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Semiologia Pedietrice Conociendo al Nino Sano

Semiologie Pediitrice Conociendo aI N ifio Sano

Luisa Schonhaut Berman

Medico Pediatra

Diplornada en Educacion en Cienciasde la Salud Acadernlco Facuitad de Medicina Universidad .de dlite.

Residente Servicios de Ur:gencia y Pediatrfa Clinica Alernana

Santiago, Chile

Marcela Assef Ceballos

Medico Pediarra

Alumni "Program for Physicians Educiors" Macy Institute, Uriiversidad de Harvard.

Coordlnaclorc de Pediatrta Escuela de Medicina Universiclad Mayor Santiago, Chile

MEDITERRANEO Santiago=- Buenos Aires ~ Montevideo

Inscripd6n Registro Propiedad Intelectual NQ ·'40.602 Luisa Schonhaut Berman

Marcela Assef Ceballos

Prohibida l:a reproducci6ntotal 0 parcial de este libra por cualquier media, electronico 0 rnecanico, incluyendo las fotocapias, sin el permiso escrito de los editores.

Direcci6n General: Ram6n Alvarez Minder Direcci6n Editorial: MS Pilar Marin Villasante

© 2004. Editorial Mediterraneo Ucla.

Avda. Eliodoro Yanez: 2541. Santiago, Chile. IS8 N: 956-220-239-9

Diserio de portada, cornposiclon y dlagrarnacion: Alejandra Ortiz Oirnitstein lmpreso en Chile por: lmprente Salesianos S. A.

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Nota de las- autoras 9

Prefacio ,..................................... '11

Prologo .,...... '13

Introducci6n ; " ,0 ,.... 17

Cepttulo T. La consulta pediatrica 23

Cepituto 2. La entrevista pediatrica 33

Cap{tulo 3. Aproxirnacion alexamen flsico pediati·ico............ 55

Cap Itu 10 4. Evaluaci6n del crecimiento y desarrollo·.............. 71

Cepitulo 5. Evaluaci6n del desarrollo puberal....................... 91

Capitulo 6. Evaluacion del desarrollo pSiC0I110tOL.................. 99

Cspltulo 7. Examen ffsico.general 127

Cepttulo 8. Examen fisico de cabeza, cara y cuello 155

Csottulo 9. Exarnen fisico del t6rax 189

Capftulo 1 O.Exal11en FIsico abdomi na I r, 219

Cepttulo 11. Exarnen f[sica genitoanal 237

Cepttulo 12. Exarnen del sistema musculoesqueletico 249

Capitulo 13 .. Examen neurol6gico pediatrico 263

Evaluaci6n 273

Anexos , 295

Glosario , ; .-', 321

Nota de las autoras

Como parte del programs del nuevo curriculum de la carrera de medicina de la Universidad de Chile, se incluy6 un cursa introductorio de semiologfa normal, tanto en adultos como nines, para los alumnos de segundo arlo. Esto constituy6 un importante cambia consideraodo que tradicionalmente el alumna cle medicina tenia contacto can los ninos solo en los ultirnos afios de la carrera, y este era principalmente a nivel mtrahospitalario.

EI curse fue impartido por prlrnera vez durante el segundo semestre de 1999, en todos los campus de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile, gracias al trabajo en equipo de 105 docentes participantes, quienes prepararon en conjunto rnateriales de instrucci6n, talleres yevaluaciones, La dificultad de encontrar bibl iografta sabre semiologfa infantil can enfoque en el nino sano, motive la recopilaclon de los apuntes de clases para facilitar el estudio de los alumna.

En el contextodel Diplomado de Educacion Medica irnpartido par la Oficina de Educaci6n Medica de la Universidad de Chile, surglo la inquietud de perfeccionar el material entregado en los apuntes, investigar a fondo los temas tratados e integrar distintos conceptos de educaci6n y motivaci6n para el autoaprendiza]e, naciendo as! el texto SEMIOWC1A PEDIATRICA. CONOCIENDO AL NINOSANO, el que esta disejiado para ser usado en el segundo afiode Ia carrera de rnediclna y como materia! de apoyo en los curses 5LJCeSlVOs de pediatrla.

1:1 grupo docente que particip6 en la primera version del curse de "lntroduccion a [a clinlca lnfantil" durante el segundo sernestre de "999, conforma una larga lista: Keryma Acevedo, Silvia Ale.gria, Marcela Asset, Paula Catalan, Carolina Cer6n, Marcelo Ducheilard, Rossana Faundez, Silvia Ferrari, Oscar Fielbaum, Kristel Hanne. Oscar Henriquez. Solange Hurtado, Leonardo Maggi; Teresa Miranda, Luis Munoz, Michelle Robles, Fernando Ruiz Esquide, Luisa Schonhaut, Marcela Toledo, Ricardo Vallejos y Anaht Yizrneiyan,

Agradecimientos

Querernos agradecer a rnuchlsirna gente par el apoyo brirrdado, ya sea incentlvandonos a persistir en nuestra tares 0 en la revision del texto:

• Los docentes del curso de "lntroducci6n a la Clfniea Infantil"

• Equipo docente de los Departamentos de Pediatria y Cirugla Infantil Centro y Norte de la Universidad de Chile; Cuerpo docente de [a Oficina de Educacion Medica de la Facultad de Medicina de [a Universidad de Chile; Dr. Jorge Torre Pereyra; Dr. Fernando Pinto; Dra. Xirnena Trivifio; Dra. Alicia Vasquez; Dra, Maria. Eugenia Radrigan: Dra. Andrea Mena; Drs. Anahi Yizrneiyan: Ora. Michelle Robles; Dr. Hernan Moya; Dra. Maria Angelica Palominos; Dr. Jorge Preisler; Dra. M. Angeles Avaria: Dra. Alejandra lara: Dr. Eugenio Sanchez y Anny Berman.

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refac 0

E, texto SEMIOLOG(A PEDIATRIC!>.. CONO~ CIENDO AL NI-o SANO, representa un esfuerzo docente y una contribuci6n a la ensefianza de la pediatria d ignes de alabanza en un pais que como el nuestro aun no tsrmina de superar algunos problemas de salud propios de 5L1 nivel de desarrollo, no consolida una estructura basica de atenci6n en salud, y que a pesar de contar can una escuela demedicina per cada millen de habitantes, no cuenta con una masa critica de profesionales can la apacidad resolutiva requerida para que el nivel prima rio alcance unaeficlencit de impacto.

SEMIOLOGI/\ PIODIATRICA.. Co oCiENDOAL NI-o SA NO se presenta en 14 capitulos, mas anexos can tablas, graficos y figuras relativos 81 crecimiento y desarrollo normales y una extensa bibliografia.

Cada capitulo 58 lnicia con una breve introducci6n, en que se describen los aspectos rna relevantes de In topograna a que 58 refiere, y/o un breve resumen de la anatornfa, fisiologia y fisiopatologta re~ ferido a iossignos serniologicos que seran descritos en el capitulo. La descripcion serniologlca noes exhaustiva, sin

embargo, presenta una exce lente jerarquizacion-de si67TlOS y sfntomas, que gufa al estudlante en la busqueda de 10 relevante va la correlaclon de los hallazgesserniologicos can los sindromes clinlcos mas frecuentes 0 de mayor significado epiderniologico, in pretender agotarel tema.El texto esta interrumpido por recuadrosen 105 que se destaca que es 10 mas irnportante de evaluar, que signlficarlo tienen deterrninados hallazgos sernlologicos dependiendode la edad del nino, cuales son las constantes que el estudiante debe memorizar y de que depende su variabi I idad.aspectos teen icos de la exploraei6n segun norrnas internacionales (auscultacion, rnedicion de iapresion arterial, por ejernplo), para finalizar can un resumen de 10 «inolvidable. en Lin recuadro titulado No Olvides Que 0 Recuerda Que.

Esta estrategia de ubicar en recuadros preguntas que no pueden faltar en el estudio de determinados slndromes, esquemas de hallazgos del exa men uyo signifj ado es patognornico de patologfas fre-cuentes, mas 10 que siempre debe tenerse presente, constituye ami juiclo el aspecto mas notable de esta publicaclon.

En este caso, la juventud de las autoras, unlda ala inteligencla can que han capital izado su experiencia, hace que a meelida que se lee el contenido de este manua I fluya la interactividad como .estrategia de aprendizaje ..

Este manual se situa asi como un aporte importante en la modernizaci6n de la enserianza de la Pecliatria ell el pregrado de cualquiera de las profesiones de fa .salud, particularrnente en Medicina.

DRA. MARfA EUGENIA RADRIGAN Olrectcra Escuela de Medicina Universidad Mayor

r61ogo

Esta ob Fa co nsf tu ye LJ 113 verdadera in iciacicn al estudlo de la pediatrfa. Si en el tiempo que estudiaba medicina y cornenzaba rni conocimiento del hombre hubiera tenido estas paginas las habria leido expectante, descubriendo los secretos de la semiologfa pediatrics y habrian side un magnifico complemento de mig actividades practicas.

Este material de alta calidad intelectual y exp res ion gen u i na del alte de si nteti za r para ensefiar, constituye un hito en e] proceso de crecirnlento academico de SLiS autoras, qulenessupieron acrisolar la investigaci6n sobre el estudio y desarrollo de ese ser, por el que todos circularnos alguna vez. y que, sin duda, 110 es urr adulto pequerio. sino una persona en una etapa de cambio vertiginoso, en el proceso de la vida.

Resulto un material valioso, que habla acerca de un terna nofrecuente n ifaci I de encontrar, una oportunidad de aprend izaje dialogante e i nteractlva, .motivante, que invita a uri rnaravilloso recorrido par los vericuetos del cuerpo del nino sana y al descubrimiento de posibles hallazgos de anorrnalidad.

llsde que iniciarnos ef desarrollo del Diploma de Docencia en Ciencias Blornedlcas en la Oficina de Educacion Med ica de la F<iCU ltad de Med icina de 121 Universidad de Chile, hemos asistido, no sin cierta sorpresa, al nacimiento de estupendas evidencias de creatividad por parte de nuestros academicos en las distintas modal idades de los rrabajos producidos, ya sea como fruto de su participacion en los diferentes modules. 0 bien como producto del trabajo final del prograrna,

Este texto quizas, ha sido 121 mas notable evidencia de ello, revelando las capacidade acadernicas de nuestros medicos clinico , las cuales se hacen notar nltidamente cuando se les brinda para ello 121 oportunidad. P.aralelamente, productos como este vienen a disolver para siernpre el rnito de la hegernonta excl usiva de 121 investigacion en 121 Vida academica, situando la Docencia Clinica en lin piano de privilegio. reflejo una vez mas, de la cal idad del recurso humane de nuestra universidad.

Desde LIn angulo diferente, el contar can un recurso como este. constituye un elementa interesante al abordar un tema como el ser humane sana y en desarrollo, que ha sido en la teoria, meta perrnanente de 18 rnediclna, y que en la practlca constituye un contrapunto a su actual orientaci6n de s610 sanar al enfermo.

Es rn] deseo, sin duda cornpartido con las autoras, que los aiumnos que se forman en las diferentes profesiones del area de la.salud. aprecienesta estupenda COI1- tribuci6n al aprendizaje, que estoy seguro, trascendera las fronteras de nuestra uriiversidad y a no dudar, las fronteras del ambito nacional.

Finalmente, quisiera expresar rni gratitud a estas dosdiscfpulas, transrnutadas por ane de la creatividad en maestras, por perrnirirme esta digna y deliciosa rnision de prologar su obra.

DR. RICARDO LILLO GANTER

Profesor Asociado - Universidad de Chile Director de la Oficirra de Educaclon Medica 1999 - 2001

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A nuestras rnaravillosas tarnilias. Roberto, llan, Mijael.

Francisco, Belen, Francisco Jose, Monserrat. Fuente de apoyo e inspiraci6n.

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Int oducci6n

;.Que es la semiologfa?

La MEDICINA esuna ciencia en constants progreso gracias a los avances cientificos v al desarrollo tecnologico, sin embargo, la SEMIOLOGfA, que es el pilar fundamental que sustenta la rnediclna cllnica. ha permanecido sin carnbios sustandales a 10 largo del tiempo.

«La semiologfa es el arte que integra los cinco sentidos con los conoclrnlentos teoricos y la experiencia recopilada en beneficia de las personas y la comunidad» (GOIe A. EI Fin de la Medicina, 2000). Este arts 5e ira perfeccionando a 10 largo de toda la vida, no pudiendo ser reemplazado por exarnenes de laboratorio, computadores ni otrosavances tecnologicos.

Para llegar a ser buenos semiologos debemos enrrenarnos constantemente en el uso de sus principales herrarnientas, que son la anamnesis (que y como preguntar) y el examen fisico (que y como exam inar), para luego interpretar correctamente los hallazgos mediante el conocirniento medico actualizado y flnalrnenteelaborar un diagn6stico acertado y dar las indicaciones correspondientes. Es esencial adecuar nuestro lenguaje y actitud, entrevista y forma de exam inar a I a persona que estarnos atendiendo, considerando su edad, preocupaciones, motive de consulta y nivelsociocultural.

Un nino no es un adulto pequerio, sino un ser humane que se encuentra en transidon, presentando constantes cam bios en su estructura y composicion corporal, debido aJ proceso de crecirniento y desarrollo. Para atender nifios, es fundamental conocer las caractertsticas propias de SiJ edad, dado que existen innu~ merables hallazgos que son norrnales en ciertos grupos etareos pero patologicos en otros.

tQUt E5 NQRMAUDAO? Como va te habras dado cuenta, el concepto de NORMAiIDAD es muy diffeil de definir en medicina, debido a la exquisita variedad de personas que exists, cada una dotada de caracterfsticas individuales. Fste heche es especialrnente relevante en pediatrfa, dado que a 10 anterior se surna el proceso de crecimiento y desarrollo.

Los medicos nos valernos de dos herrarnientas que son de muchfsimo apovo para el dlagnostico de norrnalidad: el juicio chnico yel criterio estadistico.

JUICIO eLiNICQ, Solo despues de realizar una anamnesis y un exarnen fisico cornpleto a un nino podremos asegurar que tiene todos sus 6rganos y que estes ademas funcionan correctamente. ASI, nadie considerara normal a alguien que presente una rnalformacion 0 un deficit evidente,

CRITERIO ESTAOisTICO. Cuando no existe una alteracion tan clara, porque el sistema que estarnos evaluando no ha cornpletado su desarrollo 0 porque el organisrno esta compensando el deficit, 110S valemos de la segunda herrarnienta, que es la estadfstica.

Se han heche muchisimos estudios poblacionales, con un nurnero significativo de mediciones, para distlntos parametres que se evaluan, como per ejernplo: el peso, la talla 0 et desarrollo psicornotor, Todos estos parametres se distribuyen en forma normal 0 de Campana de Gauss. La rnayona de la poblacion normal se encuentra en la parte central de lacampana, alrededor de la mediana y s61'O unospocos en los extremes .. EI criterio estadfstico considera la normalidad como 13 mediana, conun tango de dispersion establecido, de tal manera que las personas que se encuentran alrededor del promed io.se consideraran normales para el pararnetro estudiado, mientras que, en aquellos que se ubican en los extremes. tenemo.s mayor probabilidad de encontrar alguna patologfa.

5i observes a tu alrededor, te daras cuenta de lagran variedad de estaturas ycontexturas ffsicas que existen. En nuestra poblad6n e5 tan frecuente rnedirl,60 rn como 1,80 rn, no aSI mas de 2 metros 0 rnenos de 1,40 rn. Aunque quizas un porcentaje de e.stos individuos sea organica y funcionalmenle sano, pudiendo corresponder su talla a una variante normal, es necesario estudiarlo para descartar algen trastorno del crecimiento,

Este heche, es especia I mente relevante en los controles de salud, en que diariarnente nos enfrentarnos a la diffcil tarea de definir si cada nino, con SLIS variaciones individuales, es 0 no normal. Para esto, debemos tener en cuenta la etapa de erecimiento y desarrollo en que se encuentra, asl como el lfrnite de edad aceptado para que alcance cada una de las rnetas.

EJ tener preserite estes Ifmites estadfsticos sera de gran utiiidad para saber cuando decir a los padres que su nino es normal, y en que memento deberiamo derivarlo para un estudio mas especializado. La importancia de la pesquisa oportuna, radica en que muchas desviaciones del crecimientov desarrollo pueden ser revertidas sin dejar secuelas, si son rnanejadas en una etapa precoz.

lOUt ES SALUD? Segun la definicion de la OMS .se entiende par salud «Un estado de complete bienestar ffsico, pslcologico y social, y no s610 la ausencia de enferrnedad», sin embargo, de acuerdo ala realidad actual.vdebleramos conslderar I'd. salud como parte primordial del proceso que proporciona ~J individuo las herrarnientas necesarias para adaptarse a los carnbios del entorno, perrnitiendoIe gozar de una buena calidad de vida en Ja adultez y sen.escencia, con preservacion de lasfunciones biologica s , sicologicas y sociales.

Este esel ideal que buscamos para nuestra poblacion, familia y pacientes, siendo nuestro papelel prevenir el desarrollo qe las enfermedades, curarlas 0 rehabi I itarlas cuando se man ifiestan.

La medicine actual tiene como objetivo fundamental velar por el desarrollo nornial del indivlduo en su maxima potencialidad y prevenir el desarrollo de patologias, por 10 que el control sanoconstituye unaactividad central dentro de la prac,t,i.Ga pediatrica, pues asociado a otrasintervenciones como los programas de .in-

munizaci6n y alimentaci6n complernentaria, educacion y avances sanitarios ytecnologicos, ha logrado reducir en forma notable lastasas de mortal idad infantil en nuestro pais. Un nino sano, can educad6n y buenos habitos lomas probablees qL!8 llegue a 5er un adulto saludable.

Infenta realizar: ef si;Juren e ejerdici01.

Sabel:fJos"qcre"lct' eda,'c/Jmos fF~G-l:Ier1fe i:le/1PIl?::fet de la frlaf'Ch,,1=!, !i1f1 aYl1'd,cr-es ,en

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p,,"omedio"G lo~ILfm-J;;es,de e,daJ:J; cqn un ranga::G/ue vO'fesdrdos 10 harta los 1-8 !7'jEses,

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Una vez ~ue terl'YiilQes fa 'tedt..trCi Be 'feixto1r.e,/ex'ionCl sobre I/as~prt!i:junfCls q~e

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La consulta

pediitrice

La consulta medica se puede ccimparar can un cuento, en que la lntrcducclon corresponde a 10 que ocurre en la sala de espera, su desarrollo es el €stablecirniento de fa relaci6n rnedico-pacientesegu id.a de la entrevista y examen Iisico, teniendosu clfrnaxen la formulaci6n del diagnostico, para culrninar con la enrrega de indicaciones. Sin embargo, el cuento no termina ahf, sino que puede tener una segunda parte, cuando se controla al pacienre, hecho especialrnente destacado en los controles de salud periodicos, en que se real iza un segu lrniento del nino a 10 largo de toda 5U infancia, constituvendo una historia COn epflogo que escribirnos cuando tenemos la suerte de lIegar a ver a ese nino convertido en adulto, ojala sano.

No es facil tomar la decision de ir al medico, incluso n050tr05, cuando asumime el papel de pacientes nos sentimos irrcornodos, pues nos pregunran sobre temas lntlrnos, nos observan, nos desvisten y exarninan: a veces nos sentimos incluso cuestionados en nuestras costumbres y habitos. Pear es atin, CU8ndo no entendemos el dlagncstico que 5e formula. sobre nuestro problema, ni la letra con que esta esc-rita la receta y somas incapaces de repetir las indicaciones. Esta caricatura, que desgraciadarnen-

te no dista tanto de la realidad, esp_eclaJmente en los sectores rnarginales de nuestra poblacicn, sirve para i1ustrar las aprefYensianes que puede tener el paciente.

DUrante la consu Ita, el medico es el «dueno de casa», siendo.el qu len debe invitar a] paciente a i ngresar. Este acto, tan cotldiana y.sirnple.rda calidez a la relacion rnedico-paciente, adernas de representar una instancia unica. que nos perrnlte obtener val iosa i nformaci6n sabre el. comportarniento del nino, su estado de gravedad y su interrelaclon can otros nifios y SLlS acornpananres.

AI comenzar la entrevistadebernos presentarnos y saludar, pues tenemos una can Y unnombre que 'el padente tiene derecho a conocer, Luego vendra la anamnesis y examen ftsico, que perrni- 1'8n desatar el proceso de razonarniento qUe corrducira al diagnoslico y la propuesta terapeutlca.

A 10 largo de tu ejercicio profesional te daras cuenta de que nadieacudeal medice en busca de lin super diagnostico, sino de una atencion cahda y completa, que brinde la cohfianza y seguridad necesarias para seguir el tratamiento y acudir a los contrcles.

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Observa en Fonmcncritica tiffel'fenfes sitUGGiones de GGntacte de un medico .. con tfKl pacienre. y.pot1fe I?I'iI:el Lugar del entrevis+ado,

a:::c5mo fe ~iel1tks t.U cqmo pqc:ienfe7

Relacion medico-paciente

AI encontrarse el paciente con eJ medico se produce una relaclon entre des personas: W1 paciente i; un medico, cada LIllO dorado de caractertsticas personales, creenclas, cultura, libertad Y valores.

l.asclrcunstanclas en que se produce este encuentro, como POl' ejemplo la gravedad del paciente ye! lugar de atenci6n, juegan un papel deterrninante en el desarrollo de la relad6n, como verernos mas adelante.

EI establecimiento de esta relacion hace diferente y especial una consulta de otra, siendo gratificante tanto para eJ medico corno para su paciente y como toda rela~ ci6n humans, ests se va cultivando a 10 [argo del tiempo ..

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adecuada. relC/ci6 . '_J. a ogrfJr una n mea/eo -paciente,

Aunque 1'10 existe una receta apl icable para todos los pacientes y todas las situaciones, es importante que sepas que el arte de fa cornunicacion, de la entrevista y eJ examen frsico se va perfeccionando a 10 largo de todala vida.

Con el tiempo llegaras a tener tu. propio estilo para relacionarte can los pacientes y podras completar este capitulo can tu experiencia.

Es importante que reflexiones sabre los elementos que a tu juicio determinaran una adecuada relaci6n medico-paciente, En este capftulo revisarernos algunos de ell os.

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La relaci6n medico-paciente en pediatria tiene caracterlsticas particulares. pues depende de intermediarios, los que habitualmente son los padres, quienes interpretan y transmiten las rnolestias del nino, 10 que es mas acentuado rnlentras mas pequefio y depenciiente es este.

De los padres, que son «parte del paciente» I va a depender el curnplirniento de las indicaciones, la evoluclon y desarrollo del nino. Por 10 tanto, 110.5610 debernos preocuparnos por ganarnos el carino y corrfianza del pequefio pacientel sino adernas el de los padres y cuidadores, siendo habitual que se establezca un vinculo con toda la familia, en una relacion medico- paciente- familia.

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Caracteristicas del medico

La comunicaci6n es el pilar de la relacion medico-paciente y ademas es. una herramienta diagn6stica que debernos utilizar. Dependetanto de rnensajes verbales (10 que sedlce), como de mensajes no verba les (laactitud y los gestos que acompahan el relata). Para S.U interpretacion, necesitarnosentrenarnos en observar y escuchar activarnente.

Es irnportante tener presente que no s610 nosotros observamos, sino que tarnbien sornos observados, par 10 que en todo momenta debe haber consecuencia entre los mensajes verbales y no verbales que transrnitimos: no es suflciente decirle al paciente que estamos preocupados por SI,l problema, sino que adernas es necesariodemostrar ese i nteres con nuestra actitud, rnanteniendo un contacto visual perrnanente y adernas evitando mostrar gestos de desagrado 0 reprobaci6n ante algun comentario del padente, 0 ernitir juicios val6ricos sobre su relate. Per otro lado, debernos rnantener siempre la confidencialidad de la entrevista y {JeT diagnostico, 10 que constituve el secrete profesional yes unade [as bases de la elica medica.

-

1

Pesea todos los esfuerzos que hagarnos, £>5 irnposible llevarse bien can todos los pacientes, Siempre existiran personascon las que slmpatizaremos mas que con otras. Adernas, como toda persona, podemos tener dlas buenos y males, preocupaciones, cansancio, alegrias. y penas. La importante es lograr la suficiente rnadurez para saber manejar estas ernoclones de modo que no interfieran en la relaci6n COn los patientes.

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relaci6n? - .

Durante la atenci6n pediatrlca, el nino es el centro de la consulta, par 10 que debernos ser capaces de expresarlenuestro interes y adecuarnos a el, tanto en nuestro comportamiento. conversaci6n y lenguaje como en el ambienteffsico de la consulta, 5i esto fuera posible. En el Capitulo 3 :APROXIMACION .AL EXf\MEN Pislco PmlATRICQ te sefialarernos diversas rnaneras de abordar a los nines de distintas edades, considerando las caracterfsticas propias de su edad y rnadurez.

Aunque parezca obvio, nunca esta demas destacar la irnportancia que tiene cuidar nuestro aseo, presentacion personal y t:omportamiento, tanto en Ia consulta como fuera de ella, no por un papel rfgido y tradicional del medico, sino por el respeto que le debemos a nuestros pacientes, 10 que no significa quesearnos lejanos, poco arnlstosos 0 que tengamos que usar «terno y corbata» para aterrder.

EI. delantal blanco, tan usado entre 105 medicos, genera rniedo en los nifios, posiblernente par asociacion aexperiencias desagradablesprevias, par to que ha sido sustituido par el delantal con dibujos y colores. e] que tarnbien.sirve como distractor mientras se real iza el exarnen.

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Ambiente flsico

En la consulta pediatrics Ja sala de espera cobra rnuchfsirna importancia, pues en ella podernos ver como.se.desenvuelve el n-ino, Se debe considerar una estadfa 10 mils corta posible, tanto para prevenir contagia entre pacientes, como porque los nifios seaburren con facilidad, No son agradables para nadie las largas horas de espera, especial mente si nosserrtimos mal.

La ssl» de etencion debeestar limpia y ordenada, terrer buena lluminaclcn, tanto natural como artificial, adernas de ventilacion y calefaccion adecuadas, En la rnedida que el nino sesienta comedo en un Iugar, estara rnenos a la defensiva y sera mas facil exarninarlo.

Como toda persona, el nino rnerece ptivecidsd y confidencialidqden SU atenci 6n, independ iente de cual: sea su edad y rn oti vo deconsu Ita, por 10 €I u e ell itaremos ser.interrumpides per personas ajenas al paeienteo su familia '0 llarnsdos telefonlcosAsf mlsrnc, dehernos evitar tornar noras.si esto altera lacontiriuidad de 18 entrevista.

No debemosaceptar.atenderenun lugar que no posea las condiciones basicas para proporctcnar una iiitend6n digna, 8 rnenos de que se-tratede urra srtuacion de ernergencia.

Como estamos bablaridode una consulta pediatrica. esirnportsrrte center can suficiente rnimero de sillas para el paciente y su familia, adernas de cuadros, rnoviles 0 juguetes que sirvan como

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distractores para el nino mientras se realiza la entrevista y el examen fisico, teniendo especial cuidado de no dejar objeto - pel igrosos, como remedies 0 elementos pequerios a su alcance.

EI tietnpo que se requiere para una adecuada consultaesvarlable, considerando que el establecirniento de una relaci611 con el n ina no es instantanea. Cada uno de los pasos que 5e siguen en la consulta toma tiernpo, aunque en la medica qu se va adquiriendo mayor practice, el proceso de laentrevlsta se hace mas fluido, 10 que no quiere decir que se «acorte» el tiernpo total de consulta. Un buen medico «se toma su tiempo. para atender a cada uno de sus pacientes y realiza todos los pasos metlculosarnente, lamas debernos dar 18 irnpresion de atender apurados, porque eso obviarnenre genera disconformidad y entorpece cualquier relacion humana. 5i estamos apurados, por alguna situation especial, como por 'eiernplo una sohrecarga.asistencial, 10 que podernos hacer es citar al nino a un nuevo-control para completar los antecedentes que quedaron pendientes, explicanclo a la familia la sltuaciorr.

Tipos de consulta

Como ya 10 hemos comentado, existen d i.ferentes tapas de consu Ita, esta depende de la causa que la motive, debiendo adaptarnuestro papel como medico a la necesidades de cada una de ellas,

LA SUPER\lISr6N DE SALUr:J 0 CONTROL SANO:

Constituye unaactividad central dentro de la practice pediatrica, Atraves de este con-

trol periodico se evalCra el crecimiento, la adquisici6n de habitos yse iderrtifican factotes de riesgo para patologtas 0 accidentes. EI objetivoes detectar IpS desviaciones del proeeso normal, para realizar intervenciones adeeuadas, yasea mediante un tratamiento especffico 018 consejerfa y educacion del grupo familiar.

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Pa:r.(.I (j«e te situf!i$ .ft/~ J!.l e(i)'It,I:eXI,Q en; que estamos hab1.arulb, 'I)(U/l0S a e1liUmer(u' lfJ;~ element s M!a:icDS rt(:!c-esu,rios

I PQ.r(L i'mpleirlienta una (·orLSalta peiJllaU'icn. tf!ni!!ndo p'reien~ Ie qlUJ np·. n tt)d:us l,fl,s .opQ'Ptu,n.i} d:n.des llsarem-os t;QliQS las. 'iu.stru;'l meruos seiutiado«, 'pert» siem..pr(!

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LA G:ONS.ULTA DE MORBIUDAD: ESti rnotivada por una molestlaaguda 0 cronica, y puede ser urgente 0 electiva. Esta arencion se puede realizar en la casa del enfermo en la consultao en un servicio de urgencia. Evidenternente el tiempo que ·ge Ie pcdra dedlcar al enferrno deperidera rnuchfsirno del lugarftsico en que se realice fa atencion, la graved ad del nino y . angustia de los padres.

LA CONSULTA DE U RGENCIA: Es rea I i zad a generalmente en una posta a 'Servicio de Urgenc.ia y esta motivada por un problema de salud que los padres perciben como grave 0 preocupante. siendo 10 basico estimar la gravedad, para tornar Una decision inrnediata en relaci6nal

manejo inicial.Aunque haya poco tiempo para desarrollar la entrevista, se debe real izar u naanamnesis y un examen Fisico 10 mas completes posibles, ambos ceritrados €:i1 ~I rnotivo de consu Ita.

LA CONSULTA DOMlcILiARIA: Es aquella que se realiza en la casa del enferrno, que puede no estar tan enferrno, Tiene la verttaja de forta lecer la relacion rnedlco-paciente, pues el medico en este caso sera lin invitado. EI exarnenffsico es masfacll y fluido porquese evahia al nino en su arnbiente, 10 que adernas es una oportunidad para conocer el entorno social economlco y cultural donde se desen~ vuelve nuestro paciente y su familia.

La entre iste pedistrice

La entrevista

pedietrics:

Introducci60

La enrrevista es 13 interaccion que se estab Ieee entre el medico yel paciente, la que.se inicia desde el memento en que se encuentran y saludan, y termina con la despedida, desarrollandose como un continuo en que podemos distinguir tres eta pas estrechamente relacionadas entre sf, las que podemos separar para ser analizadas, Estas.son: apertura, cuerpo y cierre,

No exlsten reglas ngidas sobre como realizar la entrevista, cada medito tiene su sello y estllo y rodos los pacientes Son diferentes, por 10 que a med ida que avanzamos en nuestro eiercicio profesional desarrollarnos habilidades, destrezas y tecnicas que perfeecionan este artev nos perm iten rea I iz a r una entrev i sta com p lera y eficienteen un tiempo adecuado, sin agotar a pacientes ni padres ..

La entrevista se lnicia con la aperture, que corresponde al pertodo de saludo, presentacion y arnbientacion que faeilita la confianza mutuay el establecimiento de la relaci6n medico- paciente. EI cuerpo es la fase de recopilaci6n de la informacion, para terminar can el eierre, que corresponde 31 momenta! de resurnir la conclusion final, eritregar las indicaciones y es larecer las dudas,

~eller en cuenta esteesquema, que C:0nsideracada una de las etapas de 13 entrevista como parte de urrtodo indivisible, fundamental e irrempla'table, es LIn arrna que nos ayuda a rninlmizar la pQ.&ibiJj~ dad de error medico, el que muchas veces se produce par 110 preguntaro examinar correctarnente yno p0rde!i~nocirniento de determinada patologfa,

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• {Jet,~ct.lW' pre.c'qzl1U!n·tff prob~nl,C~ ,.ew,cw.rmruqs cort UJ:t, hili1itos y Ii). sl:1'.tud .•

,:a EJu(iCtt, nioti"Q,' p. ',it- elc}J,m~ -e/imien"to aelas' WJicuct.iorl;(!s.

• Esta'fjLe~e~ iff-rita clJ'n'i?L pa,rr.eute yo suf~mil'a,. ar;uer4ns·'Y pri.Ql·ic1n..des en- relae,iQn fltplan ternpeutit;'O.

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La apertura de fa entrevista

En esta etapa se inicia la relaei6n medico-paciente, se establecen las bases para la confianza, respeto y valcracion rnu-

tuasy se.i n lela la exploracion del proble-

• rna, asf como la percepcion que Los padres y el propio paciente tienende €il.

El medico debeganarse la confianzadel paciente, siendo ernpatico yrespetuoso, Y haciendolo sentir comedo, escuchado y aeogido en un ambiente propicio. Para Iacilitar la expresi6n del relato es neeesario mantener contacto visual con el pactente Y SLiS acornpariantes, uti! Izando un lenguaje claro, directo y teniendo cuidadode no usar terminos medicos que puedan no ser comorendidos.

En pediatrfa. como recordarernos, el principal interlocutor es uno de. los padres u otro adulto acornpanante, quien interpreta y trasmite las rnolestias del nifio: sin embargo, no olvidernosque por pequerioque ~ste sea, es un inforrnante valido que tiene algo irnportante que de~ir res ... pecto a sus sentimientos y rnolestias.

Cornenzarernos por indagar acerca deJ motive de consulta, el que corresponde a la rnolestia principal por.la que el paciente 0 sus padres deciden acudir al medico, pero 110 siempre es el problema medico mas irnportante y puede incluso

no ser un problema del nino, sino de la familia, como sueleocurrir cuando los padres se separan 0 fallece algun familiar cercano, Puede ocurrir tam bien que coexistan varies problemas yen este caso 10 rnejor seraabrir una instancia para discutir y establecer en conjunto un orden de prioridades en fa busqueda de las soluciones .

Y ... iLos padres como pediatras? Independiente de la edad, experiencia y nivel sociocultural, la madre, y cada vez mas los padres, conocen mejor que nadie a SLt hiJo Y soh capaces de percibir earnbios muy sutiles, que no debernos desestimar. Generalrnente.ellos llegan con una idea.de loque le esta ocurriendo a su hijo, un diagn6stico presuntivo ya veces incluso con una propuesta de tratamiento, siendo irnportante que consideremos su opini6n tanto 81 evaluar al nino, como en la explicaci6n del diagnostico y en la forrnulacion de las indicaciones, dejan.do un espacio para conversar las dudas, cormgir los errores, Y pur supuesto, reforzar las conductas positivas.

Existen tecnicas que facllitan y optirnizan el desarrollo de la entrevista medica, las que te mostramos en el siguiente recuadro. Reflexiona sobre su utilidad y la oportunidad en que puedes acudir a ellas durante la entrevista.

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Tecnicas'que fadlitan el desartollo de la entrevist« medica:

.Ra.ra CJYLltlqitea tomprendeJ.J,~ls, te :irrvitamo$ il ilnagih?i1r a:·lin.os pa.df.es Giue mL!Y' ,:tr8oCUpatlo.$ carJ5!::lltan pOrGl1:J8' su hij@rie3 an'C).sdfesta ma.topara· comel'l>,

fac.ilit~r, Aniri'i<tralpae,iente:a contsrio que If! ocnrre. I, lYd~sde cuen-. dG que' no come biet: ?'(

Repetir: Repe.tir loq.!Je el pa.ciente dijo, par<i. que te de mas detaHes. "Y.ho c;at,-re n'ada ... II

Aeiitl'ar.: pregfflt:rtar:al paGiedte que quiere deGir exact-amente. 1/~.c6rno e:S eso de.¢/u,e Rt9 eomeNAOAT'

fnfa.tizar; M05tt~r cajnprensi6n y a'Ceptacion. "Qeben.estar muy preocupadQ'S"PJorql.:1€ 61 no come bien"

Afmnl<1r Iii sill/fiel6n: Di'scu.tir una Gondrlctp,pei:.turh,k4ora de'l pacienfa S su fam iI i-a. ';, Y creeJi qli{e as: (j til cas.tigal'kJ cuamle: 'itJ@, tjwl'ere come.r?"

Intetpre/¥: Rf;!;p€itir. 10 ofdp para que e/ f'J<j.cjente copfirm,e 10 quele/ m4dic~ ehtehdi'6.

lidO s(ta que haGe 2 semenss que no come NADA?"

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Las preguntas seran del estilo que, c6mo, cuanto, cuando, el6nde y por que.

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fl cuerpo dele entrevists ...

La anamnesis

La anamnesis es un dialogo intencionado, a traves del cual el medico busca obtener informacion aeerca del pacien"tel la realidad en que este se desenvuelve y Sli problema de sa Iud. Desde el punta de vista de su estructura, se divide en anamnesis proxima, remota y revision por sistemas.

Anamnesis pt6xima

La anamnesis pr6xima constituye el proeeso de recopilaci6n de datos referidos a la enfermedad actual, con el fin de pesquisar y caracterizar /05 sfntomas, que son manifestaciones subjetivas de la enfennedad, percibidasexciusivamente parel nino a sus padres.

Se inicia con pregunts abiertas, que inviten al nino a a sus padres a relatar los smtornas 0 problemas identificados par elias .. Esto nos permite tener una aproxirnacion al problema: zQue Ie pas6?2Por que vino a consultar? lQlJ(~ Ie preocupa? lQue mas ha notado?

Luego, guiaremos la conversaci6n mediante preguntas dirigidss 0 ceiredes a cad a uno de los sfntornas identificados. A este proceso de formulacion de preguntas can el fin de caracterizarlo, se Ie llama «agotar el sfntorna».

Una manera deayudarte a comprender- 10, es imaginar la anamnesis proxima como un embudo, en que la parte mas ancha corresponde a las preguntas ablertas y la mas delgada a las cerradas, De esta forma, el medico va encauzando la corrversacion, primero identificando el sfntoma, para luego ca racterizarlo mediante preguntas cada vez mas.especfficas.

Si en un principia teparece enredado, no te asustes, en la medida que vayas avanzando en tlr carrera y en el estud io de las patologtas te sera mucho mas fad y fluido forrnular y oriental' estaspreguntas, que son parte del eiercicio diario de la rnediclna.

Para ejernplificar 10 que acabarno de comentar, tomarernos como ejernplo el sfntorna dolor,

zD6nde? Esta pregunta se refiere a la 10- celizecion de 13 rnolestia. En el sfntorna dolor es: ld6nde Ie dueJe?

.!Que? Nos perrnite detinir el sfntorna, 0 sea: Que Ie duele, que siente, que consecuencia tiene en su rutina, que 10 calma. que 10 aurnenta,

zC6mo? Nos perrnite precisar la csiidsd del sfntoma, o sea: Corne e5 el dolor que siente (puntada, collco. urente. etc.); c6mo comenz6, en forma brusca 0 gradual.como estaba el nifio antes de ernpezar el cuadro.

Ademas. nos ayuda a conocer como he sido la evoluci6n del cuadra, es decir, si ha ido mejorando. empeorando a sigue igual: c6mo ha sido 18 respuesta a tratamientos, en el cas a de haberlos recibido.

lCwinto?Se refiere.a la trecuencis, es decir, el nClrnero de veces al dia 0 sernanas que p.resenta el slntoma, a su intensided y it lei' cnntideti sies posible precisarla,

En aquellos sfntornas diffciles de cuantificar, como el dolor, nos podemos ayudar pidiendo al paciente que 10 cuantifique en relaci6n a una escala imaginaria, Por ejernp]o: si el 1 es sin dolor y el 10 es el maximo dolor tcuanto te duele ahara?

;Cuando? Debemos averiguar cuando c.omenz6 el sfntorna, es decir, el tiernpo de evoiucion. No es 10 mismo enfrentarse a un cuadro de dolor de reciente comienzo que a uno que Ileva sernanas, Aqu] tam bien podemos preguntar cuando presents el dolor, en relaci6n a que circu nstancia.

,POf que? Es ellactor desencsdenstue 0 causal del sfntorna, que incluye los antecedentes epidemiol6gicos: lcomio algo que Ie puede haber catdo mal? lHayalguien mas enferrno en la familia 0 colegio? En este punta afloran rnuchas veces las interpretaciones y elucubraciones de los padres, basad as en sus creencias y cultura, y estando erradas 0 no, sue len dar una pista para el diagn6stico.

Debemos indagar por 18 presencia de sfntornas acornpanantes, que se presentan en concomitancia can 105 stntornas referidos, pero que no siernpre son relatados espontanearnente por el paciente, como por ejernplo vomltos, inapetencia o decaimiento, precisando el orden cronologico en que S8 han ido presentando.

Es importante clestacar aspectos de la anamnesis remota, como la existencla de algun antecedente rnorbido 0 social de importancia, par ejernplo una enterrne d a d cr6nica (fibrosis qurstlca, prematurez extrema, etc.). Saber sl el nino es lnstitucionalizado 0 abandonado, etc, to que puedeinflulr eft la identificacion de los sintomas oen el tratarniento, a constituir un factor de riesgo irnportante,

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Anamnesis remota

Laanatnnesis rernotaes la recopilacion de antecedentes medicos y sociales no relacionados direct:amente can la enterrnedad actual, que nos permiten situarnos en el contexto personal, familiar y arnbiental del paciente, can el fin de detectar factores. de riesgo y adecuar el

, manejo a S(J realidad,

La anamnesis remota 110 es una plantilla ni un lnterrogatorio, sino que forma parte de la entrevista y tiene relacion can el paciente. Su elaboracion debe flulr como parte de la conversacion, tratando can rnucho tina los ternas Intimas a sensibles. Para poder obtener respuestas si nceras y confiables, debemos ganarnos la confianza del paciente y sus acompahantes,

Como te habras dado cuenta, para la elaboracion de una anamnesis remota campi eta se debe explorar un gran nnmero de aspectos relacionados directamente can et nino y su hlstoria de salud tanto personal como familiar, aSI como datos de su crecimiento y desarrollo y su esrilo de vida. Para estoexiste Lin largo I istado de preguntas sugeridas, CLlYO enfasis dependera basicarnente de la edad del paciente y de su motivo de consulta. Aunque ellistado depreguntas te pueda parecer largo y fastidloso, es importante que 10 recuerdes y 10 apliques: ten presente que en la rnedida que ganes experiencia y avances en tus conocimientos aprenderas a seleccionar las pregunta mas adecuadas para cada situacion,

En el control sane, el grueso de 13 anamnesis remota esta enfocado al cretlmiento y desarrollo y la adquisici6n de h;:ibitos. Los detalles del ernbarazo, parto y lactancia materna tienen mucha irnportancia en la atencion del lactante pequefio, rnientras que en 105 adolescentes cobran mavorinteres los datos relacionados can sus habltos. uso de tiempo I i brei sexual idad y escolaridad. Estos datos deberfari estar correctarnente anotados en la ficha clmica, con el fin de no tener que explorarlos en consultas tuturas, y asf poder pregu ntar par aquellas condiciones que pudiesen haber C3mbiado, como la adquisiclon de nuevos habltos, por ejernplo. 0 enfermedades entre controles; serfa bastante entorpecedar de la relaci6n rnedico-paciente preguntar!e a un nino, cad a vez que consulta, por las caracterlsticas de su parte, su viviencla 0 calefacci6n.

En la consulta de morbi I idad harernos una t1namnesls remota general, dereniendonos ell los rernas relacionados con 121 motive de consu Ita". Asf, en case de un preescolar que eonsulta par diarrea, nos interesara saber siacude al Jardin infantil, si ha estado en contactocon otras personasenterrnas, adernas de las COI1- clk:idnes de h[giel1€ del hogar; como par ejerTiplo al usc de agua potable y manipulacion de los alirnentos,

A. continuacion, te rnostramos los aspectos prloritarios de la anamnesis remota de acuerdoa la edad del paciente.

Recien nacido y lactante •. Los prim eros anos de vidaestan rnarcados par un rap]do crecirnlentocorporal y un grandesarrollo flslco, con progresiva adquisicion de capacidades i ntelectuales y afectivas. EI ternperamento del nino, as! como la aceptaCi6n porsu grupofamiliar y un adecuado apego can la madre, determinaran la translcion de la dependecia absoluta hacia la aparicion de Ins primeros indicios deautonornra.e i ndependencia.

Para recopi lar gran parte de: I ai nformadon nos podernos .apovar en el cuaderno de control maternale i ntanti 1/ 10' que obviarnente no reernplaza la con versaciOIi.

Histotie prenatal,. La importante sera conocer c6mo fue elembarazo,si se presento algun problema importante y la actitud de los padres hacia la paternidad.

NCtmero de gestation y antecedents de embarazos previos, embarazo planificado 0 deseado, regularidad en el control del embarazo, salud de la madre, patologfa durante la gestacion y estado nutrlcional, uso defarmacos.exposicton ·a radiaclones.

Antecedentes de! perto. las caractertsticas de! parte, aSI como la existencia de enfermedades en el periodo neonatal pueden d eterm i nar prob I ernas futu ros q Lie se deben investlgar dirigidarnente, Fecha, lugary tipo departo (normal, cesarea.etcj., edad gestacional al nacer.peso, raila, circunferencia craneana y Apgar al nacer, peso al alta y antecedente de-patologfas en el pertodo de reclen nacido.destacandb sl requirio hospitalizaci6n.

Registro de inmunizaoiOl'les. Consignar las vacunas, edad a fecha en que se adrninistraron y reacciones adversas, En 12'1 Anexo 1 encontraras el prograrna de vacunacion naciona I vigerrteen Chile (PAl).

Habitos de Alimentaci6n. La alimentacion tiene rnucha importancla a.lo largo de la vida de un individuo, yen 121 perfodo de lactante tiene indicaciones precisas.que dependen de losrequerimlentos nutrlcionales y caractertsticas fisiol6gicas del nino, comenzando pot la lactancia materna hasta He-gar a laal irnentacion del hogar, EI apetito, aceptabilldad de los alimentos y SLI tolerancia. tarnbien son aspectosimportantes que deben ser i nvestl gados,

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- Lactancia materna, tiernpo, horario, frecuencia, duracion y causa de des-tete.

- Uso de formula lactea, precisarrde cual es yforma de preparacion, edad en que se inicio y cantidad.

- Allrnentacion solida, edad de inicio, modo de preparacion e ingredienles.

- Aceptacion del alirnento, apetito y to-

• lerancia.

Usa de suplernentos comofierro y vitarnlna D, precisando desde que edad se introdujeron y la do is.

Crecimlento. EI crecirnlento dellactante depende basicarnente de facto res arnbientales y es un Indies de su salud y bienestar, par 10 que sU rnonitorlzacion co nstituye uno de los aspectos fundarnentalesde la supervision de salud, siendo lrnportante: registrar los Ciltimos data'S de talla y peso y circunferencia craneana y dragnosticos previa efectuados en relacion can la evoluci6n pondoestatural.

Desarrollo psicotnotor. EI desarrollo p icamotor es el procesode adqulsicion de lndependencia, tanto ffsicQ como 50- cialque sigue una secuencia bien establecida. Su evaluacion se reallza en el exarnen ffsico, sill embargo, es lrnportante consignar la edad de adquisicion de 10 principales hitos del desarrollo, como fijar la mirada, levantar lacabeza, sentarse solo, caminar sin apoyo, etcetera.

Hebitos y conducts. Los habitos se CO~ rnienzan a forrnar tempranarnente en lis'! vida y son determinantes de conductas futures, par 10 que sera importante conocer 10.5 habitos del nifio y SLJ gnrpo farniliar. Horario y problemas de suerio, dande yean quien duerrne el nino, habi.tQ rniccional vfecal, usa de chupetee d1!J.parse el dedo, asistencia a sal a cuna, ternperarnento del nino, relaci6n C0n los padres y otros farnlliares, interrtando eonocer quien cUidi;i al nino y como ell I dis iplina,

Antecedentes morbidO.Ij. Es el registro de enferrnedades previas del nino .. Enferrnedades i nfectocontagiosas, hospital izaciones y ciruglas previas: .diagn0~Lic0, tiernpo de hospitallzacion, edad y fecha, accidentes, detectar posible rnaltrato ihfantilt alergias arnbientales y a farmacos Y lISO de medicarnentos.

Antecedentes ismliieres. EI conocimienlode las patologlas farrtiliares permite conocer el riesgo de desarrollo de dicha enferrnedad en el nino, llegando incluso a prevenir su rnanlfestacion y posibles secuelas, Edad y estado de salud de padresy herrnanos..en caso de falleclrnlento de algunorindicar causa de muerte y edad en que ocurrio, De suspadres: usa de tabaco, alcohol, dragas, estado civil, relacion que mantienen, consanguinidad, nivel educacional y ccupacion.

J-:liSforia socioeconomics. LCl investigaCion socioeconomica perrrrite situarnos en elentorno del paciente, detectar factores :de riesgo v.adecuar nuestrasindl£atiiones a las poslbilidades reales.

- vivienda: direccion, comuna, material de construcci6n.

- Numero de personas que conforrnan 'el grupof2imiliari consignando nume- 1"0 deadultos, nifios Y SLI parentezco.

- Conocer el ruirnero de personas que eomparten la casa nos da un Indios del hacinarniento. El nurnero de personas que cornparten carna es un Indlce de promlscuidad.

- tJ rba 11 izacion: LIsa. de luz electri ca. agua potable, tipo de disposicion de excreras (alcantari llado, POZO septico).

- Tipo de calefacclon.

- Ingreso familiar total y prevision.

- Presencia de animales dornesticos.

Preescolar y escolar, Estaetapa constituye un perfodo bastante trancui!o desde el punta cle vista de la salud, ya que el ritrno de crecimiento es lento y existe baja frecuencla de enferrnedades.

EI enfasis de 13 consulta estaradado entenses par la evaluacion de la adquisicion de habitos y en la pesquisa de factores de riesgo de accidentes y rnaltrato. En el preescolar deberemos monitorizar 13

evolucion del desarrollo psicornotor yen elescolar e[ proceso.de aprendlzaje,

Historie prena.tal y del oerto. Nos interesara conocer basicarnente las condiciones generales del ernbarazo y parte y 51 hubo alguna patologfa irnportante en el perjodo de recien naoido.

Habitos de slimentzcion. La alirnentacion continua siendo un terna de interes, ya que esta edad se caracteriza por la adquisici6n de habitos alirnentarios, los quedeben ser orientados hacia unaal imentacion saludable. Aceptaciondel 31 irnento y apetiro, averiguar el rnenride un dfa tipo,habito de al i mentaci6n de la casa y percepcion de los padres.de como sealimenta su hijo.

Histone del crecim ien to. Registrar los ultirnos datos de talla y peso y diagnosticos previos efectuados en relacion con 13 evolucion de peso y tal!a ..

Registro de 'ittmunirzciattes. En este etapa.se completa el programs de V3CLlnCidon y debemosconocer 5i se ha cu rnplido correctamente.

Desarrollo psicomotor: En esta etapa deberernos poner especial atencion 31 desarrollo del lengua]e, preguntando por la edad en que comenz6 a decir palabras sueltas,<l-construirfras:es y rnantenerconversaciones fl u idas.

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Desarrollo puberal. EI desarrollo puberal comienza en la edad escolar; y forma parte del exarnen flsico mas que de la anamnesis, sin embargo, sera irnportante consignar la edad en que comenz6 su desarrollo y la secuencia que ha seguido, adernas de inclagar sabre la edad de inicio de la pubertad de padres y nermanos.

Hebltos y conducts. ESfe es Uno de los aspectos de mayor lnteres al evaluar a los preescolares y escolares, porque deterrnina cornportarnientos y conductas que pueden ser mejorados, orientando a la familia sobre su rnanejo.

~ Asisten ia a jardln infantil 0 colegio: horatio, curso, rendimiento, problemas de aprend izaje.

- Relaci6n COil arnigos, cornpafieros y familiares.

- Recreaci6n, uso del tiempo libre, IlUmew de horas al dia que dedica a mirar television 0 al computador, actividad ftsica, hobbis.

- Horario y problemas de suefio.

- Habito miccionai, edaclen que comenz6a controlar esffnteres,

- Habito fecal, constipaci6n oincontinencia.

- Uso de chupete, chuparse el dedo, pica, tics y rabletas.

- Disciplina.

La recopilaci6n de los antecedentes m6rbidos farniliares v personalese historia socioeconornica seguira un esquema similar al descrito en los lactantes.

Adolescente. Esteperfodo se caracterlza par LI n rapido creci m i ento pondoestatu ral, el desarrollo puberal y las primeras incursiones en la sexualidad. EI adolescente se identifica con su grupo de pares y adquiere constantemente nuevos habitos, aurnentando el rtesgo de accidentes, conductas adictivas ytrastornos psicologicos en algunos grupos,

Es imporrante explorar c6mo es su autoestima y grade de aceptacion personat, adernas de su relacion y confianza en los padres, ya que esto deterrninara facto res protectores 0 de riesgo.

Alirnentecion. EI riesgo de trastornos del apetito, como anorexia nerviosa y obesidad, aumenta en este periodo, por 10 que siernpre nos detendrernos en este punto, preguntando di rlgidarnente por el habito allmenticio, el apetito, la autopercepcion v autoestima.

Crecimiento. Como veremos en los proximas capitulos, a esta edad ocurre el es-, tiron puberal, par 10 que el control del crecimiento es sumamente importanre.

Desarroflo puberal:

- Mujer: Edad de la telarquia (aparicion del boton rnarnario), aparici6n del vello pubico y axilar;

En relaclon a la menstruacion, es irnportante consignar la edad de la rrrenarqu ia (prirnera menstruacion), adem as de su frecuencia, duraclon, intensidad y asoclacion a rnolestias a dolor.

EI ccnocimientodesusbabitos, asfcomo los desu grupo de arnigos {como par ej, consume de alcohol, drogas 0 ernbarazos), nosalertara sohre conduc;tas de riesgo del adolescente,

- Hombre: Edad deiniclo delcrecim tentacle los genitales extern as, aparici6n del vella publco y axilar,

OtrD5 ternas de interes Soh la escolarldad, provectos futures y grade de aceptacion personal.

.HJbitos y conducts. AI enfrentara un adclescente debemos indagar por suforrna de recreacion, hobbis,uso del tiernpo libre, lugares que frecuenta y relacion confamiliares, arnigos y personas del otro sexo.

La recopilacion de los antecedentes morbidos personales y farnlliares e-historia socioeconorn ira y IQs aspectos basicos relaetonados con.el embarazo y parto, siernpre son de importancia y para investigarlos seguirernos un esquema similar al descrrto previamente.

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Cualquier hallazgo debe inclulrse.en Ia anarnnesis.Juego de «agotarlo».

Revision par sistemas

Luegode cornpletada la anamnesis proxima y remota, realizamos una breve revision por sistemas siguiendo una especie de plantiJla con preguntas cerradas en orden cefalo-caudal, las que 5e deben adecuar a la edad del pa iente y tienen porfi na I idad aseguramos de queno existe problema en algun sistema U organo distinto al que motive la consulta, asf.corno de no haber omitido ningun stntorna de valor.

A continuacien, te presentamos un listado tipo de revision por aparatos y sistemas:

- Sintomas generales, como animo, sueno, actividad.

- Nutrici6n: apetito, carnbios de peso.

- Piel: cambios de coloracion, lesiones,

alergias ..

- Cabeza: cefalea, traurnatisrnos,

~ Ojos: rnolesrias oculares, usa de lentes. - Oidos: antecedentes de dolor, otitis

previa 0 secrecion.

- Nariz y senos paranasales: resfrlos, ronquidos, obstrucci6n nasal, prurito.

- Boca y garganta: antecedentes de cuadros faringoamigdalinos, problemas dentales, evaluacion dental.

- Cuello: adenopanas, dolor.

- Sistema respiratorio: tos, secrecion,

ahogos, cuadros respiratorios,

- Sistema cardiovascular: consignar antecedentes de soplos.

- Ga trointestinal: habito fecal, dolor, constipacion, diarrea.

- Aparato genitourinariorfrecuencia rniccional, control de esffnter.antecedentes de i nfecciones urinarias, secrecion 0 prurito gertjtal. Desarrollo de caracteressexuales, problemas menstruales.

- Sistema rnuscuioesqueletico: dolor oseo, fracturas, evaluaciones previas.

- Evaluaci6n neurologica: convulsiones, desarrollo psrcorrrotor, rendirniento escolar, nivel de activiclad.

- Psiquiatrlco: alteraci6n de conducta, trastorno del suerio LJ otros habitos, problemas de relaciones 0 cornunicacion. '

- Hernatologico: anemia, sangrarnientos.

EJ cierre de ,fa entrevista

En la etspa de cierre sintetizarnos los principales hallazgos encontrado ,plantearnos nuestra hipotesis diagnostica y proponemos un tratamiento, priorizando y negociando el plan a se:guir.

Diagnostico

A 10 largo de toda la entrevista.. e desarrolla el proceso que conduce al diagn6stico,que as la conclusion final del problema, a 121 quese Ilega mediante el anallsis de la informacion obtenida de la anamnesis, exarnen ffsico y antecedentes epidemiol6gicos, adernas de exarnenes de laboratcrio, en el caso que sean necesarios.

En el caso de control sano 0 supervision de salud, eldiagn6stico se referira principalmenle a definir SI el nifio esta sano o no y a la pesqulsa de problemas de habitos 0 conductas y de faetores de ries.go. En consults de morbilidad, en cambio, identificarnos una enfermedacl 0 situaci6n patologica causante de los sfntomas y signos. Un nivel basicode diagnostico 1'0 constituye el slndrorne. que es un conjunto de sfntornas y slgnos relacionados entre st, que puede deberse a distintas causas 0 etiologlas.

En cualquier .sitLi3Ci.61~, debernos infore mar 211. paciente y su familia laconclusi6n enforma explfcita. Por ejemplo, no declr tan 5610 «no le encuentro preblemas irnportantes», sino mas clararnente, «i~1 esta.sano actualmerrte». Luego, explicareinos con lenguaje clare yen fore rna breve en que consisteel probiema.de salud identificado y 121 poslble causa 0

j etiologta, dando 18 oportunidad para que ellos formulensLis dudas 0 inquietudes.

Es lrnportante explorer el conoclrniento que paciente y familia tienen acerra del problema de'salud 0 'errferrrredad, ;111,1 comosu percepclon acerca de 121 y la repercusion emoclonal que produce en ellos, Como veremos mas adelante, esto esfundamental para el exito del tratarniento.

Tratamlento

EI tr~t?mIen'toes el conjorrto de rnedidas que.se adoptan para preservar el estado de salud.jnejorar 121 enferrnedad, alivlar susrnolestias, prevenirsus complicaciones 0 rehabil itarlas SI vaexisten, el que seforrnulaal paciente'Ysus padres como indkac'iof1les, que corresponden a la.explicaci6ri practica Y cornprenslble de las med id astera peuti cas,

Cuando realizarnos control sana, el tratarniento e indicaciones corrstituven una c;:ol1?ejerfa sobre laalirnentaclon, laadquisiclon de habitos saludables, norrnas de crianza y prevencion de accidenteso

enferrnedades. Flnalmente, fiiarnos una fecha para un proxlmoencuentru-antes de despedlrnos,

En elcumpllmiento o adherencia al tratarniento, i ntervienen variados factores, 1.05 qoedependen de la r~l.ad61<l medicopaslerrte, de las habilldades comunisaclonales del medico y ciertas caractensticas del paclente-v sujarntlia,

EI profesional de la salud debe rnotivar a la farni lla en el cumplifhiento de las indicaclones, considerando al hacerlo su nivel educaclorral, contexte cultural, creencias y costurnbres, -aSI como sus pcsibllidades econorrticas. En caso.de Idenfificarse mas de un problema, se debe establecer enconjunto un orden deprtoridades, teniendoen cQrislderad6n los antecedentes recopilados.

Es lrnportsnte sntregar las lndlcaclones en forma orden ada y clara, tanto por escrito como verbaitnente, cerclorandbnos deque fueron ccrrtprerrdldas per la farnilia, teniendo presents que la ansledad muehas veces no perrnite entender bien 1.0 que se nos ha dicho.

Los padres 50n los responsables finales del cumpl irniento del tratamiento, incidiendo en ello su capaeidad intelectuaJ, 121 percepcidn '<lee rea de la situacion 0 problema de salud de su hijo, experiencias previas Y $U habith;lad para transm itirdichas iJ:ldic~cione.s a otros, en el CilSO' de que el nino asista ajardfn 0 colegioo sea euidado par otra persona.

La formulan;6n de lacs indfuaeiQaeB tlen~ un orden quae» irnportaQte flonsf>. der}lI;, i;$p€s:ialnt~r:fte CUMOO t'I~l>~ehMri'tF'artJfJ e fJrfa corr§i!ftaaf!m6riJJlidatJ:

Nece IdSI'd de re.fl)f)'ID tota t f.) pt1r~ ciaJ ~ 5.U dwacion,

,AliitJentlld6n, fo petm/tido y 10. prohi'hido y por ¢LIanto,tie(ppD.

Cuiekl'rJO$ especiaJesi c@rna higi~f'Je., 601iJfroJ de temperattIra y aengp,

Prescdpcron de farmacosr aHt:Jtar<ldo em forma of'.denada. nf)mbre, presen~i6n> aosts (en. uAldades CQmpren 'IlJIeS), liarano y dura cion.

E'oluci6ne5fJet:aday posible~ CQm~ pJ tC'dCiohes euese dl3hen olisenrar.

1~x.amef1es indtcailos.

F.giHa de prgyjmo control.

... Un ejemplo

A continuacion, te presentarncs un ejercicio para ilustrar mejor como se desarrolla la entrevista medica.

Recibimos en la consulta a una nifiita que vimos jugando en lasala de espera, quien ingresa taminando de la mana de su padre, Los saludamos y realizarnos algunas preguntas cordiales y de identificacion,

En este caso nos irnportara saber quela nina se llama Paty, tiene 2 afios y esta aJ culdado de unatia ya que su madre trabaja como ernpleada domestica y su padre, Pedro, es dependiente en unpuesto del rnercado de abastos,

Cornenzarnos la entrevista can una pregunta abierta, coma por ejemplo: «Cuenternejpor que trajo a la nina?» a l( lQue le preocupai» Don Pedro nos cuenta que Paty lIeva 2 dfas can deposiciones como agua y haestado muy mala para corner, 10 que corresponde al motive de consulta, coincidiendo en este caso can la molestia principal. Los sintornas son la diarrea y Ia Inapetencia 0 anorexia.

AI exarninarla, objetivarnos que esta en buenascondiciones, hidratada, distendida y can mucha actividad intestinal. Adernas, encontrarnos deposiciones ltquidas en eJ pafial. Los signos son entonces la distensicn ahdorninal y los ruidos hldroaereos aumentados. Como edemas fulmos testigos de la diarrea y pudirnos ehjetivar.sus ca rarterfsti cas, esta sera un signo adernas de sfntama.

Para formular el diagn6stico, reunimos slntomas y signos en un sfndrorne, el que en este caso corresponds a un sfndrorne diarreico agudo, que puede deberse a diversas causas.

Sera importante conocer la anamnesis remota y antecedentes epiderniologjcos, los que nos orientaran bacia III posible

• etiologia de su enfermedad.

Ala luz de la anarnnesis y exarnen fisico, planteamos eJdiagn6stico de una diarrea aguda de etiologla probablernente viral, hipotesis que podremos confirmar de ser necesario, mediante exarnenes de laboratorio especfficos,

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las ef.apils de Iii' entrevis.t" liar;;

A,pertura:

Saluda 11 pre~fmtatign /feJ ~1,dlC::Q, Baden~y aC{jltJ/5fffi.'ilnfC5.

l't!ler;ltil1ccaGi@'h tile! Il"Ifonmanre /!smblecimJef1lO de la reJa:elibnj'l1fE:.:

• i1,iC}CFPil.cfl3onte4iJm7li1:J..

rdel'ltFflt!;a,dell del m()t'ivo de GPn's'CIIt:a~

Cnf!rpO;

AMamnes( pr68'in:ia /!'narntJeSi$. f(;jf1Jpfu

ReV'isij(J1J por aparatO'5 y i.7StBC!Jtil5· ~Jmen ffsi'iJ@

CieEre:

~estwrnejJ rie info' pro'/J)/'et[1'il$'(fms jmpor'ia.rrte~ phrntefJdos;.

F~rmU'Jii1d6n del,e!lqgr'lO'stf(£@,. E?Cpli:cac.iofl y M8,(}ciadtiIJ del pJa,,-,, terppeutfto,'lj saCUi(;

rciucaci6n y enfrega de:Jn,c/Jqacio~ fJas.

Esdarecimiento de: las dicit/as, T'ennitlo y ,defp~dkia.

El registro de la

.. L - ./

unormecum

Una Vez:. obten ida la i.nformad6n, se re~ dacta la hlstorla medica" la que sintetiza los prsrcipales hallazgos de la anamnesis y examen fisico, la hipotesis'diagn6stJC@ y fundarrrento, el plan terapeu'tic¢ y las indica-clones, con el fin de permitir que cualquler profesional lnvolucrado en la atencion del nino pueda comprender nuestro razonamiento e tndlcaclones, adernas de contar can ~n registro legal de la interacci6n rnedlco-paciente.

La histclfla d(nica se debe registrar en If! fichaen lenguaje.medico, de manera ebjetiva, resurnida y sin imerpretaciones, oitando textuahlle.nteal paciente cua nclo esto ilustre rnejor el problema Glinka. Se debe destacarel motivo de consults y j'enlll-quizar los hechos mas importarnes de forma precisa y coherente,

Debestener siernpre en mente que la fieha clmica es elunlco testimonio de 10 que oCLlrri6 durante eJ acto mediCo yes par 110 tanto, un instruments medico legoal que puede ser un allado frentea una dernanda 0 red am Or por 10 que debe ser escrita con letra clara vsin use de corrertores, detallando en 1<1 forma mas eornpleta posible lairiformad6n relevante, tncluvendetanto los hallazgos positiVas como aquel,lo5 negativos que par su ausencla nos ayudan a la fcrmulacicn del dlagnostico dlferencial.

-,----~-----------~---------------------------------------

Para evitar situaciones desagradables, a las que estamos todos expuestos y considerando que es irnposible predecir Ii:] evolucien de todos los cuadros clinicos, debernos consignar una historia clfnica 10 mas cornpleta posible, destacando los heche positives y los negatives relevantes, en este caso, la ausencla de signos de gravedad, adernas de todas las indicaciones entregadas, incluyendo la citaci6n a control.

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• Nurrre-ro r1efu::ha dinica

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• Anant'nesis pot' ap{~nltQS' I

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! .. Norobre y firl'nadel mediao trp;rtante

leoma lograr una.erttrevista-sati'dactoi'ia 1¥fJii( mi2dTe.@ y paeit:Pt¢ •.•• y i.ldermis evitsr problema~medjco-legifJes.l

• 1!fjt.{l,1JIt!Ci.e1J e une f;jdeflil kelacrif;. ta~(Jit:P-{JClQi~mte " Sif"irirjo resi'e~tJosos del "fJ'iiq VStt i.)Corf:lp'e1ifa[lt~

• fs€ucJJanao atefltar.rlente y eon iLJt~re-s. elteftifQ de. fii ,'iilnaml]e5i.s

• .ReaJiz.EncJo ~m exarY'len nsic:o ·'C'.@l1'tpfeto ,

- /!Vta:n(:eaiend€J.un c!:Jn®,dmie~tliJ a"Ciit/Jtaf!:li.rdl?~ m.fil,te*~u8fiza'Jj.(!ren fa ptJlJi atJiorJ

q~e :atenj1emoo .

• Bir.rdo conciimte.s de I7IJe}str.a5 hmltcrciones

• Deri,v:atld@ ejp€irtw~"iJmel'lte '&1 pacier'Jte; $.i flo t::9IJt};mJP.s com 1l1.<; mea:fln1ieM~.s ® f0s ·~@nocimilii!n.ta5 PSF8 so/utienar. $1:1 {iJrob.lema

• No s_olicitandQ exsmeoes ni intemetJsultcfg. inneces<1rias

• DandQ irodicaciQ/iles elsres, c€rciorandonas de que'f:ueFCIfI eblnprel1drrJas por eJ

@.gJ::rerWt Q s):./s·iJ,cqmptifiamtM

• Ed (;anc1o blGerC8 de If! rr:nfermeaad, 5Ue.VQ/ucjon Y posi1;J/.es I!::ornplicaciones

• AbFiendo une inSlancia p'arq acJarat, dudes

• Es.er1bhmdo una histol'ia dft!lca chua GOr'! 1'l1 infbfmaai{jIJ 10 m~ camp/eta y a-et:iil1l'a&a po.s;ihle

• DeJancJo la puerta' b.iertp :para que el peciente vuetv« si no ha leRidv una e.vf)taC:i6n satisfactana

• Manten iende et secretJ;:). pFor~sIQria I qve hfdelJJerhd.s a. ~Qdps. nue.stto$ paciePlies

I. 1i'V'itando (f;omentatles Megativa$ re~pedb ~ r;ole/!l:iS ~I tnros prQfes.i0.na le5'

Becordemas ell. onees q~e .•..

.. l"a ('tn.nmnesi-$ pl"Q.i· Hl 5i~ ~nftltjfJ C,Q ]1regv·ntd~ bi,e.t: fi's f{f.:iif1- Mim.uten at pacif';;nii~ Q; relauu' ,~u,problelf1'JJ!lr. :po/Ita lrwgo ell-C'(f,U'~al"lu. mlftdiante-jJ'Feg,{w,as clirtgidU,s.. pora *ttgQtar,,* cada.,1J,ruy de "8 sfutamas des'ritos.

• La mramnesls remota lio es 1um;plllJ;£tillft. m;o que jon tta parte de La enfre '~ta y tilm;e r:elacion ean. el pa~ien'le' ei.'tu, n '. s permite siuuimo« -en. su. aptltexto p~rson I, . Inili'cp: .r (FrirbiBJ1ta.l jJf:trq. asi C01tOt131' ~'U rei.rlidaa y delectu;· PO,'1wT:es/ac;'tor - (Ie rWs~'o .

.. . /YJ;nlWJ Qlvides· (jUJ!:£.VUHJ{J{lHifJ'IlQ. es '(f,ll,q, e,{{f~l'tn.eda"iJ.., sino lJ,.1t(FF"l!S()llQ f,@~" lj,tl(t. hWftlf'ia~ qutiJ3'RiI!*,1Ji{f,!.el'~llkl."t;ra i{e 'fj.u,to;c/, iJ.rmJ'ePmeckt.,(!,.,

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f partir de este capitulo, iniciarernos el estudio del examen fisico pediatrico. Este, como sabes, no es un evento ais!ado sino que forma parte y se desarrolla durante toda la entrevista pediatrica.

Debes tener presente que los aspectos furrdarrrentales que trata el texto son el crecimiento y desarrollo normal, sin embargo, rnencionarernos aquellos signos patologicos que debes saber reconoeer y que constltuven seria les de alarrna.

EI EXAMEN FIsIco corresponde a laparte de la entrevista medica en la cual buscarnos los $JGNOS, que son manifestaclones objetivas de la enfermedad y par 10 tanto, .5011 mensurab\es y cornparaoles. Es una herrarnienta semiol6gica que deberas repetir muthas veces para llegar a real izarla con seguridad yen forma d iestra. Probablemente <II principia sera diffell el acercarniento al paciente, el realizar algunos procedirruentos 0 reconoeer los signos anormales del examen. i No te desanirnesl Como en muchas otras actividades en tu practica cltnica, seras un rnejor exam inador en la medida que examines pacientes, EI contacta con los ninos y sus padres te hara ganarexperiencia y mejorar tuforma de aproximaclon y tu tecnica deexamen.

en

Esirnportante que te hagas un esquema mental del exarnen ffsi.co que te perm ita adaptarte al paciente sin olvidar ningun aspecto de la exploracion. De esto dependera, en parte, que no cornetas errores en tu desernpenocorno medico.

Muchas veces flO amos aspsces de reCOf1ocer un pI':obf.ema" no por-

q e nQ CPl?&Zca'mo.s la pa.fJ~h)gra, slfl'O porque deffl'.f if1};itJo h~et;h. past$'il11<!JiJ 'elJilctlJJ al roe-aTi'zar en ~P'" meu pa.co a'GtJr:ios'O ttJ demaslado r~pfdo,

Clasicarnente, el examen ffsico se divide en exarnen Fisico general y segrnentario.

EI EXAMEN FlslCO G~NERAt nos cia una primera irnpresion de las condiciones generales y de gravedad del paciente, como su aspecto, conciencia y signos vitales.

En el E)lAMEN FislCQ SEGM(:NTARIO, en cambia, nos preocupamos de la evaluacion de cada region, sistema u organa en particular.

£XC/rtfinall 0 on;tjooo, de 6 :ano". (J(,Ije'1 co~sul;;:-o; <f)dirJpfclt,Jia -(do/p,.- de CJbrOOI'lTt, v ,

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estal1 aum f'adlos;ie an;pna y senslfile~. .

-'~'Ten'ho flesg1osa,.- los aUaz'S¥, del:

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iCOrno se desarrolla el examen flsico?

En la atencion pediatrica nos enfrentamas con pacierites de diversas edades, 10 que nos exige adaptarnos a distintos niveles de desarrollo fisko y sicologico y esto deterrnina que el examen vade de un.paclente a otro, tanto en la forma de acercaruiento y de realizaclon, como en el aspecto de la exploraci6n en que 5e daFi3 enfasis.

La sEwer1ciaCiel exarnen fisico pediatrico 85 variable segun laedad y capacidad de adaptacion del nino a la sltuacion. ademas de la relacion que hayamos establecido can el. Es el nino quien nos da pistas sobre corno lIevar a cabo su €xploracirm, debiendo aprovechar las oportunidades que nos ofrece para examiner la rnavorcantidad de aspectos posibles, par ejemplo rnientras juega, toma pecho 0 duerrne.

Como regia general realizarernos al final aquellos procedimientos que provoquen molestia a dolor, como la otoscopia 0 examirrar la boca, advirtiendo antes al paciente 10 qus.harernos, independlente desu edad, pues s·j La hacernos al principia del exarnen 10 mas probable es que el nino se asuste. llore y sea rnuy diffcil calmarlo para poder segu if el examenen forma tranquila. La secuencia cefalocaudal que normal mente se sigue en el examen fislco del adulto, se podra cumplir probablerrrente soloen el caso de los adolescentes.

La interacci6n con el nino es el purrto clave del ex-amen, tanto al inicio como durante su desarrollo yprobablernente es 10 que distingue a un medicode otro y determina en gran parte la satisfaccion del examen para paciente, padres y medico.

Podemos provectar el examen fisico como una apraximaci6n progresiva al paciente en la medida que se desarrolla 13 €ntrevista. Prirnero, observsremos atentarnente al nifio ysu rnadre.rlesde el momenta de ingresoal box de atencion e inclusoen la sala de espera, evaluando la interacci6n entre ellos y con otros acornpanantes. DUrante esta fase del exarnen, que es la inspeccion, evaluarnos el estado general del nino,'su gravedad, su capacldad de adaptaci6n a ambientes extrafios y cuidado personal.

Asf tambien, cuando real izamos el examen segrnentario, iniciarnos la exploraci6n dirigida de cada sistema, mediante la observaci6n activa.

Nuestro segundo paso sera escuchara la madre y al nino, con )0 que nos referimas no solo al relata, sino tambien a la forma de comunicaci6n verbal del nino, tanto en cantidad como en contenldo. Tarnbien oirernos con atencion las C3- ractertsticaspartlculares.de Ia voz, el llanto y la respiracion.

En la medida que ganemos experiencia, podremos establecer un diagnostico presuntivo bastante acerta:do al observer y escuchar activamente a nuestro paciente, aunque el realizer el examen tompleto' nos perm iti ra conf rrnar 0 descarta r dicha hip6tesis.

Para mejorar nuestra resoluci6n auditiva, usamos instrurnentos como el fonendoscoplo en 13 exploraci6n de algunos organos como corazon, pulmono abdomen, 10 que se llama suscuitscion.

EI memento de tocar a] paciente, al que Ilarnarnos palpaci6n, vendra mas tarde y es un punto irnportante par la informacion que nos puede entregar, adernas de decislvo, yaque elcontacto ffsico con eJ nino influye en la relacion con el, pudiendo calrnarlo 0 asustarlo.

No debemos olvidar el lavado de rnanos, cuyo principal objetivo e5 evitar transrnitir infecciones entre pacientes y .si adernas contarnos con agua caliente, nos.servira para entibiarlas. Si tocarnos a un nino pequefio can las manos U objetos frlos, esto generara rechazo y hara mas dlficil el resto del .examen. Poria misrna raz6n, €s buena idea entibiar el estetoscopio frotandolo con las manos 0 la ropa antes de colocarlo sobre la piel del nino.

La percusi6n es la asociacion del tacto con el oldo, y nos perrnite explorar la transmlsion de la onda de sonido a traYeS ded istirrtas estructuras u 6rganos .. EI sonido que obtengarnos, dependera de la conslstencla del organa que esternos percutiendo.

Ld-per:CtlS.jcfm~'se realiza aroya, d"".fa p"QlfnGl de-ia mqf.1O izq ierJ:!a-col'lf;r-o 10 5 pJ3r:iLde d e.xJminar:. mientr.as las cJeJo~ r~gia~ Y}l!lgdtQ.9i? /b m~{I;1g d_gr::§..cf,a

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La cercanfacon tu paciente, te perrnite. a traves del olfato,obtener Informacion de. a pectos muy irnportantes, como la hlgiene, el contacto can sustancias t6xicas (pesticides 0 hidrocarburos por ejempia), adernas de olores que son caracterfsticos de ciertss enfermedades.

Es poco usual que usemos el gusto, peru tarnblen 110S puede dar informacion de patologfas especlficas (como el sabor salado del sudor de nifios con fibrosis qulstica, por ejemplo).

Independientemente del motive de consulta, debes exarninar por complete a tu paciente, usandotodos tus sentidos como 10 hernos descrito y hacienda enfasis en los aspectos relevantes de acuerdo a su edad 0 rnolestia principal.

EI realizar un exarnen fisico complete, adernas de entregarte informacion confiable sabre eJ nino que estas atendiendo, aurnentara la confianza de los padres hacia ti como medico.

La inspeccion, palpaci6n, percusion y auscultaclon constituven la se.cuencia que llarnarnos los 4 tiernpos del exarnen ffslco y son fa base para realizar la exploracion de cualquler sistema u organo del cuerpo.

A rnedida que avances en tu estudio te iras farniliarizando can cada uno de los tiernposdel examen fisico y aprenderas r~cnicas complementarias can las que S8 eval Clan aspectos especificos del examen, como pesar 0 controlar la presion arterial, las que revisarernos en los respectivos capltulos.

'Iornando como referencia el concepto de «agotar un sintoma». que revisarnos en el Capitulo 2: LA ENTREVISTA PEOJ/\TRICA, deberas aprender a pesquisar y «agotar lin signo» I preguntandote que (es), d6nde (se encuentra), cuanto (rnide), c6mo (es SLI forma, conststencia, bordeso sensibilidad), Pare! esto debes rnirar, palpar, rnedir, relacionar call puntos 0 estructuras anatomicas, describir tarnario, consistencia, forma, sensibilldad y movilidad.

las preguntas que podamos responder dependeran del signa pesquisado.

EI realizar un registro adecuado de los hallazgos del exarnen fisico, nQS permite realizar comparaciones en ontroles sucesivos. Por ejernplo, sl encuentras ganglios aumentados de tarnano al examinar un nino con fiebre, pero estes estah descritos can anterioridad en la ficha clfn ica, sabras que no forman parte de su enferrnedad actual.

Un aspecto fundamental en el desarrolloy ex ito del exarnen esexpl lea tie a los padres que su actirud debe ser rranquila y reforzadora. Mientras mas ansiosos esten los padres, mas se asustara 5U hijo. Por el contrarlo, si ,los padres tienen una actltud segura y no engarian al nino sobre [0 que ocurrira (por ejernplo, mentirlesobrequlen es el que va al medlco), la actitud del nino sera. rranquila y confiada tarnbien.

Es i rnportante considerar que los n i nos, aunque sean pequerios, suelen ser muv perceptivos de las emociones de los que los rodean, por eso en tu actuar corno rnedlco debes.mostrar seguridad, Si tienes una actitud vacilante, aurnentaras la intranqullldad de 105. padres y del nino.

Porotro lado. nuestro pequenos pacientes tienen poca paciencia 'Y un exarnen dernasiado largo terrnlnara par aburrir tanto a padres como a hijos, .con 10 que la fase final de la entrevista (diagnostico e indicaciones), tendra como telon de fondo el Ilanto 0 gritos del nino y 13 prisa de los padres.

Como ves, 81 examinar a un nino nos enfrenta a un desafto en que deberemos aprender trUCQS, desarrollar desrrezas y usaf nuestra imaginaci6n y empatfa para realizar la exploraclon ffsica en forma exitosa.

A contimracion, revlsarernos c6mo podernos adaptar el examenffsico a 13 edad v caracterlsticas de nuestro paclenre y en que aspectos de la exploraci6n debernos poner especial enfasis,

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,'I .~ ... Im ,!I';;' ,,·!I' ""i' liill",!\! iii 1IIi lW Recien nacido y lactante rnenor. EI examen ftsico a esta edad suele ser agradable para paciente, padres y medico.

EL ENFASIS DI;_L ExAMEN. EI objetivo central de la exploracion ffsica en este grupo etareo, es evaluar el crecirnlento, descartar la presencia de malformadones 0 secuelas de infecc.iones prenatalesy conocer como se esta adaptando el nino a su medio arnbiente,

En relaci6n al desarrollo psicamotor, el area que I·iene mayor desarrollo a esta edad es el area rnotora yse espera que al final izar esta etapa el nino haya alcanzado su independencia desplazandose por sf mismo y cogiendo objetos con las manos.

Otro hecho importante de evaluar es el vinculo madre-hijo.

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LAS PARTIGULARIDADES DEL EXAMEN. Los lactantes pequefios rara Vf!.Z se-asustan 0 molestan Coli el medico 0 el examen propiarnente tal, salvo que tengan hambre, su despertar sea brusco 0 lascondiclones del lugar sean POCo amigables, como manos o ambiente frlos.

Aun cuando nuestro pacierite sea muy pequefio, el acercamiento debe ser respetuoso, hablandoledirectarnentey can voz amigable, 10 que generalmen:te sera respondido .con una sonrisa.

EI exarnen se debe realizar con la rnenor cantidad de ropa posible, independientemente de la edad a motive de conSUI1,L, En lactantes pequenos, estc no. produce rechazo y par el contrario, se sienten felices d.e estar sin ropa si el arnbiente esta ternperado, por 10 que podernos desvestitles porcompleto dejandoel paFial puesto hasta el memento de examinar genitales o pesar, precaucion que es importarrts para evitar «accidentes».

La mayor parte del examen ftstco se PLlede realizar en brazos de la madre, lugar donde su hijo se siente c_6modo y seguroo Incluso poderno.s exarninarlornientras duerrne .0 toma pecho, 10 que ademas nos sera de utilidad para evaluar la tecnlca de lactancia, especialrnente eh recien nacidos ..

5i el nino lIora, luego de escuchar c6mo es ellianto, 10 tranquilizaremos poniendo el chupete Q SLi propia mario en la boca para que 10 succione, con 10 que I rnavorta de las veces lograrernos un paciente relajado.Jo quees especialmente irnportante cuando rea lizarnos el exarnen cardiaco Q abdominal. En el casodel recien nacido.e] lntroducir 12,1 pulpejo de urt dedo en su boca nos permite adernas, evaluar la suction y las caractertsticas del paladar, descartando algun defecto congenito.

Lactante mayor hasta 36 meses. A partir de 105 12. a 36 meses constifuye un periodo .en que 10.5 nifios reconocen personas o arnbientes extrafios y recuerdan experiencias, por 10 que la situaci6n de examen puede produeirles ternor 0 angustia, s·jendo frecuente que lIoren cuando son llevados aI medico.

EL ENFASIS DEi ExAMEr.J. En este grupo etareo el crecimiento es un aspecto basico a evafuar, aunque fa velocidad del creelmiento va en desaceleracion.

Evaluarernos tarnbien el desarrollo psicomotot, ahara con mas enfasis en el lenguaje, el que progresa rapidarnerrte en este periodo.

LAS Pt>.RTICULARIDADES DEL ExAMEN. Como una forma de disrninuir la angustia ante la situaclen d examen, es especialmente utll en este grupo etareo, realizar el examen en brazos 0 en la falda de Ja mama, va que sin duda este refugio sera tranquilizador.

Debes intentar ganar su confianza me.diante una aproxirnacion paulatina, prirnero mlrandolo en forma amistosa, luego hablandole convoz calrrrada, llarnandolo porsu nombre y finalmente tocandolo. Si notas que esta muy asustado.Inlcialrnente, evltahablarle y rnantener contacto directo can los ojos.

EI momenta de conversar y jugar con el nino vendra mas tarde mientras 10 examinas, 0 en una futura consulta.

Notaras que aunque se sientan sin problemas en la camilla, muchos ninos se asustan cuando Son acostados en ella y par esta razon. debes tratar de exarninar al nino sentado. acostandolo el menor tiempo posible.

Dado que los Iactantes y ninos pequefios mantienen la atenci6n en una cosa a la vez, pod'emos distraerlos mientras 105 exarrrinarnos, mediante un m6vil en el techo, dibujos en las paredes, 0 eJ canto de su mama.

En n i nos mayores de 1 8 meses, e I desvestirse puede producir inquietud, par 10 que es .mejor hacerlo como parte de un juego y deiarlo con ropa interior, la que se baja s610 para el exarnen genitoanal y de columna.

Lo ideal es que te acerques al nino con las manes vacias, evitando llevar el otoscopio 0 algun otro instrumento que pueda asustarlo Y permftiendole qne S8 farnlllarice can el lrrsrrumental'tocando- 10, observando c6mo exarninas a su mama, un osito 0 alguna parte de.su uerpo que para el sea pocovulnerable, como la mano a la rodilla.

Pese a todos tus esfuerzos y buenas intenclones, te ocurrua mas de una vez que el nino se resista aJ exarnen, 51 esta demasiado asustado y el examen es casi una lucha,es rnejor diferir la explcracion de aquellos aspectos mas rnolestos que no esten directarnente relacionados can el motive de consuha, para no empeorar la experiencia del nitio, pero no olvides explicarle a la madre fa situaci6n y decirle que en una siguiente oportunidad, evaluaras aquello que qued6 pendiente • Si 110 puedes diferir deterrnhrado procedirniento (por ejernplo, la otoscopia en un lactante febril), 1'0 deberas hacer to mas rapido postble con eJ nino aflrmado, teniendo presente que no es necesario ni conveniente i nrnovilizarlo cornpletarnente, sino que es rnejor pedirle a la mama quecontenga porejemplosolo las manes

a la cabeza, 0 que se incline con 121 cuerpo sobre su hijo en vez de sujetar!o entre varias persona, pues esto general mente produce mas angustia y no representa mayorfacilidad para realizarel exarnen,

Preescolsr y escoler. En este gru po etareo, laactitud de los nifios frente al medico y el exarnen es en general positiva. Es pccofre-

• cuentequeun riifiomavor de qafiossienta tanto rniedo que no pueda evitar "mar cuando va a ser exarninado, salvo, par supuesto, que se Ie sorneta a algun procedimiento doloroso. De heche, el que un paciente de esta edad no pueda controlar su angustia 0 nose.calrneal conversarcon el, nos hace sospechar algun problema slcologico a del desarrollo.

EL ENFA:SIS DEL EXAMEN. El perfodo preescolar y escolar es relativamente estable desde el punto de vista de la salud yse caracteriza par un crecimiento mas lento, el que depende principal mente de la cargagenetica.

La evaluaci6n del aspecto social yale(:tivo del desarrollo psicomotor yel desempeiio escoler Son aspectos revisados e'n la arrarnnesis, por fa que ahora nos preocuparernos de la exploraclon de los organos dela percepcion, como eudicion V vision, pues SOh deterrninantes en el aprendizaje.

Debernos evaluar la aparici6n de csmbios puberaJes, elsi tema mcsculo esqueJetico y los cambios en la denticion.

Los accidentes, rnaltrato y abuse afectan principal mente a nirios de esta edad, par 10 que debemosestar atentos y pesquisar conductas de tiesgo a signos rrSiC05 5.Ugerentes .

LAS PARTICULARIDADES DEL EXAMfiN. Nuestro paciente sera cooperador si se siente acogida y para lograr su participaci.6n adiva, debemOS facilitar que se acosturnbre a la situ acion y se sienta en confianza.

Le preguntarernos entonces por temas de su interes, haciendole preguntas sobre futbol, la mufieca que trae 0 sus zapatilias, 10 que nos servira para distraerlo y explorar $U5 habltos e intereses; aprovechanda ademas de' reforzar aspectos de autocuidado que a esta edad son capaces de cornprender (higiene, alirnentaci6n, suefio, actlvidad fisica, etcetera),

Para obtener Ja maxima colaboracion explicarernos <11 nino la importancia de los procedirnientos que reallzamos. dandole lnstrucciones claras de 10 que querernos.que haga, 5i esperarnes par ejernplo que respire con la boca abierta, podrernos decirle: «Lucas, respira aSI» rnostrandole como hacerlo.o pedirleque "respire como perri to cansado». felicitandolo POI' sucolaboraclon ° recompensandolo para anirnarlo,

Es tranquilizador para los nifiosel sentir que manejan de alguna forma 13 situacion, POl' 10 que podemos preguntar SU opinion sabre algunos aspectos del examen. Por ejemplo: lque oido te rniro primere? teniendo cuidado de hacer preguntas que perrnitan la posibilidad de rechazar el procedirniento. Enel caso anterior. no deberfarnos preguntar: « lte rniro les ofdoso pues el nino podrfa decir «no».

EI pudores un sentirniento irnportante en estegrupo eta reo, por 10 que el examen se billa siernpre con ropa interior,

Adolescente. EI adolescente no se comporta ni como un niAo ni como un adulto en la consulta, Generalmente se resiste a ir al medico, va sea porque no Ie parece irnportante, POI' su natural oposici6n a sus padres, porque Ie parece ridfculo visitar al pediarra 0 por pudor ante la situadon, pueste que 10 reladonado con la corporalidad es un punto muy sensible en esta etapa,

CL ENFASIS DEl EXAMEN. La evaluacion del creclmiento cobra rnucha irnportancia, pues el desarrollo puberal condicions carnbios radicales en las caracterfsticas corporales y laaceleracion en 101 velocidad de crecimiento aumenta el riesgo de patologfa del sistema mtisculo-esqueietico.

EJ desarrollo puberal es evaluado en Sll progresi6n segtin los gredos tie Tanner. La secuencia de evernos normales Y S\JS caracterfstlcas las revisarnosen eJ Capttulo 5: Evafuaci6n del Dessrrollo Puberal.

LAS PARTICULARIDADES DEL EXAMEN. Es fundamental que nos comuniquemos can el adolescente con un lenguaje acorde a su edad, ademas.de inoluir!o desde el inido en la entrevista, considerando .que esta capacitado para entregartoda la informacion en forma confiable y compfeta.

Debe sentir que somos «su medico», dejando a los padres en un papel secundario.

Para respetar el pudor del adolescente, podemos realizar el grueso del examen desvistiendolo por partes, aunque para evaluar columna, contextura ffsica y desarrollo puheral.eri algun momento tendrernos Crue exponerlo completarnente. ~ importante poner especial enfasis en la privacidad del exarnen, asegurandonos que no seremos interrumpidos.

EI exarnen debe realizarse siernpre en presencia de un acornpafiante, que puede ser la madre a el padre, u otra persona del mismo sexo del paciente, como por ejernple un auxiliar. tsto servlra para evitar rnalos entendidos·.

Es lmportante explicade par que explorernos deterrninados aspectos, que alteraciones son frecuentes a su edad y como puede ~I misrno preocuparse de su cuerpo, con Joque dames sentldo 'al exarnen y 10 educarnos sabre su salud yautocuidado.

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,. El exafnen/tsi<;Q p d.ia.trico ti;e'rnl caraeteristioas-pcapiae que to dista,)'tgl.teh ,de.l reali7>ado f4 aaulto'$~ debiendo ail:eef/,fI;rse a la ed-cul dellJ'aciente 'Y oJ rrtoti'l1o de eonsults», y ser sie~nprfi 10.l11;a5 GiJm;pleto posilil'e.

• Pora. realizarlo. es itnpnfs(;.indibk una bT/JC1-';O Tela. jim medico-pa.Qiente .

., El erif(t~is de la exploracifm V(Jl~ip; en Ga.dagrupo et6r~o. pues el: crecardent('} )' desarrollo variable entre los di.s.tintes sistemas, determi:n.a aspectos vulnerable« en.cada etcqnJ,d'e la niJiez;

• Debes ejercimr las ted.tticas de ex,ameii para desarrollar des.trezas y ha.bilic1atles neCB$arZas para ~li exit;ql.

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Evaluaci6n Clel crecimiento y desarrollo

Evaluaci6n del creclmiento y desarrollo

E, proceso par el cual e:! 6\l.ulo fecundado 5e transforrna en un individLj'0 adu Ito se conoce como crecirnlehto Y' desa- 1'1'0110. Ambos sonfenornenos independientes perc Intirnarnente relacionados, que se producen en forma simultarrea y armonica, siendo adernas predecibles, 10 que nos perm ite fijar parametres y controlar SLI progresion. Su conocimiento es 13 base de la pediatrra,

Dado que existe una estrecha relad6n entre los procesos de crecimiento y desarrollo y la salud del nino, todos los profesionales de 18 salud deberian estar farnillarlzados con la progresion esperada, para aSI identificar; investigar e intervenir precozmente en las desviaciones.

Crecimiento. Es el aurnento de tarna no corporal. Es un fenorneno cuantitativo, derivado de la multiplicaci6n (hiperplasia) y crecimiento (hipertrofia) celular, los que deterrninan Lin aurnenro de las dlmensiones corporales. EI erectrniento estageneticamente prcgramado vesfacilrnente lnfiuenclado por las condiciones ambientaJes y nutricionales.

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t 4a. (!vtdua ; 'Qn del. reci,milell~ to SJ! ,.~aJtz(J. (J. tr«v. 's de m.e'fili'ekl.$ (j,11,f)J-f)pomel,ricns~ silmI do las Jtr.ds fr:eBue~U(:prftre'l1ltfj

I iI1.l~Uza.ti'&~ el pe,s'(Jtl6i vfllla r I §l pert-metro era eaiiD

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Desarrollo. Es un fen6meno cualitativo, que corresponds al proceso de transferrrracion Y maduraoion de los distintos organos y sistemas. Mediante una serie de modificaciones en la estructura, Composicion y morfologta, e! organisrno adquiere niveles crecientes de complej idad funcional, logrando las habilidades necesarias para adaptarse al media arnbiente. Este proceso es sensiblernerrte igual entodos los individuos y esta menos influenciado por facto res ambientales.

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I 'puq." . e1}aJtua.r·e7 'd;es_(J,lToll'o : Ji;ti7tz(i;r;ru)'S' fm:lid~~ iJe mq~ ! /:{llTuei£m COmu el c1~$fL-m·Q]).q : psU)omatol" desarrallQ puberal ..

1 tflenti£itm.~ cierre de f'Ont1?lne.la1i

: y Ia /J'1;(itCluraGwn 6sea.

L ~' __ " "". •

En estecapftu lopretendernos entregar las herrarnientas basicaspara evaluar el erecimiento del nino, 10 que se realiza en dos etapas, una de medici6n y.la otra de interpretacion, en que los datos individuales son lIevados a graficas para comparar la curva de crecirniento personal COil los patrones de normalidad.

La evaluacion del desarrollo.sera tratada en forma separada en losrrroxlrrtos capttulos de Exame.n Ffsico y Evelusaion del dessrrolto psicomotor.

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Coment como los siguienfes "{adores pi:ieden ~nfm;ren

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inadii me.5eta prfJruber.al, par-a pl'f./5€ntar 1J1J11\(8tnente une aceleFacion en la f/Jl:ibeptad, ls .que l/(),li'{Jamo e$tir6n pubarill. Lq 'Velocidad dec ·e,c;imien(Q, enlonces, esle expres{Ofl de los il'mre'f't!ent-os en pesoj tal/a IJ etras dimensienes fin una uniQ.a.d de tie./iI1~(;J<

...

Patrones de crecimiento de los distintos 6rganos y sistemas

Aunque todos los individuos somes diferentes, la secuencia del proceso de erecirniento y desarrollo es igual para todos. Cada organo y sistema del organ ismo tiene un ritmo de crecimiento y desarrollo particular, siendo importante co-

• nocer el perfodo de mayor desarrollo de cada uno de eltos para lograrunacorrec-

ta interpretacion de los hallazges del

exarnen fisico de un nino.

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_fin 131 esque CJ podtilmG>s o~sei-va: 'l~~_ d sishmla n~rvps~!r-acf~camBni/;er;;'bmptBtG ,

sU. C,,-eGjTie~~oalr-eJe _ or- de I~s ~ anos, 1fietI"'CJpq~B ~! Clp~ra'rJ-o r1Bpt:od,:!c+Q _ ' qlUB ~5td 131') r~poJ 0 los p'nmeros anos de a v'Fa,,~vora:c'Qna Fedler-oddmente- dun,mf~ To ",{ubertpq,

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iC6mo medirnosel creclmiento fisico?

La evaluacion del crecimtento fisico se basa en la sntropometrte, quees una tecnka. serniologica que perrnite rnedir dimensionescorpcrales e Infertr la velocidad de crecirniento.

A continuacion, revisarernos diversos para metros vsu uti I idad d inica.

Peso, EI peso es el prjnclpal parametro utillzado para evaluar HI estado nutrltlvo del niMo,

1:1 peso prornedio de un reclen nacido de terrnino es de 3.500 g. Dentro de los primeros elias de Vida, OCLIrre una perdida de peso fisiologica de hasta un 10% del peso de nacirriiento, recuperandose al decirno dfa de vida (Tabla 4-1 ).

Tabla 4-1-

Inerementos de peso esperebies durante ,Ia {nfanda

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leOMO P6£AR UN NINO? EI Instrurnento utillzado para pesar es la balanza, la que debe ubIcarse en una superficie sin inclinacion, plana y firme, revisando siernpre su calibracion en cera antes de pesar.

51 seva asentaral.nino sabre un pafial de apoyo;. debernos pesar este primera para descontarlo de! peso final ocalibrarla balanza can el p.tnal sobre ella', asegurandonos de que no toque la niesa,.sino quese encuentre por completo dentro de la balan:e8. EI nino debe subirse can la balanza frenada y buscarel peso can rnovimientos suaves,

EI nino rnenor de 3 aries 0 con rnenos de 16 kg debe pesarse.acestado 0 sentado, 5i es que'ya puede mantener el equilibria con seguriaaq, siernpre desnudo, sin parial y Con todo su cuerpo dentro de fa balanza, asegurandonos de que no se afirrn€ en su madre ni en algun objeto y este ideal mente tranquilo.

EI nino mavorde J afios 0 con mas de 16 kg S6 pesa en una: balanza de pie, en la que el nino debe ublcarseen-elcectrc de la plataforma eh rop-a interior, Es' igualmente lrnportante en este caso, asegurarse de callbrar la balanza antes de pesar 81 paciente.

En ei.estir6n puberal la veJotidad de erecirnierrto aumenta a 8a 1.2 cm/a:nu, depeneiiendodel sexo y la carga genetica, alcanzaado una ganancia de talla de 21 a 25 .crn en la nfFiay .25 a 28 em en el varon,

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l.a rriedicion del peso debe ser La mas exacta posible, cen un margen de error aceptable de 10 g para el nino rnenor y 100 g para el mayor.

Para disrninuir el error denledi~i6n, 10 ideal as pesar con la tecnicaadecuada, ojalael misrno eperador y en la misma pesa.

• .Talla, La talla es [a longitud total del cuerpo desde el vertice del craneo hasta 13 planta de los pies, la que se puede medir acostada 0 de pie; mediante un instrurrrento l la rrrado esredlometro 0 ped6mf!tro.

La talla acostadase denomina longitud corporal yse utiliza h$sta los 2 £13 afios.dependlendo esto de 13 colaboracion del nino y de su capadaC!cl gam rnantenersecorrectamente de pie" A partir de eritbf.)c\OS se mide latalla de pteo estatura, la quesuele seruno ados cBntrrn€tros rnenor que 13 longitud corporal por efecto de 18 fuerza de gr'Bvedad y des-de que el nino comienza a' camlnar, es mavoren la manana que en I~ tarde,

EI recien nacido mid€. cerca de so em, creciendo en prornedio 2,5. em durante el primer ana y dada que 13 velocidad de, crecimiento es decreciente, Ia mayor parte.de la talla se gana durante el primer trimestre de vida.

Du rante el 2do ana el n [no crece en promedia 12,5 em y a partir del 3er ana el crecirnlerrto longltudina] va disminuyendo desde 8 crn/afto hasta 4-5 em/ana durante la meseta prepuberal, perrodoen ql!e' se registra 1.4 rnenor velocidad de creel m i e nto.

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I

;;CG.MO'MWIRA UN NrRo?lataUa acostada sernldecon una tabla horizontal, que tieIi:€- un extrema "'ertical fijo y uno movil paralelo al anterior Ilamado cursor, elque S8 desliza a 10 largo de una clnta rnetrlca ubicada sabre la tabla horizontal. Para rea[lzar la mediclon S6 debe acosta!" al nino en decubite-dorsal con el cuerpeblen.al ineado en el podcmetrc y el vertic~ de la cabezaapovadoen el extrema fijo del instrurnento.Un operador.que habitualmente €S la madre, sujeta la cabesa ,del niAo procurarrdoque mire verticaimente haclaeltecho eon el cuello en extension, en .un angulo no rnavora 90°, rnientras que el otto operador comprtme ambas rodillas con.una mano paraevitar.laflexien y con Is otra aproxima el extrema movll basta comprirnfr ~as plantas de los pies.

La. tall a de pie 0 estatura se midecon eel estadiometro ubicado enun eje vertical fijo al rnuro. En este caso la posiciondel n j no es de suma lrnportancra ya que.esta es la principal fuehte deerrer de tnedlcion, debiendo rnartterrerse.erguldc.ccn la mirada pC]lralel1! 31 suelo ,a,poyanElQ cabeza. columna, glOteQs ytafones contra el Instrurnerrto, COI'1 los pies separados en '450 para mantener el equrlibrio, intentando deshacer la.curvatura lumbar par presion del abdomen,

Perimetro cefalico 0 craneano. Este rndicador mide el craneo y perrnite evaluar en forma i ndl recta el tarnario del encefalo.

Para medir el perfmetro craneano 5e usa una cinta rnetrica rnetalica, flexible 0 de fibra de vidrio, no deformable ni extensible, de 0,5 cm de aneho.

El operador se ubicaala derecha delnifio, con el dedo media de su rnano lzquierda fija la cinta en la protuberancia occipital y el pulgar Izquierdo fija e] extrema de la cinta en la regi6n parietal clereeha para evitar desplazarnientos, rnientrascon la otra mana circunda con la ci nta la cabeza pasando por elarcasupraciliar, hasta encontrar el punta cero de la einta.

EI perirnetro cefalico rnide en promedio 35 em 211 nacer, Durante el primerafio de

vida crece 10 a 12 em, adqulrlendo la rnitad de este incremento durante el pr]mer trlmestre, Posteriormente hay una marc ada desaceleracion del crecirniento craneal, de modo que a Ios 6 an os alcanza el 90% de 10 que sera su tarnano definitive, de mas 0 menos 55 em.

Segmentos corporales .. La medici6n de 16s segrnentos corporales (cabeza, tronto y extrernidades) y especialmente la relaci6n que existe entre el tarnano de cada uno de elias, es otra herramlenta Crtil para la evaluacion del crecirniento corporal. Esta medici6n no se reallza en los exarnenes de rutina (salvo al evaluar un recien nacido), estando indicadafrente ala sospecha de una patologta del ereclrniento y son realizados engeneral por especialistas qu ienes euenta neon tablas especfficas que perrniten una correcta interpretacion.

En los lactantes se puede medir el perlmetro cefalico, toracico y abdominal, sigutendo una tecnica similar en los tres casos, circunscribiendo slempre la zona de mayor diametro. En el recien nacido el perfmetro cefalico es un poco mas grande que el toracico y este es mayor que el abdominal, igualandose las tres mediclones aproximadamente al ana de vida.

La relacion existente entre el tronco y las extrernldades interiores, es decir, entre el segrnento superiore inferior del cuerpo, es otra proporci6n que se puede utilizar, especlalrnente en nlfios mayores.

Durante el periodo fetal predomina el crecirriiento cefalico, por 10 que notaras que 105 recien nacidos tienen la cabeza grande, el cuello y las extrernidades cortas y por 10 tanto, su segmento superior es franca mente mayor queel inferior, Coil una relaci6n de 1,7:1 encontrandose su punto media a nive] del ornbligo.

A 10 largo de la lnfancia el ritmo de erecimiento se va desacelerandoprogresivamente, el crecimiento longitudinal depende hasicamente de las piernas, lgualandose los segrnentos superior e inferior despuesde los 4 afios, con una relacion 1;1.

EI adolescente 5e caracteriza por presentar un erecimiento en des etapas: en' la primera, predomina el crecimiento de las extrernidades, lIegando a tener un .segmenta inferior I igeramente mayor que el segmento superior y una vez completedo el desarrollo puberal, predomina el crecimiento del tronco. igualandose rruevamente ambos .segrnentos, situandose el punto medio del euerpo a nivel del pubis, relaci6n que se rnarttiene en el adulto.

Para evaluar el segrnento superior ernplearnos la talla sentada ° distancia vertice-coxis, la que se rnide con el nino sentado sobre un piso de altura conocida, con una tecnica similar ala ernpleada para rnedtr la estatura. EI segmento superior corresponde a la diferencia entre la lalla medida menos la altura del piso. EI Inferior corresponde a [<1 testa de la tails total menos el segmento superior.

Con el nino apoyado contra una pared y sus brazos extendidos en cruz en una Irnea para lela al suelo, se puede rnedir la distancia entre las puntas de los dedosrnediosde cadarnano, .10 quecorresponde a 13 €m/ergadura, la que en condiciones rrormales €s equivale 'te ala talla.

Adolescente

Adulto

~-------------------------------------------------------

Recien Nacido

Preescolar

(ModifTcado de: Crouch, Mc Clinlic. 1976)_

Evaluaci6n del crecimlento

Para evaluar el crecirniento corporal, es importante considerar que este sigue un patron dinamico, conocido y predecibJe en el tiempo, por 10 que una medici6n aislada s610 tiene el valor de una irrstantanea y sedebe ccnslderar como tal.

Es fundamental conocer la tendencia del crecimlento de cada nino y compararla con un patron de normalidad, el que corresponde a una curva normal de erecimiento poblacional, en la que se han definido parametres estadisticos que se utillzan como referencia. De esta forma, ublcarnos en la curva el valor de peso, talla 0 circunferencia craneana de nuestro paciente vemos en que punto se encuentra.

Los valores de peso y talla para la edad de un grupo de ni.i'iGs sanos se distribuye de acuerdo a una curva normal 0 gaussiana. Fsta nos entrega una serie de herramientas estadfsticas, como son las medidas de ubicaci6n yde dispersion, que nos perrniten dividir la poblaci6n y clasificarla en normal, riesgo 0 anorrnal.

CURVi\S DE CRECIMIENTO. Existen dlversas curvaso tablas de creclrniento. realizadas en distintos parses y grupos poblacionales. En Chlre, se utillzan las curvas NCHS (National Center for I-Iealth Statistic), que a pesar de haber sldo coofeccionadas en Estados Unldos, se consideran representatives de nuestra poblacion, ya que el estudio se realize en un grupo multirracial de niftos san os de es~ trato socioeconernlco medic alto. Su uso ha dernostrado ser apl icable en nuestro media ya que los nifios: chllenos tienen patrones similares de crecirniento.

Uno de los mayores inconveniehtes para su apllca ion, es que la poblaci6n de nifios del estudiofue alirnentada con lactancia artificial, existiendo mayor variabilidad individual en el peso de aquellos alirnentados con lactancia materna exelusive, 10 que supone una limitaci6n en su l!JSO en este grlJPo de lactanres.

Si observas las curvas NCHS que se adjuntan I final del texto (ANEXO 3), veras que existen curvas que relacionan peso con edad, talJa con edad y otras peso can talla .. Las curvasse diferencian segun sexo, ya que nirios y nifias tienen distintos patrones de crecirniento. siendo habitualmente facil diferenciarlas par su color: rosado para las nifias y celeste para los varones .. Se han separado ademas en curvas para lactantes y para el grupo de 2 a 18 alios.

Las curvas NCHS para menores de 6 aFios utilizan las desviaciones estandar (DS) para definir la dispersion de la poblacion en torno a la tendencia central.

Las curvas de peso vtalla para el grupo de 2 a 18 afios y los de circunferencia craneana de 0 a 36 rneses utilizan

percentiles (p) para definir la normalidad, en 13 que el percentilSO (p50) es el valor que divide a la poblacionen dos grupos iguales.

En todas las curvas. se encuentran destacadas las lfneas que dividen la poblaci6n en normal, de riesgo 0 anorrrral, asf como diferenciados estes grupos en tonos dlsrinros, con el fin de facilrtar ICJ leetura. Hjateque todas las li neas son paralelas, eso se debe a que la velocidad de crecimiento es similar en todos los nifios normales,

CANAL mCREoMIENTO. La representacron grafica de los valores de crecimiento de un nin:o en el tiempo corresponde a su canal de creclrnlento, que en un nin.o normal sera paralela a las Ilneas del grafico de referenda. y que nos permite predecir eJ carri] por donde seguiran sus valores de peso y talla a futuro. Desviaclones por fuera de este card I, rnerecen atencion y deben serinvesugadas,

EI crecimiento, como 10 hemos comentado, depende de factores geneticos y arnblentales. Hasta los 2 anos aproxirnadamente, todos los nines sanos can una nutrici6n adecuada y un medic arnblente favorable, tienen pesos y tallas bastante similares.

A PCl rti rcle esta eel ad los factures geneticos ernpiezan a cobrar mayor irnportsncia. cornenzando a: rnarcarse las. diferencias farni I iares y en ese rnomento el nino se encamina en eJ canal decrecirniento que le corresponde de acuerdo a su poten-

cial genetico. .

......

Evaluaci6n nutriclonel

EI criterio estadlstico

Para realizar el diagnostic» nutricional, G0n~amOS con dlferentes indicadnres que como hemos Vista, ralaclcnan las rnedidas antropometricas graftcandolas atl'l2- mas y nos perrnitan deflnlr cual es la sltuacion nutricional de cads n ina en particular.

Los iildi(:adfJres utiliiados son:

PESO pARA LA EDAD (PIE). Mide en forma global el creclrniento.de un nino. Esun indicador rnuvsensible durante el pertodo de creolmiento r~pidof especialmente en el lactante, perdiendo sensibilldad a rnedida que dtsrninuve la velocidad de crecimiento.Su rnayorlimitacien radica en no considerar las diferenclasde talla,

TAL LA PARA LA EOAD' (T/E). Evalua el crecimiento lineal. Este Indlce es Citil para 00- nocer la historia nutricional de uri tiiilo, ya que cprnpromisos severos de.la nutricion en etapas tempranas de 18 vida comprometen el progreso de latalla ademas del peso. 5e reladona conla expresi6n de la carga genetica.

PESQ PA,RA LATAllA(P!T). Evaltia 10. armonfa delcreclrniento. Es un pararnetro rnuy -sensible a Los carnbiosdelestado nutrlciorral, especlalrnente para el :enflaquecimlento .. lnforrnandohos de1 presente rurtricional.

iNDICE DE MASA CORPORAL (fMC). Este indicador, ampliamente usado en adultos. presenta una alta correlacion con la cantided de rnasa grasa de manera independlente de la talla, El IMC varia con la edad, especialrnerrte .con el grade de desarrollo puberal, ya que el contenido degrasa corporal aurnenta a medida que este avanza. Par estc se debe interpretar

ellMCen funcion de Ia edad y del desarrollo puberal de cada nino.

En el Anexo 2se adjuntan los estandares antropornetricos para evaluacion del estado nutritive.

EI IMC 5e calculi! como:

-I-- - f-- i-"- - ~1--.1--+-,....1!---I-4; _."--!--4--+-I---I

Eldiagn6stico nutricienal sesirvede la estadtstica para establecer reg las que permltan un lenguaje y categortas unlversales y por lotantocomparables. Los va I ores cornprendidos entre -1 DS Y +1 OS en las curvas NCHS ya mencionadas, son considerados norrnales y ·entre esos valores S8 ubica aproxirnadarnente el500/0 de la fJoblad6n normal. En el caso de las curvas de ninos mavores, consideramos norma] la poblacion que seubica entreel p25 y elp75.

Pard el diagnostico nutr1cional estandarizado .se ha ccnvenido utilizer en los lactantes el Indlce peso/ edad, y el fndice de PIT para 81 diagnostico de.sobrepeso y obesidad. En preescolares usamos el Indlce peso/talla. En €scolares yadolescentes laevaluacion se basa enel Indice de rnasa corporal ([Me) (Tabla 4-2 a 4-4).

No obstante, en la evaluacion integral de cada nifio en particular; usarernos todos losparametros que te hemos nornbrado,

Tablas de diagnostico nutricional:

Tahla4-2

Diagniistico d~ peso

JMeFilo~ tie ~ a~®;s: PtE Mayor d'e1Pa~@Bi: ~

Oe'SnJJltrido

'Rii':$Ji@ e:e D_€SrtutNr

Ncp:mal

Tabla 4'-3

Di,agno'stieo de talla (r/f)

ralls Ht"lrmal +2DSac2 ns 1113 ap.~7

Tanl!! fl<rfa ~ - D'S: <pJ

TaHa al:t<t

>+2 DS> p 91

Tabla 4-4 Diagnostico de .fMC

Ba:j'0 Pes0 < p 10

Y el Iuiclo Clfnico ...

Para unaccrrecta eva I u3.c'J6n del estado nutrieienal de UIT nino, es necesario correlacionar las rnediciones can los patrones estadlsticcs de referencia que y.a virnos, para 10 cual utllizarnos tcdos los Indices de que disponernos, l.osanaiizarrros ell ba?,€! a los antecedentes obtenldos en la anamnesis proxlrna y remota, 105 h allazgos del exarnen ffsico y las medidas antropometrioas de los.familia'res cercanos, coli 10 que nos forrnamos un juiclo clinico.

En la anamnesis debemos incluir una pequena encuesra alirnentaria para conocer los habltos allrnenticios, actividad fisita, recreacion y los antecedentes de enferrnedades. Mediante un exarnen ffsico detallado conoceremos el aspecto del nino y su condicion general, es detirl!li seve saludable 0 110, pudiendopesquisarslgnos de enferrnedad aguda a estigrnas dB enfermedad cronica.

Un eiemplo para llustrar este concepto es e'l de Carl itos, un preescolar que es llevado par SlI madre a It! consulta porque 10 encuentra muy delgado. Carlitos efectivarnente tiene un peso mellor a 10 e perado para suedad y talla, pero siernpre ha side delgado y se hamantenido

en ef mismo canal de creclrniento, es decir, su velocidad de recirniento es normal. Come en forma adecusda, rara vez golosinas, es un nino sana y alegre can un buen desarrollo psicomotor y muy activo. Aderrras, su madre es deJgada. En este easo podernos suponer que Carlitos es por contexture delgado, es decir, esa es su condici6n genetica,

Distinto serfa el case sl e! nino se viera enflaquecido, triste y poco activo. AI realizar las curvas de crecirniento tendrla LIn incremento menor al esperado yquizas una historia de enfermedades a repe· tici6n. En ese case deberiamos sospechar una rnalnutrlclon,

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Afl.am ~esi$

Jdt£ 1€it eva,l[uu;'iijti in egraaa d~J es~a 0 IllJ,tpu;ioT/Jlll cOJ.tsideramQ,.'i lm; siglfientes rls,p'eeJ;.o~;

AntecedeJl te» /leI nitw

• Anteceden.te$· perina~aw's

... Meclidas antrapQmetri,fWJs pr. V-~Wf ... Allt(ft;:edel~f.6s fn.prbi.dos",en.,fitrme-

du.des agudr:cs "'G1"6,."i;c{Js

• Gliswri.a. alimenO!Lrla d:CtUlll if reniorJ1.

• ActLvirlrJ,d jt~idl' lliSb del Mm{J() libre ., Temperarn¢ntf) c1~l Ili:tj[l

Aniec;edeu(e~ JrnniliuI:-es

• ft'1etl-id~ Q,nt'Po.pometrieas ile ptt.ares y herma n

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• Aspecto:.s4ll1.dableJ a.liigre n-iste. ete. "lntpTBsf(m (Jet e. tado maritiw: en»

;f1.Rii(/;el6id.o .• ~tlk#(,;p. $:Qbrep.e~~. !.'lto • ., @r,adb 8.e -(J.(}f,'Y-c~idad

• De,s.,Q.rroll", p'siGarttaf,or

• Estigntas gf'!'l'l!fftie.os ·ll'illlrnp'Om1J_ti~a

~--------------------------------------------------------

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valua ;0 p beral

Eveluecion puber I

Lapuberli1d es un periodo de transiclon.de nino a adulto reproductivarnente maduro, .caracterizado por cambios rapldes queinvolucran todo ei organtsmc del nirio y no s610 su aparatoreproductor, 10 que hade queeste proceso sea difici] de afrontar para padres y pacientes ..

EI range de edad normal en que S8 inicia Japubertad esrelativarnente amplio Y la edad de inicio en cada caso particular dePlende mas de la edad 6sea que de la cronologlca y esta deterrntnado geneticamente, aunque tamblen lntervienen factores nutrictorrales y ambientales, Este arnplro range de rrormalidad determina que al cornparar rtifios de una rnisrna edad, podamos encontrar diferencias rnuy importantes en sus caracterfsticas ffsicasy slcologicas, La que puede Ilegar a S€FffiIJY drastlco, deperrdiendo de s1 se cornportan como rnaduradotes ternpranos 0 tardtos, es declr, 5i se encuentran en losextrernos de 18 distribuci6n nermal.

La pubertad puede comerizar en las nifias entre los 8 y 13 a.fios, y en los nirios entre 1059 y 14 afios con unpremedie-de 10 Y 11 afios, respectivamente y una duradon total de 4 aS arias .. Se ha observado una tendencia a adelantar la edad de

- esarrol 0

inicio de la pubertad. probab~,ef:l~enltedebid a a la rnejoria en las cQfll1It j'@ne-s de nutrlclon y salud de la p:obfaeren 'etl genera}.

Los cambios pu beralessi guerl'S'eG.Gl enc ias 0rdenada~ y previ:ihles, gtl~BI' ~.~fesidnal que atiende rnrres de, et:{J'ho~r para poder diferenclar Ias a'lt~r (:iofl~ de la pubertad de las varianresllQrmal' 5,.

iComo evaluamos el desarrollo puheralt

[_n la evaluacion del desarrollo puberal considerarnos: caracteres sj;xuailes secundarios, estiron puberahcarnbios corporales y cambios psicosoctales,

La secuencia deeventos d:el desarrollo puberal, se etaplfica segun los gracias de Tanner, que consideran 5 etapas basandose en la evaluacion de los caracteres sexuales secundarios, Su utllidad practica radlca en que es una clasificacion ern 1- nenternente cllnica, que nos permlte saber en quefase del desarrollo esta nuestro pacrente y adernas relacionar distlntos everrtes de lea pubertad entre sf para conrrolarv predecir 13 progresion del proceso enel tiernpo, en cada nino en particular. L~ descripcion detallada de los grades de Tanner la encontraras en -el Ane:xo 3.

EI aurnentc de fa velocidad de.crecirniento, caracterfstico.de esta etapa.es 10 que seconocecomo «estiron puberal», e.1 que tiene caractertsticas particulares, dado que se produce dedlsta 18 proximal, con nrtcrecirnlento oseoinicialrnente mas importanteque el muscularEstes dosheelms explican el tipico aspecto poco, armortice y la torpeza motora de los puberes, en loque se ha llarnadcela edad del pavo».

Este creel m i e nto dete I'm i lie! rnodif cac iones en las proporctonescorporales.en la distribucion de 13 grasa corporal yen algunos organos C0f11D la piel y faneteos,

Loscambios psicosociales serefieren principalmente al lagro de la autcnomia, la lucha por la independenciaindividua] Y la identlficacion con 105 grupos de pares.

Desarrollo puberal en las nliies

La secuencia de los can-bios ffsic05 se inicia con la aparici6n del botonmamarlo o telarquia, a IQ que sigue un aurnente de la velocidad de crecirniento. aparlcion de.vello pubianoy axilar.para.tinalmente produclsse la rnenarqula. EI ef£tiron pubere I oeu rre tem pranarnente en la pubertad de las nlfias, llegarrdo a un erecirniento maximo deB a 10 em/ano y total durante la pubertad de 22 a 25 em, elquesefrena al producirse la menarquia,

En Ja nina, los grades de Tanner conslderan la evaluacion del:

- Desarrollo mama rio, desde fa marna Infanfil (grado Or luego aparrCi6~ del batoh marna rio a telarquia, hasta la mama adulta (grade V).

- velto. pubiano, que evoluctona, desde laausenciaerr laetapa infal1til 0 grado I, pasando par la aparicion de vella en 1m labios mayores, elq w.e I uego 5e hace grueso y rizado, au menta nda en extension basta adquirir las caractensticas propias de la rnujer adulta (grada V),

Dentro de loscarnbios corporales, debeTl19S destaear un aurnento en la mas;;:igrasa coridistrlbucion ginecoide, loquecambia elaspecto de las ni"rias pnberes.la aparicion de vella axilar, corporal ysuddration conolor axilar; el aurnento de urituosidad d;e la piel y la<iparid6n de acne de distirita severidad.

Desarrollo puberal en los niiios

Asf como en las nirias. los carnbios puberales siguen una cronologta conocida en el tlernpo, produclendose primero el crecimiento testicular, luego desarrollo del pene y el escroto, aumenta la velocidad de crecimiento y se inicia la aparici6n de vello pubiano y axilar. Pesteriormente hay cambios en el tono de la VOZ, aparece vella facial y se produce 1<1 esperrnarquia, con 10 que la velociclad de crecimiento disminuye.

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EI desarrollo puberal se clasiflca mediante los grades de Tanner, que en el varon consideran:

- Desarrollo genital, tanto crecirniento testicular como de escroto y pene. EI grado I corresponde al infantil y el V al adulto.

EI tarnafio testicular se mide a traves del orquidornetro, que es un rosario de 12 ovalosque representan d istintos volurnenes testiculares y se emplea comparando con el tarnafio del patiente.

- Vello pubiano, desde el infantil 0 grado I hasta el grado V a grosor y extension propla del adultc.

Cada uno de los Grados de Tanner los encontraras explicados en el Anexo 3.

EI estiron puberel de los nifios se produce COil un desarrollo puberal 0 estadio de Tanner mas avanzado que el de las nifias y alcanza una velocidad maxima de lOa 12 crn/aho, can un crecimiento total de 25a 28 em en total.

Dentro de los cambios corporales destacados encontramos un irnportante 'aumento de la masa muscular.

Los carnblos de la piel son sirrularesa los observados en las ninas.

La aparicion 'de un boton marnario pequefio, unl 0 bilateral, se produce en el -60 .a 70% de los varones, puede ser asintornatico, es un heche normal y regresa en forma espontanea la mayo ria de las veces.

16

Secuencla de eventos en las nifias:

8

9

10

Edad (Afios)

11 12 13 14

15

Crecimiento ~ rapido de la rI' "talla

17

Mama '([stadio de Tanner)

Vello pubiano (Estadio de Tanner)

Menarca.

8

10

15

16

17

9

Secuencia de eventos en los nifios:

8

9

10

I

I

11

14

13 Edad (Anos)

Edad (Alios)

1'1 12 ,'3 14

15

16

17

I

I I I I

I

Cr.ecimienU) r.apido ~ . de la talla'" ""-

I

9

17

Fuente: Kreipe R. 1994.

volumentesticular {mil

436 s e to 10 a 15 15a25

Tamafio de los genitales

(Estadio de Tanner) vello pubiano (Estadio de Tanneri

I

8

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I

I

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16

10

13

11

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14

15

Edad (Arios)

1D 1~ I AI 13- .b t I' '(j' I ~ ,i I d' II I, -,. 1 1 .c: /

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• Este prm;eso sig ~ urUlr$ecrten~,(Jp.den,ada '1 prttvisible.

• . P'll!ede cl~ifiearse,$egii.1l T~r en '!i.gMIiUJS. 12n 1;0;5 hamb~ ~110,:Jtl , (:rf;lelm ienio y ilesar rolla ,genlr:al Y lJt!Ufii pooidno ¥ eu l(t.$ mujeres dee« rrollo HUmIil.rm y 11 llo pubitmt).

• M't$1!(J.'ri,a!lit~wrmri/h d~ :/:'Uhff;fiilxd, .~(jJt miislreeue,"ttM que /4.ptdoWgf(:J, prQl)ianrcrtt~ tal; 00I1U.[ite ~nlMi(1I1I.Jlq.rm;aien'pa&ie1l.,e:s Y piq!ns.

Eveluecion del desarrollo

•

psicomotor

Eveluecion

•

PSIC0lJ10tO

I desarrollo psicomotor (DSM) es el rnaravillosc proceso a traves del cual un beqe dorrnilon, absolutamente dependiente, cuvaun ica forma de expresion es el llanto, setransforrna progresivarnente en Lin entretenido personaje, aut6norno, independiente, participative, con opinion y pensamientos propios, que interviene activarn nte y altera su entorno.

Este es un proceso dinarnlco de desarrollo, resultado de la.rnaduracion del sistema nervioso, la funti6n neuromuscular y 105 organos sensorlales, que ocurre en la rnedida que el nirio interactuacon su entorno y se traduce en la adquisici6n sistematica de habilidades y respuestas cada vez mas coniplejas.

Para poder estud iar, eva I liar y comprender el proceso del DSM{ este se haseparado en areas, las que irernos analizando a 10 largo del capftulo.

Las areas que se evaluan enel DMS son:

• M@triz: Gruesa I Fina

• Coordina i6n

• Social

• Lenguaje

e

e

EI DSM as el resultado de la interatci6n entre la herencia, que aporta fa potenciaIidad del nino y el ambiente que infiuve en cuanto y como se expresara.ese potencial, de modo que para lograr Uh desarrollo optirno, el entorno debe cubrfr las necesidades Fis.icas y psicologlcas del n,ino, de acuerdo asus caracterfsticas lndlvlduales, edad y etapa del desarrollo.

La irnportancia de conocer la progreslon normal del DSM y evaluarlo de forma sistematica y planificada en todos los COI1- troles de salud de los ninos hasta los 5 arios de edad, se debe a que el exito de este camino dependede multiples factores, mucho de los cuales pueden ser modificados en beneficia del nH'IO, medianteuna interven ion oportuna. la que es mas efectiva cuanto mas precoz sea esta.

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$C' pu;e-tll$ tlex;i-,. q_ u@ at OOCtJtLLU Un nino {101J- Uri DSM 1!u:trmflJ ~e iTtJiere ·gr,te se t rpto, He UIiL nHl.o stUtO JJc:rn,"I.is~ tertttL . sensorial. normal de (1- "r:o ·lo adec_"l1ifl>dodel si$tem.n,. lecomoto ' y a.euroL-ogicQ.Y un f.lnf;,O'1'rUl que C-I,hr~ $U~ ,fr,eccsida;desfi$teas y $io@16~.

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Caractericemos el DSM

Es lin proceso continuo, es dec.ir, una secuencia de cambios interdependienres, que ocurren desde la concepcion hasta la rnadurez y [levan a un final conocido.

Sigue una secuencia ordenada y previsible de crecimlento y maduraci6n neurol6gi 0 y fisico. 0 sea, los cambios no se producen en cualquier orden, sino que podemos predecir su curso normal, sabiendo que para un lagro deterrninadar el nino requiere previamente haber madurado otros aspectos.

Tiene un sentido oefalo-caudal, 10 quese refiere al orden en que progresan las habilidades, par ejemplo para poder dominar la marcha, previarrrenteel nino tierre que haber c.ontrolada eJ sosren cefalico, la POSIcion sentado (sedestaci6n) y la postura de pie (bipedestacion).

Progresa de proximal a distal, pues el nino no podra explorar COl') sus manes aquello que Ie interesa si no controla su tronco y hombros para rnantenerse erguide, a no es capaz de rnanejar sus-brazos para lIevar sus mana donde qLliere.

La secuencia de desarrollo es equ ivalenteen tcdos Ios nifios, sin embargo, exists una variabilidad individual en su velocidad de progresi6n, pudiendose definir rangos de normalidad. Por ejernplo, para

lograr sentarse todos los nifios tienen que afirmar su cabeza prirnero, sin embargo, algunoslo lograran mas tardfarnente que otros, considerarrdose normales si 10 ha~ cen dentro del plazo estadfsticarnente aceptado.

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Todas la areas del D5M se encuentran estrecharnente interrelacionadas, exlstiendo incluso aspectos en que se sup-erponen. Por 10 tanto, al enfrerrtarnos a un nino con retraso del desarrol!o psicomotor debemos investigartodas las areas del desarrollo adernas de los 6rganos sensoriales y no s610 aquella area que impresiona cornprometida.

Se observa una disociecion en la progresi6n de los avances de las distintas areas del DSM, pues estas no evolucionan en forma pareja ni slrnultanea, Cada una de elias tiene un pertodo espectfico.de mayor desarrollo, el que depende de la madurez de los organos y sistemas involucrados en su expresion, asociado a lin estlrnulo arnbiental adecuado, el que debe acruar en ese memento especffico y no mas tardtarnente para lograr la expresion totaJ de la funci6n estirnulada (per eiemplo vision, lenguaje), a esto se ha llamado perfodos crtticos.

Las respuestas del recien nacido son estereotipadas, _sin una finalidad clara, Involucran todo su cuerpo y much-as de sus reacciorres corresponden a reflejos, o sea, no son voluntarias, 10 que cortesponde a los refleios arcaicos. Est05 deben inhiblrse para perrnitir el progreso en las distintas areas del DSM, 35f, par ejemplo para tomar un lapiz y trazar 11- neas se tiene que Iiberar prirnero el reflejo de prenslon palmar y luego continuer el desarrollo de la rnotricidad fina y la coordinacion, En el Capitulo 13 : Exsmen neurologico P?diatrico encontraras detallados los reflejos arcalcos.

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Las respuestas de un nino van de .

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Generaiizadas ____.. Definidas

Sirnetrisas

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leoma eveluemose! DSM?

La mayor parte de la lnferrnaclon del DSM se obtiene de La interacclcn con el nino desde el primer contacto, 'el quese inicia en 101 gala de espera y se desarrolla a 10 largo.de toda laerrtrevista, debiendo observer deten{damen-te SLI comportarniento,&r.ado de actividad, [uego y conversacion ..

Dado queen esta parte del examen fisico, la cooperadcmdelnifioesfundamental, deberemos realizarla en un momenta en que se stenta bien; sin harnbre nl sueho, pudiendodiferir la evaluaelon del DSM SI el pequefio se.encuentra afectado por alguna rnolestla que le impida participar de la actividad, debiendo, en esos cases, preguruarle a lao madre dlrigldarnente par 101 adquisici6F1 deaqueIlos logros que no fue poslble evaluar.

Es fundamental contar con un ambiente tranquilQ; dandole tiempa al nirio para habftuars€ y senti rse oomodo, perrnitiendole inspeecionar llbrernente su enterno.donde habran elementos adecuados, eorno.iuguetes.sonajeros y laminas, que nos faci] itaran la evaluacion de las dis" tlntas areas del DSM en 'forma v~lida v €.Qn,fia.ble. r,

La evaltJf\piern mas dirlglda y detallada se reserva para aquellos C.MOS en qUJ~ eJ nfFii') no progreXl deacuerdo a 10 esperado Y cuando los padres rnanifiestan a 19una lnquietcd al respecto, Para este fin S8 han disenado multiples instrurrrentos evaluativos.estandarlzados, que detallan losIogros esperados en las dlstintas etaP(lS del desarrollo.aslgnandoiespuntaje, para poder detectar en forma gruesa los riesgos y retrasos del DSM, '.

En nuestro pals, en pediatrta arnbulatoria estan validadas las escsles de evaluaGi6n delOSM de Rodriguez y el TEPSI (Anexo 4),

Materiales que son n:e€.f!GaI';os paM evalllar el QSM:

Li'mifili'l'S on irnagen6ls M@1t'il

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liQue v lidez fienelesfe ekame.n?

iQue iactores debemoe considemr en fa ittterpretaci6n de la informacion?

AI explorar a cada nino debemos deterrninar SI esta dentro de los llmitesnormales para su edad y fase del desarrollo. En caso de irnpresionarnos con Lin retraso, debemos intentar dilucidar cual 0 cuales areas se encuentran comprornetidas y porque, yen basea esto buscar una solucion,

Para interpreter 105 hsllezgos del DSM debemos:

-' Cerciorarnos de que su evaluacion se haya realizado en las condiciones adecuadas (evaluador- arnbiente- nino).

- Cornparar el desarrollo del nifio can normas estadrsricas, las que se pueden encontrar en tablas diseriadas para este fin, Debiendo tener presente que Ia variabilidad individual se acentua en la rnedida que crece el nino y es mas amplia al estudiar el desarrollo social y el lenguaje.

- Los resultados de la evaluaci6n se deben anallzar siempre en el contexte personal del paciente, fami liar ycultural, considerando los factores btornedicos y ambientales involucrados. Por ejemplo, un nino can historia de multiples hospitalizaciones. puede tener un retraso en su DSM, en ocasiones este puede ser secundario a su enfermedad de base, pero adem as

debemos considerar ia depresion asociada a las hospitalizaciorres y las menores oporturridades que hatenido para explorar librernente su entorno.

A 10 largo de este capftu 10 revisaremos la evoluci6n normal de las distintasareas del DSMi i ntentando cornprender en que cases debemos prestar especial atenci6n y cuando realizer acciones especfficas, destacando aquellas sefiales del DSM que constituyen signos de alerta.

A continuad6n se enurneran algunos aspectos de 1;;1 anamnesis y exarnen f[Sico que debes tener presente al realizar una evaluaci6n del DSM.

Anamnesis

Factores biornedicos:

Antecedentes prenatales: como las enfermedades durante el ernbarazo, Ia prernaturez y Itt desnutricion lrrtrauterina,

Antecedentes perinatales: enferrnedades y ho spitallzaclones enel. periodo neonatal,

H istoria nutricional.

Enfermedades y hospitalizaciones previas,

Antecedentes familiares, inda.gando par laedad de logro de 1.(}5 hitos del DSM en padres y hermanos, ya que existe un patr6n hereditario.

Factores stnbienteles:

Historia socioecon6mica: Explorar eJ entorno en que vive ~I nino; numero de integrantes del grupofarniliar, tipo de vivienda y su ubicacion, escolaridad y situacion laboral de los padres, persona a cargo del nino.

Factores culturales: Existen diferentes estllos de crianza, que pueden atribulrse a creencias propias de una etnia 0 un grupo religiose particular, lrrcluso, un nino que vive en un .lugar rural, tendra un esti!o de vida diferente can otros esttrnulos y modelos de los cuales aprender que un nino de 13 ciudad. criado en departamento y cerca de un televisor,

Exarnen ffsico

Debe ser cornpleto.iobservando eJ juego, comportamiento 'Y conversaci6n del nino, explorando adernas otros aspectos del examen segrnentario: buscar estigmas de enfermedad r6nica, evaluaci6n nutricional. medicion del perfrnetro cefalico y examende fonranelas.exploraci6n del o]o y vision, ofdo y audicion, examen detallado dele) boca y cavidad oral, para conocer la morfologfa de los organos de Ionacio n. examen ost oarticular y eva luad6n neurologica,

Pg.l'iJlil!dHz.ar UJl diagn6stiao ile re.tr~so d(!1 DSM es necesario!

Un '3lt98ta?ti de $ospe, ha. COht-at' QOh rrrstrJ.li!Wl?"fos:e5taf:r,dafiiza4os.

CPr:ti:x:.fZr ta Qpint@tJ r p~rCepti6n (Ie IDs.. Padres.

Etapas y tsrees del DSM

Recien necido. EI recien nacido se expresa a traves del llanto, presenta una mirada atenta. Sus respuestas rnotoras.son estereotipadas y sin una finalidad clara.

l.actante. Durante el prirnerafiolos avances rnotores progresan a gran' veloeidad. Apareceel interes par el entoma y la expresion verbal. Se establecen los primeros vfnculos afectivos a traves de Ia telacion can los padres y cornienza la diferenciaci6n progresiva-entre sf rnisrno y el arnbiente.

AI finalizar esta erapa los nlfios son autonomos en el desplazarniento. tienen Una jerga inrnadura y manipulan torpernenre objetos, los que se I levan de Inrnediato a la boca para explorarlos, siendo su interaecion con la realldad erninentemen-

te de naturaleza rnotora (succionar, tamar) y sensorial (ver, of 1', tocar): 10 queconstituye la base para el desarrollo del pensamiento.

Preescoler. En esta etapa se observa un rnarcado desarrollo del lengua]e, adernas del progreso en la destreza motora,

E[ nino lucha po.r el establecimiento de la autonornta, ,individualidad y autoafirmacion, rnanifestandose corno la prirnera etapa oposicionista. Ampliando su entorno afectivo y social, participando de actividadesgrupales de forma .cada vez ma madura e integrada. Es creative, fantasioso y egocentrico, cornprende e interpreta al rnundo desde su propio punto de vista.

Escoler. A partir de los 6 aries comierrza er pensamiento 16gieo y el desarrollo de la lectoescritura. Aumentan marcadamente las relaciones sociales, aparece la canciencia moral y la aceptaci6n de las norm as de conducta fijadas par el grupo. EI rnovirniento voluntario adquiere direccion, fuerza y dellcadeza.

Al ~lll"£lu(4-r elDSM debrul"l,fJs I:!QnsiQ.er(I,l':

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Area motriz

Motricidad gruesa

Las destrezas motrices gruesas, que se refieren a la evoluci6n de la bipedestaci6n y desrabulecion, se desarrollan rapidarnente durante los tres primeres ahos de Vida, apareciendo patrones de motrlcidad cornplejos al tiempo que mejoran el equilibrio y la coordinacion, evolucionando de la dependencia completa a la independencla en 10 quese refiere a desplazarniento e incursion del entorno.

EI desarrollo de la rnotrlcidad gruesa no depende de la estimulacion, por 10 que un retraso ell esta area se debe atribuir a causas biologicas. ya sea del sistema neurologico 0 musculoesqueletico.

Recien nacido. EI recien nacldo en posicion prona gira Ia cabeza hacia un (05t3- do para Iiberar la via aerea y bacia ei final del primer rnes ya la levanta levemente.

Lnctente. EI DSM evoluciona de cefalico acaudal siendo eI sosten cefalico un buen Indicededesartollo de la rnotricidad gruesa en el mas pequefio, Luego 10 sera el progreso de la sedestacion, la bipedestacion yposteriormente Ia. marcha, rareas que se curnplen durante el perfodo de lactante.

Hacia los 5 meses el lactante.logra mantenerse sentado con apoyo pelviano va los 6 10 hace apoyado con las manos

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hacia adelante (trfpode). A los 7 meses domina la posicion senrado, soporta su peso wando esta de pie y comienza a arrastrarse,

La secuenciade la deambulaci6n comienza hacia los 9 rneses, edad en que aparecen los primeros intentos de desplazarniento, ya sea mediante el gateo 0 arrastrandose, luego viene el intento de pararse, A los TO rneses podra desplazarse apovado de 105' rnuebles y dar pasitos con las manes sostenidas. AI afro el :50% de los lactantes dan pasos y a los 14 rneses caminan sin ayuda, rnanteniendo una base desustentacion arnplia hasta los 2 alios, con una rnarcha que es cada vez mas segura.

Preescolsr. EI nino entre los 2 y 3 aries corre con las plernas rtgidas, tiene mayor equilibrio postural, logrando rrrantenerse en un pie por algunos segundos y recoger objetos sin caerse .. Patea la pel ata.saltae intenta maniobras girrmasticas. Subey baja escaleras sin alternar los pies, logrando aitemarlos primero al subir y luego al bajar.

En esta etapa se expone a peligros en su afan de explorar can su cuerpo, al if adquitiendo progresivarnente el dominio co r.pora1 y el equilibrlo, sin tener aun noci6n del peligro, par 10 que es lmportante educar a los padres y cuidadores en los conrroles de salud acerca de la prevenci6n de accidentes.

Para que ell2iPto,lo e senAarse ti'en~ que aparecer pl"eviamente eI rdlwo de pa'racafdCi1s inferior, para lo~rar hf1cerlo sin apoyo es necesahp qJe aparezca Id repcci6n de protecai6n i/ateraf Y Rara p ra,?e es requisiio el eilejo de protecci6n

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Tabla 6-1

Hito« del area motors gruesa

Edad

ffito deT iJesarrolfo

Reciel1 nacido

levanta 13 cabeza en prone I Flexion de las cuatro exrremidades lID JilfOrlO se apbyca en los antebraz "/, Afirma la ~eZJ1

Glra a supine, se sientacon a:poyb pelvico

Be sient~ !CDr'! apezo (~rf~olle)

Gatea

5111eses

6 eses 9 rneses

10 rnes 5

Be ponede pie

Camina con una mano sostenlda

12 meses

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4 meses 16 rneses

Trepa esca 1 eras

Subeesealeras S:ftl altemar j:;!les

Salta con ambos pies y patea una pelota Sube escaleras 1lJteman(J pies

Anda en triciclo /Trepa, sube y baja escaleras

Corte-se detiene y partt'! LJrusc;a errte I Salta obstaculos, Anda en bicicleta sin ruedas de apovo,

~ mes 5 24 meses 30 meses 3al'\05

4 afios

5 anos

No a(irma fa Gabeza OJ 1m 3 tnese:

Persist$lda de rel/ejo5 ,tJ.r aic~s despues de los 0 meses

No se siet1ta ~ifl -apoyi7J a /05 8 mese$ No se paFa afirmado a los w m~ No cami'na de Ip mano,;;l/o'S {,2 meses No C(lmina sOio /1 IQ'$ J 8 mejies

NIJi'5alta en un pie a los 4 ant:JS Re-Cllerda que el DSM progresa4e cefiilico a caudal/ debiendo s05"pe<;har de un dano neufol6gicoCl#lndo 103 logros nd evo(lilcionan en eJ sentido descrito( as( p.o.r ejempfo, e/ niii{) h'ip.~nico se parara strt pasar wevia(}leJ}lep()( fa s&i(f!S1i1cjon_. rteh:idv a la JiiJIdW de $U cuefP9,.

Motricidad fina

Estaarea comprende la adqulsicion de destrezas. con las manes, comenzando porel desarrollo de ra prehension, la que se ira perfecdonando con el tiempo, haciendose cada vez mas precisa y fina,

La capacidad del lactante para Ievantar los brazos y aducirlos al alcanzar un objeto depende del tono y fuerza de la musculatura proximal (recuerda la evoluci6n del DSM de proximal a distal), adernas del desarrollo de la vision que es la que permite la coordinaci6n de los movimientos.

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, ;W"'- .M'~-;:'Jrnr A medida que el lactante mejora su control postural y lograsentarse va liberando las, manos, facllitandose su rnaniobrabilidad. Se debe considerar que las alteraciones visuales, osteoarticulares y de la motricidad gruesa difieultan la adquisici6n de lOB logros en la motricidad

fina, -

Recien nacido. AI nacer.el nino mantie,.ne la mana cerrada, con los pufios apretados y el pulgar incluido y responde ala estirnulacion de la palma can el reflejo de prension, pero abre las manes al rnoverse.

Lactante. Despues del rnes de vida comienza a Iiberar progresivamerrte los dedos, abriendo cada vez mas Ias m~nbs, hasta el tercer mes, en que perrnanecenahiertas la mayor parte del tiernpo, las despJaza delante de 105 ojos y las conternpla. Paralelamenteal progreso de la coordmaclon rnano-o]o S8 va teemplazando el reflejo de prension palmar por una prehension voluntaria de los objetos que se Ie colacan en la mano. lniclalmente el nino cage los objetos con toda "'1 mana, llevandoselos a Ja lfnea media y a ia boca para su exploracion visual y oral y posteriorrnente cornienza a transferirlos de-una mana a otra. Entre 105 9 y 11 meses aparece la funcion de pinza utilizando pulgar e Indlce.Jnlclalmente can la vema de los dedos, para luego hacerlo can la punta de.estos, 10- grande rnanipular objetos cada vez mas pequ efi 05. Par una inmadurez de la relajaci6n prensora es incapaz de introducir objetos pequefios con precision en lin reciplente, 10 que logra con exito despues de los 16 meses.