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CONTEÚDO
PREFÁCIO
1. A ENFERMAGEM NA DERMATOLOGIA.
ÂMBITO DE ACÇÃO. CARACTERIZAÇÃO GERAL
Descontaminação microbiológica
Acidentes de exposição ao sangue
Infecção hospitalar (nosocomial)
Piodermites
Viroses cutâneas
Micoses
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- Agentes físico-químicos
7. TERAPÊUTICA DERMATOLÓGICA
- Médica
- Cirúrgica
- Pensos e ligaduras
8. BIBLIOGRAFIA DE REFERÊNCIA
Prefácio
INDICE:
Pág.
A Dermatologia é a especialidade médico-cirúrgica que estuda o órgão pele e as doenças que nele
se manifestam. Importa, no entanto, acentuar que a sua designação oficial é de Dermatovenereologia, a
qual se mantém na maioria dos países, porque as doenças venéreas representam problema clínico e
sanitário relevante de que os dermatologistas se ocupam. No presente texto, por razões práticas,
adoptamos contudo a designação abreviada, de uso mais simples e corrente.
As afecções que integram a Especialidade são muito variadas quer na expressão clínica, quer na
gravidade quer, ainda, nas causas que as originam.
A visualização directa das alterações cutâneas origina que a fisionomia clínica das dermatoses seja
evidente, permitindo muitas vezes a formulação imediata do diagnóstico, a qual necessita por vezes de
confirmação por métodos complementares.
A gravidade das afecções cutâneas oscila entre a completa benignidade e a grande malignidade. O
estabelecimento do prognóstico das dermatoses constitui assim necessidade imperativa, que necessita ser
transmitida de modo adequado ao doente e familiares.
As causas das dermatoses são muitas vezes consideradas como endógenas (causa interna) e
exógenas (causa externa). Esta dicotomia não constitui regra absoluta, porque frequentemente as causas
são múltiplas e combinadas. A procura da natureza causal de determinada dermatose, representa passo
obrigatório na atitude médica para o esclarecimento e acção perante a doença.
As características gerais referidas - doenças evidentes à observação imediata, gravidade variável e
causa nem sempre imediatamente identificável, justificam o frequente estado de espírito de intranquilidade e
mesmo de ansiedade do doente perante a dermatose. Esta disposição anímica acentua-se quando a
situação clínica não é claramente interpretada pelo médico assistente, se os tratamentos instituídos não
conduzem a melhoria rapidamente objectivável ou se o prognóstico inicialmente estabelecido não se
confirma.
Provavelmente em nenhuma Especialidade como na Dermatologia se compreende a razão de ser do
aforismo clássico - "o doente desculpa um erro de diagnóstico mas não perdoa um erro de prognóstico". A
simplicidade anedótica da expressão encerra, contudo, ilação importante quanto à necessidade de sentido
crítico nas informações a transmitir ao doente, sobretudo na perspectiva do prognóstico - a que tem inegável
direito, mas devem ser correctas, adequadas á sua compreensão e cultura, filtradas pelo rigor técnico e
pautadas pelo bom senso.
O papel da Enfermagem é fundamental para este objectivo. O primeiro contacto do doente
estabelece-se frequentemente com o enfermeiro e esta vai constituir frequentemente a ligação privilegiada
de comunicação com o médico.
É indispensável a sua acção complementar após a informação transmitida pelo médico, esclarecendo
dúvidas e ajudando a ultrapassar dificuldades, veiculando ao médico, como retorno, não só informações
clínicas que julgue relevantes, como igualmente as reacções e estado anímico do doente ou familiares.
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As doenças de pele são frequentes. Cerca de 5 a 10% da totalidade dos doentes que acorrem às consultas
de Medicina geral sofrem de problemas dermatológicos.
Importante é igualmente o número muito elevado de entidades dermatológicas. Calcula-se que existam
cerca de 2.000 afecções cutâneas susceptíveis de classificação diagnóstica, desde as muito comuns até às
excepcionais.
Admite-se que cerca de 20% dos doentes com afecções cutâneas necessitam de tratamento dermatológico
orientado por dermatologista.
O dermatologista é, assim, um especialista muito procurado. No período de um ano, mais de 1% da
população em geral consulta um dermatologista. A referida procura é mais acentuada nas mulheres do que
nos homens.
A gravidade da maioria das dermatoses não é muito elevada, mas há excepções: toxidermias (síndroma de
Lyell), dermatoses bolhosas auto-imunes (pênfigos, penfigóides), neoplasias (carcinomas, melanoma
maligno, linfomas), conectivites, constituem exemplos demonstrativos.
O peso das dermatoses é muito elevado em Medicina do trabalho, sobretudo por intolerância adquirida no
manuseamento de produtos, instrumentos e equipamentos utilizados na actividade profissional.
As dermatoses observadas em consulta externa são por conseguinte muito variadas, mas dominam
claramente o panorama nosológico as neoplasias benignas e malignas, as parasitoses e infecções, o
eczema, as dermatoses "reaccionais" entre as quais avultam as de natureza medicamentosa (toxidermias);
certas afecções predominam em grupos etários particulares, por exemplo a acne na adolescência, as
neoplasias malignas na idade avançada.
Certo número de características nas afecções cutâneas permitem retratar genericamente o "doente
dermopático", determinar o modo como valoriza a doença e reage perante ela.
Como elemento fundamental, avulta o facto das dermatoses serem sempre "visíveis" e, embora
ocasionalmente se encontrem em área coberta pelo vestuário, o doente ou os familiares têm a noção
constante da sua presença.
Assim, no doente dermatológico tomam relevo especial as características seguintes :
Repulsa que as dermatoses muitas vezes originam - é sentida pelo doente como importante transtorno na
sua vida de relação, com consequências funestas em determinadas situações, nomeadamente nas de
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Perante o médico, muitas vezes ignora ou omite elementos da anamnese, convicto de que são irrelevantes.
Além disso, porque considera que o diagnóstico é formulado pela simples observação, espera garantia de
evolução favorável da doença quando recebe as indicações terapêuticas. Com certa frequência, na
sequência do referido, resiste a outros exames para além da observação das lesões e revela impaciência
quando pressionado para a sua execução.
Assim, no atendimento inicial, e também nos subsequentes, o papel do enfermeiro é crucial, incutindo
confiança e tranquilidade, explicando o modo como decorrerá o atendimento e a observação médica. A
serenidade nesta circunstância é essencial.
As consultas de Dermatologia são sempre muito concorridas, sendo nelas que se resolve a maioria dos
problemas clínicos. Contudo, em certo número de casos, o internamento é necessário ou mesmo
imperativo.
3. Tratamento de doenças que afectam áreas extensas do tegumento (psoríase ou eczema extensos) ou de
prognóstico reservado (pênfigos, linfomas, toxidermias).
4 Tratamento médico específico impraticável no domicílio, intervenção cirúrgica ou situações que impõem
vigilância clínica permanente (corticoterapia elevada e prolongada, quimioterapia citostática).
5. Tratamentos que não podem ser efectuados no domicílio por razões de dificuldades sociais, pela idade,
via de administração de fármacos ou cumprimento rigoroso da terapêutica.
Pele e aparência
Organização estrutural do órgão e relação com as funções Alterações cutâneas e método e observação da
pele Registos: observações e ocorrências Fotografia clínica em Dermatologia Exames complementares em
Dermatologia O aspecto da superfície da pele caracteriza o ser humano. Contribui para definir a raça e o
sexo. O desenho da superfície define-o ser único na Natureza, de que constituem exemplo bem
demonstrativo a individualidade das impressões digitais.
Molda o corpo e evolui ao longo do tempo, modificando o aspecto individual, do nascimento à senescência.
Em razão das suas características estruturais, que lhe proporcionam resistência e flexibilidade, protege o
organismo das agressões exteriores, físicas, químicas, biológicas.
Interfere decisivamente em algumas funções gerais do organismo, contribuindo para a sua homeostasia -
situação de equilíbrio (do grego homoios = semelhante + stasis = permanência)
A pele sintetiza, por exemplo, vitamina D, indispensável ao desenvolvimento geral do indivíduo e, para
finalidade metabólica local, transforma nas glândulas sebáceas a hormona masculina testosterona no seu
composto mais activo di-hidro-testosterona.
Através de elementos celulares próprios existentes na epiderme (células de Langerhans), efectua vigilância
e reconhecimento imunitário de substâncias que franqueiam a pele e eventualmente penetram no seu
interior.
Produz pigmento (melanina) por meio de células denominadas melanócitos, protegendo assim o organismo
da acção prejudicial da luz solar.
Coopera nos mecanismos gerais de regulação circulatória (hemorregulação) e contribui para manter
constante a temperatura do organismo, como órgão efector de dissipação ou de conservação calórica.
Órgão dotado de capacidade sensorial discriminativa muito apurada, informa com precisão o indivíduo das
características do meio exterior e das suas variações.
PELE E APARÊNCIA
A aparência do indivíduo, seja a concreta, seja aquela que muitas vezes é imaginada pelo próprio,
representa reflexo, em grande parte, do aspecto da sua pele.
A preocupação em manter uma aparência esteticamente "agradável", para si próprio e para o seu
semelhante, justifica frequentemente queixas dos doentes e a sua preocupação, por vezes profunda, com
problemas dermatológicos insignificantes.
Neste âmbito de correlação entre o psiquismo dos doentes e os aspectos de modificação da pele, por
exemplo relacionados com a evolução natural do órgão, explicam-se os receios exagerados do significado
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A pele é o maior órgão do corpo, com superfície total que ultrapassa 1,5 m2 , embora seja pouco espessa -
entre 0,5 mm nas pálpebras e cerca de 4 a 5 mm nas palmas e plantas.
O seu peso global, incluindo a hipoderme, orça 16 a 18% do peso corporal. Assim, para um indivíduo adulto
com 75 Kg, o peso da pele ultrapassa os 12 Kg.
A resistência à rotura é muito elevada: suporta uma tracção superior a 1kg/cm2. Simultaneamente revela
capacidade considerável de distensão - cerca de 10 a 15% das suas dimensões, na pele do adulto.
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Possui uma vascularização extremamente rica: em cada cm2 de superfície cutânea existem mais de 0,5 m
de vasos. O débito circulatório médio global da pele foi calculado em 500 ml/minuto.
Caracteriza-se, ainda, por elevada capacidade de eliminar suor: mediante estímulo térmico elevado, em
período curto, perde entre 2 a 3 mg/cm2/minuto; em situações extremas, a eliminação total de suor pode
atingir 10 l/dia.
É um órgão estratificado constituído por epiderme e derme e hipoderme.
A epiderme é formada pelas células epiteliais (ceratinócitos), onde reside uma das principais defesas do
órgão contra a penetração de produtos exteriores. Integradas na epiderme encontram-se ainda os
melanócitos (responsáveis pela cor da pele), as células de Langerhans (constituem a primeira linha de
"identificação" imunitária das substâncias que franqueiam a epiderme) e células sensoriais denominadas
células de Merkel.
A derme é a camada do órgão situada em ligação íntima com a epiderme, responsável pela característica
resistência da pele à rotura (fibras de colagénio) e pela sua elasticidade (fibras elásticas).
A quantidade de água existente na derme é muito elevada, preenchendo, juntamente com a denominada
substância fundamental, todos interstícios dérmicos.
Na derme encontram-se integrados os vasos (arteríolas, vénulas, capilares, linfáticos) e os nervos, que se
ramificam gradualmente da profundidade para a superfície.
Igualmente se encontram numerosas células na derme: umas são "residentes" - fibroblastos, histiócitos,
macrófagos, mastócitos; outras são migratórias e provêm do interior dos vasos - linfócitos, granulócitos
neutrófilos e eosinófilos.
A pele é ainda dotada de unidades pilossebáceas (pêlo e glândula sebácea anexa) e de glândulas
sudoríparas (écrinas e apócrinas). Denominam-se genericamente como "anexos" da epiderme, porque são
constituídas por invaginações deste componente cutâneo.
Epiderme e derme assentam sobre uma camada fibro-adiposa denominada hipoderme, constituída por
septos fibrosos que prolongam a derme e por células adiposas.
-- Substância fundamental
-- Células
--- Residentes
--- Migratórias
-- Vasos
-- Nervos
- HIPODERME
-- Septos fibrosos
-- Lóbulos adiposos
Sucedeu há anos em França caso gravíssimo que originou a morte em algumas dezenas de bebés pela
aplicação de pó de talco contendo o anti-séptico hexaclorofeno cuja concentração, por lapso de fabrico em
determinado lote, era dez vezes superior ao valor normal.
Importa assim salientar a noção que a pigmentação da pele (melanização) constitui o principal factor de
defesa contra a acção nociva da radiação solar.
Os indivíduos de tez muito branca, que sintetizam menos melanina perante a exposição à radiação
ultravioleta da luz solar, sofrem queimaduras com grande facilidade, mesmo com exposições curtas e a
horas de baixa intensidade luminosa. Também nestes indivíduos, os efeitos prejudiciais tardios de
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exposições contínuas e/ou repetidas ao sol (envelhecimento, cancerização) são muito mais pronunciados
que naqueles que se bronzeiam mais facilmente.
Nos indivíduos de raça negra os melanócitos produzem grande quantidade de melanina, o que lhes confere
a cor negra e grande eficácia de protecção anti-luminosa. Nunca sofrem queimadura solar, mesmo com
exposições luminosas intensas e as acções deletérias tardias são muito menos pronunciadas.
Estes factos constituem a base que permite definir os denominados fototipos da pele humana:
fototipo 1 - indivíduos albinos, ou de raça branca com tez extremamente clara: perante uma determinada
exposição, a pele sofre sempre queimadura e nunca bronzeia;
fototipos 2, 3, 4 - indivíduos também de raça branca, com cor de pele progressivamente mais "morena";
fototipo 5 - indivíduos intensamente morenos ou mestiços;
fototipo 6 - raça negra: perante a mesma exposição a pele nunca se queima e o seu grau de pigmentação
melânica é sempre máximo.
Vascularização
cuidado com o aquecimento excessivo, o qual pode originar hipertermia por vezes acentuada e súbita.
Inervação
Anexos cutâneos
São assim designados correntemente os folículos pilossebáceos (pelos e glândulas sebáceas anexas), as
glândulas sudoríparas écrinas e apócrinas e as unhas.
A sua formação constitui-se a partir das células epidérmicas, que se diferenciam para organizar as
estruturas referidas. A distribuição dos anexos e respectivas funções são muito complexas e variadas
(Quadro 3.1).
Colaboram em mecanismos de protecção da pele e do organismo em geral.
Anexos: Pelos
Distribuição: Todo corpo, excepto palmas das mãos e plantas dos pés
Funções principais: Protecção da pele
Anexos: Unhas
Distribuição: Dedos
Funções principais: Protecção e cooperação na actividade manual (preensão)
Como órgão de fronteira, situado entre o meio interior e o meio exterior, a pele "reage" em função de
estímulos internos e externos.
Este facto permite considerar grandes "padrões clínicos reaccionais" da pele (Ver, pág....), frequentemente
de causa endógena (genética, imunitária, etc.), cuja expressividade permite o seu reconhecimento com
relativa facilidade pela observação directa.
A reacção da pele traduz-se por modificações fisiológicas ou patológicas que determinam:
manifestações sentidas pelo próprio (prurido, ardor, dor, etc.) e constituem sintomas subjectivos ou
simplesmente sintomas (do grego symptoma = acontecimento);
alterações visíveis do tegumento - sintomas objectivos, mais correctamente denominados como sinais*.
* Não confundir com a mesma palavra utilizada correntemente em linguagem popular para designar os
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É conveniente que o "acto médico" dermatológico seja efectuado sempre que possível com a assistência de
enfermeiro/a, mas sem presença próxima de outras pessoas, nomeadamente familiares ou outros doentes.
Inicia-se pelo interrogatório, que visa conhecer o modo como a doença se
iniciou e o seu perfil evolutivo, desde o início até ao momento actual, seguindo-se a colheita dos
antecedentes pessoais e familiares e, finalmente a observação.
Normalmente, em consulta de ambulatório, o interrogatório é efectuado com médico e doente sentados.
Salvo indicação em contrário, durante o exame dermatológico o doente deve estar deitado. O ambiente
deve ser confortável. O enfermeiro deve verificar condições da sala e do leito onde se realiza a observação.
Segue-se exame da pele. No desnudamento, impõe-se absoluto respeito pelo pudor do doente, o qual deve
permanecer tapado/a com lençol. Neste fase, o auxílio do enfermeiro é frequentemente indispensável.
A observação deve ser sistemática, com luz natural, abrangendo sempre a totalidade do órgão, com o
recato adequado. As áreas em observação devem manter-se destapadas apenas o tempo necessário.
A utilização de lupa é frequentemente necessária e o recurso a irradiação artificial denominada "luz de
Wood" constitui apoio, nalgumas circunstâncias, para a formulação do diagnóstico.
No exame do doente o médico necessita de um conjunto de instrumentos que devem, em princípio, ser
colocados em tabuleiro próprio, mesmo que eventualmente a sua utilização não seja requisitada:
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É necessário certo treino. A classificação é fácil na maioria dos casos e é fundamental que se utilize sempre
a nomenclatura correcta na designação das lesões.
-PRIMÁRIAS
--mancha
--pápula
--nódulo
--tumor
--vesícula
--bolha
--pústula
-SECUNDÁRIAS
--escama
--crosta
--erosão
-- ulceração
--fenda
-- cicatriz
--atrofia
Os registos possuem significativo valor médico-legal, quando exarados em documentos do processo clínico
do doente. Podem eventualmente ser decisivos no apuramento e na atribuição de responsabilidades
profissionais.
Os registos em Enfermagem constituem método de arquivo de dados. Deste modo, permitem análises
retrospectivas, eventualmente com significado estatístico, facilitam a análise crítica e avaliação das
actividades desenvolvidas, bem como a eventual reformulação de planos de cuidados. Favorecem, ainda, o
planeamento de actividades e asseguram a continuidade dos serviços de Enfermagem. Possuem,
finalmente, inegável interesse na determinação dos custos assistenciais.
As notas de Enfermagem no internamento devem ser exaradas diariamente e constituem uma das principais
peças dos registos efectuados, porque reflectem o que se passou no turno do serviço do profissional.
O processo clínico e a ficha clínica permanecem como as peças centrais do registo clínico. A sua
preservação, mantendo-se bem organizados e arrumados deve constituir preocupação do enfermeiro.
Não deve ser esquecido que estes documentos representam o doente em aspectos privados e legais, e que
se encontram sujeitos a sigilo profissional.
A forma de registo varia em função de normas institucionais ou de hábitos locais, mas os factos que se
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Quadro 3.2 :Tipo de registos no processo clínico e referentes a outros actosmédicos e de enfermagem
A fotografia é um processo de produção de imagens permanentes, donde o seu papel de excelência como
registo documental em Dermatologia. O órgão pele constitui, pela sua posição e significado, um dos motivos
mais acessíveis em fotografia.
A fotografia utiliza-se para captar "o que se vê" no doente, em determinado momento. Constitui registo
exacto, rápido e cómodo.
A execução de fotografias em tempos sucessivos permite efectuar a sua comparação e analisar a evolução
das situações clínicas assim registadas. Em consequência, facilita a apresentação e estudo de sinais ou
indicadores clínicos, lesões, tratamentos ou de diversos actos médicos. O seu papel didático em
Dermatologia é igualmente muito importante.
Apesar da enorme divulgação da fotografia, da vulgarização dos diversos tipos de câmaras, filmes e da
facilidade de manipulação do equipamento moderno, continua a não ser fácil a obtenção de boas fotografias
clínicas, particularmente em Dermatologia. A pele e sua patologia têm características e simbologia próprias,
que dificultam a acção registo em fotografia.
conhecimento dermatológico.
O fotógrafo deve estar devidamente habilitado com experiência suficiente do material, do seu manuseio e
conhecer o que se pretende fotografar em cada caso.
As fotografias devem ser sempre executadas em sala adequada.
Importa acentuar que na enfermaria ou salas de tratamento raramente se obtêm boas fotografias, por falta
de condições de iluminação devidamente padronizadas, em regra mistas (luz artificial e luz dia) além da
dificuldade de enquadramento e de fundos.
A sala de fotografia, o equipamento e outros meios necessários necessitam estar sempre em condições
óptimas de utilização - câmara, sistema de iluminação, filtros, filme, fundos, resguardos, compressas, luvas.
A temperatura da sala tem que ser adequada ao desnudamento e deve ser dada atenção à privacidade
necessária.
Não esquecer o preenchimento do livro de registo, com o detalhe que o mesmo impõe.
Importa recordar, na preparação do doente, que é um indivíduo que sofre e colocado em situação de
inferioridade. Para quem está diminuído, a fotografia, ao contrário da radiografia, ecografia ou das análises
clínicas, não constitui a priori um "exame clínico" útil ou necessário. Pelo contrário, o acto de se despir,
expor as suas "mazelas", "deformidades" ou "lesões", e ainda por cima sabê-las registadas e no futuro
poderem ser observadas por estranhos, é embaraçoso e gera frequentemente resistência. A estes factos
soma-se o significado da "violação da intimidade" pela nudez exposta.
É portanto necessário "tacto" e empatia com o doente, explicando-lhe de forma simples, concisa, mas
decidida, as razões da necessidade do registo, o seu beneficio pessoal directo e indirecto, de modo a obter
a anuência e, rapidamente, sem demoras constrangedoras, proceder á sessão de fotografia.
Para obtenção de bons registos fotográficos são necessários: bom equipamento "fotográfico" e bom
"fotógrafo". Deixemos de parte o "fotógrafo" - peça chave da fotografia, para quem é necessário um mínimo
de preparação, fora do âmbito deste texto.
Deve ser acentuado que "bom equipamento fotográfico" não significa equipamento fotográfico sofisticado,
complexo ou muito dispendioso.. A gama de material oferecido hoje em dia no mercado varia desde o
equipamento fotográfico tipo profissional até à simples câmara de foco fixo com "flash" incorporado,
conseguindo-se uma relação preço/qualidade muito favorável.
1. Câmara:
A mais usada e mais adequada para a maioria das situações é a que usa filme de 35mm, tipo reflex, sem
flash incorporado (mas incorporável), aberturas variáveis e focagem manual, com lente do melhor índice
possível. O elemento mais importante da câmara fotográfica é a lente.
Começam a divulgar-se as primeiras câmaras digitais para uso pessoal. Infelizmente a grande maioria das
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que se encontram disponíveis no mercado não têm resolução suficiente para obtenção de registos clínicos
de qualidade. As vantagens deste tipo de fotografia são, contudo, substanciais: manuseio fácil e variado;
possibilidade de fotografar em condições de fraca luminosidade; não existência de processos de revelação,
dado que a fotografia é electronicamente transferida para um computador, ou vídeo, ou mesmo observada
imediatamente, a partir da câmara, em televisores convencionais . Com recurso a equipamento electrónico
adequado podem obter-se, como produto final, fotografias convencionais a partir das digitais.
2. Iluminadores:
1ª possibilidade - acoplado à câmara como "flash" electrónico de baixa potência, sincronizável pela própria
ao efectuar disparo. Se possível "flashes" múltiplos, pequenos, lateralmente colocados em relação à lente e
reguláveis em relação a lesões.
2ª possibilidade, no estúdio - iluminadores com lâmpadas luz-de-dia, o mais potentes possíveis, com
difusores para "banho de luz"; pequenos Iluminadores facilmente colocáveis para aumento de detalhes e
contrastes.
3. Fundos:
A escolha dos "fundos" contra os quais se fotografa os doentes é muito importante. Varia com a cor da pele
e as cores das lesões. Recomenda-se para peles claras o fundo preto, para peles escuras o verde ou azul.
Evitar motivos não lisos. Evitar quaisquer estruturas que possam ser captadas na fotografia (móveis,
equipamento, materiais de observação ou de penso, etc.).
4. Filmes:
Existe actualmente uma grande variedade de filmes. Agrupam-se genericamente em: "positivos" ou
"reversíveis" a preto/ branco e cores, destinados a diapositivos ou a revelação química com produção
directa de positivo (tipo "Polaroid"); "negativos" a preto e branco e a cores - destinados a reprodução em
papel.
São comercializados em vários formatos, o mais divulgado dos quais é o de 35 mm. Os filmes a cores são
balanceados para o "tipo" de iluminação para que foram fabricados - tipo A para fotografia com luz artificial
(3400K), tipo B para tungesténio (3200K), "daylight tvpe" para luz dia (5500K). Existem filmes ditos
profissionais, para aplicações próprias. Comercializam-se filmes com diferentes sensibilidades à luz
("velocidade"). Os mais difundidos são películas tipo "daylight" com sensibilidades entre 100 e 200 ASA.
Encontram-se comercializados 3 tipos de filme a "preto / branco" : sensíveis ao azul (sensíveis à luz azul e
parcialmente ao ultravioleta), ortocromáticos (sensibilidade aumentada aos verdes) e pancromáticos
(sensíveis a todas as cores da luz visível).
Quando se fotografa a preto e branco pouco importa a "quantidade" da luz. O uso de filtros adequados é
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5. Registos:
O registo fotográfico constitui acto imprescindível para que o documento-fotografia tenha utilidade. Sem ele,
o documento perde valor ou é, muitas vezes, inútil.
São necessários 2 registos distintos:
O primeiro registo é efectuado no acto de fotografar, por exemplo em livro convenientemente organizado
para o efeito, onde consta necessariamente:
O segundo registo corresponde ao documento final (diapositivo, papel), o qual é numerado com tinta
indelével e colocado no local próprio (por exemplo arquivador de diapositivos ou envelopes para fotos). O
referido registo consiste por via de regra em dossier com folhas amovíveis correspondentes a diagnósticos
por ordem alfabética.
O arquivo fotográfico de um Serviço de Dermatologia é material único de trabalho, aprendizagem e
informação. Deve estar protegido (até pela "privacidade" dos dados que contem), e devidamente
catalogado. A catalogação deve ser feita de modo a permitir consulta fácil e rápida.
Os documentos que se pretendem obter variam de caso para caso e necessitam por via de regra de
indicações precisas do médico que solicita a fotografia.
Como princípio geral, é aconselhável fotografar tanto quanto possível em situações "standard", previamente
conhecidas e anteriormente experimentadas. O princípio é válido quer em relação á localização, distância e
iluminação da área a fotografar, quer em relação aos parâmetros manuais da máquina (flash, focagem, valor
de abertura, velocidade do disparo) ou de automatismo, se for este o caso. Por vezes, em caso de dúvida, é
aconselhável repetir a fotografia com pequenas variações de um destes parâmetros (por exemplo, valor da
abertura). Convém não esquecer, no entanto, que a técnica é dispendiosa - não repetir fotos se não for
absolutamente necessário.
As situações mais comuns são as seguintes:
fotografia de uma situação-padrão determinada (lesão cutânea, por exemplo) com carácter de
documentação;
fotografias antes-e-depois, por exemplo lesão cutânea no momento da observação e depois da sua cura.
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Neste caso, as condições de fotografia devem ser idênticas - nomeadamente a distância da lente à lesão,
iluminação e abertura;
registo progressivo, basicamente com o mesmo objectivo da anterior, mostrando a evolução seriada das
lesões, por exemplo, após actos cirúrgicos;
fotografias especiais, por exemplo com luz ultravioleta para captar fluorescência de lesões.
Biopsia da pele
A biopsia cutânea para exame histopatológico com fim de diagnóstico constitui acto muito frequente na
prática dermatológica. Na maior parte dos casos executa-se com punção cortante, pela comodidade,
rapidez e simplicidade do procedimento. Ocasionalmente, a técnica do punção é utilizada para exérese de
pequenas lesões cutâneas.
Encontram-se comercializados punções descartáveis de biopsia, circulares, de diversos diâmetros: usam-se
mais frequentemente os de 3, 4, 5 e 6 mm. Existem também punções de forma elíptica, com interesse em
lesões alongadas ou quando se pretende efectuar sutura.
Quando se deseja obter fragmento de maiores dimensões do que o proporcionado pelo punção, utiliza-se
bisturi.
Em lesões exofíticas nas quais se pretende realizar exame histológico, realiza-se por vezes exérese
tangencial com bisturi, designada correntemente como "shaving".
A curetagem constitui procedimento muito frequente em Dermatologia, para exérese de pequenas lesões,
eventualmente com objectivo de exame histológico. Existem comercializadas curetas descartáveis de
diâmetros diversos. Utilizam-se mais frequentemente as de 4 e 7 mm de diâmetro.
Após a biopsia com bisturi ou punção, executada sob anestesia local, o ferimento pode-se deixar cicatrizar
por segunda intenção ou efectua-se aproximação dos bordos com um ou mais pontos de sutura. Na
curetagem e no "shaving" não se efectua sutura.
A execução da biopsia cutânea não necessita preparação prévia. O doente deve ser esclarecido, no
entanto, acerca do objectivo e da inocuidade do acto que vai ser praticado. Deve ser assegurado que o
doente concorda com a realização do exame, embora só em situações excepcionais se imponha
autorização escrita.
A actuação do enfermeiro inicia-se no contacto com o doente e preparação do material. Durante a execução
da biopsia deve encontrar-se disponível no apoio ao médico e. se para isso for solicitado, preenche a
requisição, introduz o fragmento no frasco com o fixador, regista o nome do doente no frasco, de preferência
em etiqueta auto-colante e promove o seu envio ao laboratório.
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A utilização do epónimo Tzanck deriva da utilização por este autor do exame citológico para confirmação do
diagnóstico do pênfigo. No entanto, o exame citológico utiliza-se em outras situações clínicas.
Consiste na realização de um esfregaço em lâmina de vidro e sua coloração por técnica adequada,
normalmente com corante de Giemsa. Este produto, constituído por azul de metileno/eosina, é muito
utilizado em citologia geral e hematologia.
O exame citológico é efectuado a maior parte das vezes em ulcerações cutâneas, no aspirado de bolhas ou,
ainda no pavimento destas, por raspagem, após ter sido cortado o respectivo tecto.
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A execução deste exame necessita apenas de bisturi para a raspagem e de lâminas de vidro. O médico
executa o esfregaço na lâmina de vidro e, após secagem ao ar, é coberta com outra lâmina. O conjunto é
embrulhado em papel onde se escreve o nome do doente e a designação "Tzanck". Envia-se ao Laboratório
de Histopatologia acompanhado da respectiva requisição em impresso idêntico ao das biopsias.
Na maior parte dos casos o produto a analisar é constituído por exsudados ou pus. Se o material é
abundante, pode ser aspirado com seringa e esta enviada ao laboratório. Se é escasso, colher com
zaragatoa estéril, introduzir em tubo próprio e enviar ao laboratório sem demora, dado o risco de secagem
que inviabiliza a pesquisa. Não esquecer identificação do material entregue e preencher requisição, se a
houver.
Biopsia hepática
Constitui técnica invasiva gastro-enterológica, mas a realização frequente em Dermatologia justifica a sua
menção. Executa-se de facto com frequência para controlo de alterações hepáticas em doentes com formas
graves de Psoríase a quem é administrado metotrexato.
É frequentemente executado na Enfermaria, no próprio leito do doente.
É importante informar o doente da realização do exame e suas vantagens, explicar o procedimento e
moderar receios, de modo a obter a indispensável colaboração e anuência respectiva. Apenas em casos
excepcionais é necessária autorização escrita
Se o exame se realiza durante a manhã o doente deve-se manter em jejum, até duas horas depois da
biopsia. Se é realizado noutro período, contactar o médico que vai realizar o exame .
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Cuidados:
-antes da biopsia
--avaliação dos parâmetros vitais
--posicionar o utente em decúbito lateral esquerdo
-durante a biopsia
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-após a biopsia
--posicionar em decúbito lateral direito
--atenção ao estado geral
--vigilância no local (penso)
Eczema
Psoríase
Eritrodermia
Dermatoses bolhosas
Conectivites
Outros padrões de reacção cutânea
A noção de que a pele "reage" a estímulos variados, endógenos e exógenos, constitui um dos fenómenos
mais marcantes em Dermatologia.
A pele "reage" com vasodilatação perante uma situação emocional - é o fenómeno de "corar", tão
característico na face.
Reage com aumento da transpiração cutânea - na fronte e lábios, perante um estímulo gustativo enérgico;
nas palmas das mãos, perante um estímulo emocional; nas axilas, perante um estímulo térmico.
Reage com formação de pápulas eritematosas fugazes, pruriginosas, se contactar com urtigas - por isso
essa expressão reaccional se denomina urticária.
A pele da face "reage" durante a puberdade, por estimulação hormonal, com erupção característica - a bem
conhecida acne juvenil.
Outros e múltiplos tipos de reacção se poderiam assim enunciar, como exemplos. O facto justifica o título do
presente capítulo, onde se abordam alguns aspectos de afecções dermatológicas frequentes e importantes,
caracterizadas por se exprimirem clinicamente por "padrões de reacção" característicos.
ECZEMA
Ezema constitui o tipo mais comum de inflamação da pele e um dos seus "padrões de reacção" mais
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Em alguns casos o eczema é designado pelo local onde se estabelece. Trata-se de localizações
especialmente frequentes - por exemplo, eczema das mãos, eczema dos pés, eczema das pernas.
É importante acentuar que, sob estas designações, o eczema pode ser originado por causas diferentes.
Assim, se a causa de um determinado eczema das mãos for de contacto alérgico, designa-se como
"eczema de contacto alérgico das mãos".
Na maior parte dos casos, combinam-se diversos factores na origem do eczema, embora um deles possa
ser o predominante.
Os eczemas de causa alérgica são muito importantes, pela frequência e pelos problemas que originam.
A palavra alergia significa "alteração na capacidade de reagir". Assim, se o organismo passa a "reagir"
especificamente perante uma substância (denominada alergeno), capacidade essa que não existia
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Eczema atópico
A palavra atopia deriva do grego e significa "doença estranha". Esta palavra foi usada inicialmente por se ter
verificado que, em certas famílias, existia uma frequência anormal de asma brônquica, rinite e eczema, por
vezes mais do que uma delas no mesmo indivíduo, simultaneamente ou sucedendo-se no tempo.
Sobressai assim nesta situação a noção de "herança" ou de "transmissão familiar" que condiciona a
susceptibilidade para se sofrer destas afecções. Em termos práticos, no eczema atópico o que predomina é
a extrema "sensibilidade" da pele, que se inflama com grande facilidade mediante estímulos muito variados,
na maior parte das vezes inespecíficos.
A idade de início do eczema atópico é variável, mas surge muitas vezes na primeira infância, por via de
regra depois dos 3 meses de idade. O prurido é intenso, a inflamação da pele na maior parte dos casos
acentuada, a exsudação considerável. A evolução é caprichosa, com períodos de exacerbação intervalados
por épocas de melhoria. Com o decorrer do tempo circunscreve-se, acantona-se em algumas áreas e a pele
tende a liquenificar-se.
O tratamento do eczema atópico é difícil, especialmente na criança,. A orientação por médico dermatologista
é aconselhável. O prurido persistente gera importante sofrimento na criança e necessita ser eliminado. A
situação gera angústia nos familiares.
Não devem ser utilizados medicamentos gerais ou tópicos que não tenham sido
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prescritos pelo médico. A ligadura das áreas atingidas acalma o prurido e é benéfica na evolução da doença.
Importa esclarecer sobre o significado da doença e conveniência de evitar atitudes precipitadas, empíricas
ou de aconselhamento por leigos.
A criança com eczema atópico deve ser pouco lavada: os banhos prolongados, a fricção da pele durante a
lavagem e durante a secagem, devem ser reduzidos ao mínimo.
É indispensável grande cuidado com o vestuário: as crianças com eczema atópico toleram muito mal roupa
de lã ou com fibras sintéticas. Usar em contacto com a pele apenas vestuário de algodão, de consistência
macia e textura suave, sem constrições.
A pele da criança atópica necessita ser "lubrificada" com uma emulsão, tipo "leite corporal". A pele atópica
por vezes não tolera bem os óleos.
Cuidado com e exposição solar e, sobretudo, com o calor! Embora a exposição à radiação ultravioleta seja
útil, constituindo mesmo método de tratamento nalgumas circunstâncias, as primeiras exposições ao sol
devem ser muito cautelosas. Se a doença se encontrar em actividade, a ida à praia é desaconselhável.
A eliminação empírica de produtos alimentares, na convicção de que possam constituir factor causal da
doença, não encontra na maior parte dos casos justificação plausível. Se houver suspeita que pareça
fundamentada, ela deve ser referida ao médico assistente.
O eczema atópico no adulto é frequentemente persistente e muito incomodativo. A orientação pelo médico
dermatologista é indispensável.
Surge pelo contacto com substâncias (alergenos) a que a pele se tornou alérgica.
Há assim uma primeira fase - de sensibilização - de duração sempre indeterminada, em que o indivíduo
contacta contínua ou esporadicamente com o alergeno. Esta fase, contudo, não é inferior a 5 a 7 dias.
Quando o indivíduo está sensibilizado, qualquer contacto com o alergeno determina, nesse local, uma
reacção de eczema com intensidade variável, que pode evoluir de forma aguda ou crónica, eventualmente
com disseminação para além da área contactada.
Em alguns casos, só se verifica eczema de contacto se, simultaneamente, houver exposição à luz. Esta
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Verifica-se, assim, que além de causas iatrogénicas (do grego iatros, relativo à medicina + genesis, também
do grego, origem), são importantes as causas relacionadas com o contacto com objectos de uso quotidiano,
como o calçado ou o vestuário, além das causas ocupacionais e/ou profissionais, por exemplo:
nos operários da construção civil - o cimento, as tintas;
nas cabeleireiras - as tintas do cabelo, os óleos de permanente;
nos padeiros - as farinhas, os conservantes;
nos profissionais de saúde - as luvas de borracha , os medicamentos;
no trabalho doméstico - as lavagens repetidas das mãos, o uso de detergentes mais ou menos agressivos, a
preparação de alimentos como o alho, a batata e a cebola.
Importa acentuar, assim, que frequentemente o eczema de contacto alérgico adquire importância como
doença profissional ou ocupacional.
Na confirmação do diagnóstico do eczema de contacto alérgico a realização de "provas epicutâneas" com
os alergenos suspeitos constitui técnica da maior importância e interesse. Estes alergenos encontram-se
comercializados nas concentrações adequadas e em "baterias" especiais, a usar conforme as situações e
as suspeitas clínicas.
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O papel do profissional de Enfermagem pode ser determinante quando se encontra sob sua
responsabilidade a execução das provas epicutâneas, após as indicações recebidas do médico.
Provas epicutâneas
No que respeita aos alergenos, utiliza-se correntemente no nosso País uma série standard adoptada pelo
Grupo Português de Estudo das Dermites de Contacto (GPEDC), que actualmente comporta trinta
alergenos preparados em vaselina branca e fornecidos em seringas, excepto o formaldeído e o kathon CG,
cujo veículo é a água e são fornecidos em frascos conta-gotas.
Além da série standard há séries complementares como dos cosméticos, das cabeleireiras, veículos e
conservantes, antibióticos, anti-inflamatórios, do calçado e do vestuário, dos dentistas etc. que se utilizam
conforme o quadro clínico e actividade do doente.
No estudo do eczema de fotossensibilidade alérgica utilizam-se a "série dos fotoalergenos" ou a "série dos
filtros solares", que são aplicadas na pele em duplicado para numa segunda fase, se efectuar irradiação de
uma das séries.
Preparam-se também os medicamentos ou os produtos trazidos pelo doente que possam ter interesse para
o esclarecimento da situação.
Execução:
Recomendações ao doente:
Manter os adesivos colados durante 48 horas: não pode lavar o dorso durante este período
Só retirar algum dos adesivos se ocorrer reacção inflamatória particularmente intensa
Evitar exercícios físicos ou outras acções que possam descolar os adesivos
Se houver descolamento de algum dos adesivos, não os tentar recolar
PSORÍASE
A Psoríase é doença comum - está presente em cerca de 2 a 3% da população. Nas famílias em que há
indivíduos com Psoríase, a prevalência aumenta para cerca de 30%. Tal facto significa que existe tendência,
determinada geneticamente, para se sofrer de Psoríase. Contudo, a transmissão não é "obrigatória", por
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Existem diversos tipos clínicos de Psoríase, de que os mais importantes se esquematizam como segue:
VULGAR
ERITRODÉRMICA
PUSTULOSA
ARTROPÁTICA
Os tipos referidos (e ainda outros, menos comuns) podem associar-se entre si ou evoluir no tempo, de um
tipo para outro.
Psoríase vulgar
É a forma mais frequente. As lesões elementares são manchas eritematodescamativas e constituem padrão
de reacção cutâneo característico.
A cor do eritema varia entre o rosado e o vermelho vivo e a intensidade da descamação é também variável.
As escamas por via de regra soltam-se com facilidade. É corrente o compromisso das unhas, por vezes
reduzido a discreto "picotado", outras vezes muito pronunciado e atingindo todas unhas.
Inicia-se na maior parte dos casos no adulto jovem, mas nem sempre assim sucede - pode aparecer em
qualquer idade. É pouco ou nada pruriginosa, embora com excepções. As localizações predominantes são
os cotovelos e joelhos, região dorsolombar e couro cabeludo. Pode disseminar em qualquer área da pele,
mas raramente compromete a face. Evolui de modo persistente, muitas vezes por surtos, com períodos de
agravamento e de remissão. As lesões, quando desaparecem, deixam a pele com aspecto normal.
A Psoríase vulgar não se acompanha de sintomas ou sinais gerais. Nas formas descritas como "artropática"
e "pustulosa generalizada" , pelo contrário, existem importantes manifestações gerais.
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Psoríase eritrodérmica
Resulta da generalização da Psoríase, isto é, compromisso da totalidade da pele, não existindo qualquer
área poupada.
Psoríase artropática
Associa formas de expressão cutânea frequentemente grave e rebelde à terapêutica, com quadros de
reumatismo intenso, progressivo, deformante e incapacitante, conduzindo com o tempo frequentemente à
invalidez.
Psoríase pustulosa
Caracteriza-se, como o nome indica, pelo aparecimento de pústulas, muitas vezes sobre lesões
preexistentes de Psoríase. Os casos de disseminação de Psoríase pustulosa podem revestir-se de
gravidade considerável.
Há, assim, dois tipos principais de Psoríase pustulosa: uma localizada, muitas vezes nas mãos e pés; outra
disseminada, por vezes com importantes manifestações gerais associadas (febre, prostração, compromisso
ocasional de órgãos internos).
O doente com Psoríase deve ser informado com objectividade e clareza acerca da doença, orientado e
apoiado nas suas dificuldades. Verifica-se frequentemente no doente a convicção de que padecendo de
afecção "incurável", não "vale a pena" grande determinação no tratamento. Esta noção é errada e necessita
ser corrigida. De facto, a evolução da doença é ondulante, com remissões muitas vezes prolongadas, sendo
possível a sua indução com o tratamento correcto.
As dificuldades experimentadas anteriormente pelo doente na sua vida de relação, quer originadas pela
própria doença, quer pelos tratamentos tópicos pouco eficazes e incomodativos, geram muitas vezes
desânimo.
Constituem ocasionalmente razão para que o doente se fixe na aplicação de corticosteróides de alta
potência, os quais, possuindo no início grande eficácia e rapidez na actuação, passam mais tarde a originar
reactivação rápida da doença, quando o seu uso é interrompido. O facto conduz muitas vezes e
progressivamente à utilização diária, com graves inconvenientes: progressiva ineficácia da acção com
agravamento progressivo da doença, pustulização, atrofia cutânea, telangiectasias, infecções associadas,
dispêndio muito elevado, etc.. Em situações extremas tem sido observadas situações de hipercorticismo,
por absorção percutânea dos corticóides tópicos (doença de Cushing iatrogénica).
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Noção também errónea, comum, frequente em mães, é o da transmissão inevitável da doença aos
descendentes. O facto é causa de ansiedade ou mesmo angústia, com a valorização de qualquer pequena
alteração cutânea na pele das crianças como representando o início da doença.
Outra ideia errada, que é colocada ocasionalmente por indivíduos menos esclarecidos, é a possibilidade do
contágio da doença. Mesmo que esta questão tenha sido clarificada, a sensação de repulsa que o doente
sente nos conviventes e familiares constitui motivo de sofrimento.
O risco de generalização, com atingimento da face, sobretudo em mulheres jovens, representa muitas vezes
receio que gera também angústia. Igualmente hipóteses imaginadas de complicações da doença, como a
cancerização, são referidas de modo ansioso e pouco racional, por vezes apenas formuladas de modo
indirecto.
Em qualquer dos casos, estas dúvidas ou receios não devem ser minimizados ou encarados de modo
displicente e sim objecto de esclarecimento sereno e minucioso.
Métodos de tratamento
Consideram-se os tratamentos como locais ou gerais, estes últimos por administração oral ou parentérica.
Nos tratamentos locais destaca-se pela inocuidade, eficácia e simplicidade a aplicação de radiação
ultravioleta. Os medicamentos tópicos mais usados são os que se mencionam no Quadro 4.1. Contudo,
existem técnicas especiais de tratamento, que combinam os produtos referidos, das quais se mencionam a
seguir as mais usadas.
Quadro 4.1 Medicamentos tópicos mais usados na psoríase
MEDICAMENTO: ÁCIDO SALICÍLICO
EFICÁCIA: Pequena: remove sobretudo a descamação
VANTAGENS: Inócuo Simplicidade de aplicação. Formas e concentrações variadas.
DESVANTAGENS: Pouco efeito sobre a afecção
MEDICAMENTO: ALCATRÕES
EFICÁCIA: Moderada
VANTAGENS: Inócuos. Económicos. Têm interesse sobretudo em combinação com outros medicamentos
DESVANTAGENS: Sujam pele e roupa. Odor desagradável
MEDICAMENTO: CORTICOSTERÓIDES
EFICÁCIA: Elevada mas transitória. Recidiva inevitável após a interrupção
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MEDICAMENTO: CALCIPOTRIOL
EFICÁCIA: Moderada aelevada
VANTAGENS: Simplicidade de aplicação Boa tolerância.
DESVANTAGENS: É absorvido, com efeitos colaterais significativos. Custo elevado
Merecem referência o método de Goeckerman e o método de Ingram, utilizados em regime hospitalar, seja
em internamento permanente ou parcial ("hospital de dia" e "hospital de noite") .
O uso destes métodos é muito antigo e, actualmente, na maior parte das Clínicas utilizam-se modalidades
destes tratamentos com variações apreciáveis.
O método de Goeckerman utiliza o alcatrão da hulha (coal tar), seja em forma pura ou incorporado em
pasta, seja em soluto de alcatrão saponificado (aplicação directa ou banho), em combinação com irradiação
ultravioleta.
O coaltar saponinado (tintura de alcatrão mineral saponinado) é obtido por "digestão" do alcatrão mineral
com tintura de quilaia e corresponde a uma emulsão de óleo em água.
Método de Goeckerman:
pasta de alcatrão com concentração entre 2 e 10% (indicação médica)
espátulas de madeira
Aplicar com espátula o alcatrão em todas lesões e manter o doente embrulhado em lençol durante 2 horas.
Em seguida, limpar a pele com parafina líquida e efectuar irradiação ultravioleta B em dose sub-
eritematogénica, depois de retirar completamente o alcatrão.
O método de Ingram utiliza combinação de crisarobina com alcatrão e radiação ultravioleta (ver adiante).
Crisarrobina é um produto extraído da árvore dominada Andira araroba e conhecido há mais de um século
como "pó de Goa". Utiliza-se em concentrações crescentes ( por exemplo entre 1% e 5%), conforme a
tolerância da pele.
A substância activa é a antralina (também referida como ditranol ou cignolina) e as concentrações usadas
são inferiores às da crisarobina (entre 0,1 e 0.5%, excepcionalmente mais elevadas), empregadas também
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de modo crescente. O excipiente utilizado é variável (por exemplo vaselina), mas a associação com ácido
salicílico é indispensável, porque aumenta a estabilidade do produto.
Existe especialidade farmacêutica com concentrações de antralina de 0.1%, 0.25% e 0.5%, cuja principal
vantagem é a regularidade de acção, a qual não se consegue com os preparados de farmácia oficinal.
Por via de regra o tratamento com a técnica de Ingram utiliza banho prévio com coaltar saponinado, com
60ml de coaltar saponinado em 120 litros de água.
MÉTODO DE INGRAM:
A) Tratamento com alcatrão como no método de Goeckerman acima descrito; classicamente esta fase de
tratamento executa-se em banho de coaltar saponificado (pode usar-se, por exemplo, com champô de
coaltar a 5%), seguido imediatamente de irradiação ultravioleta.
B) Aplicação de cignolina:
pomada de cignolina (concentração segundo indicação médica)
espátulas de madeira
pó de talco
Efectuar a aplicação da pomada sobre as lesões, polvilhar com talco e não retirar até ao tratamento do dia
seguinte.
Executam-se múltiplas variantes deste tratamento, muitas vezes estabelecidas para permitir internamento
em regime de "hospital de dia" ou de "hospital de noite", como referido. Nesta modalidade, um dos regimes
mais comuns é a utilização de cignolina em concentrações crescentes, associada à radiação ultravioleta,
antes ou depois do tratamento tópico, efectuando-se um banho de limpeza aquando da saída do doente.
Tem sido posto em dúvida o interesse da irradiação ultravioleta no método de Ingram. Assim, em muitos
Serviços de Dermatologia, esta não é utilizada:
Outra opção terapêutica com cignolina, em regime ambulatório, é o chamado "tratamento-minuto". Nesta
modalidade, o próprio doente, auxiliado por familiar, aplica diariamente, à noite, a pomada de cignolina, em
concentração crescente. Inicia-se por via de regra com 0,1% e o tempo de permanência da pomada sobre
as lesões começa com 1 minuto e é aumentado gradualmente de harmonia com a tolerância da pele. A
remoção da pomada é em seguida executada por meio de banho geral.
O tratamento da Psoríase do couro cabeludo é difícil, quer pela particular "resistência" da doença ao
tratamento nesta área, quer pela localização em si própria.
Um dos esquemas mais comuns consiste na aplicação à noite de creme de óleo de cade, em massagem
adequada para impregnação nas lesões e lavagem de manhã com champô de coaltar. O óleo de cade é um
derivado do alcatrão vegetal e tem cheiro desagradável, que limita o seu uso.
Em formas graves de Psoríase, que não cedem aos tratamentos locais referidos, utilizam-se medicamentos
por via geral (Quadro 4.2), por vezes associados a aplicações tópicas.
MEDICAMENTO: CICLOSPORINA
EFICÁCIA: Elevada
VANTAGENS: Comodidade de uso
DESVANTAGENS: Teratogénese. Nefrotoxicidade. Outros efeitos colaterais. Custo elevado
É bem conhecida a acção da luz solar no tratamento da Psoríase. Importa que a exposição se efectue de
modo gradual e progressivo, sem queimadura, de harmonia com a susceptibilidade individual.
As estâncias termais têm interesse inegável. Constitui referência-modelo a existente em Israel, nas costas
do Mar Morto.
A radiação luminosa ultravioleta situa-se para além do extremo da luz visível, com comprimento de onda
inferior a 400 nanómetros (nm).
Nas lâmpadas de radiação ultravioleta B (UVB) a luz emitida tem comprimento de onda entre 290 e 320 nm
e nas lâmpadas de radiação ultravioleta A (UVA) o comprimento de onda situa-se entre 320 e 400 nm.
A radiação UVB é mais "agressiva" para a pele do que a UVA, sob o ponto de vista biológico. Nesta
perspectiva, a sua eficácia terapêutica na Psoríase é maior que a UVA. Contudo, origina mais facilmente
queimadura solar e tem maior potencial cancerígeno.
A radiação ultravioleta B (UVB) é muitas vezes usada na enfermaria ou em ambulatório, isoladamente ou
em complemento do tratamento com alcatrão ou com cignolina, nas técnicas de Goeckerman e de Ingram.
A radiação ultravioleta A (UVA) menos activa que a B, mas também menos agressiva, é usada em
conjugação com um fármaco fotossensibilizante (psoraleno), na técnica terapêutica de fotoquimioterapia oral
correntemente designada como PUVA.
A fotoquimioterapia oral (método PUVA) utiliza-se regularmente na maioria dos serviços de Dermatologia
Indicações principais
Psoríase em todas formas clínicas
Micose fungóide
Eczema atópico grave
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Contra-indicações principais
Menores de 12 anos de idade
Doentes com fotossensibilidade (lúpus, porfíria, outras)
Grávidas
Doentes crónicos graves
Doentes com cataratas ou afaquia
Doentes que interromperam tratamentos com citostáticos (nomeadamente metotrexato) há menos de um
mês
Doentes a tomar medicamentos fotossensibilizantes (fenotiazinas, tetraciclinas, etc.)
Doentes com história de tumores cutâneos, nomeadamente melanoma
Administração do psoraleno
Até 30 kg - 10 mg
30 - 50 kg - 20 mg
51 - 65 kg - 30 mg
66 - 80 kg - 40 mg
81 a 90 kg - 50 mg
50
91 a 115 kg - 60 mg
Irradiação
A dose de irradiação recebida pelo doente mede-se em joules / cm2. A tolerância da pele do doente
aumenta progressivamente e a dose de irradiação vai sendo aumentada progressivamente (Quadro 4.3). O
ritmo habitual de sessões é de 48 horas, por via de regra 3 sessões semanais. O número de tratamentos
depende da resposta terapêutica. Na maioria dos doentes consegue-se melhoria muito significativa entre 15
e 30 tratamentos.
O cálculo da dose inicial depende do fototipo do doente (ver). Como exemplo, o esquema seguinte indica de
modo standard a dose inicial e aumentos subsequentes por sessão:
Quadro 4.3 Terapêutica da psoríase pela técnica PUVA.Esquema das doses de irradiação em função do tipo
de pele
Tipo de pele: 1
Dose inicial (joules / cm2): 1,5
Aumento em cada sessão: 0,5 - 1
Tipo de pele: 2
Dose inicial (joules / cm2): 2,5
Aumento em cada sessão: 0,5 - 1
Tipo de pele: 3
Dose inicial (joules / cm2): 3,5
Aumento em cada sessão: 0,5 - 1
Tipo de pele: 4
Dose inicial (joules / cm2): 4,5
Aumento em cada sessão: 1 - 1,5
Tipo de pele: 5
Dose inicial (joules / cm2): 5,5
Aumento em cada sessão: 1 - 1,5
Tipo de pele: 6
Dose inicial (joules / cm2): 6,5
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Outra técnica consiste em estudar individualmente a resposta da pele perante a irradiação, estabelecendo-
se a partir destas indicações, obtidas à partida, a dose inicial e os aumentos subsequentes.
Nos aparelhos recentes um pequeno computador permite calcular o esquema de irradiação a partir das
indicações iniciais que lhe são fornecidas.
Os doentes têm que usar óculos de protecção contra a radiação ultravioleta durante o tratamento e óculos
escuros nas 12 horas seguintes ao tratamento. E aconselhável protecção especial para o escroto.
ERITRODERMIA
Eritrodermia (do grego, eritro = vermelho + derma = pele) constitui designação para a situação clínica de
eritema generalizado, com descamação, prurido e infiltração cutânea.
A eritrodermia representa padrão reaccional dermatológico originado por afecções muito diferentes. Entre as
doenças da pele que podem originar eritrodermia contam-se o eczema, a psoríase, a dermite seborreica,
certos tipos de linfoma e de toxidermias.
O doente com toxidermia é sempre um doente grave.
Os métodos de diagnóstico procuram estabelecer qual a doença principal que causa a eritrodermia.
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Os tratamentos visam o controlo da afecção e o alívio do sofrimento, que é sempre pronunciado, não só
pelo incómodo da dermatose, como pela profunda modificação do aspecto individual que ela condiciona.
Por meio dos cuidados de enfermagem é indispensável proporcionar conforto ao doente. Nesta perspectiva,
é importante manter a temperatura ambiente agradável, evitando o sobre-aquecimento. A insuficiência
circulatória cutânea em que os doentes se encontram, perturba totalmente o seu controlo térmico, ficando
poiquilotérmicos (ver), isto é, adquirem ou dissipam facilmente o calor conforme a temperatura ambiente é
muito alta ou muito baixa.
A aplicação de cremes emolientes, normalmente prescritos, ajuda a aliviar o incómodo causado pela
habitual esfoliação cutânea.
DERMATOSES BOLHOSAS
Englobam-se sob esta designação grupos de dermatoses com diversa etiologia, mas em que realça em
termos clínicos, como fenómeno comum, a formação de bolhas.
Revestem-se de diferente gravidade, condicionada por factores múltiplos, com destaque para a presença de
compromisso das mucosas e para a intensidade das lesões e consequentes áreas secundárias de
"desnudamento" cutâneo.
Sob o ponto de vista patológico, as afecções em causa resultam de perda da coesão entre células da
epiderme (ceratinócitos), ou de alterações no complexo estrutural que compõe e mantém a união entre a
epiderme e a derme, denominado de «zona de junção dermo-epidérmica». Assim, o conhecimento da
organização estrutural, composição química e antigénica da zona de junção dermo-epidérmica da pele
normal, é imprescindível para a compreensão da patogenia destas afecções.
As alterações destas estruturas, com desencadeamento de dermatose bolhosa, resultam de causas muito
diversas, de natureza endógena - malformações congénitas ou doenças auto-imunes, ou por agressão
exógena - infecciosa ou por hipersensibilidade medicamentosa (Quadro 4.4).
Estes grupos de dermatoses bolhosas diferenciam-se quanto à sua frequência, gravidade clínica e
prognóstico.
Causa: Infecções
Doenças: "Staphylococcal scalded skin syndrome" (SSSS); Eritema exsudativo multiforme; Síndroma de
Stevens-Johnson
As epidermólises (epiderme + lise, do grego lisis = separação) bolhosas congénitas são as mais raras, mas
constituem, devido à sua cronicidade e carácter deformante de algumas variedades clínicas, problema de
carácter social e familiar.
Constituem malformações hereditárias, raras, caracterizadas essencialmente por fragilidade cutânea, que
origina formação de bolhas, as quais por sua vez determinam erosões, em consequência de pequenos
traumatismos ou de fricção.
Compreende cerca de duas dezenas de variedades clínicas, com diversa gravidade clínica e evolutiva,
condicionada pela maior ou menor facilidade de formação de bolhas, sua extensão e tendência para
cicatrizes viciosas, atróficas ou distróficas, nalguns casos deformantes.
A gravidade excepcional de muitos doentes, na ausência de tratamento eficaz, impõe que a atitude clínica
de suporte seja programada a partir de equipas multidisciplinares - médicos (dermatologistas, cirurgiões,
outros), enfermeiros, fisioterapeutas, nutricionistas, psicólogos, assistentes sociais - para orientação e apoio
eficazes aos doentes e familiares.
Iniciando-se a doença muitas vezes logo após o nascimento, a angústia dos pais é inenarrável, pela
impotência perante uma situação de gravidade excepcional que origina profundo e permanente sofrimento
do seu filho. O apoio psicológico é indispensável.
O agrupamento de pais e dos profissionais de acção médica, em centros vocacionados para
acompanhamento dos doentes e dos familiares constitui o meio mais eficiente de rentabilizar e aumentar a
eficiência dos cuidados.
Em Lisboa existe um centro com este objectivo:
As regras gerais de atitude, sob o ponto de vista dermatológico prático, procuram reduzir os traumatismos
cutâneos e manter as lesões de modo a facilitar a cicatrização.
Destaca-se nestas unidades multidisciplinares a acção da enfermagem, o que impõe treino adequado dos
enfermeiros daquelas equipas.
Incluem-se neste grupo as dermatoses vesico-bolhosas que resultam do depósito na pele de auto-
anticorpos dirigidos contra diferentes estruturas da epiderme ou da zona de junção dermo-epidérmica.
Consoante o nível e estruturas em que estes depósitos se realizam, origina-se perda de coesão intra-
epidérmica (pênfigo) ou clivagem dermo-epidérmica (penfigóide).
Nos pênfigos, devido á perda de coesão ser relativamente superficial (intra-epidérmica), o tecto das bolhas
liberta-se rapidamente, pelo que por vezes estas não se observam, compreendendo as manifestações
clinicas sobretudo erosões ou maiores áreas de desnudamento cutâneo. Caracterizam-se ainda pelo
ocasional compromisso das mucosas.
Obrigam a tratamento imunossupressor eficaz, com doses elevadas de corticosteróides associados a outros
imunossupressores, o que determina internamentos em regra prolongados, durante os quais os efeitos
iatrogénicos dos corticóides são temíveis: diabetes, hipertensão arterial e, sobretudo, infecções,
Nos penfigóides a clivagem é mais profunda - dermo-epidérmica, pelo que as bolhas são em regra mais
tensas. Caracteriza-se por se manifestar em idade mais avançada (idoso) do que os pênfigos, e sem
compromisso das mucosas.
O prognóstico é em regra mais favorável do que nos pênfigos, embora por vezes condicionado pelo estado
geral do idoso, conseguindo-se tratamento eficaz, na maior parte dos doentes, com doses menores de
corticosteróides.
As restantes dermatoses bolhosas auto-imunes são mais raras, e em regra de melhor prognóstico.
55
O diagnóstico diferencial entre as diversas dermatoses bolhosas auto-imunes estabelece-se com base nos
dados clínicos, histologia cutânea e pesquisa dos auto-anticorpos na pele e no soro do doente.
Importa realçar que os fragmentos de biopsia para estudo imunológico (pesquisa dos depósitos cutâneos de
auto-anticorpos por imunofluores-cência) necessitam processamento diferente do que os para estudo
histopatológico clássico.
Síndroma de Lyell
56
Também designado por necrólise epidérmica tóxica, corresponde a dermatose bolhosa generalizada, com
acentuada repercussão no estado geral, evolução grave e muitas vezes fatal.
É uma doença de prognóstico sempre reservado.
No adulto, é em regra desencadeada por medicamentos ( sulfamidas, anti-inflamatórios, hidantoína,
carbamazepina, barbitúricos,etc.).
O início da doença é em regra súbito, com eritema generalizado e formação de bolhas flácidas na pele e
mucosas - observa-se extrema fragilidade cutânea, cuja epiderme descola ao mínimo traumatismo. O
compromisso geral é constante, com destaque para as alterações do equi-líbrio hidro-electrolítico.
Estes doentes necessitam de atitude clínica e de cuidados idênticos aos dos grandes queimados, com
realce para a manutenção das funções vitais e para a prevenção e pesquisa contínua das infecções,
complicação sempre grave nesta situação clínica.
Os doentes beneficiam ser mantidos em ambiente quente e seco e, quando possível, é preferível o
internamento na fase mais aguda em unidades apropriadas, onde possam ser tratados com metodologia
sobreponível à adoptada para os grandes queimados.
Apesar de cuidados adequados, a mortalidade é elevada, sendo as causas de morte mais frequentes a
sepsis, embolia pulmonar e hemorragia digestiva.
Nas crianças, observa-se um quadro semelhante, mas de diferente etiologia, desencadeado por infecção
estafilocócica, que se designa por Staphylococcal scalded skin syndrome (ou síndroma SSSS). Obriga aos
mesmos cuidados gerais do que no adulto, acrescidos de antibioterapia anti-estafilocócica apropriada.
CONECTIVITES
Em resumo, pode afirmar-se que o grupo das conectivites constitui conjunto de entidades de compromisso
multissitémico, que necessita por via de regra de apoio médico multidisciplinar, que inclui a Dermatologia
Lúpus eritematoso
Doença mais frequente no adulto jovem, sobretudo do sexo feminino, que se manifesta por sintomas e
sinais muito variados. A expressão dermatológica é característica, embora possa encontrar-se ausente em
cerca de 20% dos casos.
Há duas formas "polares" de lúpus eritematoso - uma com compromisso geral sempre presente,
denominada lúpus eritematoso sistémico, outra com compromisso cutâneo exclusivo sem compromisso
geral, denominada como lúpus eritematoso discóide crónico.
Nas lesões cutâneas uma das mais expressivas é a localizada na face em forma de borboleta, simétrica,
com o "corpo" no dorso do nariz e as "asas" nas regiões malares. Contudo, importa acentuar que aspectos
clínicos semelhantes aos referidos se observam em situações dermatológicas banais correntes, como
sucede na dermite seborreica da face.
Entre as características dermatológicas, é igualmente muito importante a fotossensibilidade pronunciada
58
destes doentes. A simples exposição excessiva á luz pode condicionar exacerbação geral da doença.
O lúpus eritematoso sistémico é uma doença crónica, com complicações ocasionais graves, frequentemente
incapacitante, que obriga a administração contínua de medicamentos, nomeadamente corticosteróides, e
vigilância clínica permanente.
O suporte psíquico dos doentes e familiares é indispensável. A associação de doentes com lúpus
eritematoso constitui solução para apoiar e resolver problemas diversos condicionados pela doença. Em
Portugal existe uma associação deste tipo:
Dermatomiosite
Doença que compromete primariamente a pele e os músculos esqueléticos (dermite = inflamação da pele;
miosite = inflamação dos músculos).
A dermatomiosite surge assim na maior parte dos casos como "padrão de reacção" dermatológico
59
característico (eritema violáceo e edema da face; inflamação justa-articular; outras lesões, como necroses
de causa vascular, atrofia da pele, calcificações, etc.) associado a falta de força muscular e inflamação dos
músculos.
A dermatomiosite do adulto associa-se em cerca de 30 a 40 % dos casos a neoplasia maligna interna, facto
que não se observa nas formas infantis. Por esta razão, a dermatomiosite é designada como doença "para-
neoplásica" e estes doentes são sujeitos a exames clínicos e laboratoriais exaustivos para pesquisa de
neoplasia "oculta".
Este facto gera muitas vezes grande ansiedade que importa reduzir, com informação judiciosa e
esclarecedora. O enfermeiro deve conhecer bem o tipo de informação a veicular para, em complemento e
harmoniosamente com o médico, contribuir eficazmente para alívio do doente.
frequente. Efectua-se no adulto com produtos ditos "anti-seborreicos" (como o coaltar saponinado e o
piridintionato de zinco), muitas vezes incorporados em loções e em champôs de venda livre. As formas
agudas intensas devem ser observadas por dermatologista.
Na criança o tratamento da dermite seborreica é muitas vezes difícil. Na remoção da crosta láctea pode
usar-se um creme lavável de ácido salicílico a 5%.
Na dermite das fraldas o arejamento e a mudança frequente da fralda são indispensáveis. O tratamento
combina a aplicação tópica de antissépticos suaves (solutos de ácido bórico a 3%, de permanganato de
potássio a 1: 5.000) com pomadas ou pastas protectoras de óxido de zinco (óleo de zinco ou pasta de
Lassar).
Em qualquer das localizações na criança deve evitar-se a aplicação de corticosteróides.
A pele, na sua posição de fronteira é frequentemente sujeita a agressões externas de natureza biológica e
físico-química.
Relativamente às primeiras, é fundamental considerar que o órgão é habitado na superfície por grande
número de germens, os quais participam nos mecanismos de defesa contra agentes externos, dentro de
sistema ecológico original e muito eficaz. O conceito de simbiose aplica-se a este fenómeno de equilíbrio
microbiológico, enquanto a rotura do sistema conduz a infecções e infestações.
Nas agressões por agentes físico-químicos, a variedade de situações é grande e iremos considerar as mais
frequentes.
62
Quadro 5.1
Flora bacteriana da pele
Flora residente #9; Flora transitória
Propionibacterium acnes Staph. aureus coagulase positivo
Propionibacterium granulosum #9; Streptococcus pyogenes
Propionibacterium avidum #9; Pseudomonas spp
Staphylococcus epidermidis Enterococos
Staphylococcus haemolyticus
Staphylococcus hominis
Corynebacterium urealyticum
Corynebacterium jeikeium
Corynebacterium pseudodiphteriticum
Corynebacterium minutissimum
A flora patogénica, não presente de modo estável na pele humana íntegra, surge facilmente se existem
alterações cutâneas prévias, é constituída pelos agentes causadores de infecção cutânea.
A pele humana é estéril no momento do nascimento, observando-se no entanto aparecimento da população
microbiana residente em poucos dias, enquanto o pH desce de7.0 para 5.5.
A pele normal é particularmente resistente à colonização por germens patogénicos, devido a determinadas
características:
baixo pH da superfície (cerca de 5.5) desfavorável à multiplicação da maioria dos germens patogénicos;
acção química bacteriostática / bactericida do filme lipídico superficial;
presença de imunoglobulinas no suor, com propriedades anti-bacterianas;
descamação persistente da camada córnea, a qual reduz a probabilidade de colonização significativa;
baixo conteúdo hídrico das células córneas, que dificulta a sobrevivência bacteriana;
flora comensal da superfície (interferência bacteriana)
A flora residente não é completamente eliminável, mesmo pela lavagem cuidadosa e pela aplicação de anti-
64
sépticos. Além disso a sua reconstituição é muito rápida, surgindo de novo cerca de 4 a 6 horas após a
remoção. Este facto é particularmente notório nas mãos, sobretudo quando se usam luvas de material
oclusivo.
Ao contrario da flora residente, a flora transitória reflectindo a o padrão de flora existente no ambiente, tem
importância fundamental na transmissão de infecções; é praticamente eliminada com os cuidados de
lavagem e de anti-sepsia.
A flora patogénica reveste-se de grande importância, não só como causa de doença dermatológica, mas
pela sua potencialidade de transmissão e/ou invasão de outros órgãos, eventualmente sepsis, com a
gravidade que estas situações condicionam.
Descontaminação microbiológica
Em Medicina, a eliminação de germens existentes na superfície da pele e em objectos de uso hospitalar
constitui preocupação constante, como método básico elementar de prevenir infecções.
Esta eliminação promove-se por três métodos: lavagem, desinfecção e esterilização. Contudo, importa
acentuar que a designação e conceito de esterilização não se aplicam à pele, mas apenas a objectos.
No que respeita ao material para uso médico, em termos gerais e em todas circunstâncias, hospitalares ou
extra-hospitalares, o risco que subsiste quando utilizado em qualquer doente, pode ser classificado como:
Material crítico ou de alto risco - material que penetra no organismo por rotura da pele / mucosas, ou quando
é introduzido em cavidades estéreis. Impõe-se sempre a esterilização.
Material semi-crítico ou de médio risco - material que entra em contacto com pele lesada ou mucosas.
Impõe-se a desinfecção.
Material não crítico ou de baixo risco - material em contacto com a pele íntegra. Impõe-se a lavagem.
A limpeza por lavagem efectua-se com sabão ou detergentes. A acção mecânica simultânea com escova é
muito importante.
A desinfecção consiste na eliminação, por acção directa, da maior parte dos microrganismos existentes
sobre qualquer suporte.
A desinfecção pode ser física (temperatura elevada) ou química (desinfectantes - álcool etílico, compostos
halogenados, glutaraldeido; anti-sépticos - álcool etílico, álcool propílico, clorohexidina, iodóforos).
Como referido, a noção de anti-sepsia subentende a desinfecção que pode ser executada na pele e nas
mucosas.
A anti-sepsia ganhou base científica em meados do século passado, com Lister e, durante largos decénios,
constituiu a principal base de lutas contra as infecções.
Com o advento dos antibióticos o uso das substâncias anti-sépticas decaiu consideravelmente mas, nos
últimos anos, com a importância crescente das resistências bacterianas e com o grave aumento de
infecções hospitalares, a anti-sepsia recebeu renovado interesse e ganhou nova projecção.
A anti-sepsia pode efectuar-se com substâncias químicas variadas. Com finalidade prática consideram-se
duas situações comuns:
a anti-sepsia geral da pele e das mucosas (Quadro 5.2);
a anti-sepsia utilizada na preparação do campo operatório e das mãos dos cirurgiões (Quadro 5.3).
65
É importante recordar que os produtos anti-sépticos são medicamentos e que devem ser utilizados como tal,
com as suas regras de uso, indicações, contra-indicações e efeitos colaterais. Nesta perspectiva, impõe-se
sempre o conhecimento detalhado dos produtos que se usam e as normas do seu emprego devem ser
seguidas com rigor.
Seleccionaram-se, nos quadros seguintes, alguns anti-sépticos de utilização mais frequente, as indicações
gerais e o método de utilização. Podem usar-se outros produtos, mas é fundamental seguir sempre
escrupulosamente as indicações do fabricante e atender a prazos de validade e circunstâncias de utilização,
nomeadamente quanto a possíveis incompatibilidades.
A leitura prévia das instruções de uso é, assim, absolutamente indispensável.
Quadro 5.2
Anti-sepsia geral da pele e das mucosas
Indicações de utilização
Anti-sepsia geral da pele e mucosas
Anti-sepsia da pele e do campo operatório
Anti-sepsia de feridas cutâneas
com necrose
Indicações de utilização
Lavagem cirúrgica das mãos e do campo operatório
Lavagem cirúrgica das mãos e do campo operatório
Método de uso e precauções
2 lavagens sucessivas de 2,5 minutos cada. No campo operatório, lavar 2-3 minutos e aplicar em seguida
PVP iodada sol.aquoso a 10%. Não misturar com outros anti-sépticos
2 lavagens sucessivas de 2,5 minutos cada. No campo operatório, lavar 2-3 minutos e aplicar em seguida
tintura colorida de clorohexidina. Não misturar com outros anti-sépticos
A esterilização dos materiais clínicos ou cirúrgicos que se usam no hospital é efectuada por via de regra em
Serviço Central de Esterilização e apenas há que seguir escrupulosamente as normas em vigor.
Em meio extra-hospitalar colocam-se contudo problemas práticos de esterilização que importa referir.
O mais importante respeita ao uso de material cirúrgico que necessita sempre ser convenientemente
esterilizado, de preferência em autoclave. A fervura ou a introdução do material em soluções anti-sépticas
não garante a destruição de microrganismos, esporos ou formas vegetativas patogénicas.
Existem autoclaves pequenas, de bancada (Fig. 5.1), que permitem por exemplo pressões de 2 atmosferas
a 121oC, o que assegura esterilização adequada com o tempo de 15 minutos. Um ciclo de esterilização, que
necessita ainda de algum tempo para aquecimento inicial e arrefecimento final (ambos cerca de 30
minutos), permite esterilização de metais, pano, papel, instrumentos de vidro e plástico resistentes ao calor.
Na preparação do material a autoclavar é essencial uma limpeza adequada prévia para remoção de todas
partículas de material orgânico eventualmente aderentes. O material deve ser imerso numa solução anti-
séptica, como seja de glutaraldeido a 2% durante 15 minutos (elimina vírus, nomeadamente HIV) e, em
seguida, deve ser bem escovado.
Os detergentes não são misturados ou usados simultaneamente com anti-sépticos, porque há o risco de
inactivação deste últimos. Os instrumentos cirúrgicos não devem ser ´lubrificados´ ou neles aplicado
qualquer tipo de gordura, pelo risco de deterioração do autoclave.
Para desinfecção de material de endoscopia o glutaraldeido é o desinfectante adequado, após lavagem
prévia (indispensável!). O glutaraldeido usa-se em soluto a 2% e o tempo de actividade, após efectuada a
referida diluição, é de 14 dias. O glutaraldeido é irritante para as mucosas (nasal, ocular), pelo que é
necessário precaução no seu manuseamento. Além disso é um potente sensibilizante cutâneo, pelo que não
deve ser manipulado sem luvas de latex.
O esquema indicado no Quadro 5.4 é o recomendado pela Comissão de Controlo da Infecção Hospitalar do
Hospital de Santa Maria (norma 04/97).
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Quadro 5.4
Desinfecção de material de endoscopia
Tipo de endoscópio
Método
Início da sessão
Entre doentes
Fim da sessão
Artroscópios
Laparoscópios
Cistoscópios
Esterilização Se não é possível:
Glutaraldeído a 2%
20 minutos
20 minutos
1 hora
Broncoscópios
End. de CPRE
Glutaraldeído a 2%
20 minutos
20 minutos
1 hora
Gastroscópios
Glutaraldeído a 2%
20 minutos
5 minutos
20 minutos
Colonoscópios
Sigmoidoscópios
Glutaraldeído a 2%
20 minutos
5 minutos
20 minutos
de regra de natureza viral, constituem risco conhecido para profissionais de acção médica e profissionais de
laboratório, quer em actividades hospitalares quer na actividade privada.
Os acidente consistem no contacto percutâneo directo com o sangue do doente, havendo solução de
continuidade cutânea (picada ou ferimento) ou na projecção de sangue sobre mucosa ou sobre ferimento
cutâneo preexistente.
Em princípio não existe problema se o contacto se estabelece com pele normal.
No entanto, é fundamental ter sempre presente que o sangue constitui vector potencial de contaminação,
com o qual não deve haver contacto físico directo.
A importância desta matéria respeita sobretudo à transmissão de vírus, quer pelo elevado grau de
infecciosidade, quer pela ausência de tratamento, quer ainda pelas elevada morbilidade e mortalidade que
determinam.
Os vírus responsáveis por AES são os vírus da imunodeficiência humana (SIDA) e os da hepatite B e da
hepatite C.
Os vírus estão presentes no sangue em períodos mais ou menos longos e a contaminação efectua-se por
inoculação do sangue, incluindo evidentemente a transfusão.
A probabilidade de contágio depende, além da prevalência da infecção na população (Quadro 5.5), da
concentração do agente infeccioso no sangue dos indivíduos infectados e do volume do inóculo.
Quadro 5.5
Acidentes de exposição ao sangue
Ordem de prevalência e taxa de transmissão para hepatite C, B e SIDA
Vírus
Ordem de prevalência
Taxa aproximada de transmissão após AES
Hepatite C
1º
1-3%
Hepatite B
2º
25 - 30 %
Imunodeficiência humana
3º
0.3%
Vírus da hepatite B
O número de casos de AES por Hepatite B desceu fortemente depois da introdução da vacina.
O risco de AES depende da intensidade da virémia do doente infectante. É muito elevado em caso de
positividade de AgHBs (Ag = antigénio; HB = hepatite B; s = superfície das partículas virais) e de AgHBe ( =
antigénio ´e´ do vírus da hepatite B) , enquanto é menor se AgHBe for negativo.
69
A prevenção da hepatite B assenta na vacinação. Ela deveria ser obrigatória para profissionais de saúde.
Cirurgiões, dentistas, ginecologistas, enfermeiros etc. são por vezes portadores crónicos do vírus da
hepatite B e, nesta circunstância, disseminadores da doença.
Vírus da hepatite C
A seroprevalência de hepatite C é idêntica no pessoal de saúde e na população em geral. Consideram-se
como factores de risco: volume do inóculo, carga viral e provavelmente co-infecção com VIH (por aumento
da carga viral VHC).
Na prevenção da hepatite C, em caso de exposição avaliar função hepática e executar PCR para ARN do
vírus. Pode haver indicação para tratamento com interferão.
Vírus da imunodeficiência humana (HIV)
Até final de 1995 havia descritos na literatura mundial 140 casos de infecção e 79 seroconversões após
AES. Em estudo francês verificou-se que a maior parte das seroconversões foi observada em enfermeiros
(47%) e técnicos de laboratório (22%), por picadas.
Consideram-se como os factores condicionantes mais importantes:
profundidade da ferida ocasionada;
presença de sangue visível sobre o material contaminante;
acidente originado com agulha endovenosa ou arterial;
Outros dois factores, provavelmente importantes, são o intervalo de tempo entre a utilização da agulha no
doente e a exposição infectante (maior intervalo, menor probabilidade) e o uso de luvas. Neste caso, a
travessia da agulha nas luvas pode limpar o sangue e reduz, assim, o volume injectado.
Risco de acidentes por exposição ao sangue:
Outro factor em linha de conta é a elevada incidência de acidentes após actos médicos ou outros, na
eliminação do material contaminado ou em atitudes completamente contra-indicadas, como a colocação da
protecção de plástico na agulha que foi utilizada.
Este acto nunca deve ser executado!
Acidentes comuns são, ainda, observados com frequência pelo arrastamento de peças cortantes sujas na
remoção de material, campos operatórios, etc.. Impõe-se atenção redobrada nestes actos.
Admite-se que, no pessoal de enfermagem, a incidência global de acidentes de exposição ao sangue seja
0.3 a 0.4 % por ano.
Nos cirurgiões, 5 a 30% das intervenções acompanham-se deste tipo de acidente. A incidência das picadas,
que sobrevêm principalmente no final das intervenções, é avaliada entre 0.5 e 2.7, por cem indivíduos, por
acto.
A prevenção dos AES constitui recomendação universal (OMS,CDC) não só para a actividade hospitalar
como para a extra-hospitalar e depende essencialmente de boa organização de trabalho.
Infecção hospitalar (nosocomial)
70
Entende-se como infecção hospitalar (ou nosocomial - do grego nosokomeion = hospital; nosos = doença +
komeo = cuidar de) aquela que é adquirida pelo doente após a admissão hospitalar, não se encontrando
presente ou em incubação nessa data.
Admite-se que cerca de 5% dos doentes internados adquirem uma infecção hospitalar.
Entre as infecções hospitalares mais frequentes contam-se as do aparelho urinário (cerca de 40 % dos
casos).São também importantes as infecções introduzidas no organismo por feridas, cirúrgicas ou outras.
Outros tipos de infecção nosocomial são a pulmonar (pneumonia) e a infecção sistémica por introdução de
germens secundária a administração endovenosa de fluidos.
Nas infecções nosocomiais, os germens provêm quer do pessoal de saúde, quer do próprio doente. Se a
intervenção incide em áreas de grande contaminação, como intestino ou vagina, a probabilidade de infecção
é muito maior.
Representam factores desfavoráveis no estabelecimento de infecções nosocomiais doenças gerais como a
diabetes, terapêutica concomitante com corticosteróides ou outros medicamentos imunossupressores e a
idade avançada do doente. Nas intervenções cirúrgicas são importantes a sua duração prolongada e a
necrose de tecidos.
Entre os germens mais comuns responsáveis por infecções hospitalares destacam-se bacilos Gram
negativos (Pseudomonas e Klebsiella) e cocos Gram positivos (Staphylococcus aureus).
Nos últimos anos tem-se assistido ao aparecimento de estirpes de Staphylococcus resistentes à metilcilina,
de extrema gravidade, porque não são sensíveis à maioria dos antibióticos correntemente utilizados. Muitos
outros germens têm vindo a revelar-se também, progressivamente, sobretudo em meio hospitalar,
resistentes à antibioterapia.
A transmissão de germens responsáveis pelas infecções hospitalares verifica-se na maior parte dos casos a
partir do próprio pessoal que presta assistência aos doentes, sobretudo médicos e enfermeiros.
Prevenção da infecção hospitalar:
Em Dermatologia são particularmente susceptíveis a infecção nosocomial as situações clínicas que
decorrem com destruição dermo-epidérmica extensa - especialmente doentes com dermatoses bolhosas
(pênfigos, penfigóides, síndroma de Lyell), eritrodermia, linfomas com expressão dermatológica grave,
dermatoses inflamatórias extensas e crónicas (psoríase, eczema).
Nestes casos, a administração concomitante de corticosteróides ou outros fármacos imunossupressores, a
idade avançada de muitos destes doentes, as dificuldades de mobilização impondo permanência
prolongada no leito, a necessidade de longos períodos de internamento, constituem factores negativos que
necessitam de ser ponderados e equacionados quanto às medidas profilácticas e de vigilância que devem
ser adoptadas.
71
[Voltar a Cima] 3. Piodermites; Viroses cutâneas; Micoses; Infestações por parasitas animais.
Piodermites
Denominam-se piodermites às infecções bacterianas da pele causadas por cocos piogénicos - estafilococos
e estreptococos, quer isoladamente, quer em combinação.
Consideram-se piodermites primárias as correspondentes a infecção piogénica que surge em pele
anteriormente normal (Quadro 5.6). Denominam-se piodermites secundárias aquelas que complicam
dermatoses pré-existentes - por exemplo, parasitoses, eczema, úlcera de perna, etc..
As piodermites resultam da inoculação e multiplicação das bactérias em causa, as quais derivam de factores
condicionantes que facilitam a respectiva colonização.
Nesta perspectiva, é tradicional distinguir colonização de infecção:
a primeira é definida como multiplicação de bactérias em determinado local (ferimento, por exemplo), sem
manifestações clínicas significativas;
a segunda caracteriza-se por um processo de ´invasão´ dos germens, para além do ponto inicial de
colonização, com atingimento dos tecidos normais vizinhos e aparecimento de sintomas e sinais clínicos
(dor, eritema, pus, febre, etc.)
A instalação das piodermites, em qualquer das suas modalidades clínicas, depende de factores da(s)
bactéria(s) e do hospedeiro, como segue:
Número de
bactérias e
respectiva
virulência
Perda de
integridade
da pele, que
facilita a
penetração e
multiplicação
Resistência
diminuída
(imunidade,etc.)
do hospedeiro
72
Quadro 5.6
Tipos clínicos de piodermites primárias, localização e germens predominantes
Designação Localização Germens
IMPETIGO Epiderme superficial Estafilococos / estreptococos
ECTIMA Epiderme-derme Estreptococos
ERISIPELA Derme superficial Estreptococos
CELULITE Hipoderme Estreptococos / estafilococos
LINF.TRONCULAR Troncos linfáticos Estreptococos
FOLICULITE Folículos pilossebáceos Estafilococos
FURÚNCULO Folículos pilossebáceos Estafilococos
ANTRAZ Folículos pilossebáceos Estafilococos
HIDROSADENITE Glândulas apócrinas Estafilococos
Das piodermites referidas no Quadro 5.6, a maioria é tratada em regime ambulatório, por exemplo o
impetigo, muito frequente nas crianças (Fig. 5.2).
Pelo contrário, são internados nas enfermarias de Dermatologia doentes com erisipela e celulite,
eventualmente com antraz.
Erisipela e celulite são infecções da derme e/ou hipoderme e evoluem com manifestações gerais
importantes (febre, vómitos, prostração), com inflamação intensa na área afectada (sobretudo membros
inferiores), ocasionalmente com disseminação da infecção.
Antraz é constituído por um conjunto de furúnculos, agrupados em área limitada e circunscrita, muitas vezes
condicionado por doença geral predisponente (diabetes, por exemplo) (Fig. 5.3).
Importa esclarecer que antraz nada tem a ver com Bacillus anthracis, salvo semelhança no nome. Esta
designação refere-se à bactéria causadora de doença cutânea e/ou pulmonar, raramente gastrintestinal,
denominada carbúnculo.
É fundamental considerar que, em qualquer enfermaria de Dermatologia é elevada a ocorrência de
piodermites secundárias, a exigir cuidados especiais de assepsia e de anti-sepsia, face à possibilidade de
contágio de outros doentes (infecção nosocomial).
O exame bacteriológico para pesquisa de germens em afecções cutâneas pode ser executado em lesões
´fechadas´ ou ´abertas´.
Nas primeiras (bolhas, abcessos), se o conteúdo é líquido (seroso, hemático, purulento), efectua-se punção
com agulha de espessura adequada ao material a recolher; se as lesões são sólidas (por exemplo erisipela
ou celulite) efectua-se injecção intra-lesional de cerca de 1 a 2 ml de soro fisiológico, o qual se aspira em
seguida, com o objectivo de procurar recolher, por arrastamento, germens existentes na área da injecção.
Em qualquer dos casos referidos impõe-se grande cuidado de assepsia, para evitar contaminação acidental
durante o acto da colheita. O material é enviado ao laboratório na própria seringa da colheita introduzida em
tubo estéril. Em lesões abertas (ulcerações) o material é recolhido com zaragatoa, introduzido em tubo
próprio e enviado ao laboratório. A execução de hemocultura aumenta a probabilidade de isolamento do
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Verrugas
Doença cutâneo-mucosa constituída por lesões proliferativas epiteliais, originada por vírus do género
Papova - vírus do papiloma humano (designação corrente HPV, da expressão inglesa ´Human Papilloma
Virus´).
A transmissão efectua-se de indivíduo para indivíduo e por auto-inoculação no próprio doente.
Conhecem-se actualmente mais de 70 sub-tipos virais, causadores das diferentes formas clínicas de
verrugas humanas, das quais as mais frequentes são:
74
verrugas vulgares
´ planas
´ plantares
´ peri-ungueais
´ genitais (condilomas acuminados)
São muito frequentes. As verrugas vulgares, por exemplo, surgem frequentemente nas crianças, mantêm-se
meses ou anos com carácter persistente ou recidivante (Fig. 5.4).
Os condilomas acuminados constituem problema especial dentro das infecções pelo vírus HPV, pela
localização genital e peri-genital, transmissão sexual, contagiosidade e capacidade oncogénica dos vírus
responsáveis.
Localizam-se em qualquer área dos genitais externos. Na mulher podem situar-se na vagina e cervix uterino
e, neste caso, a vigilância futura é obrigatória após tratamento, pelo potencial oncogénico de alguns tipos de
HPV. No homem invadem ocasionalmente a mucosa uretral. Em ambos sexos, ocorrem igualmente no ânus
(pele e mucosa) e área peri-anal. Esta localização é comum nos homossexuais. Nas crianças, a localização
anogenital é suspeita de abuso sexual, mas a contaminação acidental é possível.
O aspecto proliferativo das lesões, frequentemente verruciforme, é característico. Noutros casos, são
minúsculas, planas e visualizam-se mal. Nesta circunstância, a aplicação prévia de um soluto aquoso de
ácido acético a 5% origina embranquecimento das lesões, o qual facilita o seu reconhecimento.
Este método usa-se frequentemente na observação genital, muitas vezes com recurso ao colposcópio. De
modo semelhante à observação da mulher, no homem este instrumento é igualmente útil, pela ampliação e
boa qualidade da observação (peniscopia)
O método de actuação terapêutica das verrugas depende do seu tipo clínico, número de elementos,
dimensões, localização, idade do doente e sua determinação relativamente ao tratamento, experiência e
treino do médico.
A evolução natural para a cura pode justificar nalguns casos abstinência terapêutica. Caso se opte por
destruição local, esta efectua-se com recurso a técnicas variadas: fármacos ceratolíticos, citotóxicos ou
cáusticos, crioterapia pelo azoto, curetagem, electrocoagulação. Pode ser necessária anestesia local , seja
em aplicação tópica (com EMLA®), seja por injecção com xilocaína.
Herpes simplex
Dermatose causada por vírus do grupo Herpes, a que pertencem igualmente os vírus varicela-zoster,
citomegalovirus e vírus de Epstein-Barr.
Há dois tipos de vírus do herpes simples - tipos 1 e 2, designados pelo acrónimo HSV1 e HSV2 (da
designação em inglês Herpes Simplex Virus) causadores predominantes, respectivamente, do herpes labial
e do herpes genital, infecções extremamente frequentes. No herpes labial cerca de 80% dos casos são
causados pelo vírus tipo 1, enquanto no herpes genital também cerca de 80% são da responsabilidade do
tipo 2. Ambos tipos de vírus podem originar infecção noutra áreas da pele.
75
A dermatose caracteriza-se por erupção de pequenas vesículas agrupadas com prurido, as quais podem
surgir na mucosas ou na pele.
A maioria da população tem o primeiro contacto com o vírus do herpes na infância e cerca de 60% dos
indivíduos permanecem portadores do vírus toda a vida. Na infecção inicial herpética, a crise é por via de
regra mais aparatosa que as recidivas, ocasionalmente com febre e linfadenopatia satélite. O vírus
permanece depois em estado de latência nos gânglios nervosos correspondentes à inervação sensitiva da
área afectada.
As recidivas do herpes, quer na forma labial quer na forma genital, dependem da presença do agente nos
referidos gânglios nervosos e do seu estado imunitário do indivíduo.
Herpes zoster (Zona)
Dermatose causada pelo vírus da varicela (VVZ - vírus Varicela-Zoster), resulta da reactivação e
multiplicação deste agente infeccioso ao longo do trajecto de um nervo sensitivo da pele, ou seja, de um
dermátomo (Ver). A erupção é vesiculosa (Fig. 3.5), muitas vezes precedida e acompanhada de dor
nevrálgica. Não se observam recidivas da doença.
A distribuição segmentar e unilateral da distribuição do herpes zoster encontra explicação no facto da
inervação sensitiva da pele se efectuar de modo segmentar (Fig. 3.4), a partir ou dos nervos cranianos ou
dos gânglios nervosos para-vertebrais dorsais. Estes situam-se de cada lado da coluna vertebral e deles
parte um nervo sensitivo, também para cada lado do corpo, o qual se ramifica progressivamente em área
cutânea bem definida.
Molusco contagioso
Dermatose causada por vírus do género Pox, frequente nas crianças, caracterizada por pápulas
hemisféricas com pequena depressão umbilicada central.
A destruição das pápulas com pinça ou cureta constitui o método habitual de tratamento. Utiliza-se por
vezes anestesia local com cloreto de etilo, que tem a vantagem de endurecimento da lesões facilitando a
sua remoção. Contudo, a anestesia tópica com EMLA® é mais eficaz Em crianças muito pequenas, em
determinadas localizações (face, por exemplo), quando o número de lesões é muito elevado ou quando não
se consegue obter colaboração da parte da criança ou dos familiares, é necessário que a extracção seja
efectuada sob anestesia geral de curta duração.
SIDA (Síndroma de Imunodeficiência Adquirida)
Doença geral de grande importância sob os pontos de vista clínico, epidemiológico, sanitário e social,
caracterizada pela extrema gravidade e mau prognóstico. Sendo uma doença que afecta praticamente todos
aparelhos e sistemas do organismo, a repercussão dermatológica é igualmente significativa.
A sua transmissão frequente pela actividade sexual situam-na entre as mais importantes doenças deste
grupo.
Constitui um verdadeiro flagelo pela elevada contagiosidade, disseminação progressiva em todo o mundo,
ausência de vacina, precaridade no tratamento específico e dificuldades no estabelecimento de profilaxia
76
eficaz.
A história da SIDA iniciou-se em 1981 quando o Center of Disease Control (CDC) nos Estados Unidos
detectou número invulgar de jovens homossexuais sofrendo de pneumonia por Pneumocystis carinii,
protozoário que apenas causa habitualmente doença em indivíduos imunodeprimidos.
A análise destes casos rapidamente permitiu verificar que muitos deles sofriam de várias infecções
frequentes em imunodeprimidos e, além disso, de uma doença neoplásica denominada sarcoma de Kaposi.
Foi postulada a provável presença de uma nova doença que seria responsável pela imunodepressão destes
doentes.
Em 1983, o vírus da doença foi descoberto pelo francês L. Montagnier, em conexão com o americano R.
Gallo. É um retrovírus RNA, que tem a propriedade especial de se ligar e penetrar nos linfócitos do sangue
circulante denominados ´helper´, os quais possuem na sua membrana celular uma proteína denominada
CD4. Por esta razão estas células são também denominadas CD4+.
A destruição progressiva pelo vírus dos linfócitos CD4+ ocasiona no indivíduo quebra de resistência
imunitária, que facilita o aparecimento de infecções chamadas ´oportunistas´, e o desencadeamento de
diversos tipos de neoplasia, entre as quais avulta pela frequência e mau prognóstico, o sarcoma de Kaposi.
O vírus da SIDA tem sido isolado praticamente em todo organismo.
Após o contágio infectante, decorre o período de incubação da doença, com duração variável (média-2
semanas), a que se seguem, em cerca de metade dos casos, manifestações de doença aguda
denominadas como de primo-infecção: febre, mal-estar, mialgias, cefaleias, faringite, erupção cutânea
eritematopapulosa e linfadenopatias. Segue-se uma fase assintomática linfadenopática com tempo de
duração variável, frequentemente atingindo os 10 anos, durante a qual as manifestações clínicas estão
ausentes ou são mínimas. Na fase de doença sintomática, esta resulta essencialmente do profundo
compromisso imunitário do doente, dominado por múltiplas infecções ditas ´oportunistas´ (Quadro 5.8) e
neoplasias, algumas de elevada gravidade.
A cronicidade é, assim, a característica mais marcante da doença e a sua gravidade resulta em grande parte
do aparecimento das doenças referidas condicionadas pela imunodepressão.
O diagnóstico da doença efectua-se pela detecção:
de anticorpos anti-HIV no soro sanguíneo, pela técnica ELISA (Enzyme Linked Immuno-Sorbent Assay) e
pela técnica Western Blot;
de virus HIV no sangue;
de antigénio p24 no sangue;
relação de células CD4+/CD8 - não constitui verdadeiro método de diagnóstico mas tem muito interesse
para avaliar o grau de imunodepressão dos doentes e por conseguinte para estabelecer o prognóstico.
77
Quadro 5.8
Infecções oportunistas mais comuns ligadas à SIDA
Infecções oportunistas
Microrganismo responsável
Localização predominante
Pneumocistose
Pneumocystis carinii
Pulmão
Toxoplasmose
Toxoplasma gondii
Cérebro
Criptosporidiose
Cryptosporodium
Intestino
Citomegalovirose
Cytomegalovirua
Olhos (retina)
Tuberculose
Mycobacterium tuberculosis
Pulmão e disseminação
Micobacteriose aviária
Myc. Avium intracellulare
Doença disseminada
Leucoplasia oral pilosa
Virus Epstein-Barr
Mucosa oral
Candidíase
Candida albicans
Mucosa oral, esófago
Herpes
Virus do herpes simplex
Pele
Zona
Virus varicela-zoster
Pele
Molusco contagioso
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A transmissão por via sexual reveste-se de grande importância, sobretudo no triângulo promiscuidade -
toxicodependência - prostituição.
OS MODOS DE TRANSMISSÃO DA SIDA CONSISTEM EM:
RELAÇÕES SEXUAIS
Risco máximo na sodomia passiva
Risco importante nos outros contactos sexuais
Risco quase nulo no beijo
TOXICOMANIA POR INJECÇÃO ENDOVENOSA
Troca de seringas
TRANSFUSÕES DE SANGUE E TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS
Risco mínimo se houver controlo serológico dos dadores
VIA MATERNO-FETAL
Calculado em cerca de 25% se a mãe se encontra infectada
PROFISSIONAL
O risco é significativo para o pessoal que manipula material infectado.
Micoses
Denominam-se Micoses as doenças causadas por fungos. São afecções parasitárias muito frequentes do
homem.
Consideram-se como superficiais, subcutâneas e profundas. As primeiras têm evolução benigna, enquanto
as restantes originam quadros clínicos graves.
Dermatofitias (tinhas)
Ccorrespondem a infestações muito frequentes e contagiosas. Os agentes responsáveis pelas Dermatofitias
multiplicam-se principalmente em estruturas ceratinizadas (camada córnea da epiderme, cabelos e unhas) e
denominam-se genericamente como fungos dermatófitos. São causadores de infestação humana e animal.
Compreendem três géneros: Trichophyton, Microsporum e Epidermophyton. Contudo, espécies diversas de
dermatófitos podem ser responsáveis pelo mesmo tipo clínico de dermatofitia embora, sob o ponto de vista
epidemiológico, se observe predomínio de certos fungos em determinadas localizações. Assim, por
exemplo, M. canis, T. violaceum e T. tonsurans são agentes frequentes da tinha do couro cabeludo,
enquanto T.rubrum se encontra sobretudo nas infestações da pele glabra e E.floccosum nas das virilhas. Os
principais padrões clínicos das dermatofitias respeitam às localizações principais da infestação, como
segue: couro cabeludo, pele glabra, barba, virilhas, pés e unhas.
Tinha do couro cabeludo:
Localização típica das crianças, cura espontaneamente na puberdade, provavelmente pela modificação da
composição do sebo que se verifica em função da estimulação androgénica das glândulas sebáceas. A
contagiosidade é considerável, facto que justifica surtos epidémicos que se observam ocasionalmente em
escolas, creches e infantários.
Observam-se formas inflamatórias e supurativas de tinha do couro cabeludo, designadas como ´querion´.
80
Tinha da barba:
Corresponde frequentemente a lesões de tipo ´impigem´, prolongando-se muitas vezes para a pele do
pescoço, outras vezes com reacção pustulosa semelhante à infecção piogénica folicular.
Tinha das virilhas:
É uma das localizações mais comuns, associando-se muitas vezes à tinha dos pés. Ocupa a superfície
interna das coxas e prega das virilhas, prolongando-se ocasionalmente para o períneo e nádegas. O prurido
é constante.
Tinha dos pés:
Localiza-se principalmente nas pregas interdigitais, sobretudo entre os 4º e 5º dedos, onde se mantém com
carácter sub-agudo, com maceração, descamação e fissuras, mas não origina por via de regra grande
incómodo. Acentua-se no tempo quente e eventualmente estende-se na pele do pé - sulco comum dos
dedos e superfície plantar, com eritema, vesículas, pústulas e descamação acompanhados de intenso
prurido. A evolução tende para a cronicidade, com períodos de acalmia intervalados por outros de
agravamento.
Tinha das unhas:
Mais frequente nos pés que nas mãos, inicia-se por via de regra por uma unha, onde surgem modificações
que progridem e se acentuam gradualmente. O aparecimento de tinha da pele, nas mãos ou pés, associada
à tinha das unhas, é relativamente comum.
No diagnóstico das dermatofitias, o enfermeiro providencia obtenção de material necessário para as
colheitas a realizar em:
escamas da superfície cutânea (pele glabra, virilhas, pés);
fragmentos de unhas;
cabelos parasitados.
Pesquisa de fungos dermatófitos - material
O material a enviar ao Laboratório é acondicionado entre duas lâminas de vidro e estas embrulhadas em
papel, onde se regista o nome e a idade do doente, local e data da colheita (Fig. 5.5).
Candidíase cutâneo-mucosa
É a infestação da pele e mucosas por leveduras do género Candida, onde C. albicans ocupa lugar
destacado pela elevada prevalência, relativamente às outras espécies. É importante considerar-se que C.
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Pitiríase versicolor
As palavras que designam esta dermatose significam ´descamação´ e ´variação de cor´. Exprimem
características clínicas presentes na afecção. Pitiríase versicolor é uma micose superficial causada por um
fungo leveduriforme denominado, desde finais do século passado, como Malassezia furfur. Sabe-se
actualmente que M. furfur constitui forma patogénica de levedura comensal da pele humana designada
Pityrosporum ovale. Ignora-se qual ou quais o(s) factor(es) que condicionam a passagem do estado de
comensalismo de P.ovale para o estado de patogenicidade de M. furfur, mas admite-se a possibilidade de
residirem na composição dos lípidos da superfície cutânea, uma vez que se trata de leveduras lipofílicas.
Clinicamente a pitiríase versicolor caracteriza-se por manchas discrómicas - rosadas ou acastanhadas na
pele branca não submetida à acção da radiação solar, hipocrómicas em áreas pigmentadas (Fig. 5.6).
O diagnóstico é clínico, pelo que normalmente não é solicitada confirmação laboratorial.
As micoses subcutâneas, conforme o nome indica, originam infecção que se localiza predominantemente na
pele, em situação que se pode considerar intermédia entre as superficiais e as sistémicas.
Esporotricose
É a mais frequente das micoses subcutâneas e sistémicas em Portugal, causada por Sporothrix schenckii,
fungo dimorfo ubiquitário, que se encontra no solo, associado a plantas e madeira, como saprófita. Em
muitos casos é inoculado acidentalmente na pele por picada de espinhos de plantas ou outros
traumatismos. As formas clínicas que se observam correntemente são: cutâneo-linfática, cutânea ´fixa´ e
disseminada. Na primeira, à inoculação cutânea do agente segue-se o aparecimento de pápula inflamatória
que ulcera, com aparecimento posterior de nódulos inflamatórios, ao longo dos vasos linfáticos subsidiários.
Estes nódulos amolecem, supuram e necrosam. Na forma cutânea ´fixa´, cuja incidência parece aumentar, a
lesão de inoculação persiste isolada, com evolução indolente ou cura espontânea com cicatriz atrófica. Na
forma disseminada, esta ocorre na pele, gânglios, ossos e órgãos internos, por via hematogénea.
Pé de Madura, maduromicose (micetoma)
São as designações correspondentes a uma área da India (Madura) onde foi originalmente descrito o
quadro clínico desta micose, também designada simplesmente como micetoma. Encontra-se sobretudo em
áreas tropicais e subtropicais. Em Portugal estão, contudo, descritos vários casos autóctones. Infecção
localizada frequentemente no pé, eventualmente noutras localizações, é originada por inoculação traumática
de diversos fungos. A afecção progride lentamente, pouco dolorosa, com atingimento ósseo e eventual
disseminação.
A terapêutica cirúrgica, frequentemente amputação, com o objectivo de remoção completa das estruturas
infectadas, constitui o método aconselhável, face à resistência habitual aos fármacos disponíveis.
Cromomicose
É afecção essencialmente tropical, causada por fungos, entre outros, dos géneros Fonsecae, Phialophora e
Cladosporium, os quais se encontram no solo, sobretudo em detritos vegetais.
A inoculação na pele, muitas vezes no pé, é seguida pelo aparecimento de pústulas e de lesões
granulomatosas, proliferativas, verruciformes, em couve-flor, com disseminação cutânea lenta, gradual e
83
Coccidioidomicose
É a designação da micose originada pelo fungo dimorfo Coccidioides immitis, a qual ocorre no continente
americano, em territórios quentes e áridos, admitindo-se a presença do parasita no solo. A inoculação é
pulmonar pela inalação de esporos, altamente infectantes. Por esta razão, a manipulação do fungo em
laboratório deve ser extremamente cuidadosa. A evolução é variável, na dependência da possível
disseminação. A localização meníngea é grave. Observam-se formas pulmonares espontaneamente
resolutivas, com imunidade, como a denominada ´febre do Vale de S. Joaquim´.
Mucormicose (Ficomicose)
É micose sistémica causada por várias espécies de Mucorales, surge quase exclusivamente em doentes
imunodeprimidos ou com doenças gerais graves. A forma mais frequente da afecção localiza-se no nariz e
fossas nasais com invasão óssea e do cérebro. Descrevem-se formas pulmonares e intestinais. A
disseminação é comum com prognóstico grave.
Diagnóstico laboratorial das micoses subcutâneas e profundas:
Na pele humana a extracção de uma carraça é sempre difícil, dado que se encontra profundamente
introduzida na pele o seu aparelho bucal. Se a manobra de extracção é enérgica, este aparelho rompe,
permanecem os restos introduzido na pele, os quais originam posteriormente reacção inflamatória de corpo
estranho e eventual infecção. Aplica-se um pouco de álcool, ou verniz transparente ou, ainda, geleia de
xilocaína, e procura-se a extracção com tracção paciente e pouco enérgica.
Pediculose
Originada por parasitas do género Pediculus, deste termo deriva a designação da infestação. O termo
corrente de ´piolhos´ caracteriza as três espécies responsáveis pela parasitose: piolho da cabeça (Pediculus
capitis), piolho do vestuário (Pediculus vestimenti) e piolho do púbis (Phtirus pubis).
A pediculose da cabeça e a ftiríase púbica são frequentes. Caracterizam-se como sintoma dominante pelo
prurido persistente que originam. Os parasitas adultos na ftiríase detectam-se facilmente, agarrados à base
da haste dos pelos (Fig. 5.7 b), mas raramente se observam na pediculose da cabeça (Fig. 5.7 c). Em
ambos casos, a presença dos ovos (lêndeas) fortemente colados na haste dos pelos, testemunha de modo
evidente a infestação (Fig. 5.7 b).
A pediculose da roupa é pouco comum, observando-se ocasionalmente em abandonados ou vagabundos.
O tratamento da pediculose em qualquer das suas formas efectua-se com soluto de lindano a 1%, deixando
actuar durante a noite, com lavagem no dia seguinte. São necessárias duas aplicações, com uma semana
de intervalo.
Em crianças é necessário ponderar a aplicação de lindano, uma vez que o produto é susceptível de ser
absorvido e é neurotóxico. Nestes casos o uso de enxofre em suspensão ou em pomada, constitui opção.
Deve ser consultado o dermatologista.
A localização de Phtirus e de lêndeas nas pestanas, que se observa ocasionalmente em infestações
intensas de crianças, é de resolução difícil. Aplica-se regularmente uma substância gorda (por exemplo
pomada oftálmica de antibiótico) diariamente, durante uma semana, e procura-se pacientemente a sua
remoção mecânica. A aplicação cuidadosa, por causa de algum efeito irritante, de malatião a 0,4%, é eficaz.
Picadas de artrópodes
Alguns artrópodes (escorpiões, vespas, abelhas) possuem glândulas produtoras de veneno que injectam na
pele durante a picada, a qual é nalguns casos intensamente dolorosa. As manifestações inflamatórias locais
são mais ou menos acentuadas e os sintomas gerais podem revestir-se de gravidade (insuficiência cárdio-
repiratória) em crianças pequenas. As aplicações locais de gelo aliviam a dor e administram-se analgésicos.
Nos casos graves a observação médica é indispensável.
Com significado clínico muito menos importante, embora frequentes, são as infestações por pulgas e
percevejos.
As pulgas são ecto-parasitas de mamíferos e aves, de que existem numerosas espécies. A pulga do homem
(Pulex irritans) é diferente das equivalentes do cão e do gato. No entanto, em caso de infestação maciça,
estas últimas podem igualmente afectar o homem. A desinfestação dos locais infestados por pulgas deve
ser acompanhado da desinfestação dos animais que aí vivam. Existem diversos produtos comercializados
para este fim, sobretudo à base de piretrinas e de methoprene.
87
As infestações por percevejos são por via de regra intensas pelo número de ovos postos pela fêmea e
relativamente rápido desenvolvimento dos parasitas. Picam durante a noite e injectam um produto
anestésico, pelo que a reacção inflamatória e o prurido só se observam algumas horas depois.
Limpeza e desparasitação ambiente com piretrinas constituem as medidas a adoptar.
Na afecções por bactérias, além das 4 clássicas venéreas, vieram juntar-se mais duas - as uretrites por
clamídias e a donovanose; nas originadas por vírus o grupo conta com nada mais nada menos que 5
afecções distintas; nas causadas por parasitas, encontram-se mais 4 afecções.
Importa afirmar que as clássicas doenças venéreas continuam a exibir importância clínica, epidemiológica e
sanitária de extrema importância, que não deve ser minimizada no confronto com as outras doenças do
mesmo âmbito. De facto, a SIDA e outras afecções como o herpes e os condilomas fazem por vezes
´esquecer´ as clássicas doenças venéreas.
Os problemas principais das DTS dividem-se em três grande grupos:
1º de natureza epidemiológica e sanitária - são doenças frequentes e cuja incidência continua a aumentar,
sobretudo em determinados grupos de risco. O facto de se encontrarem frequentemente acantonadas
aumenta a dificuldade do seu controlo, por se tratar de grupos relativamente refractários a acções de
vigilância ou de intervenção sanitária.
88
2- de natureza clínica - pelo aparecimento de formas clínicas atípicas, frequentemente ´mistas´, em que se
encontra simultaneamente mais que uma doença. Interessa realçar que a presença de ulcerações favorece
a inoculação do vírus da SIDA e importa ainda acentuar que os problemas se acentuam na mulher, pelas
formas assintomáticas, pela dificuldade do diagnóstico e pela indução de complicações, como a doença
pélvica inflamatória, a infertilidade e a oncogénese.
3- de natureza terapêutica, quer pela ausência de vacinas, quer por resistências terapêuticas. Se estas
resistências não se verificam quanto ao agente da sífilis, o mesmo não se pode dizer quanto às outra
afecções em geral.
Sífilis
Doença causada pelo Treponema pallidum, bactéria com forma em espiral, de muito pequenas dimensões.
A inoculação do agente efectua-se por via de regra nos genitais externos e a lesão de inoculação, por via de
regra única, é um nódulo erosionado (Fig. 5.8 a), de bordo mal definido, fundo eritematoso, duro à palpação
e indolor, que se acompanha de adenopatia satélite, dura, indolor e não inflamatória. Simultaneamente há
Treponemas em circulação (espiroquetemia). Ao conjunto da lesão de inoculação (acidente primário),
gânglio satélite e espiroquetemia denomina-se complexo primário.
O acidente primário e o gânglio satélite regridem espontaneamente sem terapêutica. Cerca de 6 a 8
semanas depois do aparecimento do complexo primário surgem manifestações de disseminação geral da
doença (período de generalização). Este manifesta-se por: alterações gerais (febre, mal-estar);
linfadenopatias generalizadas; manifestações cutâneas - roséola, erupção eritematopapulosa (Fig. 5.9),
outras lesões; manifestações resultantes de alterações orgânicas (fígado, rim, cérebro, etc.)
Ulcera mole
Ulceração causada por uma bactéria (Haemophilus ducray), estreptobacilo Gram-negativo.
A ulceração surge cerca de 3 a 5 dias após o contacto infectante e caracteriza-se por ser muito contagiosa,
pelo que se observam frequentemente várias lesões. Estas são dolorosas, de bordos bem desenhados,
descolados e fundo purulento. Pode acompanhar-se de adenopatia satélite, em cerca de 30% dos casos,
dolorosa, inflamatória e com tendência supurativa.
B
lenorragia (gonorreia; designação popular - esquentamento)
Doença infecciosa genito-urinária, aguda ou crónica, causada pela Neisseria gonorroea, diplococo Gram-
negativo intracelular.
No homem a blenorragia aguda manifesta-se como uretrite purulenta. Cerca de 3 a 5 dias depois do
contacto infectante surge corrimento purulento, espesso, em regra abundante, acompanhado de disúria
terminal.
Na mulher a sintomatologia é muito mais discreta que no homem. Frequentemente a infecção localiza-se no
endocervix, sem queixas valorizáveis, embora se observe inflamação e exsudado purulento no colo do
útero. A localização uretral da infecção origina disúria. Nas glândulas de Bartholin, situadas junto ao intróito
vaginal, ocasiona eventualmente abcesso. As paredes da vagina não são susceptíveis ao gonococo. A
blenorragia crónica pode ter consequências graves, sobretudo na mulher, com doença inflamatória pélvica
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(DIP) e esterilidade.
Quadro 5.10
Doenças causadas por Clamídias
Espécie de Clamídia
Serotipos
Doença
C. psittaci
Variados
Psitacose
C. pneuminiae
TWAR
Pneumonias
L1, L2, L3
Linfogranuloma venéreo
C. trachomatis
A, B, Ba, C
Tracoma endémico
D, E, F, G, H, I, J, K
Conjuntivite, pneumonia uretrite não gonocócica, cervicite, salpingite, proctite, epididimite,
Tricomoníase:
Trichomonas vaginalis, causador frequente de uretrite não gonocócica, é um protozoário flagelado, agente
também frequente de vaginite. Existem portadores assintomáticos. A tricomoníase origina disúria e
corrimento uretral e/ou vaginal.
Síndroma de imunodeficiência adquirida (SIDA) (Ver Viroses pág. )
A doença é causada por um retrovirus denominado HIV (Human Immunodeficienvy Virus) de que existem
dois tipos denominados HIV1 e HIV2.
As células humanas-alvo para a multiplicação do vírus no homem são os linfocitos-T ´helper´ com
características que determinam a sua classificação como CD4+. A destruição destas células imunitárias
origina compromisso importante nos mecanismos de defesa do organismo, o qual leva ao aparecimento de
infecções ditas ´oportunistas´ responsáveis pela gravidade das complicações que na maior parte dos casos
conduzem à morte dos doentes.
O contágio da doença só se estabelece pela introdução do vírus na corrente sanguínea. As vias de
transmissão mais comuns são por actividade sexual, por injecção endovenosa nos toxicodependentes, por
transfusão de sangue / factores de coagulação e por transmissão peri-natal.
Herpes genital (Ver Viroses, pág. )
O Herpes genital é causado pelo vírus HSV2 (Herpes Simplex Virus tipo 2), o qual pertence à família
Herpesviridae. Se não houve contacto prévio com nenhum dos vírus do herpes 1 ou 2, após o contacto
infectante surge alguns dias depois a denominada ´infecção primária´, cujas manifestações clínicas são
exuberantes - erupção vesiculosa, dor, reacção ganglionar regional, ocasionalmente disúria. O vírus
permanece depois em estado latente nos gânglios nervosos dos nervos subsidiários da área atingida e,
posteriormente, pode reactivar e originar novas crises, com periodicidade variável, por via de regra mais
ligeiras do que a inicial (recidivas). Estas iniciam-se por via de regra com prurido local ou ardor e horas
depois surge um conjunto de vesículas de conteúdo seroso que, posteriormente, originam ulceração (Fig 5.8
b,c).
O enfermeiro, além da assistência à observação médica, deve estar familiarizado com as técnicas de
colheita de material para análise efectuadas por rotina. Destes, destacam-se os exames serológicos (VDRL
TPHA, FTA-Abs, Herpes-vírus e marcadores retrovirais HIV1 e 2).
Além disso, são necessários, conforme a situação clinica, materiais de diagnóstico específicos.
92
escolar
Adulto
Cabeça
21
19
15
9
Tronco anterior
16
16
16
18
Tronco posterior
16
16
16
18
Membros superiores (cada)
9.5
9.5
9.5
9
Membros inferiores (cada)
14
15
17
18
Períneo e genitais externos
1
1
1
1
Nas queimaduras extensas, o envio urgente do acidentado para uma unidade de queimados é essencial.
Controlar, entretanto, sinais vitais e aliviar a dor - se necessário, administrar petidina. A entrada em choque
constitui risco significativo (palidez, febre, sudação profusa, taquicárdia, hipotensão). Nos cuidados locais,
aplicar apenas compressas frias e cobrir, se possível com compressas esterilizadas. Nas queimaduras de
segundo grau as flictenas não devem ser abertas, salvo se originarem incómodo. Neste caso, devem ser
94
puncionadas na base com técnica estéril. Nas queimaduras de terceiro grau os cuidados cirúrgicos são
imprescindíveis.
As queimaduras por agentes químicos resultam na maior parte das vezes de acidentes domésticos,
ocupacionais ou profissionais. A acção nociva de produtos cáusticos, ácidos ou álcalis fortes, traduz-se por
necrose cutânea. A atitude imediata mais adequada consiste na irrigação abundante com água. A tentativa
de neutralização do cáustico é por via de regra inoperante. O encaminhamento urgente para o hospital é
aconselhável, sobretudo quando a área atingida é extensa.
Queimadura solar. Hipersensibilidade à luz. Fotoprotecção:
A radiação luminosa exerce acções benéficas e outras prejudiciais, no organismo e na pele sobre a qual
incide. Algumas são bem conhecidas, nomeadamente quanto ao mecanismo biológico de actuação. Noutros
casos conhecem-se os efeitos e menos bem o modo como estes são exercidos.
Por um lado, a acção ´tonificante´ geral da radiação solar sempre se utilizou empiricamente na prática
médica. Em Pediatria, por exemplo, as suas propriedades anti-raquitismo são bem conhecidas, exercidas
por meio da conversão na pele de um precursor de vitamina D na forma activa desta vitamina.
Em contraste com estes efeitos benéficos da radiação solar, a exposição exagerada à luz solar origina
acções prejudiciais, de que a queimadura representa o acidente agudo mais frequente. Os efeitos tardios
mais importantes são o envelhecimento cutâneo e a oncogénese.
A queimadura solar resulta da radiação ultravioleta, um dos componentes do espectro luminoso.
Entre os diversos comprimentos de onda que compõem a luz solar, a denominada radiação visível
representa a maior parte da radiação e estende-se do violeta ao vermelho, isto é, dos 400 nm (luz violeta)
aos 760 nm (luz vermelha). Para além destes limites encontram-se, respectivamente a radiação ultravioleta
e a radiação infravermelha (Fig. 5.10).
A agressividade da luz solar no que respeita às acções nocivas sobre a pele humana depende da radiação
ultravioleta, em especial daquela que possui menor comprimento de onda, entre os 290 nm e 320 nm
(radiação ultravioleta B ou abreviadamente UVB). A radiação de comprimento de onda abaixo dos 290 nm
não chega à superfície da terra, sendo filtrada pelo ozono atmosférico.
À acção ´agressiva´ da radiação luminosa contrapõe-se defesa cutânea mais ou menos eficaz da pele,
dependente principalmente do grau de pigmentação, que resulta da produção de melanina pelos
melanócitos.
É por conseguinte na pele mais branca que surge mais facilmente a queimadura solar, após exposição a
horas de radiação intensa.
Na maior parte dos casos trata-se de queimadura de 1º grau (eritema, edema, ardor, manifestações gerais -
prostração, eventualmente febre). A queimadura do 2º grau corresponde ao aparecimento de vesículas e
bolhas.
No tratamento da queimadura solar do 1º grau está indicada a aplicação de compressas frias e
administração ´per os´ de paracetamol. O uso de solutos alcoólicos é desaconselhado. No tratamento da
queimadura do 1º grau extensa, ou da queimadura do 2º grau, é conveniente a observação médica; nestes
casos pode ser necessário tratamento geral. Não é conveniente proceder ao corte de flictenas; estas podem
95
ser esvaziadas por aspiração com agulha grossa, com a assepsia adequada, efectuando-se a perfuração na
base da bolha. A aplicação de gaze gorda com ligadura alivia a dor. Os anestésicos locais, embora sejam
eficazes, são sensibilizantes, pelo que não devem ser utilizados.
A hipersensibilidade cutânea à luz pode observar-se em certas doenças (lúpus eritematoso, porfírias) ou
pela administração de medicamentos.
Estes, administrados por via geral (por exemplo, anti-histamínicos, antibióticos, sulfonamidas, antidiabéticos,
anti-hipertensores, retinóides) podem originar reacção cutânea inflamatória aguda, eventualmente intensa,
desencadeada imediatamente após exposição pouco prolongada ao sol.
A reacção referida, denominada foto-tóxica, é indistinguível de uma queimadura solar, sobressaindo apenas
como facto relevante a curta exposição, insuficiente em condições normais para determinar a queimadura
(Fig. 5.11).
Por vezes, o modo de se exprimir a reacção medicamentosa é de tipo alérgico (foto-alergia), um pouco
diferente da anterior, mais de tipo eczematiforme, menos intensa e surgindo apenas mais de 24 horas após
a exposição.
Assim, como regra geral, é conveniente evitar a exposição solar em indivíduos que tomam regularmente
medicamentos. Importa igualmente saber que nas doenças que originam fotossensibilidade (por exemplo,
lúpus eritematoso, porfíria), uma reacção intempestiva à exposição luminosa pode constituir o primeiro sinal
de aviso da sua existência.
Igualmente a aplicação local de certos produtos medicamentosos pode originar intolerância cutânea,
normalmente de tipo inflamatório pruriginoso. Este facto observa-se com frequência com os anti-
histamínicos tópicos, os quais, sendo de venda livre, são muitas vezes usados na praia.
É muito importante proteger a pele do excesso de radiação, sobretudo quando se tem uma pele muito
branca. Normalmente, os melanócitos são estimulados pela radiação luminosa, intensificando-se assim, a
cor da pele. Este fenómeno, bem conhecido, designado como ´bronzeamento´ e procurado como ´sinal de
saúde´ ou como significado estético, constitui assim em perspectiva biológica o principal mecanismo de
protecção cutânea natural contra a luz.
A maior ou menor facilidade com que se estabelece a queimadura solar varia em razão inversa com a
facilidade do ´bronzeamento´.
Surgiu assim o conceito de fototipo cutâneo, que relaciona os dois parâmetros mencionados (queimadura e
´bronzeamento´).
Assim, consideram-se dois tipos extremos de fototipo - 1 e 6, e os valores intermediários (Fig. 3.3).
O fototipo 1 é o que se observa na pele muito branca: perante uma estimulação solar determinada, a
queimadura solar estabelece-se sempre e o bronzeamento é praticamente nulo.
No fototipo 6 sucede o inverso: a pele é escura e, perante a mesma referida exposição, não se observa
queimadura solar e a pigmentação melânica é intensa e constante.
O efeitos prejudiciais da luz solar sobre a pele são muito mais marcados nos fototipos baixos do que nos
fototipos elevados e consideram-se agudos e crónicos.
O efeito agudo principal é de natureza inflamatória e traduz-se pela queimadura solar. Os efeitos crónicos
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Evitar a exposição solar em crianças muito pequenas e nos velhos. Embora a síntese de vitamina D
necessite da exposição da pele à luz, fundamental para evitar o raquitismo nas crianças, está demonstrado
que basta uma exposição de poucos minutos duas ou três vezes por semana para esta finalidade.
Não permanecer na praia ou noutros locais de exposição solar nas horas de maior intensidade luminosa -
em média entre as 11 horas da manhã e as 5 horas da tarde. Adopte, além disso, as normas seguintes:
vestir peças de roupa ligeira;
usar sempre chapéu
não permanecer imóvel ao sol, tendo particular cuidado com zonas de pele fina e sensível - face, pescoço,
mamas, pernas;
usar um foto-protector adaptado ao seu tipo de pele e repetir a sua aplicação de 2/2 horas, ou se tomar
banho;
Que foto-protector deve ser escolhido?
É preciso ter a noção de que o foto-protector ideal deveria
ser protector em todo espectro luminoso;
ser bem tolerado, não absorvivel, não tóxico, não sensibilizante;
manter protecção prolongada e ser resistente à água;
ter boa qualidade cosmética e ser económico.
Um produto com a totalidade das características mencionadas não existe e, deste modo, a escolha de um
foto-protector representa sempre um compromisso relativamente às qualidades citadas.
As substâncias foto-protectoras dividem-se genericamente em ´écrans´ e filtros (Quadro 5.12).
Quadro 5.12
Substâncias fotoprotectoras
´ECRANS´: em regra pós inertes que actuam por difracção da radiação
-óxido de zinco
-óxido de ferro
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O envelhecimento cutâneo constitui fenómeno irreversível que se começa a observar normalmente pela
quarta década de vida. A pele é mais fina, perde elasticidade, enruga-se, a superfície amarelece, é mais
seca e por vezes descamativa. Estas alterações, mais ou menos intensas observam-se na pele não exposta
e correspondem ao denominado "envelhecimento inato".
A fragilidade da pele resulta da sua atrofia, a que se associa frequentemente "secura" significativa (xerose),
não por desidratação mas sobretudo pela falta de oleosidade superficial. Se a este fenómeno, por si só
causador de prurido, se associa o estado atópico (ver) a eczematização - "eczema senil", surge facilmente.
O eczema nos idosos representa assim o resultado de um conjunto de factores, elos de uma cadeia
complexa geradora do processo inflamatório crónico que necessita de tratamento médico adequado.
A este fenómeno de senescência "natural" do tegumento somam-se as alterações induzidas por acção da
luz solar, evidentes nas áreas expostas. È o denominado foto-envelhecimento, o qual se traduz por
pigmentação difusa destas áreas, com atrofia intensa e pela hiperpigmentação de tipo lenticular designada
como "lentigo senil". Em situações avançadas, a fragilidade das estruturas cutâneas é extrema e pequenos
traumatismo originam erosões fáceis ou sufusões hemorrágicas por rotura dos vasos da derme.
A lavagem geral deve ser pouco frequente, com periodicidade de harmonia com as necessidades individuais
e o tipo de pele. São de preferir as lavagens diárias parcelares. No banho geral o chuveiro com baixa
pressão constitui o método mais adequado. São de banir as lavagens prolongadas e os banhos de imersão
em água muito quente.
Devem ser evitadas as espumas de banho e os sabonetes com propriedades detergentes pronunciadas.
Privilegiar os produtos de lavagem genericamente classificados como syndets (do inglês synthetic
detergents), de que existem comercializadas diversas fórmulas, com pH baixo e cuja agressividade cutânea
é muito menor que os sabões tradicionais.
A fricção da pele com esponja, com luva ou com escova é interdita. A espuma deve ser passada
suavemente na pele sem esfregar. A secagem deve ser efectuada por contacto do roupão ou toalha turca,
sem fricção.
As fricções da pele com álcool ou outros produtos anti-sépticos ou irritantes são de banir totalmente.
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É necessário cuidado com as massagens. A vulnerabilidade da pele tolera mal este tipo de acções físicas e,
frequentemente, verifica-se intolerância a óleos ou outros produtos correntemente utilizados. A aplicação de
rubefacientes ou de anti-inflamatórios não esteróides é particularmente mal tolerada.
A aplicação diária de leite corporal do tipo emulsão de óleo em água (O/A) é recomendável. Os pós de talco
devem ser evitados, salvo se houver perspiração intensa. De modo geral, contribuem para a secura da pele.
O idoso encontra-se muitas vezes sensível e desgostoso com a mudança da sua aparência.
Muitas vezes os seus hábitos de higiene, de toilette ou de cosmética são abruptamente criticados e mesmo
impedidos, por convivente ou familiares, com argumentos desprovidos de qualquer valor ou significado,
contribuindo para desencadear ou agravar a sua tristeza ou induzir mesmo depressão.
Pelas razões expostas, os hábitos referidos devem ser mantidos e mesmo encorajados, adaptados apenas
à tolerância ou susceptibilidade peculiar da pele.
Os produtos de cosmética e de toilette não colocam por via de regra problemas especiais. Os anti-
perspirantes são em geral bem tolerados. Colónias e perfumes devem ser colocados na roupa, evitando o
contacto directo com a pele. O after-shave não deve conter álcool. O champô deve ser não-detergente e a
lavagem capilar reduzida ao mínimo, dentro da necessidade individual. As lacas capilares, em condições
normais de utilização, são inofensivas. Os vernizes para as unhas só excepcionalmente originam acções
nocivas. Os cremes cosméticos são bem tolerados. Os pigmentos cutâneos (teint de fond, blush, tintas para
os olhos e rimmel, produtos para coloração capilar) são, por via de regra, inofensivos e igualmente bem
tolerados.
Por vezes verifica-se susceptibilidade cutânea não às aplicações cosméticas em si, mas ao modo da sua
limpeza, com fricção excessiva. Além disso, os produtos "démaquillantes" são frequentemente agressivos
para a pele.
Deve haver cuidado quanto a "tratamentos" cosméticos que possam ser agressivos, por exemplo aplicação
de produtos esfoliantes, frequentemente usados como "anti-rugas" ou substâncias despigmentantes, muitas
vezes mal toleradas.
Perante suspeita de intolerância a um cosmético consultar o dermatologista.
Abaixo do joelho, a pele dos membros inferiores encontra-se muito exposta a agressões externas e não está
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Dermite de estase
Nas pernas a pele é fina, com panículo adiposo pouco desenvolvido, sem enrugamento que lhe proporcione
distensão e está justaposta directamente em grande parte sobre superfícies ósteo-tendinosas tíbio-peroniais
ou sobre massas musculares.
No decurso da idade, fica sujeita muitas vezes à pressão interna produzida pelo edema, quer por razões
gerais (cardíacas, renais etc.), quer por alterações circulatórias locais (insuficiência venosa). Nesta
circunstância, a sua espessura reduz-se no limite da distensibilidade possível e permanece tensa, luzidia,
extremamente sensível e vulnerável.
A manutenção deste fenómeno conduz a alterações dermatológicas, de que a inflamação crónica ou
recidivante constitui a expressão mais frequente e se denomina dermite de estase. Caracteriza-se por
reacção eczematiforme, por vezes exsudativa, com prurido, frequentemente bilateral. A aplicação de tópicos
inadequados agrava muitas vezes a inflamação, que pode difundir. Surge muitas vezes associada à úlcera
de perna. Necessita observação e orientação dermatológicas. Como primeira medida, devem-se interromper
quaisquer aplicações que estejam a ser efectuadas, limpar suavemente com óleo de amêndoas doces e
aplicar óleo de zinco (v. Terapêutica dermatológica).
Úlcera de perna
Em situações em que o déficit circulatório venoso é muito pronunciado, como sucede quando existem
varizes, surge frequentemente a denominada úlcera de perna (ou úlcera varicosa), a qual se localiza na
maior parte dos casos na área supra-maleolar interna da perna.
As varizes surgem por defeito estrutural da parede das veias, da qual resulta a sua dilatação definitiva. Mais
frequentes no sexo feminino que no masculino (3:1), estabelecem-se insidiosamente depois da
adolescência, com aumento progressivo, atingindo o máximo de dilatação pelos 30 a 40 anos. Acentuam-se
e progridem de modo intenso se houver causas que dificultem o retorno do sangue: obesidade, trabalho
contínuo na posição de pé, gravidez, crises de tromboflebite, etc..
Importa recordar que a progressão no retorno do sangue no membro inferior só é possível graças ao
sistema de válvulas das veias, que impede o seu retrocesso. As varizes condicionam maior ou menor
incontinência valvular e a progressão sanguínea encontra-se dificultada. Do mesmo modo, a comunicação
entre o sistema de veias superficiais e profundas fica comprometida, de que resulta igualmente dificuldade
de drenagem sanguínea.
A úlcera de perna origina-se assim pelo aumento local da pressão venosa e capilar, secundária à
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insuficiência de retorno venoso, o qual condiciona fragilidade cutânea no terço inferior da perna, sobretudo
na face antero-interna. Além deste importante factor de predisposição, existem outros da maior importância
(obesidade, anemia, má nutrição, diabetes, reumatismo, insuficiência cardíaca, hipertensão arterial) a exigir
em todos casos uma avaliação médica minuciosa do estado geral do doente.
A úlcera de perna é frequentemente desencadeada por traumatismo local (factor de desencadeamento) e,
posteriormente, determinados factores de manutenção e/ou de agravamento (aplicação de substâncias
inadequadas, infecção local) condicionam a cronicidade e as dificuldades bem conhecidas na sua
cicatrização.
Entre os factores de manutenção referidos deve ser destacado o tratamento incorrecto, muitas vezes por
auto-medicação. A aplicação de múltiplos tópicos, ao longo do tempo, conduz ao estabelecimento fácil de
dermite de contacto alérgica (Ver) com frequente sensibilização a diversas substâncias. O fenómeno
referido gera aumento da inflamação, com prurido, e justifica muitas vezes a aplicação de novas
substâncias, em ciclo vicioso que necessita ser interrompido. Nos produtos de aplicação local mais
frequentemente usados destacam-se os corticosteróides, cujo efeito anti-pruriginoso e anti-inflamatório leva
o doente à continuação do seu uso, mas cujos efeitos colaterais (atrofia cutânea, atraso na cicatrização,
promoção de infecções) são extremamente desfavoráveis.
O aspecto clínico da úlcera de perna é variável, em função da dimensão, profundidade, aspecto do fundo e
bordos, tempo de evolução, grau de inflamação, edema e esclerose, presença eventual de necrose ou de
hemorragia, intensidade da hiperceratose periférica, etc..
O tratamento tópico da ulcera de perna impõe bom senso e experiência.
Não devem ser aplicadas, em qualquer circunstância, substâncias irritantes ou potencialmente
sensibilizantes (por exemplo, anti-histamínicos como a prometazina, sulfamidas ou antibióticos como a
neomicina). Igualmente os corticóides tópicos são contra-indicados. Se houver persistência de inflamação, o
dermatologista deve ser contactado para eventual estudo de sensibilização alérgica por contacto.
É indispensável adquirir treino com os métodos e os produtos utilizados, evitando a multiplicação e mudança
contínua de medicamentos, bem como o emprego de produtos de fórmula desconhecida.
A aplicação de ligadura elástica desde a raiz dos dedos dos pés até aos joelhos, efectuando contenção
firme mas sem demasiado aperto, é indispensável. Deve ser retirada pelo doente á noite, ao deitar, e
colocada de novo de manhã, antes de se erguer do leito.
Durante a noite o penso pode ser mantido em posição com recurso a uma ligadura tubular. Não devem ser
colocados adesivos.
No tratamento da úlcera de perna é essencial ensinar o doente a ligar a perna e instrui-lo no sentido de
evitar a aplicação tópica de medicamentos sensibilizantes
Dermatoses do pé
Considerado como unidade de suporte electivo do corpo, o pé constitui segmento do membro inferior
constituído por um sólido núcleo ósteo-tendinoso, muscular e aponevrótico, vascularizado e inervado por
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complexa rede circulatória e nervosa, globalmente revestido por um tegumento adaptado às características
estruturais e funcionais que o conjunto desempenha.
As funções da pele do pé consistem na moldagem e na protecção deste segmento do membro, para as
quais possui características de resistência à rotura, distensibilidade e elasticidade. A sua organização
estrutural distingue-se em função de dois parâmetros principais: área topográfica e idade. No entanto, outros
factores condicionam aspectos tegumentares especiais do pé, entre os quais o sexo, raça, determinação
genética, constituição física, doenças gerais, hábitos de calçado e modalidades de vida, como sejam o
sedentarismo, a marcha ou o desporto.
A relação entre a área topográfica e as características do pele do pé é evidente. Assim, a pele plantar é mais
espessa do que a pele do dorso do pé, aumento que se constata no epitélio e no corium conjuntivo
subjacente. Derme e hipoderme são igualmente mais espessas, particularmente a segunda. Observam-se
ainda importantes diferenças quanto aos anexos epidérmicos: não há unidades pilossebáceas na pele
plantar onde, pelo contrário, a densidade de glândulas sudoríparas é maior que no dorso do pé.
Além das características tegumentares, têm importância significativa no estabelecimento das dermatoses do
pé a idade do indivíduo, o seu estado geral de saúde e doenças coincidentes.
Segundo raciocínio idêntico ao referido para a úlcera de perna, no encadeamento patogénico das
dermatoses dos pés combinam-se factores de predisposição, de desencadeamento e de manutenção,
sistematizados segundo esquema convencional e tradicional, em endógenos e exógenos. Neste conjunto,
desempenham papel significativo factores constitucionais, doenças gerais, tipo de pele individual e as
"agressões" - físicas, químicas e biológicas. A evolução da pele, em função da idade e destes factores,
condiciona assim a maior frequência de determinadas dermatoses.
Nas alterações cutâneas do pé, as suas relações com a dinâmica postural do indivíduo são muito
importantes e frequentemente recíprocas. De facto, se determinados vícios de postura podem condicionar
problemas dermatológicos (dermite, calosidades, ulcerações), de modo idêntico estas ou outras alterações
cutâneas podem ser responsabilizáveis pelas modificações posturais, por vezes dolorosas e incapacitantes,
rotuladas como "reumatismo" ou encaradas no processo inevitável e não corrigível da senescência.
No idoso, a reciprocidade da relação referida é assim particularmente importante e deve ser sempre
devidamente equacionada.
Os pés em "boas condições" são fundamentais para que o idoso possa deslocar-se sem problemas. Manter
a mobilidade contribui para a sua independência física.
A manutenção de cuidados podiátricos (do grego podos = pé) bem executados é, assim, essencial. Entre
estes, a eliminação de calosidades deve ser efectuada regularmente, bem como o corte correcto das unhas.
As calosidades inter-digitais, dolorosas, dificultam a marcha e constituem muitas vezes problema de
resolução difícil, porque se instituem devido a exostoses subjacentes. Ensinar e recomendar a utilização de
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dispositivos próprios para separação dos dedos permite muitas vezes resolver o problema.
O corte das unhas deve ser regular mas não excessivo, depois do devido "amolecimento" pela imersão em
água, com alicate corta-unhas de boa qualidade e, em principio, efectuado de modo rectilíneo e não "em
redondo", protegendo-se, deste modo, as partes laterais da pele peri-ungueal.
A aplicação de um pó de talco neutro nas pregas inter-digitais é aconselhável.
A utilização de emulsão de óleo em água (O/A) diariamente é conveniente, após lavagem suave. São de
banir completamente os populares "escalda-pés" e devem-se evitar aplicações de produtos traumatizantes
ou sensibilizantes.
No idoso, o tratamento de qualquer problema dermatológico dos pés, mesmo aparentemente banal, deve
ser orientado pelo dermatologista.
A pressão mantida constitui assim o facto mais importante no estabelecimento da úlcera de decúbito,
frequentemente agravada pela maceração local e infecção coincidentes. A necrose isquémica corresponde
aos estádios 3 e 4 mencionados e progride pela imobilização e não acompanhada na maior parte dos casos
por fenómenos dolorosos significativos.
É indispensável a mentalização de todo pessoal para o conceito referido e para a necessidade imperiosa de
cumprimento dos procedimentos a adoptar.
A medida mais importante é o reposicionamento do doente, com alternância das zonas de pressão.
O uso de colchões anti-pressão é muito útil, sobretudo quando dispõem de dispositivos mecânicos que
permitem variações alternadas de posição. O uso da denominada "pele de borrego" actualmente substituída
por dispositivos sintéticos, é aconselhável mas não evita os cuidados de reposicionamento.
A inspecção contínua minuciosa de todas áreas susceptíveis é muito importante, com alívio imediato de
pressão em zonas onde surjam sinais de isquémia. Impõe-se neste caso a utilização de almofadas que
aliviem intermitentemente a pressão, medida particularmente aconselhável nos membros.
O tratamento tópico consiste na remoção de tecidos necrosados, os quais se delimitam e podem ser
removidos com facilidade cerca de 1 a 2 semanas após o seu aparecimento. A utilização de anti-sépticos
locais deve ser criteriosa, evitando produtos sensibilizantes. Certos anti-sépticos como a cetrimida e a água
oxigenada podem ser lesivos para o tecido de granulação e devem ser usados com cautela.
O uso de pensos semi-impermeáveis e absorventes, como os de espuma de poliuretano, tem indicação
especial.
A cirurgia plástica constitui frequentemente recurso necessário.
CANCRO NA PELE
106
Nos últimos anos, o aumento de incidência de alguns tipos de cancro que se manifestam na pele, preocupa
as autoridades sanitárias. Os dermatologistas, confrontados directamente com o problema, têm estudado
largamente a matéria no sentido de procurar as causas deste fenómeno e de estabelecer medidas eficazes
de prevenção e tratamento.
Os progressos conseguidos são significativos, sobretudo no que respeita ao conhecimento clínico e aos
métodos de actuação, sobretudo nos cancros estabelecidos inicialmente na própria pele, para os quais se
usa correntemente a designação de cancro cutâneo.
Este distingue-se assim de cancros internos, que se propagam por contiguidade ou metastizam na pele, e
de cancros originados em sistemas celulares difusos existentes em todo organismo e que, por esta razão,
se podem manifestar simultaneamente em outros órgãos e também na pele, como os linfomas.
A classificação dos tumores da pele, empregue com finalidade de individualização do estádio evolutivo da
doença neoplásica, utiliza em muitos centros médicos a denominada "classificação TNM", a qual é seguida
internacionalmente e tem grande interesse na uniformização dos registos médicos:
Estas três letras derivam de palavras inglesas e significam T = tumor; N = "node" (gânglios linfáticos); M =
metástases.
Cancro cutâneo
O que se entende por cancro cutâneo, dermatose pré-cancerosa e dermatose precursora de cancro?
As palavras cancro, neoplasia e tumor maligno são utilizadas correntemente no mesmo sentido e referem-se
a doença caracterizada por multiplicação celular anormal, autónoma, contínua e incontrolada, com invasão
de estruturas vizinhas e eventualmente a distância (metástases).
Distinguem-se assim as neoplasias malignas das que são benignas, estas últimas com capacidade invasiva
local limitada e sem potencialidade de metastização.
No que se refere às expressões correntemente utilizadas de dermatose pré-cancerosa (como são, por
exemplo, a ceratose actínica e a leucoplasia) e de dermatose precursora de cancro (como sucede por
exemplo com certos nevos pigmentados), em ambas encontra-se subjacente a noção de potencialidade
evolutiva no sentido do cancro e, por esta razão, estas lesões necessitam ser correctamente diagnosticadas
e, em seguida, destruídas ou excisadas cirurgicamente.
O que se entende por oncogénese? (do grego onkos = massa + genesis = origem)
As células cancerosas ou neoplásicas derivam de células normais que, em função de um estímulo especial,
designado correntemente como oncogénico, passaram a possuir um comportamento anormal, maligno.
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Embora este conceito não seja rigoroso, é suficiente para dele se concluírem três factos importantes,
aplicáveis ao cancro cutâneo:
1º - Existem diversos tipos de neoplasia maligna, consoante o tipo de célula inicial que sofreu transformação
e lhe deu origem. Este facto determina que na pele se observem numerosas variedades de cancro.
Contudo, os mais frequentes e, também os clinicamente mais graves, originam-se a partir de dois tipos de
células que compõem a camada superficial do órgão (epiderme):
- ceratinócitos (carcinomas)
- melanócitos (melanomas).
2º - A malignidade de um determinado cancro depende da rapidez de multiplicação das células que a
compõem, da capacidade de metastização e localizações.
Na pele, a malignidade das neoplasias referidas é muito diferente: as neoplasias constituídas a partir dos
melanócitos (melanomas) comportam-se de modo muito mais invasivo e, por consequência, mais maligno
do que as originadas a partir das células epiteliais (carcinomas).
3º - O factor ou factores oncogénicos, que originam a transformação maligna das células podem ser
diversos, conforme os órgãos e os tipos de células onde actuam.
Na pele, o principal factor oncogénico, responsável pela transformação maligna, é a luz solar (radiação
ultravioleta).
As neoplasias malignas mais frequentes na pele são dois tipos de carcinoma (carcinoma baso-celular - ou
simplesmente basalioma, e carcinoma espino-celular); a neoplasia de maior malignidade é o melanoma
maligno. A incidência deste último tem aumentado de modo muito acentuado, de modo a constituir
actualmente problema sanitário preocupante.
O basalioma localiza-se predominantemente em zonas expostas cronicamente ao sol (a face é a localização
de longe mais frequente), desenvolve-se lentamente e tem, por via de regra, malignidade muito reduzida.
Embora possa revelar um comportamento local agressivo, não origina metástases, facto que condiciona à
partida um prognóstico favorável, com garantia de cura efectiva na maioria dos casos.
O carcinoma espino-celular tem pior prognóstico que o basalioma, e é temível em algumas localizações,
como no lábio.
108
a foto-protecção constitui o principal meio profiláctico na luta contra a cancerização da pele, considerando
que foto-protecção corresponde à atitude determinada de evitar a exposição à luz solar e não meramente ao
uso de filtros solares;
a detecção precoce do cancro de pele representa a única via para a sua cura
Em que tipo de pele e em que localizações surge mais frequentemente o melanoma maligno?
O melanoma maligno é uma neoplasia que se observa sobretudo em adultos jovens de pele mais branca,
principalmente nos ruivos, nos louros de pele e olhos muito claros, sobretudo naqueles que ao longo da sua
vida realizaram exposições intermitentes à luz solar, com queimadura pronunciada. È pouco frequente nos
indivíduos de raça negra. Pode surgir em qualquer área da pele, mas nos homens é mais comum no dorso e
nas pernas das mulheres.
Qual a relação entre os "sinais" escuros da pele (nevos pigmentados) e o melanoma maligno?
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Qual o aspecto de um melanoma maligno no seu início, importante por conseguinte para a sua detecção
precoce?
Adopta-se correntemente uma mnemónica muito útil que sistematiza os aspectos clínicos mais relevantes: a
mnemónica do A-B-C-D-E:
A - Assimetria da lesão
B - Bordo irregular da lesão
C - Cor variegada, com tonalidades diversas, do vermelho ao negro
D - Diâmetro superior a 7 mm
E - Evolução rápida
Outros factores podem ser significativos, como a inflamação, a hemorragia ou o ardor o prurido - mas a cor
negra com tonalidades variegadas e o desenvolvimento rápido, são provavelmente os elementos mais
chamativos.
No entanto é importante conhecer que há outras lesões negras frequentes na pele e que são
completamente benignas - os nevos pigmentados já referidos ou as denominadas verrugas seborreicas.
Perante qualquer dúvida ou suspeita, a observação dermatológica é sempre indispensável.
Nos indivíduos de risco (por exemplo indivíduos de tez muito clara, com muito nevos pigmentados) como
deve ser mantida a vigilância sobre a sua pele?
É importante que o próprio seja treinado a efectuar essa vigilância de modo sistemático: nas áreas de pele
acessíveis à inspecção, por observação visual directa; nas áreas inacessíveis, com a combinação de dois
espelhos - um de corpo inteiro e um de mão. Importa que a observação se efectue periodicamente, com boa
iluminação e o indivíduo completamente despido.
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Assenta na tríade: diagnóstico clínico (por vezes apenas suspeita clínica): confirmação diagnóstica
(histologia); tratamento adequado (variável, mas que visa electivamente a eliminação completa da
neoplasia)
A designação de "linfoma" deriva do facto destas neoplasias se constituírem a partir de células linfóides,
existentes simultaneamente nos gânglios linfáticos e também na pele.
As leucemias, cujo envolvimento cutâneo por vezes também se verifica, embora raramente, têm origem
distinta - são constituídas a partir dos glóbulos brancos do sangue ou de células precursoras destes últimos,
e traduzem-se sobretudo pela presença de células malignas no sangue circulante.
A separação entre linfomas e leucemias nem sempre é muito precisa porque os sistemas de células
sanguíneas e linfáticas são em grande parte comuns.
A classificação clínica e patológica dos linfomas é muito complexa e ainda hoje fonte de controvérsias.
A doença de Hodgkin representa um dos tipos de linfoma mais frequente e melhor conhecido, de tal modo
que uma das mais usadas classificações divide os linfomas em
Os linfomas cutâneos mais frequentes encontram-se entre os linfomas não Hodgkin de baixa malignidade e
a doença mais representativa, porque mais comum, é a micose fungóide.
Deve esclarecer-se que a designação micose fungóide é aberrante, porque a doença não é uma micose e o
qualificativo fungóide não tem qualquer razão que o justifique. A expressão é contudo clássica e tradicional,
tendo sido criada quando a origem da doença não era ainda conhecida. A designação encontra-se contudo
tão sedimentada na literatura médica, que a designação correcta proposta - "linfoma cutâneo de células T",
não encontrou aceitação e é pouco utilizada na Europa.
A micose fungóide é um linfoma cutâneo de baixo grau de malignidade que evolui lentamente, durante anos
(dez, vinte, por vezes mais).
Inicia-se por manifestações cutâneas pouco específicas, durante as quais o diagnóstico não pode ser
111
estabelecido.
Mais tarde observam-se áreas de infiltração cutânea (pápulas, nódulos e tumores), por vezes com
compromisso ganglionar e, nesta circunstância, o diagnóstico confirma-se pelo exame histológico. Surgem,
por vezes, a partir de determinada fase da evolução, células malignas circulantes, que podem ser
reconhecidas pelo seu aspecto microscópico e se denominam "células de Sezary".
Posteriormente os tumores aumentam, disseminam e surge compromisso visceral. O prognóstico da doença
é assim razoável, excepto nesta última fase evolutiva da afecção.
O tratamento da doença, antes do compromisso visceral, recorre sobretudo a três técnicas: helioterapia,
radiação ultravioleta artificial, nomeadamente com recurso ao PUVA (Ver); aplicação de citostáticos -
mostarda nitrogenada (mecloretamina) ou carmustina; irradiação por roentgenterapia superficial. Na fase de
compromisso visceral efectua-se corticoterapia e quimioterapia citostática.
Médica
Cirúrgica
Pensos e ligaduras
A terapêutica médica dermatológica efectua-se por administração geral e por aplicação tópica de fármacos.
A primeira utiliza os medicamentos usados genericamente em Medicina, a que se associam alguns produtos
específicos para determinadas situações do foro dermatológico.
A segunda representa faceta característica da especialidade, possui indicações bem determinadas, segue
preceitos próprios e, pelo seu recurso, evita frequentemente a administração geral de medicamentos.
A terapêutica tópica só deve ser usada com conhecimento preciso das propriedades farmacológicas dos
medicamentos utilizados, suas indicações, contra-indicações e efeitos acessórios. Além disso é
imprescindível o conhecimento do diagnóstico, evolução natural e mecanismos causais das doenças
tratadas.
112
É importante recordar que variados fármacos podem penetrar através da pele, sobretudo se ela se
encontrar lesada, e actuar por via geral. Além disso, quando os medicamentos tópicos são usados de modo
inadequado ou incorrecto, existe risco de agravamento da afecção que se pretende tratar. Alguns podem
ainda condicionar intolerância local e sensibilização (alergia) de contacto. Assim, é preciso ter presente que
a absorção trans-cutânea de produtos aplicados sobre a pele pode originar acções sistémicas,
eventualmente tóxicas e que a aplicação tópica de medicamentos deve obedecer às regras estritas do
receituário médico.
Os medicamentos tópicos dermatológicos são compostos por: princípio(s) activo(s) (Quadro 7.1),
excipientes ou veículos e aditivos.
Fármacos: Ácido glicólico; Ácido láctico, Ácido salicílico, Enxofre, Óleo de cade; Resorcina; Ureia
Os "princípios activos" são, assim, muito variados, alguns com acção farmacológica bem reconhecida (por
exemplo antibióticos ou corticosteróides) outros de utilização mais ou menos empírica, embora específica
quanto a algumas doenças, por exemplo ditranol na psoríase ou alcatrão no eczema. Deste modo, a lista de
fármacos no Quadro contempla esta dupla perspectiva (acção farmacológica ou doença electiva).
Corticosteróides tópicos
Entre os "princípios activos" mais usados em Dermatologia destacam-se de modo especial, pela sua
importância, os corticosteróides, medicamentos anti-inflamatórios que se utilizam em situações
dermatológicas muito variadas, como nas dermites eczematiformes.
Os corticosteróides têm potência anti-inflamatória variada, agrupando-se correntemente em quatro graus -
muito elevada, elevada, média e baixa potência. Assim, não é indiferente a utilização de um, ou de outro,
derivado corticosteróide.
Usam-se em cremes, pomadas, loções e, ainda, em injecção intra-lesional.
A potência dos corticosteróides tópicos pode ser optimizada pela sua incorporação em determinados
114
veículos e ainda extraordinariamente reforçada pela utilização de "oclusão". Esta pode obter-se cobrindo a
área onde se aplica o corticosteróide com polietileno.
emprego dos corticosteróides deve ser sempre muito criterioso pois existem contra-indicações bem
definidas e possuem efeitos colaterais importantes.
Entre as contra-indicações destacam-se as infecções de qualquer etiologia, sejam bacterianas (por exemplo
piodermites), fúngicas (por exemplo dermatofitias ou candidíase) ou virais (por exemplo herpes).
115
Entre os efeitos colaterais salienta-se especialmente a propriedade de originarem atrofia da pele, a qual
pode ser grave, porque intensa e irreversível.
Na face o abuso de aplicação de corticosteróides é particularmente temível porque se acompanha
frequentemente de rubor persistente e de telangiectasias, por vezes com pustulização persistente ou
recorrente, mais tarde com atrofia cutânea irreversível..
Nas pregas (virilhas, por exemplo) ocasiona atrofia linear do tipo das estrias gravídicas.
Outros efeitos colaterais são a hipopigmentação, hipertricose, erupção acneica, peri-oral e rosaciforme da
face.
Se utilizados em largas áreas e durante muito tempo podem ser absorvidos e originar acções sistémicas.
Em algumas afecções, a interrupção súbita da corticoterapia tópica induz efeito de reactivação, por vezes
com grande intensidade inflamatória.
Quanto mais potente o corticosteróide utilizado, mais intensos os efeitos colaterais observados.
Citostáticos tópicos
A mostarda nitrogenada, em solução aquosa para aplicação tópica, constitui método simples e muitas vezes
eficaz no tratamento de lesões cutâneas de linfomas malignos, especialmente da micose fungóide. Constitui
técnica usada muito frequentemente em Dermatologia para este fim.
Deve ser ensinado com minúcia ao doente, de preferência em regime de internamento hospitalar e só
depois poderá ser cumprido em regime ambulatório.
A solução de mostarda nitrogenada deve ser efectuada imediatamente antes da aplicação, na dose de 10
mg dissolvidos em 50 ml de água estéril.
O fármaco origina com facilidade hipersensibilidade de contacto pelo que devem ser usadas luvas de
protecção em látex. Procede-se à aplicação com boneca de gaze, evitando áreas onde houve inflamação
cutânea resultante de aplicações anteriores. O tratamento efectua-se diariamente. Se houver inflamação
cutânea muito intensa o tratamento deve ser interrompido e o médico avisado.
Também para o tratamento tópico da micose fungóide, a carmustina (bicloro-nitrosureia - BCNU) utiliza-se
na diluição 25 a 50 mg do fármaco em 100 a 200 ml de álcool, com aplicações por via de regra em dias
alternados, de modo a atingir dose total de 400 mg. A solução mantem-se activa durante 3 meses no
frigorífico.
A pomada de 5-fluoruracilo (5-FLU) a 5% em excipiente apropriado constitui um bom método para
tratamento tópico das ceratoses actínicas. A aplicação diária origina inflamação intensa ao fim de alguns
dias electivamente nos locais onde existem estas lesões. Após a interrupção do tratamento verifica-se o
desaparecimento destas lesões.
Excipientes
116
Pós
São substâncias secas, micronizadas em partículas muito finas. Usados muitas vezes nas pregas, com ou
sem produtos activos incorporados, não podem ser utilizados em lesões muito inflamatórias, sobretudo se
exsudativas. Incorporam alguns medicamentos, por exemplo, anti-fúngicos.
Líquidos
São diversos e muito usados: água, éter, álcool, etc.. A integração por solubilização de produtos activos
origina os denominados solutos, com larga aplicação em Dermatologia.
Um dos solutos mais simples e do maior interesse é o soro fisiológico (cloreto de sódio em água destilada a
9:1.000). Constitui meio excelente de lavagem de ulcerações, ou de dermatoses muito exsudativas, usando-
se frequentemente no denominado penso húmido permanente: remove exsudados, amolece fragmentos de
tecidos necrosados e mantém humidade local indispensável ao processo de reparação / cicatrização.
Têm grande interesse os solutos anti-sépticos com ácido bórico (2 a 3 %), o de permanganato de potássio
(1:10.000), o de hipoclorito de sódio a 5% (soluto de Dakin), o de cetrimida a 1% (Cetavlon) e o de peróxido
de hidrogénio (água oxigenada).
Outro tipo de soluto anti-séptico de uso corrente em Dermatologia é o denominado "álcool iodado" e que
consiste na dissolução do iodo puro, em palhetas, em álcool etílico, na concentração de 1%. Utilizado como
anti-bacteriano e anti-fúngico é relativamente bem tolerado e o seu custo é irrisório.
Gorduras
São excipientes largamente utilizados e usam-se ainda, sem incorporação de fármacos, na composição de
cosméticos.
É tradicional a divisão das gorduras em: fluidas (ou óleos, por exemplo, óleo de amêndoas doces e parafina
líquida); semi-sólidas (lanolina, vaselina) e sólidas (parafina sólida, ceras).
As goduras não podem ser usadas em dermatoses inflamatórias e/ou exsudativas. Igualmente o seu uso
deve ser evitado nas pregas cutâneas. Em qualquer destes casos, a maceração cutânea que originam é
117
prejudicial. A combinação dos excipientes referidos origina as formas farmacêuticas que se usam mais
frequentemente em Dermatologia.
Suspensões
Consistem na associação de líquidos e de pós que, não sendo miscíveis, justificam o nome, uma vez que os
pós ficam na realidade em suspensão na fase líquida. Deste modo, a agitação antes do seu emprego é
necessária.
A suspensão mais usada em Dermatologia consiste na associação em partes iguais de:
- talco de Veneza
- óxido de zinco
- glicerina neutra
- água destilada
A diminuição da quantidade de líquidos deixa a suspensão um pouco menos fluida. Quando aplicada sobre
a pele, seca em pouco tempo, permanecendo o pó aderente à superfície da pele. É usada frequentemente
na terapêutica dermatológica em pele inflamada e exsudativa. Não deve ser usada em áreas pilosas porque
empasta e a sua remoção é difícil.
Entre outros produtos, podem ser incorporados nesta suspensão substâncias terapêuticas como o coaltar
saponificado em concentração entre 5 e 10 %, com acção anti-pruriginosa, ou o enxofre precipitado, a 5%,
com acção anti-parasitária. Remove-se a suspensão da superfície cutânea por meio de uma emulsão fluida.
Emulsões
São associações de gorduras (por via de regra óleos) e de líquidos (em geral água).
São dificilmente miscíveis mas, pela introdução de determinados produtos emulsionantes, óleo e água
mantêm-se incorporados e estáveis como fases "dispersa" e "contínua". Se a fase contínua for a água, a
emulsão denomina-se "óleo em água" - O/A (ou, na notação inglesa, O/W - oil / water). Se a fase contínua
for óleo, a emulsão denomina-se "água em óleo" - A/O (W/O - water /oil).
Têm consistência mais ou menos fluida, usam-se como cosméticos e, além disso, permitem a incorporação
da maioria das substâncias usadas no tratamento tópico. Os denominados cremes e pomadas são,
respectivamente, emulsões de óleo em água e de água em óleo. As primeiras são mais evanescentes,
usados em áreas de pele mais fina e em situações de inflamação intensa, enquanto os segundos, mais
oleosos, usam-se em pele mais espessa e em lesões cutâneas descamativas e hiperceratósicas.
Pastas
São produtos correspondentes à incorporação de pós em gorduras. Têm consistência "espessa" e são
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- talco de Veneza
- amido
- lanolina
- vaselina
Os aditivos são substâncias que se utilizam para preservar, estabilizar ou melhorar a qualidade das
preparações farmacêuticas. Do mesmo modo que muitos produtos activos, igualmente os aditivos originam
por vezes fenómenos de sensibilização cutânea (alergia).
Durante o banho, o enfermeiro não se pode ausentar e deve estar vigilante, sobretudo se o doente for idoso.
É necessário particular cuidado para o doente não escorregar. A permanência no banho não deve
ultrapassar 10 minutos. A face deve ser tratada à parte e não com a água do banho. Secar a pele sem
ficcionar. Acompanhar o doente ao leito.
Preparação pré-operatória
No contacto preliminar com o doente há a considerar em primeiro lugar o seu estado de espírito - de
preocupação ou de ansiedade, de receio ou de desconfiança quanto ao acto que vai ser executado, ou
quanto às consequências, por exemplo cicatriz dele resultante.
A empatia do enfermeiro é fundamental, inquirindo receios, esclarecendo dúvidas, explicando os
procedimentos a realizar.
Verificar se o doente está informado quanto a exames prévios que terá que realizar. Por via de regra são
aconselháveis:
- hemograma com contagem de plaquetas
- glicemia
- provas de função hepática
- creatininemia
- ionograma
- electrocardiograma
Na sala de operações
Antes do início da utilização da sala, verificar
- limpeza geral e arrumação
- equipamento em condições de funcionamento
- material cirúrgico (conservação e esterilização)
- material de uso corrente
- agulhas
- suturas
- consumíveis (medicamentos, etc.)
- compressas, campos operatórios, etc.
Imediatamente antes da intervenção é necessário avaliar o estado de espírito do doente, sobretudo quanto
a ansiedade e grau de confiança pessoal. Deve-se conversar com serenidade, sem displicência e sem
minimizar o acto cirúrgico. Nalguns doentes mais frágeis, alguma demonstração de afecto pode ser
aconselhável.
O médico pode achar conveniente a administração de um ansiolítico ou de um analgésico de acção central.
É frequente a administração de antibiótico por via parentérica.
A remoção do vestuário não necessita, na maioria das intervenções, de ser completa. Permitir que o doente
permaneça vestido sumariamente é, para ele, mais confortável e gera confiança. O vestuário não pode,
contudo, interferir com as necessidades de assepsia com que deve decorrer o acto cirúrgico.
Nesta perspectiva, as regras de desinfecção, bem como a utilização de luvas, máscara e bata esterilizadas,
devem ser escrupulosamente cumpridas por todo o pessoal interveniente.
É fundamental uma boa preparação do campo operatório. Interessa sobretudo a remoção cuidadosa de
pêlos e cosméticos. Verificar em seguida se o doente foi fotografado e se a máquina fotográfica se encontra
em situação de ser utilizada e, de modo geral se todo material se encontra devidamente posicionado.
Colocar a "placa de terra" do aparelho de electrocirurgia, se este vai ser utilizado.
121
O cirurgião desenha na pele do doente as linhas da incisão com caneta dermográfica. Esta marcação é feita
antes da anestesia para evitar a distorção da pele causada pela distensão induzida pela introdução do
soluto anestésico.
Procede-se, em seguida, a desinfecção da área a operar, a qual visa a remoção e neutralização da flora
microbiana cutânea e se executa com PVP iodada ou com cloro-hexidina. Utilizam-se compressas
embebidas no produto escolhido e aplica-se com alguma energia em círculos centrífugos.
A anestesia local pode ser efectuada por aplicação tópica ou por injecção intradérmica / subcutânea /
troncular de produtos anestésicos.
No primeiro caso actua-se quer pela congelação superficial da pele com cloreto de etilo, quer pela aplicação
de pomada anestésica.
A aplicação tópica de cloreto de etilo tem indicações limitadas, pelo fraca acção anestésica e pela curta
duração. Usa-se ocasionalmente para drenagem de abcesso colectado ou para curetagem de pequenas
lesões cutâneas. Deve-se manter o spray anestésico a certa distância da pele, aumentando
progressivamente a distância para, por evaporação do produto, se produzir congelação da superfície
cutânea ao fim de alguns segundos.
A pomada anestésica de lidocaína e prilocaína a 2,5% (EMLA®) tem acção satisfatória, embora o seu efeito
não atinja grande profundidade cutânea, limitando-se à derme superficial. Usa-se com certa frequência em
Dermatologia. Necessita de ser aplicada previamente, 45 minutos a 2 horas antes da intervenção, em
oclusão sob plástico de polietileno, para que se obtenha um efeito satisfatório.
A anestesia superficial das mucosas com anestésicos tópicos é muito mais eficaz do que a que se obtém na
pele. Realiza-se com lidocaína ou benzocaína (creme, pomada, gel, spray etc.) ou com cocaína (soluto
aquoso a 4%). A sua acção estabelece-se em poucos minutos.
A anestesia por infiltração local, por via de regra sub-lesional, é a que se executa mais frequentemente, com
lidocaína (1 ou 2 %) ou com bupivacaína (0.25%, 0.5% ou 0.75%) com ou sem adrenalina associada. Outro
tipo de anestésico local, outrora muito utilizado, é a procaína. A maior toxicidade que os dois referidos em
primeiro lugar, reduziu a utilização deste último.
As características principais do efeito dos dois anestésicos mencionados, são os referidos no Quadro 7.3.
Anestésicos: Lidocaína
Início da acção: 3-5 minutos
Dose máxima: 7 mg / kg
122
Anestésicos: Bupivacaína
Início da acção: 3-5 minutos
Dose máxima: 2 mg / kg
Duração da anestesia: 120-180 minutos
A adrenalina, associada aos anestésicos locais, destina-se a promover, face ao efeito vaso-constritor deste
produto, retenção local do anestésico com maior duração da anestesia e, simultaneamente, menor
hemorragia durante o acto cirúrgico.
O efeito da adrenalina sobre o sistema cárdio-circulatório, acção sobre o sistema nervoso autónomo e
incompatibilidade com certo fármacos, impõe cautela no seu uso em determinadas circunstâncias:
- na anestesia das extremidades
- se o doente sofre de hipertensão arterial
- se sofre de doença coronária
- na gravidez
- no glaucoma
- se o doente está medicado com digitálicos, anti-depressivos tricíclicos ou propanolol
A picada da anestesia é temida pelo doente. O uso prévio de EMLA ® ou spray de cloreto de etilo reduz a
dor da picada e diminui a ansiedade relacionada com a expectativa desta última.
Podem também utilizar-se seringas sem agulha, que utilizam sistemas de jacto sob elevada pressão.
Em Dermatologia usa-se igualmente com certa frequência anestesia troncular, pela introdução do
anestésico na periferia de troncos nervosos sensitivos que enervam determinados territórios cutâneos. Este
tipo de anestesia possui algumas vantagens sobre a infiltração sub-lesional:
usa menor quantidade de anestésico
evita a distorção dos tecidos a intervencionar
é rápida e eficaz
Oferece alguns riscos, sobretudo pela lesão acidental do tronco nervoso.
Denomina-se anestesia tumescente aquela que visa a anestesia de extensas áreas da pele, actuando
particularmente no tecido celular subcutâneo. Trata-se de anestesia útil sobretudo para executar liposucção.
Consiste na preparação e uso de um soluto anestésico muito diluído, de baixa concentração, mas grande
volume, com o qual se infiltra difusamente o tecido celular subcutâneo.
Os ENXERTOS consistem na remoção de pele de zonas mais ou menos distantes, a qual é aplicada sobre
a ferida que se pretende encerrar, A posterior revascularização e re-inervação desta pele assim enxertada
permite a sua implantação e integração na área onde foi aplicada. Denominam-se os enxertos de pele "total"
124
(epiderme e totalidade da derme) e de pele "parcial" (epiderme e parte da derme). Os enxertos constituem
solução prática na reparação de defeitos extensos, mas raramente proporcionam resultados estéticos
favoráveis.
O PENSO que se executa no final da intervenção cirúrgica representa estrutura de protecção da área
lesada. Favorece a reconstituição dos tecidos, proporciona barreira indispensável contra a penetração de
germes e fornece certo grau de humidade indispensável ao processo de cicatrização.
Frequentemente aplica-se sobre a ferida operatória pomada de fármaco antibiótico, cuja finalidade consiste
na acção anti-bacteriana, além de não permitir que haja secagem e consequente aderência do penso ao
ferimento.
O tipo de penso mais frequentemente utilizado consiste na aplicação de uma primeira camada de tecido
sintético não aderente, sobre o qual assenta gaze de algodão, sendo o conjunto mantido solidamente em
posição por adesivo ou ligadura.
Os pensos hidrocolóides são actualmente bastante utilizados. São semi-permeáveis, dispensam o uso de
antibiótico, mantêm ambiente húmido permanente e permitem a lavagem normal do doente.
10 minutos é geralmente suficiente. Não se deve remover o penso. Se a hemorragia persistir, o doente deve
ser observado.
A infecção da ferida operatória ocorre em cerca de 2% das intervenções em cirurgia dermatológica.
Manifesta-se pelo aparecimento tardio de dor, exsudado amarelado purulento nos bordos da ferida,
eventualmente febre. É urgente instituição de antibioterapia por via geral.
Na indicação para remoção dos pontos de sutura existe certa variação de caso para caso, mas aceitam-se
os seguintes tempos médios (dias), em função das localizações das suturas:
- pálpebra: 2 -3;
- face e pescoço: 5 - 7;
- couro cabeludo: 7 - 10;
- tronco e extremidades: 10 - 14.
Electrocirurgia
Como o nome indica, a electrocirurgia corresponde à utilização da corrente eléctrica que alimenta
equipamento próprio, correntemente designado de "aparelho de electrocoagulação".
O equipamento mais antigo, ainda hoje utilizado, corresponde ao "termocautério". Consiste na passagem da
corrente eléctrica num terminal metálico que o eleva ao rubro, podendo assim ser utilizado como agente
destrutivo de lesões cutâneas.
Nos aparelhos mais recentes usa-se corrente eléctrica de alta frequência que destrói ou corta os tecidos.
Na electrofulguração usa-se uma corrente de alta voltagem e baixa amperagem. O eléctrodo não chega a
contacto com a pele, mas origina uma descarga contínua que desidrata e volatiliza os tecidos.
Na electrodissecação o tipo de corrente é semelhante, mas o eléctrodo necessita de estar em contacto com
o tecido. A descarga é filiforme e promove o corte dos tecidos.
Quer na electrofulguração quer na electrodissecação o eléctrodo activo é monoterminal e monopolar.
Na electrocoagulação a corrente eléctrica, ao contrário das situações anteriores, é de baixa voltagem e de
alta amperagem. Determina-se uma destruição dos tecidos muito superior, porque a libertação de calor é
elevada.
Na electrossecção a corrente eléctrica é também de baixa voltagem e alta amperagem, permitindo uma
126
Crioterapia e criocirurgia
A crioterapia consiste no tratamento de lesões cutâneas mediante aplicação com sonda própria ou em spray
de um produto criogénico (do grego kryo = frio + genesis = que gera).
Com este tipo de acção podem-se destruir lesões cutâneas, adoptando-se então a designação de
criocirurgia. O produto criogénico mais utilizado é o azoto líquido, cuja temperatura de ebulição é de -196o
C.
A criocirurgia pelo azoto líquido constitui método de uso muito prático. Na maioria dos casos dispensa
anestesia ou qualquer preparação da área a tratar.
O tratamento consiste na congelação da lesão e de determinada margem de segurança, se esta for
necessária, como sucede em algumas neoplasias. A duração da congelação é variável em função da
natureza da lesão. É por via de regra mais prolongada quando se trata de doença oncológica. A congelação
e a posterior descongelação dos tecidos induz importante necrose.
- verrugas virais
- queratoses actínicas
- alguns tumores benignos
- basaliomas e alguns carcinomas espino-celulares
- tratamento paliativo de algumas neoplasias inoperáveis
Salvo a última indicação, de prática difícil, apenas utilizada em centros especializados, as outras indicações
constituem prática muito corrente.
O equipamento da crioterapia consiste num pulverizador portátil, que se enche previamente com o azoto
líquido.
O azoto líquido é fornecido em contentores especiais de grande volume, que não podem estar encerrados,
dado que o azoto explode se colocado em recipiente hermético. O azoto líquido ferve a -196o C. Quando se
verte azoto do reservatório para o pulverizador, é necessário algum cuidado e há que contar sempre com
perda do produto por evaporação durante a trasfega.
127
O azoto evapora continuamente e, deste modo, a sua permanência nos contentores é limitada, mas
dependente em grande parte da capacidade do reservatório (Quadro 7.4).
Capacidade (litros): 5
Tempo médio de permanência (dias): 6
Capacidade (litros): 10
Tempo médio de permanência (dias): 45
Capacidade (litros): 25
Tempo médio de permanência (dias): 110
Capacidade (litros): 35
Tempo médio de permanência (dias): 110
Capacidade (litros): 50
Tempo médio de permanência (dias): 125
Quando se utiliza o pulverizador portátil é necessário proceder ao seu enchimento prévio, verificar se está a
funcionar em boas condições e se estão disponíveis as pontas com orifícios de vários diâmetros que vão ser
usadas durante a sessão.
É possível controlar com precisão a temperatura induzida na profundidade dos tecidos com equipamento
termométrico que se liga a agulhas que se inserem na profundidade da lesão a tratar. Na maioria dos
tratamentos esta técnica é dispensável.
Antes do tratamento:
explicar o que vai ser executado e tranquilizar
o doente tem receio da dor: esclarecer que ela é perfeitamente suportável; executar uma pequena aplicação
na mão para demonstrar o que se está a explicar
128
Após o tratamento:
algumas horas depois e nos dias seguintes irá ocorrer, com probabilidade, edema volumoso acompanhado
de exsudado que, por vezes, é copioso; o doente tem que ser necessariamente avisado da ocorrência
provável deste fenómeno;
mudar o penso (gaze seca) as vezes que for necessário; não aplicar quaisquer produtos, nomeadamente
anti-sépticos; efectuar lavagem com água e sabonete macio uma vez por dia; secar com gaze esterilizada;
a crioterapia origina necrose que, após eliminada, deixa ulceração que irá cicatrizar por segunda intenção; a
regeneração dos tecidos até à cicatrização completa é demorada, frequentemente de algumas semanas;
a cicatriz será provavelmente despigmentada, pelo menos nos primeiros tempos, embora na maior parte dos
casos com resultado cosmético aceitável.
O doente deve ser prevenido desta evolução, que muitas vezes o perturba e incomoda.
Lasers
A palavra constitui acrónimo da expressão inglesa Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation.
Os aparelhos laser concentram um feixe muito delgado de radiação electromagnética monocromática com
alta energia. A sua incidência num determinado ponto origina acções de cauterização que são usadas em
técnicas cirúrgicas variadas.
É a captação de energia laser pelas moléculas-alvo onde incide que determina o efeito biológico
extremamente preciso da radiação. É esta elevada especificidade da radiação laser que permite que cada
tipo de aparelho tenha missões especificas em função da molécula-alvo. Assim, por exemplo os lasers para
lesões vasculares emitem radiação que é captada pela hemoglobina causando desse modo destruição
especifica dos vasos.
Nos aparelhos de laser destinados ao tratamento de tatuagens, a energia é captada pelo pigmento da
tatuagem, com fragmentação do pigmento que posteriormente é removido por células dérmicas
(macrófagos)
Mais recentemente surgiu aparelho de laser destinado a depilação. A energia é incide na base do pêlo
originando por efeito fototérmico destruição deste.
Transplante de cabelo
A alopecia de tipo masculino caracteriza-se pela queda de cabelo fronto- temporal e occipital com
manutenção de coroa de cabelo onde há densidade capilar normal.
Os folículos pilosos transplantados da zona da coroa para a área de calvície mantêm-se perfeitamente
viáveis tendo exactamente o mesmo comportamento que tinham quando estavam na coroa. Ou seja o
cabelo transplantado da coroa para a área de calvície cresce normalmente e não sofre o processo de queda
progressiva. Este principio fundamenta a técnica de transplante de cabelo.
Após anestesia do couro cabeludo remove-se tira de couro cabeludo da área de coroa. Separam-se os
cabelos em unidades de 1 a 3 cabelos que se aplicam em pequenas incisões que se efectuam com agulha
própria, na zona de calvície.
Aproximadamente após 6 meses o cabelo transplantado começa a crescer.
A técnica propicia excelentes resultados desde que se respeite linha de implantação fronto-temporal
recuada. O numero total de cabelos mobilizáveis para transplante, sem prejuízo cosmético da área dadora,
permite cobertura adequada da região fronto-temporal desde que se respeite linha de implantação recuada.
O transplante de cabelo, com ligeiras modificações da técnica, é utilizado também na alopecia de tipo
feminino e na correcção de algumas alopecias cicatriciais.
O penso consiste em apósito de tecido natural ou sintético, em camada única ou em estratos, que se coloca
e se segura sobre determinada área cutânea, para protecção de acções agressivas exteriores, sejam de
natureza física, química ou biológica.
O penso pode visar, ainda, alguns dos seguintes objectivos:
Os tecidos que se usam para penso são variados, desde a tradicional gaze de algodão até aos compostos
130
Os materiais referidos têm a vantagem, sobre os pensos tradicionais, da tolerância local, reduzida aderência
e capacidade absorvente e de oclusão, conforme se pretende, em relação á ultima característica,
impermeabilidade ou semi-permeabilidade.
Os pensos hidrocolóides são de modo geral oclusivos, impermeáveis, promovem autólise e conduzem à
desagregação de materiais necrosados, pela hiper-hidratação que condicionam. Facilitam a angiogénese e
promovem a formação de tecido de granulação.
Usam-se em ulcerações necróticas, em que se pretendem os efeitos mencionados. A sua mudança deve ser
frequente, mas pode ir até 1 semana. Nos casos de grande exsudação podem ser usados em alternância ou
substituídos por pensos de maior capacidade de absorção, como os hidrogels. Quando os tecidos
necrosados foram eliminados e existe sobretudo tecido de granulação, os pensos hidrocolóides podem ser
deixados em posição durante vários dias.
Os pensos hidrocelulares, compostos por espumas sintéticas, variam quanto às propriedades de oclusão e
de absorção. Definem-se como semi-impermeáveis os que permitem a passagem de vapor de água e de
gases, mas impermeáveis à água em estado líquido. Constituem indicação electiva para a sua escolha as
ulcerações com exsudação moderada e pouco necróticas.
Em ulcerações profundas devem preferir-se os pensos hidrocelulares de espuma de silicone ou de espuma
131
Recentemente foi comercializado um sistema portátil de aquecimento local dos pensos, o qual permite
manter ligeiro aquecimento, uniforme, com evidente interesse para boa vascularização local e para o
mecanismo da cicatrização.
O tipo de penso não deve ser considerado, em qualquer situação patológica, como o meio mais importante
no processo de regeneração cutâneo. O penso constitui, apenas, um dos elos da cadeia das medidas
terapêuticas médicas e de enfermagem que devem ser programadas e estabelecidas mediante o estudo do
caso individual.
A necessidade de executar pensos em doenças de pele é frequente. As três situações-padrão mais comuns
são as seguintes:
- tratamento de perda de substância em doenças ulcerativas, seja qual for a causa que as determinou - por
exemplo após eliminação cirúrgica de lesões cutâneas ou em ulcerações crónicas dos membros inferiores
(arteriais, venosas, neuropáticas, etc.);
- tratamento de doenças cutâneas não ulcerativas em que é necessária a aplicação mantida de um fármaco
sobre a pele (por exemplo, tratamento do eczema das mãos);
- isolamento de determinada área de pele para combater o prurido - uma vez que a justaposição de um
penso, sobretudo se moderadamente compressivo, reduz consideravelmente esta sensação.
Indissociável da utilização do penso é a colocação de ligadura, embora o primeiro possa ser mantido em
posição por meio de fita adesiva, de que se encontram comercializados actualmente tipos diversos, alguns
com aderência excelente e razoável tolerância. Importa no entanto acentuar que os adesivos devem sempre
ser usados com cautela em Dermatologia, pelo risco de "irritação" local que o seu uso comporta, com
eventual agravamento da doença em tratamento.
A execução correcta de ligaduras apenas se aprende com treino persistente. Contudo, salvo as ligaduras
compressivas, que necessitam ser executadas com cuidado especial e material elástico, as ligaduras
tubulares de malha ou rede extensível vieram facilitar extraordinariamente a sua execução.
133
Conforme se referiu anteriormente, no tratamento da úlcera de perna (úlcera varicosa), a ligadura a utilizar
destina-se essencialmente à contenção circulatória e, assim, necessita ser elástica, aplicada da raiz dos
dedos até ao joelho, sendo a ligadura de rede tubular inadequada para este fim.
DERMATOLOGIA CLÍNICA:
Esteves J, Baptista AP, Rodrigo FG, Gomes MAM, Dermatologia (2ª Edição), Fundação Gulbenkian (Ed),
Lisboa, 1992
Fitzpatrick TB e Cols.: Dermatology in General Medicine (4th ed.), McGraw -Hill, Inc., 1993
Rook / Wilkinson / Ebling : Textbook of Dermatology (6th ed), Blackwell Sci. Publ. 1998
ENFERMAGEM DERMATOLÓGICA:
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