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Rosimeri - Semiologia Para o Estudante de Medicina

Rosimeri - Semiologia Para o Estudante de Medicina

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1I111 11111 lilli 11111111111111111111 Iliff 11111II1

03965713

SEMIOLOGIA PARA 0 ESTUDANTE DE MEDICINA

e colaboradores

ISBN 858687036-6

JL,J,L,

N

ROSEMERI MAURlel DA SILVA

COLABORADORES:

Albertina Felisbino Armando Jose d'Acampora Gilberto Ramos Sandin Glaycon Michels Jairo Vieira Ugiada Rosa Lucinei Menegali Luissaulo Cunha Marcos Flavia Ghizoni Otto H. May Feuerschuette Ricardo Fantazzini Russi Roberto Henrique Heinisch

Editors Unisul Tubarao - SC 2005

Projl'lO GrM'iro {' rap;\ 1I;lrl''''''' de ~"1I1:1 Fertt:llldl'S lIuslra\'iio ria capa:

.Il1liallao WClrdo liolcsld Elllilio, al';tdl'lIlil'o dc Met/icilla Figura tla capa: LiClIlIl'C .. Invcnto:' do csll'losccipio

"/JJHlfjiIlur (! IIIfli5 iniporlanto do 'l'!" sabot, [lois 0 conliociuionlo « litnitado,

OIl(IIlUll/O (J iI1uJnjJlU~,'(J(J (J/;{JJ'C(l o tlIIivOI'SUII Albert Einstein

) i

J .)

UNISUL .. Ulli\'t'I'sidade do SuI d e Santa Catarina

Rcitor

G,'!SOIi Iuiz JOIICl' da Sil\,l'ir;t Vicc-ltcilof

Sebastian Salesin I iei'll! Pro-Rcitur tic Administf;u;iio

,\larcm Villicios AII,'tiocics tl;t Silva Ferreira Prri-Rcitor Academic»

Scb;tsliao Salesio Herdt

Chcfe de Gabinctc do Itcitor Iahiau Marlins de Castro

(~ .

C i

AQUISICilO POR MACAO lJOAf){J

Dirctor do Camp us de Tuharan Valier Alves Schmitz Nelo

Dirctor do Campus de Ararangu;\

o 2 AGO. 2005

Valier Alves Schmitz Nclo Dirctur do Campus da Grande F1orianrlpll'fNi\DO REGISTRO

AillOIi Nazarcno Soares

Dirctor do Campus Norte da !llta Ailton Nazarcno Soares

, ) C,

, }

Editora Unisul

Dirctor: Barcelo, de SOllza Fernalldes Diagramador: Osmair Jose Pereira Eslagi;lrio: Fernando Hosa I'l'rci ra

CDD (:: I. cd.) 6 I (d)72

Silva, Roscmcri Maurici dn.

S 586 Scmiologia P;1I";1 0 cstud.uuc de mc.licina / Roscmcri

Muurici da Silva. - Tubarao: Ed, Unisul. 2005.

280 p. ; 22 ern.

ISBN 8S-/l6870-36-6

I. SCllliologia (mcdicina). ") Diagnostico fisico.

I. Titulo.

COLAB ORADOltES

Lucinei Monngnli

Medico ospecialista em Medicina Intcrna, Cardiologia 0 Terapia Intonsiva. Professor da Discipline Inicincao ao Exame Clinico 0 Sup orte Avancado da Vida da Universidade do SuI de Santa .Catarina.

Albertina Felisbino

Doutora em Letras pela Universidado Federal do Santa Catarina. Coordenadora do Programa do Gorenciamonto do Ensino 0 Pesquisa da Universidads do SuI de Santa Catarina - Campus Tubarao. Assessora Pedag6gica do Curso de Medicina da Universidade do SuI de Santa Catarina

Luissaulo Cunha

Medico Pediatra. Professor da Disciplina Saude Materno-Infantil da Universidado do SuI de Santa Catarina.

Armando Jose d'Acampora

Professor Adjunto Doutor do Departamento de Clfnica Cirurgica da Universidado Federal de Santa Catarina. Cirurgiao do Service do Cirurgia Geral do Hospital de Florianopolis. Consultor do Bases do Clinica Cirurgica e Cirurgia Experimental da Universidade do SuI de Santa Catarina

Marcos Fhivio Ghizoni

Neurocirurgiao, Professor da Disciplina Sistema Musculoesqueletico:

Neurocirurgia, Universidade do Sul de Santa Catarina Coordenador do Grupo de Pesquisa em Neurocirurgia e Reparacao Nervosa

Gilberta Ramos Sandin

Especialista em Medicina Interna e Pneumologia. Professor das Disciplinas Iniciagao ao Exame Clinico ePneumologia da Universidade do SuI de Santa Catarina.

Otto H. May Fouorschuotte

Medico Ginecologista e Obstetra. Professor da Disciplina Saude Materno-Infantil da Universidade do SuI de Santa Catarina

Ricardo Fantazzini Russi

Professor de Clmica Cirurgica da Universidade do SuI de Santa Catarina. Cirurgiao do Service de Cirurgia Geral do Hospital de Florianopolis

Glaycon Michels

Medico especialista em Medicina Desportiva. Doutor em Medicina pela Universidade de Cordoba Espanha. Professor Coordenador das Disciplines Fisiologia Humana I e II do Curso do Medicina da Universidade do SuI de Santa Catarina

Roberto Henriquo Heinisch

Medico Cardiologista. Mestre em Medicine Interna pela Universidade Federal de Santa Catarina. Doutor em Medicine pela Universirlade de Sao Paulo. Professor de Carcliologia e de Iniciacao ao Exame Clinico da Univorsid ado Foderal de Santa Catarina. Professor do Mestrado em Ciencias Medicas da Universidade Federal de Santa Catarina. Professor de Cardiologia da Universidade do Sui de Santa Catarina.

Iairo Vieira

Professor de Clinica Cirurgica da Universidado do Sui de Santa Catarina. Cirurgiao do Service de Cirurgia Geral do Hospital de Florian6polis

Ligia Academica do Curso de Medicine da Universidade do SuI do Santa Catarina.

AGRADECIMENTOS

Nossos agradecimentos ao Prof. [oao Ghizzo Filho, Coordenador do Curso de Medicina da Universidade do Sui de Santa Catarina e aos nossos alunos, razao principal da realizacao desta obra.

SUMARIO

Prcfacio Apresentacfio

17 19

CAPITULO 1

Anamnese - Parte 1

1 Motodo clinico 2 Iden tificaciio

J Quoixa principal

·1 I I isk)rin dn dO(lfJ(~ll u l lin I

25 26 27 30 ao

CAPITULO 2

Anamnese - !brte 2

1 Sinais e sintornas gerais 2 Manifestac:;oes cutanoas

3 Teciclo colular subcutfmeo

4 Manifestac:;oos neuromuscularos 0 articularos 5 Cabeca e pescoco

6 Manifostac:;oes carcliorrespiratorias 7 Manifestac:;6es gastrintostinais

8 Manifestacoos geniturinarias

9 Manifestac:;6es ueuropsiquiatricas

33 34 36 36 37 37 38 39 40 41

CAPITULO 3

Anamnnsn ~ Parte 3

1 Historia morbida progress a 2 Historia rnorbirln familiar

3 Historia Iisiologica e social do paciento

43 43 45 45

CAPITULO 4

19 Fan eros

20 Tecido celular subcutaneo 21 Edema

22 Exams dos linfonodos 23 Turgor

24 Circulac;ao colateral

25 Examo Fisico da caboca e do pescoco

Sirrais e sintomas gerais

1 Fobre e hiportermia 2 Calafrios

3 Sudoreso

4 Altoracoes do peso 5 Mialgias

6 Astonia

7 Fadiga

49 50 52

52 53 53 53 54

CAPITULO 6

Altera~oes da polo e do tecido colular subcutfinoo 1 Prurido

54 54 55 56 57 59

Semiologia do nparelho cardiovascular,

Sinais e sintomas relacionados ao aparelho caTdiovascular 1 Dol' precordial

2 Dispneia

3 Tosse - ExpectoTac;ao - Hemoptise 4 Edema

5 Sincopc

6 Palpitac;oes 7 Astenia

8 Cianoso

2 Cianoso
3 Palidoz
4 Edema
5 Ictericia CAPITULO 5

Exa m o fisico gnral 1 Inspocuo

2 Palpa"i1o

3 Porcuss.io 4 Ausculta

5 Pross ao arterial

6 Froquencia respiratoria 7 Pulso

8 'llnnporntura 9 Facies

10 Estado goral

11 Posturn ou atitndc na posicfio ortostriticn 12 Al il udo

13 Docubito preferido

14 Movimontos involu nuu-ios 15 Mcdidas uulroporudtricns 16 Biotipo

17 Exnmo cia pole 18 Mucosas

Ii] ti4 fi4 ti5 fiG fiG 68 fiU ()!}

70 71 72 72 73 7:1 74 74

IllS II ficiollcia canlincu congos Iiva 1 Concoilo

2 11'i:-;iopHlologiu

3 Sinais 0 sintomas do ICC esquorda "1 Sillais e sintornas do ICC diroita

Examc Fisico cardiovacular

1 Ciclo cnrdfaco 0 hulhas carclfacas 2 Inspec;5.o 0 palpac;5.o

3 Ausculta

So pros cardincos 1 Concoito

2 Mocnnismos do fOl'llln(,:fio do.'; SOpl'OS :l Clll'Uclol'lslicas somiologicas

Clicks o es+aliclos

1 Eslalidos diastolicos 2 Estaliclos sistolicos

7!l

77

77' 78 78 79 80 80 81

83 83 83 87 87 88 88 89 89 89

89 00 90 91 91

92 92 94 97

98 98 98 99

101 101 101

Atrito pericardia

101 10 Ausculta 139
11 Trato gastrointestinal 140
102 12 Apendico 142
102 13 Colo 143
103 14 Obstrucao intestinal 144
103 15 Reto e canal anal 144
103 16 Salpingite aguda 145
103 17 Semiologia da dor intestinal 146
18 Hernias da parede anterior do abdome 149
19 Distensao abdominal 151
20 'Iumoracao abdominal 152
21 Massa nas fossas iliac as 153
105 22 Consideracao final 153
105
105
109 CAPITULO 10
Anumnuso e examo ffsico em ginncologia 155
1 Annmnoso 156
') Consiclorncocs Iinais 1H2
,~
111
111 CAPITULO 11
112
114
122 Somiologin n a cri anca e no adoloscentn 163
1 Conduta especial 163
2 o rescem-nascido 165
3 Semiologia da crianca 172
4 Desenvolvimento neuropscomotor 174
125 5 Somiologia do adolescen to 183
125
127 CAPITULO 12
129
131 o examo nourolugico -~ Propedculica
133 187
137 1 Avaliacao neurologies 18B
137 Estaclo Mental
138 H)2
135 Norvos cranian ios 202 Para Fixar

1 Estenoso mitral

2 Insuficiencia mitral 3 Estenose a6rtica

4 Insuficiencia aortica

5 Prolapse de valvula mitral

CAPITULO 7

o exarne vascular 1 Introducao

2 Exame das arteries 3 Exames das veias

CAPITULO B·

Somiologia do apnrclho respirutorio 1 Introducao

2 Anamneso om pneumologia 3 Exame fisico do torax

4 Resume

CAPITULO 9

.... <;;'lilJlV!'UI~jl<! abdominal 1 Introducao

2 Exams do abdome 3 Inspe<;ao

4 Ausculta

5 Palpacao

6 Baco

7 Rins

8 Ascite

9 Porcussfio

17

Sistema motor 216 Sistema sensorial e reflexes - membros reflexes e sensibilidade 218 Funcao cerobolar: marcha, coordenacao e movimentos anormais 222

PREFAcIO

Consideracoes Iinais

225

Refcl'I'\l1cias

278

"Mais vale uma palida tinta do que mil palavras". Este ditado chines demonstra a importancia da escrita. Quem escrevo loga a posteridado suas ideias, suas experi€mcias 0 seus conhecimentos. Mas, escrever nao e facil, Um artigo para jornal, uma cronica para revistas, um artigo cientffico, capitulos do livre e um livre s6 sai da caboga daquelos quo tern a determinacao de faze-Io. Assim como acontece com os grandes cientistas, artistas, atlotas e politicos, a determina(;flO 6 fundamental para que 0 sor humane escrova sobre suas oxperioncias 0 habilidades., clivulgando conhecimentos que possam SOl' ropotirlos pOl' pessoas quo com olos so identifiquom. Dost'arto, om born momento, profossoros do Curse do Medicina da Unisul, Iiderados pcln profcssorn Rosemori Maurici da Silva, docidiram escrever lllll livro do somiologia, colocando sua oxponcncia no papol, 0 possilrili tundo nos alunos ostudar num livre rodigido num portugues fluonto, do facil compreensao, roproduzindo, efetivamente, aquilo quo Ihos 6 ministrado om aula. 0 leiter tom a sensacao do quo os autores estao conversando com ele, como so fora um romance, conhocondo citacoes classicas 0 oxemplos praticos atraves do apresentacao de casos. Por isso, 0 convite que me f01 feito para profaciar a obra foi recebide com muito orgulho, polo quo ugradeco.

A somiologia e 0 alicerce do relacicnamento medico-paciente.

Scm 01£1, e impossfvel exercer a medicina, Pratica-Ia e dignificar a profissao. Para tal, 6 precisequo os estudantes 0 os medicos tenham a consciencia do quo, sern 0 ostudo 0 a analise dos sintornas e sinais, 6 impossfvol surgir 0 diagnostico, 0 "promio" desojado para a proscricao da torapoutica 0 a obtencao da cura do pacionte.

IvIoH primoiro coritato com a sorniologia ocorrou, quando ostudante do modicirm, com a Icirura dos capitulos do Iivro do professor Vieira Romero. i't opoca 0 unico compendio sobro a matoria oscrito um llllgua porluguosa. Era ontusiasmanto, num ambionte de ponsao, verdadeira republica do estudantes, ostudar om voz alta os sintornas o sinais do dooncas comuns, com vistas a sua aplicacao pratica nos pacientos umbulatoriais 0 do onformaria, A possibilidado do so cho-

Sistema musculoesqucletico 1 Anamnoso

2 Articulacoos

227 228 232

CAPiTULO 14

Rotoi ro comenta<io do lIlHl1l11H)Se 0 uxumc Fisico 1 Annmuoso

2 Examo Iisico

Z:l!l 2:W 24:1

CAPITULO 15

Rolac,:ao mcdico-pacionlo para 0 ostudante de medicina e para 0 professor tambem

1 Introducao

2 Narrntivas dus oxporioncias cl Rogislros do situacoes

4 Estrategias do aproximacao na comunicacao medico pacion to

5 Para continuar a caminhada

255 255 2GO 267

2GB 270

Etica para 0 ostudanto de modicina etica do ostudanto do rnodicina 271 Direitos do ost udnn lo 272

Dovoros o Iimitncoos

Sugesl(-l()s do nl ividudcs complcmonturcs

27:l 274

18

19

gar ao diagn6stico, apenas pela analise do quadro clmico, era 0 determinante da qualidade dos alunos quando da apresantacao de cases nas reunifies clfnicas, Se eu e meus colegas tivessemos um livro daqualidade da obra que professorcs da Unisul es tao colocando a dispcsicfio dos nlurios, tudo toria side mais facil. E pOl' que? Primeiro, porquo ole aborda os temas de forma didatica 0 concisa, permitindo a facil compreensfio, Segundo, pOl'qUO a divisfio dos capitulos atonde as necossidados do Ieitor, oxpondo 0 assunto do manaira pratica 0 objotiva. Tercoiro, porque 010 foi escrito peln "prata da casa", 0 que 6 eligno de nota. E quarto, em funcdo dos tres prirnoiros. a Iaitura dosta obra, (lUI para ostudantes do modicina e medicos brasileiros, sera de extrema valia para os pacientes, que pela analise do soussintomas e sinais, terao seus diagnosticos feitos com mais facilidade.

Oxnlti OUll'OS profcssoros, com u.mosma clnrividenciu dos uulores desta magnifica edicao, lornbrom-so do ditado ch inos: "Mnis vnln umn prilido tinta do quo mil pnlnvrns".Escrovum!

APRESENTA<::Ao

"Pnrc: cncoulrar () tou l'l1I1l0 no 11l111!f/O, precisas outentler duos coisas: o potlor do COIlS(!I1liIlWII/O o 0 proposilo do [olicidculo.

A10s autos quo [)Ossas seiher us/as duos coisos, cleves conlicccr 0 principio do u uivorso DIn si: /1 Vido t:: llicl ian] Bock

Quando convidada pOl' Rosomori Maurici da Silva, organizadora do livro SOllliO/()iii(J /)(1['(1 () osl u dcnit o dn nnulicinu , para oscrovor esta apresentacao, creio tel' aceitado urn grande dosafio, principalmente pOI' duas razoos: a primcira osta relacioriada a oxcelente quaIidade da obra, 0 quo. pOl' consoquencia, requel' urna aprosen tacfio a nllurn. Alom do tudo, 0 muito importnn!o, sonde qno torln n minhn Iormnciio 6 na (twa do Lctras, os mous conhocimontos sobro os contourlos III {lilic:os. rostringmll-so n nlgumns dofinicoos quo so npl'ondum. Oll so momorizruu polu oxporiunciu quo algumus situucuos vividas nos impoom. 'Ibdavia, ca estou ou buscando dosomponhar esta tarofa, que muito mo honra, do modo quo faca jus aos escritores 0 a obra.

Sempre comeco a ler urn livro analisando 0 titulo e .este, em especial, me intrigou. Isto porque na ciencia Iingufstica, a Semiologia, segundo Saussure, 6 a ciencia goral quo tom pOl' objoto do ostudo todos os sistemas do signos, E signo 6 clefinido como a relacfio que oxiste entre urn significado [conteudo) 0 urn significante (imagern acustica]. Todo signo, par natureza, tern a condicfio do sinal, e urn indicia que podo Se transformer numa marca.

Consultando 0 dicionario da lingua portuguesa [Houaiss. 20(1). oncontroi, ontro outros significados: "scmiologio: moio (: modo do so cxaminar urn doen!c; lfo['jficor os situiis () sinlomos; pFOp()(hiulico; i 111 orproi (] ~:ii () (los S i nlo III (IS, S'O))) i 61 i ca, S i III () III (I I %gi (/ ".

A partir disso, cornecei, entao, a construir UUl novo significado de semiologia a luz da ciencia da linguagem, mas com aplicacao na medicina, qual seja: a semiologia e 0 ostudo da linguagem atraves da qual a doenca se mostra, se manifesta, se anuncia. E como na linguagem 0 que so enuncia aparece atravos de simbolos, signos ropresentados atravos cIa concrotizacao da fala, do gestos 0 outras. Iormas ma-

Prof ])1: Murillo tt. Capo/In

Gansu I/oI' 0 uunnbro da Comissiio do hnplautacito, J\COlllpOIl//(J1/l01l/0 0 /woliaoiu: 0 Iloconh ochnouto do GlIJ~'O do Mciliciuo do UlIiSIII Livre Doconto DOll/or (l ox-Prolossor Titular do Cirurgio Pediatrica do UFSC Prolossor do Mostrado OJJl Ciimcios Medicos do Ug,)c Ex-Professor Titular do Cllnica Cinirgica, Cinugia Podia/rico o '::Uco Modic« a Bio/itico ,]0 Uuivali

20

21

tcrializndas quo so fazem significar, bern como atravos do subentendido, do sublimer, do urn nao-dito, do siloncio, assim tarnbem ocor- 1'0 com a doenca quo so manifosta, semiologicaniente, por meio do sinais - aquilo quo 0 medico VG - 0 do sintornas - aquilo que 0 doonto sento. Dito de outra forma, a doonca e urn signo cujo significado se mostra atravos do sinais 0 sintornas. Interpretar/comproondor esses signos 0 0 grande dcsafio cia medicine e do medico. E somonto atravos da interpretacao dossa linguagom qno so podo fazer alga no sontido do so preserver a vida, aliviar os sofrimontos - sejam eles fisicos au do outra ordcm - o soja ossa linguagom verbal, gcstual, imagotica, laboratorial. Ou soja, ouso afirmar quo nao so podo diagnosticar 111na docnca a nfio SOl' ntrnvos da comprocnsao cla linguagom.

Ao lor 0 livro, osta constatacao so confirmou, pois a dominancia nos 15 capitulos quo formam a obra situa-so om dois oixos: rclacfio mcdico-paciontc o oxruno clinico. Estas duns situ<l(;oUS :;<"10 abordnclns om torla a slia gmlldiosidildn () c(lIllp!nxidildn pOl' lorios ():; ()scrilol'os.

Quunto uo priiuciro oixo, n rclucfio mod ico-puc ion to c complexa, pais 0 modinda por um dizer do pacicntc, oriontado polo medico quo protonclo doscobrir a quo a doente tom. Todavia, para quo ocorra a necessaria intcracfio, as dais interlocutorcs devem so colocar nU111a relacao dialogica 0 do alteridadc, sobretudo no quo so rofere ao medico, pais oslo t0111 quo VOl', sentir 0 prohlorna a pnrtir cIa porspoctiva do outro - () pacionto. Ou soja, noste procosso, 11fl alguorn quo quer SOl' ontcndido 0 atoridido 0 algucm quo clovo quoror ajuda-lo.

Nosto son liclo. it ohm quo :;(~ iljll'f)scnla (1I1Lilizil !iIi:; i1::jl()clos (l col ocn a pnitica medica do snbor ouvir, cia UlIS(;U/{U do dizor como atiludos ossonciuis nn rolnciio mcclico-pacionto. bern como para um diagnostico seguro. 0 gosto human a de saber ouvir, tao om desuso numa sociodaclo movida pola prossa, e a saber intorprctnr sinais e sintomas sao pontes ressaltados pOl' lodos os escritores dosto Iivro.

No segundo oixo - a examo clinico 0 a linguagom do corpo quo dove SOl' ouvicla. Niio aponns a do corpo que so mostra 0 fala pOl' si mosmo. Nesso caso, busca-se urn significado, uma origem, urna causa: enfim, urn div.ot que estri om algum Ingar, as vozes tao silencioso quo ne111 0 proprio doonte nota. E 0 osta linguagom silonciosa quo a medico dove anvil' para podor rcalizar a diagn6stico. Eis a grande dosafio.

Este e outro ponto importantissimo abordado palos autores qUI3 ressaltam ser a exame clinic a born realizado urn meio eficaz de chegar ao diagnostico, 0 na miliaria das vezos sem a necessidade de exames complemsntares. Ou soja, as autores quorem dizer aos seus alunos quo, na pratica medica, na maioria dos casas, e possivol saber 0 quo 0 doente torn, ouvindo-o om primeiro Ingar, oxaminando-o depois 0, sobretudo, estabolecendo com ele uma interacao dialogica.

Para atingir 0 objetivo academico da obra, os capitulos estao didaticamonte organizados,partindo do geral para a particular: num primoiro momonto so abordam conteudos, situacoes, procedimontos que a medico 0111 formacao dove observer na pratica medica: pestura, atitudes, apresentacao, Iinguagem: como fazer uma anamnese, C01110 realizar um oxame clinico. Num segundo memento. parte-so para a sorniologia dos aparolhos 0 sistemas: om outra otapa abordaso 0 oxruuo clrnico a partir do rolatos: dos paciontos quo vlvonciaram nxp(lriilllt:ill~; COIIl ostuduutos do mod iciuu: do ostuclnnto, nn mosma situucuo, 0 a partir da pcrspectiva do professor; finalruonte, aborclam-so qucstoos oticas. Veiamos.

Rosemeri Maurici da Silva, alern de organizadora desta obra, escreveu seis capitulos, quais sejam: Anamnose: parte 1, parte 2, parte 3, nos quais onfoca de forma detalhada a importancia da anamnese no diagnostico do docncas. Todos os contoudos trazom a marca da proocupacfio em fazer com que a aluno realmente aprenda e adote, na sua pratica medica, atitudes tecnicas adequadas, sem doscuidar do <1~;PGcl() l uunu no nn rclacfio iuedico-pncionto. Fica murcadn no sou Icxl o a oriontacfio da mostra quo, atraves do oxemplo profissional, faz aprondor, Com a 111eS111a riquoza, no capitulo 5, aproscnta contoudos onfocando () que 6 e como [azer um exame fisico geral: e no capitulo 8, juntamonte com Gilberte Ramos Sandin, apresenta a Sciniologio do aparolho rospiratorio; no capitulo 14, juntamante com Lfgia da Rosa (academic a do Curs a do Medicinal aprosenta urn Roloiro comontado de anamnoseo ()XOITW [isico, presenteando 0 aluno com uma materia quo sintetiza os conteudos apresentados nos capftulos anteriores.

Lucinei Menegali, no capitulo 4, aborda as Sinois (I sititomas [!, OF(] is , on soja, aquoles quo nfio ostao ligados a urn sistema especffico, podendo SOl' manifestacoos do varias doencas, independents dos 6rgiios que estao acomotidos. Para cada sintorna e/ou sinal, a autor

22

23

apresenta conceito, patogenia, causas, doencas possfveis, localizegao, fornecendo ao acadernico uma rica fonte do consultn. E no capitulo 6 aborda as sinais 0 sintomas do aparclho cardiovascularos.

Roberto Ilcnriquo Heiniscli escroveu tres capitulos, a saber: () oxamo vascular (capftulo '/ J oudo uhordu a possibilidado do diagnostical' doencas vascularos pOI' meio de urn exame clfnico bern realizado; no capftulo15 apresenta a Relaciiomedico-paciente para 0 esiudante de Medicine e pam 0 professor iambem, onde leva 0 aluno a rofletir sobre essa rolacao a partir de relates de pacionte, do aluno e do professor e dos principios €lticos e humanfsticos que devem perpasser tal reIagao.

Armando D'Acampora, Ricardo Fantasini Russi e Jai1'O Vieira, apresentam, no capitulo g, a Semiologia abdominal, enfatizando a importancia do exame clinico no diagnostico de doencas, e a necessaria interacao entre 0 medico e 0 paciente, sendo esta resultante

tambem daquele. .'

May Feuerschiiiie, no capitulo. 10, apresenta ailnamneso c exame [isico em ginecologia, a partir de uma visao modcrna que busca oferecer atencao integral a sauds da mulher, prornovendo seu bern-

estar fisico e psicol6gico. -e

Cunha, no capitulo 11, aborda a Semiologia do crianfla e do adolescenie, ressaltando a necossidade do acompanharnento do bebe mesrno antes do parto, atraves da historia familiar, hem como dos aspectos socioeconomicos em que estao inseridos.

Marcos , no capitulo 12, em 0 examo nourologico

~ propedeuiica, aborda a relevancia do exame neurologico na clinica medica, objetivando melhor atendimentoao paciente, bem como encaminhamentos mais adequados, quando forem necessaries. Apresenta todos os pass os de uma avaliacae neurologica, exemplificadoos. E um capitulo que confirma 0 quedissemos no infcio dosta apre<· sentacao: e a linguagem, at raves dos sinais e/ou sintomas, nas mais diferentes formas, evidenciando, sugorindo, caracterizando a doengao Apresenta, ainda: os disturbios da cornunicacao que podem sinaIizar doencas: nervos cranianos e suas.relacoes com determinadas

patologias. '

Glaycon Michels, no capitulo 13, apresenta a semiologia do Sislema musculoosqucloiico, enfatizando a importancia cla nnnmnoso 0

do exarne fisico no diagn6stico da doonca. Neste processo, rossalta a illlporlfmcia do saber ouvir 0 pacicnte.

Como se pode notar, a distribuicao dos capitulos e 0 conteudo organizam uma seqi'tDllcia que poi-mite no ostuduntc/Ieitor partir do m~is simples para 0 m ai s complexo do mais geral para as especificidades. Temos, pois, a disposir,:ao, uma obra que se dis tancia do tecnicismo cientifico apenas 0 se volta para 0 homem como ser que vive as alegrias, os sucessos, as tristezas, as doencas, as cu-

ras.

Espero que os alunos possam percebor a sensibilidade expressa, ou escondida em cada signo/palavra e desenvolvam um ouvido elfnico capaz de ouvir e urn olhar clinico capaz de vel' nao somente a doonca, mas 0 ser humane que t8m a sua frente, como fazem seus mestres que sabetn que il Vida 11, e pOl' isso vale a pena I utar pOI' ela. E que a marca deixada na vida de cada paciente seja a do signo do alfvio, da cura, da esperance. Somente assim encontrarfio seu rumo na vida 0 poderao "ontenclcr 0 pbtior do consontimento e 0 proposiio

cia [alici docie."

Proia. Dra. /slboriina Folisbino

CAPiTULO 1

ANAMNESE - PARTE 1

Rosemori Mourici da Silva

" ... Oualque: quo soja a cas(J om ouo pouetro, fa hoi am bouoficio dos dooulos

o obstor-mo-oi do qnal quor alo voluutorio do nuiklado 011 corrupciio a aitulu do ,,,,,111(;(10 do tuullioros oIunuous, do libortos 0 escravos ... Euquanto cousotvar SOlll violacao oslo jl/mlllonlo, ql/o lila soja coticoclido gozar a vida (I a ptutica da arlo, rcspeitodo par loclos os homous, 0111 todos as iotnpos. Que oulro soja

.' mOll clostiuo so trausgrodir 011 violor oslo [urauionlo"

llipocratos

o ensino da semiologia aproxima-se muito da alfabotizacao, quando a crianca ainda imatura, apresonta dificuldado para segurar 0 lapis. Insogura, traca as primoiras letras, as primeiras sflahas, e forma as primoiras palavras. POI' vezos, a mao firrne do mestre conduz sous passos, transmits seguranca e estimula a caminhada. E urn mundo novo, assustador e ao rnesmo tempo fascinante. Quao gratificante cleve ser ao mestre observer 0 desonvolver da leitura e da escrita, apresentar este novo universe e.fornecer subsidios para que seja desbravado.

o ostudanto de modicina tambom 6 upresontado a um mundo novo, o Ialvoz, ncstu fase, sinta-so muito mais proximo dos sonhos acalentados ao ingressar nocurso. Afinal, 60 seu primeiro.contato com 0 pacionto o 0 ambiento hospitalar.:A. mosma insoguranca que sentia ao segurar 0 lapis, agora rnanifesta-se ao empunhar 0 astotoscopio. A linguagem agora utilizada, 6 a1Jsolutamente propria e diferente daquola habitualmente emprogada. Quantas vezes a mao segura do mestre e solicitada, e quantas vezes a palavra de estnnulo necessaria.

Convidamos voce, estudante, a morgulhar neste mundo novo, e de maos dadas com as mestres, perconer esta estrada, par vezes ardua, mas tao bela quanta 0 apr~ndizado das primoiras letras.

A pratica da medicina antes de tude paciencia e dedica-

<;;ao. A repoticao exaustiva g6es aprendidas aprimora a tecnica,

e a participacao. sobretuclo 'nasatividados praticas, 6 coridicao fundamental para 0 aprendizado.

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Capitulo 1

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AIHlll1JlO~() - PAHTE 1

Antes da iniciacfio ao rnetodo clinico, alguns conceitos basicos de comportamento devem ser lembrados. 0 ate medico oxige, sobretudo, seriodado 0 rospoito. Todas as atividados exercidas, tanto polo medico como pelo estudante de medicina, devem ser pautadas dentro das mais rfgidas norm as da moral eda etica. Toda acao desenvolvida deve estar volt ada ao bem do paciente e da humanidade como urn todo.

intorrupcoes. Todavia, quando necessario, deve-se reconduzi-lo ao assunto de interesse. Ha paciontos vorborreicos que frequentemonto Iorfio de ser guiados de volta no problema om questao. Esta conducao devera ser realizacla da forma mais dolicada possivel, jamais se utilizando termos como: "nao foi isso 0 que eu perguntei", "Iimite-se a falar sobre a sua doenca". As outras perguntas sao aquelas que exigem uma resposta do tipo sim ou nao, No transcorror da entrevista, utilizaremos ora urn, ora outro tipo, de acordo com 0 objetivo a ser alcancado,

A anarnnese pode ser dividida em t6picos, listados a seguir.

1 0 METODO CLINICO

o metoda clinico consiste na realizacao da anamnese e do exame ffsico do pacionto.

Anmnese significa recorder todos os fatos ligados ao pacionte 0 a sua doonca, E, em ultima anriliso, urn dirilogo outre 0 modico 0 sell paciente, que envolve aspectos tecnicos e psicologicos. E uma entrevista estruturada e pautada pelo conhecimento medico.

Normalmente, a anamnese e realizada em urn consult6rio ou a beira do leito de um hospital. Exige, para que seja de boa qualidade, urn ambiente adequado, com boa iluminacao.csilencioso e, sobretudo, com privacidade. Consiste no primeiro coiitado do medico com o sou paciente e dela dependera todoo reIacionamento vindouro.

Ouvir e umanrte 0 saber porguntnre sinonimo do saboderia. Nom sempre 0 pacieriteterti facilidade em relatar@sacontecimentos, ou 0 fara da maneira que gostariamos. Tampouco utilizara termos tecnicos e precisos, Alem disso, a pessoa que esta diante do medico encontra-so fragilizada pOI' sua condicao de doente, podendo reagir com agressividade ou ate mesmo com Indiferenca. 0 interlocutor devera saber conduzir a entrevista de forma segura, transmitindo esta para o paciente, todavia sem nunc a ser agressivo au hostil. A paciencia e

a delicadeza sao arm as extremamente nesta situacao. Alem dis-

so, e necossario empatia. Se a capacidado de

cclocarmo-nos no Ingar do terernos obstaculos

em adquirir a sua confianca e em 0 melhor resultado pos-

sfvel da nossa anamnese,

A anamnese e realizada atraves de perguntas abortas 0 fochadas.

Nas primeiras, deixa-se 0 paciento falar sobre 0 sou problema, 50111

a. IdentificagElO

h. Quuixa principul

c. Historia da doonca atual

d. Intcrrogulorios.soln'o os d ivcrsos apurclhos e sislomus

e. Historia morbida pregrossa

f. Historia morbida familiar

g. Historia fisio16gica e social do paciente

2 IDENTIFICAc;:Ao

Este item da anamnese po de ser abrevidado pela letra "I '',

Tem por objetivo identificar 0 paciente como urn todo, 0 consisto na primeira abordagem ao mesma. Lembrar quo toda possoa merece ser tratada com respeita e, antes de iniciar as perguntas, deve-se so·· licitar a permissao, principalmento caso do pacientos hospitalizados que estarao sendo. alvo de aulaspra1ica.s. 0 estudante de medicina devera identificar-se como tal, nunca corno medico, e solicitar a colaboracfic do paciente. Cas a haja recusa deste, devera agradecer e retirar-se sem nenhum comontario adicional. Tambem dovera usar 0 termo senhor ou sonhora quando dirigir-se ao paciente, exceto no caso de criancas. Ainda, dove-so ressaltar quo 0 uniforme branco ou o uso do jaloco e obrigat6rio, assim como deverao SOl' ovitadas vestes nfio apropriadas [saias curtas, docotes pronuncindos, berrnudas 0 uso do bono); 0 cabolo comprido dovora SOl' proso 0 as u nlras apnradas

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An.unucso - PAHTE 1

Capltul o 1

para a posterior roalizucao do exame Fisico. 0 uso do joias em profusao tambem nao 0 adcquado. Entendn-so quo quanto rnais sobrio aproson tar-so 0 profissionul, mais receptive sora 0 paciento. Sobriedade aqui nao significa quo 0 medico clova ser "carrancudo" ou "mal humorado", somcnto nao dove portar-so do forma inapropriada para o ambicnto 0 a situacao em pauta. Deve-se ovitar comentarios desnocossarios sobro a gravidade do case, uso de palavras estigmatizantos (tais como cancer, lepra], piadas ou ditos jocosos.

o primoiro item da idcntificacao 0 questionar a nome do pacienteo A partir dosto ponte, chamnr 0 pacicnto polo sou nome. procodido do sonhor au scnhora. Dovo sor anotado om forma do inicinis. para quo a Ioif urn cia anurunoso pOl' o u lrum lliin possa idolllificar It pOSSOil. o nome complete Iicara rogistrado na Iolha do rosto do prontuario, P01'6111 nuncn nn nnnmnoso. Soguo-so a nnolnciio cia irlarlo do pncionto. Devera ser anotada om anos au om moses no caso de criancas.

o soxo 6 a torcoira otapa da identilicacfio. Atualmento proforo-se utilizar 0 torno gonero.

A descricao da raga au cor do pacionto nbro urn lcquo de situacocs.

Quando nos roforimos i:t raga. duas sao as possibilidades: caucusiano ou nao-caucasiano. 0 lormo cor faz roferencia a multiples descricoos: negro. branco, pardo, rnamcluco, indio, amarolo. Sogundo 0 Institute Brasileiro do Geografia 0 Estatistica (IDGE). cinco sao as descricoos nosto topico: branco, pnrdo, proto. amarolo 0 indigena. Em virtudo da falta de consenso sobre osta quostao, sugerimos 0 usa do tormo "grupo etnico". Grupo ctnico 6 0 termo usado para clesignar urn conjunto do possoas que tom maior gran do hornogenei dade om termos de patrimonio gonetico, 0 soria rnais adcquado do quo raga all cor.

o ostado civil contompla varias possibilidades: solteiro, casado, viuvo, aniasiado, desquitado, divorciado. Deve-se tor em monto que nao e de interesse medico a fato legal. ou soja. so e casado com "papol passado" ou nao. Ha uma tendencia de agrogar a estas dofinicocs 0 terrno acompanhado ou dosacompanhado. POl' exemplo, urna pessoa po de SOl' solteira do ponto de vista legal, porsm coabita com um C0111- panhoiro. Da mosma forma pessoas viti vas ou separadas.

A profissao dcvora sor quostionada tendo om vista a possibilidado de doencas ocupacionais ou relacionadas ao trabalho. Devemos estar atontos para a fato do que nem sempre a profissao do paciento

corresponde as atividados por ele desenvolvidas. POI' exemplo, um advogado podo trabalhar com outra atividade nao relacionada a sua formacao original, Outra situacao e 0 caso do paciente que refere ser mineiro (ou trabalhador em minas do carvao], porem exercs atividades administrativas. nao estando sujeito as condicoes insalubres daquelos que traballiam diretamente na oxtracao do carvao. Prefere-sa, entao, usar 0 tcrmo ocupacao. Pede-so rolacionar estas situacocs, Iancando mao do dois itens naidentificacao, ou soja. profissao e ocupa~ao. No caso do um medico. pOI' exomplo, quo exerco somenta atividado doconto, anotariamos: profissao: medico: octrpacfio: professor. Esto clotn lho. rovosto-so do ox l rornn importnnciu, pois atividudos lul iornt ivns ()sp()cllkns rolllciolllllll-SO com dooucns dlvorsas.

t\ uatllralidade refere-so a cidade onde a pessoa nasceu, No caso do lJrnsiloil'Os nnlos, oruilo-so a uuciouulidude. No caso do possoas nascidas em outro pais. os to devera sor especificado,

A procodencia au residencia refere-se ao local onde 0 paciente tom residencia fixa 0 nao necessariamento coincide com a local de nascimonto. Se 0 indivfduo fixou residencia em varias Iocalidados a~ lorigo do sua vida. devera SOl' anotado, em ordom cronologica, a cidada em que moron e 0 tempo de permanencia. Os dados relativos a procedencia fornecem informa<;:oes sobre a exposicao a doenoas onclomicas, ou soja. aquelas quo sao geograficamente limitadas a dotorminadas regioos.

Assim, as dados do identificacao ficarao nnotados na seguinte ordom:

Nomo

Idade

Cenoro

Grupo etnico Estado civil Profissao/Ocupagao

N a turalidado/N acionalidade Procedencia

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30

Anamncso - PAKrE 1

3 QUEIXA PRINCIPAL

Pods ser abreviada como "QP".

A queixa principal e 0 motive pelo qual 0 paciente procurou assistencia medica, Oll 0 motivo principal que a levou n consulta. Podoso utilizer do varias forrnas de quostionamento, como por oxemplo:

"Qual e a seu problema?", "Quo motive 0 fez procurar 0 medico?", "0 que a senhor esta sentindo que 0 fez procurar a medico?".

A queixa principal devera ser anotada com as palavras do paciente, e nao com termos tscnicos, preferencialmente entre aspas. Devera ser 0 mais sucinta possfvel, de preferencia limitando-se ao uso de uma ou duas palavras, Nao contempla detalhes ou a descricao do sinal ou sintoma relatado pelo paciente. Em algumas situacoas, a resposta ao questionamento do motive que levou 0 paciente a procurar auxtlio leva-nos a duas ou mais queixasrNesta situacao, deveremos estabelecer qual e 0 motivo principal. Uma forma de conseguir esta informacfio e perguntar ao paciontequal dos sinais ou sintomas relatados mais 0 Incomoda. Dosta forma, ficara esto item da anarnncso anotado de forma quase telegrafica. POI' exemplo: "dol' do caboca". Quando 0 paciente nfio conseguir identificar urn motivo principal dentre varias queixas rolatadas, anotaromos as mais importantes: "dol' de cabeca e febre'', "dol' nas costas e febre".

ATUAL

DA

4

E abreviada como "I-IDA".

Talvez a historia da doenca atual seja 0 t6pico mais importanto cia anamnese e 0 que exige maier habilidado do medico. Anotaremos nesta hist6ria a que aconteceu e esta acontecendo com 0 paciente que o Ievou it consulta medica. Descreve como os sinais e sintomas apareceram, seu comportamento e associacao com outras queixas e a forma comb evolufram, Descreve emdetalhes 0 "quando" e "como" .aconteceram os fates. Uma boa historia da doenca atual e aquela que narra os acontecimentos de forma cronologica, detalhando de modo .rnais complete possfvel tad as as quoixas do pacionte. f.: realizada, deixando-so 0 paciente falar livremento sobre os sons males, porom a intsrvencfio do medico so faz necessaria em rnomon los ospocfficos

Capitulol

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com 0 intuito de "esmiucar" HIll sinal ou sintoma 0 questionar associacfio com outras queixas. Dove ser escrita em termos tecnicos.

No caso de docncas agudas ou subagudas, a historia da doenca atual norrnalmente sora curta e com poucos sinais e sintomas. ja em paciontes com docncas croriicas, a longa hist6ria m6rbida resultara em urn a h istorin cla docnca atual Ionga e porrnoada de dctalhos. Nosses cases, pocleremos optar pOl' clescrover os acontecimentos desde 0 primeiro diagnostico, ou relatar somento os fatos recentes que levaram n consulta medica, relatando os fates mais antigos em urn outre momenta da anamriese que 6 a "Historia M6rbicla Pregressa",

Todo a raciocmio diagn6stico posterior estara embasado principalmente na historia da doenca atual, de modo que este intento estara fadado ao insucesso se a mesrna nao for realizada de forma adequada.

A seguir daremos urn exemplo de como seria a historia da doenca atual de urn paciente com amigdalite aguda bacteriana.

"0 pacionto roforo que h{t 5 elias iniciou COlli odtnolngia n disragia para ullmoutos solidos. Nos dois elias soguintos, houvo piora cia sinlomatologia () ()COITGU 0 apnrcciuicnto de rninlgia geneI'illizada. II,j 2 dias, roforo que aprcsontou Iebre. Nao relata que Ioi ulil iznrlo torrnomotro para vcrificacao da tom pora t urn. Questionado sobro por que roforia Iohro som l{}-Ia vorificado, 0 pacionlo roblou que nprosentou sudoroso profuse ussoclada il calafrios tl'()IIl11- la ntos () quo il pul£) oucoul ra vu-so oxtrom.uuonl« quonto o hlporcmiada, principalmonto na rogi.io da Iaco. Rerum nindn quo a Iebro codia com 0 \150 de antiptrotico em gotas [paracctaniol) o qUG rotorunva 110 porlodo dn 4 horns ap(Js 0 \lSO do lI][)SIllO. I J{I 'I din, com it pima da odinolagia, roloro quo notou () npnrccnnnnro do "pontes esbranquicndos'' na rngUio posterior ria cavidado bucal. I Iojo, COlllO n.io aprosontava melhora dos sinais c sintoruas acima reforidos, procurou auxflio mod ico. Noga qualquor outra manilostay,10 associada ao quadro acima citado."

Inicialmente, 0 estudante podera encontrnr alguma dificuldacle para renliznc.io cla historic cia doenca atual, pois sou conhecimento dos tGfl1JOS t6cnicos ainda 6 escasso, 0 a ponca farniliaridnde com as s In rlro m cs c lm ic as d if'i cu l tn a renl i z.acuo dus porguntas que co:nplementam 0 quadro clfnico do pncionto. Porom. i't rued ida que vm ngrngnl1do conlrocimnntos. <IS historias Iicnr.io cadit voz mnlhoros

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Anamnosc - P!\l\TE 1

e mais complotas. Somonte a repeticfio exaustiva de sua realizacao e

o ostudo continuado dos termos tecnicos 0 sou significado, b0111 como

o conhecimento das dooncas 0 suas manifestacoes clinicas, levara ao progresso no aprendizado. Todos Iembrarnos de nossa primeira anamnese, que permeada de modo e insoguranca mais assemelhavaso a uma crianca dando os primoiros passes e caindo. Tarnbom lombrarnos que a cada qucdu, novas tcntativas or am ornpreondidas, com passos mais scguros. ate uma longa caminhada scm porcalcos.

/i (('-'/.St-A-) 0.'') e

CAPiTULO 2

ANAMNESE - PARTE 2

Rosomori Maurici da Silva Ligia ria Rosa

"Ell, sotonomcnto, juro cousagrar a tuinha vida 0 satvico da lunnonidcuto.

Duro), eOI110 rocouliocituculo (J llWllS lJWSifCS, lJWll rospeiio e ntiulia gratidao.

Praticoroi (J niinho projissoo com conscioncia e dignidade."

Declaracao de Gouobra - 1948

Neste capitulo, daremos continuidade ao estudo da anamnese.

Sera dedicado intoiramenteao t6pico quo se refere ao interrogatorio sobre os diversos aparslhos e sistemas (ISDAS).

Quando realizamos a historia da doenc;a atual, utilizamos predominantomente perguntas abertas, ou seja, 0 paciente discorre livremente sobre seus padecimentos, No interrogatorio sobre os diversos apareIhos e sistemas, utilizamos principalmente perguntas fechadas, do tipo sun ou nao. Obviamejjte, nao e o unico tipo de questionamento a sol' utilizado, sendo om algumas situacces, utilizadas as porguntas abortas.

o inlorrogatorio sobro os divers os aparclhos e sistemas e organizedo e sistematico, 0 0 medico questiona 0 paciente sobre inumeros sinais e sintomas. 0 objetivo principal.deste item e de complementar a historia da doenc;a atual 0 porventura detectar sinais 0 sintomas importantes do ponte de vista diagnostico, os quais nao foram relatados pelo paciento. 0 nao-relato pode ostar rolacionado a ponca importancia que 0 mes- 1110 dispense aquelos [sinais e sintomas) em relacao a queixa principal e suas associacoes, A ponca porcepcao no quo se refere aos sinais e Sill tomas tambom pode SOl' fator de omissao, Esse interrogatorio e embasado no conhecimento das varies sindromes clinicas e pode sugorir a pros enen do co-morbidados rolaciorradas Oll nfio a molestia atual.

Tocla resposta afirmativa resultara em uma serie de questio-

iii namontos adicionais, que descroverfio com detalhos a opoca do apa-

Ii n:cilllUIl!() do siunl Oll sintouiu, sua duracrio 0 cnrnctorfstions.

34

Anumnose - PAHTE 2

Capitulo 2

35

A sequencia do porguntas nfio segue criterios rigiclos, .cnbendo a cada profissional estabelecer a sua rotina. Snliontarnos que indopondente da ordem utilizada, esta devore ser logica, do forma a nao permitir esquecimentos em r01ag5.0 a uma ou outra queixa. Irnportante utilizar palavras quo possam ser cornpreendidas polo pacionte ao inves do terrnos tecriicos. Quando 0 paciente nao comproonde 0 que estamos perguntando, a tendencia enogar a existencia do sinal ou sintoma.

A seguir, apresontamos um modele seqiiencial, dividido pOl' aparelhos 0 sistemas.

prosenga podo inclinar 0 diagn6stico para algumas condicoes, como pOl' cxemplo. a tuberculose, que tom a suclorese noturna como parte do seu quadro clinico tipico. Sonsacfio dolorosa do forte intensidade tambem pode desencadear 0 aparecimento de sudorese.

Calafrios sao referidos normalmente como "arrepios de frio" ou "tremores do frio": sao abalos musculares quo ocorrern com intervalos regulates, acompanhados de erecao de pelos e sensacao de frio. Invariavelmente acompanham 0 quadro febril.

As alteracoes do apetite deverao SOl' investigadas do ponto de vista quanf ilnlivo o qualitative. A climinuiciio on nusoncia do apotito 6 denominada anorexia. e 0 sen aumonto. bulimia on polifagia. Do pOllio do visla quul i tn t ivo, dovo-so illdagal' so lno os .Iipos do nl inronlos quo 0 paciento costuma ingerir, se a dicta 6 variada (carries, frutas, legumes) e rica em fibras, Muitas sfndrornes carcnciais 1&m como causa basica a m a qualidade d a al im en tacfio , assim como a hipercolesterolemia, a hiperuricomia e a obesidado. A polifagia 6 urn dos tros sinais cardinnis para 0 cliagn6stico do diabetes (poliuria + polidipsia + polifagia).

As ultcrucoos no poso doveriio SOl' qunntificadas em quilogramas ou gramas, sempre estabelocendo uma relaciio temporal, ou seja, quantos quilos aumenlou ou diminuiu 0 em quo poriodo de tempo ocorreu. As alteracoes do peso nem sempre S[1O patol6gicas, podendo ser irnputadas a mudancas nos habitos alimentares ou na execucao cle atividades ffsicas, Canhos de peso import antes em curtos periodos de tempo (dias) normalmente sao deviclos a acumulo de liquido no o1'ganismo (edema). Ibrdas importantes de peso om curtos perfodos de tempo, quando nao associadas a mudancas nos habitos alimentares ou na atividado ffsica, poclem ser causadas por docncas consumptivas, como nooplasins 0 sindromo cia imunodoficiencia adquirida.

A ingesta hfdrica tambcm devora ser investigada. Atentar para 0 fato de quo algumas pessoas ingerem ponca agna, por6m consomom refrigerantcs. chris, caf6 e ate mesmo bebidas alcoolicas em grandes quantidades. Um aumcnto importanto da ingesta ludrica e referido como polidipsia. A polidipsia pode ser manifestacao de diabetes.

1 SINAIS E SINTOMAS GERAIS

Sao assim donominados pOl' nao serem manifestacoes espocfficas de determinado aparelho ou sistema, nem tampouco de uma e11- tidado nosclogica om particular.

Inicia-se 0 interrogatorio, questionando-se so 0 pacionto apresontou fobre. A fobro 6 uma sfndromo, ou seja, UUl conjunto do sinuis o sinlomas quo contemplam 0 aumento da temperatura corporal (hipertermiu], associado e calafrios, sudorese; rnialgia, artralgiii 0 mal-estar generalizedo. So no questionarmos sobre a presenca.de febre a resposta for afirmativa, e imperative avaliar se foi verificada com termomotra.e quantos graus Celsius atingiu. Se esta verificacfio nao foi Ieita, perguntar pOl' que o paciente refers febre, ou seja, 0 quesenfiuqfie 0 levou a afirmar a sua presenga. Alem disso, caractorizar qual a sun periodicidado, duracao e se ocorreu uso de antipireticos para sen alivio.

Fadiga 0 astonia, embora nao tenharn 0 mesmo significado, com frequencia sao utilizados como sinonirnos. Podem SOl' interpretados como cansaco, fraqueza, lassidfio, debilidacle. A astenia indica que 0 paciente apresenta-se fraco, para a realizacfio de atividados as mais simples. Fadiga seria 0 surgimento de fraquaza clesproporcional ao gran de esforco ffsico executado. Muitas sao as causas desta queixa:

'doengas infecciosas, doencas consumptives, anemia e desnutricfio.

Sudoreso <5 a producfio oxcosslva de suor, concoitualmonto niio associada a osforcos Iisicos. Anotar a sua poriodicidndo, 0 perfoclo do dia em que se acentua e se esta ou nao associada a febre. Sua

JG

/\lldllllJ(~SC - 1'1\1\'1'1-: ~

2 J'vMNIFES'li\(:OES CUTANEAS

Pruriclo 6 rolatado comumonto como "cocoira". Sompro quo a paciorito rofcrir cs!n qucixn, os tabolocor n locul iznc.io oxn lu do prurido 0 so 6 ucompanhudo ou I1llO do 105005 na urea afctadu. Quando qucslionarnos sobro a prCSDlH,il do iuanchas on outras losocs nil pole, dovem o.: solicilil!'. ;I() Ililci(!I1ln qlln <1:; d(~:;(;I'(lV;1. 1,(Jlldll'ill' (JlI() 1I(l,do IIHI· 11l()111() dil (;()Il:<Idlii Ili·l() Il:;lillll(J,; rJ"tliz;lll<io () nX<l1l11\ fi:;ico Il quo :;()monte nil sun OXOCW;i1O 0 medico Inra ,I inspcciio das losoos 0 sua doscric.io locuicu II minuciosa.

Cianoso e a coloracfio azulada cia polo 0 mucosas. Dotorminar om quo condicoos ola upurcco (so C0111 osforco Iiaico ou nao], so 6 constanto au intormitonto 0 0 local om quo 6 evidouciada.

Icloricia 6 a colorucfio auiarolada da polo 0 mucosas causada pola deposicao do pigmontos biliaros. NOl'malmonto acometo a esclor6tica 0 Irenulo lingual inicialmonto, scguida do colorncao amarcladn da polo 0 mucosas. Situacfio somolhanto ocorro na hiporcarotcncmin, ou soja. naquolos paciontos quo ingorom grande quantidado do carotene prosonlo om nlimcutos como ;1 conouru. Nesla sil\1iJ(/IO. n osclorof icn uiio so ()J!contra pigmontadn, 0 u (1ltOI'(1(;:[10 e innis ovidonto na palma dus nuios.

Palidoz 6 a perdu de coloracao avermolhada da polo 0 mucosas.

Questionar om quo situacocs ocorro, au so () continua. 1\ sua pros enliil indica a possibilidade do anomia. Po de OCOlTor de forma transiteria. como nos casas de dol' muito intcnsa on sfndronio vasovagal.

Indagar sobro alterucoos nos Iancros, quo cornprcendem cabclo, pcios 0 unhns. 1\ qnorlu dos cuhclos 6 roforirln como nlo poc in. o poclo SOl' lolal all parcial. 0 uumonto na quantidudo do peloso que so [01'nam mais OSCUI'OS c grossos. ern locais oudo osliio proscntes habitualmonto, chama-so hiportricoso. Seu aparecnnonto em Iocais nfio hubituais, C01110 na face em mulhcrcs, chama-se hirsutismo.

J TECIDO CELULAI\ sUBcU'rANEO

Linfouodos muncntndos do volume o u [infonorlornogalin s.io ]10- pulnrmcnto conhcciclos COIllO "illnna:;". IkVDlll()S pcrgulllilr soliro su a localizaciio, qnnntidado, consi stoucin, mobiliclado, sonsibilidncle 0 prosonga all nao do "innis Ilogisticos, como calor 0 rubor.

Capilulo 2

37

o edema dovera ser caracterizado em funcao cia sua Iocalizacao, porioclo do din om que so evidencia e se 6 associado ou nao a sinais flogisticos. Podo ser Iocalizado ou generalizado, comprometendo inclusive as serosas [dorramoploural, ascito}, Neste case recebe 0 nome do anasarca.

4 MANli;ES'li\CGES NEUROMl1SC(lI.AIU:S E ARTICUI.ARES

,

Mialgia significa dol' om grupos musculares au dol' muscular genoralizada. Como todo fonomeno doloroso, devera ser descrita om relacao a caractorfstica ou tipo da dor, fatal' desencadeante, fator de agravo 0 do alivio. Certas doencas apresentam a mialgia como parte importante do quadro clinico, tais como a leptospiroso que causa dor importante om grupos muscularos da coxa e panturrilha.

Artralgia au dol' nas articulacoes comumente e referida pelo pacicnto como "dor nas juntas", A caracterizacao das articulacoes envolvidas, so 0 comprometimento 6 aditivo ou migratorio, simetrico 011 nao, associndo a sinais flogisticos au nao, 6 mandatorio. Importnntc rossnllur so 6 ugruvadn on dcsoncadoudn palos movimontos 0 so houvo algum tipo de trauma associado,

Quostionar sobro a Iimitacfio 11a realizacao do movimontos 0 cerecteriza-la, Paralisia e a porda total da forca muscular, impossibili tanclo a renlizacao de movimontos. Paresia 6 a perdu parcial do. forgil. d ific u ltnn do os m ovi mcn to s. Paros tes ia 6 a s an sacao de "adorrnccimento" ou "forrnigamento" om detorminada regiao.

Ainda e importanto porguntar sobre 0 aparecimonto do disturbios cla marcha, convulsoeso tromores involuntarios.

5 CABE(:A E PESCO(:O

Cefaleia 6 sinonimo do dol' de caboca. Caracterizar 0 tipo do dol' [qucirnncfio, Ialojantc, pontada, nporto}, localizacao [holocraniana, hcmicraniana, parietal, occipital, temporal], se piora com a luz (fotofobi a] ou com 0 barulho [foriofobia], quais sao os fatoros rlcsoncadonntos 0 os fatoros do alivio. Neste topico, 6 multo imp ortanto questioner sobre a prosenca do sinais ou sintomas associados, tais como febre, nauseas c vomitos.

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Anamncsc ~ PAKfE 2

Capitu!o 2

39

Vertigem e a sensacao de que os objetos estao rodando ou 0 corpo esta rodando em torno dos objetos, tambem cham ada de tontura 1'0- tataria. A tontura em si e uma manifestacfio mais vaga, podendo ser referida como" sensacao de cabeca leve", "flutuacao", "caboca vazia''.

Se 0 paciento referir d imin ui cao da acuidade vi su al , 0 questionamento sobre 0 usa do lentes corretivas Iaz-se neccssario, anotando-se 0 grau utilizado 0 0 tipo do dificuldade (so para longo ou para objetos proximos], bern como ha quanto tempo a dificuldacle iniciou, Amauroso 6 0. perdu total tin visfio ou coguoirn. Diplopia (') a percepefio visual do objetos duplicados. Questioner sobre a presen<;:a de prurido ocular, dol', lacrimejamento ou xeroftalmia (olhos secos, sem Irigrimas) 0 socrecao. So houvor socrectio ocular, caractorizala como serosa, mucosa, mucopurulonta ou purulonta.

A acuidado nuditiva diminufdn chamamos hiponcusia. Ainda 6 importante questioner sobre a presenc;:a de zumbidos, otorreia [secrecao amarelada eliminada pelo conduto auditive). otorragia (sanguo eliminado polo conduto auditive] 0 dol' (otalgia) ..

A diminuicao da olfacao chama-sehiposmia 0 a sua aussncia, anosmia. Coriza e a eliminacao de secrecao aquosa pelas narinas. Quando a secrecao e purulenta, denomina-se rinorreia, Epistaxe e a eliniinacao de sangue pelo nariz.

Odinofagia e a sensacao dolorosa desencadoada pela degluticao. Halitose e a presenga de halite desagradavel.

Sialosquise e a sensacao de boca seca, ou com pouca saliva. 0 excesso 'desaliva ou salivacao denomina-se sialose ou sialorreia.

Disfonia e a alteracao no timbre da voz ou rouquidao e afonia a incapacidade total ou quase total de emitir sons.

Ortopneia e a dispneia desencadeada pelo decubito dorsal. A dispn oia paroxistica noturna 6 um tipo do dispneia subita, quo ocorre a noite, com 0 paciente em decubito,

A dol' torricica dovora SCI' quostiouada 0 caracteriznda, dotalhando 0 tipo, a duracfio, os Intoros desencadcantes 0 do agravo, e os Iatores do al ivi o. A dol' toracica de origom pleural 6 tipicamente von tilat6rio-dopenden te.

Pnlpilnc;:i1o () n porcnp(,i1o dosconfortrivol rlos butimontos cardfncos. Tosse e a oxprilsao do conteudo gasoso pulmonar, quo ocorre do forma subita 0 provoca urn ruido caracteristico. Pode ser seca, sem oliminacfio de sccrociio, ou proclutivn. Quando produtiva, caractorizar 0 material oliminaclo om soroso. mucoso, mucopurulento on puru l on to. I Iom opt iso (:) H olimiunciio do sllngun provorrionto do local das vias aoroas, situado abaixo das cordas vocais, sendo invariavolmente precedido de tosse. A quantidade da socrecao eliminada bern como seu odor deverao ser descritos.

Sincope e uma queda acornpanhada de perda de consciencia.

Lipotimia e urn desfalecimento, porern sem perda de consciencia,

7 MANIFESTA<';:OES GASTRINTESTINAlS

6 MANIFESTA<';:OES CARDIORRESPlRAT6RIAS

o ritmo intestinal 6 caracterizado, anotando-se quantas vezcs 0 paciente evacua pOl' dia e se apresenta clificulclade ou n50. As carneteristicas das fezes, como cor, odor e consistencia, tambem deverao ser questionadas.

Obstipacao ou constipacao 6 a diminuicao do numero de evacuacocs, associada a dol' ou ao desconforto durante 0 ato de evacuar, Diarreia e 0 aumento do numero de evacuacoes, associado a fezes amolecidas ou lfquidas. Quando ha presence de sangue, muco ou pus no conteudo fecal, fala-se em disenteria. Acolia fecal e a ausencia de coloracao nas fezos, as quais ficam com nspocto de "massa do vidrnceiro". Sua etiologia 6 a ausencia de pigmcntos hiliares. Esteatorreia e a elirninacao de fezes amarcladas , espumosas, sobrenadantos no vaso sanitario e com aspecto gorduroso.

Disfagia 6 dificuldade para deglutir. Dove SOl' rolacionacla ao tipo de nlimon to qllO a provoca, so solido, pastoso au liqnido. Disfagia

Dispneia e caracterizada pelo pac!ente como "falta de ar", "falta de folego", "cansaco on canseira", E a dificuldado ou porcepcao .desconfortdvel do ate de respirar, Estamanifestacao devera ser relacion ada com a realizacao de esforcos ffsico e classificada comopequenos, medics au grandes esforcos, Po de ser subita ou progressiva, intermitente ou ccnstante.

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Auanmcso - PAHTE 2

Capitulo 2

41

progrossi va, quo inicia com alimcntos solidos e posteriormen te rnanifosta-se com alimontos pastosos 0 liquidos, e uma das manifestoc;oes das nooplasias do os6fago.

Nausea e a sonsacfio de enjoo au "ansia do vornito". Vomito e a eliminacao do conteudo gastrico atraves da boca, geralmonte precodido do nauseas,

o sangramonto gastrintostinal podo SOl' classificado 0111 dois tipos: hemorragia digestive alta, que tom 0 sitio anatomico de origem situado acirnn do angulo do Treitz; e homorragia digestive baixa, com origem anatornica abaixo do ungula de Treitz,

A molena e a hematemese sao mnnifostacoos de hemorragia digostiva alta. Melena e a eliminacao de fezes enegrecidas como carvao, pastosas e extremamente Ietidas. Adquirem essas caracteristicas pela presenc;;a do sanguo digerido. Hematernese e a eliminacao de sangue vivo ou digerido (com aspecto de "berra de cafe") atravos do vornito.

Entororragia 0 hematoquozia sao nianifestacao do hemorragia digestiva baixa. Entororragia e a eliminacao de sanguo vivo nas Iezes. Hematoquozia e a eliminacfio de fezos envoltas com sanguo. Normalmonte essa manifestncao traduz sangrnmento uas porcoos finais do tubo digestive, como 0 canal anal 00 anus.

Exislom situacoes om que Iicmorragins altus podom manifestarse como enterorragia, como acontoce nos casos de transite intestinal acelerado,

Anuria e a auserrcia do eliminacao de urina em 24 horas, Poliuria eo aumento do volume.urinario eliminado em 24 horas. Polaciuria e o aumonto do numero de rniccoes em 24 horas. Oliguria e a diminuiC;;iio do volume urinario eliminado em 24 horus.

Disuria e a presence de dor ou dificuldado para urinar, Nocturia ou nicturia e 0 aumento do numoro de vezes em que a possoa urina a noite. Acoita-se, como dentro dos li mites da normalidade, a emissao de urina uma vez a noite.

Enurese e a eliminacao involuntaria de urina durante a sana. Incontinencia urinaria e a incapacidade de reter voluntariamente a urina,

Questioner 0 pacientesobre a preson<:;a de secrecoes uretrais e vaginais. Caso a resposta seja afirmativa, descrever suas caracterfsticas.

Dispareunia e a sensacao dolorosa que e despertada durante 0 ato sexual.

Dismonorreia caractoriza a dol' no periodo menstrual.

9 MANIFESTAgOES NEUROPSIQUIATRICAS

Questionar 0 paciontc sobre disturbios de memoria, raciocinio e humor 0 sobre a prosonca de norvosismo, insonia ou apatia.

o aumcnto do contoudo gasoso do tubo digeslivo poclo munifostar-so COlllO cru cl n c; uo [ol im i lliHJ10 de coni cudo gasoso pola boca, .. afroto") ou nat ul cncia [cli mi naciio de coritoudo gasoso polo ilHllS).

H MANIFESTAgOES GENITURINARIAS

Dovo-so avaliar a cor, odor, quantidade de urina 0 prosenc;;a ou nfio de sedimento urinario. A urina normal apresenta coloracao arnarelo-citrino, 6 inodoru 0 nile aprosonta sedirnento. A presence do sanguo nn 111'il1a 6 chamndn clo homn I t'l ria. CO](lrin 6 a 111'il1<1 de co]ornc.;iio oxtrcmamcntc oscuru, soniolhanto it "coca-cola". Piiu-ia 6 a climinac;;ao do pus na urina.

CAPiTULO 3

ANAMNESE - PARTE 3

Rosomori Mourici do Silva

"0 tempo prnsettto () 0 tempo possculo E: .... /(io (1111/)OS tolvaz proscnlas no /(JlHPO [u III 1'0 Eo tempo [uturo contulo no tempo possado.

So 10<10 o touipo " otomcunouto prosenlc Todo tompo n irroniodivcl. 0'11/0 podoria 10)' siclo " lI/lW abstracoo QI/O [)()/'/llallOco. porpctuc: possibilidad», NI//1l tnn udo apouas do ospoculaciio o '1110 podcria lor sido a a '1110 [oi CpIlV(}rgUIll porn lIl1l so jiin, qlIo C selnpre prosonio." rs.eu«

Ulna vez coletacIas as inforrnacoes a respeito cia doenca atual do pacionte e sua complementacao com 0 interrogatorio sobre os diversos aparelhos e sistemas, continuamos a anamnese com 0 intuito de investigar sobre doencas ou intorcorrencias passadas, a pres eng a de morbiclades familiares 0 por fim, quostionamentos sobre os habitos do individuo. Estas informacoes sao anotadas om tres' topicos, que sao:

1. Historia morbida pregressa (I-IMP)

2. Historia morbida familiar (HMF)

3. Historia fisiologica 0 social do pacionte (HFSP)

1 HISTORIA MORElDA PREGRESSA

Inumoras manifestacoes clinicas presentos tern relncao com aeontecimontos passados, oupela presenca de dooncas cronicas, ou pOl' condicoos fisiologicns quo fazem parte da vida do inclividuo [monurca, mcnopnnsa], o u pOl' ncidun lcs o in lorvoncoos modicus sol'ridos.

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Anaumcso - PAETE :1

Capitulo :,

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Registrar a ocorrencia de doencas proprias cia infancia (DPI), como varicola, S<lrn~lljlo. ooquoluclio, ruliooln () pnrot idif o.

As iutornncocs hospilulurcs prcvias dovorao SOl' Iisludus pOl' 01'dom cronologica, dotalhnndo-so 0 tempo quo 0 pacionto pcnuanocou Iiospitalizndo, hom como 0 quo niolivou cada urna dolus.

Se ocorreram traumas, a opoca ern que ocorreram 0 suus ropercussoes doverao ser anotadas, Acidentes como pOl' oxemplo os autornobiIisticos, podem acarrotar danos pennanentes ao individuo. As fraturns porvcntura sofriclas soriio anotadas, born como 0 Iralamcnlo cfoluado, so somento imobilizacao ou se ocorreram intorvencoes cirurgicas para sua corrocao. Estes dados silo revestidos do extrema importancia, nao somonto polo fato de podorem estar associados com as queixas autais do paciento, como por questoos periciais e medico-Iegais.

Se 0 pacionto faz uso de algum tipo de mcdicacao, osta dovora sor Iistada, scmpro com a dcnominacao genorica da elroga, a dose utilizada, 0 tempo e a perioclicidado do uso, DOVClllOS tor om mcnto quo as drogas aprosonlnm umn sorio de efcilos udvorsos. lu n l o il cu r!o CO]110 it longo prazo, que podcm sur rosponsrivcis polas qucixas do paciento. Excmplo classico 6 0 uso do inibidoros da cnzima convorsora da angiotonsina 0 it presonca de tosso, cujn rotirudn cia mcdicar,;ilO sana 0 problema relalado.

1\ proscnga do alcrgias modicamcntosas dovera SOl' questionada.

Tocla medicncao que tonha om algum momonto cia vida do paciente clescncadeado roacoos nlorgicas dovcra ser nnotada em deslnquo, aloin dn sintorualologiu nprosontada quando do uso cia mesrna. Usa-so profercncialmonto 0 nome gou6rico da droga, pois existom no mercado imunoros modicamentos sirnilares, com a mosma composicao.

No caso de pacientos do sexo feminine, este topico contemplara os antecedentes gineco16gicos 0 obstotricos do interesse. A data d a monarca 0 so for 0 caso. cia lllOllopilllsa. Numcro de goslago05, tipo de parto. numero de filhos que nasceram vivos, natimortos 0 abortos tnmhcm sao dndos clo extreme interesse. No CilSO do nbortumento. especificar sc csponlancos 011 provocados. Esles dados rlovom SOl' anotuclos do [Drill" r: rou ()l{)!',icil , hnlll C()lIlO pO:;:;I\l(~is Illlnn:ol'rt11](:iil:: ou comp licacoos. Uma forma comum do rcgislro dcstos dados obstotricos (5 u tilizncla nil pr.il ica. Por oxomplo, uuia mulhor que love 4 gostncoos. 3 partes 0 1 aborto. lora anoturlo em sua Iicha clinica:

G4P3Al, ou soja, gesta 4, para 3 0 aborta 1. Os cielos menstruais sorfio clnssificndos Olll rO)J,1I1ul'Os 011 irroguhuo», 0 intorvnlo antra oI~s a a duruc.io do pertodo uionstruul. No caso do 111u111eros em idado fertil, anotar so ha vida sexual ativa, frequencia das relacoes sexuais, munoro do parcoiros e uso do motodos contracoptivos. Em mulheros menopausadas, anotar a realizacao de terapia de roposicao hormonal e ha quanto tempo esta sonclo realizuda.

Pacientcs do sexo masculine tambem serao questionados a respeito de vida sexual ativa ou niio, frequcncia das relacocs scxuais, mimero de parceiras e uso de preservatives.

2 HISTORIA MOREIDA FAMILIAR

E de interesse pratico 0 quostionamcnto sobro doencas pres onlos ern progonitores, avos, irmaos 0 conjuge.

Algllmas clooncns rcvcstom-sc do importflncia pOl' sorem heroditarias, outras pOl' aprosentarern forte distribuicao familiar 0 algumas pOl' serem transmitidas por contato intimo 0 prolongado tal como

OCOITO em fannlius. .

Obitos sao doscritos do forma a ospecificar a idade om que ocorrerum e sua causa espocifica. No caso do neoplasias, identificar 0 6rgilo primario que foi acometido.

Suo clooncas de intorcsso, dontro oulras: neoplasias, diabetes, hipcrtonsiio arterial s is tem ic a, insuficicncia ccronariana, asma bronquica, anomalies congenitas, dopressao 0 tuberculose.

3 HISTORIA FISIOLOGICA E SOCIAL DO PACIENTE

SilO coletados dados sobro as haliitos do pacionto quo possum tor reporcussao em sua sdude. Alem de Iornecer subsidios ao diagnostico, it hislorin fisio16gica o social do pacionto tom grande valor nos nspoclos provonfivos da modicinn, possibilitnndo ao medico orion" tar 0 pacionto sobro habitos ponca saudavois 0 providenciar tratamonto para as condicoos quo 0 oxigirorn.

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Anamnoso - PARrE 3

Explicitar a presence ou nao de habito tabagico. Esta pratica nao engloba somente 0 cigarro comum, inclui a consumo de cigarros de palha, cachimbo, charutos, cigarros industrializados sem filtroe outros. Especificar qual 0 tipo de tabagismo, a quantidade consumida em 24 horas e 0 tempo total do habito. So 0 paciente for ex-fumante, ana tar ha quanto tempo abandonou 0 habito e quais suas caracterfsticas na apoca om que 0 praticava. Umaforma de quantificar 0 tabagismo a a utilizacao do termo "anos-maco" ou "pack year". Calculase utilizando a seguinto formula: numoro de cigarros fumados pOl' dia, multiplicado pelo tempo de consumo em anos e dividido pOI' 20. conforme demonstrado abaixo.

Numero X

20

So 0 paciente consome bebidas alccolicas, osta pratica dovorri SOl' caracterizada em termos de quantidade ingerida, periodiciclade, tipo do bobida utilizndn 0 tempo do 11S0. 0 100]' nlcool ico () d ifornn 10 pill'll as divorsos lipos do bohiclns, so dosttluclus all Formun tadu», jusl il'icando a Importfmcia da carnctorizncfio do tipo consumido. 0 pacionto pode consumir urn litro pOI' dia do bobida fermentada, porom com menor teor alcoolico do quo outro indivfduo que ingore 100 rnl do destilado com alto tear alcoolico. Nem sempre teromos informncoes confiaveis neste topico, nao sendo infrequente a afirmacao do consumo ser obtida atraves de familiares.

Anotar 0 usa de drogas ilfcitas, como 0 tipo de droga, a quantidade consumida e 0 tempo de uso , In umer as al ter aco es comportamentais e de personalidade estao relacionadas ao consume destas substanoias, alem do risco para doencas infecto-contagiosas como a s:fndrome da imunodeficiencia adquirida e as hepatites. Algumas situacoes exigem a especificacaoda via pela qual a droga a utilizada, como por exemplo a cocaine, que pode ser inalacla ou injotada pOI' via intravenosa, uma vez que os riscos sao divers os de acordo com a via de administraceo. Tersempre em mente que apesar deste habito ser prevalente nas camadas rnais jovens da populacao (adolescentes e adultos jovens), outras faixas etarias tambem fazem uso destas substancias. Lembrar tambem do uso de anorexigenos 0 ansioliticos, pratica cornum no mundo atual.

Capf lu] o :l

47

Questioner se 0 paciento apresenta vida social at iva ou se vive recluso.

Caractorizar as condicoes do moradia com perguntas sobre a presenca ou nao de rede de esgoto. so hri agua tratada ou nfio, tipo de habitacao (alvenaria, madeira ou niista], numero de pessoas que coabitam 0 mosmo local, numero do c6modos e se lui instalacoes sanitarias no interior do domicilio. Inumeras doencas, como as parasitoses intestinais, estao diretamente relacionadas aos habitos de higiene do individuo, bern como das instalacoos sanitarias de seu domicilio. Alem disso, certas condicoes nosologicas oncontram ambiente propicio para sun disscnrinaciio em mnliiontos peqU()llOS. nos quais hubitam grande numero de pessoas, como pOI' exomplo a tuberculose pulmonar, a pediculose 0 a escabioso.

Caracterizar 0 padrao 0 nococs do higiene do individuo quostionando a respeito de lavacao das mfios antes das rcfeicocs, banhos e sua poriodicidndo, cuidado com Irutas 0 vorcluras antes cIa ingostfio, consume de {lglln [trn lncln, forvicln] 0 higimlO oral.

1\ PI'():;tlll<,:1I do u u i m u i« d"llI(',,';licw; (', illljl()l'llIliltl POl' Stili I'UIIl<JIU com m u ilus docricus. 5[10 oxornpl os dcstns rolncocs: lartnrugas - snl m o ucl o sc, gatos - tox o pl asrno se, papngaios () poriqui tos - psitacose, pombos - criptococose, galinhas - histoplasrnose,

Caractorizar 0 ambiente cIe trabalho como insalubre ou niio e descrever as suas caracteristicas.

Anotar a ocorrencia de viagens para areas endemicas, espocificando a data e se for 0 caso, a poriodicidacle. Em l1l11 pals de vasta extensfio territorial COIllO 0 Brasil. existent inumoras areas de risco para deterrninadas doencas, Exemplos sao a malaria e a febre amarela na regiao norte, a esquistossomose 0 a doenca de Chagas na rogiao nordeste, e a denguo na regifio sudeste.

Como ultimo topico, descreve-se a oscolnridado do paciento em anos de estudo ou utilizando os termos nnalfabeto, semi-analfabeto, primeiro gran incomplete, primeiro gran completo, segundo gran incomplete, segundo grau co_mploto. superior Incomplete, superior complete e pos-graduacao. E do fundamental importancia carnclctizar a capacid ado de leitura o comprecns.io do paciente, vis to que na grande maioria das vezos sorfio emitidas rcceitas ou orienta~6(}s pOl' nscrito. No cnso do pnciontos annlfnbotos, quostionrir so h{l

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nlguem na familia que possa oxocutar a leitura 0 orienta-le. Caso nao haja uma possoa quo possa auxilia-Io nosta tarofn. cabo no medico das "usus il ituaginacao". valcndo-so pOl' excmplo de desenhos e ouIros 1'ocu1'SOS visuais associados ao metoda tradicional da oscrita.

Todos os osforcos ompreendidos ate oslo momenta sorao inlrutiforos so as oriontucoos niio Iorcm comproonrlidas polo pnciontc. Talvoz nosto quosito. res ida a priucipnl diforouca entre 0 born 0 0 mau profissionrd, Aquele nao meclira osforcos n0111 tempo para dar ao paciente todas as inforrnacoes que ele necossita, assim como toclas as rosposlas nos sous quoslionumontos.

CAPiTULO 4

SINAIS E SINTOMAS GERAIS

Lucinoi MOl1ogaii

"J\ jJllJjah;(io () [oit« do poquouos dotullios.

Nuo 6 ojJo/I(JS 1II1l <10/011/0," ,Micitol{JIlg%

Sao assim denominados pOl' nao fazerem parte de urn sistema ospecffico, podendo ser manifestacoos de varias doencas, indopendento dos 61'gi\os que estfio acometidos.

Os s inuis o sintomas gerais prodominantes sao:

s Fobro 0 h ipor tcrmia e Calafrios

e Sudorcso

• Mialgias

• Alloracoes de peso e As tenia

" Htdiga

Incluirernos, noste capitulo, algumas alteracoes da pele e do tecido cclular snbcutaneo, tais como:

Pru rido Pa]ic!cz Ci,1110se

" Icl(~rici,l • 1-:<1 (l111;!

50

Si nais o sintomas gerais

Capitllio4

51

Infeccoos bactnriauas: pneumonia, amigclalile, otite, tuberculose,

Infoccoes fungicas: paracoccidioiclomicose, histoplasmose, criptococose.

Infoccoes por protozoarios: toxoplasmose. e Neoplasias: linforna, leucemia.

Do e ncn s i n Fl am u tori a s: artrito reumat6icle, l up us oritomatcso sistemico.

1 FEERE E HIPERTERMIA

1.1 Concoito: e a elevacao da temperatura corporal clevido a urna enfennidade. Consideramos febre quando a temperatura axilar supera 31' graus Celsius, a temperatura bucal supera 37,4 graus Celsius e quando e temperatura retal fica acima dos 37,5 graus Celsius. Utilizamos mais frequentemente a temperatura axilar pela facilidade de verificacao,

1.2 Patogeniu da febro: e como a febre se clesenvolve no organismo. Infecccoes, toxinas bacterianas, imunocomplexos e nooplnsias estiruulam no organismo a prod ucdo de substancias, como as interleucinas e 0 fator de necrose tumoral (TNF) que, no hipotalamo, levam a producao de prostaglandin a E (PGE). Essa substancia estimula 0 centro vasomotor, causando vasoconstriccao pela ativacao dos nerves simpaticos, causando a diminuicfio da perda de calor. Haven't tambem ostimulacao dos musculos perifericos, com con trncoos [1'0- quentes denominadas calafrios, 0 resultadofinal e 0. elevacfio da tomperature corporal.

1.5 Cnracterfsficas somiologicas da fobro: nao basta saber se 0 pacionte tom fobre ou nao, E importante caracterizar a febre para faciIitnr 0 raciocfnio clmico.

@ Infcio: 0 tempo do infcio 0 muito importanto para 0 raciocfnio clfnico, Uma fobre do infcio ha poncos dias f'ala a favor do docncas agudas como gripo, por oxemplo. Febre do inicio ha varies dias ou semanas, inclina 0 eliagn6stico para dconcas cronicas como a tubcrculose.

• Intensid ade

- ate 37,50 C consideramos febricula.

- 37,5 ate 38,5() C consideramos febre modorada.

- acima de 38,50 C consideramos febre alta.

e Evolucfio

Fobro continua: sempro acima do normal, com variacoes de ate 1 grau.

Febre renitonte: sempre acima do normal. com variacoes majores do quo 1 grat1.

Febre irregular ou septica: picos altos, interealados com ternporatura normal ou baixa.

Fabre intermitente: e interrompida rogularmento pOl' porfodos do temperatura normal. 0 paciento tom febro hoje, pas~ sa dois elias som fobro, volta a apresenta-Ia, 0 assim sucassivamontc. Ocorre connunonto em pacientos com malaria.

1.3 Diferenciacao de hipertormia: na hiportormia, a elevacao da temperatura nao e mediad a pOI' citocinas. Nessa caso, ocorre quando a producao metab6lica de calor excede a capacidade de porda. POI' exernplo, no hipertireoidismo, exists urn catabolismo aumentado, com producao de grande quantidadede calor, a qual muitas vezes excede a capacidade de perda do organismo, podendo elevar a tompsratura corporal. Nesso caso, teremos hiperterrnia, 0 nao fobre. Losees do centro termorogulador, como nos casas de acidontos vasculares cerebrais ou traumatismo cranioencefalico, podom desencadear hipertermia,

1.4 Causas de fobre

Infoccdos virais: gripe, dooncas pr6prias da infancia, Aids, hopatite viral, mononucleoso infecciosa.

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Lf Fnhrn d(~ origl!lll obscura: ('; uquola ucimu de :m.5" C. COIll dUl'iI(;:io mu io r q\l(; :J somnnus U (jli(: illl(')S l1111il S(;lllilllil de iIlV(!stigil' C;'lO um .uu lrioril o hospildLtr n.io uproscntu sua eliologia elucidada.

4 ALTERA<;:CmS DO PESO

2 C1\ I.J\F l{ ros

~; importanto ncste caso, saber a quantidado de poso ganho ou perdido em quilos, 0 tempo omque ocorrou a alteracao 0 so houvo morlificacao da alimentacao ncstc poriodo.

Quando houver l1l11 ganho excessive do peso dovemos ponsar em edema 0 outras docn'cas como hipotireoidismo 0 sindromo de Cushing (excesso de glicocortic6ides no organismo).

Quando houvor perdu de peso, dovomos pensar nas dooncas consumptives, on soja, nquolas om quo 0 catabolismo 6 maier quo 0 nnabolismo. DUllII'o as mais comuns, Lemos as nooplasias em goral, a tuborculosc, a Aids, 0 diabetes e 0 hiportireoidismo, sondo que nas duas ullimns 0 apclito coslurna estar mantido e, [IS vozes, ale aumontado.

1.7 Sill lomas associados: a fcbre. pOl' si so, causa uma smdromo Cil]'(]clcrizil(lil p()r il:;lclliil, ilIlOI'(!xiil. ccLtk)iil. llliilll;iil. nrtrulgiu, SlIO'

e' \.

res o culnfrios.

j:; il :;CI1SilC;i]() niouiont.uio., de friu, CUlll piloorccao u arropio de frio, associnrln a nlxilos muscularos. Challlado vulgnrrnonto de Ire, mores C) arropios de frio. J:; COllllllll durante episodic;:; do c!cvilc;flO cia lorn porulu rn. Iv! tI ilus VCZCS 0 paciont« n.io sc quoixa do Iobru, apCllilS de calnfrios.

;) MIALGIAS

l~ a elimilld(1f10 mais nbundante de ocorror em varius situacoos:

;

atravos do suor. Pode

SZlO dores musculares, que podom sur localizadas ou goneralizadas. Quando localizada, costuma estar relacionada a traumas locals on docncas da musculatura local.

Entre as causas de mialgia goneralizada tomos:

exorcicio som condicionamento previa;

- infcccoos: gripe, hopatito, leptospiraso (chama atencao a dol' intcnsa na panturrilha]:

- clocnc;as inflnmatorias: miosito:

d uran!o crises ck rulorn., r ao III vel normal:

principalnwntc apos it tcrnperntura

c:;ccsso de

de r.n lo r, C:OlJI0 no hipcrtircoidismo:

(~S I i III til d(;ilO :; i III p:t! i Cit: cloros forks: inf.uto

do niiocard io, nlxlorno

- fobrc: frio.

rcnurclornl. c61icil ltlcns(nlill:

P I d 1ll o: lil r c:ho(lIlc !)(:lll()ciill;ll11ic(); - sobrc;;siJllos;

(j 1\STENIA

I C()lIl() Ild)()I't:ulus(!, oncie or.o rro principalmulllu no

poriorlo ]]0 III rn o.

Tum 0 lllCS1l10 significado de Iraqueza. Represonta a ausencia on clirnirruicfio clas Iorcas musculnros. Normalmonte 6 acompnnhada do mal estar indefinido quo molhora com ropouso. Frcquontemonto podo SCI' confundirla com facliga.

54

Sinals e sin lomas gerais

Capitulo 4

55

Existem varies causas para estonia como: neoplasias em geral, infeccoes, anemia, doencas neurornusculares (rniastenia grave, Cuillan-Barret) , diabetes, entre outras,

2. CIANOSE

2.1 Conceito: e a coloracao azul ada da pele decorrente da concentracao de hemoglobina dooxigonada no sangue, maior que 5 g%. Na grande maioria das vezes e um sinal de hipoxernia, mas nem sempre. Exemplo: em pacientes com anemia severa a con.cen tracfio de homoglobina 6 poqllona, 0 mOSl110 que haja hipoxemia, a hemoglobina oxistonto so Iigara totalmonte ao oxigenio, nao rostando quanticlado suficionto de homoglobina dooxigonada para haver cianose, Ja ria pofiglobulia, oxisto muita homoglobina 0 nom todas acnbam so ligando no oxigouio, ou soja, sobra muita hemoglobina dooxigonada, 10- vando ao aparecirriento de cianose sem hipoxemia,

7 FADIGA

Sensacao de cansaco que 6 desproporcional ao osforco realizado.

Hipotireoidisrrio, hipertireoidismo, anemia e irisuficiencia cardiaca sao causas comuns.

ALTERA<::OES DA PELE E DO TEeIDO CELULAR SUBCUTANEO

2.2 Localizacfio

o Ciunoso gonoralizada: atinge toda a pole 0 mucosas. Mais visualizada no rosto, Iabios. ponta do nnriz, orolhas, leito ungueal o lingua.

o Cinn oso lor.nl izudu: rost ritu upouus H urn soglllonio do COI'po. Rolncionuda principahnonte h oclusiio venosa como na tromboso venosa.

1 PRURIDO

1.1 Concoito: chrunndo vulgnrmonto do cocoirn. () 11111 Silllolllll 1111110 do doencas locals como sistomicas.

102 Patogenia: 0 prurido OCOlTe quando substancias, como as prot eases, histamina, calicrefna, prostaglandinas e calcic, sao Iiberadas por varies motives e acabam estimulando terminacoes nervosas livres na juncao dsrme-epiderme, 0 estimulo passa pOl' vias nervesas na medula, talamo, e chega ao cortex cerebral, oude leva a sensagao de prurido.

2.3 Intonsidade: podemos quantifica-Ia pelo sistom~ de cruzes, T01'01110S cianoso do +/4 ata + + + +/4, conformo for maior on monor a intensidado, consecutivamento,

1.3

2.4 Clnssificacfio da cianoso genernlizadn

e Cianose central: a hernoglobina sai scm oxigenio do alveo- 10, permanecendo normal a extracao de oxigenio na periferia. Exemplos:

- diminuicao do oxigenio ambiental (grandos altitudes);

- diminuicao das trocas gasosas [dosnca pulmonar obstrutiva

cronica, pneumonias, edema pulmonar]:

- cardiopatias congsnitas onde existe mistura de sangue arterial com sangue venose.

@ localizadas: escabiose, picada de inseto, micoses

em geral, pediculose, dermatite seborr6ica.

" Dooncas sisternicas: psicogenico, insuficiencia renal cronica (decorrente do acumulo de calcic na pele), colestass (decorrente do acumulo de sais biliares na pele), linforna, pele seca dos idosos, drogas, reacoes alergicas,

5G

Capilulo4

57

• Cinu ose peiiferica: ocorro oxt rnc.io oxngorndn de oxigouio d a h crn oglob in a de vida [I lon tid ao do Iluxo snugrunoo. Excm plos:

- 0 frio 'leva a vasoconsfriccfio periforica com lentidao do fluxo sanguinco, causando cianoso;

- pacienle em ostarlo de cheque circulatorio, com d imin uicao importanto da prossao arterial.

• Ciun oso mista: quando ocorre ao 111 es 111 0 tempo eianose central e periferica. Exemplo:

- pacicnto com pneumonia, associada a choque circulatorio.

e Cinuoso pOl' nltorucfio da hemoglohina: neste caso existe alteraciio ostrntural cla homoglobinn e a mesma pordc a afinidudo polo oxigcnio, ocorrcndo cianose. Exemplo:

- mctcmoglobincmia;

- sulfcmogl obinomiu.

Poclomos muitas vozes difcronciar clinicamcnto a cianose contral cla poriforica. j\ cianoso central responde [I oxigenotorapia, e a pcrifcrica nao. A cianoso mista responde parcialmonte it oxigcnotorapin. A cianoso porifcrica causada polo frio responde no simples aquccimon!o do eOlVO. Quando tcmos cianoso lingual, significa quo a mcsma 6 central. 0 quadro clinico do pacionto como urn todo tambom ajudn nil diforcnciacao.

- vasocons triccao genornlizndu dovida £l ostimnlacfio do sistema norvoso simpatico como nos sobrcssaltos, crises dolorosas inIcn sas (angina, infarto , ulcera peptica perfurad a, colica renureteral) e edema pulmonar agudo;

- reacoes vagais com estimulacao parassimpatica: lipotfmia, sincope, nauseas, vornitos. Neste easo ocorre palidez por diminuicao do fluxo sangumeo cerebral devido a diminuicao da frequencia cardiaca:

perda real de hemacias: no caso das anemias agudas, anemias cronicas, hemorragias.

4 EDEMA

4.1 Coricei to: 6 0 acumulo do lfquido no espago intersticial ou dontro da propria celula, Nos interesse semiologicarnente aquele causnrlo pOI' acumulo de liquiclo no espa~:o intersticial.

:1.1 Conccito: r6:;(~d rid 11,tlIII"II.

Iica .1 011 closnpnrocimonto dil colorn-

c/O\( IllIICOSiIS. Ideill (') SCI' ilv,!li,ldil itlmv6s eli! luz

4.2 Patogcnia: a troca do Ifquidos entre 0 intorsticio e 0 plasma OCOlTe nos capilares. A formacao do edema obedece a lei de Starling, que podo ser expressa pola soguinto formula: (Phc - Phi) - (Poe - Poi) x k, onde:

- Phc represonta a pressao hidrostatica que 0 sangue exerce sobre os capilaros, favorocendo a saida de Iiquido dos vasos para o instersticio.

- Phi reprosonta a prossao hidrostatica do intorsticio sobre os vases sangtuncos. FaV01'OC8 a entrada de lfquido nos vasos.

Foe rcpresenta a prossao oncotica do capilar, Esta e uma forma de p r o s srio o srn o tic a , () 6 dclorminada p ol as 121'o[01nas circulantes (a principal protoma ncsto caso 6 a albumina). FaV()I'(]t:1l il lJilSSllgOlll do liqllido do i n l ornl ir.i o puru os vnsos,

- Poi reprosorrta a press.io oncolica do intersticio, e favoreco a silfcla do Iiquido dos VllSOS para () iulorstfcio.

- k (! it co ns lu n lo do pormoubilidudo clos capilnrcs, o ndo as trocas de lfquidos podern scr roalizadas,

Exis tc uma corta quantidndo do Iiqnido e protomas maioros quo ncaham n.io solrendo trocas, scndo drenadas pola circulacfio atravos de oulros vases que sao clinmados de vases Iinfaticos.

:; Pi\UDEZ

:1.2 Classil'ica(Jw

e I'illidez localizuda: rc:;lrild it lUll do corpo. Causn-

ela normalmonto pOl' obstruciio ao Iluxo sanguineo arterial.

Palidp/. gt!ll()ralizada: or.orr« por dilllillllic.:flO (LI:; lionuicins circulnntos. Exomplos:

58

Sinais e sintomas gerais

Quando estas forcas entram em desequihbrio, temos a formagao do edema.

4.3.Causas do edema

e POl' aumcnto da prossfio hidrostatica dos capilares:

- Insuflciencia cardfaca: ocorre aumento da prcssiio venosa sistemica e conseqiientemente dos capilares, levando ao edema.

- Tromboso vonosa profunda agucla: ocorro aumonto da prossiio hidrostatica a montante da obstrucao, acarretando edema locaIizado apenas no segmento cornprometido.

- Cirrose: ocorre aumento da pressao hidrostatica da veia porta, levando a ascite, que tambem e.uma forma de edema.

- Insuficiencia renal: a rim elimina poueo liquido, havendo um acumulo no organismo e aumentado a pressfio hidrostatica dos capilares,

diminuicfio da pressfio onoofica do plasma

- Cirroso: 0 figado cirrotico produzira uma quantirlado monor do protofnas soricns, Iovando u diminuiofio cIa prossfio onc6licn do plasma e consequentomento, edema. Esse 6 0 principal mecanismo de edema na cirroso.

- Desnutricfio proteica: lova a dirninuicao das proteinas sericas

e consequente diminuicao da pressao oncotica:

- Sindrome nefrotica: 6 uma sfndrome onde existe uma perda diaria maier quo 3 g de proteinas pelo rim. Esta perda leva a diminuicao da pressao oncotica do plasma;

" Aumento cia pressao oncotica inters lid 0

- Hipotireoidismo: ocorre acumulo de mucopolissacarideos no intersticio, que sao hidrofilieos.

e Obstrucao Iinfatica

- Filariose

Linfangito de repeticao ~ Neoplasias

Capitulo 1\

59

e Aumonto da permenbilidadc - Trauma

- Edema de glote

- Infoccoes

4.4 Tipos de edema

@ Edema clIl'Iliaco: no rmal monto inicin com odoma do 1110111- bros inferiores e tom carater asconclente, ou soja, inicia nos tornozelos 0 dopois acomete pornas, coxas, .raizes das coxas, podendo inclusive ocorrer edema gelleralizaclo com ascite e derrame pleural. 0 edema generalizado 6 chamado de anasarca. 0 edema cardfaco aparece mais no perfodo da tarde e tende a diminuir ou desaparecer pela manhfi,

e Edema hepfttico: habitualmonte inicia com aseite e postoriormente progride para edema do membros inferioros.

Edema renal: irricia normalmento com edema de face 0 hipalpnbml o porsisto ~lllrant(] todo 0 din. Pode SOl' gonom·· lizado.

e Edema aUu'gico: costuma ser subito, associado a prurido e vermelhidfio. Pode atingir ambas as palpobras. E relacionado com aumento da permeabiliclacle capilar,

5

5.1 Conceito: e a coloracao amarelada da pele e mucosas, decorrente do acumulo de hilirrubina direta, inclireta ou de amhas, Ceralmente ocorre quando as bilirrubinas atingem valores sangiiineos aci-

ma de 2 mg%.

5.2 Patogenia: a hernacia tern uma vida media de aprmimadamente 120 dias, sendo posteriormente dogradada pelo sistema reticuloendotelial em globina + ferro + biliverdina (pigmento). Esta biliverdina sofre a acao de uma onzima sangirinea e e trnnforrnada ern

GO

Silldis e .')ill!OJllilS gerais

Capitulo 4

61

iclnrlciil

- scm cohuia

dostruidas, 0 0 ffgado nao consogue conjugar toda a bilirrubina que chega ate ele. '

_ ictericia fisio16gica do .recern-nascido: 0 figado ainda esta imaturo e nao consegue conjugar toda a bilirrubina. Utiliza-se tratamento com l uz infravonne1ha, que auxilia a conjugal' a bilirrubina, tratamento os to donorninado fototerapia.

.. Crigler-Najjar: doenca cOl1Jjonita onde ocorre dofic~encia t?tal de glicuroniltransforase. E incompativel com a vida, pOlS a bilirrubina indireta atravessa a barroira homatoencefalica, imprognando 0 cerebro e causando 0 que chamamos de kernicterus.

_ doenga de Gilbert: o corre doficiencia parcial da glicuronil transferase.

@ POI' aumonto de hil irrubina direta Obstrucfio biliar intra-hepatica:

Dubin -Johnson Rotor

Drogas: anticoncepcionais orais, rifampicina e sulfas

- Hepatito

- Cirrose

- Cravidoz

- Durante processos infocciosos

Ohstrucao biliar exira-hepatica - Calculo biliar

- EstOllOSO biliar

- Tumor do papila

- Tumor de caboca de pancreas

Pancrcalilc

bilirrubina indireta, que ligada £l albumina e transportada ate 0 hopatocito. No hepat6cito ela 8 captada e transportada ate 0 reticule endoplasmatico liso. Nesse local, sofre a acao de outra enzima chamada glicuronil tranferase e e transforrnada em bilirrubina direta (forma conjugada). A bilirrubina direta e transportada polo coledooo ate a sogunda porcao do duodeno. No iritestino ola sofre a acao de bacterias, sendo transformada em urobilinogonio, que 6 a substancia que garante a coloracao amarronzada das fozos. 1\ bilirrubina indirota so liga for tomente a albumina. a Iipossoluvel e n unca e excretada pelas vias urinarias. A bilirrubina direta so liga de manoira fraca a albumins, e hidrossoluvol e pode ser eliminada polas vias urinarias. Quando a bilirrubina direta e oliminada pela urina, ocorre 0 que chamamos de coluria, quo nada mais e que a urina com cor somelhante ~l "coca-cola".

Em resume, quando existe aumento de bilirrubina direta teremos: - ictericia

- cohiria

- acolia ou hipocolia (podem ostar presentos ou nao): isso ocorre

quando oxisto obstrucfio das vias biliaros extra-hepaticas que nao pormito a chegacla da bilirrubina ate 0 intestine. As fezes torfio coloracao osbranquicada ao invos de amarronzada, Este fonomeno e entao chamado de acolia. Hipocolia ocorre quando as fozos sao parcialmonto brancus:

pruriclo: tambom ocorrc quando oxistir obstrucfio das vias biliaros oxtra-hopriticas. Nao ocorro nesto caso, a liborncao do sais biliaros para 0 lino, Icvaudo ao sou nounrulo 110 orga-

nisrno. Estes suis biliaros lovam il de prurido.

Quando oxisto numcnlo da bilirrubinu indircla toromos:

- scm acolia on hipccolia

- ;;ell! prurido

:).3 Cu usas do ictcrrciu

• POI: au m en tu de hil irr-uhinu indinda

anomia houiohf icn: ocorro pOl' numcnto cIa of crt a de hcnuicias

G;3

CAP!TULOS

GEnAL

Roscmori Maurici do Silva

"1\s oparcncios para (I monte SliD do quatrc iipos.

J\S coisas Oll .'>(10 0 qllO pflJ'eC(!1l1 sur; Oll n<io s(io, 0 JUJU) }JornCClll set; On s£1o, 0 niio pnrCCCIll scr; 011 nc10 5<10, I1l0S/IIO assim parccetn SCl: hlontijicar corrotcnncnlo loclos estes casos f.: (1 lore/a do lioiuem sobio."

Fl'il."/flllIs - S6,,"/o If D, r..

() primciro corilulo com 0 pncionto OCOITO nlravos cia nnrunuoso, onde a relacao entre 0 profissional e a posson quo procura auxilio resido basicamente nas sonsacoes visuals 0 auditivas. Neste prirneiro memento, 0 medico nao tem urn contato tactil com 0 paciente, E a partir da realizacao do exame fisico que a relacfio medico-paciente alcanca 0 seu apogen. manobra ou atitudoseja explicada anteriormente ao paciente, e sob nenhuma hipoteso soja ferido 0 seu pudor devemos expor a parte do corpo quo esta sendo alvo do oxume, .tomnndo 0 cuidndo pma quo 0 ambionto soja tranquilo, born iluminado 0 dorado da privacidado que 0 memento exige. A superficie onde 0 paciente sera examinado deverri ser limpa e de temperatura adequada (nom muito quente, nem muito fria]. Um 1en<;;01 para cobrir 0 paciente devera estar sompro disponivel,

Executar 0 exams fisico e uma arlo que depends nEW somente de conhecimento tocnico, mas sobrctudo do porspic.icia. paciencia, disciplina e meticulosidade.

Para a realizacao do exame ffsico, utilizamos ossentidos da visao, audigao,tato e olfacao. Estes traduzem-se em manobras tocnicas basicas, que sao denominadas inspe<;;iio, palpacao, porcussao e ausculta.

Para a ronlizacfio cIo oxamo Iisico, 0 medico devore colocar-se preferencialmente a direita do paciente.

(34

1 INSPE<;:Ao

Esta somiotocnica utilize basicamcnto 0 scntid o da visiio. A rogiilO ou 10s5.0 a 501' oxaminada e rneticulosamonto observada polo examinador 0 sua descricao e foita com riquoza do detalhes. Devo-se ter om men le que a luz natural 0 infinilmnenle melhor do que a luz artificial (incandosconto ou Iluorescente], para ovidcnciar principalmcnto as altoracces do coloracfio. Portanto, e111 todo consult6rio medico dove haver uma fonto do 1uz natural que incida sobro 0 local do ox a111 0 , porern som permitir a visualizacao do paciento polas possoas quo se cncontram fora do arnbiente.

A obsorvacao dove ser Ieita fronto a Irente 0 tangoncialmento a area observada, polo fate do que algumas salioncias ou depressoes sutis S0111on[o sorao ovidenciadas pela segundo posicao mencionacla.

2 PALPA<;:Ao

Utiliza-so dos sentidos de tato 0 pressao. Para tornar 0 exame mais confortavel pura 0 paciente, as maos do examinador devem estar aquocidas 0 secas, bern como as unhas dsvidamcnte cortadas. Um examo fisico rcalizado com unhas compridas podera descncadoar dol' ou Iesoos na polo do paciente, a10111 de ser inadequado do ponto de vista da higione. As maos dovorao sor lavndns antes e apos 0 contuto C()llI () )lilCinlllu. 1\11',111110:; :;illlwJ"l:; (Jxil',il':l() " II:;() <in 111\1<1:; porll pro·· lur.;110 do lI)(Jdic() U do cx.uuinudo.

Do ncortlo com () quo oslnuu»: cxnuriunudo, v.uins (r':cnica:; podorn SCI' usadas. Podora scr Ioitn com a mao espalmada, com uma mao supcrponclo-sc ,\ ou lra, com as pol pas digitais, com il borda cia mfio , usando 0 polcgar o 0 indicador 11(1 forma de ping a, 0 dorso dos dodos on das mZlOS para avaliar tomporntnrn. A dfgito-prossito (com polc!',ar on indicador) (] utiliznda principahuonto para nvnliar sensug110 dolorosa. circulacao cutancn ou cdoma (sinal do cacifo). Pode-so lancar mfio de alguns objetos simples para auxiliur 0 oxnmc, como no caso da puntiprossfio, que (; rcalizuda com objotos pontiagudos na avaliacao da sonsibilidado, on cia vitroprossrio, rcaliznda com Iamina

. do vidro para distinguir losocs vascularos. f\ pnlpacfio de algumas

Capilulo 5

65

cavidades exigo 0 metodo bimanual, com urna das maos dentro e outra fora da cavidade que esta sendo oxaminada, como no caso do oxame ginocol6gico ou das glfmdulas salivares.

3 PERCUssAo

A tecnica da percussaoutiliza-se do principio basico de que quando golpeamos detenninadassuporficies, 0 som obtido e variavsl de acordo com a sua cornposicao. Estruturas solidus, com conteudo gasoso e com superposicao de .estruturas solidas e gases, proporcionarao diferentes sensacoes acusticas, Esta manobra e classicamente realizada, colo cando-so 0 dodo indicador ou medic da mao nao dominante sobre a superficie a SOl' porcutida, e golpeando-se a segunda falange com 0 dodo indicador ou medic da mao dominante. 0 primeiro chama-so plcximetro e 0 outro, plexor. Os golpos devem ser secos e curtos, tendo-so por habito realizer duas percussoes consecutivas em cada regiao estudada. S0111ente 0 punho deve ser floxionado, tornando 0 movimento suave e oleganto. A esta forma do porcussao dames 0 nome de Existem, ainda, outras formes do percussao, das quais 0 rnaior exemplo e a punho-percussao realizada principalmonte na regifio Iombar, e recebe 0 nome de sinal do Giordano.

Diversos sons podem SOl' obtidos at raves da percussao de diforo n l o.: I'ngit>o:; do o rgnnismo. Os princ:ipnis SfLO 0 cluro pu lmouur.

o som macico podo so]' ohtido quando porcll limos 1'Og100S solidas, como superficies ossoas, (Iron do projocfio da superffcio hepatica 0 area cardiaca, 0 som timpanico OCOlTe om Iocais ondo h6. grande quantidndo do ill' rocoborto pOl' mcmbranas, como () 0 caso do intestine 0 do espCl~O do 'Iraube, 0 t6rax normal aprosonta som clare pulmonar,

Nas {twas onclo hft suporposicao do ostruturas solidas com ostru'luras que con tom ar, obtem-so sorn subrnacico. E 0 quo ocorro, pOl' exernplo, na rcgifio om que a suporffcio hepatica entra em contato com 0 parenquima pulmonar,

66

Examo ffsico geral

4 AUSCULTA

Para a reelizaoao da ausculta, utilize-so 0 sentido da audicao.

d Nos prim6relios da meelicina, a ausculta era realizada de forma

es.~rmaela, com 0 medico coloeando 0 ouvielo eliretamente sobre a regla~. que estava sendo examinada. Com a invengao do estetosc6pio P?: La~nn~~, esta semiotecntca tomou-se de grande utilielade e pre~ cisao. E uhhzada noex:anW.do apardhorespirat6ri(), c£lreliovascular e abdome, po~.;.endo a~~da fomeeer dados uteis no exame da tireoids (sopros) e regiao hepatIca 011 esplenica [atritos].

o estetosc6pio possui dois receptores, 0 de campanula e 0 diafragma. 0 primeiro e utilizado para ausculta de sons de baix~ freqiie~cia, e 0 segundo para sons de alta frequencia, A escolha correta do recepto: a ser utilizado aumenta a precisao !? a qualidade do exams. A exe~ug~o desta semiotecnica exige ainda um ambiente silencioso e a ;~hcagao correta do receptor do estetosc6pio que nunca devera sor

eita so~~e a To.upa do paci~nte, e sim em contato dire to com a pele.

Esta pratica evita a producao de sonsartificiais oriundos do contato do aparelho com superficies outras que nao"a superficie corporal. C

o ex.ame .~f~ico geral e tambemdenominado somatoscopia ou ectoscopja, Uuhzamos p~incipalmente a Inspecao e a palpacao, bem como alguns ~parelhos :lmples como 0 esfigmoman6metro, 0 termometro e 0 abaIxad~r de ~mgua. 0 sentido do olfato auxilia 0 examinnd::r em algumas sttuacoss peculiaros, assim como a ausculta da regiao cervical (car6tidas e tire6ide).

Util~:a-se 0 aparelho denominado :sfigllloman6metro, que pode . ser aneroide ou de coluna de mercurio. E constituido de urn man 't

AI' gui 0,

u~a pera cO,m a qua insufla-ss 0 £11' para 0 manguito e urn marcador

cuja escala e em milimetros de mercuric. Deve-se abolir 0 termo "ti-

'" " ',1' 1

rar a pressao ,)£1 que a mesma uao e retirada e sim vorifieada. Outre

Capitulo 5

67

cuidado que se deve tor e em relacfio a escala do medicfio, utilizandoso cifras decimals, como pOl' exomplo 120/80 mmHg e nao 10/8 mml-Ig como freqiientemente e roferida pelos leigos.

A tecnica de verificacao da prossfio arterial inicia-se pela colocagao do manguito no brace do pacionto. 0 membro superior dovera ostar colocado ao ruvel do coracao, ou seja, com 0 paciente em decubito dorsal ou na posicao sentada com 0 brace apoiado em urna superffcie que se encontre na altura do t6rax. 0 manguito dcvora estar a dois ou tres dodos transverses do' proga do cotovolo e do forma que nfio fique muito frouxo nem muito apertado. Sugere-se que permita introduzir um dodo entre 0 manguito e 0 brace do paciente sem dificuldade. 0 marcador devera estar em posicao de facil visualizacao pelo examinador, evitando que este tenha que curvar-se ou rodar 0 tronco para poder observa-lo. Uma vez instalado 0 aparelho, procedar-se-a a verificacao da pressao arterial utilizando 0 mctodo palpat6rio e auscultat6rio. 0 cuidado de utilizer 0 metodo palpatorio fundamenta-se no fato do que alguns pacientos apresentam 0 que se chama de hiato auscultatorio, ou seja, 0 desaparecimento dos ruidos da fase II. Este fato pode subestimar os valores do' pressao sistolica quando se utiliza somento a ausculta, pois, som 0 metodo palpatorio, perde-se a referencia para insuflacao do manguito. Iniciacsepalpando a.arteria radial e insuflando-se o.manguito ate 0 desaparecimento da porcepcao do pulso do pacient\'.l. 0 mvel om que ocorreu 0 desaparecimento da percepcao do pulso e 0 valor da pressao sist6lica. 09sinsufla-se 0 manguito 0 coloca-se 0 diafragma do estotosc6pio na arteria braquial, insuflando-se novamente 0 manguito ate 10 a 20 mmHg acima do nfvel verificado polo motodo palpatorio. A seguir desinsufla-se lentamente 0 manguito, prestando atencao ao Inicio des sons [pressao sist6lica) e ao sou desaparecimon to [pressao diast6lica). Korotkoff, om 1905, doscrevou cinco etapas na ausculta da pressao arterial, conhecidas como escala do Korotkoff. Esta escala constitui-se de cinco fasos. No, fase I percebem-se sons surdos, seguindo com sopros (fase II), sons altos e claros (fase III), sons abafados [fase IV) e silencio (fase V) .

Os nfveis norrnais para a pressfio sistolica variam de ~Oa 150- mmHg e para a pres sao diast6lica de 60 a 95 mmHg.

Dove-se ainda anotar a prossao diferencial, ou soja. a diferenca entre os valoros cia prossao sist6licn e cla cliastolica. Os valoros nor-

68

EXillllC Iisi co pcrill o

Capitulo 5

69

mai~ para 11 pross.io clilorcncinl varinrn de 30 a GO nunl-Ig. Val ores abaixo dc ~lO mmHg coufigurnm a prossfio dilcroncial convorgontc, que podo SCI' encontrada em paciontes com estonose aortica, derrame pericardico e insuficiencia cardfaca congestiva grave. Valores acima de 60 mmHg configuram a pressao diferencial divergente, que pode ser encontrada em pacientos C0111 hipertircoidismo, fistula artoriovenosa e insuficiencia aortica.

braclisfigmia o aquoles acima dos limites da normalidade, taquisfigmia. Alem da froquencia, outros parametros devem ser avaliados: estado da parade arterial. ritmo, amplitude. tonsao e comparacao com 0 Iado homologo, A parede arterial normal elisa, sem tortuosidades e deprimida com facilidade. 0 pede ser classificado como regulae ou soja. aquele em que 0 intervale entre as pulsacoes 0 constante: Oll irregular, quando 0 intervale 0 variavel. Quanto a arnplitude, podemos tel' pulse amplo ou magnus, quando a pulsacao 0 facilmente percehida, forte, inclusive impulsionando 0 dedo do oxaminador: mediano, e pequeno ou parvus quando ha dificuldade para perceber as impulsoes, A 0 tambem denominada "dureza'' do pulso, e refere-se a COIDpressao necessaria para abolir a pulsacao. Nesta categoria, poderemos ter pulso de tensao mediana, mole (quando a compressao necessaria 0 minima) e duro (quando a compressao necessaria 0 maxima). A comparacao com 0 lado homologo 0 realizada com 0 intuito de observer deficits ou alteracoes unilaterais.

6 FREQUENCIA RESPIRATORIA }I,

Verifica-se a Irequencia respiratoria, observando-se osmovimen- tos -respiratoriosjdo pacionte no torax 0 abdome, durante 0 periodo de _ Devo-so tel' 0 cui dado de distrair 0 paciente, para que ole nao percoba esta eontagem, sob pena do desencadearmos ansiedade e consequentemonte aumento da frequencia dos movimentos respiratorios. Sugorimos quo soja roalizacla logo apos ou anteriormonte a verificacao do pulse, pormanccendo 0 medico com os dodos no pulse radial onqunnto obsorva os movimon tos rcspirat6rios. A unidade utilizada para anotar a Iroquoncin rospiratoria e movimcntos pOl' minuto e sao considerados V[lloresnol'lnais aquoles ontro 16 020 movimontos pOl' minuto (m.p.m.). Valoros acima do 20 movimen los pOl' minuto s.io dcscritos como Iaquipnoia, 0 abaixo de 16 movimontos pOl' minuto, bradipnoia,

A temperatura corporale avaliada com 0 usa de um termometro do coluna do mercuric ou digital. Antos da vorificacao, quando utilizamos tormomotros de morcurio, dovemos tel' 0 euidado de nao sogura- 10 pela parte do bulbo e do conduzir a coluna de mercuric ate 0 ponto mais inferior da escalar Estes cuidados devem SOl' adotados no sontido do ovitar suporostimncfio cia tcmporutura corporal do pnciento,

1\ cscala utilizada om nosso meio e a do graus Celsius (0 CJ. Podo SOl' verificada na rogiao do oco axilar, na boca e no reto. Habitualmonte reservarido-se as outras locaIizacoes para situacoes especiais. 0 tompo minimo exigido para que a vorificacao soja acurada e de aproximadamonto 1.0minutos. A temperatura retal e amplamento utilizada no sentido de avaliar 0 difercncial axilo-retal, on soja, a diforcnca entre a temperatura axilar e a retal, que so encontra a16111 do I" C em paciontos portadoros do proccssos influrnatorios ou infocciosos iutra-abdominais.

7 PULSO

No exame vascular. sao avaliaclos 0 pulse temporal, earotideo. braquial, radial, femoral, pophtoo, tibial posterior e pedioso. Para a vorificm;:flo clos sinais vitais utilizn-se 0 pulse radial. 1\ palpacao 6 rcalizada utilizanclo-so as polpas do declo indicador 0 modio, com a pologar om opos icao, C01110 um a p inca. 1\ un idad o utilizncla 0 batimentos pOI' minute (b.p.m.) o d ovo-so ofotuar a con tagom durunto dovonrlo-sn ovitnr as contagcl1s om pCl'lodos inIorioros a ()s(e c sun convcrsiio para 0 tempo total. Os valoros normnis :;ilwlll1-S0 cul ro GO cH}() bul iruoutos pOl' min uto. sonde qlle valorns inferiorcs ilO limile cia normnlidndo s.io clcnominndos

Os limitos consiclornrlos normais SilO do para a l'ogiflO axi-

I ar, do 37,t1(} C para a temperatura bucal, e de 37,50 C pnra a tempera-

tura rotal. Val ores abaix-o do na rogifio axilar ou abaixo do 360

C no TOto sao donominados \1..'110res acima dos limitos

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Exame Iisico geral

Capltulo 5

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considerados normals para cada regiao em particular, sao dsnominad.os hipertermia. A febre e uma Slhdronle, tun eonjunto desinais e sintomas que incluem impreterivelmente,a hipertermia:

Uma ve: caracteri~ada a presenca de febre, algumas particularidades deve!:a~ ser registradas, 0 initio da elevacao da temperatura po~e. ser subito ou gradual. Quantoa intensidade, considerando a verlf~cagao na regifio axilar, denomina-se febricula a elevacoos ate 37,5 C; fehre moderada quando as valores situam-se entre 37,5 e 38,5° C,. e.alta ou elevada quando se encontra alorn de 38,5° C. 1\ duracao da smtomatologia devera ser question ada, considerando-se de duragao. pro.longada aquelos ~asos em que.a queixa tern duracao de 10 ou mars dias. ? desaparccimento da clevacao da tomporaturn porlorri ocorrer subitamento, quando e denominado em crise, ou gradualm~nte, quando 6 den~minado e~Hso. 0 modo do ovoluciio do qundIO 0 suns cnractonstlcus numoricaspormitcm clnssificar a clovncfio da temperatura em varies tipos. Fobre contfnua florin nquol« mu qllo 11 tempcrntura oncontra-so sompro ucima dos Iimitos dn norrnalidado, apres~ntando variacoes de ate 10 C. Elevacces extr~mal1lente altas, tambem denominadas pic os febris intercaladas com perfodos de ausencia total de febre (apirexia) ou atamesmo hipotormia, caracteriz,am a febre septica. A febre renitente e descrita como elevacoes dial'la~ da temperatura, ausencia de periodos de apirexia e variacoes maiores do que 1° C. A malaria eo exemplo classico de febre intermitente, o,u soja, aquela que e interrompida a intervalos regulares por urn perfodo de temperatura normal. ]a os casos em que 0 periodo de apir8xi~ dura dias ou semanas, sem obedecer a qualquer padrao de rsgularidade, recebem a alcunha de Iebre recorrento ou ondulante.

rfsticas ospecfficas de nenhuma doenca, Quando ocorre a presenca de alteracoes que permitem a inforencia diagnostic a, caracteriza-se afacie$

A facies da paralisia facial psriferica apresenta desvio da comissura labial para 0 lado sadio e illlpossihilidade de fechar a palpebra. Estas altoracoes conferem uma assimetria facial tipica, com desaparecimento do sulco nasolabial. A facies mongoloide e encontrada om paciontos com sfnclrome do Down. Os olhos obliquos sao sua principal alter acao . acompanhados de arredondamento do rosto, macroglossia 8 boca ontreabortu. Estes traces fisionomicos denotmn uma oxpress[lo de deficit intoloctllal. 0 uso excessivo de corticostoroides ou a presence de sfndrome de Cushing produzom alteracoes faciais chamadns do [{lcios cushingoido ou de "Iua choia". Sou truce marcante eo rosto arreclondaclo e com acne. A acromegalia (facies acromegalico) causa 11m Hllmrlllio dnsproporr.ionnl do mnxilnr inforior, nnriz, lribios o orclhas. A prolrusfio das arcades supra-orbit6rias 8 nitida. tornando n:; OlllO:; pnqtl<lllCJ.'; <lll1l'<ll!I</io!lo 1'1l:;II111IIl(\Ol'nslo. 1\ rl'lCi.Il.'; 111l.';(ltlowil1111l {J ollcolltratia nos casos do hipol'lirooidismo,cnja maroa regislrada s[1.O os olhos exoft,\lmicos 0 brilhantes, 0 rosto emagl'ocido e a express[1.O fisionomica de vivaciclade ou espanto. Inumeros outros tipos do facies podem ser aq ui exemplificados, como no hipotireoidismo (mixedematosa), no Mal de Hansen (facies leonina), dontre outras.

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A dsscricao do estado geral do paciente tern pOl' objotivo avaliar o gran de incapacidade ou de sofrimento. E uma avaliacfio altamonte subjetiva, dependendo primordialmente cla oxperiencia e capacidade de observacao do medico. Via de regra, doscreve-sc 0 paciente como em bom estado geral quando se oncontra indepondente para os autocuidados, tais como alimontar-se. realizer sua higiene pessoal 0 vostir-se. Aprosenta urn ostaclo do animo quo n[1.O 0 caracteriza como portador de sofrimento insuportavel. No outre extremo, oncontramos 0 paciente om man estado geral, Oll soja, aquele quo is totalmento depondente para os autocuidados. H'eqflOntemente acamado, 0 paciente aprosenta intense sofrimento Iisico e psiquico. Entre as dois extrem~s, oricontra-se 0 pacionto om regular estado go1'al, cujoquadro moscla caracteristicas de urn e outro.

Apas a.ve:ificaga~ ~os sinais ~tais, segue-s!'\o. exame fisicogeral com a avalmgao ~a facies do paciante, Conceitua-so facies como os dados demonstrados pela face do paciente, num somat6rio de caracteristicas fis!?~omicas e trag os anatomicos peculiares. Algumas entidades nosologicas produzem alteracoes na oxpressao fisionomica enos . detalhes ~a.t6micos~a face d~ paciente tao caracteristicos que penni-

tem ao medico suspeitar ou diagnostica-Ias somente com a inspecao face. Denominamos facies atipica aquela que nao apresenta caracte-

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EX(lIlIC ffsicn gcrlll

Capuulo 5

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11 POSTURA OU ATITUDE NA POSIC;;Ao ORTOSTknCA

lio do dais au mais travesseiros au sentando a boira do leito com as maos apoiadas na suporficie do colchao. A posicao de "prece maometana" ou tarnbem donominada genupeitoral e eneontrada nos cases do dorrame pcricardico. As involuntarias sao atitudos assumidas sern 0 controlo do pacionte, causadas pela doenca que 0 esta acomctcndo 0 sobre ,~s gllai~1~E:9hil nenhum controle volitivo. Exemplo classico 0 0 tetano, olltquoa contratura muscular forca 0 paciente a Iicar somelhante a urn arco, apoiando-se no leito somente pela caboga 0 palos calcanharos. Esta posicao tambem e denominada ::'J~~~~~~~~~

Esta aval iacao oxigo quo so coloquo a paciento na poslgao ortostatica, obscrvando a posicfio da caboca, do torax, do abdorno 0 as curvas postorioros cia coluna vertebral, A boa postura 0 aquola om quo o pacionto aprosontn a caboca olovada, 0 poilo orguido o 0 abdomo lovemonte rclruiclo. 1\ curvas postoriores sao visiveis, porom nao muito pronunciadas. 1\ mil postura desvia-so das caractorfsticas acima doscritas, como, pOl' oxcrnplo, pola presence do inclinacfio da cabocn para Irente, abdomo saliento 0 curvas postoriores exageradas. Algumas posturas na posicao ortostatica sao caracterfsticas do determinadas enfermidados 0 dovcm igualmonto sur descritas com riqueza do detalhos. Na postura cifotica 0 corpo inclina-so acentuadamento para a frente, forrnando 0 quo 0 10i80 donomina "corcunda". j\ inclinacao lateral do corpo conforo ao pacion to uma pos tura oscoliotica. N a postura hemiplegica, a paralisia do uma motado do corpo forc;a 0 individuo a doixar 0 mcmbro superior homolateral no comproiuetimonto pendente, assim como 0 mc mbro infcrior, resu ltan d o inclusivo em dcsoquilfbrio. Quando a curvaturn posterior cia co l una oncontru-sc muito n16111 tin norrnnlidndo, 0 paciouto assume a postura dita lortloticu.

13 DEGUBITO PREFERIDO

Quando nao ha preferencia par nenhuma posicao especial, dizemos quo 0 decubito preferidopelo paciente 0 indiferente. Porom, deterrninadas situacoes clinicas fazem com que 0 mosmo tonha preferoncia pOl' determinadas posicoes, como e 0 caso do docubito dorsal om pacionte com abdome agudo, 0 docubito ventral naqueles com colicas intcstinais 0 0 docubito lateral om gostantes on pacientos com ascito volumosa. Estos decubitos especificos sao adotados pelo pacionto 11a Iontativa de aliviar sou sofrimcnto.

12 ATITUDE

14 MOVIMENTOS INVOLUNTARIOS

A alitudo caraclcrizn-so pcla avaliacao cla capaciclado do pacionto om ron liznr movimontos o obodncor a com.uu los vorh.us. hom como eli! obscrvacuo de dotorm iundn., posicoos incomuus assumidas polo pacionto voluntariu on involuntariamenta. 1\ atitudo 0 clita ativa quando ele realiza movimontos espontanoamonto 0 0 capaz do obcdecer aos cornandos verbals. Na atitudo passiva, 0 paciente nao rcaliza movimentes pOl' sua propria vontado, noccssitando do auxilio para realizalos 0, por vezes, esta totalmente incapacitaclo como nos casas de coma.

As alitudcs cspecificas au peculiares assumidas polo paciente podom SOl' voluntarias ou involuntririas. Aquelas voluntarins sao assumidas com 0 intuito do nliviar algum sofrimcnto. Exomplo cl.issico 6 a atitudo antiilgica. 011 soja, aquola quu 0 adotada com 0 objotivo do nlivinr alguma sonsacfio clolorosa. Paciontos qlle sofrcm de dispnoia do docubito assumorn a atitudo ortopncicu, dcitando-so com 0 auxi-

SilO movimcnlos Iocalizndos on gonoraliandos oxecutados polo paciento iudcpondontes de sua vontade. So estivorem prosentes devorao SOl' descritos 0 anotados os sogmentos corporais atingidos. Estos sorao alvo do discussao no capitulo sobre semiologia do sistema 1101'VOSO, porem dois dol es merecem mencao especial por so tratarom do manifestacoos freqiientesern paciontos nao neurologicos. A totania caracteriza-se par movimentos espasmodicos principalmento das extrernidades superioros, quo ocorrom nos portadores de disturbios do motabolismo do calcic. Podo SOl' mimetizada, comprimindo-se 0 brace do pacionte com 0 manguito do osfigrnomanometro por aproximadamonte 10 minutes. 0 dosencndoamnnto do movimontos do tcl an ia nas maos chama-se de sinal do Trossoau, 0 astorixis ou "flapping" 0 0 movimonto das maos s011101han[0 ao bator de asas das

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EX<1111C Iisico gcral

Capitulo 5

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aves. Pesquisa-se, solicitando ao paciento que deixo as mfios abertas, com as palmus voltadas para fronto, como se estivesso fazendo 0 sinal de "pare". Quando nao perceptiveis nosta posicao, 0 examinador devora hiperextender os dedos e as mElOS do pacienta e solta-las. Esta manobra desencadeara a manifastacao. Este sinal e encontrado basicamonte om disturbios de cunho metabolico, como a encefalopatia hepatica.

o ind ivid uo normolineo reprosonta a harmonia entre tamanho dos mcmbros, quantidade de panfculo adipose 0 desonvolvimento cla musculature. 0 ungula do Charpy ode aproximadamonte 90 graus.

17 EXAME DA PELE

15 MEDIDAS ANTROPOMETRICAS

o exams da pole inicia com a avaliacao da coloracao. A cor normal e de tom roseo-avermelhado, sofrendo algumas variacoes na dependencia do grupo etnico ao qual portonce 0 paciente. As alteracoes perceptfveis sao a palidez, ou atopuagao da cor rosea, traduzida como pele hipocorada ou descorada. E achado constants nos quadros de anemia. A acentuacao da tonalidado chama-so verrnelhidfio ou eritrose, Tanto a palidez como a eritrose podem ser localizadas ou generalizadas, tornando-se mandatoria a descricao do Iocal onde foram encontrados os achados. A quantificacao das anorrnalidades devera ser anotada om uma escala do cruzos, sondo 0 gran mais intense descrito como quatro cruzes om quatro 0 0 monos importante como uma cruz om quatro. A dificuldade maier reside om quantificar os estados intormediarios como duas ou Ires cruzos em quatro, motivo polo qual ha uma tendoncia om dicotomizar as observacoes om pros onto ou ausente,

A cianose, cor azulada cia polo e das mucosas, tambem pode SOl' localizada ou generalizada. A pole na qual nao ha evidencia de cianose c descrita como acianotica 0 quando prosento e igualmente graduada em cruzes como no caso da palidez.

A ictorioia 6 a coloracao amarclada da pele 0 das mucosas. Sua ausencia configura a polo anictorica. Deve-so tor cuiclado para nao confundir ictoricia com hipercarotenernia, quo conforo a polo coloragao amarolada no caso de possoas que ingorom quantidades exuberantes do alimontos com beta carotene. Nesso caso a coloracao amarolacla nao e evidonciacla em mucosas, 0 predomina nas palrnas das maos, bem como Ialtam outras alteracoes, tais como coluria e acolia focal 0 prurido.

Outras alteracoos da coloracao da pole incluem 0 albinismo 0 0 bronzearnento, 0 albinismo e a ausencia do pigmonto rnclanico, 0 conforo ~\ polo lim aspccto brnnco-Ioitoso. 0 bronzoamonto carne toriza-so polo aumenlo de pigmonto na pole e podo ocorrer unicamcnto pOl' oxpos icfio nos rnios solurcs, 0 tamborn om docncas como a homocrornatose 0 a insuficioncia supra-ronal [doonca do Addison).

No exame fisico geral, sao importantes as verificacoos do poso e da altura. 0 peso devera ser anotado em gramas 0 a altura em centfmetros. Cabe salientar quo e conduta reprovavs] aceitar as medidas antropornatrinas referidas polo paciente, devendo sempre 0 medico realiza-las durante a consulta.

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A distribuicao anatomica do diversos 6rgaos guard a estreita relagao Com 0 biotipo do paciento, e, portanto, sua identificacao e do primordial importancia para a corrota oxecucao de rnanobras de palpacao, percussao 0 ausculta no exarne dos diversos aparelhos (\ sistemas.

Para a classificacao do biotipo, utilizamos a observacao do panfculo adipose, do tamanho dos mornbros 0 sua relacao proporcional com 0 tronco, da musculature, da estatura odo angulo do Charpy, que e 0 angulo formado pelo gradil costal na altura do apendice xifoide.

Indivfduos longilfneos assemelharn-so a figura do famoso "Dom Quixote". Apresentam musculatura dolgada 0 paniculo adipose escasso. Osmombros sao longos e 0 t6rax e fino. Ha uma tendoncia nftida a estatura elevada 0 0 angulo do Charpy 6 inferior a 90 graus,

Indivfduos brevilfnoos sao mais parecidos com "Sancho Panca". -0 paniculoadiposo e bern desenvolvido, assim como a musculatura. Os membros sao curtos om relacfio ao tronco. 0 torax nlargado 0 a tendsncia para a baixa estatura sao caractorfsticas rnarcantos. 0 fmgulo de Charpy e superior 11 90 graus.

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EX<llllC rfsit;u g<'l'al

Capilulo f>

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A vorificncao da umidade cia polo 6 Ieita com a dorsa dos dodos da mao 0 podo sor classificada om normal, soc a ou com umidado aumcntada (polo sucloreica].

A toxtura tambcm 6 avaliada, utilizando-se 0 dorso dos dodos da mao. A toxtura normal da polo 6 suave, som irregularidades ou rcgioos aspcras. Podo oncontr ar-so fina em paci en tcs idosos, no hipertircoidismo ou om situacoos om que ha estiramonto da polo como no edema. A pole aspera 6 fisiologicamente encontrada em trabnlhadores bracais o localizn-se nas areas do atrito coristante, principalmento nas palmus das mfios 0 na planta dos pes. Po de ocorrer ainda nos casos do mixodema. Pole onrugada ocorre fisiologicamente em iclosos. Situacoos quo causaram distensao da pole 0 posteriormonte regrcdiram, como 6 0 caso da reabsorcao do edema, tambem podem tornar a pole rugosa.

A cspcssura 6 posquisada fazcndo-so 11m pincamonto cla pole, tomando-so 0 cui dado do nao englobar 0 tecido celular subcutaneo. o melhor local para avaliar esto aspocto 6 a face interna do antebra<;:0. Pele atrofica 6 tipica de pessoas idosas all em u so cronico clo corticoestoroidcs. Polo hipertrofica au ospcssa po de sor oncontrada na esclcrorlormin, par oxemplo.

A temperatura da polo 6 avaliada com 0 dorso dos dodos, sernpre comparando os lados homologos. Devo-se doscrever a local onde foram observadas as alteracoos oncontradas. Podo estar aumentada na presence de processos inflamatorios 0 diminuida nos casas de obstrucoos arteriais,

Lesocs de polo tambom devom ser pesquisadas e, quando presorites, dcscritas. Existem algumas lesoes que apresentam caractorfsticas proprius e que saodenominadas Iosoes elemontares de pelo. A macula 0 uma alteracao do tegumento caracterizada pOl' altoracao de coloracao sem estar associada com alteracoes da suporficie. Encontra-so conceitualmentono mesmo plano da pele circunjacente e 0 vulgannente chamada de "mancha''. Exemplo classico de doenca quo cursa com maculas e 0 vitiligo. As papules apresentam elevacao om rolacao Q area circunjacente, sao bem delimitadas e nao ultrapassam 0,5 centfrnetros de diametro. Se estas elevacoes pequenas contiverem liquido no seu interior recebem a denominacao de vesiculas, 0, se 0 contoudo for purulento, de pustules. As lesoes maiores do quo 0,5 centfrnetros do diamotro, com conteudo lfquido, sao denominadas bolhns.

18 MUCOSAS

Devem ser ob servad as as mucosas conjun tivais, bucais e oscloroticas. A doscricjio da coloracao, cianoso e ictericia segue os inesmos criterios es tabelocicIos antoriormente para a avaliacao da pele.

A umidado das mucosas 0 considerada normal quando ola; apre-. sentam-se com brilho. Perda do brilho significa diminuicao da umidade, que ocorre om estados de deplecao hfdrica,

A presen<;:a de les6es igualmente devora SOl' doscrita,

A clasticidado, que 6 a propriodndc de distonsao, quando submotida [l lrac;flo, 6 avalinda tambem atravos de rnanobra de pincarnento. Sindromes como a de Marfan e Ehlers-Danlos provocam urn aU111e11- to da elasticidndc cia polo, qllO poclo nssoniolhar-so i'l borracha. A rnanobra de tracao tambcm pode evidericiar clificulclade cia pele em rotornnr it sua posiciio original nos casas de clasticidndc duuin ufdu.

A mobilizacao da pole sobro as csh'u turus que so cncontram abni-

xo dcla ostur norrnal nn oscloroclerruin C muncntada om pessoas

idosas ou com clasticidaclo procminonto.

(Js sinai.'; f]ogislicos (rubor. calor o cclomu] porlom Cedar prcscntos on ausontos. Se prcscntes, sua localizncao clove SOl' anotada com dctalhes.

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Os cabelos SElO oxarninados atravos da in spocao, palpacao 0 rnano bras de trac;flO.

A quantidadc sora descrita como cabelos abundantes ou oscassos. A implantacfio des cahclos obedece a uma distribuicao caractoristicn para 0 gtJllcro. Na ruulhor, a implantacao 6 caractoristicamonte mais baixa o nfio ocorrom as cntrndas latorais. No soxo masculino, as ontradas laterais sao proerninontas e facilrnente identificaveis, sondo a implantacfio mais alta do que no sexo feminine.

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Examo ffsico goral

Podom SOl' brilhnnto all opacos, como no en so do dooJl(;as carenciais ou desnutricao proteieo-calorica.

A espossura 6 avaliada atravos do. palpacfio, Cabolos oxtromamonto finos tambem levantam a suspeita de ostados carenciais,

A distribuicao deve ser uniforme.isem areas de alopecia. As manobras de tracao nao deverao provocar queda de mais de ires ou quatro fios por segmento examinado.

Os palos tambom obodecem a caraotorfsticasttpicas para 0 sexo e a idade. Em pessoas idosas e comum a rarefacfio dos pelos, born como em certas afeccoos como a cirroso hepatica. 0 sexo masculino ceractorizn-so pOl' aprosonlar pMos mnis grosses (l o:;clIl'ocid()s. ul.un do sun aprosonlnctio nn rogifio da rHCO a anterior do torax, 0 quo niio 6 habitual no sexo feminine. Aroas do hirsutismo 0 hipertricose doverao ser descritas. Os pelos puhianos tem uma distribuicao triangular no sexo feminino 0 losangular no sexomasculino.

As unhas normais apresentam cor roseo-avermelhada, superffcie lisa e brilhante, espessura e consistoncia firmes 0 uma curvatura lateral nftida, 0 fmgulo normal do implantacao da unhn 0 do 160 graus. Exacerbacoes desta angulacfio ocorrem na alteracao denominada hipocratismo digital ou unhas em vidro de re16gio, ou ainda dodos om baqueta de tambor,

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CELULAR SUBCUTANEO

No sexo masculine ha umatendencia ao acumulo de gordura na regiao abdominal, diversamente do sexo feminine cujo acumulo acomete principalmente nadegas e regiao superior dos membros inferi-

, ores. Alteracoes, nests padrao de distribuicao, deverao ser anotadas e descritas. Ainda devore. ser avaliada a quantidade do tecido celular subcutaneo, que se encontrara aumentada nos casas do obesidade 0 diminuida nos casas de caquexia,

21 EDEMA

Oedema e pesquisado at raves da dfgito-pressao sobre regi6es osseas, cuja presence evidencia 0 aparecimento de uma dopressao

Capitulo 5

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(fovea). Eslo nchudo 0 dellominado sinal do cncilo. Hnbitualmente, procede-se a pesquisa na regiflo pro-tibial. Devemos Iovar em corisidornciio quo pacicntes acamados nfio torfio 0 liquido closlocado para os membros inferiores, 0 sirn para as areas pendentos do corpo, que

no caso de decllbito dorsal 0 a rogi{lO sacral.

Na presenga de edema, a localizacao 0 intensidade deverao ser descritos. Pode-se utilizar 0 sistema de cruzes ou simplesmente anolar ale qual rogifto anat omica ole pede SOl' ovidcnciado.

A consistoncin 6 nvnliada polo gran do rosistoncia quo 0 edema oforoco para [orruar a fovea. Quando lH'1 nncossidndo de imprirnir mais fO!'(,:11 pnrll prOV(lCI'I' In, dtlll()lllilHIIIlOS oslo OdOlllll COllI() duro. NIL situagilo oposla, om que poquenas prossoos jil desoncadeimll 0 sinal do cacifo, dizOI1lOS que 0 edema 6 mole.

A olnsticidacle 6 a volocidade com que 0 sinal do cacifo se closfaz.

So 0 retorno a posiciio inicia] e rapido, 0 edema e classificado como olastico. Caso a clepressao nfio so desfaca ou clomore multo tempo para voltar ao normal, carncteriza-se 0 edema como inelastico.

A temperatura da pele suprajacente 6 pesquisada com 0 dorso dos cledos da mao e dove ser comparada com a regifio contralateral. Outras altracoes da pele tambem deverao ser dsscritas, tais como cianose, palidez ou rubor.

o edema sera, ainda, classificado como doloroso Oll indo lor na dependencia do dosoncadeamento de dol' quando da pesquisa do sinal do cacifo.

22 EXAME DOS LINFONODOS

Norrnalmente os linfonodos nao sao palpaveis. Para a pesquisa de linfonodomegalia, utilizamos 0 metodo palpatorio, com a polpa dos dedos da mao, roalizando dedilhamento, como 0 ato do tocar urn tec1ado.

Os grupos ganglionaros que d everfio ser oxarninadas sao: occipitais, retroauriculares, auriculares anteriores ou pro-auriculares, anterior e posterior ao osternocleiclomastoicleo, submandibularos, submontonianos, snpra 0 infraclaviculares. axilares, spitroclearcs, inguinais 0 popliteos.

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1';X;IIIlC ffsico gcrill

o onconlro do Iinforiodos palpdveis obriga 0 oxaminador a descrover sua localiz acao, nlU110rO, tamanho , presenc:;a cle sinais flogisticos ou de fistula, consistencia, mobilidado 0 sensibiliclacle.

23 TURGOR

o turgor a parte intogrante da avaliacao do estado de hidratacdo do paciento. A semiotccnica utilizada para sua observacao 6 a realizacao de uma pinca com 0 pologar, 0 indicador 0 0 dodo medic, quo englobe 0 tecido cclular subcutanoo. 0 local ideal paTa avaliar 0 turgor 6 a regifio abdominal. Quando apos 0 pincamento das estruturas, as rnesmas rotornam rapidarnento a sua posicao inicial, descrevemos 0 turgor como dentro dos Iimitos da norrnnlidado. Porom, 0 retorno lento a posicao inicial, configura 0 turgor diminuiclo. Esta alteracao podo SOl' oncontracla om cases de dosidratagfto 0 nas possoas idosns scm deficit hidrico.

24 CIRCULA(:Ao COLATERAL

A obstrucao de troncos venosos principais, impedindo ou dificultando 0 fluxo normal de saugus, culmina com 0 aparecimento de veias superficiais dilatadas e tortuosas, A esta alteracao dames 0 nome do circulacao colatoral. Prodornina na rcgifio do torax 0 nbdomo, C011- forme 0 tronco venose cornproruetido: braquiocofalico, porta, veia cava superior 0 voia cava inferior. A obsorvacao desta anormalidado dove SOl' anotada com referencia a sua Iocalizacao, presenca de fremito (quo 6 a sonsacao tatil de vibracao quando palpamos 0 trajoto venoso) 0 de sopro [evidcnciado pola ausculta dos vasos anorrnais], A diracao do fluxo sangufneo 6 determinada, comprimindo-ss 0 vasa com os dodos indicadores direito e osquerdo justapostos. Deslocamso, ontao, os dodos 0111 sontido oposto, deixanclo 0 vaso entre elos exangue. A soguir, rotira-so urn dodo e obsorva-se 0 enchimonto ou nao do vaso. Caso nao ocorra 0 enchirnonto, procedo-so a rotirada do dodo oposto. 0 enchimonto determine a direcao do fluxo sanguinco.

Capitulo 5

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25 EXAME FISICO DA CABE(:A E DO PESCO(:O

Compreende a avaliacao do cranio, face, olhos, nariz, Iabios, cavidade oral, pavilhao auricular, .carctidas, tireoide e jugu1ares.

o cranio sera avaliado pela inspecao e palpacao quanto a sua forma, tamanho (macrocefalia ou microcefalia], presenca do saliencias ou depressoes 0 pontes dolorosos.

No exame da face, alem da descricao do possfvais lesoos, alteragoes dn mimica facial 0 da simetria, dove-so avaliar a presence do dol' a comprossao dos seios frontais 0 maxilares.

A osclorotica 0 a mucosa conjuntival Ioram descritas om topico an terior. As pupilas d e ver ao SOl' centralizadas, isoc6ricas e fotorreagontos. Pupilas do tamanhos desiguais recebem a denominagao do anisocoria. A reacao .ao estnnulo luminoso 6 pesquisada com o auxilio do uma Ianterna, 0 devora provocar constriccdo (mioso) quando ronliznda a munobra. Ainda 6 irnportanto anotar a presence do rull ox o COW;(lllSlllll, on sojn , 0 ostunulo Iuruinoso do umn pupila proVOCll a 1'Oll<;(IO du pupilu contrulntorul. A contruclio pupilar no aproximarrnos urn objeto 0 qual 0 paciento devera soguir com os olhos chama-so roflcxo do acomodacfio. A prosenga do losoes como xantelasmas tambem devera ser observada.

Descrovor altoracoes da cavidado nasal e possfveis secrecoes presentes, Em usuaries de drogas inalatorias, como a cocafna, nao e infroquonto obsorvarmos losoes 0 ate mesmo perfuracao do septo nasal.

o ostado do coriservacao dos dentes, as tonsilas palatinas, a mucosa jugal 0 a orofaringe sao avaliados com 0 usa do urn ahaixador do lingua. Deve-so tomar 0 cuidado para nao desencadear 0 reflexo de vomito £10 introduzir a espatula. Para evitar oslo inconvanienta, orientar 0 paciente sobre as manobras, solicitando que mantenha a lingua repousando no assoalho bucal, Apos isto, iritroduzir a espatula, de modo que toque somento os clois tercos antorioros da superffcio lingual, evitando 0 movimento do bascula.

o oxame das carotidas inclui a palpacao do pulse carotidco com a doscricao do suas caractaristicas 0 a ausculta, que podora evidenci-

ar a prosonca de so pro s. '

As jugularos sao oxaminadas com 0 paciente em decubito dorsal e posteriormento com 0 torax elevado em 45°. Nesta angulacao, as

82

Examc Ifsico gcral

jugulares nfio devoriio mnis ostar visfveis, cnso contnirio estara configurada a turgencia de jugular.

A tire6ide sera avaliada pela palpacao e ausculta. 0 paciente devera permanocor na posicao sentada e 0 medico pod ora realizar a palpacao colocando-se a frente on atras do paciente. Podera ainda ser realizada com uma mao somente ou bimanual. Deve-se solicitar ao paciente que efetue manobras de degluticao ao realizar a palpacao, pois a glandula desloca-se com este movimento. A tireoide pode ser palpavel em pessoas normais, Se palpavel, deve-se descrever 0 tamanho, consistencia, mobilidade,sensibilidade, aspecto da superficie (nodular ou nao] e a presence ou nao de fremitos. Encerra-se 0 exame da glandula com a ausculta.

Apos a realizacao do exams fisico geral, inicia-se 0 exame ffsico

especffioo para os diversos aparelhos e sistemas. .

83

CAPiTULO 6

SEMIOLOGIA DO APARELHO CARDIOVASCULAR

Lucinci Mcnegali

"Nucla Ilio posso dol' quo jll niio oxisla elll voc~ lIleS/llO.

Ntio pOSSO alnir-llia ourro unnulo d:' lI;!Ogolls, ,,161ll daqnolc qllO Ita om su« proprIa ~1ll1la.

Node: JIt lJ posso dar a 1100 scr (1 oportllllldatia, o iinpulso, a cliavo.

Ell 0 (ljlli/arai a lom()r vislvcl 0 soli proprio nnuulo, o isso " indo."

Hafm(1IlIl Hosso

SINAlS E SINTOMAS RELACIONADOS AO AllARELHO CARDIOVASCULAR

Os seguintes sinais e sintomas sao os mais cQl1lumente rolacionados com 0 aparelho cardiovascular:

e Dol' precordial;

e Dispneia; .

e Tosse, expectoragao, hemophse;

Edema;

e Sincope;

e Palpitagoes; e Astenia;

e Cianose.

1 DOR PRECORDIAL

E um dos sin tom as mais freqiientes em cardiolcgia ~ na pra lic a clinica diaria, Muitas vezes traz dllVid,us quanta a sua ongem, nec.e~silanclo avalia<;(l0 clinica minnciosa. E Ulna causa froquonte do visr-

tas as emergencias-

84

SEliliologia do Apill'l~lh() Cardiovascular

o termo precordio significa a regiao do torax em que as cavidades cardiacas se relacionam. COlT8spond8 a regiao retroosternal 8 anterior do homitorax esquerdo.

Quando nos doparamoscom dol' precordial, lornos que, inicialmente, tentar caractoriza-Ia como dor isquemioa ou nao-isquelllica.

. 1:1 ?or precordial isquemica: e aqucla causada pOl' isquemia miocardicn: circuustancin em quo OCOlTe diminuicao dn oforta do oxigenio para dolcrminada rogiao do miocrirdio, d~corrente de urn menor aporto sangumco.

Podemos simplificar a fisiopatologia da isquemia miocardica como uma balanca onde do urn lado estao us situacoes que aumontam a oferta de OXig811io ao miocardio [pressao diastolic a da aorta, fluxo coronariano e circulacao colatoral], e de outro, aquolas quo aumentam 0 consumo de oxigenio (frequencia cardiac a, tensao sistolica do ventriculo esquerdo e cOI:t~atilidade). Quando ha desequilibrio na balarica, tanto pOl' dirnimucao de oferta, quanto pOl' aumonto do COnSlU110 de oxigonio, ocorrera a isquelI~ia m~ocardica que podera manifestar-so de duas formas: angina de poito e infarto agudo do miocardio (lAM).

e Angina de poito

a] Concqito: dol' precordial dccorrento do isquemia miocardica, b) Etiologia: a principal causa do angina 0 a atoroscloroso coronuriana. Consis to om placas [ormadas 11a parcdo dos vasos co.1'Onarinnos '. a partir do colcsterol e outras substancias. A placa progndo 0 obstrui a luz do vaso. Quando osta obstrucao choga a 50-70% da luz do vaso, comccam a aparecor sintomas, principalmente duranto 0 ~sfor<;;o fisico. Outrn causa monos comum, seria 0 vasocspasmo coronariano, quo e uma situacao 0111 que as paredes da coronaria sofrem contrncao em uma determinada regiao, Ievando it obstrucao do fluxo sangufnco coronariano.

. c) falorcs prodisponontos: os mais comuns seriarn 0 tabagismo, hipertensao arterial sistemica, diabetes, hereditariadads, dislipidemia, sedontarismo e obosidado,

. d) Quadro clinico: OCOlTO dol' precordial com as seguintes carac-

terfsticas:

Capitulo 5

85

e Tipo de dol': aperto, constriccao e, as vezes, quoimacao; Q Local: rotroesternal e/ouprecordial;

Q Irradiacao: mombro superior esquerdo, mandibula, dorso, epigastric e mais raramente, membro superior direito;

e Duracao: do 1 a 5 minutes, sondo 0 maximo do 20 minutes:

e Fatores desencadeantes: esforco fisico; estresse emocional, frio e digestao:

Q Fatores de alivio: repouso e nitrate sublingual;

• Fatores associados: nauscas, vornitos, palidez, sudorese e

dispneia. .

0) Classificacfio: a angina pode ser classificada em estavel e instavel. Na angina estavel, a placa de ateroma se estabiliza em determinado nfvel, e 0 paciente sempre tara dol' nas mesrnas condicoes de esforco ou estresse. Na angina ins tavel, a placa vai crescendo, e 0 paciento apresenta cada vezrnais episodios dolorosos e com monores quantidades de esforco, serido que, as vezes, a dor manifesta-se 1l10S1110 quando esta em repouso.

@ Infarto agudo do miocardio:

a] Conccito: doonca resultants de lesao definitiva do determinada rogiao do miocardio, ocasionada pOl' ausencia de fluxo sangufneo naquola regiao.

h) Fi siopatologia: a forma mais conium do IAM ocorro quando uma placa do atororna se rompe, descncadeando a formacao de urn trombo sobre a placa e ocluindo totalmente a Iuz de urn vasa coronariano. Nao necossariamente sao as placas mais importantes quo rompcm. Normalmento sao as lesoes quo causam pouca obstrugao a luz (30-40%) que mais sofrem ruptura,

c) Quadro clmico: a dol' e muito semelhante it de angina pectoris, todavia apresenta algumas peculiaridades, quais sejam:

Duracao mais prolongada(habitualmente mais de 30 minutos): & Nao aprosenta fatores de alivio ou desoncadeantes, e somente melhora C0111 a evolucaodo quadro ou tratamento adequado;

e Os fatores associados, como nauseas, vomitos e sudorese, invariavelmente sao mais evidentes.

86

Sellliologia do J\pamlho,Cardiovasculal'

1.2 .nor precordial nao-isquemica: uma vez afastada a dor ~r~cord~al d~ o.ngem is~uemica, temos que buscar outras possibilia es dlagn,oshcas na hsta de dares nao-isquemicas. Sao muitas as causas, ~orem sempre devemos, inicialmento, ponsar nas mais comuns, tais como;

a) Ansiedade: dor continua, desencadeada pOl' estresse emocio=. sem nenhuma relacao com esforco Fisico. E comum em mulhares jovens.

.b) ~rolapso de,v~lvula mitral: na sisto1e, urna das cuspids» pode pr?Joln.l-so pnrn 0 nino osquorc!o, )()Vlllldo n dol' PI'()(:Ol'dillI II 11111 pnd:'uo :11[o1'onlo cia isquolllic~l, pOl' vozos associndn t1 dispnoia 0 II palp:ta~~es. Na ausculta cardfaca temos habitualmente click de sj - sistolico. e ecao

. c) Pericardite: causada por inflamaoao do pericerdio. A dol' e :mp~rt~te, porsistente, piorando com a tosso, com a degluticao, a mspiracao profur:da e. com 0 docubito dorsal; melhora na posicao se~tada,. com 0 torax inclinado para frento. Na ausculta, IJodemos evidenciar atrito pericardico,

~l) Sfndromn c?stoe~tm~naI (Tietze): dor precordial mais conium em Idosos, s~m ll'radlagao e associada a edema das jungoos cond:oe~ternllls. Ao exams fisico, observa-se dol' a digito-pressao do

precordio, I

. e) Radicullto cervicotoracica: dorconstante, relacionada aos mo,:mentos do pescoco e ornbros. Podeestar associada a deficit sensitivo dos membros suporiores. ,

~)Dissec~~o aguda da aorta: dol' subita, forte, pOI' vezos insup~rt.avol. ~ pactente refere a sen.sagao de que a peito esta "rasgando". I~lCIa no t~rax e c01~~mente se irradia pelo trajeto da aorta, da Ironto p~ra 0 dOl~O ~ll do rorax pam 0 abdome. Fatores associados, como nauseas, VO~lltoS e s.udorese costumam ser evidentes. Normalmente a:omete p~clen~os hipertonsos severos. Chama atengiio ao examo fiSICO, a assimetria de pulses perifericos,os quais, em alguns pacientes, podem estar ausentos.

g) . ~sofageanas: geralmente rotroesternais, tipo queimacao,

com ~rradlagao para ~ pescoco 0 garganta, de duracao mais prolongada, piorando com alimentacao e decubito dorsal; alivia com antiacidos 0 quando na posicao ortostatica.

Capitulo (\

87

h) Dol' pleuritica: dol' tipo pontada, do carater ventilatorio-dspendente. Sao varias as causas deste tipo de dol': pneumonia, tromboembolismo pulmonar, dorrame pleural, pneumotorax.

2 DISPNEIA

E 0 mOSIllO quo dificuldade rospiratoria. Poelo SOl' roforida polo paciento de diforentos maneiras, como canseira, folcgo curto ou falta rio III: Exi~:I(]1ll Vilri!l~: t:llllSH~: quo POdOlil s(]r d01HIIUl'OZ{l cnrdio16gicn, p u hu o nu r, n r u s c u l o os qu ul o l iou , ps ic ogon icn 0 por allorag(\O cla hemoglobina. Pensamos em dispneia de origem cardiovascular quando ela costuma estar relacionada aos esforcos, adquirindo um carater progressive, ou soja, 0 paciento inicia com dispneia aos grandos osforces (esforcos habituais], evoluindo para medics (osforcos menores que habituais}, pequenos osforoos (atividades mfnimas como tomar banho ou pentoar 0 cabelo), ate finalmonte apresenta-la om repouso. A dispneia cardiovascular ccstuma estar associada com ortopneia e dispneia paroxfstica noturna, A ortopneia e a piora da dispneia quando 0 paciente assume 0 decubito dorsal. Isso ocorre porque, no decubito, 0 lfquido acumulado no pulmao, pela acfio da gravidade, espalha-se, acometendo maior area pulmonar e diminuindo as trocas gasosas. A dispneia paroxistica noturna e aquela que faz 0 paciente acordar a noite com extrema falta de ar, necessitando sen tar para obter alivio. A fisiopatologia e a mesma da ortopneia.

3 TOSSE - EXPECTORA<;:Ao ~ HEMOPTISE

Estes s i n to m a s ocorrem comumonte em d o en cas cardiovasculares, 0 decorrern cia hipertensao venocapilar pulmonar, quo causa congesliio vonosa pcrialveolur 0 bronquica, com posterior ostimulo aos recoptores cia tosso. Ocorre, ainda, oxlravasamento de hquido para os alv6olos, que pede ser liberado pela tosso, lovando a oxpcctoracao, comumonto aquosa e ospumosa. So houver ruptura de vasos sungiuueos congostos, a cxpoctoracao pede SOl' acompnnhada de sanguo, 0 quo se donomiua liemoptise.

88

Sellliologia do Aparcl ho Cardiovascular

Capitulo 6

89

4 EDEMA

6 PALPITA~6ES

E docorronte da hipertensao arterial pulmonar causada pela insuficienoia cardiaca congestiva. Costuma iniciar nos mombros inforiores, com carator ascendento: inicialmente nos tornozolos, progroclindo para os pes, pornas, coxa, rniz da coxa, e om alguns casos ncarrotnndo ascito 0 dorrame pleural. Quando 0 paciento chega a esto ponto de edema generalizaclo, dizomos quo osta em anasarca. Costurna aparccer au aumentar no periodo matutino, 0 tendo a desaparecer ou climinuir no noturno.

Porccpcao incornoda dos batimentos cardiac os. Pods ser oxpressa polo pacionto como "batedeira". 0 relato do paciente podo SOl' suIiciente para 0 diagnostico, Se 0 mesmo roferir sensacao do soco, soguido de falha, provavehnente trata-se de extrassfstoles. Se refere inicio e tormino subito, C0111 batidas rapidas, provavelmente trata-se do taquicardia paroxistica.

Inumeras sao as causas de palpitacoes: taquicardia sinusal, febre, ansiedade, esforco fisico, emocoos.

5 SiNCOPE

7 ASTENV\

E uma rripida perela de conscicncia, associada rr porda do tonus postural. causndu por brovo diminuicao do Iluxo sangufnoo cerebral. Pode chuar ate 5 mirmtos.

Normalmento ocorre pelo baixo debito cardiaco, nos cases de doenga cardiaca avancada. Os diuroticos que sao utilizados para 0 tratamenlo de cnrdiopntins, podom ospolinr potassic, com consoquonto astonia.

Principais causas: a) Cardiacas:

• Obstrucao ao fluxo sangumso: estenoso aortica, miocardiopatia hipertrofica e outras.

• Arritmias: bradiarritmias, como 0 bloqueio atrioventricular total.Jevando a sindrome de Stokes-Adams (sincope decorronto de baixo fluxo cerebral por bloquoio carchnco).

b) Nourocardiogenicas:

• Vasovagal

3 CIANOSE

Os pacientes cardiopatas podem ter cianose central, poriferica e mista,

1\ cianoso central ocorre naquelos puciontos com cardiopatias congonitas ondo Ini mistura de sanguo arterial com venose. 'Iambom ocorre nos cases de congestao pulmonar importante, onde nao ha troca gasosa adequada,

Ciancso periforica ocorre nos pacientos com edema pronunciado, onde 0 retorno venose e lento e acaba por causar uma maior extracao poriferica de oxig€mio.

e Hipersonsibiliclacle do sew caratideo. c) Outras causes:

Hi poglicemia e Hipovolemia • Drogas

e Hipoxia

INSUFIcn~NCIA

Torna-se muito importanto 0 conhecimento basico desta sindrome para melhor entondimento dos sinais e sintornas de origem cardiaca.

90

Scmiologia do Aparolho Cardiovascular

1 CONCEITO: e urn estado no qual uma anormalidade da funcao cardfaca e responsavel pela incapacidade do coracao om produzir um bomboamento de sangue adequado as necessidades metabolicas do organismo.

2 FISIOPATOLOGIA: para melhor entendirnento da fisio-patologia, costuma-so dividir a insuflciencia cardfaca congestiva em direita e esquerda,

2.1 Insuficiencia eadfaca congostiva esquorda: 0 debito cardiaco pode ser expresso pela formula DC = VS x FC.

o volume sistolico (VS) eo sangue ejetado em cada sistole, que multiplicado pela frequencia cardfaca (FC). resulta no debito cardfaco (DC), que e 0 volume de sangue ejetado em um minuto, Uma anormalidade da funcao cardfaca leva 0 coracao a lancar mao de mecanismos compensatorios para manter 0 debito cardiaco, tais como a dilatacao ventricular e aumento da frequencia cardiaca. Ultrapassando a capacidade de adaptacao, 0 bombeamento torna-se inadequado, causando urn aumento do volume de sangue residual no ventrfculo esquerdo, com aumonto da pressfio no mesmo. Este aumento e transmitido para 0 atrio esquerdo, veias pulmonares e capilares pulmonares, causando ingurgitamonto destes com posterior transudacfio de lfquido para dentro dos alveolos, Consequentemente, des envolve-se dificuldade para troca gasosa, resultando em dispneia, ortopneia e dispneia paroxistica noturna. Este estado de conges tao pulmonar estimula os receptores de to sse, podendo lever a tosse seca e as vezos sxpectoracao espumosa quando ha Iiberacao do liquido alveolar. Se houver rompimonto de alguns dessos capilaros ingurgitados, pode haver liberacao de hemacias para os alveolos que, sondo olirninadas pela tosse, causarfio hernoptise ou expectoracao hemoptoica.

2.2 Insuficiencia cardfaca congestiva diroita: permanecendo a

. disfuncao do ventriculo esquerdo, a hipertensao dos capilares e transmitida para 0 lado arterial, ocorrendo hipertensao arterial pulrnonar, a qual e transmitida para a arteria pulnionar, voutrfculo diroito, {tlrio direito, veia cava superior H inferior. Um aumonto do pressiio cia vein cava superior leva a turgencia jugular. 0 aumento do prossfio da vein

Capitulo G

91

cava inferior causa congostiio hepatica, com distensao da cilpsula .de Glisson (causando hepatomegalia dolor~sa), edema do m:lllbro~ m~ feriores de carator ascendente com ascite, derrame pleural 0 final

mente, anasarca.

Em resumo:

Insuficiencia cardfaca congestiva esquorda tem como princi-

pal sin tom a a dispneia. . .

Insuficiencia cardfaca congostiva direita tem como prmclpal aprcsontacfio 0 oderna.

Na maioria das vezes, a docncu acornete inicialmonte 0 vontriculo esquerclo, com insuficii'mcia cardiaca congestiva ~squo~cl~, e secl~ndariamente ocorre a insuficiencie cardiaca co~gest.lV~ direita. A. p~mcipal causa de insuficiencia cardiaca congeshva direita (ICC direita) e a ICC esquerda. Podemos tel' ICC direita is.olada n~s cases de doen.ga pulmonar obstrutiva cronica (DPOC), hipertensao pulmonar pn-

maria e tromboembolismo pulmonar.

3 SINAIS E SINTOMAS DE ICC ESQUlmDA:

e clispneia, ortopn6ia 0 dispneia paroxistica notuma: e tosse, oxpectoragflO 0 hemoptise:

@ ritmo de galope a ausculta cardiaca (som semelhante ao galopar de um cavalo):

e 05to1'to1'os pulmonares a ausculta ~lo t6rax, (so.m produzido quando 0 ar pcn.etrn nos alvoolos choios do ltquido}.

4 SINAIS E SINTOMAS DE ICC DlRElTA:

turgencia jugular [ocorre polo aumonto da prossiio do ventriculo clirei to);

e hepatomegalia dolorosa (0 figado congesto aumenta do volume o clislondo a c{\psll1a do Glisson, causanclo dor);

@ odorua de moiubros inforioros de canitor llsconc\ento.

92

SCllliologia do Aparelho Cardiovascular

Capitulo 6

93

EXAME FISICO CARDIOVASCULAR

ou H2. Ouviremos no precordio urn som semelhante a palavra TA. Neste ponto, temos 0 termino cia sistole e inicio da diastole. Durante a oxpiracao, as valvulas a6rtica e pulmonar fecham-se simultaneamente, produzindo um som unico. Na inspiracao ha uma diminuicao da pressao intratoracica, ocorrendo um maier afluxo de sangue para 0 ventrfculo direito, retardando a sistole do mesmo e consequentemente retardando o componente pulmonar dasegunda bulha. Podemos, entao, perceber, na inspiracao, uma segiinda bulha com dois componentes: H2A (componente a6rtico da H2) e H2P (componente pulmonar da H2). Isto e chamado na pratica de desdobramento fisio16gico de B2. 0 som produzido correspondo a palavra TM.

Tudo 0 que OCOlTe 'entre Bl e B2, dizemos que e um fen6meno sistolico, e apos B2 e antes de Bl, dizemos que e urn fen6meno diastolico.

Ap6s 0 fochamento das valvulas aorticopulmonares, as press6es ventriculares tornam-se baixas. Nesse memento, os atrios superam as pross6es dos vontriculos e o corre a abertura das valvulas atrioventricularos. A abertura destas valvulas naoproduz som, exceto 11a prosenga do patologias. Osangue ontao flui rapidamente para dentro dos ventriculos, apenas .por diferenca de prossao. Em algumas situacoes, quando 0 sangue toea na parede do ventriculo esquerdo, pode produzir uma vibracao, que chamaremos de terceira bulha ou B3. Em criancas e adolescentes, esta B3 pcdera ser fisiol6gica. Em adultos, normalmente e patologica. Esta fase e responsavel pelo enchimento de 70% dos ve~triculos.

Ap6s 0 enohimento-ventricular rapido, ocorre a sistole atrial que vai completer 0 en chimento ventricular. Durante a sistole atrial podera ocorrer urn som chamado de quarta bulha ou B4. Esta B4 normalmente e patologica.

Tanto B3 quanto B4 sao bulhas diastolicas. A B3 ocorre ligeiramente ap6s a B2, e a B4 ocorreligeiramente antes de Bl.

Entfio:

"Primeira bulha (B 1) .

o examo Iisico cardiovascular compreende basicamente tres

semiotecnicas: e Inspecao. e Palpacao. • Ausculta.

A porcussao nao e utilizada, pois os achados nao sao precisos. A posicfio adequada para 0 exame e 0 decubito dorsal e, em algu-

mas situacoes, podomos lancer 111ao de manobras para enriquecer 110SS0 examo, as quais soriio citndas no docorror do toxlo.

Para entendimento do exame cardiovascular, e fundamental a compreensao do ciclo cardiaco de forma clara, caso contrario, sera impossivel tal aprendizado.

1 CrCLO CARDiACO E BULHAS ciumiAcAs

Iniciaremos do ponto em que os ventnculos torminam seu enchimente: Nesta fase, inicia a contracfio ventricular, ocorrendo aumento das pressces intraventriculares, que passam a superar as press6es atriais. Ocone, entao, 0 fechamento das valvulas atrioventriculares (mitral e

tricuspide]. 0 dessas valvulas produz um sorn que chama-

mos de Ouvimos urn som semelhante a

palavra neste ponto que a sistole ventricular. Como as

pressoos do lado esquerdo do coracao sao superioros as do lado direito, a valvula mitral fecha-so ligeiramento antes cIa tricuspide, porem isto nao pode SOl' porcebido pela ausculta: ouviremos sempre um som unico. Com 0 infcio da sfstole, ocorre aumento progressivo da prsssao dos ventrfculos ate 0 ponte em que esta supera as press6es das arterias pulmonar e aorta. Neste memento, ocorro abortura das valvulns aortica e pulmonar, rospoctivnmento, porrnitindo it ejofdf1o do sangue para as arterias. A abertura das valvulas a6rtica e pulrnonar nao produz som audfveLAp6s a ojegiio, as pressoos vontrioulares comogam a diminuir, ate 0 ponte de serem superadas pelas prossoos da artorias aorta e pulmonar; Iovando ao Iochamonto das vulvulns aortica 0 pulmonur. 0 Iochrnnonlo dossas vdlvulas prodnz som caractorfstico, chamado do segunda bulha

fechamen to das valvul as

atrioventrtculures.

G Seguncla bulha (B2) = fecharnento das valvulas aortica e pul- 11l011aJ'.

Torcoira bulha (133) = som produzido pola vibrag[to do sanguo na parcdo do vontrfculo esquordo, na fase de enchimento l~apido.

94

Semiologia do Aparelho Cardiovascular

e Quarta bulha (B4) :::: sfstole atrial.

Existom alguns locais que sfio mais adequados para ausculta das bulhas cardfacas. Esses locals sao chamados de focos auscultat6rios e recebem a seguinte denorriinacfio:

e Foco aortico: segundo espaco intercostal direito (EICD), junto a borda asternal.

e Foco pulmonar: segundo ospa90 intor~ostnl osquorrlo (EI(;E),

junto II horcln ostornnl,

@ Foco aortico acess6rio: torceiro EICE junto a borda asternal. e Foco tricuspida: borda esternal esquerda baixa (BEEB).

e Foco mitral: quinto EICE, na Iinha hemic1avicular esquerda (LHCE).

As bulhas serao audiveis em todos os focos, porem a Bl sera mais audfvel no foco mitral e tricuspido, e a B2 no foco aortico e pulmo,nar. Um~ alteragao em determinada valvula produz sopro, que podera ser ouvido em todos os focos, porem, geralmente sera melhor audivel no foco correspondente.

Todas as alteracoos porcobidasno oxame ffsico cardiovascular d~verao ser relaci?nadas com 0 ciclo cardfaco. por isso a irnportanCIa do seu conhecimento. Se 0 examinador nfio estiver atonto ao ciclo cardfaco, podera tor um raciocinio diagnostioo totalmento orr6noo.

2 INSI'E(;::AO E

. Sempre que possfvel, a inspecfio 0 palpacao devom SOl' feitas simultaneamente, pois as informacoes obtidas serao cornplementares, Devemos analisar:

a) abaulamentos

b) batimentos e movimentos no precordio

c) ictus cordis d)palpagao de bulhas

e) palpacao de fremitos .

Capitulo 5

95

a) Abaulurnontos

DeVOlllOS nualisnr 0 pacicnte om decubito dorsal. pormanecendo do lado direito do mesmo e, as vezes, colocando-nos defronte ao pacionto, so for nocossario. Poderao ocorrer, em paciontes com cardiomegalia importante, dorrame pericardico 0 defonnidados toracicas. Criancas

com cardiomogalia porlorn ahaular 0 procordio com facilidado.

lr] Aruil is« dll hu l i mnn lo» vi si voi s It pHll'llvois 1I0;lIl'OC{)I'dio Lovnntrunonto em mass a do procordio clovido ao numonto do ventriculo direito. Na sistole, grande parte do prec6rdio pede ser elevada. Mais comurn om criancas com cardiopatias congenitas.

Pulsacoes epigastricas: podom ser clecorrentes de aumento do ventriculo direito, transmissao de batimentos da aorta, ou aneurisma de aorta. Para diferenciar, podemos vel' a direcao das pulsacoes. No aumento do ventriculo direito, as pulsacoos costumam ser de chua para baixo; na transmissao de batimentos da aorta, costumam ser do clentro para fora; 0 quando existo anourisma da aorta, ha massa pulsatil no epigastric.

c) Analise do ictus cordis

Ictus cordis roprescnta a ponta do coracao. Normalmento temos que analisar 0 ictus cordis, dando-lhe as soguintes cnracterfsticas somiolo gicas:

c l ] Localizaciio: no paciente normolineo elo pede ser visfvol e palp(lVe! no quinto ospa<:;o intercostal osquerdo, n a linha hemiclavicular esquerda. No paciente brevilineo, no quarto espago intercostal esquerdo, dcsviado para fora d a Iinha hemiclavicular esquerda. No paciente longilineo, no soxto espago intercostal esquerdo, para dentro da linha herniclavicular esquerda. Nao podera ser visivel e nem palpavel nas seguintes situacoes: grandes mamas, enfisema pulmonar, obosidade, musculatura clesenvolvicla. Quando 0 ictus esta dosviado de sua 10- calizacao, pode significar um aumento cardiaco, soja pol' dilategilQ ou por hipertrofia,

c2) Extonsao: 6 vista peIas polpas digitais [indicador e medio}, Normalmonto choga a nnw ou duas pol pas digitais. Um ictus

96

Scruiologin do Aparclho Cardiovascular

com extonsao maior do que duas polpas digitais pode ser devido a um aumento cardiaco.

c3) Intensidade: ela representa a forca com que 0 ictus impulsiona os dedos do examinador. Ictus mais intenso pode representar tambem aumento cardiaco. E born lombrar que pessoas magras costumam tel' um ictus mais intenso.

Geralmente, as dilatacoos do ventriculo esquerdo levam a urn ictus cordis mais difuso, on soja, maior do quo lros pol pas cligitais, 0 as hiportrofins do vontriculo ()sqllordo IOVHIl! it IIIil icl us c()rdi~; muis propulsive.

d] Palput;:uo do hulhas

E rcalizada com a rogiao hipotonar da mao diroita colocada sobro os focos auscultatorios. Normalmente as bulhas nao silo pnlpavois, pororn, om algumas pntologias, porcobornos isto nil idnrnon lo:

- Eslonoso mitral sovora leva il lriporfonoso do 81, podondo haver pnlpacao da mosma.

Hiportonsfio arterial pulmonar severn leva a h iporIoneso de 132r~ o a 132 podera SOl' pal pavol no foco pulmonar.

c) Fremitos

E a sensacao tactil de vibracoos que podom OCOlTor em varias regi6es do corpo, inclusive no precordio, onde normalmente 6 decorrente de sopros cardiacos intonsos. Dovom SCI' posquisados com a mao ospalmada sabre as focos auscultatorios e em todo 0 precordia. Deve ser pesquisado tambem em locais comuns do irradiacao de sopros cardiacos, como a furcula esternal 0 axila. Uma vez porcebidos, as fremitos dovem SOl' caracterizados somiologicamentc:

Localizacfio do frernito: citar 0 local onrle <5 mais ovidon to.

- Loc al iz acfio no ciclo card Iac o: sist6lico, diast6lico au sistodiastolico.

- Intensidado: +/4 a ++++/4.

97

Capitulo 6

3 AUSCULTA

Para iniciar a ausculta cardiaca temos que inicialmente reconhecor as bulhas e situar-nos no ciclo cardiaco. A partir desse ponto, vamos verificar:

a} Froquencia cardiaca: normal entre 60 a 100 batimentos par minuto (bpm).

b) Ritrno:

- Vorificar so 6 regular au irregular: urn riuno regular 6 aquolo em que 0 tempo entre cada batimento cardiaco e sempr~ 0 mesmo: 0 irregular quando 6 diferonto.

- Binurio ou em dais tempos: quando tern duas bulhas.

- Triplico au em tres tempos: quando tom ires bulhas. Nosse

caso, ospecificar se ha presenga do B3 ou B4.

._ 13:1: podo SOl' Iisiologicn om criancas 0 adultos jovens, Nessa CilSO, apareco isoladamonte, sern outros sintomas e sinais do patologia 0, com froquoncia ventricular dontro dos limites da norrnalidado. Quando patologica, tern som ostetcacustico muito parocido com 0 galopar de um cavalo (PA-TA-TA), e por is to 6 chum ado de ritmo de galopo, sondo mais audivel om frcquencias ventriculares mais altas. E sinal do disfuncao ventricular osquerda, como ocorre na insuficiencia cardiaca congostiva.

- B4: normalmente e patologica. Ocone ligeiramento antes de B'I, Quando presente, a prirne ira bu lh a ad qu ire urn sam estotoacustico semelhante a TRUM. As causes mais comuns sao hipertensao arterial sistomica e cardiopatia isquemica. Representa que he. uma maior restricao imposta aos atrios para 0 enchimento ventricular.

cJ Forios« clas bulhns:

cl) Normofoneticas quando tom sua amplitude de sam dontro do habitual.

c2} Hipoforieticas quando lorn amplitude de S011!< diminufda: - Hipofoneso de B2A: calcificacao da valvula aortica.

- Hipofonese de B2P: estenose pulmonar.

98

Semiologia do Aparelho Cardiovascular'

- Hipofonese difusa: tamponamento cardfaco, grandes mamas, obesidade, onfisema pulmonar, musculatura desenvolvida.

c3) Hiperfon6ticas quando tom amplitude do som aumontada:

- Hiperfoneso de B 1: estenose mitral. taquicarclia e Iiipertireoidismo.

- Hiperfonese de B2A: hipertensao arterial sistemica [auscultada no foco a6rtico).

- Hiperfonese de B2P: hipertensao arterial pulmonar (auscultada no foco pulmonar].

d) Desdobramento da B2:

- Fisiologico: ocorro na inspiracao. Pedimos para 0 paciente inspirar e prender a respiracao pOl' alguns segundos. Quando preserite, a segunda bulha adquire som semelhante a TLA. E mais aparente em criancas e adult os jovens.

- Patologico: 0 clesdobramento pede ser fixo ou paradoxal, 0 desdobramento fixo OCOlTO tanto na inspiracao quanta na expiracao. Aparoce na cornunicacao interatrial (CIA). onele existo um maier aporto do sangua para a ventrfculo diroito 0, assim, a valvula pulmonar demora rnais para Iochnr-so. No dosclobramonto parndoxal, 0 Ienomono ocorro na expiracao. Aparoce no bloqueio do ramo esquerdo do foixe de Hiss. 0 ventrfculo direito se contrai antes do vontriculo esquordo.

e) Reconhecimento de sons nao habituais: sopros cardiacos, clicks e/ou sstalidos 0 atrito pericardico.

SOPROS CARDlACOS

1 sao sons, produzidos pOl' vibracoes decorrentes

de alteragao do fluxo sanguineo. Quando ha perda do fluxo laminar ocorre turbilhonamento das hemacias. levando a vibracoes quo podem ser transmitidas atraves do procordio.

2 MECANISMO DE FORMA(:AO

SOPROS:

~ Aumonto da volocidaclo do Iluxo sangu inoo: hipertireoidismo, anomia.

99

Capitulo G

Passagem do sanguo pOl' zona estroitada: astenose. PassagoIll do sanguo pOl' zona dilataela: aneurisma.

_ p(1c~';[jgom de saugue pOl' membranas, bordas liy~os, oriffcios:

COl1ll111icac;:ao interatrial. oomunicucuo intorvontncular.

Em toclas as situacoos acima, oxiste perda do fluxo laminar, com turbilhonamonto 0 conscqueute [orrnacao do sopro.

3 CARACTERISTICAS SEMIOL6GICAS

3.1 Situa~ao no cielo cardiaco:

a) Sopros sist6licos: mais audiveis pOl' serem mais altos e com maier freqitEmcia.

_ Sopro sist6lico do ejoc;:ao: tamb6m chan~ado do so~ro em diamanto, Inicialmento cresco, atingo um pICO, 0 dopois docresce. It caractoristico da ostonoso aortica 0 pulmonar.

_ Sopro sist6lico do rogurgitagao: caracto~'fsti~o ~la insuficiencia das valvulas atriovontriculares e comumcacao mtorventncula,r. Ocorro na insllficifmcia mitral. tricuspide 0 ClV, Quante mars intense 0 sopro. monos se percebem as bulhas. 10m a mosma intonsiclado durante toda a sfsto]e.

b) Sopros diast61icos: sao mais baixos e mais difico~s do, s.erem ouvidos. Podem SOl' protodiast6licos, mesodwstahcos, telediast6licos e holocliast6licos, conforme 0 ospago que ocu-

pam na diastole.

_ Sopro das estenoses atriovontricularos: 0 mais comum & 0 ruflar diastolico quo ocorre na estonose mitral. 0 som e semelhante ao bater de asas de urn passaro, Outros dizem que e semelhauto ao deslizar de uma bola de boliche. Costuma aparecer logo apes a seguncla hulha, 0 tern um referee pre-sist6lico deconen-

te da contracao atrial.

_ Sopro das insuficiencias aortico-pulmonares: 0 mais comum & o sopro da insnficiencia aortica. Ocone logo apos a B2, do ca-

rater aspirativo

c) Sopro sistodiast6lico ou continuo:,onvidos c:u:'anto a sistole ~ a diastole. Ocone comumento om fistulas artenovenosas 0 p81~

100

SCllliologia do Aparelho Cardiovascular

s~s~encia do canal arterial [rnanutencao da comurricacao da arterra pulmonar e aorta, quo ocorre na vida intra-uterina].

3.2 Loculizacao: no precordio, corresponds ao foco auscultat6rio onele 0 sopro e rnais audivol.

3.3 Inlcnsidade: 0 sopro pode ir de +/4 a + + + +/4. Quando um sopro produz f1'6111ito, diz-so quo 010 corrospondo a + + + +/4.

3.4 Irradiacuo: corresporido nos pontes em que os sons podem SOl' ouvidos fora dos focos auscultal6rios. A irradiagilo clopondo da iocalizacao do sopro, cla intensidado e da dirccao do fluxo snngilll1oo.

- Sopro sistolico de ejegilo: irrndia para pcscoco, [urcu ln ostornnl o corotidus.

- Sopros do origelll milral: irrnd iam para uxilu,

- Sopros muito intensos: irrndiam para 0 dorso.

3.5 Timbre e tonalidadn: silo denominacoss que visam a dar caractorfsticas de som ao sopro, Podemos dizer que 0 sopro tem aspocto do ruflar, musical, pio do gaivota, suave, rude, aspirativo o outros.

3.G Manobrns que modificmn os sopros:

Rivcro-Carvallo: 0 paciento faz inspiracao profunda seguida de apnci a. Esta manobra aumcnta 0 sopro da in sufi ci enc ia tricuspid«,

- Docubito lateral osquordo: aurnenta os Ionomenos mitrais.

- Paciclllo sontado com 0 Iorax Ilotido pam Ironto: aumontn 0 so-

pro cla insuficiencia uortica.

Paciol1 to de po: aumcnta 0 click do prolapse da valvula mitral.

Capitulo 6

101

CLICKS E ESTALIDOS

Sao sons produzidos pOl' alteracoes vasculares ou de valvulas, Sempre e importante localizer estes sons dentro do ciclo cardiaco.

1 ESTALIDOS DIAST6ucos: cstalido de abertura da valvula mitral. A vtilvula mitral rlao produz som na sua abertura, porom quando existo ostonoso mitral, 01a produz urn ostalido, ao so abrir, quo podo SOl' ouvido no foco mitral logo apos a sogunda bulha. E molhor audivol em dccubito lateral esquordo.

2 ESTALIDO SIST6uco:

- Click do ojecfio sistolico: 8 protossist6lico e ocorre na estenoso uorf icu.

- Click sistolico: ocorro no prolapse do valvula mitral 0 podo SOl' protossistolico on mosossistolico.

ATRITOPERICARDICO

E 0 som produzido pelo atrito provocado quando ha deslizamento dos folhetos pericardicos (parietal e visceral). Podem ser sistolicos e/ on diast6licos 0 costumam modificar-so com a rsspiraoao, E sinal do pericardito 0 comumonto vis to em pos-operatorio do cirurgia cardfaca.

o exarne ffsico cardiovascular nfio so restringo ao procordio. E de extrema importancia a avaliacao da pressao arterial e dos pulses perifericos.

Quando verificamos a pres sao arterial pelo metoda auscultatorio,

porcebomos os sons de Korotkoff. Estes sons aprosentam cinco fases:

- Faso 1 = primeiro batimonto, a roprcsonta a prossao sistolica.

co Faso 2 = a intcnsidado dos sons diminui.

- Fuse 3 = a intonsidado dos sons aumonta.

- Fase 4 :::;:; diminui novamcnto a intonsidade.

- Faso 5 = desaparecimentodos sons. Nesso memento e rsgistra-

da a pres sao diastolica.

102

Scmlologiu do Aparcllio Cardiovnscular

Em pacientes corn grave insuficiencia aortica, pode nfio ocorrer 0 desaparecimento dos sons. rnosmo corn 0 pontoiro elo barometro no ponto zero ou proximo dole. Isto oCOlTO pOl'que a valvula aortica nao Iecha adequadarnuntc. Neste caso, podemos considerar a pressao diast6lica a Iase qualro e descreve-se a pressao arterial cia seguinte manoira: 170x40xO mmHg.

Quante as ondns do pulsos, . Ioram doscritas alguns tipos que. quando presentes, sao de extrema irnportancia para a avaliaciio do oortns pnlologins.

- Pulse em martelo d ' agua: pulso com grande amplitude e duragao pequena. Ocone na insuficiencia aortica grave e fistulas arteriovenosas.

- Pulso parvus el tardus: diminuicao da amplitude e aumento da duracao. Ocone na estenose aortica severa.

Pulso paradoxal: durante a inspiracao profunda ocorre diminui<;;ao da onda de pulso. Isto po de ser mais faeilmente verificado com a ajuda de urn esfigmomanometro. Primeiro verifica-se a pressao arterial normalmente, e posteriormente verifica-se com 0 paciente em apneia ap6s inspiraciio profunda. Assim, 0 encontro do uma diferenca de 10 mmHg ou mais na prossao sistolica durante a inspiracao profunda sugore pulso paradoxal. Esse ocorre em pacientes com derramo pericardico que evoluiram com tamponemento cardiaco. Deve-se, neste caso, a diminuicao do retorno venoso com consequenfediminuicao do debito cardiaco durante a inspiracao. Em pacientes normais, uma inspiracao pro'funda levaria a urn aumento do retorno venoso por diminuieao da pressfio intra-toracica, e pOI' isso surgiu 0 termo paradoxal.

PARA

Descreveremos abaixo as principals alteracoes das patologias valvulares mais comuns:

1) ESTENOSEMITRAL: - Hiperfonese de Bl.

C;lpfIU\O (\

103

- Ruflar diast6lico.

_ Estalido do abortura da vulvu la mitral.

Sopro aumenta com decllbito lateral esquerdo e irradia-se para a axila.

2) INSUFICn~NCIA MITRAL:

. - irrtldi!l".~;(l ppm 1\ ux ilu (lS-

SOpl'O :;i:;l("}lic() do I'l\gllq',t!I\(;no quo

querela.

o sopro aumenta com 0 dectlbito lateral esquerdo.

3) ESTENOSE AORTICA:

Sopro sist6lico de eje<;;ao em diamante.

Click de ejegao sist6lico.

Sopro irradia-se para fllrcula esternal e carotidas.

_ Pulse parvLls et tardus.

4) INSUFICIENCIA AORTICA:

_ Sopro diast61ico aspirativo. , . .

_ Sopro aumenta com 0 paciente sentado com 0 torax inclinado

para frente.

_ Presenga de pulse em martelo d' agua.

5) PROI.APSO DE VALVULA MITRAL: _ Click meso/telessist6lico.

_ Amnenta com 0 paciente em posigflO ortost{ltica.

105

CAPiTULO 7

o EXAME VASCULAR

llobcrio llonriquo Hoitiiscli

'/1 ario do vida cousisto 0111 lazar da vida lIllIa obra do or/a" Malusttno Ccusd!

1 INTRODU(,Ao:

Mais de 90% das do encas vascularos porifericas podern ser diagnosticadas clinicamentevdesde quo esse exams seja realizado de modo sistematico. Ao final do examo, pode-se chegar a urn diagnostico anatomico 0 funcional 0 ao grau de acometimento do 6rgaos e tecidos,

2 EXAME DAS ARTERIAS:

Em patologia arterial oclusiva, a queixa de claudicacao intermitente, acompanhada de altoracoes do cor, temperatura e alteracoes troficas na pole e anexos, ja dirige 0 examinador ao diagnostico. 0 exams ffsico pede detector as alteracoes troficas [unha, pelos, pele), e pola palpacfio dos pulses, cuja diminuicao ou abolicao pode lovar a LIm diagnostico anatornico precise.

Na inspecao, sao observadas altoracoes na coloracfio da pole. Uma das manobras roccmendadas e observer os membros em posicao horizontal, no paciente em dacubito dorsal. Depois, eleva-so 0 membra afotado a 45°, marcando 0 tempo do aparccimento de palidez, Pesteriormcnte, coloca-so 0 membro examinado em posicao pendente para observer a hiperemia, 0 tempo de aparccimento da palidez sera tanto menor quanto maier for a insuficiencia arterial periferica,

Na palpaciio sao oSllldaclos os caracteros do pulso arterial, as anormalidades da temperatura cutariea, as altoracoes de sensibilidade cntanea, 0 edema e 0 fremito.

106

Exame vascular

Quadro 1- Diagnostico daIocalizacao da obstrucao arterial perifarica

Sogmento Arterial Locnliznciio ria I'll!,;" Pulse 1'11150
obstruido clnudicnciio Fomorul poplitoo podioso
Aortoilfaco Coxa Ausonto Ausonte Ansc~
~~----.~~.-~. - --- -.~----- "--'
Fomoropoplftoo Pall turrilha Presento Ausente Ansonte
Tibinl Nonhum on p6 Presonto I'rosun to i\usont~ ---- Quando _se palpa uma arteria, 0 pulso arterial e percebido como ull_la exp~sa_0 da parede arterial sincrona com 0 batimento cardfaco. A exp~n:ao e de~ida a distonsao subita da-parede arterial originada pela ejecao ~entncular na aorta e sua transmissao aos vas os perifericos. N~ re~hdade, .0 puls a arterial e uma onda de pressao dependents d~ ejecao ven:rlcu!ar, e, pOI' isso,. a analise do pulso arterial proporciona dad os inestimaveis da ejecao ventricular esquerda.

Recomendam-se as soguintes taticas na semiotecnica da palpacao do pulso arterial:

1) Efetuar urn minimo de compressao e com mais de uma polpa digital;

2) Executar movimentos de vai-e-vem ao longo da arteria que osta sendo explorada, Obter informacoes sobro as caractorfsticas de dureza, consistencia, forma edecurso. A arteria e normalmente r:tilfnea, mole, de superficie lisa e uniforms 0 nao df! a sonsacao do relovo na cornpressao e.no movimento de Iateralizacao:

3) Palpar, na ordem, as seguintes arterias: 0 ' a) Radial: na gotei_ra radial, usando de duas a tres polpas digitais e, 0 pologar apoiado, em garra, na extremidado radial do dorso do antebraco:

b) Braquial: para dentro do corpo do biceps, junto a prega do cotovelo, com a polpa digital do polegar;

c) Subclavia: pOl' detras e abaixo da clavicula;

d) Aorta: na furcula ostornal:

I

I

I

«

I

I

I I

I

Capitulo 7

107

e) Carotida: na borda intern a do mllsculo esternocLeidomast6ideo, com ligeim Ilexao lateral da cabec;a. Para evitar as consequencias desagrad{lveis da "sindrome do scio carotfdeo", espocialmente em idosos, niio palpar as car6liclas sunultaneamonte. limitar a palpaciio a metade inferior do pescoco do paciente e auscultar a arteria na pesquisa de sopros;

f) Temporal: junto ao osso temporal;

g) Aorta abdominal: a partir do opigastric ate dois dedos abaixo da cicatriz umbilical;

h) Femoral: na uniao do t81:<;O medic e terce interne da arcada

crural;

i)poplftea: no centro da face posterior dos joelhos, colocados om

ligeira Ilexao:

j) Tibiais posteriores: pOl' detras do maleo]o medial;

k) Tibiais anteriores: na face anterior do tornozelo. entre os ten-

does do musculo tibial anterior;

I)Pecliosas: para dentro do tsndao do tibial anterior, no pe. 4) Pesquisar as seguintes caractoristicas propedeuticas:

a) Estado da parode cla arteria: depressivel, endurecida, em "traqueia de passarinho", dilatada, aneurismatica;

b) Freqi'lencia;

c) Ritmo: 0 ritrno normal e ca1'acterizado pelas amplitudes iguais com ospacos ou intorvalos tambem iguais. Na arritmia sinusal respirat6ria, obsorva-se aceleracao dos batimontos no final da inspiraC;ao e roducao dos mesmos na parte final da expirac;ao. Quando a irregularidade ocorrer. identificar se e completa au intermitente;

el) Composicao: uma onda, duas ondas (bi-esforens);

e) Amplitude: meeliana, grando, pequena;

f) Coleridade: lento, celere.

Normalmente oxamina-se 0 pulso arterial primeiramento no punho, considorando-so cinco propricdados, a16m do ostaclo da parede arterial: Irequencia. riuno, tensao, amplitude e forma. 0 que sepalpa e uma onda de pressao, pOl' isso para ser analisacla em toda a sua

108

Ex.nne vnscul ar

amplitude 6 ncccssario variar a Iorca quo exorcern os dedos sobre a arteria, ato quo so detccto 0 movimonto maximo: isso cquivale a uma prossao igual a tensao diastolica. 0 vortice ou cuspido do pulse e liso e bastanto agudo (onda cle porcussao), sorn ser nbrupto. A cuspido mantem-so momentaneanionte, clando ao pulse urn vertice arredondado, 0 a quoda 6 rtipidn scm SOl' precipitnda. 0 conjunlo do niovimonto da onda do pulso (:~ uniformo. Os fcnomenos quo OCOlTOlll na vortcnte asccndonte do pulse ato 0 seu vortico chamam-se anacroticos, cnquan to os quo ocorrom na verten to descondonte chamam-so catacroticos (incisura dicrota 0 onda dfcrota},

A analise chnica do pulso arterial baseia-se nas propricdados que so se podem obter por palpacao: a amplitude 0 a forma [qualidaelo) da onda de pulso. Ambas aprendem-se por exporiencia: no ontanto, so a apreciacao da forma roquer habito, a amplitude 6 um dado do facil aprondizado e quo pormite afirmar so a onda de pulso 6 normal, aumontada ou dimiriufda, 0 que 6 11li1 para a classificacao inicial do pulso arterial.

Na ausculta das nrterias SEW procurados sopros quo podom indicar a prosonc;a do fistulas artoriovonosas ou ancurismas artoriais.

A medida da prossao arterial sistemica nos quatro membros dovo sor foita rotineiramonte na suspeita do insuficioncia arterial porifcrica.

o quo e 0 tosto do Allen? Qual 0 sou significado?

o teste do Allon 6 umu m auobra do bcira do Ioito para avaliar a patoncia cIa circulacao arterial cia mao. Mais espccificnmcnte, ele avalia a palencia das arteries ulnar 0 radial o do arco palmar profunda. o teste 6 realizado da seguinte mancirn: I) 0 oxaminador cornprimc a arteria radial do pacionto ate quo 0 fluxo do sanguo soja interroinpi-

Quadro II -- Exernplo de relatorio do exarne das arterius (amplitude dos pulses]

I.ndn Hndinl BraquinI Cnr61idil Fomornl Poplflna I'ocl ioso Tibial
posterior
.---- ---~-~~-- ,-~-~,,~~----- ---.~~.-- .. _-_-----
Dil'Oito 'If- '1+ -j-i- -1+ :1+ :1+ :1+
E::quortlo -II- -If- ,II- ·1+ :1+ :1+ :1+ Capitulo 7

109

do; II) 0 pacionte aperta 0 abre a mao varias vezes om sequencia ate quo a mao Iiquo visivelmente branca: III) quando 0 paciente relaxa a - mao, 0 loito capilar da face ulnar e choio visivelmento, retornando a sua cor r6soa normal dcritro do cinco segundos; IV) a persistencia da palidcz indica um teste positive, que roflete dirninuicao do fluxo 11a arteria ulnar ou no arco palmar profundo.

3 EXAME DAS VEIAS:

As mulhoros aprosontam pro hl em as ven o so s . m ai s Irequentemente do quo os homons. A profissao pode contribuir para o agravamento do 10s60s ven osas, Pacientos com profissao que as obriga a ficar do po, parades por longos poriodos, tern piora do quadro da ostaso venosa,

As soguintes inforrnacoes podom SOl' obtidas pela anamnese em paciontos com Ilebopatia, do instalacao cronic a e insidiosa om membros inforiores: dol'. om poso ou cansoira: acontuacao de trajetos venoses, rarefacao do pelos, manchas escuras nas pernas, edema de pornas 0 pes, eritoma pruriginoso da polo da perna, celulites, ulceras ou cicatrizes na p~rna.

Nos cases do flobopatia aguda, 0 paciente refere dar na musculaIura cia panturrilha ou coxa, fobre, edema unilateral de mombro inforior, pontos vormolhos, dolorosos 0 quentos no trajeto venose.

No exarne fisico geral sorao importantos as informacoes relacionadas ao poso (obosidade), proson<:;a de gostagao ou do tumoros.

o exame ffsico do sistema venoso dos membros inferiores e feito com 0 do onto do pe. Na inspecao ostatica, observa-se 0 estado da pole, os trajotos venosos 0 suas irregularidades. Observer a situacao das veias com 0 paciente om dccubito dorsal. com a perna elevada, Na palpacao superficial, obtem-so as soguintos dados: temperatura da polo, tumoracoes, relevos, fremitos 0 edemas. Na palpacao profunda, sao avaliadas as condicoss da musculatura, puIs os 0 fremitos.

Com 0 oxamo clinico sora possivol Iazor diagnostico de ostaso venosa agucla cIa tromboso vonosa aguda, ou do estaso vonosa cronica dovido a varizos,

110

EX<lIllC vascular

Doscricfio do exame fisico de pacientes com suspeita do tromboS8 venosa profunda (TVP): inspecao cuidadosa da perna, procurando edema depressivel, calor, veias superficiais dilatadas e eriterna: medid a dn circunferencta da perna: evidencia do sinal de Homans (desenvolvimento de dol' na penturrilha apos uma dorsiflexao abrupta e forcada do tornozelo com 0 joelho em posicao flexionada).

CAPiTULO 8

SEMIOLOGIA DO APARELHO RESPlRATORIO

Gilberta Ramos Sandin Rosomori Mourici da Silva

"!-'I1/}/'o, htl111llj,liso, t!i";IIII(~iu It ,';001'0:: 1l0/tl1'110S ,\ vitlll iut oirn (/110 /Wt!iu to!' sir/I) t1 (lilt! HIIU lui 'J{)sso. ,. Tossn ... Toss» ...

Mcuulou ch auiar 0 niedico Digo 33! 33 ... 33 ... 33 ...

Respire ... a sculior tom IIlll0 CSC{)voqao no pulmiio osquerclo 00 pulnuio diroito infiltrado.

Eutiio, Douiot; mlo 0 possfvol tontor I1Il1 plllwlI!o/6rax? Nao. (] llnica coisa (] [azor () local' t11Tl tongo argontino."

PnC!llllo/()mX - Manool Bandoira

1 INTRODm;:Ao

o exame Fisico do torax, assim como a anamnese, durante a avaliacfio do sistema respirutorio, deve seguir Ulna sistematica 131'0- daterminada, a fim de evitar que pontes importantos sejam perdidos pelo cxaminador, bem como para facilitar sua corrolacfio com urn possivel diagn6stico a ser realizado no transcorrer cia investigacao diagnostica.

Nesta otapa, 0 exarne ffsico geral ja foi realizado, 0 alguns fatores importantes devem tel' sido percehidos, a partir cia possivel COl'- 1'01ag{1O com patologias situadas no torax, tais como: a presencade cianose labial ou nas sxtremidades, 0 batimento das asas do nariz durante a respiracao, 0 estado de consciencia do paciente, a presence de baquetoamento digital (on hipocratismo digital), a presence de coriza e/ou corrimonto nasal, a presenga do disfonia 0/011 rouquidfio, n prosoll<;:a do ploso pnlpobml (nos cnsos cla smdroruo de ClaudoBernard-Horner), a prOSOIl(;a de bocio, dosvios 011 turnoracces da traquoin. n proscmga do gtl11glios [principalmonto nus cadcias corvicais,

112

supra o infrnclaviculnros o nxilaros}. a pre!;nnc;a do r.i rr.uluciio oolul orn] 110 1I1)(1()111(). 11·1'1'11.';IlIH,:11 dll il.';l:il() I) 1\(1,,111;1 til):; u u u u l i rr ». illi'''l'i{)I'Il.';,

POI' Iim, 0 exame do cscarro it boira do lei to dove ser renlizado com critorio, Ioudo lim vislu It gUllla do iu lortuucoos (Pill usia uvuliu<;ao pode fornocer sobre as alteracoes do sistema rospirat6rio. Tanto a analise quantitativa, verificada polo volume aproximado do socrc<;i:io produzicla por tempo ou poriodo (exemplo: principalmente matinal ou durante todo 0 porioclo), quanta sua analise qual itativa (mucosa, purulcnta, homatica, ospumosa, Ietida, fluicla ou grumosa) aclicionam ao exame fisico propriamonto dito uma serie do diforenciais diagn6sticos de grande valor.

2 ANAMNESE EM PNEUMOLOGIA

Alguns sinais 0 sintornas dovem sor oxplorados com dotalhes na avaliacao do paciento com quoixas rospiratorias, com 0 intuito do limiter as possibilidades diagn6sticas 0 otimiznr a solicitacao 0 intsrpretacao de exarnes cornplementares.

A tosso constitui-se em um dos sin lomas cardinals no diagn6stico pneumo16gico, sendo 0 motivo principal da consulta na grando maioria dos cases. Trata-se de um mecanisme de defosa das vias aeroas, atraves do qual 0 ar e expelido do forma intompestiva e provocando urn rufdo tipico. Inicialmente devomos classificar a tosse no quo se rcfere a oliminacao, ou nEW, do material oriundo das vias aoreas. Quando acompanhada da eliminacao de sxpectoracao, donomina-se tosse produtiva. Dovomos tel' em monte que alguns pacientes deglutem 0 material produzido Oll. depositado n~s. vias aereas,. e podem roferir a tosso como improdutiva. Manobra util para confirmar a suspeita de proclucao de secrecao 0 solicitor ao paciento C~110 realize as man obr as de tosse, as quais, com a presen<;a do socrecao, produzcm um ofoito acustico inconfunclivol. Poele SOl' paro xistica, ou soja, om crises ou salvas, como no caso de paciontos portadoros do ccquclucho o doonca pulmonar sllpll,rntiva cl'~nic(:. A_ lonalidadf: rouca ou niotalica oaractoriza a tosso lanngea, CUJ<l principal causa c a presence de corpo ostranho nas vias aereas. Ha ainda a tosse d? tipo roprimicla, nil qual 0 pacionto nvilu incursocs rospiratorins muito profunclas D a oxpulsiio muito violenta do conteuclo aoreo. Esto

Capf lu lo n

113

tipo do lo sso ocorro om pacicntos com losoos qno causrun dol' toracicn, 1:11I111) pilI' (1:(lllllpl(). II:; Irutu rn.. d o c()sl()llI: on PII(:iollln:: oviuuu toss ir, l)dl'U nuo dUSUllC,lduul' on exncorbar u dol'.

/\ ()xj)(lclol'(l({l1O dovo SOl' curncloriznrln do ponte do vista do quantidude produzida diariamente, viscosidade, coloracao e odor. Escarro soroso e aquole com aspocto translucido e aquoso. A semelhanca com clara de ova define a escarro do tipo mucoso. Expectoracao de coloracao amarelada au esverdeada, com viscosidade aumentada e par vezes formacae do grUl11OS, e donominada de purulonta. A eliminacao, atraves da tosso de sangue proveniente do trato respiratorio inferior, e denominada hemoptise. 0 odor putrido pode sugorir a presence de infeccao por gonnos anaerobios, como no caso dos abscessos pulmonares. .

A dol' toracica tambem constitui quoixa frequents na anamness de pacientes com problemas rospiratorios e caracteristicamente e do tipo ventilatorio-dependente, au soja, sofro exacerbacao com a realizacao dos movimentos respiratorios.

Dispneia c a porcepcao dosconfortavel do ato do respirar, Pede ocorror do forma subita, como nos casas de embelia pulmonar, au de forma insidiosa e progressive, como nos portadores de doenca pulmonar obstrutiva cronioa. Sua rolacao com 0 esforco deve ser quantificada, doscrevendo qual a intensiclade da atividade ffsica necessaria para desencadear a sintomatologia. Existem tipos especiais de dispneia, que so manifestam de acordo com a posicao as sumida pelo paciente. Ortopneia e aquela desencadoada au exacorbada pelo decubito dorsal, prosente, par oxemplo, nos casas do insuficiencia ventricular esquorda, A posicao ortostatica precipita a aparecimento do sintoma em paciontes portadores de fistulas arteriovenosas au shunts, recebendo., neste caso, a denominacao de platipneia. Trepopneia e aquela dosencadeada au exacerbada polo decubito lateral, principalmente em paciontes com dorrames pleurais volumosos.

Ainda na anamnese, devo-se questioner a paciento sobre a presen<;:a de habito tabagico, l:eferindo a tempo do uso, a quantidado consumida diariamento 0 0 tipo do tabaco utilizaclo (cigarro industrializudo, charuto, cachimbo, palhoiro},

Na historia rnorbida familiar, algumas ontidades noso16gicas tom urna distribuicao clararnente familiar 0 d overao SOl' indagadas, As mais importantcs silo a asma brcnquica, as nooplasias do pulmiio 0 a doonca pulrnonar obstrutiva cronica,

-

confortavel:

~ 0 examinador deve explicar ao paciente, em voz calma e clara, cada passo do exame e cada manobra a ser executada, antes de realiza-la:

o torax dove ser oxaminado desnudo, p-irom 0 prudonto quo partes que nfio estfio sendo oxaminadas sojam cobortas com Ioncol, como demonstracao do respoito com a bem-estar do paciente, principalmente no pacionte geriatrico e no paciento do sexo oposto;

m durante a procedimento a examinador deve manter um dialogo clare e arneno, sabre 0 proprio exame, sobre as sintomas do paciente au ate sabre outros assuntos, visando a manter urn clima agradavel e desviando a foco sabre possiveis achados do exarne, Este aspecto em particular podo ser de diffcil execuciio ao oxaminador iniciante, mas a ropotigao 0 a sistematizacfio dos procedimentos trarao, pOI' COl'tO, maier firrneza e desonvoltura ao exame.

Visando a uma analise mais didatica, dividiremos 0 exame fisico do torax, quanto ao sistema respiratorio, om: inspeciio, palpaguo, percussao 0 ausculta. Lembramos que antes de analisar os achados no exame fisico de pacientes portadores de patologias respiratorias, 0 estudante deve, primeiramonte, avaliar alguns casos de pessoas normais, familiarizando-se, assim, COIn as achados fisio16gicos. 'Ihl abordagem facilitara a caracterizacao das anormalidades encontradas.

Capitulo n

11.5

3.1 Inspeciio

1\ inspecao do torax pode ser dividida em ostatica e dinal~i~a, sonde realizada tanto com 0 paciente sentado quanto em decublto

dorsal.

A inspecao estatica, conceitualmente, nao leva em consideracao os movimentos respiratorios e visa determinar a presence de alteragoes na forma do tor ax enos tecidos adjacentes, t~is como; malformacoes congonitas, lesoes adquiridas (traumas): lesoes de pele (alergicas. infecciosas ou ate neoplasicas. com~ no cancer d~ ~ele), abaulamentos (linfonodos), coloracfio. hidratacao, ostado nutnclOnal do pacionto, presonga de cicatrizes, entre outros.

Quante a forma do torax, podemos citar os soguintes disturbios principais:

_ torax em tonel ou globoso: pr6prio do paciente portador de <3l1fisema pulmonar (0 soprador roseo], caracteri~aclo pe.lo a~lmonto do diamctro ilntoro-posterior do torax e horizontalizacao

dos arcos costais.

_ t6rax de sapateiro (infundibuliforme ou pectus =r=: e 0 t6rax cariniforme (ou peito de pombo) caractenzados pOI' altoragoes no formate do esterno e regiao _adjaconte. ~o c~so do torax de sapatoiro, oxiste uma depressao na l~al'te mfen?r .do ssterno e regiao epigastrica, geralmente de ongom congemta. [ri, no caso do torax cariniforme. 0 esterno estara protruso, a~somelhando-se ao das aves. Sua origem pode ser tanto congenita quanto adquirida atraves de raquitismo na infancia.

_ tornx om sino: caractorizado pelo aumento do diametro tonicico em sua base, lembrando lllll cone. Pode rcsultar de aumentos do volume do ffgado e baco e tambem nas ascites.

As alteraqoos cia coluna vertebral podem produzir diferentes conformaqoes toracicas: 0 tor ax cifotico, com sua curvatura (~orsal prollullciacla (gihosiclado). 0 torax oscoli6;ico, com, ~s altcracoes decorrentes do desvio lateral da coluna. 0 torax Iordotico com sua curvatura oxagerada, de convexidade anterior da coluna vertebral.

i\ inspccao d inamicu tom pOl' finalidade examiner 0 t6rax dl:rm:to os movimentos rcspiratorios. Sao aspectos importantes desta avaliacao:

- a freqi·lencia l'cspiral6ria;

116

SClllioiogid du Ap.uol ho l\cspirilt(Jrio

- a siniotria dos movimentos rospirat6rios;

- a presence de liragons 0 clificuldade ventilat6ria;

- a caractorizncao de ritmos respiratorios anormais;

A Irequencia rospiratoria dcfinida como dentro dos limites cia normalidado 0 do 16 a 20 movimontos rospiratorios pOl' minute. A prosenc;a de Iroqucncias acima dosle padrfio [taquipnoia], associadas ao uso de musculatura acossoria o/ou batimento de asas do nariz po do domonstrar dispneia 0, portanto, indicar que 0 paciento so encaminha para a insuficiencia rospiratoria.

A simotria do torax durante os movimontos rospiratorios pede ser analisada aponas obsorvando 0 ciclo vontilat6rio do paciente 0 cornparando a amplitude de movimento do hemitorax esquerdo C0111 0 direito, ou ainda, atraves do uso da palpacao (explicada em detalhos a seguir). So este movimento for simotrico, significa que a oxpansfio do cada hemitorax esta dontro da normalidado. A nao- oxpansao ou a menor amplitude observada em urn hemit6rax podo corresponder a doenca plouropulmonar [pncumotornx ou derrarne pleural).

A presenc;a de tiragens, que pede correspondor a uma maior prosS[1O negativa intratoracica, sera visualizada como uma retracao dos espacos intercostais durante a inspiracao. Pode ser molhor percebida na face lateral do torax (intercostal), mas tambem pode sor evidcnciada na regifio supraclavicular, infraclavicular ou opigastrica.

o ritmo rospiratorio normal comproondo urna faso inspiratoria, seguida do uma Iase oxpiratoria. As duas fasos tern aproximadarncnto a mosma duracfio 0 amplitude, sondo intercaladas por uma pausa breve. Qualquor altcracao destas caractorfsticas dcnota 0 aparocimonto de ritmos anormais. tais como:

a) rospiracao de Cheyne-Stokes: caractorizada pOl' movimontos rospiratorios nurn croscente de amplitude, iniciando com uma respirac.io superficial, passando para Hilla rospiracfio profunda, ate um pico maximo, cvoluiudo dcpois para 11111 m ovimcnto dCCI'CSCOllle, ale terminal" num perfod o de apnoia, rciriiciando 0 cicio. Suas causus mais comuns pOd0111 sor: a insuficioncia cardiaca, traumalismo crnninuo, os ncidonlcs vasculuros ()Ilcof(dicos () a hiportous.io craninun. Todos agindo do mancira a doscquilibrar as coriccntracoes do CO2 sangufnoo 0 provocanclo altoracoes no con tro rospiratorio localizado no bulbo.

Capitulo B

117

b) respiracao do Biot: semolhanto a respiracao do Cheyne-Stokes, diferenciando-se por aprosontar movimontos rospiratorios ca- 6ticos ao inves do padrao crescente-decrescente. Ambos apresentam a fase de apneia bern como as mesmas etiologias.

c) rospiracao suspirosa: causada principalmonto por tonsao omocional, tom como oaractoristica marcanta a presence de suspi- 1'Os intercalando um padrao normal do ventilacao.

d) rospiracao de Kussmaul: caractorizada por movimentos respirat6rios lentos 0 profundos, ocorrendo, pOl' exemplo, nos casos do coma associado a cotoaciclose diabetica.

3.2 Palpacao

A palpacfio segue a avaliacao do torax, realizada na inspecao.

Podomos clividi-Ia om tres aspectos:

- avaliacao de lesoes superficiais 0 profundus:

- avaliacao da oxpansibilidade pulmoriar:

- avaliacao do fremito toracovocal (FTV).

A avaliacao do Iesoes superficiais e profundae compreende 0 examo atraves da sensibilidade tatil das 10s60s visualizadas na inspecao, vorificando forma, volume, consistencia, adorencia a planes profundos, calor local e a presenca do crepitacoes no tecido subcutaneo (caracteristico do enfisema subcutaneo]. 0 desencadeamento de dol' atravos da palpacao de pontes suspeitos da presonca de lesao pode definir a dor ao ostfmulo tatil [palpecao do arcos costais em suspeita de fissura ou fratura ossea].

A palpacao do cadeias ganglionaros complementa esta otapa, devenda SOl' descritas suas caraterfsticas principais, tais como: cadeia a quo portenco. tamanho, forma, dol' referida a palpacao, consistencia 0 adorencia a planes profundos (porda da mobilicIado).

A avaliacao cia mobilidado atravos da expansfio do torax podo sor avaliada tanto nos apices qnanto nas basos pulmonaros. A manobra clove so)' sompro ronlizada com ambas as maos espalmadas simultnncamonlc, posicionando os pologaros um do 011COUt1'O no outro, sobro a Iinha media posterior do torax 0 sobre a coluna vertebral. No caso da avaliacao do mobilidade om apice pulmonar, os dodos

118

Somiologia do Aparolho Respiratorio

ficarao repousados sobre as foss as claviculares enquanto na avaliagao de base pulmonar os dedos seriio colocados sobre os ultimos arcos costais. 0 examinador ficara atras do paciente, enquanto solicita que este respire profundamente.Na resposta normal, havera urn afastamento simetrico da pan ta dos polegaros. A assirnetria denota perda da oxpansibllidado do hemitorax e podo estar relacionada a pneumot6rax ou outras lesoes pleuropulrnonaros.

A avaliacao do fremito toracovocal 6 a porcepciio atravos da SOIlsibilidade tatil na palma das maos das vibracoos produzidas nas cordas vocals e transmitidas atravos das paredos do torax. A pronlmcia de palavras com maier numoro do consoantcs COSIUlllU provocar melhores resultados, tradicionalmonte 0 "trinta 0 tres". Como mencionuda acima, 0 oxaminador dove posicionar a palma cla miio direita sabre rogioes semolhantos om ambos os hemitornx onqunn!o sol iciln ao paciente que ropita 0 "trinta 0 tros". 0 resultado do exame 'consisto na avaliacao comparativa da vibracao sobre a palma da mao direita om regi6es homologas do torax, desde a fossa supraclavicular ate as bases pulmonares (onde a sensacao .tatil devera ser maior, sobretudo do lade direito].

, As patologias da pleura (derrames pleurais, pneumot6rax, , quilot6rax), pOI' afastarsm 0 parenquima pulmonar da parede toracica, diminuem 0 FTV. POI' outro Iado, as consolidacoes pulmonares provocam aumento da sensacao tatil (FTV), explicado pela maier facili, dade de transmissao do som atraves da consolidacao, desdo que os

, bronquios estejam pervios,

Uma alteracac quo po de gerar confusao ao examinador e 0 fremito pleural, resultants do atrito gerado pOI' inflamacao nos fo1hetos pleurais (pleura viceral e parietal).

3.3 Percussao

Seguindo a sistematica de avaliacao do torax quanto ao sistema respiratorio, temos a percussao, executada com a mao esquerda posicionada sobre 0 torax, dedos afastados e com 0 dedo msdio da mao esquerda apoiado sobre a parede toracica, nos espagos intercostais. Enquanto isso, a dodo medic da rnao.direita golpeia 0 dedo medio da mao esquerda atraves da flexao da mao direita sobre 0 proprio punho. Este movimento dove gorar sompre golpos com a rnesma intonsidade, para que haja uniformidade nos sons gerados. Alem dis-

I

CapItulo 5

119

, 1 _ d t ·10 e ombro nao clevom

so, cabe salientar quo as a:'hcu acoes 0 co ove

SOl' uti.lizadas na porcussao, , " .

o procedimento clove sor realizaclo de cima para baIXO, ?_rllllena. '~ .. osterior do torax e depois nas outras reglOes.

men to na 10gldO P

_ clomonstrarfl a dOllsidado da ostrutu-

'Icoricall1on~o~ a pm:cuss,ao baixo do local percuticlo, significanrn loca.lizada ato J cdont1llneh ~~ a ~li<poso aumentada ou hiportrofias

do que 'u m a cama a (0 tecic a ~ , ' ,

llluscularos podom dimilluir a cficacia da manobra-

Podcm SOl' goraclas tr6s tonaliclnclos basicas do sorn:

a) SOlll clnro pulmonar :Hl proson{~a (:~l c1ow:idado gasosn corrcs-

pond onto no parenqunnn pulmonar, , ' " "

b) macicoz na prosongn do donsidado sohda o/ou [Iquida;

c) SU!llllilcicuz nus (irons do trunsiciio: "

,0 ~01l1 cl~~:n~~ll~l:;;:s!:~':~I:;~:l;l~~~~l;:~ ~:e~:~~:s c~~~'~oc;:

f:~~;~~;Ol:O' ocor~e timpanismo sobro 0 hemit6rax afetado~

, ti d porcussao sobre a area corOs sons n:acigos sao dcarf~ct~'~s e cs~~r: a coluna vertobral. Como 0

ondente a presenga olga , t"

resp 'd'af gma conforms a faso respll'a oria, a

figado se desloca Junto ao .1 ra st~is es ecificos pode produzir ora percussao sobre os ospacos lll~erco for P ltura do diafragma 0

1 ulmonar ora macicez. con onne a a .

som c a.ro p . do fi ado adiacen.le. Em relagao as patologias, a

cp~~::;~:l~~~:~~~~uras H;uidas ~/ou solidas (tu:nores, ~on~ol::~~:s~

. ) a rofundidade de ate aproxlllla a

dorrtc;metrs o~l~~rpal~'~d~l~:'aclcn, produzirao macicez d~uante a porcual~cen nne 'd leur s deve ser ree 1-

;- Cabe saliontar que a pesqmsa de err ames P aurar , "

s<1O, c , , tai osto1'1oros na regido

zada com a porcllssao dos ~spatgos l::=~~osp~~sPsondo os derrames infra-escapular com 0 pacien 0 se , . 1 ,1

1 nrais de densidade lfquida e geralmente livres no espag~ P eU1~ ,

~c:barao so acomodando nas bases do ~6rax quar:d~ sob a acao da gl~~ vidade no paciente sentado. Pneumomas, atelecra~lfls 0, a pres eng a

_ 'mlalmonte sons macicos nos locais adJacentes.

lllassas gerarao 10- • _ ,

O 1 iacicos sao normalmonte encontrados na regiao ins sons su)n '> • -: '1 . . ulmonar 0

[0.1,]'01' do ostcrno 0 na area do transicao outro 0 som c allo P ,~

. . , _. d l' lanareglflO<1n-

, 1 pa'tl'ca A presence do coracao e a mgt

a macicez .ie c ,'> , 1 t duzir

torior 0 inferior do hernitorex esquerdo pode 19ua men e pro ~

urn som submacigo,

120

3.4 Ausculta

Finalizando 0 oxame ffsico do torax quanto ao sistoma rospiratorio, procedomos a ausculta. Dovo SOl' realizada ern ambients siloncioso, com 0 pacionte om posicao confortavel, respirando do forma profunda e calma, soltando 0 ar pela boca, diminuindo com isso a produgao do ruidoso Dovo tambem SOl' utilizado urn estotoscopio de boa qualiclade 0 om condicocs adequadas para 0 tratamento do sinal sonoro.

o examinador inicianlc cleve ncostnmar-so primeirnmonto com a variccladc de SOIlS normals antes de nusoul tar pacicntcs portadorcs do patologias pulrnonnrcs.

An tes 111eS1110 de sor iniciado 0 oxamo do torax, dove-so avaliar 0 som cia rospirncfio do pacionto, aproximando 0 ouvido da boca do mcsnio. Em pessoas norrnais 0 som cla inspirnciio n.io dove SOl' ouvido. As do en ens pu hn on ares obstrutivas pocloru gorar r u Id o s oxpirntorios.

Em seguida a ausculta du voz do pacicntc alruves da caixu toracica po de donunciar alguma altorncfio no parenquinia proximo, como om granclos consoliducoos. DEl-SO a osto ofoito do aumcnto 0 distorcao da ausculta da voz atravos do torax 0 nome do broncofonia.

A ausculta, com 0 uso do estotoscopio, dove SOl' realizada de forma comparutiva e simetrica om rclacao a linha media do paciente, em todo 0' torax, do cima para baixo, excotuando as areas sobre as escapulas, Inicia-se pclas rogioos postoriores, seguindo as regioes laterals (inclusive subaxilar) e antoriores.

Inicinlmontc, no colocar 0 ostotoscopio sabre a truqucia do pacionto, podc-so ouvir um SOUl asporo, dcnorninado sopro broriquico ou som Iaringotraqucal.

Nas demais regioos do torax, a ausculta produzira uma variedade do sons murmurantes, na depondencia do local do tor ax auscultado, mais intonsos na inspiracfio e monos na expiracfio, donominados murmurio vesicular. Os ruidos gerados pola rospiracao normal silo produzidos polas vibracoes advindas da passagem do fluxo aorco atraves do sistema tubular e espagos alvoolaros.

o munnurio vesicular 0 mais nfticlo nas partes suporioros do torax (pela prosonga de vias respiratorias de maior calibre) do que nas bases pulmonnrcs. Pode ostar aumentado nos casos do dispnoia 0 taquipnoia

Cnpi lulo n

121

o diminuido 0111 todas as ocasioes om quo houvor uma reducao do fluxo do ar atravos das vias aereas ate 0 parenquima pulmonar, como da doenca pulmonar obstrutiva cronica.ipresenca de pneumotorax, hemot6rax, derramos pleurais, atelectasias entre outras causas.

Nos cases de preenchimento das pequenas vias aereas e alvsolos (como nas pneumonias}, porern permanecendc patontes os bronquios, a passagOl11 do ar podo gera1' urn ruido semolhante ao sopro bronquico, pOl' transrnissfio, gorando ° chamado sopro tubario.

Quando os rufrlos rospiratorios sao audfveis, 0 quo nao acontece na normalidado, tomos os ruidos adventicios que podom ser assim classificados:

a) cornngom.

b) atrito pleural.

c) roncos.

d) sibi los.

0) ostortoros

e subcrepitantes.]

A ocorrencia d epeudo da faso resp iratoria (inspiracao on oxpiracao], do local onde e gerada (pleura, vias aereas de grande on pcquono calibre), prosenca, ou .njio, do secrecao e da etiologia da

10s8.0. '

A cornagom 0 produzida pela reducao do diametro das vias aereas do maior calibre (faringe, laringe, traqueia e bronquios principais). Podo tel' origem inflamatoria ou alorgica [odorna, trauma), infecciosa [nmiclalitcs, abcossos, diftoria], nooplasica, entre outros. Produz um nudo de gran do intensidade, podendo ser ouvido sem 0 auxilio do estctoscopio, pola aproximacac da boca do pacionto.

o atrito pleural e urn ruido gerado atraves do deslizamento anormal clos folhotos pleurais, urn sobro 0 outre, om condicoos patologicas, tais como inflamccocse infeccoos locais. E detectado tanto na inspiracao como na oxpiracao, no Iocal lesionado. Com 0 avanco do processo patologico 0 goracao de lfqnido no ospago pleural, 0 atrito doixa de existir, londo om vista quo as pleuras nao mais sstarao em contato.

o ronco e urn rufdo do alta intensidado e tonalidade grave, as vozos com caruterfstica "bolhosa", decorrento da prosenca de secregilo nas vias aereas do grande calibre. Pode ser seguido do tosso como mecanisrno de dofosa do organismo para rotirar esta secrecao.

122

Semi ologia do Apnrelho Ruspiral(Jrio

Os sibilos sao ruidos de intensidade variavel (conformo a intensidade da obstrucao da via aaron). Nos cases mais gravos podom inclusive SOl' ouvidos sem 0 auxilio do estetosc6pio. Caracteristicnmente exibom maior intensiclade na expiracao do quo na inspiracfio. Suntonalidnde 0 mais ngudn, lembrundo um "chi ado" on "miaclo do gato". Quante a otiologia, S[10 caracteristicos dos epis6dios de asma, onde edema da mucosa, espasmo da musculature lisa dos broriquios e producao de secrecfio resultam da ocorrencia do inflamacfio.

Os ostertores, por sua vez, sao ruidos do baixa intensidade, somelhantes a estalidos, podendo ocorrer tanto na inspiracao como na expiracao. A analogia do som auscultado seria como a friccao de alguns fios de cabelos entre os dedos, proximo ao ouvido; ou ainda, a abertura de urn "velcro", s6 que em intensidade mais baixa. Ocorre devido a presenga de liquido no interior dos alveolos e partes terminais da arvore respiratoria de menor calibre.

Quando ocorrem tanto na inspiracao quanto na expiracao determinam que a secrecao esta localizada preferencialmonte nas vias de men or calibre e nao nos alveolos, sendo chamados de estertores subcrepitantes. Este tipo de estertoracaogeralmente pode desapareeel' ou mudar de caracteristica auscultatoria ap6s tosse. Quando, por outro lado, estes rufdos ocorrem .somente no final da inspiracao sao chamados de estertores crepitantes e indicam liquido (secrecao] dentro dos espa90s alveolares. Sao patologias de ocorrencia comum de crepitantes: a insuficiencia cardfacae 0 edema agudo de pulmao, as pneumonias em sua fase inicial e aalveolites de divorsas origens.· Podem ainda ser detectados nas regi6es posteriores e basais, em ambos os pulmoes, em pacientes que passaram grande tempo em decubito dorsal (acamados), sem que haja condiqao patologica associada.

4

A avaliacao do sistema respiratorio, atraves do exarne ffsico, e parte da sistematica de avaliacao de urn paciente. Deve ocorrer em local adequado e ambos os integrantes (pacientes e examinador] devern estar bern posicionados e confortaveis.

E, em ultima analise, um exercicio da sensibilidade do oxaminadol' para captar alteracoos da norm ali clade aprosontndas polo pacicnte. Na inspccfio, 0 cxaminador utiliza a visao, audicfio 0 olfato: na

Capilulo 11

123

palpacao. a sonsibilidado tatil: na por~u~~iio, a sen:i~ilidacle tatil e

auditive 0 pOl' Iim, nu auscult11., a scnsibilidade nnditiva, ,

Tilo impo1'tante quanta a avaliacfio das altora<$,oo~ onco~tr~das e a "ca1ibtw:;llO" rlos sonlicios dos oxaminado1'es das proprias varm(,?oe,s cl~ntro da nonnalidacle, cOllseguida atraves do oxame de pessoas normais.

O 1 abaixo oxemplifica de forma bast ante .sumaria, possi-

quae 1'0 . .. , . ' . d

veis nlteracocs oncontradas no conjunto do analIse,. apes cumpn. a~ todas as otapas de urn oxame fisico pa:a as :e~U1ntes patologias: pneumot6rax, doenca pulmonar obstrutlva croruca (DPOC). pneu-

monia e derrame pleural.

!

I

I

Insper;ao Palpacao Percussao Ausculta
Doenr;a
e Mobilidade t Q Mobilicladet o Timpanismo • MV ausente
Pneumot6rax unilateral
(Unilateral) QFTvtou
ausente
e Aumento do • FTV normal e Aumento da e Possibilidade de
OPOC sonoridade rcncos, sibilos e
Oiiimetro toracico estertores
e Uso de
musculatura
acessoria

e Aumento da FR .FTvtou e Macicez .• Sopro tubario
Pneumonia Estertores
grave unilateral • Mobilidade t ausente Crepilanles
unilateral

• Mobilidade t • Mobilidade t e MaGicez e possivel alrilo
Derrame pleural pleural (sornente no
e FTVausente inicio)
MVausenle OP~C '" doenca pulmonar obslrutiva cr6nica FTV'" frernito toracovocal

MV'" rnurmurio vesicular

FR '" freqOencia respiral6ria

CAPfTUL09

SEMIOLOGIA ABDOMINAL

Armoncio [os/: d '/lcompora Ricardo Fantazzlni Russi [oiro Vieira

"11 passoa - sal' coinploxo - 6 alga niais qua losoos Iiistologicas a molocnlaros". iJiZ(lsligllj y Itodrignoz IliV(}J"(1

lINTRODU(,Ao

o progresso tccnico que invadiu a area medica construiu uma ponte sobre 0 oxamo clinico criterioso e complete, que anda um pouco osquecid o, quem sabe ate nogligenciado, pois nao vern sendo realizado do. mancira como foi propos to. com a execucao do uma anamnose precisa 0 minuciosa 0 do urn examo clinico detalhado.

1\ [ocnologia quo avanca a passos largos tambom no. area medica, descnvolve m6todos Iaboratorinis c do imagem oxtromamonte comploxos quo nao innis invadom 0 individuo na busca de informacoes quo possum auxiliar no diagn6stico do SOlIS mnlos. Entrotnnto, n[1O ]losslti it capllcidadu do intorugir do munoirn ompulicu 0 uunpouco do avaliar os sentimontos quo emanam do ser humane doente: pois e Iato quo s6 0 scmollwnte tam a capacidade do comproender seu par.

A snbjotividnde porcebida durante uma anamnose 0 um exame Iisico adoquados, traz informacoes importantes ao medico 0, por isso, a perspicacia do oxaminador jarnais sora substituida por qualquer microscopic, roagonto qufrnico ou processador de imagom.

Soria ingel1l1icludo nogal' a importancia dos exames complornentaros, sojarn laboratoriais au de imagem, na invostigacao de uma do-

126

Semiologia Abdominal

enca, Entretanto, eles sao complementares e, portanto, devem ser solicitados de maneira criteriosa e do acordo com as suspoitas advinclas do urna boa anamnese 0 exame clinico. No entanto, os ex ames complementares ganharam um espaco tao importante no. semiologia que alguns se esquecern de indagar 0 paciente.

o primeiro passo do. pratica medica consists na anamriese: nasce, neste memento, a relacao medioo-paciente, urn vinculo de imp ortancia fundamental no desenrolar desta atividade. Este binornio, quando adequadamente interligado, resultara no surgimento do. confianca do paciente em seu medico, necessaria para que urn harmonioso trabalho inicie e se desenvolva. Examiner um paciento, com disciplina, dedicacao, paci€mcia e espfrito desarmado e tao importanto quanta gratificanto, principalmonto quando 0 oxnrno so oncnixu com a historia clinic a que acabamos de colher.

o segredo do aprendizado do exame clfnico e a.repoticao. Quanto mais repetirmos, mais aprenderemos. Escutar 0 paciente, observar todas as suas reacoes (facies, maneira como entra no consultorio, modo de andar, sentar, quando se dirigir para a mesa de exame, observando atentamente as express6es que sua face ad quire nestos mementos] eo modo como faz 0 relato do seu problema constituom a primeira etapa do. investigacao clinica. Somente ap6s, e que realizemos a inspecao, palpacao, percussao e ausculta.

Ndo esquecer de inspecionar a cavidade oral do paciente, pois toda a repercussao de uma mastigacao ineficaz, reflote-se no aproveitamento de uma alimentacfio convsniento e necessaria 0.0 paciente.

Quem e portador de doenca-da cavidade oral, mostra esta partlcularidade no estado da denticao e no. presenga de les6es orais do tipo estomatite herpetiforme, aftas e.apr6pria ausencia dos elementos dentarios, nEW conseguindo aproveitar 0 alimento de forma adequada, substituindo 0 tipo de alimento ingerido (s6lido pOl' liquido) em virtu de do. dol' que sente pelo contato e/on pela acidez ou trauma do alimento junto as lesoes ou mesmo pela incapacidade de triturar a alimento, pais a acidez (frutas cftricas) au alcalinidade do alimento desencadeia a dar.

Capitulo 9

127

Z EXAME DO ABDOME

, . " f. cllacla estendendo-se do diafragma. on-

o abclOlne 0 Ll ffffl cmXd e c. ct , • • ivel d .

b -to a partir do 5° arco costal inferior (abaixo do nrv:el ~s manu-

co elate 0 fundo da pequena pelve. 0 com uma C0l1ll1111cagao. para 0 ;~~i~ c oxterno nas mulhcres. atraves das trompas, utero e vagma.

Dentro des to. caixa, estao divers as estruturas viscerai s, macicas e

ocas, de armazenamento. oxcrecao 0 sintese. . .

o abdome e revestido de algumas particuladdacles qUalS se)am:

1 diafragma: separa 0 abdome da cavidado toracica. ~~sua super: ficin nl)(lomillnl contiilll rnlloslrn(~oos, '" oslomflS, (l'~O SdO. ~~1~~r,1:~'~

'1 1· . -10 11"·'S·otdio Clue l)Onllllolll a entrada (to Calltl.10 In u

entre as co U us L It;; Ii f't' a do

ticos diafragmaticos. executando uma parte da drenagem 111 a IC

abdome.

Z assoa1ho pe1vico: forma realmente 0 assoalho abdominaL com

uma muscnlatnra pr6pria.

3 conteudo visceral.

. If 1 b pfmcreas (ovario nas mu-

a. visceras macigas: rms, . Igac 0, ago 0 c. c

lheres). . .

b viscoras ocas: osofago abdominal, ostomago, duoclenob, ll1~estI-

. delzad l'Iltestino grosso reto, anus, nreteres, exiga e

no ega 0, '

vesicula biliar (utero n as mulheros).

'T' U' e didaticamente 0 abdome pode SOl' dividido em nove J.opognulca { , 1 . tai d as trans

. _ t do-se duas linhas imaginarias lonzon ms 0 He ( ~

regioes. ragan· ..' indo a ex-

. paralelas entre si. Das horizontalS, a pnmena uni :

vt ers~lds, d distal da 10" costela de ambos os lades, e a .. segnnda UIlln~

remi a e . At" 1 longi

do as duas espinhas iliacus antero-superioros. . s VOl' lCalSi 0.1 d t:

tudinais, passam pela extremidade distal do 10° arco costa . moo. e o ramo horizontal do Pllbis, do cada lado.

o abdome esta dividido em tres andares: s:lperi~~ medic ~ inforior e cada um deles estit subdiviclido em tr~s, re~lOes .. ASSl~\l ~o andar superior osta o 0 hipocondrio di~'oi~o, eplgast~lo ,~lllpocon I1~ osr uordo. No andar medic. 0 Ilnnco chrolt.o: nlOs~gd.stllo ~ na:lc~. es qu~rdo e, no andar inferior, estflO a fossa ilfaca diroita. Inpogastllo e

fossa ilfncn (lsqllorcla.

128

Scmiologiil Abdominal

Em cada uma elestas regi6es estao localizadas estruturas eliferenles. Hipocondrio direito: figado, vesicula bil iar e angulo hcpatico do colo.

Epigastric: cstornago. duodeno c pancroas.

Hipocoridrio esquordo: baco 0 ungulo esplenico do colo. Flanco diroito: colo ascoudonto.

Mosogastrio: intestine delgado.

Flanco osquerdo: colo doscendente.

Fossa iliac a direita: coco, apendice cecal, ovario 0 t1'o1111'a direita. Hipogastrio: utero, sigm6ido 0 rota.

Fossa iliaca osquerda: sigmoide, ovario 0 tromp a esquerda.

Esta divisao topogrrifica da cavidado abdominal, com a respectiva distribuicao das viscoras macicas 0 ocas dentro dcla, tom urn carator fundamentalmente didatico. Portanto, quando oxaminamos 0 abdome do um paciente, tomos quo tor em mente a estrutura anatomic a que corresponds aquela rogiao.

O'abdomo ainela aprosenta, como caracterfstica, a mobilidade visceral quo ocorro no seu interior, 0 esta dirotamente relacionada com movimont os rospiratorios, posicao do pacionte (do po ou doitado) 0 com 0 movimonto poristaltico intestinal, quo produz os ruidos hidroaersos.

Para 0 exarne propriamcnte dito, dove-so oforocer conforto ao paciente, transmitir-lho scguranca, confianca 0 respoito, com 0 intuito do se conscguir cooperacao, 0 que perruitirri, entre outros, 0 rclaxamente espontfrnoo da ruusculatura da parade abdominal. Sala aquecida, maior privacidado possfvel, respeito ao pudor, iluminacfio adoquada [preferentemente a luz do sol) 0 acompanhamento do uma tocnica do enfermagem ou enfermeira, independonte da idade ou do sexo do paciente, sao Iundamentais 0 necessarios,

Depcndendo da doenca, 0 abdome cleve SOl' examinaclo com 0 paciento do pe 0 cloitado.

Quando so utilizar 1110sa para 0 oxamo, procurar c010ca1' 0 paciente numa estrutura que nfio soja niuito rfgida nom [ria 0 de lamanho adcqundo.

Capitulo ()

129

o examinador dove tel' suas maos limpas, aquecidas e com unhas aparadas para nao machucar a polo do pacionte.

Iniciamos 0 oxame com 0 paciente deitado, em decubito dorsal, tendo os mombros inforiores ostondidos (nao cruzar as pornas] e suporioros soltos, paralolos ao corpo, deixando visfvol desde os mamilos ate a rogiao Inguino-crural. A caboceira pode tor uma pequona 010- vacuo, que pcrmita uma inclinacao em torno de 15°, ou SOl' utilizado Ulll travesseiro bai-xo que proporciono algum conforto ao paciente,

o examinador devora estar, preferencialmente, posicionado a direita do paciente, podondo, eventualmente, colocar-so a esquerda quando esta posicao Iacilitar 0 exame do orgao om investigacao, Nunca se dove sentar a beira do Ieito ou da mesa de exame onde esta deitado o paciente.

3 INSPE<_;:Ao

Na inspocao, 0 abdome 0 observado sem que se toque no paciente 0 a improssao deve ser fixada mentalmente,

Observa-se a forma e a simetria, a participacao da respiracao na movimentacao abdominal, a presen~a do movimentos poristalticos, procuram-se cicatrizes, abaulamcntos e vascularizacao.

Desta forma, consegue-so idontificar os varies tipos de abdome, assim como muitos outros sinais.

1 Ahdomo plano: a parede mantem continuidade com a grade costal.

2 Abdomo globoso: regular, distendido com uniformidade, com aumsnto do diametro antero-posterior, Aparece no final da gravidez, nos obesos, nos portadores de obstrucao intestinal, de ascite enos grandes tU1110res abdominais, como os cistos gigantes de ovario.

3 Abdome pendular on abdomo em avontal : e caracterizado pela quoda da parte inferior do abdome sobre a sinfise pubica, como se fora urn avon tal.

4 Ahdomo de halrriquio: oxisto prodominio do diamotro transverso em rclncfio no fmtero-postctior no pacionte doitado, quando 6 porcobida uma dilatacfio bilateral localizada nos flancos, havendo

130

Semiologia Abdominal

urn franco aumento da extensao lateral do abdome, principalmente quando 0 paciente esta em decllbito dorsal. Encontrado nos desnutridos com ascite em regressao, pois 0 Iiquido deposita-se nos flancos, com 0 paciente em decllbito dorsal.

. 5 Abdome retrafdo ou escavado: e visto em pacientes desnutridos e caqueticos. Os rebordos costais estfio ressaltados fazendo degrau com a parede abdominal.

Observar tambem:

1) posicao da linha mediana.

2) cicatriz umbilical: centrada, desviada lateralmente, abaulada, umida, com supuragao, com processo inflamat6rio aparento.

3) distribuigao dos pelos.

4) respiracao, se rapida e superficial, abdominal, com ou sem esforco respirat6rio.

5) abaulamentos e tumores abdominais: hernias inguinais, crurais, incisionais, epigastl'icas, lipomas, visceromegalias, tnmores intra-abdominais que causam abaulamento da parede.

Sa 0 pacienta €linda nfio estiver em deciibito dorsal, observar:

1) esforco, ou nao, do paciento para chegar ate a mesa de exame.

2) tipo de derunbulagao (claudie ante, coxo, inconstante).

3) posigao que 0 paciente assume ao deitar na mesa (ant6.1gica). Outra anormalidade visfvol e observada com relativa facilidade,

quando presente, 0 a presenca de circulagao colateral visfve1. Em pacientes que nfio epresentam alterag6es, nfio ha visualizagao da rede venosa abdominal. Circulagao colateral visfvel no abdome representa colaterais do sistema portal ou da cava inferior que aparecem em decorrencia de obstrugao destas veias,

Portanto, esta circulagao pode ser do tipo porta ou porto-cava. Na circulagao colateral tipo porta, 0 sangue flui para as veias paraumbilicais em direcfio it cicatriz umbilical, elcencando daf colaterais do sistema cava; 0 fluxo sangufneo, portanto, fogedo umbigo: 0 do tipo centrffuga. Quando a circulagao colateral e expressiva, assume urn aspecto caracterfstico denominado cabcca de medusa; Na tipo cava, a circulaguo so faz no sentido ascendents, para chegar it cava superior atravos da diIataguo de veias infra-umbilicais 13 das rogi60s laterais do nbdoll1o.

Capitulo n

131

. ;' a peristalse pode Sel' visivel om individuos

Durante a mspegao, « lEt t I 0

do constituicao magra, aposar de nao s.or 0 habitua . .'ntr~_ an a, e ~._

o principalmente em obstrucao intestinal e, nesta Sl~\Wg(:o eSP:tfl.

0' peristaltismo visivel costuma coincidir com or tipo co tea: ca, 1

constitui-so no sinal de Kussman .

Importante tambem 0 a observacao criteriosa da pele .do a?cl~~l~.

Cicatrizes [cirurgicas ou de traumas), ostrias gest~clOnm_:;, dlS~Il l~

- dos pelos micoses superficiais, infeccoos, circulacao co aterr

gao uim oses e todas as au tras alteracoes visiveis devem ser

venosa, eq

devidamente anotadas,

Terminada a inspecao, solicits ao paciento que estl~fe ee~:colha 0 abdomo. Desta forma, Se houver -qualquer dol', esta sera referida pelo mesrno.

4 AUSCULTA

Dove receder a palpacao e percussao, pois a abdome esta teori-

te PerrI repouso e devidamente relaxado, portanto a ausculta

camon .

nao deve ostimular a poristalse.

L A colocacao do estetosc6pio sobre 0 abdome constitui-se, :lesta forma no rirneiro contato ffsico do examinador com 0 seu pac:e~te. T ata~~e d: uma manobra delicada 0 indolor, pois nfio tem a o~)Jetlvo

rs C ib il id de au aprofun dar-s e n a p es qu.is a de

de te star a s en sr 1 1 a c

visceromegalias ou na pesquisa de massas. .

A· paciente tendo 0 primoiro contata fisico como eXa1111- SSlm, 0 (, . .. t te

nador realizado de maneira suave, delicada e, canseq:lOn eIllen,_

. d 1 podera contribuir com um relaxamcnto espontaneo 13 a,de In 0 ar, I . t 10 OX'l

I unontando 0 grau de cooperacao nas e emais 13 apas ( " ( -

quae 0, ill ' C . • 1 " t lse

me. Alem do mais, a palpacao profunda pode estimu ar a pens a .

Esta otapa tom a finalidade de analisar os ruid~s. intestinaisA (~ec~rrentes da peristalse), sopros arteriais e atritos hepaticos 13 osplenicos.

A prosenga normal de lfquido e gas no interior do intestin~ delado resulta om rufdos chamados hidroao:'oos d:ll'ante os movlmOI~gt·) peristalticos. 0 interossante 0 clistingmr o,nllclo normal.do ano;-

os , L , • I I I If uido 0 gelS

I 0' diretamcnto proporcional a quantic ac 0 (0 Iq ,{ ,

ma , quo '{ J ,

quo 0 i n l us l i n o possui.

132

Apcsar da ausculln abdominal sor 11111 cxanio on do a subjotividade do examinador esta prosenlo, podemos classificar, didaticarnento, os sons intestinais (elecorrentes ela peristalse) em:

1) normais: ocorrem de 5 a 35 vezes por minuto e sao de media a baixa frequencia.

2) ausentos: significa nenhum S0111 auscultado num perfodo maior de 2 minutes de ausculta ininterrupta. Poristalse auscnte denomina-se Ileo paralftico, que 6 uma rosposta fisiologica na qual 0 intestino paralisa suas 'atividades apos trauma, perfuracao visceral, estafa muscular - fases finals da obstrucao intestinal- e no periodo pos- . operat6rio imediato.

3) hipoalivos: significa menos de cinco sons audfvois pOl' minuto, n u m per1oclo do, pelo monos, tr o s m in u to s de au s c ul ta inintorrupta.

4) hipcrnlivos: significa mais do quarenta sons nudfveis pOl' minuto. Prosentos em diarroias 0 nas fasos iniciais da obstrucao intestinal.

A ausculta do abdomo adquiro importancia significativa na obstrucao intestinal, nas diarroias 0 na peritonito generalizada.

Na obstrucfio intestinal, a tontativa de veneer 0 obstaculo rosulta em aumonto da peristalse que, pOl' sua vez, ao conduzir 0 conteudo liquido para dentro de uma camara gasosa (alga distendida), produz um ruido caracteristico somelhante a urn estalido metalico. Com 0 passar do tempo, a musculntura intestinal ontra om ostnfa, e os sons porisralticos IOI"IlIIl11-S0 nu iilo discl'C1los OIl Ill(ISIII() n ulns. ro..u l hu u lo IlO :;iltlll(:ill ulidominul. A outra causa do siloncio nbdorninal na obstrucao intestinal 6 a peritonilo, docorrcnto da porluracfio do inlostino nocrosado.

Na peritonite generelizada, os movimcntos peristalticos ostao aboliclos.

A pesquisa de sopro clevo ser feita no trajeto cia aorta abdominal 0, quando presente, dcve-so ponsar em obstrucao deste vaso (placa de aterorna].

Sopro arterial em topografia hopritica pode ser clcviclo it neoplasia ou hepatitc aguda.

Capitulo [)

133

5 PALPA(:Ao

Atraves da palpacao constatamos: alteracces da superficie abdominal, zonas de hiperestesia, a extonsao do processo inflamatorio intracavitario manifestada pela defesa (localizacIa ou generalizada), tonus da musculatura, visceromegalies e tumores intracavitarios.

Ela deve ser sempre superficial e profunda.

5.1 Palpacao superficial

A palpacao superficial e urn movimonto que possibilita a percopcao tatil de anormalidades da parede. Tumores subcutaneos, da musculatura, zonas do hiperestesia e tonus muscular sao alteracoes oncontradas nosta forma de palpacao.

A hiperostesia cutanoa abdominal pede tel' origem em doencas da parcde, ou ser decorronto daprocessos inflamatorios da cavidade. Para diferoncia-la, solicita-so ao paciente que realize a contratura da musculature abdominal: se a dar for originaria da parede abdominal, nao cedcra: se for intracavitaria ira desaparecer,

5.2 Palpacfio profunda.

A pul p!l{JlU p rof'u n du toru bus lcruu on [0 d lIUS fill nl id ad os : a palpacdo das vfsceras e a pesquisa de irritacao do peritonio parietal.

Na palpacao de visceras e, principalmente dos tumoros, e necessario citar caractorfsticas, tais como forma, localizacao, tamanho, tipo de superficie (lisa ou rugosa), consistsncia, flutuacao, presenga de pulse, fixacao ou liberdade dos pl81l0S profundos.

1\ palpacao das visceras macicas inclui a palpacao do figado, rins e baco: a posicao retroperitoneal do pancreas impede totalmente sua palpacao.

Quando 0 paciente rofere dor no abdome, a palpacao deve comegar pelo ponto menos doloroso. 'Ires situacoos distintas podern SEll' constatadas pola palpacao profunda do abdome no paciente enfermo: hipertonicidado, defesa e contratura muscular.

134

Semiol ogin ALdolll i n,11

Hiportonicidaclo: a 0 aumonto do tonus muscular normal. Para so doscrovor osta caractorfstica, 6 necessario tor-so adquirido alguma oxperiencia com a palpaoao de pacientes COIn abdome sadie, quando, entao, se consogue sentir a tonicidado normal da musculature anterior desta cavidade. Assim, a partir daf, quando se constata urn aumento

'nesta tonicidade, diz-se quo exists hipertonia da parede abdominal. Pode ser encontrada nos quadros iniciais de apendicito aguda e pancreatite e em c6licas viscerais abdominais [nefretica , intostinnl],

Dofosa muscular: 6 a contratura.musculnr oferecida pelo paciento em rospostn it pnlpncfio profunda qunnclo, 1l11'lIV(I~; dnlil. () pnril('"tio pmiotul 6 Iovnclo do unuo n tro n lim orguo com prpcosso inlumntorio ou a liquidos intracavitarios com a capacidade de provocar sua irritacao. Portanto, ela nao 6 permanents.

A palpacao profunda com dol' a descompressfio subita constituise no sinal de Guenoau de Mussy, denominado orroneamcnte na pratica medica diaria de sinal do Blumberg, deserito originariamente para a dol' it descompressao subita no ponto de Mac Burney para apendicite aguda.

Contratura muscular (sinal de Guinard, Demos e Hartmann): sua denominacao ja e auto-explicative. E. a contracfio espontanoa e POl'manonte da musculature abdominal anterior. Quando e generalizeda, denomina-se abdome em tabua o e deeorrente da irritacfio constante do peritonio parietal. Nesta situacfio, torria-se impossivel a palpacao profunda do abdome, ern virtude da rigidez da parede abdominal. E earacteristica de ulceras pcpticas perfuradas com. peritonite generalizada.

Outros sinais especificos podem ser vorificados atravos da palpacao profunda e quo receboram donominncoos proprius:

1) Sinal do Lapinsky e Meltzer: palpa-se suavomento a fossa ilfaca direita ate provocar uma dol' lovo e, deste ponte, afrouxa-so a palpacao ate que a dol' desapareca, sem, entretanto, retirar a mEW do local. Solicita-se entao ao paciente que levanto 0 membro inferior direito sem dobrar 0 joelho. Esta manobra contrai 0 musculo psoas mobilizando o ceco, que asssnta sobre ele, projetando-o £10 encontro da mEW do examinador que esta apoiada na fossa ilfaca direita, provocando don Ii: util na invostigacao de apendicite retrocecal.

Capitulo ()

135

'I 1 ~ l)J'ofunda iniciada na

2} Sinal de Rovsing: atravcs (a pa pacao c d t .'

1 de 1 cam-se os gases do colo descen en e peUa fossa iltaca esquore a, . es 0 c . A valvula ileocecal impede a sua

o transverso, aseendeI_1te e c,ecdo .. d dol'. se 0 apendico estiver in-

progressao, e 0 coco dilate pIO UZlIl 0 ,

flamado.

I I

I

I

,

3 Sinal de Murphy: palpa-se 0 ponte cisticoo solieita-so ao pa-

. 't~ 'qu~ inspire profunclamente. Q enchimenlo pulmol:aI' pw.vocien " I 1 . fifl'l(lo pnra baixo o, C011-

cad~ poln conlrnf{ilo ~,:i:~fr;1;~;:li~\\II~:\:'i7:'u71~i:)~:1 i1:~ oncom ro (Ill 1ll~1O do

;;oqlloltlullllllliu. d VL"ILll {t 0 l)aciente intcrrompe a inspira~ao em

examinador. Neste momen 0, c infl d

/ c d d pelo oncontro da vesicula 1Il· ama a con-

virtu de da or provoea a, - f 1

tra a pal'odc abdominal pressionada pola palpagao pro nne a.

5.3 Tecnica

o proeodimonto tecnico ncsta manobra roquer alguns cletalhes,

, 1" 1 lonto l)referencialmente.

Posi<;'ilo do cxmninmlor: a ( ireita co paclOl >,

Milos: [impas e aquecidas com as unhas clev~damonte aparad~s.

1 t so [icam sobrepostas, a

Pode-se utilizar uma ou as ( uas que, noso,ca '.l( ~ Utiliza-se

mao de cima faz a compressao e a de baixo a pa pagdo, ,

principalmente, a polpa dos dedos. .

- 'f' . 1 ' a I)rimeira etapa e deve ser de rnaneua

A palpagao super ICla e c . . . - bd

suave e gentil, deslizando-se a mao pOl' toda a extensao do a om~.

. d l' 1 P 11)0 0 abdorne com sunvi-

MOl7o/Jms do/icor/os: soja e icac o. a J '. . [n-

dado do maneira a rosnltar, dosle contato com 0 paclOnte~ uma re (.

_ d Ii nca Manobras bruseas resultam em contracao abdollll-

~ao e con a ':5<' C - li d

nal voluntilria em sinal de clofesa cla agressao rea iza a. .

Q oxamo da regi5.o inguinal tambem devo,:or.real~za~o, po~s, evOl:-, tuais encarceramentos de vise eras nos nneis 11lgUll1aIS po em SCI

responsavois pOl' sin tom as abdominais,

136

S<:Jlliologi;l/\hdOillillill

5.4 Semiologia abdominal espccifica

6 Figado e vesicula biliur

A borda hepatica podo ficar ate 4 em ahaixo do robordo costal durante a inspiracao profunda no individuo normal 0 e afilada, lisa 0 indolor.

Com 0 pacionto om decubito dorsal, dificilmonto so encontra alguina anormalidade a inspocao, a nao ser quando houver hepatomogalia volumosa quo podo SOl' porcobida no hipocondrio direito.

Figado palpavcl nao signifies necessariamente hepatomegalia, pois ele po de os tar robaixado. 0 figado normal modido pOl' percussao e palpacao na linha hemiclavicular direita tern de 6 a 12 em, Para que se consiga delimiter seu tamanho, utiliza-se urn meio indiroto que e a porcussao da sua borda superior e a palpacao da borda inferior.

Como paramotro, inicia-so a porcussao, a partir do unia Iinha rota imaginaria passando sobre 0 mamilo, linha homiclavicular direita. Na altura da 11.1 ou 12.1 costela porcebe-se mudanca na tonalidado do sorn: 8 a macicez hepatica. Ultrapassado 0 rebordo costal pode ser possivel a palpacao do bordo inferior do figado. Portanto, esta mcdida e aproximadamente de 12 centnnetros, e dove SOl' realizada durante a cxpiracao e inspiracao.

A prescnga de som timpani co na loja hepatica, pode ser clovido a pneumoperitonio consequents a porfuracao de uma viscera oca, sinal este conhecido como sinal de J ohert,

Para realizer a palpacao do ffgado, dispoc-se de tr6s maneiras distintas, estando 0 examinad or sempre a direita do paciente:

1. Coloca-so a mao osquerda sobreposta 11 diroita ospulmada no nfvel da cicatriz umbilical, e sobo-se em direcao ao robordo costal.

2. Coloca-so a mao esquorda na rogiao lornbar direita com pressao anterior e desliza-se a polpa dos dedos da m[1O direita, a partir da cicalriz umbilical, om direcao ao rebordo costal diroito.

3. Posicionaclo ao lado do ombro do pacionto, 0 examinador pllxa a borda hepatica para si, utilizando a extrornidado dos dodos com ambas as mfios floliclas om garra.

o bordo hop.itico poclo SOl' liso on irregular. donorninudo nodular fino CHI grossciro. Uma snporficic hnp.iticn granulosa sllgmo cirroso

Capif ulo [)

137

hepatica, e superficio com nodules grandes e facilmente identificavois sugere metastases hepaticasou tum ores proprios do figado.

A vesicula biliar em coridicoos normais e impalpavel. A sua palpacao no bordo do lobo direito do figado, dolorosa ou nao, traduz obstrucao ao fluxo biliar, seja por calculo impactado no seu infundfbulo ou neoplasia de coledoco terminal ou cabeca de pancreas.

A colecistite aguda tem como caracterfstica na palpacao a defesa localizacla e 0 sinal de Murphy, doscrito anteriormente.

6 BA~O

o baco e impalpavel em mais de 97% das pessoas normais, devido ao seu pequeno tarnanho.Situa-se, habitualmente, abaixo do 9° e 110 arcos costais esquordos, podendo ser palpavel, quando aumontado, abaixo da 10il costela. Possui relativa mobilidade aos movimentos respiratorios,

Ao palpar 0 baco, 0 examinador se posiciona a direita do paciento o, para facilitar esta manobra, prossiona a borda inferior extern a da caixa toracica esquerda para cirna e medialments com a mao esquerela e faz compressao com a direita no hipocondrio esquerdo, solicitando ao paciente que respire profundamente.

Urna maueira alternative 8 colocar 0 paciente em decubito lateral direito com os membros inforiores fletidos na coxa e no joelho. Nesta posicao, a gravidade traz 0 baco para baixo, facilitando sua palpacao.

A porcussao do baco 8 feita no espaco de Traube, localizado no rebordo costal, na linha hemiclavicular esquerda e que tern som timpanico, pois em condicoos normais 8 ocupado pela bolha gastrica. Quando oxiste osplenomegalia, a percussao deste espago torna-se rnacica, pois a bolha gastrica da lugar ao baco aumentado de tamanho.

Ramos JI; Ramos e Correa Netto afirmam que "nom todo baco porcutfvel 8 palpavol, porem todo baco palpavol 8 percutivel" .

7 RINS

A inspccao, 6 muito dificil porcobor alguma altoracao, a nfio SOl' quando houvor grand os processes expansivos no o1'g[1O, ou processos inflnrnatorios soveros.

138

Scnnologln Abdominal

o rim, na maioria das vezes, e impalpavelvou mesmo percutivel, embora apresente mobilidade respirat6ria. Alguns ant ores referem que ele e palpado em paciontes higidos, sendo 0 diroito mais Iacilmente pelpavel que 0 esquordo, que esta de 2 a 3 ern mais alto que 0 direito,

Para a palpacao do rim direito, 0 paciente deve estar em decubito lateral direito, e a mao esquerda do examinador na regiao lornban tentando projetar a rim anteriormente. A palpacfio sera feita com a mao direita e dovera comecar acima da espinha ihaca fmtero-superior, em direcao ascendente. Com respiraoao profunda, so a rim estivel' aumentado, podera ser palpado.

Uma das manobras propedouticas mais renlizadas e a punhopercussao de Murphy, que mostra dol' docorrente do doencas neste 6rgao. Esta porcussao e realizadacom a borda ulnar da mao, sobre a projecao da loja renal, tanto a direita como a esquerda. Se 0 paciente referir dol', diz-se que 0 sinal de Giordano e positive, 0 que sugere a existsnciade pielonefrite, ou a presence de urn calculo. Este exame pode ser realizado com 0 paciente de pe ou sentado em uma mesa de exams: a manobra cleve ser realizada com suavidade, pois, so 0 rim estiver doente, a dol' decorrente dela sera de forte intensidade,

8

Quando a cavidade abdominal esta preenchida por Ifquido (s6 diagnosticada pelo exrnno clinico quando houvor 1000 mililitros do Iiquido dentro do abdome), algumas alteracoes podem ocorrer a inspegao, como abaulamento abdominal (acima de 5000ml) com proominencia da parede anterior do abdome e a aparencia plana da cicatriz umbilical, tornando-se um abdome globoso. 0 aumento de volume abdominal na as cite e simetrico, nfio ocorrendo distensao das algas intestinais (0 conteudo de liquido intra-abdominal normal e de 50 mililitros].

Ao solicitar ao paciente que permanega em decuhito dorsal, perceberemos que em algumas situacoes a pele do abclome se apresenta lisa e brilhante, e em outras nao se consegue perceber a presenga da musculatum abdominal. Tambsm pode ser porcebido um certo nivel de ten silo

. na parede anterior do abdome. Porceber se ha alguma clificuldade respirat6ria para 0 paciente, procurar edema nos membros inferiores. .

Capitulo 9

139

Proeura-se realizer a manobra de piparot~ ou cia ol~da liqu~d~ (sinal do piparote ou da onda liquida), que cons IS to em deixar 0 Pd~lOnto om dccubito dorsal, rolnxado, colocanclo-se a mao o.squord~.n~ ~~o direito e a mao direita espalmada no mesrno sontido da 111 ia a

. d para dentro do abdome. Ao ostimular 0 flanco esquerclo

presswnan 0 c c - d

com urn toque ou piparote, verificar-se-a urn chOq~lO na ~ao quml 0 a

1 l' . 1 bate con lru a miio escluorda do cxammaclOl.

onc a IqlllC a (. l ,. .'

Ainda e possivol roalizar 0 diagn6stico de, a~cIte pelo smal.,da . 'vol 0 I,acionte IJormancce om docubito dorsal 0 ronlizn-

macicoz mo . ( " t ' 1

so a porcussao dos dois Ilancos do pacionto. Apos, 0 paclon ~ 0 co o~

1 ·l ubi to latorul cliroito 0 porcute-se 0 Ilanco osquor do. De

cac 0 om c oc « • 1 1 ..

.' tea p o s i ""10 So n a priruei ra mano ora IOU VOL

POlS, Inver o-s· c ,," • • •• ' " •

timpanismo e na segunda scm chew, slgmfIca quo h~ hqm:lo !l~re

na oavidade: esta manobra e considerada 0 melhor rneio semlOloglCo

para 0 diagn6stico de ascite.

Tambem pode ser utilizado 0 toque. retal para os poquenos volu-_ mes de ascite, des de que estejam deposltados na pequena pelve (fun

do do saco do Douglas).

I I I

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1 I

f 1 .\

t

~

9 PERCUssAo

o abdome deve ser percutido em todas as regi6es. Quando f?l'

verificacla uma area de macicez. a palpacao orientada pe~a p::cussao

1., ., duvida ern rolncao a se e ou n['10 6 tumoracuo. Iodas as C irnmra a . ct , . 'S • • cl . _

{Ireas onde houver macicoz deverao ser delmutadas em ua~ POSI

Goes [decubito dorsal 0 lateral), na procura de mndanca do [m-rna ou

movimonto.

10 AUSCULTA

o intestino e urn or gao formador do r,uiclo~ p.or p o ss u.ir peristaltismo. Como possui, no seu interior, gas e hqUl~o, produz ruido. 0 interessante e distinguir 0 ruido normal d~ nuclo, doento, (lIO () dirnlamontc proporciollul it qU<lnliciac\o. do li(~\lldo (l gus (1\10 0 i~testino possui, 0 ruido normal e de baixa l:ltenslda~e, ~encl~ ~)erceptiveis em espacos de alguns segunclos. Se nao hOUVOl mido. 0 sinal

140

SClIliologia Abdominal

que 0 intestine nao esta movimentando seu conteudo. Quando 0 porislnllismo csla numoutado hel uui aumcnto dos ruidoso A olistrucac intestinal lorna os nudes intestinais sornelhantes a ruidos motalicos.

A ausculta dove ser roalizada no trajoto da aorta, nil busca do sopros.

11 TRATO GASTROINTESTINAL

Por tratar do visceras ocas, aprosentam caracteristicas diferentes das macicas, como conteudo, diametro, musculatura, mobilidade e acustica propria.

Algumas caracteristicas sao intimas de cada uma das visceras intestinais. 0 intestine delgado, que inicia na primoira porcao do duodono, e fixo ate 0 angulo duodeno-jejunal ou angulo de Troitz. Dai em diante, c01110ga 0 jejuno que e totalmente livre e forma inumeras voltas pOI' todo 0 andar inferior do abdorne, ate 0 ileo, onde se fixa novamente at raves da valvula ileo-cecal ou valvula do Bauhin.

So considerannos urn oslomngo plouo, toromos 11m contcuclo vari{lvol do nc()nl() COlll il lllillltllltll(Jio illg(ll'iclil <l11I()l'iol'lll(lIl1(l (s('dido ou Iiquido]. Fica claro que 0 grau do plenitude do 6rguo oslu dire tamente ligado ao sou diametro, portanto extremamonto variavel. E perIoitamcnto comproonsivcl quo 0 difunctro do eSlomago U 0 muior diamctro dentre as visceras ocas, no ontanto 0 intostino grosso, principalmento 0 ceco, pode dilatar-so substancialmente, com a possilrilidade de chegar, segundo alguns estuclos, ate 14 centimetros a ima[',0111 do rnio X. U11111 alc;n distonclicln ruosl rn c(Jlltotldo p,i1S0S0 () [Iqu ido 0, [IS vczcs solido, no sou interior, com purticularidacles diforentes. O estomago dcnota somente uma bollia de ar: 0 intestine delgado distondido mostru as valvulus conivontos: 0 intostino grosse demonstra as austracocs que participam de sua arquitetura.

Bergh dnmonstrou a imporlfiuc ia d os ln plon itudc om ostuclo rcalizado em caos. no porceber que quando 0 estornago estava vazio, ocorria 7 (% de 6bito nos dies na cvolucao apos sua porfuracao. Se 0 111es- 1110 sstivosse replete, 0 indice do obito subia para 87 %, e urna flora mista era oncontrada na cavidado. So 0 conteudo gustrico Fosse somente liquiclo, 0 ind ice de obito soria 18 (JI,l.

No 111 es 111 0 ostudo, quando 0 duodeno ora perfurado, 0 obito ocorria em 81 %; so Iosse no jejune, om 44 %; e no Ileo terminal,

Capitulo 9

141

100%, justificaclo pola flora abundante e contoudo lfquido, Na perfurag flO do ceco e colo clescendcnte foi de 28,5 % e no reto 12,5 %.

Quante a mobilidade, os movimentos respiratorios sao responsaveis pOl' uma parte desta mobilidade, subinclo e descendo, dependendo da movimentacao do diafragma. Quante mais proxima estiver a viscera do diafragma, maier sua mobilidade. Da mesma maneira ha movirnentacao quando da troca de posicao do paciente. Se em docubito dorsal, as vfsceras ocas repousam sobre a parede abdominal posterior. Se 0 paciente permanecer de pe, as visceras se dirigem para a cavidade pelvica. Da mesma manoira, se 0 paciente estiver em docubito lateral direito, as visceras se encontram desviadas para 0 lado direito do abdome; 0 inverso acontece se 0 decubito for lateral esquerdo. E pOI' asta razao que 0 pedido de raios-X de abdome e sempre realizado, solicitando raios-X de abdome com 0 paciente de pe e deitado, enquanto que 0 raios-X de t6rax s6 13 realizado de pe.

A contracao e 0 relaxamento da musculatura lisa da parede destas visceras proporciona 0 que se chama de peristalse, movimento que impulsiona 0 bolo alimentar para diante, assim como 0 conteud() g1l.';().';() qllo 'so (Jllc()lllrn cloutro cia vfscorn, cuja quuutidudo varin do volume nus difcrontes Iocalizacoes do trato gastrointestinal. Esta distribuicao gasosa, no entanto, 0 que vai produzir os fenomenos ucusticos quo ocorrom no abdomo, os chamados rufdos hidroaeroos, dirotamonto dependentes do volume de lfquido e gasoso na 1uz da viscera. Estes ruidos sao caracteristicos do est6mago e intestine grosso, sondo POllCO observados no intestine dolgado.

C}; rufdos sfio cousoqucncia direta da quantidado do Iiquido e gas que a viscera oca contenha, assim como de sua forca contratil. Quante ruais solido 0 conteudo 0 menor a quantidade de gus e lfquido, rnenor quantidade de ruidos audfvois serao observados. Alguns dostes ruiclos sao tao caractorfsticos que roceboram nome.

Assim, 0 vasculcjo 6 urn tipo de ruido que so assemelha a agitagao do urn recipients cujo contoudo 13 ar e agua. Para obte-Io, em um paciente em dccubito dorsal, basta movo-lo para a diroita 0 a osquorda de forma rapida e vigorosa.

Da mosrna forma, 0 gorgolejo, quo U 0 mais C0111um dos rufdos gastrointestinais, e ocorre com intensidado.

142

Serniologi a Abdominal

d So falarmos do borborigmo que e carncterizado pela presow;;a de ar le~tro da v~sc~ra oca, som, no entanto, porcobor-se a presenr:a si-

mu tanoa do hquido. '

12 APJ~NmCE

. Inserido no coco, aproscnta como diferenca do rostante do intestIn~, a. pre,senga de uma maier quantidado de tecido Iinfoido quo no apsndice e abundante.

A ~~strugao e 0 consequents processo inflamatorio do apendice, apendicite, ocorre em todas as idades nfio se notando dif

t • 1 erenca en-

re os sexes. Apre~e?ta.como primeiro sintoma a dol', de inicio vago, gera_l~~nte no epigastric ou periumbilical que vai, gradativamente, se dirigindo ~ara ~ fossa ilfaca direita, tornando-se mais intense. Po de h~v~r an~rexIa, nauseas 0 vomitos esporadicos, ocorrendo parada de eliminacao de gases 0 fezes.

o exame ab~ominal revela, na maioria das vezes, uma manobra d.o.descompressao brusca dolorosa (sinal de Gueneau de Mussy positivo], Para obter-se este sinal, comprime-se suave 0 continuamente a abdome sobre a fossa ilfaca direita e, quando a mao estiver aprofunda~a ~entro do abdome, retira-se subitamente a mao que estava c~mpnmll1do a p~r~de abdominal contra 0 apendice, causando no pac~ente uma dol' subita. Todo estfmulo que eleve a pressao intraabdommal causa dol' [tosse, movimentos).

d'~campora relat~ ~ importancia do toque retal no diagn6stico diferencial entre apendicite aguda e a doenca inflematoria pelvica (DIP) nas mulheres. Ao toque retal percebe-se que se pode palpar 0 apendice qu~do ele se en contra na pequena pelve. 0 toque retal, alem de den~n~l~ a dol' ao ser palpado 0 apendice, serve como urna manobra semiologica para diferenciar, nas mulheres, a apenclicite aguda de urna ~IP. Quan~o, ao ,toque retal, a mobilizacao uterine for dolorosa, dificilmente nao sera uma DIP, devendo ser tratado de forma chnica.

C;ll'il ulo \l

143

13 COLO

o colo 6. cornparativmnel1lo a uma tola, n molclura do abdome, cujo C()lllf~(ld() ::i)() itS outrns vi::COl'ilS ows 0 movois. 0 flllgulo hop6lico 0 0 ungulo espli:mico S(lO mais altos quo 0 restante do colo, inserindo-se nos I'Ohonlo:: CO!:\Hi::. olldo H dirnila 0::1;'1 {lilt 11llilltO cOlllnln (:0111 0 figndo 0 H vesicula, o no lado osquerdo com 0 baco e n cauda do l;uncreas.

o intestine grosso () froqlwutemento acolllotido pOl' dois processos: obstrugao (neoplasia, volvo,) e perfuragao [per doencas inflamat6rias como a diverticulite, a retocolite, a doenca de Crohn e a

tu berculose).

Nas obstrucoes c6licas pOl' neoplasia, as duas 10calizag6es principais sao 0 colo esquerdo e 0 reto. Em torno de 75%, as neoplasias do colo localizam-se depois do angulo ssplenico do colo, nos quais a maioria dos pacientes est a na 6" decada da vida ou acima, Nao lui preferencia por um dos sexos, e 0 sin tom a mais presente e a alternancia de habito intestinal, na Iase inicial para constipagao e depois diarreia. Muitas vezes, 0 sinal que mais chama a atencao e 0 emagrecimento e a presenga de massa abdominal palpavel. A dol' em

colica e 0 vomito sao sintomas freqiientes.

Pela grande capacidade de distensao do intestine grosso, 0 vomito nao e tao intense nem tao precoce como nas obstrug6es intestinais altas. Nas obstrucoes de colo, 0 inicio e com dol' em colica e parada de elimina~ao de gases e fozes. S6 antao aparece a clistensao abdomi-

nal e pOl' ultimo 0 v6mito.

Das do eng as inflamatorias, a doenca diverticular do colo com diverticulite e a mais froqiiente, com 0 paciente referindo dol' intensa na fossa ilfaca esquerda, de inicio subito, abdomo levemente distendido, inicialmente sem sinais do peritonito, podendo chogar tanto a poritonite como a obstrugao intestinal. Nauseas e vornitos, assim como a perda do apetite, sao efeitos que podem cursar simultaneamente. POl' contigi.iidade, se 0 sigmoide inflamado rnantiver vizinhanca estreita com a bexiga, sintomas de infecC;(l0 urinarla aparecerao.

1\0 exame, nota-so leve distensao abdominal que njio chama a atencfio. porem a palpaciio da fossa iliaca osquorda. ha sinais claros de peritonismo, em algumas ocasi6es, com dol' acentuacla. Pode-se

144

Scmiologia Abdominal

pal par uma ostrutura que mais parece mll chourico ou urn grande charuto. Nao ha alteracao dos ruidos intestinais,

14 OnSTRU<;:Ao INTESTINAL

Dooncn do varias otiologius, a obstrucao intestinal poclo lor como sintomns principais dol' abdominal, vomito, d istcnsiio 0 parada do eliminuciio do gases a fazes.

A dol' 6 caracterizada por colica abdominal. A ocorrencia do VcJinito depend o do nivel do. obstrucao. So a obstrucao 6 alta, do tipo pilorica, 0 contoudo oxpolido 6 aquoso 0 acido; se 0 oontoudo 6 do dolgado proximal, aparece de coloracao azul osverdcada: 0 do delgado distal a cor 6 escura, marrorn. Se 0 contcudo oxpolido for colico, 6 f6tido 0 do aspecto fecal.

A distonsao abdominal 6 tanto mais ncontuada, quanlo innis bnixa for a obstrucao, ° dopende de uma valvula ileo-cecal competonte ou nao,

Dontro as causas mais comuns de obstrucao intestinal, oncontrnmos ostenose do piloro, invaginacao intestinal, docncas inflamatorias [divorticulite do colo), hernias da parodo abdominal anterior, hernias internes, bridas, nooplasias bonignas 0 malignas, volvo.

15 RETO E CANAL ANAL

Na extromidado distal do tubo gastrointestinal, sin tomas. como dol', snngnm'lCllto, altornfincin de transite intestinal (diurreia c const ipacfio], socrecao perianal ou perineal, clormatitos porinnnis 0 perinoais, Icnosm o (vontaclo impcriosa do ovacuar] 0 prui-ido, S[lO sinais de alerta para iriiciar uma investigacfio clmica,

Procura-so olucidar 0 tipo 0 a frsquencia da dol', so 0 sangramonto expelo sangue vivo ou semidigerido ou mesmo digerido, se nao ha caracterfstica de melona, so 0 sanglle surge junto com fezes ou mosmo sem elas, so pinga no vaso ou nao, so so aparoco quando 0 pacionto faz a higiono com papol 0 qual a estimative da quantidado do sanguo.

o exame ano-rotal nao <3 agradrivel nem para 0 medico 0 muito monos para 0 pacionto, portanto ha nocossidado do explicar ao paciente todo 0 procodimonto a SOl' roalizado, passo a passo, com paciencia 0 seguranca, mostrando quo 0 exame 6 totalmente privado,

Capitulo 9

145

Para a realizacao do examoano-retal, precisa-se do uma sala separada 0 uma boa iluminacao (utiliza-se uma Iuz frontal), onde 0 paciente permanecera desnudo em posicao se Sims (decubito lateral osquordo) ou gonupeitoral.

A inspecao da rogifio perianal 0 do perineo pode mostrar lesoes do polo, da borda anal, cicatrizes, dermatites, psoriase, micosos, doencas voneroas (fissura sifihtica, condilomatoso}, oriffcios fistulosos, abscossos, Iissuras, prolapsos hemorroidarios, de tU11101'es 0 do roto, fecalomas dentre outras situacoos.

Normalmente 0 anus pormanece fochado. Qualquer outra situacao a sinal do alarmo, 0 exame regional dove iniciar com a inspecao local soguida do toque retal. Cobre-sea mao com uma luva, relatando .10 pacionto cada passo do oxamo. Nao esconder do mesrno quo a desconfortavel, quo pede, em algum momento, sentir levo sonsacao dolorosa. Afastadas as nadegas, realiza-se a inspocaona busca do Iesoes do pele, tumoracoes, dormatitos, prolapse hemorroidario, secrocoes.

Com a mao enluvada, lubrifica-se 0 dedo indicador com lidocafna gcloia a 1 ou 2<]1), introduz-se a ponta do dodo indicador no centro do anus. So niio houvor a possibilidade da introducao do dedo, 0 pacionto a portador do uma ost0110S0 anal. Na continuacao do exame, palpa-so a pr6stata nos h01110ns 0 0 colo uterine nas mulhores, procurando observer 0 tonus do esfincter, dor 0 a presence do abaulamontos ou rnassas. So for vista uma fissura 0 toquo retul nao deve SOl' realizado pela dol' quo acarrotara ao pacionte. Ao retirar a luva, procure verso he sanguo ou qualquer outro tipo de secrecao na mesma,

As c au sns rn ai s ccrn u ns do s an.grarnonto an o-retal sao a hemorroida, a fissura, 0 a neoplasia do reto 0 canal anal, assim como a causa mais comurn da prosonca do secrecao perianal ou perineal e a fistula anoretal.

Hi SALPINGITE AGUDA

A infeccao das trornpas do Falopio por microorganismos como gonococo 0 0 stroptococo a denorninada salpingite. A infeccao po do chogar diretamento pOl' contaminacao vaginal, via utero, ou pOl' dissominacao hornatogenica, afora a possibilidade de as trampas serem infoctadas pOl' translocacao bacteriana do aperidico ou do urn diverticulo acometido pOl' pracesso inflamatorio agudo. A inspecao

146

Semiologia Abdonnnnl

nfio ha nltorngflO porcoptivo!, no ontanto as paciOlllos qlloixalll-so do dol' abdominal pelvica, de media a intensa, Cede aos analgesicos comuns, e a paciente refere leucorreia purulonta. Sin lomas uri nru-ios (dol' a micgao 0 aumento da freqiiencia) sao comuns. A palpa(~{io pnrcobe-so defesa no hipogastne. Nao hft alteracao dos midos intestinais 0, ao toque retal, a mobilizagao uterina e extremamente dolorosa.

17 SEMIOLOGIA DA DOR ABDOMINAL

A dol' sempre foi urn dos medos do homem desde 0 mais 10nginquo tempo ate a atualidade.

No entanto, a dol' e urn sinal benefico, ela avisa que algo vai mal. ou nao esta na plenitude de suas habituais fungoes. ConsElqilentemente deve-so prestar toda a atengao quando a dol' aparece.

E fundamental que se consiga localizar a dol', e is to depende de perguntas objetivas e diretas ao paciente, que freqiientemente localizera a dol' em urn simples ponto onde a sensagao de desconforto e maior, assim como dara a informac;ao de que modo, como e onde a doriniciou, se de forma subita ou foi aumentando gradativamente. E importante sabol' so ha fatores de agravo au do alivio para a dol'.

Nao ha como modir 0 Iimiar de dol' do outro, POl' conseguinte, uma dol' pode ser intonsa para urn 0 leve para outro. Uma das maneiras de ten tar mensurar a dol' e saberse a paciente foi impedido por ela de realizar suas atividades laborativas ou ate mesmo de Iazer, se acordou a noito pela ocorrencia da dol', se 0 movimento altera para mais ou para menos sua intensidade ou que tipo de analgesico utiliZOllo Observar a facies do paciente enquanto conversa com elo.

A dol' abdominal tern ca:racter.fsticas diferentes em duas situac;:6es:

1 Inflama~iio

Dol' constante e persistente, E a dar cia (dcera cr6nica ou cia apendicita queperfurou. A intensiclade e variavsl, pois e multo variavsl 0 lirniar de dol' do pacientn. Nao pulsa. Nem queima.

Capitulo 0

147

2 Coli ca

!

I

i I

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I

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ii

Ic nrocrcssfio cm orgao muscular causa Qualquor dificuldade C 0 progrcssao

dol' om colica. , _

A· t 'dade e diretamente clependente do esforco que 0 orgao m enSI c . . c (scera ocn obstru ida a

~~;,S~~~~~1~1~:~!~~~~:e::~~~~~~e~~:~!~~0~'~~:~1~ ;~;~s~~~t~s~~o d~ visce;~,

.. ndo com 0 gr. 'au de distensao que a VIscera suporta,

varia I' _

As duas caracteristicas fundamentais da dol' sao: a loca izacao e

OCMa~~ .

Deve-se caracterizar a localizacao, 0 memento do infcio, ~'elac:o-

d - m movimento alirnentacao ou fome, se em quellllagao,

na a ou nao co, d tina

1 rtil em facada, colica ou considerada como sur a, se erm

pu s~~; sem alguma manobra ou medicamento, pOl' quanto tempo dura, 0 que a atenua e 0 que agrava, se irradia para algum outro lugar e a que causa 0 paciente atribui a dol',

, , f· ir-so a dol' como dol'

Habitualmente os pacientes costn,mam re or C T

em queirnacao, como se estivesse enfiando uma faca e em c~ ica,

A dol' em queirnacao e como se ~s:ivesse com a sensacao de alobjeto quente proximo a superffcie da sua pelo.

gum .ibit

A dor da faca 0 a simples expressao de uma dol' intensa e su 1 a.

A dol' em colica 0 a mais cornumente referida. Apare:ee d~saparece como aparecou 0 normalmcnte 0 do media a Iorte intonsidade, ou soja, intermitente.

Tem-so, ainda, que considerar dois outros tipos de dol': a dol'

parietal e a dol' visceral. _, "

D ,. tal' geralmente resultante de inflamacao, tem distrior pane, . , c • .i:c, . ' 1 'r, a bui ao cutfmca unilateral correspondenclo as raizes nervosas C ~ . to

L g le ser percebicla em 1 dos 4 quadrantes do ~bdome, 0 ec ema e 1~ ec;~~estflO vasculares, consequentes a inflarnac;:ao'l p~'o~:lze~11 ,d~r aguda, em pontada e que po de ser localizada polo dec 0 me icac 01 ( 0

paciento. _

Dol' visceral: desencadeada pOl' distensao. l:agao ou c~n;ra~'1o vigorosa da viscera, E mal Iocalizada, COll: sensagao cl,e dol' P:o u~ l~~ cuio inicio e gradual. mascle longa duracao. Como a mervac;:n_o a c . ,J l' J 1']'11('1"11 o provonicnlo do tornx, a dol' inicialmcnto e locali-

11111)(1 O J ( ~ (~ ,

148

zada na linha mediana, oxcetuando as visceras duplas, como os rins, urotores, auexos feminines. A scnsacao dolorosa da viscera acomotida 6 projetada na paredc abdominal. 0 esta localizacao dopende cia origom ombriologica cla mcsina. E a irrndiucao cia dol' visceral na parede abdominal 0 par isto conhecida como dor roferida, por so maniIostnr om local dis tanto cia viscorn doonto.

Dol' irrudiuda e um tipo do dar quo OCOlTO louge do local inicial da dol'. porcm som quo a dar no ponto inicial desaparega.

So uma dol' so irradia e sinal do quo mais do uma ostrutura abdominal esta envolvicla.

Quando a dol' 6 roforicla como dol' do andar superior do abdome, 6 mais provavel quo so origino na via biliar, ostomngo, duodono au

pancreas.

11'l'lldill(JII) dll dor

A dol' quo ocorro. quando cia inllamacfio da vesicula biliar, dirigo-so para a osoapula diroita.

A dor causadu pOl' alglllllil docncn giislrica Oll duodenal dirigo-sc para 0 dorso.

A dol' do origem puncreatica tendo a dirigir-so para tras 0 para a esquorda.

Quando a dol' 6 abdominal central. 6 provavel que se origine do intostino delgado au do ceca. poclenclo SOl' originarin do oslruluras rotropcritoneais, como a aorta.

, A dol' quo aparocc no nhdomo inforior, provu vol mcuto soru do aporid ico 0 do coco, colo. boxiga, utero 0 do o vario e trornpas.

A dol' na fossa ilfaca direita 6 decorrenle do apendice au anoxo uterine direito. As dares do hipogastrio raramente sao dares irradiadas.

j\ dor na fossa ilfaca esqucrda, habitualruente, 6 decorrente de uma divorticulito au uma doonca do an exo osqucrdo.

f\ dar nos leva a procurar as dooncas de mais cornum ocorrencia no abdoruc. Dcnlro olas estao as hernias.

As hernias poclorn ser umbilicais, epig{lstricas. inguinais. crurnis on fornorais 0 incisionais quando na paredo abdominal anterior. con-

Capilllio \)

149

siderando-se hernia como qualquer protrusao de um 6rg8.0 atraves de uma paredo que 0 limita, geralmente pOl' uma diminuicao de tonus desta paredo ou pOI' urn oriffcio natural quo ela contem.

A maioria das hernias da parede anterior do abdome OCOlTem em pont os considerados como debeis desta parede, podendo a debilidade ocorror pola penetrecao do um elomento vascular ou pOl' mau fechamento da aponeurose durante a vida intra-uterine.

Duas sao as caractoristicas das hernias: geralmente podem SOl' reduzidas 0 habitualmente a manobra de Valsalva e positiva,

A manobra de Valsulva consists om obstruir a boca com uma das maos 0 soprar. fazcndo com que haja urn aumonto substancial da prossao intra-abdominal. 0 isto faz desencadear a exteriorizacao da hornia polo orificio, provocando urn aumonto de volume no local oridc it hernia ostri localizadn.

18 nimNIAS DA PAREDE ANTERIOR DO ABDOME

Quaso toclas as hernias da parede anterior do abdome, quando adquiridas, tom como donominador conium a pressao abdominal exacerbada como seu principal fator causal.

IB.l Hernia inguinal

Para examiner a possfvel presonca de uma hernia, 0 paciente deve, inicialmente, SOl' mantido de po, examinando sempre as duas regioos in gu inais.

A inspecao 6. na maioria das vezes, perceptivel uma tumoracao quando 0 paciento permancce dOSI1udo e de po. Em alguns casos, 0 om homens, pode-se notal' tumoracao tarnbem na bolsa escrotal, om continuidade com a tumoracao inguinal. Deve-so oxaminar obrigatoriaruente a balsa cscrotal para idontificar a presenc;:a de cisto de epidiclimo ou hidrocolc. 0 ponto chavo para 0 diagn6stico diforoncial e a idcntificacac do cordao inguinal. a que na hernia e praticamento impossfvol, enquanto que nas tumoracoos escrotais, hidrocelo au cisto do opiclidimo sao de facil palpacao.

150

SOllliologia Abdomillal

A palpagao do anel in. . 1

atraves da bolsa oscrotal cgtllna exter~o ou superficial e realizada

do anol Aqui a's voz : 0111, 0 ld.edo mdicador introduzido dontro

, , . os, 0 pOSsIVe Ide tifi '

do, durante a manobra de V. I I . . n 1 IC,at 0 tipo de hernia. Quan-

ta digital a hernia e' 'da sadva 0 conteudo herniario bate na pon-

, ' conSl era a indi ta: d

polpa digital, a hernia e c11am d d rl~ a, quan 0 a mesma bate na a a e C Ireta.

Urn outro aspecto import ante 0 a redutibilidado 011 11;;0 (In he .

(l (l lOrIUa.

HI.2 IU,rllin crural on Ioruornl

Ao contrario das hernias ingtlinais f '. _ .

em crianras e ocorre . . ' as Olllorms sao In comuns

-,: m mars nas mulhere ;- l'

muito mais propicias ao estr 1 . s, e SdO recon lec1dmnente

al' angu amento do que a h' . . . .

em de ser frequentemente bil t . 'T' d - s enuas mgumms,

1 a erais. LO as as m b· I'

para 0 exams da hernia femo I _ c ano 1 as rea Izadas

A diferenga e quo a hernia ;:mso::t~ ~esma p.ara a hernia inguinal. tubercula pubi f d : ",mge abaixo e lateralmente ao

" co, azen 0 proemmencia abai d "

inferior. enquanto qlle as he' ... . aixo a prega mgmnal

c rnias Inmunais 0 F 1 j" I .

dosta prega Nos obos ci: c. S ao ocauzac as acnna

. .. os, nonl s81npre e d f' '1 id 'f' -

senca de uma h' . ,e aCI 1 enti lcagao a pre-

-,: erma,

18.3 Hernia umbilical

As protrusoss que sao percebidas na ci ..

minadas do hernia umbilical I l o d rcatnz umbtlIcal sao deno-

manhQ variado, podendo s;r ~o~ca" ~n e causar;:r .abaulamento de tade colo largo e reduze gemta au adquirida, Geralmente sao

m espontaneamente Du t b

Valsalva a hernia e exteriorizada • ' . ran e a mano ra de

realizada e colocar a pacient~C ('dUn;ab,outdra mana bra que deve ser

b em ecu Ito orsal e soli it

a ca ega, sem auxilio dos membros su e ,'. . C1 ar que erga

contratura vigorosa dos m6scult p ~~res .. 1st? faz com que haja sao intra-abdominal e f as relo~ a . onunais, aumenta a pres-

az com que a ierrua umbilical soja realcada.

18.4 epigastrica

o aparecimento de gordura do tecido I I ' .'

pogrefia cia Iinha Alba cnracteriza umn 1 ~ ,c~ II a~~,ub~utaneo na tote exteriorizada pOl' urn defeito 110fl11la oplgdstnca. geralll1onc e echamento cia meSIlla.

Capitulo 9

151

Frequentemente causa pequena dol' e desconforto no local onde se localiza a hernia. Como excecao a hernias da parede abdominal, nao exacerbam com a tosse au a manobra de Valsnlva. A rnanobra de erguer a cabeca sem 0 auxilio dos braces demonstra hernia com grande facilidade. 'Iambem nao sao redutiveis. Nao e rare confundir-se um lipoma de linha media com uma hernia epigastric a,

13,5 Hernia incisional

j\ pnrt ir do u mn ciClllriz cirllrgica quulquur 1111 pm'qdo n n l orior do abdomo, podo-sc formar Ulna hernia incisionnl, decorren tes de urn hematoma au da presen<:;a de infeccao no periodo pos-operatorio que causam retardo da cicatrizacao e enfraquecimento da parede, Quando ocorre uma hernia incisional em urn paciente com diastase dos retos abdominais, a hernia e de maior volume,

Aumonta consideravelmonte do tamanho so 0 paciente for portadol' de fatores quo aumentem a prossao abdominal, como tosse cronica (fumantes, onfisomatosos, DPOG) ou aqueles submetidos a trabalhos onde a forca e necessaria [operarios de obras],

Novamente, a manobra de orguer sornento a cabeca som auxilio dos braces, mostra volume da hernia e a presenga ou nao de diastase clos retos.

19 DISTENSi\O ABDOMINAL

Com certeza, a gostacao e a causa 111\me1'o 1 de distensao abdominal. Mas este sintoma e conhocido em lingua inglesa como resultante clos 6 Fs (fetus, flatus, faeces, fat, fluid 0 Iibroids: feto, gases, fezes, gordura, liquiclo 0 tumoros solidos ou llquiclos).

o efeito feto nao e necossario descrever.

o Into eviclenciaclo pelo acurnulo de ar dentro de uma viscora oca, no inicio permanece como uma distensao poquena e localizada. No ontanto, com a contfnua degluticao de ar ou qualquer obstaculo QllC impcca scm prossoguimonto para urua saida nntural, faz com quo todo 0 sogmon!o visceral a montanto cia obstrucao soja distondid o, causnudo urn aumenlo do diamctro abdominal, mostrando, por ve-

152

SClltiologi<1 Ahdouii nal

zes, um peristaltismo visivel fl inspecao abdominal. Sao causas de distensao abdominal a aerofagia, a dilatacao aguda do estornago, 0 ilea paralitico pos-oporatorio, a obstrucao intestinal.

Em algumas ocasioes, palpamos uma massa endurecida no abdome, geralmcntc no colo descendente ou sigmoide. A historic do paciente, de coristipacao intestinal cronica, ingesta pobre em fibra e liquido, faz com que so doduza 0 diagnostico presuntivo, e 0 toque retal da 0 diagnostico definitive de fecaloma.

A presenc;a de liquido na cavidade abdominal (ascite) pode denotar insuficiencia cardiaca congestiva, hipertonsao porta [metestases hopaticas, trombose da veia porta), hipoproteinemia (nefropatias e cirrose hepatica), peritonite e neoplasia maligna [carcinornatose peritoneal).

20 TUMOHAc;:Ao ABDOMINAL

Quando se percebo urna tumoracao abdominal, tern-so que caractorizar cste achndo.

Parte-se do principio do que 0 exarnc clmico geral e minucioso ja ocorrou 0 quo todas as porguntas inospocil'icas 0 indiretas j6 foram

realizadas. .

Rcsta, a esta altura, a pnrtioularizncao do achado com perguntas dirotas e especificas.

Procura-so caracterizar normalidade ou anormalidado em todos os sistemas organicos, na tentative de achar algo que se relaciono com 0 achado abdominal (com 0 tumor).

Em relacfio ao tumor, 0 necossario dofinir so 0 da parcdo abdominal ou intracavitririo, pois os tumoros rctropcritoueais dificilmente podem ser palpudos.

Os turnores da parede abdominal, as vezes, sao diagnostic ados pela simples inspocao como urn abaularuento cla parede, dovendo-se oxaminar 0 paciente em rlecubito dorsal 0 de po. Uma maneira de determinar se estes tumores sao realmente da parede, 6 solicitor ao paciente quo parmancca em docubito dorsal o realize a floxfio do poscoc;o. Esta manobra faril com quo haja onrijecimento clos musculos da paredo anterior do abdornc, e so 0 tumor for intracavitario desaparccera. So portencer aparedo abdominal, nao sofrera modificacao.

Capitulo Q

153

Procura-se determiner qual a Iocalizacao mais exata do tumor (e111 qual dos quadrantos abdorninais). Em outras palavras, tenta-so determiner om qual viscera 0 tumor esta inserido, determinado pela topografia do achado.

A forma da massa e determinada pela palpacao de seus Iimites, quando isto 0 possivel, de ondo ate onde, que tamanho no maior e menor eixo. Neste exame, js. se tenta identificar se a massa e solida ou Iiquida, consistoncia dura ou mole, superficie lisa, rugosa, nodular ou bocelada, grande ou pequena, pulsatil, ou nao, livre ou fix a a planos suporficiais ou profundos, apresontando dol' ou nao a palpacao.

A mobilidade deve ser pesquisada de duas maneiras, Com 0 paeiento em decubito dorsal, tenta-so mobilizar manualmente 0 tumor. Durante este exarne, identifica-se se 0 tumor e movel com os movimontos respiratorios. A outra forma e, apes examiner 0 paciento em decubito, solicitar que 0 rnesrno fiquo de po, 0 palpar novamenta a massa para VOl' so houvo mcbilizacao da mosma.

A ausculta e obrigatoria, na procura de fremitos que podem estar prosenlos quando 0 tumor e do origem arterial, alem da pssquisa de ruidos anormais no abdome, d ccorrentes, pOl' exemplo, de uma somioclusao intestinal.

21 MASSA NAS FOSSAS

Quando ao exame clinico observe-so uma tumoracao em uma ou nas duas fossas ilfacas, pode-se pensar em algumas possibilidades. A primoira delas 0 a Iinfadencpatia pOl' doenca veneroa, testiculo ectcpico, aneurism a de arteria ihaca, aneurisma de arteria femoral, tuberculose, condromas e con dros arcomas dos ossos ilfacos , motastase do neoplasia maligna de anus e canal anal.

22 CONSIDERAc;:Ao

Medicine 6 uma arte onde 50% 8 bom S011S0 e 50% 0 conhecimento. Nao so podo ronlizar uma boa inodicina com apenas um dostes elementos.

154

Semiologia Abdominal

A observagao atenta do paeiente hi " " .

me minucioso tocnico do . ,ls:ona chmca cnteriosa, o exa-

d h·,' paClente conJugad I .

a istoria evolutiva da d .,' a com a Call lecnllellto

ses diagnosticas Soment oen~a, e a que leva a medico a tecer hipote-

. e apos. estas etap ,

de dos exames complem t ' ~s e que surge a necessida-

ben ares, as vezes lnlp indf

. ta eleeimento do diagno ti b rescm IV81S para a es-

, os lCO su staneiad I I

mvestigagao Ainda nao s lope a camp ementagao da

.' e can lece uma rnaq , ,

teclllcamente que seja que ' bsti uma, por mars evoluida

sidade, respeito, ateng~o e a~:::~lga su stituir compreensao, geriero-

CAPiTULO 10

ANAMNESE E EXAME FISICO EM GINECOLOGIA

DUo II. Moy Toucrschuotte

".1\ vordculniro closcoberta 1l(10 consist» om divisor novas /01'1'08, tuas e//l VOl' COil! novos OIlIOS" Proust

Definida pelo Webster (30 New International Dictionary) como 0 ramo da medic ina que lida com mulheres, suas doencas e cuidado medico, ha muito tempo a ginecologia ultrapassou a estudo das doeng as do aparelho genital. Como "clinico da mulher", 0 ginecologista com frequencia 6 0 primeiro profissional a exarninar a paeiente de modo permanente, uma situagiio privilegiada que 0 ajudara a antecipar problemas potenciais.

Prevencao de gravidez indesejada, dirninuicao das mal formagoes relacionadas ao fechamento do tubo neural pela suplernentacfio de acido folico, vacinacao contra rubeola, prevoncao de doencas sexualmente transmissiveis e suas sequelas como infertilidade, gravidez ect6pica e cancer de colo uterine, bem como 0 diagn6stico precoce do cancer gineco16gico, perrnitindo cirurgias mnis conservadoras e melhora na morbimortalidade sao bons exemplos.

o objotivo cia ginocologia moclerna seria en tiio proporcionar atcnr.;iio integral a saudc da mulhor, promovendo seu bern-ester fisico 0 psico16gico fl luz do suas 1'a1ZOS educacionais, oconomicas, sociais e familiares.

A consulta ginecologica da mulher assintomatica cleve ser 1'01111- zada anunlmento. Caso j{t tenhu iniciado vida sexual, realiza-se oxame especular, coleta da colpocitologia onc6tica, toque vaginal bimanual e exame das mamas. Criancas e mulheres virgens podem ser oxnmiriad as com colpovirgosc6pio e ospcculo de virgem. A mamografia de screen ing 15 realizada aos 35 anos, a partir dos 40 anos

156

An.uunosc C cxanic fisico ern ginccologia

e repetida a cada dois anos 0 anualmonto apos os 50 anos, A periodicidade pode SOl' individualizada em casos do historia familiar positiva para cancer do mama, alteracoos mamograficas nao palpaveis 0 nas alteracoes nil palpacao. A ultrassonografia, exceto nas mulheres jovens e nas docncas cisticas e um complemento a mamografia.

Apesar do avanco da medicine, principalmonts dos metodos de diagn6stico pOl' imagem, cirurgias minimamonto invasivas 0 modornas tecnicas do lnborntorio, as molhoros ann as do clinico continuam sondo uma anamneso detnlhada 0 exame fisico aprimorado. A propodoutica COl 11 plomnntru-, qu.u u lo 1 J()C()S:;(lI·i;l. :;()r;'1 d i ri!"ida (:()ll r()nll( I (I r()::1 Ii lad() <.10 urn oxuuio ginccologico ndoquado, cujas inlonuacoes soriio rogistrudas do forma sislonuition () nplicadns nn Iormulncfio do rliugI1c1Stir:o.

1 ANAMNESE

Urn 130m rolacionnmonto mccl ico-pncion to, clomonstrnuclo real interesse polo problema, som clcsrespoitar oventuais inibicoes, proporcionara relates de molhor qualidado.

A anarnnese inicia pela idcntificacao da pacionto: norne, idade, grupo alnico (raga), ostado civil, nivel s6cio-econ6mico, grau de instrucao, profissao, naturalidado, proccdencia, to1ofono e endereco.

Queixa principal e historia da docnca atual: estirnula-se a padento a relater sua queixa da forma mais ospontanea possivel, As intervoncoes do ginocologista serfio feitas sompro de forma amigavel para esclarocer informacoes duvidosas 0 colocar a pacionte rnais a vontade.

Uma voz doscrita a quoixa principal, evolucao 0 situncao atual da patologia que trouxo a pacionte ao consultorio medico, seguem-se os pass os do uma nnamnese tradicional,

1.1 Antecedentes

Possoais: quostion ar dooncas cromcas [Hipertensiio arterial sistemica, diabetes, patologias da Iirooido] tromboembolismo, cancer, dooncas proprius da infancia [principalmento rubeola), 11S0 do modicacoos, alcool, fumo, clrogas, cirurgias provias ou intornacoes clfnicas.

Capitulo 10

157

Ginecologicos: inicia-se 0 interrogatorio pela idade em que ocorreu a primeira menstruacao, anotando-se em seguida as caracteristicas do ciclo e suas eventuais altoracoes ate a presents consulta, bern como a data da ultima menstruacao (DUM), e idade em que so desenvolveram os pelos pubianos (pubarca) e seios (telarca). Pergunta-se tambern sobre sintomas relacionados ao ciclo menstrual como irritabilidacle emocional, aumento de volume das mamas 0 mastalgia prc-montrunis, dar polvica durante 0 pericdo mentrual (dismenorreia].

Nas paciontos de mais idado, quostionar a prosenca do fogachos, :;Ilci()l'():;(l. n l rolin 111'()1J,(llliLol n il'rnguiliridll<io uinnsl run] COlllHUS no cliuiuterio. Aprovoita-so a ocaaiao para idcntificar Iatores de. risco pnm clooncn» cujn incidoncin numonln com n idado (ostooporoso, diabetes, dislipidomias, doonca cardiovascular 0 cancer de colo uterine). Questioriar 0 usa de torapia de roposicao hormonal (TRH), e quando positivo, dctalhar 0 tipo (estrogenic isolado ou combinaelo a progestorona ciclica ou continua), via (oral, transdermica, deposito ou nasal) o tempo do utilizacao.

A vida sexual devo ser abordada com tate e discricao, pois refers a aspectos intimos da vida da mulhor. Nas pacionte que tern vida sexual perguntar sobre a idade da primoira relacao, frequencia, variodade de parcoiros, provencao ou episodios de doencas sexualmente transmissiveis (DST), metodorle anticoncepcao, desejo, satisfacao, dol' [dispareunia) ou sangramento durante 0 coito (sinosorragia).

Questioner as caracterfsticas do fluxo vaginal 0 quando patologicas, dcscreve-Ias, bem como a eventuais sintomas associados como prurido 0 dispareunia. Avaliar os habitos, usa do roup as justas, de material sintetico, absorventes diaries ou internes, higiene, uso de duchas vaginais, desodorante Intimo ou talco. Anotar historia de c au teriz a c ao ou tratamento do l eu c orrei a, DST, bern como ondometriose.

Ohstetricos: perguntar sobre 0 numero de gestacoos 0 0 termino de cada uma delas, so parte, abortamento ou gravidez octopica. Quanto aos partes, se a terrno ou promaturos, norrnais ou cesareana, 0 neste caso qual a indicacao. Perguntar tambem sobro intercorrencias e cornplicacoes ria gostacfio, trabalho do parto e puerperio, bem como 0 poso dos rocem-nascidos 8 tempo de amamcntacao.

158

Anamnese e examc fisico ern ginecologia '

1.2 Historia familiar

Investigar na familia hist6ria de A • ,. A

mama e outr I" cancer gmecologlco, cancer de

ost as neop asias, Inpertensao arterial sistemica diabet

eoporose e mal de Alzheimer. ' c 'es,

1.3 Outros

Mosmo quando nao ref . d 1

questionar: en os pe a paciente, sempre devemos

Sintomas mamarios: porguntar sob 'd I

(quando positiva se unilaterC , 1'0 ~o U os, des~ar~a.l1lamilar

multiorifictal, ospontdnea ou ' . al ou _bIlateral, uniorif'ictal o u quido) 0 dor. a expressao, 0 as caractorfsticas do li-

.~intomas urinarios: questioner perda involuntaria de uri

positiva, quantificar aos pequenos medi ,cd e urina e se

senca d I. ' lOS OU g1 an es esforcos pro

, ':1 e pro apso vesical, urgencia miccional di ',' I' "', ,-

" ' ' ISUlla e po aCllll'la,

Sintomas Intestinais: question -. f ,. A •

como dor ou sangramento ar a requencia das evacuacces, bern

Pela proximidada do ' ,_presdengade retocele ou incontinencia fecal,

s orgaos oencas p t I' ,

do intestino irritavsl e oolites . (. ro:: 0 ogicas como sfndrorno

as doencas ginecologicas. es, podem tel' smtomatologia somolhanto

lAExamo

Goral: observa-ss 0 estado geral d '," .:

tucional, estado nutricional di ct 'ba pc:clente, fricios, tipo consti-

d. ct.i , IS 1'1 uicao dos pelo 'I

a IPOSO, coloracdo das mucos 0 d if s e pamcu 0 tambem devem ser avaliad as, s 1 e:-entes aparelhos 0 sistemas

c c s: os com especial tc ;'

Peso, prossao arterial alt 1 a oncuo para 0 abdomo.

E ~,( ura e pu so .sempra devem ser registrados

txamo das mamas: inicia-ss 0 "ex ' . borda da mesa de exame ginecolo ic ~. run~ com a pacien te son tacIa na

tura voltada para a regiao frontal8 d~'t~;~~ndo. 0 avental com sua aberPrecede-sa entao a inspegao estatica e .' ~e~ando 0 colo desnudo. exama com a palpac;ao das . dl~rumca, cOll1pletando-se 0

_ , . mamas, axila e rossa supraclavicular.

- Inspecao estatica: verifica-so a for 1·' ,

mamas, se sao pendularos ou f rna, vo ume e sim etrin das

. ares ou nrmes, 0 aspecto da pel ' 1

milo, presenl"a d d ' c e, area a e rn a-

'S e escarga rnarnilar esponranea.

Capitulo 10

159

Valoriza-se qualquer alterncao, principalmente se unilateral. Observar a prcsenca de cicatriz cirurgica, assim como mamas e marnilos extra numorarios. Pequonas diferencas no volume das mamas sao froquentes e nao tern significado pato16gico.

Areas hiperemiadas tipicas de process os infecciosos devem ser diferonciadas da infiltracfio Iinfatica do carcinoma de mama, que invado 0 tecido suhcutfmco o produz a pele com aspocto de "cascu do

laranja" .

Tumoragoes S1'l0 notadas om lesoes volumosas ou muito suporficiai s, e rotracoes sew sugostivas de infiltragao nos ligamentos de

Cooper.

_ Inspecao dinamica: ohsorva-se a motijidade das mamas om reIaciio aos planes profundos, evidonciando retracoes cutaneas ou acentuando 1'et1'agoes is. notadas na inspecao estatica,

Solicita-se a paciento que cleve seus brag os acima cla caheca, depois repouse as maos na cintura e com ajuda de uma disc ret a projegao dos cotovolos para frento, contraia os musculos peitorais.

_ Palpacao: mantendo a paciente sent ada, inicia-se a palpacfio das carloins linfaticas supraclavicular 0 axilar. Para facilitar 0 relaxamonto do ombro, apoiu-se 0 antebraco direito cia paciente no antebraco direito do examinador, que com sua mao osquerda oxplora a axila d.iroita da pacicnte a procura de linforiodos. Repete-se 0 proceclimento na outra axila invertendo-so as maos.

Com a pacicnto em decllbito dorsal, utilizando-so as polpas digitais das duas maos, suavcmente se cornprime 0 parenqllima mamario contra 0 graclil costal, em todos os quadrantes e marnilo, a procura de noclu los. Cornpleta-se 0 oxamo pal pando com a 1111'10 espalmada e os dodos juntos, Se nocessru-io comparar as mamas, palpa-se simultaneamente cada uma delas com uma das maos. POI' ultimo reali-

za-se a axpressac mamilar,

Pode-se aproveitar 0 momenta para oriental' sobre a realizacao e a periocliciclacle do auto-cxame das mamas,

Em caso de clescarga papilar, observar a caracteristica da mesma (agua de rocha, sanguinolenta. lactea, purulenta], bem como so unilateral ou bilateral e uniorificial ou mul tiorificial.

Gincco16gico: posiciona-se a paciente na mesa ou cadeira ginecologica, em decubito dorsal, nadegas pr6ximas a extremidade da mesa de exame, pernas fletidas, coxas apoiadas nos porta-coxas ou pes colocados nas pezeiras, man tendo os joelhos afastados.

o exame ginecol6gico inicia-so com a inspecao da pube e vulva, observando a distribuicao dos pelos, trofismo, simetria dos pequenos e grandos labios, do tamanh'o do clitoris, presonca do cicatriz cirurgica do porineo, bern como do extcriorizacao do socrocao vaginal. Afastando-so os labios notarn-se os orificios das glandulae do Bartholin e para-urotrais, bern como a intogridade ou nao do himen.

Com 0 auxilio da manobra de Valsalva, avaliar a presen9a de prolapso da parade vaginal anterior (cistocele), uretra (ureterocele), parade vaginal posterior (rotocele) au utero (prolapso uterino). Aten- 9aO dove ser dada para diferenciar a retocele do prolapse de intestino (enterocele).

POl' llltil~10 observar a presenga do patologias porianais. Lesoos encontradas na inspocao sao ontao delicadamente palpadas.

- Examo ospccular: dove S01' roalizado antes do oxamo do toque vaginal para nao projuclicar a coleta dn colpocitologia oncotica. Consiste na inspocao do colo uterino, paredes vaginais e conteudo vaginal, 0 por essa razao 0 esp6culo vaginal nao deve sor lubrificado.

Apos oriontar a paciente do objetivo do exame e de como elo 6 roalizado, afasta-so os pequenos labios com 0 pologar e quarto dedo da mao previumento enluvada, e com a outra mao intrcduz-so 0 ospeculo nu vagina, om scntido IOllgitudillal-o]llicplO para closviur da urelru, girundo-o em sontido transversal, ao niosmo tempo om quo se abre 0 ospeculo, tenta-se Iocalizar 0 colo.

Finalizando 0 proccclimonto, observa-so 0 aspocto do conteudo vaginal, mucosa 0 colo uterine.

Utilizando a oxtrcmidacle ondulada da ospatula de Ayro, introduzindo seu bordo mais longo no canal cervical e entao girando om 360°, conscguo-se uma nmostragem do praticumcnto tocla a juncao cscamo-coluuar, area do alta alividade celular, mais sujoita a pros enc;:a do Iosoos, Caso a juncao oscamo-colunar nao seja visfvel, intraduz-se nnw oscova propria para 0 examo endocervical 0 girando 360" complota-so a coleta.

Com a extremidado arredondada da espatula de A yre colhe-se material de fundo de saco vaginal e imediatamente espalha-so 0 material das duas extremidades sobre laminas de vidro, sobre 0 qual e colocado fixador e enviado para avaliacao citopatol6gica.

Para auxiliar no diagnostico de vulvovaginitos, a secrecaods fundo de saco pode ser dilufda emgotas de SOl'O fisio16gico ou hidroxido de potassic a 10% para realizacao de teste de liboraoao de aminas (uti! no diagnostico do vaginoso .. bacteriana) e visualizacao no microscopio.

Apos a coleta do material, retira-se 0 excesso de secrscao do colo e aplica-se gazo ombebida em acido acetico (concentracfio de 2 a 5%), que ovidencia as lesoes,

Da mesma forma aplica-so a solucao de lugol que fixa-se aotocido escamoso, corando-o uniformemente (teste de Schiller negative ou iodo positive]. 0 epitelio glandular do canal cervical e 0 ectropio nao absorvom 0 iodo, pOI' isso so considera 0 teste de Schiller positivo [ou iodo negativo) a presence de areas nEW coradas somente no tecido escamoso.

Toque vaginal: tendo a pacionto ja osvaziado a bexiga, e 0 exami-: naclor usando luvas lubrificadns, afastam-so os poquenos e grandee Iabios com 0 polegar 0 0 dedo mmimo, introduzindo os dedos medic e indicador na vagina, no sentido antero-posterior e angulo de 45°. Explora-so a olasticidadc das paredos, a musculatnra pelvic a, 0 fundo de saco vaginal 0 0 colo uterine a procura de evontuais patologias. Falpado 0 baixo ventre com a outra mao, em manobra combinada, avalia-so 0 utero, trompas 0 ovaries quanto a volume, forma, posigi"io, supcrficio, consistoncia, mobilidado e sonsibilidado.

Normulmonto as trampas 0 Iigamontos rodondos sao palpaveis somcnto om situacoes patologicas, 0 ovario oferece dificuldado a palpacao em obesas, tumores pequenos ou falta de colaboracao da pacionto, contraindo a musculature abdominal, e 0 utero tambem quando om retro-verso-flexao.

o toque retal nao 6 realizado de retina, mas tern valor nas suspeitas de neoplasia e avaliacaods enterocelo. Nas pacientos virgens foi substituido pela ultrassonogrnfia,

162

Anamnosc 0 examo fisico om ginecologiil

2 CONSIDERAC;OES FINAlS

..

Tanto a anamnose quant f' .

zados. Pacientes ob . 0 0 exame l~ICO podem SCI' individuali-

esas ou com patologia t '1'

. cessitar de posicoes altern t' .. c c s or opec icas podem no-

'::t C - a Ivas na mesa zinec lc .

plemsntares N 11 ,<0 0 oglca ou exarnos com-

ser II id . as mu teres vugens a colpocitologia onc6tica poele

co 11 a com swab A presenc .. d T

o exame gineco16gico'pode fa e ~dma auxi tar para acornpanhar

ser 0 erect a.

Nun 'd . 1

ta a aval~aa ~ emru_s ~mbrar ~u: a.consulta ginecologica nao se limi-

.gao dos.orgaos genitals, e que a qualidade das inforrnacoos

que a pacionte Val nos fornecer e nr . 1 ,. .

despertados pelo medico. proporciona a empatia e confianca

CAPiTULO 11

SEMIOLOGIA NA CRIAN(:A E NO ADOLESCENTE

LuiSS(1uJo Cunha

"Noo su ]Jodn onsinor OJBtllI10 cois(J (J (J]gfliJlH, pot/n-Sl), (J[Jf!IlO:), ausiliar (] dcsco/Jri'r por si l1WSl1ro" Calilcu Co]i]oi

1 CONDUTA ESPECIAL

Ao oxaruinar a crianc;a all 0 adolesconto, 0 medico devera tel' em mente aJguns aspectos quo os cliferenciam dos adultos.

o lactenle geralmenlo 6 passive o oforoco pOllca ou nonhuma rosistCmcia ao ()xamo, mas conv6m quo ole osteja om urn ambiento calmo, born iluminaclo, POl'em nao oxcessivamente, e que se aqueca as maos eo estetosc6pio, pois ele POdOrE1Chorar ao ser colocado sobre uma plataforma fria on se 0 medico estiver corn as maos frias ou se falar muito alto. 1\te aproximadamente os 6 moses, a crianca nao apresenta rosistencias maiores ao exame. A partir desta idade ela po de estranhar, e 0 faz com relativa freqi.lEmcia. 0 medico pois dove tomar mais precauC;6es, examinar a cr iancu no colo dos pais, 0 que.for possivel, 0 s6 0 extremamente necessario sera feito na mesa de axames. pode-su avnliar no colo dos pais 0 aspccto goral, mucosas, gfll1glios, orofaringe. ouvidos. etc. Praticamente tudo. Mesmo com algmlla dificuldade. 0 abdomen pode ser examinado. 0 medico deve se annal' de muita paciencia e a11101'. Deve gostar das criancas para que seja doce, mas firme. paciente mas persistente. Dentro do possivel deveso oxumiuur ludo. Rosistoucia do dol()rlllil1l1dH~; criuucus durum vtu-ias an os. 0 niio dovemos orn itir dados clo oxame Hsico como os illllr()lltlllll·dl'ic():;. iil(l)',<lIIfI() (l!;!" d(,::<:llIl'il,

o llHJdico dOVor{l so dospir do vorgonlia e muitas vozos liberia!' a

crianca quo ha dentro dele,

164

Scmiologia nil criant;:a c no adolosccntc

Brincar com a crianca, beijar, afagar, pega-Ia no colo e mostrar brinquedos podorn nao surtir os efeitos desejado~ na pril:leil'a cOl1suI:a, mas cortamente nas posteriores havera de surtir, e a crianca passara a gostar das consultas e do medico. Os pais doverao estar soguros e confiantes no sou medico para que esse processo soja mais eficiente.

Jtl () t1d()l(lsc()lIl() Oil j)rt'hldo!m;C()IIIIl. d(JV(} :;(11' Inlllld() do o u l ru forma. Tambem com pacioncia, amor e confianca. Hit nccessidade de dispoudor 1l111is Iompo, 0 d ovo-so lor a qunlidudo do saber ouvir 0 tambem do intorrogar. Estas qualidados nao sao inatas. 0 medico dove treinar 0 aprimorar as tecnicas somiologicas para que obtenha os dados necessaries. A observacao da postura e coriduta do adolescento e seus pais podem fornecer sinais, muitas vozes diagn6s,ticos, clo l'olacionamonto familiar. Com alguns minutos do convorsa c possfvol obsorvar so oxisto proocupacao com 0 uso do drogas, iniciacao sexual 0 outros problemas do clesenvolvil11onto do adolcsccnto.

o ox.uno Iisico dove sor fuilo pOl' partos, U iuu ilns V(JZ()S sum it presonca des pais. Quando for mcnina 0 ,0 .medico hO~1~ell1, podcra SOl' interessante a prosOlH,:a do u mu S()CI'Ulilna para nuxilin r.

o uso de biombo, loncois anxilinres, 0 outros, podorfio SOl' utcis para oxarnos do mamas ou gonittilia.

A somiolcgia na crianca 0 no adolescento obedeco as rogras gorais aplicadas ao adulto, porern com algumas particularidados quo sorfio mais hem detalhaclas.

Dividiremos, para fins praticos, da soguinto manoira:

1 - Somiologia do rocem-nascido; 2 - Somiologia da crianca:

3 - Somiologia do ndo lescun lc.

De acordo com a iclade, podomos d ivid ir om faixas otarias da seguin to munciru:

-Neol1atos 0 oriancas pequonas ::::: 0 a 8 semanas.

- Lactcnlcs :::: 2 a 24 moses.

- Pro-escolarcs = 2 a 5 anos.

- Escolaros := 5 a 10 anos.

- Adoloscentes 10 a 20 anos.

Capitulo 11

165

2 0 RECEM-NASCIDO

No exarne do recem-nascidc, ha necessidade do dividir a analise somiol6gica em tres fasos: pre-natal, natal e pes-natal.

2.1 Somiologia Pro-natal

A avaliacao das condicoos.do feto, atravos da consulta da familia com 0 pediatra, antes do nascirnento do bebe, ainda nao esta bern elifundida, mas sua irnportancia esta bern ostabelecida. 0 vinculo que cleve existir entre a mae, 0 pai e outros familiares do futuro bebe, deve iniciar-so antes do nascimonto. E corto quo 0 relacionamento mais oslroito outre as pais, obstotra 0 pediatra, contribuem positivarnente para um nascimento melhor, cuidados durante 0 nascimento com assistencin no rocom-nascido, conhocimonto provio polo podiatra das condigous goslaciolluis o possfvois riscos durante a trabalho de parto.

o poclintrn tauibom contribui ostimulnndo n familia sobre as vantagOIlS do purlo normal 0 preparo para 0 aleitamonto matorno exclusive.

Na consulta podiatrica pre-natal (conjuntamonte com 0 obstetra) hit noccssidado de conhccer a familia, suas condicoes socio-ecoriomicas, dooncas hereditarias e numero de filhos.

Devem SOl' dad as oriontacoes no quo se refers ao parte, ao aleitamonto materno, teste do pezinho; calondario vacinal, puericultura, etc.

Carnctorizncfio da gostacao quanto ao risco: a enumoracao de riscos n£1O dovo tor como objetivo cuidar molhor do uma gestacao 0 monos do outra que nao tenha fatores do risco. 0 objetivo dove SOl' 0 de estar niais born prcparado au provonido para intorvir prontamonto. Assim, om UUl filho de mae diabetica, 0 pediatra au neonatologista d e ver a e star proparada para atencler urn foto possivelmerite mncrossomico don prornaturo 0 ovitar hipoglicemia,

Em condicoes socio-cconomicas procarias, no analfabetismo, onde dcvorfamos utilizar nos 50S conhccimentos 0 energia para maier intorvoncao, e justnmontc ondo se localizam os monos assistidos om lorrnos do saudo publica. Quando so trara do gas tar maier tempo para oriontucocs, rocobo mais, como em tudo, quem pede pagar mais.

A avaliacao pre-natal compreendo avaliacao 0 atuacao por parts

166

Semiologla 11<1 Cl'iilllgH 0 llO adolescnlltn

do obstetra, da medicine 0 cirurgin fetal, 0 por parte do podiatra e/ou noonatologista. do participacao e conhecimento de tudo 0 que tern ocorrido durante a gestacao, com Intervencoes nesta faso do cnrtitor instrutivo 0 do planejmnento. Com certeza, com planejamento e preparacao (tanto da equips medica como dos pais), de todos os passes, a possibilidade de sucosso e multo maier.

A opoca sugerida para a consulta pre-natal situa-se entre a 36" a 38" semana de gestacao.

Alguns fatores de risco que 0 pediatra deve conhecer (segundo Gonzalo Diaz & Schwarcz):

1 ~ Anterior a gravidez:

- Baixo nfvol s6cio-~conomico.

- Analfabetismo.

- Ma nutricao materna.

- Baixa estatura.

- Obesidade.

- Pequena circunferencia craniana.

- Adolescencia.

- Idade materna avangada.

- Grande multiparidade.

- Curto intervale intergestacional.

- Mans antecedentes geneticos.

- Mans antecedentes obstetricos.

-. Doenca previa.

2 - Durante a gravidez:

- Anemia.

- Mau controls pre-natal.

- Pouco ganho de peso.

- Excessivo ganho de peso.

- Habito de fumar,

- Alcoolismo.

- Hipertensaopela gravidez.

- Gravidez multiple.

- Hemorragias.

C1l'itllio t t

J67

Retardo do croscimonto intra-utorino. _ Ruptura promatura de membranas.

- Infccciio ovular. I

Incompatibilidade sanguinea materno-feta .

3 - Duranlo 0 parte:

- Inducao do parto.

_ Ameaca de parto premature.

- Apresentagao fetal anomala.

- Trabalho de parto prolon~ad~ ".

Insuficiencia cardiorrespuatona. - Distocias da oontracfio.

- Ma assistencia do parte.

- Procidencia de cordao.

- Sofrimento fetal.

- Gigantismo fetal.

- Parte instrumen tal.

4 - Rolacionados no rec6m-nascido:

- Depressao neonatal. .

Pequeno para a idade gestaclOnal. - Pre-termo.

- Malforma~6es.

- Infeccao.

5 - Apos 0 parto:

- Hemorragias.

- Inversao uterina.

- Infeccao puerperal.

t ue clevem ser abordados com a familia. polo

Alguns aspec os q, cidos tenham melhores cuidados:

pecIiatra, para que os rocem-nas ,

1 - Estfmulo ao aleitamento materno; 2 - Participacao maier do pai;

168

SUllliologia 11<1 Criall~a C 110 adolcscclltc

3 - Cuidados de higioue:

4 - Orientacocs a rospei to de dooncas hcreditarias espccificas: 5 - Oricntacoos sobro docncas infecto-contagiosas:

6 - Orientacocs para prevencao de infeccoes:

7 - Cuidados de higiene;

8 - Calondario vacinal:

9 - Teste do pezinho:

10 - Legislacao trabalhista: 11 - Alirnontacao materna.

2.2 Smniologia Natal

Dividirornos 0 oxame do rocom-nascido om duas partes, ou dois mementos distintos: no momento do parto e em urn memento posterior.

No memento do parto (oxamo prococe), 0 podiatra osta bastanto preocupado com as condicoos de nascimento do bebe, e doixara para uma sogunda otapa, urn cxamo innis dctalhndo. MOSIllO assim, ole podera faze!' UIll examo [inspecao] surnario da vitali dade e detectar sinais mills ovidentes de sofrimonto fetal ou mal-forrnacoes congenitas,

Importanto aqui 0 indice de Apgar, que e utilizado na avaliacao da vitalidado do recem-nascido, assim como tambern para 0 prognostico. Dependendo das condicces do nascimento, 0 bole tim de Apgar so sera realizado apes medidas salvadoras, quando 0 recem-nascido necessita de aspiracao, oxigenacfio, intubacao ou outros procodimentos do urgoncia,

A avaliacao da idado gestacional tambem sera feita grosso modo, observando as prioridades do memento. Se 0 recern-nascido nasceu bom, com boa vitalidade, respiracao ospontanoa, sem necessidade de roanimacao on outros proceciimentos, 0 medico que assisto ao bebe podera se deter no exarne Iisico.

o total de pont os variara de 0 a 10. A pontuacfio de 8 a 10 110 quinto minute 6 considcrada normal. Devera SOl' ropotido do cinco em cinco minutes quando so situar abaixo do 7. 0 bolotim do Apgar baixo no quinto minute osta rolacionado com scquolns nourologicas no poriodo neonatal como: cc nvulsocs. coma. enccfalopatia hipoxico-

isquemica, hipcrtonia.

Capitulo 11

169

Bolctim de Apgar

Sinal/pontuacao 0 1 2
Frequencia Ausente < 100 bprn > 100 bpm
cardiaca
Esforco respirat6rio Ausente Chore fraeo Choro forte
Tono muscular Flacido Semitlexao Flexao boa
Irritabilidade reflex a Sem resposta Algum movimento Choro
Corpo rosado,
Cor Cian6tico ou palido extremidades Corado
cianosadas 2.3 Serniologi a Pos-nntal

Priruciro oxamo apos a assistoncia ao parto,

Aproximadamonte com tres a quatro horas de vida, 0 recem-nasciclo clovorri rocobor mais atoncao, com oxame fisico urn pouco mais acurado.

Nesta fase 0 podiatra Iara avaliacao atraves da inspscao, sinais vitais, dados antropometricos, pole, abdorne, exame neurologico, avaliacao cardiovascular, presenCia de malforrnacoes, alimentacao, diurese e eliniinacao do meconic.

Para esta avaliacao serao necessaries, alem dos dados do prenatal, do parte e das condicoos de nascimento obtidos anteriormonte, os dadcs referentos ao recem-nascido,

Classificacao do rscem-nascido de acordo com a idado gestacional: sao considerados a Termo os nascidos com idade gestacional entre 38 e 41 semanas: Pre-terrno de 37 semanas ou menos; Pos-tormo com 42 somanas ou mais de idadc gestacional. .

A idado gestacional e avaliada, polo pediatra, atraves de tabolas como a de Capurro e colaboradores. quo utilizam, para seu calculo, dados oxtrafdos do cxamo fisico como: toxtura da pole, forma da oreIlia, glandula iuamaria, progas plantares, sinal de cachecol, posicao da caboca ao levan tar 0 rocem-nascido.

l~ nocossaria nova avaliacfio do rocom-nascido antra 12 0 48 horas de vida. Dove-se deter rnais tempo neste exame, nao que os exa-

170

Sumtologla na crianca C no adolcsccntc

mas anteriores sao menos importantes. Os exames anteriores tinham como prioridade diagnosticar problemas de maior gravidade que pudessem colocar em risco a sobrevivencia do recem-nascido. Alem disso, a estabilidade nosta fase devo estar com pletada, ponnitindo urn exams mais detalhado.

Nesta avaliacao so Iara um complete exame do recem-nascido. Idade gestacional: novamente severifica que a idade gestacional e um dado irnportante para auxiliar no diagn6stico de varies problemas como, pOl' exemplo, disturbios metab6licos e hipotermia no premature.

Medidas: sao importantes peso,estatura, perimetro cefalico e perimetro abdominal. E muito importante que estes dados tenham acuracia, pois sao uteis no aeompanhamento do recem-nascido em avaliacoes posteriores em relacao aoganho de peso, crescimento, etc.

, ,

Aspecto goral: observer hidratacfio, consciencia, caracterfsticas

proprias do recem-nascido.

Fades: muitas doencas e malformacoes sao diagnosticadas ou pelo menos fortemente sugeridas naprimeira olhada. Existent casos, como mongolismo, cujo facies e muito sugestivo. Tambcm a filho do mae diabetica.

Chore: ° chore, quando altsrado, tambem sugero algumas patologias como pOl' exemplo 0 Grito Cerebral, em cases de sofrimonto encefalico,

palidez intense nos casosde hemorragias serias quando houve parto dist6cico com possibilidade de ruptura de vfsceras: doenca hemolftica do recem-nascido: doenca hemorragica do rocem-nascido. Dovemos observer tambem cianoso, presonga ou nao de ictoricia, equimoses.

Polo 0 mlOX03: 0 aspecto do vernix caseoso quo quando meconial po de sugorir sofrimonto [otn], posicfio polvicn Oil p6S-1111l I uricludo. Quando amerolndo on osvordoudo poclo sugorir doonca homolftica do recom-n ascido. 0 rocem-n asciclo tarnbern n asc e um pouco edemaciado, com palpebras edemaciadas. A presenca do milium so-

, baceo, hemangiomas capilares e Ianugem tambem SEW normals. 0 eritema texico do recem-nascido pede tambem surgir nos primeiros dias de vida.

C;lpftulol1

171

, 6m-nascido aclota postm'a com

postura: nonnalmen te 0 ICC . . de 20 ho-

hipertonia de mcmbros superiores 0 mfenores, tern sono

ras pOl' elia. 1 A li

. caval amento dos ossos do crania 6 norma. va ra-se

~abe<;~. 0 a gao e atraves do pori metro cofalico, a preserica de

por ll1spefalgal.oa' nP1~~~~~falia, bossa serosangllinolenta, cefa,lohematoma

macroce ,

e fontanolas. . " estrabismo,

0lhos: procura-so glaucoma, conjuntivite. IcterlCla,

catarata, etc. d If 6es

O1'e111a3: verifica-so a implantagao e a presenga 0 ma ormac ,

Nariz: na obstrucao intensa, suspeitar do, ~t:esia d~ ~oanas. A

. . lonta esta prosonto na sffilis congel1lta,

conza mucossangLuno . -

B faringe e mandibula: ria atresia de osofago tomos salhva~a~

oca, < , < in sao achados normais. Macrog OSSla e

excossiva. Porolas d.e E~s~o :'t na sindrome de Beckwith. encontrada no hipotneOlclismo congom 0 e "

, Iib do osternocleidomastOldeo, torcl-

Pescoc;:o: pesqulsa-So 1 romu , 1

1 A it b6cio congenito e fratura de clavlcu a.

co 0 congenl 0, .. A' ., •

, • ' , -c s irat6rio 6 abdominaL a frequoncla l'espll'atonu

Torm:. 0 tipo 10 P '. t S pOl' minute eo ingurgltamonto

situa-se em torno de 50 movllnen.o d .

" 0' normal no rocem-nascldo 0 termo.

mamanc c

, .. A • d ilso situa-se em torno de 70

Coracao e pulsos: a :requo~clu ;> P~a de pulses femurais indica

a 170 batimentos pOI' minuto. ausonClc s A )ressao ar-

t <;ao aortica. Pesquisamos a prosonga de sopros. 1

co~rc a. . " 80 (+1_ 16) 0 46 (+1- 16) mm do Hg.

tenal sItua-so enn e

. 0 cordao umbilical ondo normahnento en-

Abdome' exammu-so c , he .

t 105 '). 'll't{>rias 0 urna veia. Posquisamos tambcm 10HIWS um-

can ran - ( , '1'

., , ' , . onfalocele e vlsceromega ias,

bilicais e IngmnmS, (

Anus 0 roto: posquisar atresia anal 0 [iasuras. ,

RogillO sllcrococcigllll: posquisar f:Jssola sacroc()CclgoH. sinus

clermico, teratoma sacrococcfgeo 0 lllolllgocolos, . _

Genitais: examinar hipospadia, epispad.ia, hiclrocolo:b, :mporfura<;:ao

- 1 ,A ' do pequenos la lOS,

hi al psodomonstruagao 0 ae OlonClfI

1111en, , . 1 - A ita

Membros: roaUzar manobras para pesquisa cl~ u~a:~o conge~u '_

do uadril (OrtolanL Barlow), fusquisar defornll~~ es ossoas, 1'0 cur~' sindactilias e polidactilias, 113squisar parahslas,

172

:I SEMIOI.()(;IA DA CIO;\N(,:;\

Na Hvalia(,:l1O da criuucu om SUllS priiuciros unos do vida, mas principalmento nos p r im o iro s mosos, 0 closonvolvimento neuropsicomotor e 0 sou croscimonto fisico dovorn sor acompanhados com cuidaclo.

Quanto innis nova 6 a criancn, mais importanto 6 conhocor a historia gestacional e as coridicoes do parto. Avalia-so se a mao fez prenatal, quantas consultas rcalizou, quais oxamcs ronlizou 0 quo cu idados tovo. Na historia natal, so 0 parto foi normal ou cosarea, so tovo toco-traumatismo, 0 0 Apgar. A rued ida que a criancn cresco, estes dados diruinuom om im portancia.

A cada consulta 0 foco so divide em duas partes, Ul11a elirocionacla [is queixas dos pais om rclacao a doenca aguda ou quoixas especificas, e outra parto dirocionada Ei puericultura, que inclui:

a) Avaliacao do croscimonto fisico:

b) Desonvolvimento nouropsicomotor:

c) Calondario vacinal:

d) Avaliacao nutricional 0 oricntacao alimental';

e) Aspectos educacionais.

a) Avaliacfio do croscimonto: utilizam-so curvas do C1'eSCi11101110 para ucornpnnluunonto visual du cvol uc.io du erianr,;a. Quando a crianca ostti sondo acompanhada, roeobo nutricao adequada 0 tom atcncao 0 a11101' dos pais, 11aO adooee seriamcnte, 0 tera seu crescimcnto normal de acorclo com sou potencial gonetico.

Curvas de croscimonto ostatura, poso, porfmotro cefal ico: osta curva pede ser mostrada aos pais e serve tanto para estimular, elogiar au tambom para advertir quando detcctamos algo rolacionado com mas condutas, como 0 caso do sobroposo ou obesidacIe pOl' crro ali-

montar.

b) Dcsenvolvimonto nouropsicornotor: juntarnente com 0 C1'OScimcnto fisico, as crrnucns ((}Ill umacluroc iiuouto. Esle uumclurecirncnto, quo chamamos do des on vol vim en to, 6 avaliado pe-

Capltulo 11

173

01,111 10 ::15 month-s: fk>y" 'JA\H.

LOr1glh-lor·I>go eond Welghl·ror·"1Jil p,m:<!lntllo!!

)oJ G r H

IN Ii I (l H r

'" _"'''t' ~~ I,.t-w H. :-~'."Ii, ",-~~ .... ~ ",:'1) f,!

~D,'1,}. _ -·l<",...·~4'''"· .... ·t t .. 1'4- r~,;~.._ -;:""'-~>\j If» H!>-"''i''i1~'U'''''''<!< t' "<H;;;bb>U£"~1 W.!\ f~·1#i.P#l.~tjjl\."'_ ;,,_,,_,,,,~_ ;:"'_'hb4dt':t.f' ';'-~l ~_n A-"""""U<I:"', 1>"~(1(1

riodicamente, observando 0 que a crianca teve de aquisicao em relacao a consulta anterior.

o desenvolvimento se' da cefalocaudalmente, 0 do centro para a pcriforia. Enlrio oln nclquiro primoiro niovimontos intoncionais dos olhos 0 da cabeca, antes das rnaos ou pernas. A modida que se desenvolve, ela vai aprimorando sen aprendizado.

174

Scmiologin lin criunca e no adolescontc

Podemos utilizar pontos principais do desenvolvimento normal, como parametro para avaliacao peri6dica. Deve-se estar alorta quando uma crianca sai fora destos padr6es.

4 DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR

4.1 Introducao:

Reconhecer as etapas do desenvolvimento e suas caracteristicas normals.

Objetiva identificar precocomente:

- Deficiencia mental.

- Paralisia cerebral.

- Disturbios neuro16gicos.

- Deficiancia de visao.

- Deficiencia de audicao.

4.2 Definicfio:

Concepcao Maturidade =: processo continuo ate 0 desenvolvimento plene.

o desenvolvimento e em ziguezague:

- Periodos de assirnilacao e organizacao das aquisicoes: crianca . tranquila e segura.

- Perfodos de desequilibrio [expansao das aquisig6es): crianga irriquieta / perturbada.

4.3 Sequencia o dire~iio:

A sequencia e fixa (progressiva): sentar, ficar de pe, andar. A diregao e cefalocaudal e proximo-distal.

A sequencia e fixa, mas 0 ritmo e individual, com margem de variacao normal.

Capitulo 11

175

" Prirneiro trimestre

_ Prin~eiro sorriso (integridade e maturacao do sistema nervoso central).

Sosundo trimestre

o

MODIFICAC;Ao DO TONO BASAL: ,

Membros: RN hipertonia, evolui para hipotonia. _ MMSS: brinca com as rnaos, leva maos a ,boca.

MMII: brinca corn os pes.

_ Reforco do torio do eixo do tronco. _ Crianca pode orion tar a cabcca.

_ Prepare para posigiio santada.

I

1

I I

r I I

I I I

I

I

I

Terceiro trimestrc.

HARMONIA DAS GRANDES FUNC;CmS MOTORAS ENTRE MEMBROS E EIXO DO CORPO:

_ Passa objetos de urna mao para outra.

Quarto trimestre "

INTEGRAc::Ao MOTRICIDADE-INTELIGENCIA:

- Sinergia pes-maos.

_ Mantern-so de pe com apoio .

Segundo ano (1- 2 anos] - Locomoc;:flO.

- Linguagem [inicio}.

_ Controle dos esfincteres (infcio).

_ Auto-afirma<;:ao [teirnosia, negativismo, birra].

'17G

Pre-oscolar (2 - 7 anos] - Imitacao dos adultos.

Idade dos "porques".

Escolur (7 - 10 anos)

- Aprcndizagern clomentar,

- Vida social: divisao do grupo om Iuncao do soxo (oxomplo: "clu-

bo do bolinha").

4.4 Dosenvolvimcnto neuropsicomotor: acompanhamento do desenvolvimento .

Teste de gosell:

M - '1 - Motor:

- Grossoiro.

- Fino.

A - 2 - Adaptativo:

- 1\oagi1o a situncoos novas. PS - 3 - Possoal-social:

.. Comportmnonlo om rolacrio i't posson. L - 4 - Linguagom.

Mater iais utois para 0 teste: .. Fio do Iii verrnelha.

Cubo do madeira do 2,5 em. - Papol c !upis.

- Bola do borracha.

11 Sumuuus ( "1 llU'\S)

M

- Roda a cabeca quando do brucos,

Capitulo 11

177

A

Responde ao som mudando a atividade,

- Fixa os olhos om objetos brilhantes a os seguo pOl' curto espaco (fio do la, ostetosc6pio).

PS

.. In torossa-se polo examinaclor (fixa os olhos por urn memento no rosto do oxaminador 0 a atividade dirninui].

lJ Somanas ( 2 moses]

M

- Mantem a cabeca ereta brevemente quando puxada pelas maos ate a posicao sentada.

.. Mantem a cabeca em 450 quando de brucos (levanta a cabeca e os ornbros do plano da mesa).

A

.. Sogue com os olhos objetos pr6ximos a linha media de visao. L

.. Vocalize Ab, Eh, Uh. PS

- Sorriso social (sorriso ao so aproximar a mae ou 0 examinador) .

Hi Somanas ( 4 meses ] M

Deitada do costas, Ievanta a cabeca do berco, Interossa-so por brinquedos.

Segura HIll brinquodo ativamonto.

A

- Segue objetos com os olhos om 180), horizontal 0 verticalmonts. L

- Murmurs 0 da risada.

178

Semiologia na crianca e I}O aclolescente

PS

- Reeonheee a mae melhor do que as outras pessoas.

24 Semanns ( [) moses e moio] M

- Deixa as pernas estendidas quando deitada de costas.

- RoIa 0 corpo.

- Senta com apoio.

A

- 'Alcanca e segura objetos ativamente.

,PS

- Fica atenta e/ou apreensiva com estranhos.

9 Meses

M

- Senta som apoio.

- Engatinha.

- Poe-se de po sozinha.

A

- ~opgulra peque:'-°dsiobjetos [pcdaco de papel, pednco de piio] com

. a egar e a In cador,

- Manipula 2 objetos ao mesmo tempo.

- Coloea um objoto dontro do 01111'0.

- Imita adultos: sons quo ouvo bate palmus cl: "t 1" -

L "c c, a C ian COIn as maos.

- E capaz de vocalizar "ma-rna" e "da-de"

12 Mesas M

- Anda apoiada com uma s6 mao.

Capitulo 11

179

A

_ Ap6s demonstracao, coloca urn bloco em cima do outro.

L

_ Imila palavras, usa 2 palavras alem cIe "ma-ma" e "da-da", apronde mais de uma pnlavra so usada ropotidamonte para um determinacIo objeto.

PS

_ Alimenta-se sozinha, eomendo com as maos,

18 Moses

M

_ Anda bern, comeca a carrel', sobe nos m6vois.

A

- Empilha 3 a 4 oubos. L

_ Obodoco ordcns simples, SOUl gestos, como "da pni mim", "du pra de", "vern ca".

- Vocablll£lrio de 10 palavras.

24 Moses

M

- Chula bola scm SOl' onsinada.

Sollo (j c!O!;CIl ()scadw' SflZillllil (I dogrHU do cnrla voz 0 niio procisa das maos}.

A

_ Copia traces rotos 0 circularos com lapis. L

- Frasos do 2 palavras. PS

_ Iclontifiea 0 diz 0 nome do objotos e polo monos 4 partes do sou corpo.

_ Imita ali vidadcs domes ticas [varror, linn po, la var].

3 An05

M

- Pod ala triciclo.

- Pula com as cluas pOl'nas,

_ Equ ilibra-sc brevemcnto om 1 perna. A

- Copia lin has e circulos com lapis.

L

Faz perguntas simples: 0 quo", aondo? - Sabe sou nome c sexo.

PS

- Voste-so com suporvisao.

- Poe sapatos.

- Lava as mEWS.

- Coopora om jogos com parceiros,

4 Anos

M

- Pula nurna porna s6.

- Fica em pe numa perna pOl' 6 a 10 segunclos.

Ao andar, pis a com 0 calcanhar, e dopois com as dedos.

A

- Copia cruz au quadraclo.

- Dosonha um homom com 3 partes.

- Sabe 3 cores.

PS

- Soparn-sc Iacilmonto dn miio.

ii

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1 1 1 j

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I

Capitulo 11

181

5 An05

Equilibra-se na ponta dos pes alguns segundos. - Salta duas au mais vezes num pe so.

- Agarra uma bola atirada a 1 metro de distancia.

Sabe dar laco no sapato.

- Vosto-so com suporvisao.

- Conheco as cores.

- Fala sern caracteristica infantil.

6 An05

- Dirige biciclota.

- Copia mll quadrado.

Dcsonha lllll homom com 6 partes.

- Defino matoriais de que S[1o feitas doterminadas coisas, como portas 0 cclher, pOI' exemplo.

Dos 6 anos em dianto

- O,grau de desenvolvimento e julgado/medido, polo rendimento escolar, pela maneira de assumir responsabilidades e pela maturidade fisica.

c) Calendario vacinal: as vacinacoes sao hoje, uma das mais eficientes armas da l110dicina.'Inumcras doencas que foram causas de morbidade e mortalidade para as criancas, hoje fazem parte do passado.

A vigilancia constants e a admoestacao para que os pais nao deixem de vacinar seus filhos e uma das tarefas mais importantes do medico. 0 Iato de a crianca consulter e nao tor nenhuma receita de medicamento e sinal do avanco da medic ina prevontiva, e de orgulho para os pais 0 medicos,

ell Avalincao nulricional o oriontuciio alimontar: 0 maier sinal do boa n ul riciio co croscimento e dosonvolvimonto nouropsiccmotor adequado da crianca.

182

Scmiologia na crianca c no ndolcsccnto

. Patra aDvaliagao da nutricao podomos .utilizar as graficos do cres-

cimen o. 0 um modo mais sim 1 'r .

crianca esta desnutrida ou 81 p .os 0 Pdru llco, co~sl.?erulllOs quo uma

•• 11 risco e dosnutricao aquela q

~~tuar :balxO do pOl'cantill? do poso/idade ou desacoieragaoCdo l~:~:~

men 0 mesmo quando acima do percentil10 [nest "

pode ester . d' 0 caso a cnanca

, acima ? ,rercentll10 do ssu peso em relacfio a idado .

tom uma curva retificada ou em declive). ,mas

PRESSAO ARTERIAL

Dlmensoes recomendadas (American Heart Association)

Cireunfer6neill do Denorninaeao do Larqura da holsa
bravo (em) Comprimento da
manguito (em) balsa (em)
5-7,5 RN 3 5
7,5-13 Lactente 5
8
13 20 Crtanca 8
13
17 -24 Adulto rnagro 11 17
24 32 Adulto
13 24
32-42 Adulto obese 17 32
42 50 Coxa 20
42 . lI;ao por ldade
Idade Llrnltrofe 90 - 94 Slqnlflcatlva
Hipertensao
95-99 Grave> 99
RN-7 dias PAS 96 -105
PAS >= 106
.8 - 30 dias PAS 104 109
PAS>-110
<: 2 anos PAS 104 -111
PAS 11-'2 117 PAS >-c 118
PAD 70 73 PAD 74- 81 PAD >= 82
3- 5 anos PAS 108 115 PAS 116 -123
PAS >- 123
PAD 70-75 PAD 76· 86 PAD >- 87
6-9 anos PAS 114 -121 PAS 121-129
PAS>-130
PAD 74 77 PAD 78- 85 PAD >:: 86
10 12 anos PAS 122 125 PAS 126-133
PAS >= 134

PAD 78 81 PAD 82 89 PAD> 90
13 -15 anos PAS 130 -135 PAS 136-143
PAS >= 144
PAD 80 85 PAD 86-91 PAD >- 92-- C;qlltulo 11

183

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A orientagao alimental' inicia-se ja nas oonsultas pro-natais, com o ostfmllio ao aloitamento materno e a oliminac;:ao de tabus 1'olacionados com 0 alcilmncnto e alimentac;;iio da mao 0 cia criancu.

o aleitamonto matorno dove ser exclusivo, sempre que posslvel. ate 0 sexto mes de vida. A partir do sexto mes, ha necessidade de introduc;:iio de noVOS alimentos como frutas e refeic;;6es de sal. A introdw;;ao de novos alimentos 6 importante para a manutengao de uma

boa nutricao.

5 SEMIOLOGIA DO ADOI,ESCENTE

A adolesconcia c uma clas fases mais bonitas da vida humana, mas que rcquer alguns cuidados especiais do medico.

o adolescente pede ostar seguro OU nao, habitualmonte 6 inconstanto, pode tor baixa auto-eslima, SOl' tnnido. Pede tel' duvidas sobre seu desonvolvimonto Hsico ou maturacfio sexual. Freqi.iontcmonte ve em SOil co rpo algull1 clnfeilo quo ningucm mais onxorga.

Na semiologia do adolescento 6 importante avaliar;

a) Crescimento;

b) Maturac;:iio sexual;

c) Calendario vacinal;

d) Orientagao para prevenc;:ao do do encas sexualmente

transmissiveis e de gravidez;

e) Avaliacao psico16gica;

f) Oriental' e investigar sobre l1SO de drogas licitas OU il:icitas.

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a) Crescirnento:

No grafico de crescimento pode-se observar, nOl'rnalmente, urn aumento cla velocidade que tem sell apico na menina em torno de 12

anos e no menina aos 14.

Existe muita expectativa em rela<;3.o a sua altura final, tanto em

meninos quanta em llleninas.

Atraves da grafico de crescimento 0 de dados dos pais, podemos

184

SClldulugiallil cri anc.: c: llO adolescclliu

provoI' aproximadamcnte a altura final. tranqi·lilizfll1do os aclol~scolltos on ate iniciando urn trabalho psicologico quando 0 potencial goriatico dos mesmos 0 do baixa cstatura.

Calculo de altura media final atraves das alturas dos pais:

Estatura do pai = X Estatura da mae =:: Y

Se msnino: X + (Y + 13) = Z I 2 = altura final So mcnina: (X - 13) -I- Y = Z I 2 = altura final

b) Maturacao sexual:

Juntamente com 0 crescimonto Hsico e mental, acontec~ a maturacao sexual. 0 acompanhamento da maturacao sexual tem unportancia para a deteccao precoce do distiirbios como pubordade precoce.

A utilizacao dos criterios de Tanner para avaliacao e acompanhamonte da maturacao sexual e importante em cada consulta, para doteccao precoce de disturbios como a pubordade precoce.

c) Calendario vacinal:

o calendario vacinal e relegado a segundo plano pelos pais quando a crianca cresce. Encol1tramos freqilontemonte vacinas atrasadas ou 111 os 111 0 ausontcs. Esquece-so que U111 acloloscento, pO:' exomplo; com 18 anos do idndo, podo nao tel' rocobido algumas vacmas quo so Iornru cOlJlOl'cializadns lui nlljlHls n nos.

Vorificar vacinucao contra rubeola, totano, diftoria, hopatite B 0 hopatite A.

d) Prnvun ciio do docncas scxualmonte trnnsmissivcis o gravI~ doz:

Obvinnicntc, junto com a prom aturacao sexual, 0 adolesconto ini-

Capitulo 11

185

cia suas oxperiencias soxuais. Rospeitando os costumes de cada comunidade, 0 medico deve intervir com orientacoes sobre prevencao de doencas soxualmente transmissivois 0 orientacoes sobre metodos anticoncepcionais.

Pode haver necessidade dooncaminher a menina paxa urn ginscologista. Com froquencia encontramos a gravidez na adolescente, principalrncnte naquelas de camadas sociooconomicamente desproviclas.

A oducacao sexual nas oscolas po de desemponhar um papel importante.

0) Avaliacao psicologica:

A adoloscencia tom caracteristicas pr6prias que precis am ser conhecidas. Conversar com 0 adolescents sem a presenga dos pais pode SOl' interessante. Muitas duvidas quo 0 adolescents tern devem ser sanadas (ele podo ficar embaracado na frente dos pais sobre assuntos rolacionados a sexualidade ou matodos anticoncepcionais],

A adoloscencia e uma transicao da crianca para 0 adulto e as mudancas corporais e 11a personalidade do adolescente causam inseguran<;;as e crises depressivas. Deve-se ester atento para detectar precocemente quadros depressivos, tentative de suicidio e abuso de drogas.

f) Uso de drogas:

A curiosidndo natural do adolosconte quo quor oxporimentar tude o quo nfio conhoco, Iostnr sous luuitos, ncnbn lovnurlo-os no uso de drogas licitas 0 ilfcitas com froquencia.

CAPiTULO 12

o EXAlVIE NEUROL6GICO

PROPEDEUTICA

Marcos Flavia Ghizoiii

"Folii: aquulo quo IrOll .... jOJ'O 0 qoo saba (! upnnulo o 'l'!" ousina. H Cora Coraliuu

Em nenhum outro ramo da medicina, 6 possfvol construir urn quadro clinico tao exato, com referencia a Iocalizacao e a anatomia pato16gica da doenca, como na clinica neuro16gica. Para isso, contudo, e imprescindivel 0 conhecimento, tanto de anatomia e fisiologia, como da suplencia vascular do sistema nervoso.

o dasenvolvimento de exames de imagern sofisticados e tecnicas laboratoriais sensfveis leva a questionara necessidade do exame neurol6gico a beira do leito. No entanto, 0 exame neurologico nfio sera obsoleto, se, ao final, 0 neurologista atribuir um significado aos proprios achados e aqueles dos exames especiais, em cada instfmcia. Compote, pois, uo uourologistu "docidir" quanta 0 oxumo nourologico a bairn do lcito, ou no consultorio. 6 nocossario, a partir da proprill illlp()rlilltcitl <[11(1 uuil ru i II() lll(l~;lll().

o tecido nervoso constitui apenas cerca de 2%) do corpo humane a, mesmo assim, supre-Ihe todas as regioos. Dissolvendo-se todos os demais tecidos do corpo, permanecera uma imensa rede de fibras em adicao ao cerebro, tronco cerebral e medula espinhal. Essa rede 6 o grande receptor, efetor e represent a os mecanismos de' correlacao do corpo. Ela atua em resposta a estnnulos, ajusta 0 individuo ao seu meio ambients e auxilia na defesa contra alteracoes patologicas.

Para entender 0 homem, e necessario, primeiro, conhecer 0 sistema norvoso. Como 0 sistema norvoso controla a mente 0 as operagoes mentais, nfio 6 possivel estudar psicologia sem conhece-lo. Uma vez que 0 sistema nervosoregula e controla todas as fungoes corporais, nao e possivel estudar doencas de qualquer orgao ou sistema,

SOl1lS0 comprocnder a Iuncfio neural: jtt quo 0 sistema ncrvoso rclaciona 0 homem ao moio ambionte e aos outros, nao 0 possivol estudar psiquiatria au patologia social, scm 0 ontondimonto da integracao norvosa. Apesar dossa cornprccnsao, 0 eliagn6stico ncuro logico e Iroquentcmentc considcrado elificil polo medico riao especialista. Isso se justifica polo fato do a maier parte do sistema nervoso ser inacossivel ao exame clireto 0 porquo suas funcocs integraelas silo dificeis ell' ser comproendiclas om uma observacao superficial. Alom elisso, muitos medicos defondem a opiniao de quo a identificacao de todas as desorelens nourologicas devo ser da responsabilidade do espocialista. Consaquontemonto, aquelos fazern pouca tcntativa no diagnostico do doencas do sistema norvoso. Esse ontendimento e equivocado, pois muitas desordons neurol6gicas Iazem parte do dia-a-dia de muitos clinicos, haja vista ser Irequente patologias sistomicas apresontarom, como primoira mnnifestacao, disfuncao nervosa.

Assim, esto estudo tem como objetivo mostrar que:

a. 0 possivel se chegar ao cliagn6stico de disturbios neurol6gicos a partir de urn exame bem realizado,

b. 0 paciente exprossa uma Iinguagem corporal, relevante do ponto de vista clinico, que se manifesta atraves de gestos, de atitucles, de rnovimcntos (ou ausoncia, ou dosordens destes), do fala (ontendida como atividado motora) e do linguagem (ontondida como a expressilo cia rolacao entre urn significado 0 do um significanto) que sirialir.am disturbios neurologicos,

c. embora os examos pura clinicos scjam cia maior importancia na confirmacao de diaguosticos, 0 oxamc neurologico it beira do leito ou no consult6rio cOll~titlli-sc num procodimonto nocosstirio 0 segu- 1'0 n a idontificncao do disturbios nourologicos,

d.o vito] quo 0 medico ostojn atento aos siriais que os pacicntos manifcstam, 0 que lais sinais, se bom interpretados, podern so configurar om Vic!o ao pncionto.

1 AVALIA<;:Ao NEUROLGGICA

o primoiro }Jasso cia avaliacao neuro16gicn dcvorri idontificar so lui uma losfio orgfmica do sistema norvoso. so (') focal, difusn, 011 so 6 uma mnnifostacao neural de docncas sistcmicas.

Cupuuloj z

189

Uma hist6ria clinica corrota 0 a chave para 0 diagn6stico. Isso se aplica a clinic a medica, cirurgica 0 psiquiatrica, sendo especialmento importanto no diagnostico nourologico, ondo uma cuidadosa e detalhada analise dos sintornas do paciento, em relacao ao passado e ao presente, pode levar ao discernimento acurado da natureza e localizacao do procosso patologico. Uma historia tom ada habilmente, com uma minuciosa analise das quoixas principais e, naturalmente, da doonca, frequentemento indicara 0 provavel diagnostico, mesmo antes dos exames fisico, nourol6gico e laboratorial. Muitas vezes, 0 medico pode aprender mais com 0 que 0 pacionto diz, e como ele diz, do quo com qualquer outra forma de interrogat6rio.

Assim, cada exame nourol6gico deve ser procedido poi uma acurada anarnnese, js. que, em certas desordens, algumas comuns, a historia 0 a {mica trajet6ria para se chegar ao diagnostico. Muitas possoas com cefaleias recorrontes se onquadram nesta categoria, hem como aquelas com tonturas, desordens do sono e perda episodica da consciencia, 0 principal objotivo da hist6ria e, pois, colher dados clinicos quo levem a correta analise da dosnca do paciente.

Os sintomas rolatados polo paciente - a parte subjetiva da doenca - devorao ser analisados, contrastando-os com os sinais - a parte objetiva cla manifestacao da ch?enr;:a - revelados no exame neurologico,

Durante a anamneso, 0 oxaminador devora estudar 0 paciente: suas maneiras, atitude, comportamento e reacao omocional. 0 tom de voz, oxpressao dos olhos, mimic a facial sao pontes que devem SOl' obsorvados, pois sao de wando rclovfincia na comproonsao do quadro clinico. Collier a historia clmica 0 uma arte: pode SOl' aprondida parcialmentc atravcs da leitura 0 estuclo, mas 6 plonamento adquirida atravos cla cxperioricia 0 de ropetidas tontativas. Visto quo muitas rlocncas ncurologicas sao gcncticas ou do incidoncias Iamiliares, a historic familiar lamb em devers SOl' obtida com dctalhes.

1.1 0 examo Fisico

A unarnnoso clove sur complomontadn com 0 exame fisico, dentro os quais sc dcstacam:

Exame fisico genll: a inspocao podo rovolnr aspectos do doonca aguda ou cronica om especial sinais de caquoxia, edema e aparencia

190

o exame neurologico - Propodcuticn

de fraqueza geral. A distribuicao do tecido adipose, grau de desenvolvimento da musculatura e cabelos SEW de irnportancia em doengas do hipotalamo e endocrines (acromegalia).

Exame da Iacies: anormalidades grosseiras na configuracao da facies SAO onccntradas em condicoos como na acromegalia, cretinismo, -mixedema, hipertireoidismo e smdrome de Down. Atencao a sinais como manchas de cor vinhosa em r egiao fronto-orbiUiria (encefalopatia trigeminal oudoenga de Sturge-Weber), ou enrubescimento facial global como no j1ushing que revel a disfuncao do sistema simpatico. A facies pode sugerir inteligencia ou estupidez, labilidade emocional ou apatia. Durante a observacao da expresSEW facial, 0 examinador devers estar atento a sinais dermatologicos, tais como adenomas sebaceos que sugerem acne rosacea de distribuicao peri-nasal vistos na esclerose tuberosa ou do en ca de Bourneville; manchas de cor cafe com leite e adenomas subcutaneos podem sugerir a dosnca de von Recklinghausen ou neurofibromatose.

Exams das alteracoos na pele.podem ser de significado diagn6stico nas endocrinopatias, doencas do hipotalamo e disturbios do sistema autonomo. Na doenca de Parkinson, a pole pode sor oleosa e seborreica. No herpes zoster, ha vesiculas na distribuicfic da raiz dorsal envolvida. Les6es simetricas na pele das extremidacles, Indoloras. de diffcil c.icatr izac ao podem ser encontradas n a siringomielia ou neuropatias sensoriais hereditarias. Em determinedas avitaminoses, podem ser sncontradas alteracoos dermatologicas, como na deficiencia da vitamin a A: atrofia das glEmdulas sudorfparas e sebaceas com hiperqueratinizacfio do epitelio: na pelagra e defici€lncia'de niacina, a pele pode ser vermelIia e odematosa, muclando para bronze escuro ou marrom: a deficiencia de acido ascorbico pode ser acompanhada pOI' petoquias e equimoses.

Examo do cabolos 0 unhas: a toxtura, quantidade, distribuicao, cor 0 calvicie ou grisalhos de maneira prematura, bem como a distribuicao dos cabelos brancos deverao ser avaliados, pois podem SOl' sinais de doenca, como na doenca de Vogt-Koyanagi-Harada. Descoloracoes transversas das unhas podem estar presentes em estados de debilitacao ou intoxicacoes pOI' arsenico.

LA,':UU'" das oxtremidades: a aparencia, temperatura, grau do umidado e cor deverao ser observados; 0 carater dos vasos sanguineos

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Capitulo 12

191

po de ser detenninado pOI' palpag~lO. Al~eragoes no tamanho e forma

d aos dedos etc deverao ser oonsiderados-

as ma, ' ' . . ,

Exame dos nlhos: exame detalhado, incluindo ~ftalmoscopla 0

parte da invesligagao de ncrvos cranianos. Altera~oes nos 01;10S e

d Iazer Parte do examo fisico. Anormahdades da cornea,

anexos evem .

. ti sclerotica 0 palpebras Exoftalnua, eeloma ou quemose,

oonjun Iva, e . . 1 ( 1 de

bem como a abertura das palpebras devem ser mveshgac os ane

Kayser-Fleischer) .

Exame de orolhas 0 nariz: dados significativos n_o e~a~e da~ orelhas, incluindo 0 conlorno, cicatrizes, tofus e :ocrogao sao importantes. Do mosmo modo, tamanho, forma do nariz, bern como secre-

- 0 podem ser de relevancia para 0 diagnostico.

ga , li

Exame da boca: a inspecao dos Iabios, clal:do enfase a cor. pa 1-

dez ou cianose. uloeracoes ou erupcoes herpettformes. Os de~tes podem dar informag6es de grande importancia, cO,n:o. os dOSC:lt~S pOI' Hutchinson que sao patognomonicos da slf:h.s, co.ngelll:a .. t hipertrofia das gengivas pode ocorrer. n a defI.clenclfl de acre 0

, 1 . e 110 11S0 de hidantoinatos (anbconvuls1vante).

ascor )lCO . . .

Pnscoco: adenopatias, massas na tireoide, clofonnidacles e :'lg1-

dez clevem ser pesquisaclas. Assimetrias, fo~'ma, ~em como a ,1111ha de im Iantacao do cabelo podem indicar sl~uag~es que sugOlem a , dr~ne de Klippel-Feil; siringomielia; plahbuSla, casas e111 quo 0

sln. t resonta entre outras caracteristicas, 0 psscoco curto e

paclOn e ap c , . 1 t - d

1 os nlovimentos S1'lO limitados e a linha de imp an agao 0

amp 0, d

cabelo 8 haixa, As car6tidas devem ser palpadas, e a presen~a e so-

pros nas bifurca~oes carotideas i~1Vestigada.

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1.2 Estagios do exarno neurologico

o exame neuro16gico 8 dividido em ostagios que compreenclem:

e Estaclo mental.

e Nervos cranianos. e Sistema motor.

e Sistema sensorial.

Reflexes.

e Funcao cerebelar.

192

ESTADO MENTAL

Ha UUl grande numero do razoos polo qual a avaliacao do ostado mental c do grande importancia no examc neurologico: no diagnostico diforoncial do doenca organic a, estados psicoticos, histeria e simulacoos: altoracoes no ostado intolectual 0 roacao omocional ocorrem om muitas docncas do sistema norvoso, em cstado toxico, infocgc)Cs, ncoplnsins, anormalidadcs vasculnros, delirio organico, proccssos dcgcnorativos. l~ Importante, pois, obsorvar:

Es tud o ria co ns ci en ci a: coma, torpor, s on o lcnc ia, ostado confusional, ostuclo dclirnnto.

Atiludo e comporlnmcnto goral: aparencia, modo do vestir-se, mimica facial, modo do oxprossar-se, comportamonto 0 reacocs durante 0 oxame.

Conhocimontos gerais: testes para avaliaciio da capacidado intoIoctual.

Estnd o omocional: ap ati a, depres sao , ansiedado, h ipe remotividado.

Ori ontacfio auto 0 alopsiquica: atencao, memoria, memoria de fixacao, consorvacfio e do ovocncao.

Urn sstado do ouforia anorrnal, pOl' exemplo, ou uma porda da inicintivn, do sen so moral 0 da nntocrftica, poclo SCI' oxprossno do 10- sao Irontnl (tumor Irontnl, pnrnlisin guml Pl'ogl'ossiv(l, clomnucin]. 1\ nogligoncia, 0 uno-roconhcclmonto, ou mosuro a negll<.;:fto cia doonca sao olementos importantos d a sindrome parietal. Fen om en os paramnesicos do tipo paroxistico (sonsacao do "j{t visto" OU do "nunca vis to") sao manifestacoos froquentes do disfuncao cIo lobo temporal.

Confusfio mental: caracteriza-se pelos disturbios da atencao, percepcao, julgamonto e memoria. 0 olemento mais caracteristico e a dcsorieutacao temporo-espncial. Nosso caso, 0 pacionto nao c capaz de responder a questoes simples: a data e 0 dia da semana, 0 tempo do duracao do sua doonca. Localiza-so mal no ospago (acrodita estar em sua casa, quando, na realidacle, js. so oncontra no hospital). Para avaliar a orientacao temporo-espncial do: a) [al.os rcconlos: podo-so inquirir a rospoito da ultima rofcicfio que 0 pncicnto fez ou hii quanto tempo esta hospitalizado, 0 quo fez no dia anterior etc; b) [aio« antigos, perguntar-sc-a: quando nascou, sobre fates da infancia 0 da ado-

Capitul» 12

193

losconcia ole. Al6m disso, dove sor vorificado so 0 eloento e capaz do entendor orelons ou de reconhecer objotos quo lhe sao mostrados (percepcao]. Dovo SOl' invostigada, tambem, a sua capacidade de julgar, perguntando-Iho 0 quo pensa do si, do sua familia, do sua profissao, do regime politico vigonto (julgamento).

j\s principais causas de sindrome confusional sao: toxicas [alco- 01, intoxicacao polo CO); infccciosas (febre tifoide, escarl atina}: afoccoos neurologicas [meningitos purulonta ou tuberculosa, hemorragia moningoa, opilepsia, tumor cerebral, hematoma subdural, hiportonsao intracranianu, traumatismos cranioencofalicos, encefalites, d cmen c i as]: afec c o es me tab o l ic as (uremia, hipoglicemia,

hepatopatias, porfiria aguda intermitente}, .

Disturbios do humor e da afotividade: essas altoracoes podem ser oncontradas puras ou associadas aos estados confusionais. Caracterizam-so pOI' modificacoes da porsonalidade, manifestando-so pOI' quadros de ouforia, irritabilidade, labilidade emocional, 0 moria. Moria, sogundo Iastrowitz, e uma variants da euforia, caracterizada pelas atitudos brincalhonas quo 0 pacionte assume. E elemento importante da sindrome frontal. Na sindrome pseudobulhar existe uma verdadoira incontincncia omocional, caracterizade pOl' choro 0 riso espasmodicos.

Doficiencia intcloctual: retardo mental que so caracteriza pelo baixo nrvcl mcntal do onfermo 0 pOl'qUO ossa doficiencia so manifesIn d os d o os p ri ru o i ro s mo in.o n l o s cia vida [pnrnl isiu cerebral, oligofronias).

Domencias: caracterizam-se 'polo desenvolvimonto de robaixamento mental em individuos previamento normais,

Assim, alguns elementos, apurados durante a anamnese, podem sugerir urn deficit intelectual: rendimento escolar baixo, queda da capacidade profissiorial, repeticao de erros banais, bradipsiquismo, rostricao do vocabulario, pobroza de mirnica 0 alteracoes mnesicas, Podora SOl' solicitado, durante 0 exams, quo 0 paciente realize calcu- 10 mental, crftica do frases absurdas. Nas formas mcderadas de deficiencia mental, sera nccessario recorrer-se aos testes psicologicos.

Distui-hios paroxfsticos: silo as manifostacocs alucinatorias 0 as modificacoos transitorias da conscioncia [perda da consciencia, dro amy st at.o, autom ati smo psicomotor). Essas alter aqo es , Irequontemonte, fazom parte de manifostacoes opilopticas, podendo

194

o CXBIllC ncurologtco - Propcduutica

ocorrer tarnbem nos processos expansivos intracranianos e na patologia vascular encefalica.

Sindrome demencial: caracteriza-se pelo rebaixamento intelectual, 0 quo indica a lesao difusa do cortex cerebral. Ocorrem altern<;oosda esfera ernocional, traduzindo-se pOI' labilidado do humor de 'tal maneira que 0 paciente so irrita, ri ou chora sem motive aparents,

Sindrome de Korsakoff : caracteriza-se pela associaeao do amnosia, fabuIag5.o e desorientacao, Desta trfade, a amnesia e 0 elemonto mais importante e pode SOl' dosdobrada om amnesia de fixacao 0 amnesia retrograda. Na amnesia do fixacao, 0 paciente, colocado diante do uma situacao, e capaz de a perceber e de reagir normalmento, porern, alguns minutes mais tarde, dela ja nao se lembra [memoria de fixacao], Em virtude deste disturbio, 0 paciente nEW faz novas aquisicoes, situacao que 0 obriga a viVOI' de Iembrancas anteriores ao infcio do quadro, Tal situagao leva a fabulacoes para preencher a lacuna da memoria (0 paciente inventa uma historia], Entre as principals causas da sindrome, devem ser citadas as carencias alimentaros e 0 alcoolismo cr6nico.

A seguir, abordaremos os distiirbios da conrunicncflo. Todnvia, pela Importancia do quo so rovosto, no examo clinico, oslo assunto sora tratado como urn item separado.

'" Distiirhios da comunicacao: fala e Iinguagem

As alteracoss da cornunicacao podom ser causadas par disturbios da fala [disartrias, disfonias 0 dislalias) e da linguagem (afasias). E necessaria precisar a significado dos termos Iinguogom, palavra 0 Info,

Do ponto de vista da ciencia cla linguagem, a Lingufstica. a linf!,llogom e a cnpncidarlo ospocfficn il nsp(l(;io 1111111111111 dll C()1I111I1i(;lIr~;:() pOl' mulo do till! sislolllH do sigllos vocuis, on Iurguu, quo coloca om jogo urn tocnica corporal cornplexa e supoe a existencia de uma func;:ao simb6lica e de centres nervosos geneticamente especializados. Refere-se, pois, a urna etapa psiquicado pensamento, quo podera, ou nao, ser transmitida pela palavra escrita ou falada. Isso significa que pode haver uma linguagem interior plenamento olaborada, mas nao necessariamente exteriorizada.

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Capitulo 12

195

Para efeito deste estudo, a palavro e entendida como u~na da~ lllallclie-

C C [i bem como 0 U umc <

clades somfmticas quo tracluzcm a mguagom. ',. b 0

c • f 1 tre dois ospacos om ranc

que se sitllu,ontre duas pat:sas na a F' ed~~ 1 vrn e [ole: aquela tem

na oscrita. E importante nao se con un II p.a ,n It t de

id d de linguagom. resu an e

. if do e cOlTosponde a uma urn a e '1

signi rca ~ ", ta corresponde a uma agao mecanica. resu -

~:~ o:oe~~~<~~::~~~~~ ~tos 6rguos envolviclos na articulaC;:,ao d~~ S;:Ri~

cIa lingua. Enquanto a polavra se situa no. pl~lO c~o ~~~~~~~l,o~raJllz a

do a (010 se situa no plano da oxpressao, 0 s1gm 1 C •

ca , c )' , d

impressao psfquica ou imagem aClisilca os sons, , ,

A' talc: e urn processo puramente mecanico. const:t':l~dossim, a)' , ' P f itos didaticos se num dos veiculos da axpressao lcl~ahva, a~~ ,e t ~l bios da fala :_

vamos dividir 0 presente estudo em dois ~r.upos, ,IS ~u ,

b d d - do ponto de vista articulatono e acustlco, ou .ndo- do a ort a~e °v~ta motor _ e clist{ubios da linguagom, entonden o-a a

pon 0 , ,

partir dos aspectos montais e cognitivos.

@ DisttlI'bios d a Iala ,

o ('x'uuo do pacicnto com disturbios du palavra 0 fc~lO do m~n~~

u c ..: 1 nversacao scm dar a impressao

ra simples. al;onasdatrabvos (~~~O Entre os dist{nbios da fala, sao roleque a fala osta sen 0 0 serve ct ,

vantos as quo segucm.

a Disfonias: a alteracao e do timbre e do intonsi?ade, do som duzido A voz e rouca, bitonal au de falsete. As dlsfomfls oc~rpro 'tiIllento da inervacao motora clas cord as VOCalS. rem por comprome 'I . 0 de-

N I' , s bilaterais pode ocorrer afonia cornp eta, oxame

as para isia c e. . 1 '

11 d d ' 'ol'das' vocais 6 Ioilo 1)010 otorrinolanngo oglsla.

ta 1<1 0 as c c c

I Dis!lIlill' t'l I1Ill di;:I{!rhin dn urriculncfio dn pnlnVl:n ,CIllO docorr~ ,) , 'Il',I, . l'xdufdHS as pot'lul'bac,:oos llol1rolog1cas, no p,~s-

do cuusus m u Ip us , ", d fei da articulacao

di tria e" 0 termo roservado para as e eitos

so que isar c di 1 li fisi I'

decorrentos de clesorclens nel1rol6gicas. Existe uma d IS a Wt lS10 0:

gica ou de evolugao, quo dove clesaparecer em torno fos1 qua 1'0 an~\",s

f I ['t ) ando quer a ar casa], j

d . dade (e a orinaca que a a a.za qUe _ '

d~st<11ias tambem podom ser provocad,as. pOl' malformagoes do apare-

Iho fonador (lingua, palate, dentes, labios).

19G

c) Disnrtrias: sfio dislurbios da nrticulaciio da palavra, ocasionados pOl' alteracoos neurologic as, em nivel perifcrico ou central. No primeiro caso, as disartrias ocorrem polo compromctimonto de ncrvos cranianos ou dos torritorios musculares pOl' eles inervados. Dove SOl' considcrado, particulnrmcnto, 0 cornpromctimento dos nerves bulb ares 0 do facial. Como exomplo, pede sor citada a voz anasalada quo traduz deficit motor do palato, docorrendo do lesocs que atingom os nerves glossofaringoos 0 vago ou os musculos dependentos dostes nerves imiostcnio gravis, voz fanhosa da linguagem popular). Entro as disartrias pOl' Iesocs contrais , estao incluidas as dos psoudobulbarcs, corebelares e as dos portadores de sindromes oxtrnpiraruidais. Nos cerobelopatas, a Iala 6 escandida (silaba pOl' silaba] o S8 cnracteriza por ser oxplosiva, com interrupcoos bruscas, clanclo aspccto laborioso a cm issao dos sons. A d i sar tria do pseudobulbar aprcscntn caructcristicns inulfiplns: a fala 6 anasalada (polo compononto parctico] 8 explosive (pelo compononto ospasmoclico), poclondo SOl' ontrocortadn pOl' crisos do choro clem de riso ospasmodicos. Nas smdromcs paliclais (parkinsonianos), a fala 6 lenta, nrrnstada 0 monotona ~ 0 doonle pordo a molodia cia lil1ljuagcm. Na d ogonorncfio hopnto lcn t icu lar, n p rosc ntu-s o a chamada fala oslriada: lenta, oxplosiva, algo tromula.

d) Disturhios do ritmo: os disturbios do ritrno ou disritmolalias comprcondom a taquilalia, a bradilalia, a palilalia, a gaguoira e ao clutter, A iaquilali« oaracteriza-se pOl' U111a alteracao do ritmo, em que ha aceleracao cia fala, tornando a articulacao imprecisa e dofeituo s a. Es t o tip a do d i sr i tm o l al ia podo SOl' oncontrado nos parkinscnienos [festinacfio]: a brculilalict caracteriza-se pOl' lentidiio om proriunciar as palavras, Na pulilolia obsorvarnos a repeticao involuntariado palavras (pode SOl' ancoritrada no parkinsoniano): a gagucira 6 a disritmolalia mais frequento: caractoriza-so pOl' uma interrupcao da fala com tal froqusncia 0 anormalid adc que chama a atsncao 0 interfere na comunicacao. Dovem ser considerados, na otiopatogonia, fatores gon6ticos 0 omocionais: 0 clutier consiste numa variacao do ritmo om goral no sentido cla aceleracfio, quo 6 corrigida polo paciento. Dislo rosulta, principalmente, uma falta do isolamento das palavras, as quais so interpenotram, de tal modo, quo 0 fim do uma se confundo com 0 comec;o do outra.

Capitlilo 12

197

e Disturbios de linguagem

1\ Iinguagcm, atividade espocificamonte humane, constitui-se om ato fundamental de cornunicacao 0 do elaboracao do pensamento, adquirid a polo individuo a partir de Ul1l sistema arbitrario do sinais quo represonta a lingua.

Entre os disturbios do linguagem, num sentido mais ample, destacam-se:

a) Dislexia: dificuldade na aquisicao da escrita e/on leitura. A dificuldade em adquirir a capacidado normal de Ieitura pOl' meio de metod os do onsino habituais denomina-se dislexia. Ceralmente, 0 nivel mental dos dislexicos e normal, e 0 exams nourologico d'e rotina nada revela, Pede SOl' apurado, nestos pacientes, lUll retardo de doscnvolvimcnto da fala, Os disloxicos apresontam dificuldade em lor lotras que apresontam semelhanca visual [ d 0 j, p e q, g e dJ ou acustica [ dol, P c li.] o vJ. Na maier parte dos cases, nfio ha dificuldade no reconhocimento do Ietras, mas sim em junta-las num conjunto, formando palavras.

b) Afasiu: no docurso de nurnerosas afoccoos do corobro, podem ocorror disturbios da comunicncao, soja pOl' dificuldade do exprossuo (oral ou grafica] ou de percepcao (audioverbal ou visuoverbal], independentemente de qualquor alteracao de ordem sensitiva, sonsorial,motora ou psiquica. 1\ estes tipos de disturbios denominamos de disfasias, A disfasia 6 considerada uma sindrome focal, .no sentido de que cornporta um centro Iesional, porom, atualmente, e discutivol a fixacao da funcao da linguagom em centres nitidamente circuriscritos. A dorninancia hemisforica cerebral, no quo diz respeito ~l Iinguagern, tern suscitado muitas controversias. Os estudiosos quo dofondom 0 coriceito de dominancia acreditam que, nos destros, a funcao da linguagom e comandada polo hemisforio cerebral osquerdo 0 vice-versa; outros consideram a linguagem como urn processo mental ou uma funcfio psiquica global, cujos elementos nao podem ser dissociados 0 sao atingidos no sou todo nas diversas formas de disfasia. Nos disfasicos, os disturbios so fazem mais notavois sobra as mecariismos da linguagom, cujaaquisicao 6 mais recente e do naturoza mais elaborada. Dosta maneira, 0 conhecimento de urna lingua ostrangoira sora perdido antes que 0 da lingua materna. E a dissociacao automatico-voluntaria da linguagem.

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