1O- SowREHABILITACION ESTETICA EN PROSTODONCIA FIJA ANALISIS ESTETICO|— UN ACERCAMIENTO SISTEMATICO AL TRATAMIENTO PROTESICO MAURO FRADEANI, Mp, DDS. Practica privada Pesaro y Milén, Italia Profesor asociado a la Escuela de Odontologia de la Universidad de Louisiana Nueva Orleans, Louisiana Editorial Quintessence, S.L. Berlin, Chicago, Londres, Beijing, Estambul, Min, Mosco, Seoul, Tokyo y VarsovieREHABILITACION ESTETICA EN PROSTODONCIA FIJA 1 ANALISIS ESTETICO UN ACERCAMIENTO eeTENATID AL TRATAMENTD PROTESCO _Z i a > COLABORADORES 7 PROLOGO 8 PREFACIO AGRADECIMIENTOS 10 INTRODUCCION 18 com» (El) ESTABLECER COMUNICACION CON LOS PACIENTES Mauro Fredeani a ENTREVISTA Clients Ba tee PETICIONES 5 ema: 28 EXPECTATIVAS _ as COMUNICACION CONGIENCIAR AL PAC! HISTORIA DEL CASO Y DATOS RECOGIDOS —__ DIAGNOSTICO Y PLAN DE TRATAMIENTO PRONOSTICO Y CONSENTIMIENTO INFORMADO 30 coptle ANALISIS FACIAL Mauro Fradeani, Marcantonio Corrado Bs VISION FRONTAL : LUNAS DE REFERENCIA 38 SIMETRIA Y DIVERSIDAD 28 DIGARMONIA HORIZONTAL, 40 [DISARMONIA VERTICAL 48 PROPORCIONES FACIALES a4 VISION LATERAL UNA & ANGULO NASOLABIAL Los Lapios 50 52 52 86 56 ANALISIS CEFALOMETRICO3] ANALISIS DENTOLABIAL, Mauro Fradeani a MOVIMIENTO DEL LABIO fis EXPOSICION DEL DIENTE EN REPOSO BORDE INCISIVO CURVA INCISIVA contRs LABIO INFERIOR CURVA INGISIVA ct CURVA INGISAL PLANA.O REVERSA PERFIL INCISIVO LINEA DE LA SONRISA LINEA GAJAMEDIA-ALTA OE LA SONRISA SONRISA DE ENCIA ANCHURA DE LA SONRISA PASILLO LABIAL LINEA INTERINCISAL contra LINEA MEDIA PLANO OCLUSAL conrea LINEA COMISURAL con [E] ANALISIS FONETICO ‘Mauro Fradeani ny ; ELSONIDO DEM __ 8 LonaiTu INcisNA ne mension VERTICAL 120 EL SONIDO eee | LonaiTua Neva 122 ; LOS SONIDOs FV aa | LONGITUD INCISVA Y EL PERF RIBS ea } EL SONIDO S ae un? 128 ; MOVIIENTO MANDIEULAR ¥ POSICION DEL OIENTE 128 DIMENSION VeRTICAL 130 5 ; El ANAUSIS DENTAC elt ‘Mauro Fradeani, Giancarlo Barducc! 137 DIENTES MAXILARES Y MANDIBULARES: 138 LINEA INTERINCISAL MAXI TIPODEDIENTE COLOR 144 PERCEPCION DE LA ILUSION OPTICA fusion Spica cle ln variacn chmensional através del cambio de color 188 CONTRA MANDIBULAR 138INCISIVOS CENTRALES DEL MAXILAR 154 FORMA Y CONTORNO 154 TAMARO 186 PROPORCION 156 SIMETRIA € IMAGEN EN ESPELO 158 MARGEN INCISAL 162 PERFL INCISAL 162 INCISIVOS LATERALES MAXILARES. 16a CANINOS MAXILARES PERCEPCION - ILUSION OPTICA lusién éotca de ia varacion Gimensional a traves de modifcacones en a superficie y al corterno 170 COMPOSICION DENTAL 1e2 PROPORCION DIENTE A DIENTE 182 PROPORGIONES DE ORO 182 PERCEPCION DE ILUSION OFTICA lusin opticn den veriacion ‘mensional a través dels mocificscion dels proporcén aiente aciente 186 AREAS DE CONTACTO INTERDENTAL Y ANGULOS INTERINCISALES 188 INCLINACION AXIAL 180 POSICION Y ALINEAGION DENTAL, 182 DIENTES CON CORONA 184 PERCEPCION DE LA ILUSION OFTICA Expacis estrecho 196 DIASTEMAS 198 PERCEPCION DE LA ILUSION OFTICA Espacio ancho 200 DIENTES MANDIBULARES 28 INCISIVOS MANDIBULARES ¥ CANINOS ze CONTORNO ¥ PROPORCION zoe ALINEAGION 210 BORDEINCSAL 21a ASPECTO FUNCIONAL ze RELACION OCULSAL zie POSICION OE INTERCUSPIDACION MAMA zie RELACION CENTRICA 26 CLUSION CENTRICA 216 GUIA ANTERIOR 220 RESALTE Y SOEREMOROIOA 22a FUNGION Y ESTETICA 220; aptule @ ANALISIS GINGIVAL, Mauro Fradeani a CARACTERISTICAS ANATOMICAS 244 ENGIA LIBRE, 2aa ENCIA ADHERIDA 2a MUCOSA ALVEOLAR 208 CARACTERISTICAS ANATOMICAS DISTINTIVAS. 206 206 246, 246 206 248 248 coLeR PUNTEADO Forma ARQUITECTURA SIOTIPO PERIODONTAL TEJIOO GINGIVAL SANO INFLAMAGION GINGIVAL, 248 CONTORNO DEL MARGEN GINGIVAL 250 SIMETRIA i 250 CENIT GINGIVAL 80 PAPILA INTERDENTAL 264 Conrronne bak Mana ana CASOS PERIODONTALES: fiskedee = CConToRNO BEL MARGEN GNGWAL EL ESPACIO EDENTULO 278 DEFECTOS EN EL ESPACIO EDENTULO 27e PUENTE FIO CONVE SNVENGIONAL DENTOSOPORTADO 280 ANALISIS DE LA PRE-EXTRACCION i 280 EXTRACCION ATRAUMATICA 280 CONDICIONAMIENTO INVEDIATO 282 PERIODO POST-EXTRACCION 288 [ACONDICIONAMIENTO RETARDADO 286 ‘COMPENSACION QURURGICA 230 COMPENSACION PROTESICA 28 PROTESIS PARCIAL IMPLANTO SOPORTADA 204 COLOCACION IDEAL DE LOS IMPLANTES 208 POSICION Y COLOCACION DEL IMPLANTE 288 PAPLAS INTERPROXMALES. 204 DIAMETRO 206 PROFUNDIDAD 296 COLOCACION NO IDEAL DEL IMPLANTE. 296PERIODO DE LA PREEXTRACCION 200 EXTRACCION ATRAUMATICA 298 COWPENSACION ORTODONTICA 298 COLOCACION INMEDIATA DEL MBLANTE 300 EXPOSIION DEL IMPLANTE'Y CONEXON DEL PILAR 302 RESTAURACION PROVISIONAL IDEAL 04 PROTESIS DERINTTVA 208 PERIODO DE LA FOST-EXTRACCION 310 DEFECTOS OEL CANTO EDENTULO 310 CCONPENSACION QURURGICA 310 CCOWPENSACION PROTESICA au GUIA COMPLEMENTARIA PARA LA CORRECTA FINALIZACION DEL APARTADO DE LA HC DE EVALUACION ESTETICA 323 INTRODUCCION AL VOLUMEN 2 335 INDEX a7a uw oaNsieaelg] feral IU NorXelolN] CON Los) PACIENTES ANALISIS. Nee ANALISIS DENTOLABIAL, ANALISIS FONETICO ANALISIS. ean ve ANALISIS, GINGIVAL, ANALISIS ESTETICO ee eeu chee eee ae ea ee ty evreeeowe iets Pa Reg c gk a sec Peseta eas pe ene eterna) ee ae ern) SAR cuc elect) Pg ecg) eerie) Ng ea cca] ener Ree ris Meera er Re ea dientes Optimizar la forma, proporcién y eee ane eg ear nce Se er ea eee Peat Meal Reet a} (eee Race Rea gingival mientras se mantiene la salud eee) is ti ie tf io z io < E a ig = 5 feESTABLECER | COMUNICACION CON LOS PACIENTES Los pacientes que acuden a su dentista buscando ayuda, can frecuencia de problemas estéticos que pueden ser remediados, a menudo, lamente el tratamiento a la terapia prostética. Cuando el com- stético pertenece a una naturaleza clinica mas compleja, es tarea del clinico explicar al paciente que la solucién a su problema se sitia den- tro de un marco de rehabilitacion mas amplio. Se debe elegir, por tanto, un protocolo de tratamiento, que permitira formular un buen pronéstico a medio y largo plazo, no solamente en tétminos estéticos, sino también con respecto a los aspectos biologicos y funcionales. OBJETIVO: Informar a los pacientes para que conozcan los procedimientos del plan terapéuti- 0, lo cual sera decisivo para ayudarles a entender las razones de la eleccidn de una terapia especifica sobre otra. MAURO FRADEANI 2EN 1 ANALISIS E VOLUMI ESTABLECER COMUNICACION CON LOS PACIENTES Se inicia con el contacto en la clinica dental el paciente debe sentir una disposicién amis- tosa y comprensiva hacia él por parte del per- sanal, que le infunda serenidad y confianza. A todo paciente que acude a la clinica se le pide completar la historia clinica (HC), en la que se incluyen diversas preguntas referen- tes a su pasada historia médica y dental, y se le solicita especificar la razén de su visita ‘Aunque @ veces los pacientes son conscien- tes de los problemas complejos de su salud bucal, fo que les impulsa a menudo 2 buscar reconocimiento dental es el deterioro del aspecto estético de su sonrisa.?* El clinico necesitard investigar las necesidades espec ficas del paciente y analizer, cuando sea necesario, los parémetros estéticos, anctén- dolos en el apartado de evaluacién estética en su HC." Estos parametros de referencia permitirén que cada profesional realice un cuidadoso andlisis estético de! paciente, el cual, a pesar de la naturaleza subjetiva de la evaluacién, cumple los criterias narmales que se aplican a todos los examinadores y eS, por tanto, de valor universal. Anotar abajo la fecha de la evaluacién ayudaré a determinar si el pacien: (oy b) Un ambiente ecorsyudat a jos pacientes 2 sents relajados cuando leguen par te ha experimentado los cambios estéticos posteriores al tratamiento dental realizado después del reconocimiento y, por tanto, des- pués de finalizar este expediente clinico. ENTREVISTA Un paso inicial importante consiste en esta- blecer una relacién de confianza con los pacientes, de tal forma que se sientan capa- ces de expresar sus problemas durante una entrevista amistosa en una atmésfera relaja- da, Esta conversacién informal debe tener lugar antes de que el paciente se siente en la sila y se le realice una inspeccién oral.!? ‘Ademés de reducir la tensién que acomparia normalmente a la primera visita, esto propor cionara un conocimiento exacto de les aspec- tos que el paciente considere poco atractivos © encuentre particularmente preocupantes. Es estratégicamente cil hacer que el pacien- te se sienta totalmente relalado, lo que facili- tard una evaluacién eficaz de su apariencia general, cardcter y comportamiento, ademas de brindarnos la oportunidad de estudiar la actitud espontanea de la cara y la sonrisa, asi como de las expresiones faciales, mientras esta distraido con la conversacién, rminto ina, fed ES {arta del personal de [a oicina recibir 2 fos paietes allege y aisles en la obtereion de [a infermacion preliminar nacesaria antes de laren real con el ence cam [11 | ESTARLECER COMUNCACION CON LOS PACIENTESLa identificacion de la personalidad de cada paciente es muy prdctica para ayuder al cli- nico a relacionarse con ellos de la manera més apropiada.!? Los profesionales deben por tanto evitar, particularmente en este momenta, establecer una relacion desequili- brada clinico-paciente caracterizada por la subordinacién. PETICIONES Los clinicos deben intentar relacionarse con el paciente en una atmésfera relajada y estar dispuestos a escuchar sus peticiones. Los pacientes son a menudo incapaces de decir exactamente qué les esté haciendo infeli- esl es por tanto el trabajo del clinico inter pretar su insetisfaccién y esforzarse por establecer una relacién de confianza, pare asi cumplir con sus deseos. Mucha gente cree que un aspecto dental atractivo puede influir positivamente en su vida social y pro- fesional 4521) y que el tratamiento dental estético puede ser un factor determinants para cambiar su actitud en las relaciones.* El dentista debe respetar siempre los deseos del paciente sin a imposicién de sus propias opiniones, teniendo siempre presente que el juicio estético es totalmente subjetivo.2% Suele ser bastante comiin hoy en dia encon- trerse con pacientes que, al necesitar un tra- tamiento prostetico, traigan una foto de si mismos con la sonrisa que tenian varios afios atrés, la cual difiere notablemente de la que ahora tienen (Fig. 1-2a a 1-22). No se olvide de que una vieja foto, en la cual el paciente muestra su sonrisa original, puede ser extremadamente util en ayudar 2 hacer que la forma y los contornos de las restaura- clones aparezcan tan naturales como sea posible.332 EXPECTATIVAS Algunos pacientes se remiten a fotograties de Una celebridad que acta como su modelo estético. Es fécil tomar tales peticiones a la ligera. Sin embargo, es probable que, quiz por primera vez, el individuo en cuestién se esté abriendo y revelando aspiraciones con respecto a la imagen que él o ella quisiera transmitir; por tanto, estas aspiraciones no deben ser causa de risas sino, por el contra rio, deben ser consideradas seriamente. Del mismo modo que es fundamental escuchar @ los pacientes e interpretar correctamente sus peticiones, na es menos importante entender la forma en la que piensan que el profesional sera capaz de satistacer sus deseos. Aunque ‘ocasionalmente el tratamiento estético res- taurador se puede tomar como algo garanti- zado, desde el punto de vista clinico puede implicar un procedimiento muttidisciplinario complejo. A menudo, de hecho, los pacientes pueden no apreciar completamente cudntos y qué pasos practicos se requieren realmente para satisfacer sus peticiones; por tanto tien- den a subestimar el cometido profesional (némero y duracién de las sesiones necesa: rias) y el desembolso econémico. Por otra parte, a veces las expectativas del paciente pueden incluso ser imposibles de alcanzar. (2, by Impaciente por restablacer un aspecto estén gratiticante, el pacentegrogorciona fotoatlas que demuestian la evo: ci de su sone, de u aspect eginal 2 Is anstormaciones que Nan ccurride. Se puede obvervar una abrasion gradual de ios inclsvos maiares epresntacgn de ua lmitacién estiicacorsioerable pata el pac (dye) Durante el reconecimien to ill se Fave evident que todos los elementos dents han expermenteso ne solamente una reduccon en long, sino también una rveelén en volume tla. {C168 CON LOS PACIENTESIS ESTETICO -VOLUMEN 1 ANALISI HISTORIA DEL CASO Y DATOS RECOGIDOS Una vez que el paciente haya expresado sus deseos y haya establecido una relacién armo- nigsa con la clinica, el tratamiento puede pro- ceder con la recopilacién de todos los datos del historial clinica y de los elementos esen- ciales pare una documentaci6n preliminar adecuada (Fig. 1-5a y 1-5). Con este fin, un reconocimiento clinico completo (evaluacion periodontal, situacién endadéncica y restau- rativa, anélisis conjunto oclusal y temporo- mandibular [ATM]) y la confeccién de los ‘modelos en el articulador, nuevas radiogratias y fotos actuales del paciente, todo ello es imprescindible para la formulacién del anall- sis estético, el diagnéstico correcto y en ulti ma instancia para el plan de tratamiento vi lido. Completar una lista estética especial (Fig 16a a 1-6c) y anotar toda la informacion recogida sobre el paciente a través de un reconocimiento cuidadoso ayudaran a deter- miner el plan dal tratamiento, Cualquier modelo y/o radiografias de algun tratamiento dental anterior nos pueden pro- porcionar ayuda adicional, asi camo viejas fotogratias que reflejen la evolucién del aspecto estético del paciente a lo largo de los aflos. Este material puede ser muy til si lo comparamos con la situacién clinica actual. DIAGNOSTICO Y PLAN DE TRATAMIENTO Una vez recogidos todos los datos, el clinico puede proceder a la formulacién de un diag- rnéstico correcto y precisar el plan de trata- miento mas conveniente para el caso en cuestién. En ausencia de contraindicaciones terapéuticas o limitaciones técnicas, las peti ciones estéticas del paciente deben ser siem- pre cuidadosamente evaluadas y tenidas en cuenta para la determinacién del tratarien- to. Una planificacisn ideal del tratamiento a menudo se puede crear solamente recurrien- do a un esfuerz0 en equipo que implica la accién coordinada de varios especialistas. La ayuda del ortodoncista, el endodoncista, e! periodoncista, el implantologo, el cirujano oral 0 e! maxilofacial y el técnico dental es a menudo un factor determinante, junto con las contribuciones del personal auxiliar, para el resultado exitoso en los casos prostéticos mas complejos.%*8 Se debe aclarar la secuencia terapéutica al paciente, quien necesita demostrar que entiende completamente los objetives del tratamiento, El dentista podra ganarse la conflanza del paciente e inspirarle confianza en el tratamiento propuesto sola- mente si esta plenamente convencido de su verdaders eficacia. Antes de emprender cua- lesquiera de las fases clinicas, debe estar seguro de que el paciente seguira escrupulo- samente los protocolos de la higiene oral en casa, junto con las revisiones de higiene periédicas realizadas en la consulta, puesto que ambos son esenciales para garantizar un mantenimiento adecuado. same [1] eSTABLECER COMUNICACION CON LOS PACIENTES:as ar a a 2Antes de realizar cualquier procedimiento irreversible, el clinico debe también confirmar las expectativas del paciente a través de un anticipo del trabajo que se realizara. Los cli- niicos tienen varios medias a su disposicién paara tales propésitos, como él encerado diag- néstico, las prétesis acriicas 0 de acetato derivadas de ellos, y una prétesis provisional hecha de composite (véase el volumen 2, capitulo 1).##° También se pueden realizar folornontajes en el ordenador que nos pue- den ofrecer un reflejo bastante exacto del resultado final.2#5** Al mostrar estas image- nes virtuales, los dentistas, obviemente, deben tener en cuenta sus limitaciones con respecto a la realizacién clinica de las situa ciones presentadas. PRONOSTICO Y, CONSENTIMIENTO INFORMADO Ademas de satisfacer las necesidades esteti- cas del paciente, el acabado adecuado de un ‘caso prostético exige la correcta integracion de la restauracion desde ambos puntos de vista, biol6gico y funcional; esto permite la aw [1 formulaci6n de un pronéstico favorable a largo plazo. Cabe resaltar que la inmensa mayorfa de los profesionales que participaron en dos estudios multidiciplinarios y que fue- ron preguntados por este asunto sefialaron que la buena funcién dental era sin duda alguna més importante que una estetica opti- mat! Un buen pronéstico a largo plazo estard garantizado mediante la observacion de principios bioligicos y funcionales, junto con la correcta eleccién de materiales y de técnicas, especialmente en rehabilitaciones prostéticas extensas.°°! Los chequeos regulares en la clinica siguien- do el tratamiento asegurarén una adecuada longevidad de la rehabilitacion prostetica y la durabilidad de los resultados estéticos alcan- zados 6267 Una vez que el tratamiento se haya conven do con el paciente, y cuando los abjetivos, secuencla, pronéstico, tiempo de finalizacion y los costes se han hecho claros, el clinico puede después pedir la aceptacion escrita Gel tratamiento propuesto y obtener el con- sentimiento informado apropiado (Fig. 1-7). Fig. MD Presertacién eequeritica dela fases que deben preceder al proceimiento cline.see PACIENTE DENTISTA | Peticiones ] tives Informar expectatives Informar al paciente “matii28 Historia estomatologica del caso Reconocimiento objetivo Investigacion clinica | Estuaio radiogratice y Analisis oolusal modelos de | Recopiiacion ‘Analisis estético | | f EQUIPO DENTAL | PACIENTE | Teenicos) aeons h eee DENTAL(ES) __INSPECGION PREVIA | IMAGENES. | MAQUETA Real Directo Vireual Indirecto Costesibeneficios > Fig 17ANALISIS FACIAL Antes de centrar la atencion en los dientes, lo cual reduciré considerable- mente el dmbito de esta investigacion, es necesario evaluar los elementos que forman la composicién facial. El examen frontal y lateral del paciente, incluido el andlisis de la posici6n de los ojos, nariz, barbilla y labios, per- mite la identificacién de los puntos y de las lineas de referencia que son imprescindibles en la rehabilitacién estética. OBJETIVO: Restaurar un paralelismo adecuado entre el plano oclusal y las I{neas de referen- cia horizontales, restablecer la altura ideal del tercio inferior de la cara y reconstruir un pre- dominio apropiado de los dientes frontales en armonfa con el perfil y los labios del paciente. MAURO FRADEANI MARCANTONIO CORRADOANALISIS FACIAL Las caracteristicas faciales tienen una influen- Cia importante en la percepeién de la perso- rnalidad de un individuo. Los rasgos somaticos estan, de hecho, correlacionados a menudo con caracteristicas psicolégicas exactas, y algunas caracteristices se asocian a aspectos individuales espacificos, El analisis de estas caracteristicas se hace usando lineas de refe- rencia horizonteles y verticales, les cuales permiten la cortelacion de la cara y de la den- ticién del paciente en el espacio.1® El clinico examina la fisonomia durante una fase pasiva ya una distancia que permita Ia evaluacién de las caracteristicas en su conjunto. Tomar luna posicion mas cercana que la usada durante una conversacién normal de hecho permitifa solamente un analisis del cociente dentolabial 0, reduciendo el campo de vision ‘todavia més, un reconocimiento dental y gin- gival, en detrimento de la vista general VISION FRONTAL LINEAS DE REFERENCIA La mejor posicién para la correcta evaluacion estética coloca al observador enfrente del paciente, quien mantiene la cabeza en una postura natural.”10 comme (2 | ansuisis Facian En una cara armoniosa se pueden reconocer Ciertas lineas que unidas crean una especie de geometria regular. La linea interpupilar esta determinada por una linea recta que pasa a través del centro de los ojos (pupilas) y representa, si es para- lela al plano horizontal, la referencia mas id6- nea para llevar a cabo un andlisis facial correcto. En general, las lineas siguientes son también paralelas a ella: ophriac 0 interorbital (Por las cejas),intercomisural (por la comisu- ra de los labios) e interalar (por la base de las alas de la nariz); esto crea una armonia total (Fig, 2-1a).484442 Estas son a menudo las referencias usadas para orientar el plano inci- sal, el plano oclusal y el contorno gingival (véase el capitulo 3, pagina 106) (Figs. 2-a y 2-2), La linea media se dibuja trazando una linea vertical hipotética a través de la glabella, la rariz, el pthiltrum y la extremidad de la barbi- lla, La linea media es, en general, perpendi- cular a la linea interpupilar, formando como una T (Fig. 2-1b)61918, Cuanto més centra- das y perpendiculares son estas dos lineas, ‘mayor es la sensacién de armonia total sobre la cara (Figs. 2-1b y 2-2).16 |LINEAS DE REFERENCIA HORIZONTAL! LINEA REFERENCIA VERTICAL PROPORCIONES FACIALES “Linea interpupilar Linea comisural “Lines media “Tercios facials Angulo nasolabial aRe VOLUMEN 1 ANALISIS ESTETICO Fie. SIMETRIA Y DIVERSIDAD La interseccién de la lines media con los pla: nos horizontales ya mencionados crea una clase de marco organizado mediante el cua es posible identificar la presencia o la ausen- la de la simetria entre el lado izquierdo y el derecho de la cara. En la mayoria de los c: sos en quienes se encuentra la asimetria, la diferencia dimensional entre el lado izquier- do y el derecho de la cara es menos del 3%. se, por tanto, se considera el limite més alla del cual una irregularidad facial llega a (a.yb) Una asimatvia mayor del 3% ente las mitadesderacha e nquierda de la cra puede ser bastante evidente oso tal el pacient, Ins imagenes ereadasfjando una image ia cara del paciente, ser evidente al ojo del observador (Figs. 2-3a a 2-3d) (17), Como Chiche y Pinault mantie- nen, la composicién estética implica una serie de elementos expuestos alrededor de un principio de unificacién (“unidad en la variedad “), pero con la suficiente diversidad para crear interés en el ojo del observador (‘diversidad en la unidad”). Los mismos autores también r dental en la linea media (p. gj., los incisivos centrales) da luger a una sonrisa agradable, incluso si hay imegularidades en las seccio- nes mas laterales (p. €)., los incisivos 0 los colmillos laterales) in como la simetria (eye) Con el so de oETICO. Una sensacién general de alineacién es, por supuesto, deseable. Sin embargo, la presen- cla de diferencias moderadas 0 de irregular- dade leves no compromete el resultado esté- tico final, pero puede incluso proporcionar un aspecto naturalmente agradable a las caracte- risticas en su totalidad (Figs. 2-4a y 2-4b).182 = VOLUMEN 1 ANAL racn eve dela nea Intrpupior yo 0 sradable de lo a5g08 on Fie, EI (@)Une Fin Bey cules parca co oes 2 | ANALSIS FACIL, i abo a detects oa le puede DISARMONIA HORIZONTAL En algunos casos la armonia ideal entre la linea interpupiler, a linea comisural y el hori- zonte es escasa, Las primeras dos pautas, tanto juntas como individuaimente, no pue- den de hecho ser paralelas al plano horizon- tal (Figs. 2-5a a 2-5d). En otros casos, estas lineas, atin inclinadas, siguen siendo parale- las mutuamente, creando una orientacion facial generaimente oblicua respecto al plano horizontal (Figs 2-5e y 2-5f) ra con resceto a a lines interpuplay, ls cua se hacia aba cin # a eguersa mints que a interpupiay la linea comsral pueden incinarsea|ALISIS ESTET! AN. VOLUMEN 1 ™ Consideraciones protésicas y sus licaciones La linea interpupitar se toma generaimente come el plano horizontal de referencia.® Sin ‘embargo, los ojos, 0 incluso las comisuras de la boca, no se posicionan siempre a la misma altura. En tales casos, el horizonte se toma como el plano de referencia ideal, sin importar si la linea interpupilar y la linea comisural estén alineadas con él (Figs. 2-6 226i). ‘Sin embargo, el horizonte no puede funcionar come una referencia absaluta. En casos de carencia de paralelismo entre el plano hori- zontal y las lineas interpupilar y comisural, si estas uiltimas lineas siguen siendo paralelas mutuamente, pueden usarse como referencia para la rehabiltacién prostética Si ambas lineas no son paralelas ni entre sf ni con el horizonte, el clinico debe discutir con el paciente Ia linea de referencia a elegit.* El Uso correcto de la inclinacién de la cara per- mitiré que la situacién clinica sea repetida fielmente en el banco de trabajo, lo cual ayu- dara al tecnico a colocar los moldes corrects- mente en el articulador (véase el volumen 2, ‘capitulo 1),19122526, Fig. IB (2y 5) Este pacente tiene un plano oluslincisl con una fuerte inclinacén con respecto ala Ines interpupla, que es parale {a at horonte. La ina comfsural también parce estar lnvemente nclinaa aunque mencsacertuada, noes passa al plane roizantl. () Una isage clinica intraoral Sestoc ly presencia devils restureciones flies y Un plano oclusal inadecusdo, (Las adogratas de toda la boea muestan un ecimlo quledo radar inci. (e) Desputs de que el cient tera tera ‘entrada aco mast fu ehablitad con restauracines tanto en dente naturales coro en implantes. (2) as concer la col ‘acidn dels rrelaessguiend e! wso crecte dela nclincin dela cara, el tecnico puede ealinaar a plana ieial cone plano oriznta ene articulador (@y h) En la trminaeson de Is rensbiteién peosttice ve observe el olen ieisel pare se relies: Go adecuadamerte con lanes intrpupla y pralela al oionte. De esta manera, se establece [a cwientacin corecta del plano ‘else, esto es esenca pra i integracion estetico funcional del, () Las radogratas ile de toa la boca demuestan ls con frueneia Gels restauraciones, sepun Io dbseN8d0 to en os lentes naturales comb en os Implants > Fig 2-63 nn [2 | ANALISIS FACIAL > Fig. 2-80> Fig 261fi. DISARMONIA VERTICAL Segiin lo indicado ya, la glabela, la extreri- dad de la nariz y la barbilla son los puntos de referencia para definir la linea media en la Imitad inferior de fa cara. Sin embargo, éstos no proporcionan siempre una referencia fia- ble porque difieren a menudo del ele princi- pal (Figs. 2-7a a 2-74). Por esta razon, el centro del labio superior se puede utilizar como la referencia ideal para determinar la linea media facial del paciente.°” ™ Consideraciones protésicas y sus aplicaciones Desde el punto de vista prostético poca importancia se atribuye a cualquier asimetria eventual de la linea media que pueda existir. Por tanto, las reconstrucciones se pueden integrar dentro del contexto global de la cara sin tomar en cuenta esta disonancia, pero dando prioridad 2 la verticalidad de la linea interincisal. El clinico debe ilustrar a los pacientes sobre los parémetros que pueden ser considerados en su caso y evaluar con ellos la conveniencia de la solucién elegida. PROPORCIONES FACIALES Usando las lineas horizontales anteriormente citadas como nuestra referencia, una cara bien proporcionada se puede dividir vertical- mente en tres partes de igual tamano, El ter- cio superior de la cara es el area entre el naci- miento del pelo y la linea del ophriac, el ter- cio medio va de la linea del ophriac a la linea interalar y el tercio inferior se extiende desde la linea interalar al extremo de la barbilla (Figs. 2-Ba y 2-80).22% Estas tres areas facia- es a menudo varian de tamafo de un indivi- duo a otro, pero esa no es necesariamente la causa de ninguna gran disonancia, Desde el punto de vista dental, el tercio mas bajo de la cara representa indudablemente el 4rea que recibe la mayoria de la atencién, puesto que es dominado por la presencia de los labios y de los dientes. Como ideal, el ter- clo superior de este espacio es ocupado por €l labio superior, y los dos tercios inferiores son ocupados por el labio inferior y la barbi- lla La distancia desde el borde de la nariz al borde mas bajo del labio superior debe ser, por tanto, aproximadamente la mitad de la longitud entre el labio inferior y el borde de la barbilla. El tercio mas bajo de la cara desempefia un papel significativo en la determinacién del aspecto estético total, Cuando el paciente se desplaza de la posi- cién de reposo, con los dientes leveriente separados, hasta la posicién de maxima inter- Cuspidacion (PIM), existe entonces una atte- racién evidente en la proporcién éptima, vista normalmente entre los tres tercios de la cara, (22.0) No siempre se alinenn la labea,e ext inferor de la nati con el exter dla baba esto Mace que le ldentica- ‘in Ge la nea media faa sea alge aii En tales cases, linea media facial puede ser deteminada torando el cenvo de labo superior como referencia (ay) Ls ves ress de i car, deimitadas por el nacimiento del polo, anes del opviac, ana Intra el borde dela bar- bil, toner fodas ‘a misma altura en ura care bien propaciona ANALISIS FACIAL> Fig. 2-83,VOLUMEN 1 ANALISIS ESTETICO fe ™ Consideraciones protésicas y sus aplicaciones Enos pacientes en quienes la dimensién ver- tical se ve reducida, la variaci6n en la altura del tercio inferior de la cara es particularmen- te sensible de ese modo, resalta el cociente estricto entre la altura (dimension vertical) de la oclusion la del tercio més bajo de la cara.53 En tales pacientes se da a menu- do una reduccién en la visiblidad labial, los bordes de sus labios tienden a doblarse hacia junto con la profundidad de la concavidad de la bartilla detajo del labio inferior (Figs. 2-9a y 2-9b). La evaluacién clt- nica para cuantificar el aumento en la dimen- sién vertical se leva a cabo mediante la prue- te para identificar el aumento requerido (véase el capitulo 4, paginas 118 y 128), Recurrir al andlisis cefalométrico puede tam- bién ser util para este propésite, proporcio- nando indicaciones importantes para ser integradas con las ya obtenidas clinicamente. La conveniencia de le opcién elegida serd corraborada por la adaptabilidad que el paciente demuestre a la nueva situacién cll- nica, una vez se hayan colocado las restaura- ciones provisionales en la cavidad bucal.? La nueva dimension vertical, una vez probada de esta manera, debe ser reproducida fiel- mente en las restauraciones finales, puesto que son esenciales para la rehabiltacién del Paciente tanto los puntos de vista estéticos ba fonética, la cual es normalmente suficien- coma los funcionales (Figs. 2-9c a 2-9bb) (ay 0) La altura de tercio més bao de a cara desde linea interalral bade de a aril) pusde apatecerreducida en pacer tes con diminuciin dela imensén vertical de In cclussin,() El reconeimientoeinieg reels una abrasion gerealzad de Ia Seiten restntey una sarenea de ested aclu’ coma recut de Ta pasica de numeroaosdientos en as. teas poste fore. (a) Las ociogratis de toda la boca se Intearenpostriormente con una exporacién de tomografia digtl para evalua as Zon del Implate, fea) Despuee de que las provbasfonlicas necesaras‘veran tealizadas os eltico que le trataban deci Sieronelevar a dimension vertical aproximacarnente 5 mm, (ry) Esto mejraria a relaidn entre los ates, peritienda at optimiza el encerado digndsic,(k) Una vez que se claquen las vestauraciones provsionaes, es necesario determina I {captabiced clinica dal pociate a a nieve diensién vertical anes de proceder con el tataje fal. 9p isin de las prs tess defintuas maxes y mandbulaes en las modelos (ay dentro de la cavided bul. & yt) Una comparcion entre Is situacion egal (6) el esta final derwesta de fora sustancil las mojeasestticasyfuncionalesaleanzades. (82) Las felon Gel pre (a 3 wy postetamiento (vy) demusstan una mara an a inclinacion del plan octusa ncaa, fo cul se usd parebir al sonra, un aumento en solumen aba, sleanzo a eventar la clmensionvercal. (yy 2 Al final del tat Frnt la popoteén facia a 2c restarec en altri nfrier dl rst (avy 2b) Una eomparacion del rzanoc\mient radio {rio realizado en la colocacén dels restauraclones (aa) oto acho 6 af ms tarde (Bb) muesta la adecuada interact Yel Buen mantenimieno a mado plazo e fa rehabitacin posttica eam [2 ] anacisis raciat> Fig. 2-96 ae aeey BdFa VISION LATERAL PERFIL La apropiada evaluacién clinica de la vista lateral es un factor determinante en la exitosa finalizaci6n del reconocimiento estético de! paciente.*:#? La postura natural de la cabeza se comprueba usando el plano de Frankfort como referencia.’#19%9S! Este es identificado anteriormente por el punto mas bajo de la Grbita (orbital) y en la parte posterior por la cima del conducto auditive (porion).** EI plano de Frankfort representa, por defini- ccién, el plano horizontal, incluso si durante la ‘observaci6n clinica es paralelo al horizonte ‘solamente cuando el paciente inclina la cabe- za levemente hacia adelante (Fig. 2-102). En cambio, cuando la cabeza det paciente mantiene erguida, con la mirada fja en el hhorizonte, el plano de Frankfort se eleva hacia arriba en la parte frontal, formando un éngu- lo de cerca de 8 grados con el plano horizon- tal arbitrario que comunmente hace referen- cia al plano estético (vase el volumen 2, capitulo 1) (Fig. 2-10b). 2835 ‘Ademés de la evaluacion clinica, la observa- cién cuidadosa de fotografias de pacientes tomadas de lado y el andlisis cefalométrico también pueden ser utiles. Un estudio multi- céntrico reciente de ciertos parémetros del perfil externo de la boca, realizado por Owens y Cols. sobre temas a partir de seis diversas (a) plano oe Frankfort earaelo al harzonte cuando el pacieteinclina la cabeze levee procedencias raciales,® trajo a la luz varias diferencias que aconsejaron el desarrollo de diversas pautas estéticas para cada raza dis- tinta, El clinioo debe tener en cuenta algunos parametros que pueden ser utiles en cual- quier paciente para la clasificacién general de perfles faciales. Perfil normal E! perf es evaluado midien- do el angulo formado por los tres puntos de referencia de la cara: la glabela, el subnasal y el extremio del mentén 0 barbilla (tejido suave y fino: pogonion). Las lineas que unen estos tres elementos forman normalmente un Angulo de aproximadamente 170 grados (Figs. 2-1ay 2-116), Perfil convexo En un paciente con perfil cconvexo el valor del éngulo formado uniendo los tres puntos de referencia se reduce sus- tancialmente, creando una divergencia pos- terior marcada. La convexidad del perfil esta, generalmente, correlacionada a una relativa retroposicién del tejido fino pogonion (Figs. 2-128 y 1-126), Perfil concavo En pacientes con perfil c6ncavo el valor del Angulo formado uniendo {os tres puntos de referencia es mayor de 180 grados, creanda una divergencia anterior. La concavidad del peril esté, en general, corre- lacionada a una relativa anteposicién del pogonion (Figs. 2-13a y 2-13b). hacia alate.) Cuando esule- {o™mantiene le eabezs en posiesn erguide, el pano de Frade forma un Angulo de apron madarrete grads con el olano here ‘onal (lana esttco). Fig. [£1 velor del angulofrmado al uni a glabela, ls base dela narz ye extrero de mentn se utliza ara cistingul un per nor eft es 21202108 em rl ov gs 21247 12128)9 Sem pt cee 2158 2130, com [2] snaverornciLa convexidad 0 la concavidad excesiva indi- ‘can normalmente la presencia de una clase esquelética II 0 Ill, respectivamente.® Sin embargo, la convexidad y la concavidad de! perfil no muestran necesariamente qué parte ‘sea es retrusiva 0 saliente, el maxilar 0 la mandibula, Por otro lado, cierto grado de divergencia, tanto posterior como anterior, parece ser compatible con la proporcién fa- cial correcta, la buena oclusion y un aspecto estético muy agradable. Las diferencias signi- ficativas se pueden encontrar entre los periles faciales de las distintas razas.%°* Los indivi- duos europeos del norte tienden a mostrar divergencia en el sector posterior, mientras que los americanos natives muestran con ma~ yor frecuencia una divergencia anterior Los perfiles de los pacientes estan, ocasional- ‘mente, asociados a caracteristicas psicolég- ‘cas, de modo que, segin Rufenacht,*" el per- {il convexo se asocia a menudo a una perso- nalidad dominante y ambiciosa, mientras que lo contrario puede ser atribuido a sujetos con un perfil concavo. LINEA E Un elemento til en la determinacion del tipo de perfil es una evaluacion de la posicion de los labios con referencia a una linea ideal que une la punta de la nariz con la punta de la barbilla o menton, conocida como linea E (E- line) (Fig. 2-14a). Segin Ricketts,®* en un perfil normal el labio superior se sitda a 4mm »| ene [2 | anansis rAAL I de la linea-E, mientras que el labio inferior se sitda a 2 mm, El mismo autor, sin embargo, adimite la posibilidad de una variacién signifi- cativa entre Jos sexos y, por tanto, considera normal cualquier situacién en la cual los labios se sitden tras dicha linea E (Figs. 2-14b y 2-14c) Segiin un raciente estudio, esta situacién se encuentra en la mayoria de las razas examinadas (japonesa, china, coreana e hispana),®® mientras que es particularmen- te acentuada en individuos caucésicos, los cuales mostraron una distancia media con la linea E de 7,5 mm para el labio superior y de 5.2 mm para el labio inferior. En cambio, en. los afroamericanos se da con frecuencia una posicién mas anterior del labio en lo referen- te ala linea E, es decir el labio inferior mas prominente que el labio superior (0,3 y 2,9 mm anterior ala linea E, respectivamente). ANGULO NASOLABIAL El Angulo nasolabial esta formado por la inter- seccién de dos lineas en el area subnasal, tna es la tangente a la base de la nariz y la otra es la tangente al borde externa del labio superior (Fig. 2-15a). El tamatto de este angu- lo esta obviamente afectado por la inclinacion de la base de la nariz y por la posicion del labio superior. En sujetos con perflles norma- les, el éngulo nasolabial es aproximadamente de 90 a 95 grados en hombres y 100 a 105 grados en mujeres (Figs. 2-15b y 2-15c).> Hig. 2148 > Fig 2-140 Fig. (2 6) unque hay moc fie IB e208 r > Fig. 2188 > Fig. 215 > FE 2-150Fie Legan y Burstone (65) divulgaron un prome- dio de! Angulo nasolabial de 102 grados, mientras que Owens y asociados (56) encon- traron un valor de 110 grados en caucésicos, (0 cual difiere significativamente de lo regis- trado en coreanos (93 grados) chino (92 gra- dos), y afroamericanos (90 grades). aplicaciones Los dngulos nasolabiales, asi como la linea E ppueden cambiar significativamente siguiendo Un tratamiento restaurador-prostético, Aunque es recomendable mantener las caracteristicas de la raza del paciente, se debe tener cuidado para no realizar cambios en la posicién dental, fo cual interferiria con las dreas musculares, integradas internamen- te por la lengua y los labios y, externamente por las mejilas (véase el capitulo 4, pagina 130), LOS LABIOS Los labios superior e inferior se encuentran lateralmente formando las comisuras labiales, Como se trata en el capitulo 3 (pAgina 63), el contorno de los labios identifica los limites dentro de los cuales se debe ultimar la reha- bilitacién prostética y ayuda a establecer la posicién dental correcta, [HD Ls fama ye! tamats de los labios puncen vararconsiderablemente de un inliduc a oo y se madi (ey a2 guesos (ey som [2 | anALisis FACIAL Forma de los labios En base a su forma y tamamo, los labios se pueden clasificar como delgados, medios o gruesos (Figs. 2- 16a a 2-16)). La altura del labio superior, en general, debe ser la mitad de la altura del labio inferior #8 aunque existen muchas variaciones particulares. La forma y tamano de los labios se ven a veces asociados con ciertos rasgos psicolégicos. Generalmente, los labios grtiesos se asocian a la extrover- sion, subjetividad y @ veces materialismo, mientras que los lablos delgados indicarfan introversion, objetividad y autocontrol s+ Filtrum labial Otro aspacto anatémico interesante es la altu- ra del fitrum labial, la cual se mide desde la base de la nariz (subnasal) al borde inferior del labio superior. La medida labial del fitrum es, como regla, de 2a 3 milimetros mas corta ue la altura de la comisura labial, la cual se mide también desde la base de la nariz.7 En sujetos jévenes es fécil encontrar un filtrum labial mucho més corto que la regia, como resultado del crecimiento vertical diferencia- do de! labio superior. Esto significa que los incisivas maxilares son mucho més visibles en la gente joven. En adultos, la presencia de un filtrum labial que sea demasiado corto crea una linea inversa en el labio superior cuando esta inmévil, Esto se ve raramente y, poor tanto, se percibe como anormal y poco atractivo desde el punto de vista estético.” en como delgado (2eat) ceed ot ey Ear| f VOLUMEN 1 ANALISIS ESTETI fie Cambios morfolégicos El perfil de un pacien- te varia inevitablemente a través del curso de su vida debido a cambios en los tejidos blan- dos, Estos incluyen los labios, los cuales, a diferencia de la nariz y de la barbilla,® estén sujetos @ un proceso que hace inevitable el aplanamiento con la edad. Esta es general mente la razén por la que el deseo de labios, mas prominentes, sin importer el envejeci- miento fisiol6gico, ha conducido en los dit- mos afios a un uso més frecuente de la ciru- fa pléstica para modificar el volumen y la forma de los labios. Especialmente en muje- res, cierta prominencia del labio superior camparado con el labio inferior se considera hoy en dia particularmente atractivo™” puesto que se asocia a menudo con caracteristicas psicoldgicas tales como la ambicién y el ins- tinto dominant ™ Consideraciones protésicas y sus aplicaciones Las indicaciones proporcionadas ‘por los labios del paciente y su perfil pueden sugerir la forma y el tamafo ideales de las restaura- clones anteriores. Los incisivos centrales maxilares discretos se pueden considerar una compensacién natural y stil para balan- ccear el aspecto estético de un paciente con tn perfil convexo, especialmente en la pre- sencia de labios finos. Por el contrario, mayor dominio dental puede ser agradable en un perfil c6ncavo, especialmente si el paciente tiene labios gruesos. Estas opciones técnicas, estan también ditigi- das por una evaluacién del éngulo nasolabial y de la linea E; por tanto, permiten que el pro- fesional compense hasta cierto punto el perfil de los tejidos blandos peribucales, mientras que, al misma tiempo, se evita la adicion de cualquier elemento sensible opuesto. Seguin Rufenacht,! se puede encontrar una correla- clon entre la forma del diente y la forma del labio, asi como entre la restauracion del dien- te y la forma del labio. Personas con los labios superiores € inferiores de volumen medio y bien proporcionados en términos de forma y dimensién, deben mostrar una predominio en el rea frontal, con una simetria irradiante (véase e! capitulo 3, pagina 74) (Figs. 2-17 a 2-17), En contraste, el paciente con labios finos debe mostrar menos presencia en el 4rea frontal, con una simetria horizontal (véase el capitulo 3, pagina 76), Los labios “rellenos” se deben acompafiar por un predominio mar cado de los incisivos centrales maxilares (Figs. 2-18a a 2-182). Cambios en la posicién y en el contorno de los incisivos centrales manilares, especialmente en su area cervical yel tercio media, pueden dar lugar a cambios. significativos en el apoyo labial,” especial- mente en los casos de labios finos y salien- tes.7 ANALISIS CEFALOMETRICO. Con este fin, el uso del analisis cefalométrico puede ayudar a establecer Ia inclinacién de los dientes anteriores, indicar su eje ideal, asi como verificar la morfologia de los tejidos blandos en la vista lateral,”27* Ademés puede ayudar a determinar la configuracion del esqueleto facial en la direcci6n anteroposte- rion! rehabiltar la denticén anterior ce un paciente con labios deforms y tamaho normal = debe tener un culdado especial fara crear una curve convana del bore ineisvo que esta en estecha armonta con la cuTetur del abc inferior (es dei, i Sando simeti) ve [Bando raSea Cau Fo10 u 2 13 4 18 is v7 18 1 REFERENCIAS Landa 1S, Practical guidelines for compete denture tshetiee Dent Cin North Am 1977-21-28 238. Tian AHL, Miler NN. The GP. Some esthetic factors ina smile, J Prosthet Dont 1984;51:24-28, Berend DA. An improved esthetic contol sytem Int Posthodont 19881-80-86, ufanacht OR. Fundamentals of Esthetics. 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La posicion natural de la cabeza del paciente, Un factor determinante en Ia evaluacién total del rostro, es también importante en la eva- luacion dentolabial."? Este andlisis es esen- cial para evaluar la proporcién correcta entre los dientes y los labios durante las diferentes fases de la sontisa y del habla. La sonrisa es una de las formas no verbales més expresivas de comunicacion, Transmite una gama de emociones, desde la vergiienza pasando por la felicidad hasta la alegria més extatica 34 El sonreir se hace posible por la accién mus- cular no solamente de los labios sino tam- bién de los misculos perioculares.> Una sonrisa natural, que expresa alegria y espon- taneidad, en realidad involucra algunos mus- culos faciales espectfices, por ejemplo el cigomatico y la parte inferior de los orbicula- res, los cuales se contraen simulténeamente para permitir la elevacién maxima del labio superior? Nos debemos fir, en contraste, que esta accién muscular combinada no courre si al paciente se le ha pedido que son- ria? En este caso, los orbiculares no se con- traen, dando como resultado un movimiento facial no natural, MOVIMIENTO DEL LABIO Observar los mavimientos del labio permite la evaluacion de la exposicién dental durante las diversas fases del hablar y del sonreir, Para analizar la motilidad natural del labio es necesario relacionarse con el paciente duran- te la fase preoperatoria en una atmésfera informal y relajada, observando los mavi- Mientos del labio durante una conversacion amistosa y esponténea (véase el capitulo 1, pagina 22) (Figs. 3-1a a 3-14). En realidad, durante las fases clinicas, si se pide a los pacientes sonreir, el clinico obten- ria solamente una sonrisa artificial debido @ la natural tensién de la situacién. Es obvio pero importante recordar que esta evaluacion debe ser realizada antes de administrar anes- tesia, lo cual deformaria totalmente el recono- cimiento, Eh 22 c) Une charia informal con el pacionte antes de comencarcuslquierproeedimient cnicopermitird que el denista observe os movimiento det labo para evaluare! dant la exosicién gingival. ove] 3] ANALISIS DENTOLASIALreaas Tic 43 De en Los labios deben moverse constantemente en Un plano horizontal y, por tanto, ser paralelos la linea interpupilar, la cua que representa el plana de referencia f (Fig, 3-29 Los labios pueden experimentar alteraciones sustanciales en su tonicidad, lo que afectara su movimiento (Figs. 3-3 y 3-36). No es raro encontrar pacientes con ptosis labial > Fig. subordinada a problemas neurolégicos 0, 4 vveces, 4 un mecanismo psicologico compen- satorio que permite que oculten restauracio- nes poco atractivas. Sin importar la cai cualquier diferencia en el tono mi entre el lado izquierdo y el derecho px tn grado distinto de exposicién del diente, cual se debe anotar en el apartado de de evaluacion estética. En tales labios no pueden proporcionar una referen cia fiable, 05, los Si es paralela al plano horizontz interpupilar es el pardmetro mas util p determinar el plano oclusal de los incisi asi como el contomo gingival ia line: La variacién considerable en la exposicién dental se puede encontrar entre las dos arca- as, incluso en el mismo individuo. Por ejem- plo, durante la sonrisa los dientes maxilares pueden ser més visibles, mientras que en muchas fases del habla los dientes mandibu- lares pueden estar mas expuestos (Figs. 3-4a a3-4d) ste hecho se debe tomar en consideracién siel plan de tratamiento implica las areas de la mandibula. Al contemplar la estética, la tendencia es considerar el aspecto del sex- tante anterosuperior, mientras que el impor tante papel jugado por el arco opuesto, a menudo se pasa por alto (véase el capitulo 6, pagina 208). Fig. EBL linens comisuta!e inerpuplr eeberan ser parlelas 2 psno de retereneie horizontal 1uo| 3 | ANALISIS CENTOLABIAL> Fig. 88 > Fig. 3-35 > Fig. 3-40 > Fig 340 se habla fos dents mandESTETICO i: i = 5 a ° = ® Consideraciones protésicas y sus aplicaciones Muchas personas limitan la anchura de su sonrisa para ocultar restauraciones discor- dantes, dientes descoloridos u otras situacio- nes clinicas que no son agradables desde el punto de vista estético (Figs. 3-5 2 3-5c). Cuando al paciente se le ha devuelto de nuevo un aspecto apradable, sera capaz de Aipular son partcusarmerte vile en este pac tos ineistiescertrals mays y la presencia de vijos coronas de coms tanto con lo labios relaados como mientras habla. (0) La sustu cccones de composite po oes restauracones mas aradabes 2 fa vst corns en el maxi la veneers de core sonreir espontaneamente otra vez, lo que puede ayudar a los masculos peribucales a reanuder su movimiento natural perdido (Figs. 3-5d 2 3-5h). Con este fin, se puede proporcionar ayuda mediante algunos elerci cios especificos ideados por Gibson." aun- que sus efectos se limitan al periodo durante el cual se practican.!>4 > Fig, 50 mati y min ne mica en Te mandible) proparciona al paciente una confine consderele, Io que se rela en un movimento mas espontaneo fa abo.STETICO. i a MEN 1 ANALISIS vouu EXPOSICION DEL DIENTE EN REPOSO Cuando los dientes estén en una méxima intercuspidacion, los labios se tocan ligera- mente y el tercio incisal de los incisivas maxi- lares se cubre por la superficie mojada del labio inferior $545 Cuando la mandibula esté en posicién de reposo, los dientes no entran en contacto, los labios estén levemente separados, y una por- clon del tercio incisal de los incisivos maxila- res esté visible; esto varia de 1 a 5 mm, dependiendo de la altura de los labios, de la ‘edad y del sexo del paciente (Figs 3-6a, 3-6b, 3-66, y 3-66).!517 Vig y Brundo!® informaron que, por término medio, los incisivos maxilares, cuando estén en reposo, se exponen més en las mujeres ANALISIS DENTOLABIAL que en los hombres (3,40 mm frente a 1,91 mm) y que los pacientes jévenes los mues- tran mucho més que los pacientes de media- 1na edad (3,37 mm frente a 1,26 mm). Como algunos escritores acentiian,2*1#2° con la edad, la porcién de incisivos maxilares que es invisible en realidad, puede disminuir ‘como resultado de la abrasion de los bordes incisales y, mas cominmente, debido a la reduccién inevitable de! tona peribucal del miusculo, lo que conduce @ una mayor y mayor exposicion de los incisivos de la man- doula (Figs. 3-6c, 3-6f, y 3-62) Por tanto son los dientes mas pequenios de la boca, que ya estén normalmente visibles mientras se habla, los que asumen un papel decisivo en la estética del paciente, especial- mente en los pacientes mas maduros. © BORDE INCISAL ® EXPOSIGIGN DEL DIENTE EN REPOSO | © LINEA DE LA SONRISA LINEA INTERINGISIVA FRENTE A LINEA MEDIA FACIAL | PLANO OCLUSAL FRENTE A LINEA COMISURAL | Fig. El (2d, y2)Con la mandible en posicion de repso, el trio incisal de les iniivos manlares se expone en sues jévene, hata aprximadamente 2 24 mm. (, fy g) Cori edad, la mayor exposci de los incisios de la mancibula se cbseva a men- bo, princialmante coro estado de alteraciones en Ia tonicidad dels tejiosfinos pribucales, trma[ 3 | ANALISIS DENTOLABIAL,> Fig. 3-60 > Fin 36h > Fig. 3-60 > Fig. 3-68i VOLUMEN 1 ANAL n SIS ESTETICO > Fig o-79 ™ Consideraciones protésicas y sus aplicaciones El rejuvenecimiento de la sonrisa es una de las peticiones hechas con mas frecuencia por los pacientes que tienen que someterse a un tratamiento prostético (Figs. 3-7a y 3-7b). Es tarea del clinica explicarles que, ademas de un colorante luminoso y mas atractivo, uno de los elementos fundamentales para satista- cer esta peticién es incrementar la exposicion Fig. BN (2 La sbasiny fos fendmenos de a eceién han causado n “se Jn limitad de Ios dents rasares con fa manda en ‘race y contrast los canes male, restbleides per edo ola Yehaoiltacin retética del kes anterior, of te G0 30 af de edad, (6 La exo tb enejecido, b que es estitcarente piada ge dente en repo, cvm[ 3 | anALisss CENTOLAGAL, > Fig. 37D de los dientes maxilares, Ios cuales no est ‘@ menudo tan visibles en individuos mayores debido 2 las razones bioldgicas previamente comentadas, Una resolucién de qué porcién de los incisives maxilares es visible con los labios en reposo constituye uno de los paré- metros clave para evaluar si es necesaria cualquier alteracién en la longitud del diente (véase la tabla en el capitulo 5, pagina 237) (Figs. 3-7c a 3-7). > Fig o-7c ucciénsigniiativa on la longitude ents en este pacien- 0 es responsable del epee layover esas ce is rt, (@ 21) alerts normal rpcscién mas apooes eo Ben)BORDE INCISAL La identificacién de la posicion del borde incl- sal, tanto en la direccién apicecoronal (curva incisiva) como en la anteraposterior (del per- fil incisivo), representa un aspecto funda- mental del diagnéstico estético, Su correcta localizacién influye considerablemente en muchas de las eleccianes de procedimiento que @! clinico y el técnico dental harén para proporcionar una restauracion prostética apropiada. CURVA INCISIVA FRENTE A LABIO INFERIOR CURVA INCISIVA CONVEXA En general, el plano incisive, cuando sé observa de frente, tiene una curva convexa que sigue un paralelismo a la concavidad natural del labio inferior mientras se esté son- riendo. Este paralelismo se ve en un alto porcentaje de individuos, aleanzando hasta el 85% de casos segiin un estudio realizado por Tjan y cols.! mientras que solo el 75% en una Investigacion de Owen y asociados.?2 La cur- vatura del plano incisivo puede estar mas 0 menos acentuada. Tiende @ ser ligeramente evidente en pacientes dentales de la clase |, mientras se allana bastante hacia afuera en sujetos de la clase Ill. En pacientes de la clase Il puede ser perceptiblemente convexo, donde se aprecia una marcada diferencia entre los incisivos centrales y laterales. Los times de éstos se sittan generalmente cart 3 | ANALISIS DENTOLABLAL cerea de 1 mm més alejados de la linea con- vvexa descrita por los bordes incisivos de los colmillos y de los incisivos centrales, dando al plano incisivo un aspecto tipico de “ala de gaviota”. Irradiar simetria La convexidad de la cur- vatura incisiva, junto con las. proporciones ideales de los dientes, produce une simetria”® itradiante que hace mas evidente el dominio de los incisivos centrales en relacién a los laterales. La simetria irradiante proporciona una sonrisa agradable y se encuentra nor- malmente en la gente joven. La relacion entre las dos curvas, perfectamen- te trazadas por los margenes incisivos supe- riores y el labio inferior, puede variar de un paciente a otra. En muchas casos, se encuen- tra cierta separacién entre el borde incisive y el labio inferior; este tipo de relacion es cono- cida como sin contacto (Figs. 3-Ba y 3-8b). En un estudio realizado entre la poblacion asiética, Dong y cols. encontraron esta rela- cién en la mayoria de sujetos analizados (el 56%). En otros casos, nos encontramos con tna relacion de continuidad entre el labio y los dientes, lamada en contacto (Figs. 3-9a y 3-9b), siendo esta considerada perticular- mente agradable desde el punto de vista estético, Pero hay situaciones donde la rela- i6n del labio inferior cubre totalmente el ter- cio incisivo de los dientes maxilares, llamada ccubierta (Figs. 3-10a y 3-10b). Para crear un sontisa armoniosa, los mérgenes incisivos deben mantener una alineacién paralela con el labio inferior, en todos los casos.IRRADIAR SIMETRIA conan Coen > Fg 3-83 > Fig 3-00 erry > Fig. 3-103 > Fig 3-108CURVA INCISAL PLANA O INVERSA La abrasion de los bordes incisivos a veces puede conducir a una curvatura incisiva plana (Figs, 3-11a y 3-116) o incluso inversa (Figs. 3-12 y 3-12b), produciendo efectos desagradables desde el punto de vista estéti- co, Junto con la disminucién de la longitud de los dientes, esto conduce a la reduccion o en algunos casos incluso a la desaparicién de los ngulos interincisales, los cuales contribuyen perceptiblemente al aspecto agradable de la sonrisa (véase el capitulo 5, pagina 188)."° Esta progresion se ve fcilmente en la denti- cién natural y conduce generalmente a una Fig 11 oy > Fig g-123 > Fig. 3120 > Fig. 138i 1 pes - = ene rea try 1 " ' d Sear fcs> Fig 3-148 prefieren conve: levemente ics ropésitos fun- Bila a 3-14c explicar alCoesed er x reneSSTETIC VOLUMEN 1 ANALISIS: La curvatura del labio inferiar no es siemp homogénea. De hecho, puede existir asime- trla entre el lado derecho y el izquierdo, lo que el clinico debe anotar en el apartado de la HC de evaluacién estética. Bajo estas cir- cunstancias, el clinico debe decidir si en el plan de tratamiento la curvatura incisiva maxilar debe seguir la linea anémala del labio inferior, o si el paralelismo entre el plano inci- sivo y el plano de referencia horizontal debe ser mantenido (Figs. 3-18a a 3-15¢). Recuerde que la curvatura y la concavidad del labio inferior constituyen parametros variables porque otras alteraciones imprevis- tas de motilidad del labio no se pueden elimi- nar por adelantado. Esto significa que es adn més importante mantener un parémetro filo tal como el plano horizontal, como referencia estable para determinar el plano incisivo (Figs. 3-15e a 3-15h). > Fig. 3150 > Fig. 315¢ El (2,0) La curetura del ltl inferior, norvairente ura ang honzotaes, pe lonales hayan sido calocadas, el lablo haan so hachas ls preparacones del peal! ent inci y ‘dad de lo abs de adaptase ala nue sitacion c 3 | ANALsIS CEN lab testinons le capa dad de ns tjdosfnos ves para edaparse a ur rision]coloeed en labora deruesta ura curatura neha es obviamerte no pala a corte andmale del abo nari. (2) Ses meses después de que las ras. ise onstryen les resteureione finales. (n) Un afo sespues rstrs oe 9 > Fig. 150 cisve ests desgastado, Est cur reducelén a I lengitus ce Je 0 amalda con as nas de rete ‘daptado a las nurs longtudes incisal Interior e a esablesidy esto demuestra ia capaead oy rearPERFIL INCISIVO El perfil incisivo es la posicién del borde inci- sivo en direcci6n anteroposterior y, en gene- ral, se contiene dentro de la frontera interna del labio inferior (véase el capitulo 4, pagina 124), Esto permite el cierre adecuado de los labios, que pueden unirse sin ninguna inter- ferencia de un incisive incorrectamente colo- cad. ™ Consideraciones protésicas y sus aplicaciones Si los dientes estén demasiado inclinados hacia delante, esto puede generar una sensa- ci6n de excesiva longitud de los mismos y > Fig, 163) hacer més diffcil cerrar los labios (Figs. 3-16a a 3-16d y 2 3-16g). Esta situacion puede pro- vocar que el labio superior sea demasiado prominente y puede alterar a veces la morfo- logia real del labio inferior. Los estimulas repetidos en el drea localizada pueden ademas causar la formacién de tubérculos labiales indeseados (véase Fig. 3- 160) La rehabiltacién prostética en tales casos debe implicar la modificacién del perflincisi- Yo para permitir que los dientes anteriores permanezcan dentro dal borde del vermelln pio inferior (Figs. 3-16e, 3-16F, > Fig, 3180) Fi. MB (2297s persia ce apoyo perioral ha conduciao 2 a exgenion nai ua de os ete del stants anteonspero (ay ean el corsiguiente neremento dal rate (ya aeracion os la prominencia labia, Ia eval, ax como crear cvelaGifculled fn 0 cir teal dels lables (yg), ha prduido la frmacion dels ubéreuos lables (). La rehabiitacion peedontal-po- {tise implies cambios en el peril incisio, con une reduccién sustancal de rescle(e) pars permit la paciente al ciere ade- ‘86 de ns abs (Fy). sro] tise verocsea> Fig. 3-160LINEA DE LA SONRISA El primer paso en este andlisis es evaluar la exposicién de los dientes anteriores mientras se sonrfe.%°21272 En base a la proporcién de exposicién dental y gingival en el area del sextante anterosuperior, Tian y cols?” identi- ficaron tres tipos de lineas de la sonrisa: baja, media y alta. LINEA DE LA SONRISA BAJA La motilidad del labio superior expone los dientes anteriores en no més del 75% (Figs. 3-17a y 3-170). LINEA DE LA SONRISA MEDIA El movimiento labial muestra del 75% al 100% de los dientes anteriores, asf como las papilas gingivales interoroximales (Figs. 3- 18a y 3-18b). LINEA DE LA SONRISA ALTA {Ast come los dientes anteriores, los cuales se exponen totalmente durante la sonrisa, tam- ign se exhibe una banda gingival de altura variable (Figs 3-198 y 3-19b). Una sonrisa agradable se puede definir coma aquella que exponga totalmente los dlertes maxilares, junto con 1 mm, aproximadamen- te, de tejido gingival. La exposicién gingival ‘que no excede de 2 a 3 mm se considera sin embargo estéticamente agradable, mientras que una exhibicién excesiva (més de 3 mm) generalmente es considerada como poco alractiva por la mayoria de los pacientes.** vo 3] anus penroLemiat Tian y cols.” encontraron que el 20,5% de los sujetos examinados mostraban una linea baja de la sonrisa, mientras que el 69% tent- an una linea media de la sonrisa y solamente el 10,5% exhibian una linea alta, Los mismos autores?! indicaron que una linea alta de la sonrisa fue encontrada el doble de veces en sujetos femeninos que en sujetos mascul- nos. Este hecho fue confirmado por Owen y ccols.,22 quienes lo encontraron en varias oca- siones en cada una de las seis razas que exa~ minaron. Una linea de la sonrisa alta se cortelaciona a menudo con misculos labiales particularmente eficientes y/o un labio supe- ‘ior corto, Midiendo la distancia entre la base de la nariz yel borde mas bajo del labio superior (fitrum labial), Peck y Peck * verificaron que la lon- agitud media era aproximadamente de 20 a 22 mm en mujeres y de 22 a 24 mm en hom- bres, La altura reducida del labio superior en sujetos femeninos, tiene como resultado una linea de la sontisa que es de promedio 1,6 mm mas alta que én jos sujetos masculinos.** Esto explica el gran nimero de lineas de la sonrisa altas encontradas en mujeres.2!22 Sin importar el tipo de linea de la sonrisa que el paciente pueda poseer (baja, media o alta), al moverse hacia arriba, el borde mas bajo del labio superior puede tomar forma convexa, plana 0 forma céncava en su centro. Dependiendo de la longitud del labio supe- rior, a exposicién del diente en el area de los incisivos centrales maxilares serd diferente,> Fig 178 > Fig. 170 cry er > Fig 3-183 > Fig. S180 > Fig 3-198 " > Fig. 198 Fig, DL ines do He BreISIS ESTETICO -VOLUMEN 1 ANA\ El labio superior puede mostrar a veces dis- tintos niveles de exposicién entre fos lados izquierdo y derecho, dando come resultado tna linea de la sonrisa irregular (Figs. 3-202 y 3-20b) AA igual que el labio inferior, también el labio superior es una estructura que cambia con el tiempo y no es nada fiable como parémetro de referencia. Los clinics deben utilizar los mmismmos criterios adoptados para el iabio infe- rior: el paralelismo del plano incisivo con la linea de referencia horizontal (le linea inter- pupilar), sin importar la curvatura del labio superior? ™ Consideraciones protésicas y sus aplicaciones Al encontrarnos una linea de la sonrisa alta, la falta de armonia en los niveles gingivales puede inducir al clinico a recurrir al trata- miento quirdrgico preprotésico u ortedéntico para restablecer simetria Optima y paralelis- mo (véase el capitulo 6, pagina 250) (Figs. 3- 20b a 3-200) ‘demas, a exposicién de los margenes gingl- vales durante la sonrisa obliga a menudo al Gentista a ocultar el margen restaurador den- tro del surco gingival (Figs. 3-20g a 3-20k). Esta opcién puede poner en peligro la inte- gracién biolégica de la restauraci6n y resulta Un fracaso si el paciente no expone totaimen- te los dientes al sonrein.2=* emu] 3 | ANAUSIS DENTOLASIAL. De hecho, demasiado a menudo, el clinic coloca el margen prostético subgingivaimen- te, sin analizar antes la linea de la sonrisa del paciente £56 Sies verdad, como Watson y Crispin®” encon- traron, que la mayoria de los entrevistados (73,6%) prefieren no exponer los limites mar- ginales en presencia de una linea de la sonri- sa alta Es también verdad que el 87% de ellos estarian preparados para aceptar una posicién supragingival del margen si, en el caso de una linea de la sonrisa baja, el mar- ‘gen no fuese visible También se debe tener en cuenta que el 63,8% de los pacientes deciaran tener prefe- rencia por un perfecto estado de salud, inclu- s0 a costa del aspecto estético, sila optimiza- ci6n estética pusiera en peligro [a integracion biolégica” Sin embargo, también se debe recalcar el habito de muchos pacientes de comprobar el aspecta de la restauracién levantando el labio superior delante del espejo. Noes inusual en muchos de ellos, a pesar de ser conocedores de los riesgos biologicos implicados, solicitar en cualquier caso que el margen restaurativo quede oculta, incluso cuando muestran una linea de la sonrisa baja. ®rnFig. BD Siel paciente requiere rehabilitacion protési- a, la terapia restauradora tendré a menudo que ser combinada con procedimientos orto- déncicos 0 quirtingicos, alargamiento de corona, con el doble propésito de resta- blecer la longitud ideal del diente y de redu- cir la cantidad de encia visible (Figs, 3-23a a 3-23). > Fa 3-23 La eleccién entre diversas opciones de trata- miento debe ser hecha apropiadamente tomando en consideracién los parémetros estéticos y funcionales siguientes: ‘+ Exposicién dal diente en reposo ‘+ Exposicién del diente al sonreir '* Posicién del borde incisivo concerniente al labio inferior + Pruebas fonéticas ‘+ Tamafio y proporcion del diente ‘© Preservacién y/o restablecimiento de la guia anterior ‘+ Forma y longitud de la raiz ‘+ Apoyo periodontal > Fig 323 Este poclente tiene una asimetia considerable en le parte antercr dl arco maclar ere los lads iaquierdo y derecho, Es ev ‘ents la dferncia tanto an los rveles cercal coma inelal, de fos ncshs cenvales como consecuencia dle protuberance ‘entoaivoolarenelcundtant deecno malar, qu ha conducio la scbveexposcin del tei fino ging (es det, sovisa ‘Bngivlb) Er tratamiento quire, realizado para elimina os defectos periodontal, na permitigo que ls nivel gngiales oan saeallzados(ctusla periodortalralzade por el Or. Roberta Pontorieo). (cy ) Siguiendo una evluacion cuidadosa de as attereccnes ave se han con respecto a a pasiién ya la longtud del bre incisal, la longus excesvn del dite fue reduc {denver que los tis fines ggivals crarony maduraton (ase el velumen 2, captulo 2). ey f) Las modflaciones nace. Saris fueron Fechas en la pmea restauracén grevisona,entances reproducidas en la segunda restareeién provistra,y nak ‘mente tanstrdas ale restauacon final (esse el volumen 2, captule 4) () En la rehablitaci final se puede areca are Tineacin de los nvles cervical e incisivo Gels dienes antares, junto Cn el restabacimient de adecuado paraeisms ere la eurvatura inci y gril la eovrecion de a sonrsa gingival corem[ 3 | anAcists DENTOLABIAL