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La autora utiliza indistintamente los términos personalidad y carácter. Afirma: “La estructura
de carácter esencial de cualquier ser humano no puede ser comprendida sin una apreciación de
dos dimensiones distintivas e interactuantes: el nivel de desarrollo de la organización de la
personalidad y el estilo defensivo dentro de ese nivel. La primera dimensión conceptualiza el
nivel de individuación o grado de patología (psicótica, borderline, neurótica, “normal”) de una
persona; el segundo identifica su tipo de carácter (paranoide, depresivo, esquizoide, etc).
PERSONALIDADES DEPRESIVAS
Hay dos tipos de depresión: “introyectiva” (culpable) y “anaclítica” (dependiente) (Blatt, 1974)
continúan emergiendo como separables conceptualmente en la investigación hecha tanto por
investigadores analíticos y cognitivos (Blatt & Bers, 1993). Cuando las dinámicas introyectivas
se solidifican en la personalidad, el resultado es la psicología que describimos aquí; cuando los
patrones anclíticos permean el carácter, defines el tipo depresivo de persona narcisista discutida
en el Capítulo 8.
El objeto internalizado no tiene que ser una persona que en la
realidad fuera hostil, crítica o negligente (aunque frecuentemente
este es el caso, y esto lleva a desafíos extra en terapia), sino que el
paciente experimentó el objeto en esa forma e internalizó esas
imágenes. Un niño que se siente desamparado por un padre que lo
ama mucho (tal vez tuvo que hospitalizarse, o trabajar más), sentirá
hostilidad por su abandono pero también lo anhelará y se sentirá
menospreciado por no haber sido los suficientemente apreciado por
su padre cuando estaba cerca. Los niños proyectan sus reacciones
sobre los objetos amados que los desamparan, imaginando que se
alejaron sintiéndose enojados o heridos. Entonces tales imágenes
de personas que abandonan que son malvadas o están molestas, son
elevadas a la consciencia y experimentadas como una parte mala del
self, debido a que son demasiado dolorosas para ser soportadas y
también porque ellas interfieren con las esperanzas de un
encuentro amoroso.
Entonces el niño emerge de experiencias de pérdida
traumáticas o prematuras, con una idealización del objeto perdido y
una relegación de todos los afectos negativos dentro de su self.
Estas dinámicas depresivas bien conocidas, crean un sentimiento
que permea la idea de que uno es malo, que ha decepcionado a una
persona necesitada y benevolente, y que debe trabajar muy duro
para prevenir que la maldad que una tiene, provoque deserciones
futuras. Puede observarse que esta formulación no es
inconsistente con el anterior modelo de ira interiorizada; de hecho,
esto explica el por qué alguien puede adquirir el hábito de manejar
precisamente en esta forma los sentimientos hostiles. Si una
emerge de una separación dolorosa, creyendo que es la maldad
propia la que empujó al objeto a irse, una puede tratar con gran
ímpetu, de no sentir sino afectos positivos hacia aquellos que se
aman. La resistencia de las personas depresivas para reconocer
natural y ordinariamente las hostilidades, resulta comprensible en
este contexto, así como lo es el fenómeno de la persona que
permanece con una pareja abusiva o desconsiderada, creyendo que
si sólo él o ella fueran lo suficientemente buenos, el maltrato
pararía.
Vuelta sobre sí mismo (A. Freud, 1936; Laughlin, 1967), es
otro mecanismo de defensa comúnmente observado en las personas
depresivas, y es menos arcaico que las dinámicas introyectivas ya
descritas. La Introyección como concepto encubre una experiencia
más total de sentirse incompleto sin el objeto, y tomarlo dentro del
propio self a fin de sentirse completo, aún si esto significa
incorporar en la auto representación del self el sentido de maldad
que viene de las experiencias dolorosas con el objeto. La vuelta
contra el self permite como ganancia una reducción de la ansiedad,
especialmente de la ansiedad de separación (si una cree que es el
enojo y la crítica lo que asegura el abandono, una se siente a salvo
dirigiéndolo hacia el self), y también mantiene un sentido de poder
(si la maldad está en mí, yo puedo cambiar esta situación
perturbadora).
Los niños son existencialmente dependientes. Si aquellos en
quienes dependen no están disponibles o son malintencionados,
tienen una opción entre enfrentar esa realidad y vivir con miedo
crónico o negarlo, creyendo que la fuente de su infelicidad, reside
dentro de ellos mismos, y que por lo tanto preservar la sensación de
que si ello mejoran, pueden alterar sus circunstancias. Las personas
se inclinarán más a favor de cualquier tipo de sufrimiento por
encima del desvalecimiento. La experiencia clínica atestigua
continuamente la propensión humana a preferir la culpa más
irracional, al reconocimiento de la impotencia. La vuelta contra sí
mismo es una salida predecible de una historia emocionalmente
insegura.
La idealización es la otra defensa importante que notar en los
pacientes depresivos. Debido a que su autoestima se ha visto
reducida como respuesta a sus experiencias, la admiración hacia los
demás se ve correspondientemente incrementada. Los ciclos de
perpetuación del sostenimiento de los otros en una forma muy
remarcada son típicos en ellos: sentirse inferiores en comparación,
y después buscando objetos idealizados para compensarlo,
sintiéndose inferior a estos objetos, y sucesivamente así. Esta
idealización difiere de aquella de las personas narcisistas, en que
organiza preocupaciones morales, más que estatus y poder.
EL SELF DDEPRESIVO
TRANSFERENCIA Y CONTRATRANSFERENCIA
CON PACIENTES DEPRESIVOS
Los pacientes depresivos son comúnmente fáciles de amar. Se
apegan rápidamente al terapeuta, adscriben bondad a sus intentos,
aún cuando teman la crítica, se ven movidos por responsividad
empática, trabajan duro para ser "buenos" en su rol de pacientes y
aprecian migajas de insight como si fueran porciones de comida
vitales. Tienden a idealizar al terapeuta (como moralmente bueno,
en contraste con su maldad subjetiva), pero no de la forma vacía y
emocionalmente desconectada típica de pacientes estructurados
más narcisísticamente. La gente depresiva saludable es muy
respetuosa del estatus del terapeuta como un ser humano separado,
real y afectuoso, y tratan de nos ser una carga. Aún los depresivos
borderline y psicóticos están buscando en forma palpable amor y
cercanía, y por lo mismo, inducen a una respuesta naturalmente
solícita.
Al mismo tiempo, los depresivos proyectan hacia el terapeuta
sus críticas internas, las introyecciones que han sido referidas en
las literatura psicoanalítica como superyó sádico o "primitivo"
(Freud, 1917a; Abraham, 1924; Rado, 1928; Klein, 1940; Schneider,
1950). Están sujetos a la creencia crónica de que la preocupación y
el respeto que el terapeuta tiene hacia ellos desaparecerá si éste lo
llegara a conocer realmente. Esta creencia puede persistir por
meses o años, aún después de haber estado recibiendo aceptación
de éste.
En la medida en que progresan en terapia, estos pacientes
proyectan menos sus actitudes hostiles y las experimentan más
directamente en forma de enojo y crítica hacia el terapeuta. En
este punto del tratamiento, su negativismo frecuentemente toma la
forma de comunicaciones sobre que ellos no esperan realmente el
ser ayudados y que nada de lo que el terapeuta haga marcará la
diferencia. Es importante tolerar esta etapa del tratamiento sin
tomar sus críticas muy personalmente y consolarse con que en el
procesos, ellos están saliendo de todas las quejas auto dirigidas que
anteriormente los mantenían infelices.
La situación actual de la farmacología nos permite ahora el
trabajar con personas depresivas de todos los niveles de
perturbación (ver la sinopsis de indicaciones para farmacoterapia
de Karasus, 1990) así como analizar las dinámicas ya mencionadas,
inclusive en clientes psicóticos. Antes del descubrimiento de las
propiedades antidepresivas del litio y otras substancias, muchos
pacientes con estructuras psicóticas y borderline estaban tan
firmemente convencidos de su maldad, y tan seguros del odio
inevitables de sus terapeutas hacia ellos, que no podían tolerar el
dolor del apego. En algunas ocasiones ellos cometerían suicidio
después de años de tratamiento debido a que no podían soportar el
comenzar a sentir esperanza y por lo tanto riesgo de otra
decepción devastadora.
Los clientes depresivos más saludables han sido de fácil
trabajo debido a sus convicciones acerca de que sus defectos
básicos son inconscientes en mayor medida y que se convierten en
extraños al yo cuando son llevados a la consciencia. Las personas
que se sienten más atribuladas usualmente necesitan medicación a
fin de reducir la intensidad de sus sentimientos depresivos. Los
estados despiadados e implacables de aborrecimiento a sí mismos
propios de los depresivos borderline y psicóticos son raros en los
pacientes medicados. Es como si sus dinámicas depresivas se
hubieran vuelto químicamente ego distónicas. La medicación
apropiada puede ser enfrentada de la misma forma en que se
analizan las introyecciones patológicas con los neuróticos
depresivos.
La contra transferencia con los depresivos va desde el afecto
benigno hasta fantasías de rescate omnipotentes, dependiendo de
la severidad del paciente. Tales reacciones constituyen una
contratransferencia complementaria (Racker, 1968); la fantasía
terapéutica es que una puede ser Dios o la Diosa Madre, o el padre
o madre sensible y aceptante que el cliente nunca tuvo. Estos
deseos puede comprenderse como una respuesta a la creencia
inconsciente del pacientemente de que la cura de sus dinámicas
depresivas es amor incondicional y comprensión total. (Hay mucha
verdad en esta idea, pero como lo explicaré brevemente, también
resulta peligrosamente incompleta como aproximación terapéutica.)
Existe también una contratransferencia concordante familiar
a los terapeutas de estos pacientes: una se siente desmoralizada,
incompetente, desesperanzada y en general "no lo suficientemente
buena" para ayudar al cliente. Las actitudes depresivas son
contagiosas. Estos sentimientos pueden mitigarse si una es
afortunada en contar con suficientes recursos de gratificación
emocional en su propia vida personal (ver Fromm-Reichmann, 1950).
Éstos tienden a disminuir a lo largo de la vida profesional, cuando
resulta incontrovertible el hecho de que una ha tenido éxito en
ayudar inclusive a los pacientes con distimia recalcitrante.
DIAGNÓSTICO DEFERENCIAL
EL SELF MANÍACO
TRANSFERENCIA Y CONTRATRANSFERENCIA
CON PACIENTES MANÍACOS
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
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