CIP 2000 8 1 Terapeutica Inalatoria CI

C U R S O
D E
P N E U M O L O G I A
Coordenadores: Maria João Marques Gomes
R e n a t o S o t t o - M ay o r
TERAPEÛTICA
INALATÓRIA
TERAPÊUTICA INALATÓRIA - Natália Taveira et al.
Natália Taveira
Beatriz Fernandes
Sara Conde
Manuela Vanzeler
Ivone Pascoal
Raquel Duarte
Ana Barroso
Maria Céu Brito
VOL.VIII
terapeutica inalatoria 06/03/2002 12:23 Página I
CURSO INTERACTIVO
DE PNEUMOLOGIA
Coordenadores:
Maria João Marques Gomes

• Presidente da Sociedade Portuguesa de Pneumologia
• Coordenadora do Departamento de Pneumologia do
Hospital de Pulido Valente
• Professora de Pneumologia da Faculdade de
Ciências Médicas de Lisboa
Renato Sotto-Mayor
• Secretário Geral da Sociedade Portuguesa de Pneumologia
• Assistente Hospitalar Graduado de Pneumologia
do Hospital de Santa Maria
• Assistente Convidado da Faculdade de Medicina de Lisboa
VOLUME 8
TERAPÊUTICA INALATÓRIA
Natália Taveira
Beatriz Fernandes
Sara Conde
Manuela Vanzeler
Ivone Pascoal
Raquel Duarte
Ana Barroso
Maria Céu Brito
Departamento de Pneumologia
Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia
terapeutica inalatoria 06/03/2002 12:23 Página II
© 2000 Permanyer Portugal

Av. Duque d’Ávila, 92 - 7.º E
1050-084 Lisboa
Tel.: 21 315 60 81 Fax: 21 330 42 96
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qualquer uso ou operação de qualquer método, produtos, instruções ou ideas que se incluam na pre-
sente obra. Tendo em linha de conta as rápidas inovações que se produzem na ciência médica, o editor
recomenda que se realize uma verificação independente dos diagnósticos e das doses dos medica-
mentos.
terapeutica inalatoria 06/03/2002 12:23 Página III
Natália Taveira et al. Terapêutica Inalatória
Introdução
A terapêutica inalatória surge como produto de toda uma inves-

tigação que tem como objectivo final o melhor contrôlo possível da
obstrucção brônquica.
É no final dos anos cinquenta, que surge o primeiro aerossol
pressurizado doseável para aplicação em doentes asmáticos.
Seguiram-se inúmeros ensaios clínicos e trabalhos a demonstrar a
eficácia desta forma de tratamento em diversas doenças respirató-
rias, quer em fase aguda, quer na sua estabilização quando em fase de
cronicidade. Assistimos assim ao que poderemos chamar de época
revolucionária do arsenal terapêutico no contrôlo das doenças.
As necessidades prementes sentidas na prática clínica e os
avanços científico e tecnológico deram origem não só a uma nova
era de substâncias farmacologicamente activas, mas também à dife-
rente forma de os administrar. Aprefeiçoam-se os dispositivos ina-
latórios, e surge a possibilidade de associar fármacos num só dis-
positivo.
A evidência clínica vai-se encarregando de demonstrar a sua
inequívoca eficiência; os resultados são concludentes com boa
adesão por parte dos doentes a par de um efectivo contrôlo das
doenças respiratórias ou com repercussão pulmonar, e isto com
cada vez menor incidência de efeitos indesejáveis da medicação
prescrita.
Perante situações particulares tantas vezes difíceis de manejar, a
exemplo, crianças doentes idosos, vemos assim a nossa tarefa faci-
litada, ao podermos recorrer ao inalador mais adequado com câma-
ra expansora ou simples ajuda inalatória associada, ou ainda à uti-
lização de um aparelho de nebulização.
1
terapeutica inalatoria 06/03/2002 12:23 Página IV
Curso Interactivo de Pneumologia
De simples medicação de alívio sintomático, passamos a poder

dispor também de fármacos com acção preventiva, particularmen-
te nas doenças do foro alérgico. Mais recentemente, o aparecimen-
to de aerossóis com propriedades farmacológicas em terapêutica
génica, já comprovadas ou em investigação, abre sem dúvida um
futuro promissor nas novas indicações e aplicações da terapêutica
inalatória.
Em paralelo com todo este investimento e avanço, foi-se tor-
nando premente a necessidade de redimensionar estratégias na
abordagem destas doenças. O mesmo é dizer que este investimen-
to só se traduziu em verdadeira eficácia, se desenvolvidas comple-
mentarmente intervenções educativas orientadas, adequadas e per-
sonalizadas. Este processo educativo, englobando acções práticas de
informação e formação com treino do uso dos diversos dispositivos
inalatórios, foi ganhando importância crescente e progressivamente
eficácia comprovada.
Hoje estamos perante uma nova realidade - o doente pode
dispôr de um plano terapêutico capaz de controlar a sua doença,
incluindo inaladores que deverá utilizar correctamente, plano este,
que, na forma escrita, será capaz de manejar com a autonomia já
adquirida. Então nós, técnicos especializados em saúde, estaremos
c e rtos do cumprimento do objectivo mais importante da nossa
actuação - um melhor controlo da doença para a melhor qualidade
de vida possível para o doente.
É neste contexto que, com o evoluir dos tempos, a relação entre
prestadores de cuidados de saúde e indivíduo doente vai assentan-
do definitivamente num processo interactivo e funcionante numa
dinâmica biológica e psicossocial de doença.
É no pressuposto do enorme interesse que atribuímos a toda
esta problemática que nos empenharemos em transmitir noções
claras, simples e práticas, dirigidas à medicina geral e familiar, por
certo, quem de muito perto se confronta com estas questões, e que
pode decididamente contribuir para a resolução efectiva de um
problema complexo.
Decidimos então, e com base no que são pressupostos teóricos,
na nossa prática diária e em estratégias consensuais, abordar os
aspectos que julgamos de maior interesse prático e de efectiva uti-
lidade.
2
terapeutica inalatoria 06/03/2002 12:23 Página V
Índice
Introdução ........................................................................................... 1
Fundamentos e espectro da terapêutica inalatória ........................... 3
Formas de terapêutica inalatória........................................................ 9
Adesão à terapêutica inalatória:

Velho problema... novas soluções? ................................................... 17
Fármacos e terapêutica inalatória

Broncodilatadores .................................................................... 19
Anticolinérgicos........................................................................ 29
Corticosteróides inalados......................................................... 39
Antibióticos............................................................................... 55
Outros........................................................................................ 63
Pentamidina e síndrome de imunodeficiência adquirida... 63
Inibidores da neuraminidase do vírus influenza................ 64
Agentes mucolíticos e fluidificantes.................................... 65
Terapêutica inalatória. Que futuro?.................................................. 67
Bibliografia.......................................................................................... 73
Questionário de Auto-avaliação...................................................... C1
III
terapeutica inalatoria 06/03/2002 12:23 Página 1
Apresentação
A anterior Direcção da Sociedade Portuguesa de Pneumologia

promoveu a elaboração de Cursos Interactivos de Pneumologia,
tendo como objectivo divulgar junto dos Clínicos Gerais aspectos
actuais e práticos de patologia do aparelho respiratório. Optou-se
pela forma de um curso interactivo, incluindo no final de cada tema
um questionário sobre a matéria versada, permitindo uma auto-ava-
liação após a sua leitura.
O bom acolhimento que estas monografias tiveram, levam-nos

a prosseguir abordando outros temas das doenças respiratórias, que
pela sua frequência ou pela actualidade julgamos ser de interesse
para os médicos de família. Mantivemos o mesmo formato, incluin-
do 24 perguntas sob a forma de teste com 4 opções, estando previs-
ta a realização de um volume com as respostas e sua justificação.
Até à data já foram realizadas as monografias sobre Doença Pul-

monar Obstrutiva Crónica (Dr.ª Isabel Gomes, do Hospital de São
João), Asma Brônquica (Maria João Marques Gomes et al, do Hospi-
tal de Pulido Valente e da Faculdade de Ciências Médicas), Cancro do
Pulmão (Professor H. Queiroga da Faculdade de Medicina do Porto
e Dr. Renato Sotto-Mayor do Hospital de Santa Maria), Semiologia
do Aparelho Respiratório (J. Agostinho Marques et al do Hospital de
São João e da Faculdade de Medicina do Porto), Tuberculose e SIDA
(Dr. Jaime Pina et al do Hospital de Pulido Valente), Pneumonia da
Comunidade (Dr. Rui Pato et al do Centro Hospitalar de Coim-
bra), e Tu m o res do Mediastino (Professora Te resa Magalhães
I
Godinho do Hospital Pulido Valente). Temos agora a Terapêutica

Inalatória (Dra. Natália Taveira do Centro Hospitalar de Gaia), ter-
minando a primeira fase deste Curso com a Insuficiência Respira-
tória Crónica, a sair brevemente.
A Sociedade Portuguesa de Pneumologia , agradece à Astra

Zéneca o apoio que tornou possível esta iniciativa, e à Permanyer
Portugal todo o profissionalismo posto na sua execução. Se estes
temas continuarem a ter da parte dos nossos colegas o mesmo aco-
lhimento, teremos cumprido o nosso objectivo de colaboração na
educação permanente do médico.
Os Coordenadores do Curso
Maria João Marques Gomes

Presidente da Sociedade Portuguesa de Pneumologia
Renato Sotto-Mayor
Secretário Geral da Sociedade Portuguesa de Pneumologia
II
Fundamentos e espectro
da terapêutica inalatória
História
O uso de aerossóis em medicina é já conhecido desde Hipócra-
tes (400 a.C.), que não só descreveu a inalação de vapores como
terapêutica, mas também, a forma de os produzir correctamente.
Também Arateus e Galeno no século II usaram esta forma de
tratamento.
Mais recentemente - meados do século XIX - nos primeiro s
tratados de Medicina há já referência a aerossolterapia, nomeada-
mente de arsénico no tratamento da Asma Brônquica.
Mas foi em 1930, com a administração de um aerossol de adre-
nalina no tratamento da Asma, que se iniciou a era moderna, cul-
minando com o aparecimento do primeiro inalador pressurizado
doseável em 1956.
Definição
Entendemos por aerossol (ar + solução), uma suspensão de peque-
nas partículas, sólidas ou líquidas, num gás, que geralmente é ar.
A via inalatória é um dos meios usados para a introdução de
fármacos no organismo, utilizando para tal as vias respiratórias.
Definimos então “terapêutica inalatória” como a utilização ina-
lada para administração em forma de aerossóis de fármacos, que
podem ter finalidade diagnóstica e terapêutica.
Diagnóstica
• Avaliação da ventilação pulmonar (ex.: cintigrafia de venti-
lação ou ventilação - perfusão nos casos de suspeita de trombo-
embolismo pulmonar).
• Avaliação do transporte mucociliar (ex.: na discinésia ciliar
primária).
• Avaliação da permeabilidade da mucosa respiratória (ex.: nos
fumadores, nas alveolites).
3
• Indução de expectoração para exames laboratoriais (ex.: pes-

quisa de Bacilo de Koch).
• Avaliação da hiperreactividade brônquica (ex.: alergénios ocu-
pacionais; acetilcolina e histamina no diagnóstico de Asma).
Terapêutica
Vários fármacos com reconhecida utilidade terapêutica são usa-
dos em patologia respiratória (ex.: na Asma, DPOC, Doenças
Intersticiais e Infecciosas - anticolinérgicos, beta-2-simpaticomi-
méticos, corticosteróides, humidificantes, mucolíticos) e não res-
piratória (ex.: anestésicos, hormonas, vasoconstritores).
Vantagens da terapêutica inalatória

A eficácia dos agentes farmacológicos na patologia respiratória
resulta dos seus efeitos a nível das vias aéreas inferiores. Assim,
com a obtenção de elevadas concentrações locais destes agentes a
nível do pulmão, maximiza-se o efeito terapêutico, minimizando
a absorção sistémica e seus efeitos adversos. No entanto, nenhum
fármaco é metabolizado directamente no pulmão, entrando alguns
na circulação sistémica, o que condiciona a sua biodisponibilida-
de e efeitos laterais. A acção dos fármacos administradas por via
oral obtém-se após a sua entrada em circulação, atingindo em
pequena quantidade o pulmão. Por sua vez, pela via inalatória
atingindo os receptores existentes nas vias aéreas, só em pequena
quantidade entram para a circulação, apresentando assim vanta-
gens óbvias:
• Uso de menor quantidade de drogas para obter o mesmo efei-
to terapêutico.
• Um início mais rápido de acção.
• Menos efeitos secundários.
Factores que influenciam a deposição de drogas inaladas no

pulmão
O objectivo da utilização dos inaladores no tratamento da pato-
logia respiratória é a deposição de partículas no pulmão, para aí se
o b t e rem os seus efeitos terapêuticos. No entanto, apenas uma
pequena quantidade do fármaco é inalado directamente para o local
4
Pulmão
Dose oral Circulação
Biodisponibilidade
sistémica
Dose
inalada
Pulmão
Circulação
Fig. 1. Respiratory Care 1999; 3 (1)(modificado).
desejado. Há estudos que demonstram que mesmo em óptimas

condições, em adultos e crianças colaborantes apenas 14-40% atin-
ge o pulmão.
São vários os factores que influenciam esta deposição:
Aspectos anatomofisiológicos das vias aéreas

As vias aéreas extra-torácicas são a primeira linha de defesa do
tracto respiratório inferior, filtrando partículas potencialmente
tóxicas na sua passagem pelas fossas nasais e orofaringe.
O pulmão é um órgão complexo com múltiplas subdivisões das
e s t ruturas aéreas, desde a traqueia, os brônquios e suas ramifi-
cações, terminando nos alvéolos.
Este complexo padrão geométrico re p resenta uma barre i r a
importante à passagem de fármacos inalados.
Características da partícula
A deposição de partículas ocorre principalmente por 3 meca-
nismos:
• Impacto por inércia - As partículas maiores são depositadas
por este mecanismo logo nos primeiros obstáculos encontrados
(orofaringe e vias aéreas centrais).
5
• Sedimentação gravitacional - Condiciona a deposição de par-

tículas a nível das pequenas vias aéreas e alvéolos.
• Difusão - Ocorre com partículas de diâmetro inferior a 1 µm
(de escasso valor terapêutico).
Tamanho
O tamanho das partículas condiciona a sua deposição no siste-
ma respiratório da seguinte forma:
- Partículas superiores a 5 µm. Depositam-se preferencialmen-
te nas vias aéreas superiores (orofaringe e traqueia), por impacto e
por inércia.
- Partículas entre 5 e 2 µm. São geralmente depositadas nas vias
aéreas inferiores (alvéolos e ácinos), por sedimentação.
- Partículas entre 3 e 0,8 µm. Atingem habitualmente o parên-
quima.
- Partículas inferiores a 0,8 µm. Não cumprem objectivos
terapêuticos já que a maior parte são expiradas.
Os aerossóis produzem habitualmente partículas inferiores a
5 µm (fracção respirável), sendo estas as de utilidade na terapêuti-
ca inalatória.
Características higroscópicas das partículas
O tamanho das partículas pode não permanecer constante duran-
te o seu trajecto pelas vias aéreas, havendo casos em que este diminui
(exemplo: aerossóis pressurizados por evaporação do propelente) e
outros casos em que aumenta o efeito higroscópico (as partículas
fixam moléculas de água, ex.: nebulizadores).
Vários factores podem influenciar o aumento do tamanho e
deposição das partículas higroscópicas:
• Conteúdo de água das partículas.
• A tonicidade das partículas - no ambiente húmido do pulmão
as partículas ganham ou perdem água até se tornarem isotónicas
com o fluido das vias aéreas (solução salina 0,9% de NaCl).
• A temperatura e humidade ao longo das vias aéreas durante a
inalação (a temperatura das vias aéreas aumenta dos 23 aos 37 ºC e
a humidade dos 8 aos 44 µm/cm3).
Factores inerentes ao doente / padrão ventilatório

As características físicas e o padrão ventilatório adoptado pelo
doente que inala o aerossol resultam numa considerável variabili-
dade na deposição das partículas:
6
• Nas crianças, a respiração essencialmente nasal, as pequenas

dimensões da orofaringe e o pequeno calibre das vias aéreas faz
com que se verifique uma maior deposição central, por impacto.
O u t ros factores influenciam a deposição de partículas na
criança, tais como o “choro”.
Há estudos que demonstram que a quantidade de partículas que
atingem o pulmão quando administradas em nebulizador, em
crianças que choram, é significativamente menor, pelo que devem
ser feitos esforços para a sua administração em ambiente calmo ou
durante o sono.
• Doenças que induzem alterações estruturais, como as que
aumentam a resistência ao fluxo respiratório (observado em doen-
tes com DPOC), aumentam a deposição central, diminuindo a
deposição distal.
• A inalação rápida aumenta a probabilidade de impacto na oro-
faringe e vias aéreas centrais.
• A inalação lenta e uma pausa após a inspiração favorece a
deposição mais periférica, penetrando mais profundamente.
Métodos de aerossolterapia
A melhor resposta à terapêutica é obtida com os dispositivos
que providenciam uma adequada dose de fármaco, são, simples de
m a n u s e a r, que minimizam a deposição na orofaringe e assim os
efeitos secundários e apresentam baixos custos.
As propriedades dos dispositivos mais frequentemente usados
afectam a dose, eficácia e segurança dos fármacos inalados.
7
formas de terapeutica 06/03/2002 12:30 Página 9
Formas de terapêutica inalatória
Para que a terapêutica inalatória seja uma terapêutica eficaz, é

necessário uma correcta utilização dos dispositivos de inalação,
requerendo a sua demonstração e ensino repetido aos doentes.
Actualmente existem múltiplos dispositivos para inalação. Pode-
mos classificá-los em:
- Inaladores pressurizados doseáveis
- Inaladores de pó seco
- Dose simples
- Rotahaler
- Spinhaler
- Aeroliser
- Multidose
- Diskhaler
- Turbohaler
- Diskus
Inalador es pressurizados doseáveis
Os inaladores pressurizados doseáveis (Fig. 2) contêm um fár-

maco em suspensão ou dissolvido num propelente (inicialmente
c l o ro f l u o rocarboneto - CFC, mas actualmente substituído por
substâncias não prejudiciais à camada de ozono), sendo a liber-
tação da mistura controlada por uma válvula que deixa passar um
volume fixo pré-determinado.
Estão disponíveis no mercado: beta-2-agonistas, corticosterói-
des, anticolinérgicos e cromoglicato dissódico.
Passos para uma utilização correcta:
- Retirar a tampa de protecção e agitar bem o inalador.
- Colocar o inalador na posição vertical, em frente da cavidade
oral aberta ou com os lábios semicerrados.
- Expirar lentamente, comprimir o inalador para libertar uma
dose e inspirar lenta e o mais profundamente possível.
- Suster a respiração cerca de 10 s.
- Expirar lentamente.
- Esperar pelo menos 1 s antes de fazer a inalação seguinte.
Vantagens:
- Pouco dispendioso (200 doses em cada dispositivo).
9
Fig. 2.
- Portátil.
- Bons resultados se usado correctamente.
Desvantagens:
- Dificuldade na técnica correcta de inalação.
- Coordenação “mão-pulmão”.
- Utilização de CFC - prejudiciais à camada de ozono (actual-
mente em processo de substituição) e potenciais desencadeadores
de broncoconstrição.
- Má informação quanto à quantidade de fármaco existente no
inalador.
Nos doentes com dificuldade na coordenação “mão-pulmão” e
em crianças podemos melhorar a técnica inalatória dos dispositivos
pressurizados através da utilização de câmaras expansoras (Fig. 3).
Existem vários modelos no mercado, variando no seu comprimen-
to, volume e forma.
Fig. 3.
10
Passos para uso correcto de câmaras expansoras:

- Retirar a tampa do inalador, agitar bem e colocar na vertical.
- Adaptar o inalador à câmara expansora e pressionar o inalador.
Vantagens:
- Dispensa coordenação “mão-pulmão”.
- Não contêm propelentes.
- Portáteis.
Desvantagens:
- Perda de eficácia, por aglomeração de partículas pelos aditivos
usados (normalmente lactose) ou por presença de humidade dentro
do aparelho.
- O doente tem de inspirar com energia suficiente para formar
um aerossol (superior a 30 L/min).
- Dose-dependente do fluxo inspiratório.
- Ineficaz em crianças menores de 3 anos (dificuldade na coo-
peração e realização de inspiração profunda).
Inalador es de pó seco de dose simples
Rotahaler(Fig. 4): fármaco fornecido em cápsula

- Introduzir a cápsula na extremidade do inalador.
- Movimento de rotação do inalador, cortando a cápsula em
duas partes.
- Pó inalado pela peça bucal.
O aparelho deve ser lavado bissemanalmente e seco cuidado-
samente.
Disponível no mercado: beta-2-adrenérgicos e corticosteróides.
Fig. 4.
11
Spinhaler: fármaco fornecido em cápsula.

- Introduzir a cápsula no aparelho.
- Movimento de preensão vertical para perfurar a cápsula.
- Inalação pela peça bucal (um sistema de hélice faz a propulsão
do pó).
O aparelho deve ser desmontado, lavado e seco periodicamen-
te com cuidado.
Disponível no mercado cromoglicato dissódico.
- Colocar o bucal na cavidade oral, fechar os lábios, inspirar
lentamente, sustendo a respiração cerca de 10 s.
- Esperar pelo menos 1 min e repetir a activação do aerossol.
- Limpar diariamente à noite com água quente e secar cuidado-
samente.
Vantagens:
- Atenua a necessidade de coordenação “mão-pulmão”.
- Melhoria da deposição pulmonar das partículas.
- Diminuição da deposição na orofaringe, permitindo melhor
eficácia e menor risco de candidíase orofaríngea.
- Utilização de aerossóis doseáveis em crianças pequenas.
- Algumas destas câmaras, se correctamente utilizadas, são tão
eficazes quanto os nebulizadores, em fornecer doses relativamente
elevadas de broncodilatadores. Podem mesmo substitui-los no tra-
tamento de asma aguda grave.
Desvantagens:
- Pouco portáteis.
- Má técnica de utilização quando:
- Inalação realizada antes da activação do inalador.
- Realização de múltiplas doses para dentro da câmara
expansora.
- Mistura de diferentes fármacos, levando à diminuição da
administração das doses isoladas.
- Mantém efeito de CFC.
- Subestimação quer por parte do médico quer por parte do
doente da necessidade de uma correcta técnica de utilização.
- Algumas câmaras só se adaptam a um determinado tipo de
inalador.
Os inaladores de pó seco geram partículas sólidas, sendo a ina-

lação do pó activada pelo ar inspirado.
Estão disponíveis no mercado sob esta forma: beta-2-agonis-
tas, corticosteróides e cromoglicato.
12
Fig. 5.
Fig. 6.
Aeroliser (Fig. 5): fármaco fornecido em cápsula.

- Introduzir a cápsula no aparelho rodando a peça bucal.
- Pressionar lateralmente o aparelho para perfurar a cápsula.
- Inalação pela peça bucal.
Deve ser limpo com pano seco periodicamente.
Existente no mercado: beta-2-adrenérgico.
Inalador es de pó seco multidose
Diskhaler (Fig. 6): fármaco fornecido em pequenos discos de

4 doses dispostas em blisters.
- Remover a tampa que cobre a peça bucal.
- Colocar o disco no inalador.
- Perfurar o blister levantando a tampa do inalador.
- Expirar profundamente e de seguida inspirar rápida e profun-
damente.
- Suster a respiração alguns segundos.
Deve ser limpo periodicamente com uma escova existente no
diskhaler.
Disponíveis no mercado sob esta forma: beta-2-adrenérgicos e
corticosteróides.
13
Fig. 7.
Turbohaler (Fig. 7): fármaco incorporado no inalador (200

doses).
- Remover a tampa do inalador.
- Rodar a base para a direita e depois para a esquerda (faz um
estalido).
- Expirar profundamente.
- Inalação pela peça bucal com o inalador na posição horizontal,
rápida e profundamente.
- Janela lateral: quando aparecem duas lista vermelhas, indicam
que restam 20 doses.
- Sem recarga.
Deve ser desmontado e limpo com pano seco uma vez por
semana.
Existente no mercado: beta-2-adrenérgicos e corticosteróides.
Diskus (Fig. 8): fármaco incorporado no inalador (60 doses).

- Abrir o inalador.
- Deslizar a alavanca até ouvir um estalido.
- Expirar profundamente.
- Inspirar constante e profundamente pela peça bucal.
- Indicador de doses (numeração decrescente em função da uti-
lização).
- Deve ser mantido seco e fechado quando não em uso.
Disponível no mercado: beta-2-adrenérgicos e corticosteróides.
14
Fig. 8.
Nebulizadores
São aparelhos que produzem um aerossol a partir duma solução

aquosa contendo o fármaco que pretendemos administrar.
O aerossol pode ser produzido por um nebulizador tipo pneu-
mático-utilizam a passagem do ar ou oxigénio através de um tubo
ou pequena câmara onde se encontra a solução, ou por um nebuli-
zador ultra-sónico-o aerossol é produzido pela vibração de um
cristal.
Podem ser utilizados em nebulização: beta-2-adrenérgicos, anti-
colinérgicos, corticosteróides e agentes mucolíticos.
A solução é composta pelo fármaco a administrar e solução sali-
na ou água bidestilada, devendo a administração ser realizada até a
solução estar praticamente no fim, cerca de 5 a 10/15 min, depen-
dendo do tipo de nebulizador. No caso de indisponibilidade de
solução salina ou água bidestilada pode ser utilizada água mineral
após fervura de cerca de 20 min e posteriormente arrefecida.
Vantagens:
- Fornecimento do fármaco com colaboração mínima do
doente.
- Utilidade em doentes incapazes de usarem correctamente os
inaladores com ou sem câmaras expansoras.
- Sem uso de propelentes ou aditivos.
- Humidificação das vias aéreas.
- Tratamento de crise de broncoespasmo em crianças pequenas.
15
Desvantagens:
- Pouco portáteis.
- Custos.
- Risco de contaminação bacteriana.
- Necessidade de treino para correcta preparação da solução.
- O uso do nebulizador pode atrasar a ida do doente ao serviço
de urgência numa crise de Asma aguda grave.
- Dificuldade na previsão exacta da quantidade de fármaco que
é administrado.
- Necessidade de uma fonte gasosa.
16
adesao 06/03/2002 12:24 Página 17
Adesão à terapêutica inalatória:

velho problema... novas soluções?
Todos nós, na nossa prática médica diária, nos debatemos com o

eterno problema da adesão à terapêutica que prescrevemos. Cien-
tes de que na sua ausência, mesmo o melhor tratamento não terá
impacto na evolução da saúde se o doente não puder ou não quiser
usá-lo, e perante a evidência de que nós médicos não tratamos a
doença mas sim o doente, o dilema mantêm-se - qual o melhor ina-
lador e como vamos melhorar a adesão ao regime de tratamento
que lhe é mais indicado?
Na melhor compreensão destas questões, estão com certeza fac-
tores tão importantes como o simples acto da prescrição - qual o
ponto de vista do doente e sua família? Que impacto tem o trata-
mento que lhes oferecemos no contexto das suas condições eco-
nómicas? E nós, prestadores de cuidados de saúde, falaremos todos
a mesma linguagem quando nos referimos a este problema?
Com o objectivo de minimizar o impacto da doença na vida do
dia-a-dia do doente, temos certamente que reformular estratégias,
reconhecendo devidamente as razões da deficiente adesão, pois só
assim poderemos adoptar as intervenções mais eficazes. Não menos
importante é não esquecer que todas as situações que estão para
além ou para aquém do que prescrevemos devem ser consideradas
como de não adesão efectiva.
Estudos da literatura a confirmar os dados da nossa experiência,
apontam como factores que contribuem para a má aderência à
terapêutica inalatória:
- Má compreensão da doença e seu tratamento.
- Ausência de conhecimento efectivo das diferentes vertentes
do tratamento preventivo e sintomático.
- Expectativas não realistas acerca da eficácia do tratamento.
- Subestimação da gravidade da doença.
- Estigmatização da doença.
- Questões culturais.
São identificadas como barreiras a uma boa adesão:

- Aversão à toma da medicação.
- Receio dos efeitos secundários.
17
adesao 06/03/2002 12:24 Página 18
- Esquemas terapêuticos complicados ou tomas frequentes.

- Reduzida compreensão dos objectivos da medicação.
- Esquecimentos.
- Custos do tratamento.
Sem esquecer que a adesão à terapêutica não é previsível em
função das condições socioeconómicas, idade ou nível de educação,
entendemos a nossa actuação numa nova dimensão da relação médi-
co-doente, com base na confiança e mútua responsabilidade, e cen-
trada no ensino e treino reforçados das diferentes técnicas inala-
tórias e na sua correcta execução. É necessário um ensino repetido
até à autonomia, revendo periodicamente erros de execução.
Entendemos serem estratégias eficazes na adesão ao tratamento:
- Diminuir tanto quanto possível o número de fármacos.

- Minimizar o número de doses prescritas por dia.
- Adaptar o esquema terapêutico e de dosagem ao estilo de vida
do doente.
- Fornecer informação escrita do tratamento, incluindo a medi-
cação de recurso.
Assim, regimes terapêuticos eficazes e tão simples quanto

possível, associados à consciencialização do doente da gravidade
da sua doença, necessidade de um tratamento correcto e compre-
ensão dos objectivos do tratamento e plano proposto, são consen-
sualmente factores associados a uma melhor adesão a qualquer tra-
tamento.
Educar, estabelecer uma boa comunicação, negociar contratos
reforçados periodicamente, individualizar as nossas intervenções,
são com certeza imperativos a ter em conta, quando os objectivos
de uma boa adesão ao plano de tratamento são: a redução da mor-
bilidade e mortalidade inerentes à doença, o absentismo escolar e
laboral e os custos em saúde.
18
broncodilatadores 06/03/2002 12:27 Página 19
Broncodilatadores
Agonistas beta-adrenérgicos
Tipos e acções
Os beta-agonistas são de dois tipos: beta-1 e beta-2. Os ago-
nistas aumentam a força de contracção do miocárdio, frequência
cardíaca e a velocidade de condução no nódulo A-V. Os agonistas
beta-2 produzem relaxamento do músculo liso do brônquio; tam-
bém produzem relaxamento do músculo liso dos vasos, gastroin-
testinal e genitourinário. Os efeitos dos agonistas adrenérgicos são
determinados pelo tipo e número dos receptores nos vários órgãos.
Embora os agonistas beta-2 afectem o músculo liso brônquico, que
possui um grande número de receptores beta-2, estes também estão
presentes no miocárdio e músculo estriado.
Mecanismos de acção
Os agonistas beta-2 estimulam os receptores adrenérgicos beta-
2 do músculo liso das vias aéreas, levando a uma activação da ade-
nil-ciclase e a um aumento da concentração do AMP-cíclico intra-
celular, com activação da proteína quinase-A. Esta última inibe a
fosforilação da miosina e diminui a concentração de cálcio iónico
intracelular, relaxando o músculo liso das vias aéreas, desde a tra-
queia até aos bronquíolos terminais (Fig. 9).
Para além do relaxamento do músculo liso, aos beta-agonistas
tem sido atribuído o aumento do transporte mucociliar, o aumen-
to da secreção de muco pelas glândulas submucosas, transport e
de água, iões e NO 2 (factor de relaxamento derivado do endoté-
lio). Inibem o edema da parede brônquica e a neurotransmissão
colinérgica, diminuem a hiperreactividade das vias aéreas e inibem
a libertação de mediadores dos mastócitos, macrófagos e eosinó-
filos.
Os efeitos indesejáveis dos beta-agonistas incluem taquicardia e
palpitações. Estes efeitos, contudo, ocorrem pouco frequentemente
com o uso dos actuais beta-2-agonistas selectivos inalados. O tre-
19
Canal Ca
++
de cálcio
Receptorβ
Ca
++
Gs
ATP
Calmodulina Adenil cíclase
PDE Produto
cAMP inactivo
Cínase
MLCKa MLCKi MLCK-P
i
MLCi MLC-P
a
Actina Relaxamento
Célula de
Contracção músculo liso
Fig. 9. Possíveis mecanismos de contracção e relaxamento do músculo liso vascular. (Adapta -

do de: Pulmonary Disease Diagnosis and Therapy, cap. 3, p. 149.)
mor muscular causado pela activação dos receptores beta-2 do mús-

culo estriado está geralmente associado com a administração oral ou
sistémica. A via inalatória está raramente associada a este efeito.
Os beta-agonistas têm também efeitos metabólicos. Podem cau-
sar uma diminuição muito modesta e geralmente pouco importan-
te do potássio sérico. Podem levar também a um aumento sérico
da insulina, glicose, glicerol, lactato, piruvato, ácidos gordos não
esterificados e colesterol de alta densidade.
Os beta-agonistas podem causar uma diminuição transitória da
tensão arterial de oxigénio, antes da broncodilatação ser atingida.
Bloqueiam o reflexo hipóxico alveolar, permitindo um aumento
do fluxo sanguíneo para os alvéolos pouco ou nada ventilados. Isto
geralmente não tem consequências clínicas nos doentes que rece-
bem suplemento de oxigénio.
Classificação clínica
Uma classificação clínica útil dos beta-agonistas é em relação à
duração de acção: curta, intermédia e longa.
20
Beta-agonistas de duração curta

Os fármacos de curta acção têm início de acção quase imediato
e atingem o efeito máximo em minutos. A broncodilatação, con-
tudo, dura aproximadamente 1 a 1,5 h. Nesta classe são exemplo o
i s o p ro t e renol e a isoetarina (isoprenalina). Cada uma tem uma
importante actividade beta-2. A FDA aprovou doses de dois puffs
250 µg cada 4 a 6 h e 2-3 puffs 250-325 µg cada 4-6 h respectiva-
mente. Não são recomendadas, dada a sua falta de selectividade, o
que implica mais efeitos secundários.
Beta-agonistas de duração intermédia

Os beta-2-agonistas de duração intermédia são os agentes de
escolha para os episódios agudos de dispneia. Podem ser utiliza-
dos ocasionalmente e em monoterapia, ou em associação com beta-
2-agonistas de longa duração de acção e/ou corticosteróides. O
seu início de acção é inferior a 5 min. Atingem o pico máximo de
eficácia em 15 a 30 min e mantêm a acção broncodilatadora duran-
te 4 a 6 h. Estão incluídos nestes grupo o salbutamol, terbutalina,
pirbuterol, bitolterol, fenoterol e rimiterol.
Beta-2-agonistas de duração longa

Os beta-2-agonistas de longa duração de acção estão indicados
para terapêutica de manutenção. O salmeterol é uma saligenina
com uma cadeia lateral longa, lipofílica e N-substituída que permite
ligação com grande afinidade ao local do receptor beta e também
mantendo ligação persistente e estimulação prolongada. O início de
acção do salmeterol é aproximadamente 15 a 30 min com o pico
de eficácia aos 60-90 min; a duração clínica efectiva é de aproxi-
madamente 12 h. Este facto de extrema importância deve ser infor-
mado aos doentes - o salmeterol é para manutenção de efeito bron-
codilatador e nunca deverá ser usado em episódios agudos de
dispneia.
O formoterol é uma modificação da feniletanolamina, a qual é
também lipofílica e têm uma duração de acção de 12 ou mais horas.
O seu início de acção, contudo, é tão rápido como os agonistas de
duração intermédia, com o pico de eficácia ocorrendo aproxima-
damente em 60 min. O salmeterol e o formoterol têm uma eficácia
similar.
21
Quadro 1. Beta-agonistas, selectividade e doses unitárias
Fármaco Selectividade Dose

Nome comercial 1 2 (unitária)
Adrenalina +++ +++ +++ -

Dyspne-Inhal
Isoprenalina - +++ +++

Iso 80 µg
Iso Forte 400 µg
Orciprenalina - ++ +++
Alupent aerossol 750 µg
Rimiterol - + +++
Pulmadil 200 µg
Salbutamol - + +++
Ventilan Inalador 100 µg
Ventilan Rotahaler 200 e 400 µg
Ventilan Sol. Respiratória 5 mg/mL
Fenoterol - + +++
Berotec Aerossol 200 µg
Terbutalina - + +++
Bricanyl Inalador 250 µg
Bricanyl Turbohaler 500 µg
Procaterol - + +++
Onsudil Inalador 200 µg
Onsudil Sol. Respiratória 100 µg/mL
Salmeterol - + +++
Serevent Inalador 25 µg
Serevent Diskhaler 50 µg
Formoterol - + +++
Foradil 12 µg
Oxis Turbohaler 12 µg
Os beta-2-agonistas inalados de longa acção são particularmente

úteis para:
• Doentes que acordam durante o sono pela sua asma.
• Doentes que querem evitar o uso de inaladores no trabalho
ou na escola.
22
Fig. 10. Mecanismo de acção dos beta-2-agonistas na DPOC.(Adaptado de:Barnes PJ. Mana -
ging Chronic Obstructive Pulmonary Disease).
• Asma a necessitar de doses moderadas a elevadas de corticói-

des inalados (≥ 500 µg/dia), isto é, numa escala de gravidade, per-
sistente moderada ou grave.
Os broncodilatadores na DPOC
Agonistas beta de curta duração de acção
Modo de acção
Os beta-agonistas têm vários efeitos benéficos na DPOC.
Actuam no músculo liso dos brônquios causando relaxamento das
pequenas e grandes vias aéreas. Actuam como antagonistas fun-
cionais e revertem a broncoconstrição qualquer que seja a causa.
Experimentalmente reduzem a exsudação do plasma e os reflexos
colinérgicos. Também aumentam a clearance mucociliar (quando
está reduzida), mas não têm efeito na inflamação crónica. Evidên-
cias recentes sugerem que os beta-agonistas podem reduzir a
aderência das bactérias às células epiteliais das vias aéreas e isto
pode reduzir o número de exacerbações por infecção desencadean-
te (Fig. 10). Há também alguma evidência de que os beta-agonistas
podem causar hipercápnia (mas não hipóxia).
23
Uso recomendado na DPOC

Os beta-agonistas estão recomendados para o alívio imediato dos
sintomas. Idealmente não devem ser usados regularmente (ocorre
tolerância para os efeitos protectores), embora em doentes com DPOC
grave possa estar indicado uso regular de beta-2-agonistas inalados.
Beta-agonistas de longa duração de acção

O salmeterol e o form o t e rol causam broncodilatação e pro-
tecção contra a broncoconstrição por mais de 12 h. Há cada vez
maior evidência de que estes fármacos são úteis como broncodi-
latadores adicionais em doentes com DPOC, podendo melhorar
os sintomas, a performance ao exercício e a qualidade de vida. Têm
uma eficácia semelhante aos anticolinérgicos e devem ser conside-
rados como terapêutica suplementar. Se o efeito inibidor da adesi-
vidade bacteriana for relevante in vivo podem também reduzir a
frequência de exacerbações infecciosas.
Os broncodilatadores na asma
Beta-agonistas de curta duração de acção
Importância na terapêutica
São a medicação de escolha para o tratamento das exacerbações
agudas de asma e para prevenção da asma induzida pelo exercício.
Os beta-2 inalados de curta duração de acção são usados para con-
t role da broncoconstrição episódica. O seu uso prolongado é
comum. A terapêutica regular (por oposição à toma quando neces-
sária) tem sido recentemente associada a uma diminuição do con-
t role da asma. Recomenda-se apenas o uso regular de beta-2 de
curta duração em situações criteriosamente seleccionadas.
24
Beta-2-agonistas de longa duração de acção
Modo de acção
Como outros beta-2-agonistas, relaxam o músculo liso das vias
aéreas, melhoram a clearance mucociliar, diminuem a permeabili-
dade vascular e podem modelar a libertação de mediadores pelos
mastócitos e basófilos; parecem inibir a resposta asmática precoce
e tardia induzida por alergéneos e modular a hiperre a c t i v i d a d e
brônquica induzida pela histamina. Contudo, estudos por biópsia
mostraram que a inflamação crónica das vias aéreas não é modifi-
cada pelo tratamento com estes medicamentos.
Importância na terapêutica
Embora o seu papel na terapêutica da asma não tenha sido ainda
claramente definido, alguns estudos têm evidenciado que o trata-
mento crónico com os beta-agonistas de longa duração de acção
melhora o score de sintomas diurnos, diminui a frequência da asma
nocturna, melhora a função pulmonar e diminui o uso dos beta-
agonistas de curta duração de acção. O tratamento com beta-ago-
nistas inalados de longa acção não parece influenciar as alterações
inflamatórias persistentes na asma; esta terapêutica terá que ser
acompanhada por medicação anti-inflamatória. O seu uso deve
ser considerado quando as doses iniciais preconizadas de corticói-
des inalados não conseguem o controle da asma, especialmente
quando existem sintomas nocturnos e antes de aumentar a dose do
corticóide inalado.
Alguns autores preferem adicionar os beta-2-agonistas de longa
duração só quando doses altas de corticosteróides não controlam os
sintomas ou exista necessidade de beta-2 de curta acção 3 ou 4
vezes por dia ou mais.
Os beta-agonistas de longa duração de acção podem também
ser usados para prevenir a asma induzida pelo exercício e podem
fornecer uma protecção mais longa que os de curta acção.
25
Normas de utilização dos broncodilatadores na asma

Adultos em fase de estabilidade clínica
Quadro 2. O tratamento da asma a longo prazo. Abordagem terapêutica por níveis
de gravidade. (Adaptado de Global Strategy for Asthma Management and Prevention.
NHLBI/WHO Workshop Report)
Alívio rápido dos sintomas
Degrau 4 • Beta-2-agonistas de acção curta inalados sempre que
Persistente grave necessário
Persistente moderada necessário, não excedendo as 3-4 vezes/dia
Persistente ligeira necessário, não excedendo as 3-4 vezes/dia
Intermitente necessário, mas menos do que uma vez por semana
• A intensidade do tratamento depende da gravidade
da crise de asma
• Beta-2-agonistas inalados ou cromoglicato dissódico
antes do exercício ou da exposição a alergéneo
Lactentes e crianças em fase de estabilidade clínica

Quadro 3. O tratamento da asma a longo prazo para lactentes e crianças. Abor-
dagem terapêutica por níveis de gravidade. (Adaptado de Global Strategy for Asth -
ma Management and Prevention . NHLBI/WHO Workshop Report )
Alívio rápido dos sintomas
Degrau 4 • Broncodilatadores inalados de acção curta.
Persistente grave Beta-2-agonistas de acção curta inalados ou brometo de
ipratrópio ou beta-2-agonistas orais em comprimidos ou
em xarope para controle dos sintomas, não excedendo 3-4
vezes/dia
Persistente moderada Beta-2-agonistas de acção curta inalados ou brometo de
em xarope necessário para controle dos sintomas, não
excedendo 3-4 vezes/dia
Persistente ligeira Beta-2-agonistas de acção curta inalados ou brometo de
excedendo 3-4 vezes/dia
Intermitente Beta-2-agonistas de acção curta inalados ou brometo de
ipratrópio oubeta-2-agonistas orais em comprimidos ou
excedendo 3-4 vezes/dia. A intensidade do tratamento
depende da gravidade da crise
26
Adultos em crise
Quadro 4. Doses e preparações de beta-agonistas inalados usados no tratamento da

crise de asma. (Adaptado de: Beta agonists in asthma: Acute administration and
prophylactic use)
Fármaco Apresentação Dosagem Observações
Salbutamol 90 µg/puff 2 inalações cada 5 Se não houver melhoria,

Inalador min num total de 12 mudar para nebulizador.
pressurizado puffs, com Se houver melhoria,
monitorização do diminuir para 4 puffs
PEFR ou FEV1 para cada hora
avaliar a resposta
Solução para 0,5% (5 mg/mL) 0,1-0,15 mg/kg/dose Se melhoria, diminuir

nebulização até 5 mg cada 20 min para 1-2 h
por 1-2 h (dose Se não melhorar, usar
mínima 1,25 mg/dose) nebulização contínua
Terbutalina 200 µg/puff 2 inalações cada 5 min,

Inalador num total de 12 puffs
Pressurizado
Solução 0,1% (1 mg/1 ml) Não recomendado por

injectável solução para injecção não existir em solução
usada em em 0,9% de NaCl para nebulização
nebulização (não aprovado Não oferece vantagens
para inalação pela sobre o salbutamol que
FDA) está disponível em
solução para nebulização
Terapêutica combinada num único inalador
Salmeterol/Fluticasona
A combinação de salmeterol e fluticasona num único inalador
resultou num dispositivo simples de manusear e com eficácia com-
provada. Estudos têm demonstrado que a aderência dos doentes
asmáticos a uma terapêutica regular é variável. Duas administrações
por dia estão associadas a uma aderência de 71%, sendo reduzida
para 34% para três administrações e 18% para quatro por dia. Com
esta associação assiste-se a uma melhoria na adesão do doente à
terapêutica prescrita.
27
A combinação de salmeterol/fluticasona está disponível em três

dosagens diferentes: 50/100 µg, 50/250 µg e 50/500 µg. Assim, o
prescritor terá uma escolha de dosagens que permitirá o controle da
asma, independentemente da sua gravidade. Por outro lado, quan-
do o controle da asma é atingido, é possível reduzir a dose de
fluticasona sem alterar a dose de salmeterol. Esta combinação é
clinicamente tão eficaz como a administração isolada dos mesmos
fármacos.
Salbutamol / Brometo de ipratrópio

A combinação de salbutamol (129 µg de sulfato de salbutamol)
e brometo de ipratrópio (21 µg de monohidrato de brometo de
ipratrópio), evidenciou, em diversos estudos efectuados, uma efi-
cácia broncodilatadora superior e mais prolongada do que qual-
quer dos seus componentes administrados isoladamente, e não
associada a risco mais elevado de efeitos indesejáveis. Muitos doen-
tes requerem mais do que um broncodilatador, pois a sua obstrução
brônquica vai-se agravando progressivamente.
O ipratrópio e os beta-agonistas representam uma combinação
lógica de broncodilatadores que actuam a níveis distintos, embora
complementares, do processo obstructivo, aumentando potencial-
mente as vantagens, sem aumento do risco. Demonstrou-se que o
aumento da eficácia broncodilatadora dos dois produtos combi-
nados é independente da gravidade da doença, do sexo e da pre-
sença ou ausência de tratamento de fundo com corticóides tópi-
cos ou sistémicos.
O uso recomendado é de duas inalações quatro vezes por dia, no
máximo de doze inalações durante 24 h.
28
anticolinergicos 06/03/2002 12:26 Página 29
Anticolinérgicos
O sistema colinérgico ou parassimpático, através da activação

dos receptores muscarínicos, constitui o principal mecanismo neu-
rológico broncoconstritor e hipersecretor das vias re s p i r a t ó r i a s
humanas. Os fármacos antagonistas destes receptores, anticolinér-
gicos ou antimuscarínicos, têm sido utilizados no tratamento das
doenças obstrutivas das vias aéreas, DPOC e asma.
Antimuscarínicos inalados com fins terapêuticos terão sido uti-
lizados dois milénios antes da era cristã. A inalação de vapores é
referida na época de Hipócrates e o tratamento específico da asma
é citado no século XVII na Índia. O efeito broncodilatador do
fumo da Datura stramonium é conhecido desde 1807 na Índia,
ficando na história a sua utilização pelo general Gent, um oficial da
marinha britânica, estacionada em Madras no inicio do século XIX.
Assim, graças aos ingleses, rapidamente se vulgarizou a inalação
do fumo da Datura stramonium no mundo ocidental.
A descoberta, em 1958, do alcalóide Atropa belladona (atropina)
deu lugar à utilização experimental da atropina como broncodila-
t a d o r, utilizando diversas formas de administração que tinham
como base a via inalatória, à semelhança do que é actualmente reco-
mendado para o tratamento do broncoespasmo. A diferença existia
nos veículos utilizados: o fumo das própias folhas ou o fumo de
tabaco tratado com solução alcoólica de belladona (o que melho-
rava a aderência ao tratamento). Em 1959 é documentada a me-
lhoria da espirometria após a utilização dos “cigarros” para a asma.
No último quartel do século XX, com o aparecimento de novas
classes de fármacos como o brometo de ipatrópio fracamente absor-
vidas e desprovidas dos efeitos indesejáveis da atropina, ressurge a
utilidade deste grupo terapêutico no tratamento da obstrução das
vias aéreas. Actualmente os antimuscarínicos têm um lugar de des-
taque nos consensos de tratamento da DPOC.
Estabelecido o papel actual do brometo de ipatrópio no trata-
mento da DPOC, assistimos ao desenvolvimento de uma nova
geração de agentes com melhor perfil farmacológico e maior
duração de acção, como é o caso do brometo de tiotrópio.
29
Regulação colinérgica das vias respiratórias

Uma parte importante do controle fisiológico do calibre e reac-
tividade das vias aéreas depende de mecanismos neuronais.
O sistema nervoso autónomo, o simpático libertando noradre-
nalina e o parassimpático acetilcolina (ACh), modulam diferentes
funções das vias aéreas, incluindo a contracção do músculo liso,
secrecção mucosa, permeabilidade vascular e fluxo sanguíneo. A
sua acção envolve também o recrutamento e activação de células
inflamatórias. O diâmetro das vias aéreas pode igualmente ser afec-
tado pelo sistema não-adrenérgico não-colinérgico [NANC], cuja
activação resulta em constrição-NANC excitador [e NANC] ou
dilatação-NANC inibidor [i NANC].
O sistema colinérgico ou parassimpático, através da activação
dos receptores muscarínicos, constitui o principal mecanismo neu-
rológico broncoconstritor e hipersecretor das vias re s p i r a t ó r i a s
humanas.
Na DPOC, o componente mais reversível da broncoconstrição
está relacionado com o tónus vagal, daí a utilização dos anticoli-
nérgicos no tratamento de manutenção desta patologia. Na asma
embora haja outros mecanismos envolvidos na broncoconstrição,
demonstrou-se que o tónus vagal pode também estar implicado na
asma nocturna e nas crises agudas.
Os nervos aferentes das vias aéreas, localizadas no vago, for-
necem ao SNC informação necessária à regulação do tónus bron-
comotor e da respiração. Podem ser activados por estímulos mecâ-
nicos ou químicos ou outros mediadores locais como a histamina,
bradicininas e prostaglandinas.
As fibras nervosas parassimpáticas eferentes correm no vago e
enervam os gânglios localizados nas paredes das vias aéreas. A ACh
é o neurotransmissor ganglionar que activa os receptores nicotí-
nicos e também alguns receptores muscarínicos. Dos gânglios par-
tem pequenas fibras para o músculo liso e as glândulas submucosas
onde é libertada a ACh, activando os receptores muscarínicos e
desencadeando broncoconstrição e hipersecreção mucosa. Este
efeito pode ser bloqueado por fármacos anticolinérgicos como a
atropina e o brometo de ipatrópio.
Os receptores muscarínicos são os receptores mais predomi-
nantemente envolvidos na mediação neuronal da broncoconstrição,
localizam-se no músculo liso das vias aéreas. As glândulas submu-
cosas também recebem nervos colinérgicos que induzem secreção
30
mucosa. A enervação parassimpática é mais densa nas vias aéreas

proximais do que nas periféricas.
Receptores muscarínicos
Os receptores muscarínicos encontram-se em todo o organismo,
incluindo as células musculares lisas das vias aéreas, as células secre-
toras e os próprios nervos colinérgicos. As glândulas nasais e os
vasos sanguíneos também dispôem de re c e p t o res muscarínicos,
não sendo por isso de estranhar a utilização de agentes antimus-
carínicos no tratamento e prevenção da rinorreia.
Até à data, foram identificados farmacologicamente (através da
utilização de antagonistas) quatro tipos de receptores muscarínicos.
Técnicas de clonagem DNA identificaram um quinto subtipo. A
maioria dos estudos farmacológicos incide sobre os receptores M1,
M2 e M3.
Os receptores M1, identificados pela alta afinidade para substân-
cias como a pirenzepina e telenzepina, constituem a população
major no tecido cerebral, estão presentes nos gânglios parassim-
páticos e facilitam a neurotransmissão.
M2, “auto-receptor”, é o subtipo mais abundante no coração,
encontra-se nos terminais dos nervos colinérgicos. A sua estimu-
lação inibe a libertação de ACh, limitando o grau de broncocons-
trição produzida. Identifica-se pela afinidade para a galamina, metoc-
tramina, AF-DX 116 e AQ-RA 741. A disfunção destes auto-
-receptores na asma resulta num reflexo colinérgico exagerado. Perda
da função dos receptores M2 tem sido demonstrada após infecções
víricas, exposição a ozono ou provocação com alergéneo. A dis-
função dos auto-receptores também ocorre na DPOC, em que as
exacerbações são frequentemente provocadas por infecções víricas.
Os receptores M3 abundam no músculo liso e glândulas exó-
crinas, são reconhecidos por antagonistas como 4-DAMP, metho-
bromido. A sua estimulação resulta na contracção do músculo liso
e secrecção glandular. O bloqueio dos receptores M3 constitui a
base farmacológica para a indicação dos anticolinérgicos como
broncodilatadores.
Estudos de hibridação, farmacológicos e auto-radiográficos evi-
denciaram a existência de receptores M2 no músculo liso brônqui-
co e M1 nas glândulas mucosas das paredes alveolares.
O efeito broncoconstritor da ACh ocorre pela estimulação dos
M3, facilitada pelos M1, enquanto os M2 inibem a libertação da
31
ACh. O relaxamento do músculo liso terá lugar com o bloqueio

selectivo dos receptores M1 e M3.
Muitos tecidos possuem populações mistas de receptores mus-
carínicos e nenhum dos antagonistas dos receptores muscarínicos
possui selectividade absoluta para um determinado subtipo. Os
antagonistas M1 possuem baixa afinidade para os receptores M2,
intermédia-baixa afinidade para os receptores M3 e intermédia-
-alta para os M4. Os antagonistas M2 selectivos têm baixa afini-
dade para os M3, mas intermédia-alta para os M1 e M4. Os anta-
gonistas M3 selectivos têm baixa afinidade para os M2 e alta para os
M1 e M4.
Quadro 5. Localização e função dos receptores muscarínicos no pulmão
Subtipo de receptor Localização Função
M1 gânglios parassimpáticos facilitação da neurotransmissão

glândulas submucosas
paredes alveolares
M2 nervos colinérgicos pós- inibição da libertação de ACh
-ganglionares
músculo liso diminuição da transmissão
nervos simpáticos
M3 músculo liso broncoconstrição
glândulas submucosas
Efeitos farmacodinâmicos
Os receptores muscarínicos estão amplamente distribuídos no
organismo, podendo mediar efeitos em múltiplos órgãos.
A nível respiratório, o relaxamento do músculo liso é o prin-
cipal benefício, obtido com a utilização dos agentes antimuscarí-
nicos. Dado o grande número de receptores nas glândulas nasais, a
aplicação de antimuscarínicos diminui ou previne a rinorreia asso-
ciada à rinite alérgica ou infecciosa. Os antimuscarínicos também
diminuem a secrecção na orofaringe, faringe e brônquios. A alte-
ração da viscosidade das secreções e da clearance mucociliar atri-
buída à atropina, não ocorre com o brometo de ipratrópio.
Os agentes anticolinérgicos podem afectar o globo ocular, sendo
a atropina e similares capazes de bloquear a resposta do esfíncter da
32
íris, provocando midríase. Estas substâncias também podem ini-

bir o músculo ciliar do cristalino levando a paralisia da acomo-
dação (ciclopegia) e visão turva. Em doentes com glaucoma do
ângulo fechado, a pressão intraocular pode aumentar, como resul-
tado do encerramento da câmara anterior e obstrução da íris, com
entrada de humor aquoso nas trabéculas, interferindo com a dre-
nagem. Apesar destes efeitos não serem frequentes com a adminis-
tração adequada da terapêutica inalatória, podem ocorrer, se ocorrer
contacto directo com o olho. A literatura re f e re risco acre s c i d o
com a utilização simultânea de salbutamol, podendo o risco ser
minimizado utilizando uma técnica inalatória correcta, usando os
fármacos separadamente, com protecção ocular e terapêutica anti-
glaucoma.
Os antimuscarínicos inibem o relaxamento do esfíncter urinário,
podendo ocorrer retenção urinária em doentes com hipert ro f i a
prostática após administração de atropina. A utilização de BI não
está implicada no aparecimento de tais efeitos urinários.
Os efeitos cardiovasculares atribuídos à atropina não têm sido
observados com a utilização de BI.
Agentes anticolinérgicos. Formas de administração

Podemos considerar três gerações de anticolinérgicos. A prin-
cipal diferença entre a atropina, o BI e o brometo de tiotropio é a
localização do átomo de azoto no grupo amónio, 3 na atropina e 4
nos dois últimos. Esta diferença confere aos compostos quaterná-
rios dificuldade em atravessar membranas, diminuindo o risco de
absorção sistémica e efeitos secundários.
Em terapêutica respiratória a utilização de antimuscarínicos
limita-se ao brometo de ipratrópio, sendo o oxitrópio usado nal-
guns países.
A atropina é bem absorvida no tracto gastrointestinal e mucosa
respiratória, sendo amplamente distribuída inclusive ao SNC. Estas
características limitam a sua utilização, não havendo actualmente
fórmulas para inalação.
O brometo de ipratrópio é fracamente absorvido. Tem uma
semi-vida de cerca de 3 h. A dose recomendada na DPOC é de 60-
-120 µg de brometo de ipratrópio cada 6 h. A ausência de efeitos
secundários do brometo de ipratrópio permite aumentar a dose
sem risco de toxicidade. Gross et al. verificaram que a re s p o s t a
b roncodilatadora é dependente da dose e da forma de adminis-
33
tração, correspondendo 40 µg por MDI a 100 µg por nebulização,

situando-se a dose óptima por nebulização cerca dos 400 µg.
A utilização de nebulizadores domiciliários para administração
de anticolinérgicos tem sido objecto de debate. Vários estudos
apontam para resultados semelhantes com a utilização de MDI,
sobretudo se se utiliza câmara expansora. Alguns estudos mostram
benefício nos débitos expiratórios e na qualidade de vida, com a
utilização dos nebulizadores. Tendo em conta estes dados e os cus-
tos da utilização dos nebulizadores, os diversos consensos apoiam
os MDI com ou sem câmaras e o pó seco em detrimento dos nebu-
lizadores. Só o consenso da ERS inclui a utilização de nebuliza-
dores para administração de broncodilatadores no tratamento da
DPOC estável quando não se controla, apesar do tratamento
correcto e da prova com corticóides inalados ou orais.
O tiotrópio (não disponível no mercado) é também fracamente
absorvido, com pico sérico aos 5 min e rápido declínio dos níveis
plasmáticos. Apresenta uma selectividade cinética para os diferen-
tes subtipos de receptores, com alta afinidade para os receptores
M1 e M2 com uma dissociação 100 vezes mais lenta que o brometo
de ipratrópio e uma dissociação rápida do M2. Em doentes com
asma moderada o tiotrópio protege contra a bro n c o c o n s t r i ç ã o
induzida pela metacolina, sendo este efeito dose-dependente e supe-
rior a 72 h. Estas características: selectividade, baixa biodisponi-
bilidade sistémica e afinidade, condicionam maior potência, maior
duração de acção e diminuem os já escassos efeitos secundários da
terapêutica anticolinérgica, abrindo novas prespectivas nas suas
indicações, nomeadamente na asma nocturna, como alternativa aos
beta-2-adrenérgicos de acção prolongada.
Anticolinérgicos na DPOC
Na DPOC a obstrução das vias aéreas é permanente, daí que
seja recomendável a utilização regular de broncodilatadores, não
sendo prática a sua prescrição em SOS. O tónus vagal é provavel-
mente o único componente reversível da obstrução brônquica na
DPOC.
A resposta funcional aos broncodilatadores é modesta e vários
estudos têm demonstrado que pode variar com o tempo. A res-
posta aguda aos broncodilatadores não permite prever o benefício
futuro com a sua utilização a longo prazo. Ao contrário do que
ocorre com a cessação tabágica, a melhoria inicial do FEV1, obtida
34
com a utilização de brometo de ipratrópio, não interfere com o

declínio do FEV1 a longo prazo. No entanto, mesmo na ausência de
resposta broncodilatadora significativa pode ocorrer melhoria dos
sintomas, da tolerância ao exercício e da qualidade de vida.
Nos doentes com DPOC, os broncodilatadores constituem a
1.ª linha de tratamento. Os consensos internacionais e as normas da
Sociedade Portuguesa de Pneumologia recomendam a utilização
do brometo de ipratrópio como primeira linha ou em alternativa
aos beta-2-adrenérgicos nos doentes com sintomas diários.
O efeito benéfico do brometo de ipratrópio tem sido demons-
trado em ensaios clínicos de longo termo, com monitorização apro-
priada da função pulmonar. A melhoria do FEV1 o c o rre aos 15
min, atinge o pico à 1.ª-2.ª h e mantem-se por 3 a 4 h na maioria dos
doentes, podendo atingir as 6 h nalguns doentes. Tendo, portanto
um lento início de acção e longa duração, o brometo de ipratró-
pio está indicado no tratamento regular de base da DPOC.
O brometo de ipratrópio é uma droga eficaz e segura, com pou-
cos efeitos secundários, sendo, segundo alguns estudos, superior
aos beta-2-adrenérgicos na melhoria da FEV1 e FVC a longo prazo,
não se verificando a taquifilaxia característica daqueles, durante o
tratamento crónico.
O brometo de ipratrópio diminui o volume da expectoração
sem alterar a viscosidade nem a clearance mucociliar. Um estudo
recente demonstrou efeito benéfico do brometo de ipratrópio na
saturação de O2 nocturna e na qualidade do sono em doentes com
DPOC de gravidade moderada a grave.
Anticolinérgicos na DPOC agudizada

O tratamento inicial de um doente com DPOC agudizada inclui
a inalação de broncodilatadores e O2.
O brometo de ipratrópio produz um efeito bro n c o d i l a t a d o r
igual ou superior aos beta-2-adrenérgicos, podendo ser utilizado
com idêntica eficácia no tratamento das exacerbações da DPOC.
Alguns estudos que comparam a utilização de beta-2-adrenér-
gicos com o brometo de ipratrópio na DPOC agudizada não
encontram diferenças significativas, nem vantagens na associação,
mas algumas dúvidas surgem na análise destes trabalhos: utilizam
doses baixas de medicação, a administração da terapêutica é sequen-
cial e não combinada, e o tempo de seguimento dos doentes é curto,
não excedendo 3 h. Outros trabalhos encontraram melhoria dos
35
valores de FEV1 vespertinos em doentes tratados com terapêutica

combinada, podendo esta diminuir o tempo de tratamento no ser-
viço de urgência.
Os anticolinérgicos inalados são os fármacos de 1.ª linha na
DPOC em ambulatório e, juntamente com os beta-2-adre n é rg i-
cos, constituem o tratamento habitual das exacerbações, princi-
palmente em meio hospitalar.
Anticolinérgicos na asma
Mecanismos colinérgicos podem estar implicados na asma noc-
turna e nas agudizações da asma. Não estando o brometo de ipra-
trópio indicado no tratamento regular da asma, pode ser utiliza-
do nas situações referidas.
As recomendações actuais para o tratamento das agudizações
graves da asma advogam a utilização dos beta-2-adrenérgicos de
acção curta associados ou não ao brometo de ipratrópio. O bro-
meto de ipratrópio pode ter um efeito aditivo benéfico no trata-
mento das agudizações graves. Esta intervenção promove a bron-
codilatação até que os corticóides façam efeito.
A maioria dos estudos descreve benefícios com a terapêutica
combinada, verificando-se potenciação da broncodilatação máxima
e da sua duração. Vários ensaios clínicos encontraram aqui efeitos
variavéis, concluindo a meta-análise que a adição de brometo de
ipatrópio ao salbutamol produz melhoria discreta da função pul-
monar e reduz o risco ou necessidade de tratamento adicional e
hospitalização. A adição de brometo de ipratrópio ao beta-2-adre-
nérgico e à corticoterapia diminui significativamente a hospitali-
zação em crianças dos 2 aos 18 anos com exacerbações graves de
asma. Um estudo recente com 120 crianças demonstrou que a
terapêutica com doses repetidas de brometo de ipratrópio e salbu-
tamol é segura e mais eficaz que o beta-2-adre n é rgico isolado,
podendo diminuir o tempo de hospitalização. Uma análise mais
recente mostrou que a adição de múltiplas doses de anticolinérgico
ao beta-2-adrenérgico é segura e eficaz na melhoria da função pul-
monar e em evitar hospitalizações em crianças em idade escolar e
adolescentes, que recorrem ao serviço de urgência por asma aguda
grave, o que presumivelmente resultará em poupança dos serviços
de saúde.
Em adultos admitidos por ataques de asma, a terapêutica com-
binada, quando mantida até 36 h depois da admissão, associa-se a
36
melhor recuperação do que quando mantida unicamente 12 h, não

sendo possivel prever a evolução através da espirometria inicial
e das variações do DEMI, porque estes testes não informam sobre
o grau de hiperinsuflação e air trapping, parâmetros estes que se cor-
relacionam com a gravidade da crise e podem ser reduzidos pelos
broncodilatadores.
Anticolinérgicos na rinite e no resfriado comum

O brometo de ipratrópio é um parassimpaticolítico, com ele-
vada actividade tópica, capaz de inibir a rinorreia induzida pela
metacolina durante pelo menos 4 h e sem qualquer tipo de activi-
dade sistémica. Foi este o mecanismo em que se baseou o desen-
volvimento da fórmula para aplicação tópica nasal na rinite. Vários
ensaios demonstraram que o brometo de ipratrópio nasal diminui
a gravidade e duração da rinorreia na rinite alérgica e não alérgica e
no resfriado comum tanto em adultos como em pediatria.
A dose recomendada é 40 µg em cada narina, 4 vezes por dia.
Efeitos secundários - a maioria dos estudos publicados faz ape-
nas referência a efeitos locais: secura e irritação da mucosa; poden-
do ocorrer epistáxis com doses mais altas. Visão turva e cefaleias
foram descritas nalguns casos em ensaios clínicos com doses de
400 µg.
Terapêutica combinada
Pelos diferentes mecanismos de acção é de esperar um efeito
aditivo da combinação anticolinérgico e beta-2-adrenérgico.
Na bibliografia diversos trabalhos demonstraram que a asso-
ciação de brometo de ipratrópio com beta-2-adrenérgico de acção
curta é mais eficaz que a utilização de um só broncodilatador.
Em dois trabalhos em que se estuda a associação de brometo
de ipratrópio a salbutamol ou metapro t e n e rol em nebulização
durante 85 dias, verifica-se melhoria da resposta broncodilatadora
em 26% em relação à utilização isolada de beta-2-adrenérgico e
esta resposta mantem-se ao longo de todo o estudo.
O brometo de ipratrópio combinado com o beta-2-adrenérgico
é mais eficaz que qualquer um dos agentes isoladamente sem poten-
ciação de efeitos secundários, quer quando é utilizada a nova fór-
mula combinada, quer quando são utilizados separadamente.
A utilização dos dois fármacos num só dispositivo (Combi-
37
vent ®) simplifica a terapêutica nos doentes que requerem a utili-

zação dos dois agentes, sendo a utilização do novo produto asso-
ciada a melhor aderência ao tratamento e menor consumo de cui-
dados médicos.
Os consensos recomendam terapêutica combinada quando a
situação não é controlada com altas doses de brometo de ipratrópio.
Os anticolinérgicos são fármacos eficazes, seguros e não indu-
tores de tolerância, constituindo a primeira linha no tratamento
da DPOC estável, têm também indicação no tratamento e pre-
venção da rinorreia e em associação com os beta-2-adre n é rg i c o s
nas agudizações da asma e DPOC. O tiotrópio, pela sua maior
selectividade, potência e duração de acção, abre novas prespecti-
vas à terapêutica anticolinérgica.
Quadro 6. Brometo de ipratrópio. Doses recomendadas
Doença estável Crise Dose máxima
Asma e DPOC 2 puffs ou 2 ampolas 2 puffs ou 2 ampolas até 3-6 puffs

4 vezes/dia a repetir se necessário ou
2 ampolas 4 vezes/dia
Rinite 2 puffs em cada narina

4 vezes/dia
Quadro 7. Brometo de ipratrópio. Fórmulas disponíveis para terapêutica inalatória
Dose por inalação
Atrovent ® aerossol 20 µg de BI
(MDI)
20 mL / 200 doses
Berodual ® aerossol 20 µg de BI
(MDI) +
20 mL / 200 doses 50 µg de fenoterol
C o m b i v e n t® a e r o s s o l 20 µg de BI
(MDI) +
10 mL / 200 doses 120 µg de salbutamol
Atrovent® monodose solução 250 µg de BI

para inalação ampolas de 2 mL
20 ampolas
38
corticosteroides inalados 06/03/2002 12:28 Página 39
Corticosteróides inalados
Introdução
Desde 1950, com a evidência do benefício de cortisona oral na
febre dos fenos e asma induzida por polens e da posterior demons-
tração da eficácia dos corticosteróides inalados em doentes com
asma atópica e não atópica, que os corticosteróides têm sido utili-
zados na patologia pulmonar tornando-se um dos mais importan-
tes fármacos disponíveis.
Actividade anti-inflamatória dos corticosteróides

Os corticosteróides produzem os efeitos anti-inflamatórios por
modulação da expressão genética mediada através dos receptores
dos corticosteróides (RC) que são encontrados virtualmente em
todas as células. Até agora só foi identificado um tipo de RC que
numa fase de inactividade está ligado a duas moléculas de proteínas
de choque térmico 90 (HSP-90) e a uma molécula de imunofilina
p59. A ligação do corticosteróide ao receptor dissocia a ligação
deste à HSP-90 resultando numa alteração do complexo corticos-
teróide-receptor. Este liga-se às regiões promotoras dos genes alvo
com regulação da síntese de mRNA, regulação da produção e liber-
tação de citocinas pró-inflamatórias e outras proteínas (Fig. 11).
Vias de administração
Corticosteróides podem ser administrados sistémica (via oral
ou endovenosa) ou topicamente (inalado) no tratamento da doença
pulmonar. A administração sistémica é reservada para doentes com
asma grave, ou na tentativa de optimizar a função pulmonar em
doentes que se pensa ter um componente de obstrução fixa das vias
aéreas, ou ainda em doentes com doença pulmonar periférica como
na sarcoidose. Corticosteróides, tais como a prednisona ou metil-
prednisolona, são rapidamente e completamente absorvidos através
do tracto gastrointestinal e têm uma grande biodisponibilidade por
via oral. Assim, a administração de corticosteróides por via endo-
39
Fig. 11. Mecanismos de acção dos corticosteróides e receptores dos corticosteróides propostos,
na redução da inflamação na asma. Adaptado de Paul O’Byrne.
venosa deve ser usada no tratamento das doenças das vias aéreas
apenas em circunstâncias excepcionais.
A via inalatória dos corticosteróides é a preferencial no trata-
mento das doenças das vias aéreas dada a existência de corticoste-
róides tópicos potentes, eficazes e associados a menores efeitos
secundários indesejáveis.
Farmacocinética
O corticosteróide inalado ideal deveria permanecer o máximo de
tempo possível no pulmão, ter grande actividade intrínseca, baixa
biodisponibilidade oral e grande clearance sistémica (o que resul-
taria em poucos efeitos colaterais sistémicos). Imediatamente após
a inalação de uma dose de corticosteróide com um inalador pres-
surizado, cerca de 10-20% da dose é depositada no pulmão,
enquanto que a restante (até 90%) fica retida na orofaringe e é
deglutida (Fig. 12). Após a absorção através do tracto digestivo
esta é metabolizada no fígado antes de entrar na circulação sisté-
mica. Alguns corticosteróides, em particular o budesonide e pro-
40
Fig. 12. Representação esquemática da farmacocinética dos corticosteróides inalados.
pionato de fluticasona, são metabolizados (89 e 99% respectiva-

mente) durante a sua primeira passagem pelo fígado, entrando na
c i rculação sistémica como metabolitos inactivos. No entanto, a
maioria das drogas não são eficientemente inactivadas na primeira
passagem hepática, podendo entrar na circulação sistémica inalte-
radas resultando em efeitos colaterais extrapulmonares (a maioria
dos quais não desejáveis). É importante lembrar que a dose que
chega ao pulmão irá também ser absorvida para a circulação sisté-
mica. A absorção a partir do pulmão é rápida e, dado que o fár-
maco não sofre metabolização local, poderão ocorrer efeitos extra-
pulmonares especialmente quando se estão a utilizar altas doses de
corticosteróides inalados.
Presentemente existem cinco corticosteróides disponíveis para
o tratamento da asma (acetonide de triamcinolona, flunisolide,
dipropionato de beclometasona, budesonide, propionato de fluti-
casona), quatro dos quais comercializados no nosso país (beclo-
metasona, flunisolide, budesonide e propionato de fluticasona).
Estes corticosteróides inalados diferem nas suas propriedades far-
macocinéticas, na sua afinidade para o receptor e potência de acção.
41
Beclometasona 17,21- dipropionato

A beclometasona inalada tem sido utilizada desde 1972 no tra-
tamento da asma. Tem todas as propriedades dos corticosteróides
lipofílicos. É inicialmente biotransformada no seu metabólito acti-
vo no fígado - monopropionato de beclometasona. A metaboli-
zação deste parece ser mais lenta que a dos novos corticosteróides
tópicos, o budesonide e a fluticasona.
Flunisolide
O flunisolide tem uma biodisponibilidade oral de 21% e uma
baixa afinidade para os RC (5 vezes menor que o budesonide e 10
vezes menor que a fluticasona).
Budesonide
O budesonide tem uma biodisponibilidade oral de 11%, o que
sugere um alto metabolismo hepático, com uma clearance plasmá-
tica de 1,3 L/min perto da clearance hepática máxima. Após a ina-
lação de uma dose única de 500 µg, o nível sérico máximo é atingi-
do aos 30 min e o tempo de semivida é de 2 h, o que sugere um
baixo metabolismo pulmonar. Budesonide tem uma alta afinidade
com os receptores dos mineralocorticóides (GRMr), 10 vezes supe-
rior ao da dexametasona.
Fluticasona
É o corticosteróide inalado mais recente. A sua biodisponibili-
dade oral é menor que 1%, a mais baixa dos corticosteróides ina-
lados. Isto não é só devido à sua rápida primeira passagem pelo
fígado, que é 0,87 L/min por 1,73 m 2 , mas também pela má
absorção através do tracto digestivo. Tem também a mais alta afi-
nidade para os GRMr, sendo 18 vezes superior à dexametasona.
Estudos farmacocinéticos em crianças

Os estudos farmacocinéticos dos corticosteróides têm sido efec-
tuados sobretudo em adultos. Em crianças foram efectuados estu-
42
dos farmacocinéticos com o budesonide. Quando se compara a

deposição pulmonar e orofaríngea nas crianças e adultos verifica-se
que naquelas a deposição pulmonar é inferior e a orofaríngea supe-
rior. A clearance do budesonide é aproximadamente 50% superior
nas crianças. Nos restantes parâmetros a farmacocinética do bude-
sonide em crianças é semelhante ao adulto.
Quadro 8. Parâmetros de farmacocinética e farmacodinâmica dos corticosterói-

des inalados. Abreviações: RRA (actividade relativa do receptor comparada com a
dexametasona - RRA = 100), f u (fracção livre de corticosteróide no plasma), CL
(clearance corporal total), Vdss (volume aparente de distribuição em steady-state),
T1/2 (semivida plasmática), F oral (biodisponibilidade oral), F inal (biodisponibilidade
inalada). (Adaptado de Derendorf)
Corticosteróide F oral ( % ) F inal ( % ) fu (%) CL (L/h) Vdss (L) t1/2 (h) RRA
Dipropionato de
beclometasona 15 25 13 230 - 0,1 53
Flunisolide 20 39 20 58 96 1,6 180
Budesonide 11 28 12 84 183 2,8 935
Fluticasona <1 16 10 69 318 7,8 1.800
A análise das propriedades farmacocinéticas e farmacodinâmicas

dos corticosteróides inalados disponíveis evidenciam diferenças sig-
nificativas. Enquanto que a maioria evidencia clearance sistémica
rápida após absorção, existem diferenças na biodisponibilidade oral
e taxa de absorção através do pulmão. A absorção pulmonar é uma
propriedade importante, dado que reflete o tempo de permanência
pulmonar e assim o tempo de disponibilidade local do fármaco.
Efeitos colaterais
Efeitos locais
Os principais efeitos colaterais que ocorrem com baixas doses
de corticosteróides inalados são: candidíase oral (secundária à depo-
sição de corticosteróide na orofaríngea) e disfonia. Está descrito
o aparecimento de candidíase oral (clinicamente obvia) em 5-10%
dos adultos e 1% das crianças a fazer corticosteróides inalados.
43
No entanto, culturas de exsudado orofaríngeo positivas para Can -

dida spp tem sido demonstradas em 45% das crianças e 70% dos
adultos a usar corticosteróides inalados. O risco de candidíase é
aumentado com o uso concomitante de antibióticos, sendo signi-
ficativamente reduzido com a utilização de câmaras expansoras e
pela lavagem da boca após a inalação.
A disfonia ocorre em cerca de 30% dos doentes, sendo mais
frequente nos doentes que usam muito a voz.
Efeitos sistémicos
Doses de corticosteróides inalados superiores a 400 µg/dia em
crianças e 1.000 µg/dia em adultos podem estar associados a efeitos
colaterais sistémicos tais como alterações no crescimento nas
crianças, alterações bioquímicas sugerindo efeitos ósseos e supra-
-renais nos adultos. Embora o significado clínico destas alterações
não seja significativo, todos os médicos que tratam doentes a fazer
corticosteróides inalados devem estar conscientes destes efeitos.
Efeitos sobre o eixo hipotalamo-hipófise-supra-renal

Os efeitos dos corticosteróides sobre o eixo hipotalamo-hipó-
fise-supra-renal (HHA), são medidos por diversos meios. O meio
mais comum e mais fácil (também o menos sensível) é a medição
dos níveis de cortisol sérico de manhã. O método mais sensível é a
medição de cortisol em urina de 24 h.
Os corticosteróides inalados não têm o mesmo efeito sobre o
HHA. Por exemplo, em crianças tem sido demonstrado um efeito
dose-dependente sobre o HHA com doses de beclometasona de
200 a 800 µg/dia traduzida através da medição do cortisol urinário.
Por oposição, doses de budesonide de 400 µg/dia não causam qual-
quer efeito no cortisol urinário, mesmo quando usado durante um
ano. Em adultos não existe efeito mensurável sobre o HHA com
doses de beclometasona inferiores a 1.500 µg/dia e de budesonide
inferiores a 1.600 µg/dia.
Osteoporose
A osteoporose é uma complicação importante, particularmente
nos doentes de alto risco como as mulheres pós-menopausa. Este
44
efeito ocorre através do aumento da reabsorção óssea e da dimi-

nuição da formação óssea resultando num aumento do risco de
fracturas.
Os corticosteróides inalados podem afectar o metabolismo
ósseo mas não existe qualquer evidência que possam causar osteo-
porose nas doses convencionais ou que possam aumentar o risco de
fracturas.
Os efeitos dos corticosteróides inalados no metabolismo ósseo
são demonstráveis pela medição de osteocalcina sérica, das alte-
rações da formação óssea, e da hidroxiproline urinária medida após
12 h de jejum, que acompanha o aumento da reabsorção óssea.
Os efeitos da beclometasona e budesonide na osteocalcina séri-
ca e hidro x i p rolina urinária foram medidos em adultos. Ambos
influenciam os níveis de osteocalcina sérica duma forma dose-
-dependente, mas apenas a beclometasona aumenta a excreção de
hidroxiprolina urinária com doses superiores a 2.000 µg/dia. Em
crianças, doses de budesonide inferiores a 800 µg/dia, e de propio-
nato de fluticasona de 200 µg/dia não tem efeito sobre os marca-
dores bioquímicos de turnover ósseo.
Foram realizados estudos de densitometria óssea em adultos
asmáticos a fazer corticoterapia inalada com beclometasona (dose
média de 630 µg/dia) durante 2 anos, que não evidenciaram aumen-
to de perda óssea.
Atraso de crescimento nas crianças

A corticoterapia sistémica está associada a atraso de crescimen-
to nas crianças. O estudo do efeito dos corticosteróides inalados
tem sido uma preocupação constante, sendo acompanhado de algu-
mas dificuldades particularmente associado a um padrão de cres-
cimento diferente entre as crianças asmáticas e não asmáticas. Mui-
tas crianças asmáticas têm um atraso de puberdade (que pode ser
maior nas asmas graves), mas que é recuperado na fase adulta com
atingimento de alturas normais. Um dos métodos utilizados nestes
estudos é a medição do crescimento linear da parte inferior da perna
(mm/semana). Doses diárias de 2,5 mg de prednisona podem inibir
totalmente o crescimento da perna. Em oposição, doses inaladas
de budesonide de 400 µg/dia não têm efeito, enquanto que doses de
budesonide de 800 µg/dia, 400 µg/dia de BDP, e 200 µg/dia de pro-
pionato de fluticasona tem um efeito inibidor. A correlação clínica
destas medições não é conhecida. No entanto, apenas a beclome-
45
Fig. 13. Efeito dos vários corticosteróides sobre o crescimento linear da parte inferior da perna.
Adaptado de Barnes.
tasona com doses inaladas de 400 µg/dia mostra claramente alte-

rações no crescimento da parte inferior da perna em estudos rela-
tivamente curtos.
Psicose
Psicose pode ocorrer em 2% dos doentes a fazer corticosterói-
des sistémicos, mas só ocasionalmente tem sido apontada como
efeito secundário dos corticosteróides inalados. Esta situação resol-
ve-se imediatamente à sua suspensão.
Risco de infecções pulmonares

Não existe risco aumentado de infecções. Os corticosteróides
inalados não aumentam os risco de reactivação de tuberculose.
Equimoses
As equimoses são um efeito dose-dependente. É raro aparecer
com utilização de doses inferiores a 1.000 µg/dia e a sua incidência
aumenta com a idade e duração de tratamento.
Corticosteróides inalados na asma

Patofisiologia da asma
A asma é uma doença inflamatória crónica das vias aéreas em
que estão envolvidas várias células, em particular mastócitos, eosi-
nófilos e linfócitos T (Fig. 14).
46
Fig. 14. Interacção de células e mediadores na asma.
Em indivíduos susceptíveis, esta inflamação causa episódios

recorrentes de sibilância, dispneia, aperto torácico e tosse. Estes
sintomas estão geralmente associados a limitação do fluxo aéreo,
reversível pelo menos parcialmente, espontaneamente ou por acção
da terapêutica. A inflamação também causa um aumento da res-
posta das vias aéreas a uma variedade de estímulos (Fig. 15).
Normas de utilização dos corticosteróides na asma

A eficácia dos corticosteróides inalados no tratamento da asma
está bem documentada nos consensos internacionais, re c o m e n-
dando o seu uso como terapêutica de primeira linha em todas as
formas de gravidade da asma com excepção da asma intermitente
(Tabela 2). No tratamento da asma dispomos de dois grandes gru-
pos de medicamentos: as medicações de alívio rápido e as medi-
cações preventivas de longo termo que mantêm as asmas persis-
tentes controladas livres de sintomas e de crises (Quadro 9). A
47
Fig. 15. Factores envolvidos no início de asma. Intervenções primárias e secundárias.
medicação preventiva a longo prazo tem preponderantemente uma

acção sobre a inflamação. Se a inflamação não é controlada os sin-
tomas persistirão e pode terminar numa obstrução irreversível com
declínio da função pulmonar ao longo do tempo.
48
Quadro 9. Classificação da gravidade da asma (GINA)
Gravidade Sintomas Sintomas nocturnos Peak-flow e PEF
Grau 1 < 1 vez/semana. ≤ 2 vezes/mês FEV1 ≥ 80% do

Intermitente Assintomático com valor previsto.
PEF normal entre Variabilidade do
crises PEF < 20%
Grau 2 ≥ 1 vez/semana > 2 vezes/mês FEV1 ≥ 80% do

Ligeira persistente mas valor previsto.
< 1 vez/dia Variabilidade do
PEF 20-30%
Grau 3 Diário. Uso de beta- > 1 vez/semana FEV1 > 60%

Moderada -agonistas < 80% do valor
persistente diariamente. Crises previsto.
afectam actividade Variabilidade do
PEF > 30%
Grau 4 Contínuos. Limitação Frequentes FEV1 ≤ 60% do

Grave persistente das actividades de valor previsto.
vida diária Variabilidade do
PEF > 30%
Quadro 10. Terapêutica preventiva a longo prazo (GINA)
Substância Acção terapêutica Via de administração
Corticosteróides Efeito anti-inflamatório Via inalatória

Via oral
Cromoglicato de sódio Efeito anti-inflamatório Via inalatória
Beta-agonistas de longa acção Efeito broncodilatador. Via inalatória

Efeito anti-inflamatório?
Teofilina de libertação lenta Efeito broncodilatador. Via oral

Efeito anti-inflamatório?
Efeito imunomodulador?
Moduladores dos leucotrienos Efeito anti-inflamatório Via oral
49
Quadro 11. Tratamento preventivo em adultos e crianças com mais de 5 anos de

idade (GINA)
Gravidade Necessidade de terapêutica preventiva a longo prazo
Grau 1 Não necessária
Grau 2 Corticosteróides inalados em doses baixas (200-500 mcg)

ou moduladores dos leucotrienos ou cromoglicato de sódio (indivíduos
jovens e em asma de exercício).
Se necessário adicionar:
Teofilina de libertação lenta ou beta-agonista de longa acção se persistirem
sintomas
Grau 3 Corticosteróides inalados em doses mais elevadas ≥ 500 mcg

e se necessário associar:
beta-agonista de longa acção (sintomas nocturnos, asma de exercício)
ou teofilina de libertação lenta
Grau 4 Corticosteróides inalados em altas doses, 800-2.000 mcg ou mais

e beta-agonistas de longa acção e/ou teofilina de libertação controlada.
Corticoterapia oral de longo termo ou apenas nos períodos de
agravamento
Quadro 12. Tratamento preventivo em crianças com menos de 5 anos (GINA)
Gravidade Necessidade de terapêutica preventiva a longo prazo
Grau 1 Não necessária
Grau 2 Corticosteróides inalados em doses baixas (200-400 mcg)

ou cromoglicato de sódio (uso de MDI com câmara expansora e máscara
facial ou nebulizador)
Grau 3 Corticosteróides inalados em doses mais elevadas 400-800 mcg

diariamente (uso de MDI com câmara expansora e máscara facial)
ou nebulização com budesonide ≤ 1 mg bid
Grau 4 Corticosteróides inalados em altas doses

• MDI com câmara expansora e máscara facial > 1 mg/dia
• Nebulização com budesonide > 1 mg bid
• Se necessário associar corticosteróides orais - a menor dose possível em
esquema de dias alternados em toma única matinal
50
Corticóides inalados na doença pulmonar obstrutiva

crónica
Inflamação na doença pulmonar obstrutiva crónica

Consideráveis progressos foram realizados na compreensão dos
mecanismos celulares e moleculares na asma como doença infla-
matória. O mesmo não se passa com a doença pulmonar obstrutiva
crónica (DPOC). Esta entidade clínica tem sido frequentemente
tratada clinicamente como uma “asma” com má resposta à medi-
cação. Mas, estas duas entidades clínicas são muito diferentes em
termos de mecanismos celulares, mediadores de inflamação e res-
posta ao tratamento.
O mecanismo da inflamação na DPOC difere significativamente
em relação à asma, com activação dos macrófagos no tracto respi-
ratório, libertação dos factores quimiotácticos dos neutrófilos
incluindo IL8 e LTB4. Estas células libertam as proteases responsá-
veis pela lesão do tecido conjuntivo pulmonar e estimulação de
secreção mucosa. Estas enzimas são habitualmente equilibradas pelos
Fig. 16. Mecanismos inflamatórios na DPOC.
51
Fig. 17. Overlap entre asma e DPOC.
Fig. 18. Processo patofisiológico na DPOC.
inibidores das proteases incluindo alfa-1-antitripsina, inibidor da

leucoprotease secretora (SLPI). Células T citotóxicas (CD8+) estão
também envolvidas na cascata inflamatória na DPOC (Fig. 16).
No entanto, alguns doentes com DPOC também têm asma
(10%). As duas doenças são caracterizadas por uma alteração ven-
52
tilatória obstrutiva e por um processo inflamatório crónico per-

sistente, mas a natureza da inflamação e a patofisiologia diferem
marcadamente (Figs. 17 e 18).
Normas de tratamento na DPOC

O comité GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive
Lung Disease) desenvolveu recomendações para o estudo e trata-
mento destes doentes (Quadro 13).
Quadro 13. Recomendações no tratamento dos doentes com DPOC. Comité GOLD
Intervenção Recomendação
Interrupção de hábitos tabágicos É a única intervenção que interfere no

declínio a longo prazo da função pulmonar
Broncodilatadores A via inalatória é a preferida, regularmente

ou na presença de sintomas. Beta-2-agonistas
ou anticolinérgicos (só ou em combinação).
Xantinas como segunda opção
Corticosteróides inalados Evidência de vantagem como segunda

terapêutica, mas não interfere a longo prazo
no declínio da função pulmonar
Corticosteróides orais Tratamento das exacerbações agudas
Mucolíticos, cromonas, antibióticos, Não recomendado de rotina

antitússicos
Alguns estudos têm sugerido que o tratamento prolongado com

corticosteróides inalados em doentes com DPOC possa diminuir a
carga neutrofílica das vias aéreas, com diminuição dos níveis séricos
de IL8. No entanto, estes estudos têm-se re p o rtado a períodos
relativamente curtos de tratamento. O resultado dos estudos efec-
tuados com corticosteróides inalados em doentes com DPOC está-
vel que não respondem a corticosteróides orais têm sido contro-
versos mostrando ou negando melhoria da sintomatologia ou das
exacerbações numa fase imediata, sendo consistentes na não inter-
ferência no declínio da função pulmonar ao longo do tempo. Em
contraste com este efeito ambíguo dos corticosteróides em doentes
53
com DPOC estável, tem-se comprovado a eficácia desta classe de

medicamentos nas exacerbações agudas. Em geral, estes estudos
mais recentes apoiam as recomendações actuais da Sociedade Torá-
cica Britânica para o uso de corticosteróides inalados em doentes
com DPOC.
Quadro 14. Normas da Sociedade Torácica Britânica para o uso de corticosteroides

nos doentes com DPOC
Doentes estáveis Ensaio de corticosteróide oral ou inalado em todos os

doentes com doença moderada ou grave ou com uso
excessivo de broncodilatadores. Instituir
corticosteróide inalado nos doentes com melhoria
de FEV 1 superior a 15%
Deterioração a longo prazo Sem recomendações
Exacerbações agudas Uso de corticosteróides sistémicos em doentes que já

faziam essa medicação, com resposta prévia, falha na
resposta aos broncodilatadores, primeira apresentação
Comentários
O reconhecimento da importância da inflamação na patogénese
da asma valorizou a eficácia dos corticosteróides no seu tratamento.
Durante a última década houve uma evolução importante em termos
de conhecimento dos mecanismos pelos quais os corticosteróides
modelam a expressão genética com consequente diminuição da infla-
mação na asma. A utilização dos novos corticosteróides inalados
(budesonide e fluticasona) mais potentes, com rápido clearance após
a absorção, baixa biodisponibilidade oral, alta afinidade para os RC
e com produção de metabólitos relativamente inactivos, permite-
nos um melhor controlo da inflamação da asma com menos efeitos
colaterais.
A eficácia do tratamento com corticosteróides inalados na asma
não pode ser extrapolada para a DPOC, devendo na atitude
terapêutica ser bem ponderada a vantagem clínica da sua utilização.
54
antibioticos 06/03/2002 12:25 Página 55
Antibióticos
O prognóstico das infecções respiratórias depende além da

virulência dos microrganismos implicados, da eficácia dos meca-
nismos de defesa naturais do doente e da instituição de terapêutica
adequada.
Os antibióticos re p resentam uma das maiores conquistas da
medicina moderna, permitindo lutar contra os agentes infecciosos.
No combate ao agente infectante com as suas sensibilidades e
resistências, a concentração local do agente antimicrobiano no
ó rgão infectado é um factor relevante na eficácia da terapêutica
antibiótica.
A penetração do antibiótico no tecido pulmonar depende fun-
damentalmente, do grau de inflamação ou fibrose existente e das
propriedades fisicoquímicas de cada família de antibióticos. Se para
alguns antibióticos com menor penetração tecidular é possível
aumentar a dose sistémica sem consequências nefastas, para outros
agentes com janela terapêutica mais apertada, tal como os amino-
glicosídeos, a potencial indução de toxicidade torna-se limitadora.
A administração do antibiótico por injecção no lúmen traqueal
ou aerossolização por nebulizador, permitindo uma elevada con-
centração no local da infecção com reduzido risco de toxicidade
sistémica, parece assim uma opção a considerar em situações espe-
cíficas. A sua eficácia e segurança foram já provadas inequivoca-
mente nas infecções do tracto respiratório em doentes entubados
nas unidades de cuidados intensivos (UCI).
A patologia pulmonar em causa, o padrão respiratório do doen-
te e o diâmetro das partículas aerossolizadas (idealmente entre 2 e
5µ), são os factores responsáveis pela biodisponibilidade do fár-
maco e consequentemente pela sua eficácia.
A antibioterapia em aerossol permite intervir, quer em situações
de infecção estabelecida - frequentemente em associação com anti-
bioterapia sistémica, quer em situações de colonização - prevenin-
do a infecção.
A diferenciação exacta entre colonização e infecção das vias
aéreas não é clara na maioria das situações da prática clínica. Os
sintomas e sinais físicos, tais como o estado geral, hipertermia e o
volume e características da expectoração, fundamentados por vezes
por um agravamento radiológico e/ou da função pulmonar, são
55
dados a acrescentar à informação laboratorial. Esta última, funda-

mental no isolamento em cultura do microorganismo (pode ser o
mesmo na colonização e na infecção) e no resultado do antibio-
grama, carece na maior parte das situações de avaliação quantitati-
va celular, não permitindo com segurança definir colonização ou
infecção.
O diálogo entre o clínico e o microbiologista é em algumas
situações de grande utilidade. Só assim é possível a integração da
clínica com o resultado da análise das secreções brônquicas, para
com senso ser decidido da necessidade de instituição de antibio-
terapia e qual a via de administração mais adequada.
A antibioterapia em aerossol deve cumprir determinadas nor-
mas de segurança. É necessário que o ventilador tenha além de fil-
tro de entrada de ar, filtro bacteriano, válvula unidireccional para
entrada e saída de ar e uma peça bucal em T, com drenagem para o
exterior do local onde é feita a nebulização, para eliminação do
antibiótico expirado. Todo o material deve ser cuidadosamente
lavado e seco após cada utilização, antes de ser guardado. O nebu-
lizador deve ser substituído de 3/3 meses.
As empresas fornecedoras dos nebulizadores domiciliários
dispõem deste tipo de aparelhos.
Na década de quarenta utilizada apenas na pre v e n ç ã o / t r a t a-
mento da infecção bacteriana das bronquiectasias da fibrose quística
(BFQ), a antibioterapia em aerossol é actualmente utilizada em
patologia variada. São exemplo: a prevenção/tratamento da infecção
bacteriana das bronquiectasias com outra etiologia que não a FQ
(BOE); a prevenção/tratamento da pneumonia bacteriana nosoco-
mial dos doentes com entubação orotraqueal ou traqueostomiza-
dos, internados em UCI; a prevenção/tratamento das infecções
fúngicas (aspergiloma, aspergilose pulmonar); o tratamento das
agudizações de bronquite crónica.
Bronquiectasias da fibrose quística (BFC)

A fibrose quística é uma doença hereditária autossómica reces-
siva. Caracteriza-se por uma alteração no transporte dos iões clo-
reto através da membrana epitelial das glândulas exócrinas, cau-
sando uma diminuição no conteúdo de água das suas secreções. A
doença atinge preferencialmente o pulmão e o tubo digestivo (espe-
cialmente o pâncreas), com a presença de muco espesso. Uma em 25
pessoas são portadores do gene da fibrose quística, e um em cada
56
2.500 nados vivos tem a doença. Hoje, a sobrevida média dos doen-
tes é de cerca de 30 anos, reflectindo enormes avanços no diagnós-
tico precoce e em programas intensos de tratamento instituídos ab
início, fruto por sua vez de intensa investigação.
A nível pulmonar, à dilatação e hipertrofia das glândulas brôn-
quicas, segue-se a obstrução dos brônquios com rolhões de muco
facilitando a colonização bacteriana; a consequente infecção vai
contribuindo para a progressiva destruição do tecido pulmonar. A
infecção pulmonar previamente causada pelo Haemophilus influen -
za e Staphylococus aureus, é hoje mais frequentemente causada pela
Pseudomonas aeruginosa, que por mecanismos imunológicos leva
mais tarde ou mais cedo ao aparecimento de bronquiectasias de
extensão variável. Os antibióticos, complementarmente à cinesi-
terapia respiratória e à dornase alfa, são uma das pedras basilares da
a b o rdagem terapêutica destes doentes prevenindo e tratando as
infecções crónicas recorrentes são assim, responsáveis pelo aumen-
to de sobrevida e qualidade de vida.
Aminoglicosídeos, betalactâmicos e polimixinas, têm sido objec-
to de estudos vários quanto à sua eficácia na forma de aerossol, na
prevenção da infecção/colonização a Pseudomonas, e tratamento
das exacerbações agudas de doença pulmonar.
Os aminoglicosídeos têm sido a classe de antibióticos em aerossol
mais exaustivamente estudada. Os resultados até agora encontrados
evidenciam melhoria da função pulmonar, diminuição do número de
colónias de Pseudomonas na expectoração, da utilização de outros
antibióticos e ainda do número de hospitalizações. Já no tratamento
da doença agudizada, os dados da literatura apontam para a vanta-
gem da associação de antibióticos inalados aos administrados por via
parentérica ou oral.
A classe das polimixinas (colimicina) tem igualmente sido objec-
to de investigação, já que estas atingem elevadas concentrações no
tracto respiratório com baixa absorção sistémica e risco diminuto
do desenvolvimento de estirpes de Pseudomonas aeruginosa o u
outras, e baixo índice de efeitos secundários. Também aqui é des-
crito o seu efeito terapêutico quando administradas isoladamente
ou em associação com outros antibióticos inalados ou orais.
Estão publicadas recomendações para o uso destes antibióticos
- Idade superior a 6 anos, FEV1 entre 25 e 75% do valor teórico,
colonização com P. aeruginosa, perfil de adesão ao tratamento ins-
tituído.
57
São vários os factores que influenciam os resultados desta

terapêutica específica; uns inerentes às características do próprio
muco, outros à farmacocinética dos antibióticos, outros ainda rela-
cionados com a opção do nebulizador a utilizar, e, não menos
importantes, os inerentes ao próprio doente.
Os esquemas de tratamento são diferentes de acordo com o
objectivo a atingir, e variam de estudo para estudo. São tratamentos
contínuos ou intermitentes, por períodos de tempo mais ou menos
prolongados. Estes doentes requerem obviamente uma monitori-
zação estruturada e personalizada.
A investigação nesta área continua, determinados que estão
novos objectivos - perfil de segurança, efeito nas exacerbações,
p rotecção contra infecções, tempo de duração do tratamento e
manutenção do seu efeito.
Bronquiectasias com outra etiologia que não a FQ

(BOE)
As bronquiectasias são a anormal dilatação e distorção crónica
dos brônquios, causada pela destruição dos componentes elástico e
muscular da parede brônquica, originando uma drenagem insufi-
ciente, com a consequente retenção de secreções nas áreas afectadas
e colonização bacteriana. Estes doentes têm maior predisposição
para infecções do tracto respiratório inferior, perpetuando-se o
círculo vicioso, onde a inflamação leva à destruição progressiva do
tecido pulmonar, o que por sua vez facilita a colonização e novos
episódios de infecção.
A grande variedade e disponibilidade de antibióticos, associada
à melhoria da qualidade de vida da população em geral e a progra-
mas de vacinação adequados (sarampo e a tosse convulsa), permiti-
ram nas últimas décadas aumentar a longevidade, melhorar o prog-
nóstico e diminuir a mortalidade provocadas pelas bronquiectasias.
Contudo, esta entidade clínica apresenta ainda uma morbilidade
significativa provocada fundamentalmente pelas infecções bacte-
rianas recorrentes ou crónicas, difíceis de controlar devido ao fre-
quente desenvolvimento de resistência aos antibióticos. A per-
sistência da infecção conduz a médio/longo prazo a situações de
insuficiência cardio-respiratória de maior ou menor gravidade.
As bactérias mais frequentemente isoladas na expectoração e
s e c reções brônquicas do doente com bronquiectasias são: H a e -
58
mophilus influenza, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catar-

rhalis e Pseudomonas aeruginosa (mucoide e não mucoide - 10%).
O agente bacteriano envolvido na infecção pode ser determi-
nante no prognóstico da doença. Tal como na fibrose quística a
colonização/infecção por Pseudomonas aeruginosa a s s o c i a - s e
a doença pulmonar mais extensa, com obstrução brônquica mais
acentuada e mais rápido declínio da função pulmonar.
Uma vez que a colonização/infecção tem um papel central como
factor causal na perpetuação das bronquiectasias, a redução da
população microbiana torna-se o principal objectivo na aborda-
gem terapêutica desta patologia.
Os antibióticos devem ser sempre usados de forma complemen-
tar com o tratamento não farmacológico nas situações patológicas
que cursam com retenção e acúmulo de secreções brônquicas: cine-
siterapia respiratória (supervisionada e autodrenagem), hidratação
abundante, fluidificantes, broncodilatadores e outros agentes que
promovam a higiene brônquica. Usadas em conjunto, as técnicas de
drenagem e limpeza das vias aéreas e o tratamento farmacológico,
associação com efeito cumulativo, optimizam mutuamente a eficácia,
contribuindo assim para impedir a progressão da doença, nomea-
damente preservando a função respiratória.
Na infecção aguda e de acordo com alguns estudos, o antibióti-
co sistémico pode ser utilizado em conjunto com o mesmo ou outro
antibiótico em aerossol, com melhoria dos resultados obtidos.
Dos vários regimes de antibioterapia preventiva possíveis, a
antibioterapia em aerossol é a mais utilizada principalmente se o
agente colonizante é a Pseudomonas aeru g i n o s a; nesta situação
o tratamento antibiótico deve ser utilizado o mais precocemente
possível.
Apesar dos avanços recentes, continuam ainda por estabelecer,
quer o tipo mais adequado de aerossolterapia, quer a dose óptima a
aerossolizar (bioequivalência com outras vias de administração do
mesmo fármaco e definição da concentração inibitória mínima)
para os diferentes antibióticos.
Alguns aminoglicosídeos (tobramicina, gentamicina) e a colis-
tina são os fármacos mais vezes referenciados na literatura e com
melhores resultados. São menos frequentemente utilizados a cef-
tazidima, a kanamicina, a sisomicina, a netilmicina, a cefaloridina,
a ticarcilina, a carbenicilina, o imipenem e a amoxicilina.
Alguns autores defendem a utilização preferencial de colistina
em aerossol, argumentando que esta tem eficácia similar à da tobra-
59
micina com rara ocorrência de resistências; acresce ainda que, se

eventualmente surgir resistência à colistina em aerossol teremos
ainda disponível a tobramicina para uso inalatório e/ou sistémico,
não sendo o contrário viável, uma vez que a colistina por via sisté-
mica é muito tóxica.
No Departamento de Pneumologia do CHVN Gaia, está em
curso um trabalho prospectivo com utilização de colistina em nebu-
lização, em doentes com bronquiectasias e colonização brônqui-
ca com Pseudomonas aeruginosa. Este estudo tem como objectivo
a prevenção das agudizações respiratórias e das suas consequên-
cias a curto e longo prazo. Os dados preliminares apontam para
resultados clínicos e funcionais satisfatórios e melhoria da quali-
dade de vida nestes doentes.
Pneumonia bacteriana nosocomial - Doentes ventila-

dos ou traqueostomizados - Unidade de Cuidados
Intensivos
Uma das complicações mais frequentes e graves do doente em
ventilação mecânica é a pneumonia associada ao ventilador (68%).
O microorganismo mais agressivo (extremamente resistente à maio-
ria dos antibióticos) e mais vezes isolado é a Pseudomonas aeru -
ginosa, causadora de grande morbilidade e mortalidade.
Neste tipo de doentes com extensa infecção e inflamação bron-
c o p u l m o n a r, a terapêutica antibiótica por via sistémica tem má
penetração tecidular e é muitas vezes ineficaz. Por esta razão (ape-
sar de controverso) várias UCI utilizam actualmente associações
de antibioterapia inalada e sistémica com resultados que parecem
animadores.
Infecções Fúngicas (aspergiloma, aspergilose

pulmonar)
Até à data a experiência com a instilação intracavitária e a aeros-
soloterapia de fármacos antifúngicos é bastante limitada.
Ainda que pouco divulgada a instilação intracavitária de nistati-
na ou anfotericina B, tem sido utilizada desde 1970, com resultados
encorajadores em doentes sintomáticos com aspergiloma inoperá-
vel (a utilização de antifúngico por via sistémica é frequentemente
ineficaz).
60
A prevenção da infecção fúngica, nomeadamente por Aspergillus

nos doentes granulocitopénicos, é aplicada com frequência, estan-
do descritos bons resultados na prevenção da aspergilose invasiva
(anfotericina B em spray nasal - colonização da orofaringe; anfo-
tericina B em aerossol - colonização do tracto respiratório infe-
rior). A tolerância local aos antifúngicos é aceitável, sendo a toxi-
cidade sistémica desprezível.
Agudização de bronquite crónica

Descrita recentemente na literatura, a utilização de antibiote-
rapia em aerossol nas agudizações de bronquite crónica, como com-
plemento da antibioterapia sistémica (prevenção de resistências),
parece ter resultados favoráveis. São necessários mais estudos nesta
área para comprovar esta evidência, de forma a que de futuro se
possa aplicar com segurança na prática clínica.
61
outros 06/03/2002 12:31 Página 63
Outros
Pentamidina e síndrome de imunodeficiência

adquirida
A pentamidina, derivado aromático da diamidina, é uma das
terapêuticas standard da pneumonia por Pneumocystis carinii, par-
ticularmente nos doentes com síndrome de imunodeficiência adqui-
rida. Embora com eficácia evidente no tratamento da pneumonia de
gravidade ligeira, e indicado na intolerância ou na ausência de res-
posta ao trimethoprim-sulfamethoxazole, a sua contribuição mais
válida é como agente profilático nos doentes em risco de desen-
volver este tipo de pneumonia. A este propósito, estudos prospec-
tivos e controlados demonstram uma redução em mais de 80% nas
recaídas antes dos seis meses.
Estas formas de pneumonia, ou outras infecções bacterianas,
são habitualmente de gravidade ligeira e com mortalidade que
ronda os 9% dos casos.
Da sua associação com a vacina pneumocócica polivalente,
resulta a prevenção da pneumonia bacteriana mais frequente neste
grupo de doentes - a pneumonia a S. pneumoniae.
A pentamidina em aerossol é administrada por períodos de
tempo prolongados, habitualmente superiores a um ano e em regi-
mes de dosagem variáveis. Os efeitos secundários minor - tosse e
dispneia aguda - são relativamente raros; leucopenia e neutrope-
nia têm sido referênciados com maiores doses do fármaco.
Os efeitos major - pneumocistose extrapulmonar - não têm sido
descritos na literatura. Na profilaxia da pneumonia por P n e u -
mocystis carinii nos transplantados de medula óssea, a pentamidina
inalada não mostra vantagens perante outros fármacos, estando
mesmo demonstrado, uma maior incidência de outras infecções e
maiores índices de mortalidade ao ano.
Estudos e ensaios têm contudo demonstrado que a quimiopro-
filaxia prolongada, mais de 2 anos, com pentamidina inalada, conduz
a um declíneo da função pulmonar por induzir ligeira restrição e
obstrução associadas. Os mesmos estudos não evidenciam qualquer
relevância clínica para este efeito. Assim a pentamidina inalada é
considerada como uma terapêutica profilática segura, e indicada no
doente em ambulatório.
63
outros 06/03/2002 12:31 Página 64
Inibidores da neuraminidase do Vírus Influenza

O vírus Influenza do tipo A e B é altamente infeccioso, e os
surtos da doença ocorrem tipicamente na forma de epidemias sazo-
nais com gravidade e extensão variáveis. Continuam a ser respon-
sáveis por número considerável de mortes (epidemias anuais).
Frequentemente a infecção desencadeia ou agrava uma doença sub-
jacente (doença respiratória, cardiovascular, diabetes), ou origina
mesmo a pneumonia vírica ou bacteriana. A real morbilidade e
impacto na vida quotidiana do doente e nos custos em saúde, tem
promovido estudos e ensaios com vista a uma prevenção e trata-
mento eficazes.
O melhor método para prevenir a infecção e suas complicações
é a vacinação.
Idosos e indivíduos em risco são habitualmente a população
alvo da vacina.
Os fármacos antivíricos, conhecidos há mais de 30 anos, são
uma terapêutica adjuvante às vacinas. Têm limitado espectro de
actividade, desenvolvem mais ou menos rapidamente resistências
farmacológicas, e apresentam um perfil de segurança algo desfa-
vorável.
Prosseguindo a investigação neste campo, surge uma nova classe
de fármacos - os inibidores da neuraminidase. Entre nós, o Zana-
mivir está comercializado na forma de aerossol, disponível em disk-
haler. É um antivírico com actividade extracelular, inibindo a repli-
cação do vírus no epitélio do tracto respiratório.
A sua actividade como agente profilático (profilaxia de curta
duração ou mesmo quimioprofilaxia de longa duração, continua a
ser objecto de estudo.
Os resultados apontam para uma resposta entre 79 e 84%.
Contudo está já aprovado no tratamento na doença aguda não
complicada, em doentes com mais de 12 anos e com sintomas
recentes (nunca superiores a 2 dias).
Os ensaios clínicos com o Zanamavir inalado datam de 1994.
Na dosagem habitual de 10 mg bid por período de 5 dias, evidencia
rapidez no alívio dos sintomas e redução na duração da doença,
quer na infecção a Influenza A e B.
Reduz a frequência de prescrição de antibióticos em cerca de
40% para as complicações respiratórias apenas das vias aéreas infe-
riores. O Zanamavir intranasal tem demonstrado eficácia clínica
na doença das vias aéreas superiores.
64
outros 06/03/2002 12:31 Página 65
Apresenta um bom perfil de segurança - atinge baixas concen-

traçoes séricas, sendo excretado por via renal na forma inalterada;
a incidência de efeitos secundários e o potencial de interacções
medicamentosas, embora a considerar, não limitam a sua indicação.
Questões relacionadas com o seu real benefício em algumas
situações - idosos, crianças de idade inferior a 12 anos, gravidez,
doença obstrutiva das vias aéreas e doente imunocomprometido,
mamtem-se ainda hoje controverso. A investigação progride nesta
área.
Agentes mucolíticos e fluidificantes

Num passado mais ou menos recente, assistimos à utilização
destas substâncias quase por rotina na prática diária do tratamento
de inúmeras situações clínicas.
A N-acetilcisteína tem indicações e benefício contro v e r s o ,
nomeadamente na patologia respiratória obstrutiva crónica. Está
recomendada a administração prévia concomitante de broncodi-
latadores beta-agonistas, com vista à prevenção do broncoespas-
mo potencialmente induzido.
Já a dornase alfa recombinante tem hoje indicações e eficácia
devidamente comprovadas. Datam da década de cinquenta as inves-
tigações sobre esta enzima.
Em 1996, é aprovada definitivamente pela FDA no tratamento
da Fibrose Quística.
É uma substância biotecnológica disponível em ampolas des-
cartáveis para preparação de aerossol, a administrar na dose média
diária de uma ampola e utilizando aparelhos de nebulização apro-
priados - os nebulizadores compressores com peça bucal para ina-
lação e acessórios específicos à semelhança do recomendado para os
antibióticos.
Promovendo a lise de grandes quantidades de ADN dos leu-
cócitos, leva à rarefação do muco viscoso que obstrui os brônquios,
melhorando a função pulmonar, a capacidade para as actividades
da vida diárias, a longo prazo o risco de infecçôes, necessidade de
tomas frequentes de antibióticos, e mesmo de hospitalizações.
Tem mostrado, assim, ser eficaz como adjuvante no tratamento
de crianças e adultos portadores de Fibrose Quística, pese embora
a resposta individual de cada um. A cinesiterapia respiratória con-
tribui decisivamente para um maior benefício conseguido.
65
outros 06/03/2002 12:31 Página 66
Os efeitos secundários observados pelos doentes são geralmente

ligeiros e desaparecem por si mesmo ao fim de algumas semanas
de tratamento. Não é certo que não existam riscos para o feto ou
para o lactente.
Uma vez reconhecidos os efeitos da dornase alfa na Fibro s e
Quística e resolução de atelectasias de lobos pulmonares originadas
por retenção de secreções, investigou-se a sua actividade como
agente terapêutico em adultos com Bronquiectasias Idiopáticas. O
objectivo era conseguir diminuir o número de exacerbações e con-
sequente frequência do uso de antibióticos, com melhoria da função
pulmonar e qualidade de vida dos doentes. Embora os estudos e
ensaios sejam ainda reduzidos nesta área, não está provada a efi-
cácia clínica da dornase alfa nesta patologia. Na maior parte dos
doentes com Broquiectasias Idiopáticas, ao contrário das Bron-
quiectasias da Fibrose Quística, a doença é predominantemente
difusa ou então confinada aos lobos inferiores do pulmão, estando
por isso a drenagem das secreções mais dificultada; são também na
sua grande maioria doentes mais idosos que parecem tolerar melhor
a presença de secreções brônquicas viscosas e espessas, e já com os
seus mecanismos de limpeza brônquica debilitados.
Até agora, por se verificar aumento do número de exacerbações
e até agravamento da função pulmonar, a dornase alfa não está indi-
cada no tratamento das Bronquiectasias Idiopáticas.
66
que futuro 06/03/2002 12:32 Página 67
Terapêutica inalatória.
Que futuro?
O conhecimento de que algumas doenças do aparelho respira-

tório se devem a mutações de genes específicos, possibilitou que,
na última década, a investigação em novas formas de tratamento
se dirigisse à utilização de material genético para combater essas
mesmas alterações.
A finalidade da terapêutica genética é tentar modificar o pro-
grama genético das células para que essa nova informação possa
compensar uma doença de carácter hereditário ou adquirida.
Esta forma de terapêutica consiste essencialmente na trans-
ferência de um gene “normal” para a célula alvo e que a sua
expressão se faça de forma duradoura e sem acarretar toxicidade
adicional. Para que o material genético penetre na célula é neces-
sário a sua transferência através de vectores de transporte (habi-
tualmente os lipossomas ou vectores virais).
Os vectores virais, part i c u l a rmente os adenovírus, ofere c e m
várias vantagens - uma transferência de genes eficiente para vários
tipos de células, incluindo as que não se encontram em divisão;
altos níveis de expressão do gene libertado nas células alvo. As des-
vantagens são a expressão transitória desse gene e a indução de
reacção inflamatória sistémica e local.
Os lipossomas parecem ter menos eficácia como vectores de
transporte, mas a resposta inflamatória local ou geral é bastante
menos pronunciada.
Uma área de interesse nesta terapêutica é a possibilidade da
transferência genética se poder processar directamente para as célu-
las alvo (epitélio das vias aéreas ou pulmão), por instilação directa
ou por aerossolização.
A investigação clínica tem sido dirigida fundamentalmente ao
tratamento de fibrose quística. No entanto, quer a deficiência em α1-
-antitripsina, quer outro tipo de doenças não hereditárias (doenças
vasculares, carcinoma brônquico e mesotelioma maligno), têm sido
objecto de estudo no sentido de aplicar a terapêutica génica no
c o n t role da doença. Na patologia neoplásica, a finalidade desta
terapêutica será a eliminação das células anómalas, respeitando as
67
células normais. A transferência de genes normais para as células

tumorais visará a destruição destas células ou a sua normalização.
A deficiência em alfa-1-antitripsina (alfa-1-AT) representa outra
das doenças congénitas em que a utilização da terapêutica génica
se revela promissora. Esta patologia re p e rcute-se fundamental-
mente no parênquima pulmonar, verificando-se a sua destruição
sempre que as taxas de alfa-1-AT são insuficientes para proteger
as células alveolares da elastase dos neutrófilos.
Vários ensaios clínicos visam a introdução do ADN do gene da
alfa-1-AT nas células pulmonares ou até nos hepatócitos. No entan-
to, ainda nenhum destes estudos demonstrou um aumento signifi-
cativo e duradouro das taxas de alfa-1-AT, de forma a corrigir as
manifestações da doença.
Pode-se concluir que nestas ou noutras patologias em que a
terapêutica génica tem sido ensaiada, o principal obstáculo ao seu
desenvolvimento é a dificuldade na transferência de genes, estável
e sem induzir reacção inflamatória importante.
Para a deficiência em alfa-1-AT é possível a utilização há vários
anos de terapêutica de substituição (ou reposição), no controle dos
sintomas. Através da transferência de alfa-1-AT exógena para o
soro dos doentes, é possível fazer subir os níveis de alfa-1-AT até
um valor mínimo eficaz e de forma duradoura. A administração
por via endovenosa (60 mg/kg) e com periodicidade semanal, reve-
lou-se eficaz e é recomendada actualmente.
A utilização da via inalatória para libertação de alfa-1-AT direc-
tamente no pulmão é uma alternativa atractiva e com vantagens
potenciais em relação à administração e.v.:
• A substância é libertada directamente nos locais lesados.
• A dose necessária é menor e com menos custos.
• A administração sob a forma de aerossol é mais familiar para
os doentes e médicos.
• Os doentes podem auto-administrar a medicação.
Alguns ensaios clínicos têm utilizado a dose de 100 mg alfa-1-
AT de 12/12 h durante uma semana, através de nebulizador com
capacidade para emitir partículas de alfa-1-AT ≤ 3 µm de diâme-
tro de forma a atingir as vias aéreas inferiores. É possível, com esta
forma de administração, fazer subir os níveis de alfa-1-AT até um
valor mínimo protector sem acarretar efeitos adversos. Esta moda-
lidade terapêutica necessita ainda de estudos clínicos adicionais,
para ser utilizada na prática clínica.
68
A utilização da via inalatória no tratamento de outras patologias

onde até agora se utilizava a via sistémica é uma das linhas de pes-
quisa actuais.
Na sar coidose vários estudos têm sido realizados para avaliar a
eficácia dos corticóides inalados no controle da doença.
O budesonide tem sido o corticóide mais fre q u e n t e m e n t e
ensaiado, embora a fluticasona e o flunisolide possam ser usados
como alternativa.
Em alguns dos ensaios clínicos realizados com budesonide em
doentes com sarcoidose no estádio II e III, verificou-se melhoria
dos parâmetros ventilatórios e nos níveis de enzima conversora de
angiotensina no grupo de doentes a fazer budesonide quando com-
parado com o grupo placebo. Outros estudos não demonstram
qualquer melhoria na função ventilatória, embora registem mel-
horia nos sintomas clínicos.
Estudos duplamente cegos reservam a administração de corti-
cóide inalado, nomeadamente do budesonide para a fase de manu-
tenção, após curso inicial de corticóide por via sistémica.
À luz dos conhecimentos actuais pode-se recomendar um curso
de corticóides por via inalatória em situações determinadas:
• Sarcoidose com curto tempo de evolução, com sintomas ligei-
ros ou alterações funcionais ligeiras.
• Existência de sintomas de tosse com ou sem hiperreactividade
brônquica.
• Como alternativa à prednisolona oral, em doentes que neces-
sitem de tratamento prolongado de corticóide em baixa dose.
O corticóide inalado poderá ser encarado como um poupador
de corticóide sistémico, com menor número de efeitos adversos.
Para o budesonide a dose recomendada situa-se entre os 1.200
µg - 1.600 µg/dia.
As fibroses pulmonares são um grupo heterogéneo de pato-
logias, com etiologias diversas, mas com um resultado final idên-
tico - desarranjo de toda a arquitectura pulmonar. Nestes casos, o
tratamento a utilizar é muitas vezes controverso. A resposta à tera-
pêutica corticóide é menos constante que na sarcoidose e a sua
maior eficácia surge nas formas iniciais de alveolite aguda. Os
corticóides inalados e/ou os agonistas beta-adrenérgicos poderão
ser úteis em doentes com pneumonites de hipersensibilidade e
com sintomas de opressão torácica, tosse e limitação ao débito
aéreo. O budesonide inalado parece penetrar nas vias aéreas peri-
féricas, de forma eficaz, mas não existem até agora re s u l t a d o s
69
concludentes quanto à utilidade e eficácia dos corticóides admi-

nistrados por via inalatória, no tratamento das fibroses pulmo-
n a re s .
O tratamento de grande parte das doenças pulmonares ocu-
pacionais é idêntico ao das doenças não ocupacionais.
Mesmo com o afastamento do agente agre s s o r, muitas das
doenças intersticiais, como a silicose, a asbestose ou outro tipo de
fibroses, progride. Corticóides e agentes citotóxicos têm sido uti-
lizados, mas sem eficácia comprovada.
A administração de fármacos por via inalatória, como os corti-
cóides e broncodilatadores, pode ser usado se está presente tam-
bém doença das vias aéreas.
O tratamento da hiper tensão pulmonar poderá sofrer impor-
tantes alterações no futuro, tendo em conta os dados obtidos de
ensaios que utilizam o óxido nítrico. Para além de ser um potente
vasodilatador na fase aguda, pode também diminuir a proliferação
do músculo liso da parede arterial e inibir a agregação plaquetária.
O efeito benéfico da terapêutica vasodilatadora oral em doentes
com hipertensão pulmonar primária, foi sugerido após se demons-
trar um aumento significativo da sobrevida aos 5 anos nos doentes
que responderam à administração de nifedipina e diltiazem, bem
como à administração intravenosa prolongada de epoprostenol.
Estes benefícios acarretam no entanto alguns riscos. Quer a
terapêutica por via endovenosa quer por via oral podem causar
hipotensão sistémica, aumentar a pressão da artéria pulmonar e
diminuir o débito cardíaco, para além de outros efeitos secundários
menos graves, mas mal tolerados pelo doente.
A administração de óxido nítrico por via inalatória tem a van-
tagem da sua maior selectividade para a circulação pulmonar, sem
provocar efeitos sistémicos e mantendo o mesmo potencial vaso-
dilatador de outros fármacos.
A utilização de óxido nítrico inalado revelou-se útil como forma
de screening para os doentes que poderão beneficiar de terapêutica
vasodilatadora sistémica prolongada.
Foi demonstrada a sua eficácia, por via inalatória, em trata-
mentos curtos, em várias situações de hipertensão pulmonar secun-
dária, nomeadamente patologia congénita do recém-nascido, após
transplante pulmonar e em certas situações de cor pulmonale agudo.
A dificuldade em libertar concentrações estáveis e de form a
contínua de óxido nítrico, bem como o desconhecimento de pos-
síveis riscos e benefícios a longo prazo, limitam ainda o seu uso
70
prolongado. Embora se revele uma terapêutica atractiva devido à

presumível baixa percentagem de efeitos secundários são necessá-
rios outros estudos para ser utilizado de forma corrente na hiper-
tensão pulmonar.
O epoprostenol endovenoso foi o primeiro fármaco aprovado
pela Food and Drug Administration (FDA) no tratamento da hiper-
tensão pulmonar primária. Actualmente encontra-se em fase expe-
rimental a sua utilização por via inalatória. Um estudo multicên-
trico, duplamente cego, pretende demonstrar a eficácia, segurança
e tolerância do epoprostenol inalado. Utiliza-se neste estudo um
análogo semissintético da prostaciclina - iloprost - sob a forma de
a e rossol, em doentes com hipertensão pulmonar primária e em
algumas formas de hipertensão pulmonar secundária. Este estudo,
no qual participam médicos pneumologistas e cardiologistas de
hospitais portugueses (CHVN Gaia incluído), utiliza o iloprost
através de nebulizador apropriado, na dose de 2,5 µg - 5 µg até 9
vezes ao dia (de acordo com a tolerância do doente) por um perío-
do de 12 semanas.
Embora se encontre em fase preliminar, os dados já obtidos de
alguns estudos anteriores tornam promissora a sua utilização clínica
no futuro.
Conclusão
Novas formas de tratamento, como a terapêutica génica, e a uti-
lização progressiva de fármacos por via inalatória, constituem algu-
mas das linhas de investigação actual, visando uma maior eficácia
com um menor número de efeitos secundários.
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82
questionario 06/03/2002 12:32 Página C1
CURSO INTERACTIVO DE PNEUMOLOGIA
Coordenadora: Maria João Marques Gomes
QUESTIONÁRIO DE AUTO-AVALIAÇÃO
TERAPÊUTICA INALATÓRIA
Natália Taveira
Beatriz Fernández
Sara Conde
Manuela Vanzeler
Ivone Pascoal
Raquel Duarte
Ana Barroso
Maria Céu Brito
Departamento de Pneumologia
Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia
C1
QUESTIONÁRIO DE AUTO-AVALIAÇÃO
Responder a todas as perguntas com (V) verdadeira ou (F) falsa,
e enviar para:
Secretariado:
Permanyer Portugal
Av. Duque d’Ávila, 92 7.º E
1050-084 Lisboa
1. São factores que contribuem para má aderência :

a) Má compreensão da doença e se tratamento ( )
b) Expectativas não realistas acerca da eficácia do tratamento ( )
c) Subestimação da gravidade da doença ( )
d) Fornecimento de informação escrita acerca do tratamento ( )
2. As câmaras expansoras:
a) Atenuam a necessidade de coordenação mão - pulmão ( )
b) Evita o efeito do clorofluorocarbonetos ( CFC) ( )
c) Melhora a deposição pulmonar ( )
d) Algumas são tão eficazes quanto os nebulizadores ( )
3. Os inaladores de pó seco:
a) Não dispensam coordenação mão pulmão ( )
b) Dose dependente do fluxo inspiratório ( )
c) Contêm propelentes ( )
d) Pouco portáteis ( )
4. Os nebulizadores:
a) Podem ser de tipo pneumático ( )
b) A nebulização deve ser feita durante cerca de 5 a 10 minutos ( )
c) Só pode ser utilizadas soluções salinas ( )
d) Permitem o fornecimento do fármaco com colaboração
mínima do doente ( )
C3
5. A terapêutica inalatória:
a) É uma terapêutica eficaz ( )
b) É necessária correcta utilização dos inaladores ( )
c) É necessária a demonstração de utilização ( )
d) Sem necessidade de ensino repetido ( )
ENDEREÇO PARA ENVIO DO DIPLOMA

COMPROVATIVO DA MINHA PARTICIPAÇÃO NO
TUMORES DO MEDIASTINO
Nome..................................................................................................
Apelido...............................................................................................
Endereço ............................................................................................
Código Postal....................................................................................
Telefone..............................................................................................
Assinatura
C4

CIP 2000 8 1 Terapeutica Inalatoria CI

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C U R S O

Maria João Marques Gomes

© 2000 Permanyer Portugal

Reservados todos os direitos.

Natália Taveira et al. Terapêutica Inalatória

A terapêutica inalatória surge como produto de toda uma inves-

Curso Interactivo de Pneumologia

De simples medicação de alívio sintomático, passamos a poder

Natália Taveira et al. Terapêutica Inalatória

Fundamentos e espectro da terapêutica inalatória ........................... 3

Formas de terapêutica inalatória........................................................ 9

Adesão à terapêutica inalatória:

Fármacos e terapêutica inalatória

Terapêutica inalatória. Que futuro?.................................................. 67

A anterior Direcção da Sociedade Portuguesa de Pneumologia

O bom acolhimento que estas monografias tiveram, levam-nos

Até à data já foram realizadas as monografias sobre Doença Pul-

Godinho do Hospital Pulido Valente). Temos agora a Terapêutica

A Sociedade Portuguesa de Pneumologia , agradece à Astra

Maria João Marques Gomes

Natália Taveira et al. Terapêutica Inalatória

Curso Interactivo de Pneumologia

• Indução de expectoração para exames laboratoriais (ex.: pes-

Vantagens da terapêutica inalatória

Factores que influenciam a deposição de drogas inaladas no

Natália Taveira et al. Terapêutica Inalatória

Dose oral Circulação

Fig. 1. Respiratory Care 1999; 3 (1)(modificado).

desejado. Há estudos que demonstram que mesmo em óptimas

Aspectos anatomofisiológicos das vias aéreas

Curso Interactivo de Pneumologia

• Sedimentação gravitacional - Condiciona a deposição de par-

Factores inerentes ao doente / padrão ventilatório

Natália Taveira et al. Terapêutica Inalatória

• Nas crianças, a respiração essencialmente nasal, as pequenas

Natália Taveira et al. Terapêutica Inalatória

Formas de terapêutica inalatória

Para que a terapêutica inalatória seja uma terapêutica eficaz, é

Inalador es pressurizados doseáveis

Os inaladores pressurizados doseáveis (Fig. 2) contêm um fár-

Curso Interactivo de Pneumologia

Natália Taveira et al. Terapêutica Inalatória

Passos para uso correcto de câmaras expansoras:

Inalador es de pó seco de dose simples

Rotahaler(Fig. 4): fármaco fornecido em cápsula

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Spinhaler: fármaco fornecido em cápsula.

Os inaladores de pó seco geram partículas sólidas, sendo a ina-

Natália Taveira et al. Terapêutica Inalatória

Aeroliser (Fig. 5): fármaco fornecido em cápsula.

Inalador es de pó seco multidose

Diskhaler (Fig. 6): fármaco fornecido em pequenos discos de

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Turbohaler (Fig. 7): fármaco incorporado no inalador (200

Diskus (Fig. 8): fármaco incorporado no inalador (60 doses).

Natália Taveira et al. Terapêutica Inalatória

São aparelhos que produzem um aerossol a partir duma solução

Curso Interactivo de Pneumologia

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Adesão à terapêutica inalatória:

Todos nós, na nossa prática médica diária, nos debatemos com o

São identificadas como barreiras a uma boa adesão:

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