TAXONOMÍA N. N. N.

PROCESO DE ATENCION DE
ENFERMERÌA
NANDA, NIC NOC

Lic. Alejandro Cano Mejía

 PROCESO DE ENFERMERÍA
METODO CIENTIFICO QUE UTILIZA LA ENFERMERA(O)
EN SU DESEMPEÑO PROFESIONAL
SE BASA EN UN AMPLIO SISTEMA DE TEORIAS,
LOS CUALES SE APLICAN A LA PRACTICA

INSTRUMENTO CIENTIFICO QUE LA

ENFERMERA UTILIZA PARA EVIDENCIAR LA CIENCIA EN
ENFERMERIA EN LA PRACTICA PROFESIONAL, UTILIZA SUS
CAPACIDADES Y HABILIDADES COGNOCITIVAS, TECNICAS Y
RELACIONES INTERPERSONALES PARA
RECOLECTAR LA INFORMACION, DIAGNOSTICAR Y TRATAR
LAS RESPUESTAS HUMANAS DE LA PERSONA IDENTIFICANDO
PROBLEMAS REALES O POTENCIALES
 METODO DE ENFERMERIA Y METODO CIENTIFICO
ANALISIS COMPARATIVO
OBJETIVO FUNDAMENTAL DE AMBOS ES SOLUCINAR PROBLEMAS

Método científico Método de Cuidado

de Enfermería
-Fase de Percepción: Toma
características a través de los sentidos VALORACION
- Fase de Descripción: Codifica,
Clasifica, relaciona

-Fase de interpretación: Problemas, DIAGNOSTICO

Hipótesis
PLANIFICACIÓN
- Fase de experimentación: contratación
de la Hipótesis
-Fase de Aplicación : Teoría y tecnología, EJECUCIÓN
conclusiones. EVALUACION
 SISTEMATICA

INTENSIONADA DINÁMICO
CARACTERISTICAS
DEL PROCESO DE
ENFERMERÍA
BASE
INTERACTIVO TEORICA

FLEXIBLE
GARANTIZA LA PROMUEVE
CALIDAD EN EL I MAYOR
CUIDADO INTERACCION
M ENTRE
ENFERMERO Y LA
P PERSONA
O
R
IMPULSA LA T INCREMENTA LA
INVESTIGACION
A ACREDITACION
PROFESIONAL
N
C
I
INCREMENTA FACILITA EL PROCESO DE
LA
A CONTROL Y
ACREDITACION EVELUACION
PROFESIONAL

FACILITA LA COORDINACION Y
COMUNICACIÓN
ENTRE MIEMBROS DEL
EQUIPO DE SALUD
 TAXONOMIA N. N. N

PROCESO DE ATENCION DE
ENFERMERÍA
Interacción entre las etapas
VALORACION
Integrar diferentes datos
evaluados

PLANEACIÒN
DIAGNOSTICO
Toma decisión Intervención .. Cuando ,
Validar la información
Quienes, en que condiciones

INTERVENCIÒN/EJECUCION
EVALUACIÒN O RESULTADO
Se basa en resultado de
Eficacia, efectividad, eficiencia
Investigaciones
 TAXONOMIA N. N. N

PROCESO DE ATENCION DE
ENFERMERÍA
Interacción entre las etapas
VALORACION

DIAGNOSTICO PLANEACIÒN

EVALUACIÒN O RESULTADO
INTERVENCIÒN
 VALORACIÓN

Es un proceso continuo, sistemático y dinámico

por medio del cual los enfermeros,
a través de la interacción con el paciente, su familia
otros profesionales de la salud,
reúne y organiza datos acerca del paciente.

Requiere el análisis critico,

lógico y racional para llegar a una
conclusión diagnostica
 INICIAL

TARDIA TIPOS DE
(DEPUES DE VALORACIÓN FOCALIZADA
TIEMPO) (DIARIA)

DE
URGENCIA
 2
ORGANIZACIÓN
DE DATOS:
Según tipos de datos
Seleccionar los
significativos
Problemas de salud

3
VALIDACIÓN
1
RECOGIDA DE DATO
Datos subjetivos
DE DATOS: y objetivos deben ser
HCL, Entrevista, COHERENTES ,
Observación evitamos conclusiones precipitadas
y Examen y adicionamos datos
Físico FALTANTES.

4
REGISTRO DE DATOS
En FORMATO.
Patrones Funcionales,
Respuestas Humanas o
DOMINIOS
Dependi DATOS SUBJETIVOS:
SUBJETIVOS: Síntomas o datos
endo de
quien
cambiantes. No observables, descrito por la
aporta persona afectada
el dato

DATOS OBJETIVOS: Signos, datos manifiestos,

son observables, se obtienen mediante el

Depend
órgano de los sentidos
iendo
de la
duració DATOS VARIABLES: Varían según la hora,
n del
dato circunstancia : Presión Arterial

DATOS CONSTANTES: Fecha de nacimiento

Depend
iendo DATOS ACTUALES: Se presentan en el momento
del
momen
to del
dato DATOS HISTORICOS: Antecedentes , Pero
relevantes
FUENTE DE
DATOS
Método Utilización de
Observación los sentidos
básico sistemática

Obtención de
la información

Fuente significativa
Paciente Del entorno
 CARACTERISTICAS

INFORMACION HABITUAL-ORGANO
HABITUAL-
TIENE UNA DATOS INTENSIONADA Y DE LOS
FINALIDAD NOTABLES DELIBERADA SENTIDOS

ELEMENTOS

MEDIOS DE
EL OBJETO EL SUJETO CIRCUNSTANCIA OBSERVACIÓN
Cliente Enfermero (medio ambiente) (Sentidos e
instrumentos)
 TIPOS

OBSERVACION OBSERV. NO DIRIGIDA OBSVACION

DIRECTA O DOCUMENTAL DIRIGIDA
SIMPLE

CARACTERISTICAS DEL
OBSERVADOR

POSEER
SER PREPARACIÓN POSEER MENTE AGIL
IMPARCIAL CIENTÍFICA SAGACIDAD
 Tipo de comunicación
planeada, programada una
DEFINICIÓN
conversación con propósito
para identificar problemas
- Obtener datos
- Identif. Problemas
- Dar información
OBJETIVOS - Evaluar cambios
- Enseñar y ayudar
- Proporcionar asesoramiento
 PARTES DE
ENTREVISTA

INTRODUCCIÓN CUERPO CIERRE

(Orientación) (Trabajo) (Finalización)
 FACTORES QUE INFLUYEN
EN LA ENTREVISTA

AMBIENTALES TECNICAS
Tiempo PARA
Lugar ENTREVISTAR COMUNICACIÓN
Posición (Verbales y no
Distancia Verbales)
 Elegir el momento
TIEMPO adecuado para
hacer la entrevista

Asegurar la Evitar:
LUGAR comodidad: Interrupciones.
Asegurar la
privacidad Iluminación. Movimientos.
Ventilación. Ruidos.
Temperatura Olores

POSICIÓN No sentarse
al borde
de la cama

Distancia Distancia Distancia

DISTANCIA intima: coloquio: publica:
0 m a 45 cm 1 m a 1,5 m 4 m a mas
 TECNICAS PARA
ENTREVISTAR

1.
1.-- VERBALES:
. Preguntas Abiertas(¿Qué le paso
Hoy?
. Preguntas Cerradas(¿cuanto tiempo
le duro el dolor?
. Preguntas Sesgadas(¿Hoy se encuentra
bien, verdad?

2.
2.-- NO VERBALES
- La expresión facial, la falta de contacto visual, la
postura corporal y la actitud, utilización del tacto,
la técnica de escuchar activa.
 FACTORES
AMBIENTALES

ESPACIO

LUZ

INTIMIDAD

COLOCACIÓN

RUIDO etc.

Es un examen exhaustivo y
sistemático que se centra en:

Definir aún más la respuesta del

paciente ante la enfermedad.
Obtener datos para establecer
comparaciones.
Confirmar los datos subjetivos
obtenidos en la entrevista.
 TÉCNICAS DE
EXPLORACIÓN

Inspección

Palpación

Percusión

Auscultación
Inspección
 Inspección

Es la exploración visual del paciente para
determinar respuestas normales o
anormales.

Debe hacerse de forma sistemática y activa
para no dejar nada sin inspeccionar.

Define características como: tamaño,
forma, posición, localización anatómica,
color, textura, aspecto, movimiento y
simetría

Puede hacerse a simple vista o con ayuda
de un instrumento provisto de luz.

Es un proceso activo y no pasivo
Palpación
 Palpación

Es la utilización del tacto para determinar
las características de las estructuras del
organismo.

Permite evaluar: tamaño, forma, textura,
temperatura, humedad, vibración,
distensión, pulsos, sensibilidad o dolor y
movilidad.

Se realiza con las manos.

Puede ser de tipo LIGERA y PROFUNDA
Percusión
 Percusión

Obtiene el resultado al golpear una

superficie corporal con los dedos para
producir un sonido. Esta técnica permite
determinar el tamaño y la forma de los
órganos internos mediante el
establecimiento de sus bordes y nos
indica si un tejido u órgano se encuentre
lleno de aire, líquido, o es sólido

La percusión puede ser directa, indirecta
y puño-
puño-percusión.
 Percusión

Tipos de sonidos:
- Monótono: Sordo extremo, producido por
un sonido muy denso como del musculo o
hueso
- Mate: Sordo, parecido a un golpe
producido por el tejido denso como del
higado
- Resonante: sonido apagado como el
producido por los pulmones llenos de aire
- Hipé resonante: no en condiciones
normales – Pulmon ensifematoso
- Timpanico: musical – estomago lleno de
aire
Auscultación
 Auscultación
Consiste en escuchar el ruido producido
por los órganos del cuerpo.

Puede hacerse de forma:

Indirecta,
Directa
estetoscopio o
oído.
fonendoscopio.

Diafragma Plano

Oliva
 Características de
los ruidos

Frecuencia. Obtenemos el número
Frecuencia.
de vibraciones por segundo.

Intensidad o tono.
tono. Amplitud del
volumen.

Duración
Duración.. Sonido tiene una longitud
larga y corta.

Calidad
Calidad.. Descripción “subjetiva” de
un ruido.
 TAXONOMIA N. N. N

PROCESO DE ATENCION DE
ENFERMERÍA
Interacción entre las etapas
VALORACION

DIAGNOSTICO PLANEACIÒN

EVALUACIÒN O RESULTADO
INTERVENCIÒN
 DIAGNOSTICO DE
ENFERMERÍA ( DE)

JUICIO CLÍNICO SOBRE LAS

RESPUESTAS DEL INDIVIDUO,
LA FAMILIA O LA COMUNIDAD A
PROBLEMAS DE SALUD/
PROCESOS VITALES REALES O
POTENCIALES
 Desarrollo teórico del Proceso del Cuidado
Enfermero.

Sistemas Respuestas
Corporales Patrones humanas
funcionales Dominios
Respuestas Patrones
humanas Dominios
Respuestas funcionales
Respuestas
humanas humanas
Patrones
Dominios
funcionales

VARIABILIDAD DE LOS REGISTROS

ESTANDARIZACION DE LOS REGISTROS
 TAXONOMIA N.N.N
NANDA
Clasificación de Diagnósticos de
Enfermería

DOMINIOS ORDEN
CLASES ALFABETICO

PATRONES
PATRONES
RESPUESTAS
FUNCIONALES
HUMANAS
CLASIFICACION DE
DIAGNOSTICOS
DE ENFERMERIA
 DE CLASIFICADOS POR PATRONES
FUNCIONALES DE SALUD(1993-
SALUD(1993-
1994))
1994
A.
A.-- Patrón percepción de salud – manejo de la
salud(21 DE)
b.
b.-- Patrón Nutricional metabólico(21 DE)
c.-
c.- Patrón Eliminación(12 DE)
d.
d.-- Patrón actividad y ejercicio(24 DE)
e.-
e.- Patrón Descanso – Sueño(01 DE)
f.-
f.- Patrón Cognitivo – Perceptual(12 DE)
g.
g.-- Patrón autopercepción autoconcepto(15 DE)
h.
h.-- Patrón Rol – Relaciones(20 DE)
i.
i.-- Patrón Sexualidad – Reproducción(09 DE)
j.
j.-- Patrón Adaptación – Tolerancia al estrés(09 DE)
k.
k.-- Patrón Valores – Creencias(01 DE)

145 DE
 DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA
CLASIFICACIÓN SEGÚN RESPUESTAS
HUMANAS(TAXONOMÍA
HUMANAS (TAXONOMÍA I)

A.
A.-- Patrón Intercambio(51 DE)
b.
b.-- Patrón Comunicación(01 DE)
c.-
c.- Patrón Relaciones(13 DE)
d.
d.-- Patrón Valores(02 DE)
e.-
e.- Patrón Elección(11 DE)
f.-
f.- Patrón Movimiento(20 DE)
g.
g.-- Patrón Percepción(09 DE)
h.
h.-- Patrón Conocimiento(06 DE)
i.
i.-- Patrón Sentimientos / Sensaciones(13DE)
126 DE
 DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA
CLASIFICACIÓN SEGÚN RESPUESTAS
HUMANAS(TAXONOMÍA
HUMANAS (TAXONOMÍA II – DOMINOS
CLASES Y DIAGNOSTICOS)
a.
a.-- Promoción de la g.
g.-- Rol / Relaciones(15DE)
salud(10 DE) h.
h.-- Sexualidad (02DE)
b.
b.-- Nutrición(12DE) i.
i.-- Afrontamiento/
tolerancia al estrés(31DE)
c.-
c.- Eliminación(15 DE)
j.
j.-- Principios Vitales(12DE)
d.
d.-- Actividad / k.
k.-- Seguridad /
Reposo(26DE) protección(32DE)
e.-
e.- Percepción l.
l.-- Confort(06DE)
/Cognición(14 DE) m.
m.-- Crecimiento /
Desarrollo(05DE)
f.-
f.- Auto Percepción(13DE)
 The Diagnoses

206 NANDA--approved nursing
NANDA
diagnoses as of 2008

Level of Evidence (LOE) Criteria
Established for All New and Revised
Diagnoses

Entry into the Taxonomy requires
various levels of clinical evidence
 ESTRUCTURA DE LA
TAXONOMIA II

13 Dominios (Es una esfera de actividad, estudio e
interés)

47 Clases (Es una subdivisión de un grupo mayor; una

división de personas o cosas por su calidad, rango o
grado)

188 Etiquetas de Diagnostico: es un juicio clínicos

sobre la respuesta de una persona, familia o
comunidad a problemas de salud reales o potenciales,
o aprocesos vitales, que proporcion a la base para la
terapia definitiva para el logro de objetivos de los que
la enfermera es responsable

ACTUALMETE EXISTE 206 DE APROBADOA AL I
TRIMESTE 2008
Structure of Taxonomy II
 FASES O PROCESO DEL DE

1.
1.-- Analizar e interpretar los datos:
confirmar y agrupar los datos.
2.
2.-- Identificar las necesidades o
problemas del paciente.
3.
3.-- Formulación del diagnóstico de
enfermería.
4.
4.-- Validar el diagnóstico.
 Analizar e interpretar los datos:
confirmar y agrupar los datos

a) Reconocer patrones o tendencias.

Para ello:

Examinar los “grupos” de la base de datos.

Determinar qué patrón o patrones funcionales
están alterados o en riesgo.
b) Comparar con los patrones sanos o
normales. Una vez identificado el
patrón (respiratorio,
lesión, etc.)

Comparar con los estándares sanos normales.

Juzgar si los signos y síntomas agrupados son
normales y si están dentro de los límites
normales de la salud.
 Identificar las necesidades o
problemas del paciente
INCLUYE:

Valorarlos “criterios” que nos indican que están

fuera de las normas de salud.

Determinar cuales son los problemas de salud,

reales o potenciales.

Realizar
una “conclusión
“conclusión razonada”,
razonada”, sobre las
respuestas del paciente. Diagnóstico Enfermero.
 TIPOS DE DIAGNOSTICOS
PROBLEMA
(Etiqueta,
1 enunciado
del problema) Estreñimiento

REAL FACTOR
Enunciado RELACIONADO
Reposo en cama
(Etiología)

DATOS
RELEVANTES
(Evidencias, características Heces duras
Definitorias
Signos y síntomas)
 TIPOS DE DIAGNOSTICOS
2
PROBLEMA
(Precedido por
el termino
“Riesgo a
“Riesgo de” o
Alto Riesgo de”) estreñimiento”
POTENCIA
L DE Enunciado
RIESGO

FACTOR
RELACIONADO
(Situación que Consumo de
Incrementa la Alimentos pobres
Vulnerabilidad de en fibra
La persona, familia
O comunidad
 TIPOS DE DIAGNOSTICOS
3

SE FORMULA
CON
UNA SOLA PARTE
DE
QUE ES LA RESPUESTA
BIENESTAR Enunciado HUMANA
O ETIQUETA
DIAGNOSTICA

LACTANCIA MATERNA
EFICAZ
 TIPOS DE DIAGNOSTICOS
LA
4 NADADA
NO
DESCRIB
LAS PRUEBAS E ESTOS
EXISTENTES DE
NO SON CLARAS
POSIBLES SE DESCONOCE
LOS
FACTORES
CAUSALES

REQUIEREN MAS DATOS

 DIRECTRICES
1.
1.-- Escribir los DE en términos de la respuesta
del paciente, en lugar de las necesidades de
enfermería.. Ej.
enfermería
Déficit de volumen de
líquidos ( problema) relacionado con fiebre
Reposición de líquidos ( necesidad) en relación con
fiebre

2.
2.-- Usar “Relacionado con” en lugar de “debido
a” o causado por” para conectar los dos
enunciados del diagnostico
 DIRECTRICES
3.
3.-- Redactar el diagnostico en términos
legalmente aconsejables. ej.
“Limpieza ineficaz de vías aéreas relacionado con
los efectos de la sedación”.
“Limpieza ineficaz de vías aéreas relacionado con la
sedación excesiva”

4.
4.-- Redactar los diagnósticos sin juicios de
valor..
valor
“Aislamiento social relacionado con temor al
rechazo”.
“Aislamiento social relacionado con conductas
repugnantes y detestables “.
 DIRECTRICES
5.
5.-- Evitar la inversión de los enunciado
diagnósticos

6.
6.-- Evitar el uso de indicios aislados en el primer
diagnostico

7.
7.-- los dos enunciados del diagnostico no deben
significar lo mismo
“Limpieza ineficaz de vías aéreas relacionada con
incapacidad para limpiar la vía aérea”
 DIRECTRICES
8.
8.-- Expresar el factor relacionado en términos
que se puedan modificar
“Duelo disfuncional relacionado con la perdida
subjetiva de seguridad”
“ Duelo disfuncional relacionado con la muerte del
cónyuge”

9.
9.-- No incluir diagnostico medico en el
diagnostico de enfermería

10.- No iniciar el diagnostico enfermero con una

10.-
intervención de enfermería
“Aporta una dieta rica en proteínas por que existe
alto riesgo de alteración de la nutrición”
 DIRECTRICES
11.- Asegurarse de que se enuncien
11.-
correctamente la causa y el efecto
“Dolor de cefalea intensa relacionado con temor a
la adicción a los analgésicos”
“ Dolor con cefalea intensa”
12.-- Exponer el diagnostico de forma clara y
12.
concisa
“Alteración de las interacciones entre el marido y
mujer y la madre y el hijo de dos años relacionado
con las visitas al hospital de la madre
“Alteración de los proceso familiares relacionado con
las visitas al hospital de la madre”
 DIRECTRICES

13.- Asegurar de que la respuesta del paciente

13.-
precede al factor relacionado
“ Incumplimiento del tratamiento relacionado con
falta de conocimiento”
“ Déficit de conocimiento relacionado con
incumplimiento de dieta”

14.- Utilizar términos comprensibles en general

14.-
por otros profesionales, no emplear jerga ni
abreviaturas
“Déficit de auto cuidado: Higiene relacionado con
incapacidad para levantarse de la cama sin ayuda”
 MATRIZ N° 01
DATOS PATRON BASE ROBLEMA O FACTOR CARACTERISTI ENUNCIADO
RELEVANTES ALTERADO TEORICA RELACION CIAS DIAGNOSTICO
ETIQUET ADO DEFINITORIAS
A

Taquipne Activida Taquip Limpieza Secreci Taquipnea( Limpieza

a ineficaz de
dy nea ineficaz ones FR:30 x
las vías
(FR.: 30 ejercicio de las viscosas min.) aéreas
x min.) Vías y relacionad
(patrone
Secrecion s aéreas disminu o con
es secrecione
Funcion ción del
viscosa s viscosas
asles) reflejo y
tusígen disminució
o n del
reflejo
tusigeno
evidenciad
o por
Taquipnea
 MATRIZ N° 01
DATOS PATRON BASE ROBLEMA O FACTOR CARACTERISTI ENUNCIADO
RELEVANTES ALTERADO TEORICA RELACION CIAS DIAGNOSTICO
ETIQUET ADO DEFINITORIAS
A

Taquipne Activida Taquip Limpieza Secreci Taquipnea( Limpieza

a ineficaz de
dy nea ineficaz ones FR:30 x
las vías
(FR.: 30 ejercicio de las viscosas min.) aéreas
x min.) Vías y relacionad
(Respue
Secrecion stas aéreas disminu o con
es secrecione
Humana ción del
viscosa s viscosas
s) reflejo y
tusígen disminució
o n del
reflejo
tusigeno
evidenciad
o por
Taquipnea
 MATRIZ N° 01
DATOS PATRON BASE ROBLEMA O FACTOR CARACTERIS ENUNCIADO
RELEVANTES ALTERADO TEORICA RELACION TICIAS DIAGNOSTICO
ETIQUET ADO
A DEFINITO
RIAS

Taquipne Activida Taquip Patrón Secreci Taquipne Patrón

a respiratorio
d/ nea respirator ones a(FR:30 x
ineficaz
(FR.: 30 Reposo( io ineficaz viscosas min.) relacionado
x min.) dominio y con
Secrecion s y disminu secreciones
es viscosas y
clases) ción del
viscosa disminución
00032 reflejo del reflejo
tusígen tusigeno
o evidenciado
por
Taquipnea
 TAXONOMIA N. N. N

PROCESO DE ATENCION DE
ENFERMERÍA
Interacción entre las etapas
VALORACION

DIAGNOSTICO PLANEACIÒN

EVALUACIÒN O RESULTADO
INTERVENCIÒN
 PLANEAMIENTO

Consiste en elaborar un plan de

acción con el fin de prevenir, reducir
o solucionar los problemas de salud
identificados en el paciente.

Inicial

Tipos Continua

Alta
 Establecimiento
De prioridades

Establecimiento
de Objetivos

Elaboración
De
ETAPAS Intervenciones
De enfermería

Documentación
Del
plan
 Alteración del intercambio gaseoso
Alto relacionado con la disminución de
la ventilación a nivel alveolar

Según Riesgo de dolor agudo relacionado con

Mediano
Riesgo postoperatorio inmediato de cirugía
De Vida abdominal
Bajo
Déficit de conocimientos sobre preparación
del preoperatorio relacionado con la falta
de información y experiencia nueva
PRIORIZACIÓN
Nec.
DE supervivencia Deterioro del intercambio gaseoso…
DIAGNOSTICOS Nec.
Según Déficit del autocuidado…
Maslow estimulación
– Nec. Alteración de la mucosa oral
Kalish seguridad
Nec. Trastorno de la autoestima
autoestima
Deficit de conocimientos de
Nec.
autorrealización una dieta baja en grasas…
 G
Responde al primer
E componente
N
E
R “Alteración de la nutrición por defecto relacionado con las
dificultad con la masticación…”
A
O G: Paciente mejorara su estado nutricional en una semana
L

E Se centran en el segundo
ELABORACION
componente
DE S
OBJETIVOS P
“Alto riesgo de limpieza ineficaz de las vías aéreas relacionado
E con dolor en herida postoperatoria en hipocondrio derecho…”
C O G: Paciente mantendrá una limpieza eficaz de vías aéreas
I durante el postoperatorio
F O E: El paciente mantendrá alivio de dolor durante la realización
de los ejercicios respiratorios
I
O E: El paciente solicitara medicación para alivio del dolor de
C acuerdo a sus necesidades.
O
 VERBO
O Explicar al paciente
ACCION

INTERDEPENDIENTES

ELABORACION
DE AREA
INTERVENCIONES CONTENIDO Curación de la
DE herida
ENFERMERÍA

INDEPENDIENTES
ELEMENTO Ayudar a alimentarse
TIEMPO
(Frecuencia) en cada turno
 DOCUMENTACIÓN DEL PLAN
OBJETIVO/
RESULTA
PATRON DIAGNOSTICO DOS INTERVENCI FUNDAMENTO EVALUACION
FUNCIONAL ESPERAD ONES CIENTIFICO
A

Nutricion- Hiperterm El
Nutricion- -Valorar la …. Paciente
metabolic ia hipertermia
paciente persenta
o -- Control de
relacionad sera Temperatura
36.5 °C de
o capaz de corporal temperatura
enfermed presentar -- Administrar
ad temepera medios fisicos
tura - Paños tibios,
normal. disminución de
ropay
cobertores
-Administrar
antipireticos
 EJECUCION

ES LA RESOLUCION DE LOS
PROBLEMAS IDENTIFICADOS A
TRAVES DE LAS ACTUACIONES DE
ENFERMERIA

EL ÉXITO DE LA EJECUCION DE PENDE

DE UNA ADECUADA VALORACIÓN,
DIAGNOSTICO Y PLANIFICACIÓN
 ETAPAS DE EJECUCIÓN
1.- ETAPA DE PREPARACIÓN

NUEVA VALORACIÓN DEL PACIENTE

ANALIZAR EL PLAN DE CUIDADOS

IDENTIFICAR POSIBLES COMPLICACIONES

ORGANIZACIÓN PARA LA INTERVENCIÓN
ETAPAS DE EJECUCIÓN
2.- ETAPA DE INTERVENCIÓN
PROPIAMENTE DICHA

METODO DE EJECUCIÓN

APTITUDES PARA LA
EJECUCIÓN DE LOS CUIDADOS
DE ENFERMERIA

NIVEL DE ASISTENCIA
ETAPAS DE EJECUCIÓN

3.- ETAPA DE DOCUMENTACIÓN

REGISTRO DE LAS NOTAS DE

ENFERMERIA TODAS LAS
INTERVENCIONES QUE SE HA
HECHO AL PACIENTE
 SOAPIE
S Paciente refiere :”Tengo escalofríos”

O Temperatura oral: 39.1 °C

A Hipertermia relacionado con enfermedad

celulitis en miembros inferiores

P Paciente Será capaz de presentar

temperatura normal
I
Aplicación de medios físicos

E Temperatura oral 36.5 °C

 SOAPIE
S Paciente refiere :”Fácilmente me estriño”

O Heces duras una ves al dia, por indicación

medica guarda reposo
A Riesgo de estreñimiento relacionado con
disminución de la actividad norma y
cambio de ambiente ( hospital)

P
Paciente Será capaz de tener frecuencia
normal de defecación
I Coordinación con nutrición para
administración de dieta rica en residuos

E Una deposición consistencia normal


ACTIVIDAD PLANEADA, CONTINUA Y
CON OBJETIVOS.

ES UNA EVALUACIÒN INTEGRAL DE
CADA UNA DE SUS FASES

CONSISTE EN DETERMITAR LA
CALIDAD DE LOS CUIDADOS DE
ENFERMERÌA
 TIPOS

EVALUACIÒN CONTINUA

EVALUACIÒN INTERMITENTE

EVALUACIÒN FINAL
 EVALUACIÒN DE CALIDAD
EN EL CUIDADO DE ENFERMERÌA

ESTRUCTUR
A

PROCESO

RESULTADO
NANDA--I Taxonomy II:
NANDA
2008
 TAXONOMIA N. N. N
NIC
NURSING INTERVENTIONS CLASSIFICATION.
CLASIFICACIÓN DE DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

NIC

SOLUCIONAR
SATIFACE LA
PROBLEMA
TRATAMIENTO o NECESIDAD
RELACIONADO
INTERVENCION MANTIENE
CON SU
DE ENFERMERÌA LA CONDICIÒN
COMPETENCIA
 TAXONOMIA N. N. N
NOC
NURSING OUTCOMES CLASSIFICATION.
CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERÍA

NOC

DESCRIBE LA
ESTADO DEL MIDE LOS RESPUESTA
CLIENTE DESPUÈS EFECTOS DESEADA DEL
DE LA INTERV DE LAS INTERV CLIENTE SEGÙN
DE ENFERMERÌA DEL CUIDADO CRITERIO
PROFESIONAL
 CÓDIGOS DE CLASIFICACIÓN
NANDA NIC NOC APLICADOS
EN EL PAE FAMILIAR
DOMINIO 1 DIAGNÓSTICOS NIC NOC
PROMOCIÒN DE LA NANDA (INTERVENCI (RESULTADO
SALUD ONES) S)

Dominio 01 00084 CONDUCTAS 7180 2606

CLASE 02: GENERADORAS DE SALUD ASESORAMIE ESTADO DE
MANEJO DE NTO A LA SALUD DE LA
LA SALUD FAMILIA FAMIIA
ADECUADO

Dominio 01 00081. MANEJO INEFECTIVO 7150 TERAPIA 2603

Clase 02 DEL REGIMEN INTEGRIDAD
FAMI-
MANEJO DE LA TERAPEUTICO DE LA
LIAR
SALUD FAMILIAR FAMILIA
 PLANIFICACION DE ENFERMERIA

DIAGNOSTICO DE OBJETIVO INTERVENCIÓN EVALUACIÓN

ENFERMERÍA NIC NOC
(NANDA)
00063 LOGRAR LA 7100 ESTIMULACION DE LA 2603 INTEGRIDAD DE
PROCESOS UNIDAD O INTEGRIDAD FAMILIAR LA FAMILIA (Medida
FAMILIARES INTEGRIDADF (Favorecer la Cohesión y Unidad
DISFUNCIONALE AMILIAR Y Familiar)
en que el
S- SOLUCIONES (CIE) comportamiento
ALCOHOLISMO EFECTIVAS A de los miembros
R/C FALTA DE LOS de la familia
HABILIDAD PROBLEMAS
PARA FAMILIARES colectivamente
SOLUCIONAR manifiesta,
PROBLEMAS cohesión fuerza y
EVIDENCIADO
POR AGRESIÒN
lazos
VERBAL AL emocionales)
CONYUGUE (RE)
(NANDA)
 NIC

Juicio sobre la solución de enfermería al

problema o diagnóstico de enfermería

Es tratamiento de enfermería

Acciones o actividades especificas de

enfermería que busca resultados
esperados en el cliente.
RAZONES DE LA CODIFICACIÓN DE
NANDA, NIC Y NOC
1.- facilitar su uso informático
2.- facilitar una manipulación sencilla de
los datos
3.- aumentar la articulación con otros
sistemas codificados
4.-Reconocer la productividad del trabajo
de la enfermera
OBJETIVO DE LA NANDA, NIC Y NOC
•IMPULZAR LA AUTONOMÌA Y RESPONSABILIDAD
PROFESIONAL
•PATENTIZAR SU ESPACIO PROFESIONAL
•DELIMITAR LAS FRONTERAS CON VESINOS
PROFESIONALES
•DETERMINAR EL IMPACTO SOCIAL DE LOS
CUIDADOS DE ENFERMERÌA
IMPORTANCIA DE LAS CLASIFICACIÓNES
DE LAS INTERVENCIONES DE
ENFERMERÍA
NANDA, NIC Y NOC
•Desarrollar el conocimiento de enfermería
•Facilitar la comunicación dentro de la disciplina
Proporcionar bases de nuevas investigaciones de
enfermería
EL NIC es importante también por su
costo - efectividad
NOC (RESULTADOS ESPERADOS)
•Concepto
Estado del cliente después de una
intervención de enfermería
(Johnson y Maas)
 IMPORTANCIA DEL NOC
•Creación de un lenguaje Enfermero común
•Sistemas informatizados de enfermería
•Evaluación de la calidad del cuidado enfermero
•Efectividad del cuidado enfermero
•Investigación en el cuidado enfermero
•Desarrollo del conocimiento enfermero
 SISTEMA DE
REGISTROS
MANDA, NIC, NOC

Sistema de registros

organización de datos

que serán almacenados en un

Software de un programa
computarizado

Software..
Software

Conjunto de ordenes estructuradas en

un programa con una base de datos
específica

Base de datos especifica:

FOX PRO de ENFERMERÎA (Programa
de base de datos de enfermería )
 ELEMENTOS DE UN
SISTEMA

LIMITES O FRONTERAS DE UN
SISTEMA.. demarcación natural
SISTEMA
determinada por la estructura básica
del sistema SOAPIE

ENTRADAS Y SALIDAS . En un sistema
de cómputo los datos relevantes de
enfermerìa ingresan al sistema como
entrada y egresan del mismo como
salida bajo la forma de información
EJ. Familia nuclear, 6 integrantes
 ENTRADA Y SALIDAS DEL
SISTEMA

Una entrada Datos que
Una salida Datos que
ingresan
ingresa n al sistema egresan
egresa n del sistema,
sistema,
proveniente de la
valoración de
enfermería

Ej.Datos relevantes del

paciente Ej. Piel Pálida,
Ej. Alteración de la
Peso bajo de 60 a 45 Kg, nutrición por defecto
refiere:”No tengo hambre”,
, comida solo una al día,
alimentos a su alcance
solo carbohidratos
 ENTRADA. Valoración de enfermería

Piel pálida comida solo una Peso bajo de 60 alimentos a su “No tengo
al día a 45 Kg alcance solo hambre..”
carbohidratos

SALIDA. Diagnóstico de enfermería ..ETIQUETAS

DIAGNÓSTICAS-DESCIPTORES

00002 00027 Déficit 00103

Alteración de volumen Deterioro de la
de la de líquidos Deglución
nutrición
por defecto
 ENTRADA. Alteración de la nutrición por defecto
SALIDA . Intervenciones de enfermería NIC

5246 1100 1160

Asesoramiento Manejo de la Monitorización
Nutricional
Nutrición Nutricional
(Proceso de ayuda
interactivo (Ayudar a (Acciones para
centrado en la proporcionar evitar y
necesidad de una dieta minimizar la
modificar la dieta) equilibrada))
equilibrada malnutrición)
 ENTRADA 1100 Manejo de la Nutrición

SALIDA Resultados esperados NOC

1008 1009 1005 Estado Nutricional.

Estado Nutricional. Estado Nutricional. Masa Corporal (Estado
Ingestión Alimentaría Ingestión de nutricional valorando
y de líquidos Nutrientes (Cantidad peso/talla/sexo.)
(Cantidad de Ingesta de ingesta de
de alimentos y Nutrientes)
líquidos en 24 Horas)
A : Vía Aérea y Columna Cervical:

VALORACION

Dolor a la movilización del

cuello.

Ruidos respiratorios
anormales.

Informe de dificultad para
eliminar las secreciones.
 A : Vía Aérea y Columna Cervical:
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

DETERIORO DE LA RESPIRACION
ESPONTANEA: visible uso de los
músculos accesorios de la respiración,
por obstrucción de la vía aérea o edema.

DETERIORO DEL INTERCAMBIO

GASEOSO:: cianosis y disnea por
GASEOSO
obstrucción de la vía aérea.
 A : Vía Aérea y Columna Cervical:

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

LIMPIEZA INEFICAZ DE LA VIA AEREA R/C

dolor, deterioro músculo esquelético,
infección respiratoria, disminución de la
energía.

RIESGO DE ASPIRACIÓN R/C pérdida de la

conciencia, deterioro de la deglución,
aumento del volumen gástrico, incapacidad
para colocarse en posición segura, hipotonía
lingual, ausencia / disminución del reflejo
nauseoso y tusígeno.
 A : Vía Aérea y Columna Cervical:

Código Dominio

00033 4 - Actividad / reposo
Clase

Respuestas cardiovasculares / respiratorias

 Nombre DETERIORO DE LA
RESPIRACION ESPONTANEA

Definición Disminución de las reservas
de energía que provoca la incapacidad de la
persona para sostener la respiración
adecuada para el mantenimiento de la vida.
 Resultado de Enfermería
(N0C)

 NOC 0410 ESTADO RESPIRATORIO: PERMEABILIDAD

DE LAS VIAS AEREAS
DOMINIO: Salud Fisiológica
CLASE : Cardiopulmonar
ESCALA : Gravemente comprometido a no comprometido.
INDICADORES: (1-5)
(1-

 040316 Dificultad respiratoria.

 041010 Elimina obstáculos de la vía aérea.
 040313 Disnea de reposo.
 040206 Cianosis.
 INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA
(NIC)

 NIC 3140 MANEJO DE LAS VIAS AÉREAS

Actividades

Valorar la permeabilidad de la vía aérea.

Apertura de la vía aérea mediante elevación del mentón por
tracción de la mandíbula, sin hiperextensión del cuello.

Inmovilización del cuello con un collar rígido.

Retirar cuerpos extraños
 A : Vía Aérea y Columna Cervical:

Código Dominio

00030 3 - Eliminación
Clase

Sistema Pulmonar

 Nombre DETERIORO DEL

INTERCAMBIO GASEOSO

Definición Alteración por exceso o por
defecto en la oxigenación o en la eliminación
del dióxido de carbono a través de la
membrana alveolar-
alveolar-capilar.
 Resultado de Enfermería
(N0C)
 NOC 0402 ESTADO RESPIRATORIO: INTERCAMBIO
GASEOSO
DOMINIO : Salud Fisiológica
CLASE : Cardiopulmonar
ESCALA : Gravemente comprometido a no comprometido.
INDICADORES : (1
(1--5)

 040211 Saturación de oxígeno.

 040206 Cianosis.

 NOC 0403 ESTADO RESPIRATORIO: VENTILACIÓN

DOMINIO : Salud Fisiológica
CLASE : Cardiopulmonar
ESCALA : Gravemente comprometido a no comprometido.
INDICADORES : (1
(1--5)

 040313 Disnea de reposo.

 040314 Disnea de esfuerzo.
 040316 Dificultad respiratoria.
 INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA
(NIC)
 NIC 3160 ASPIRACION DE LAS VIAS AEREAS
Actividades

Aspirar secreciones, vómito y sangre.

Verificación de la permeabilidad de las fosas nasales en los
niños menores de 12 meses de edad, que son respiradores
nasales.

Utilizar las normas de bioseguridad

Realizar la aspiración de acuerdo al Manual de
Procedimientos.
INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA
(NIC)
 NIC3120 INTUBACION Y ESTABILIZACION DE
NIC3120
LAS VIAS AEREAS
AEREAS..
Actividades

Valorar la permeabilidad de la vía aérea.(MES)

Preparación del equipo de intubación, coche de
paro.

Asistir al médico durante la intubación
endotraqueal o, si es el caso, la realización de
cricotiroidotomía.

Cumplir con las normas de bioseguridad.
 INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA
(NIC)
 NIC 3350 MONITORIZACIÓN RESPIRATORIA
Actividades:

Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las
respiraciones.

Monitoreo de la función respiratoria por medio de la
saturación percutánea asegurando la FiO2 necesaria para
mantener la saturación en 90% ó más.

Observar y registrar signos de alarma.
 INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA
(NIC)

NIC 3320 OXIGENOTERAPIA
Actividades:

Oxigenación a concentraciones altas mediante un
dispositivo de bolsa y válvula (100%) o con máscara de
Venturi (50%).

Controlar la eficacia de la oxigenoterapia (pulsioximetría,
gasometría arterial si procede).
 A : Vía Aérea y Columna Cervical:

Código Dominio

00031 11. Seguridad-
Seguridad-Protección
Clase

Lesión Física

 Nombre LIMPIEZA INEFICAZ DE LA

VIA AEREA

Definición Incapacidad para eliminar
las secreciones u obstrucciones del tracto
respiratorio para mantener las vías aéreas
permeables.
 Resultado de Enfermería
(N0C)
 NOC 0410 ESTADO RESPIRATORIO: PERMEABILIDAD

DOMINIO : Salud Fisiológica

CLASE : Cardiopulmonar
ESCALA : Gravemente comprometido a no
comprometido.
*grave – sustancial-
sustancial- moderado-
moderado- leve
leve-- ninguno
INDICADORES : (1
(1--5)

 041004 Frecuencia respiratoria.

 041008 Movilización de secreciones hacia fuera de las vías
aereas.

041007 Ruidos respiratorios patológicos.

Considerar el diagnóstico si indicadores > 8 o * >3

 INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA
(NIC)
 NIC 3140 MANEJO DE LAS VIAS AEREAS
Actividades

Valorar la permeabilidad de la vía aérea, presencia de
secreciones y capacidad para eliminarlas.

Colocar al paciente en posición decúbito dorsal con cabeza
levantada en 30 º.

Maniobra de Clopping.
 INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA
(NIC)

 NIC 3250 MEJORAR LA TOS

Actividades

Valorar la necesidad de utilizar aerosoles o
humidificadores.

Valorar la hidratación del paciente.

Valorar si el paciente puede colaborar con la eliminación de
secreciones.

Posición en lateral de seguridad si es posible considerar.
 OTRAS INTERVENCIONES DE
ENFERMERÍA
(NIC) A CONSIDERAR

 NIC 3350 MONITORIZACION

RESPIRATORIA
 NIC 3230 FISIOTERAPIA
RESPIRATORIA.
 NIC 3390 AYUDA A LA VENTILACION
 NIC 3160 ASPIRACION DE LAS VIAS
AEREAS
 NIC 3120 INSERCION Y
ESTABILIZACION DE VIAS
AEREAS.
 B : Ventilación

Código Dominio
4 – Actividad/ Reposo
Clase
Respuestas Cardiovasculares - Respiratorias

NOMBRE: INSUFICIENCIA CARDIOPULMONAR

 Resultado de Enfermería
(N0C)

NOC 0402 ESTADO RESPIRATORIO: INTERCAMBIO

GASEOSO

 DOMINIO : Salud Fisiológica

 CLASE : I. Regulación Metabólica
 ESCALA : 1. Grave - 5. Ninguno
1. Gravemente comprometido 5 no
comprometido
 INDICADORES: (1-5)
(1-

 040202 Facilidad de la respiración.

 040203 Ausencia de disnea en reposo
 040206 Ausencia de cianosis.
 INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA
(NIC)

 NIC 3140 MANEJO DE LAS VIAS AÈREAS.

Actividades

Monitorear constantes vitales, auscultar sonidos
respiratorios.

Realizar aspiración endotraqueal o nasotraqueal
según manual de procedimientos.

Administración de oxígeno húmedo.
 INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA
(NIC)
 NIC 3320 OXIGENOTERAPIA
Actividades

Eliminar secreciones bucales, nasales y
traqueobronquiales.

Preparar el equipo de Oxígeno.

Comprobar la operatividad del dispositivo de oxígeno
para asegurar que se administre la concentración
prevista.

Aplicar el protocolo de mantenimiento de equipos de
ventilación.

Monitorear la oximetria de pulso en el paciente.

Administración de oxígeno de acuerdo a guía de
procedimientos.
 OTRAS INTERVENCIONES DE
ENFERMERÍA
(NIC) A CONSIDERAR
NIC 6320
RESUCITACION
NIC 6200
CUIDADOS DE EMERGENCIA.
NIC 3140
MANEJO DE LAS VIAS AEREAS.
NIC 6140
MANEJO DEL CODIGO DE
URGENCIAS.
NIC 2300 ADMINISTRACION DE
MEDICAMENTOS.
NIC 0180 MANEJO DE LA ENERGIA.
 C : Circulación y Control de
Hemorragias
Código Dominio
00006 11 - Seguridad / protección
Clase
Termorregulación

Nombre: HIPOTERMIA

Definición: Temperatura corporal por debajo

de la normalidad.
 Resultado de Enfermería
(N0C)
NOC 0800 Termorregulación

DOMINIO : 2. Salud Fisiológica

CLASE : I - Regulación metabólica
ESCALA : a
a-- Gravemente Comprometido - No
comprometido
INDICADORES : (1
(1--5)

 080001 Hipotermia
 080002 Fiebre
 INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA
(NIC)
 NIC 3800 Tratamiento de la Hipotermia
Actividades

Conservación de la temperatura corporal y evitar
hipotermia por exposición prolongada.

Colocar cobijas térmicas

Administrar líquidos endovenosos y sangre
calientes (a la temperatura corporal, 37º C).

Un método adecuado es calentar las soluciones
cristaloides en un horno microondas durante
algunos segundos, de la siguiente manera: bolsa de
lactato de Ringer o solución salina normal de 1.000
mL durante 1 minuto y 33 segundos; bolsa de
lactato de Ringer o solución salina normal de 500 Ml
durante 52 segundos y bolsa de solución salina
normal de 250 mL durante 30 segundos, para
mezclar con la sangre (estos tiempos deben ser
estandarizados por personal especializado en cada
hospital y verificados periódicamente).
OTRAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA
(NIC) A CONSIDERAR
NIC 2080 GESTION DE LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS
NIC 2305 ADIMINISTRACION DE MEDICAMENTOS
PARENTERALES.
NIC 2303 ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS
INTRAOSEA
NIC 2440 MANTENIMIENTO DE LA DISPOSITIVO
DE ACCESO VENOSO.
NIC 4120 GESTION DE LIQUIDOS
NIC 4180 GESTION DE LA HIPOTERMIA.
NIC 4190 PUNCION INTRAVENOSA
NIC 4200 TERAPIA INTRAVENOSA
NIC 4250 GESTION DEL SHOCK.
NIC 4260 PREVENCION DEL SHOCK
(D) Definición del estado
neurológico

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

DOLOR R/C con estimulación

de las
terminaciones nerviosas.

Lesión tisular por agentes
lesivos.
 (D) Definición del estado
neurológico
Código Dominio
00132 12 - Confort
Clase
Confort físico

Nombre DOLOR AGUDO

Definición Experiencia sensitiva y emocional

desagradable ocasionada por una lesión tisular real o
potencial o descrita en tales términos (International
Association for the Study of Pain); inicio súbito o
lento de cualquier intensidad de leve a grave con un
final anticipado o previsible y una duración menor de
6 meses.
 Resultado de Enfermería
(N0C)
 NOC 2102 Nivel del dolor

DOMINIO : 5
5-- Salud percibida
CLASE : V - Sintomatología
ESCALA : n- Grave – ninguno
INDICADORES : (1
(1--5)

 210201 Dolor referido

 210208 Inquietud
 210210 Frecuencia respiratoria
 210211 Frecuencia cardíaca apical
 210212 Presión arterial
 210214 Sudoración
 210217 Gemidos y gritos
 INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA
(NIC)
 NIC 2210 ADMINISTRACIÓN DE ANALGÉSICOS
Actividades
• Comprobar las órdenes médicas en cuanto al
medicamento, dosis y frecuencia del analgésico
prescrito.

Comprobar el historial de alergias a medicamentos.

Controlar signos vitales antes y después de la
administración de los analgésicos narcóticos.

Atender a las necesidades de comodidad y otras
actividades que ayuden en la relajación para facilitar la
respuesta a la analgesia.

Administrar los analgésicos a la hora adecuada para
evitar picos y valles de la analgesia, especialmente en el
dolor severo.

Evaluar la eficacia del analgésico a intervalos regulares
después de cada administración, pero especialmente
después de las dosis iniciales.

Vigilancia sobre posibles efectos adversos: depresión
respiratoria, náuseas, vómitos, sequedad de boca,
estreñimiento...
 Resultado de Enfermería
(N0C)
 NOC 1605 CONTROL DEL DOLOR

DOMINIO : 5- Salud percibida

CLASE : V - Sintomatología
ESCALA : 1. Nunca demostrado 5.
Siempre demostrado.
INDICADORES : (1
(1--5)

 160501 Reconocer los factores causales.

 160507 Refiere síntomas incontrolables del
personal sanitario
 160511 Refiere dolor controlado
INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA
(NIC)

 NIC 1400 MANEJO DEL DOLOR

Actividades
• Posición antálgica.

Evaluar la eficacia de las medidas para
el dolor.

Realizar valoración exhaustiva de la
localización del dolor.

Administración de analgésicos.

Apoyo Psicológico y Emocional.
 LO NUEVO

Cuarta Edición 2008

 Yo
Yo amo
amoEnfermería
Enfermería

Alecm2004@hotmail.com