Manual de Neurocirugia, para Estudiantes de Medicina

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INTRODUCCIÓN
Este texto ha sido escrito con el objeto de ilustrar a los

estudiantes de medicina, enfermería y técnicos de
instrumentación quirúrgica sobre las operaciones que se
realizan en el sistema nervioso y al mismo tiempo
enseñarles los instrumentos y demás elementos que se
utilizan en cada procedimiento.
La información se presenta en forma breve y concisa con

fines prácticos y debe ser ampliada en obras más
completas sobre el tema.
LOS AUTORES
CONTENIDO
1. INSTRUMENTAL QUIRÚRGICO
1.1 INSTRUMENTAL DE CRANEOTOMIA

1.2 INSTRUMENTAL DE LAMINECTOMIA
1.3 INSTRUMENTAL DE MICROCIRUGÍA
1.4 INSTRUMENTAL COMPLEMENTARIO
1.4.1 El Microscopio Quirúrgico
1.4.2 El Coagulador Bipolar
1.4.3 El Coagulador Monopolar
1.4.4 El Coagulador Eléctrico
1.4.5 La Pieza de Mano
1.4.6 El Separador Automático Cerebral de Leyla - Yasargil
2. OPERACIONES DEL CRÁNEO Y EL CEREBRO. LA CRANEOTOMIA OSTEO - PLÁSTICA,

LA CRANEOTOMIA OSTEOCLASTICA, LA CRANEOPLASTIA
2.1 TRAUMA CRANEOENCEFALICO

2.1.1 Fractures Deprimidas del Cráneo
2.1.2 Fracturas Fronton- Basales
2.1.3 Hematoma Epidural
2.2 OPERACIONES PARA EL TRATAMIENTO DE TUMORES CEREBRALES
2.2.1 Tumores Supratentoriales
2.2.1.1 Los Gliomas
2.2.1.2 Los Meningiomas
2.2.1.3 Tumores de Hipófisis
2.2.2 Tumores Infratentoriales
2.2.3 Abscesos Cerebrales
2.3 OPERACIONES PARA LESIONES VASCULARES CEREBRALES
2.3.1 Insuficiencia Vascular Cerebral
2.3.1.1 Endarterectomía Carotidea

2.3.1.2 Microanastomosis ATS-CM
2.3.2 Hemorragias Cerebrales
2.3.2.1 Hematomas Intracerebrales
2.3.2.2 Aneurismas
2.3.2.3 Angiomas
2.4 OPERACIONES PARA EL TRATAMIENTO DE LESIONES DE LOS NERVIOS
.......CRANEANOS
2.4.1 Neuralgia del Trigemino
2.4.2 Hemiespasmo Facial
2.4.3 Neuralgia del Glosofaringeo
2.4.4 Torticolis Espasmódica
2.5 DERIVACIONES DEL LIQUIDO CEFALORRAQUIDEO PARA EL TRATAMIENTO DE ......LA
HIDROCEFALIA
2.6 OPERACIONES PARA EL TRATAMIENTO DE LAS CRANEOSINOSTOSIS
3. OPERACIONES PARA EL TRATAMIENTO DE LAS LESIONES EN LA COLUMNA

VERTEBRAL-RAICES ESPINALES Y NERVIOS PERIFERICOS
3.1 OPERACIONES PARA ABORDAR EL CANAL VERTEBRAL

3.1.1 Vía Posterior: Laminectomía
3.1.2 Vía anterior
3.2 OPERACIONES PARA ALINEAR Y ESTABILIZAR LA COLUMNA VERTEBRAL
3.2.1 Tracción Cervical
3.2.2 Artrodesis Cervical Anterior
3.2.3 Artrodesis Cervical Vía Posterior (Cerclaje)
3.2.4 Artrodesis Toraco - Lumbar Posterior (Operación Harrington Luque)
3.3 RECONSTRUCCION PLASTICA DE LOS MENINGOCELES
3.4 OPERACIONES PARA LESIONES DE LOS NERVIOS PERIFERICOS
3.4.1 Decompresión del nervio Mediano
3.4.2 Decompresión y Transposición del Nervio Cubital
3.4.3 Neurorrafia – Neuroinjerto
1. INSTRUMENTAL QUIRURGICO
El instrumental que se utiliza en las operaciones del sistema nervioso lo

presentamos en 4 equipos básicos:
1.1 Instrumental de Craneotomía: Para las operaciones del cráneo y del cerebro
Fig. 1
Instrumental de Craneotomía
1.Trepano Cushing 2.Inciador 3.Extensión 9.10. y 11.Separadores automáticos:

4 y 5. Fresas 6.Perforador Still 7.Gubia 9.Gelpi 10.Mastoides 11.Adson
recta 8.Gubia curva 12.Devilbis 13.Alligatore
Fig. 2
Instrumental de Craneotomía
1.Conductor Gigli 2.Manilares 3.Sierra 4.Canula succión

5.Pinzas hipófisis 6.Bayoneta 7.Cureta 8.Disector Adson
9.Rugina 10. Gancho de nervio 11. Gancho de Dura 12. Tijera
de dura 13. Canula ventricular 14. Espátulas cerebrales
1.2 Instrumental de Laminectomía: Para las operaciones de la columna

vertebral, la médula espinal y los nervios espinales
Fig. 3
Instrumental de Laminectomía
1.Cinceles 2.Separador Richardson 3.Gelpi 4. Taylor 5.Sheldom 6.Adson

Bekman 7.Adson Bekman articulado 8.Pinza Kerrison 9.Alligator 10.Separador
de raíz 11.Gubia recta 12.Gubia curva 13.Cizalla
1.3 Instrumental de Microcirugía
Fig 4
Instrumental Microcirugía
1.Microtijera curva 2.Microtijera recta 3.Micro portagujas 4.Pinza

Adson sin dientes 5.Pinza Adson con dientes 6.Pinzas de relojero
7.8. y 9.Microdisectores 10.Microcureta
1.4 Instrumental complementario especial: que se utiliza en todas las

operaciones de neurocirugía.
En ninguno de estos grupos está incluido el instrumental para operaciones

especiales como el de Hardy para la cirugía transesfenoidal de la Hipófisis; el
instrumental de Cloward para las operaciones de la columna vertebral por vía
anterior y el instrumental de microdiscoidectomía; los cuales describiremos en el
capítulo correspondiente a cada una de dichas intervenciones.
1.4 Instrumental complementario especial
1.4.1 El Microscopio Quirúrgico:
Es el instrumento indispensable para los procedimientos de microcirugía y con el

se consiguen dos objetivos definidos:
a. Un campo operatorio óptimamente iluminado

b. La magnificación necesaria de los elementos anatómicos y patológicos lo
cual le permite al cirujano una mejor visibilidad y una manipulación precisa
de dichos elementos con menores posibilidades de lesionarlos.
Fig. 5
Microscopio Quirúrgico
(A)Oculares (B)Cabeza binocular (C)Tubo

de observación (D)Cuerpo (E)Objetivo
(F)Botón de Magnificación
Antes de cada operación es importante revisar la limpieza de los lentes, el

funcionamiento adecuado de la fuente de luz y la disponibilidad de 1 o 2 bombillas
adicionales al instalado en el aparato. Debe verificarse el buen estado de los
tornillos de los brazos y el soporte antes de proceder a cubrirlo con campos
estériles de tela o de plástico.
Con la luz ambiental reducida se obtiene una mejor imagen del campo operatorio
ya que se dilatan las pupilas del cirujano y el campo aparece más brillante.
Una vez instalado el microscopio en el campo operatorio deben mantenerse

ajustados los tornillos de los brazos para evitar movimientos indeseados y al
terminar cada sesión se deja enfriar el bombillo antes de apagar el ventilador;
posteriormente se cubre con su forro protector.
1.4.2 Coagulador Bipolar:
Es un importante elemento para la práctica de la microcirugía por su precisión y

seguridad, debido a que con el se cauteriza solamente el tejido que se encuentra
entre las dos puntas de la pinza a diferencia del coagulador Monopolar con el cual
se compromete el tejido adyacente sometiéndolo a los efectos lesivos de la
corriente eléctrica.
Figura 6
Coagulador Bipolar
(A)Oculares (B)Cabeza binocular (C)Tubo de

observación
Consta de un generador de energía con los correspondientes botones de

graduación para la corriente, un cable conector a la fuente de energía, un cable
para las pinzas que pueden ser rectas o en bayoneta y un pedal con el cual el
cirujano dispara la corriente en el momento deseado. Es importante colocarle al
paciente una placa aislante en el muslo o en la espalda.
1.4.3 Coagulador Monopolar o Electrobisturí
Es un dispositivo que se utiliza para la primera fase de la cirugía; el abordaje o

disección del tejido subcutáneo y planos musculares. Tiene un sistema doble para
cauterizar y otro de corte eléctrico que el cirujano usa en forma variable durante el
proceso de disección y que escoge presionando cada uno de los botones del lápiz
del coagulador.
Consta de los mismos elementos que un coagulador bipolar excepto que en lugar
de la pinza coaguladora tienen un lápiz para uso directo sobre la pinza del
cirujano. Al lápiz puede adaptársele asas metálicas de diferente diámetro y de
gran utilidad para cortar tejidos tumorales sólidos como en la cirugía de los
meningiomas.
2. OPERACIONES DEL CRANEO Y DEL CEREBRO
LA CRANEOTOMIA
Con el nombre de Craneotomía se designa el abordaje de la cavidad

endocraneana a través de un colgajo óseo. Se describen dos técnicas de
Craneotomía:
a. Craneotomía osteoplástica: Cuando el colgajo óseo retirado para practicar

la intervención endocreana puede volver a ser colocado y fijado al finalizar
el procedimiento
b. Craneotomía osteoclástica: Cuando los fragmentos óseos son desechados
quedando un defecto, el cual debe ser corregido con un colgajo plástico
inmediatamente o en una segunda intervención si fuese necesario. El
abordaje de las lesiones intracraneanas, Infratentoriales o de la fosa
posterior usualmente se hace utilizando este tipo de Craneotomía y también
se usa para retirar los fragmentos de una fractura conminuta del cráneo.
Figura 13. Craneología:
a) Incisión y
b y c) Corte óseo: paso del conductor y sierra de Gigli
trepanaciones
A. CRANEOTOMIA OSTEOPLASTICA
a. Posición del paciente y de la mesa quirúrgica: Según la localización de la

lesión se coloca el paciente en posición decúbito dorsal o decúbito lateral,
con la cabeza en posición neutra o rotada 45 grados. La cabeza debe
colocarse sobre un soporte acolchonado o fijarse con los tornillos del
soporte metálico de Mayfield, de tal manera que quede un poco elevado
sobre el plano cardíaco para permitir un adecuado drenaje venoso cerebral
b. Asepsia y antisepsia: Sobre el cráneo completamente rasurado se practica
lavado exhaustivo con solución jabonosa yodada, previa protección de los
globos oculares y de los conductos auditivos. Con una compresa estéril
secamos la piel y volvemos a lavar. Con hoja de bisturí o con una escobilla
impregnada con azul de metileno marcamos la incisión sobre la piel.
c. Colocamos los campos operatorios alrededor del sitio de la incisión, los
cuales fijamos con pinzas de campo o con puntos de seda 00 y los
protegemos con (Sterile - drape) plástico estéril adherente.
d. Infiltramos el tejido subcutáneo con solución de Marcaina al 1% o Xilocaina
con Epinefrina al 1%.
e. Realizamos la incisión de la piel y el tejido subcutáneo con bisturí No. 10, y
con pinzas Kelly o ganchos de Michael o de Raney controlamos el
sangrado.
f. Levantamos y rechazamos el colgajo de piel ayudados con la rugina y una
compresa húmeda.
g. Con la rugina también disecamos el periostio y el músculo temporal, los
cuals separamos del campo operatorio con suturas de tracción, seda 0 o
con ayuda de separadores automáticos de Adson o de Gelpi.
h. Usando el perforador (manual o eléctrico) practicamos los agujeros de
trepanación, controlando el sangrado en los bordes del hueso con cera
blanda.
i. Utilizamos la punta de un disector, a través de los agujeros de trepanación,
para desprender la duramadre de la tabla interna del cráneo.
j. Entre agujero y agujero pasamos el conductor de Gigli sobre la cual
montamos en un segundo tiempo la sierra y seccionamos el puente óseo
entre los dos agujeros irrigando simultáneamente con suero frío, para evitar
que la sierra se rompa por calentamiento.
k. Una vez completado el corte de los diferentes segmentos óseos levantamos
el colgajo utilizando dos elevadores, y cuidando que la duramadre y los
vasos meningeos adheridos a la tabla interna no se lesionen.
l. El colgajo óseo liberado debe mantenerse protegido con una compresa
húmeda en un recipiente con suero y en la mesa auxiliar.
m. Controlamos el sangrado con cera sobre los bordes óseos y sobre las
meninges con la coagulación.bipolar.
n. Cubrimos los bordes de la Craneotomía con cotonoides y colocamos puntos
de tracción en la duramadre, (con seda 000 o neurolon 4/0).
o. Continuamos la intervención con instrumental microquirúrgico, coagulación
bipolar bajo visión magnificada a través del microscopio o con anteojos de
aumento (lupas).
p. Con bisturí #3 hoja 5 incidimos la duramadre y con tijera de Metzembaun o

tijera angulada de Taylor se completa el corte.
q. Rechazamos el colgajo de duramadre. Se controla el sangrado con
coagulación bipolar, previa succión de las gotas de sangre y protegiendo la
corteza cerebral con cotonoides húmedos.
r. Una vez practicado el procedimiento específico (Por ejemplo: extirpación
del tumor o exclusión del aneurisma). Iniciamos el cierre por planos,
suturamos la duramadre con seda atraumática 000 o con puntos
separados.
s. Fijamos el colgajo óseo con material de sutura no absorbible. (Seda 00),
para lo cual debemos perforar los bordes de la Craneotomía y del colgajo
(con el perforador de still).
t. Suturamos los tejidos blandos por planos (músculo - aponeurosis - galea -
piel) con material absorvible (vycril 2/0).
u. Sobre la herida limpia y seca colocamos gasitas furacinadas - apositos y
vendaje compresivo.
Figura 14. Craneotomía:
A) Duramadre abierta y cerebro

expuesto.
B) Sutura y dren plástico.
Instrumental de Cráneo
I. Mesa Básica
Mango de bisturí #3 hoja #15

Dos mangos de bisturí #4 hojas #22
Tijeras para tejidos de Metzemabum
Tijeras para material de Mayo
Pinzas hemostáticas o ganchos de Mitchel-Raney
Pinzas hemostáticas Kelly
Pinzas de Allis
Pinzas en bayoneta, pinza de disección con dientes y pinza de Adson sin
dientes
Rugina curva (raspador)
Disector de Adson love
Cucharita o cureta
Separadores de Farabeauf
II. Mesa de Reserva
Bandeja para las compresas y las gasas

Platón con suero fisiológico tibio
Peras o jeringas para irrigación
Espátulas cerebrales
Sierra de Gigli
Conductor de la sierra (se pasa húmedo)
Cánulas de succión con los mandriles (metálicas y de vidrio)
Separadores
...a. Mastoides
...b. Automáticos de Adson
...c. Weitlaner
...d. Gelpi
Carril para ganchos de plata de Mckenzie y sobre el, las pinzas respectivas
Pinzas de Alligator o biotomos
Una gubia simple y una curva de dobleacción. (Lexel)
Tijeras de Taylor (Duramadre)
Pinza de Adson para hipófisis
Pinzas de Dandi
Mango de Hudson con sus trépanos, fresas y extensión de cerebelo
Perforador de hueso con su broca (Still)
Recipientes de cristal
Manilares de la sierra de Gigli
Cánulas ventriculares
Jeringas y agujas hipodérmicas
Porta-agujas generales
Porta agujas para duramadre
Gancho para nervio (romo)
Gancho para duramadre (agudo)
Paquete de agujas
Recipiente de cristal para algodones de todos los tamaños (opcional)
Pinza Be de Vilbis
Pinzas de campo
Cable del electro coagulador Monopolar
Cable del electro coagulador bipolar
Dos mangueras de caucho para la succión
Craneotomo eléctrico
Tabla para mantener y presentar los cotonoides
B. CRANEOTOMIA OSTEOCLASTICA
.....(Abordaje de la fosa posterior)
a. Posición: Colocamos el paciente sentado con la cabeza flejada hacia adelante

en posición neutra o rotada hacia la derecha o hacia la izquierda según el caso. El
paciente también puede ser colocado en posición decúbito ventral, con la cabeza
apoyada sobre un soporte acolchonado o puede ser ....fijada con los tornillos del
soporte metálico de Mayfield.
a. Realizamos la Asepsia
b. Colocamos campos operatorios
c. Infiltramos la piel con solución de Marcaina al 1%
d. Incidimos la piel según la localización de la lesión
e. Controlamos el sangrado de la piel con pinzas Kelly o ganchos de Michel o
Raney
f. Incidimos y disecamos los músculos y ligamentos de la región occipito -
cervical, ayudados con separador automático de Weitleiner, rugina, gasitas
y tijera de Metzembaum, hasta visualizar la escama del occipital, el agujero
magno, la apófisis espinosas y las láminas de las primeras vértebras
cervicales (c1.atlas y c2.axis).
g. Con perforador manual o eléctrico realizamos trepanaciones en el hueso
occipital y ayudados con gubias y pinzas Kerrison retiramos los fragmentos
óseos, incluyendo el arco posterior del atlas.
h. Controlamos el sangrado con cera quirúrgica, sobre los bordes óseos.
i. Protegemos la duramadre con cotonoides y colocamos puntos de tracción,
con seda 000.
j. Con bisturí mango #3 hoja #15, incidimos la duramadre y con tijeras de
Metzembaum completamos el corte
k. Ayudados con puntos de tracción rechazamos los colgajos de la duramadre
l. Una vez realizada la intervención específica (por ejemplo extirpación tumor,
drenaje hematoma) iniciamos el cierre por planos; suturamos la duramadre
de seda 000 o puntos continuos de neurolon 000.
m. Suturamos los grupos musculares y aponeurosis, tejido subcutáneo y piel
n. Colocamos sobre la herida limpia y seca gasita furasinada, apósito y
vendaje compresivo.
Figura 15. Craneotomía Osteoclástica de la Fosa Posterior:
A) y B) Posición e
incisiones
C) Disección tejidos
blandos
NOTA: Cuando después de una Craneotomía osteoplástica el edema cerebral

impide la reposición del colgajo óseo, este puede protegerse, colocándolo en la
región subcutánea abdominal del paciente mientras se decide su reimplantación
en el cráneo, una vez desaparezca la inflamación cerebral y en un segundo tiempo
operatorio. La Craneotomía osteoclástica, es usualmente practicada en pacientes
con fracturas deprimidas.
Los defectos óseos grandes, secundarios o una Craneotomía osteoclástica,

pueden ser reparados con material sintético (Bajo un procedimiento denominado
CRANEOPLASTIA).
CRANEOPLASTIA
a. Una vez expuesto el defecto craneano, liberamos las adherencias fibróticas

sobre los bordes óseos y sobre la duramadre.
b. Protegemos la duramadre con cotonoides y gasitas húmedas, colocadas
dentro del área del defecto óseo, de tal forma que ayuden a servir de molde
del material plástico.
c. En un recipiente se mezclan proporcionalmente los componentes sólido
(polímero) y líquido (isómero) de la resina (metilmetacrilato), hasta formar
una sustancia semisólida, la cual moldeamos sobre el área del defecto
óseo, desechando el material sobrante e irrigando con suero frío para evitar
los efectos térmicos sobre los tejidos blandos, producidos por la reacción
química.
d. Una vez fraguado el material plástico se perfeccionan anatómicamente los
defectos de superficie y rugosidades en los bordes con una gubia o con un
raspador.
e. Realizamos agujeros con perforador manual o eléctrico en los bordes del
colgajo a través de los cuales pasamos puntos de seda que lo fijan al
cráneo.
f. Suturamos por planos y finalmente

g. Colocamos apósitos y vendaje
2. 1 TRAUMA CRANEOENCEFALICO
2.1.1 Fracturas Deprimidas del Cráneo:
Se habla de fracturas deprimidas del cráneo, cuando el fragmento o fragmentos

óseos que la componen, se encuentran dentro de la cavidad endocraneana,
comprimiendo las meninges o lacerando el tejido nervioso y/o las estructuras
vasculares que los nutren, se dice que son abiertas, cuando se acompañan de
heridas en el cuero cabelludo pero cuando el cuero cabelludo está íntegro se
clasifican como fracturas cerradas.
Objetivo de la Operación
Retirar los fragmentos óseos deprimidos, limpiar y reparar los tejidos subyacentes
lesionados.
Técnica
Bajo anestesia general:
a. Previa Asepsia y antisepsia practicamos una incisión semicurva alrededor

del área de la fractura.
b. Disecamos los tejidos blandos, exponiendo el área de la lesión.
c. Practicamos uno o dos agujeros de trepanación, adyacentes al área ósea
de la fractura.
d. A través de los agujeros de trepanación, introducimos un disector para
elevar los fragmentos deprimidos y facilitar su retiro con gubia.
e. Si los fragmentos se encuentran impactados, se inicia la Craneotomía
osteoclástica en las zonas puente, entre los agujeros de trepanación y la
fractura, para facilitar la movilización y extracción forzada de los fragmentos
óseos impactados.
f. Controlamos el sangrado sobre la duramadre y corteza lacerada, con el
ectrocoagulación bipolar, previa irrigación con gotero y succión simultánea.
g. Lavado exhaustivo del área traumática
h. Suturamos la duramadre
i. Suturamos por planos el músculo, la aponeurosis, la piel, y colocamos
apósitos y vendaje compresivo
Figura 16 Craneotomía Osteoclástica:
(D).Exposición Durante
(E). Exposición de cerebelo
Instrumental:
(Ver Craneotomía osteoclástica)
2.1.2 Fracturas Fronto-basales (Fistula nasal LCR)
Objetivo de la operación:
Considerando el riesgo de meningitis y meningoencefalitis, que presenta un

paciente con rinoliquia secundaria a una fractura fronto basal, se busca con esta
intervención, reconstruir el defecto de la duramadre y el defecto óseo, para
proteger el sistema nervioso central.
Técnica:
Bajo anestesia general:
a. Incisión transfrontal - temporal y trepanación osteoplástica frontotemporal.

b. Incisión de la duramadre.
c. Utilizando espátulas cerebrales, montadas en el retractor automático Leyla-
Yasargil, y medios de magnificación visual (Lupas o microscopio quirúrgico)
levantamos el lóbulo frontal, exponiendo la fosa anterior de la base del
cráneo.
d. Los defectos de la duramadre son reconstruidos con parches de duramadre
liofilizada o con aponeurosis del tensor de la fasia lata la cual fijamos con
puntos de seda 000 y reforzamos la sutura con fibrina sintética. También
puede utilizarse fragmentos de aponeurosis del músculo temporal del
paciente para cubrir el defecto.
e. Los defectos óseos son reconstruidos con metilmetacrilato. (Ver
craneoplástia)
f. Sutura por planos
g. Apósitos y vendaje
Figura 17. Craneotomía Osteoclástica
(A) y (B) Fractura conminuta y deprimida

del cráneo.
(C) Esquirlectomía
Instrumental:
(Ver craneotomía osteoplástica)
2.1.3 Hematoma Epidural
Se entiende por hematoma epidural, una colección de sangre, localizada entre la

duramadre y la tabla interna del cráneo, es ocasionado por la laceración de las
arterias meningeas o de los senos venosos durales.
Por originarse de un sangrado arterial, el crecimiento del hematoma puede ser

rápido y la compresión del cerebro subyacente, es aguda, por lo cual debe
considerarse su evacuación en forma urgente.
Evacuación urgente del hematoma, par decomprimir el cerebro subyacente, y

evitar la herniación del uncus del hipocampo. Controlar el sangrado de la arteria
meningea lacerada.
Técnica quirúrgica:
Después de confirmar el diagnóstico clínico por medio de angiografía carotidea,

y/o tomografía computada del cráneo y bajo anestesia general.
a. Es colocado el paciente en decúbito dorsal, con la cabeza rotada hacia el

lado contrario de la lesión.
b. Realizamos una cranotomía osteoclástica después de lo cual logramos
observar la presencia de coágulos sobre la duramadre.
c. Una vez liberado el colgajo óseo, se evacua el hematoma, mediante

succión e irrigación simultanea ...con suero fisiológico.
d. Controlamos el sangrado mediante coagulación bipolar sobre la duramadre
y con cera sobre los bordes óseos.
e. Suturamos por planos el tejido blando (Músculos, galea y piel)
Figura 18. Hematoma Epidural
Instrumental:
(ver craneotomía osteoclástica)
2.1.4. Hematoma Subdural
Es una colección de sangre localizada debajo de la duramadre (en el espacio

subdural) puede ser agudo o crónico y es ocasionado por la laceración de las
venas corticales. En los traumatismos severos del cráneo se asocia a edema
cerebral severo y a contusiones hemorrágicas del parenquima. La forma crónica
suele observarse en los ancianos y se presenta como una colección encapsulada
con una membrana adherida a la corteza y la otra a la duramadre.
Evacuación del hematoma para decomprimir el tejido cerebral subyacente y evitar

la herniación.
Una vez confirmado el diagnóstico clínico por medio de tomografía computada del
cráneo o por estudio angiográfico cerebral y bajo anestesia general.
a. Se coloca el paciente en decúbito dorsal con la cabeza rotada hacia el lado

contrario de la lesión.
b. Realizamos la craneotomía.
c. Una vez liberado el colgajo óseo incidimos la duramadre y evacuamos la

colección subdural mediante succión e irrigación continua con suero
fisiológico tibio.
d. Revisamos y controlamos la hemostasia con ayuda del coagulador bipolar.
e. Suturamos por planos: la duramadre, al colgajo óseo, el músculo, y la piel.
Instrumental:
(Craneotomía osteoclástica)
Comentarios:
1. Las colecciones subdurales crónicas pueden ser evacuadas a través de

pequeñas trepanaciones, lo cual abrevia el procedimiento terapéutico.
Suelen dejarse sondas en el espacio subdural abocadas a un sistema
colector que se saca por contrabertura de la piel para drenaje continuo
durante las 12 horas siguientes a la intervención.
2. La craneotomía osteoplástica permite la resección de las membranas o de
la cápsula del hematoma cuando estas no están fuertemente adheridas a la
superficie de la corteza cerebral.
3. En algunas ocasiones el hematoma subdural es bilateral y el tratamiento
requiere craneotomía bilateral.
2.2. OPERACIONES PARA EL TRATAMIENTO DE TUMORES CEREBRALES
2.2.1 Tumores Supratentoriales
Como ejemplos clásicos podemos mencionar dos clases de tumores: los Gliomas
y los Meningiomas. Los gliomas se originan en el tejido glial que es el tejido de
sostén del sistema nervioso central, por eso casi siempre son Intracerebrales e
histólogicamente tienden a malignizarse.
Los meningiomas son tumores que se originan en las meninges y por eso tienden
a localizarse (extracerebrales) en la superficie del cerebro ya sea en la base o en
la convejidad del cráneo.
2.2.1.1 Gliomas (Astrocitomas - oligodendrogliomas)
Técnica quirúrgica
a. Paciente en posición decúbito dorsal con la cabeza rotada hacia el lado

b. Asepsia y antisepsia
c. Craneotomía osteoplástica en el área de la lesión.
d. Incisión curva de la duramadre previamente cubierta con cotonoides

húmedos.
e. Si el tumor tiene un componente quístico (Según TAC) se puncionará con
cánula de Cushing previa electro-coagulación bipolar de los vasos corticals
vecinos al área escogida para la punción y evacuamos el contenido líquido
el cual recogemos en un recipiente.
f. Bajo visión microscópica realizamos una incisión superficial a la corteza
cerebral utilizando la microtijera o el bisturí hoja 15 y continuamos la
disección intracerebral con ayuda de cotonoides húmedos de diferentes
tamaños para proteger el cerebro y rechazarlo con las espátulas cerebrales,
haciendo la hemostasia con electrocauterio bipolar y aspirando el líquido y
la sangre con cánulas metálicas de succión. Paso a paso se cauterizan los
vasos que nutren el tumor y se cortan con microtijera.
g. Ayudados por el separador automático de Leyla (Yasargil) fijamos las
espátulas cerebrales exponiendo el tejido tumoral del cual tomamos
muestras con pinzas Allygator o biotomo y enviamos los fragmentos para el
estudio de anatomía patológica por congelación.
h. Extirpamos la mayor parte posible del tumor mediante fragmentación
progresiva con pinzas Allygator y succión evitando las maniobras bruscas
de presión, tracción o rotación que puedan lesionar el tejido sano vecino.
i. Una vez extirpado el tejido neoplástico se revisa la hemostasia en el lecho
tumoral irrigando con suero fisiológico tibio y cauterizando los vasos
sangrantes con la coagulación bipolar.
j. Suturamos por planos (duramadre, hueso, músculo, aponeurosis y piel).
k. Apósitos y vendaje compresivo.
Figura 19. Hematomas Intracraneanos
(A) Subdural (B) Intracerebral
Instrumental:
a. Craneotomía osteoplástica
b. Instrumental microcirugía
c. Separador cerebral (Leyla-Yasargil)
d. Microscopio
e. Coagulador Bipolar
f. Trepano eléctrico
g. Pieza de mano
Figura 20. Craneotomía para Resección de Tumor Cerebral
2.2.1.2 Meningiomas
Técnica:
Es similar a la técnica usada para extirpar los gliomas pero hay que recordar que
por estar infiltradas los meninges y el hueso del cráneo, estos tejidos deben ser
resecados y que una vez extirpado el tumor debe reconstruirse el defecto de la
duramadre sintética (Liodura) o con fragmentos del tensor de la fasia lata del
mismo paciente. Cuando el hueso del cráneo está infiltrado por el tumor debe
remplazarse con una plastia de acrílico.
Los meningiomas localizados en la base del cráneo pueden infiltrar las estructuras
nerviosas (pares craneanos) y vasculares (A carotidea y sus ramos) por lo tanto
no pueden movilizarse y extirparse en bloque sino por fragmentación lo cual hace
más difícil su resección.
Figura 21. Meningioma de la Base del Cráneo
Instrumental:
Instrumental craneoplastica
Metilmetacrilaro.
Liodura.
Instrumental craneotomía Osteoplástica.
Instrumental microcirugía.
Microscopio.
Separador Leyla-Yasargil.
Pieza de mano.
Coagulador Bipolar.
Coagulador Monopolar
2.2.1.3 Tumores de Hipófisis
Con el nombre de silla turca se designa aquella estructura localizada en la

posición central de la fosa media del cráneo y donde yace la glándula hipófisis
Figura 22. Craneotomía Transfrontal para Adenoma Gigante de Hipófisis
Los tumores que se encuentran dentro de la silla turca se denominan selares;

aquellos localizados sobre la silla turca se denominan supraselares. A este grupo
pertenecen los craneofaringiomas, los adenomas de la hipófisis y los meningiomas
del tubérculo sellar.
Histológicamente son benignos, pero su localización al comprimir los nervios

ópticos o el quiasma alteran la visión del enfermo y por comprometer el hipotálamo
alteran las funciones endocrinas.
Según su tamaño estos tumores pueden ser operados por craneotomía

osteoplástica transfronto-temporal o por vía transesfenoidal que es el método de
elección para aquellos que no sobrepasan los límites de la silla turca
(microadenomas).
A. Craneotomía transfronto-temporal:
a. Posición decúbito dorsal con la cabeza rotada hacia el lado contrario de la

lesión
b. Incisión curva frontotemporal y de concavidad inferior
c. Craneotomía osteoplástica
d. Incisión basal de la duramadre
e. Ayudados por cotonoides y espátulas cerebrales rechazamos la base del
lóbulo frontal hasta visualizar el nervio olfatorio, el nervio óptico y las
cisternas básales
f. Instalamos el separador automático de Leyla y colocamos el microscopio

para observar las características del tumor y con la ayuda de instrumental
microquirúrgico extirparnos el tejido tumoral preservando las estructuras
anatómicas vecinas
g. Revisión del sangrado del lecho tumoral irrigando con suero fisiológico tibio
y cauterizando con bipolar
h. Sutura de duramadre
i. Sutura del colgajo óseo, tejidos blandos y piel
j. Apósitos y vendajes.
B. Abordaje Transnasal-Transesfenoidal
Con esta operación se logra exponer la silla turca a través de las fosas nasales y
del esfenoides con ayuda del microscopio y un sistema radiológico de fluoroscopia
con amplificador de imagen
a. Colocamos el paciente en posición decúbito dorsal y semisentado con la

cabeza rotada lateralmente hacia el lado del cirujano y fija con bandas de
tela adhesiva. Lateralmente enfocando la base del cráneo va el tubo de
Rayos X
b. Previa Asepsia debe tomarse del muslo del paciente un fragmento de
músculo para posteriormente ocluir el defecto del piso de la silla turca
c. Realizamos lavado en la región nasal y de las fosas nasales con solución
yodada jabonosa
d. Infiltramos la mucosa nasal y gingival con solución de xilocaína con
adrenalina al 1%
d. Con separador de Farabeuf levantamos el labio superior exponiendo
lagingiva sobre la cual se práctica una incisión horizontal
e. Con disector de Free disecamos la mucosa gingivolabial exponiendo el
maxilar y la mucosa nasal
f. Con elevador de periostio disecamos la mucosa nasal y con cuchillete
retiramos el septum nasal
g. Introducimos el espéculonasal y retiramos fragmentos óseos del vomer con
gubia de Kerrizon
h. Colocamos el especulo de Hardy y ayudados de cincel y martillo o de fresa
eléctrica con punta de diamante retiramos el vomer y perforamos el seno
esfenoidal y el piso de la silla turca previamente visualizados con el
microscopio.
i. Retiramos fragmentos óseos y ampliamos el campo operatorio con gubia
kerrizon bajo control fluoroscópico y microscópico
j. Incisión en cruz de la duramadre con el bisturí curvo, previa electro-
coagulación de la duramadre
k. Utilizando microcuretas rectas y curvas, microdisectores y micropinzas
disecamos y retiramos fragmentos tumorales, succionando el tejido friable y
el componente líquido de la neoplasia
l. Una vez resecado el tumor colocamos un fragmento de músculo y ocluimos

el defecto del piso de la silla turca. Reconstruimos el tabique con los
fragmentos del vomer y el septum nasal
m. Retiramos el microscopio y el especulo de Hardy, suturamos la mucosa
gingival con Catgut y taponamos las fosas nasales con gasas húmedas.
Figura 23. Abordaje Transesfenoidal de la Silla Turca para Tumores Hipofisiarios

Intraselares
Figura 24. Cirugía Transesfenoidal.
(A) Posición del paciente. (B) Distribución de la

sala: T.V., Microscopio, Tubo de rayos X,
cirujano, Ayudante, Instrumentadora y
Anestesiólogo.
Figura 25. Hipofisectomía Transesfenoidal
(C) Remoción del

(B) Especulo
(A) Incisión gingival tumor a través del
nasal
piso sellar
2.2.2 Tumores Cerebrales Infratentoriales
A este grupo pertenecen los tumores del cerebelo y del tronco cerebral, tales
como los meduloblastomas y los neurinomas del acústico.
a. Posición: El paciente puede colocarse en posición sentado o en posición

decúbito lateral según la preferencia del cirujano y la localización de la
lesión
c. Incisión occipito-cervical mediana o en forma de bastón, previa infiltración
de piel y tejido subcutáneo con marcaina o xilocaina 2%
d. Craneotompia osteoclástica suboccipital retirando también el arco posterior
del atlas y del axis
e. Colocamos el retractor automático de Apfelbaum o de Leyla. Y
posteriormente el microscopio quirúrgico
f. Incisión en "Y" de la duramadre exponiendo los hemisferios cerebelosos, el
vermis y la cisterna magna
g. Protegemos la duramadre y el parenquima sano con cotonoides húmedos
h. Ayudados de coagulación bipolar, espátulas cerebrales, microtijera y
Microdisectores disecamos el tejido tumoral, tomando muestras para el
estudio anatomo-patológico, con pinzas de Allygator, y enviándolas al
laboratorio en solución salina. Mediante tracción cuidadosa y fragmentación
se extirpa la tumoración preservando las estructuras anatómicas vitales
subyacentes y succionando directamente el componente friable de la lesión
i. Realizamos Hemostasia en el lecho tumoral con electrocauterio bipolar y
gelfoam
j. Suturamos la duramadre, los planos musculares y la piel
k. Colocamos finalmente apósitos y vendaje
Figura 26. Craneotomía Osteoclástica Suboccipital para Extirpar un Tumor de la

Fosa posterior
Instrumental:
a. Ver craneotomía osteoclástica

b. Microscopio
c. Retractores automáticos apfelbaum, Leyla
d. Microcirugía
e. Coagulación bipolar-monopolar
f. Pieza de mano
Para los neurinomas del acústico es necesario trepanar el conducto auditivo

interno don fresa de diamante y extirpar con ayuda del microscopio la porción
intracanalicular del tumor.
2.2.3 Abscesos Cerebrales
En nuestro medio son frecuentes las colecciones purulentas intracraneanas como

complicaciones de sinusitis-otitis o alveolitis crónica o secundarias a embolismo
séptico a partir de infecciones cardiacas o pulmonares.
a. Realizamos una craneotomía osteoplástica sobre el sitio de la lesión

b. Practicamos una incisión semicircular de la duramadre
c. Funcionamos y drenamos el material purulento recolectándolo en tubos de
ensayo estériles para estudio bacteriológico
d. Incidimos la corteza cerebral y ayudándonos de espátulas, coagulación
bipolar y cotonoides se extirpa la cápsula de absceso hasta donde sea
posible disecándola y liberándola del tejido subyacente sin lesionarlo
e. Instalamos un sistema de irrigación permanente dejando dos sondas de
drenaje en el lecho del absceso, una de las sonsas es conectada a un
frasco con solución salina y con antibióticos, y la otra a un sistema colector
al vacío. Cada sonda es sacada a través de la piel por incisiones diferentes
y fijadas con puntos de seda
f. Suturamos la duramadre, el colgajo osteoplástico, los tejidos blandos, y la
piel
g. Finalmente colocamos apósitos y vendaje.
2.3 OPERACIONES PARA LESIONES VASCULARES CEREBRALES
Las lesiones vasculares cerebrales pueden ser de dos clases: oclusivas o

hemorrágicas. Las lesiones oclusivas son originadas generalmente por un trombo
(local) o por un embolo (a distancia). Las lesiones hemorrágicas pueden ser
producidas por traumatismos o presentarse espontáneamente como en los casos
de ruptura de (aneurismas y malformaciones arterio-venosas).
Cuando la hemorragia invade el sistema ventricular cerebral se habla de una

hemorragia intraventricular y cuando la hemorragia invade el espacio
subaracnoideo se habla de una hemorragia subaracnoidea. Las primeras se
observan en rupturas de Angiomas y las últimas en rupturas de los aneurismas
cerebrales.
2.3.1 Insuficiencia Vascular Cerebral
La circulación cerebral puede verse afectada cuando la luz de los vasos se

obstruye por la acumulación de colesterol y de calcio como ocurre en la
arteriosclerosis cerebral.
Cuando el vaso esta parcialmente ocluido, hablamos de estenosis y cuando está

totalmente ocluido hablamos de trombosis.
Algunos pacientes con enfermedades cardio-pulmonares envían a través de la

circulación sistémica fragmentos de trombo o agregados fibrino-plaquetarios los
cuales viajan hasta ocluir los vasos cerebrales produciendo lo que se llama una
embolia cerebral.
Aproximadamente el 75% de los infartos cerebrales son producidos en los vasos

extracraneales (arterias carótideas, arterias subclavias, corazón) y el 90% de
estos son debidos a estenosis u oclusión carotideas conceptos actualmente se
practican dos intervenciones para mejorar la circulación cerebral y evitar la
migración de émbolos.
a. La Endarterectomía carotidea
b. "Bypass" entre la arteria temporal superficial y la arteria cerebral media
2.3.1.1. Endarterectomía Carotidea
Restablecer la circulación sanguínea mediante la liberación de la placa

arterioesclerótica en la luz de la arteria carótida afectada y evitar en esta forma el
desprendimiento de fragmentos del trombo que ocluirían vasos dístales
Intracraneanos.
a. Paciente en posición decúbito dorsal y con la cabeza rotada hacia el lado

b. Realizamos Asepsia y antisepsia sobre la región cervical. Colocamos
campos operatorios.
c. Practicamos una incisión longitudinal de Aprox. 8 cm. A lo largo del músculo
esternocleidomastoideo.
d. Disecamos el paquete basculó nervioso del cuello (vena yugular interna,
nervio vago, arteria carótida interna).
e. Disecamos la arteria carotidea común y sus ramas terminales.
f. Infiltramos el glomus carotidea con xilocaina al 1%.
g. Practicamos un registro intraoperatorio del pulso carotideo y de las ramas
de la arteria carotidea (pletismografía carotidea intraoperatoria) para
localizar con precisión el sitio de la oclusión.
h. Colocamos pinzas vasculares proximales y dístales a la oclusión arterial.
i. Velozmente incidimos en sentido longitudinal la pared arterial, e
introducimos una cánula de "Bypass" purgada previamente con heparina y
simultáneamente retiramos los "clamps".
j. Ayudados de pinza anatómica y microtijeras, disecamos y extirpamos de la
luz arterial la placa del ateroma.
k. Colocamos un injerto de teflón el cual suturamos a la pared arterial con
prolene 5/0 dejándolo móvil para poder retirar la cánula de "Bypass".
l. Una vez retirada la cánula del "Bypass" se completa la sutura del injerto de
teflón con puntos de propelene separados.
m. Colocamos láminas de gelfoam sobre el injerto de teflón.
n. Practicamos nueva plestimografía intraoperatoria observando el
restablecimiento de la circulación.
o. Revisamos la hemostasia.
p. Suturamos por planos.
q. Finalmente colocamos apósitos y vendajes.
Instrumental:
a. Separadores Gelpi - Laney - Richarson

b. Pinzas Laney - agrafes
c. Clamps Bulldog
d. Teflón
2.3.1.2 Microanastomosis ATS-ACM
Entre la arteria temporal superficial y la arteria cerebral media.
Establecer un sistema de circulación colateral artificial entre una de las ramas de

la arteria carótida externa (arteria temporal superficial) y una de las ramas de la
arteria carótida interna (arteria cerebral media). Este sistema artificial actuaría
como un "puente" entre la circulación extracraneana y la circulación intracraneana,
mejorando el flujo sanguíneo cerebral.
a. Paciente en posición decúbito dorsal con la cabeza rotada hacia el lado

contrario de la lesión
b. Utilizando un sistema de ultrasonido Doppler o por palpación digital
dibujamos sobre la piel del paciente el recorrido de la arteria temporal
superficial
c. Utilizando la lupas como medio de magnificación visual e instrumental
microquirúrgico disecamos el tronco y las ramas de la arteria temporal
superficial
d. Incidimos y disecamos el músculo temporal
e. Colocamos un separador automático para rechazar el músculo temporal
f. Practicamos una craneotomía osteoplástica temporal de Aprox. 5 cm de
diámetro
g. Incidimos en cruz la duramadre
h. Utilizando el microscopio y la coagulación bipolar, Microdisectores y tijeras
disecamos la aracnoides e identificamos las ramas de la cerebral media
(para la anastomosis) disecando la mas adecuada de ellas, y protegiendo el
tejido cerebral subyacente con un fragmento de guante de plástico
i. Colocamos un microgancho de Yasargil en el tronco de la arteria temporal
superficial y disecamos 1.5 cms de su trayecto liberándolo del tejido
conectivo de la adventicia e irrigamos la luz con solución heparinizada
j. Colocamos microganchos de Yasargil entre el segmento disecado de la
arteria cortical e iniciamos la anstomosis utilizando seda 10/0
k. Reforzamos la sutura con gotas de fibrina sintética
l. Removemos el "clip" distal para observar el efecto del reflujo sobre la
superficie de la sutura
m. Removemos el "clip" proximal y el "clip" de la arteria temporal superficial
para observar la circulación a través de la anastomosis.
n. Suturamos la duramadre, el colgajo óseo, el músculo temporal y la piel.
o. Finalmente colocamos apósitos y vendaje.
Instrumental:
Equipo de microcirugía
Lupas - microscopio
Fibrinógeno sintético
Micro-clips vasculares Yarsagil
Sutura 10/0
Equipo Craneotomía Osteoplástica
Separador Leyla - Yasargil
Coagulación Bipolar
2.3.2 Hemorragias Cerebrales
2.3.2.1 Hematomas Intracerebrales
Después de una hemorragia espontánea por ruptura de un angioma o de un

aneurisma el enfermo podría presentar alteraciones en su estado de conciencia y
signos de decerebración. Una trepanación de emergencia para la herniación
cerebral y le salvaría la vida.
a. Realizamos una craneotomía osteoplástica.

b. Incidimos la duramadre en forma semicircular
c. Previa electrocoagulación biporal de la corteza cerebral practicamos una
punción con cánula de cushing, para drenar el componente líquido de la
colección.
d. Utilizando cotonoides, microtijeras, espátulas cerebrales y microsucción
incidimos la corteza para evacuar el hematoma intracerebral ayudados de
microscopio y retractor automático de Yarsagil.
e. Practicamos hemostasia en el lecho del hematoma con electrocoagulación
bipolar y láminas de gelfoam.
f. Suturamos por planos
g. Colocamos finalmente apósitos y vendaje.
Instrumental:
Craneotomía osteoplástica.
2.3.2.2 Aneurismas
Una anaeurisma arterial es una dilatación sacular de la pared y frecuentemente se

encuentra en los sitios de bifurcación de las arterias cerebrales (arteria carótida,
basilar, cerebral media, cerebral anterior). Como la pared del aneurisma es débil la
complicación más peligrosa es la ruptura produciendo hemorragia subaracnoidea
o hematoma intracerebral. El paciente sobrevive generalmente al primer sangrado
pero dos o tres semanas después puede sobrevenir una nueva hemorragia con
consecuencias fatales.
Objetivo de la operación
Excluir el aneurisma de la circulación mediante la implantación de ganchos

metálicos especiales conservando la integridad de la pared arterial y la de sus
ramas.
El abordaje quirúrgico para los aneurismas cerebrales supratentoriales se hace a

través de una craneotomía frontotemporal y para los aneurismas del sistema
vertebro basilar se practica una craneotomía subtemporo-occipital o una
craneotomía suboccipital utilizando instrumentos de magnificación visual (lupas, o
microscopios) y microinstrumentos.
a. Posición: en decúbito dorsal con la cabeza rotada 45 grados hacia el lado

opuesto de la Paciente lesión. Para posterior el paciente se coloca en
posición sentado o en posición lesiones de la fosa decúbito vetral según
preferencia del cirujano.
b. Realizamos una craneotomía osteoplástica fronto-temporal
c. Practicamos una incisión fronto-basal longitudinal de la duramadre,
colocando puntos de tracción en los bordes de la dura
d. Colocamos cotonoides húmedos para proteger la duramadre, el lóbulo
frontal y el lóbulo temporal expuestos.
e. Con espátulas cerebrales, cotonoides, succión y electrocoagulación bipolar
rechazamos el lóbulo frontal hasta visualizar el nervio olfatorio y las
cisternas básales las cuales incidimos con microtijera previa coagulación
bipolar.
f. Succionamos el líquido cefalorraquideo para obtener hasta la base del
lóbulo frontal y poder visualizar el nervio óptico, el quiasma óptico y la
arteria carótida interna y sus ramas.
g. Sobre la cisura de Silvio desecamos las aracnoides y separamos el lóbulo
frontal y el temporal hasta visualizar la arteria cerebral media.
h. Colocamos en el separador automático de Leyla las espátulas cerebrales
para exponer así el campo operatorio, y disecar el aneurisma bajo visión
microscópica con la ayuda de microinstrumentos. Una vez localizado y
disecado el aneurisma del tejido cerebral subyacente se coloca el gancho
(clip)
i. más adecuado para su anatomía, de tal forma que el aneurisma quede

totalmente excluido de la circulación cerebral, la pared arterial integra y sus
ramas dístales permeables. Cuando esta maniobra no se puede realizar se
procede a cubrir el saco aneurismático con fragmentos de músculo y fibrina
o con fragmentos de gasa estéril con el objeto de producir fibrosis reactiva y
en esa forma reforzar la pared.
j. Suturamos la duramadre
k. Cerramos la craneotomía osteoplástica por planos y finalmente colocamos
l. Apósitos y vendaje.
Figura No. 27 Aneurismas Cerebrales
A) Arteria Comunicante anterior B)Arteria

Carótida
Instrumental:
a. Ver craneotomía osteoplástica

b. Separador automático Leyla
c. Microscopio
d. Instrumental de microcirugía
e. Trepano eléctrico (craneotomo)
f. Colección de ganchos par aneurismas (Mayfield, Yasargil, Heifetz).
g. Pinzas para los ganchos de aneurismas.
2.3.2.3 Angiomas
Objetivos de la operación
Extirpación del tumor y evacuación del hematoma asociado preservando la

circulación para el tejido subyacente a la lesión.
Técnica quirúrgica
a. Trepanación osteoplástica amplia en el área de la lesión

b. Bajo el microscopio realizamos una pequeña incisión en la corteza cerebral
para localizar y disecar la malformación vascular del tejido sano, utilizando
los microinstrumentos.
c. Con ganchos de plata y/o electrocoagulación bipolar ocluimos los vasos
nutrientes de la malformación y los seccionamos con microtijera uno por
uno hasta liberar el ovillo vascular y extirparle en su totalidad.
d. Cerramos por planos: suturando la duramadre, el colgajo óseo, los tejidos
blandos y la piel.
Instrumental:
Craneotomía osteoplástica
Microcirugía
2.4 OPERACIONES PARA EL TRATAMIENTO DE LESIONES DE LOS

NERVIOS CRANEANOS
2.4.1 Tratamiento Quirúrgico de la Neuralgía del Trigemino
El nervio trigemino (V par) es el encargado de transmitir la sensibilidad de la cara

al cerebro. Tiene 3 ramos periféricos, la rama frontal, la maxilar superior y la
maxilar inferior. La neuralgia del trigemino o tic doloroso se caracteriza por dolor
agudo, intenso lancinante que aparece en forma intermitente y puede afectar
cualquiera de las ramas del nervio aunque es más frecuente en la maxilar
superior. (Mejilla, labio, dientes, encías del maxilar superior) y en la rama maxilar
inferior o mandibular. El dolor puede provocarse al tocar ciertas zonas de la cara
(zonas gatillo) y se puede intensificar al hablar, comer, masticar, afeitarse o con la
exposición al frío.
Cuando el tratamiento con medicamentos o con procedimientos como la neurosis

y la radiofrecuencia no mejoran los síntomas del enfermo se considera la
exploración del ganglio de Gasser que es a donde llegan las 3 ramas del nervio
trigemino y donde pueden liberarse de tumores o bucles vasculares que las
comprimen y las irritan.
Figura 28. Craneotomía para exclusión de Aneurisma Cerebral con Gancho

Metálico
Figura 29. Malformación Arteriovenosa Cerebral
Objetivo:
Identificar el ganglio de Gasser en la fosa media y las tres raíces del nervio
trigemino para liberarlos de la lesión que los comprime o interrumpir la vía que
lleva la información sensitiva al tronco cerebral (Rizotomía retrogasseriana) para
disminuir o suprimir el dolor.
Técnica:
a. Paciente bajo anestesia general colocado en posición sentado

b. Realizamos Asepsia y antisepsia, colocamos campos operatorios
c. Practicamos una incisión longitudinal de aproximadamente 5 cc en la región
temporal; previa infiltración de la piel con marcaina al 1%.
d. Disecamos el músculo temporal
e. Practicamos una craniectomía temporal basal osteoclastica disecamos la
duramadre despegándola del piso de la fosa media hasta visualizar los
foramenes redondo, mayor, espinoso y oval y las correspondientes ramas
del V par que los atraviesan.
f. Incidimos la duramadre para identificar el ganglio de Gasser y las tres
ramas Bajo visión microscópica observamos la anatomía de cada rama
nerviosa y procedemos a decomprimirla o a liberarla del tejido anómalo
vecino (tumor, bucle vascular) o a seccionarla, con microtijeras, para
interrumpir la vía sensitiva.
g. Suturamos por planos.
Instrumental:
Instrumental para craneotomía osteoclástica

Instrumental de microcirugía
Microscopio
Coagulador Bipolar-Monopolar
2.4.2 Tratamiento Quirúrgico del Himiespasmo Facial
El nervio facial (VII par) es un nervio mixto de predominio motor cuyas fibras
inervan los músculos de la cara. Las fibras motoras nacen del núcleo motor
localizado en la protuberancia y salen del tronco cerebral por el ángulo
pontocerebeloso para entrar en el conducto auditivo interno y alcanzar el
acueducto de falopio dentro del peñasco. El nervio puede ser comprimido por un
bucle vascular en el ángulo pontocerebeloso por ramas de la arteria auditiva y por
la irritación de sus fibras motoras producir sacudidas intermitentes, involuntarias
de los músculos de la cara del mismo lado y muy difíciles de controlar.
Objetivo:
Identificar el nuevo facial en el ángulo pontocerebeloso y liberarlo de las asas

vasculares que lo comprimen.
Técnica:
a. Bajo anestesia general con el paciente en posición sentado o en posición

decúbito lateral, con la cabeza fija por el soporte de Mayfield.
b. Asepsia y antisepsia; colocamos campos operatorios.
c. Incisión en bastón retromastoidea-cervical previa demarcación e infiltración
con marcaina.
d. Disección del músculo temporal y los músculos cervicales.
e. Exposición del hueso temporal y occipital con separadores automáticos de
Adson-Beckman o weitlaner.
f. Craneotomía osteoclástica occipital y temporal
g. Identificamos las celdillas mastoideas y el seno transverso
h. Incisión de la duramadre exponiendo el hemisferio cerebeloso el cual
rechazamos hacia la línea media con espátulas cerebrales, ayudados con
el separador automático de Leyla-Yasargil para lograr visualizar la cisterna
del ángulo pontocerebeloso.
i. Bajo visión microscópica incidimos la aracnoides para drenaje de LCR e
identificación de VII y VIII pares craneanos.
j. Liberación del VII par de los bucles vasculares que lo comprimen
interponiendo entre ellos microfragmentos de teflón.
k. Revisión de la hemostasia
l. Sutura por planos
Instrumental:
Equipo craneotomía
Equipo microcirugía
2.4.3. Tratamiento Quirúrgico para la Neuralgia del Glosofaringeo
La neuralgia del glosofaringeo se caracteriza por un dolor paroxistico que se inicia

en la faringe y se irradia a la parte posterior del oído y puede desencadenarse con
la tos o la deglución.
Objetivo:
Decompresión o sección del nervio para bloquear la sensación dolorosa.
Técnica:
Similar a la descrita en el Hemiespasmo facial
Instrumental:
Equipo de Craneotomía
Equipo microcirugía
2.4.4 Tratamiento Quirúrgico para la Torticolis Espasmódica
La torticolis espasmódica es una enfermedad caracterizada por movimientos

espasmódicos intermitentes de los músculos cervicales siendo el más afectado el
esternocleidomastoideo. Los movimientos pueden propagarse a los músculos
faciales y braquiales y cuando el tratamiento médico no es satisfactorio el cuadro
clínico puede mejorarse con la sección del nervio espinal o de las tres primeras
raíces motoras cervicales.
Objetivo:
Denervar los músculos del cuello mediante sección del XI par o decomprimirlo de
bucles vasculares perineurales para disminuir la irritabilidad.
Técnica:
Similar (2.4.2) y (2.4.3)

Instrumental:
Equipo de Craneotomía
Equipo de microcirugía
2.5 DERIVACION DEL LIQUIDO CEFALORRAQUIDEO PARA EL

TRATAMIENTO DE LA HIDROCEFALIA
La hidrocefalia es el crecimiento anormal del sistema ventricular cerebral

secundario o un transtorno en la circulación del líquido cefalorraquideo, ya sea por
bloqueo o por falta de absorción en las vellosidades aracnoideas.
Dentro de los casos más frecuentes tenemos la estenosis del acueducto de Silvio,
la meningitis, los tumores cerebrales y las hemorragias subaracnoideas.
Objetivo:
Drenar el líquido cefalorraquideo intracraneano al peritoneo o a la aurícula

derecha para mejorar la hipertensión intracraneana y normalizar el tamaño de los
ventrículos cerebrales colocando un sistema de drenaje entre los ventrículos
cerebrales y la autícula derecha (derivación ventriculo-atrial) o entre los ventrículos
cerebrales y el peritoneo (Derivación ventriculo-peritoneal).
Técnica:
Actualmente el sistema más utilizado en nuestro medio es el sistema de derivación

programable (Medos-Hakim) el cual consta de un catéter par el ventrículo cerebral,
1 válvula que regula el flujo de líquido, 1 catéter distal (peritonal o auricular), 1
conector metálico, 1 disector plástico par realizar el canal subcutaneo y transportar
los elementos del sistema.
a. Paciente bajo anestesia general en posición decúbito dorsal con la cabeza

elevada 30 grados.
b. Realizamos Asepsia y antisepsia en cráneo y cuello, tórax y el abdomen .
c. Revisamos los elementos del sistema de derivación y los dejamos en un
recipiente con solución salina y antibiótico diluido.
d. Implantación del catéter distal:
e. Al corazón: a través de una incisión cervical transversal disecamos la vena
yugular n la cual realizamos con seda 4(0), aguja atraumática una sutura
circular. Incidimos la vena e introducimos el catéter hasta la aurícula
derecha para lo cual realizamos control radiológico intraoperatorio del tórax.
f. A la cavidad peritoneal: realizamos una pequeña incisión abdominal en el
hipocondrio derecho a través de ....la cual introduciremos el catéter distal
del sistema.
g. Con un disector metálico realizamos un canal subcutaneo hasta la región

mastoidea y de allí hasta la región fronto parietal derecha a través del cual
vamos instalando el sistema de derivación.
h. Realizamos un agujero de trepanación en la región fronto-parietal derecha o
en la región parieto - occipital (a elección del cirujano).
i. Incidimos la duramadre para introducir el catéter próximal al ventrículo
cerebral.
j. Con pinza protegida ocluimos el catéter ventricular para evitar el
vaciamiento ventricular y poder medir la presión del LCR para lo cual
conectamos una llave de 3 vías al catéter ventricular y al manómetro.
k. Una vez registrada la presión del LCR recogemos 10 cc par estudio
citoquímico y bacteriólogo.
l. Instalamos el conector curvo metálico entre los extremos del catéter
ventricular y el catéter de la válvula y lo fijamos con seda 3(0).
m. Presionando el conjinete de la válvula en forma intermitente confirmamos el
drenaje de LCR por el catéter distal antes de introducirlo definitivamente a
la cavidad peritoneal o a la aurícula derecha
n. Sutura de la heridas por planos
o. Apósitos y vendajes
Figura No. 30. Derivación Ventriculoatrial para Tratamiento de Hidrocefalia.
1) Catéter ventricular. 2) Válvula. 3)

Catéter distal.
Instrumental:
Equipo de craneotomía osteoclástica

Sistema de derivación Medos Hakim.
Histerometro
suturas: Seda 00 y 0 Neurolon 000 y 00 Vicryl 00 Aguja atraumática.
2.6 OPERACIONES PARA LAS CRANEOSINOSTOSIS (MORCELACION)
La CRANEOSINOSTOSIS es una anomalía de etiología congénita y caracterizada

por el cierre prematuro de una o varias suturas de la bóveda craneana
produciendo deformidades de la cabeza e impidiendo el crecimiento normal del
cerebro.
Los ejemplos más comunes son la escafocefalia (cráneo alargado) por cierre
precoz de la sutura sagital; la braquicefalia (cráneo ancho) por cierre precoz de la
sutura coronal; la turricefalia por cierre precoz de la sutura sagital y coronal y; la
microcefalia.
Objetivo:
Ampliar las suturas del cráneo precozmente cerradas practicando craneotomías

lineares osteoclásticas buscando normalizar la forma del cráneo y permitir el
crecimiento normal del cerebro del niño.
Técnica e instrumental:
Craneotomía osteoclástica
Figura No. 31 Craneosinostosis
A) Dolicocefalia B)
Braquicefalia
3. OPERACIONES PARA EL TRATAMIENTO DE LAS LESIONES EN LA

COLUMNA ....VERTEBRAL-MEDULA ESPINAL-RAICES ESPINALES Y
NERVIOS PERIFERICOS
Estas operaciones tienen como objetivo reparar las estructuras vertebrales

lesionadas para evitar las deformidades de la columna y la compresión o
laceración secundaria del tejido nervioso. Según el sitio de la lesión pueden verse
lesionadas la médula espinal y las raíces nerviosas produciendo alteraciones
neurológicas como síndromes dolorosos, motores y disfunción de los esfínteres.
Además de las lesiones causadas por los traumatismos (tales como las fracturas y
luxaciones vertebrales y los hematomas, los fragmentos óseos y la presencia de
cuerpos extraños como los proyectiles), también son frecuentes las herniaciones
del disco intervertebral y los tumores espinales.
La columna vertebral puede abordarse quirúrgicamente por vía anterior o por vía
posterior aunque pueden realizarse abordajes mixtos (antero-lateralpostero-
lateral).
Figura No. 32. Posición para Laminectomía
Figura No. 33 Hernia discal

a) Protrusion b) prolapso c) Secuestro d) Hernia lateral del disco
3.1 OPERACIONES PARA DECOMPRIMIR O ABORDAR EL CANAL

VERTEBRAL
3.1.1 Vía Posterior: Laminectomía
Para abordar el canal vertebral por vía posterior es necesario retirar todos los
elementos del arco posterior de la vértebra o parte de ellos. Cuando se reseca la
apófisis espinosa, los ligamentos posteriores y la lámina se habla de

laminectomía.
Objetivo:
Decomprimir el tejido nervioso y resecar la lesión en su totalidad.
Técnica:
Paciente en posición de cubito ventral o lateral con las piernas flejadas
a. Cuando la intervención va a realizarse en la región cervical el paciente

puede colocarse en posición sentado según la decisión del cirujano
b. Realizamos asepsia y antisepsia
c. Infiltramos de la piel y el tejido subcutaneo con marcaina
d. Practicamos una incisión mediana longitudinal de piel y tejidos subcutaneos
(aponeurosis, ligamentos, músculos paraventrales)
e. Realizamos hemostasia con pinzas kelly y electrocoagulación
f. Disecamos los músculos paraventrales con gazas húmedas y disector de
Cobb o cinceles
g. Resecamos la apófisis espinosa con cizalla y gubia de Lexel recta y curva
de doble acción exponiendo el ligamento amarillo y haciendo hemostasia en
los bordes del hueso con cera
h. Disecamos el ligamento amarillo con bisturí No. 15 y pinzas Kerrison
protegiendo con cotonoides el saco dural
i. Exponemos el saco dural y las raíces posteriores
j. Utilizando micro-cotonoides triangulares, microcánula de succión, gancho
de nervio y separador de raíz exploramos el saco dural y las raíces
nerviosas
k. Extirpamos la lesión extradural (osteofito, disco intervertebral herniado o
tumor) utilizando diferentes instrumentos tales como las curetas, pinzas
Kerrison, biotomos o Alligator y haciendo hemostasia con la coagulación
bipolar
l. Cuando la lesión esintradural (tumores, empiemas, malformaciones
vasculares) colocamos puntos de reparo en la duramadre con seda 4(0) los
cuales mantenemos fraccionados utilizando pinzas mosquito
m. Bajo visión microscópica incidimos longitudinalmente la duramadre
protegiendo con microcotonoides el tejido nervioso subyacente y haciendo
hemostasia con coagulación bipolar o por compresión con láminas de
gelfoam
n. Una vez completa la resección de la lesión utilizando microinstrumentos
revisamos la hemostasia antes de iniciar el cierre por planos
o. Suturamos la duramadre los músculos la aponeurosis, el tejido celular
subcutaneo y la piel
p. Colocamos apósitos y tela adherente sobre la herida
Instrumental:
Básico: Coagulador monopolar-bipolar, succión, microscopio quirúrgico, pinzas

bayoneta, pinzas .....kelly, portagujas, pinzas disección, tijeras, separadores
Farabeuf, cotonoides y gelfoam.
Disectores: cinceles, Cobb
Separadores: Gelpi, Adson Beck-man-Taylor y Sheldom
Cizallas: Rectas y anguladas
Gubias: Rectas y curvas (Lexel)
Kerrison: Rectas y anguladas
Biotomos (Alligator): Rectos y angulados
Microinstrumentos
Suturas: duramadre: neurolon (3-0) Músuclo-fascia-piel:
Dexon 2-0
Vicryl 2-0
Seda 2-0
Figura No. 34 Hemilaminectomía para hernia lateral del disco.
3.1.2 Vía Anterior
Cuando las lesiones que comprimen el tejido nervioso se encuentran localizados

en el tercio anterior del canal vertebral debe considerarse esta vía de abordaje.
Inicialmente fue descrita e introducida por Cloward para los segmentos se la
columna cervical para resección de discos intervertebrales, herniados y osteofitos
que comprimen la médula espinal y las raíces cervicales, pero esta intervención se
realiza actualmente para segmentos torácicos y también lumbares.
Figura No. 35 Laminectomía

A) Disección tejidos blandos y extirpación del arco posterior B) Incisión de la duramadre C)

Exposición de aracnoides y médula D) Extirpación del tumor E) Sutura de duramadre
Objetivo:
a) Decomprimir el tejido nervioso y estabilizar la columna vertebral con injertos

óseos tomados de la ....cresta iliaca, del peroné o de una costilla.
Técnica:
a. Paciente en posición decúbito dorsal con la cabeza extendida y apoyada

con la cabeza extendida y apoyada sobre un cojinete firme
b. Bajo anestesia general realizamos asepsia y antisepsia de la región cervical
y de la región pélvica
c. Incisión transversal lateral cervical
d. Disección de plastima y el esternocleidomastoideo
e. Disección del paquete vasculo nervioso del cuello usando tijeras de
metzembaum y pinza de disección larga y sin dientes
f. Exposición del paquete vacsulo nervioso y glándula tiroides, esófago y
traquea, los cuales rechazamos con separador de Richardson
g. Disección de los músculos largos del cuello
h. Exposición de cara anterior de los cuerpos vertebrales cervicales
i. Identificamos el nivel vertebral e introducimos una aguja hipodérmica en el
espacio intervertebral como reparo para el control radiológico
intraoperatorio
j. Una vez identificado el nivel y confirmado con el control radiológico
incidimos el anillo fibrosos del disco intervertebral
k. Extirpamos el núcleo pulposo usando los bitomos y curetas hasta visualizar
el ligamento vertebral posterior
l. Medimos la profundidad del espacio intervertebral para calibrar la longitud
del trepano de Cloward
m. Fijamos el protector o conductor del Trepano con puntillas en la base a los
cuerpos vertebrales entes de introducir el Trepano de Cloward e iniciar la
perforación del espacio intervertebral
n. Con curetas, bitomos, y pinzas Kerrison retiramos los fragmentos óseos,
osteofitos y fragmentos del ligamento vertebral que comprimen el tejido
nervioso
o. Tomamos el injerto de la cresta Iliaca usando cinceles y martillo o en el
trepano osteotomo de Cloward
p. Montamos el injerto y lo impactamos en el espacio intervertebral
q. Revisión de la hemostasia
r. Sutura por planos en la región cervical y pélvica
s. Apósitos y vendajes
Figura No. 36 Hernia discal cervical
Instrumental:
a. Instrumental de Cloward
.... Separador intervertebral de Cloward
.... Calibrador de profundidad
.... Conductor del trepano
.... Trepano (osteotomo) Cloward
.... Impactador de Injerto
.... Martillo
Figura No. 37 Operación de Cloward
A) Posición e incisión B) Exposición de la columna cervical. Incisión del anillo del disco.
Figura No. 38 Operación de cloward

A) Incisión en cresta ilíaca B) Trepanación C) Toma de injerto

D) Extirpación del disco F) Resección de osteofitosG) Reposición del injerto
b. Equipo Laminectomía
.... Separadores automáticos: ..Weitlaner - Adson Beckman
.... Separadores: Farabeuf-Richardson
.... Biotomos-allygator
.... Kerrison
.... etc
c. Succionador
d. Coagulador monopolar y bipolar
e. Microscopio
Nota: para las intervenciones del segmento torácico por vía anterior, se realiza el
abordaje a través de una toracotomía, resecando una o varias costillas y
disecando las estructuras del mediastino hasta exponer la columna vertebral. Para
las intervenciones del segmento lumbar y la unión toraco lumbar por vía anterior
se realiza el abordaje a través de una incisión instrumental de cirugía general.
3.2 INTERVENCIONES PARA ALINEAR Y ESTABILIZAR LA COLUMNA

VERTEBRAL:
Las fracturas de la columna vertebral son lesiones graves a cualquier nivel por lo
daños que ocasiona al tejido nervioso (médula espinal, nervios raquideos) dejando
la mayoría de las veces signos neurológicos irreversibles o muy difíciles de
recuperar.
Las fracturas vertebrales se clasifican en dos grupos:
a. Las fracturas estables en las cuales los elementos óseos lesionados no

producen desplazamientos de la vertebra (ej: fractura de la apófisis
espinosa o del tercio anterior del cuerpo vertebral)
b. Las fracturas inestables en las cuales los elementos vertebrales lesionados
producen deformidades de la columna (luxaciones anteriores, posteriores y
laterales), comprimiendo y destruyendo el tejido nervioso y los vasos que lo
nutren.
Los siguientes procedimientos tienen pro objeto reconstruir la anatomía de la

columna (Para decomprimir el tejido nervioso) y mantenerla estable durante un
tiempo considerable mientras se regenera el tejido óseo.
3.2.1 Tracción Cervical
Objetivo:
Este procedimiento de Urgencia se realiza para inmovilizar y estabilizar la columna

cervical lesionada mientras se prepara al paciente y se programa una cirugía
mayor por vía anterior o posterior.
Técnica:
a. Con la cabeza rasurada y bajo efecto de anestesia local.

b. Asepsia y antisepsia de las regiones parieto-temporales.
c. Incisiones de 1cm de longitud profundas y simétricas en las regiones
parieto-temporales
d. Usando el perforador de still realizamos dos agujeros en la tabla externa del
cráneo para poder fijar las puntas de los tornillos de la tracción de
Creutschfield y ajustarlos firmemente a la tabla ósea.
e. Protección de las heridas con gasas vaselinadas
f. Posteriormente se coloca el peso de tracción a través de un cordel y una
polea (según el peso del paciente y la severidad de la lesión) suspendida
en la cabecera de la cama del paciente.
Instrumental
Jeringas y agujas estériles

Marcaina 1% con epinefina
Perforador de still con sus brocas
Tractor de Creutschfield
Gasitas furacinadas
3.2.2 Artrodesis Cervical Anterior
El procedimiento descrito por Cloward ha sufrido algunas modificaciones como el

uso de material de osteosistesis con placas y tornillos (Placas de Caspar, para fijar
el injerto y varios segmentos cervicales..
Otra variante de esta operación es de Smith Robinson en la cual se realiza la

corporectomía vertebral con una fresa de alta velocidad para decomprimir en
forma amplia la médula espinal y las raíces, resecar los osteofitos y el ligamento
vertebral posterior para después reconstruir el defecto óseo con injerto de peroné.
3.2.3 Artrodesis Cervical Vía Posterior (Cerclaje)
Algunos pacientes con fracturas cervicales inestables no son candidatos para una
operación por vía anterior o cuando este procedimiento no es suficiente para
descomprimir y estabilizar la columna se realiza un artrodesis por la vía posterior.
También puede utilizarse las placas de RoyCamille para estabilizar varios
segmentos con tornillos vía transpedicular.
Objetivo:
Estabilizar la columna cervical utilizando alambres que fijan el injerto óseo y los
elementos del arco posterior entre sí.
Técnica:
a. Paciente protegido con el collar cervical y/o con tracción cervical y bajo
anestesia general en posición decúbito ventral
c. Incisión cervical mediana
d. Desección de tejidos blandos (Aponeurosis-ligamentos músculos) con
electrobisturí, gasas húmedas y cinceles.
e. Colocamos separadores curvos automáticos de Adson-Beckman
exponiendo las áreas posteriores de las vértebras cervicales hasta las
carillas articulares.
f. Identificamos el segmentos inestable y perforamos las apófisis espinosas
del segmento superior y del segmento inferior al nivel lesionado
g. A través de una incisión sobre la cresta iliaca obtenemos con cincel y
martillo un injerto rectangular para colocar entre las apófisis espinosas.
h. Mediante torsión de los alambres fijamos el injerto a las apófisis espinosas
asegurándonos de que las superficies entres sí queden en íntimo contacto.
i. Revisamos la hemostasia
j. Saturamos por planos y colocamos apósitos y vendaje
Figura No. 39 Tracción Cervical con Arco Metálico de creutchfield

Figura No. 40 Artrodesis Cervical Anterior con Injerto Oseo.
a. Asepsia y Antisepsia
b. Incisión cervical mediana
c. Disección de tejidos blandos (Aponeurosis-ligamentos músculos) con
electrobisturí, gasa húmedas y cinceles
d. Colocamos separadores curvos automáticos de Adson-Beckmann
exponiendo las areas posteriores de las vertebras cervicales hasta las
carillas articulares
e. Identificamos el segmento inestable y perforamos las Apofisis espinosas del
segmento superior y del segmento inferior al nivel lesionado
f. A través de una incisión sobre la cresta iliaca obtenemos con cincel y
martillo un injerto rectangular para colocar entre las apofisis espinosas
g. Mediante torsión de los alambres fijamos el injerto a las apofisis espinosas
asegurandonos de que las superficies entre si queden en íntimo contacto
h. Revisamos la hemostasia
i. Saturamos por planos y colocamos apósitos y vendaje
Instrumental:
Equipo laminectomía
Alambre No. 22
Perforado still
3.2.4 Artrodesis Toraco-Lumbar Posterior (Instrumental de Harrington

Luque)
Este procedimiento está indicado cuando las fracturas de los segmentos torácico y
lumbar son inestables (estallido del cuerpo vertebral, fractura de los pedículos,
apófisis articulares) debido a las dificultades técnicas por la presencia de los
órganos del mediastino y el abdomen para realizar decompresiones amplias y
estabilizar varios segmentos por una vía anterior.
Figura No. 41 Artrodesis Cervical Vía Posterior (Cerclaje)
Objetivo:
Decomprimir el tejido nervioso por vía posterior realizando laminectomía de uno o

varios segmentos vertebrales, alinear y estabilizar la columna utilizando material
de osteosintesis (ganchos de fijación, alambre, barras e injertos óseos tomados de
la cresta iliaca).
Técnica:
a. Paciente bajo anestesia general en posición decúbito ventral.

b. Asepsia y antisepsia.
c. Realizamos una incisión mediana que incluya dos niveles debajo y arriba de
la lesión.
d. Disecamos los tejidos blandos músculos, aponeurosis y ligamentos).
e. Exponemos los arcos posteriores a lo largo de la incisión, disecando
lateralmente hasta visualizar las articulaciones interfacetarias.
f. Identificamos el sitio de la lesión y lo confirmamos radiológicamente.
g. Realizamos la laminectomía amplia en el nivel afectado exponiendo el tejido
nervioso para examinar cuidadosamente la integridad de la duramadre, las
raíces nerviosas, y la médula espinal y procedemos a retirar las esquirlas
óseas y los cuerpos extraños.
h. Identificamos las áreas donde se han de colocar los ganchos y preparamos
el lecho desperiostizando las láminas y las facetas en el nivel superior e
inferior al sitio de la lesión.
i. Disecamos la duramadre de los arcos posteriores para poder pasar los
alambres debajo de cada una de las láminas expuestas.
j. Medimos la longitud del campo operatorio y recortamos las 2 barras las
cuales fijamos a los ganchos y en cada uno de los segmentos a las láminas
anudando los alambres.
k. Realizamos incisiones en la pelvis para tomar los injertos de 5 centímetros
cúbicos los cuales colocamos a lo largo del área quirúrgica expuesta
cubriendo la artrodesis.
l. Revisamos la hemostasia
m. Suturamos por planos y colocamos apósitos y vendajes.
Figura No. 42 Operación de Harrington
Instrumental
Equipo de laminectomía
Instrumental de Harrington - Luque
Ganchos
Barras
Alambre # 22
Pinzas para los ganchos, barras
Succionador
Coagulación monopolar- bipolar
3.3 RECONSTRUCCION PLASTICA DE LOS MENINGOCELES
Los meningoceles son protusiones saculares de las meninges que pueden

contener raíces nerviosas, médula espinal o tejido cerebral según su localización.
A través de un defecto congénito del arco posterior de la vértebra se hernian las
meninges conteniendo tejido nervioso y líquido cefalorraquideo, apareciendo como
tumoraciones blandas a la palpación. El paciente puede presentar transtornos

sensitivos o motores y con alguna frecuencia otras malformaciones congénitas.
Generalmente se observan el la región lumbo-sacra pero no es raro encontrarlas

en la unión cráneo-cervical o en la columna torácica. Como están recubiertos de
una piel débil pueden romperse y producir fístula de líquido cefalorraquideo
aumentando el riesgo de desarrollar en el paciente una meningoencefalitis.
Objetivo:
Reconstrucción plástica de la lesión para evitar su ruptura y la infección del

paciente.
Instrumental:
Equipo de plastia
Sutura: Neurolon 3(000) atraumático, Seda 3(000) atraumática
Cotonoides - Gelfoam
Succionador
Coagulación bipolar
Técnica:
a. Posición decúbito ventral bajo anestesia general

c. Incisión longitudinal del fondo del saco
d. Drenaje del LCR contenido en el meningocele
e. Identificación y disección de las raíces contenidas en el saco herniario
liberándolas del tejido fibroso.
f. Disección de la duramadre herniada
g. Resección de la piel y el tejido conectivo redundante.
h. Invaginación del tejido nervioso dentro de la duramadre.
i. Sutura continua de la duramadre
j. Incisiones de relajación laterales en el plano muscular para reforzar la
sutura de la duramadre.
k. Sutura de aponeurosis y piel
l. Apósitos y vendaje
Figura No. 43 A) Meningocele B) Meningomieloradiculocele
3.4. OPERACIONES PARA LESIONES DE LOS NERVIOS PERIFERICOS
La alta incidencia de violencia y accidentes de la vida moderna ha producido

múltiples lesiones de los nervios periféricos asociados a lesiones de las
extremidades.
Una vez localizada la lesión se planea una incisión amplia para identificar los
segmentos proximal y distal sanos del nervio y proceder a liberarlo del tejido
fibroso cicatrizal que lo comprime preservando los elementos vasculares que lo
nutren. Algunos nervios tienes que ser desplazados para evitar que se reactive el
proceso de cicatrización y compresión y otros nervios tienen que ser reconstruidos
con un injerto que suele tomarse de los nervios sural y femorocutáneo externo.
Describiremos tres ejemplos de los más frecuentes para ilustrar cada una de estas
operaciones.
3.4.1 Decompresión del Nervio Mediano
El nervio mediano puede ser comprimido mecánicamente cuando atravieza el

túnel del carpo por engrosamiento del ligamento transverso.
Esta compresión produce manifestaciones clínicas descritas como síndrome del

túnel carpiano y se caracteriza por dolor en la mano, sensación de
adormecimiento de los dedos, pérdida de fuerza y atrofia muscular del dedo
pulgar.
Objetivo:
Liberar el nervio mediano a su paso por el túnel del carpo seccionando el

ligamento transverso.
Figura No. 44. Liberación del Nervio Mediano.
Figura No. 45. Liberación del Nervio Cubital
Técnica:
a. Bajo anestesia local (bloqueo plejo braquial).

b. Paciente en decúbito dorsal con el miembro superior en extensión y
abducción.
c. Realizamos una incisión en hoz sobre la cara anterior del antebrazo y la
palma de la mano.
d. Hemostasia en piel y tejido subcutáneo con pinzas mosquito y coagulador
bipolar.
e. Practicamos la disección de tejidos blandos identificando el ligamento
transverso y el nervio mediano a su entrada al carpo.
f. Seccionamos el ligamento transverso y liberamos el nervio mediano
g. Suturamos por planos y colocamos finalmente
h. Apósito y vendaje.
Instrumental:
a. Equipo de plastia
b. Microscopio quirúrgico
c. Instrumental microcirugía
d. Coagulador bipolar
e. Succionador
f. Suturas: Dexon - Neurolón 3 (0)
3.4.2. Decompresión y Transposición del Nervio Cubital
Por estrechamiento del canal cubital en el codo el nervio cubital puede ser
comprimido produciendo irritación mecánica crónica de sus fibras que el
ocasionan al paciente adormecimiento y atrofia muscular del 4o. y 5o. Dedo.
Objetivo:
Liberar el nervio cubital del tejido conectivo que lo comprimen en el canal cubital y
desplazarlo a la cara anterior del antebrazo.
Técnica:
a. Bajo anestesia local (bloqueo del plejo branquial)

b. Paciente en posición de cubito dorsal con el miembro superior en extensión
y abducción.
c. Asepsia y antisepsia
d. Realizamos una incisión semicircular paralela a la articulación del codo en
la cara interna del brazo y antebrazo.
e. Realizamos la hemostasia de la piel con pinzas mosquito y coagulación
bipolar.
f. Practicamos una incisión de la fascia a nivel del epicondilo e identificamos
el nervio cubital, para liberarlo del canal óseo.
g. Transponemos el nervio y lo fijamos al plano muscular del antebrazo.
h. Suturamos por planos.
i. Finalmente colocamos apósitos y vendaje.
3.4.3. Neurorrafía - Neuroinjerto
Estos procedimientos exigen los detalles de la técnica microquirúrgica.
Objetivo:
Restablecer la continuidad anatómica y funcional del nervio a través de una sutura

termino-terminal, coaxial, simétrica entre los segmentos proximal y distal del nervio
seccionado y si esto no es posible, practicar un transplante de nervio periférico
obtenido del mismo paciente.
Técnica:
A. Neurorrafía
a. Disecamos el nervio lesionado identificando los segmentos proximal y

distal, liberándolo del tejido conectivo cicatrizal y preservando los vasos que
lo nutren evitando el uso de coagulación y haciendo hemostasia por
compresión con fragmentos de gelfoam y cotonoides.
b. Revitalizamos los muñones del nervio practicando cortes regulares para lo
cual se coloca el extremo de cada segmento nervioso sobre una tabla con
un cuchillete y realizamos bajo visión microscópica un corte perpendicular a
las fibras.
c. Colocamos puntos de tracción con seda atraumática 6(0) en cada cabo
nervioso para afrontarlos y .movilizarlos, mientras realizamos la rafia con
seda atraumática 8(0) con puntos separados (en el sentido circular)
alrededor del nervio.
Figura No. 46. Neurorrafía
Figura No. 47 Neuroinjerto
A) Toma del injerto del nervio sural .B) Sutura interfascicular
B. Neuroinjerto
Cuando no es posible afrontar los cabos del nervio lesionado recurrimos a un

nervio sensitivo localizado en un plano superficial como el nervio sural para
obtener el injerto.
a. Con el miembro inferior flejado y rotado hacia adentro.

b. Asepsia y antisepsia de la pierna y el pie.
c. Practicamos una incisión transversal de 2 cm. Sobre el maleolo externo
para localizar en el plano subcutáneo el nervio sural.
d. Disecamos el nervio en sentido proximal con el fin de obtener un segmento
suficiente par la reconstrucción. (Aproximadamente 8-10 cm).
e. Colocamos el segmento obtenido del nervio sural en solución salina.
f. Suturamos las heridas de la pierna.
g. Preparamos los "muñones" proximal y distal liberándolos del tejido

conectivo y practicando un corte perpendicular sobre una tabla bajo visión
microscópica.
h. Preparamos el injerto liberándolo del epineurio obteniendo varios fascículos
los cuales seccionamos con base a la longitud requerida para la
reconstrucción.
i. Interponemos los fascículos del injerto entre los cabos del nervio lesionado
utilizando microsutura con seda traumática 8(0) bajo visión microscópica.
j. Suturamos por planos
k. Y finalmente colocamos apósitos y vendaje.
Instrumental:
Equipo de plastia
Microscopio
Instrumental microquirúrgico
Gelfoam - cotonoides - Vasija con suero fisiológico
Coagulación bipolar
Succionador - Cánulas de Frazier
Suturas: Dexon 3 (0) aguja redonda
Seda atraumática 8(0)
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Manual de Neurocirugia, para Estudiantes de Medicina

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Este texto ha sido escrito con el objeto de ilustrar a los

La información se presenta en forma breve y concisa con

1.1 INSTRUMENTAL DE CRANEOTOMIA

2. OPERACIONES DEL CRÁNEO Y EL CEREBRO. LA CRANEOTOMIA OSTEO - PLÁSTICA,

2.1 TRAUMA CRANEOENCEFALICO

2.3.1.1 Endarterectomía Carotidea

3. OPERACIONES PARA EL TRATAMIENTO DE LAS LESIONES EN LA COLUMNA

3.1 OPERACIONES PARA ABORDAR EL CANAL VERTEBRAL

El instrumental que se utiliza en las operaciones del sistema nervioso lo

1.Trepano Cushing 2.Inciador 3.Extensión 9.10. y 11.Separadores automáticos:

1.Conductor Gigli 2.Manilares 3.Sierra 4.Canula succión

1.2 Instrumental de Laminectomía: Para las operaciones de la columna

1.Cinceles 2.Separador Richardson 3.Gelpi 4. Taylor 5.Sheldom 6.Adson

1.3 Instrumental de Microcirugía

1.Microtijera curva 2.Microtijera recta 3.Micro portagujas 4.Pinza

1.4 Instrumental complementario especial: que se utiliza en todas las

En ninguno de estos grupos está incluido el instrumental para operaciones

1.4 Instrumental complementario especial

1.4.1 El Microscopio Quirúrgico:

Es el instrumento indispensable para los procedimientos de microcirugía y con el

a. Un campo operatorio óptimamente iluminado

(A)Oculares (B)Cabeza binocular (C)Tubo

Antes de cada operación es importante revisar la limpieza de los lentes, el

Una vez instalado el microscopio en el campo operatorio deben mantenerse

1.4.2 Coagulador Bipolar:

Es un importante elemento para la práctica de la microcirugía por su precisión y

(A)Oculares (B)Cabeza binocular (C)Tubo de

Consta de un generador de energía con los correspondientes botones de

1.4.3 Coagulador Monopolar o Electrobisturí

Es un dispositivo que se utiliza para la primera fase de la cirugía; el abordaje o

2. OPERACIONES DEL CRANEO Y DEL CEREBRO

Con el nombre de Craneotomía se designa el abordaje de la cavidad

a. Craneotomía osteoplástica: Cuando el colgajo óseo retirado para practicar

Figura 13. Craneología:

a. Posición del paciente y de la mesa quirúrgica: Según la localización de la

p. Con bisturí #3 hoja 5 incidimos la duramadre y con tijera de Metzembaun o

Figura 14. Craneotomía:

A) Duramadre abierta y cerebro

Mango de bisturí #3 hoja #15

II. Mesa de Reserva

Bandeja para las compresas y las gasas

a. Posición: Colocamos el paciente sentado con la cabeza flejada hacia adelante

Figura 15. Craneotomía Osteoclástica de la Fosa Posterior:

NOTA: Cuando después de una Craneotomía osteoplástica el edema cerebral

Los defectos óseos grandes, secundarios o una Craneotomía osteoclástica,

a. Una vez expuesto el defecto craneano, liberamos las adherencias fibróticas

f. Suturamos por planos y finalmente

2.1.1 Fracturas Deprimidas del Cráneo:

Se habla de fracturas deprimidas del cráneo, cuando el fragmento o fragmentos

Bajo anestesia general:

a. Previa Asepsia y antisepsia practicamos una incisión semicurva alrededor

Figura 16 Craneotomía Osteoclástica:

(E). Exposición de cerebelo

2.1.2 Fracturas Fronto-basales (Fistula nasal LCR)

Considerando el riesgo de meningitis y meningoencefalitis, que presenta un

Bajo anestesia general:

a. Incisión transfrontal - temporal y trepanación osteoplástica frontotemporal.

Figura 17. Craneotomía Osteoclástica

(A) y (B) Fractura conminuta y deprimida

2.1.3 Hematoma Epidural

Se entiende por hematoma epidural, una colección de sangre, localizada entre la