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Ginecológicas
IMPARTIDO POR IAVANTE
Director de Programa
Pedro Clavero Salvador
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Entrenamiento en Técnicas Básicas Ginecológicas 1
PRÓLOGO
PRÓLOGO
Un porcentaje importante de las pacientes que acuden para ser asistidas por
urgencias a un centro sanitario, lo hacen por motivo obstétrico, debido a
situaciones surgidas durante el embarazo, o a causa del parto. Por éste motivo, los
profesionales sanitarios que desempeñan su labor en equipos de atención primaria,
atención de urgencias, transporte de pacientes críticos o urgencias hospitalarias, se
encuentran frecuentemente con urgencias obstétricas, que, por sus propias
características, no permiten su demora, y deban ser asistidas por ellos.
INTRODUCCIÓN
Esta guía didáctica está destinada a recoger todos los aspectos fundamentales de
exploración obstétrica y la asistencia al parto que se van a desarrollar a lo largo del
curso. Su finalidad es preparar durante el período de estudio todos los
conocimientos que se va a entrenar durante la fase presencial. En ella se recoge lo
que hacemos, lo que pretendemos hacer y lo que nunca deberíamos hacer en la
asistencia a un parto.
Se han incluido una lista de páginas web que tratan sobre el tema y que han sido
recogidas por los docentes del curso y a las que se ha dada acceso directo. Su
finalidad es complementar la información que da el manual didáctico. No son todas
las páginas que se pueden encontrar en la red con referencia a este tema, pero son
las que hemos encontrado más didácticas y novedosas.
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OBJETIVOS
Los dos módulos restantes tienen por finalidad entrenar en la correcta asistencia al
alumbramiento y la valoración y reanimación del recién nacido.
Unas indicaciones finales sobre aspectos técnicos como el material necesario para
asistir un parto, y los fármacos que pueden ayudar durante el proceso van a
completar la guía didáctica del curso. No hemos querido terminar el manual sin dar
unas cuantas indicaciones para señalar aquellas “cosas” que nunca se deberían
hace durante la asistencia al parto con la idea de que esté siempre en la memoria
de aquellos que se encuentren algún día en esta situación.
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OBJETIVOS
2. Diagnóstico de parto: parece fácil saber cuando una mujer ha iniciado el parto
pero todos conocemos cuantas veces se trata de “falsas alarmas” que han
angustiado a la mujer y al personal sanitario de forma innecesaria. El inicio del
parto se rige por unos parámetros a cuyo conocimiento está destinado este módulo.
En el manual didáctico se darán a conocer, de forma teórica los signos
premonitorios y los períodos del parto. Su conocimiento nos dará tranquilidad para
poder afrontar esas situaciones imprecisas en las que no sabemos muy bien como
actuar.
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TÉCNICAS BÁSICAS DE EXPLORACIÓN
EN LA PACIENTE EMBARAZADA
Entre las semanas 12-16 el fondo uterino estará situado en un punto intermedio
entre la sínfisis pública y el ombligo. A la 20ª semana de gestación podemos
localizar el fondo uterino a nivel del ombligo, mientras que a la 24ª semana lo
encontraremos a dos centímetros por encima. La máxima altura uterina se consigue
a la 36ª semana, situándose a nivel de apéndice xifoides.
Estas medidas son aproximadas ya que están sujetas a múltiples variables como el
panículo adiposo de la mujer o la altura a la que está situado el ombligo, la
cantidad de líquido amniótico o la presencia de embarazos múltiples.
Según la distancia a que esté situado el fondo uterino (que indirectamente nos va
a dar el tamaño uterino), podemos calcular el tiempo de gestación (en caso de no
ser conocido), o estar alerta sobre la posibilidad de un feto pequeño o grande.
Se trata de uno de los métodos a los que se puede recurrir para el diagnóstico de la
presentación y la posición fetales. En las últimas semanas de embarazo también
puede servir para reconocer la altura de la presentación fetal. Se realizan cuatro
maniobras que fueron descritas por Leopold y Sporlin en 1894.
La palpación abdominal puede realizarse durante los últimos meses del embarazo y
en el período entre contracciones, durante el parto. Nos va a informar acerca del
tipo de presentación fetal, su posición y el grado de descenso de la parte
presentada.
Al escuchar el latido fetal puede “contaminarse” con otros sonidos, entre ellos el
soplo del cordón umbilical, producido por la sangre que circula a gran velocidad por
las arterias umbilicales; ruidos intestinales maternos e incluso el latido de las
arterias maternas.
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TÉCNICAS BÁSICAS DE EXPLORACIÓN
EN LA PACIENTE EMBARAZADA
Si la FCF es menor de 120 l/m hay que comprobar que no se trate del latido de la
madre, en ese caso hay que coger el pulso a la madre y, a la vez que se ausculta el
feto, precisar si ambos latidos se corresponden.
Para oír los latidos hace falta el empleo de un gel conductor que se coloca sobre el
transductor del aparato antes de aplicarlo sobre el abdomen de la madre. La
técnica de auscultación es la misma que la realizada con el estetoscopio fetal. En la
fotografía puede observarse un estetoscopio de ultrasonidos (hay muchos modelos
todos útiles). La superficie del transductor se coloca sobre el abdomen de la mujer
en el punto en el que, de acuerdo con las maniobras de Leopold (que habremos
realizado previamente), se localiza el dorso fetal que es donde se debe oír el latido
fetal. Si no se consigue oír en este punto o el sonido no es nítido se puede
desplazar el transductor sobre el abdomen y se intenta de nuevo.
Se colocan las palas del espéculo formando un ángulo de 45º con el resto del
instrumento, en ligera rotación lateral. Se inserta el espéculo en la vagina a la
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TÉCNICAS BÁSICAS DE EXPLORACIÓN
EN LA PACIENTE EMBARAZADA
Hay que introducir las palas del instrumento tanto como se pueda. Es el
momento de abrir las palas. Esto se hará en toda su capacidad hasta que se
pueda ver completamente el cérvix, sin forzar, si la paciente se queja habrá que
cerrar, retirar ligeramente el instrumento y volver a intentarlo. Nunca forzar
porque podríamos lesionar las paredes vaginales.
Una vez dentro de la vagina los dedos deben hacer, con sumo cuidado, un
recorrido por toda su extensión hasta topar, en la parte más superior, con el
borde del cérvix. Si este no se palpa dilatado no se deben intentar atravesar el
orificio externo (OCE), por la posibilidad de rotura de bolsa. Si se comprueba
que ha comenzado la dilatación (los dedos penetran fácilmente por el OCE), es
el momento de introducir ambos dedos y comprobar la dilatación.
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DIAGNÓSTICO DE PARTO
2. DIAGNÓSTICO DE PARTO
No suele haber una línea claramente divisoria entre contractilidad del embarazo y
la de comienzos del parto. El diagnóstico de parto se basa en la apreciación de las
contracciones uterinas por palpación abdominal y del inicio del borramiento del
cuello, explorado mediante tacto vaginal. Cuando hay tres contracciones en diez
minutos de una intensidad mediana (más de 30 mm de Hg), se hacen dolorosas,
pero si no son rítmicas probablemente el parto no se ha iniciado. Para asegurar que
el parto ha comenzado debe existir modificación en el cuello uterino.
La duración se mide en segundos. Una contracción de parto dura unos dos minutos,
alcanzando la máxima intensidad hacia los 50 segundos. La relajación posterior es
más lenta durando aproximadamente 1-1,5 minutos. El explorador sólo es capaz de
apreciar una duración de 60-70 segundos que viene a ser el tiempo que la mujer
nota el dolor.
El intervalo entre contracciones suele ser como mínimo de un minuto. Por ello la
frecuencia de las contracciones durante el parto suele ser de 3 cada minutos. Nunca
debe sobrepasar la frecuencia de 5 cada 10 minutos.
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DIAGNÓSTICO DE PARTO
Para comprobar la presencia de líquido en vagina hay una prueba muy fácil de
realizar aunque requiere un microscopio, para ver la cristalización del fluido vaginal.
Durante el embarazo y debido a las grandes cantidades de progesterona producida
por la placenta la secreción mucosa procedente del endocérvix no cristaliza en
“hojas de helecho” (como ocurre en la primera mitad del ciclo menstrual). El líquido
amniótico SI cristaliza, al secarse, en forma de hojas de helecho. Por ello si
recogemos secreción vaginal a una embarazada con sospecha de bolsa rota y la
dejamos secar, comprobaremos su cristalización, si cuando miramos por el objetivo
del microscopio, aparece la imagen característica, podemos afirmar que hay una
fisura en la bolsa amniótica y se está produciendo salida de líquido amniótico.
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DIAGNÓSTICO DE PARTO
En este período se forma la bolsa de las aguas (al entrar la cabeza fetal en la
pelvis) y se producirá su rotura hacia el final de la dilatación. También es normal
que la cabeza fetal se encaje a la vez que se produce la dilatación e inicie el
descenso en este período.
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DIAGNÓSTICO DE PARTO
una misma mujer de uno a otro parto. No tiene relación con la duración
de las siguientes fases.
Descenso de la
presentación
Dilatación
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DIAGNÓSTICO DE PARTO
En estos momentos las contracciones, por acción refleja a partir de la distensión del
recto y periné, son muy frecuentes y se acompañan de esfuerzos voluntarios de la
mujer con su prensa abdominal, produciéndose el desprendimiento de la cabeza,
sigue rápidamente la rotación externa de la cabeza fetal en la contracción siguiente
y el desprendimiento de los hombros a continuación. La salida del resto del feto se
produce rápidamente y tras él abundantes “aguas posteriores”.
2.2.4. Duración del parto: Es muy variable de unas mujeres a otras. La duración
media en primípara es de 9-10 horas y en multíparas de 4 horas, contando desde el
inicio de la fase activa.
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ASISTENCIA AL PARTO Y AL ALUMBRAMIENTO
El rasurado del periné es opcional tras ser informada la mujer de sus ventajas e
inconvenientes. Su objetivo es disminuir la contaminación bacteriana durante
las exploraciones vaginales y facilitar la reparación de la episiotomía y posibles
desgarros perineales. Sin embargo no se ha podido demostrar que disminuya la
incidencia de infecciones.
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ASISTENCIA AL PARTO Y AL ALUMBRAMIENTO
Durante la fase latente del período de dilatación se debe auscultar el latido fetal
cada 30-60 minutos, siempre que los controles previos sean normales y la
dinámica uterina adecuada. En la fase activa cada 15-20 minutos. En el período
expulsivo es conveniente la auscultación después de cada contracción pues
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ASISTENCIA AL PARTO Y AL ALUMBRAMIENTO
Las contracciones uterinas junto con los pujos maternos, hacen que ocurra el
descenso de la presentación cuyo avance es progresivo. Durante la expulsión
del feto se debe permitir la distensión progresiva del periné y del introito
vaginal y evitar la expulsión rápida e incontrolada de la cabeza y los hombros
fetales para evitar desgarros del canal pélvico.
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ASISTENCIA AL PARTO Y AL ALUMBRAMIENTO
Para ayudar a rotar la cabeza fetal se coge ésta suavemente con las palmas de
las manos y hacemos un giro de 45º. Este movimiento lo puede realizar de
forma espontánea al feto, nosotros sólo ayudamos a que se realice, no hace
falta aplicar fuerza. Con ello estamos facilitando que los hombros se acomoden
en el diámetro antero-posterior de la pelvis para preparar su salida.
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ASISTENCIA AL PARTO Y AL ALUMBRAMIENTO
El sangrado es mayor que con la episiotomía media, pero con ella se evita la
extensión de los desgarros a ano y recto y puede prolongarse, cuando se considera
necesario, hacia la fosa isquiorrectal. Es el tipo de incisión adecuada para cuando se
utilizan instrumentos extractores del feto. Es un poco más compleja de reparar por
incidir sobre músculos y las dificultades de cicatrización son más frecuentes. Los
resultados anatómicos y estéticos de la zona son peores.
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ASISTENCIA AL PARTO Y AL ALUMBRAMIENTO
La incisión debe practicarse siempre con una tijera recta, larga y roma. Una de las
ramas de la tijera se introduce en la vagina y la otra queda sobre el periné. El corte
debe ser limpio y seguro.
Una vez cerrado el esfínter vaginal se procede a suturar el plano muscular. Esto
se realiza con puntos entrecortados en el plano profundo muscular (músculos
profundos del periné y bordes del elevador del ano). Después un segundo plano
muscular para aproximar los músculos superficiales del periné.
El tercer plano de sutura corresponde a la piel del periné. Se suele realizar con
puntos entrecortados, pero también es admisible una sutura continua intradérmica.
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ASISTENCIA AL PARTO Y AL ALUMBRAMIENTO
Las contracciones uterinas se reinician poco después de la salida del feto, aunque
de menor intensidad. Suelen ir acompañadas de hemorragia (a veces copiosa) que
nos está indicando el desprendimiento de la placenta. Es el primer signo de que el
desprendimiento placentario se está produciendo.
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ASISTENCIA AL PARTO Y AL ALUMBRAMIENTO
Esta maniobra, a excepción de aquellos casos en que sea muy urgente realizarla
por causa de la hemorragia, debe realizarse en un centro hospitalario, en zona
preparada para intervención quirúrgica urgente. En caso de retención placentaria
en un parto fuera del hospital habrá que valorar la evacuación inmediata de la
mujer.
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ASPECTOS INTERESANTES A TENER EN CUENTA
PARA LA ASISTENCIA AL PARTO
PUNTUACION
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ASPECTOS INTERESANTES A TENER EN CUENTA
PARA LA ASISTENCIA AL PARTO
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ASPECTOS INTERESANTES A TENER EN CUENTA
PARA LA ASISTENCIA AL PARTO
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ALGUNOS ASPECTOS INTERESANTES A TENER EN CUENTA
PARA LA ASISTENCIA AL PARTO
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ASPECTOS INTERESANTES A TENER EN CUENTA
PARA LA ASISTENCIA AL PARTO
Este no es uno de los objetivos del curso pero hemos pensado que no está de más
incluir algunos consejos para este caso especial que, por otra parte, suele ser
responsable de una buena proporción de los partos urgentes e inesperados.
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ASPECTOS INTERESANTES A TENER EN CUENTA
PARA LA ASISTENCIA AL PARTO
No hay que separar a la madre del niño sino dejarlos siempre en contacto piel-con-
piel, lo que se denomina “Método Canguro” que puede servir incluso para el
traslado del recién nacido si no disponemos de incubadora.
En el caso de traslado siempre será mejor que el niño acompañe a la madre según
el Método Canguro en contacto con la madre entre ambos pechos, el niño estará
desnudo, no hace falta vestirlo sobre cubrir la cabeza con un gorro o un pañuelo
para evitar la pérdida de calor. La cabeza siempre de lado bajo el mentón de la
madre. La madre cubre al niño con sus ropas y una manta encima.
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ENLACES WEB
Este apartado es fruto de largas horas navegando por Internet en busca de las
páginas que puedan ser de mayor utilidad al curso, tanto para los profesores como
para los alumnos. Hay muchas (muchísimas), más, por ello se admiten sugerencias
y entre todos podemos aumentar la calidad y las expectivas de todos los que
participamos
1.-www.midwar.com./familia/galeria/galeria.shtml
2.- www.aibarra.org./Neonatologia/capitulo2/default.htm.
3.- www.mmhs.com./.../spanish/pregnant/deliver.htm
En esta página podéis encontrar casi todo sobre las cuestiones generales del
parto y del embarazo. Su peculiaridad es que ofrece enlaces con las páginas del
Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos.
4.http://payson.tulane.edu:8086/spanish/aps/aps16s/ch04.htm#ii.%20el%20parto
5.-
www.msd.eshttp://www.msd.es/publicaciones/mmerck_hogar/seccion_22/seccion_
22_248.html
Página de Merck Sharp & Dome España donde aparecen todas las principales ideas
acerca del parto así como de la monitorización fetal y algunas notas sobre el parto
natural.
6.- http://www.medicinainformacion.com/embarazo_libros2.htm
7.- http://www.unizar.es/gine/parto/parto2.htm
8.- http://www.reproline.jhu.edu/spanish/2mnh/2ppts/sicknew/
9.- http://www.umm.edu/pregnancy_spanish/index.html
10.- http://www.ctv.es/USERS/sos/parto.htm
11.- http://www.viatusalud.com/print.asp?ID=3015&G=153#indice
12.-http://www2.texashealth.org/ESP/drtango/healthcenters/pregnancy/mainpage.htm
13.-http://www.germain.cl/imagenes_libro.htm
14.-http://www.saludhoy.com/htm/embar/articulos/partnor2.html
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BIBLIOGRAFÍA
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