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MANUAL DE TERAPÉUTICA
DE MEDICINA INTERNA
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MANUAL DE TERAPÉUTICA
DE MEDICINA INTERNA
La Habana, 2007
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XV.471p. Figs.Tablas
WN450
Autor principal
Autores
Colaboradores
Prólogo
Prefacio
Índice
Capítulo I
Enfermedades del sistema cardiovascular
Insuficiencia cardiaca 1 Taquicardias recíprocas por vías accesorias 62
Insuficiencia ventricular izquierda aguda 14 Extrasístoles ventriculares 62
Insuficiencia cardiaca diastólica 16 Taquicardia con QRS ancho 63
Insuficiencia cardiaca resistente al tratamiento 17 Taquicardia ventricular 64
Cardiopatía isquémica 18 Flutter o aleteo ventricular 64
Paro cardiaco 18 Fibrilación ventricular 65
Infarto del miocardio 19 Bloqueos auriculoventriculares 65
Angina de pecho 19 Hipertensión arterial 67
Cardiopatía isquémica sin dolor anginoso 19 Crisis hipertensiva 75
Infarto agudo del miocardio no complicado 20 Hipertensión arterial refractaria o resistente
al tratamiento 77
Anginas 35
Síndrome de rebote 78
Angina de pecho 35 Tensión arterial muy elevada 79
Angina estable crónica 37 Valvulopatías 85
Angina inestable 44 Estenosis mitral 85
Angina variante o síndrome de Prinzmetal 51 Insuficiencia mitral 87
Isquemia asintomática 51 Estenosis aórtica 89
Arritmias cardiacas 52 Insuficiencia aórtica 90
Taquicardia sinusal 57 Fiebre reumática 92
Bradicardia sinusal 58 Tromboembolismo pulmonar 94
Extrasístoles auriculares 58 Endocarditis infecciosa 99
Fibrilación auricular 58 Colapso circulatorio agudo (shock) 104
Aleteo (flutter) auricular típico común 60 Colapso circulatorio agudo cardiogénico 107
Taquicardia por reentrada intranodal 61 Bibliografía 111
Capítulo II
Enfermedades del sistema respiratorio
Asma bronquial 117 Enfermedad pulmonar obstructiva crónica 132
Neoplasia de pulmón 124 Bronquitis crónica 133
Neumopatías inflamatorias no tuberculosas 126 Enfisema 133
Neumonías virales 129 Enfermedad de las pequeñas vías aéreas 133
Tuberculosis pulmonar 130 Bibliografía 136
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Capítulo III
Enfermedades del sistema nervioso
Enfermedades cerebrovasculares 139 Hipertensión endocraneana 157
Ataque transitorio de isquemia cerebral 140 Hipertensión endocraneana benigna
Infarto cerebral en progresión o en evolución 141 o seudotumor cerebral 158
Infarto cerebral establecido 145 Polineuropatías 160
Hemorragia intracraneal no traumática 146 Polineuropatía diabética 160
Hemorragia subaracnoidea 146 Polineuropatía alcohólica 162
Cefalea 147 Neuropatía nutricional 163
Cefalea por contracción muscular Síndrome de Guillain-Barré 164
o tensional 148 Enfermedad de Parkinson 166
Migraña 149 Miastenia gravis 168
Coma 153 Crisis miasténica 171
Epilepsia 154 Crisis colinérgicas 171
Estado de mal epiléptico 157 Bibliografía 172
Capítulo IV
Enfermedades del sistema digestivo
Diarrea 175 Cirrosis hepática 188
Diarrea por Rotavirus 177 Encefalopatía portosistémica 191
Diarrea por Shigella 177 Síndrome hepatorrenal 192
Constipación o estreñimiento 180 Pancreatitis crónica 193
Enfermedad ulceropéptica 182 Exacerbación aguda de la pancreatitis crónica 194
Hepatitis viral 187 Bibliografía 196
Capítulo V
Enfermedades del sistema urinario
Riñones 199 Insuficiencia renal crónica 204
Glomerulonefritis difusa aguda Insuficiencia renal aguda 207
posestreptocócica 200 Infecciones urinarias 209
Síndrome nefrótico 201 Bibliografía 211
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Capítulo VI
Enfermedades del sistema endocrinometabólico
Obesidad exógena 213 Hipotiroidismo secundario 234
Diabetes mellitus 216 Hipotiroidismo terciario 235
Diabetes mellitus tipo 1 217 Hipotiroidismo periférico 235
Diabetes mellitus tipo 2 220 Coma mixedematoso 236
Cetoacidosis diabética 226 Hipertiroidismo 236
Hipoglucemia 228
Tormenta tiroidea 239
Hiperlipoproteinemia 229
Síndrome de Cushing 240
Hipercolesterolemia primaria 229
Hipotiroidismo 234 Hipofunción suprarrenal 241
Hipotiroidismo primario 234 Bibliografía 242
Capítulo VII
Enfermedades hematológicas y hematopoyéticas
Anemia ferropénica 245 Leucemia linfoblástica aguda 265
Anemias megaloblásticas 249 Leucemia mieloblástica aguda 267
Anemia por déficit de vitamina B12 Leucemia promielocítica 268
(anemia perniciosa) 251 Enfermedades mieloproliferativas crónicas 269
Anemia por déficit de ácido fólico 252 Leucemia mieloide crónica 269
Anemia drepanocítica (sicklemia) 253 Leucemia linfoide crónica 272
Anemia aplástica 256 Púrpura anafilactoide 275
Linfomas 258 Púrpura trombocitopénica inmunológica 276
Linfoma no Hodgkin 258 Hemofilia A 277
Enfermedad de Hodgkin 260 Mieloma múltiple 279
Leucemias agudas 263 Bibliografía 281
Capítulo VIII
Enfermedades del tejido conectivo y las articulaciones
Tejido conectivo y articulaciones 283 Gota en fase de intervalo 300
Lupus eritematoso sistémico 285 Artritis gotosa crónica 301
Esclerosis sistémica progresiva (esclerodermia) 289 Seudogota 302
Artritis degenerativa 292 Hiperuricemia asintomática 302
Artritis gotosa 298 Artritis reumatoidea 303
Artritis gotosa aguda 299 Bibliografía 313
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Capítulo IX
Enfermedades de los desequilibrios hidromineral y ácido-base
Desequilibrio hidromineral 315 Hipopotasemia 325
Contracción hipertónica 316 Hiperpotasemia 327
Contracción hipotónica 319 Desequilibrio ácido-base 330
Contracción isotónica 321 Acidosis respiratoria 330
Intoxicación aguda de agua 322 Acidosis metabólica 332
Síndrome de secreción inadecuada Alcalosis respiratoria 334
de hormona antidiurética 323 Alcalosis metabólica 336
Hiponatremia dilucional 324 Bibliografía 337
Capítulo X
Intoxicaciones
Intoxicación exógena aguda 339 Intoxicación por herbicidas 358
Intoxicaciones por ingestión 340 Intoxicación por paraquat 359
Intoxicación por contacto de piel y mucosas 342 Intoxicación por anilinas 359
Intoxicación por inhalación de gases tóxicos Intoxicación por alcoholes 360
o sustancias tóxicas volátiles 342
Intoxicación por alcohol etílico 361
Intoxicación por psicofármacos 351
Intoxicación por alcohol metílico 362
Intoxicación por barbitúricos 353
Intoxicación por fenotiazinas 353 Intoxicación por keroseno y derivados
del petróleo 364
Intoxicación por antidepresivos tricíclicos 354
Intoxicación alimentaria 365
Intoxicación por insecticidas 355
Intoxicación alimentaria por estafilococos 365
Intoxicación por organofosforados
y carbamatos 356 Intoxicación por alimentos del mar: ciguatera 366
Intoxicación por organoclorados 358 Bibliografía 367
Capítulo XI
Enfermedades infecciosas
Virus 369 Meningoencefalitis bacterianas 391
Enfermedades virales 370 Enfermedad meningocócica 395
Influenza 372 Fiebre tifoidea 399
Meningoencefalitis virales 373 Leptospirosis 401
Dengue hemorrágico 375 Cólera 402
Síndrome de inmunodeficiencia adquirida 376 Tétanos 404
Mononucleosis infecciosa 388 Brucelosis 407
Enfermedades bacterianas 390 Enfermedades producidas por hongos 408
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Capítulo XII
Antibióticos-antimicrobianos
Clasificación 427 Estreptograminas 450
Clasificación según el tipo de acción sobre Lincosamidas 450
las bacterias 428 Aminociclitoles 451
Clasificación según el mecanismo de acción Anfenicoles 451
sobre la estructura bacteriana 428
Nitrofuranos 452
Clasificación según la tinción de Gram
de las bacterias 431 Diaminopiridinas 453
Clasificación según el tipo de respiración Sulfamidados 454
de las bacterias 432 Nitroimidazoles 455
Clasificación según la composición química 433 Oxazolidinonas 456
Antibacterianos 434 Antituberculosis 456
Penicilinas 434 Antimicóticos 456
Cefalosporinas 438 Antivirales 461
Aminoglucósidos 440 Antiherpéticos 461
Quinolonas 442 AntiCitomegalovirus 463
Fluorquinolonas 443 Antivirus influenza 463
Glicopéptidos 444 Antirretrovirales 464
Rifamicinas 444 Interferones 465
Monobactámicos 445 Recomendaciones para el uso de los antivirales 467
Carbapénicos 446 Interacción de los antibióticos 467
Epóxidos fosforados 447 Combinaciones de antibióticos 468
Tetraciclinas 447 Recomendaciones para el uso de los antibióticos 470
Macrólidos 448 Bibliografía 470
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CAPÍTULO I
Insuficiencia cardiaca
Precarga
Poscarga
Donde:
Precarga: Se refiere al grado de estiramiento de las fibras cardiacas inmediata-
mente antes de la contracción. Es análoga al retorno venoso.
Al disminuir la precarga mejoran los síntomas de congestión, tanto pulmonar
como sistémica, pero si disminuye en exceso, afecta al gasto cardiaco debido a la
reducción de la oferta sanguínea al corazón.
Poscarga: Es la fuerza que deben vencer los ventrículos para llevar a cabo su
vaciamiento; dicho de otro modo, la poscarga es la fuerza que se opone a la con-
tracción ventricular. Es análoga a la impedancia aórtica y a la resistencia vascular
sistémica.
Al disminuir la poscarga aumenta el gasto cardiaco y viceversa.
Nunca se debe efectuar reducciones excesivas y bruscas de la poscarga, ya que
puede disminuir la presión arterial hasta el punto de comprometer la irrigación cere-
bral y coronaria.
Contractilidad: Se refiere a la fuerza que ejerce el corazón para expeler la san-
gre contenida en sus cavidades ventriculares hacia la circulación sistémica y pulmo-
nar. Al aumentar la contractilidad aumenta el gasto cardiaco y viceversa.
Volumen sistólico: Es el volumen de sangre que expulsa el corazón en cada
sístole.
Frecuencia cardiaca: Es el número de ciclos cardiacos (latidos) por minuto.
Como el gasto cardiaco es igual al volumen sistólico por la frecuencia cardiaca, al
aumentar esta última, aumenta el gasto cardiaco, pero hasta un límite, porque si lo
hace en exceso, el corazón no tiene tiempo para llenarse y en consecuencia dismi-
nuye el volumen sistólico, disminuyendo, por tanto, el gasto cardiaco.
Se quiere transmitir la idea de que el gasto cardiaco es una resultante que depen-
de del equilibrio entre precarga, poscarga y contractilidad, afectado, además, por
la frecuencia cardiaca, o sea, en presencia de insuficiencia cardiaca (disminución
del gasto cardiaco y/o congestión venosa) no se debe inferir siempre que existe
disminución de la contractilidad miocárdica, ya que la afectación fundamental pue-
de estar centrada en algunos de los otros factores explicados, y hacia allí se debe
dirigir los mayores esfuerzos terapéuticos.
En la tabla 1.1, se describen los distintos grados por los que se puede clasificar la
función cardiaca.
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Insuficiencia cardiaca / 3
algún tipo de trabajo, ya que aún los pacientes Son muy útiles en el manejo de las enfermedades
con capacidad funcional IV pueden realizar algu- valvulares que cursan con sobrecarga de volumen,
na actividad sencilla y breve. incluso en ausencia de insuficiencia cardiaca clíni-
Cuando es necesario confinar al paciente a un re- ca (véase Valvulopatías).
poso casi absoluto, hay que tener presente la pro- En la insuficiencia cardiaca aguda su empleo se
filaxis de la trombosis venosa profunda para evitar reduce cada vez más, dándole paso a drogas más
el tromboembolismo pulmonar (véase Trombo- modernas (véase Edema pulmonar agudo y Co-
embolismo pulmonar). lapso circulatorio agudo).
No deben emplearse para tratar la insuficiencia
cardiaca en la fase aguda del infarto del miocar-
Aumento de la contractilidad
dio, a menos que no se cuente con otros medica-
1. Inótropos positivos: mentos y sea absolutamente necesario, ya que los
- Empleo de medicamentos inótropos positivos. glucósidos cardiotónicos aumentan en gran medi-
- Clasificación de los medicamentos inótropos da el consumo de oxígeno del miocardio, promue-
positivos. ven la aparición de arritmias ventriculares en el
contexto isquémico y aumentan el índice de ex-
2. Glucósidos cardiotónicos: pansión del infarto, remodelamiento ventricular y
Los glucósidos cardiotónicos se contraindican en ruptura cardiaca.
las situaciones clínicas siguientes: Son útiles para disminuir la frecuencia ventricular
- Estenosis aórtica moderada o severa aislada. en las crisis de taquiarritmias supraventriculares
- Cardiomiopatía hipertrófica. (principalmente la fibrilación auricular con respuesta
- Insuficiencia cardiaca diastólica aislada (véase ventricular rápida).
acápite con el mismo nombre). Los esquemas de digitalización rápida utilizados has-
- Bloqueos auriculoventriculares (AV) de grado II ta hace poco tiempo no se preconizan actualmente
y III o enfermedad del nodo sinusal (no está debido a que aumentan el peligro de intoxicación,
contraindicado, si el paciente tiene implantado además pueden emplearse otros medicamentos
un marcapaso). efectivos concomitantemente.
- Fibrilación auricular conducida anterógrada- Entre los medicamentos más utilizados en este gru-
mente por una vía accesoria. po se tienen:
- Intoxicación digitálica (no deben emplearse has- - Digoxina (tab.: 0,25 mg y ámp.: 0,50 mg):
ta después que haya transcurrido un tiempo 1,5 mg por v.o. o 0,75 a 1 mg por vía i.v.; man-
igual a 5 vidas medias del medicamento). tenimiento: 0,125 a 0,375 mg diario por v.o. o
- Tetralogía de Fallot. 0,25 a 0,50 mg diario por vía i.v.
Se recomienda la digitalización lenta por v.o.;
3. Glucósidos cardiotónicos digitálicos: siempre que sea posible debe comenzarse con
Más de 200 años tienen los digitálicos como pie- la dosis de mantenimiento; no deben adminis-
dra angular del tratamiento de la insuficiencia car- trarse más de 3 tab. de dioxina el primer día,
diaca, a pesar de sus detractores, y del surgimiento aún en casos de insuficiencia cardiaca importan-
de drogas más potentes y modernas, como inó- te, a partir del segundo día seguir siempre con
tropos positivos no glucósidos y vasodilatadores dosis de mantenimiento.
arteriales venosos y mixtos. Por vía i.v. es usual alcanzar la dosis de digitali-
Continúan siendo los digitálicos los medicamentos zación el primer día.
de elección en el tratamiento de la insuficiencia car- La digoxina constituye el glucósido cardiotónico
diaca sistólica crónica, principalmente en presen- más empleado para el tratamiento de manteni-
cia de cardiomegalia y tercer ruido cardiaco. miento. Es más útil que la digitoxina porque al
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Insuficiencia cardiaca / 5
ser un preparado purificado y tener una vida plearse la quinidina porque puede elevar aún más
media más corta que esta última, produce me- las concentraciones séricas de digoxina, está
nos índice de intoxicación digitálica. contraindicada la cardioversión, que se utiliza
Es menester señalar que existen factores como solo cuando las arritmias son hemodinámicamen-
la depleción de líquido extracelular, la insuficien- te significativas.
cia renal y el hipotiroidismo que favorecen las Es necesario señalar que cuando han fraca-
manifestaciones de toxicidad por digoxina, in- sado las medidas terapéuticas convenciona-
cluso dentro de concentraciones terapéuticas les, ya comentadas, para eliminar la toxicidad
adecuadas (0,8 a 2,0 mg/mL). por digoxina potencialmente fatal, hay que
Es de alusión obligada el hecho de las interac- utilizar la inmunoterapia antidigoxina (frag-
ciones medicamentosas de la digoxina con otros mento de anticuerpos Fab), obtenida a par-
medicamentos, como colestiramina y los antiá- tir de antisuero digoxina específico; capaz de
cidos, que pueden disminuir su biodisponibili- revertir la intoxicación grave por digoxina o
dad hasta 25 %, al igual que antimicrobianos por digitoxina.
orales como tetraciclina y eritromicina aumen- La dosis que se ha de utilizar depende de la
tan los niveles séricos de digoxina entre 10 a cantidad total de digoxina o de digitoxina en el
40 %, haciéndolo de forma considerable otros organismo; si se desconoce, se deben adminis-
medicamentos como la quinidina, el verapami- trar 20 ámp. de 40 mL en infusión durante 15 a
lo y la amioradona. 30 min. Cada ámpula de anticuerpo Fab se une
Son muy diversas las manifestaciones clínicas de a 0,6 mg de digoxina o de digitoxina, comen-
la toxicidad por digoxina, pues casi todas las zando su acción terapéutica a los 30 min. El me-
arritmias cardiacas pueden aparecer por esta canismo de acción del anticuerpo Fab es el de
causa, es la bradicardia sinusal la más frecuente, unirse a la digoxina libre del suero, evitando que
además se presentan: la taquicardia paroxística esta se una a los receptores.
auricular, las taquicardias ventriculares bidirec- Las reacciones adversas descritas son: anafilaxia,
cionales, así como la fibrilación auricular y el blo- enfermedad del suero e hipopotasemia; los pa-
queo auriculoventricular. cientes con insuficiencia renal pueden presentar
Existen manifestaciones no cardiovasculares toxicidad de rebote.
como: anorexia, vómitos, diarreas, síntomas neu- - Digitoxina (tab.: 0,1 mg): 0,7 a 1,2 mg y mante-
rosiquiátricos relacionados con alteraciones del
nimiento: 0,1 mg diario por v.o.
estado de alerta, excitación psicomotriz, obnu-
La dosis de digitalización debe alcanzarse de
bilación y alteraciones visuales (escotomas y al-
igual forma que con la digoxina.
teraciones en la percepción del color).
Es de elección en casos de insuficiencia renal,
La toxicidad por digoxina se trata suspendién-
ya que su eliminación es principalmente hepáti-
dola, tratando los factores desencadenantes, e
ca, al contrario de la digoxina cuya eliminación
instituyendo monitorización electrocardiográfica
es renal.
continua, así como la administración obligada de
- Lanatósido C (cedilanid) (ámp.: 0,4 mg): 0,8 a
potasio, sin que ésta sea demasiado rápida, pues
1,6 mg por vía i.v. y mantenimiento: 0,2 a
puede ocasionar bloqueo auriculoventricular
0,4 mg diario por vía i.v.
completo.
La bradicardia sintomática se trata con atropina 4. Glucósidos cardiotónicos no digitálicos:
o con marcapasos temporal, pudiéndose utili- - Ouabaína (ámp.: 0,1 mg): 0,3 a 0,5 mg por vía
zar, además, la lidocaína o la difenilhidantoína i.v. y mantenimiento: 0,1 a 0,2 mg o 2 ámp. dia-
para las arritmias ventriculares, y no debe em- ria por vía i.v.
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Insuficiencia cardiaca / 7
· Son útiles en pacientes con cardiopatías isqué- posible reducir la dosis de otros medicamentos em-
micas. pleados en el tratamiento de la insuficiencia car-
· Pueden ser administrados en una sola dosis dia- diaca (tabla 1.2).
ria (excepto el captopril).
· Pueden administrarse junto con el resto de los Precauciones que hay que tener presente al
medicamentos habituales para el tratamiento utilizar los medicamentos de la tabla 1.2
de la insuficiencia cardiaca y de la cardiopatía
isquémica. - Comenzar siempre con dosis mínima e ir aumen-
· No producen tolerancia ni efecto de rebote. tando progresivamente según la respuesta al tra-
· Son habitualmente bien tolerados por los pa- tamiento.
cientes. - Tener mucho cuidado en pacientes hipoten-
· Salvo raras excepciones sus efectos adversos sos, lo cual constituye una contraindicación
son poco frecuentes y banales a dosis habi- relativa para su uso, aunque no absoluta, ya
tuales. que, si el volumen sistólico está disminuido,
· Previenen la aparición de insuficiencia en indi- este aumenta al reducir la poscarga, siempre
viduos con disfunción del ventrículo izquierdo y cuando exista un retorno venoso (precarga)
asintomática. adecuado sin provocar una reducción mayor
En estudios multicéntricos se ha demostrado que de la presión arterial.
estos medicamentos administrados de forma man- - El empleo de estos medicamentos en pacientes
tenida aumentan la expectativa de vida de los pa- con insuficiencia cardiaca severa y con tenden-
cientes con insuficiencia cardiaca sistólica de cia a la hipotensión arterial por bajo gasto, debe
cualquier etiología (a diferencia del resto de los ser en medio hospitalario y con mucha cautela,
medicamentos utilizados en este síndrome). Con tratando de lograr el equilibrio óptimo entre pre-
su empleo mejora la tolerancia al ejercicio, se re- carga y poscarga.
ducen los ingresos por complicaciones y descom- - Para lograr un efecto óptimo con estos medica-
pensación de la insuficiencia cardiaca; además, es mentos (al igual que con cualquier otro vasodi-
Insuficiencia cardiaca / 9
latador arterial), no se debe efectuar una reduc- 132 mmol/L debe ser de 0,625 mg por vía i.v.
ción importante de la precarga, porque, de lo cada 6 h; para pasar a la v.o. se debe tener en
contrario, se reduce la presión arterial sin au- cuenta que 0,625 mg, i.v., cada 6 h de enaprilato
mento concomitante del gasto cardiaco (efecto equivalen, aproximadamente, a 2,5 mg por v.o.,
indeseable), por lo tanto, hay ser parcos con el una vez al día, de enalapril.
uso de diuréticos y vasodilatadores venosos
como los nitritos, utilizando solo las dosis nece- 2. Bloqueadores del receptor de la angiotensina II:
sarias para evitar la congestión venosa. Este grupo de medicamentos bloquea el siste-
- Estos medicamentos pueden producir hiperpo- ma renina-angiotensina, inhibiendo específica-
tasemia, por lo cual durante su uso hay que dis- mente el receptor de angiotensina II, sin
minuir las dosis de suplemento de potasio y provocar el aumento de bradicinina, que puede
diuréticos ahorradores de potasio. ser responsable de efectos indeseables, como
- Pueden provocar insuficiencia renal en pacien- la tos. Producen efectos hemodinámicos favo-
tes con estenosis arterial renal bilateral. rables en pacientes con insuficiencia cardiaca y
- La mayoría de esto fármacos se excretan por reducen la mortalidad en pacientes con insufi-
ciencia cardiaca sintomática. Se debe conside-
vía renal, por lo que se debe seleccionar cuida-
rar su indicación precisa en aquellos pacientes
dosamente la dosis que se ha de emplear en los
que no toleran los inhibidores de la enzima de
pacientes con insuficiencia renal de cualquier
conversión de angiotensina debido a sus efec-
causa.
tos adversos (tabla 1.3).
- El captopril tiene un grupo sulfhidrilo y puede
causar agranulocitosis y angioedema con más 3. Vasodilatadores arteriales mixtos:
frecuencia que otros medicamentos de este - Nitroprusiato de sodio (ámp.: 20 mg; 0,1 mg =
mismo grupo. 100 g): 0,5 a 10 g/kg/min en infusión continua.
Antes de concluir con los inhibidores de la enzima Es un potente vasodilatador mixto con gran efec-
convertidora de la angiotensina, no se debe olvi- to sobre la resistencia arteriolar.
dar que existe un metabolito activo del enalapril: el Se emplea en situaciones en las que se requiere
enaprilato, que se emplea como preparado i.v., una reducción urgente de la poscarga, como
tiene una vida media más breve que el enalapril y son:
un inicio de acción más rápido. Se utiliza una dosis · Emergencia hipertensiva.
inicial de 1,25 mg por vía i.v., cada 6 h y luego se · Edema pulmonar agudo (en algunos casos).
puede emplear hasta un máximo de 5 mg, con igual · Estados de colapso circulatorio agudo con re-
vía y frecuencia. La dosis de inicio para pacientes sistencia vascular sistémica elevada. (Véase
tratados con diuréticos o con creatinina superior a Colapso circulatorio agudo).
Insuficiencia cardiaca / 11
Henle con el objetivo de evitar la hipopotasemia terapéuticas. Sus efectos hemodinámicos radican
que producen estos últimos. en la disminución de la demanda miocárdica de
oxígeno, mejorando la perfusión coronaria y
6. Efectos indeseables de los diuréticos:
disminuyendo la precarga y la poscarga respecti-
- Hipovolemia-hipotensión arterial.
vamente, para lograr mejorar, en definitiva, el gas-
- Hiponatremia.
to cardiaco. Tienen contraindicaciones relativas
- Hipopotasemia (tiazidas y diuréticos del asa de
entre ellas, la ateroesclerosis aortoilíaca y la insu-
Henle).
ficiencia valvular aórtica grave.
- Hiperpotasemia (ahorradores de potasio).
- Alcalosis metabólica (tiazidas y diuréticos del asa 2. Ventrículo artificial.
de Henle). Es un dispositivo extratorácico que se utiliza cuan-
- Hipertrigliceridemia (tiazidas). do existe una claudicación casi total de uno de los
- Ginecomastia (espironolactona). ventrículos (habitualmente izquierdo). Se conecta
- Trastornos menstruales (espironolactona). a la aurícula izquierda y a la aorta y su función
- Hiperuricemia (tiazidas). consiste en suplir al ventrículo izquierdo, garanti-
Es necesario administrar suplementos de potasio zando una derivación (by-pass) total o de apoyo
para evitar y/o revertir la hipopotasemia que estos entre ambas estructuras. Se utiliza en situaciones
producen, lo cual es particularmente importante de emergencia mientras aparece un donante para
en los pacientes portadores de insuficiencia car- transplante cardiaco. El paciente puede mantenerse
diaca, los que en muchas ocasiones tienen, ade- en estas condiciones unos pocos días.
más, tratamiento digitálico. La hipopotasemia,
además de ser causante de trastornos del ritmo 3. Corazón artificial.
cardiaco, es capaz de potencializar los efectos tóxi- Con el desarrollo que ha alcanzado en la actuali-
cos y arritmogénicos de la digital. dad el trasplante de corazón en el mundo, la idea
Con esta finalidad pueden utilizarse las sales de del corazón artificial es una opción terapeútica
cloruro de potasio (tab.: 300 mg = 4 mEq de po- prácticamente obsoleta, no obstante en algunos
tasio) en dosis media de 1800 mg/día, por v.o. lugares se ha utilizado como puente hasta el tras-
Este medicamento es gastrizante y se absorbe plante cardiaco.
mejor si se administra disuelto en agua.
En los pacientes que no toleran el cloruro de pota-
sio en tabletas, se puede emplear gluconato o clo-
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
ruro de potasio (ámp.: 25,5 mEq) en dosis de 1/2 a
1 ámp. 2 veces/día, por v.o., preferentemente di-
1. Cardiomioplastia dinámica.
suelto en agua, jugo o leche. Estos medicamentos
Es una técnica que se emplea para el tratamiento
deben emplearse con sumo cuidado en pacientes
paliativo, fundamentalmente de pacientes con car-
con oliguria o algún grado de insuficiencia renal.
diomiopatía dilatada, aunque se ha hecho en algu-
nos pacientes isquémicos. Debido al desarrollo del
trasplante cardiaco, se ha perdido parte del inte-
MEDIDAS DE SOPORTE MECÁNICO rés que inicialmente se puso en esta alternativa de
tratamiento, a pesar de ello, tiene indicaciones pre-
1. Balón de contrapulso intraaórtico. cisas y se han alcanzado magníficos resultados en
Se explica en el tema: Colapso circulatorio agudo. muchos pacientes.
Es útil en algunos casos de insuficiencia cardiaca A grandes rasgos la técnica consiste en "envol-
aguda y crónica irreversible con otras medidas ver" el ventrículo izquierdo con el músculo dorsal
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Insuficiencia cardiaca / 13
ancho del paciente, el cual meses antes de la ope- Algunos pacientes no han tolerado este tipo de
ración se entrena con un marcapasos. Durante la tratamiento y le han aumentado los síntomas de
intervención se implanta un marcapasos bicameral insuficiencia cardiaca.
con electrodos en el ventrículo y en el músculo Los efectos beneficiosos que se les atribuyen a los
dorsal ancho y se programa de forma tal que am- ß-bloqueadores en pacientes con cardiomiopatía
bos se contraigan al unísono. dilatada son los siguientes:
- Disminuyen el consumo miocárdico de oxígeno.
2. Trasplante cardiaco.
- Al bloquear los receptores ß1 cardiacos dismi-
El trasplante cardiaco ha alcanzado un desarrollo
nuyen los efectos tóxicos de la hipercatecolami-
vertiginoso después de la inclusión de la ciclospo-
nemia sobre el corazón.
rina A en el tratamiento inmunosupresor en 1980.
- Mejoran la relajación diastólica (afectada siem-
Se logra una supervivencia importante en pacien-
pre en pacientes con cardiomiopatía dilatada).
tes cuya expectativa de vida hubiera sido mínima
- Tienen efectos antiarrítmicos.
de no realizarse el trasplante; además, se incre-
menta de forma considerable la calidad de vida, Como se comenta en el tratamiento del infarto
pudiéndose reintegrar incluso a la vida laboral. agudo del miocardio, el empleo de ß-bloqueado-
Está indicado el trasplante cardiaco en todo pa- res produce un aumento de la expectativa de vida
ciente portador de enfermedad cardiaca terminal, a largo plazo y disminución del reinfarto y muerte
con expectativa de vida menor de 1 año y sin otra súbita. Los pacientes que más se benefician son
posibilidad de tratamiento médico o quirúrgico. Las los que tienen mayor afectación en la función ven-
enfermedades que más frecuentemente requieren tricular.
de un trasplante cardiaco son la cardiomiopatía Aparte del metoprolol, existe el bisoprolol que
dilatada y la cardiopatía isquémica seguidas de en- es un fármaco ß1 selectivo que mejora la super-
fermedades plurivalvulares, cardiopatías congéni- vivencia de pacientes con insuficiencia cardiaca
tas y, más raramente, tumores cardiacos. grado III o IV, por lo que disminuyen los perío-
dos de hospitalización. Se comienza con dosis
de 1,25 mg/día por v.o., que se aumenta gra-
dualmente hasta 10 mg/día.
OTRAS MEDIDAS TERAPÉUTICAS El carvedilol es un antagonista no selectivo de los
receptores adrenérgicos ß1; ß2 y ß3, que también
1. ß-bloqueadores. tiene propiedades antioxidantes, mejora la capa-
A pesar de ser medicamentos inótropos negativos cidad funcional miocárdica para reducir la morta-
los ß-bloqueadores se han empleado reciente en lidad de estos pacientes. Se emplea una dosis inicial
el tratamiento de la insuficiencia cardiaca en algu- de 3,125 a 6,250 mg por v.o., 2 veces/día, hasta
nos casos, específicamente se han obtenido bue- 25 a 50 mg, 2 veces/día.
nos resultados con su empleo en pacientes con
cardiomiopatía dilatada; se ha empleado el meto- 2. Soporte metabólico.
prolol comenzando con dosis muy bajas (10 a Se ha estado empleando recientemente la L-car-
20 mg/día), aumentando progresivamente hasta nitina en el tratamiento de algunas entidades que
200 mg/día en casos necesarios. cursan con insuficiencia cardiaca. Es específica en
Muchos pacientes han conseguido un efecto be- el tratamiento de la cardiomiopatía dilatada por
neficioso con mejoría de la sintomatología, mayor déficit primario de carnitina, pero se ha utilizado
tolerancia al ejercicio y disminución de las dosis con muchísimo éxito en el tratamiento de la car-
de otros medicamentos, aunque aún no está de- diomiopatía dilatada en general y aún en la cardio-
terminado que aumenten la expectativa de vida. patía isquémica, incluso aguda.
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No queremos concluir este capítulo sin antes, hacer referencia a algunos aspec-
tos de la disfunción diastólica. La diástole ventricular antiguamente considerada
como un elemento pasivo y sin importancia, ha cobrado hoy en día, gran importan-
cia considerándose como un elemento indispensable en la función ventricular.
Son las manifestaciones de insuficiencia cardiaca, (principalmente congestivas),
debida fundamentalmente a alteraciones en la relajación activa y/o distensibilidad
ventricular, con función sistólica normal o solo ligeramente deprimida (fracción de
eyección del ventrículo izquierdo mayor de 40 %). Se excluyen de este concepto
los casos en los cuales hay afectación de la función diastólica conjuntamente con
una depresión sistólica importante.
En ausencia del ecocardiograma (método indispensable para realizar este diag-
nóstico), sospechamos que existe una insuficiencia cardiaca diastólica, en presencia
de síntomas y signos de insuficiencia cardiaca en ausencia de taquicardia y tercer
ruido, con silueta cardiaca normal a los rayos X y signos de congestión pulmonar.
Este diagnóstico constituye aproximadamente 20 % de todas las insuficiencias
cardiacas que ingresan en un hospital general.
Relajación activa
Incluye la primera parte de la diástole (período de relajación isovolumétrica y
llenado ventricular rápido). Para llevarse a cabo necesita energía (mayor incluso
que para la sístole), de ahí que esté afectada en situaciones en las que existe dismi-
nución de la producción de energía como la cardiopatía isquémica. Cuando está
afectada el llenado ventricular se lleva a cabo, principalmente, mediante la sístole
ventricular.
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Cardiopatía isquémica
Paro cardiaco
Cardiopatía isquémica / Paro cardiaco / Infarto del miocardio / Angina de pecho / Cardiopatía isquémica sin dolor anginoso / 19
Se define como la necrosis de una zona del miocardio debido al cese total, ya sea
de forma brusca o gradual, del flujo coronario a esa zona. Puede ser:
- Agudo:
· Con elevación del segmento ST (hasta 1 mes).
· Sin elevación del segmento ST.
- Reciente:
· De 1 a 3 meses.
- Antiguo:
· Más de 3 meses.
Angina de pecho
Se utiliza este término siempre que se sospeche que las lesiones coronarias son
las responsables de:
- Insuficiencia cardiaca.
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- Arritmias.
- Trastornos de la repolarización ventricular.
- Isquemia miocárdica silente.
Para hacer el diagnóstico de cardiopatía isquémica sin dolor, se debe tener en
cuenta los aspectos siguientes:
- Debe haberse hecho un esfuerzo previo para descartar otro elemento etiológi-
co (cardiopatías: reumática, hipertensiva, congénita, cardiomiopatía, etc.).
- Siempre que el diagnóstico de la lesión coronaria no se haya corroborado por
un estudio angiográfico, el diagnóstico de cardiopatía isquémica solo puede
hacerse con carácter presuntivo.
- Siempre que se pueda formular alguno de los diagnósticos señalados anterior-
mente (infarto miocárdico o angina de pecho), no debe hacerse el diagnóstico
de cardiopatía isquémica sin dolor anginoso.
Para el diagnóstico correcto del fallo de bomba en el infarto agudo del miocardio
en el curso de este, hay que tener bien en cuenta su clasificación, que puede ser
basada en parámetros clínicos o hemodinámicos:
1. Clasificación clínica (killip-kimball):
Grado I: No hay signos evidentes de fallo de bomba.
Grado II: Hay evidencia de insuficiencia cardiaca caracterizada por la aparición
de tercer ruido, cuarto ruido o ambos, cierto grado de polipnea y crepitantes
bibasales.
Grado III: Presencia de signos de insuficiencia cardiaca moderada o severa, con
cianosis, ritmo de galope, crepitantes que cubren más de 50 % de ambos he-
mitórax y signos de hipoperfusión periférica (edema pulmonar agudo).
Grado IV: Se incluye el cuadro de colapso circulatorio agudo cardiogénico. Pa-
ciente con trastorno sensorial, presión sistólica menor que 90 mm Hg manteni-
da y no relacionada con hipovolemia, oliguria menor que 0,5 mL/kg/h.
2. Clasificación hemodinámica de Forrester.
La valoración hemodinámica del infarto agudo del miocardio permite clasificarlo
en:
Grado I : PCP < 18 mm Hg e IC > 2,2 L/min/m2
Grado II: PCP > 18 mm Hg e IC > 2,2 L/min/m2
Grado III: PCP < 18 mm Hg e IC > 2,2 L/min/m2
Grado IV: PCP > 18 mm Hg e IC > 2,2 L/min/m2
Donde:
PCP: Presión capilar pulmonar.
IC: Índice cardiaco.
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Cardiopatía isquémica / Cardiopatía isquémica sin dolor anginoso / Infarto agudo del miocardio no complicado / 21
3. Eliminar la ansiedad:
TRATAMIENTO
El paciente debe permanecer en un ambiente tran-
quilo y debe ofrecérsele una breve explicación de
El tratamiento del infarto agudo del miocardio ha
sus condiciones, con lo cual se logra mayor co-
evolucionado vertiginosamente después de la crea-
operación por parte de él. Habitualmente es ne-
ción de las unidades coronarias en la década del
cesario la administración de algún sedante, por
70, más aún, en los últimos años, debido a la intro-
ejemplo, 5 mg de diazepam o 10 mg de clorodia-
ducción de nuevos métodos de tratamiento dentro zepóxido, 3 veces al día.
de los cuales el más importante es la terapéutica
trombolítica. 4. Tratamiento de algunos factores que puedan au-
Modernamente el tratamiento del infarto agudo mentar las demandas miocárdicas de oxígeno,
del miocardio está dirigido a la reducción del área como: anemia, taquicardia, desequilibrios hidro-
isquémica, en lo cual un factor indispensable es el electrolítico y ácido-base, hipertiroidismo, etc.
tiempo transcurrido entre el comienzo de los sínto-
5. Monitorización electrocardiográfica continua, al
mas y el inicio del tratamiento, ya que toda inter-
menos, durante 48 a 72 h.
vención que se lleve a cabo con este objetivo debe
ser en las primeras horas (principalmente en las pri- 6. Alivio del dolor:
meras 6 h) antes de que se establezca la necrosis Es la primera medida que debe tomarse ante un
de toda el área isquémica, todo lo cual puede lo- paciente infartado, ya que el dolor provoca ansie-
grarse mediante una hospitalización rápida, así como dad y aumento de la frecuencia cardiaca, lo cual
la revascularización farmacológica o invasiva pre- incrementa las demandas miocárdicas de oxígeno
coz, el tratamiento de las arritmias ventriculares y el aumentando la isquemia, por otra parte, el dolor
reconocimiento y tratamiento correcto de las com- puede desencadenar un colapso circulatorio agu-
plicaciones hemodinámicas. do neurogénico, que puede incluso llevar a la muer-
te al paciente. Para el alivio del dolor existen varios
métodos:
- Analgesia: Deben usarse opiáceos, es de elec-
MEDIDAS GENERALES
ción el sulfato de morfina en dosis de hasta
10 mg, por vía i.v., lento (1 mg/min), la dosis
1. Dieta:
puede repetirse a los 30 min.
El paciente infartado debe llevar una dieta líquida
La morfina bloquea la descarga aferente del
en las primeras 24 h debido a los riesgos de náu-
SNC con vasodilatación venosa y arterial peri-
seas, vómitos y paro cardiorrespiratorio. A partir
férica. Como consecuencia de esto, disminuye
del segundo día puede comer una dieta blanda, la
la precarga y poscarga, lo que hace que se re-
restricción del sodio no es necesaria a menos que
duzca el consumo de oxígeno por el miocar-
exista hipertensión arterial o insuficiencia cardia-
dio. Esta droga disminuye la ansiedad y la
ca. No debe administrarse cafeína debido a su
descarga de catecolaminas, para de esta forma
efecto arritmogénico.
reducir el consumo de oxígeno por el miocar-
2. Laxantes: dio y, a su vez, disminur la ansiedad y la des-
Debe administrarse diariamente cualquier tipo carga de catecolaminas, reduciéndose sus
de laxante para evitar la constipación, ya que el posibles efectos arritmogénicos.
esfuerzo de la defecación se ha asociado a la Durante su administración hay que vigilar la fre-
ocurrencia de arresto cardiaco en el paciente cuencia cardiaca y tensión arterial, si cae por de-
infartado. bajo de 100 mm Hg (sistólica), deben elevarse
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El tratamiento por vía oral debe mantenerse (en A la luz de los conocimientos actuales, existen evi-
ausencia de contraindicaciones) por un mínimo de dencias suficientes para recomendar el uso rutinario
2 años o indefinidamente, si existe alguna indica- de la nitroglicerina intravenosa en el tratamiento del
ción precisa para su uso. infarto agudo del miocardio no complicado.
Se ha demostrado que el beneficio del ß-bloqueo, La nitroglicerina disminuye la tensión de la pared
no solo consigue en la fase aguda del infarto, sino ventricular y, por tanto, las demandas miocárdicas
que también a largo plazo, disminuir la mortalidad, de oxígeno debido a que reduce, tanto la precarga
riesgo de reinfarto y de muerte súbita. El mayor como la poscarga, aumenta el flujo coronario al pro-
problema en la terapéutica ß-bloqueante durante ducir vasodilatación coronaria y disminuir el espas-
la fase aguda del infarto lo constituye la gran can- mo coronario, tiene efecto antiagregante plaquetario
tidad de contraindicaciones que presenta, entre las en el sitio de la lesión de la placa de ateroma, mejo-
más importantes: ra la función global y segmentaria del ventrículo iz-
- Bradicardia por debajo de 60 latidos/min. quierdo y previene o disminuye el remodelamiento
- Hipotensión por debajo de 100 mm Hg, la ten-
ventricular.
sión arterial sistólica.
En estudios clínicos controlados contra placebo
- Insuficiencia cardiaca moderada a severa.
se ha comprobado que la nitroglicerina usada pre-
- Signos de hipoperfusión periférica.
- Trastorno de la conducción auriculoventricular. cozmente en el infarto agudo del miocardio disminu-
- Asma bronquial o enfermedad pulmonar obs- ye el área isquémica y la mortalidad a corto y largo
tructiva crónica severa (EPOC). plazo. Además, en los casos en los que su adminis-
La insuficiencia cardiaca ligera no es una contrain- tración se prolongó por 48 h hubo un evidente efec-
dicación absoluta para el uso de ß-bloqueadores, to beneficioso en cuanto al remodelamiento
aunque se debe emplear con gran cautela y sus- ventricular.
pender ante cualquier signo de agravamiento. En Se ha comprobado que la nitroglicerina por vía
presencia de esta u otra contraindicación relativa, i.v. usada precozmente en el infarto agudo del mio-
se puede utilizar, en las primeras horas del infarto, cardio disminuye el umbral de fibrilación ventricular
el esmolol, bloqueador ß-selectivo de rápida ac- y las complicaciones mecánicas.
ción, cuya vida media es de solo 9 min con des- El protocolo recomendado para el uso de la nitro-
aparición total de su efecto a los 30 min de glicerina en el infarto agudo del miocardio (Jugdutt,
administrado. 1994) es:
Actualmente se encuentran en fase experimental - Infusión i.v. utilizando una bomba de infusión.
dos ß-bloqueadores con actividad vasodilatado- - Comenzar con baja dosis: 5 µg/min o 0,1 a
ra: el celiprolol y carvedilol. Estos medicamentos 0,2 µg/kg/min. Aumentar en 5 a 10 µg/min
teóricamente podrían ser utilizados en un número cada 5 a 10 min hasta reducir la TA a 10 % en
mayor de pacientes, sobre todo en aquellos con normotensos o 30 % en hipertensos (la tensión
signos clínicos de insuficiencia ventricular izquier- arterial media no debe disminuir por debajo
da. Está contraindicado el uso de ß-bloqueadores de 80 mm Hg) o llegar a una dosis máxima de
con actividad simpático-mimética intrínseca como 200 µg/min.
el pindolol. - Monitorizar la frecuencia cardiaca, tensión ar-
terial (por esfigmomanometría), electrocardio-
grama y estado clínico del paciente. Debe
TRATAMIENTO CON NITROGLICERINA suspenderse la infusión si la presión sistólica cae
por debajo de 90 mm Hg o la media por deba-
Es el usos de la nitroglicerina (NTG) intravenosa jo de 80 mm Hg y si la frecuencia cardiaca au-
(i.v.) en el infarto agudo del miocardio. menta por encima de 20 % de la basal o
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disminuye por debajo de 50 latidos/min. La aumento de la mortalidad en la fase aguda del infar-
suspensión debe ser gradual. to, lo que limita su uso a situaciones muy específicas.
- Debe mantenerse la infusión por lo menos du- Hoy en día existen grandes dudas en cuanto al valor
rante 24 h, preferiblemente durante 48 h. real de las extrasístoles ventriculares conocidas como
"peligrosos" (formas repetitivas, mayor que 5 min,
Principales efectos adversos de la nitroglicerina por extrasístoles de configuración multiforme, fenómeno
vía i.v.:
R sobre T, extrasístoles en parejas y en salvas).
- Hipotensión: Rara vez es importante y no au-
Se ha comprobado que la fibrilación ventricular
menta con la trombólisis. Existe mayor sensibili-
primaria ocurre sin el antecedente de estas arritmias,
dad en los pacientes con: aproximadamente, entre 40 y 80 % de los casos.
· Hipovolemia.
Por otra parte, extrasístoles ventriculares frecuentes
· Infarto agudo del miocardio inferior.
y complejos son comunes en pacientes con infarto
· Infarto de ventrículo derecho.
que nunca desarrollan fibrilación ventricular.
· Edad avanzada. Se ha visto que la taquicardia ventricular en el in-
- Tolerancia farmacológica: Generalmente no re-
farto agudo es iniciada frecuentemente por extrasís-
presenta un problema en las primeras 48 h.
toles tardíos, que no caen sobre la T del complejo
Además de todo lo expuesto, la nitroglicerina por
precedente.
vía i.v. en la fase aguda del infarto agudo del miocar- Estas y otras coincidencias han creado un escep-
dio es extremadamente útil en el tratamiento de la
ticismo general en cuanto al uso de antiarrítmicos,
hipertensión arterial (es el medicamento de elección),
incluso, en presencia de estas arritmias.
la insuficiencia cardiaca (incluyendo el edema pul-
La lidocaína, que es el antiarrítmico más utilizado
monar agudo) y el dolor isquémico persistente y re-
en la fase aguda del infarto, actúa fundamentalmente
fractario a opiáceos.
disminuyendo el automatismo ventricular, mientras
A diferencia de la nitroglicerina, los nitritos de
que la mayoría de las arritmias ventriculares en las
acción prolongada por v.o. no están indicados en
primeras horas del infarto ocurren por mecanismo
la fase aguda del infarto agudo del miocardio no
de reentrada.
complicado. De hecho, en los dos estudios multi-
La vida normal de la lidocaína es aproximadamente
céntricos (GISSI-3-Grupo Italiano para el Estu-
de 2 h, la cual aumenta en el infarto no complicado
dio de la Supervivencia del Infarto del Miocardio)
hasta 4 a 6 h y a más de 16 h en presencia de insufi-
e (ISIS-4-Cuarto Estudio Internacional de la Su-
ciencia cardiaca grave. Este hecho hace que aumen-
pervivencia del Infarto del Miocardio) no se de-
ten sus efectos colaterales, que entre los más
mostró que tuvieran utilidad.
importantes están: hiperactividad o depresión del sis-
tema nervioso central, depresión de la conducción
auriculoventricular e intraventricular, y disminución de
TRATAMIENTO ANTIARRÍTMICO la contractilidad y el automatismo, pudiendo llegar al
paro cardiaco por asistolia.
Hace algunos años se utilizaba rutinariamente la Analizando todo esto, se llega a la conclusión que
lidocaína en las primeras 24 o 48 h del infarto con el las complicaciones del tratamiento con lidocaína en
objetivo de disminuir las arritmias ventriculares. la fase aguda del infarto supera los pequeños benefi-
En varios estudios multicéntricos se ha compro- cios que aporta, relegando su uso solo a las condi-
bado que si bien la lidocaína disminuye ligeramente ciones siguientes:
la incidencia de arritmias ventriculares, incluyendo la - Arritmias ventriculares sintomáticas.
fibrilación ventricular, su uso rutinario produce un - Taquicardia ventricular.
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la malla insoluble de fibrina del trombo en productos rorary Arteries (GUSTO: Uso Global de la Strepto-
solubles de degradación de la fibrina. kinasa y el Activador Tisular del Plaminógeno en la
Los trombolíticos con más amplio uso mundial Oclusión de las Arterias Coronarias), publicado en
en el tratamiento del infarto del miocardio son: la el año 1993, se demostró que el tratamiento trom-
STK (Streptokinasa o estreptoquinasa), rt-PA (ac- bolítico con alteplasa recombinante más heparina in-
tivador recombinante hístico del plasminógeno o al- travenosa tiene mejores resultados en cuanto a
teplasa recombinante) y el APSAC (complejo mortalidad y función ventricular que la estreptoqui-
activador del plasminógeno-estreptoquinasa anis- nasa, aunque para un asunto económico-poblacio-
oilada o anistreplasa). nal, esta es de mayor efectividad, ya que una dosis
En Cuba se está utilizando una estreptoquinasa re- de alteplasa recombinante es 10 veces más cara que
combinante de producción nacional que se obtiene una de estreptoquinasa, por tanto, con el mismo costo
mediante ingeniería genética y hasta el momento sus se beneficia mucha mayor cantidad de pacientes con
resultados en el orden de supervivencia son similares estreptoquinasa que los que se beneficiarían con al-
a los obtenidos con la estreptoquinasa natural. teplasa recombinante.
Se ha demostrado en varios estudios multicéntri-
1. Dosis más usadas de trombolíticos: cos que la disminución de la mortalidad conseguida
- Estreptoquinasa (STK) (bbo.: 1000 000 U): por el trombolítico es estadísticamente significativa
1500 000 U diluidas en 1000 mL de solu- cuando éste se administra hasta 12 h del comienzo
ción salina y administradas por vena perifé- de los síntomas, en comparación con los que no re-
rica en 1 h. ciben trombolíticos. Incluso, recientemente se com-
- Alteplasa recombinante (rt-PA) (ámp.: 20 mg): probó que la disminución de la mortalidad puede
10 mg diluido en 10 mL de solución salina por extenderse hasta las 24 h del inicio del episodio, aun-
bolo; continuar con 60 mg diluidos en 100 mL que sin significación estadística.
de solución salina, a durar 1 h y, posteriormente, Los efectos beneficiosos de la trombólisis, tanto
20 mg en 100 mL de solución salina, por infu- la mejoría global de la función ventricular, como la
sión en las 2 h restantes (10 mg/h). La dosis to- disminución de la mortalidad, son mayores mientras
tal no debe pasar de 100 mg. Se deben diluir en más rápido se administre el agente trombolítico, lo-
agua o en solución salina a 0,9 % a la concen- grándose un mayor beneficio cuando se administra
tración de 1 mg/mL. en la primera hora.
- Anistreplasa (APSAC) (ámp.: 30 U): 30 U di- Es por esto que deben tomarse todas las medidas
luidas en 5 mL de agua o de solución salina a necesarias para no demorar el inicio de la trombóli-
pasar en bolo en 2 a 5 min; no influyen la edad sis, el traslado del paciente infartado a la unidad de
ni el peso. terapia intensiva debe ser con carácter urgente, sin la
Actualmente solo se emplea en la trombólisis sis- existencia de obstáculos burocráticos y administrati-
témica, ya que la trombólisis intracoronaria, si vos, algo muy frecuente en los hospitales; de no po-
bien es cierto que necesita menos dosis de trom- derse efectuar el tratamiento con rapidez debe
bolíticos y, por ende, existen menos complica- comenzar en el cuerpo de guardia.
ciones hemorrágicas, entraña una serie de
dificultades técnicas como la disponibilidad en 2. Indicaciones de la terapéutica trombolítica
todos los centros donde se practique, y a toda El tratamiento trombolítico está indicado en todo
hora, de un laboratorio de hemodinámica con paciente con diagnóstico de infarto agudo del mio-
personal calificado. cardio, sin límites de edad, en el cual existe eleva-
En el estudio Global Utilization of Streptokinase ción del segmento ST de al menos 0,1 mm en dos
and Tissue Plaminogen Activator for Occluded Co- derivaciones contiguas, siempre y cuando pueda
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comenzarse en las primeras 6 h del inicio de los - Resucitación cardiopulmonar prolongada o trau-
síntomas y no exista contraindicación para su em- mática.
pleo. Esta constituye la indicación precisa para la - Trauma craneal reciente o neoplasia intracraneal.
terapéutica trombolítica, pero su empleo también - Hipertensión arterial mayor que 200/110 mm Hg.
puede ser útil en otros casos como: - Embarazo.
- Pacientes con el diagnóstico de infarto del mio- - Reacción alérgica previa a los trombolíticos.
cardio que acuden después de las 12 h del ini-
cio de los síntomas, pero que presentan dolor 4. Contraindicaciones relativas:
recurrente con elevación persistente del seg- - Historia de accidente vascular encefálico.
mento ST del electrocardiograma. - Diátesis hemorrágicas.
- Pacientes que a pesar de habérseles realizado - Cirugía reciente (más de 2 semanas).
una correcta trombólisis sistémica, se reinfarten - Historia de hipertensión arterial severa.
en su evolución y no es posible realizarles angio- - Disfunción hepática.
plastia. En estos casos debe emplearse el alte- - Extracción dental menos de 14 días.
plasa recombinante ya que la estreptoquinasa y - Menstruación activa.
el anistreplasa crean anticuerpos después de su - Tratamiento anterior con estreptoquinasa o anis-
administración, que se mantienen en sangre has- treplasa (hasta 9 meses después).
ta después de 1 año y su empleo por segunda Los pacientes con hipertensión arterial no repre-
vez sería inefectivo. sentan una contraindicación siempre que sus cifras ten-
Todos los estudios concuerdan en que los pacien- sionales sean controladas con anterioridad.
tes portadores de infarto sin ondas Q o con depre- En el caso de pacientes en colapso circulatorio
sión persistente del ST no se benefician, o lo hacen agudo cardiogénico, estos pueden beneficiarse con
muy poco con la terapia trombolítica. La explicación la terapia trombolítica (ver más adelante), lo cual
radica en que este tipo de infarto se asocia con alta no excluye que se beneficien más con la aplicación
prevalencia de vaso permeable en relación con el in-
de otros procedimientos invasivos como la angio-
farto agudo del miocardio transmural.
plastia directa.
En cuanto a la edad, esta no constituye una con-
traindicación para el uso de fibrinolíticos, ya que en 5. Complicaciones más frecuentes con el uso de los
los pacientes añosos la reducción de la mortalidad trombolíticos:
es similar o superior a la obtenida en personas más - Hipotensión arterial: es más frecuente con el uso
jóvenes, si bien es cierto que la incidencia de acci- de la estreptoquinasa, ocurre en 30 % de los
dente vascular encefálico es ligeramente mayor. El pacientes y es debido al efecto vasodilatador
resto de las contraindicaciones para el tratamiento arterial de la droga. Su tratamiento consiste en
del uso de trombolíticos se relacionan a continua- la disminución de la velocidad de infusión y ex-
ción: pansión de volumen.
3. Contraindicaciones absolutas: - Sangramientos: más frecuentemente el san-
- Sangramiento interno activo (hemorragia diges- gramiento ocurre en el sitio de la punción y no
tiva). requiere transfusiones. El más grave es la he-
- Antecedentes de accidentes vasculares encefáli- morragia intracraneal que ocurre en menos de
cos hemorrágicos. 1 % de los casos, más frecuente en pacientes
- Retinopatía hemorrágica. añosos.
- Cirugía mayor reciente (menos de 2 semanas). - Reacciones alérgicas. Es más frecuente en el caso
- Sospecha de aneurisma disecante de la aorta. de la estreptoquinasa.
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Existen signos clínicos y datos de laboratorios Actualmente se están ensayando nuevos agentes
que indican una trombólisis efectiva, esto son los antiagregantes plaquetarios y en específico se han
siguientes: hecho estudios comparativos entre la aspirina y un
- Alivio del dolor. antiagregante plaquetario inhibidor de la tromboxa-
- Rápida disminución del supradesnivel del ST. no sintetaza y bloqueador de receptores plaqueta-
- Elevación brusca y posterior caída de los nive- rios del tromboxano, el ridogrel.
les de CPK-Mb. No se han observado diferencias significativas en
- Arritmias de reperfusión. cuanto al beneficio de ambos medicamentos, aun-
que existe una tendencia a menor mortalidad, rein-
farto y angina posinfarto a favor del ridogrel.
TRATAMIENTO COADYUVANTE
A LA TROMBÓLISIS
TRATAMIENTO CON ANTICOAGULANTES
Se hace con antiagregantes plaquetarios.
La fibrinólisis sistémica produce un intenso estado Son innumerables las evidencias experimentales
protrombótico y proagregante plaquetario. La aso- que sugieren un estado protrombótico asociado a la
ciación de aspirina (dosis de 160 a 325 mg) a la te- administración de trombolíticos, relacionado con la
rapéutica trombolítica disminuye en un porcentaje presencia del trombo residual y el estado de hipe-
elevado el índice de retrombosis, lo cual quedó de- ragregabilidad plaquetaria, lo cual condiciona un au-
mostrado en el Internacional Study of Infarct Survi- mento en el índice de reoclusión o retrombosis.
val (ISIS-2): Segundo Estudio Internacional de la Este efecto negativo está muy relacionado al tipo
Supervivencia del Infarto del Miocardio. En este es- específico de trombolítico que se use, es muy acen-
tudio se le administró a un grupo de pacientes sola- tuado en aquellos con vida media muy corta como el
mente estreptoquinasa, a otro asprina y a otro grupo alteplasa recombinante y mucho menor con la es-
ambos medicamentos combinados, controlado con- treptoquinasa y anistreplasa que, además de tener
tra placebo. vida media más prolongada, produce un estado líti-
Al analizar los resultados, la disminución de la co sistémico.
mortalidad fue similar en los grupos que recibieron Debido a lo anterior está indicado el uso de hera-
aisladamente estreptoquinasa y aspirina, pero fue pina 5 000 U por vía i.v. al comienzo y seguida de un
mayor aún en los pacientes que recibieron ambos goteo de 1000 U/h asociada al uso de alteplasa re-
medicamentos. Se concluye que existe un efecto si- combinante por lo menos durante 48 h. Con esta
nérgico de la estreptoquinasa y la aspirina en cuanto asociación se obtienen bajos índices de retrombosis
a la disminución de la mortalidad en pacientes infar- No es necesario la asociación de heparina a la
tados. Sorprendentemente la disminución de la mor- estreptoquinasa y anistreplasa, de no utilizarse el tra-
talidad con el uso solo de la aspirina fue similar al tamiento trombolítico está indicado el uso de la he-
producido por la estreptoquinasa. parina a dosis plena (ver comentarios previos) en los
Todo paciente que acude con un infarto agudo del casos siguientes:
miocardio o sospecha del mismo debe recibir inme- - Infarto anterior extenso, principalmente si inte-
diatamente una dosis oral de 160 a 325 mg de aspi- resa el ápex del ventrículo izquierdo.
rina y continuarla indefinidamente, ya que está - Presencia de trombosis mural.
demostrado que a largo plazo disminuye el índice de - Aneurisma ventricular.
reinfarto. El tratamiento anterior debe asociarse siem- - Gran zona aquinética evidenciada por ecocar-
pre al uso de trombolíticos. diografía.
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En todos estos casos la heparina debe mantener- a pasar en 2 min por vía i.v.; continuar a los
se por 10 días (a menos que exista una contraindica- 30 min con otro bolo de 10 U.
ción). El tiempo de coagulación o TPK kaolín debe · Tenecteplasa (activador hístico del plaminóge-
mantenerse de 1,5 a 2 veces el valor normal. no) (TNK-tPA) (ámp.: 50 mg): diluir 1 ámp.
Los pacientes que presentan trombosis mural, en 10 mL de agua o de solución salina, para
aneurisma ventricular o gran zona aquinética de- una concentración de 5 mg/mL. Se administra
ben recibir cumarínicos durante 3 meses. Como en bolo en no más de 5 s. La dosis que se ha
es lógico, siempre debe estar asociado al uso de de utilizar está en dependencia del peso cor-
la aspirina. poral del paciente, según se muestra en la ta-
En pacientes con infarto que no cumplan los cri- bla siguiente:
terios anteriores puede usarse la heparina profilác- Peso (kg) Dosis (mg)
tica (5 000 U cada 12 h por vía s.c.) en los casos ≤ 60 30
siguientes: 60 a 69 35
- Pacientes mayores de 70 años. 70 a 79 40
- Historia de tromboembolismo pulmonar o trom- 80 a 89 45
bosis venosa profunda. ≥ 90 50
- Obesidad. - Fármacos sin especificidad para la fibrina (la ya
- Están en cama. comentada estreptoquinasa):
· Estreptoquinasa: 1500 000 U en 60 min por
infusión i.v.
TRATAMIENTO CON FÁRMACOS A continuación se hace referencia a algunas pecu-
FIBRINOLÍTICOS ESPECÍFICOS
liaridades farmacológicas de los fármacos fibrinolíti-
cos específicos:
- Alteplasa (rt-PA): activador de plasminógeno
La terapéutica fibrinolítica ofrece las ventajas de
hístico recombinante, es más selectivo para el
la disponibilidad y la rápida administración. Sus des-
coágulo que la estreptoquinasa y no causa reac-
ventajas son el riesgo de hemorragia intracraneal y la
ciones alérgicas o hipotensión. La heparina in-
incertidumbre acerca de si se ha restablecido el flujo
travenosa, administrada simultáneamente, reduce
coronario normal en la arteria responsable del infarto, el riesgo de oclusión coronaria posterior.
estos fármacos inducen la lisis del coágulo en 60 a - Reteplasa (r-PA), es menos específica que el al-
90 % de los enfermos, pero normalizan la perfusión teplasa para la fibrina, pero tiene una vida
coronaria solo en 30 a 60 % de la arteria coronaria media más larga que permite su administración
afecta a los 90 min, según el fármaco que se emplee. en bolo, se recomienda administrar la heparina
- Fármacos con especificidad para la fibrina: de forma simultánea para reducir el riesgo de
· Alteplasa (rt-PA) (ámp.: 20 mg): 15 mg por oclusión coronaria.
bolo; continuar con 0,75 mg/kg (hasta 50 mg) - Tenecteplasa (TNK-tPA), es una variante de la
por infusión i.v. a pasar en 30 min.; posterior- alteplasa obtenida por ingeniería genética, con
mente se utilizan 0,5 mg/kg (hasta 35 mg) por una depuración plasmática más lenta, mayor es-
infusión i.v. a pasar en 60 min; la dosis máxima pecificidad para la fibrina y mayor resistencia al
es de 100 mg en 90 min. Hay que diluir a una inhibidor del activador del plasminógeno-uno,
concentració de 1 mg/mL. lo cual permite su administración en un solo
· Reteplasa (r-PA) (ámp.: 10 U): 10 U diluido bolo, y las recomendaciones para heparina son
en 5 mL de agua o de solución salina, en bolo las mismas.
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- Estreptoquinasa: sus principales propiedades ductos de su degradación, sin olvidar que en estos
farmacológicas, mecanismos de acción,indica- pacientes se debe limitar la punción venosa y no pun-
ciones y contraindicaciones se explican en Tra- zar las arterias. La hemorragia intracraneal es la com-
tamiento trombolítico. plicación más temida y, por lo general, causa la muerte
La elección de un fármaco fibrinolítico depende o incapacidad permanente.
del costo, la eficacia y la facilidad de su administra- Si hay cambios repentinos desde el punto de vis-
ción. La alteplasa, la reteplasa y la tenecteplasa son ta neurológico, es necesario revertir el tratamiento
más caras que la estreptoquinasa, sin dejar de des- anticoagulante y fibrinolítico, y hacer una tomogra-
tacar que se asocia a la alteplasa un riesgo ligera- fía accial computadorizada de urgencia y, si existe
mente mayor de hemorragia intracraneal con respecto hemorragia, se indica plasma fresco congelado para
a la estreptoquinasa, pero ofrece beneficio clínico neto revertir el estado de lisis, pudiéndose acudir a un
de 10 vidas más salvadas por cada 1000 pacientes crioprecipitado para reponer fibrinógeno y factor
tratados, segun se reporta en la literatura revisada. VIII, ce forma simultánea la disfunción plaquetaria
Los coadyuvantes de los fibrinolíticos son: aspirina, puede acompañar al estado de lisis, por lo que las
heparina intravenosa y ß-bloqueadores. transfusiones de plaquetas pueden ser útiles para
- Heparina (bolo: 60 U/kg): 2 U/kg/h, máximo pacientes con tiempo de sangrado marcadamente
1000 U/h, dosis máxima 4 000 U, por infusión prolongado.
i.v. Con un tiempo parcial de tromboplastina ac-
tivada de 1,5 a 2 veces el del control, reduce el
riesgo de oclusión coronaria en pacientes que
reciben alteplasa, reteplasa y tenecteplasa, y se TRATAMIENTO CON BLOQUEDORES
debe continuar con heparinoterapia por lo me-
nos 48 h. Los valores de tiempo parcial de trom- Son con bloqueadores de la enzima convertidora
boplastina activada por arriba de 90 s se asocian de angiotensina (ECA).
con más riesgos de hemorragia. Se ha sugerido que el empleo de estos medica-
La eficacia de la terapéutica fibrinolítica se puede mentos en el infarto agudo del miocardio disminuye
controlar en función de marcadores clínicos, es de- la incidencia de remodelamiento ventricular y mejo-
cir, la mejoría en la elevación del segmento ST y el ran la función sistólica del ventrículo izquierdo, debi-
alivio del dolor precordial, lamentablemente menos do, ambos efectos, a disminución de la poscarga por
de la mitad de los pacientes muestran signos clínicos su acción vasodilatadora.
convincentes de reperfusión exitosa. En los Studies of Left Ventricular Dysfunction
Las arritmias por reperfusión no son un indica- (SOLVD), Estudio de Disfunción Ventricular izquier-
dor confiable de la recanalización coronaria y se da, y Survival and Ventricular Enlargement (SAVE),
debe considerar la arteriografía coronaria de urgen- Supervivencia y Dilatación Ventricular, se utilizó ena-
cia y la angioplastia coronaria transluminal percutá- lapril: 20 mg/día y captopril: 150 mg/día, respectiva-
nea (ACTP) de rescate para los pacientes con dolor mente, en pacientes infartados con disfunción
precordial persistente y elevación del ST a los 60 a ventricular izquierda (fracción de eyección menor de
90 min de iniciado el tratamiento fibrinolítico. 40 %). Se demostró una reducción significativa de la
Las complicaciones hemorrágicas son el efecto mortalidad y mejoría de la función ventricular.
adverso más frecuente de la terapéutica fibrinolítica Recientemente se concluyeron los estudios Gru-
y se debe controlar minuciosamente el tiempo par- ppo Italiano per lo Studio Della Sopravvivenza
cial de tromboplastina hística, así como hacer con- nell´Infarto Miocardio (GISSI-3), Grupo Italiano
teo plaquetario y hematocrito diariamente, no es para el Estudio de la Supervivencia del Infarto del
necesario controlar de rutina el fibrinógeno y los pro- Miocardio, e Internacional Study of Infarct Survi-
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val (ISIS-4) donde se utilizó lisinopril y captopril mayor mortalidad, oclusión aguda, reoclusión,
respectivamente, en ellos se demostró una reduc- mayores complicaciones por sangramiento y
ción significativa de la mortalidad en pacientes con mayor necesidad de cirugía revascularizadora de
infarto agudo del miocardio no complicado en com- urgencia. Por tanto, no está indicada la angio-
paración con los que recibieron placebo. Todas plastia coronaria transluminal percutánea des-
estas evidencias apuntan hacia el uso rutinario de pués de una trombólisis exitosa.
los inhibidores de la enzima convertidora de angio- - Angioplastia coronaria transluminal percutánea
tensina en el tratamiento del infarto agudo del mio- de rescate. Se llama de esta forma a la realiza-
cardio no complicado. ción de la angioplastia coronaria transluminal per-
cutánea después de una trombólisis fallida
(isquemia continuada, comprobándose la per-
sistencia de la arteria ocluida en la coronario-
TERAPÉUTICA REVASCULARIZADORA
grafía). A diferencia de la anterior, los resultados
EN EL INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO
son satisfactorios.
- Angioplastia coronaria transluminal percutánea
1. Angioplastia coronaria transluminal percutánea. En electiva: tratamiento de la isquemia provocada
el infarto agudo del miocardio no complicado pue- (prueba de esfuerzo) después de 1 semana del
de utilizarse de varias formas: inicio de los síntomas.
- Angioplastia coronaria transluminal percutánea - Angioplastia coronaria transluminal percutánea
primaria: tratamiento inicial en lugar de la trom-
más la implantación del stent (pequeño resorte
bólisis. Se considera que es el tratamiento de
que se expande en el interior de la coronaria);
elección, se realiza en las primeras 6 h del infar-
es lo que se denomina intervención coronaria
to agudo del miocardio con elevación del seg-
percutánea (Percutaneus Coronary Intervention:
mento ST del electrocardiograma, sustituye a la
trombólisis por considerarse que tiene una ma- PCI), que consiste en la dilatación de la arteria
yor efectividad y menor mortalidad. Se reliaza coronaria afectada y la colocación de un stent.
en aquellos casos que pueden ser tratados de Es el método que más se utiliza actualmente.
forma rápida y en un centro hospitalario ade- - Otras indicaciones de la angioplastia coronaria
cuado; se benefician más los pacientes con gran- transluminal percutánea en el infarto agudo del
des infartos. Este método no se emplea de rutina miocardio son en angina posinfarto y en el co-
en el tratamiento del infarto del miocardio debi- lapso circulatorio agudo cardiogénico.
do a la necesidad de disponer de un laboratorio
2. Cirugía revascularizadora de urgencia
de hemodinámica y personal calificado disponi-
No está indicada de rutina en el infarto no compli-
ble en todo momento.
cado (de lo contrario, este se convertiría en una
- Angioplastia coronaria transluminal percutánea
urgencia quirúrgica). Sólo se indica en los siguien-
efectuada rutinariamente después de la trombó-
tes casos:
lisis. Teóricamente era beneficiosa porque se pen-
saba que ayudaba a completar el lisado del - Angioplastia coronaria transluminal percutánea
trombo con disminución de la posibilidad de fallida con dolor persistente e inestabilidad he-
reoclusión y mejoría de la función ventricular. En modinámica.
varios estudios multicéntricos: Thrombolysis and - Angina posinfarto (cuando la angioplastia coro-
Angioplastia in Myocardial Infarction (TAMI), naria transluminal percutánea no está indicada).
y en Thrombolysis in Myocardial Infarction - Colapso circulatorio agudo cardiogénico no tri-
(TIMI-2A, Estudio Cooperativo Europeo) se butario de angioplastia coronaria transluminal
demostró que esta estrategia se asocia a una percutánea.
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Cardiopatía isquémica / Infarto agudo del miocardio no complicado / Anginas / Angina de pecho / 35
Anginas
Angina de pecho
El término de angina de pecho (derivado del griego ankhein: ahogarse) fue acu-
ñado por Heberden en 1768 para referirse a un síndrome clínico de dolor de
pecho, causado por el esfuerzo.
La angina se define como un dolor en el pecho o cerca de este, o, con más
exactitud, una sensación de estrangulación que se acompaña de "sensación de muerte
inminente" provocado típicamente por el esfuerzo, la ansiedad, o posterior a la
ingestión copiosa de alimentos, que suele durar varios minutos, aliviarse con el re-
poso, y no originar necrosis del miocardio. Además de este síndrome común que
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suele denominarse angina de esfuerzo clásica, hay otros cuadros clínicos de angina
de pecho que se describiren más adelante.
Las anginas de pecho se clasificación en: angina de esfuerzo, angina espontánea,
angina variante (síndrome de Prinzmental) y angina posinfarto.
Angina de esfuerzo
Es la angina provocada por situaciones que aumentan el consumo de oxígeno del
miocardio, siendo el esfuerzo físico el factor desencadenante de mayor importan-
cia; también puede ser desencadenada por emociones, frío, taquicardia paroxística,
fiebre, etc.
- Angina de esfuerzo de reciente comienzo.
Es cuando la angina tiene menos de 1 mes de evolución, en un paciente que
nunca la había presentado, o si la había padecido y estuvo asintomático por un
período mayor que 3 meses.
· Variedad no progresiva.
Crisis de angina que se repiten con las mismas características, sin tendencias
al agravamiento, debe ser el comienzo de una angina de esfuerzo estable, y se
convierte en esta última, cuando se prolonga por más de 1 mes.
· Variedad progresiva.
Crisis de angina que tienden a ser más frecuentes, intensas y prolongadas y/o
los esfuerzos que la provocan son cada vez menores y/o la eficacia de la
nitroglicerina sublingual es cada vez menor. Puede ser el pródromo de un
infarto.
- Angina de esfuerzo estable crónica.
Crisis de angina de esfuerzo de más de 1 mes de evolución, que se repiten con
las mismas características y sin tendencias a la progresión brusca.
- Angina de esfuerzo de empeoramiento progresivo.
Cuando en un paciente con angina de esfuerzo estable se produce un agrava-
miento brusco. Las crisis se repiten con mayor frecuencia y mayor duración,
provocada por esfuerzos cada vez menores, la eficacia de la nitroglicerina sublin-
gual es cada vez menor. Puede producirse por la evolución de una angina de
esfuerzo de reciente comienzo variedad progresiva más allá de 1 mes de dura-
ción.
Angina espontánea
Crisis de angina que se desencadenan en reposo, sin la relación con el esfuerzo
físico u otras situaciones que aumenten el consumo de oxígeno del miocardio.
- Angina espontánea aguda.
Angina espontánea que se presenta en forma de crisis prolongada (mayor que
30 min) y/o que se repiten con intervalos menores que 1 semana. Aunque no
cumpla estos criterios, se considera angina espontánea aquella en la cual las
crisis tienden a ser más prolongadas, más severas y de más difícil control que
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las habituales del paciente. Puede ser muy difícil o imposible el diagnóstico
diferencial con el infarto agudo del miocardio, si se tienen en cuenta solo crite-
rios clínicos.
- Angina espontánea crónica.
Angina espontánea que se presenta en forma de crisis de corta duración y que
se repite con intervalos de más de 1 semana.
Angina variante
Es una forma de angina espontánea cuya característica fundamental es el supra-
desnivel transitorio del segmento ST en el electrocardiograma, junto con el cuadro
doloroso. El supradesnivel desaparece cuando se alivia el dolor sin que posterior-
mente se presenten signos electrocardiográficos o enzimáticos de necrosis cardía-
ca. No se puede formular este diagnóstico, si no se constatan los requisitos anteriores.
Angina posinfarto
Angina que se presenta en los 30 días (algunos autores consideran 15 días) des-
pués de la presentación de un infarto, excluyendo el dolor inicial y otras causas de
dolor como la extensión o expansión del infarto, pericarditis epistenocárdica, etc.
efecto farmacológico dado por el aumento de la Es importante señalar que debe solicitarse aten-
capacitancia venosa, con disminución de la pre- ción médica inmediata cuando la angina se pro-
sión ventricular, mejorando la perfusión subendo- duce en reposo, cuando se ha hecho más
cárdica (tabla 1.4). frecuente o cuando el episodio no responda a
- La nitroglicerina sublingual (tab.: 0,3; 0,4 y la tercera dosis (hasta 3 tab.).
0,6 mg y aerosol de liberación controlada:
0,4 mg): 0,4 mg e incluso menores dosis 2. Se emplean nitratos de acción prolongada, lográn-
en dependencia de la respuesta clínica. En dose beneficio terapéutico a largo plazo en pa-
Cuba se prescribe en forma de tableta (0,5 mg) cientes que tienen una angina refractaria a los
hasta llegar a 3 tab. de ser necesario; la acción ß-bloqueadores.
farmacológica comienza, máxima, a los 2 min,
y se mantiene en los próximos 30 min sin dejar 3. No se debe finalizar con respecto a la nitrogliceri-
de tener en cuenta los efectos indeseables da- na a 2 % sin decir que existe en ungüento, que se
dos por taquicardia, cefalea, rubor facial e in- aplica sobre la piel con un vendaje oclusivo, en
cluso hipotensión. dosis medidas de 2,5 a 5 cm cada 4 o 6 h, co-
Se les señala a los pacientes la importancia menzando a actuar a los 30 min; es un nitrato de
que tiene la administración de nitroglicerina acción prolongada que constituye una opción te-
sublingual, que debe ser en posición sentada rapéutica. Existen, además, los preparados
o acostada. Se ha de conservar en frasco ám- transdérmicos de nitroglicerina de liberación pro-
bar totalmente cerrado y se debe sustituir longada, que se emplean a dosis bajas de 2,5 a
cada 6 meses. 5 mg en 24 h.
4. Si las crisis anginosas se presentan de forma más nan por una cantidad de ejercicio similar) por-
frecuente, se recomienda añadir un nitrito de ac- que se supone que en este caso la angina es
ción prolongada, preferentemente el mononitrato provocada por un aumento en las demandas mio-
o dinitrato de isosorbide a razón de 10 a 40 mg, cárdicas de oxígeno.
3 veces/día por v.o. según la respuesta al trata- - En pacientes con angina de umbral variable (cri-
miento. sis provocadas por cantidades de ejercicio dife-
rentes) es preferible utilizar primeramente los
5. Pueden utilizarse otros nitritos de acción prolon- antagonistas del calcio, ya que se supone la exis-
gada, como los parches o pomada de nitrogliceri- tencia de algún factor vasoespástico sobreaña-
na y, en última instancia, el tetranitrato de dido en el desencadenamiento de la crisis.
pentaeritritol (nitropental) en dosis de 20 a 60 mg, - Igualmente se prefiere, los antagonistas del calcio
3 veces/día. a los ß-bloqueadores en pacientes asmáticos o
Un aspecto muy importante que hay que tener en afectos de algún trastorno arterial periférico, y en
cuenta durante la terapéutica con nitritos es la to- pacientes con síndromes depresivos y portado-
lerancia farmacológica, o sea, la disminución pro- res de disfunción sexual.
gresiva de su efecto en el tiempo. La tolerancia es - En pacientes con insuficiencia cardiaca, trastor-
cruzada en las diferentes fórmulas de nitritos de nos de la conducción auriculoventricular y en-
acción prolongada. El nitrito al penetrar a la célula fermedad del nodo sinusal debe evitarse el uso
debe unirse a grupos sulfidrilos para convertirse de ß-bloqueadores y el verapamilo; en estos
en su forma activa, el agotamiento de tales grupos casos se prefiere usar la nifedipina y en segundo
intracelulares se ha invocado como el factor fun- lugar, el diltiazem.
damental en la producción de tolerancia. Para dis- - En pacientes con insuficiencia cardiaca ligera
minuir este efecto adverso es necesario establecer pueden utilizarse los ß-bloqueadores con pre-
un régimen de dosificación en el que exista un in- caución extrema.
tervalo libre de nitritos de al menos 12 h, por ejem- - Los pacientes hipertensos con angina de pecho
plo: dinitrato de isosorbide: 1 tab. a las 8:00 a.m., se benefician, tanto con ß-bloqueadores como
2:00 p.m. y 8:00 p.m. con antagonistas del calcio.
- Si no existen contraindicaciones para el uso de
6. En el caso de los parches de nitroglicerina que vie- los ß-bloqueadores, se prefiere su uso junto a la
nen preparados para una duración de 24 h, deben terapéutica con nitritos, porque ambos medica-
utilizarse solo durante 12 h. En algunos pacientes mentos se complementan entre sí.
con sintomatología importante puede utilizarse ni- - Aunque se haya recomendado comenzar con un
tritos por v.o. asociados a parches de nitrogliceri- nitrito de acción prolongada, la medicación an-
na; ambos deben emplearse en el mismo horario, tianginosa puede, en algunos casos, iniciarse, tan-
porque de lo contrario, se produce tolerancia. to con un ß-bloqueador como con un antagonista
del calcio, en dependencia de las condiciones
7. Si no se logra un control adecuado con el uso de
clínicas del paciente y la disponibilidad de estos
nitritos de acción prolongada, debe añadirse otro
medicamentos.
medicamento antianginoso, que pueden ser de los
ß-bloqueadores o bloqueadores de los canales del 8. En cuanto a los ß-bloqueadores, en Cuba los más
calcio. La elección de uno u otro, está en depen- utilizados son:
dencia de una serie de factores clínicos, por ejem- - Propranolol (tab.: 10 y 40 mg): hasta 240 mg/día
plo: divididos en 3 subdosis por v.o.
- Se prefiere utilizar ß-bloqueadores en la angina - Atenolol (tab.: 50 y 100 mg): hasta 150 mg/día
de umbral fijo (cuando las crisis se desencade- en dosis única por v.o.
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- Metoprolol (tab.: 50 y 100 mg): 50 a 200 mg señalar que no se deben prescribir preparados de
divididos en 2 o 3 subdosis, por v.o. acción inmediata a pacientes con enfermedad co-
- Sotalol (tab.: 20 y 80 mg): 80 a 60 mg en dosis ronaria, angina inestable o infarto agudo del mio-
única por v.o. cardio porque, de hecho, pueden aumentar la
- Nadolol (tab.: 40 mg): 40 a 80 mg en dosis única morbilidad cardiovascular. A su vez, solo cuando
por v.o. se combina con un ß-bloqueador, para disminuir
Las dosis deben ajustarse según el grado de el aumento reflejo de la frecuencia cardiaca, es
ß-bloqueo, el cual se mide teniendo en cuenta el que en pacientes con angina inestable se puede
valor de la frecuencia cardiaca. Existe un efecto indicar nifedipina de acción prolongada.
ß-bloqueante óptimo cuando dicha frecuencia
oscila entre 50 y 60 latidos/min. En pacientes 10. Diltiazem y verapamilo: Se ha determinado que
con cierto grado de insuficiencia cardiaca, por- el efecto antianginoso de estos antagonistas del
tadores de enfermedades cerebrovasculares, o calcio son similares en potencia a los de la nife-
individuos ancianos no debe buscarse una dis- dipina e incluso superiores como monoterapia,
minución tan manifiesta de la frecuencia cardia- porque la nifedipina produce taquicardia debido
ca para evitar complicaciones. a estimulación simpática refleja.
· Verapamilo (tab.: 80; 120; 180; 240 y 340 mg):
Las contraindicaciones que tienen los ß-bloquea- 120 a 480 mg/día en 2 o 3 subdosis.
dores para su uso se relacionan a continuación: Es poco utilizado en el tratamiento de la angi-
- Contraindicaciones absolutas: na estable crónica debido a su efecto inótropo
· Asma bronquial o enfermedad pulmonar negativo y depresor de la conducción auricu-
obstructiva crónica. lo-ventricular. Exhibe mayor efecto inotrópico
· Insuficiencia cardiaca. negativo que la nifedipina o el diltiazem, lo que
· Tensión arterial sistólica por debajo de hace que no se pueda administrar en pacientes
90 mm Hg. con disfunción del ventrículo izquierdo signifi-
· Enfermedad del nodo sinusal. cativa. Entre sus contraindicaciones están los
· Hipersensibilidad a ß-bloqueadores. pacientes con síndrome del nodo sinusal en-
- Contraindicaciones relativas: fermo y con enfermedad nodal. Cuando se ad-
· Estenosis aórtica severa. ministra simultáneamente con ß-bloqueadores
· Trastornos de conducción auriculoventricular. requiere precaución, porque aumenta la posi-
· Enfermedad de arterias periféricas.
bilidad de bradicardia o bloqueo. Su efecto
· Embarazo.
indeseable más relevante es la constipación.
· Impotencia sexual.
· Diltiazem (tab.: 30; 60 y 80 mg): 60 a 360 mg/
9. Nifedipina (tab.: 10 mg): 30 a 120 mg/día divi- /día en 3 o 4 subdosis.
dida en 3 o 4 subdosis, por v.o. es el antagonista Es considerado el antagonista del calcio más
del calcio más empleado en Cuba, para el trata- útil en el tratamiento de la angina estable, ya
miento de la angina de esfuerzo estable. que, por un lado, sus efectos inótropo negativo y
La nifedipina (dihidropiridina de primera genera- depresor de conducción auriculoventricular
ción), con propiedades vasodilatadoras arteriola- son poco manifiestos y, por otro lado, no
res más relevantes que el verapamilo o el diltiazem, produce taquicardia refleja como la nifedi-
es capaz de lograr un aumento discreto de la re- pina y derivados dihidropiridínicos; además,
sistencia vascular periférica, así como de la fre- se asocia a menos efectos indeseables. Prolon-
cuencia cardiaca y del gasto cardiaco. Es menester ga la conducción del nodo auriculoventricular,
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reduce la velocidad del nodo sinusal y es tam- - Aspirina (tab.: 100; 325 y 500 mg): 160 a
bién un vasodilatador arteriolar. 325 mg/día, por v.o.
Es el antiagregante plaquetario de elección. En
11. Pueden utilizarse otros medicamentos antagonis-
el caso específico de la angina inestable cróni-
tas del calcio, similares a la nifedipina, como la
ca, la administración de aspirina a esa dosis
nicardipina, amlodipina, isradipina y nisoldipina.
reduce de manera significativa la incidencia de
No se debe dejar de puntualizar que los antago-
nistas del calcio ejercen su efecto antianginoso infarto del miocardio o reinfarto.
por vasodilatación coronaria directa y reducen, 15. El dipiridamol, medicamento antiagregante pla-
además, la resistencia vascular periférica y, aun- quetario ampliamente utilizado desde hace algún
que tienen los efectos inotrópicos negativos, lo- tiempo en la cardiopatía isquémica, está hoy en
gran disminuir la poscarga. Se consideran de día contraindicado su empleo, ya que, además
elección para tratar el vasoespasmo coronario de su efecto antiplaquetario, es capaz de produ-
agudo. cir vasodilatación de las arterias coronarias epi-
12. Entre los antagonistas de los canales del cal- cárdicas sanas, sin dilatar la zona estenótica, lo
cio, considerados dihidropiridinas de segunda cual ocasiona un fenómeno de robo coronario,
generación, están las amlodipina, felodipina, is- aumentando la isquemia en la zona del miocar-
radipina y nicardipina, caracterizadas por ser dio comprometido.
potentes vasodilatadores coronarios y periféri-
16. Como ejemplo se hace referencia al dipiridamol
cos, careciendo de efectos, tales como: bradi-
cardia o bloqueo. que por vía intravenosa es empleado como agen-
te proisquémico en algunos estudios para el diag-
13. Cuando el paciente se mantiene con síntomas nóstico de la cardiopatía isquémica, como la
importantes a pesar del tratamiento con un ni- prueba de estrés-ecocardiografía-dipiridamol.
trito de acción prolongada y un ß-bloqueador Pero, de hecho sigue siendo la aspirina, el an-
o un antagonista del calcio a altas dosis, puede tiagregante plaquetario de elección en la cardio-
emplearse la terapéutica combinada de nitritos patía isquémica a la dosis ya comentada.
de acción prolongada, con un ß-bloqueador y
un bloqueador de los canales del calcio. En pa- 17. Si hay manifestaciones de alergia a la aspirina,
cientes que no toleran altas dosis de los medi- los pacientes pueden recibir clopidogrel, un an-
camentos de los grupos referidos en forma tagonista de los receptores de bifosfato de ade-
independiente, pueden emplearse de inicio la nosina a la dosis de 75 mg, 1 vez/día por v.o., o
terapéutica combinada de los tres grupos a dosis ticlopidina: 250 mg, 2 veces/día por v.o.; se cita
bajas. entre sus efectos secundarios más relevantes:
neutropenia, así como púrpura trombocitopéni-
14. En el tratamiento de todo paciente portador de
ca trombótica, sobre todo con el tratamiento
alguna de las formas de la cardiopatía isquémica
prolongado.
es indispensable el empleo de medicamentos
antiagregantes plaquetarios, ya que se ha com-
probado que las plaquetas desempeñan un im-
portante papel en la aterogénesis y, no solo TRATAMIENTO REVASCULARIZADOR
intervienen en la fisiopatología del infarto del mio-
cardio, sino que pueden contribuir a síndromes Hay requisitos y/o indicadores de alto riesgo para
de angina inestable, estable y variante. la arteriografía coronaria, que se complementan con
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la correspondiente evaluación de la función del ven- Se debe hacer énfasis en que los antagonistas
trículo izquierdo, y que son: de los receptores de la glucoproteína plaqueta-
- Enfermedad de la coronaria izquierda. ria IIb/IIIa disminuyen la incidencia de oclusión
- Lesión de múltiples vasos con compromiso coronaria súbita e infarto agudo del miocardio
proximal de la arteria coronaria descendente no fatal después de la angioplastia coronaria per-
anterior izquierda y disfunción del ventrículo iz- cutánea transluminal; y para lograr disminuir la
quierdo (fracción de eyección < 40 %). incidencia de trombosis subaguda asociada a las
- Edad avanzada. prótesis endovasculares, estos pacientes deben
- Angina grave. recibir aspirina de por vida junto con tratamien-
- Diabetes mellitus. to antiplaquetario (clopidogrel: 75 mg, 1 vez/día
- Hipertensión arterial. o ticlopidina: 250 mg, 2 veces/día durante
- Infarto agudo del miocardio previo. 30 días).
- Depresión del ST en el electrocardiograma en - Revascularización quirúrgica (RQ).
reposo. De hecho este procedimiento mejora inicialmente
- Prueba de esfuerzo marcadamente positiva. la isquemia de hasta 95 % de los pacientes con
Es de extraordinaria importancia insistir en que los angina estable y, aproximadamente, 75 % no
pacientes de alto riesgo de morbilidad de origen sufren nuevos episodios de angina luego de
cardiaco deben ser derivados para revasculariza- 5 años de realizada; la permeabilidad a los
ción quirúrgica, mientras que los de menor riesgo 10 años es de 90 % para los injertos mama-
pueden recibir tratamiento médico o ser deriva- rios y de solo 40 a 50 % para los de safena,
dos para angioplastia coronaria transluminal per- pero 50 % de los pacientes en los 10 años ulte-
cutánea. riores presenta nuevos episodios cardiacos o an-
- Angioplastia coronaria percutánea transluminal. ginosos, relacionados con el fracaso tardío del
Es una modalidad terapéutica muy exitosa en los injerto venoso o la progresión de la enfermedad
pacientes correctamente seleccionados. En la coronaria en los vasos nativos.
actualidad se realiza mediante técnicas tales Según lo referido a la conducta terapéutica de la
como: angina estable, se concluye con el criterio de que el
· Angioplastia con balón. tratamiento médico es eficaz en pacientes con bajo
· Prótesis endovasculares (stents: pequeño re- riesgo y se asocia con baja mortalidad; es muy rele-
sorte que expande la arteria). vante la utilización de la revascularización quirúrgica,
· Dispositivos de aterectomía. capaz de proporcionar mejoría franca de los sínto-
Es necesario señalar que los vasos tratados con mas anginosos. En realidad la efectividad de la re-
angioplastia coronaria percutánea transluminal vascularización quirúrgica es máxima en pacientes
con balón, de 30 a 50 % se reestenosan en los pertenecientes a grupos tales como:
3 a 6 meses posteriores a este procedimiento; - Lesión del tronco de la coronaria izquierda.
mientras que las prótesis endovasculares han dis- - Lesión de los tres vasos.
minuido 10 a 20 % la reestenosis clínica y, para - Lesión de dos vasos, uno de los cuales sea la
hacer menor el riesgo de trombosis intracorona- coronaria descendente anterior izquierda
ria, hay que emplear aspirina antes de la angio- proximal.
plastia coronaria percutánea transluminal y, luego - Enfermedad de múltiples vasos y disfunción del
de esta, hay que emplear heparina y, si existiera ventrículo izquierdo.
trombocitopenia, estos pacientes pueden recibir Todo paciente portador de angina estable cróni-
lepidurina, que es un inhibidor directo de la trom- ca, cuyos síntomas sean refractarios al tratamiento
bina, la cual no causa trombocitopenia. médico específico o presente signos de alto riesgo
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en pruebas diagnósticas no invasivas (ergometría o ciente debe continuar con tratamiento médico o si es
gammagrafía de perfusión), debe ser sometido a un tributario de revascularización coronaria, ya sea me-
estudio angiográfico de la circulación coronaria con diante la angioplastia coronaria o mediante la reali-
vistas a posible tratamiento revascularizador. Existen zación de by-pass (derivación) aortocoronario. Por
autores que incluso recomiendan la realización de la lo tanto se puede aplicar:
coronariografía en todo paciente anginoso menor de - Tratamiento quirúrgico.
50 años. - Angioplastia coronaria transluminal percutánea.
Según el tipo y número de lesiones coronarias evi- - By-pass aortocoronario.
denciadas en la coronariografía se decide si el pa-
Angina inestable
vistas a diagnosticar un posible infarto del mio- consumo de oxígeno del miocardio, pero como el
cardio. principal determinante en la angina inestable es la
- Un gran esfuerzo debe hacerse para diagnosti- disminución del riego sanguíneo coronario, el cual
car y tratar las condiciones que puedan ser las puede verse aún más comprometido con el uso de
responsables del aumento de las demandas de los ß-bloqueadores debido a un efecto vasoes-
oxígeno del miocardio, como: fiebre, anemia, pático por la liberación de los receptores á.
arritmias, tirotoxicosis, exacerbación de la insu- Contrario a esto se ha visto que, si bien el aumen-
ficiencia cardiaca preexistente, así como la hi- to de las demandas de oxígeno no es un elemento
poxemia que suele acompañar a estos pacientes, fundamental en el desencadenamiento de la angi-
sin olvidar los objetivos básicos del tratamiento, na inestable, durante esta aumenta, tanto la fre-
entre los cuales se encuentra aliviar prontamente cuencia cardiaca, como la tensión arterial,
los síntomas isquémicos y a la vez, inhibir la trom- pudiendo perpetuar la isquemia si no se suprimen.
bosis, siendo los medicamentos más empleados En múltiples ensayos clínicos se ha demostrado la
los siguientes. eficacia del ß-bloqueo en la disminución de la is-
quemia recurrente, lo cual hace que estos medica-
mentos sean indispensables en el tratamiento de la
angina inestable a dosis suficientes para mantener
TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO las frecuencia cardiaca entre 50 y 60 latidos/min,
a menos que exista alguna contraindicación formal
1. Nitritos. para su uso, o en caso de angina variante o sín-
Constituyen uno de los principales medicamentos drome de Prinzmetal en ausencia de lesiones arte-
en el tratamiento de la angina inestable, ya que, roescleróticas fijas (raro).
además de disminuir la isquemia recurrente, me-
joran la función global y regional del ventrículo iz- 3. Antiagregantes plaquetarios y anticoagulantes.
quierdo. Se prefiere el uso de: Hoy en día, en ausencia de contraindicaciones,
- Nitroglicerina: 0,1 a 0,2 g/kg/min, por v.i., ir au- todos los pacientes deben recibir aspirina y un fár-
mentando progresivamente hasta conseguir una maco antitrombótico. Con la aspirina y la hepari-
óptima respuesta terapéutica o hasta que apa- na se logra reducir el riesgo de futuros infartos
rezca hipotensión por debajo de 90 mm Hg a agudos miocárdicos y muerte de origen cardiaco
expensas de la tensión arterial sistólica o taqui- en los pacientes con angina inestable:
cardia mayor de 110 latidos/min. - Aspirina (tab.: 100; 325 y 500 mg): 160 a 325 mg,
El mayor inconveniente en el uso de la nitrogli- 1 vez/día, por v.o.
cerina en infusión continua es la aparición de to- - Heparina (ámp.: 25 000U/5 mL): 60 a 80 U/kg,
lerancia farmacológica a las 24 a 48 h. De no por vía i.v. sin fraccionar, se continúa con una
contar con esta forma de presentación pueden infusión de 14 U/kg/h, se mide el tiempo parcial
emplearse nitritos de acción prolongada a altas de tromboplastina activada (TPTa), hasta lograr
dosis o, mejor aún, la administración reiterada un nivel terapéutico de 1,5 a 2 veces el del con-
de algún nitrito de acción rápida, por ejemplo: trol.
una tableta de nitroglicerina sublingual cada 2 h. - Enoxiparina (heparina de bajo peso molecular)
(ámp.: 100 y 150 mg/mL): 1 mg/kg, 2 veces/día,
2. ß-bloqueadores. por vía s.c. Es tan eficaz como heparina i.v. sin
El empleo de estos medicamentos en el tratamien- fraccionar. Se continúa con heparina 48 h o has-
to de la angina inestable ha sido discutido, ya que ta que se realice una arteriografía coronaria.
su principal acción consiste en la disminución del Puede presentarse trombocitopenia (plaquetas
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en 30 000 a 50 000) 7 a 10 días después del - Ticlopidina (tab.: 250 mg): 250 mg cada 12 h, en
tratamiento, que se pueden tratar con: las comidas por v.o.
- Lepidurina (bbo.: 50 mg de polvo): se diluye en
4. Antagonistas del receptor de la glucoproteína
1 mL de solución salina, para su uso en bolo;
IIb/IIIa.
esta preparación se diluye en 10 mL de solución
Son medicamentos que disminuyen significativa-
salina o de dextrosa a 5 %: comenzar con dosis
mente el riesgo combinado de muerte, infarto agudo
de ataque (bolo) 0,4 mg/kg (máximo 44 mg) por
del miocardio e isquemia recurrente en pacientes
vía i.v.; continuar con infusión i.v. continúa, a la
con angina inestable e infarto agudo del miocardio
dosis de 0,15 mg/kg/h (máximo de 16,5 mg/h).
sin elevación del ST.
Si se está utilizando en pacientes que está sien- Se destaca que el beneficio es máximo para todos
do medicado con trombolíticos, la dosis en bolo los pacientes con infarto agudo del miocardio sin
es de 0,2 mg/kg y en infusión de 0,1 mg/kg/h. elevación del ST, indicado por un aumento tem-
Se debe reducir la dosis, controlando el tiempo prano de las enzimas cardíacas y para aquellos
parcial de tromboplastina activada de la misma con angina inestable y depresión del segmento ST
forma que se hace con la heparina. Su indica- mayor de 1 mm en dos derivaciones contiguas del
ción está establecida cuando se presenta trom- electrocardiograma.
bocitopenis inducida por la heparina. El fundamento farmacológico de estos medicamen-
Los derivados de la tienopiridina son antiagre- tos se basa en la inhibición de los receptores de la
gantes plaquetarios, y su mecanismo de acción glucoproteína IIb/IIIa plaquetaria, que fijan el fi-
consisite en afectar la activación dependiente del brinógeno, que es la vía final común de la agrega-
bifosfato de adenosina del complejo glucopro- ción plaquetaria.
teína IIb/IIIa. Dentro de este grupo están: Existen tres fármacos (abciximab, eptifibatida, ti-
- Clopidogrel (tab.: 75 mg): 1 a 6 tab./día, en sub- rofibán), como se relaciona en la tabla 1.5. De
dosis cada 8 h., por v.o. estos medicamentos, el eptifibatida y el tirofibán
Es una opción terapéutica, cuando los pacientes están limitados para tratar a pacientes con angi-
son alérgicos o hagan intolerancia a la aspirina, y na inestable e infarto agudo del miocardio sin
su uso se prefiere a la ticlopidina, porque tiene elevación del ST, el abciximab está aprobado
menos efectos secundarios (granulocitopenia, in- para pacientes con angina inestable e infarto agu-
tolerancia gastrointestinal, púrpura trombocito- do del miocardio sin elevación del ST y para las
pénica trombótica, etc.). angioplastias coronarias transluminal percutánea
programadas. Todos ellos se administran con aspi- con angina inestable, además, la administración con-
rina y heparina intravenosa sin fraccionar ajustadas tinuada de aspirina reduce la incidencia de infarto y
por el peso, vigilando siempre la trombocitopenia muerte a largo plazo. Lo anterior hace que estos
y complicaciones hemorrágicas. medicamentos se hayan convertido en un pilar fun-
La trombocitopenia es más frecuente con abcixi- damental en el tratamiento de la angina inestable.
mab, siendo necesario, además, investigar la seu-
dotrombocitopenia mediante recuento plaquetario 5. Antagonistas del calcio, fundamentalmente el dil-
de una misma muestra en ácido etilenediaminete- tiazem.
tracético y en anticoagulantes con citrato. Sin em- Son útiles en la reducción del dolor y la isquemia
bargo, es el abciximab el fármaco preferido para recurrente.
pacientes con insuficiencia renal. En un gran estudio a doble ciego se determinó que
Es destacable que este grupo de medicamentos el uso de la nifedipina como monoterapia en la angi-
no está indicado para tratar el infarto agudo del na inestable aumenta la mortalidad y la ocurrencia de
miocardio con elevación del ST, pero continúan infarto en las primeras 48 h en comparación con el
los estudios para saber si son o no realmente efi- uso de ß-bloqueadores solos o la combinación de
caces en este grupo de pacientes. ambos.
Entre las contraindicaciones de estos fármacos se En conclusión, el calcio antagonista debe emplear-
encuentran los trastornos hemorrágicos, hemorra- se, en la angina inestable, combinado con nitritos y
gia activa en los últimos 30 días, hipertensión arte- ß-bloqueadores.
rial grave, cirugía mayor en las últimas 6 semanas, La aspirina debe emplearse en dosis única diaria
accidente vascular encefálico en los últimos 30 días, entre 160 y 325 mg y continuarse indefinidamente.
hemorragia intracraneal previa y recuento de pla- 6. Tratamiento trombolítico
quetas < 100 000. La trombólisis se ha usado de manera empírica en
Con respecto a eptifibatida y a tirofibán, cuya ex- algunos casos con angina inestable refractaria a
creción es renal, se debe ajustar la dosis para pa- tratamiento médico. Aunque en algunas ocasiones
cientes con creatinina mayor que 132 mmol/L. ha sido efectivo su empleo, de manera general no
Todos los pacientes tratados con estos medica- se acepta su uso rutinario en esta forma clínica de
mentos deben ser controlados cada 6 a 8 h durante la cardiopatía isquémica porque en los trabajos
el tratamiento para detectar trombocitopenia, a la vez realizados al respecto, esta opción terapeútica ha
que deben recibir aspirina y heparina a una dosis ajus- sido desalentadora.
tada para el peso, para lograr un tiempo parcial de
tromboplastina activada de 1,5 a 2 veces el normal. 7. Empleo de la angioplastia coronaria transluminal
Finalmente, a propósito de los anticoagulantes y percutánea y revascularización quirúrgica en la an-
de los antiagregantes plaquetarios, se hace énfasis gina inestable. Ambos métodos se han converti-
en que, desde que se conoce la importancia de la do, actualmente, en una magnífica opción tera-
agregación plaquetaria y la trombosis, en la fisiopa- péutica para los pacientes con angina inestable, si
tología de la angina inestable se ha puesto gran inte- bien la ocurrencia de complicaciones, incluyendo
rés en el empleo de estos medicamentos en el la muerte, es mayor (alrededor del doble) que
tratamiento de la misma, y en el infarto agudo del cuando se realizan en pacientes con angina esta-
miocardio, lo que fue comentado previamente. ble. La introducción de estas formas de tratamiento
En un importante ensayo clínico se demostró que ha revolucionado el tratamiento de los pacientes
el uso de la heparina y la aspirina, tanto aisladas con angina inestable, disminuyendo en ellos la
como en combinación, reducen significativamente mortalidad y ocurrencia de infarto, comparado con
la ocurrencia de infarto del miocardio en pacientes el uso sólo del tratamiento medicamentoso.
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Angina inestable
Prueba de esfuerzo
Para concluir la conducta terapéutica de la angina a los pacientes asintomáticos a las 48 h del trata-
inestable, no se debe dejar de señalar que, aproxi- miento farmacológico se les pueden realizar las prue-
madamente 80 % de estos pacientes responden a bas de esfuerzo. Los pacientes con una prueba
tratamiento farmacológico intensivo con los medica- marcadamente positiva deben ser derivados para ar-
mentos ya comentados, pero el riesgo de mortalidad teriografía coronaria. Los pacientes asintomáticos se
es mayor para los pacientes que, a pesar del trata- les deben realizar arteriografía coronaria y revascu-
miento, presentan isquemia refractaria, síntomas re- larización precoz. Esta conducta terapéutica ofrece
currentes o aumentos de las troponinas o la CK-Mb la ventaja de la estratificación del riesgo, teniendo en
por encima de los niveles basales, quienes deben ser cuenta la anatomía coronaria a la vez que requiere
derivados para arteriografía coronaria. Mientras que menos hospitalización y medicamentos antianginosos.
Isquemia asintomática
Arritmias cardiacas
Arritmias cardiacas / 53
- Quinidina (sulfato de quinidina) (tab.: 200 mg): · Útil para revertir taquicardia ventricular y para
2 tab. de inicio (dosis de ataque), continuar con evitar recurrencias.
1 tab. cada 4 h el primer día, posteriormente, · Durante su administración debe vigilarse el
1 tab. cada 6 h hasta que revierta la arritmia. Do- QRS porque es el antiarrítmico que más lo en-
sis de mantenimiento: 1 tab. cada 8 h, por v.o. sancha.
Indicaciones clínicas: - Disopiramida (tab.: 100 y 150 mg): 300 mg/día
· Revertir aleteo (flutter) articular y fibrilación de inicio; continuar con 150 mg cada 6 h, por
auricular (muy útil). v.o.
· Prevención de recurrencias después de car- Indicaciones clínicas:
diovertir aleteo y fibrilación articular (muy útil). · Útil para prevenir la recurrencia de fibrilación
· Tratamiento y prevención de las taquicardias auricular después de la cardioversión.
recíprocas de la unión en vías accesorias. · Útil en el tratamiento de la reentrada intra-
· Tratamiento de las arritmias ventriculares nodal.
(poco útil). · Prevención de recurrencia de taquicardias ven-
· Durante la impregnación con quinidina debe triculares.
monitorizarse al paciente y vigilar el intervalo
· Útil en las arritmias por vías accesorias.
Q-T, ya que si este se prolonga mucho puede
· Se contraindica su uso en pacientes con de-
dar lugar a arritmias ventriculares malignas (tor-
presión de la contractilidad.
sades de pointes: "torceduras de punta"), ta-
- Lidocaína (bbo.: 1 g en 50 mL = 20 mg/mL): 50 a
quicardia ventricular polimórfica muy inestable,
100 mg cada 5 min hasta 200 a 300 mg, por vía
que puede degenerar en fibrilación ventricular,
i.v. Dosis de mantenimiento: 1 a 4 mg/min.
en el electrocardiograma se visualizan como
Indicaciones clínicas:
complejos de punta hacia arriba que alterna
con complejos de punta hacia abajo). Primero · No es efectiva en el tratamiento de la arritmia
se recomienda digitalizar al paciente. supraventriculares.
- Procainamida (tab.: 250 y 500 mg; ámp.: · Muy efectiva en el tratamiento de las arritmias
100 mg y bbo.: 1g): 1 ámp. cada 5 min por i.v. ventriculares (de urgencia), específicamente
hasta que revierta la arritmia, se llegue a la dosis durante el infarto y la intoxicación digitálica.
de 1 g o aparezcan efectos indeseables; se conti- · Útil en la prevención de recurrencias de fibri-
nua con 20 a 80 µg/kg/min (0,1 mg = 100 µg). lación ventricular en pacientes resucitados.
Dosis de mantenimiento: 2 a 6 g/día, por v.o., se - Mexiletina (tab.:150; 200 y 250 mg): 400 a
recomienda administrar 0,5 a 1 g cada 4 h. 600 mg en una sóla dosis; continuar con 150 a
Indicaciones clínicas: 300 mg cada 8 o 12 h. Dosis máxima: 1200 mg/día,
· En general, es útil en arritmias auriculares y ven- por v.o. El uso por vía i.v. está en investigación.
triculares. Indicaciones clínicas:
· Útil para prevenir recurrencias de fibrilación · No es efectiva en el tratamiento de las arrit-
auricular después de la cardioversión. mias supraventriculares.
· Poco útil para cardiovertir fibrilación y aleteo · Útil en el tratamiento de las taquicardias ven-
auricular. triculares agudas y crónicas.
· Útil en el tratamiento de la reentrada in- - Fenitoína (tab.: 100 mg y bbo.: 1g): 100 mg cada
tranodal. 2 min por vía i.v. hasta que revierta la arritmia,
· Útil en la arritmia por vías accesorias. se produzcan reacciones tóxicas o se alcance la
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Arritmias cardiacas / 55
dosis de 1 g; 100 a 300 mg/día por v.o.; se pue- 4 tab./día, por 3 días; 3 tab./día, por 3 días;
de utilizar en 1 dosis o en 2 subdosis. 2 tab./día hasta completar 60 tab., por v.o.
Indicaciones clínicas: Mantenimiento: 200 a 400 mg/día, por v.o.
· Muy útil en arritmias ventriculares y supraven- Dosis de 5 mg/kg,de inicio, que puede repe-
triculares debidas a intoxicación digitálica. tirse a las 2 o 6 h., por vía v.i.; mantenimiento:
· No útil en otro tipo de arritmias supraventricu- 800 a 1600 mg/día en infusión continua.
lares y poco útil en arritmias ventriculares por Indicaciones clínicas:
cardiopatías crónicas. · Muy útil en todas las arritmias supraventricu-
· Debe administrarse por vena profunda para lares.
evitar flebitis. · Útil en arritmias ventriculares, de elección en
- Moricizina (tab.: 200; 250 y 300 mg): 200 a pacientes isquémicos y cardiomiopatía hiper-
300 mg cada 8 h, por v.o. trófica.
- Flecainida (tab.: 200 mg y ámp.: 150 mg en · Aumenta la supervivencia de pacientes con
15 mL): 200 a 400 mg/día, dividida en 2 sub- cardiopatía hipertrófica y en pacientes resuci-
dosis, por v.o. Siempre comenzar con dosis mí- tados de fibrilación ventricular.
nima; 2 mg/kg en 20 min, no pasar de 150 mg,
· No es útil en el tratamiento de urgencia debido
por vía i.v.
a que es necesaria una dosis de impregnación
Indicaciones clínicas:
previa.
· Muy efectiva en tratamientos de todas las arrit-
· Tiene múltiples efectos colaterales importantes
mias supraventriculares.
(véase más adelante), por lo que debe evitar-
· Muy efectiva en el tratamiento de arritmias
se su empleo en pacientes jóvenes.
ventriculares.
· Se recomienda administrar la dosis de mante-
· Se contraindica totalmente en pacientes con
cardiopatías isquémica o sospecha de esta, ya nimiento de lunes a viernes y descansar 1 mes
que tiene un efecto proarrítmico importante, al año.
aumentando la mortalidad por arritmias en esos - Sotalol (tab.: 160 mg): 80 a 160 mg cada 12 h
pacientes. No debe emplearse en pacientes con por v.o.
contractilidad deprimida. Indicaciones clínicas:
- Propafenona (tab.: 150 y 300 mg y ámp.: 70 mg · Arritmias ventriculares y supraventriculares.
en 20 mL): 150 o 300 mg cada 8 h, no más de - Verapamilo (tab.: 80 mg y ámp.: 5 mg): 120 a
900 mg/día, por v.o. 480 mg/día en 3 a 4 subdosis, por v.o.; 2,5 a
Indicaciones clínicas: 5 mg en bolo, por vía i.v. Puede repetirse. Do-
· Útil en el tratamiento de las arritmias ventricu- sis máxima: 20 mg.
lares. Indicaciones clínicas:
· Útil en el tratamiento y prevención de traquiarrit- · Tratamiento de la reentrada intranodal.
mias supraventriculares (reentrada intranodal, · Tratamiento de las arritmias por vías acceso-
taquicardias por vías accesorias, fibrilación au- rias.
ricular, aleteo auricular). · Disminuir la frecuencia ventricular en fibrilación
· Se contraindica en pacientes con función y el aleteo (flutter) auricular (raramente re-
ventricular deprimida. vierte esas arritmias).
- Amiodarona (tab.: 200 mg y ámp.: 150 mg): Los efectos colaterales más importantes de los
dosis de impregnación: 6 tab./día, por 3 días; fármacos antiarritmias se relacionan en la tabla 1.7.
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Aspectos que hay que tener en cuenta en el - En las arritmias que comprometen la hemodiná-
tratamiento antiarritmia mica o la función neurológica del paciente no se
- No ser más agresivo con la arritmia, de lo que debe utilizar medicamentos de inicio, estos pa-
esta lo es con el paciente. Esto se refiere a evi- cientes deben ser tratados con cardoversión eléc-
tar el uso indiscriminado de medicamentos an- trica de urgencia.
tiarritmias, de hecho el tratamiento de elección - Los fármacos antiarritmias están divididos en gru-
para muchas de estas, es no poner tratamiento pos según sus efectos electrofisiológicos princi-
antiarritmia. pales, pero la mayoría tienen propiedades del
- Cuando se utiliza un fármaco para revertir una
resto de los grupos.
arritmia, no se debe emplear otro hasta tanto no
haber llegado a la dosis máxima de la primera o - Que el paciente no responda al tratamiento con
se hayan producido efectos colaterales sin lograr un medicamento, no quiere decir que no vaya a
la reversión de esta. responder con otro del mismo grupo.
- Se debe evitar, siempre que sea posible, el uso - Todos los fármacos antiarritmias son arritmogé-
concomitante de varios medicamentos antiarrit- nicos y todos pueden agravar la insuficiencia car-
mias. diaca.
Taquicardia sinusal
Identificación clínica:
- Ritmo sinusal (onda P positiva en II, III y aVF, y negativa en aVR) a más de
100 latidos/min.
- Siempre es secundaria a estímulos intrínsecos o extrínsecos, excepto en los
casos raros de taquicardia sinusal inapropiada.
Causas:
- Fiebre.
- Estado adrenérgico aumentado (hipertiroidismo, feocromocitoma, ansiedad,
estrés, trastornos psiquiátricos).
- Administración de fármacos (antidepresivos, cafeína, nicotina, atropina simpa-
ticomiméticos, nifedipina, etc).
- Supresión de fármacos (ß-bloqueadores, diltiazén, alcohol, etc).
- Alteraciones cardiovasculares (hipotensión arterial, anemias, insuficiencia car-
diaca, tromboembolismo pulmonar, colapso circulatorio agudo, infarto agudo
del miocardio).
- Alteraciones respiratorias (disnea/hipoxemia, asma bronquial, enfermedad pul-
monar obstructiva crónica, etc.).
- Otras causas (hipovolemia, hiponatremia, posterior al reposo prolongado en
cama, sedentarismpo, etc.).
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Bradicardia sinusal
Extrasístoles auriculares
Fibrilación auricular
Arritmias cardiacas / Taquicardia sinusal / Bradicardia sinusal / Extrasístoles auriculares / Fibrilación auricular / 59
Arritmias cardiacas / Aleteo (flutter) auricular típico común / Taquicardia por reentrada intranodal / 61
casos rebeldes); pueden utilizarse los ß-blo- miento de mantenimiento, siendo necesario
queadores, procainamida y disopiramida. La solo tratar las crisis.
amiodarona, aunque es efectiva no se recomien- - Otra alternativa terapéutica es el cambio de las
da por sus efectos colaterales. Si la arritmia es propiedades electrofisiológicas del nodo auri-
esporádica y no compromete hemodinámica- culoventricular por medio de un estudio elec-
mente al paciente, no está indicado el trata- trofisiológico.
Extrasístoles ventriculares
Arritmias cardiacas / Taquicardias recíprocas por vías accesorias / Extrasístoles ventriculares / Taquicardia con QRS ancho / 63
- Taquicardia ventricular:
Salvo rarísimas excepciones siempre cursa con QRS ancho (mayor que 0,12 s).
- Taquicardias supraventriculares:
En muchas ocasiones cursan con QRS ancho (generalmente debido a un blo-
queo de rama preexistente o funcional).
Dilucidar, durante el episodio agudo, si una taquicardia con QRS ancho es de
origen ventricular o supraventricular, es siempre difícil y en muchas ocasiones impo-
sible, incluso para los más avezados. Por lo general, el diagnóstico preciso se hace
retrospectivamente, para lo cual muchas veces es necesaria la realización de estu-
dios electrofisiológicos.
Existen infinidad de signos electrocardiográficos y clínicos que ayudan a hacer el
diagnóstico diferencial de la taquicardia con QRS ancho, los cuales no son objetivo
de este trabajo.
A continuación se relacionan algunos aspectos básicos que debe tener en cuenta
el médico general cuando se enfrenta a un paciente portador de un episodio agudo
de taquicardia con QRS ancho:
- En ese momento el médico debe preocuparse más por el tratamiento que por
hacer un diagnóstico de certeza.
- Siempre que sea posible debe realizarse un electrocardiograma de 12 deriva-
ciones, no se debe conformar con el clásico DII largo como ocurre muchas
veces.
- La buena o mala tolerancia hemodinámica de la arritmia no dice nada en cuanto
al origen ventricular o supraventricular de esta.
- El diagnóstico de taquicardia ventricular es casi seguro, si el paciente es porta-
dor de una cardiopatía isquémica, más aun si tiene antecedentes de un infarto
del miocardio.
- Se sospecha de taquicardia supraventricular, si el paciente es joven y no tiene
antecedentes de cardiopatía estructural, más aún si presenta un Wolf-Parkin-
son-White en el ritmo sinusal.
- Nunca administrar verapamilo en una taquicardia con QRS ancho, aunque se
sospeche que sea supraventricular.
- Siempre que sea posible, se deben realizar maniobras vagales, las cuales pue-
den ser efectivas en las taquicardias supraventriculares y, en ocasiones, tam-
bién en las ventriculares.
Taquicardia ventricular
· Mexiletina.
TRATAMIENTO
· Sotalol.
· Procainamida.
- Tratamiento de urgencia. · Propafenona (no utilizar en pacientes con dis-
Véase Taquicardia con QRS ancho. función miocárdica).
- Tratamiento de mantenimiento de la taquicar- - Si la respuesta al tratamiento es pobre, pueden
dia ventricular sostenida. hacerse combinaciones de drogas (evitarlo mien-
No está indicado si ocurre solo durante un tras sea posible):
proceso isquémico agudo u otra situación re- · Drogas I-A con mexiletina.
versible. · Drogas I-A con propafenona.
- El tratamiento antiarrítmico debe estar guiado, · Clase I con amiodarona.
siempre que sea posible, por estudios electrofi- En los pacientes con cardiopatía isquémica es útil
siológicos, para la efectividad de los medicamen- el tratamiento concomitante con ß-bloqueadores.
tos. Para la elección de estos antiarrítmicos es - Otras opciones terapéuticas:
necesario conocer la presencia y severidad de · Desfibriladores automáticos implantables.
disfunción miocárdica y la cardiopatía de base. · Fulguración de los focos de taquicardia ven-
- Puede utilizarse uno de los fármacos siguientes: tricular.
· Amiodarona (es la de mayor efectividad). · Aneurismectomía.
Arritmias cardiacas / Taquicardia ventricular / Flutter o aleteo ventricular / Fibrilación ventricular / Bloqueos auriculoventriculares / 65
Fibrilación ventricular
Bloqueos auriculoventriculares
Bloqueo avanzado
Se utiliza el término bloqueo avanzado para indicar que 2 o más impulsos conse-
cutivos son bloqueados (2 o más ondas P consecutivas no conducidas). Se descri-
ben dos variantes electrocardiográficas del bloqueo avanzado:
Suprahisiano:
QRS estrecho, frecuencia cardiaca entre 40 y 60 latidos/min, responde a la
atropina. Si es asintomático y la frecuencia cardiaca aumenta con el ejercicio puede
no llevar marcapasos definitivo, aunque en ancianos habitualmente es necesaria su
implantación.
Si aparece en el contexto de un infarto inferior es necesario implantar un marca-
pasos transitorio.
Infrahisiano:
QRS ancho, frecuencia cardiaca entre 20 y 40 latidos/min, no responde a la
atropina, habitualmente produce síntomas importantes. Siempre está indicada la
implantación de un marcapasos definitivo.
Puede ser suprahisiano o infrahisiano. En el primer caso cursa con QRS estrecho y
la conducta que se ha de seguir es igual al Mobitz I. Si es infrahisiano tiene evolución
similar al Mobitz II y siempre lleva marcapasos definitivo.
Hipertensión arterial
Clasificación:
1. Clasificación de la hipertensión arterial de acuerdo con su repercusión visceral:
Grado I: No se aprecian signos objetivos de repercusión orgánica.
Grado II: Aparece, por lo menos, uno de los signos de repercusión orgánica si-
guientes:
- Hipertrofia del ventrículo izquierdo detectada por el examen físico, radiografía,
electrocardiografía, ecocardiografía.
- Estrechez focal y generalizada de las arterias retinianas (fondo de ojo).
- Proteinuria y/o ligero aumento de la concentración de creatinina en el plasma
(1,2 mg %).
- Evidencia radiográfica o ecográfica de placas ateroescleróticas (arterias: caró-
tidas, aortoilíacas o femorales).
Grado III: Presencia de síntomas y signos de lesiones orgánicas.
- Insuficiencia ventricular izquierda.
- Coronariopatías.
- Encéfalo: hemorragia o trombosis cerebral, cereberal o del tallo encefálico.
- Encefalopatía hipertensiva.
- Alteraciones graves del fondo de ojo.
- Insuficiencia renal, creatinina sérica mayor que 2 mg % (176,8 mmol/L).
- Aneurisma disecante.
- Oclusión arterial sintomática.
2. La hipertensión arterial se clasifica en primaria y secundaria:
Primaria: Se define como hipertensión arterial primaria, la presión arterial elevada
sin causa orgánica evidente (90 a 95 %).
Secundaria (tabla 1.9): cuando se puede determinar la causa (5 a 10 %).
Hipertensión arterial / 69
Factores condicionantes:
Los factores condicionantes de la hipertensión arterial se relacionan a continuación:
1. Factores genéticos:
- Raza.
- Herencia.
2. Factores de alimentación:
- Exceso de ingestión calórica, principalmente proteínas.
- Exceso de consumo de sal.
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5. Otros factores:
- Obesidad.
- Sedentarismo.
- Tabaquismo.
- Ingesta excesiva de aguas saturadas.
- Alteraciones de la membrana celular.
- Resistencia a la insulina.
- Deficiencias de vasodilatadores como: prostaglandinas y óxido nítrico.
En la evaluación del paciente con hipertensión arterial primaria se debe:
- Confirmar el diagnóstico de hipertensión arterial.
- Realizar los exámenes necesarios para evaluar si se trata de una hipertensión
primaria o secundaria antes de instituir el tratamiento.
- Evaluar el riesgo cardiovascular general.
- Identificar y corregir, si es posible, los factores etiológicos.
- Administrar el tratamiento adecuado.
- Educar al enfermo.
TRATAMIENTO · Tabaquismo.
· Alcoholismo.
En el tratamiento de la hipertensión arterial, cual- · Colesterol y triglicéridos elevados.
· Obesidad.
quiera que sea su causa, es importante tener en cuenta
· Excesiva ingestión de sal.
los aspectos siguientes:
· Intolerancia a la sobrecarga de hidratos de car-
- Establecer una óptima relación médico-paciente
bono.
que implica información clara y concisa sobre las
- Lograr una adecuada elección de los fármacos
consecuencias que acarrea la hipertensión arterial
antihipertensivos, con un ajuste semanal, para
no tratada.
llegar hasta los valores buscados de presión
- Poner énfasis sobre la corrección de los facto- arterial, que incluyen una mayor eficiencia te-
res de riesgo: rapéutica a menor dosis y escasos efectos co-
· Sedentarismo. laterales.
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Hipertensión arterial / 71
los agentes depresores del sistema nervioso central. tagonistas de los receptores de la angiotensina
Otra situación que debe tenerse en cuenta es el efec- II o bloqueadores cálcicos.
to depletor del potasio de los diuréticos, especial- - La selección del fármaco hipotensor depende de
mente en pacientes que reciben digitálicos porque la las características del paciente.
hipopotasemia aumenta la posibilidad de intoxicación - De acuerdo con la respuesta del paciente al tra-
digitálica; mientras los que reciben captopril no de- tamiento, éste puede ser continuado con combi-
ben recibir potasio, ni diuréticos ahorradores de po- naciones o con asociaciones fijas de los fármacos
tasio. antihipertensivos.
Al cabo de 1 año de tratamiento, habiéndose lo- - El tratamiento debe ser administrado en la for-
grado el adecuado control de las cifras de presión, ma más simple posible para favorecer la adhe-
puede intentarse, en los pacientes que reciben 2 o rencia del paciente y evitar la aparición de efectos
3 fármacos antihipertensivos, reducir de forma gra- colaterales adversos.
dual la dosis de cada uno, consecutivamente, siem- - Cuando la indicación de tratamiento con 3 fár-
pre y cuando se mantengan normales las cifras de macos no controla la presión arterial en forma
presión. adecuada, se investiga primero si el paciente
Si no existe control de la presión arterial no debe cumple con el tratamiento.
añadirse aspirina al tratamiento hipotensor, pues es - Si se demuestra la resistencia real al tratamiento,
mayor el riesgo de hemorragia. se debe corregir las causas.
El tratamiento antihipertensivo debe administrarse - En el caso de no obtener una buena respuesta
de por vida, por lo cual se trata que no se afecte la terapéutica, el paciente debe ser investigado para
calidad de vida del paciente hipertenso. determinar la posible ocurrencia de hipertensión
La calidad de vida se define como la sensación de secundaria.
bienestar físico y de satisfacción emocional, psíquica - El seguimiento del paciente debe ser realizado,
y social de un individuo. de ser posible, por el mismo médico, quien esti-
El efecto de los medicamentos antihipertensivos mula, de acuerdo con las características del pa-
en la calidad de vida se puede medir por los pará- ciente, la adherencia al tratamiento.
metros siguientes:
- Actividad mental.
- Memoria visual y verbal. TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO
- Capacidad de ejercicio.
- Actividad sexual. En todos los pacientes se deben instituir las me-
didas no farmacológicas para el control inicial de la
hipertensión arterial. Asociar tratamiento farmaco-
RECOMENDACIONES TERAPÉUTICAS lógico cualesquiera que sea el grado de hiperten-
QUE SE DEBEN TENER PRESENTE sión arterial cuando exista repercusión visceral y
EN EL TRATAMIENTO DE LA PRESIÓN ARTERIAL cuando haya factores de riesgo. Es muy importante
antes de establecer el fracaso del tratamiento no
- En todos los pacientes con hipertensión arterial farmacológico tener la absoluta seguridad de que
el tratamiento se inicia con medidas no farmaco- ha sido correctamente llevado por el paciente.
lógicas asociadas o no a medicamentos antihi- En la hipertensión arterial sistólica se utiliza durante
pertensivos, tales como: diuréticos, inhibidores 3 meses el tratamiento no farmacológico cuando la
de la enzima de conversión, ß-bloqueadores, an- presión arterial sistólica está entre 140 y 159 mm Hg
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Hipertensión arterial / 73
o el estadio 1 de la clasificación del JNC7. Para es- · Aumentar la ingesta de ácidos grasos polisa-
tablecer esta modalidad de tratamiento deben tener- turados Omega 3 (pescado), con la finalidad
se en cuenta las recomendaciones siguientes: de disminuir los lípidos séricos.
- Reducir el peso corporal a 15 % del peso · Aumentar la ingesta de cationes:
ideal o un índice de masa corporal entre 18 y Calcio: 500 a 1000 g al día (2 vasos de 8 on-
24,9 kg/m2sc. zas de leche).
- Reducir la ingestión de Na: Potasio: más de 80 mEq/día (verduras y fru-
De 70 a 100 mEq/día = 1,5 a 2,5 g/día de so- tas).
dio = 4 a 6 g de sal. - Modificar los hábitos de vida:
- Disminuir el consumo de alcohol. · Para reducir el estrés de la vida diaria.
La ingestión de bebidas alcohólicas deber ser · Técnicas de relajación mental.
moderada. Se recomienda no exceder de 30 mL · Yoga, musicoterapia, entrenamiento autógeno.
de etanol por día. Esta concentración equivale a - El uso de sedantes (meprobamato, clorodiaze-
60 mL de ron, 240 mL de vino o 720 mL de póxido, diazepam, etc.) solo se hace cuando haya
cerveza. situaciones de estrés.
- Evitar el hábito de fumar. - Uso de acupuntura.
- Disminuir el sedentarismo. - Uso de medicina natural: debe revisarse cuida-
- Realizar ejercicios dinámicos o aeróbicos (iso- dosamente el uso de las plantas con acción hi-
tónicos), entre estos se recomienda caminar, an- potensora antes de indicarlas (riesgo-beneficio).
dar en bicicleta, calistenia y nadar. En los ancianos
los ejercicios se indican según plan controlado
por el médico de la familia.
Los ejercicios deben ser limitados en pacientes TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
con:
· Insuficiencia cardiaca congestiva. El tratamiento farmacológico se debe iniciar con
· Cardiopatía isquémica coronaria. un fármaco seleccionado de acuerdo con las carac-
· Arritmias. terísticas del paciente y teniendo en cuenta las con-
· Enfermedades pulmonares obstructivas cró- traindicaciones.
nicas. Si después de tratar a los pacientes con dosis
· Enfermedades musculoesqueléticas. efectivas de los medicamentos indicados durante
- El ejercicio dinámico favorece: 1 a 3 meses (según criterio médico), no se obtiene
· Vasodilatación periférica. un control adecuado de la presión arterial, se debe:
· Disminución de: renina, viscosidad sanguínea - Combinar los medicamentos indicados.
y catecolaminas. - Suspender el fármaco indicado y reiniciar el tra-
· Aumento de: prostaglandinas y betaendorfinas tamiento con otro.
cerebrales. - Reevaluar al paciente para detectar las causas
· Disminuye los triglicéridos. posibles de resistencia al tratamiento.
· Aumenta la lipoproteína de alta densidad-co- - Si el diurético no ha sido el primer fármaco ad-
lesterol (HDL-c). ministrado, se recomienda administrarlo como
- Modificar la dieta: primera asociación, siendo recomendado en el
· Reducir la ingesta de grasa saturada (carnes estadio 1 como medicamento inicial o asociado
rojas). a otro en el estadio 2 de la hipertensión arterial.
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- Disminuir las dosis recomendadas cuando se ad- Hipertensión arterial y diabetes mellitus
ministran asociaciones de fármacos, para Aunque los diabéticos hipertensos no responden
evitar en lo posible reacciones colaterales. en general a las medidas no farmacológicas, esta se
Consideraciones especiales: deben instituir para controlar los factores de riesgo y
como ayuda al tratamiento medicamentoso.
Hipertensión en pacientes de piel negra La terapia debe ser adecuadamente seleccionada.
En la selección de las dosis diarias se debe tener
Comenzar con diuréticos como monoterapia y en cuenta el estado de la función renal.
aumentar su efectividad en combinación con ß-blo- Los fármacos hipotensores producen, en general,
queadores. en el diabético una mayor incidencia de efectos ad-
Otros medicamentos efectivos son: versos que en el no diabético.
- Antagonistas del calcio. En la selección del medicamento antihipertensivo
- Inhibidores adrenérgicos centrales y periféricos. se debe recordar que algunos agravan la intolerancia
a la glucosa, mientras que otros encubren los sínto-
Paciente en edad geriátrica (65 años o más) mas de la hipoglucemia.
El tratamiento se debe realizar con gran prudencia De utilizar ß-bloqueadores, no usar los no cardio-
porque el anciano es más sensible a los efectos se- selectivos (ejemplo: propranolol) pues afectan al
cundarios de los tratamientos y es muy suceptible a metabolismo de la glucosa y los lípidos.
la hipotensión ortostática y a la deshidratación. Si se administran diuréticos tiazídicos, se debe
Se debe preferir los fármacos que no afectan al administrar a dosis bajas, por sus efectos adversos
sistema nervioso central (ejemplo: vasodilatadores en el metabolismo de la glucosa, lípidos y electrólitos
potentes como el minoxidil y la hidralazina) pues pue- (disminuyen el potasio).
den precipitar angor, infarto del miocardio y/o isque- Se debe evitar la combinación de ß-bloqueadores
mia cerebral. y diuréticos (principalmente clortalidona) pues los
Se tiene en consideración la presencia de otras efectos metabólicos adversos se incrementan.
enfermedades y la toma de otros medicamentos, ya Los diuréticos ahorradores de potasio se deben
que estos factores afectan la biodisponibilidad de los administrar con precaución, pues pueden producir
fármacos hipotensores, lo que incrementa la apari- hipercalemias fatales.
ción de efectos colaterales adversos. Usar preferentemente diuréticos de acción en el
Se recomienda iniciar el tratamiento medicamen- asa de Henle cuando haya retención hidrosalina.
toso con dosis inferiores a las recomendadas habi-
tualmente, dado que en el anciano se observa una Hipertensión arterial más dislipidemias
disminución de la función renal y hepática, lo que re- Evitar diuréticos y ß-bloqueadores. De tener ne-
tarda la eliminación de los fármacos y aumenta la vida cesidad de usarlos, se deben indicar dosis mínimas y
media de estos en el plasma. bajo control de los posibles efectos colaterales.
El tratamiento es lo más simple posible en lo que Usar, preferentemente, α-bloqueadores centrales,
respecta al número de fármacos y dosis diaria para bloqueadores α-adrenérgicos, inhibidores de la en-
favorecer el cumplimiento del tratamiento y evitar los zima convertidota de angitensina (IECA) y antago-
problemas inherentes a la polifarmacia. nistas del calcio.
El descenso de la presión arterial debe ser lenta
para evitar consecuencias negativas en los órganos Hipertensión arterial y embarazo
diana por disminución brusca del flujo vascular.
Se recomienda el uso de diuréticos a bajas dosis La elevación de las cifras de presión arterial
o anticálcicos. en el embarazo puede afectar el flujo sanguíneo
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placentario, lo cual conlleva un alto riesgo de he- - α-metildopa (tab.: 250 mg): 500 a 2000 mg/día,
morragia intracraneal. Durante el embarazo las ci- por v.o.
fras de presión arterial sistólica no deben exceder - Clonidina (tab.: 0,1 y 0,2 mg): 0,15 mg/día,
de 30 mm Hg a las cifras habituales de la persona. por v.o.
En toda mujer no diagnosticada como hipertensa - Hidralazina (tab.: 25 y 50 mg): 25 a 200 mg/día,
antes del embarazo y que presente cifras de presión
por v.o.
arterial mayores que 140/90 mm Hg, es considerada
Se recomienda el uso del α-metildopa o la hidra-
como posible hipertensa.
- No administrar sedantes, ansiolíticos, barbitúri- lazina; de no poder utilizarse por otras causas, debe
cos, pues producen depresión fetal. emplearse un ß-bloqueador (atenolol, metoprolol).
La disminución de la presión arterial puede causar El tiempo de duración del tratamiento, asi como la
reducción de la irrigación placentaria y fetal. Por tan- dosis, están en dependencia de las cifras tensionales
to, para disminuir la hipertensión suele estar indicada y la evolución del embarazo.
una estrategia conservadora. Con frecuencia los an- - Medicamentos contraindicados:
tihipertensivos no están indicados en el segundo y · Inhibidores de la enzima de conversión: pro-
tercer trimestre, a menos que la presión diastólica duce malformaciones fetales.
sea superior a 95 mm Hg. · Diuréticos: reducen el volumen de líquido ex-
En general, no se recomienda la restricción inten- tracelular.
sa de sal y los diuréticos, debido al incremento de las
· Nitroprusiato de sodio: intoxicación del feto
muertes fetales.
Si la presión arterial no desciende con el reposo por tiocianato.
en cama se debe indicar alguno de los medicamen- La presencia de proteinuria, además, elevación de
tos siguientes: la creatinina y de las enzimas hepáticas, confirma el
- Atenolol (tab.: 25; 50 y 100 mg): 25 a 200 mg/día, diagnóstico de preeclampsia-eclampsia. La droga de
por v.o. elección es la hidralazina, pudiendo también utilizar-
- Metoprolol (tab.: 25; 50; 100 y 200 mg): 25 a se α-metildopa por vía i.v. a las dosis usadas en la
300 mg/día, por v.o. emergencia hipertensiva.
Crisis hipertensiva
Se considera que existe una crisis hipertensiva cuando la presión arterial sistólica
está por encima de 180 mm Hg y la diastólica sea mayor que 120 mm Hg, con la
presencia de síntomas y signos de elevación brusca de la presión arterial.
Existen dos formas clínicas de presentación de la crisis hipertensiva: emergencia
hipertensiva y urgencia hipertensiva.
Emergencia hipertensiva
Cuando existen síntomas y signos de repercusión visceral:
- Ingreso en la sala de cuidados intensivos (UCI).
- Monitorizar al paciente.
- Reducción de la presión arterial en 1 h.
- Uso de los medicamentos por i.v.
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· Enalapril (ámp.: 5 y 10 mg): 1,25 mg, por vía i.v., · Tiempo de duración de la hipertensión arterial.
puede repetirse a los 15 min. Si la creatinina es - El tratamiento medicamentoso debe ser oral; en
igual o mayor que 3 mg % (265,2 mmol//L), pacientes donde no se puede usar la vía oral,
la dosis inicial debe ser de 0,625 mg. puede utilizarse la vía i.v. con extremo cuidado.
· No usar diuréticos. - Medicamentos que se han de utilizar por vía oral:
- Si no hay depleción de volumen: · Nifedipina (tab.: 10 mg): 10 mg, se puede re-
· Furosemida, diuréticos. petir la dosis a los 30 min, por v.o.
· Trimetafán: estados hiperadrenérgicos. Se prefieren utilizar otros anticálcicos como:
· Labetalol por vía i.v.: tomadores de medica- amlodipino o el felodipino (tabla 1.15).
mentos inhibidores de la monoamino oxidasa · Clonidina (tab.: 0,1 y 0,2 mg): 0,1 a 0,2 mg,
(IMAO), intoxicación por cocaína. por v.o., continuar con 0,1 mg cada 1 h hasta
· Fentolamina (bbo.: 5 mg en polvo): 5 mg por que la presión arterial diastólica sea menor que
vía i.v. (bolo): intoxicación por cocaína. 110 mm Hg.
- En los pacientes donde se utiliza nicardipina o · Captopril (tab.: 25 y 50 mg): 25 mg, por v.o.,
labetalol por vía i.v., debe continuarse el trata- de ser necesario la dosis se repite a los 30 min.
miento con la misma droga por v.o. Se pueden utilizar otros inhibidores de la enzi-
Hay autores que recomiendan imponer tratamien- ma angitensina (tabla 1.13).
to intensivo y controlar la presión arterial en 1 h a · Minoxidil (tab.: 5; 10 y 20 mg): 2,5 a 5 mg,
por v.o., se puede repetir la dosis a las 2 o 3 h.
todo paciente con fondo de ojo grado III-IV y en
aquellos pacientes que estando asintomáticos tienen
la presión arterial diastólica mayor que 130 mm Hg,
ya que en 24 h la lesión orgánica puede ser irre- TRATAMIENTO ALTERNATIVO
versible.
En Cuba se puede utilizar:
Urgencia hipertensiva - Furosemida (ámp.: 20 mg/2 mL y 50 mg/3 mL):
50 a 100 mg en una sola dosis, por vía i.v. Re-
Es cuando existen síntomas por la elevación brus- cordar que no es un medicamento de primera
ca de la presión arterial, pero sin repercusión visce- línea y unicamente se puede utilizar cuando se
ral. Para el tratamiento: sospeche sobrecarga de volumen.
- Ingreso del paciente. - Reserpina (ámp.: 1 y 2,5 mg): 2,5 mg cada 8 h,
- Reducción de la presión arterial en 24 a 48 h, sin pasar de 7,5 mg en 24 h, por vía i.m.
dependiendo del riesgo de daño orgánico de - Uso de sedantes en los pacientes donde sea ne-
acuerdo con los factores siguientes: cesario, según estado de estrés que favoreció a
· Edad. la aparición de la crisis hipertensiva:
· Función renal. · Diazepán (ámp.: 10 mg): 5 a 10 mg por
· Enfermedad cardiaca previa. vía i.m.
Las causas más frecuentes de hipertensión arterial refractaria son las siguientes:
- Falta de adherencia al tratamiento:
· Farmacológico y no farmacológico.
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Síndrome de rebote
reducen el volumen plasmático y tienen acción Son antagonistas de los efectos de las cate-
hipotensora por medio del sistema nervioso colaminas sobre los α1-adrenoreceptores y
central. ß-adrenoreceptores.
- Bloqueadores α1-adrenoreceptores:
Son antagonistas de los efectos de las catecola- 4. Inhibidores del sistema de renina-angiotensina (ta-
minas sobre los α1-adrenoreceptores possináp- bla 1.13):
ticos, produciendo vasodilatación arterial y Su mecanismo de acción consiste en bloquear la
venosa. síntesis de angiotensina II, una sustancia vaso-
- Bloqueadores combinados α1-adrenérgicos y contrictora, por inhibición competitiva de la en-
ß-adrenérgicos: zima convertidora de la angiotensina, produciendo
6. Bloqueadores de los canales del calcio (tabla 7. Antagonistas de los receptores de la angiotensina
1.15): (tabla 1.16):
Causan una vasodilatación arteriolar por el blo- Su acción se basa en el antagonismo de los efectos
queo selectivo de los canales lentos de entra- vasocontrictores de la angiotensina II por bloqueo
da de calcio en las células del músculo liso de los receptores AT1. Como consecuencia de ello
vascular. disminuyen las resistencias vasculares periféricas.
8. Hipotensores de uso parenteral (tabla 1.17): presentación farmacológica y dosis. Son los dife-
En el cuadro se relacionan las diferentes drogas rentes medicamentos por vía parenteral de utiliza-
hipotensoras agrupadas de acuerdo con su acción, ción más frecuente en la emergencia hipertensiva.
Valvulopatías
Estenosis mitral
Los pacientes con estenosis mitral moderada a semida debe usarse por vía i.v. ante situaciones de
severa deben evitar los ejercicios físicos intensos y seudoasma cardiaca o edema pulmonar agudo.
deben ingerir una dieta hiposódica.
2. Digitálicos:
Pueden indicarse los medicamentos siguientes, se-
En la estenosis mitral pura, la digital solo está indi-
gún sean necesarios:
cada en dos situaciones específicas:
1. Diuréticos: - Claudicación de cavidades derechas debido a
Útiles en pacientes con síntomas de congestión la hipertensión pulmonar retrógada.
pulmonar o, incluso, en pacientes asintomáticos con - En casos de fibrilación auricular con respuesta
estenosis severa. ventricular rápida para disminuir la frecuencia ven-
El diurético más empleado en Cuba es la furose- tricular.
mida, las dosis varían según las necesidades del · Digoxina (tab.: 0,25 mg) o digitoxina (tab.:
paciente. 0,1 mg): 0,5 a 1 tab. diaria, por v.o., se em-
Debe siempre asociarse a cloruro de potasio o al- plea habitualmente, pero en casos de urgencia
gún diurético inhibidor de la aldosterona. La furo- es necesario usar la vía i.v.
Fibrilación auricular
Esta arritmia es muy frecuente en pacientes con estenosis mitral, además de ser pre-
cursora de embolismos sistémicos, suele descompensar hemodinámicamente a pacien-
tes con estenosis crítica, ya que al no existir la contribución auricular al llenado ventricular,
el gasto cardiaco disminuye entre 20 y 30 % (más aún si la frecuencia ventricular es
rápida). Puede realizarse, tanto la cardioversión farmacológica como la eléctrica.
Insuficiencia mitral
La profilaxis secundaria de fiebre reumática sólo sión y angiotensina (inhibidores de la enzima con-
se hace en casos que la insuficiencia mitral sea reu- vertidora de angiotensina):
mática. · Captopril (tab.: 25 y 50 mg): 50 mg cada 8 a
12 h por v.o. en dependencia de la respuesta,
2. Tratamiento profiláctico de la endocarditis infecciosa.
también se puede utilizar:
Véase acápite de Endocarditis infecciosa, capítulo 11.
· Cualquier inhibidor de la enzima convertidora
de angiotensina de acción durante 24 h (ena-
lapril, lisinopril, quinapril, perindopril, etc.) co-
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO menzar con dosis bajas e ir aumentando hasta
que se consiga el efecto deseado; siempre en
La insuficiencia mitral (principalmente la de origen dosis única diaria.
reumático) es una valvulopatía que se mantiene com- - Se ha utilizado también con buenos resultados la
pensada durante muchos años sin producir síntomas hidralazina a bajas dosis.
de insuficiencia cardiaca, el tratamiento está basado - Los nitritos son útiles solamente cuando existe
en las medidas siguientes: congestión pulmonar y se emplean de forma si-
- Dieta hiposódica, si existen manifestaciones de milar a la descrita en la angina de pecho.
congestión pulmonar.
- Evitar esfuerzos físicos violentos en presencia de
insuficiencia cardiaca.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
- Diuréticos:
Se emplean solo en caso de congestión pulmo-
nar. Se prefiere usar la furosemida, la dosis se 1. Indicaciones del tratamiento quirúrgico de la insu-
ajusta según las necesidades del paciente. ficiencia mitral:
- Digitálicos: - Disnea a esfuerzos moderados o grandes.
Son muy útiles en el tratamiento de esta valvulo- - Antecedentes de edema pulmonar agudo.
patía porque el ventrículo izquierdo está someti- - Signos clínicos que indiquen insuficiencia mitral
do a una sobrecarga de volumen. Se utiliza la importante.
digoxina o digitoxina de 0,5 a 1 tab. diaria en · Galope diastólico.
dependencia de la necesidad del paciente. · Retumbe mitral.
Se recomienda el uso de estos medicamentos, - Pacientes de difícil control.
incluso, en ausencia de manifestaciones de insu- - Signos de insuficiencia mitral moderada o seve-
ficiencia cardiaca en pacientes que tienen ya di- ra por ecocardiografía Doppler (Doppler pulsa-
latación del ventrículo izquierdo. do y Doppler codificado en color).
- Vasodilatadores: - Signos indirectos de insuficiencia mitral impor-
Los vasodilatadores arteriales y mixtos desem- tante por ecocardiografía bidimensional, dilata-
peñan un importante papel en el tratamiento del ción importante del ventrículo y aurícula
paciente con insuficiencia mitral después que ha izquierda.
comenzado a presentar manifestaciones de in- - Regurgitación de grado III o más por ventricu-
suficiencia ventricular izquierda (ya sea, anteró- lografía.
grada o retrógrada). Al disminuir la poscarga, Se contraindica la operación en aquellos casos con
estos medicamentos incrementan el volumen de insuficiencia mitral severa, en los cuales existe frac-
expulsión y disminuyen el reflujo de sangre a la ción de eyección (por ecocardiografía o ventricu-
aurícula izquierda. lografía nuclear) menor de 40 % y volumen
Los vasodilatadores más utilizados en la actuali- telesistólico del ventrículo izquierdo (medido por
dad son los inhibidores de la enzima de conver- iguales procedimientos) mayor de 90 mL.
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Estos son signos que indican deterioro importante No son tributarios de tratamiento quirúrgico los
de la función del ventrículo izquierdo, y un porcen- pacientes con insuficiencia mitral ligera porque
taje muy elevado de pacientes fallece en el posope- pueden vivir así muchos años.
ratorio inmediato y mediato. No es objetivo explicar Las técnicas quirúrgicas que se disponen son las
aquí los mecanismos fisiopatológicos de la ocurren- siguientes:
cia de este fenómeno, pero debe tenerse en cuen- - Valvuloplastia mitral (más usada en el prolapso
ta antes de indicar la intervención quirúrgica de un de válvula mitral).
paciente con insuficiencia mitral. - Sustitución valvular.
Estenosis aórtica
porque pueden disminuir la precarga y asi el gasto antes posible y mediante la cardioversión eléctrica
cardiaco. (véase Estenosis mitral).
No es necesario el tratamiento anticoagulante días
3. Digitálicos: antes del proceder.
Están contraindicados en la estenosis aórtica. Solo
puede usarse en pacientes con estenosis aórtica
de larga fecha en el que existe deterioro de la fun-
ción miocárdica, o cuando se asocia insuficiencia TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
aórtica importante.
La técnica quirúrgica más empleada es la sustitu-
4. Betabloqueadores: ción valvular aórtica.
No deben usarse porque deprimen la contracti-
1. Indicaciones del tratamiento quirúrgico de la este-
lidad.
nosis aórtica:
5. Vasodilatadores arteriales y mixtos: - Presencia de síntomas:
No tienen ninguna indicación en esta valvulopatía, · Angina.
ya que la reducción de la poscarga disminuye aún · Síncope.
más el flujo coronario y no aumenta el gasto car- · Disnea.
- Manifestaciones de insuficiencia cardiaca.
diaco debido a la obstrucción valvular aórtica.
- Signos al examen físico que hagan sospechar es-
6. Nitritos: tenosis aórtica severa.
Pueden utilizarse como medicamento antiangino- · Desaparición del chasquido sistólico de eyec-
so; al igual que los diuréticos, deben utilizarse con ción aórtico.
cautela porque disminuyen la precarga y pueden · Desdoblamiento paradójico del segundo ruido.
reducir el gasto cardiaco. Las dosis son similares · Presencia de cuarto ruido.
a las empleadas en la angina de pecho. - Pacientes con cardiomegalia progresiva.
- Gradiente transvalvular sistólico, ha de ser
7. La fibrilación auricular es una causa importante de mayor que 50 mm Hg por ecocardiografía
descompensación del paciente con estenosis aór- (Doppler continuo) o cateterismo cardiaco iz-
tica crítica, por tanto, se debe tratar de revertir lo quierdo.
Insuficiencia aórtica
Fiebre reumática
A continuación se ofrece el tratamiento específico para Carditis sin signos de insuficiencia cardiaca: 2 a
la fiebre reumática activa. 3 mg/kg/día en 4 subdosis durante 10 días,
por v.o., con disminución paulatina de la do-
sis hasta suspender el fármaco.
Carditis con cardiomegalia y signos de insufi-
MEDIDAS GENERALES
ciencia cardiaca: 2 a 5 mg/kg/día en 4 sub-
dosis durante un período de 2 a 4 semanas,
Debe guardarse reposo en cama hasta que ha- por v.o., para disminuir dosis paulatinamente
yan desaparecido los síntomas de la enfermedad hasta hacer desaparecer signos de actividad
activa, el reposo debe ser aún más estricto en caso reumática.
de carditis. La dosis está en dependencia de la grave-
Se han utilizado como criterios para suspender el dad, y de la presencia o no de insuficiencia
reposo: cardiaca.
- Desaparición de la fiebre. La dosis media de esteroides (prednisona) os-
- Frecuencia cardiaca menor que 100 latidos/min cila entre los 60 a 100 mg/día aunque en los
en adultos. enfermos graves la dosis debe elevarse hasta
- Normalización de la velocidad de sedimentación. controlar los signos y síntomas de actividad
- Normalización de las alteraciones electrocardio- reumática.
gráficas. - Antibióticos.
· Penicilina G procaínica (bbo.: 1000 000 U):
1000 000 U cada 12 h durante un período
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO de 10 días, por vía i.m. Se utiliza en toda
fiebre reumática en actividad, aún cuando
- Ácido acetilsalicílico (aspirina) (tab.: 500 mg): no existan evidencias clínicas ni microbio-
100 mg/kg de peso en dosis fraccionadas cada lógicas de sepsis activa por estreptococo
4 a 6 h, durante un periodo de 4 a 6 semanas, ß-hemolítico.
por v.o., aunque el tratamiento debe mantenerse
por el tiempo que sea necesario hasta hacer des-
aparecer la fiebre y el dolor articular. La dosis TRATAMIENTO DE POSIBLES COMPLICACIONES
es la misma, tanto para la forma articular pura,
como para la carditis.
- Salicilato de sodio (tab.: 300 mg), no es tan be- Manifestaciones de corea
neficioso como la aspirina y, además, tiene el in- Está indicado el uso de:
conveniente de no poder ser administrado si hay -Fenobarbital (tab.: 100 mg): 100 a 400 mg/día,
evidencias de insuficiencia cardiaca. por v.o.
- Esteroides. - Cloropromacina (tab.: 25 y 50 mg): 12,5 mg
Estudios cuidadosos no han demostrado que cada 6 a 8 h, por v.o., aumentando12,5 mg cada
los esteroides, ni administrados a dosis eleva- 6 a 8 h, hasta controlar los signos de actividad
das, prevengan o reduzcan al mínimo las lesio- coreica.
nes cardiacas, pero sin embargo su potente
efecto antiinflamatorio revierte rápidamente la
Insuficiencia cardiaca
fase exudativa de la enfermedad.
· Prednisona (tab.: 5 a 20 mg). Se reserva para Se trata de forma tradicional (véase Insuficiencia
la fiebre reumática con carditis: cardiaca), solo con algunas especificidades:
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Tromboembolismo pulmonar
2. Medidas farmacológicas:
TRATAMIENTO PROFILÁCTICO
- Uso de expansores plasmáticos por su efecto
sobre la agregación plaquetaria.
La principal causa de tromboembolismo pulmo-
- Uso de anticoagulantes:
nar es la flebotrombosis de las piernas y la pelvis,
- De todos estos métodos el uso de la heparina
por lo que es importante la prevención de la trombo-
sódica ha demostrado ser el más eficaz:
sis venosa profunda (TVP) a esos niveles, por lo que
· Heparina sódica (bbo.: 5 mL; 250 mg =
se aplican las medidas siguientes:
2 500 U): 1 mL = 50 mg = 5000 U cada 8 o
1. Medidas físicas: 12 h, por vía s.c. Así administrada es inca-
- Reducción de peso corporal en el preoperato- paz de alterar el tiempo de coagulación, pero
rio de la cirugía electiva. suficiente para aumentar la acción inhibito-
- Elevación de los pies. ria de la antitrombina III sobre el factor X,
- Uso de medias elásticas. evitando la formación de trombina. Este tra-
- Contracción y movimiento activo de los múscu- tamiento se mantiene mientras existan situa-
los de la pantorrilla. ciones predisponentes a la trombosis venosa
- Estimulación eléctrica (neuromuscular). profunda, no es necesario monitorizar el
- Deambulación precoz en el posoperatorio. tiempo de coagulación.
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· Heparina cálcica (bbo.:5 000, 7 500, 17 500 y Las heparinas de bajo peso molecular tienen ma-
25 000 U/mL): 7 500 U = 1 mL cada 12 h, yor biodisponibilidad con una semivida más pro-
por vía s.c., con los mismos criterios. longada. Su uso en la trombosis venosa profunda
3. En la tabla 1.18 se muestra la estrategia preventi- como profilaxis se ha demostrado que disminu-
va en el tromboembolismo pulmonar. ye la mortalidad y las hemorragias en 29 %, con
menor posibilidad de causar trombocitopenia. Por torio con máquinas de ventilación mecánica ar-
ejemplo: tificial.
- Enoxaparina (ámp.: 100 y 150 mg/mL; y - Alivio del dolor con antiinflamatorios no este-
300 mg/3 mL): 30 mg cada 12 h o 40 mg cada roideos.
24 h como dosis profiláctica y 1 mg/kg cada - Apoyo psicológico.
12 h o 1,5 mg/kg cada 24 h como terapéutica,
por vía s.c.
- Tinzaparina (bbo.: 20 000 U/mL): 175 U/kg una TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
vez al día, por vía s.c.
A continuación se indica el tratamiento para el El tratamiento farmacológico puede ser de apo-
tromboembolismo establecido. yo cardiovascular y pulmonar como se muestra en
la tabla 1.19 o específico del accidente trombo-
embólico.
MEDIDAS GENERALES Los diuréticos se utilizan si predominan los signos
de insuficiencia cardiaca derecha.
- Ingreso en una unidad de cuidados intensivos. Con la dobutamina (agonista ß-adrenérgico con
- Reportar como grave. efectos inotrópicos positivos y vasodilatadores pul-
- Reposo absoluto. monares) puede tratarse con éxito la insuficiencia
- Los signos vitales cada 2 a 4 h según criterio cardiaca derecha y el colapso circulatorio agudo
médico. cardigénico.
- Debe monitorizarse la actividad eléctrica cardiaca La carga de volumen debe vigilarse con precau-
de forma constante. ción, pues la dilatación ventricular puede disminuir el
gasto del ventrículo izquierdo.
- Se lleva un balance hídrico y electrolítico es-
En el tratamiento del accidente tromboembólico
tricto.
se utilizan los anticoagulantes y fibrinolíticos:
- Canalizar vena profunda, que permita una vía
venosa segura y la medición de la presión veno- 1. Anticoagulantes:
sa central de ser necesario. - Heparina (bbo.: 25 000 U/5 mL): 5 000 a 10 000 U
- Oxigenoterapia por catéter nasal con 5 a 8 L/min, por bolo i.v. (1 a 2 mL o 60 a 80 U/kg por vía
en ocasiones la gravedad del enfermo obliga a i.v.); continuar con 14 a 18 U/kg/h en infusión
la intubación endotraqueal y el apoyo ventila- i.v. sin exceder de 1600 U/h; verificar el tiempo
Tromboemboliso pulmonar / 97
parcial de tromboplastina activada (TPTa) a las De producirse hemorragia con el uso de hepari-
6 h y ajustar la solución para mantenerlo entre na, se utiliza el sulfato de protamina a la dosis de
60 y 80 s (1,5 a 2,5 veces su valor). 1 mg/100 U de heparina circulante, por vía i.v.,
La heparina se une a la antitrombina III y acele- en 10 min. Si la heparina se administra en infu-
ra su actividad. Esta enzima inhibe los factores sión, se calcula la dosis para neutralizar la mitad
de la coagulación trombina IIa, Xa, IXa, XIa, de la dosis horaria de heparina.
XIIa, lo que causa bloqueo para la formación - Warfarina (tab.: 1; 2; 2,5 y 5 mg): 5 a 10 mg por
adicional de trombos y permite que los meca- v.o. durante los 2 primeros días y luego ajustar
nismos fibrinolíticos endógenos lisen el coágulo la dosis por el tiempo de protrombina. Esta se
que ya se ha formado. Después de 5 a 7 días de ajusta, preferentemente, por una relación nor-
heparina, el trombo residual empieza a estabi- malizada internacional de 2 a 3 mg, pues de esta
lizarse en el endotelio de la arteria o vena pul- forma se evita el exceso o falta de anticoagulan-
monar. Sin embargo, la heparina no disuelve tes por las diferencias en la actividad de las dis-
directamente el trombo ya existente. tintas tromboplastinas que se utilizan en los
La vía y la forma más confiable y útil es, sin lugar laboratorios. Su vida media es de 36 a 42 h.
a dudas, la vía i.v. y en infusión continua. Durante
En jóvenes, obesos o pacientes de gran tamaño,
la administración de la heparina se debe monitori-
se utilizan de 7,5 a 10 mg; los mal nutridos o que
zar el tiempo de coagulación cada 8 h, tratando
hayan recibido tratamientos prolongados con an-
de mantenerlo prolongado en 1,5 a 2,5 veces su
tibióticos, probablemente son deficitarios de vi-
valor normal. En el caso de que el tiempo de coa-
tamina K, deben recibir dosis menores: 2,5 mg.
gulación se prolongue más de 30 min, debe sus-
penderse la infusión de heparina y esperar el Si se producen hemorragias graves, hay que
resultado del próximo tiempo de coagulación para utilizar plasma fresco crioprecipitado, general-
reiniciar la infusión del fármaco. mente 2 U; si son menos graves, vitamina K de
El tratamiento con heparina se mantiene por 7 a 5 a 10 mg por vía s.c.
10 días. A partir del primer día y cuando el tiem- Es antagonista de la vitamina K, evita la activa-
po parcial de tromboplastina activada se encuen- ción por carboxilación gamma de los factores
tre entre 60 y 80 s, se le añaden los anticoagulantes de la coagulación II, VII, IX y X. Su efecto ne-
orales (warfarina sódica o tromexán). cesita 5 días, aunque el tiempo de protrombina
se eleva más rápidamente. Cuando se inicia el
Dosificación de la heparina tratamiento las proteínas C y S disminuyen y se
Inicio: 60 a 80 U/kg en bolo i.v.; continuar con origina un estado trombógeno. Superponiendo
14 a 18 U/kg/h en infusión. heparina y warfarina durante 5 días puede con-
Ajustes de la dosis trarrestarse el efecto procoagulante de la warfa-
TPTa rina sin oposición. De este modo, la heparina
(s) actúa como puente hasta que se consigue todo
< 40 2 000 U en bolo i.v., aumentando el efecto anticoagulante de la warfarina.
la infusión en 2 U/kg/h - Tromexán o pelentán (tab.: 300 mg): 900 mg el
40 a 44 Aumentar la infusión en 2 U/kg/h primer día; 600 mg el segundo día y 300 mg/día,
45 a 70 Sin modificaciones por v.o., para mantener prolongado el tiempo
71 a 80 Disminuir la infusión en 1 U/kg/h de protrombina.
81 a 90 Suspender la infusión por 0,5 h y Inicialmente el tiempo de protrombina se hace dia-
disminuir en 2 U/kg/h rio. Una vez estabilizado con la dosis del anticoa-
> 90 Suspender durante 1 h y dismi- gulante oral, se va espaciando la frecuencia de
nuir en 3 U/kg/h la infusión realización (semanal, quincenal, mensual, etc.).
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Endocarditis infecciosa
· Clindamicina (cáp.: 300 y 600 mg): 600 mg, · Amoxacilina (bbo.: 0,5 y 1 g): 2 g, 1 h an-
1 h antes del procedimiento, por v.o. tes, por v.o., o ampicillina (bbo.: 500 mg):
- Para pacientes que no pueden ingerir medica- 2 g, 30 min antes del procedimiento, por
mentos por vía oral: vía i.v. o i.m.
· Ampicilina (bbo.: 500 mg): 2 g, 30 min antes
del procedimiento, por vía i.v. o i.m.; conti-
nuar con 1 g, 6 h después de la dosis inicial,
TRATAMIENTO ESPECÍFICO
por vía i.v. o i.m.
- Pacientes alérgicos a la penicilina que no pue-
Antes de identificar el germen causal y basándose
den ingerir medicamentos por vía oral.
en las condiciones clínicas del paciente, el médico
· Clindamicina (ámp.: 150 y 300 mg): 300 mg,
debe establecer el diagnóstico etiológico presuntivo
30 min antes, y continuar con 150 mg, 6 h des- inicial y la conducta terapéutica basándose en ele-
pués de la dosis inicial, por vía i.v. mentos que se relacionan a continuación:
· Cefazolina (bbo.: 0,5 y 1 g): 1 g, 30 min antes - Si hay prótesis intracardiaca: tratamiento contra
del procedimiento, por vía i.v. o i.m. Staphylococcus aureus, S. epidermidis y gram-
- Pacientes con muy alto riesgo (válvula proté- negativos.
sica): - Comienzo agudo o drogadicto sin prótesis
· Ampicilina (bbo.: 500 mg): 2 g + gentamicina cardiaca: tratamiento contra Staphylococcus
(ámp.:10; 40 y 80 mg): 1,5 mg/kg, sin pasar
aureus.
de 120 mg, 30 min antes del procedimiento,
- Comienzo subagudo, no drogadicto, sin próte-
por vía i.v. o i.m; continuar con ampicillina: 1 g
sis intracardiaca: tratamiento contra enterococos
por vía i.v. o i.m., o amoxacilina: 1 g, 6 h des-
y Streptococcus viridans.
pués, por v.o.
- Si después de haber comenzado el tratamiento,
- Pacientes con muy alto riesgo y alérgicos a la
los hemocultivos son positivos, se modifica o no
penicilina:
el tratamiento de acuerdo con la evolución del
· Vancomicina (bbo.: 0,5 y 1 g): 1 g, en infusión
paciente, no con el resultado del antibiograma.
i.v. en 1 h; se administra 1 h antes del procedi-
- Si los hemocultivos son negativos y la respues-
miento. No es necesario repetir la dosis.
ta clínica es buena se continúa el mismo trata-
9. El tratamiento profiláctico para los procedimien- miento.
tos genitourinarios y gastrointestinales es: - Si los cultivos son negativos y no hay buena res-
- Ampicilina (bbo.: 500 mg): 2 g + gentamicina puesta clínica después de 7 a 10 días, deben
(ámp.:10; 40 y 80 mg): 1,5 mg/kg (sin exceder hacerse cultivos especiales (hongos, anaerobios,
de 120 mg) 1 h antes del procedimiento, por vía etc.).
i.m. o i.v.; repetir la ampicillina: 1 g por vía i.v. o - Si continúan siendo negativos los hemocultivos
i.m., o amoxacilina: 1 g, 6 h después de la dosis y no hay mejoría clínica en 3 semanas, debe ree-
inicial, por v.o. valuarse el paciente.
- Si existe alergia a la penicilina: La terapéutica combinada de los antimicrobianos
· Vancomicina (bbo.: 0,5 y 1 g): 1 g, en infusión, se realiza de acuerdo con el agente etiológico y se
en 1 h + gentamicina (ámp.:10; 40 y 80 mg): deben utilizar de forma individual, no se deben mez-
1,5 mg/kg, no exceder de 120 mg, 30 min an- clar para su administración, con los objetivos de
tes del procedimiento, por vía i.m, o i.v. evitar la disminuición del efecto antimicrobiano
- Pacientes con bajo riesgo: deseado y los posibles efectos colaterales que puedan
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presentarse, debiéndose respetar la vía y el tiempo · Vancomicina (bbo.: 0,5 y 1 g): 30 mg/kg/día
de administración entre cada dosis y el tiempo de en 2 a 4 subdosis durante 4 semanas, en infu-
duración del tratamiento. A continuación se ofrecen sión i.v. (no exceder de 2 g diario) o
algunos esquemas que actualmente están en uso: · Cefazolina (bbo.: 1 g): 1 g cada 8 h durante
4 semanas, por vía i.v.
1. Tratamiento para el Streptococcus viridans:
El tratamiento debe estar basado en la concentra- - Baja susceptibilidad (CIM > 0,1 µg/mL y
ción inhibitoria mínima (CIM) del microorganismo < 0,5 µg/mL):
para la penicilina. Generalmente todas las cepas · Penicilina G sódica: 20 000 000 U en 24 h, en
de Streptococcus viridans tienen alta susceptibi- 4 a 6 subdosis por vía i.v., durante 4 semanas
lidad para la penicilina. + gentamicina o estreptomicina (a igual dosis
descrita) durante 4 semanas, por vía i.m.
- Alta susceptibilidad (CIM < 0,1 µg/mL). Se uti-
liza uno de los esquemas siguientes: - Muy baja susceptibilidad (CIM > 0,5 µg/mL).
· Penicilina G sódica (bbo.: 1000 000 y Tratamiento igual al enterococo (que se descri-
5000 0000 U): 10 000 000 a 20 000 000 U, be a continuación).
en 4 a 6 subdosis, durante 4 semanas, por
vía i.v. 2. Tratamiento para los enterococos.
Se puede utilizar la terapéutica combinada con Todos los enterococos son relativamente resisten-
2 o 3 antibióticos: tes a la penicilina (CIM > 0,5 µg/mL). Además,
· Penicilina G sódica (bbo.: 1000 000 y son resistentes a todas las cefalosporinas. Para ob-
5000 0000 U): 10 000 000 a 20 000 000 U, tener un efecto bactericida con penicilina o van-
en 4 a 6 subdosis, durante 4 semanas, por comicina hay que añadir un aminoglucósido.
vía i.v. + gentamicina (ámp.: 10; 40 y 80 mg): - Se utiliza uno de los esquemas siguientes:
1 mg/kg (no exceder de 80 mg) cada 8 h, · Penicilina G sódica (bbo.: 1000 000 y
por vía i.m. o i.v.; o estreptomicina (bbo.: 5000 000 U): 20 000 000 a 30 000 000 U en
0, 5 g): 7,5 mg/kg (no exceder de 500 mg) 24 h divididas en 4 a 6 subdosis durante 4 a
cada 12 h durante 2 semamas, por vía i.m. 6 semanas, por vía i.v. + gentamicina o es-
· Penicilina G sódica (bbo.: 1000 000 y treptomicina (igual que para el Streptococcus
5000 0000 U): 10 000 000 a 20 000 000 U, viridans) se puede utilizar otro aminoglu-
en 4 a 6 subdosis, durante 6 semanas, por cósido.
vía i.v. + gentamicina por vía i.m. o i.v. + · Ampicilina (ámp.: 0,5 y 1 g): 12 g en 24 h,
estreptomicina (bbo.: 0, 5 g): 7,5 mg/kg dividido en 6 subdosis, durante 4 a 6 sema-
(no exceder de 500 mg) cada 12 h duran- nas, por vía i.v. + aminoglucósidos, a la mis-
te 2 semamas, por vía i.m. mas dosis descritas.
Si hay prótesis intracardiaca: Si existe alergia a la penicilina, debe tratar de
· Penicilina G sódica (bbo.: 1000 000 y hacerse desensibilización a esta; si no es posi-
5000 0000 U): 10 000 000 a 20 000 000 U, ble, utilizar:
en 4 a 6 subdosis, durante 6 semanas, por · Vancomicina: igual dosis que para el Strepto-
vía i.v. + gentamicina, streptomicina u otro ami- coccus viridans durante 4 a 6 semanas + ami-
noglucósido durante 2 semanas como míni- noglucósidos a las mismas dosis descritas.
mo, por vía i.m. - Existen algunos enterococos productores de
Si existe alergia a la penicilina: ß-lactamasa, que deben tratarse con vancomi-
· Ceftriazona (bbo.: 0, 5 y 1 g): 1 g cada 12 h cina + aminoglucósido o con ampicilina-sulbac-
durante 4 semanas, por vía i.v.; o tam + aminoglucósidos.
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3. Tratamiento para los estafilococos: cina, con aminoglucósido o sin éste, se ha utili-
- Estafilococo en endocarditis en válvula nativa. zado con buenos resultados la:
La mayoría de los estafilococos (S. aureus · Rifampicina (cáp.: 300 mg): 300 mg cada 8 h
y S. epidermidis) que causan endocarditis durante 6 semanas, por v.o., como coadyu-
infecciosa son productores de ß-lactamasa. vante al tratamiento. No se recomienda cuan-
En los raros casos que no sea así, puede do la respuesta es adecuada.
usarse: Últimamente se están utilizando con mucho éxi-
· Penicilina G sódica (bbo.: 1000 000 y to otros antibióticos en el tratamiento de la en-
5000 000 U): 20 000 000 U en 24 h, en 4 a docarditis infecciosa por estafilococo:
6 subdosis, por vía i.v. · Teicoplanina (bbo.: 200 y 400 mg/3 mL):
Usualmente deben utilizarse penicilina ß-lac- 3 mg/kg, por vía i.v.; continuar con 3 a
tamasa resistente. La adición de un amino- 6 mg/kg/día, en 3 a 4 subdosis. Es bac-
glucósido al tratamiento no es hoy efectiva tericida frente a Staphylococcus aureus
porque se ha comprobado que aumenta la y epidermidis, y meticillin sensible o re-
actividad bactericida ligeramente sólo en los sistente.
primeros 5 días de tratamiento. · Ciprofloxacina: se ha utilizado con buenos re-
· Nafcilina (bbo.: 0,5; 1; 2 y 4 g) u oxacilina sultados junto a la rifampicina en la endocardi-
(bbo.: 0,5 y 1 g): 2 g cada 4 h, durante 4 a tis infecciosa por S. aureus.
6 semanas, por i.v., + un aminoglucósido - Estafilococo en válvula protésica.
como la gentamicina a la dosis de 1 mg/kg Generalmente es necesaria la combinación de
cada 8 h (no exceder de 80 mg), durante tratamiento médico y quirúrgico debido a la gran
5 días, por vía i.m. o i.v. frecuencia de disfunción protésica, deshiscencia
Si existe alergia a la penicilina recordar la re- de la válvula y abscesos miocárdicos.
acción alérgica cruzada con las cefalospori- - Estafilococo meticillin sensible en válvula pro-
nas), utilizar: tésica:
· Cefazolina (bbo.: 5,5 y 1 g) o cualquier ce- · Nafcilina u oxacilina: igual a las dosis y vías
falosporina de tercera generación, por de administración ya referidas + rifampicina:
ejemplo: 300 mg cada 8 h durante 6 a 8 semanas, por
· Cefriaxona (bbo.: 0,5 y 1 g): 2 g cada 8 h v.o. + gentamicina u otro aminoglucósido du-
durante 4 a 6 semana, por vía i.v. + un ami- rante 2 semanas.
noglucócido a las dosis referidas durante 3 a - Estafilococo meticillin resistente en válvula pro-
5 días, por vía i.m. o i.v. en dependencia del tésica:
aminoglucósido empleado. · Vancomicina + rifampicina: durante 6 a 8 se-
· Vancomicina (bbo.: 0,5 y 1 g): 30 mg/kg/día manas + aminoglucósidos, durante 2 semanas
(dosis máxima de 2 g/día), en subdosis cada a las dosis descritas en 3.
6 a 12 h, durante 4 a 6 semanas, por vía i.v.
- Estafilococo meticillin resistente en válvula 4. Tratamiento para: Haemophilus, actinobacilos y
nativa: Corynebacterium:
· Vancomicina: igual dosis que para S. viridans - Ampicilina (ámp.: 250 mg y de 0,5 y 1 g): 12 g
por 4 a 6 semanas. No son útiles las cefalos- en 24 h en 6 subdosis durante 4 semanas,
porinas. por vía i.v. + gentamicina: 1,7 g/kg en 24 h,
Cuando ha habido una mala respuesta al trata- en 3 subdosis (cada 8 h), durante 4 sema-
miento con penicilina, cefalosporina o vancomi- nas, por vía i.v.
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5. Tratamiento para enterobacterias (E. coli, Kleb- 7. Tratamiento para los hongos.
siella, Enterobacter, Serratia, Proteus): - Anfotericin B (bbo.: 50 mg): 1 mg/kg en 24 h,
- Cefalosporinas de tercera generación, por en infusión i.v. + flucitosina (cáp.: 250 y
ejemplo: 500 mg): 150 mg/kg en 24 h, en 4 subdo-
· Cefotaxima (bbo.: 0,5 y 1 g): 2 g cada 8 h por sis, durante 6 a 8 semanas, por v.o.
vía i.v., o - Fluconazol: se utiliza cada vez con mayor fre-
· Imipenem (ámp.: 0,5 y 1 g): 4 g en 24 h, en cuencia con buenos resultados (véase Antimi-
4 subdosis, durante 4 a 6 semanas, por vía cóticos, capítulo 12).
i.v. + un aminoglucósido.
Debe combinarse tratamiento médico y quirúr-
6. Tratamiento para la Pseudomonas aeruginosa:
gico, ya que raramente cura sólo con el primero,
- Piperacilina (ámp.: 2,25; 3,75 y 4,50 g):
pudiendo hacer recidivas al cabo de meses o años.
18 g/día en 6 subdosis, por vía i.v., o
El tratamiento quirúrgico se realiza después de 1 a
- Azlocilina (bbo.: 0,5; 1; 2; y 5 g.): 18 g/día, en
6 subdosis, por vía i.v., o 2 semanas de tratamiento médico.
- Imipenem (ámp.: 0,5 y 1 g): 4 g en 24 h durante
4 a 6 semanas, por vía i.v., o
- Aztreonam (bbo.: 0,5; 1 y 2 g): 30 mg/kg en TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
3 subdosis, durante 4 a 6 semanas, por vía
i.v. + el aminoglucósido tobramicina (ámp.: Las indicaciones del tratamiento quirúrgico se agru-
20; 40; 80; 100 y 150 mg): 8 mg/kg/día (a pan en la relación siguiente:
dosis altas) cada 8 h, por vía i.v. - Insuficiencia cardiaca refractaria relacionada con
- Ciprofloxacina (tab. y cáp.: 250; 500 y 750 mg, disfunción valvular (generalmente aórtica).
y fco. 200 mg/100 mL): 250 a 750 mg cada - Abscesos miocárdicos y perivalvulares.
12 h durante 2 a 4 semanas, por v.o., o 200 a - Bacteriemia persistente a pesar del tratamiento.
400 mg cada 12 h en infusión. En los momen- - Endocarditis por hongos.
tos actuales, es el medicamento que mejores - Endocarditis recurrente.
resultados ha tenido en el tratamiento de la - Embolismo recurrente (más de 2).
Pseudomonas y las enterobacterias. - Endocarditis de válvula protésica.
Es el síndrome relacionado con una aguda reducción del flujo sanguíneo efectivo,
con un fallo para mantener el transporte y entrega de sustancias esenciales para
sostener la función de órganos vitales. El efecto final es un estado de hipoperfusión
periférica debido a disminución absoluta del gasto cardiaco o a la mala distribución
de este.
En la tabla 1.20 se muestra la clasificación moderna del colapso circulatorio
agudo.
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El infarto agudo del miocardio es, como mucho, la causa principal de colapso
circulatorio agudo cardiogénico. La gran mayoría de los pacientes presentan lesión
de los 3 vasos coronarios principales, con predominio de la descedente anterior
(DA); por tanto, el infarto agudo del miocardio es casi siempre de localización
anterior o anteroseptal con infarto antiguo o sin este.
El estado de colapso circulatorio agudo en el curso de un infarto agudo del mio-
cardio suele presentarse cuando está comprometido 40 % o más de la masa del
ventrículo izquierdo, pero existen otros factores que, junto con la disminución de la
contractilidad, predisponen a la aparición del colapso circulatorio agudo cardiogé-
nico; en presencia de los cuales no es necesario que esté comprometido tanto mio-
cardio ventricular para que se instale el estado de colapso circulatorio agudo. Estos
factores son:
- Estado de la función miocárdica antes del infarto agudo del miocardio.
- Arritmias cardiacas.
· Taquiarritmias.
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· Bradiarritmias.
· Pérdida de la contribución auricular.
- Complicaciones mecánicas:
· Ruptura del tabique (septum) interventricular.
· Insuficiencia mitral aguda por disfunción o rotura de músculo papilar.
· Rotura de pared libre ventricular.
· Embolismo pulmonar.
· Aumento significativo de la poscarga.
- Factores agravantes:
· Hipoxemia.
· Hipovolemia.
· Acidosis.
Desde el punto de vista fisiopatológico, la lesión isquémica y la necrosis en el
colapso circulatorio agudo cardiogénico son progresivas en el tiempo, o sea, toda
la necrosis no se instala de forma brusca, sino que se van sumando áreas de isque-
mia y necrosis en el transcurso de horas o días aledañas a la zona de necrosis inicial
(fenómeno de reclutamiento).
1. Diagnóstico diferencial
Existe la tendencia errónea de hacer el diagnóstico de colapso circulatorio agudo
cardiogénico ante todo cuadro de hipotensión arterial que se presenta en las
primeras horas de un infarto agudo del miocardio, lo cual conlleva graves errores
terapéuticos.
El médico general debe conocer que existen otras causas de hipotensión arte-
rial en la fase aguda del infarto del miocardio que son, incluso, más frecuentes
que el estado de colapso circulatorio agudo, y deben ser diagnosticadas y
tratadas correctamente. Solo se piensa en la posibilidad del colapso circula-
torio agudo cardiogénico cuando han sido excluidas esas causas, las que se
relacionan a continuación:
- Producida por dolor.
- Producida por reacción vagal (muy importante en el curso de un infarto agudo
del miocardio de cara inferior).
- Producida por arritmias (casi siempre taquiarritmias).
- Originada por hipovolemia (más frecuente de lo que realmente se piensa).
- En el curso de un infarto agudo del miocardio de ventrículo derecho.
- Hipotensión por reacción farmacológica (más frecuentemente por morfina,
quinidina y procainamida).
2. Clasificación del fallo de bomba en el infarto agudo del miocardio.
Véase Infarto agudo del miocardio no complicado.
- Clasificación clínica (Killip-Kimball).
Véase Infarto agudo del miocardio no complicado.
· Manejo del paciente con hipotensión arterial durante las primeras horas del
infarto agudo del miocardio en el servicio de urgencias (véase Infarto agudo
del miocardio no complicado).
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Colapso circulatorio agudo (shock) / Colapso circulatorio agudo cardiogénico / Bibliografía / 111
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CAPÍTULO II
Asma bronquial
Es una alteración inflamatoria de las vías aéreas, en la cual muchas células tienen
un papel fundamental. En personas susceptibles, esta inflamación causa síntomas
que casi siempre se asocian a una obstrucción generalizada al flujo aéreo, aunque
variable, que con frecuencia revierte, bien sea espontáneamente o con un trata-
miento, y causa de forma asociada un aumento en la respuesta de la vía aérea a
diversos estímulos.
en primer lugar, clasificar al enfermo de acuerdo con vía s.c.; 0,5 a 1 mg por vía i.m. o i.v. cada 6 a
la gravedad de su enfermedad y posteriormente im- 8 h, no pasar de 15 mg en 24 h; 1 a 2 inhala-
ponerle el esquema terapéutico (tabla 2.2). ciones cada 4 a 6 h.
· Fenoterol (tab.: 2,5 y 5 mg e inhaladores:
0,05 mg/inhalación): 5 mg cada 8 h, por v.o.;
1 a 2 inhalaciones cada 6 a 8 h.
TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO · Albuterol (tab.: 2; 4 y 8 mg, inhaladores:
0,09 mg por inhalación y nebulizador: 0,63;
1. Broncodilatadores: 1,25 y 2,5 mg/3 mL): 4 a 8 mg cada 8 h por
Estos logran broncodilatación al propiciar la rela- v.o.; 2 inhalaciones cada 4 a 6 h; nebulizador
jación del músculo liso bronquial. cada 4 a 6 h.
- ß-adrenérgicos: son estimulantes selectivos de · Metaproterenol (tab.: 10 y 20 mg; jarabe:
los receptores ß2-adrenérgicos, están dentro del 5 mg/mL; inhaladores: 0,65 mg/inhalación
grupo de medicamentos de primera línea, pre- y nebulizador: 0,4 y 0,6/2,5 mL y 5 % en10 y
vienen el broncospasmo inducido por el ejerci- 20 mL): 10 a 20 mg cada 4 a 6 h por v.o.; 1 a
cio o por la exposición a irritantes y alergenos, 2 inhalaciones cada 4 a 6 h; nebulizador cada
y producen brocodilatación al aumentar el mo- 4 a 8 h.
nofosfato de adenosina cíclico (AMPc) intra- · Levalbuterol (nebulizador: 0,31; 0,63 y
celular. 1,25 mg/mL): nebulizador cada 6 a 8 h.
Los ß-adrenérgicos inhalados de acción corta y -ß2-adrenérgicos: de acción prolongada tienen
rápida se inicia la acción a los 5 min, máxima a una duración de 12 h.
los 30 min y el efecto dura hasta 6 h. · Salmeterol (inhaladores: 25 y 50 µg/inhalación):
· Salbutamol (tab.: 2 y 4 mg, jarabe: 2 mg/mL, 2 a 4 inhalaciones cada 12 h.
ámp.: 1 mg e inhaladores: 100 µg/inhalación): · Formoterol (tab.: 10; 40 y 80 µg; jarabe:
2 a 4 mg cada 6 h por v.o.; 0,5 mg por vía i.m. 0,5 g = 20 µg y inhaladores: 12 µg/inhala-
o 0,25 mg por vía i.v. cada 4 a 6 h; 1 a 2 inhala- ción): 40 a 80 µg cada 12 h por v.o.; 1 a
ciones cada 4 a 6 h. 2 inhalaciones cada 12 h.
· Terbutalina (ámp.: 0,5 y 1 mg e inhaladores: · Pirbuterol (inhaladores: 0,2 mg/inhalación):
100 µg/inhalación): 0,5 mg cada 4 a 6 h por 1 a 2 inhalaciones cada 12 h.
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Asintomático entre las FEM normal después Agonista ß2 inhalados de corta duración o intal antes
exacerbaciones del broncodilatador del ejercicio o exponerse a algún alergeno
Severa Exacerbaciones frecuentes FEM < 60 % del Intal o nedocromil a dosis tope (8 aplicaciones por día)
Síntomas continuos de valor previsto o del Esteroides inhalados a dosis altas: 800 a 1000 mg/día
asma nocturna frecuente valor personal e incluso 1500 a 2000 mg/día
Actividad física limitada por Variabilidad del Broncodilatadores de larga duración
el asma FEM > 30 % Teofilina de liberación sostenida
Hospitalización por asma en FEM por debajo de Salmeterol formetrerol: 2 a 4 aplicaciones cada 12 h
el año anterior lo normal a pesar de Anticolinérgicos
Exacerbaciones previas que la terapia óptima Bromuro de ipratropio (oxitropio, tiatropio):
ponen en peligro la vida del 4 aplicaciones por día
paciente Esteroides orales si es necesario: 5 a 7,5 mg/día
FEM: flujo espiratorio máximo.
- Simpaticomiméticos de acción sobre los á y β se puede repetir cada 30 min hasta 3 dosis. La
receptores: oleosa solo se usa por vía i.m.
· Epinefrina (adrenalina) (acuosa, ámp.: 1 mg/mL, y - Derivados de la metilxantina: han pasado a ser
oleosa, ámp.: 2 mg/mL): hasta 3 décimas (0,6 mg) medicamentos de segunda línea y se usan para
por vía s.c., que se puede repetir cada 30 min, el tratamiento intercrisis en los síntomas noc-
hasta 3 dosis o 0,05 a 0,3 mg en 1 min, por vía i.v., turnos.
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· Teofilina (aminofilina) (tab.: 170 mg, tab. de - Flunisolide (inhaladores: 250 µg/inhalación):
acción lenta: 200; 300; 400 y 600 mg, sup.: 2 inhalaciones cada 6 a 8 h, dosis máxima:
40 y 100 mg y ámp.: 250 mg/10 mL): 1 tab. 2000 µg/día.
cada 6 a 8 h por v.o.; 1 tab./día o cada 12 h,
3. Anticolinérgicos:
no pasar de 600 mg/día por v.o.; 1 cdta. cada
Su mejor uso es en el asma del adulto fumador,
4 a 6 h por v.o.; 8 a 12 mg/kg/día, por vía i.v.
pueden asociarse a los b2-agonistas y a los este-
· Condrofilina (cáp.: 200 mg): 1 cáp. cada 12 o 24 h. roides. Producen broncodilatación al bloquear el
2. Corticoides: estímulo vagal a nivel bronquial.
Son los antiinflamatorios "antialergicos" más efi- - Bromuro de ipratropio (inhalador: 18 µg/inhala-
caces, ocupando la primera línea en el tratamiento ción y nebulizador: 0,5 y 2,5 µg/3 mL): 2 a 4
del asma bronquial. El mecanismo de acción se inhalaciones cada 6 a 8 h; nebulizador cada
explica de la forma siguiente: 4 a 6 h.
- Bloquean la respuesta asmática primaria y se- - Bromuro de oxatropio (nebulizador: 0,4 µg/mL):
cundaria. 2 inhalaciones cada 6 a 8 h.
- Bromuro de tiotropio (inhalador: 18 µg/inhala-
- Inhiben la liberación de mediadores.
ción): 1 inhalación/día.
- Tienen acción antiinflamatoria al inhibir la forma-
ción de leucotrienos y prostaglandinas. 4. Antihistamínicos:
- Inhiben la quimiotaxis de células inflamatorias. Su eficacia en el tratamiento del asma es discuti-
- Tienen acción sinérgica con los b-adrenérgicos. ble: no obstante se pueden usar los de segunda y
tercera generación, que tienen menor acción cen-
Corticoides oral y parenteral:
tral y gran actividad antiinflamatoria. Tienen efecto
- Prednisona (tab.: 5 a 20 mg): 50 a 60 mg/día, en estabilizador de membrana.
1 a 4 subdosis por v.o. - Segunda generación:
- Dexametasona (tab.: 0,75 mg) y betametasona · Ketotifeno (tab. y cáp.: 1 mg): 1 mg cada 12 h.
(tab.: 0,5 mg): 1 tab. equivale a 5 mg de predni- · Astemizol (tab.: 10 mg): 1 tab./día.
sona. Se usa la misma dosis equivalente. - Tercera generación:
- Hidrocortisona (bbo.: 100 y 500 mg): 100 a · Levocabastina (tab.: 10 mg): 1 tab./día.
500 mg cada 6 a 8 h por vía i.v. · Loratidina (tab.: 10 mg): 1 tab./día.
- Triamcinolona acetónido (bbo.: 50 mg/5 mL): · Fexofenadine ( tab.: 60 mg): 1 tab./día o cada
40 a 80 mg por vía i.m., se puede repetir cada 12 h.
4 semanas si es necesario.
5. Mucolíticos:
Corticoides inhalados: - Ambroxol (cáp.: 30 mg, cáp. de liberación sos-
- Beclometasona dipropianato (inhaladores: 50 y tenida: 75 mg y ámp.: 5 mL/15 mg ): 1 cáp. cada
250 µg/inhalación): 1 a 2 inhalaciones cada 6 a 8 h; 1 cáp./día; 1 ámp. cada 8 h por vía s.c., i.m,
8 h, no pasar de 1500 a 1800 µg/día. i.v. o en infusión continua.
- Budesonida (inhalador: 100 y 200 µg/inhalación): - Carbocisteína (viscoteina) (frasco: 100 y
2 a 4 inhalaciones cada 4 a 6 h, dosis máxima: 200 mL): 3 cdta. (15 mL) cada 8 h por v.o.
1000 a 1600 µg/día. - N-acetilcisteína (sobres: 200 mg): 1 sobre cada
- Fluticasona (propionato) (inhaladores: 50 y 8 h por v.o.
100 µg/inhalación): 1a 2 inhalaciones cada 6
6. Cromomas:
a 8 h. Medicamentos de uso profiláctico. Son eficaces
- Triamcinolona acetónido (inhaladores: 100 y para el tratamiento del asma extrínseca. Evitan la
200 µg/inhalación): 2 inhalaciones cada 6 a 8 h. degranulación del mastocito.
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- Cromoglicato sódico (intal) (cáp.: 20 mg sibilizantes. Es muy útil en pacientes con asma bron-
para inhalar e inhalador: 40 mg/mL): 20 a quial extrínseca con alergenos demostrables y ni-
40 mg 3 a 4 veces/día; dosis máxima: 6 ne- veles elevados de IgE.
bulizaciones. Si a los 3 meses de uso no Las exacerbaciones del asma son episodios de
existe una buena respuesta terapéutica, se
empeoramiento progresivo de la enfermedad, que se
debe suspender.
- Nedocromil sódico (nebulizador: 2 mg/nebu- traducen por respiración corta, tos, sibilancias, opre-
lización): 2 nebulizaciones cada 6 a 12 h. sión torácica o alguna combinación de estos síntomas.
El agotamiento respiratorio es común. Se caracteriza
7. Antileucotrienos: por disminución de la función pulmonar traducida por
- Montelukast (tab.: 5 y 10 mg): 10 mg/día, por
disminución del flujo respiratorio de aire, que puede
v.o. en horario de la tarde.
- Zafirlukast (tab.: 10 y 20 mg): 20 mg cada 12 h ser cuantificada por la medición del flujo espiratorio
por v.o. máximo (FEM) o del volumen espiratorio forzado en
el primer segundo (VEF1).
8. Terapia hiposensibilizante: Una cuestión esencial para el manejo de las exacer-
Es mediante la administración por vía s.c. de dosis baciones es establecer su severidad, lo que a veces es
progresivamente crecientes de vacunas hiposen- subvalorado por el paciente y el médico (tabla 2.3).
EVALUACIÓN INICIAL
Tratamiento inicial
Agonistas ß2 por nebulización: 1 dosis cada 20 min durante 1h
O2 para alcanzar SaO2 Hb > 90 %
Esteroides sistémicos
Si no hay respuesta inmediata o el paciente tomó esteroides
orales recientemente o si el episodio es severo
Tratamiento Tratamiento
Agonistas ß2 inhalados cada 1 h Agonistas ß2 inhalados y O2
Anticolinérgicos Esteroides sistémicos cada 3 o 4 h
Usar esteroides, si no se han administrados y considerar el uso de agonistas ß2
Continuar el tratamiento de 1 a 3 h por vía s.c., i.m. o i.v.
- Hidratación según el estado del enfermo: utilizar 20 µg/mL. Estos deben medirse entre 1 y 2 h
soluciones isotónicas de 50 a 70 mL/kg/día. después de iniciado el tratamiento.
- Esteroides por vía i.v. - Antibióticos: valorar su uso en dependencia de
· Hidrocortisona: 4 mg/kg/dosis cada 4 h. la demostración de infección.
· Prednisona: 1 a 2 mg/kg/dosis cada 4 h.
· Dexametasona: 0,75 mg/kg/dosis cada 4 h.
- ß-estimulantes: MEJORÍA DEL INTERCAMBIO GASEOSO
· Salbutamol (ámp.: 1 mL/0,5 mg o 250 µg;
3 mL/1,5 mg y 5 mL/5 mg): bolo inicial: - Manejo de las exacerbaciones en el hospital.
4 µ g/kg por vía i.v., continuar con infusión: - El paciente suele acudir al servicio de urgencia
0,8 a 2 g/min. del hospital (o policlínica) cuando no ha logrado
· Epinefrina (ámp.: 1 mL/1 mg): 1 ámp. por vía resolver la crisis en el hogar o cuando la severi-
i.v.; en infusión: 0,01 a 0,02 µg/kg/min. dad de esta lo obliga a buscar personal calificado.
- Metilxantinas: - El médico de una forma rápida debe conocer
· Teofilina (ámp.: 250 mg): bolo inicial: 5 a las particularidades del paciente que va a tratar:
6 mg/kg/día por vía i.v. y continuar con · ¿Qué tiempo lleva con la crisis?
infusión: 0,6 a 0,9 mg/kg/h. · ¿Qué medicamento ha usado?
Los niveles séricos terapéuticos, usualmente re- · Ha estado ingresado por asma alguna vez (so-
comendados para la teofilina, son entre 10 y bre todo en la unidad de cuidados intensivos).
Neoplasia de pulmón
Muchos expertos consideran que los esque- sino) + cisplatino. No se ha demostrado que
mas que incluyen etoposida y carboplatino o uno de los regímenes sea superior a los demás.
cisplatino constituyen la mejor combinación con - Radioterapia:
la menor toxicidad. En los pacientes con esta- En pacientes con metástasis cerebrales demos-
dio limitado se utiliza la radioterapia concomi- tradas, en ocasiones se hace quimioterapia com-
tando o alternando con quimioterapia. binada. Diversos centros en el mundo han referido
curaciones de 15 a 25 % en estadios limitados y
3. Tratamiento del carcinoma de células pequeñas. 1 a 5 % en estadios avanzados. En el cáncer de
Elemento básico del tratamiento es la integra- pulmón a células no pequeñas no se recomienda
ción de la quimioterapia con o sin radioterapia cirugía, pero a veces los pacientes cumplen los
o cirugía. criterios de resecabilidad y son candidatos a la
- Quimioterapia: combinación de cirugía y quimioterapia.
Existen diversos regímenes como cilcofosfami- Las metástasis a distancia no suelen tratarse
da + doxorrubicina + UP-16 y UP-16 (etopo- inicialmente con radiaciones.
· Dipirona (tab.: 325 mg y ámp.: 600 mg): 1 tab. · Claritromicina (tab.: 250 y 500 mg): 250 a
3 o 4 veces/día, por v.o. o 1 ámp. cada 6 a 500 mg cada 12 h por v.o.
12 h por vía i.m. · Azitromicina (tab.: 500 mg): 1 tab./día durante
· Paracetamol (tab. y cáp.: 250 y 500 mg): 5 a 7 día por v.o.
1 tab. o cáp. cada 6 u 8 h, por v.o. · Roxitromicina (tab.: 100; 150 y 300 mg):
· Acetaminofen (tylenol) (tab. y cáp.: 250 y 300 mg 1 o 2 veces/día, por v.o.
500 mg): 1 tab. o cáp. cada 6 u 8 h, v.o.
- Antipiréticos: a la misma dosis que los analgé- - Cefalosporinas:
sicos. Primera generación:
- Mantener permeabilidad de la vía aérea. Aspi- · Cefazolina (bbo.: 0,5 y 1 g): 0,5 a 1 g cada 6 u
ración traqueal, intubación endotraqueal o tra- 8 h por vía i.m. o i.v.
queotomía. · Cefalotina (bbo.: 1 g): 0,5 a 1 g cada 4 o 6 h
- Broncodilatadores, si existe disnea: por vía i.m. o i.v.
· Salbutamol: aerosol: 0,5 a 1 mL en 5 mL de
suero fisiológico cada 6 u 8 h por vía inhala- Segunda generación (si hay resistencia a ß-lac-
toria. támicos):
· Aminofilina: dosis de ataque: 5 a 6 mg/kg en · Cefamandol (bbo.: 0,5; 1 y 2 g): 1 a 2 g cada
15 a 30 min. 4 o 6 h, por vía i.m. o i.v.
· Cefoxitina: (bbo.: 1 y 2 g): 1 a 2 g cada 6 u
8 h, por vía i.m. o i.v.
· Cefuroxima: (bbo.: 750 mg): 750 mg a 1,5 g
TRATAMIENTO ESPECÍFICO cada 8 h, por vía i.m. o i.v.
Tercera generación (si hay resistencia a betalac-
Bacterias grampositivas
támicos):
1. Neumococos y otros estreptococos. · Cefotaxima (ámp.: 250y 500 mg, y 1 g; bbo.:
0,5; 1 y 2 g): 500 mg a 1 g cada 6 u 8 h por vía
Tratamiento de primera opción: i.m; o 1 a 2 g cada 6 u 8 h por vía i.v.
- Penicilina G sódica o potásica (bbo.:1000 000 · Ceftriaxona (rocephin) (bbo.: 0,5 y 1 g): 1 g
y 2 000 000 U): 2 000 000 a 5 000 000 U. cada 12 a 24 h, por vía i.m. o i.v.
cada 4 a 6 h por vía i.v., si a las 48 h existe · Moxalactan (bbo.: 0,5; 1 y 2 g): 1 a 2 g cada
mejoría clínica, se pasa a: 8 a 12 h por vía i.m. o i.v.
- Penicilina G procaínica (bbo.:500 000 y · Vancomicina (bbo.: 0,5 y 1 g): 0,5 g cada 12 h
1000 000 U): 1000 000 U cada 12 h por por vía i.v.
vía i.m. Iguales variantes terapéuticas que las del neumo-
Tratamiento alternativo en pacientes alérgicos a coco.
la penicilina, o por otras causas. Recordar que 2. Estafilococos (no productores de penicilinasas):
las cefalosporinas son antimicrobianos con anillo
ß-lactámico y pueden producir reacción cruzada Tratamiento de primera opción:
con las penicilinas. - Penicilina G: 1 000 000 a 2 000 000 U cada 4 a
6 h por vía i.v.
- Macrólidos:
· Eritromicina (tab.: 250 y 500 mg, y bbo.: Tratamiento alternativo:
500 mg): 2 g/día, en subdosis cada 6 h, por - Cefalosporinas de primera generación ya des-
v.o. o i.m. critas.
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Neumonías virales
Las neumonías virales son causadas por diferentes tipos de virus: sincitial respira-
torio, Adenovirus, Mixovirus, influenza (A, B, C) y parainfluenza; en pacientes
inmunodeprimidos son neumonías por Herpesvirus, Citomegalovirus y otros.
En estas neumonías debe hacerse tratamiento sintomático y medidas de sostén.
No debe usarse tratamiento profiláctico con antibióticos, pues puede dar lugar a la
presencia de colonias bacterianas y de infección subsiguiente por microorganismos
resistentes. Se expone al paciente a riesgos innecesarios de toxicidad.
- Acyclovir sódico (iovirax) (tab.: 200 y 400 mg; utiliza casi siempre en neumonías por Citome-
bbo.: 250 y 500 mg): 200 a 800 mg cada 6 h galovirus.
por v.o. o 5 mg/kg por vía i.v. en infusión conti- - Ribavirina (virazole) (cáp.: 400 mg y fco.: 10 mL,
nua durante 1 h y se repite cada 8 h hasta la con 100 mg/mL): 400 mg por v.o. cada 8 h o
dosis total de 15 mg/kg/día durante 7 días. Su 400 mg cada 8 h por vía i.m. o i.v. Se emplea,
espectro de acción es sobre los Herpesvirus. fundamentalmente, en el tratamiento de la in-
- Clorhidrato de amantadina (symetrel) (tab. y fluenza A y B, parainfluenza y el virus sincitial
cáp.: de 50 y 100 mg): 100 mg cada 12 h du- respiratorio.
rante 5 días, por v.o., es la dosis recomendada - Fosfocarnet sódico (foscavir) (fco.: 250 y
para el tratamiento profiláctico tan pronto se 500 mL, con 24 mg/mL): 60 mg/kg cada 8 h,
identifique en la comunidad un ataque de in- por vía i.v. en infusión durante 1 h, por 2 o
fluenza tipo A. Actúa, fundamentalmente, so- 3 semanas. Acción potente en neumonías
bre los virus de la influenza A y B, y virus con Herpesvirus y Citomegalovirus.
parainfluenza. En el tratamiento de neumonía virales también se
- Rimantadina (tab. y cáp.: 50 y 100 mg): 100 mg están usando inmunomoduladores como complemen-
cada 8 h el primer día; 100 mg cada 12 h el tos de fármacos antivirales, entre ellos: interleuquina
segundo y tercer día; y 100 mg/día el cuarto y 2, interferón, isoprinosina, factores humorales tími-
quinto días. cos, inmunomoduladores derivados de leucocitos
- Ganciclovir (ámp.: 500 mg): 5 a 7,5 mg por vía (factor de transferencia) y citosinas endógenas hu-
i.v. en infusión cada 12 h durante 14 días. Se manas.
Tuberculosis pulmonar
La vacuna BCG y la quimioprofilaxis son las me- Como síntoma más importante para controlar se
didas de prevención específica de la infección y de la tiene la hemoptisis y su tratamiento depende de la
enfermedad. La vacuna BCG reduce en proporcio- intensidad de esta:
nes de 80 % la frecuencia de la tuberculosis y evita la 1. Ligera (hasta 600 mL en 24 h):
aparición de formas graves, con impacto directo so- - Reposo físico y mental: acostar al paciente en
bre las personas no infectadas. decúbito lateral con el pulmón afectado del lado
Se vacunan con BCG los nacidos vivos en la ma- inferior con la finalidad de reducir la posibilidad
ternidad correspondiente. Los casos que por dife- de que el pulmón sano aspire sangre.
rentes razones (enfermedad, bajo peso, etc.) no sean - Sedantes: diazepam (ámp.: 10 mg) o fenobarbi-
primovacunados, deben recibir vacunación en el po- tal (ámp.: 100 mg) por vía i.m.
liclínico que le corresponde; se procede a la vacuna- - Psicoterapia de apoyo: se le da siempre, inde-
ción BCG directa sin previa prueba de tuberculina a pendiente de la magnitud del proceso.
todos estos niños excepto los casos contactos de
2. Moderada (entre 600 y 1000 mL en 24 h):
tuberculosis.
- Reposo en cama con elevación cefálica a 30°.
La quimioprofilaxis con isoniacida disminuye - Mantener expeditas las vías aéreas.
en 90 % el riesgo de enfermar durante el período - Sedantes o ansiolíticos: fenobarbital o diazepam
que se administra y en 70 % en los siguientes 5 a por vía i.m.
7 años. - Codeína (tab.: 30 mg): 20 a 100 mg, que pueda
- Isoniacida: 5mg/kg/día, con una dosis máxima llegar a 200 mg en 24 h, por vía i.m., como an-
de 300 mg/día durante un período de 6 meses, titusígeno y sedante (por su efecto opiáceo lige-
se aplica a: ro).
· Menores de 15 años previo estudio clínico- - Morfina (ámp: 10 mg/1 mL y de 20 mg/1 mL):
radiológico, que han estado en contactos con 10 a 20 mg por vía i.m., con mucho cuidado,
pacientes infectados de tuberculosis. pues disminuye la expectoración y deprime el
· Mayores de 15 años previa valoración clíni- centro respiratorio.
ca-bacteriológica en población con riesgo, ta- 3. Intensa (más de 1000 mL en 24 h):
les como diabetes, ancianidad, terapia - Reposo absoluto en cama, en la postura más
inmunosupresora. adecuada para favorecer el drenaje de la
· Pacientes seropositivos o enfermos con SIDA, sangre de los bronquios.
tuberculinos positivos o negativos, previo es- - Vigilar la permeabilidad de las vías aéreas. A
tudios que permitan afirmar que no están en- veces es necesaria la aspiración de la sangre en-
fermos de tuberculosis. dobronquial.
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Enfermedad pulmonar obstructiva crónica / Bronquitis crónica / Enfisema / Enfermedad de las pequeñas vías aéreas / 133
esta limitación del flujo aéreo es por lento y poco reversible. El asma bronquial
queda diferenciada conceptual y terminológicamente de la enfermedad pulmonar
obstructiva crónica.
Quedan excluidas las causas específicas de obstrucción al flujo aéreo como la de
las vías aéreas superiores, bronquiectasia, fibrosis quística y las bronquiolitis.
Se incluyen tres procesos: bronquitis crónica, enfisema pulmonar y la enferme-
dad de las pequeñas vías aéreas.
Bronquitis crónica
Enfisema
Los pequeños bronquios y bronquiolos son los responsables del mayor aumento
de resistencia al flujo en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. En estos ca-
sos lo encontrado son: inflamación, fibrosis, metaplasia de células caliciformes, au-
mento del músculo, tapones de moco y pérdida de los soportes alveolares con
deformidad bronquial.
En personas fumadoras las alteraciones patológicas en las pequeñas vías aéreas
periféricas preceden al desarrollo de enfisema.
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TRATAMIENTO ESPECÍFICO
MEDIDAS GENERALES
1. Expectorantes:
- Educación: Explicar al paciente y sus familiares
- Yoduro de potasio (solución saturada): 10 a
en qué consiste su enfermedad, cómo se trata y
15 gotas en agua 4 veces/día, por v.o. (puede
las complicaciones y pronóstico.
producir gastritis).
- Renunciar al hábito de fumar: Es el único aspec-
to del tratamiento capaz de disminuir la tasa de 2. Antitusígenos:
progresión de la enfermedad. En caso de tos improductiva y molesta.
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Enfermedad pulmonar obstructiva crónica / Enfermedad de las pequeñas vías aéreas / 135
2. Broncodilatadores: 3. Esteroides:
- Aminofilina (ámp.: 100 y 250 mg): dosis de ata- - Prednisol (bbo.: 10; 20 y 60 mg): 60 mg cada
que 5 a 6 mg por vía i.v. en 15 a 30 min, siempre 4 a 6 h, por vía parenteral (i.v. o i.m).
que el paciente no tenga tratamiento con teofili- - Hidrocortisona (bbo.: 100 y 500 mg): 100 mg
na. Dosis de mantenimiento: 0,9 mg/kg/h por vía cada 4 a 6 h, por vía parenteral (i.v. o i.m).
parenteral. - Metilprednisolona (bbo.: 40 mg): 20 a 120 mg
cada 6 h, por vía parenteral (i.v. o i.m).
- Isoproterenol (5 %): 0,5 mL, en 5 mL de solu-
- Antibioticoterapia:
ción salina, en 5 a 10 min, 3 a 4 veces/día, por
Los organismos más implicados son el estrepto-
vía inhalatoria (aerosoles). coco, el Haemophilus influenzae y Moraxella
- Metaproterenol (5 %): 0,3 mL, en 3 mL de so- catarralis. Se utilizan la ampicilina y la amoxicili-
lución salina, en 5 a 10 min, cada 6 h, por vía na, considerando siempre la posibilidad de cepas
inhalatoria (aerosoles). productoras de betalactamasas. Según el caso, la
- Albuterol (inhalador: 90 µg/inhalación y nebuli- utilización de ampicilina-sulbactan, amoxicilina-
zador: 0,5 µg/3 mL): 1 inhalación cada 4 a 6 h o ácido clavulámico, cefalosporinas orales, macró-
1 nebulización cada 4 a 6 h. lidos o quinolonas pueden ser buenas alternativas.
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CAPÍTULO III
Enfermedades cerebrovasculares
En esta denominación se incluyen todos los trastornos en los que hay áreas cere-
brales afectadas de forma transitoria o permanente por isquemia o hemorragia y/o
cuando uno o más vasos sanguíneos intracraneales o extracraneales están afecta-
dos por un proceso patológico que puede ser oclusión o ruptura de dichos vasos.
Estas enfermedades se clasifican en dos grupos (tabla 3.1).
Se pueden producir cuadros clínicos en los que hay lesión cerebral y subaracnoi-
dea, ya sea por una extensión intracraneal de una hemorragia subaracnoidea o una
extensión al espacio subaracnoideo de una hemorragia intracraneal. Los factores
de riesgo se relacionan en la tabla 3.2.
Enfermedades cerebrovasculares / Ataque transitorio de isquemia cerebral / Infarto cerebral en progresión o en evolución / 141
- Control de las enfermedades cardiacas. es una opción en pacientes que continúan pre-
- Practicar ejercicios físicos. sentando estos episodios a pesar del tratamien-
to con antiagregantes plaquetarios.
- Heparinas de bajo peso molecular (fraccionada):
TRATAMIENTO ESPECÍFICO · Enoxiparina: 1 mg/kg, 2 veces/día por vía s.c.
· Fraxiparina y dalteparina también se utilizan.
1. Agentes antiagregantes plaquetarios: Tienen ventajas sobre la heparina no fraccio-
- Ácido acetilsalicílico (aspirina): 3 a 5 mg/kg/día nada, ya que producen menos complicacio-
(160 a 325 mg/día) por v.o. nes hemorrágicas, su efecto es más predecible
- Ticlopidina: 250 mg cada 12 h, por v.o. y ofrece la posibilidad de tratamiento en do-
Es un antiagregante plaquetario de acción compro- micilio sin necesidad de control analítico ri-
bada, que puede ser una alternativa de la aspirina guroso.
o puede usarse en combinación con esta última. - Dicumarínicos:
- Clopidogrel: 75 mg/día, por v.o. · Warfarina: 5 a 10 mg/día, dosis de ataque, du-
Es otro antiagregante de alta eficacia como al- rante 2 a 4 días, seguidos de 2 a 10 mg/día,
ternativa de la aspirina. dosis que se ajusta según el tiempo de pro-
- Antagonistas del receptor IIb/IIIa: abciximab, trombina.
eptifabitide y tirofiban. Se usa de forma indefinida a continuación de
Son fármacos de perspectivas alentadoras. la heparina en los casos que requieren de anti-
coagulantes.
2. Anticoagulantes:
- Se recomiendan en pacientes con cuadros clíni- 3. Tratamiento quirúrgico:
cos repetidos de ataque transitorio de isquemia - Endarterectomía carotídea para las oclusiones ex-
cerebral y cuando se demuestra una fuente em- tracraneales carotídeas.
bolígena, como por ejemplo, la fibrilación auri- - By-pass intracraneal y extracraneal para las oclu-
cular. siones del sistema vertebrobasilar.
- Heparina cálcica (no fraccionada): 60 u 80 U/kg - El tratamiento quirúrgico se realiza, sobre todo,
en bolo i.v. directo; continua con 14 a 18 U/kg/h en pacientes en quienes persisten los episodios de
infusión i.v. Se debe seguir con tiempo parcial de ataque transitorio de isquemia cerebral a pesar del
tromboplastina (TPT), que debe mantenerse entre tratamiento médico y cuando la oclusión de la ar-
40 y 70 s (de 1,5 a 2,5 veces el tiempo control). teria carótida primitiva evidencia una reducción de
No se recomienda la heparina de forma rutinaria la luz mayor que 70 % en los estudios de flujo y la
en el ataque transitorio de isquemia cerebral, pero arteriografía.
· Labetalol: 10 mg por vía i.v. en 2 min. Repe- gún el estado del paciente, la necesidad de insertar
tir la dosis o aumentarla al doble cada 20 min una sonda de Levine).
hasta disminuir la tensión arterial al rango de-
seado o hasta alcanzar dosis acumulativa de
300 mg. TRATAMIENTO ESPECÍFICO
· Metoprolol: 5 mg por vía i.v. y repetir cada
5 min hasta que la tensión arterial disminuya o Está dirigido, fundamentalmente, a lograr la reper-
se alcance dosis acumulativa de 15 mg. fusión del área de penumbra isquémica, así como brin-
· Propranolol: 1 mg por vía i.v., y repetir según dar neuroprotección a las neuronas comprendidas en
respuesta tensional y frecuencia cardiaca. esta área. Para la reperfusión se utilizan:
Estos fármacos â-bloqueadores no deben usarse
1. Antiagregantes plaquetarios:
cuando existan contraindicaciones, como :
Aunque no se ha comprobado su real eficacia en
· Insuficiencia cardiaca y/o disfunción ventri-
la apoplejía isquémica aguda, pueden considerarse
cular.
por su efecto preventivo contra nuevos episodios is-
· Broncospasmo actual o conocido.
quémicos. Entre ellos se incluyen:
· Bloqueo auriculaventricular (AV) de segundo
- Ácido acetilsalicílico (aspirina): 3 a 5 mg/kg/día
o tercer grado.
(160 a 325 mg/día) por v.o.
· Bradicardia marcada.
- Ticlopidina: 250 mg cada12 h por v.o.
- En la diabetes mellitus pueden enmascarar sig-
Representa una alternativa de la aspirina.
nos de hipoglucemia o pueden producir hiper-
- Clopidogrel: 75 mg/día por v.o.
glucemia.
También es una alternativa de la aspirina.
- También se pueden utilizar inhibidores de la enzi-
- Antagonistas del receptor IIb/IIIa: abciximab, ep-
ma convertidora de angiotensina (IECA):
tifitabitide, tirofiban y otros.
· Enalapril: 1 mg por vía i.v., seguido de 1 a 5 mg
Son fármacos de perspectivas alentadoras.
cada 6 h.
- La meta del tratamiento hipotensor no ha de ser 2. Anticoagulantes:
solamente reducir la tensión arterial, sino que Su valor real en estos episodios isquémicos agu-
no debe comprometer aún más la perfusión ce- dos no está todavía bien establecido. No deben
rebral. Por esta razón se debe tener precaución usarse hasta que no se descarte por tomografía
con drogas que producen hipotensión rápida y axial computarizada (TAC) la posibilidad de he-
de esta forma provocan isquemia cerebral. En- morragia cerebral. Tienen indicación, sobre todo,
tre otras drogas están: en los casos de infartos embólicos, y están contra-
· Nifedipina: 10 a 20 mg por v.o. (masticar y de- indicados en casos de endocarditis infecciosa. Los
glutir), repetir cada 4 a 6 h. más comunes son:
· Nicardipina: 5 a 15 mg por v.o. - Heparina cálcica (no fraccionada): a igual dosis que
· Nitroprusiato de sodio: 1 a 10 µg/kg/min por vía en el tratamiento del ataque transitorio de isque-
i.v. en infusión. mia cerebral.
- El soporte nutricional se ha de fundamentar, en lo - Heparina de bajo peso molecular (fraccionadas):
esencial, en la nutrición enteral (considérese, se- enoxiparina, fraxiparina y dalteparina a igual dosis
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que en el tratamiento del ataque transitorio de is- Tiene acción antagonista de los receptores neu-
quemia cerebral. ronales para el glutamato.
- Dicumarínicos: de igual forma que en el tratamien- · Piracetam: 12 g en bolo, por vía i.v.; segui-
to del ataque transitorio de isquemia cerebral. dos de 12 g/día durante 4 días en infusión
por vía i.v.; luego 12 g/día hasta la cuarta
3. Trombolíticos: semana, por v.o.; posteriormente se reduce
- Son fármacos potencialmente útiles, se han a 4 u 8 g/día hasta el final de la octava se-
mostrado eficaces para lograr una efectiva mana, por v.o.
reperfusión en numerosos ensayos, aunque Es un agente estimulante del metabolismo
pueden ocasionar complicaciones hemorrá- cerebral y un neuromodulador.
gicas como principal efecto adverso, por lo · Citicolina: 500 a 2 000 mg/día durante 6 sema-
que aún no hay conclusiones definitivas para nas, por v.o.
su uso. Deben ser utilizados precozmente (en Es un intermediario de la fosfotidilcolina que a
las primeras 3 a 6 h después del inicio de los su vez es un componente esencial de la mem-
síntomas). En este grupo solamente se reco- brana citoplasmática.
mienda: · Agentes antioxidantes: tirilazad, ebselen, vitami-
· Activador hístico del plasminógeno (tPA): nas E y C.
0,9 mg/kg en infusión por vía i.v. Depuran los radicales libres de oxígeno del teji-
- Los fármacos destinados a la reperfusión pueden do cerebral.
usarse asociados en diferentes combinaciones: · Inhibidores de la sintetasa del óxido nítrico neu-
· Antiagregantes + anticoagulantes. ronal: 7- nitroindazol.
· Trombolíticos + anticoagulantes. · Agonistas del ácido gamma aminobutírico
· Trombolíticos + antiagregantes. (GABA): clometriazol.
· Antagonistas de receptores del glutamato: dex-
4. Neuroprotección (agentes neuroprotectores):
trometorfán, dextrorfán, dizolcipina, cerestat y
- Se han realizado numerosos ensayos con el pro-
selfotel.
pósito de demostrar su eficacia, aunque esta to- - Hay un grupo de medicamentos que se usaban an-
davía no ha podido ser probada de forma tiguamente, pero que en la actualidad no se reco-
absoluta. Pueden utilizarse de forma aislada o miendan por carecer de utilidad real, entre los que
en combinación. Dentro de este grupo se inclu- se incluyen: dextrán de bajo peso molecular, ex-
yen: pansores de volumen, glucocorticoides, métodos
· Nimodipino: 50 mg cada 4 h, durante 2 a de hemodilución, vasodilatadores, barbitúricos con
3 días; por vía i.v.; continuar con 60 mg cada acción protectora.
4 a 6 h durante 4 a 6 semanas, por v.o. - Algunos autores recomiendan el uso de hemorreoló-
Es un bloqueador de los canales lentos del gicos como la pentoxifilina: 200 mg, 2 veces al
calcio. día por v.o., que pudiera tener efectos beneficio-
· Sulfato de magnesio: 8 mmol por vía i.v. direc- sos en los episodios isquémicos cerebrales, aun-
tos durante 15 min, seguidos de 65 mmol por que su eficacia real no ha podido ser totalmente
vía i.v. en infusión durante 48 a 72 h. probada.
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Enfermedades cerebrovasculares / Infarto cerebral en progresión o en evolución / Infarto cerebral establecido / 145
Hemorragia subaracnoidea
Cefalea
Según la fisiopatología las cefaleas se clasifican en: cefalea vascular, por tensión e
inflamación, y lesiones y neuralgia craneales (tabla 3.3).
N euralgias craneales
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- Plantas medicinales.
TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO - Homeopatía.
- Acupuntura y digitopuntura.
- Deben utilizarse medicamentos que rompan un ci- - Técnica de autorrelajación (yoga).
clo de ansiedad-tensión muscular-ansiedad, fre- Este tratamiento debe ser impuesto por profe-
cuente en estos pacientes. Por lo que, el uso de sionales capacitados para el ejercicio de estas
analgésicos, sedantes y la adición de un antide- técnicas.
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Migraña
Migraña clásica
Esta afección se distingue por síntomas muy definidos de disfunción neurológi-
ca que preceden a la cefalea o, con menor frecuencia, la acompañan. Los sínto-
mas neurológicos suelen ser visuales, y consistir en luces centelleantes o brillantes
(escotomas de centelleo o fortificación); además, se incluyen parestesias unilate-
rales, que suelen afectar la mano y el área peribucal, hemiparesias y defectos
hemisensoriales.
Los síntomas neurológicos no suelen durar más de 30 min y, por lo general,
desaparecen antes de iniciarse la fase de cefalea.
El síndrome de migraña clásica consta de cuatro partes:
- Fase prodrómica.
- Síntomas neurológicos.
- Cefalea frontotemporal palpitante unilateral en el lado opuesto a los síntomas
neurológicos.
- Fase poscefalea.
Migraña común
Esta afección se caracteriza por cefaleas recurrentes, a menudo graves que con
frecuencia se inician en un lado y suelen acompañarse de malestar, náuseas vómitos
o ambos y fotofobia, y donde no existen síntomas neurológicos.
- Evitar ingestión excesiva de ergotamina por pe- 3. Derivados del cornezuelo del centeno:
ríodos prolongados, pues produce cefalea de - Tartrato de ergotamina: ergofeína (ergotamina:
rebote. 1 mg + cafeína: 100 mg): 1 a 2 tab. (1 a 2 mg)
trituradas al inicio del ataque y luego 1 a 2 tab.
cada 30 min a 1 h, hasta obtener alivio comple-
TRATAMIENTO DE ATAQUE AGUDO to, por v.o. La dosificación no debe sobrepasar
6 mg por ataque o 10 mg en 1 semana. Por esta
1. Sumatriptán: 100 mg por v.o., con un máximo de vía se logra el alivio en 50 a 60 % de los casos;
300 mg en 24 h y, si es necesario, 6 mg por vía cuando hay vómitos no es útil.
s.c.; también, si es necesario, se puede repetir otra - Dihidroergotamina (ámp.: 1 mg): 1 mg repetido
inyección de 6 mg después de 1 h de la primera cada 1 h hasta un total de 3 mg por vía i.m. Para
dosis. efecto más rápido 2 mg por vía i.v. No pasar de
Es un antagonista de los receptores serotoníni- 6 mg en 24 h. Se logra alivio del dolor en 85 a
cos (5-hidroxitriptamina, 5-HT1-D) que contro- 90 % de los pacientes.
la la respuesta dolorosa y de los pródromos
- En los casos más rebeldes que no se alivian con
visuales de la fase migrañosa. Se utiliza en la fase
los esquemas anteriores y que acuden al cuerpo
aguda, pero no debe emplearse en la fase de aura
de guardia se puede utilizar una de las combina-
de la migraña y no tiene utilidad en la profilaxis.
ciones siguientes:
Produce, luego de la inyección subcutánea, sen-
· Dihidroergotamina: 1 mg + prometazina: 25 mg
sación de calor en la cabeza, fogaje y una erup-
+ dipirona: 600 mg, por vía i.m.
ción cutánea (rash) en el sitio de la aplicación.
La prometazina puede sustituirse por difenhidra
La vía oral produce efectos un pocos más tar-
mina: 20 mg, y la dipirona por espasmoforte.
díos, pero menos intensos.
Contraindicaciones: antecedentes de infarto del 4. Se pueden utilizar, además:
miocardio, enfermedad coronaria, hipertensión arte- - Metoclopramida (tab. y ámp.: 10 mg): 10 mg por
rial no controlada y en niños menores de 12 años. v.o., i.m. o i.v. al comienzo de los síntomas, ya
No administrar concomitantemente con derivados de que mejora la movilidad gástrica y la absorción,
la ergotamina en el embarazo. y evita el vómito. Alteraciones estas presentes
2. Nuevos triptanes: en el paciente con ataque agudo de migraña. Debe
- Zolmitriptán (tab.: 2,5 mg): 1,5 a 2,5 mg, que se pue- administrarse 20 min antes de iniciar la terapia
de repetir a las 2 h, no más de 10 mg en 24 h, por v.o. analgésica.
- Naratriptán (tab.: 2,5 mg): 2,5 mg cada 4 h, no - Aspirina (tab.: 100 y 500 mg): 500 mg, cada 6 a 8 h.
más de 5 mg en 24 h, por v.o. - Salicilato de lisina (ámp.: 500 y 1000 mg) 500 a
- Eletriptán (tab.: 40 mg): 40 mg que se puede re- 1000 mg, una sola dosis por vía i.v. o i.m.
petir a las 4 h, por v.o. - Pirazolona (ámp.: 2 g): 1 ámp. por vía i.m. o i.v.,
Tienen buena utilidad en el manejo del dolor agudo si con las medidas anteriores, al pasar 1 h, no
de la migraña con aura o sin esta, cefalea en racimos ha mejorado su cefalea, puede acompañarse de
(en salvas o cluster headache), todas estas medica- una droga sedante-antihistamínica como la pro-
ciones actúan en los receptores 5-HT1-B/1-D, pero metazina.
tienen diferencias. - Ergotamina (tab.: 1 mg): 2 tab. en el pródromo o
Si no se dispone de los medicamentos señalados, síntomas iniciales y, si es necesario, se puede to-
se recomienda: mar 1 tab. en 30 min.
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Estudios recientes desestiman la efectividad de los Es un antihistamínico con leve o moderada ac-
derivados orales del ergot por su pobre disponi- ción antiserotonínica; es especialmente útil en
bilidad en el sistema nervioso central (SNC) y por niños con migraña.
demostrarse un efectividad semejante al placebo. - Amitriptilina (tab.: 10 y 25 mg): es útil en aque-
- Antiinflamatorios no esteroideos (AINE): llos pacientes con cefalea mixta o vascular con
· Meclofenato (cáp.: 100 mg): 100 mg por v.o., contracción muscular.
al comienzo de los síntomas y repetir después - Bloqueadores del canal del calcio (tabla 3.5):
de 1 h hasta 500 mg/día.
· Naproxen sódico (tab.: 275 y 550 mg): 825 mg
Tabla 3.5. Bloqueadores
al comienzo de los síntomas y repetir 275 a
550 mg en 30 a 60 min hasta una dosis total de Medicamento Presentación Dosis Por vía
1375 mg/día, por v.o. (mg/tab) (mg/día)
· Difunisal (tab.: 500 mg): 500 mg cada 4 h du- Flunarizina 10 10 v.o.
rante 3 días, por v.o. Verapamil 80 80 a 120 v.o.
Nifedipina 10 30 a 90 v.o.
5. Cuando el dolor lleva varios días o semanas pue- Diltiazem 60 120 a 360 v.o.
den utilizarse los siguientes: Nimodipina 30 60 a 120 v.o.
- Glucorticoides:
· Prednisona (tab.: 5 mg): 20 mg cada 8 h durante - Anticonvulsivantes:
corto tiempo, por v.o. · Divalproato (cáp.: 125 mg, tab.: 250 y 500 mg
· Dexametasona de larga duración (bbo.: 4 mg): y ámp.: 250 mg para utilizar diluidas en 200 mL
16 mg en dosis única, por vía i.m. de cloruro de sodio a 0,9 %): se utilizan dosis
· Dexametasona (tab.: 0,75 mg): 1,5 mg cada 12 h
crecientes, comenzando con 125 mg cada 12 h
durante 2 días, por v.o.
y se aumenta hasta 500 mg en 24 h.
Es un efectivo profiláctico con aura o sin esta.
· Lamotrigina (tab.: 25; 50; 100 y 200 mg).
PROFILAXIS DE LA MIGRAÑA
Es un anticonvulsivante de tercera generación que
se une a proteínas y se ha demostrado su utili-
- Pizotifeno (tab.: 0,5 mg): 1 tab./día; se va aumen-
dad en la profilaxis de la migraña.
tando progresivamente hasta 3 tab./día y en casos
refractarios, de 6 a 9 tab./día, por v.o. · Tipiramato (tab.: 25; 50 y 100 mg).
Es un agente antiserotonínico. No se une a las proteínas, se ha utilizado en el
- â-bloqueadores: manejo profiláctico de la migraña, su costo es
· Propranolol (tab.: 10; 40 y 80 mg): comenzar un impedimento importante para su uso.
con dosis bajas, la promedio habitual es de 80 a
320 mg/día o hasta que aparezcan signos de
â-bloqueo. TRATAMIENTO PSICOLÓGICO
· Metoprolol (tab.: 50 y 100 mg): 100 a 200 mg/día,
por v.o. Es un tratamiento importante, ya que en gran me-
· Atenolol (tab.: 50 y 100 mg): 100 mg/día, por v.o. dida muchos de los factores desencadenantes son
- Ciproheptadina clorhidrato (tab.: 4 mg): 4 mg cada de carácter psicógeno. Hay que lograr una buena
6 h, lo máximo por día es 24 mg, por v.o. relación médico paciente para que se pueda cumplir
este paso del tratamiento.
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- Homeopatía.
TRATAMIENTO CON MEDICINA NATURAL
- Acupuntura y digitopuntura.
Y TRADICIONAL
- Técnicas de autorregulación (yoga).
Estas técnicas se pueden utilizar junto con los me- Este tratamiento debe ser impuesto por profe-
dicamentos o cuando estos últimos han fracasado: sionales capacitados para el ejercicio de estas
- Plantas medicinales. técnicas.
Coma
Epilepsia
Concentración terapéutica en sangre: 50 a - Clonazepam (ámp.: 15 mg): 0,1 a 0,2 mg/kg, por
100 µg/mL. vía i.v.
Se indica en crisis de ausencia y cuando ningún Se indica en ataques de ausencia. Es eficaz en
otro tipo de convulsión está presente (“peque- algunos ataques mioclónicos y atonías. Se ha pro-
ño mal”). bado en espasmos infantiles.
- Carbamazepina (tab.: 200 y 400 mg): 200 mg/día - Midazolam (ámp.: 4 mg): 0,1 a 0,3 mg/kg por vía
(3 mg/kg/día); se aumenta cada 2 días hasta al- i.v., seguido de 0,05 mg/kg/h en infusión i.v., en el
canzar una dosis de 10 a 15 mg/kg/día (800 a estado epiléptico.
1400 mg/día), por v.o. Las dosis deben dividirse De utilidad en el estado epiléptico. Es una imida-
en 3 o 4 tomas. benzodiazepina hidrosoluble.
Concentración terapéutica en sangre: 4 a 10 µg/mL. - Nitrazepam (ámp.: 5 mg): 5 mg, por vía i.v.
Es considerado el medicamento de elección con- Se indica en espasmos infantiles y convulsiones
tra las convulsiones parciales. También se usa en:
mioclónicas.
el tratamiento inicial de convulsiones generaliza-
das tónico-clónicas, neuropatía diabética y pos- 5. Ácido valproico (cáp.: 250 mg, tab.: 250 y
herpética, algias faciales, neuralgia del trigémino y 500 mg, ámp.: 250 mg, para utilizar diluido en
glosofaríngeo. solución salina): 20 a 30 mg/kg/día, iniciarse el
- Oxcarbacepina (tab.: 300 y 600 mg): 900 a tratamiento con dosis bajas para evitar la
1200 mg/día en adultos y 30 mg/kg/día en los somnolencia (10 mg/kg/día) y aumentar sema-
niños, repartidos en subdosis cada 8 h, por v.o. nalmente hasta la dosis requerida, que puede
Se indica en crisis parciales simples, parciales com- ser de 1500 a 3000 mg/día. Puede administrar-
plejas y crisis generalizadas. No tiene utilidad en se 1 vez/día o en dosis repetidas de 2 o 3 ve-
las mioclonías ni en las ausencias. ces/día, por v.o. o i.v.
Es un derivado de la carbamazepina al cual se le Actúa aumentando la concentración del ácido
ha retirado un radical epoxi involucrado en algu- gamma aminobutírico en el cerebro, potenciali-
nas de las reacciones tóxicas de la carbamazepi-
za la respuesta de este ácido possináptica en el
na, se le conoce como epoxi-derivado. Tiene mejor
cerebro, con efecto directo sobre la membrana
tolerancia y produce menos somnolencia que la
de la neurona.
carbamazepina.
Vida media: 9,5 a 17,7 h.
4. Benzodiazepinas: Concentración terapéutica en sangre: 50 a
- Diazepam (ámp.: 10 mg): 0,5 mg/kg por vía i.v. 100 µg/mL.
o i.m. en la convulsión febril y 0,2 a 0,5 mg/kg De elección para el manejo de ausencias que
por vía i.v. en el estado epiléptico; dosis máxima: coexisten con otro tipo de convulsiones, es-
30 mg, por vía i.v. pecialmente tónico-clónicas generalizadas,
Es el medicamento de elección para detener la ac- convulsiones atónicas, mioclonias, convulsio-
tividad convulsiva continua, especialmente en el es- nes por fotosensibilidad, convulsiones parcia-
tado epiléptico. les complejas. Reducen la tasa de convulsión
- Lorazepam (ámp.: 2 y 4 mg): 0,05 mg/kg, hasta 4 a febril.
10 mg en el estado epiléptico, por vía i.v. en 2 min.
Es más eficaz y de acción más prolongada que 6. Nuevos anticonvulsivantes:
el diazepam en el tratamiento del estado epi- - Gabapentin (tab.: 300 mg): 600 a 1800 mg/día
léptico. divididos en 3 tomas, por v.o.
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Útil en crisis parciales y generalizadas tónico-cló- miento, aunque el paciente no presente crisis,
nicas secundarias, resistentes a la terapia conven- debe aumentarse la dosis de anticonvulsivan-
cional. No se utiliza sola, sino como coadyuvante tes siempre y cuando el paciente las tolere. Se
con otros anticonvulsivantes. Sin embargo, han recomienda control con electroencefalograma
comenzado a aparecer estudios clínicos sobre cada 1 a 2 años.
monoterapia con gabapentin. No tiene utilidad en - Siempre se debe utilizar la monoterapia y, si el
las crisis de ausencia. Se ha utilizado en los casos paciente no tolera el medicamento, se disminuye
de dolor neuropático, como la neuropatía diabéti- la dosis o se cambia, pero si sólo tolera dosis
ca, la neuralgia del trigémino y en la neuralgia pos- pequeñas de un fármaco, se pueden combinar
herpética. varios, por ejemplo: hidantoína + barbitúrico. Esto
- Vigabatrina (tab.: 500 mg): 50 a 100 mg/kg en también se hace para pacientes que se tratan con
niños y 1500 a 3000 mg en adultos, divididos dosis altas de un medicamento.
en 1 o 2 tomas al día, por v.o. - Los pacientes con pequeño mal necesitan, ade-
Tiene utilidad en crisis parciales simples y com- más, que se les agregue fármacos contra el gran
plejas refractarias. Con una reducción de 50 % mal, ya que las específicas aumentan el gran mal.
de estas. - Cuando el paciente completa 4 años de trata-
- Lamotrigina (tab.: 25; 50 y 100 mg): 25 mg y au- miento (algunos consideran 3 años en los niños,
mentar según la tolerancia de 50 a 200 mg/día, sobre todo en las epilepsias benignas de la infan-
repartidos en 2 o 3 tomas, por v.o. cia) sin presentar ataques y el electroencefalo-
Se relaciona como un bloqueador de los canales grama es normal, se puede rebajar una cuarta
de sodio y de poder inhibir los neurotransmisores parte de la dosis de la medicación, y así, sucesi-
excitatorios, inhibiendo el glutamato. vamente, cada 6 meses con control de electro-
Se indica en crisis parciales simples y complejas, encefalograma, hasta poder suspender del todo
crisis generalizadas y ausencias. Se recomienda el tratamiento y, si no presenta crisis, se puede
como coadyuvante, asociado a un anticonvulsivan- considerar teóricamente curado.
te mayor y tiene utilidad en el manejo de crisis de - Si durante la disminución de la dosis del medica-
difícil control (epilepsia refractaria). mento se presentan crisis o el electroencefalo-
La dosificación es individual, se recomienda ini- grama es anormal, se deja al paciente con la dosis
ciar con la dosis anterior. anterior hasta que se normalice el electroencefa-
- Topiramato (tab.: 25; 50 y 100 mg).
lograma o que pase al menos otros 2 años sin
Su utilidad se ha demostrado en crisis parciales
crisis.
complejas y parciales simples. Otros estudios le
- Si con altas dosis de las drogas y diferentes
encuentran utilidad en crisis generalizadas prima-
combinaciones de estas no se logra evitar las
rias. Es un anticonvulsivante para epilepsias refrac-
crisis, se debe estudiar la posibilidad de ciru-
tarias.
gía, al igual que aquellos pacientes que pre-
7. Seguimiento terapéutico: senten epilepsias secundarias a tumores
- Una vez controlados los ataques por medio de cerebrales, hematomas, abscesos, tuberculo-
las drogas antiepilépticas, se sostiene en for- mas, quistes de cisticercus o cicatrices de le-
ma continua este tratamiento por un periodo siones cráneo cerebrales permanentes. Esta
de 4 a 5 años a partir de la última crisis. Si el cirugía se hace siempre y cuando el foco epi-
electroencefalograma sigue con descargas pa- léptico no esté localizado en un área vital (mo-
roxísticas después de 6 a 12 meses de trata- tora o de lenguaje).
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Hipertensión endocraneana
El manitol debe utilizarse por un período no ma- - Acetazolamida (glaumox) (bbo.: 500 mg y tab.:
yor que 10 días, pero en los casos crónicos, como 250 mg): 750 mg a 1 g/día en subdosis cada 6 a
el tumor cerebral, hay que utilizarlo por largos pe- 8 h.
ríodos. Está indicado en la hipertensión endocra- Se utiliza en todos los edemas cerebrales, de pre-
neal maligna. En la enfermedad cerebrovascular ferencia en el seudotumor cerebral.
isquémica se utiliza: cuando el edema es intenso y 4. Barbitúricos:
hay peligro de herniación, antes de las 72 h de Se utilizan cuando no se ha logrado disminuir la hi-
evolución del infarto, y en forma de golpe y no de pertensión endocraneal a pesar de haber aplicado
forma continua. de forma agresiva el tratamiento convencional, y que
Cuando existe monitoreo de la presión intracra- no requiera tratamiento quirúrgico o ventilación.
neal se recomiendan dosis bajas cada vez que haga - De acción rápida.
falta. · Tiopental (bbo.: 0,5 g): 20 a 30 ì g/kg/min.
Cálculo de la dosis. Ejemplo: paciente de 70 kg. - De acción intermedia.
Dosis: 1 g/kg · Pentobarbital (ámp.: 250 mg/2 mL): 5 a 30 mg/kg,
1 g/kg · 70 kg = 70 g mantenimiento: 1 a 2 mg/kg/h, por vía i.v.
1 fco. 20 % = 250 mL con 50 g Altas dosis de barbitúricos producen coma barbitú-
250 mL · 70 g ÷ 50 g = 350 mL rico y suprime las ondas del electroencefalograma
Ámp. 25 % = 20 mL con 5 g usadas para el diagnóstico de muerte encefálica.
20 mL · 70 g ÷ 5 = 280 mL
5. Esteroides:
280 mL ÷ 20 = 14 ámp.
- Dexametasona (ámp.: 4 mg): 1 mg/kg/día, cada 6 a
- Otros diuréticos osmóticos: 12 h, por vía i.v.
· Glicerol: 0,5 a 1,5 g/kg/día, cada 4 a 6 h por vía - Prednisona (tab.: 5 a 20 mg): 20 a 40 mg/día du-
i.v. o 1,5 g/kg/día, por v.o. rante 7 a 14 días, por v.o.
Se comienza con la sexta parte de la dosis total La prednisona se puede usar por largos períodos
y se continúa con la sexta parte cada 4 h. en la hipertensión endocraneal benigna. Se puede
Es de elección en el edema cerebral producido emplear en todos los edemas cerebrales de prefe-
por la enfermedad cerebrovascular isquémica. rencia en el peritumoral y el seudotumor cerebral.
Puede producir vómitos y/o diarreas.
· Dextrosa hipertónica 10 a 30 % por vía i.v. 6. Punción lumbar seriada:
· Urea 30 %: 1 a 1,5 g/kg cada 4 a 6 h, por vía i.v. - Ayuda a disminuir la hipertensión intracraneal, es-
Estos medicamentos se han utilizado muy poco en pecialmente en paciente con hidrocefalia. Se pue-
de utilizar en la hipertensión endocraneal benigna
Cuba.
y no en otras causas.
Los deshidratantes cerebrales producen serios dis-
turbios electrolíticos, se recomienda un control es- 7. Hipotermia y oxigenación hiperbárica:
tricto de la osmolaridad y de los electrólitos. - Han mostrado pocos resultados.
3. Diuréticos:
- Furosemida (ámp.: 20 y 50 mg, y tab.: 40 mg): 20 a
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
40 mg cada 4 a 6 h, por vía i.v.
Se pasa a vía oral cuando el paciente lo permita. Se - Hematoma agudo.
utiliza con manitol en la hipertensión endocraneal - Neoplasia.
moderada y severa, preferiblemente 15 min des- - Infarto cerebral con edema cuando ha fallado el
pués de este, o sola en la hipertensión endocraneal tratamiento médico, o para prevenir deterioro neu-
ligera o moderada. rológico con compresión del tallo cerebral.
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Polineuropatías
Son las enfermedades del sistema nervioso periférico que se presentan de forma
diseminada, casi siempre de forma asimétrica, y que habitualmente se caracterizan
por disminución o pérdida de la fuerza muscular y de la sensibilidad, así como
hiporreflexia osteotendinosa de predominio distal.
Polineuropatía diabética
Neuropatía diabética
Es el término genérico que se utiliza para designar a un grupo de trastornos del
sistema nervioso que son dependientes de la diabetes mellitus y, por tanto, sin rela-
ción causal con otros factores. Su clasificación se relaciona en la tabla 3.7.
- Control metabólico adecuado (dieta y medicamen- 1. Alivio del dolor y de las parestesias:
tos hipoglucemiantes e insulina). - Antidepresivos tricíclicos:
- Evitar el uso de drogas neurotóxicas (nitrofuran- · Amitriptilina (tab.: 25 mg): 1 tab. antes de dormir.
toína, metronidazol e hidrazilina). · Nortriptilina (tab.: 50 mg): 1 tab. antes de dor-
- No se recomiendan suplementos de mioinositol e mir. Puede exacerbar la retención urinaria y la
inhibidores de la aldosa reductasa, pues sus efec- hipotensión ortostática, si hay neuropatía vis-
tos no están suficientemente demostrados. ceral.
Polineuropatía alcohólica
- Ácido acetilsalicílico.
TRATAMIENTO PROFILÁCTICO
- Paracetamol.
- Aceminofén.
- Evitar la adicción al alcohol.
- Carbamazepina.
- Convulsín.
- Amitriptilina + fluofenazina.
TRATAMIENTO GENERAL - Pueden utilizarse analgésicos antiinflamatorios
no esteroideos en dosis similares a las usadas
- No ingerir bebidas alcohólicas. en la neuropatía diabética. Aunque el tema es
- No fumar.
controvertido, algunos autores han usado este-
- Actividad física (reposo relativo).
roides.
- Dieta balanceada no menor de 3 000 cal/día.
2. Vitaminoterapia:
- Vitanina B 1 (ámp.: 100 mg y tab.: 25 mg):
TRATAMIENTO SINTOMÁTICO 1 ámp./día durante 10 días, por vía i.m.; continuar
con 1 tab./día durante 6 meses, por v.o.
1. Disminuir el dolor: - Vitamina B2 (tab.: 25 mg): 1 tab./día durante
- Ácido acetilsalicílico + codeína. 6 meses, por v.o.
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- Vitamina B6 (ámp.: 25 mg): 1 ámp/día durante - Ácido fólico (tab.: 2 y 5 mg): 5 mg /día durante
10 días, por vía i.m.; continuar con 1 tab./día 6 meses, por v.o.
durante 6 meses, por v.o.
- Vitamina B12 (bbo.: 5 mL; 1000 µg/1 mL): 1 mL/día
durante 10 días y continuar semanal por 1 mes, por TRATAMIENTO REHABILITADOR Y DE MEDICINA
vía i.m. NATURAL Y TRADICIONAL
- Vitamina A (tab.: 25 000 U): 1 tab./día durante
6 meses, por v.o. - Similar al indicado para la polineuropatía diabética.
- Vitamina E (tab.: 50 mg): 1 tab. 2 veces/semana, - Psicoterapia de grupo.
durante 6 meses, por v.o. - Desintoxicación alcohólica.
Neuropatía nutricional
1. Vitaminoterapia:
TRATAMIENTO GENERAL Y SINTOMÁTICO - Vitamina B1 (clorhidrato de tiamina) (ámp.: 100 mg
en 1 mL; bbo.: 5 mL, 100 mg/mL, y tab.: 25 mg):
- Reposo, no necesariamente en cama. 100 mg (1 mL/día) durante 10 días, por vía i.m.;
- Analgésicos si hay dolor: continuar con 2 tab./día durante 6 meses, por v.o.
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- Vitamina B 2 (tab.: 5 mg): 2 tab./día durante - Ácido nicotínico (tab.: 50 mg): 1 tab./día durante
10 días, continuar con 1 tab./día durante 6 me- 6 meses, por v.o.
ses, por v.o. La vitaminoterapia oral se puede sustituir por:
- Vitamina B6 (piridoxina) (ámp.: 25 y 50 mg): - Multivit: 3 a 6 tab./día durante 6 meses, por v.o.
1 ámp./día durante 10 días, por vía i.m., conti-
nuar con 1 tab. de 25 mg/día durante 6 meses,
por v.o. TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO
- Vitamina B12 (cianocobalamina) (bbo.: 5 mL,
de 1000 ì g/mL, y ámp.: 1 mL, de 100 y Se puede utilizar en los casos que no tengan una
1000 ì g/mL): 1000 ì g/día durante 10 días; respuesta favorable después de los primeros 6 me-
continuar con 100 ì g semanal durante 1 mes; ses de aparición de los síntomas, y no haya mejora-
seguir con 100 ì g/mes durante 6 meses, por do con el tratamiento anterior, o en los pacientes
inicialmente clasificados como severos y en algunos
vía i.m.
moderados.
- Vitamina A (tab.: 25 000 U): 1 tab./día durante
Se indica según criterio médico:
6 meses, por v.o. - Ozonoterapia rectal.
- Vitamina E (perlas: 50 mg): 1 perla 2 veces/sema- - Magnetoterapia: 15 sesiones.
na durante 6 meses, por v.o. - Cámara hiperbárica: 5 sesiones.
- Ácido fólico (tab.: 1 y 5 mg): 5 mg/día durante - Vitamina B12: 1000 ì g, 2 veces/semana en veno-
6 meses, por v.o. clisis por 3 meses más.
Síndrome de Guillain-Barré
Enfermedad de Parkinson
para aumentar las concentraciones de estas en los esto no ha podido ser demostrado adecuadamen-
núcleos grises cerebrales. te. No obstante la mayoría de los autores en el
La carbidopa es un inhibidor periférico de la dopa presente recomiendan retrasar el inicio de la le-
descarboxilasa, no atraviesa la barrera hematoence- vodopa tan pronto como sea factible y usarla a
fálica, por lo que no afecta el metabolismo de la le- la dosis más pequeña posible para dilatar los efec-
vodopa en el sistema nervioso central, sino que actúa tos colaterales más bien que por su efecto tóxico
como "ahorrador" de esta última, aumentando la can- neuronal.
tidad disponible para ser descarboxilada a dopami-
na en el cerebro. 2. Agonistas dopaminérgicos:
- Bromocriptina: 1,25 mg, 2 veces/día, por v.o.
Efectos colaterales de la levodopa: Se puede aumentar progresivamente de acuerdo
- Efecto on off (oscilaciones súbitas de tipo motor, con la respuesta.
impredecibles que pueden acompañarse de epi- - Pergolida: 0,05 mg, 2 veces/día, por v.o.
sodios de inmovilidad total. Se puede incrementar de forma gradual.
- Fluctuaciones motoras. - Lisurida ( tab.: 0,2 y 1 mg): 0,1 mg, 2 veces/día;
- Discinesias.
se aumente lentamente hasta alcanzar la dosis de
- Movimientos involuntarios.
2 a 4 mg/día, en 4 tomas, por v.o.
- Confusión.
- Nuevos agonistas: pramipexol y ropinirol.
- Episodios psicóticos.
Estos agentes agonistas dopaminérgicos, a pe-
- Estados demenciales.
sar de tener una vida media mayor que la levo-
- Depresión.
dopa, no se han mostrado como más potentes
- Náuseas y/o vómitos.
reductores de los síntomas que esta. No obstan-
- Alteraciones del ritmo cardiaco.
te, pueden retrasar el uso de la levodopa y el
- Hipotensión ortostática.
comienzo de las fluctuaciones y discinesias oca-
- Anorexia.
sionadas por ella.
- Vértigos.
En la actualidad muchos recomiendan a estos
Contraindicaciones de la levodopa: agonistas como terapia inicial en pacientes con
- Enfermedad coronaria. menos edad e intactos cognitivamente. La edad
- Enfermedad cerebrovascular. avanzada y la tendencia a las alucinaciones favo-
- Trastornos afectivos graves (psicosis). recen el inicio con Levodopa. También, los ago-
- Anemia hemolítica por déficit de glucosa 6-fosfa- nistas y la levodopa pueden utilizarse en
todeshidrogenasa. combinación cuando el uso aislado de cada uno
- Asociación con drogas inhibidoras de la monoami- de ellos resulta inadecuado para mantener al pa-
nooxidasa (IMAO). ciente funcionalmente y con calidad de vida.
- Glaucoma de ángulo estrecho.
- Melanoma maligno. 3. Amantadina: 100 mg, 1 o 2 veces/día, por v.o.
- Hipersensibilidad a la droga. Aumenta la liberación de dopamina de las ter-
Algunos autores han argumentado que la levo- minaciones presinápticas o bloquea su reabsor-
dopa puede ocasionar acción tóxica sobre las ción. Se utiliza como monoterapia en fases
neuronas dopaminérgicas remanentes, aunque iniciales para retrasar el uso de levodopa.
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Miastenia gravis
Crisis miasténica
- Glucocorticoides.
PILARES DEL TRATAMIENTO
- Necesidades de agua y electrólitos.
- Intubación traqueal. - Antimicrobianos, si es necesario.
- Ventilación mecánica. - Apoyo emocional.
- Fisioterapia respiratoria. - No utilizar drogas anticolinesterásicas.
- Plasmaféresis. - Vigilar el estado de la respiración.
Crisis colinérgicas
Este debe llevarse a cabo en la unidad de cuida- Tensilon (cloruro de edrofonio): Anticolinesterási-
dos intensivos, y se utiliza atropina al existir seguri- co de acción muy rápida, pero sus efectos desapa-
dad de que es una crisis colinérgica. recen en 30 min.
Bibliografía
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CAPÍTULO IV
Diarrea
- Infecciones parasitarias:
· Amebiasis.
· Giardiasis.
- Fármacos:
· Laxantes.
· Antiácidos.
· Digital.
· Quinidina.
· Colchicina.
· Antimicrobianos (colitis seudomenbranosa secundaria a Clostridium
difficile).
· Citostáticos.
· Propranolol.
· Diuréticos.
2. Diarrea crónica (más de 4 semanas de duración):
- Diarrea osmótica: se produce por acumulación de solutos que se absorben mal
en el intestino. Suele curarse con el ayuno:
· Ingestión de lactosa (por deficiencia de lactasa).
· Laxantes osmóticos (leche de magnesia).
- Diarrea secretora: se debe a la secreción anómala de agua y electrólitos dentro
de la luz del intestino y persiste a pesar del ayuno:
· Enterotoxinas bacterianas.
· Hormonas (gastrina, péptido intestinal vaso activo).
· Laxantes.
· Ácidos dihidroxibiliares.
· Ácidos grasos.
3. Lesión de la mucosa:
- Se debe a componentes osmóticos y secretores:
· Enfermedad inflamatoria intestinal (enfermedad de Crohn, colitis ulcerativa).
· Esprue tropical y no tropical.
· Linfomas.
· Isquemia intestinal.
· Vasculitis mesentérica.
· Diverticulitis.
· Enfermedades del colágeno (lupus eritematoso sistémico, esclerodermia, en-
fermedades mixtas del tejido conectivo).
· Enteritis por radiación.
· Amiloidosis.
· Síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA).
· Endocrinopatías (enfermedad de Addison, hipoparatiroidismo, hipertiroidis-
mo y diabetes mellitus).
· Neuropatías (esclerosis múltiple, encefalitis o tabes dorsal).
· Síndrome carcinoide maligno.
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· Enfermedad de Whipple.
· Síndrome de mala absorción intestinal.
El tratamiento más satisfactorio consiste en curar la enfermedad subyacen-
te. Cuando esto no es posible, se recurre a medicamentos que pueden
mejorar la afección y disminuir la intensidad o gravedad de la diarrea.
La shigellosis es una infección entérica causada por una de las especies de baci-
los Shigella, que puede ser asintomática o puede causar disentería. La disentería
basilar suele ser una enfermedad aguda, que puede curar espontáneamente y se
caracteriza por diarrea o heces fecales mucosanguinolentas, fiebre, tenesmo, cólico
y dolor abdominal.
antidiarreico se utiliza mezclado con el kaolín En las diarreas crónicas, las dosis de sulfato
en suspensión acuosa a 20 % con 1 % de pec- de atropina deben ajustarse para cada pa-
tina (kaopectate-kaoenterin). Su acción es ciente. En altas dosis puede provocar efec-
solidificar las heces, pero es poco eficaz. tos centrales manifestándose sus efectos
· Carbón activado: Es un polvo fino, inodoro e morfínicos, como: sedación, soñolencia, in-
insípido de color negro obtenido como elemen- quietud, insomnio, etc.; también incrementa
to residual en la destrucción de materiales or- la tensión intraocular, y puede producir exan-
gánicos, es un potente absorbente, pero no es temas y trastornos gastrointestinales. Está
efectivo en los casos de cólera porque inter- contraindicado en niños menores de 2 años
fiere con el efecto de las tetraciclinas, al igual
por posible aparición de depresión respira-
que en las diarreas de tipo toxígenas. Dosis:
toria y paro respiratorio.
0,6 a 5 g/día, por v.o.
· Loperamida (imodium) (tab.: 2 mg): 2 a 4 mg,
· Sales de aluminio y bismuto: Se han utiliza-
por v.o. después de cada diarrea. La dosis
do los salicilatos y silicatos de aluminio y
bismuto por su capacidad constipante. Es- habitual es de 4 a 8 mg/día. La dosis diaria
tas sales muestran acción antidiarreicas por no debe ser mayor de 8 mg. En diarreas
sus propiedades absorbentes, pero no tie- infecciosas potencian la infección intestinal,
nen efecto antisecretorio. Tiene como in- ya que facilitan la invasión bacteriana del
conveniente, que se debe administrar en intestino por prolongar el tiempo de con-
grandes dosis (240 a 450 mL en menos de tacto entre las bacterias penetrantes y la
4 h). Se utiliza el subsalicilato de bismuto mucosa intestinal. Se han reportado casos
(peptobismol). A pesar de estas dosis, no de potenciación de la infección en la shige-
disminuye el volumen de las pérdidas feca- llosis, en la colitis inducida por antibióticos,
les, y está contraindicado en los alérgicos en la salmonelosis y en las diarreas por otras
a la aspirina. bacterias invasoras.
- Derivados del opio y compuestos sintéticos: - Somatostatina:
La utilización del opio como agente constipan- Se utiliza en la diarrea rebelde y grave causa-
te es anterior a su empleo como analgésico; su da por el síndrome carcinoide metastático o
acción es retardar la motilidad intestinal, por lo por tumores que segregan el péptido intestinal
tanto, disminuye la evacuación de heces feca- vaso activo (VI Poma): 100 a 600 mg/día, en
les. La demora del tránsito junto al aumento
2 a 4 subdosis por vía s.c. o i.v.
del tono del esfínter anal produce el efecto cons-
- Sales de rehidratación oral (tabla 4.1):
tipante. Preparaciones:
· Tintura de opio (contiene 1 % de morfina) y
(elixir paregórico): 4 a 8 mL, 4 veces/día, o Tabla 4.1. Líquidos para rehidratación oral
4 a 8 mL, por v.o. después de cada diarrea (en las diarreas agudas)
líquida, no exceder 32 mL/día. Contenido .
· Codeína (tab.: 30 mg): 30 a 60 mg cada 6 h, Soluciones Sodio Potasio
por v.o. (mEq/L) (mEq/L)
· Difenoxilato (reasec-lomotil) (tab.: 2,5 y 5 mg): Pediabyte 30 20
5 mg 4 veces al día, por v.o. Lytren 30 25
· Sulfato de atropina (tab.: 0,5 mg): 15 a Gatorade 23 3
20 mg/día dividido en 3 o 4 subdosis en Solución aprobada 90 20
las diarreas agudas. por la OMS
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Constipación o estreñimiento
- Enfermedades generales:
· Diabetes mellitus.
· Hipotiroidismo.
- Otras:
· Falta de ejercicios.
· Inmovilización prolongada.
· Impacto fecal.
· Alimentos de poca fibra.
· Estado depresivo.
· Embarazo.
· Trastornos hidroelectrolíticos.
· Trastornos neurogénicos.
Enfermedad ulceropéptica
Las úlceras pépticas son las formas más reconocidas de la enfermedad: es una
pérdida circunscrita de tejido que alcanza las capas mucosas, en ocasiones también
afecta la capa muscular, y se produce en las partes del tubo digestivo expuestas a la
acción del jugo gástrico, como son: esófago, estómago y duodeno.
Las causas por las que se producen úlceras pépticas se relacionan a continua-
ción:
3. Úlcera de estrés.
4. Otras causas:
- Hipersecreción de ácidos:
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· Gastrinoma.
· Aumento de células cebadas y los basófilos.
· Mastocitosis: hereditaria y esporádica.
· Leucemia basófila.
- Hiperplasia de las células G del antro.
- Otras infecciones:
· Herpes simple tipo 1.
· Citomegalovirus (CMV).
- Obstrucción o desgarro duodenal.
- Insuficiencia vascular.
- Inducida por radiaciones.
- Inducida por quimioterapia.
- Subtipos genéticos raros:
· Amiloidosis tipo III (Van Allen-Iowa).
· Síndrome de Neuhauser (temblor, nistagmo y úlcera).
(15 mL) en igual forma que la suspensión. Si se tónica a pasar en 1 a 2 min por vía i.v.; 300 mg
presenta constipación marcada, se puede com- cada 6 h se pueden utilizar por vía i.m. Las
binar con trisilicato de magnesio. dosis deben reducirse de acuerdo con la evo-
- Silogel (tab.: 300 mg de hidróxido de aluminio + lución del paciente.
trisilicato de magnesio: 200 mg + metipolisiloxa- - Ranitidina (tab.: 150 y 300 mg, y ámp.:
ne: 25 mg): 1 o 2 tab. chupadas, 0,5 h después 25 mg/mL y 50 mg/5mL): 300 mg/día en ayu-
de las comidas para la úlcera gástrica y 1 h des- nas o al acostarse o repartidos, 150 mg en
pués para la úlcera duodenal. la mañana y 150 mg al acostarse en la no-
che, por v.o.; 50 mg diluidos en 250 a 500
2. Medicamentos que inhiben la secreción ácida:
mL de dextrosa a 5 % o en solución salina
Los anticolinérgicos actualmente han perdido su
isotónica, en infusión continua cada 6 a 8 h;
valor como terapéutica individual, en consecuen- se pueden utilizar 300 mg diluidos en 10 a
cia, se prescriben como terapéutica coadyuvan- 20 mL de dextrosa a 5 % o de solución sa-
te asociados a otros medicamentos con mayor lina isotónica, a pasar en 2 a 3 min por vía
efectividad. No son aconsejables en la úlcera i.v.
gástrica: - Famotidina (tab.: 10; 20 y 40 mg): 20 a 40 mg
- Propantelina (tab.: 15 mg): 1 tab. 0,5 h antes del en dosis única o fraccionada en la mañana y la
desayuno, almuerzo y comida por v.o. noche, por v.o.
- Sulfato de atropina (tab.: 0, 5 mg): 1 tab. 0,5 h - Nizatidina (tab.: 150 y 300 mg): 150 a 300 mg
antes de desayuno, almuerzo y comida por v.o. en dosis única nocturna por v.o.
- Pirenzepina (tab.: 50 mg): 1 tab. 2 veces al día - Roxatidina (tab.: 75 y 150 mg): 75 mg cada
por v.o. 12 h o 150 mg al acostarse, por v.o.
- Metantelina (banthine) (tab.: 100 mg): 1 tab.,
0,5 h antes del desayuno, almuerzo y comida 4. Bloqueadores de la bomba de protones de las
por v.o. células parietales:
El tiempo de duración del tratamiento oscila en-
3. Antagonistas de los receptores hidrógeno de la tre 4; 6 y 8 semanas.
histamina: - Omeprazole (tab.: 20 y 40 mg): 20 o 40 mg en
El tiempo de duración del tratamiento oscila entre dosis única al acostarse, durante 4 a 6 semanas,
4, 6 a 8 semanas. por v.o.
- Cimetidina (tagamet) (tab.: 200; 300; 400 y - Lansoprazol (tab.: 15 y 30 mg): 15 mg en
800 mg, y ámp.: 300 mg/2 mL): 800 a ayunas y al acostarse o 30 mg en la noche,
1200 mg/día, 1 tab. (200 mg) antes de desa- por v.o.
yuno, almuerzo y comida, y 400 mg al acos- - Pantoprazol (tab.: 40 mg): 40 mg cada 12 h
tarse, por v.o.; 300 mg cada 6 h en infusión por v.o.
de 100 mL de dextrosa a 5 % o de solución - Esomeprazole (tab.: 20 y 40 mg): 20 a 40 mg al
salina isotónica a pasar en 15 min. También se acostarse por v.o.
puede utilizar 300 mg diluidos en 10 a 20 mL - Rabeprazole (tab.: 20 mg): 20 mg al acostarse
de dextrosa a 5 % o de solución salina iso- por v.o.
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Hepatitis viral
La hepatitis aguda es una enfermedad infecciosa del hígado causada por virus
(A, B, C, D, E, F y G), que se caracteriza por necrosis aguda de los hepatocitos,
acompañada de una respuesta inflamatoria linfocítica.
3. Para la hepatitis crónica por virus B: 10 000 000 U): 10 000 000 U, 3 veces/semana
- Interferón alfa recombinante (bbo.: 3 000 000; durante 12 meses, por vía i.m. o s.c.
5 000 000 y 10 000 000 U): 3 000 000 U, - Ribavirina (cáp.: 400 mg): 1 cáp. cada 8 h
3 veces/semana durante 6 meses, por vía i.m. por v.o.
o s.c. - Inmunoestimuladores.
Otros autores recomiendan: 10 000 000 U, - Medicamentos inhibidores de la proteasa
3 veces/semana por vía i.m. o s.c., durante 4 a
viral.
6 meses.
- Lamiduvina (tab.: 150 mg.): 150 mg/día durante 5. Para la hepatitis crónica tipo D:
12 meses, por v.o. - Interferón alfa (bbo.: 3 000 000; 5 000 000 y
4. Para la hepatitis crónica tipo C: 10 000 000 U): 10 000 000 U, 3 veces/semana
- Interferón alfa (bbo.: 3 000 000; 5 000 000 y durante 1 año por vía i.m. o s.c.
Cirrosis hepática
- Tratar adecuadamente los factores que puedan 72 h una disminución del peso corporal en más
agravar la función hepática, como las infec- de 0,5 kg.
ciones. - Paracentesis:
- Evitar las drogas hepatotóxicas. Se podrán realizar extracciones de 3 a 4 L:
- Evitar la cirugía mayor. · Cuando no hubo una buena respuesta clínica a
- Suprimir el consumo de alcohol. la restricción de sodio y el uso de diuréticos.
· Si hay dificultad respiratoria y cardiovascular.
Fase descompensada · Cuando hay rotura inminente de una hernia en
Cuando existen edemas y/o ascitis, el tratamiento la pared abdominal.
debe ser indicado con mucho cuidado y de manera · Con pérdidas hemáticas incontrolables por
gradual: rotura de várices esofágicas.
- Reposo: El líquido ascítico extraído es rápidamente
Es necesario para inducir la diuresis en el pa- sustituido y la extracción de más de 6 L pue-
ciente con ascitis. Cuando se obtenga mejoría, de favorecer el colapso circulatorio agudo,
se puede permitir un aumento gradual de la acti- la hipotensión y la encefalopatía. Otras com-
vidad física. Con el reposo, se puede lograr en plicaciones son: hemorragias, infecciones y
Encefalopatía portosistémica
- Neomicina (tab.: 500 mg): 1 g cada 4 a 6 h, por (ámp.: 25 mL): 1 a 4 ámp./día en 500 mL de
v.o. o sonda nasogástrica; o 1 g de neomicina + dextrosa a 5 %.
100 o 200 mL de solución salina, 2 o 3 veces/día, - Cetoanálogos de los aminoácidos esenciales:
por enemas. Puede haber efectos nefrotóxicos Compuesto exento de nitrógenos.
y ototóxicos. Se combina con el nitrógeno y disminuye el fondo
- Se puede utilizar la combinación de lactulosa + común de nitrógeno, formándose urea y amonio.
neomicina, en pacientes resistentes a un sólo - Antagonistas de los receptores de las bensodia-
medicamento. zepinas: No esta bien demostrado su valor.
- Metronidazol (tab.: 250 mg): 250 mg cada 8 h, - Levodopa (tab.: 500 mg): 500 mg cada 8 h du-
por v.o. rante 3 días, por v.o.
Es utilizado con buenos resultados y con buena
tolerancia, cuando no pueda ser utilizada la
neomicina.
PROCEDIMIENTOS QUE PUEDEN ESTAR INDICADOS
3. Otros medicamentos que se pueden utilizar:
- Glutamato de arginina (ámp.: 25 mg): 1 ámp. - Diálisis peritoneal.
en 500 mL de dextrosa a 5 % cada 12 h, por - Hemodiálisis.
vía i.v. - Percusión extracorpórea.
- Anticoma hepático (glutamato monosódico: 5,3 g - Exsanguíneo transfusión.
+ glutamato monoproteico: 0,10 g + glutamato - Plasmaféresis.
cálcico: 0,24 g + agua destilada c.s.p.: 25 mL) - Trasplante hepático.
Síndrome hepatorrenal
Utilizar todas las medidas indicadas para la he- Trasplante hepático, cuando sea posible, te-
patopatía portosistémica. niendo en cuenta:
- Estado general del paciente, que permita reali-
zar el acto quirúrgico.
TRATAMIENTO MEDICAMENTOSOS - Una mejoría del pronóstico.
- La disponibilidad de donante compatible y re-
Véase Encefalopatía portosistémica. cursos necesarios.
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Pancreatitis crónica
- Dilatación del conducto pancreático y coloca- · Obstrucción gástrica: desviación por gastro-
ción de un catéter a través del ámpula de Váter yeyunostomía.
(prótesis en cola de cerdo). · Compresión o trombosis de la vena esplénica:
- Descompresión permanente mediante pancrea- esplenectomía.
toduodenostomia longitudinal. - Diabetes mellitus: tratamiento con dieta e in-
- Disminución de la esteatorrea. sulina.
- Eliminar seudoquistes pancreáticos mayor que - Uso de vitaminas y minerales deficientes por la
5 cm de diámetro, deben drenarse hacia el estó- mala absorción:
mago, duodeno o yeyuno por vía endoscópica · Vitaminas del complejo B, D, y K, y ácido
o quirúrgica. fólico.
- Evacuar ascitis y derrames pleurales. · Calcio oral: si hay evidencias de enfermedad
- Pancreatectomía parcial (Whipple). osteopénica.
- Compresión de órganos adyacentes: · Hierro oral o i.m. para tratar el déficit.
· Obstrucción del conducto biliar común: dre- - Profilaxis y tratamiento enérgico de las infec-
naje biliar-enteral. ciones.
1. Sistémicas:
- Colapso circulatorio agudo.
- Distrés respiratorio.
- Insuficiencia renal aguda.
- Sepsis generalizada.
- Coagulación intravascular diseminada.
- Hiperglucemia.
- Hipocalcemia.
2. Localizadas:
- Necrosis pancreática.
- Cálculos impactados en el conducto biliar común.
- Absceso pancreático.
- Necrosis del colon.
- Hemorragia.
- Trombosis de la vena esplénica.
- Necrosis esplénica.
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un control del Ca, si este disminuye a menos de 6. Vigilar las cifras de glucemia y, si aparece hiperglu-
5,5 mEq/L, o si hay signos clínicos de hipocalce- cemia, utilizar dosis adecuadas de insulina simple.
mia, como tetania, se inyecta lentamente por vía 7. Radiación del páncreas: Con un total de 150 a
i.v. 20 mL de gluconato de calcio a 10 %, una 600 rad. en 2 o 3 exposiciones se logran reducir
cantidad semejante se añade a cada litro de so- los fenómenos inflamatorios; sin embargo, esta téc-
lución intravenosa. nica está aún en periodo de demostrar su eficacia.
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CAPÍTULO V
Riñones
que pueden afectar aún más la función renal · Eritromicina (tab.: 250 mg): 250 a 500 mg cada
y pueden producir hiperpotasemia. 6 h, durante 7 a 10 días, por v.o. Para pacien-
tes alérgicos a la penicilina. También se puede
Insuficiencia renal aguda utilizar otro macrólido.
- Valorar el tratamiento dialítico.
- Antibioticoterapia: se utiliza solo si hay eviden-
cia de persistencia del foco infeccioso: TRATAMIENTO ESPECÍFICO
· Penicilina G procaínica: 1000 000 U cada 12 h,
durante 7 a 10 días, por vía i.m. Esta afección carece de tratamiento específico.
Síndrome nefrótico
introducida cuando la creatinina sérica alcance A medida que se reduce más el filtrado, la res-
aproximadamente 600 mmol/L (filtrado glo- tricción de fósforo se vuelve menos eficaz y hay
merular entre 10 y 15 mL/min). Las dos terce- que añadir quelantes del fosfato para prevenir la
ras partes deben corresponder a proteínas de absorción gastrointestinal. El carbonato de cal-
alto valor biológico. cio de 500 mg a 2 g por v.o. con las comidas
- Grasas: surte buen efecto.
Constituyen de 30 a 40 % del aporte calórico - Agua:
total, con reducción de las grasas saturadas. La Se adecua su ingreso de acuerdo al volumen de
proporción de las grasas polinsaturadas y gra- diuresis.
- Vitaminas:
sas saturadas debe ser de 15:1
Debe garantizarse el aporte adecuado de vita-
- Carbohidratos:
minas: complejo B, K, C, D, E, A, ácido panto-
En cantidad suficiente para completar el apor-
ténico, niacina. Si esto no se logra con la dieta.
te calórico restante de las proteínas y las gra-
Deben darse suplementos vitamínicos.
sas. Se utilizan, preferiblemente, azucares
complejos. 3. Mantener un adecuado balance hidromineral y
- Sodio: equilibrio ácido-base.
Debe evitarse su restricción hasta que el filtra-
4. Evitar terapéutica con fenitoína, barbitúricos y glu-
do glomerular descienda, aproximadamente, tetimida.
hasta 10 a 15 mL/min o exista edema, hiper-
tensión arterial (HTA) o insuficiencia cardiaca 5. Utilización adecuada de las concentraciones de
congestiva (ICC). calcio, aluminio y magnesio en los líquidos de
- Potasio: diálisis.
La hiperpotasemia solo se produce en esta- 6. Control periódico de tensión arterial, diuresis, crea-
dios terminales, por lo que no es necesario tinina sérica, filtrado glomerular, ionograma y ga-
restringirlo en etapas iniciales, aunque deben sometría.
evitarse las sales suplementarias de potasio
o los diuréticos ahorradores de este catión. 7. Profilaxis y tratamiento de las infecciones.
Se debe restringir el potasio a 40 mEq/día, 8. Rehabilitación biológica, psicológica y social del
si el filtrado glomerular diminuye por debajo paciente.
de 20 mL/min.
- Fosfato:
No es requerida la restricción de fosfato, ex-
cepto en fases avanzadas con hiperfosfatemia TRATAMIENTO MÉDICO CONSERVADOR
asociada, pues no está probado que esta limita-
ción haga lenta la progresión ni prevenga la os- Se utiliza en las primeras etapas de la insuficien-
cia renal crónica y en pacientes en etapa avanzada
teodistrofia renal.
cuando no sea factible aplicar las otras formas de
Además, deben evitarse los compuestos de alu-
tratamiento, incluye, además de las medidas gene-
minio captadores de fosfato (hidróxido de alu-
rales ya señaladas:
minio), pues pueden producir sobrecarga de
aluminio. El fósforo dietético se restringe de 800 1. Control de la tensión arterial.
a 1000 mg/día, si el filtrado glomerular disminu- Está probado su efecto beneficioso en el enlen-
ye por debajo de 50 mL/min. tecimiento de la progresión del daño ranal por la
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disminución de la presión intraglomerular que oca- - Furosemida (tab.: 40 mg): 80 a 320 mg/día, en
siona. Se debe tratar de mantener la tensión ar- 2; 3 o 4 subdosis, por v.o.
terial (TA) diastólica entre 85 y 90 mm Hg. Con
3. Control del metabolismo fosfocálcico.
este objetivo, además de la restricción de sodio
Tiene como objetivo prevenir o corregir compli-
dietético, pueden utilizarse diferentes fármacos
caciones, tales como: la osteodistrofia renal, el hi-
(tabla 5.2).
perparatiroidismo secundario, el depósito de calcio
Muchos prefieren el calcio antagonista por sus en los tejidos blandos y el cúmulo secundario de
efectos hemodinámicos beneficiosos, y a los in- iones con aluminio y magnesio, incluye:
hibidores de la enzima convertidora de angio- - Administrar suplementos de calcio, si se
tensina. Se ha planteado que estos últimos son comprueba hipocalcemia o cuando se aportan
el medicamento de elección en la insuficiencia re- dietas con restricción de proteínas:
nal crónica por su acción vasodilatoras de la arte- · Lactato de calcio (tab.: 0,5 g): 1g/día, por v.o.
riola eferente y la consiguiente reducción de la - Análogos de la vitamina D:
presión intraglomerular. Aunque debe evitarse su · Vitamina D2 o D3 (cáp.: 1,250 mg y ámp.:
uso tardío, pues pueden disminuir la función renal, 0,2 mg/mL): 0,25 a 5 mg/día.
particularmente en pacientes con enfermedad vas- · Dihidrotaquisterol (cáp.: 0,125 mg y ámp.:
cular isquémica (estenosis de la arteria renal). 0,25 mg/mL): 0,25 a 2 mg/día.
Los β-bloqueadores aumentan su efectividad, si
se asocian a diuréticos o vasodilatadores. 4. Tratamiento de la anemia:
- Transfusiones de glóbulos: se debe realizar con
2. Tratamiento del edema y la oliguria. uso racional por el peligro de hipersensibiliza-
Cuando el filtrado glomerular es inferior a ción, depósitos anormales de hierro e inhibi-
30 mL/min/1,73 m 2, por vía s.c. ción de la producción de eritropoyetina. Se
indicarán cuando la hemoglobina descienda no- - Desferroxamina: 20 mg/kg/semana, por vía s.c.
tablemente. - No utilizar fármacos como el hidróxido de alu-
- Anabolizantes esteroideos: son de utilidad dis- minio.
cutida por sus efectos colaterales, su empleo no
debe ser muy prolongado y debe valorarse su
uso solo en casos muy específicos.
TRATAMIENTO SUSTITUTIVO DIALÍTICO
- Propionato de testosterona (ámp.: 25 mg):
1 mg/kg, 2 veces/semana, por vía i.m.
Incluye la hemodiálisis y la diálisis peritoneal. Se
- Enantato de testosterona (ámp.: 100 mg): 4 a
utiliza en estadios más avanzados de la insuficiencia
7 mg/kg, 1 o 2 veces/semana, por vía i.m.
renal crónica (etapa IV y a veces III), o sea, cuando
- Metiltestosterona (tab.: 5 mg): 0,5 a 2 mg/kg/día,
los niveles séricos de creatinina son de alrededor de
por v.o.
884 mmol/L (10 mg %). Aunque puede ser iniciada
- Decanoato de nandrolona (tab.: 25 mg): 1,5 a
más precozmente, condicionada por factores como:
2,5 mg/kg/semana, por v.o.
- Eritropoyetina humana recombinante (bbo.: anemia o hipertensión arterial grave, hiperpotasemia
2 000 y 4 000 U/mL): 100 U/kg, 3 veces/sema- importante, retención de líquidos notables o neuro-
na, por i.v., o 10 U/kg/día, por vía s.c. Puede patía periférica relevante. En la nefropatía diabética
producir hipertensión arterial. La dosis de man- se recomienda que este tipo de terapéutica deba ini-
tenimiento se adecua para mantener hemoglobi- ciarse más precozmente.
na de 100 g/L.
- Además, se debe valorar la posible existen-
cia de factores agravantes y la corrección de TRASPLANTE RENAL
estos: infecciones, déficit de hierro o ácido
fólico, malnutrición proteica, sangramiento di- Tendrá indicación en todos los casos de insuficien-
gestivo, extracciones de sangre repetidas por cia renal terminal, excepto los ancianos, pacientes
hemodiálisis, aumento del Co, Al, Cu y Zn, con historias recientes de procesos malignos, pacien-
hiperparatiroidismo, nefrectomía e hiperes- tes con septicemias activas o glomerulonefritis acti-
plenismo. va, o en los portadores de oxalosis primaria y
5. Tratamiento de la hiperpotasemia (ver acápite de enfermedad de Fabry. El trasplante renal ofrece una
hiperpotasemia). calidad de vida cercana a la normal, y las tasas de
supervivencia al cabo de 1 año alcanzan 80 % para
6. Sobrecarga de aluminio: las donaciones de cadáver y 90 % para la donación
- Sustitución de sales de Al por sales de Ca. de familiares.
- Tratar de forma rápida y enérgica las causas - La ingestión de agua debe restringirse a 500 mL
prerrenales de insuficiencia renal aguda, fun- en 24 h, más otra cantidad igual a las pérdidas
damentalmente, en el colapso circulatorio externas (orina y drenaje).
agudo hipovolémico por depleción de san- - El sodio, se administran 22 mmol en 24 h.
gre o agua y electrólitos (alteraciones hemo- - El potasio se limita su consumo a 40 mEq/día.
dinámicas). - Las proteínas se limitan a 0,5 g/kg/día.
- Uso adecuado de los antibióticos nefro- - Dextrosa (30 o 50 %): 500 mL en 24 h, por vía
tóxicos. venosa profunda. Se añade insulina simple 1 U
- Evitar el empleo de transfusiones de sangre. por cada 10 g de glucosa.
- Tratamiento rápido de las complicaciones - El fósforo se limita a 800 mg/día.
obstétricas, politraumas, etc. - Se debe limitar la ingestión de compuestos que
contengan magnesio.
- Antibióticos para tratamientos enérgicos de la
MEDIDAS GENERALES infecciones, si las hubiera; evitar antibióticos ne-
frotóxicos.
- Traslado a un hospital que tenga una unidad de - Si se presenta anemia, transfundir glóbulos ro-
diálisis. jos, si el hematocrito es menor que 30 %.
- Llevar hojas de balance hidromineral diario, se - Vitamina B1 (ámp.: 1 mL = 100 mg): 100 mg/día,
valora cada 12 h, tomando en consideración la por vía i.m.
diuresis y densidad de la orina, así como las pér- - Si se presenta hiperpotasemia, evitar el empleo
didas extrarrenales. de soluciones que contengan potasio y utilizar
- Retirar sonda vesical, si se utilizó con fines una de las medidas siguientes:
diagnóstico. · Dextrosa hipertónica + 1 U de insulina por cada
- Abordaje venoso profundo para administrar 10 g de dextrosa.
dextrosa hipertónica. · Dextrosa a 30 %: 500 mL + 30 U de insulina
- Drenar toda colección purulenta si existiera. simple, venoclisis (infusión) a 40 gotas/min. El
- Pesar diariamente. objetivo es tratar de sintetizar glucógeno y lo-
- Ajuste de las dosis de fármacos. grar la fijación del potasio intracelular.
· Bicarbonato de sodio (ámp.: 40 mg/20 mL,
4 %): 200 a 300 mL en infusión de 40 a
60 gotas/min. Ayuda a la entrada del potasio
TRATAMIENTO SINTOMÁTICO a las células.
· Gluconato de calcio (ámp.: 1 g/10 mL, 10 %):
1. Si existen náuseas o vómitos: 10 mL (1 g) cada 5 a 10 min por vía i.v., bajo
- Dimenhidrinato (gravinol) (ámp.: 50 mg): 1 ámp. control electrocardiográfico. La dosis de man-
cada 6 h por vía i.v. tenimiento es de 2 g en 24 h. Se utiliza por el
efecto antagonista del potasio en los proble-
2. Si existen convulsiones: mas cardiacos.
- Diazepam (faustan) (ámp.: 10 mg): 1 ámp. cada El efecto de estas medidas terapéuticas es de cor-
6 h por vía i.v. ta duración, debiéndose realizar la extracción del
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potasio con el uso de la diálisis peritoneal y la he- i.v., dosis total fraccionada para adminis-
modiálisis. Para aplicar la diálisis se tienen los crite- trar cada 2 h, o
rios siguentes: · Dopamina (ámp.: 50 a 200 mg): 2,5 a 5 g/kg/min
Sobrehidratación severa en infusión.
Hiperpotasemia grave - Hipertensión arterial:
Estados hipercatabólicos Se debe tratar de forma agresiva. La sobrecar-
Urea mayor que 180 mg/L (30 mmol/L) ga de volumen contribuye muchas veces a la hi-
Creatinina mayor que 6,78 mg/L (600 mmol/L) pertensión y debe evitarse. Se prefieren los
antihipertensivos que no reduzcan el flujo san-
- Furosemida (ámp.: 20 mg/2 mL y 50 mg/3 mL): guíneo renal (clonidina, prazosina o antagonistas
2 a 3 mg/kg, por vía i.v. con del calcio). Las crisis hipertensivas se pueden
· Manitol (ámp.: 5 g/20 mL, 25 % y fco.: controlar con labetalol por vía endovenosa (véase
50 g/250 mL, 20 %): 0,5 a 1 g/kg, por vía Hipertensión arterial en el capítulo 1).
Infecciones urinarias
Bibliografía
CAPÍTULO VI
Obesidad exógena
Actividad física Cal/kg del Se debe advertir a los pacientes: que con las co-
peso ideal midas o fuera de estas se puede tomar una taza de
Moderada: nadar, bailar, estibador, 30 8 onzas de infusión de té, manzanilla, anís, canela,
trabajo de construcción, etc. etc.; no usar azúcar para endulzar los alimentos;
suprimir dulces, pasteles, chocolates, batidos, re-
En sentido general, las dietas de 1000 y 1200 cal frescos, alimentos fritos o rebosados, salsas con
en el hombre disminuyen el peso aproximada- grasas, maltas, cervezas y disminuir la sal de las
mente 1 kg cada semana, aunque en los pacien- comidas.
tes de vida sedentaria las dietas deben ser de 600
a 800 cal. 2. Ejercicios.
La frecuencia de las comidas es de 6 veces/día, y Se recomiendan los aerobios (gasto grande de
se administra, con la dieta, un suplemento de vita- energía con un gran consumo de oxígeno) que
minas y minerales, por su carencia en las dietas no excedan las capacidades cardiovasculares
hipocalóricas. ni respiratorias, por ejemplo: caminar (no me-
La confección de la dieta se ajusta a las esta- nos de 30 min/día), correr, nadar, montar bici-
blecidas de tipo cuantitativa-cualitativa de 600; cleta al menos 3 veces/semana y 30 min como
800; 900; 1000 y 1200 cal/día (tabla 6.1): Se mínimo, aunque puede ser diario y por más
pueden utilizar las listas de intercambio de ali- tiempo. En personas que se lo permita su es-
mentos, que hacen la dieta más individual. tado físico es aconsejable correr, siendo ma-
Hay estudios que revelan que la sucesión de die- yor el gasto de calorías en proporción al grado
tas no controladas para adelgazar son más peli- de obesidad (tabla 6.2).
grosas para la salud que el propio sobrepeso.
3. Medicamentos.
- Peso ideal (PI) o deseable: - Orlistat (Xenical) (cáp.: 120 mg): 120 mg,
Se halla en las tablas editadas por el MINSAP 1 h antes del desayuno almuerzo y la comi-
de acuerdo con la talla y el sexo o según fórmula da, por v.o.
de Broca (en kg): Es el primer fármaco de los inhibidores de la
lipasa que actúan localmente bloqueando la
PI (kg) = talla (cm) - 100
absorción de las grasa en el tubo digestivo y,
La desviación: de este modo, evita la absorción de 30 % de
· Mayor que 20 % es considerada como positi- las grasas ingeridas.
va de obesidad. El principio activo del orlistat, que posee una
· Menor que 15 % es considerada como bajo estructura molecular única, es que le permite
peso. bloquear la actividad de la lipasa y actuar so-
bre las grasas emulsionadas, dividiendo los tri-
- También se utiliza el índice de masa corporal glicéridos de los alimento para producir, de esta
(IMC): manera, una mezcla de ácidos grasos libres.
IMC = peso en kg/(talla en m)2 - Phentermine (adipex-P) (cáp.: 37,5 mg): 1 cáp.,
1 o 2 h antes del desayuno, por v.o.
IMC: entre 20 y 25 (normal) - Phendimetrazine (bontril) (tab.: 35 mg): 1 tab.,
- Grados de obesidad según índice de masa cor- 2 o 3 veces/día, 1 h antes de los alimentos,
poral (índice de Quetelet): por v.o.
Grado I 26 a 30 - Diethylpropion (tenuate) (tab.: 25 mg): 1 tab.,
Grado II 31 a 40 1 h antes del desayuno, almuerzo y la comida,
Grado III > 40 por v.o.
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- Diethilpropion (tenuate dospan) (tab.: 75 mg): tricto y teniendo en cuenta los efectos negativos
1 tab. (acción lenta), 1 h antes del desayuno, colaterales que pueden producir, como: náuseas,
por v.o. vómitos, flatus, diarreas, esteatorrea e incontinen-
Este nuevo grupo de fármacos que se utilizan para cia fecal. Cuando esto suceda se debe disminuir la
reducir peso deben indicarse bajo un control es- dosis del medicamento e incluso suspenderlo.
Deben usarse a la dosis mínima en pacientes por- - No se recomiendan: anfetaminas, nulip, hormo-
tadores de hipertensión arterial, angina de pecho, nas tiroideas, diuréticos, gonadotropina corió-
insuficiencia respiratoria e insuficiencia circulato- nica, por sus efectos secundarios y, por los
ria periférica. dudosos efectos positivos de algunos medica-
Su principal indicación se realiza en pacientes con mentos, como la sibutramine (meridia), que es-
un índice de masa corporal mayor. tán en el mercado. Pero, no se tiene mucha
- Metilcelulosa (cáp.: 250 mg): 1 cáp. en un experiencia con el uso, de otros fármacos, como
vaso de 8 onzas de agua cada 12 h (es una por ejemplo: dexfenfluramida (redux) que cau-
sustancia no digerible que produce la sensa- sa lesiones valvulares cardiacas e hipertensión
ción de satisfacción gástrica). Como produ- pulmonar y ha sido retirada del mercado.
ce aumento del bolo fecal, debe usarse con
4. Cirugía.
precaución en ancianos o si existe riesgo de
Se utiliza la lipectomía, la liposucción y la gastro-
obstrucción intestinal. Se recomienda su uso
plastia.
en general.
Existe en el mercado preparados de metilce- 5. Tratamiento de apoyo:
lulosa en forma de batidos con sabor, galle- - Psicoterapia individual.
tas, etc. que favorecen la dieta de los - Técnica modificadora de conducta.
pacientes, por tanto, prácticamente se salen - Hipnoterapia.
del concepto de medicamentos y cae en con- - Acupuntura: con muy buenos resultados en mu-
cepto de dieta. chos pacientes.
Diabetes mellitus
- Seguir una dieta adecuada y el control del peso control estricto, sobre todo, si tiene varios años
corporal. de evolución de la enfermedad.
- Mantener tratamiento adecuado. Se han desarrollado tiras (test) reactivas que per-
- Autocontrol diario: miten un cálculo aproximado de la glucosa en
Durante muchos años la forma de medición sangre capilar. Es más seguro utilizar instrumen-
de la glucosa en orina por la técnica semi- tos de lectura (glucómetros) que evitan la subje-
cualitativa de Benedict fue el método utiliza- tividad de la comparación por el paciente en la
do para el autocontrol de los pacientes escala.
diabéticos (en Cuba, en la actualidad se man- La determinación de la hemoglobina glucosilada
tiene su uso). (HbA 1c) cada 3 meses, permite conocer perio-
Sin embargo, el umbral de glucosuria es del ran- dos de hiperglucemia en ese tiempo y realizar ajus-
go de los 10 a 11 mmol/L de glucosa sanguínea tes de dosis o añadir otros medicamentos al trata-
y aún más alto, si hay afección renal; por lo que miento. La cantidad de hemoglobina glucosilada
el control por Benedict, y en general por cual- normal es de 7 %, cuando es mayor que 8 %, se
quier método que se base en detectar glucosa requieren cambios o ajustes terapéuticos.
en orina, tiene poco valor en diabéticos para un - Cuidado de los miembros inferiores y de la boca.
1. Características de la dieta.
TRATAMIENTO PROFILÁCTICO
Su composición debe ser:
Igual que en la diabetes mellitus tipo 1. Carbohidratos: preferir las 55 a 60 %
cadenas largas o complejas.
Proteínas: preferiblemente carnes 15 a 20 %
TRATAMIENTO GENERAL blancas: pescado, pollo, etc.
Moderada 40 35 25
Marcada 45 40 30
Alimentos Equivalente
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Proteínas:
Carne de res, cordero, 1 onza El tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 puede
cerdo, jamón, pollo, pargo, realizarse como monoterapia, biterapia, terapia com-
lengua, hígado binada o insulina (Fig. 6.1).
Langosta, camarones, atún, 1/2 taza
1. Sulfonilureas.
ostiones, cangrejo, bacalao,
Son útiles como tratamiento primario de la hi-
salmón
perglucemia leve o moderada del ayuno. Redu-
Almejas 5 pequeñas
cen la glucemia en los pacientes que conservan
Huevo 1
secreción endógena de insulina y modifican
Perro caliente 1
el metabolismo de la glucosa porque estimu-
Mortadella 1 rebanada de
lan la secreción de insulina por el páncreas
1/2 dedo de ancho
(tabla 6.5).
Queso 1 onza
Requesón 1/4 de taza 2. Biguanidas.
Gelatina 1 cda. Reducen la hiperglucemia por aumento del meta-
bolismo no oxidativo de la glucosa por el hígado y
Grasas:
en un incremento de su utilización. En monotera-
Mantequilla 1 cdta.
pia son muy efectivas sin provocar hipoglucemia
Margarina 1 cdta.
ni aumento de peso, lo que hace que se conside-
Aceite o manteca 1 cdta.
ren de elección en el diabético obeso, al dismi-
Mayonesa 1 cdta.
nuirle el peso entre 2,3 y 4,6 kg de peso en los
Queso crema 1 cdta.
primeros 6 meses de tratamiento. No se recomien-
Aceituna 5 pequeñas
dan en situaciones de aumento del ácido láctico,
Maní 12 maníes
como por ejemplo: insuficiencia cardiaca, insufi-
Nota: 1 taza = 8 onzas. ciencia renal, abuso de alcohol, etc. (tabla 6.6).
Dieta Dieta
Actividad física Actividad física
Educación Educación
Control inadecuado
Sulfonilurea Metformin
Meglitin idas Glitazona
Acarbosa Acarbosa
Control inadecuado
Añadir Añadir
Metformin Sulfonilurea
Glitazonas Meglitin idas
Control inadecuado
Insulina Insulina
+ +
Medicamentos orales Medicamentos orales
Control inadecuado
Todo ajuste de la dosis debe basarse en los re- mediciones es una indicación para redistribuir
sultados del autocontrol de la glucemia, 4 ve- o añadir 10 a 25 % de la dosis total en una
ces/día. Las mediciones previas al desayuno y segunda inyección de insulina intermedia antes
la comida suelen ser idóneas cuando se aplica de acostarse o antes de la comida, o conside-
una inyección de insulina intermedia por la ma- rar la posibilidad de una insulina de acción pro-
ñana, el valor anterior a la comida corresponde longada. La hiperglucemia matutina tardía o
a la actividad máxima de insulina de acción in- vespertina se puede controlar con inyecciones
termedia (NPH o lenta). de insulina rápida antes del desayuno o la cena
Si sólo la glucemia más baja de las 4 realiza- (tabla 6.10).
das en el día se halla dentro de la cifra normal, Se recomienda combinar insulina con hipogluce-
debe aumentarse a más inyecciones en el día miantes orales en los pacientes que con dosis máxi-
o, de lo contrario, hacer cambios del tipo de ma de tratamiento oral no alcanzan un control
insulina. Únicamente la hiperglucemia persis- adecuado. La combinación es muy eficaz, siendo
tente una o más veces al día exige un cambio la dosis inicial de insulina de 0,2 a 0,3 U/kg de
terapéutico. La hiperglucemia en ayuno con un peso, y se debe administrar en una sola dosis en la
perfil de glucosa aceptable en el resto de las noche, antes de la cena o al dormir.
Cetoacidosis diabética
- En los pacientes con oliguria e insuficiencia renal la corrección artificial con alcalinos (bicarbo-
se precisa de un seguimiento cuidadoso del po- natos) que puede desencadenar hipocalemia,
tasio y una supervisión continua del electrocar- arritmias cardiacas y desplazamiento repenti-
diograma. no hacia la izquierda de la curva de disocia-
- Como las pérdidas de potasio puede persistir ción de la oxihemoglobina. Si se administran
durante días o semanas, es conveniente conti- alcalinos, hay que hacerlo con lentitud en pe-
nuar, después de controlada la cetoacidosis dia- queñas cantidades y sólo cuando hay signos
bética, con sales de potasio oral. de acidosis severa que no responda al trata-
miento habitual.
4. Bicarbonato - Para el uso de bicarbonato debe tenerse en
- En casi todos los pacientes con cetoacidosis cuenta:
diabética, se corrige la acidosis metabólica con · Que la cetoacidosis se acompañe de colapso
las medidas terapéuticas indicadas (véase Aci- circulatorio agudo o coma.
dosis metabólica, capitulo 6) y no se necesita · Que el pH arterial sea inferior a 7,0.
Hipoglucemia
Hiperlipoproteinemia
Hipercolesterolemia primaria
· No consumir mariscos.
TRATAMIENTO PREVENTIVO
· Reducir los carbohidratos: dulces, refrescos
- La hiperlipoproteinemia familiar no tienen tra- de botella, helados, azúcar para endulzar. Re-
tamiento preventivo, aunque con el desarro- cordar que la hiperlipoproteína (HLP) III, IV
llo de la ingeniería genética existe un futuro y, en parte, la V pueden ser inducidas por
alentador. carbohidratos.
- En las hiperlipoproteinemias secundarias · Suprimir los alimentos fritos, rebosados y con
debe tratarse correctamente la enfermedad salsas.
de base para su control metabólico, así como A los 3 meses de tratamiento no farmacológico,
el de los fármacos que producen hiperlipo- se valora el peso y las cifras de colesterol y trigli-
proteinemia. céridos, y si a los 6 meses no se alcanza el valor
- Disminuir el sobrepeso (véase Obesidad). normal de estos y no se logra el peso ideal, se
- Ejercicios aeróbicos. recurre al tratamiento medicamentoso.
- Marcha rápida (100 m/min), marcha normal por
30 min diario.
- Trote, carrera, bicicleta, natación. Realizar es- TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO
tos ejercicios por 15 a 30 min y 3 veces a la
semana como mínimo. 1. Policonasol (PPG, ateromixol) (tab.: 5; 10 y 20 mg):
- Evitar el consumo de alcohol. 5 a 10 mg en la cena, por v.o. Se puede incremen-
- Dieta hipocalórica, con el objetivo de bajar el tar la dosis a 20 mg (10 mg en almuerzo y cena).
peso corporal, además se deben seguir las re-
2. Inhibidores de la hidroximetilglutaril coenzima A
comendaciones siguientes:
(HMG-CoA): Estatinas, que a su vez, disminu-
· Suprimir la manteca para cocinar, usar aceite
yen los depósitos intracelulares de colesterol y
vegetal: girasol, cárdamo, maíz, soya. Sólo
aumentan los receptores de lipoproteínas de baja
2 cdita./día para cocinar los alimentos.
densidad (tabla 6.12).
· Suprimir la mantequilla o sustituirla por
Estos medicamentos deben tomarse 1 vez/día, se
oleomargarina.
sugiere que sea al dormir en la noche. Se deben
· Suprimir los derivados de la leche: yogur, que-
realizar pruebas funcionales hepáticas cada 6 se-
so, etc.
manas los primeros 3 meses, luego bimensual hasta
· Tomar leche descremada.
el año y posteriormente cada 6 meses.
· Permitir solo la ingestión de 300 mg de coles-
terol al día (2 huevos semanales, la clara se 3. Derivados del ácido fíbrico (fibratos). Reducen
puede usar libremente pues el colesterol está las cantidades de las lipoproteínas de muy baja
en la yema). densidad y, en consecuencia, los triglicéridos de
· Suprimir carnes rojas: cerdo, res, carnero, ca- 20 a 50 % y aumentan las lipoproteínas de alta
ballo y vísceras. densidad:
· Preferir carnes blancas: pollo sin pellejo, pes- - Genfibrosil (lopid) (tab.: 600 y 900 mg): 1 tab.
cado, y dentro de estos deben preferirse los cada 12 h por v.o.
de carne oscura (blue fish), por ejemplo: - Etufibrato (acción lenta) (cáp.: 500 mg): 1 cáp./día,
atún, macarela, jurel, bonito, etc. por v.o.
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- Fenofibrato (tab.: 50 y 60 mg): 1 tab. cada 12 h 6. Estrógenos. Está indicado en mujeres posme-
por v.o. nopáusica como terapéutica de primera línea.
- Benzofibrato (tab.: 500 mg): 1 tab. en la cena Por v.o. reducen las lipoproteínas de baja den-
por v.o. sidad a 15 % y aumentan las lipoproteínas de
alta densidad hasta 15 %. Los triglicéridos au-
4. Resinas de ácidos libres. No se absorben, sino mentan ligeramente:
que fijan los ácidos biliares dentro del intestino e - Estrógenos conjugados (tab.: 0,625 mg): 1 tab./día
impiden su absorción. Aumentan los receptores he- o cada 12 h por v.o.
páticos de las lipoproteínas de baja densidad. Las - Estradiol transdérmico (parches 0,05 mg):
cantidades de colesterol-lipoproteínas disminuyen 1 parche/día colocado en el hombro 2 veces
hasta 30 %, las de lipoproteínas de alta densidad por semana.
aumentan 5 %, pero también aumentan los trigli-
7. Gestágeno:
céridos:
- Medrox progesterona (tab.: 2,5 mg): 1 tab./día
- Colestiramina (polvo/paquetes: 4 g): 4 g, 2 ve-
por v.o.
ces/día, dosis máxima 16 g/día, por v.o.
- Colestipol (cáp.: 500 mg y tab.: 1 g): 5 g, 2 ve- 8. Indicación al tratamiento:
ces/día, máximo 15 g/día, por v.o. Debe medirse el colesterol y los triglicéridos a la
- Colesevelam (tab.: 625 mg): 1 a 2 tab., en las cuarta y sexta semanas de estar tomando los me-
comidas, por v.o. dicamentos.
Hipotiroidismo
Hipotiroidismo primario
Hipotiroidismo secundario
Hipotiroidismo / Hipotiroidismo primario / Hipotiroidismo secundario / Hipotiroidismo terciario / Hipotiroidismo periférico / 235
Hipotiroidismo terciario
Hipotiroidismo periférico
Coma mixedematoso
Hipertiroidismo
tratamiento médico único, en la preparación qui- - Una vez logrado el control, se suspende el me-
rúr- gica y como coadyuvante de tratamiento de dicamento y se da solución saturada de:
iodo radioactivo (I131). · Lugol: 3 a 5 gotas cada 8 h, por v.o. durante
· Propiltiouracilo (tab.: 50 mg): 100 a 200 mg/día 8 a 10 días previos a la intervención qui-
cada 8 h por v.o. La dosis se va aumentando rúrgica.
progresivamente hasta que se llegue al control - Para un control rápido de los síntomas o si hay
de los síntomas, y después se va disminuyen- intolerancia a los antitiroideos de síntesis, se in-
do hasta llegar a la dosis de mantenimiento, es dica:
decir, que el paciente se mantenga sin sínto- · Propranolol (tab.: 10 y 40 mg): 120 a 240 mg/día,
mas (eutiroideo), que por lo general es de cada 4 a 6 h, por v.o., puede aumentarse hasta
50 mg/día (1tab.) 10 mg/kg de peso cada día, si es necesario.
· Metimazol (tab.: 5 mg): 30 a 40 mg cada 8 h, Entre 7 y 10 días debe haber eutiroidismo clínico
por v.o. Se aumenta y disminuye igual que el y se procede a la intervención quirúrgica; si no hay
propiltiouracilo, pero se reduce a la dosis de control adecuado en ese tiempo, se asocia lugol:
5 mg/día. 3 gotas cada 8 h.
· Carbimazol (tab.: 5 mg): se usa igual que el El propranolol hay que administrarlo durante 1 se-
metimazol. Es un producto que se metaboliza mana después del acto quirúrgico (posoperato-
en metimazol. rio) y posteriormente se reduce la dosis de forma
No existe consenso sobre la duración y el trata- progresiva.
miento, pero generalmente es entre 6 meses y 2 años, El propranolol ayuda a disminuir los síntomas
se deben vigilar con mucho cuidado estos pacientes como: taquicardia, temblor, ansiedad e intoleran-
por si aparecen recidivas de hipotiroidismo tras sus- cia al calor. Recordar que está contraindicado en
pender la medicación. el asma bronquial, enfermedad pulmonar obstruc-
La evaluación de T4 (levotiroxina sódica) se hace tiva crónica (EPOC), insuficiencia cardiaca, etc.
mensual para determinar la respuesta al tratamiento,
y al término de este se realiza cada 6 meses.
En los pacientes con tiroiditis de Hashimoto y
TRATAMIENTO CON YODO RADIOACTIVO
en la tiroiditis subagudas, el tratamiento se hace
mientras se mantienen los síntomas de hiperfun-
Se indica en pacientes mayores de 25 años, con
ción tiroidea, que, por lo general, es poco tiempo.
bocio difuso de tamaño pequeño o mediano, sin of-
talmopatía maligna, en enfermos con contraindica-
ción quirúrgica o que rechacen la cirugía, en las
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO recidivas del bocio tóxico difuso, postiroidectomía y
en las reacciones indeseables con antitiroideos de sín-
El tratamiento quirúrgico o tiroidectomía subtotal tesis. Está contraindicado en embarazadas o durante
se indica en: hipertiroidismos con bocios grandes con la lactancia y en pacientes con bocio grande o aso-
manifestaciones compresivas o sin ellas, bocio en- ciado a nefropatía o hemopatía severa.
dotorácico, fracaso del tratamiento con tionamidas, Los fármacos antitiroideos deben suspenderse
formas severas de hipertiroidismo en menores de durante 3 a 4 días antes de iniciarse el tratamiento
25 años, hipertiroidismo recurrente bajo tratamiento con I131.
con I131 con agravación de la oftalmopatía. Una vez establecido el diagnóstico y logrado el
- Deberán controlarse previamente con: eutiroidismo, el paciente debe remitirse al departa-
· Propiltiouracilo: 300 a 400 mg, cada 8 h. mento de medicina nuclear correspondiente para la
· Metimazol: 30 a 40 mg, cada 8 h. administración de I131.
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Tormenta tiroidea
TRATAMIENTO GENERAL
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
- Sonda nasogástrica para evitar y prevenir los
vómitos.
- Yoduro de sodio a 10 % (ámp.: 0,5 g): 0,5 a 2 g - Restablecimiento del balance hidromineral.
en 500 mL de cloruro de sodio a 0,9 % a - Medidas antitérmicas:
30 gotas/min por vía i.v. · Dipirona: 1g cada 4 a 6 h, por vía i.m.
Si es necesario se puede repetir la dosis. · Acetaminofén: 1 tab. cada 6 h, por v.o.
Tan pronto sea posible, administrar: · Enemas fríos.
- Lugol: 20 gotas de solución saturada en agua · Compresa de agua helada.
cada 6 h durante las primeras 24 h, por v.o. · Lavado corporal con agua y alcohol.
Posteriormente, y de acuerdo con la evolución, · Se deben evitan los salicilatos.
se disminuye la dosis y se aumenta el intervalo - Fenobarbital (ámp.: 100 mg): 1 ámp. cada 8 h,
entre una y otra dosis. por vía i.m., si existe excitación.
- Propranolol (ámp.: 1 mg): 1 o 2 mg cada 4 a 6 h, - Hidrocortisona (bbo.: 100 y 500 mg): 100 mg
por vía i.v. Se puede utilizar tab.: 40 mg cada cada 8 h, por vía i.v., para prevenir o tratar una
6 h, por v.o. posible insuficiencia adrenal secundaria a la hi-
Se ha de vigilar ritmo y frecuencia cardiaca cada perfunción tiroidea.
2 a 4 h y realizar electrocardiograma cada 12 h. - Vitaminas del complejo B (tab.: vitamina B1:
- Propiltiouracilo (tab.: 50 mg): 300 mg cada 6 h 100 mg + vitamina B6: 100 mg + vitamina B12:
por v.o. 100 µg y ámp: vitamina B1: 100 mg + vitamina
Disminuir la dosis tan pronto sea posible. B 6: 100 mg + vitamina B12: 100 a 500 µg):
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1 tab., 3 veces al día por v.o., o 1 ámp./día, - Uso de digital para tratar la insuficiencia cardia-
por vía i.v. o i.m. ca. Usar con precaución si se está administran-
- Oxígeno, si es necesario.
do propranolol.
- Aporte calórico adecuado.
- Eliminación de la causa desencadenante, como - Tratar al paciente en la unidad de cuidados in-
las infecciones, etc. tensivos.
Síndrome de Cushing
Hipofunción suprarrenal
TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO
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CAPÍTULO VII
ENFERMEDADES HEMATOLÓGICAS
Y HEMATOPOYÉTICAS
Anemia ferropénica
- Anaclorhidria.
- Gastroyeyunostomía.
- Síndrome de malabsorción intestinal.
- Sustancias que dificultan la absorción:
· Fitatos de los cereales.
· Té.
· Antiácidos.
· Antibióticos (tetraciclinas).
3. Dificultad en el transporte del hierro:
- Incorporación defectuosa del hierro unido a la transferrina:
· Congénito.
· Adquirido (autoanticuerpos contra receptores de transferrina).
4. Pérdida de sangre:
- Hemorragia menstrual:
· Trastornos menstruales.
· Fibroma uterino.
- Gastrointestinales:
· Úlcera (ulcus) péptica.
· Gastritis sangrante.
· Hernias hiatales.
· Pólipos.
· Divertículos.
· Angiodisplasia.
· Neoplasia maligna (colon derecho).
· Parasitismo intestinal (necator americano).
· Hemorroides.
· Fisuras y fístulas anales.
- Sistema genitourinario:
· Hematuria de múltiples causas.
- Donaciones frecuentes de sangre:
5. Aumento de las necesidades:
- Embarazo.
- Lactancia.
- Adolescencia en la mujer.
- Educación nutricional y medidas asociadas Se deben considerar las causas que llevaron a la
para aumentar su ingestión y biodisponibilidad deficiencia, ya que la terapia sustitutiva no corrige
en la dieta.
- Control de las infecciones. la anemia, si persiste el agente causal que condicio-
- Suplemento de hierro medicinal. na su aparición y perpetuamiento.
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100 mg/día o en días alternos, por vía i.v. Es que los efectos adversos que pueden presentarse
el más tóxico de los preparados empleados con el empleo de esta vía son similares a los que
por vía i.v. se presentan por la vía i.m.; la más inquietante es
- Hierro con sorbitol (complejo de hierro (Fe3+) la posibilidad de anafilaxia y colapso circulatorio
+ sorbitol + ácido cítrico + dextrina (ámp.: agudo.
50 mg/mL): 50 a 250 mg/día o en días alter- La administración debe ser precedida por una
nos, por vía i.v. dosis de prueba y el paciente debe ser cuidadosa-
Como el hierro parenteral puede producir tin- mente vigilado durante la infusión. No es usual el
ción oscura en la piel, debe aplicarse con una empleo de esta vía. No todos los preparados de
técnica de inyección en Z, de manera que la piel hierro dextrán pueden ser utilizados por vía i.v.,
y tejido subcutáneo se desplacen, alejándolos por lo que deben revisarse las indicaciones de cada
de su posición normal antes de introducir la agu- fabricante.
ja. Deben emplearse agujas separadas para ex-
Efectos adversos:
traer el medicamento de la ampolleta y para la
Produce dolor local intenso, oscurecimiento gris
inyección.
carmelitoso de la piel, cefalea, fiebre artralgia,
Existen diferentes criterios acerca de cómo debe
náuseas, vómitos, sensación de calor, linfoade-
administrarse este preparado. El tratamiento pue-
nopatías regionales, urticaria, broncospasmo,
de iniciarse con dosis de prueba de 0,25 a 2 mL
anafilaxia, etc.
seguida, con posterioridad, con dosis de 2 a 5 mL
- Envenenamiento por hierro:
a intervalos variables, ya sea diariamente o en
Ocurre con grandes dosis de hierro, aunque la
días alternos, hasta completar los requerimientos
muerte es rara en adultos.
totales.
El hierro dextrán puede administrarse por vía i.v., 4. Medicina natural:
lo que evita las reacciones locales y, además, se - Hemo-315 (cañandonga fruto extrafluido: 20 mL
puede administrar el total de la cantidad calculada + vehículo apropiado c.s.p.) (jarabe: 100 mL):
con una sola infusión en solución salina fisiológica 3 a 6 cdas./día, en subdosis 3 veces al día,
a 0,9 % en un período de 30 a 60 min, a pesar de por v.o.
Anemias megaloblásticas
Se conoce con este nombre, a un grupo de anemias que son ocasionadas por
diversos defectos de síntesis del ácido desoxirribonucleico (ADN), que dan lugar a
un grupo común de anormalidades hematológicas de la médula ósea y la sangre
periférica, y a la vez a una eritropoyesis ineficaz.
El término "megaloblástico" indica una anormalidad morfológica de los núcleos
celulares; de las líneas celulares eritrocitarias, granulocíticas y megacariocíticas, y,
en ocasiones, surge pancitopenia.
Los síntomas que con mayor frecuencia se presentan en los pacientes son: aste-
nia, vértigo, palpitaciones, anorexia, pérdida de peso, la lengua se torna roja, lisa y
dolorosa, en ocasiones hay diarreas; los signos físicos más frecuentes son: palidez
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Anemias megaloblásticas / Anemia por déficit de vitamina B12 (anemia perniciosa) / 251
Esta anemia megaloblástica se produce por una deficiencia de vitamina B12 debi-
do a su absorción insuficiente, y cuya causa radica en una deficiencia del factor
intrínseco.
Constituye una enfermedad crónica caracterizada por la presencia de aquilia gás-
trica, de manifestaciones gastrointestinales y neurológicas, por su comienzo insidio-
so y por la aparición de anemia macrocítica. Es importante diferenciar la anemia
perniciosa de otras anemias megaloblásticas, porque en ella el tratamiento con vita-
mina B12 debe durar toda la vida y porque después de la administración de ácido
fólico se puede producir una corrección de las alteraciones hematológicas de la
anemia perniciosa, a pesar de que progresan las alteraciones neurológicas, e inclu-
so, pueden ser irreversibles.
1000 µg/mL): se administra de la misma forma do con la misma dosis 1 vez/mes, de por vida.
explicada en la vitamina B12 anterior. En los vegetarianos estrictos, se debe admi-
Se contraindica su uso por vía i.v. nistrar la cobalamina en una dosis: 10 µg/día,
Los dos preparados de vitamina B12, la cianoco- por v.o.
balamina y la hidroxicobalamina, tienen el mismo efec- También se puede utilizar:
to como antianémico, con sus particularidades: la - Cianocobalamina en gel nasal/spray (500 µg
hidroxicobalamina se excreta por el riñón en 50 %, en 0,1 mL): una dosis, spray, en una fosa nasal,
pero es más cara y tiene la desventaja de la for- 1 vez por semana.
mación de anticuerpos anticomplejos de transco-
Respuesta al tratamiento:
balamina Hill; la cianocobalamina se excreta de En las primeras 8 h, después de iniciado el tra-
75 a 80 %, pero es mucho más barata, y no favore- tamiento, la médula ósea comienza una transfor-
ce la formación de anticuerpos, por lo tanto se pre- mación a una morfología normoblástica que puede
fiere su uso en la práctica médica diaria. ser completada a las 48 h. La reticulocitosis co-
El tratamiento oral con vitamina B12 (cianocobala- mienza al segundo o tercer día y es máxima del
mina) es de 50 a 1000 µg/día (5 a 100 mg) y se cuarto al duodécimo día. El número de glóbulos
reserva para pacientes ocasionales en los que, por rojos comienza a aumentar después de la reticu-
alguna razón, no pueden inyectarse. locitosis máxima y alcanza valores normales en-
tre las 4 y 8 semanas después de iniciado el
Efectos adversos: tratamiento.
Estos son raros por la administración de vitami- La respuesta a la vitamina B12 puede atenuarse,
na B12, fundamentalmente la cianocobalamina. por ejemplo: por una infección activa, nefropatía, tu-
Existen varios esquemas de tratamiento, los cua- mor maligno, la ingestión de alcohol, hipotiroidismo
les se exponen seguidamente: o por la existencia de déficit de folatos.
Durante el tratamiento con vitamina B12 puede
Esquemas de tratamiento con vitamina B12:
producirse una hipopotasemia que, de no ser trata-
- Primer esquema: 100 µg/día durante 1 a 2 se-
da, lleva a arritmias cardiovasculares graves en
manas, por vía i.m.; después se puede disminuir
pacientes ancianos que llevan tratamiento con diu-
la frecuencia de administración hasta: 2 000 µg réticos y digital. La transfusión de glóbulos se in-
en 6 semanas y seguir con 100 µg/mes, de por dica en pacientes con anemia grave que presentan
vida. Si hay complicaciones neurológicas o re- insuficiencia cardiaca grado III o IV, infecciones
caídas, las inyecciones se administran cada severas, angina de pecho o colapso circulatorio
2 semanas durante 6 meses, antes de pasar a agudo hipovolémico. Se administran 100 mL de
las inyecciones mensuales. forma lenta. En las anemias por deficiencia de vi-
- Segundo esquema: 1000 µg (1 mg), 1 vez/se- tamina B12, además del tratamiento sustitutivo,
mana durante 8 semanas, por vía i.m.; continuan- debe eliminarse la causa que le dio origen.
Es la anemia producida por una deficiencia de ácido fólico, casi siempre secun-
daria a ingestión incompleta, y donde los síntomas clínicos aparecen alrededor de
los 4 meses, principalmente en los alcohólicos crónicos. Son múltiples las causas
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Anemias megaloblásticas / Anemia por déficit de vitamina B12 / Anemia por déficit de ácido fólico / Anemia drepanocítica / 253
que producen déficit de ácido fólico, pero se debe recordar que la no ingestión es la
causa más frecuente, ya que los depósitos de ácido fólico en el organismo son
escasos. La necesidad diaria de ácido fólico es de 1 mg/día.
Efectos indeseables:
TRATAMIENTO DE LA CAUSA DESENCADENANTE
Es infrecuente que se presenten efectos indesea-
bles (rash cutáneo, fiebre, diarreas, convulsiones,
Véase Anemias megaloblásticas.
etc.) por su administración, incluso hasta con el em-
pleo de 15 mg/día.
Anemia aplástica
- Control de los centros de trabajo donde se utili- - Evitar las transfusiones de sangre, sólo se indi-
cen sustancias químicas. can cuando la hemoglobina se encuentra por
- Uso racional de los fármacos que puedan ser debajo de 70 g/L, o cuando el paciente presen-
causa de anemia aplástica. ta múltiples síntomas. De ser necesario el uso de
- Suspender el o los posibles agentes causales. transfusiones, se utilizan glóbulos lavados.
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Linfomas
Linfoma no Hodgkin
Enfermedad de Hodgkin
1. Clasificación histopatológica
- Predominio de linfocitos:
· Difuso.
· Nodular.
- Esclerosis nodular: se puede presentar como una masa en el mediastino, y más
frecuente en el adulto joven.
- Celularidad mixta: es una de las formas más frecuentes.
- Depleción linfocítica: es más frecuente en pacientes de 50 años y más.
- Inclasificable.
La indicación de los ciclos, según estudio histopa- 5. Estadio III 2 A: radioterapia en las grandes zonas tu-
tológico, es: morales y quimioterapia, con los mismos esquemas.
Leucemias agudas
2. Forma infecciosa:
- Es frecuente su comienzo con una infección aguda del sistema respiratorio o
del urinario con:
· Fiebre.
· Cefalea.
· Malestar general.
3. Forma oral:
- Hemorragias gingivales.
- Gingivitis.
- Sepsis oral refractaria al tratamiento.
4. Forma hemorrágica, de cualquier característica clínica:
- Petequias.
- Equimosis.
- Epistaxis, etc.
5. Forma osteomioarticular:
- Dolor óseo y/o articular generalizado.
- Es frecuente el dolor a la presión en le esternón.
6. Forma linfoadenopática:
- Es más frecuente en niños.
7. Forma con participación de otros sistemas:
- Sistema nervioso central.
- Sistema digestivo.
- Sistema visual (ojos), etc.
- También pueden estar afectados otros sistemas por infiltración.
La supervivencia prolongada en los pacientes con leucemia aguda está en rela-
ción con la capacidad del tratamiento para erradicar todas las células leucémicas
detectables. En vista de esto se han empleado múltiples protocolos de tratamientos,
utilizando las drogas disponibles en distintas formas (tabla 7.6).
Leucemia promielocítica
Leucemias agudas / Leucemia promielocítica / Enfermedades mieloproliferativas crónicas / Leucemia mieloide crónica / 269
- Fiebre.
- Astenia.
- Sudación nocturna.
- Esplenomegalia (80 %) gigante, el polo inferior puede llegar a nivel del ombligo
y en ocasiones rebasarlo y alcanzar la fosa ilíaca izquierda.
- Palidez de mucosas y de la piel por anemia de moderada intensidad.
- Pueden hallarse leucémides (infiltraciones en la piel de tipo urticariano).
El objetivo del tratamiento durante la fase crónica consiste en reducir la car-
ga tumoral proliferante manifestada por la leucocitosis, trombocitosis, espleno-
megalia y síntomas constitucionales. Con excepción del trasplante de médula
ósea alogénico o isogénico, gran parte del tratamiento de la leucemia mieloide
crónica es paliativo.
Enfermedades mieloproliferativas crónicas / Leucemia mieloide crónica / Leucemia linfoide crónica / 273
-Pérdida de peso.
-Palidez de mucosas y de piel por anemia moderada.
-Esplenomegalia y adenomegalia, signos que siempre acompañan a la leucemia
linfoide crónica; son adenopatías superficiales localizadas en cuello, regiones
supraclavicular y axilar fundamentalmente; el tamaño oscila entre 0,5 y 2 cm;
indoloras; de consistencia elástica, pero firmes; no están adheridas a planos
superficiales ni profundos, y en ocasiones forman una masa tumoral en forma
de "paquetes" ganglionares.
Púrpura anafilactoide
esta dosis se mantiene hasta que remiten los total, se inicia reducción paulatina de la do-
síntomas y signos; se inicia su disminución pau- sis hasta retirar el fármaco.
latina, hasta suspender el fármaco.
- En algunos casos, se ha tenido que utilizar un
inmunosupresor del tipo: TRATAMIENTO ALTERNATIVO
· Ciclofosfamida (tab.: 50 mg; y bbo.: 100; 200
y 500 mg): 2 mg/kg/día durante 1 año, por - Azatioprina: en casos de intolerancia a la ciclo-
v.o. o i.v. fosfamida (cistitis intensa o marcada, depresión
Debe medirse de forma seriada la cuenta leu- medular).
cocitaria durante la terapéutica y ajustar la - Plasmaféresis: en casos fulminantes se utiliza con
dosis para mantener el recuento celular resultados alentadores.
aproximadamente alrededor de 3 000/mm3 - Antimicrobiano específico en casos de que se
de leucocitos y el recuento total de neutrófi- aísle un microorganismo o exista la evidencia clí-
los en 1500/mm3. Esta terapéutica se utiliza nica de que una infección sea considerada el fac-
en casos de daños irreversible del funciona- tor desencadenante.
miento de algún órgano y debe mantenerse - Si la vasculitis acompaña a otra enfermedad de
por 1 año, y luego que se induzca remisión base, debe ser tratada.
Hemofilia A
Mieloma múltiple
Hiperuricemia
TRATAMIENTO ESPECÍFICO -Alopurinol (tab.: 100 mg): 1 tab., cada 8 h,
por v.o.
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CAPÍTULO VIII
- Se hace énfasis para evitar el hábito de fumar y No existe un tratamiento específico de carácter
el consumo de café. curativo para esta entidad, por el escaso conoci-
- Control sistemático de la tensión arterial. miento de su patogenia, es por ello que se debe
- Restringir el empleo de jabones y detergentes. realizar el tratamiento sintomático de las afectacio-
- No realizar inmersiones de las manos en agua nes siguientes:
fría y no exponerse al frío innecesariamente.
- Mantener la temperatura corporal normal con Afección de la piel
protección de las extremidades.
- Eliminar el estrés emocional. Empleo de lociones para mantener la piel dúctil:
- Realizar reajustes laborales para evitar lesiones - Vitamina E (tab.: 50; 100 y 200 mg; 1 mg = 1 U
en las manos. internacional): 1000 a 2 000 U/día.
- Fomentar la realización de ejercicios activos y - Pomadas hidrófilas y baños de aceite.
pasivos de las manos para conservar su función - Empleo de ablandadores de la piel con efectos
y evitar deformidades. favorecedores.
- Educar al paciente en la ingestión de comidas · Ácido paraaminobenzoico (ungüento): aplicar
en cantidades pequeñas, frecuentes y evitar las 2 a 3 veces al día.
comidas nocturnas. · Dimetilsulfóxido (ungüento): aplicar 2 a 3 ve-
- Elevar la cabecera de la cama. ces al día.
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- Cura precoz y sistemática de las lesiones cutá- · Pantoprazol (tab.: 40 mg): 40 mg cada 12 h,
neas ulceradas. en ayunas o al acostarse, por v.o.
- Antibioticoterapia enérgica, si existe infección de · Lansoprazol (tab.: 15 y 30 mg): 15 mg en
tejidos blandos u osteomielitis. ayunas y al acostarse o 30 mg en la noche,
- Colchicina (tab.: 0,5 mg): 1tab. cada 6 a 8 h, por v.o.
por v.o., hasta que haya una respuesta clínica El tiempo de administración es durante 3 a 6 me-
adecuada, posteriormente se disminuye la dosis ses, en dependencia a la evolución clínica.
hasta suspender el medicamento.
Estenosis esofágica
Su efecto es reducir el área inflamada que rodea
- Utilización de dilataciones esofágicas (bujías y
la calcicosis.
otros métodos).
- D-penicilamina (cáp.: 150 mg): 0,7 a 5 g/día en 3
a 4 subdosis, por v.o., el tiempo de administra- Esofagitis de reflujo sintomático
ción está en dependencia a la respuesta clínica. - Reconstrucción quirúrgica de la unión esófago-
Actúa como inhibidor de la síntesis de colágeno estómago, si es necesario.
en la piel, disminuye el engrosamiento de esta y
evita lesiones graves en órganos internos. Síndrome de mala absorción
- Fisioterapia. - Adecuado soporte nutricional.
- Puede ser necesario, si hay presencia de diarreas,
Afección del esófago el uso de ciclos orales de antimicrobianos de am-
plio espectro:
Esofagitis por reflujo · Tetraciclina (tab.: 250 mg): 250 a 500 mg,
- Comidas en poca cantidad y frecuentes. 3veces/día durante 7 días, por v.o.
- Evitar la ingestión de café o té. · Fluorquinolonas, por ejemplo:
- No asumir posición horizontal después de las · Norfloxacina (tab.: 400 mg): 1 tab. cada 12 h
comidas. durante 7 días, por v.o.
- Antiácidos entre las comidas. - Constipación: uso de laxantes, preferentemente
- Uso de bloqueadores de H2:
osmóticos e isosmóticos.
· Cimetidina (tab.: 200 mg): 1 tab. antes del de-
- Para aumentar el tono del esfínter esofágico y
sayuno, almuerzo y comida y 2 tab. al acos-
facilitar el vaciamiento gástrico:
tarse, por v.o.
· Metoclopramida (tab.: 5 y 10 mg): 5 a 10 mg,
· Ranitidina (tab.: 150 y 300 mg): 150 mg, 2 ve-
15 a 20 min antes de los alimentos, por v.o.
ces/día (en ayunas y al acostarse) o 300 mg como
· Cisaprida (propulsid) (tab.: 10 y 20 mg): 10 a
dosis única (en ayunas o al acostarse) por v.o.
20 mg, 15 a 20 min antes de los alimentos,
· Famotidina (tab.: 20 y 40 mg): 2 tab., sin pa-
por v.o.
sar de 80 mg, 2 veces/día, (en ayunas y al acos-
tarse), por v.o.
El tiempo de administración está en dependen- Afección del corazón
cia de la evolución clínica; habitualmente se utili- Pericarditis
zan durante 3 a 6 meses. - Antiinflamatorio no esteroideos:
- Inhibidores de la bomba de protones: · Indometacina (tab.: 25 y 50 mg): 1tab., 3
· Omeprazol (tab.: 20 y 40 mg): 20 a 40 mg en a 4 veces/día, sin pasar de 200 mg/día,
dosis única (en ayunas o al acostarse) por v.o. por v.o.
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· Fenoprofeno (tab.: 600 mg): 1 tab./día, por v.o. dependen de la evolución clínica sintomática del
· Ibuprofeno (tab.: 200 y 400 mg): 400 mg cada paciente.
6 h, sin pasar de 2 400 mg, por v.o. - Uso tópico de nitroglicerina: favorece la vasodi-
· Naproxeno (cáp.: 250 mg): 1 a 2 cáp. por la latación del lecho vascular.
mañana y 1 cáp. por la tarde, por v.o. - Uso de bloqueadores simpáticos posglanglio-
· Tolmentín (tab.: 400 mg): 1 tab., 3 veces/día, nares á:
después de la comidas, por v.o. · Fenoxibenzamina (tab.: 20 y 40 mg): 20 a
El tiempo de administración está en depen- 100 mg/día, en 3 subdosis, por v.o.
dencia de la evolución clínica (alivio del dolor, · Prazosin (tab.: 1; 2 y 5 mg): 0,5 mg, 2 veces/día,
disminución de la inflamación, etc.), y de los hasta 3 a 20 mg/día, por v.o.
efectos colaterales negativos que se puedan Puede provocar hipotensión ortostática.
presentar. - Pentoxifilina (tab.: 400 y 600 mg): 1 tab. cada
12 h., por v.o., hasta que mejoren los síntomas;
Miocarditis posteriormente se disminuye la dosis.
- Glucocorticoides a dosis elevadas. Mejora la perfusión al aumentar la maleabilidad
· Prednisona (tab.: 5 a 20 mg): 60 a 80 mg/día, de la membrana eritrocítica.
durante 7 días, por v.o.; luego disminuir la do- - Quetanserina (tab.: 10 y 20 mg): 1 tab., cada
sis progresivamente. 12 h, por v.o., el tiempo y la dosis de administra-
ción depende de la evolución clínica del paciente.
Insuficiencia cardiaca Es un antagonista de la serotonina (reduce la
- Tratamiento con digitálicos. 5-hidroxitriptamina plaquetaria, sustancia que
- Uso de diuréticos con precaución. participa en la patogenia del fenómeno de Ra-
Arritmias sintomáticas ynaud.
- Fármacos acorde al tipo de arritmia (véase Arrit- - Bloqueadores lentos del canal del calcio (ta-
mias, capítulo 1). bla 8.3).
- Otros procederes utilizados con efectos favore-
Fenómenos de Raynaud cedores:
Para todos los fármacos que se relacionan a con- · Oxígeno hiperbárico.
tinuación, el tiempo de administración y la dosis · Plasmaféresis.
Artritis degenerativa
Son las artropatías inflamatorias caracterizadas por destrucción del cartílago ar-
ticular y cambios reactivos en las epífisis óseas adyacentes (formación simultánea
de nuevo tejido óseo en la superficie articular).
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Las articulaciones que se afectan con más frecuencias son: las carpometacarpianas,
columna cervicolumbar, las interfalángicas distales (nódulos de Heberden) y proxima-
les (nódulos de Bouchard), así como las que soportan peso (cadera y rodillas).
Es más frecuente en los ancianos, los obesos y el sexo femenino. Cuando se
presenta en personas entre los 40 y 50 años, es debido a secuelas de traumatis-
mos, malformaciones congénitas y otras afecciones. Existe una forma inflamatoria
erosiva y poliarticular de base familiar (osteoartritris erosiva) que da lugar a defor-
midades de las manos.
Esta entidad se conoce también con los sinónimos de: osteoartrosis, osteoartritis,
artropatía degenerativa, artritis hipertrófica y osteoartropatía degenerativa.
Los factores de riesgo son:
- Edad: en mujeres entre 45 y 64 años la prevalencia es de 30 %, y con 65 y más
años, es de 68 %.
- Sexo femenino.
- Factores genéticos.
- Traumatismos articulares importantes.
- Esfuerzos repetitivos, profesiones.
- Obesidad: principalmente para rodillas y manos.
- Defectos congénitos o del desarrollo.
- Enfermedades inflamatorias previas.
- Trastornos metabólicos y/o endocrinos.
La artritis degenerativa se clasifica en primaria o de etiología desconocida y se-
cundaria donde se conoce un factor local o general que la justifique (tabla 8.4).
4 veces/día, por v.o.; se puede llegar hasta - Otros antiinflamatorios no esteroideos con ac-
200 mg/día. ción terapéutica diferente:
· Codeína (tab.: 50 mg): 1 tab., 2 a 3 veces/día, · Glucosamina sulfato (tab. y cáp.: 1500 mg):
por v.o. 1 tab. o cáp. cada 12 h durante 6 a 12 sema-
- Combinaciones de analgésicos, como: nas por v.o.
· Akes-N-Pain (acetaminofén: 325 mg + sali- · Glucosamina: 1500 mg + condroitin: 600 mg:
cylamida: 200 mg + cafeína: 30 mg). 1 tab. o 1 cáp. cada 12 h, durante 6 a 12 se-
· Alumadrime (acetaminofén: 325 mg + phenil- manas, por v.o., con un intervalo de reposo de
proparolamine: 125 mg + clorpenivamine: 8 semanas.
Estimula la síntesis de proteoglicano del cartí-
4 mg).
lago, por el condorcito.
· Codalán (acetaminofén: 500 mg + cafeína:
Inhibe algunas enzimas destructoras del cartí-
30 mg).
lago, como: colagenasa y fosfolipasa A2.
· Co-tylenol (acetaminofén: 250 mg + clorpeni-
Proteje el cartílago articular de las lesiones de-
vamine: 4 mg + seudoefedrina: 60 mg). rivadas por el uso de antiinflamatorios no es-
· Exedrin (acetaminofén: 250 mg + aspirina: teroideos y los esteroideos.
250 mg + cafeína: 65 mg). Inhibe las reacciones inflamatorias agudas y
- Glucocorticoides: subagudas, sin inhibir la síntesis de prostaglan-
· Acetato de hidrocortisona (coltion) (bbo.: dinas.
125 mg): 5 a 10 mg en articulaciones menores · Nimesulida (tab.: 100 mg): 1 tab. cada 12 h
y de 15 a 30 mg en las articulaciones mayores, después de los alimentos, durante 1 a 4 sema-
por vía intraarticular. nas, por v.o.
Este proceder debe ser realizado por médicos Tiene acción sobre los procesos inflamatorios
con experiencia. agudos.
Después de la aplicación de la hidrocortiso-
na pueden aparecer signos de inflamación ar-
ticular durante la actividad física, lo que hace TRATAMIENTO REHABILITADOR
que se le indique, al paciente, reposo por 3 o
4 semanas. Este tratamiento va encaminado a buscar alivio del
· Acetónido de triancinolona (trigon) (ámp.: dolor, pero tiene como propósito fundamental, evi-
40 mg/1 mL): 1 ámp. por vía i.m. e intraarticu- tar las diferentes deformidades que provoca esta
lar; la dosis máxima puede llegar hasta 120 mg. enfermedad, así como mejorar desde el punto de vista
- Relajantes musculares y psicofármacos. funcional las articulaciones afectas.
Su uso se justifica, pues en ocasiones los múscu- Los métodos de rehabilitación más empleados y
los que accionan en las articulaciones artrósicas sus técnicas se relacionan a continuación:
presentan pinzamiento reflejo para accionarla, lo - Profilácticos:
que provoca mialgias y espasmos musculares: · Realización de programas dietéticos para dis-
· Diazepam (valium) (tab.: 2; 5 y 10 mg): 5 a minuir de peso en caso de obesidad.
40 mg/día, por v.o. · Fomentar la realización de ejercicios físicos
· Meprobamato (equanil) (tab.: 100; 200 y cotidianos, sin abusar de las articulaciones
400 mg): 200 a 400 mg, 3 veces/día, por v.o. afectadas.
· Metocarbamol (robaxin) (tab.: 0,5 g): 0,5 a · Uso de soporte para manos caídas y abdo-
1 g, 4 veces/día, por v.o. men péndulo.
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Artritis gotosa
- Fármacos:
· Diuréticos (tiacidas, furosemida).
· Ácido acetilsalicílico.
· Ácido nicotínico.
· Ciclosporina.
- Tóxicos:
· Plomo.
- Ayuno prolongado.
- Deshidratación.
Corresponden al segundo grupo la:
- Seudogota.
- Hiperuricemia asintomática.
· Osteocondromatosis sinovial.
· Artropatías destructivas.
- Seudoartritis reumatoide.
· Seudoespondilitis anquilosante.
· Estenosis raquídea.
· Síndrome de apófisis coronoide.
· Síndrome del tunel del carpo.
· Rotura de tendones.
Artritis gotosa / Artritis gotosa aguda / Gota en fase de intervalo / Artritis gotosa crónica / 301
Seudogota
Hiperuricemia asintomática
- Restringir los alimentos ricos en purinas, como: - Alopurinol (zylloril) (tab.:100 y 300 mg):
hígado, riñón, mollejas, anchoa, sardinas, aren- 300 mg/día (una sola dosis diaria) o cada 8 h,
ques y extractos de carnes, y recomendar el por v.o.; puede ajustarse la dosis cada 2 a 4 se-
consumo con moderación de carnes derivadas manas hasta llegar a la dosis de mantenimiento
del cerdo, mariscos y aves. (100 mg) cuando se normalice el ácido úrico
- Corregir el sobre peso: dieta cuantitativa-cuali- en sangre. Es el fármaco de elección si la ex-
tativa, administrando las calorías de acuerdo con creción de ácido úrico es mayor que 100 mg
el índice de masa corporal o con relación al peso en 24 h, con una dieta habitual. Su mecanismo
y a la talla. El contenido proteico de la dieta debe de acción es interferir la síntesis del ácido úrico
estar entre 70 y 80 g/día. por inhibición de la xantino oxidasa, con lo que
- Práctica de ejercicios físicos que no requieran logra disminuir las cantidades de ácido úrico
un gran consumo de energía. sérico y urinario.
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Se absorbe bien por v.o., no se fija a las proteí- médula ósea, neuropatía periférica, elevación de
nas plasmáticas, su metabolito activo o xipurinol las transaminasas hepáticas, etc.
tiene una vida media de 30 h, y es excretada por Contraindicaciones:
la orina. No debe utilizarse o hacerlo con precaución en
Reacciones adversas: los pacientes que toman ampicilina, anticoagu-
Se presentan en 5 % de los pacientes, son: erup- lantes orales, tratamiento con citostáticos, (aza-
ción cutánea, fiebre, dermatitis exfoliativa difu- tioprina 6-mercaptopurina), insuficiencia renal y
sa, trastornos gastrointestinales, depresión de la enfermedad hepática.
Artritis reumatoidea
porque anulan su efecto, reduce las cantidades · Ibuprofeno (brufen o neobrufen) (tab.: 200;
séricas de otros antiinflamatorios no esteroides 400; 600 y 800 mg): 400 mg, 3 veces/día, dosis
y, en caso de hiperuricemia, a dosis bajas retie- máxima: 2 400 mg/día, por v.o.
ne ácido úrico y a dosis altas son uricosúricas. · Naproxeno (naprosyn) (cáp.: 250; 375 y
Dentro de los efectos indeseables se pueden 500 mg): 250 a 500 mg por la mañana y
citar: molestias gastrointestinales (dispepsias, 250 mg por la noche, por v.o.
náuseas, vómitos y sangramiento digestivo); afec- Otro grupo de antiinflamatorios no esteroideos
tación nerviosa central (zumbidos de oídos, sor- son los derivados del indol y del indeno; den-
dera, vértigo, irritabilidad y psicosis); si la tro de ellos se encuentran:
cantidad sérica es alta en pacientes de edad avan- · Indometacina (cáp. y tab.: 25 y 50 mg, y sup.:
zada, aumento de las transaminasas hepáticas y 25; 50 y 100 mg): 25 a 50 mg cada 6 h, por
la fosfatasa alcalina; elevación de la creatinina v.o. o rectal. Es el fármaco de mayor actividad
(reversible); y son antiagregantes plaquetario antiinflamatoria en la artritis reumatoidea.
(irreversible), por lo que se recomienda no usar Algunos autores prefieren iniciar el tratamien-
en pacientes con tendencias hemorrágicas o al- to con 25 mg 3 veces/día y, si es necesario,
teraciones de la coagulación. incrementar 25 mg cada varios días hasta al-
En cantidades de 40 a 90 mg/100 mL de san- canzar la dosis máxima de 200 mg/día. Otros
gre, son tóxicos y producen: hiperventilación, al- sugieren dar una dosis a la hora de acostarse
calosis respiratoria, fiebre, deshidratación, coma, (50 a 100 mg) y con ello se consigue disminuir
insuficiencia renal y colapso cardiovascular. la rigidez matinal, además de una acción favo-
- Antiinflamatorios no esteroideos: tienen acción rable sobre las inflamaciones articulares.
antiinflamatoria, antipirética y analgésica. Presen- Los efectos indeseables más frecuentes son:
tan menos efectos indeseables sobre el tubo di- cefalea vertiginosa, inestabilidad, confusión,
gestivo y menos fototoxicidad, las dosis que se somnolencia y lipotimia, vómitos, diarreas, epi-
han de utilizar son con menor frecuencia, pero gastralgia, úlcera gástrica, anemias aplástica y
su valor en el mercado es más elevado. hemolítica, leucopenia y trombocitopenia.
Los efectos indeseables más comunes son: dis- No se deben usar en embarazadas ni en lac-
pepsia, náuseas, cefalea, aumento de las transa- tantes y en presencia de anticoagulantes ora-
minasas hepáticas y la creatinina, retención salina les debe monitorearse.
(edema e insuficiencia cardiaca) e inhiben la agre- · Tolmentin (midocil) (cáp.: 200; 400 y 600 mg):
gación plaquetaria, por lo que no deben aso- 400 a 600 mg, 3 veces/día después de las co-
ciarse a la aspirina. midas, por v.o. La dosis puede ser reducida al
Los derivados del ácido propiónico constituyen controlarse los signos de inflamación.
un grupo importante dentro de los antiinflamato- Químicamente se parece a la indometacina,
rios no esteroideos. Estos se fijan a las proteínas pero tiene menos efectos indeseables (gastro-
plasmáticas y se excretan por la orina; despla- intestinales y del sistema nervioso central); es
zan a otros fármacos, como: las hidantoínas, sul- más caro; puede usarse con anticoagulantes
fonilureas y sulfamidas, lo cual aumenta su orales y está autorizado su uso en niños.
toxicidad y pueden asociarse con cuidado a los · Sulindac (clinoril) (tab.: 150 y 200 mg): la do-
anticoagulantes orales, siempre que se controle sis inicial varía según los síntomas, pero no
cuidadosamente el tiempo de protrombina. debe sobrepasar los 400 mg/día, por v.o. Las
· Fenoprofeno (nalfon) (tab.: 200; 300 y 600 mg): dosis elevadas deben utilizarse por 1 día y
600 mg, 4 veces/día, por v.o.; disminuye su reducirlas rápidamente. En ataques menos in-
absorción, si se da con alimentos. tensos la dosis oscila en 100 mg, 3 veces/día;
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se debe suspender su administración entre los Los efectos secundarios aparecen en pacien-
7 y 14 días. tes que la toman por largo tiempo con dosis
Dentro de sus efectos indeseables están: pro- iguales o superiores a 10 mg de prednisona y,
voca grave depresión medular, por lo que debe excepcionalmente, si la dosis es menor.
usarse con seguimiento hematológico estricto; Dentro de estos efectos se encuentran: osteo-
provoca trastornos gastrointestinales (úlcera porosis, trastornos gastrointestinales (úlceras,
péptica); alarga el tiempo de protrombina y hemorragias y perforación), hipercortisismo
potencia los efectos de la insulina y los hipo- exógeno similar al síndrome de Cushing (con
glucemiantes orales. aumento de peso; depósito de grasa en la cara,
En el mercado existen otros antiinflamatorios no región supraclavicular e interescapular alta;
esteroideos (tabla 8.1) que también pueden ser estrías atróficas), hipertensión arterial y ame-
utilizados en esta entidad. norrea, alteración del metabolismo hidrosalino
- Glucocorticoides: son beneficiosos en la artritis con edemas e hipertensión arterial, acción
reumatoidea por su acción antiinflamatoria, pero diabetógena con glucosurias e hiperglicemias
dado el curso de la enfermedad (crónica y de transitorias. Pueden aparecer manifestaciones
tratamiento prolongado), deben usarse con pre- clínicas en prediabéticos y descompensaciones
caución por sus variables y peligrosos efectos en diabéticos, susceptibilidad a las infecciones,
secundarios. Si es necesario su empleo, deben hipertricosis, catarata subcapsular posterior,
usarse dosis mínimas, aunque la mejoría sea necrosis óseas vasculares, alteraciones psicóti-
menor que la deseada. cas y miopatías.
La prednisona (5 mg) es el medicamento de elec- Los glucocorticoides están contraindicados en
ción, por lo que resulta necesario conocer su presencia o antecedentes de: psicosis psico-
equivalencia en miligramos con otros corticos- neurosis y epilepsia, úlcera gastroduodenal, infec-
teroides: ciones activas no controladas, osteoporosis difusas
importante, diabetes mellitus y cuando existe ten-
Prednisolona 5 dencia a accidentes embólicos.
Dexametasona 0,75 - El tratamiento intraarticular con esteroides está
Cortisona 25 indicado cuando existe afectación intensa o
Hidrocortisona 20 predominante de grandes articulaciones y la
Triancinolona 4 actividad inflamatoria está localizada en 1 o 2
Betametasona 0,5 articulaciones. El uso repetido puede dañar la
articulación, por lo que su empleo no debe ser
· Prednisona: (tab.: 5 y 20 mg): 5 mg después frecuente. Se utiliza para suprimir la inflama-
del desayuno o sus equivalentes, e ir aumen- ción local, la acción es transitoria y oscila en-
tando cada día hasta alcanzar una dosis máxi- tre unos días y pocas semanas.
ma de 75 mg, por v.o. · Acetónido de triamcinolona (ámp.: 40 mg/mL):
La vida media es de alrededor de 8 h, pero los 5 a 10 mg en articulaciones falángicas, y hasta
derivados como la dexametasona y triamcino- 40 a 80 mg en la articulación de la rodilla, siem-
lona tienen una vida media más larga. pre mezclados con 1 mL de lidocaína a 1 %,
Los efectos secundarios son mínimos a peque- por vía intraarticular e i.m. La dosis es variable
ñas dosis, lo que permite utilizarlos de manera según el tamaño de la articulación.
indefinida. Las formas más graves de artritis Se produce alivio inmediato. La técnica debe
reumatoidea sistémica y extraarticular, requie- ser aséptica. Se debe extraer líquido de la ar-
ren dosis superiores a los 75 mg de predniso- ticulación inflamada; si no tiene aspecto puru-
na durante un corto período de tiempo. lento a simple vista, se puede inyectar; si se
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· Trastornos hematológicos graves: púrpura deo IgM es un polímero formado por subunida-
hemorrágica trombocitopénica, anemia aplás- des unidas entre sí por enlaces disulfuros, con la
tica, granulopenia, pancitopenia y agranulo- consiguiente pérdida de la actividad serológica
citosis. de la macroglobulina y disminución de los títulos
· Trastornos gastrointestinales: náuseas, vómitos, del factor reumatoideo.
crisis diarreicas y dolores abdominales. El mecanismo de acción sobre la enfermedad se
Antes del tratamiento deben realizarse los exá- realiza por la despolimerización sobre el sistema
menes: proteinuria, hemograma completo y con- inmunitario.
teo de plaquetas (1 vez al mes, si el tratamiento Los efectos indeseables que presenta son:
es semanal, y cada 3 meses, cuando las dosis · Dermatitis: frecuente, pruriginosa, suele apa-
sean más espaciadas). recer en cualquier momento del tratamiento,
Algunos pacientes presentan, el mismo día de la desaparecen al disminuir la dosis o con anti-
inyección, dolores, malestar y febrícula; si las mo- histamínicos, rara vez aparece pénfigo; si esto
lestias son intensas, debe suspenderse el trata- ocurre, debe suspenderse el tratamiento.
miento o disminuir la dosis. · Nefropatía: manifestación tardía, es más co-
Las sales de oro están contraindicadas en la in- mún la proteinuria y la hematuria; puede
suficiencia renal, enfermedades hematológicas y evolucionar hacia la glomerulonefritis rápida-
hepatopatías graves. mente evolutiva con insuficiencia renal, si no
Su acción se pone de manifiesto entre la sexta y se suspende el tratamiento; desaparece cuan-
octava semanas del tratamiento. do se disminuye la dosis del medicamento.
- D-penicilamina (tab.: 250 mg; y cáp.: 50; 125 y El examen de orina debe ser de indicación
250 mg): 250 mg/día, por v.o.; al mes se au- frecuente.
menta a 500 mg/día, y al siguiente mes se incre- · Aplasia medular: complicación grave, con leu-
menta la dosis a 750 mg/día. Es raro que se copenia por debajo de 3 000 o trombopenia
necesiten dosis superiores a 1 g. La dosis preci- por debajo de 10 000, lo que obliga a suspen-
sa para obtener respuesta clínica es la de man- der el tratamiento. Debe realizarse hemogra-
tenimiento, que debe ser individualizada para ma completo y conteo de plaquetas cada 2 a
cada paciente. 4 semanas, durante los 6 meses y después bi-
Los signos de mejoría aparecen entre 3 y 4 me- mensual. Debe aconsejarse al paciente que no
ses; durante el tratamiento pueden aparecer sig- tome el medicamento si presenta fiebre, dolor
nos de exacerbación de la enfermedad, incluso, de garganta o hemorragia.
después de existir una buena respuesta inicial. · Trastornos gastrointestinales: anorexia, náuseas
Esto puede controlarse, si se añaden antiinfla- y vómitos e hipogeusia, que desaparecen de
matorios, si se aumenta su dosis o se incrementa 2 a 3 meses, después de haberse iniciado el
la D-penicilamina. tratamiento.
El tiempo de duración del tratamiento es impre- · Reacciones autoinmunes: glomerulonefritis por
visible; algunos autores recomiendan que des- inmunocomplejos, pénfigo, miastenia gravis, lu-
pués del máximo beneficio, se baje la dosis a pus eritematoso sistémico, polimiositis, anemia
250 mg/día, pero reduciéndola lentamente cada hemolítica y síndrome de Goodpasture. Estas
3 meses. reacciones desaparecen al suspender el trata-
El compuesto utilizado de la D-penicilamina es miento.
el dextrogiro; se introdujo en el tratamiento de la Las contraindicaciones son en: embarazo, insu-
artritis reumatoidea en el año 1963 por su capa- ficiencia renal, tratamiento con sales de oro, citos-
cidad de intercambio entre los grupos sulfidrilo táticos, fenilbutazona y en pacientes alérgicos a
y disulfuro (SH-SS), ya que el factor reumatoi- la penicilina.
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obtenido por biotecnología en los EE.UU., Ale- La mejoría se inicia en algunos casos a las 4 se-
mania, Bélgica y Cuba, con diferentes dosis y manas; alcanzan su efecto máximo a los 6 meses
períodos, han obtenido remisiones estadística- del tratamiento y mantienen una respuesta clíni-
mente significativas de la inflamación articular, así ca favorable.
como mejoría discreta de los resultados del la- Estudios cortos y a mediano plazo demuestran
boratorio y diferentes manifestaciones clínicas. que la actividad de la enfermedad aumentan al
Se ha podido demostrar la reducción de pro- suspender la medicación, independientemente de
teoglicanos en el cartílago en presencia de inter- la duración del tratamiento. Sin embargo, no
ferón-gamma, sin relación con los factores parece demostrable que modifique la progresión
condrocitarios. Si el interferón es liberado por radiográfica.
los lifocitos T presentes en la membrana sino- Han aparecido reacciones adversas en este tipo
vial, este mecanismo puede contribuir a la des- de tratamiento, lo que parece estar relacionado
trucción del cartílago en la artritis reumatoidea. con su duración, y las más grave son: toxicidad
Todos estos estudios deben ser enriquecidos con a la médula ósea, toxicidad pulmonar, es terato-
un mayor número de pacientes que permitan génico y hepatotóxico. Durante su uso, debe
valorar su eficacia. controlarse la función renal.
Los agentes inmunomoduladores que actualmente - Azatioprina (tab.: 50 mg): 2 a 3 mg/kg, por v.o.,
se utilizan son: metotrexato, azatioprina, ciclofos- interfiere la interacción de los nucleótidos; es
famida y ciclosporina A: convertida en compuesto activo de 6-mercap-
- Metotrexato (clorambucil) (tab.: 2,5 mg y ámp.: tourina; 50 % se excreta por el riñón y el resto
50 mg): 0,05 a 0,12 mg/kg/día, por v.o.; y 7,5 a se metaboliza en el hígado. Si aparecen sínto-
20 mg/semanal por vía i.m. Es un compuesto an- mas gastrointestinales, puede darse una sola dosis
tifolato y potente inhibidor de la dihidrofolato re- al acostarse.
ductasa, enzima decisiva en la reducción del Al asociarse al alopurinol debe reducirse la do-
ácido fólico a folatos reducidos metabólicamen- sis a 60 o 70 %, ya que disminuye su metabo-
te activos. lismo.
En el año 1988 la FDA americana aprobó el me- - Ciclofosfamida (endoxan) (tab.: 50 y 100 mg):
totrexato en dosis bajas por semanas para el tra- 1,5 a 2 mg/kg y aumentar en unas semanas
tamiento de la artritis reumatoidea activa. Los hasta 2,5 a 3 mg/kg, por v.o. Dosis máxima:
fármacos antifolatos parecen ejercen su máximo 3 mg/kg/día.
efecto inhibitorio sobre las células que experi- Es bien absorbida por v.o., se activa en el híga-
mentan una síntesis activa de ADN. El ácido fo- do y se excreta por las heces y por la orina.
línico constituye la terapia de rescate para la Siempre que el hemograma y el conteo de pla-
toxicidad del metotrexato. No debe utilizarse aso- quetas se mantengan normales y no aparezcan
ciado al trimetropim-sulfametazol, pues puede otros signos de toxicidad, debe administrarse por
tener efecto sinérgico sobre la médula ósea. la mañana. El paciente debe tomar abundantes
Su eficacia ha quedado demostrada por dife- líquidos y orinar con frecuencia, para evitar la
rentes estudios y ensayos clínicos, que demues- toxicidad renal.
tran que a dosis bajas resulta muy útil en el En estos dos últimos medicamentos, los signos
tratamiento de esta afección. de mejoría se presentan alrededor de las 6 se-
Estudios a corto plazo en los cuales se compa- manas y es manifiesta a las 12 semanas. Si a la
ran su eficacia y tolerancia con las de otros com- semana 16 no hay respuesta, se debe suspender
puestos activos, sales de oro y azatioprina, su administración.
lograron demostrar mejores resultados y menos Después de controlada la sinovitis durante
reacciones adversas que con las sales de oro. varios meses, debe disminuirse progresiva y
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CAPÍTULO IX
Desequilibrio hidromineral
Contracción hipertónica
lograr normalizar la presión arterial utilizando expan- Na2: natremia del paciente.
sores plasmáticos como dextranos de bajo peso
molecular (dextrán 40) y de alto peso molecular (po- Ejemplo:
liglukin), plasma y solución de cloruro de sodio en Paciente de 70 kg de peso corporal y Na plasmá-
agua a 0,9 %. El tratamiento consiste en administrar tico de 168 mEq/L
agua en cantidad suficiente por v.o. o sonda naso- ATC1 = 60 % de 70 kg = 42 L
gástrica, según el estado de conciencia y si la tole-
rancia digestiva es buena, también se puede utilizar Sustituyendo en:
la vía i.v.
ATC1 · Na1 = ATC2 · Na2
La cantidad de líquido en la perfusión depende
(42) (140) = ATC2 (168)
del grado de deshidratación; en la contracción lige-
ATC2 = (42 · 140)/168 = 35 L
ra, la pérdida de agua es alrededor de 2 % del peso
corporal: 1500 mL/m2sc (superficie corporal); en la Por lo tanto:
contracción moderada, la pérdida de agua es entre La pérdida de agua es de 42 a 35 = 7 L
2 y 6 % del peso corporal (2 400 mL/m2sc); y en la La cantidad de agua o líquido que se ha de ad-
contracción grave o severa, la pérdida de agua es ministrar se pasa en 12 h, si no es mucha canti-
superior a 6 % del peso corporal (3 000 mL/m2sc). dad, o en 24 a 48 h en casos de grandes pérdidas,
La superficie corporal se calcula multiplicando el peso ya que un aporte de agua muy rápido puede ser
en libras por 0,012. responsable de edema cerebral, convulsiones y
A continuación se muestra una fórmula, la más uti- muerte por rápida reducción de la osmolaridad ex-
lizada, que ayuda a calcular el déficit de agua en la tracelular.
contracción hipertónica.
En las primeras 2 h puede administrarse 20 %
Fórmulas para el cálculo de la pérdida de agua: del líquido perdido, continuándose la infusión de
1 L cada 2 h según control de parámetros hemodi-
ATC1 · Na1 = ATC2 · Na2 námicos. El promedio de líquido que se ha de ad-
Donde: ministrar en estos casos oscila entre 6 y 18 L. El
ATC1: agua total del cuerpo normal (60 % del tipo de solución depende de la causa que provoca
peso corporal en kilogramo). la hipertonía plasmática (tabla 9.2).
Na1: natremia normal. En los pacientes portadores de insuficiencia renal,
ATC2: agua que tiene el paciente. es de utilidad la diálisis peritoneal hipotónica.
Contracción hipotónica
Contracción isotónica
Véase Causas en tabla 9.1. En los casos de contracción isotónica ligera o mo-
derada, si el paciente no presenta vómitos frecuen-
tes y abundantes, se debe comenzar a hidratarlo por
v.o. con una solución preparada a partir de glucosa y
MEDIDAS GENERALES electrólitos (solución de hidratación oral, sales de
rehidratación oral). El cálculo de los líquidos que se
Las mismas señaladas en el tema contracción hi- han de administrar se hace en dependencia de la in-
pertónica. tensidad que tiene la deshidratación:
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Desequilibrio hidromineral / Intoxicación aguda de agua / Síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética / 323
- Piel húmeda.
- Lagrimeo.
- Sudación intensa.
- En ocasiones edema.
- Estertores crepitantes e incluso edema agudo del pulmón.
Las manifestaciones neurológicas están dadas por:
- Obnubilación.
- Somnolencia o ansiedad.
- Pueden presentarse convulsiones.
Hiponatremia dilucional
Hipopotasemia
Hiperpotasemia
Desequilibrio ácido-base
Acidosis respiratoria
Acidosis metabólica
C ausas gastrointestinales:
Diarreas
Drenaje de intestino delgado
Ureterosigmoidostomía
Sales acidificantes:
C loruro de amonio
C lorhidrato de lisina
C lorhidrato de arginina
Hiperalimentación parenteral
- Modo de administración: Es una base débil que secuestra H+. No tiene ma-
De la cantidad de miliequivalentes (mEq) cal- yor ventaja sobre el bicarbonato, excepto que es
culados, se administra la mitad de la dosis de una base libre de sodio.
forma directa por vía i.v. lentamente, y se rea- - Cálculo de la dosis:
liza hemogasometría pasada 1 h de administra-
do, o según criterio médico, en dependencia Total de mL a administrar =
de la severidad de la acidosis. = [(peso en kg) (-EB) 0,3]/3
- Precauciones:
No administrar más de 500 mL.
En pacientes hipoxémicos, la administración
- Precauciones:
rápida de grandes cantidad de NaHCO3 pue-
de agravar la hipoxemia al desviar la curva de · Puede producir fallo respiratorio, por lo que
disociación de la oxihemoglobina a la izquier- debe vigilarse la mecánica ventilatoria durante
da y disminuir la liberación O2 a los tejidos, su administración.
necesitándose, por tanto, oxigenoterapia su- · Puede producir hiperpotasemia.
plementaria. · Puede producir hipoglucemia.
· Su extravasación produce necrosis tisular.
2. Solución de Shohl:
Es una combinación de citrato de sodio y ácido
cítrico, por v.o. (1 mL proporciona un equiva-
lente a 1mmol de bicarbonato de sodio). Ambos TRATAMIENTO DIALÍTICO
preparados se utilizan para tratar la acidosis tu-
bular distal, administrando de 30 a 60 mEq/día En pacientes con insuficiencia renal oligúri-
de bicarbonato. ca o con insuficiencia cardiaca, la corrección
con NaHCO 3 puede causar hipernatremia con
3. Trihidroximetil-aminometano 0,3 molar (M) sobrecarga hídrica y fallo del ventrículo izquier-
(THAM, trometamina): solución de 0,3 M: cada do, teniendo que utilizarse diálisis peritoneal
litro contiene 300 mmol de cloruro de sodio y con soluciones hipertónicas, hemodiálisis o ul-
5 mmol de cloruro de potasio. trafiltración.
Su uso actualmente está limitado porque está Como los salicilatos, el metanol y el etilenglicol son
contraindicado en embarazadas, uremia y en la por sí mismos toxinas hísticas, además de la alcalini-
acidosis respiratoria crónica. No se debe utili- zación, es necesario utilizar la hemodiálisis para eli-
zar por más de 1 día. minar el agente agresor.
Alcalosis respiratoria
Alcalosis metabólica
Se indica si existen pérdidas gástricas por vó- - Hemodiálisis en alcalosis metabólicas muy gra-
mitos. ves, principalmente cuando hay intoxicación di-
- Acetazolamida (bbo.: 500 mg): 250 mg cada 6 h, gitálica o hiperpotasemia severa.
por vía i.v., hasta corregir la alcalosis, si con
ésta, concomitan signos de insuficiencia car-
diaca derecha, izquierda o ambas. Es un diu-
rético inhibidor de la anhidrasa carbónica. TRATAMIENTO DE LA ALCALOSIS METABÓLICA
CLORURO RESISTENTE
2. Cuando el pH es mayor que 7,60 y el bicarbonato
mayor que 40 mEq/L. Si el cloruro está por encima de 20 mEq:
Este grupo de medicamentos no puede usarse en - Administrar grandes cantidades de cloruro
pacientes con afecciones hepáticas graves. de potasio para corregir o evitar la hipopo-
- Cloruro de amonio 1/6 molar (ámp.: 10 mL con tasemia.
83,7 mEq de Cl y de NH4): - Espironolactona (tab.: 25 y 100 mg): 300 a
· Cálculo de la dosis: 600 mg/día en subdosis cada 6 a 8 h por v.o.
mEq = (peso en kg) (+EB) (0,3) durante el tiempo que sea necesario hasta
normalizar el pH (7,45) y que no esté pre-
· Modo de administración: sente la causa que la originó; pueden ser ne-
La mitad de la dosis calculada, disuelta en cesarios largos períodos de tiempo. Se utiliza
500 mL de NaCl a 0,9 % o en dextrosa a
en los estados hiperadrenales para bloquear
5 %, en infusión que ha de durar 8 h.
la acción mineralocorticoide.
Cuando la alcalosis es lo suficientemente grave
- Corregir otras deficiencias electrolíticas que
para producir hipoventilación importante
(PaCO2 mayor que 60 mm Hg), se debe admi- pueda coexistir (hipomagnesemia o hipocal-
nistrar más lentamente y no usarlo en hepato- cemia).
patías por el peligro de intoxicación amoniacal. - Usar inhibidores de las prostaglandinas como:
- Monoclorhidrato de arginina (solución a 10 %) · Indometacina (tab.: 25 y 50 mg): 75 a
(100 mL aporta 50 mEq de H+): 300 mL en 1 a 150 mg/día en subdosis cada 8 h por v.o.,
2 h, en infusión. en el síndrome de Bartter. El tiempo de
· Precauciones: vigilar presencia de hiperpota- uso lo determina la normalización del pH.
semia, pues al catión arginina desplaza el po- - Eliminar por vía quirúrgica la fuente mineralo-
tasio de las células. corticoide.
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CAPÍTULO X
INTOXICACIONES
diarrea acuosa; pero hay que recordar que pue- Se recomienda por numerosos autores para
de causar graves complicaciones como: des- acelerar el tránsito intestinal y la evacuación
hidratación intensa, hipopotasemia, vómitos y del contenido, como complemento de la eva-
alcalosis metabólica. cuación intestinal; algunos recomiendan ene-
· Neostigmina (ámp.: 0,5 mg/mL): 1 ámp. cada mas evacuantes cada 4 h, también como
4 h, por vía i.m. complemento de estas medidas.
Las sustancias tóxicas, como los pesticidas o los plaguicidas, pueden penetrar al
organismo por la piel y las mucosas, como consecuencia de su contacto; general-
mente son secundarias a violaciones de las medidas de seguridad, tanto en su fabri-
cación, como por su empleo, en accidentes de trabajo.
Al penetrar por las vías aéreas, estas sustancias provocan daño local y sistémico
cuando el tóxico alcanza la circulación sanguínea, a causa del intercambio gaseoso
que se produce en los alvéolos.
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Intoxicación exógena aguda / Intoxicaciones por ingestión / Intoxicación por contacto de piel y mucosas / 343
Intoxicación exógena aguda / Intoxicación por inhalación de gases tóxicos o sustancias tóxicas volátiles / 345
Intoxicación exógena aguda / Intoxicación por inhalación de gases tóxicos o sustancias tóxicas volátiles / 347
- Los métodos dialíticos de depuración extrarre- caciones graves con alteraciones hemodinámicas
nal están indicados en: intoxicaciones graves, y respiratorias importantes; ingestión de la dosis
con alteraciones hemodinámicas no controla- letal del tóxico; en pacientes con: insuficencia re-
bles o que no permitan el empleo de la diuresis nal, insuficiencia cardiaca, edema cerebral previo
forzada; intoxicaciones en las que está contra- o inducido y/o agravado por la diuresis forzada y
indicada la diuresis forzada, ingestión de la do- la diálisis peritoneal, edema pulmonar hemodiná-
sis letal del tóxico, progresión de la toma del mico lesional o mixto y pacientes ventilados, y con
sensorio o no recuperación del estado de coma estado hipervolémicos. Este método en la actuali-
establemente, después de 8 a 12 h de recibir dad se prefiere a la diálisis peritoneal.
diuresis forzada.
3. Hemoperfusión.
1. Diálisis peritoneal. Este método de depuración extrarrenal de sustan-
Se indica en los pacientes que presentan alguna cias tóxicas se fundamenta en mecanismos de ab-
contraindicación para la diuresis forzada y exis- sorción e intercambio, al pasar la sangre a través
tan, además, limitaciones para efectuar otros pro- de carbón activado y/o resinas de intercambio.
cederes, como la hemodiálisis y la hemoperfusión; Su indicación precisa es la depuración de sustan-
y pacientes en los que, una vez utilizada la diuresis cias no o poco dializables debido a:
forzada durante 12 h, no se haya obtenido res- - Ser liposolubles.
puesta clínica en ellos. Algunos autores no reco- - Alto peso molecular.
miendan su empleo, pues se requiere un tiempo - Elevado porcentaje del tóxico, unido a las pro-
prolongado para eliminar el tóxico, no obstante la teínas plasmáticas con las que se combina fuer-
utilizan asociada a la diuresis forzada cuando se temente.
cumplen los criterios para realizarla y no esta con- - Volumen de distribución pequeño.
traindicado. - Pueden tener un bajo aclaramiento intrínseco.
Las principales contraindicaciones son: La hemoperfusión tiene múltiples ventajas, como
- Embarazadas con gestación avanzada. son:
- Tumores abdominales voluminosos. - Útil en tóxicos dializables.
- Hernias abdominales. - No repercusión sobre el estado hemodinámico
- Sepsis de la piel del abdomen. del paciente.
- Colapso circulatorio agudo que no responde al - No requiere altas dosis de heparina con el ries-
tratamiento. go de sangramiento y/o limitaciones que las coa-
- Sustancias poco o nada dializables, por ejem- gulopatías imponen a la hemodiálisis.
plo, tricíclicos y gramoxone.
Los criterios para la indicación de la hemoperfu-
- Cirugía abdominal reciente o no.
sión en las intoxicaciones exógenas agudas son:
- Pacientes con enfermedades sistémicas en esta-
- Pacientes sin contraindicaciones para la diálisis
dio avanzado: diabetes mellitus, hipertensión ar-
peritoneal o la hemodiálisis.
terial (HTA) maligna, inmunopatías, infarto agudo
- Hipotensión arterial o necesidad de apoyo con
del miocardio (IAM), etc.
drogas vasoactivas.
2. Hemodiálisis. - Pacientes que necesitan ventilación mecánica más
Las indicaciones de este método son: en pacien- de 48 h o que presentan hipotermias severas.
tes gravemente intoxicados que presenten contra- - En casos con ingestión de tóxicos en dosis leta-
indicaciones para aplicarle los métodos de diuresis les o con cantidades séricas en valores letales.
forzada y diálisis peritoneal; luego de 12 h con diá- - Pacientes con atención intensiva sin resultados
lisis peritoneal sin respuesta satisfactoria; intoxi- satisfactorios y deterioro clínico progresivo.
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- Anemia.
- Hipotermia. Ante una intoxicación exógena aguda se debe
- Hipovitaminosis. realizar una valoración general del paciente, que
- Deficiencia hormonal múltiple. incluye:
- Conocimiento del agente o agentes causales de
4. Exsanguineotransfusión. la intoxicación, cantidad de o los tóxicos, así
La exsanguíneotransfusión o intercambio sanguíneo como, el tiempo transcurrido desde la exposi-
consiste en la extracción de sangre del paciente, para ción a dichas sustancias.
después restituirle la misma cantidad con sangre sin - En todos los casos tomar muestras del conte-
tóxicos; siendo utilizado en intoxicaciones por dro- nido gástrico (primera aspiración gástrica sin
gas o tóxicos que producen hemólisis severa y me- instilar nada), sangre y orina para enviar al la-
tahemoglobinemia, especialmente en niños. boratorio de toxicología.
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Intoxicación exógena aguda / Intoxicación por inhalación de gases tóxicos o sustancias tóxicas volátiles / 349
- Establecer el estado de salud previo del intoxi- - Determinar estado de las funciones vitales del
cado; en particular: afecciones neurológicas, car- paciente; en caso de existir graves alteraciones
diorespiratorias, hepáticas y renales o sistémicas de estas con riesgo inminente para su vida, se dá
que repercuten en estos sistemas. prioridad a las medidas encaminadas a restable-
- Determinar procederes médicos antes aplicados. cer las funciones vitales del paciente.
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Intoxicación por inhalación de gases tóxicos o sustancias tóxicas volátiles / Intoxicación por psicofármacos / 351
que se garantice una PaO2 mayor que 70 mm - En caso de hipotermia o hipertermia, utilizar
Hg y una PaCO2 menor que 60 mm Hg, donde manta térmica por los efectos desastrosos que
sea posible estudios gasométricos. en los intoxicados causan las anormalidades en
2. Para la función cardiocirculatoria: la temperatura corporal.
- Monitoreo hemodinámico y cardiaco permiten 4. Función renal:
detectar y, por ende, tratar arritmias y cuadros - El monitoreo o conservación del estado hemo-
de hipotensión, colapso circulatorio agudo o es- dinámico del enfermo contribuye al manteni-
tados hipervolémicos actuando en cada situa- miento de esta vital función en los pacientes
ción según procede. intoxicados, pues en gran medida el tratamien-
3. Para el cuidado de la piel: to está en relación con la integridad del riñón
- Movilizar al enfermo en el lecho para evitar le- como elemento depurador de tóxicos.
siones por presión, ello unido al uso de colchón - Insistir en el estado renal, en particular en aque-
antiescara. llos casos de tóxicos nefrotóxicos.
Diólicos Meprobamato
(carbinatos)
Intoxicación por psicofármacos / Intoxicación por barbitúricos / Intoxicación por fenotiazinas / 353
Con frecuencia las pupilas están mióticas, puede haber hipotermia, hipotensión
arterial, bloqueo auriculoventricular, arritmias (incluyendo Torsades de Pointes),
prolongación de los intervalos PR, QRS y QT, y anomalías de la omda T, en el
electrocardiograma.
Los síntomas de las reacciones distónicas agudas comprenden: rigidez y opistó-
tonos, rigidez de nuna, hiperreflexia, irritabilidad, distonias, temblores, trismo y cri-
sis oculogiras.
Intoxicación por psicofármacos / Intoxicación por antidepresivos tricíclicos / Intoxicación por insecticidas / 355
El insecticida ideal sería aquel que mate los insectos, sea inocuo para el hombres,
barato, no inflamable, químicamente estable y de olor no desagradable; sin embar-
go reunir estas condiciones resulta altamente difícil o imposible.
En la actualidad, los compuestos organofosforados se consideran como los in-
secticidas de elección por su gran eficacia y por su hidrólisis relativamente rápida
después de su aplicación.
En Cuba son responsables de alrededor de 95 % del total de los casos de intoxi-
cados por insecticidas, incluyendo, además, los:
- Organofosforados y carbamatos.
- Organoclorados.
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La intoxicación accidental o con ánimo suicida con insecticidas del tipo de los
organofosforados y de los carbamatos origina un cuadro clínico neurológico y neu-
romuscular grave, por causa de la unión de estos productos a la enzima colinestera-
sa, que bloquean su acción hidrolítica sobre la acetilcolina, mediador químico de la
transmisión neuromuscular, causando un gran cúmulo de los organofosforados; por
tanto, una despolarización sostenida de las terminaciones nerviosas colinérgicas,
responsable ello de las manifestaciones clínicas de este envenenamiento agudo.
A continuación se relacionan los organofosforados y los carbamatos más utiliza-
dos en Cuba, para que sirva de guía con el objetivo de identificar el agente causal
durante el interrogatorio al paciente y/o los familiares:
- Organofosforados:
Asulex Novacron Systex
Abate B-58 Phostex
Tamaron Folimat Dimetate
Malation Disiston Baytex
Parathion Metasistox Dipterex
Diacinon Staladone (birlane) Fibol
- Carbamatos:
Asulex Zineb Carbofuran
Carbaryl (sevin) Maneb Primicid
Captan
· Atropina sulfato (ámp.: 0,5 mg/1 mL): 2 mg De las oximas se disponen los productos si-
cada 10 a 15 min hasta lograr la aparición de guientes:
signos de impregnación atropínica: · Pradiloxima cloruro (pam, protopam) (bbo.:
Piel seca y rubicundez. 1 g): 1 g diluido en 20 mL de dextrosa a 5 %
Sequedad de mucosas. por vía i.v. lento para pasar en 15 min; conti-
Midriasis. nuar con la dosis de 40 a 70 mg/kg de peso,
Taquicardia persistente. diluido en 500 mL de dexrosa a 5 % por vía
Disminución de las secreciones bucales y i.v. en infusión para pasar en 1 o 2 h. Después
bronquiales, y de las fasciculaciones mus- de trascurrida 1 h, repetir con igual dosis y de
culares. la misma forma, si no han mejorado las mani-
Se considera que la dosis total de atropina no festaciones neuromusculares. Repetir una do-
tiene límites, siempre y cuando persistan los
sis similar cada 8 a 12 h en las primeras 24 h.
signos muscarínicos (miosis, trastornos visua-
· Toxogonin (ámp. o bbo.: 250 mg): 250 mg
les, vómitos, cólicos, diarreas, sialorrea, bron-
cada 8 a 12 h, por vía i.v. lentamente.
correa, broncospasmo, sudación profusa,
bradicardia, bloqueo auriculoventricular y mic- Estos fármacos son nefrotóxicos, por lo que de-
ciones involuntarias) y no aparezcan signos de ben usarse con precaución, si existe alteración
intoxicación atropínica, incluyendo el delirio. de la función renal, y solo son útiles cuando se
La dosis total de atropina se recomienda de emplean en las primeras 24 a 36 h de producir-
inicio no exceder de 12 mg en 2 h con el uso se la intoxicación; y se deben emplear después
por vía i.v. directo. de administrado el sulfato de atropina.
Una vez lograda la atropinización del enfermo, - Diuresis forzada.
se administra atropina durante 72 h en infusión No se emplea si existe: coma, edema cerebral,
continua de la forma siguiente (primeras 24 h): edema pulmonar lesional o cardiogénico, insufi-
· Sulfato de atropina: 0,4 a 2 mg/kg (20 a 140 mg ciencia renal u otra contraindicación de la apli-
de atropina) diluídos en 1000 mL de solución cación de este método terapéutico depurador.
de dextrosa a 5 %, en 24 h. Regular el goteo - Hemodiálisis o hemocarboperfusión.
para mantener signos de atropinización. Su empleo es muy importante en casos graves.
En caso de intoxicación por contacto se reco- Los criterios de su utilización ya fueron descri-
mienda mantener la infusión continua durante 5 tos en las generalidades. La hemocarboperfu-
a 7 días por su absorción retardada en la piel. sión es un metodo depurador con muy buenos
- Oximas. resultados en pacientes intoxicados por organo-
Estos fármacos, además de ser reactivadores de foforados.
la coliesterasa hepática, reaccionan sobre el
complejo insecticida colinesterasa por un meca- 3. Mantenimiento o sustitución de funciones vitales:
nismo competitivo para dar lugar al complejo in- - Tratamiento del fallo respiratorio y del colapso
secticida oxima; liberando, de esta forma, la circulatorio agudo según lo establecido.
colinesterasa que reasume sus funciones y me- - Oxigenoterapia por cateter nasal; oxígeno hú-
jora así las manifestaciones nicotínicas (fasicula- medo de 5 a 6 L/min (FiO2 de 21 %).
ciones, temblores musculares, debilidad y - Si aparecen convulsiones:
parálisis muscular, convulsiones, etc.) que cau- · Diazepam (ámp.: 10 mg/2 mL): 10 mg por vía
san estos productos. A diferencia de la atropina i.v., que se puede repetir cada 15 a 30 min
que sólo actúa sobre los síntomas muscarínicos, hasta solo 3 dosis sucesivas o
por antagonismo competitivo, contrarrestando el · Tiopental (bbo.: 0,5 g): 100 a 250 mg por vía
cúmulo de acetilcolina en las uniones nerviosas i.v. lento previa intubación y ventilación mecá-
colinérgicas. nica artificial o concomitando en esta.
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Los organoclorados son insecticidas menos tóxicos que los organofosforados y car-
bamatos. Su mecanismo de acción tóxico es desconocido, aunque en estudios recientes
se ha determinado que provoca alteraciones en los aminoácidos cerebrales con presen-
cia de gammabutirobetaina. Se manifiesta típicamente como un cuadro clínico gastroen-
térico agudo que aparece al cabo de 1 a 2 h de haberse ingerido, con la instauración
progresiva de un cuadro clínico neurológico grave (mioclonias, mialgias, parestesias se-
guidas de delirio, confusión mental, trastornos visuales y crisis convulsivas generalizadas
que evolucionan al estado de mal epiléptico), así como íctero y anuria tardíamente, 2
a 4 días por lesión hepatocelular y del epitelio tubular renal. Los más tóxicos son el aldrin
y el dieldrin que pueden causar muerte inmediata por depresión respiratoria.
Los organoclorados de uso en Cuba son:
Thiodan Aldrin Toxofeno
Dieldrin Mirex Clorobenilato
Cloradano Milbol Lindano
Diclorodifeniltricloroetano (DDT)
Intoxicación por insecticidas / Intoxicación por organoclorados / Intoxicación por herbicidas / Intoxicación por paraquat / 359
coma y convulsiones, asi como orinas de color violáceo o carmelita oscuro. Tardía-
mente se pueden observar íctero hepatocelular y anemia hemolítica, ambos de apa-
rición tardía. Esta intoxicación se hace manifiesta cuando los valores de
metahemoglobulinemia son mayor que 15 %.
Intoxicación por anilinas / Intoxicación por alcoholes / Intoxicación por alcohol etílico / 361
La intoxicación aguda por alcohol etílico, bien por su ingestión pura o, más usual-
mente, en sus diversas formas de presentación y expendio: cervezas, vinos, ron,
etc., y por lo general, no con ánimo suicida y sí de implicación medicolegal, sobre
todo vinculado a accidentes de tránsito y/o disturbios sociales, y con fines suicidas
combinados con psicofármacos, se aprecian con relativa frecuencia en los centros
de atención de urgencia.
Es útil su conocimiento y manejo, por cuanto en sus formas graves puede llevar a
la muerte del paciente por fallo cardiorespiratorio y/o hipoglucemia. Es necesario
establecer el grado de intoxicación etílica que exhibe el sujeto, para lo cual se utili-
zan las manifestaciones clínicas y la cantidad de etanol en plasma (tabla 10.9).
Intoxicación por alcoholes / Intoxicación por alcohol etílico / Intoxicación por alcohol metílico / 363
Intoxicación por keroseno y derivados del petróleo / Intoxicación por alimentos / 365
Intoxicación alimentaria
4 h por v.o. hasta el control del cuadro diarrei- grave y acompañado de fallo hepatorrenal agudo,
co agudo. acidosis metabólica grave, cefaleas intensas, fie-
Es un antidiarreico absorbente, desintoxicante y bre y erupción escarlatiniforme difusa; similar
demulcente. clínicamente al colapso circulatorio agudo sép-
De no disponer del kaoenterín, utlizar otro anti- tico, pero en el cual no hay bacteriemia, aunque
diarreico con las mismas propiedades como el sí un foco persistente de estafilococos áureos.
subcarbonato de bismuto o el kaopetate. Por lo que, además de las medidas que implica
No se recomienda el empleo de otros antidiarréi- el tratamiento de colapso circulatorio agudo sép-
cos, como el kaobiespamol, derivados de la atro- tico, el uso de los antimicrobianos siguientes (se
pina y el difenoxilato, por el riesgo de causar un recomienda las penicilinas meticilina resistentes)
megacolon tóxico o agravar la intoxicación estafi- por haberse demostrado que entre 70 y 90 %
locóccica. de las cepas de etafilococos áureos son sensi-
bles a ellos:
3. Hidratación según la magnitud de la contracción iso-
- Nafcilina (cáp.: 250 mg y bbos.: 0,5; 1; 2 y 4 g):
tónica e hipertónica que la intoxicación estafilocóc-
1 a 2 g cada 6 h durante 7 a 10 días , por v.o.,
cica causa, empleándose para ello soluciones
i.m. o i.v.
glucosalinas disponibles y reposición de la caliemia
- Cloxacilina (cáp.: 250 y 500 mg; bbo.: 1 g): 0,5 a
con cloruro de potasio en la propia hidratación.
1 cada 6 h durante 7 a 10 días, por v.o., i.m. o i.v.
4. En casos de colapso circulatorio agudo tóxico, - Oxacilina ( cáp.: 250 y 500 mg ; ámp.: 250 mg):
queda descartada la posibilidad hipovolémica por 1 a 2 g cada 6 h durante 7 a 10 días, por v.o.,
contracción del volumen de líquidos extracelula- i.m. o i.v.
res que se origina por la citoxina del estafilococo - Vancomicina (bbo.: 500 mg): 1g cada 12 h durante
áureo; similar inmunológicamente a las enterotoxi- 7 a 10 días por vía i.v., si existe alergia a la peni-
nas causantes de este cuadro tóxico alimentario, cilina; también pueden uasrse las cefalosporinas.
Intoxicación por alimentos / Intoxicación por alimentos con estafilococos / Intoxicación por alimentos del mar: ciguatera / 367
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CAPÍTULO XI
ENFERMEDADES INFECCIOSAS
Virus
Los virus están constituidos por un ácido nucleico rodeado por una o más proteí-
nas. Algunos tienen también una envoltura membranosa externa. Se diferencian de
otros microorganismos que se replican, en que no tienen ribosomas ni enzimas para
la síntesis de fosfato de energía elevada ni para el metabolismo de las proteínas, los
hidratos de carbono y los lípidos.
Los virus son células y son parásitos intracelulares estrictos, es decir requieren
células para poderse replicar. De forma característica, los ácidos nucleicos víricos
codifican las proteínas necesarias para la replicación y el empaquetamiento de los
ácidos nucleicos en nuevas partículas víricas.
Los virus poseen unos 200 genes. Estos pueden estar incluidos en un genoma de
ácido desoxinucleótico (ADN) de cadena simple o de doble cadena o en un geno-
ma de ácido ribonucleico (ARN): de cadena simple con sentido, de cadena simple
o segmentada sin sentido, o de doble cadena segmentada.
El ácido nucleico vírico suele estar asociado a una o más nucleoproteínas del
centro (core) de la partícula vírica codificada por el virus.
El ácido nucleico vírico casi siempre se encuentra encerrado en una cubierta
proteica denominada cápsida. Debido a la limitada complejidad genética de los
virus, sus cápsides suelen estar formadas por multímeros de capsómeros idénticos
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que, a su vez, están constituidos por una o unas pocas proteínas. Las cápsides
tienen una simetría icosaédrica o helicoidal (Fig. 11.1).
La unidad estructural completa de ácido nucleico, nucleoproteína(s) y cápside
recibe el nombre de nucleocápside.
En las tablas 11.1 y 11.2 se relacionan las familias de los virus que son patógenos
para el ser humano.
Los virus están envuelto en una o más proteínas. Algunos tienen una cubierta o
membrana externa. Son parásitos intracelulares obligados; se multiplican solamente
dentro de las células, porque sus ácidos nucleicos no codifican la cantidad innume-
rables de enzimas que necesitan para su metabolismo de proteínas, carbohidratos o
lípidos y para la generación de fosfatos de alta energía. En forma característica los
ácidos nucleicos del virus codifican las proteínas necesarias para su replicación.
Enfermedades virales
Fig. 11.1. Esquema de un virus herpético con envoltura, con una nucleocápside icosaédrica.
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Influenza
- Las medidas generales están encaminadas a mi- Los medicamentos antivirales actúan e interfie-
tigar los síntomas, y deben adaptarse a cada ren sobre enzimas específicas y detienen la for-
paciente. mación de nuevas partículas víricas. Entre estos
- Para la fiebre, cefalea y mialgias están indicados se tienen:
el descanso en cama, la ingestión de líquidos - Clorhidrato de amantadina (symmestrel) (cáp.:
adecuados y la utilización de ácido acetilsalicíli- 50 y 100 mg o jarabe: 50 mg/mL): 100 mg cada
co: 500 mg cada 4 a 6 h o paracetamol: 0,6 g 12 h durante 10 días, por v.o.
cada 4 a 6 h. Actúa, fundamentalmente, sobre los virus de la
- La obstrucción nasal se alivia con gotas nasales influenza A y virus de la parainfluenza. Se puede
de fenilefrina a 0,5 %; y la tos se alivia, solo si es usar como tratamiento profiláctico, y se reco-
pertinaz y molesta, con antitusígenos en gotas, mienda una dosis de 200 mg/día tan pronto se
tabletas, jarabes, etc. identifique en la comunidad un ataque por virus
de influenza tipo A.
- Rimantadina: (cáp. y tab.: 100 mg): 100 mg cada
TRATAMIENTO PREVENTIVO 8 h, el 1er. día; 100 mg cada 12 h, el 2do. y 3er.
días y 100 mg/día, el 4to. y 5to. días.
En el tratamiento preventivo de la influenza se han Es un fármaco semejante a la amantadina.
- Ribavirín (virazoles) (bbo.: 5 mL con 20 mg/mL):
utilizado vacunas que se preparan con los virus o
Se administra por mascarillas en aerosol que
parte de ellos, teniendo en cuenta las cepas que
contenga pequeñas partículas del medicamento.
están circulando. En Cuba, dada la poca severidad
La concentración del ribavirín es de 20 mg/mL,
del cuadro clínico de esta enfermedad, las vacunas y se calcula que por aerosol penetran en el or-
no se han utilizado; por otra parte, tienen el incon- ganismo 0,8 mg/h de administración.
veniente de que no se ha podido lograr vacunas para Se emplea casi siempre en el tratamiento de la
todas las cepas virales, por lo que queda la posibi- influenza por virus A y B.
lidad epidemiológica de enfermar por una cepa de - Zanamivir (tab.: 5 y 10 mg; inhaladores:
la cual no se ha recibido vacunación. 10 mg/spray): 10 mg cada 12 h, por v.o., o
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una inhalación cada 12 h durante 5 días. El Los antibacterianos no se deben indicar para
tratamiento se debe comenzar al inicio de los el tratamiento de la gripe, sólo se utilizan para
síntomas.
tratar las complicaciones bacterianas que se pue-
- Oseltamivir (tab.: 50 y 100 mg; inhaladores:
50 mg/spray): 50 a 100 mg cada 12 h por v.o. den presentar, como es la bronconeumonía se-
o una inhalación cada 12 h durante 5 días. cundaria.
Meningoencefalitis virales
- Midriasis unilateral
MEDIDAS DE SOSTÉN Y SINTOMÁTICAS
- Parálisis de pares craneales III, IV y VI.
- Analgésicos (no opiáceos). - Rigidez de descerebración.
- Anticonvulsivos, si existen convulsiones; algunos - Trastorno de la respiración, de la frecuencia car-
autores los emplean en ausencia de estas. diaca y de la tensión arterial.
· Fenitoina (tab.: 50 mg y bbo.: 250 mg): 100 mg 3. Se realizan medidas de soporte vital avanzado,
cada 6 a 8 h por v.o. o 4 a 7 mg/kg/dosis cada incluidos ventilación mecánica artificial y soporte
6 u 8 h por vía i.v. con drogas vasoactivas para el colapso circulato-
En pacientes con estado convulsivo se utilizan rio agudo neurógeno; estos casos suelen tener mal
de 10 a 20 mg/kg en infusión i.v. a una veloci- pronóstico, independientemente del proceder que
dad máxima de 50 mg/min; posteriormente se se adopte.
pasa a la dosis de mantenimiento de 100 mg
cada 6 u 8 h por vía i.v. o de 100 mg a igual
intervalo de tiempo por v.o. TRATAMIENTO DE LAS ENCEFALITIS HERPÉTICAS
(HV-1, HV-2 Y ZOSTER)
Dengue hemorrágico
El tratamiento profiláctico consiste: en el control Los pacientes con fiebre hemorrágica de dengue
de los mosquitos, en la búsqueda de los medios para deben ser cuidadosamente examinados en busca de
evitar las picaduras de mosquitos, y en el manteni- signos de colapso circulatorio agudo (shock hipo-
miento de un programa de supervisión encaminado volémico) y de coagulación intravascular disemina-
a lograr índices bajos de este tipo de mosquitos da (CID) para aplicar el tratamiento adecuado y
infectados. oportuno.
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Se han utilizado, con buenos resultados, medica- dicamento y se repite la toma del tiempo de coa-
mentos inmunomoduladores, dentro de los que se gulación a las 2 h. Si se mantiene elevado, hay
encuentran interferones e inmunomoduladores deri- que realizar pruebas cruzadas. Si es por sobre-
vados de leucocitos (factor de transferencia). dosis de heparina, se utiliza el sulfato de prota-
mina (1 mg neutraliza 100 U de heparina) en igual
1. Tratamiento del colapso circulatorio agudo. dosis que la última del anticoagulante usado por
Véase Colapso circulatorio agudo, capítulo 1. vía parenteral.
2. Tratamiento de la coagulación intravascular di- - El uso de sangre fresca de menos de 6 h de ex-
seminada. traída es la indicada para utilizarse, si se consta-
Para tratar la coagulación intravascular disemi- ta anemia intensa o deficiencia marcada de los
factores de la coagulación.
nada pueden ser considerados los factores si-
- Si se demuestran cifras bajas de fibrinógeno y
guientes:
el paciente está sangrando peligrosamente, se
- Tratar la enfermedad de base.
utiliza:
- Inhibir los efectos de la trombina con la he-
· Fibrinógeno humano purificado (bbo.: 1 g):
parina.
4 a 5 g por vía i.v. lentamente, previa heparini-
- Remplazar los factores que están en deficiencia.
zación del paciente.
- Corregir cualquier otra complicación presente. · Cuando hay colapso circulatorio agudo en la
- Inhibir la fibrinólisis. etapa de hipercoagulabilidad, se utiliza dextrán
Se utilizan los medicamentos y procederes si- 40 (de bajo peso molecular).
guientes: - Los antifibrinolíticos se utilizan cuando el gra-
- Heparina (bbo.: 25 000 U): 25 a 75 U/kg cada do de fibrinólisis es manifiesto e intenso. Se re-
3 a 4 h, por vía i.v. directa (bolo), debe man- comienda:
tenerse el tiempo de coagulación entre 20 y · Ácido épsilon-aminocapróico (EACA) (ámp.:
30 min; también se puede usar en infusión conti- 2,5 g en 10 mL): 5 g como dosis de ataque y
nua diluida en 500 mL de dextrosa a 5 % a un 1 g/h, sin pasar de 30 g en 24 h, por vía i.v.
goteo de 7 gotas/min, para lograr que el tiempo · Los corticosteroides, sin un fundamento cien-
de coagulación se mantenga entre 20 y 30 min. tífico, se han usado empíricamente con resul-
Si este es mayor que 30 min, se suspende el me- tados variables.
Categoría A:
- Infección asintomática por el virus de inmunodeficiencia humana.
- Linfoadenopatías generalizadas persistentes.
- Infección aguda primaria por el virus de inmunodeficiencia humana con enfer-
medad acompañante o antecedentes de infección aguda por ese virus.
Categoría B:
- Cuadros clínicos atribuidos ala infección por virus de inmunodeficiencia huma-
na que indican un defecto de la inmunidad celular.
- Cuadros clínicos cuya evolución o sus necesidades terapéuticas están compli-
cadas por la infección por virus de inmunodeficiencia humana: Entre los ejem-
plos posibles tenemos los siguientes:
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Categoría C:
- Candidiasis de tráquea, bronquios o pulmones.
- Candidiasis esofágica.
- Cáncer cervicouterino con metástasis.
- Enfermedad por Citomegalovirus.
- Ritinitis por Citomegalovirus con pérdida de la visión.
- Coccidioidomicosis diseminada o extrapulmonar.
- Criptococosis extrapulmonar.
- Criptosporidiosis intestinal crónica de más de 1 mes de evolución.
- Síndrome de emaciación debido al virus de inmunodeficiencia humana.
- Encefalopatía relacionada con el virus de inmunodeficiencia humana.
- Herpes simple: úlceras crónicas (más de 1 mes de evolución) o bronquitis,
neumonía o esofagitis.
- Histoplasmosis diseminada o extrapulmonar.
- Isosporiosis intestinal crónica, más de 1 mes de evolución.
- Sarcoma de Kaposi.
- Linfoma de Burkitt.
- Linfoma cerebral primitivo.
- Mycobacterium avium o M. kansasii sistémico o extrapulmonar.
- Mycobacterium tuberculosis de cualquier localización.
- Neumonías que se repiten.
- Neumonía por Pneumocystis carinii.
- Leucoencefalopatía multifocal progresiva.
- Septicemia recidivante por Salmonella.
- Toxoplasmosis cerebral.
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El tratamiento para los pacientes con infección Incluye principios generales, fármacos antirretro-
por el virus de inmunodeficiencia humana exige, no víricos, fármacos para sustituir el sistema inmune,
sólo un conocimiento amplio de los procesos pato- tratamiento profiláctico, tratamiento de las compli-
lógicos, sino también la capacidad para afrontar los caciones infecciosas especificas y tratamiento de las
problemas de una enfermedad crónica que pone en neoplasias relacionadas con el síndrome de inmu-
peligro la vida de quien la padece. El tratamiento nodeficiencia adquirida.
antirretrovírico específico y el tratamiento antimi-
1. Principios generales del tratamiento de la infec-
crobiano, así como la profilaxis, resultan esenciales
ción por virus de inmunodeficiencia humana defi-
para proporcionar a cada paciente la mejor opor-
nidos por el National Institutes of Health, de los
tunidad de vivir una vida larga y sana a pesar de la
EE.UU.
presencia de la infección.
- La replicación mantenida del virus de inmuno-
1. Medidas de control y vigilancia epidemiológica: deficiencia humana determina una lesión del sis-
- Reporte obligatorio de casos sospechosos y tema inmunitario y la progresión hacia el síndrome
comprobados. de inmunodeficiencia adquirida.
- Serodetección a donantes, grupos de riesgo y - Las cantidades plasmáticas del ácido ribonuclei-
extranjeros. co indican la magnitud de la replicación de los
- Desechar transfusiones de seropositivos y ca- virus y la tasa asociada de destrucción de célu-
sos de riesgo. las CD-4+ mientras que el recuento de CD-4+
- Uso de hemoderivados fabricados con medidas indica el grado de lesión inmunitaria ya causada
de esterilización viral. por el virus de inmunodeficiencia humana. El re-
- Autotransfusión con hemodilución. cuento normal es de 600 a 1500 células/mm³.
- Esterilización adecuada del material inyectable y - La velocidad de progresión de la enfermedad es
mejor aún, el uso de material desechable. diferente en cada persona y las decisiones tera-
péuticas se deben individualizar según el riesgo
2. Medidas de divulgación y adecuación a la po- reflejado por el ácido ribonucleico del virus de
blación: inmunodeficiencia humana en el plasma y el nú-
- Evitar la promiscuidad sexual. mero de células CD-4+.
- Evitar el coito anal. - Para medir la carga del ácido ribonucleico del
- Usar preservativos con sustancias viricidas. virus de inmunodeficiencia humana de tipo 1 en
- Aislamiento, educación y control de los sero- el plasma, se utiliza la reacción en cadena de la
positivos. polimeriza (RCP). La técnica de esta reacción
- La vacunación, método ideal de prevención, aún tiene un límite inferior de detección de 400 co-
no disponible al concluir el año 2005, el único pias víricas/mL.
estudio de fase III terminado sobre una proteína - El objetivo del tratamiento es la máxima su-
gp120 recombinante no permitió demostrar pro- presión de la replicación del virus; entre ma-
tección, a pesar de la presencia comprobada de yor sea la supresión, menos probabilidad de
anticuerpos específicos de virus de inmunodefi- que aparezcan especies con resistencia far-
ciencia humana. macológica.
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- El modo más eficaz para suprimir la replicación - Las personas con una primoinfección aguda por
del virus de inmunodeficiencia humana consiste virus de inmunodeficiencia humana deben reci-
en la combinación simultánea de fármacos anti- bir tratamiento antirretrovírico combinado.
virus eficaces para tratar dicho virus. - Las personas infectadas por virus de inmunode-
- Cada fármaco se administra de acuerdo con la ficiencia humana, incluso aquellas con una carga
pauta y la dosis óptima. vírica inferior a los límites de detección, pueden
- Los cambios del tratamiento antirretrovírico au- transmitir la infección.
mentan las dificultades terapéuticas en el futuro.
- Las mujeres deben recibir un tratamiento anti-
rretrovírico óptimo, aunque estén embarazadas.
FÁRMACOS ANTIRRETROVÍRICOS
- Los principios del tratamiento antirretrovírico son
los mismos en los niños y en los adultos infecta-
En la figura 11.3 se muestra un esquema de la ac-
dos por virus de inmunodeficiencia humana.
ción de los antiretroviros.
Fig. 11.3. Sitio de acción de los antirretrovirales sobre el virus de inmunodeficiencia humana.
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Los fárrmacos antirretrovíricos aprobados se cla- - Emtricitabina (FTC) (tab.: 200 mg): 200 mg al
sifican en dos categorías: día v.o.
- Efavirenz (sustiva) (tab.: 300 y 600 mg): 600 mg
1. Análogos de los nucleósidos que inhiben la trans- al día v.o.
criptasa inversa (NITI).
Los análogos de los nucleósidos limitan la repli- 2. Inhibidores de la proteasa
cación del virus de inmunodeficiencia humana al Los inhibidores de la proteasa bloquean el efec-
incorporarse a la cadena de ácido desoxirribo- to de la proteasa vírica necesaria para el proce-
nucleico en la fase de elongación, provocando samiento de las proteínas en la última fase del
su ruptura. ciclo vírico. Se emplean en combinación con dos
La transcriptasa inversa es una enzima que catali- análogos de los nucleósidos. Esta enzima es res-
za la síntesis del ácido desoxirribonucleico (provi- ponsable de la maduración del Retrovirus en una
rus) a partir del ácido ribonucleico viral. etapa del proceso en que está codificado como
Este grupo de medicamentos se debe utilizar una poliproteína y no como proteínas individua-
en combinación con un inhibidor de la protea- les activas.
sa vírica. - Saquinavir (invirase) (cáp.: 200 mg): 600 mg
- Zidovudina (ZDV, AZT) (cáp.: 100 y 200 mg; cada 8 h por v.o. Debe administrarse con ali-
ámp.: 200 mg): 200 mg cada 8 h o 300 mg mentos grasos.
cada 12 h, por v.o.; o 1 mg/kg cada 4 h en - Indinavir (cáp.: 200 y 400 mg): 800 mg cada 8 h
infusión i.v. por v.o. Debe administrarse con el estómago
- Didadosina (ddi, didesoxiinosina) (tab. mastica- vacío.
bles: 25; 50 y 100 mg): 200 mg cada 12 h por - Ritonavir (cáp.: 100 y 200 mg): 600 mg cada
v.o. en pacientes con más de 60 kg de peso; y 12 h por v.o. Debe administrarse con alimen-
125 mg cada 12 h por v.o. en pacientes con tos grasos.
menos de 60 kg de peso corporal. - Nelfinavir (tab.: 750 mg): 750 mg cada 8 h o
- Zalcitabina (didexicitidina, ddC) (tab.: 0,75 mg): 1250 mg cada 12 h, por v.o.
1 tab. cada 8 h por v.o., debe administrarse con - Amprenavir (tab.: 600 mg): 600 mg o 1200 mg
el estómago vacío. cada 12 h, por v.o.
- Estavudina (d4-T) (cáp.: 5; 15; 30 y 40 mg): - Fosamprenavir (tab.: 700 mg): 700 mg o 1400 mg
40 mg cada 12 h por v.o. en pacientes con cada 12 h, por v.o.
más de 60 kg de peso, y 30 mg en pacientes - Lopinavir (tab.: 400 mg): 400 mg cada 12 h,
con menos de 60 kg peso corporal. por v.o.
- Lamivudina (3TC) (tab.: 150 mg): 150 mg - Atazanivir (tab.: 100 y 200 mg): 200 o 300 mg
cada 12 h por v.o., o 300 mg al día en dosis al día, por v.o.
única. La terapia combinada produce beneficios porque
- Nevirapina (NVP) (tab.: 200 y 400 mg): logra una mayor supresión de la replicación viral y
200 mg/día durante 14 días, por v.o.; des- una reducción de la carga de virus, limita la diversi-
pués continuar con 200 mg cada 12 h. dad viral, logra que se retarde la selección de muta-
- Delavirdina (DLV) (tab.: 400 mg): 400 mg cada ciones resistentes, reduce la cantidad de virus y, por
8 h por v.o. lo tanto, la posibilidad de transmisión de variedades
- Tenofivir (viread) (tab.: 300 mg): 300 mg al día virales resistentes.
por v.o. Las combinaciones más utilizadas son las de dos
- Abacavir (ziagen) (tab.: 300 mg): 300 mg cada análogos de los nucleósidos y un inhibidor de la pro-
12 h. v.o. teasa. Ejemplos de combinaciones:
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Zidovudina + lamiduvina + indinavir o ritonavir. cación viral; es por eso que el uso de las citoki-
nas se lleva a cabo cuando está reducida la de-
Zidovudina + didanosina + indinavir o ritonavir.
puración de los virus, y existe un aumento de las
Zidovudina + zalcitabina + indinavir o ritonavir. infecciones a otros virus.
Los interferones asociados a la interleuquina 2
Estavudina + lamivudina + indinavir o ritonavir. se emplean frente al predominio de la tumoro-
Zidovudina + zalcitabina + saquinavir. génesis que resulta secundaria al descenso de
las células T citotóxicas.
Zidovudina + didexicitidina + saquinavir.
- Ciprofloxacina (tab.: 250 y 500 mg): 500 mg sugiere administrar 2 veces por semana, durante
cada 12 h durante 14 días, por v.o. 4 meses.
5. Angiomatosis bacilar. 2. Infección por Mycobacterium avium.
Se debe a Bartonella henselae y se caracteriza Se propone el esquema siguiente:
por múltiples lesiones nodulares purpúreas en la - Claritromicina (tab.: 250 y 500 mg): 500 mg o
piel y otros órganos. azitromicina (tab.: 250; 500 y 600 mg): 600 mg,
- Eritromicina (tab.: 250 y 500 mg): 500 mg cada 3 veces por semana, por v.o.
6 h durante 7 a 10 días, por v.o. - Etambutol (tab.: 200 y 400 mg): 15 mg/kg/día,
- Doxiciclina (tab.: 100 mg): 100 mg cada 12 h por v.o.
durante 7 a 10 días, por v.o. - Rifabutina (tab.: 150 mg): 300 mg/día, por v.o.
- Ciprofloxacina (250 y 500 mg): 500 mg cada En la enfermedad pulmonar, el tratamiento con-
12 h durante 7 a 10 días, por v.o. binado se debe realizar durante 18 meses, e in-
cluso 12 meses después de tener el esputo
En infecciones micobacterianas negativo.
1. Infección pulmonar por Mycobacterium tuber-
3. Infección por Mycobacterium kansasii.
culosis.
El tratamiento combinado es el mismo que se apli-
Se utiliza el esquema siguiente:
ca a los pacientes con tuberculosis pulmonar, ex-
Primera fase o fase inicial bactericida: plicado anteriormente. Si surgen interacciones
- Isoniazida (tab.: 150 y 300 mg): 5 mg/kg/día medicamentosas se sustituye la rifampicina por:
(máximo: 300 mg) durante 2 meses, por v.o. - Claritromicina: 500 mg, 2 veces/día, por v.o., o
- Rifampicina (cáp.: 300 mg): 10 mg/kg/día (máxi- - Rifabutina: 150 mg/día, por v.o.
mo: 600 mg) durante 2 meses, por v.o.
- Pirazinamida (tab.: 250 y 500 mg): 20 a En micosis
25 mg/kg/día (máximo: 2 g) durante 2 meses,
por v.o. 1. Candidiasis oral y vaginal.
- Etambutol (tab.: 200 y 400 mg): 15 a 20 mg/kg/día Suele responder al tratamiento tópico con cremas
durante 2 meses o tabletas de nistatina o de clotrimazol, diluidas en
En algunos pacientes, en condiciones determi- suero fisiológico para buchadas, 3 veces al día.
nadas, se puede sustituir el etambutol por: En los pacientes que no responden a este trata-
- Estreptomicina: 15 mg/kg/día (máximo: 1 g) por miento o sufren de una candidiasis esofágica, el
vía i.m.; o 25 a 30 mg/kg, 3 veces/semana en tratamiento idóneo es:
días alternos, con una dosis máxima de 1,5 g. - Fluconazol (ab.: 50; 100 y 150 mg): 100 a
200 mg/día durante 2 a 4 semanas, por v.o.
Segunda fase o fase de continuación: En ocasiones dan resultado las suspensiones ora-
- Isoniazida (tab.: 150 y 300 mg): 5 mg/kg/día les de:
(máximo: 300 mg) 3 veces/semana después de - Itraconazol (tab.: 100 mg): 200 mg, 2 veces al
la fase inicial, durante 2 meses, por v.o.; hay quien día durante 2 a 4 semanas por v.o.
sugiere administrar 2 veces por semana, durante
4 meses. 2. Micosis por Cryptococcus neoformans.
- Rifampicina (tab.: 150 y 300 mg): 5 mg/kg/día Es la causa más frecuente de micosis del sistema
(máximo: 300 mg) 3 veces/semana después de nervioso central en los pacientes con síndrome de
la fase inicial, durante 2 meses, por v.o.; hay quien inmunodeficiencia adquirida.
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- Anfotericín B (bbo.: 50 mg): 0,7 mg/kg/día, por - Otro esquema recomendado es el TMP + SMX
vía i.v. más a la dosis señalada + clindamicina (cáp.: 300 y
- Flucitosina (cáp.: 250 y 500 mg): 25 mg/kg cada 500 mg): 600 mg cada 8 h por v.o.
6 h, por v.o., por 2 a 3 semanas; seguido de: - Si existe alergia a las sulfas, utilizar el esquema
- Fluconazol (tab.: 50; 100 y 150 mg): 400 mg al de pirimetamina + clindamicina a la dosis, vía y
día durante 6 a 10 semanas, por v.o., y conti- tiempo de duración del primer esquema; la do-
nuar con 200 mg/día por tiempo indefinido. sis de mantenimiento de la clindamicina es de
300 mg cada 8 h por v.o.
3. Micosis por Histoplasma capsulatum:
- Ácido folínico (tab.: 10 y 15 mg; bbo.: 15 y
- Anfotericín B (bbo.: 50 mg): 0,5 mg/kg/día has-
100 mg): 25 mg diario por v.o., i.m. o i.v.,
ta poner una dosis tope de 0,5 a 1g por vía i.v.,
durante 5 días, continuar con igual dosis se-
asociado con:
manal mientras se mantenga el tratamiento de
- Itraconazol (tab.: 100 mg): 400 mg/día, por
las drogas referidas, para evitar toxicidad he-
tiempo indefinido, por v.o.
matológica.
4. Micosis por Coccidioides immitis.
El tratamiento es igual al indicado para la histo- 2. Infecciones por Cryptosporidium.
plasmosis. Produce diarreas crónicas.
La meningitis coccidiódica requiere tratamiento - Paramomicina (tab.: 250 mg): 500 mg 3 a 4 ve-
intracisternal o intraventicular con anfotericín B. ces/día durante 7 días, por v.o.
Mononucleosis infecciosa
- Evitar el contacto íntimo con los pacientes afec- - Penicilina procaínica (bbo.: 1000 000 U):
tados con mononucleosis infecciosa. 1000 000 U cada 12 h, durante 7 a 10 días,
- Lavado de las manos frecuente y otras medidas por vía i.m.
de aseo personal. - Eritromicina (tab. y cáp.: 250 y 500 mg):
- Uso de productos sanguíneos irradiados o teji- 250 mg cada 6 h, durante 7 a 10 días, por v.o.;
dos negativos del virus de Epsein-Barr en pa- u otro macrólido como la azitromicina; también
cientes con inmunodeficiencia y receptores de se pueden usar las fluorquinolonas, en los pa-
trasplante. cientes alérgicos a la penicilina.
3. Traqueototomía en los pacientes con obstrucción
de las vías aéreas por agrandamiento tonsilar.
MEDIDAS GENERALES 4. Transfusiones en caso de ser necesaria.
- Reposo.
Deben evitarse las actividades que requieran es-
fuerzos físicos por, al menos, 1 mes o hasta que TRATAMIENTO ESPECÍFICO
la esplenomegalia haya desaparecido, por el
peligro de ruptura esplénica. 1. Corticoesteroides:
- Dieta balanceada. - Prednisona (tab.: 5 y 20 mg): 60 mg/día durante
4 días, por v.o.; después se reduce la dosis pro-
gresivamente.
- No se recomienda el uso rutinario de los corti-
TRATAMIENTO SINTOMÁTICO coesteroides en la mononucleosis infecciosa agu-
da no complicada.
Los pacientes con mononucleosis infecciosa agu- - Se debe reservar su utilización para las situacio-
da no complicada solo requieren tratamiento sin- nes clínicas siguientes:
tomático. · Agradamiento tonsilar obstructivo.
· Anemia hemolítica autoinmune.
1. Antipiréticos y analgésicos: · Trombocitopenia.
- Ácido acetilsalicílico (ASA) (tab.: 0,5 g): 1 tab. · Anemia aplástica.
cada 6 a 8 h por v.o. · Encefalitis, miocarditis y pericarditis.
- Dipirona (tab.: 300 mg y ámp.: 600 mg): 300 a · Mononucleosis infecciosa crónica (terapia a lar-
600 mg cada 6 a 8 h por v.o. o i.m. go plazo).
- Acetaminofén (tab.: 500 y 650 mg): 1 o 2 tab.
2. Terapia antiviral
cada 6 a 8 h por v.o.
Muchos autores recomiendan usar corticoesteroi-
- Paracetamol (tab.: 500 mg): 1 o 2 tab. cada 6 a
des asociado con acyclovir, para restringir la opor-
8 h por v.o. tunidad potencial aumentada que tiene el virus para
Se utilizan mientras se mantengan los síntomas replicarse por la inmunosupresión inducida por
de malestar general y fiebre. los esteroides; la dosis recomendada es de 400 a
Se pueden utilizar cualquier otro analgésico-an- 800 mg, 5 veces/día durante 7 a 10 días, por v.o.
tipirético, e incluso antiinfalamatorios como el
ibuprofén. 3. Interferón gamma o la combinación de interferón
alfa y gammaglobulina se están utilizando en la in-
2. En los pacientes, en los que se evidencia una so- fección aguda progresiva (forma fulminante) y en
breinfección faríngea por estreptococo betahe- los desórdenes linfoproliferativos asociados a la
molítico: infección por virus de Epstein-Barr.
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Enfermedades bacterianas
Meningoencefalitis bacterianas
para cada caso. Sobre la base del examen directo del líquido cefalorraquídeo con
tinción de Gram se pueden obtener los resultados siguientes:
- Grampositivos:
· Cocos.
· Neumococo (diplococo).
· Estafilococo.
· Estreptococo.
- Bacilos:
· Haemophilus influenzae.
· Proteus.
· Klebsiella.
· E. coli.
- Gramnegativos:
· Meningococo (diplococo).
· Gonococo.
- Penicilina G sódica (bbo.: 1000 000 y · Metronidazol (500 mg/100 mL): 500 mg cada
5 000 000 U): 4 000 0000 a 6 000 000 U 8 h, por vía i.v.
cada 4 h, por vía i.v. + cloranfenicol (bbo.: Este mismo esquema se debe seguir, si el paciente
1 g):1 g cada 6 h, por vía i.v. adquirió la meningoencefalitis después de una pun-
- En pacientes alérgicos a penicilinas, utilizar solo ción lumbar, un trauma craneoencefálico o una neu-
ceftriaxona o cefotaxima. rocirugía.
- En pacientes inmunodeprimidos o con inmunidad 2. Tratamiento específico según el germen causal (ta-
alterada, se recomienda el uso de penicilinas bla 11.5).
antiestafilocócicas o vancomicina + amino- En la meningoencefalitis causada por bacilos gram-
glucósidos durante 4 semanas, asociadas al: negativos que evolucionan desfavorablemente, se
recomienda el uso de aminoglucósidos por vía in- - Si aparece estado de colapso circulatorio agu-
tratecal, o más efectiva aún, intraventricular o a tra- do, se utilizan esteroides en altas dosis como se
vés de un catéter colocado en el ventrículo lateral. indican en el tratamiento de la meningococemia
Se utiliza: (véase Enfermedad meningocócica).
- Gentamicina (ámp.: 20; 40; 60; 80; 160; 240 y - Si hay coagulación intravascular diseminada, usar
280 mg) o tobramicina (ámp.: 20; 40; 80; 100 y heparina o terapia antitrombótica.
150 mg): 4 a 8 mg/día, en una sola dosis por vía - Si existe coma profundo con signos de depre-
intratecal; continuar el tratamiento hasta com- sión respiratoria, se debe utilizar ventilación me-
pletar 14 días utilizando la vía i.v. a la dosis de cánica artificial.
3 a 5 mg/kg/día, en subdosis cada 8 o 12 h. - Si hay fiebre refractaria al tratamiento en 24 h o
- Amikacina (ámp.: 100; 250; 500 mg y 1 g): recurrencia, valorar las posibilidades siguientes:
10 a 20 mg en una sola dosis durante 3 a · Tratamiento inadecuado.
5 días, por vía intratecal. Continuar con el · Infección localizada no drenada (sinusitis, oti-
tratamiento antimicrobiano completo con do- tis, absceso subdural o cerebral u osteomielitis
sis de 10 a 15 mg/kg/día en subdosis cada 12 h parameníngea).
durante 14 días por vía i.v. · Fiebre medicamentosa.
· Infección nosocomial.
3. Tratamiento de sostén y de las complicaciones: - No requieren quimioprofilaxis, salvo en la me-
- Hidratación a la dosis de 1500 mL/m² de super- ningoencefalitis meningocócica.
ficie corporal. Llevar balance hídrico diario que
oscile entre 500 y 800 mL, así como el aporte 4. Criterios de alta.
electrolítico y calórico a 3 000 calorías/días. Si Al estar el paciente asintomático y haberse cum-
hay trastornos del sensorio, se prefiere obviar la plido el tratamiento antimicrobiano durante 7 a
v.o. o por sonda nasogástrica (Levine), debién- 10 días, podrá ser egresado. No es necesario rea-
dose utilizar la alimentación parenteral. lizar estudio evolutivo del líquido cefalorraquídeo.
- Medidas antitérmicas médicas y físicas. La hi-
pertermia causa un gran descalabro en pacien-
tes con trastornos neurológicos. TRATAMIENTO RECOMENDADO EN CUBA
- Analgésicos no opiáceo; no utilizar sedantes, A PARTIR DEL AÑO 1999
tranquilizantes o hipnóticos.
- Anticonvulsivantes (véase Estado de mal epilép- 1. Medidas encaminadas a mejorar las condiciones
tico, capítulo 3). del paciente.
- Notificación obligatoria de la enfermedad. - Dexametasona (bbo.: 4 mg/mL): 0,15 mg/kg por
- Aislamiento en las primeras 48 h de iniciado el dosis cada 6 h, durante 2 a 3 días, por vía i.v. Su
tratamiento específico. uso es controvertido, se plantea que disminuye
- Medidas terapéuticas del edema cerebral (véa- la permeabilidad de la barrera hematoencefáli-
se Edema cerebral, capítulo 3). Evitar hipoxia, ca, con reducción del edema cerebral presente,
sobrehidratación e hipernatremia como profilaxis disminuyendo la hipertensión endocraneana.
de la hipertensión endocraneana. - Corrección del desequilibrio ácido-base.
- En caso de convulsiones que no cedan con las - Estabilización hemodinámica:
medidas usuales, descartar el absceso cerebral, Se puede utilizar uno o varios de los fármacos
empiema subdural o hiponatremia por síndrome que se relacionan a continuación, con las dosis
de secreción inadecuada de hormona antidiuré- de acuerdo con el cuadro clínico presente, las
tica (HAD). necesidades reales y el criterio médico.
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· Solución Ringer-lactato (fco.: 500 y 1000 mL): · Hiperventilación mecánica (mantener PCO2 en
contenido por cada 100 mL: 29 mm Hg).
Dextrosa a 5 % - Profilaxis de las convulsiones:
Lactato de sodio: 0,31 g · Fenobarbital sódico (ámp.: 0,2 g/mL):
Cloruro de sodio: 0,60 g 6 mg/kg/día, subdosis cada 8 a 12 h, por
Cloruro de potasio: 0,03 g vía i.v.
Cloruro de calcio: 0,02 g · Difenilhidantoína sódica (bbo.: 250 mg/polvo):
CL- : 109 mEq/L 16 mg/kg/dosis en infusión a una velocidad
Na+ : 130 mEq/L no mayor que 50 mg/min hasta completar
K+ : 4 mEq/L 18 mg/kg.
- Inmunomodulación:
Ca2+ : 2,7 mEq/L
· Intacglobin (bbo.: 10 y 20 mL; por cada 100 mL
CO3H- : 27 mEq/L
contiene: inmunoglobulina humana G (IgG):
200 calorías /L
5 g; dextrosa anhidra: 5 g y agua para inyec-
· Solución de cloruro de sodio a 0,9 % (fco.:
ción c.s.p.): 100 mg/kg/día durante 5 a 7 días,
500 y 1000 mL): cada litro contiene: sodio por vía i.v. en infusión a velocidad lenta, no
153 mEq y cloro 153 mEq. mayor que 1 mL/min (aproximadamente 15 a
Habitualmente, las soluciones referidas se usan 30 gotas/min). Se puede diluir en dextrosa a
a la dosis de 30 a 50 mL/h. 5 % o en cloruro de sodio 0,9 %. La dosis
· Albúmina humana (fco.: 20 g/50 mL): una for- habitual es de 50 a 400 mg/kg durante 5 días,
ma de utilizar es 1 fco./día, que se ha de pasar continuando después con una frecuencia se-
en 30 a 60 min por vía i.v. manal o mensual.
· Dopamina (ámp.: 50 mg/1 mL y 200 mg/4 mL): · Factor de transferencia.
3 a 5 µg/kg/min.
· Dobutamina (bbo.: 250 mg): 3 a 5 µg/kg/min; 2. Medidas específicas contra el agente etiológico.
- Adultos (de 15 años en adelante):
ir incrementado la dosis según necesidades has-
· Penicilina G sódica (bbo.: 1000 000 y
ta 10 a 15 µg/kg/min.
5 000 000 U): 4 000 000 U cada 4 h,
- Disminución del edema cerebral (mantener un
durante 7 a 10 días, por vía i.v., para infec-
balance hídrico adecuado):
ción por meningococos.
· Garantizar el sodio sérico a 140 mEq/L. · Penicilina G sódica: 4 000 000 U cada 4 h +
· Manitol (ámp.: 5 g/20 mL y fco.: 250 mL a cefotaxima (bbo.: 0,25; 0,50 y 1 g ): 2 g cada
20 %): 0,25 g/kg/dosis. 12 h durante 10 a 14 días, por vía i.v., para
· Furosemida (ámp.: 20 mg/2 mL y 50 mg/3 mL): infección por neumococos.
0,3 mg/kg/dosis. · Cefalosporinas de tercera generación: cefo-
· Dexametasona (bbo.: 4 mg/mL): 0,15 mg/kg taxima, ceftriaxona, ceftazidima, etc.: duran-
por dosis cada 6 h durante 2 a 3 días, por te 10 días para germen desconocido (véase
vía i.v. tabla 12.15, capítulo 12).
Enfermedad meningocócica
- Meningoencefalitis meningocócica.
- Meningococemia aguda y crónica.
Formas clínicas que, por lo usual, se presentan independientes, aunque ello no
excluya la coexistencia de dos formas o más, en particular aquellos cuadros sépti-
cos invasivos. La enfermedad meningocócica es un proceso infeccioso típico de
niños, adolescentes y adultos jóvenes, sin predilección por sexo; se presenta solo
en menos de 10 % de los casos con 45 años o más de edad.
La Neisseria meningitidis (Neisseria intracelular o diplococo intracelular me-
ningitidis) es un coco gramnegativo, de tamaño variable, aislado o en pareja (diplo-
coco), intracelular o extracelular, del que se conocen 9 serotipos: A, B, C, D, X, Y,
Z, W35 y E29; de ellos, los más virulentos son los tres primeros, causantes de la
infección meningocócica.
Las bacterias se trasmiten de paciente a paciente, quien es su reservorio, tiene
un período de incubación de 3 a 10 días, es importante tener esto en cuenta para
establecer el tiempo de vigilancia de los contactos en caso de enfermedad menin-
gocócica.
Existe un alto índice de portadores asintomáticos, que oscila entre 5 y 15 %, y se
eleva hasta 60 u 80 % en grupos de comunidades cerradas, con o sin hacinamiento
y/o con bajo nivel socioeconómico, con una relativa frecuencia de la afección.
Se han hallado defectos congénitos y/o alteraciones de la porción terminal del
sistema de complemento (C5-C9), así como formas invasivas graves posteriores
a procesos virales agudos, donde existe como secuela una reducción de la activi-
dad bactericida de los polimorfonucleares; indican que estos dos elementos ex-
plican la aparición aislada del proceso ante tan elevada incidencia de portadores
asintomáticos.
El diagnóstico precoz y el tratamiento oportuno eficaz constituyen los pilares
para una evolución satisfactoria; basado en ellos se emitieron en 1982 las indi-
caciones metodológicas ante la enfermedad meningocócica, que pautan el pro-
ceder que se ha de seguir ante la sospecha de estos casos. La experiencia
demostró que los casos de enfermedad meningocócica invasiva acuden a los
facultativos en cinco formas típicas; basado en ello el MINSAP agrupó estos
enfermos en 5 grupos de riesgo:
Grupo I: Pacientes con fiebre, erupción (rash) o petequias y colapso circulatorio
agudo. Pueden tener cefalea y vómitos.
Grupo II: Pacientes con fiebre y petequias sin colapso circulatorio agudo. Pueden
tener o no cefalea y vómitos.
Grupo III. Pacientes con cefalea, fiebre, vómitos y manifestaciones meningoencefá-
licas (rigidez nucal y signos meníngeos, toma del sensorio, con signos de
edema cerebral o sin ellos).
Grupo IV: Pacientes con fiebre, con otros síntomas o sin ellos, procedentes de
una comunidad cerrada (unidad militar, albergue, prisión, internado, etc.)
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Fiebre tifoidea
- Protección del agua y las fuentes de alimentos. - Notificación del paciente a las autoridades sani-
- Control de portadores. tarias.
- Vacunación. - Aislamiento del paciente.
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- Tratamiento de las excretas con soluciones anti- etc., por lo tanto se están usando con buenos
sépticas. resultados:
- Desinfección de los utensilios del enfermo. · Ciprofloxacina (tab. y cáp.: 250 y 500 mg):
- Esterilización de las ropas de cama y las del en- 250 a 500 mg cada 12 h durante 10 días,
fermo cada vez que se cambie. por v.o.
- Reposo en fase febril y después movilización · Ceftriaxona (bbo.: 0,5 y 1 g): 0,5 a 1 g cada
gradual. 12 h durante 10 a 14 días, por vía i.v. o i.m.
- Dieta blanda, carente de residuos, se prefieren · Azitromicina (tab.: 250 y 500 mg): 1g durante
comidas pequeñas y fraccionadas con un míni- 5 días por v.o.
mo de 100 g/día de proteínas y adecuado apor- - En casos graves y con manifestaciones de toxe-
te calórico. mia, excepcionalmente puede utilizarse costico-
esteroides en las dosis habituales: hidrocortisona:
1mg/kg de peso, por vía i.v.
TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO
Leptospirosis
TRATAMIENTO PROFILÁCTICO
TRATAMIENTO PREVENTIVO
- Las tetraciclinas también son muy eficaces por - Penicilina G procaínica (bbo.: 1000 000 U):
v.o. en los pacientes con leptospirosis leve, utili- 1000 000 U cada 12 h hasta completar 7 a
zándose de la forma siguiente: 10 días de tratamiento, por vía i.m.
· Tetraciclina (tab. y cáp.: 250 y 500 mg): 250 a - Ampicilina (ámp.: 250; 500 mg y 1 g): 1 g cada
500 mg cada 6 h durante 7 a 10 días, por v.o. 6 h durante 7 días, por vía i.v.
· Oxitetraciclina (cáp.: 500 mg): 500 mg cada - Amoxacilina (ámp.: 250; 500 mg y 1 g): 1 g
6 h durante 7 a 10 días, por v.o. cada 6 h durante 7 días, por vía i.v.
· Clortetraciclina (tab.: 250 mg): 250 a 500 mg En pacientes alérgicos a la penicilina se utilizan
cada 6 h durante 7 a 10 días, por v.o. otros antimicrobianos en dosis equivalentes y se-
gún la gravedad: tetraciclinas, eritromicina, estrep-
Leptospirosis moderada o grave tomicina, kanamicina, gentamicina, amikacina o
cloranfenicol por vía i.v. o i.m., presentación y do-
Utilizar uno de los antimicrobianos siguientes: sis verlo en el capítulo de antimicrobianos.
- Penicilina G sódica (bbo.: 1000 000 y El tratamiento antimicrobiano es eficaz, si se co-
5 000 000 U): 10 000 000 a 20 000 000 U/día mienza en los primeros 4 días de iniciados los sín-
en 4 subdosis durante 2 a 3 días, por vía i.v.; tomas de la enfermedad. Si existe insuficiencia renal,
posteriormente y de acuerdo con la evolución se debe trasladar al paciente al servicio de terapia
del paciente, se utiliza 1000 000 U cada 6 h du- intensiva para realizar tratamiento específico y vigi-
rante 2 a 3 días más, por vía i.m.; la vía i.v. se lancia intensiva, y, de ser necesario, hacer diálisis
puede continuar durante 7 a 10 días, o pasar a: peritoneal o hemodiálisis.
Cólera
Es una enfermedad infecciosa específica del hombre, causada por la Vibrio cho-
lerae O1 (bacilos gramnegativos curvos de gran movilidad y aerobios facultativos),
se definen dos biotipos de V. cholerae O1, el clásico y El Tor, cada uno de los
cuales se subdivide en dos tipos serológicos (serotipos), llamados Inaba y Ogawa.
El hábitat natural del V. cholerae es el agua salada de las costas y la desembocadu-
ra de los ríos al mar, donde el organismo vive en estrecha relación con el plancton y
donde puede vivir de forma viable, pero no cultivable.
Los seres humanos se infectan de forma accidental; pero una vez infectados,
pueden actuar como vehículos de diseminación de la enfermedad. Afecta al intesti-
no de forma aguda y grave, caracterizándose por diarreas líquidas abundantes, de
comienzo brusco, que en ocasiones se acompañan de vómitos, deshidratación rápi-
da e intensa, acidosis metabólica y colapso circulatorio que puede ocasionar la
muerte, si el paciente no es tratado con rapidez.
Son frecuentes las infecciones asintomáticas, y los casos benignos pueden pre-
sentarse con episodios de diarreas con curación espontánea, que es producida por
otras especies del género Vibrio. La forma grave constituye una urgencia médica,
por lo que el tratamiento debe iniciarse de inmediato, sin esperar los resultados del
laboratorio.
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3. Antimicrobianos. - Antidiarreicos.
El uso de los antimicrobianos reduce el volumen y - Antiespasmódicos.
la duración de las diarreas, así como los requeri- - Cardiotónicos.
mientos de líquidos en la hidratación, haciendo - Corticoesteroides.
Tétanos
Se administran antimicrobianos específicos si existe ejemplo: propranolol, atenolol en sus dosis habi-
infección activa por otros gérmenes patógenos. tuales (véase tabla 1.11 en capítulo 1).
4. Pacientes con tétanos con esquema de vacuna- 6. Nutrición e hidratación.
ción antitetánica o sin esta: El aporte calórico es muy importante en estos
- Aislamiento en local oscuro, sin ruidos externos enfermos, es recomendable un mínimo de 40 a
y sin otros enfermos a su lado. 45 cal/kg de peso/día, con un suministro de 16 a
- Toxoide tetánico: 0,5 mL por vía i.m., posterior- 19 g de nitrógeno proteico. El volumen hídrico
mente repetir dosis a los 21 días, a partir de aquí aportado diariamente es de 50 a 70 mL/kg de
continuar con el esquema de vacunación nor- peso/día y corregido diariamente según el balance
mado. hídrico.
- Inmunoterapia pasiva con inmunoglobulina hu-
mana antitetánica: 3 000 a 6 000 U en dosis úni- 7. Prevención y tratamiento de las manifestaciones
ca, por vía i.m.; se repite la dosis a los 7 día, digestivas.
sobre todo, si la herida tetanígena no pudo ser Se recomienda el uso de sonda nasogástrica o gas-
atendida quirúrgicamente. trostomía por sonda para garantizar una adecua-
- Antitoxina tetánica (ámp.: 1mL con 3 000; da alimentación. Debe alternarse el uso de
10 000 o 20 000 U): 6 000 a 10 000 U por vía nutrientes artificiales con yogur, leche, helados,
i.m. profunda; debe repetirse a los 5 días. Algu- huevos y fórmula basal con carne, todo esto dosi-
nos autores recomiendan su empleo con la mi- ficado a razón de 150 mL de nutrientes seguido
tad de la dosis en el segundo y tercer días de de 50 mL de agua cada 4 h.
tratamiento, según la evolución del enfermo y a 8. Apoyo de la función renal.
criterio médico. La magnitud de la dosis no debe Se recomienda el uso de:
exceder el total de 20 000 U de antitoxina tetá- - Dopamina (ámp.: 50 y 200 mg): 2,5 µg/kg/min
nica. mientras existan signos de fallo renal, en infusión
En los centros asistenciales con alta tecnología, continua; también se ha recomendado el uso de:
donde es posible determinar las cantidades séri- - Furosemida (ámp.: 20 y 50 mg): 5 a 10 mg cada
cas de tetanospasmina, se recomienda no em- 6 a 8 h, durante las primeras 24 a 48 h, por vía,
plear la antitoxina tetánica, si los niveles no i.v., con el objetivo de evitar los depósitos tubu-
exceden el valor de 0,1 U de tetanospasmina o lares de mioglobina.
del peso corporal del paciente en kilogramos.
Se debe aclarar que, si se administra la inmu- 9. Apoyo y soporte ventilatorio.
noglobulina antitetánica, no es recomendable el Es recomendable la traqueotomía en las primeras
uso simultáneo de antitoxina tetánica, porque 24 h, oxigenoterapia adecuada y fisioterapia res-
se ha observado un agravamiento de las mani- piratoria, garantizando un adecuado drenaje pos-
festaciones neuromusculares con esta combi- tural de las secreciones respiratorias.
nación farmacológica, dado el hecho que la Se implementa la ventilación mecánica artificial se-
inmunoglobulina inactiva la antitoxina y no ac- gún los criterios siguientes:
túa sobre la tetanospasmina. - Clínicos: agotamiento, trastorno del sensorio,
polipnea mayor que 33 respiraciones/min, cia-
5. Control de las manifestaciones del sistema nervio-
nosis, tiraje intercostal universal y secreciones
so autonómico.
respiratorias excesivas.
La hipertensión arterial y las taquiarritmias que apa-
- Gasométricos:
recen en esta enfermedad suelen ser, controlables
con el uso de bloqueadores ß-adrenérgicos, por PO2 menor que 60 mm Hg
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Brucelosis
También se ha utilizado:
TRATAMIENTO PREVENTIVO
- Trimetropin/sulfametoxazol con resultados acep-
tables, el uso de fluoroquinolonas y carbapenens,
- Prevención en animales (vacunación).
en casos de enfermedad circunscrita, recidivan-
- Evitar consumo de leche y productos lácteos no
te o crónica, no han sido muy alentadores.
pasteurizados.
- Evitar la ingestión de carnes con mala cocción. Actualmente se hacen ensayos clínicos con el uso
- Protección del personal de mataderos, veteri- de otros aminoglucósidos en el lugar de la estrep-
narios, etc. tomicina:
- Gentamicina o netilmicina: 5 a 6 mg/kg de peso
al día durante 2 semanas, con resultados satis-
factorios.
TRATAMIENTO ESPECÍFICO
La afección del sistema nervioso por Brucella
obliga a un tratamiento prolongado, de 6 a 12 me-
Para la enfermedad aguda:
ses; y al tratamiento combinado de doxiciclina +
- Doxiciclina (cáp.: 100 mg): 1 cáp. cada 12, por
estreptomicina, se le añade ceftriaxona.
v.o. + estreptomicina (bbo.: 1 g): 1 g/día por vía
i.m., ambos medicamentos se prescriben duran- La endocarditis se trata con tres fármacos (ami-
te 6 semanas. noglucósido + tetraciclina + la rifampicina), durante
El tratamiento alternativo más utilizado, con bue- 6 meses como mínimo.
nos resultados es: En la actualidad se recomienda tratar alguna ex-
- Doxiciclina (cáp.: 100 mg): 100 mg + rifampi- posición de "poco riesgo" por un accidente de la-
cina (cáp.: 300 mg): 300 mg, cada 12 h duran- boratorio, etc., con doxiciclina + rifampicina durante
te 6 semanas, por v.o. 3 semanas.
Histoplasmosis
2. Para histoplasmosis pulmonar crónica y disemina- 3. Para histoplasmosis de enfermedad grave o afec-
da, no grave: ción del sistema nervioso o infección por VIH:
- Itraconazol (tab.: 100 mg): 200 mg/día durante - Anfotericin B (bbo.: 50 mg): 0,3 a 1 mg/kg/día,
en infusión, que ha de durar de 2 a 6 h.
15 días, por v.o.
A las 2 semanas, si el paciente ha evolucionado
Y como tratamiento alternativo: favorablemente, cambiar a:
- Anfotericin B (bbo.: 50 mg): 0,3 a 1 mg/kg/día, - Itraconazol (tab.: 100 mg): 200 mg/día durante
en infusión, que ha de durar de 2 a 6 h. 15 días, por v.o.
Coccidioidomicosis
2. Para la cavidad pulmonar solitaria: 5. Para neumonía aguda con factor de riesgo o agra-
Observar, y como alternativo: vamiento del paciente:
- Itraconazol (tab.: 100 mg): 200 mg/día durante - Anfotericin B (bbo.: 50 mg): 0,3 a 1 mg/kg/día
15 días, por v.o., o durante 2 a 3 meses, en infusión, que ha de du-
- Fluconazol (tab.: 50; 100 y 150 mg): 150 mg/día rar de 2 a 6 h; después cambiar a:
durante 15 días, por v.o. - Itraconazol (tab.: 100 mg): 200 mg/día durante
3. Para neumonía fibrocavitaria crónica: 15 días, por v.o. o
- Itraconazol (tab.: 100 mg): 200 mg/día durante - Fluconazol (tab.: 50; 100 y 150 mg): 150 mg/día
15 días, por v.o. o durante 15 días, por v.o.
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Criptococosis
Candidiasis
Enfermedades producidas por hongos / Candidiasis / Enfermedades causadas por protozoos / Paludismo / 413
Paludismo
Toxoplasmosis
Amebiasis
el agua contaminada, y las prácticas sexuales orales y anales. Los quistes infeccio-
sos se eliminan en las heces y pueden sobrevivir durante varias semanas en un
ambiente húmedo.
Los trofozoítos móviles se liberan a partir de los quistes en el intestino delgado, y
permanecen de forma inofensiva en el intestino grueso de la mayor parte de los
pacientes. Invaden la mucosa intestinal, produciendo una colitis sintomática, o el
torrente sanguíneo, dando lugar a la aparición de abscesos en el hígado, los pulmo-
nes o el cerebro. Se destruyen rápidamente por exposición al aire o al ácido del
estómago y, por lo tanto, no pueden causar infección. Esta enfermedad es endémi-
ca en Cuba.
· Sulfato de aminoxidina (gabroral) (tab.: · Ornidazol (tab.: 500 mg; ámp.:0,5 y 1 g): 2 g
250 mg): 4 tab./día durante 6 días, por v.o. en una sola dosis, por v.o.; o 0,5 a 1g diluido
· Tinidazol (tab.: 500 mg): 1 a 2 g/día durante 3 a en 100 a 200 mL de dextrosa 5 % o de cloru-
5 días, por v.o. ro de sodio a 0,9 %, continuar con 0,5 a
· Furoato de diloxamida (tab.: 500 mg): 2 tab. 1 g cada 12 h durante 5 a 10 días, en infu-
3 veces/día durante 10 días, por v.o. sión i.v.
· Ornidazol (tab.: 500 mg; ámp.:0,5 y 1 g): 2 g
en una sola dosis, por v.o.; inicialmente: 0,5 a
1 g diluido en 100 a 200 mL de dextrosa 5 %
o de cloro sodio a 0,9 %, continuar con 0,5 a TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
1 g cada 12 h durante 5 a 10 días, en infusión.
Aspiración del absceso bajo visión ultrasonográ-
- Para amebiasis extraintestinal (absceso hepá- fica, dejándose en la cavidad una sonda que permita
tico): instilar cada 2 días una mezcla preparada de la for-
· Adecuada hidratación y aporte calórico. ma siguiente:
· Antibioticoterapia, si hay sepsis bacteriana so- - Cloroquina: 250 mg + emetina: 20 mg + peni-
breañadida. cilina G: 5 000 000 U + estreptomicina: 50 mg
· Metronidazol (tab.: 250 mg): 3 tab., 3 veces/día + suero fisiológico: 20 mL.
durante 10 días, por v.o.; puede prolongarse El drenaje quirúrgico se hace en los casos de ries-
hasta 3 semanas. go de ruptura inminente hacia pleura, peritoneo o
· Clorhidrato de emetina (ámp.: 20 y 40 mg): pericardio, o cuando no haya respuesta al tratamien-
1 mg/kg/día (dosis máxima 60 mg) durante 6 a to médico o a la técnica aspirativa.
8 días, por vía i.m.
· Dihidroemetina (bbo.: 20 mg): 1,5 mg/kg/día Criterios de que se ha curado:
(dosis máxima 90 mg) durante 10 días, por - Heces fecales negativas en más de 3 muestras
vía i.m. con intervalos de 1 semana, después de termi-
· Secnidazol (tab.: 500 mg): 1,5g/día durante nado el tratamiento.
5 días, por v.o. - Raspado de mucosa rectal negativa.
Giardiasis
Enfermedades causadas por protozoos / Giardiasis / Enfermedades causadas por nematodos / Ascaridiasis / 419
Ascaridiasis
Tricocefaliasis o trichuriasis
Necatoriasis y anquilostomiasis
Se denomina así a la infestación del intestino humano por los gusanos ganchudos
Necator americanus y Ancylostoma duodenale. Su hábitat natural lo constituye
las primeras porciones del intestino delgado; se caracterizan por ser parásitos he-
matófogos que producen anemias microcítica e hipocrómica como signo funda-
mental e hipoproteinemia, sobre todo cuando es masiva la infestación.
El parásito adulto mide aproximadamente 1 cm de longitud, utiliza sus dientes
bucales (Ancylostoma) o sus placas cortantes (Necator) para fijarse en la mucosa
del intestino delgado y aspirar la sangre (0,2 mL/día) y el líquido insterticial. Produ-
ce miles de huevos cada día; estos huevos se depositan con las heces en el suelo,
donde las larvas rabditiformes son liberadas y se transforman, al cabo de 1 semana,
en larvas filariformes infecciosas.
Las larvas infecciosas atraviesan la piel y alcanzan los pulmones por medio de la
circulación sanguínea; allí invaden los alvéolos y ascienden las vías respiratorias, antes
de ser deglutidas y alcanzar el intestino delgado. El período presintomático desde la
invasión cutánea hasta la aparición de los huevos en las heces es de 6 a 8 semanas. El
N. americanus vive alrededor de 2 a 5 años y el A. duodenale entre 6 y 8 años.
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Enfermedades causadas por nematodos / Tricocefaliasis o trichuriasis / Necatoriasis y anquilostomiasis / Enterobiasis / 421
Enterobiasis (oxiuriasis)
- Pamoato de pirantel (tab.: 100 mg): 11 mg/kg El tratamiento en los integrantes del núcleo fami-
en dosis única (dosis máxima 1 g), por v.o. liar, también es necesario hacerlo para eliminar re-
- Citrato de piperacina (jarabe: 1,5 g/15 mL): servorios asintomáticos.
65 mg/kg/día durante 7 días (dosis máxima 3 g), Medicina natural:
por v.o.; repetir a los 15 días. Igual que en la ascaridiasis.
Estrongiloidiasis
Los cestodos son gusanos planos (platelmintos), cuyo tamaño es variable y puede
alcanzar hasta 10 m de longitud, tiene un escólex o cabeza y el cuerpo segmentado
en unidades sexualmente completas (parásito hermafrodita) llamadas proglótides.
Entre las enfermedades están las producidas por: Taenia saginata, Diphyllobo-
thrium, Hymenolepis y Dipylidium caninum.
En Cuba el cestodo más frecuente es la Taenia saginata, causante de la taenia-
sis. Casi todas las tenias del ser humano requieren, al menos, de un hospedero
intermediario para completar su desarrollo larvario. Después de su ingestión por un
hospedero intermediario, un huevo libera la oncosfera larvaria capaz de atravesar la
mucosa del intestino. Las oncosferas emigran hacia los tejidos y se transforman en
una forma enquistada conocida como cisticerco (escólex único), cenuro (escólex
múltiples) o hidátide (quiste con hijos, cada uno con varios protoescólex).
Cuando el hospedero definitivo ingiere el tejido que contiene el quiste, el escólex
se transforma en tenia.
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Estrongiloidiasis / Enfermedades causadas por cestodos / Taeniasis / Enfermedades causadas por trematodos / Fascioliasis / 423
Taeniasis
Modo de administración:
TRATAMIENTO PROFILÁCTICO
· Dieta pobre en residuos durante 48 h.
- Cocción adecuada de las carnes. · En ayunas, administrar 2 tab. trituradas en for-
- Tratamiento a los parasitados. ma de papilla; 1 h después administrar 2 tab.
- Eliminación sanitaria de las heces fecales. de la misma forma antes referida; se espera
- Control sanitario de las reses sacrificadas. 1 h y se ingiere un purgante salino (sulfato
de magnesio de 15 a 30 g).
· Recoger las heces fecales para tamizarlas has-
TRATAMIENTO CURATIVO ta encontrar el escólex, como único modo de
comprobar la efectividad del tratamiento.
Se recomienda el uso de uno de los medicamen- · Se ha sugerido el uso de cloropromacina para
tos siguientes: evitar la regurgitación de los proglótides.
- Praziquantel (tab.: 500 mg): 10 mg /kg, en dosis
única, v.o. Es el tratamiento de elección. Medicina natural:
- Niclosamida (yomexan o radeverm) (tab.: - Semilla de calabaza: 2 g/kg de peso corporal/día
500 mg): 2 a 3 g en dosis única, por v.o. durante 5 días, en forma de horchata con agua y
Este antiparasitario ya no es utilizado en muchos azúcar; se considera más efectiva, si se utiliza
países por ser de elección el praziquantel. con leche de coco.
Fascioliasis
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CAPÍTULO XII
ANTIBIÓTICOS-ANTIMICROBIANOS
Clasificación
Los antibióticos son sustancias químicas producidas por varias especies de mi-
croorganismos (bacterias, hongos y actinomicetáceos), que suprimen el crecimien-
to de otros microorganismos y originan su destrucción.
En los momentos actuales, el uso del término antibiótico se ha ampliado para
incluir compuestos sintéticos, que presentan actividad antibacteriana, antimicótica y
antiviral; entonces se utiliza el término de antimicrobianos, y su objetivo es actuar
contra las infecciones.
La infección puede definirse como la multiplicación de microorganismos (bacte-
rias, hongos, virus, protozoarios o parásitos multicelulares) en los tejidos de un
huésped, el cual puede o no presentar síntomas, así como la multiplicación que se
produce en una superficie o luz del huésped, y origina síntomas y signos de enfer-
medad. Existen varias clasificaciones muy útiles para el uso en la práctica médica
que se exponen a continuación.
Los antibióticos-antimicrobianos se han clasificado en cinco grandes grupos:
- Clasificación según el tipo de acción sobre las bacterias: bactericidas y bacte-
riostáticos.
- Clasificación según el mecanismo de acción sobre la estructura bacteriana.
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- Bactericidas:
Poseen la propiedad de destruir la bacteria y su acción es irreversible.
- Bacteriostáticos:
Son los que inhiben la multiplicación bacteriana, la cual se reanuda una vez que
se suspende el tratamiento.
Algunos antibióticos de este grupo pueden tener un efecto bactericida contra
algunas bacterias que son particularmente sensibles, por ejemplo: el cloranfeni-
col contra cepas de Streptococcus pneumoniae o el H. influenzae y N. me-
ningitidis, la penicilina G frente a enterococo y la josamicina (macrólido) es
bactericida en la dosis habitual (tabla 12.1).
Clasificación / Según la acción sobre las bacterias / Según la acción sobre la estructura bacteriana / 429
Clasificación / Según la acción sobre la estructura bacteriana / Según la tinción de Gram de las bacterias / 431
1. Los microorganismos aerobios no pueden crecer sin oxígeno libre como aceptor
final de hidrógeno. Sus sistemas enzimáticos pueden transferir el hidrógeno sólo
al oxígeno libre, por lo tanto tiene un tipo aerobio de metabolismo.
2. Las especies anaerobias estrictas tienen dos peculiaridades: el oxígeno le es tóxi-
co porque sus enzimas son bloqueadas por este, y porque sus sistemas enzimá-
ticos no pueden transferir hidrógeno al oxígeno libre (tablas 12.4 y12.5).
Tabla 12.5. Bacterias anaerobias que más afecciones producen al ser humano
Género Bacterias aerobias Enfermedad
Clostridium C. tetani Tétanos
C. botulinum Intoxicación alimentaría
Bacteroides Necrobacterium Presente en:
· Apendicitis
· Septicemias
· Abscesos de hígado
· Absceso de pulmón, etc.
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Clasificación / Según el tipo de respiración de las bacterias / Según la composición química / 433
Antibacterianos
Los antibacterianos son sustancias químicas que se obtienen a partir de los mis-
mos microorganismos, o sea, las bacterias. También se obtienen de forma sintética,
gracias al desarrollo de la ingenieria genética.
Son fármacos que actuan en los diferentes niveles de la estructura bacteriana
para:
- Inhibir la síntesis de la pared celular.
- Inhibir la síntesis proteica en el ribosoma.
- Alterar la permeabilidad de la membrana celular.
- Inhibir los ácidos nucleicos.
- Inhibir el metabolismo del ácido fólico.
- Producir interferencia del sistema enzimático bacteriano.
Es importante tener estos conocimientos para evitar la utilización de dos antibac-
terianos que actuen en el mismo nivel de la estructura bacteriana, lo cual es contra-
dictorio en la terapéutica cotidiana.
Penicilinas
originarse, las que se presentan entre 5 y 10 % de los pacientes, y que van desde
una erupción leve hasta una anafilaxia que puede causar la muerte.
Las betalactamasas son enzimas producidas por algunas bacterias que hidrolizan
el anillo betalactámico, destruyéndolo, e inhiben la acción de las penicilinas.
Entre los inhibidores de las betalactamasas, que se asocian a los antibióticos
que son inactivados por las penicilinasas, están: ácido clavulánico, sulbactam y
tazobactam.
Las reacciones adversas son: hipersensibilidad, reacciones cutáneas, fiebre y
leucopenia.
No se utiliza la clasificación de las penicilinas de acuerdo con su generación, o
con el momento de su aparición en el mercado, sino que se hace sobre la base de la
acción contra las bacterias, por considerarla más práctica.
Cefalosporinas
Como las penicilinas, las cefalosporinas inhiben una serie de enzimas, conocidas
como proteínas fijadoras de penicilina que catalizan pasos importantes en la forma-
ción de la pared celular bacteriana. Estas enzimas varían entre unas y otras espe-
cies. Los medios principales para la resistencia bacteriana es la elaboración de
enzimas, conocidas como betalactamasas, que hidrolizan a estos antibióticos. Las
cefalosporinas más nuevas son sumamente resistentes a la hidrólisis por las betalac-
tamasas. Son antimicrobianos de amplio espectro y bactericidas. Su mecanismo de
acción consiste en la inhibición de la síntesis de la pared celular de la bacteria.
Aminoglucósidos
Quinolonas
Fluorquinolonas
TRATAMIENTO. INDICACIONES
Este grupo de fármacos fue desplazando a las qui-
nolonas por tener mayor acción bactericida y menos
1. Tratamiento con fluorquinolonas (tabla 12.19). efectos indeseables.
Glicopéptidos
Rifamicinas
TRATAMIENTO. INDICACIONES
Este grupo de antibacterianos, en la práctica médi-
ca diaría se ha dejado, por lo general, para el trata-
1. Tratamiento con rifamicinas (tabla 12.21). miento de la tuberculosis, la lepra y la brucelosis.
Monobactámicos
- Ser usadas para las infecciones por gramnegativos a cualquier nivel y ser op-
cionales para el tratamiento de las infecciones del sistema nervioso central,
después de las cefalosporinas de tercera generación.
- La reacción alérgica cruzada a las penicilinas ser infrecuente.
- Ser eliminadas por vía renal y, aunque no son nefrotóxicos, se debe disminuir la
dosis en enfermos con lesión renal.
Carbapénicos
Epóxidos fosforados
Tetraciclinas
Macrólidos
en la unión con la fracción 50s del ribosoma bacteriano, para impedir la síntesis de
proteínas por las bacterias.
Tradicionalmente se han considerado como los antimicrobianos alternativos en
los pacientes alérgicos a las penicilinas o en casos de resistencia a estas. Potencian
el efecto de la carbamazepina, corticoides, digoxina y warfarina. No deben admi-
nistrarse con ergotamina ni dihidroergotamina porque pueden producir isquemias.
Se consideran de elección en:
- Neumonía atípica.
- Neumonía por Legionella.
- Tos ferina.
- Difteria.
- Infecciones por Chlamydia trachomatis.
- Campylobacter jejuni.
- Eritrasma.
- Toxoplasmosis (espiramicina).
Estreptograminas
Lincosamidas
Aunque las lincosamidas no están relacionadas de manera estructural con los ma-
crólidos, su actividad antimicrobiana es similar. Son antibióticos bacteriostáticos o
bactericidas en dependencia de su concentración y son activos, principalmente, frente
a bacterias grampositivas.
Actúan inhibiendo la síntesis de proteínas en el ribosoma bacteriano (frac-
ción 50s).
Sus principales indicaciones son en:
- Infecciones severas por anaerobios.
- Osteomielitis.
- Profilaxis de la endocarditis bacteriana.
- Amigdalitis, faringitis, sinusitis y otitis media.
- Escarlatina.
- Difteria.
- Acné vulgar y enfermedades supurativas de la piel.
TRATAMIENTO. INDICACIONES
Con el uso de las lincosamidas por v.i. se ha obte-
nido magnificos resultados en el tratamiento para
1. Tratamiento con lincosamidas (tabla 12.28). bacterias anaerobias.
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Aminociclitoles
Son antibióticos bactericidas que actúan contra las bacterias por inhibición de la
síntesis proteica, sobre la fracción 30s. Su acción es muy similar a la estreptomicina
y son activos contra un amplio rango de bacterias gramnegativas, pero su actividad
es menos potente que otros antimicrobianos; su uso se deja para el tratamiento de
infecciones gonocócicas que no puedan tratarse con ceftriaxona o penicilinas, o que
sean resistentes a estos antimicrobianos.
TRATAMIENTO. INDICACIONES
Actualmente su uso es reducido y se ha dejado
para tratamientos donde han fracasado otros antimi-
1. Tratamiento con aminociclitoles (tabla 12.29). crobianos.
Anfenicoles
Nitrofuranos
Diaminopiridinas
Sulfamidados
Nitroimidazoles
Oxazolidinonas
Antituberculosis
Antimicóticos
Antimicóticos / 459
Antivirales
Antiherpéticos
· Epstein-Barr.
· Citomegalovirus.
- Idoxiuridina: Indicación en la queratitis herpética.
- Vidavirina: Indicación en la queratitis herpética.
- Lobucavir: Indicación en el virus del herpes simple, Citomegalovirus y virus
de la hepatitis B.
AntiCitomegalovirus
Antivirus influenza
Antirretrovirales
Interferones
Los interferones (IFN) son citosinas que presentan un amplio espectro de activi-
dades antivíricas, así como propiedades inmunomoduladoras y antiproliferativas.
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No están disponibles para la administración oral, sino que deben administrarse por
vía: i.m., s.c., i.v., intraperitoneal, intratecal e intralesional. Entre estos se tiene:
- Interferón recombinante (bbo.: 3 000 000; 5 000 000 y 10 000 000 U).
- Interferón alfa recombinante (bbo.: 3 000 000; 5 000 000 y 10 000 000 U).
- Interferón alfa-2a recombinante (ámp.: 180 µg/mL).
- Interferón alfa-2b recombinante (bbo.: 3 000 000; 5 000 000 y 10 000 000 U).
- Interferón beta-1a recombinante (ámp.: 30 µg/mL).
- Interferón beta-1b recombinante (ámp.: 0,3 mg/mL).
- Interferón alfacon-1 (ámp.: 9 y 15 µg/mL).
Antivirales / Interferones / Recomendaciones para el uso de los antivirales / Interacción de los antibióticos / 467
Combinaciones de antibióticos
· Listeria.
· Monocitógenes.
· Serratia.
· Pseudomonas aeruginosa.
· Otros gramnegativos.
- Situaciones clínicas con buenos resultados de sinergismo:
· Endocarditis enterocócica.
· Endocarditis por Streptococcus viridans.
· Endocarditis por Staphylococcus aureus.
· Bacteriemia por gramnegativos.
- Ejemplo de combinaciones:
· Antibiótico betalactámico + inhibidor de las betalactamasas.
· Betalactámicos (penicilinas: oxacilina o dicloxacilina) o (cefalosporinas: ce-
foxitina, moxalactam) + inhibidores de las betalactamasas (ácido clavulánico
o con sulbactam).
- Tienen una magnífica acción contra la mayoría de las cepas de Staphylococcus
aureus y muchos gramnegativos.
b) Los inhibidores de las betalactamasas mediadas por plásmides tienen poca
actividad antimicrobiana y hacen una magnífica sinergia con:
- Penicilina G, ampicilina, amoxacilina, ticarcilina, azlocilina, mezlocilina, pipera-
cilina y cefaperazona.
- Productos comerciales:
· Ácido clavulánico + amoxacilina (augmentin).
· Ácido clavulánico + ticarcilina (timentin).
· Sulbactam + ampicilina (sultamicilina).
c) Inhibición secuencial en una vía metabólica única:
- Trimetropim + sulfametoxazol (bactrim). Tienen una magnífica acción contra:
· H. influenzae.
· Shigella.
· E. coli.
· Salmonella.
· Klebsiella.
· Serratia.
· Pneumocystis carinii.
4. Para disminuir la aparición de cepas resistentes:
a) Rifampicina. Se recomienda su uso asociada a otro antimicrobiano, de lo con-
trario se produce una rápida resistencia. La combinación con una penicilina
antiestafilocócica (oxacilina) ha dado muy buenos resultados.
5. Terapéutica combinada para reducir la toxicidad. Ha sido difícil lograrlo en la
práctica clínica, pero se tiene un ejemplo: para el tratamiento de la meningitis
criptococócica, en lugar de usar anfotericín B en dosis altas, por su gran nefro-
toxicidad, se utiliza 5-fluorocitocina en dosis bajas.
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Bibliografía