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CAP 11: DEPRESSIVE AND MANIC PERSONALITIES

Nancy McWilliams, Ph, D.


Psychoanalytic diagnosis: understanding personality
Structure in the clinical process.
1994, New York: The Guilford Press
Resumen y traducción: Master Ana Constanza Rangel

En este capítulo abordaré brevemente las psicologías de


aquellas personas cuyos patrones de carácter están moldeados por

dinámicas depresivas, también abordaré brevemente las psicologías


de aquellas personalidades que niegan la depresión: maníacas,
hipomaníacas y ciclotímicas. Mientras que estas últimas se
enfrentan a la vida con estrategias antitéticas a las usadas
inconscientemente por las personas depresivas, los temas de
organización básicos, expectativas, deseos, temores, conflictos y
constructos explicativos inconscientes de las personas maníacas y
depresivas, son los mismos.
Como es sabido, muchas personas experimentan estados
mentales alternativamente maníacos y depresivos; aquellos con
condiciones de nivel psicótico suelen ser descritos como “maníacos –
depresivos”. La preferencia corriente es denominarlos como
“bipolares”. El término anterior llevaba implicaciones de alucinación
y suicidio, aunque muchas personas que nunca se volvieron
psicóticos, experimentaron marcados ciclos de manía y distimia.
Las personas que son predominantemente depresivas, y aquellas que
son predominantemente maníacas y aquellas quienes oscilan de uno a
otro polo, todas existen en cada punto del continuum de desarrollo.


La autora utiliza indistintamente los términos personalidad y carácter. Afirma: “La estructura
de carácter esencial de cualquier ser humano no puede ser comprendida sin una apreciación de
dos dimensiones distintivas e interactuantes: el nivel de desarrollo de la organización de la
personalidad y el estilo defensivo dentro de ese nivel. La primera dimensión conceptualiza el
nivel de individuación o grado de patología (psicótica, borderline, neurótica, “normal”) de una
persona; el segundo identifica su tipo de carácter (paranoide, depresivo, esquizoide, etc).
PERSONALIDADES DEPRESIVAS

Un impedimento innecesario para nuestra comprensión de la


psicología depresiva surgió cuando en el DSM-III se colocaron
todas las condiciones depresivas y maníacas bajo el encabezado de
“Desórdenes del Humor”. Con esto, sus formuladores enfatizaron
los aspectos afectivos de las condiciones distímicas a expensas de
los componentes imaginarios, cognitivos, conductuales y sensoriales
que son de igual importancia en la fenomenología de la depresión.
Su decisión también tuvo el efecto no prestar atención a la
comprensión de los procesos defensivos que caracterizan a las
personas depresivas, incluso cuando no están en un estado clínico
depresivo.
No hay dudad acerca de cómo se manifiesta una depresión
clínica, y muchos de nosotros hemos tenido la mala suerte de haber
sufrido uno. La tristeza que no se va, carencia de energía,
anhedonia, y alteraciones vegetativas, están presentes. Freud
(1917) fue el primer autor en comparar y contrastar las condiciones
depresivas (melancolía) con el duelo normal, él observó que la
diferencia significativa entre los dos estados es que in las
reacciones de duelo ordinarias el mundo externo es experimentado
como disminuido de alguna forma importante(por ejemplo éste ha
perdido a una persona valiosa), mientras que en las condiciones
depresivas, lo que se siente como dañado o perdido es una parte del
self. En algunas formas, entonces, la depresión es el opuesto al
duelo: la gente en duelo normal no se deprime, aunque está
persuasivamente triste durante el período que sigue a la pérdida.
Los procesos cognitivos, afectivos, imaginarios y sensoriales
que son tan notables en una depresión clínica repentina
(especialmente en una persona que no sufre inclinaciones distímicas
fuertes) operan en una forma organizativa crónica y perpetua en
aquellos de nosotros con personalidades depresivas. (Laughlin, 1956,
1967). Dada la audiencia a la que se dirige este libro, la frase
“aquellos de nosotros” puede ser particularmente adecuada, dado
que si podemos confiar en las impresiones profesionales, una
importante proporción de psicoterapeutas es caracterológicamente
depresiva. Nosotros empatizamos naturalmente con la tristeza,
comprendemos las heridas a la autoestima, buscamos cercanía y
resistimos la pérdida, y adscribimos nuestro éxito terapéutico a los
esfuerzos de nuestros pacientes y nuestras fallas a nuestras
limitaciones personales.
Greenson (1967), comentando acerca de la conexión entre una
sensibilidad depresiva y las cualidades requeridas para los
terapeutas exitosos, llegó incluso a argumentar que los analistas
que no han sufrido una depresión seria, no estarán tan capacitados
en su trabajo como sanadores. Greenson pudo haberse considerado
a sí mismo como un ejemplar de alguien al extremo saludable del
continuum depresivo, junto con algunas figuras históricas como
Abraham Lincoln. Al extremo altamente alterado del espectro
encontramos a los pacientes rudamente auto – odiándose quienes,
hasta el descubrimiento de los medicamentos antidepresivos,
podrían absorber años de los esfuerzos de un terapeuta devoto y
aún creer que la mejor manera de salvar el mundo era destruir el
self.

PULSIÓN, AFECTO Y TEMPERAMENTO EN LA DEPRESIÓN

Se ha sugerido que uno puede heredar una vulnerabilidad para


la depresión a partir de estudios de historias de familia, gemelos y
adoptados (Wender et al., 1986; Rice et al., 1987). La depresión se
manifiesta claramente en familias, aunque nadie puede evaluar con
confiabilidad el grado en el cual la transmisión de tendencias
depresivas está determinada genéticamente, versus el grado en el
cual los padres depresivos se comportan en formas que fomentan en
los hijos reacciones distímicas.
Freud (1917) especuló y Abraham (1924) elaboró el que un
precursor importante de inclinaciones depresivas, consiste en la
experiencia de una pérdida prematura. En la línea de la teoría
clásica de que las personas que son sobreprotegidas o deprivadas,
llegan a tener fijaciones en las etapas infantiles durante las cuales
esto ocurre, los individuos depresivos fueron comprendidos como
habiendo sido destetados demasiado pronto o demasiado
abruptamente, o habiendo sufrido de alguna otra frustración
temprana que abrumó sus capacidades para adaptarse (ver Fenichel,
1945). Las cualidades “orales” de las personas con caracteres
depresivos influenciaron esta construcción; se noto que las
personas depresivas sufrían frecuentemente de sobrepeso, que
gustaban de comer, fumar, beber, hablar, besar, y otras
gratificaciones orales, y que tendían a describir su experiencia
emocional en analogías referidas a la comida y al hambre. La idea
de que las personas depresivas están fijadas oralmente permaneció
popular entre los psicoanalistas, probablemente tanto debido al
aspecto intuitivo de dicha formulación, como a su estatus teórico.
Una manera psicodinámica temprana de describir un proceso
depresivo, y que ha sido muy popularizada, ilustra la aplicación de la
teoría pulsional a problemas clínicos específicos. Se ha mencionado
(Freud, 1917a) que las personas en estados depresivos apuntan la
mayoría de sus afectos negativos fuera de otro y hacia el self,
odiándose a sí mismas fuera de toda proporción con respecto a sus
deficiencias reales. En un tiempo en el que la motivación psicológica
era traducida en libido y agresión, este fenómeno fue descrito
como “sadismo (agresión) contra el self” o como “enojo dirigido
hacia adentro”. Esta formulación fue adoptada ansiosamente por
los colegas de Freud, quienes comenzaron a tratar de ayudar a los
pacientes a identificar cosas que los habían enojado, a fin de que el
proceso patológico pudiese ser revertido. Llevo mucho a los
teóricos explicar por qué una persona había aprendido a desviar las
reacciones de enojo hacia sí misma y cuáles funciones habían
servido para mantener tal patrón.
El modelo de agresión interiorizada es consistente con las
observaciones de que las personas depresivas raras veces sienten
enojo espontáneo o sin conflicto a su favor. En lugar de ello, se
sienten culpables, no con la culpa negada y defensivamente
reinterpretada de la persona paranoide, sino un sentido de
culpabilidad consciente, ego sintónico y persuasivo. La persona
depresiva esta agónicamente consciente de cada pecado que ha
cometido, cada consideración que se ha negado a otorgar, cada
inclinación egoísta que ha cruzado por su mente.
Tristeza es el otro afecto importante en la psicología
depresiva. El mal y la injusticia los incomoda, pero raramente
produce en ellos la ira indignante del paranoide, la moralización del
obsesivo, el no hacer del compulsivo, o la ansiedad del histérico. La
tristeza se ha llegado a equiparar con la depresión como sinónimos.
Pero, como se mencionó previamente, dado que muchas personas que
carecen de síntomas distímicos tienen personalidades depresivas, y
dado que el pesar y la depresión se presentan en al menos una
condición mutuamente excluyente, esta ecuación está errada;
incluso una persona psicológicamente robusta, con un carácter
depresivo puede llevar a un terapeuta a pasar desapercibida su
melancolía interna.
La mayoría de las personas depresivas gustan fácilmente y son
admirables, a menos que estén tan perturbadas que no puedan
funcionar normalmente. Esto debido a que ellas apuntan el odio y la
crítica hacia adentro más que hacia fuera, entonces son usualmente
generosas, sensitivas y compasivas. Dado que no dan a los demás el
beneficio de ninguna duda, y luchan por conservar las relaciones a
cualquier costo, son apreciadoras naturales de la terapia. En la
sección de técnica discutiré acerca de cómo prevenir que estas
cualidades trabajen en detrimento de ellas mismas.
PROCESOS DEFENSIVOS Y ADAPTATIVOS EN LA
DEPRESIÓN

La Introyección es clínicamente, la más importante operación


para comprender y modificar la psicología depresiva de una persona.


Tal como la teoría clínica psicoanalítica desarrolló, los más simples
conceptos de energía (agresión adentro versus agresión afuera)
llevan a reflexiones sobre los procesos de internalización que Freud
comenzó a describir en “Duelo y Melancolía” (1917a y que Abraham
a señalado como la “identificación con el objeto amoroso perdido”
de la persona depresiva. En la medida en la que los analistas
comenzaron a enfatizar la importancia de los procesos de
incorporación en la depresión (Rado, 1928; Klein, 1940; Bibring,
1953); Jacobson, 1971; Blatt, 1974), ellos ayudaron
significativamente para mejorar el poder terapéutico frente a la
miseria distímica.
En el trabajo con pacientes depresivos, una puede
prácticamente oír hablando al objeto internalizado. Cuando el
cliente dice algo como “Esto debe ser porque yo soy egoísta”, un
terapeuta puede preguntar “¿Quién está diciendo eso? Y la
respuesta es “Mi madre” (o padre, abuelo, o hermano mayor o quien
sea el crítico introyectado). Con frecuencia el terapeuta siente
como si estuviera hablando a un fantasma, y como si la terapia
efectivamente, debiera incluir un exorcismo. Como lo muestra este
ejemplo, el tipo de Introyección que caracteriza a las personas
depresivas es la internalización inconsciente de las cualidades más
de odio de un objeto amado antiguo. Sus atributos positivos son
recordados muy de fondo, mientras que los negativos son sentidos
como parte del self (Klein, 1940).


Hay dos tipos de depresión: “introyectiva” (culpable) y “anaclítica” (dependiente) (Blatt, 1974)
continúan emergiendo como separables conceptualmente en la investigación hecha tanto por
investigadores analíticos y cognitivos (Blatt & Bers, 1993). Cuando las dinámicas introyectivas
se solidifican en la personalidad, el resultado es la psicología que describimos aquí; cuando los
patrones anclíticos permean el carácter, defines el tipo depresivo de persona narcisista discutida
en el Capítulo 8.
El objeto internalizado no tiene que ser una persona que en la
realidad fuera hostil, crítica o negligente (aunque frecuentemente
este es el caso, y esto lleva a desafíos extra en terapia), sino que el
paciente experimentó el objeto en esa forma e internalizó esas
imágenes. Un niño que se siente desamparado por un padre que lo
ama mucho (tal vez tuvo que hospitalizarse, o trabajar más), sentirá
hostilidad por su abandono pero también lo anhelará y se sentirá
menospreciado por no haber sido los suficientemente apreciado por
su padre cuando estaba cerca. Los niños proyectan sus reacciones
sobre los objetos amados que los desamparan, imaginando que se
alejaron sintiéndose enojados o heridos. Entonces tales imágenes
de personas que abandonan que son malvadas o están molestas, son
elevadas a la consciencia y experimentadas como una parte mala del
self, debido a que son demasiado dolorosas para ser soportadas y
también porque ellas interfieren con las esperanzas de un
encuentro amoroso.
Entonces el niño emerge de experiencias de pérdida
traumáticas o prematuras, con una idealización del objeto perdido y
una relegación de todos los afectos negativos dentro de su self.
Estas dinámicas depresivas bien conocidas, crean un sentimiento
que permea la idea de que uno es malo, que ha decepcionado a una
persona necesitada y benevolente, y que debe trabajar muy duro
para prevenir que la maldad que una tiene, provoque deserciones
futuras. Puede observarse que esta formulación no es
inconsistente con el anterior modelo de ira interiorizada; de hecho,
esto explica el por qué alguien puede adquirir el hábito de manejar
precisamente en esta forma los sentimientos hostiles. Si una
emerge de una separación dolorosa, creyendo que es la maldad
propia la que empujó al objeto a irse, una puede tratar con gran
ímpetu, de no sentir sino afectos positivos hacia aquellos que se
aman. La resistencia de las personas depresivas para reconocer
natural y ordinariamente las hostilidades, resulta comprensible en
este contexto, así como lo es el fenómeno de la persona que
permanece con una pareja abusiva o desconsiderada, creyendo que
si sólo él o ella fueran lo suficientemente buenos, el maltrato
pararía.
Vuelta sobre sí mismo (A. Freud, 1936; Laughlin, 1967), es
otro mecanismo de defensa comúnmente observado en las personas
depresivas, y es menos arcaico que las dinámicas introyectivas ya
descritas. La Introyección como concepto encubre una experiencia
más total de sentirse incompleto sin el objeto, y tomarlo dentro del
propio self a fin de sentirse completo, aún si esto significa
incorporar en la auto representación del self el sentido de maldad
que viene de las experiencias dolorosas con el objeto. La vuelta
contra el self permite como ganancia una reducción de la ansiedad,
especialmente de la ansiedad de separación (si una cree que es el
enojo y la crítica lo que asegura el abandono, una se siente a salvo
dirigiéndolo hacia el self), y también mantiene un sentido de poder
(si la maldad está en mí, yo puedo cambiar esta situación
perturbadora).
Los niños son existencialmente dependientes. Si aquellos en
quienes dependen no están disponibles o son malintencionados,
tienen una opción entre enfrentar esa realidad y vivir con miedo
crónico o negarlo, creyendo que la fuente de su infelicidad, reside
dentro de ellos mismos, y que por lo tanto preservar la sensación de
que si ello mejoran, pueden alterar sus circunstancias. Las personas
se inclinarán más a favor de cualquier tipo de sufrimiento por
encima del desvalecimiento. La experiencia clínica atestigua
continuamente la propensión humana a preferir la culpa más
irracional, al reconocimiento de la impotencia. La vuelta contra sí
mismo es una salida predecible de una historia emocionalmente
insegura.
La idealización es la otra defensa importante que notar en los
pacientes depresivos. Debido a que su autoestima se ha visto
reducida como respuesta a sus experiencias, la admiración hacia los
demás se ve correspondientemente incrementada. Los ciclos de
perpetuación del sostenimiento de los otros en una forma muy
remarcada son típicos en ellos: sentirse inferiores en comparación,
y después buscando objetos idealizados para compensarlo,
sintiéndose inferior a estos objetos, y sucesivamente así. Esta
idealización difiere de aquella de las personas narcisistas, en que
organiza preocupaciones morales, más que estatus y poder.

RELACIONES OBJETALES EN LA DEPRESIÓN

Los niños normales aprecian este desasosiego, esperan que los


padres suelten una lágrima en el primer día de la escuela, en la
graduación, etc. El proceso de separación – individuación
desemboca en dinámicas depresivas sólo cuando el dolor de la
madre por el crecimiento del hijo es tan grande, que induce la culpa,
o expulsa al niño contrafóbicamente. Los niños en esta situación
quedan sintiendo que los deseos normales de agresividad e
independencia son peligrosos, o en último caso, aprenden a odiar sus
impulsos hacia la dependencia naturales. De cualquier, forma, una
parte importante del self, es experimentada como mala.
No sólo la experiencia de pérdida temprana engendrará
tendencias depresivas, sino aquellas circunstancias que conspiran
para que sea difícil que el niño comprenda en forma realista lo
ocurrido. Una de tales circunstancias es de tipo evolutivo. Los
niños de dos años son simplemente demasiado pequeños para
entender que la gente muere y el por qué de ello. Son incapaces de
apreciar los complejos motivos interpersonales tales como: “Papi te
ama, pero se está cambiando de casa porque él y mami no se llevan
bien”. Al apreciar los hechos en categorías gruesas de bueno y
malo, el infante cuyo padre o madre desaparece, generará
supuestos acerca de lo malo que es él mismo, que son imposibles de
contrarrestar con comentarios educativos razonables. Una pérdida
importante en la fase de separación – individuación, garantiza
virtualmente algunas dinámicas depresivas.
Otras circunstancias incluyen la negación por parte de los
miembros de la familia, de las necesidades del niño cuando éste
está teniendo dificultades, así como que ignoren o desconozcan el
grado en el cual el niño requiere explicaciones que contrarresten las
interpretaciones auto referenciales y moralistas. La investigación
de Judith Wallerstein sobre los resultados del divorcio
(Wallerstein & Blakeslee, 1989) ha demostrado que junto con la
ausencia de abandono del padre que no ejerce la custodia, el mejor
indicador que predice una adaptación no depresiva del divorcio, es
que al niño se le haya dado una explicación apropiada a su edad,
acerca de lo que iba mal en la relación.
Otra circunstancia que favorece las tendencias depresivas es
una atmósfera familiar en la cual se rechaza el duelo. Cuando los
padres y otras personas significativas modelan la negación del
dolor, o insisten (por ejemplo después de un amargo divorcio) en que
el niño comparta el mito familiar de que todos están mejor, sin el
objeto perdido, o necesitan que el niño les asegure que l o ella no
están sufriendo, el dolor se va sepultando y eventualmente toma la
forma de la creencia de que algo está mal en el self. Algunas veces
los niños sienten presiones no verbalizadas muy intensas, por parte
de un padre o una madre sobre cargado emocionalmente, para
proteger al adulto de más dolor, como si el reconocer la pena fuera
equivalente a desarmarse. El niño no puede fallar en concluir que
sentir dolor es peligroso y que las necesidades de consuelo son
destructivas.
La combinación de abandono real o emocional con crítica de
parte de la madre o el padre, da altas probabilidades de crear
dinámicas depresivas.
Algunos de los pacientes deprimidos con los que he trabajado,
parecen haber sido la persona más astuta emocionalmente de sus
familias de origen. Su reactividad a circunstancias cuyas
implicaciones emocionales preferían negar otros miembros de la
familia, los hacían ser etiquetados como hipersensibles, delicados:
etiquetas que continuaron cargando internamente y que se
conectaron con su sentimiento general de inferioridad. Alice Miller
(1975) describió cómo las familias pueden explotar el talento
emocional de un niño en particular, con el resultado de que éste se
sentirá valorado sólo por cumplir esta función. Si además también
se le menosprecia y patologiza por este talento, las dinámicas
depresivas serán más fuertes, que si simplemente se le utiliza como
el terapeuta familiar.
Finalmente, un factor causal de mucho peso en las dinámicas
depresivas, es la depresión significativa en uno de los padres,
especialmente en los primeros años del niño. Los teóricos de
orientación biológica han tendido a atribuir a procesos genéticos el
hecho de que la distimia se presenta a lo largo de las familias, pero
los de orientación analítica han sido más cautos. Una madre
severamente deprimida que no tiene ayuda, sólo le dará a su bebé el
tipo de cuidado más básico, no importa qué tan sinceramente ella
quiera ayudar a esta nueva vida que comienza de la mejor manera.
Entere más aprendemos de los niños, más sabemos qué tan
críticas son las experiencias primarias en el establecimiento de sus
actitudes y expectativas básicas (Spitz, 1965; Brazelton, 1980;
Greenspan, 1981; Stern, 1985). Los niños se preocupan
profundamente por la depresión de uno de los padres, se sienten
culpables por hacerles las demandas normales, y llegan a creer que
sus necesidades desgastan a los demás. Entre más temprana se da
la dependencia en alguien profundamente deprimido, mayor es la
deprivación emocional.

Entonces, numerosos senderos pueden llevar a acomodos


depresivos. Tanto familias amorosas, como hostiles pueden
alimentar dinámicas depresivas, además de combinaciones
infinitamente variables de pérdida y duelos insuficientes. En una
sociedad en la que los adultos fallan en disponer de tiempo
suficiente, para escuchar en forma sensible las preocupaciones de
los niños, donde las personas se mudan en forma rutinaria, donde el
divorcio es común, y donde las emociones dolorosas pueden
ignorarse gracias a que hay drogas que las contrarrestan
artificialmente, no es sorprendente que nuestras tasas de
depresión juvenil y suicidio hayan crecido tanto; que las
compulsiones contra depresivas tales como el abuso de substancias
y el juego estén en aumento, que estemos viviendo una explosión de
movimientos populares en los que “el niño perdido” o “el niño
interior” es redescubierto, y en que los grupos de autoayuda que
reducen sentimientos de aislamiento son tan buscados. Parece que
los seres humanos no han sido diseñados para manejar tanta
inestabilidad en las relaciones como ocurre en la vida
contemporánea.

EL SELF DDEPRESIVO

La gente con depresión se lamenta de su codicia, egoísmo,


competitividad, vanidad, orgullo, envidia, lujuria. Consideran todos
estos aspectos de la experiencia normales, como perversos o
peligrosos. Se preocupan de que son inherentemente destructivos.
Estas ansiedades pueden tomar un tono más o menos oral (“temo
que mi hambre destruya a los demás”) o anal (“mi provocación y
sadismo son peligrosos”) o edípico (“mis deseos por competir y
ganar amor son malignos”).
Las personas depresivas han llegado a creer, a partir de sus
experiencias de pérdidas no elaboradas, que es algo en ellas lo que
expulsa al objeto. El hecho de que ellas se sintieron una vez
rechazadas, se ha convertido en una convicción inconsciente de que
han merecido el rechazo que sus fallas lo provocaron, que el
rechazo futuro es inevitable, si alguien las llega a conocer
íntimamente. Tratan esforzadamente de ser buenas pero temen
ser descubiertas como pecadoras y desechadas, porque no valen la
pena.
Presentan un alto nivel de culpa insondable. Alguna culpa es
simplemente parte de la condición humana, es apropiada para
nuestras naturalezas complejas no totalmente benignas, pero la
culpa depresiva tiene cierta presunción que la magnifica. En alguien
con una depresión psicótica, ésta puede emerger como la convicción
aplastante de que algún desastre fue causado por propia
pecaminosidad, pero aún los adultos no clínicamente deprimidos con
una estructura depresiva de carácter, tienen ideas similares en
psicoterapia. “Me pasan cosas malas porque me las merezco”, ese
es un tema recurrente de los clientes depresivos. Pueden tener
inclusive, un tipo paradójico de autoestima basado en la idea
grandiosa “Nadie es tan malo como yo “.
Dado que están en un estado de alerta constante pueden
creer lo peor de sí mismos, pueden ser muy sensibles (de piel fina)
la crítica lo puede devastar, en cualquier mensaje que mencione sus
defectos tienden a escuchar sólo esa parte de la comunicación.
Cuando la crítica es intencionalmente constructiva, tienden a
sentirse tan vulnerables y heridos que pierden de vista o
minimizarla parte complementaria que el informante reporta.
Cuando se ven sujetos a ataques genuinamente
malintencionados, son incapaces de ver más allá de cualquier grano
de verdad, basándose en el hecho de que nadie merece ser tratado
abusivamente, sin importar qué tan legítimas sean las quejas.
La gente depresiva generalmente maneja sus dinámicas
inconscientes ayudando a los otros, por actividad filantrópica o por
medido de contribuciones al progreso social, que tienen el efecto de
contrarrestar su culpa. Es una de las grandes ironías de la vida el
que la gente bondadosa es la que parece más vulnerable a
sentimientos de inferioridad moral.
Muchos individuos con personalidades depresivas son capaces
de mantener un sentido de autoestima estable y de evitar episodios
depresivos haciendo el bien. Investigando el altruismo
caracterológico (McWilliams, 1984), yo encontré que las únicas
veces en las que mis sujetos caritativos habían experimentado
depresión, fue cuando las circunstancias les habías hecho imposible
temporalmente continuar con actividades humanitarias.
Los psicoterapeutas, como anoté antes, presentan dinámicas
depresivas frecuentemente. Buscan oportunidades para ayudar a
los demás, de forma tal que sus ansiedades sobre su destructividad
se mantengan apartadas. Dado que es difícil ayudar
psicológicamente a las personas, al menos tan pronto como lo
deseamos, y dado que no podemos evitar inflingir dolor temporal
sobre los paciente con la finalidad de su crecimiento, los
sentimientos de responsabilidad exagerados y de auto crítica
desproporcionada son comunes en los terapeutas noveles. Los
supervisores pueden confirmar de hecho, que tan frecuentemente
tales dinámicas se atraviesan en el camino de sus aprendices.
Las mujeres parecen estar en mayor riesgo de dar soluciones
depresivas a los problemas emocionales que los hombres. En las dos
últimas décadas las teóricas feministas (por ejemplo Chodorow,
1978, Gilligan, 1982; J. B. Miller, 1984; Surrey, 1985) han dado
cuenta de este fenómeno refiriéndose al hecho de que la cuidadora
primaria en la mayoría de las familias es mujer. Los niños varones
adquieren consecuentemente, un sentido de identidad de género
desde ser diferente a la madre, y las mujeres los derivan desde la
identificación con ella. Una consecuencia de este desequilibrio en la
crianza temprana, es que los hombres utilizan menos la
introyección, dado que su masculinidad es confirmada por
separación más que por fusión, y las mujeres la utilizan más, debido
a su sentido de feminidad originado en la conexión inicial.

TRANSFERENCIA Y CONTRATRANSFERENCIA
CON PACIENTES DEPRESIVOS
Los pacientes depresivos son comúnmente fáciles de amar. Se
apegan rápidamente al terapeuta, adscriben bondad a sus intentos,
aún cuando teman la crítica, se ven movidos por responsividad
empática, trabajan duro para ser "buenos" en su rol de pacientes y
aprecian migajas de insight como si fueran porciones de comida
vitales. Tienden a idealizar al terapeuta (como moralmente bueno,
en contraste con su maldad subjetiva), pero no de la forma vacía y
emocionalmente desconectada típica de pacientes estructurados
más narcisísticamente. La gente depresiva saludable es muy
respetuosa del estatus del terapeuta como un ser humano separado,
real y afectuoso, y tratan de nos ser una carga. Aún los depresivos
borderline y psicóticos están buscando en forma palpable amor y
cercanía, y por lo mismo, inducen a una respuesta naturalmente
solícita.
Al mismo tiempo, los depresivos proyectan hacia el terapeuta
sus críticas internas, las introyecciones que han sido referidas en
las literatura psicoanalítica como superyó sádico o "primitivo"
(Freud, 1917a; Abraham, 1924; Rado, 1928; Klein, 1940; Schneider,
1950). Están sujetos a la creencia crónica de que la preocupación y
el respeto que el terapeuta tiene hacia ellos desaparecerá si éste lo
llegara a conocer realmente. Esta creencia puede persistir por
meses o años, aún después de haber estado recibiendo aceptación
de éste.
En la medida en que progresan en terapia, estos pacientes
proyectan menos sus actitudes hostiles y las experimentan más
directamente en forma de enojo y crítica hacia el terapeuta. En
este punto del tratamiento, su negativismo frecuentemente toma la
forma de comunicaciones sobre que ellos no esperan realmente el
ser ayudados y que nada de lo que el terapeuta haga marcará la
diferencia. Es importante tolerar esta etapa del tratamiento sin
tomar sus críticas muy personalmente y consolarse con que en el
procesos, ellos están saliendo de todas las quejas auto dirigidas que
anteriormente los mantenían infelices.
La situación actual de la farmacología nos permite ahora el
trabajar con personas depresivas de todos los niveles de
perturbación (ver la sinopsis de indicaciones para farmacoterapia
de Karasus, 1990) así como analizar las dinámicas ya mencionadas,
inclusive en clientes psicóticos. Antes del descubrimiento de las
propiedades antidepresivas del litio y otras substancias, muchos
pacientes con estructuras psicóticas y borderline estaban tan
firmemente convencidos de su maldad, y tan seguros del odio
inevitables de sus terapeutas hacia ellos, que no podían tolerar el
dolor del apego. En algunas ocasiones ellos cometerían suicidio
después de años de tratamiento debido a que no podían soportar el
comenzar a sentir esperanza y por lo tanto riesgo de otra
decepción devastadora.
Los clientes depresivos más saludables han sido de fácil
trabajo debido a sus convicciones acerca de que sus defectos
básicos son inconscientes en mayor medida y que se convierten en
extraños al yo cuando son llevados a la consciencia. Las personas
que se sienten más atribuladas usualmente necesitan medicación a
fin de reducir la intensidad de sus sentimientos depresivos. Los
estados despiadados e implacables de aborrecimiento a sí mismos
propios de los depresivos borderline y psicóticos son raros en los
pacientes medicados. Es como si sus dinámicas depresivas se
hubieran vuelto químicamente ego distónicas. La medicación
apropiada puede ser enfrentada de la misma forma en que se
analizan las introyecciones patológicas con los neuróticos
depresivos.
La contra transferencia con los depresivos va desde el afecto
benigno hasta fantasías de rescate omnipotentes, dependiendo de
la severidad del paciente. Tales reacciones constituyen una
contratransferencia complementaria (Racker, 1968); la fantasía
terapéutica es que una puede ser Dios o la Diosa Madre, o el padre
o madre sensible y aceptante que el cliente nunca tuvo. Estos
deseos puede comprenderse como una respuesta a la creencia
inconsciente del pacientemente de que la cura de sus dinámicas
depresivas es amor incondicional y comprensión total. (Hay mucha
verdad en esta idea, pero como lo explicaré brevemente, también
resulta peligrosamente incompleta como aproximación terapéutica.)
Existe también una contratransferencia concordante familiar
a los terapeutas de estos pacientes: una se siente desmoralizada,
incompetente, desesperanzada y en general "no lo suficientemente
buena" para ayudar al cliente. Las actitudes depresivas son
contagiosas. Estos sentimientos pueden mitigarse si una es
afortunada en contar con suficientes recursos de gratificación
emocional en su propia vida personal (ver Fromm-Reichmann, 1950).
Éstos tienden a disminuir a lo largo de la vida profesional, cuando
resulta incontrovertible el hecho de que una ha tenido éxito en
ayudar inclusive a los pacientes con distimia recalcitrante.

IMPLICACIONES TERAPÉUTICAS DEL DIAGNÓSTICO DE


DEPRESIÓN

La condición más importante de la terapia con una persona


deprimida o depresivamente organizada, es una atmósfera de
aceptación, respeto y esfuerzos por comprender. La mayoría de los
escritos sobre psicoterapia -independientemente de su orientación-
enfatizan un estilo relacional que es particularmente adaptado para
el tratamiento de estos pacientes. Aunque una posición básica de
este libro es que esta actitud terapéutica genérica es insuficiente
para la tares de terapia para algunos tipos de diagnóstico (ejm.
psicopático y paranoide), quiero subrayar qué tan crítico es esto
para ayudar al depresivo. Debido a que éste posee una radar para
la más leve verificación de sus temores de crítica y rechazo, un
terapeuta trabajando con pacientes depresivos debe ser muy
cuidadoso y no juzgar y ser emocionalmente constante.
Analizar las presunciones del paciente acerca del rechazo
inevitable, y comprender sus esfuerzos contrarrestantes para ser
"buenos", constituye gran parte del trabajo con ellos. Para los
pacientes en buen funcionamiento, el diván es particularmente útil
debido a que hace que tales temas aparezcan rápidamente. Una
mujer joven que traté una vez, que no estaba deprimida pero sí la
organización de su personalidad, era una experta en leer mis
expresiones. Cuando trabajamos cara a cara, ella rápidamente
desconfirmaba expectativas de que yo era crítica y rechazante, sin
siquiera darse cuenta de tales aprensiones. Tampoco yo me había
dado cuenta, era tan ducha en este monitoreo que no lo vi. Cuando
pasó a diván y se terminó el contacto visual, estaba sorprendida de
encontrarse resistente a hablar de ciertos tópicos, debido a su
convicción de que no la aprobaría.
Incluso en las situaciones en que el diván no es una opción, hay
maneras de sentarse y de hablar que minimizan las oportunidades
del paciente de una búsqueda visual, de forma tal que puedan darse
cuenta de su vigilancia crónica y automática.
Por razones obvias, la terapia efectiva con paciente más
perturbados requiere condiciones opuestas. Sus creencias de que
no merecen ser amados y sus terrores al rechazo son tan profundos
y ego sintónicos, que sin la libertad de escudriñar la cara del
terapeuta e invalida sus peores temores, estarían demasiado
ansiosos para hablar libremente. El terapeuta debe dedicar una
gran cantidad de tiempo demostrando aceptación, inclusive antes de
que las expectativas conscientes de rechazo puedan ser evidentes
para su eventual escrutinio e invalidación.
Es imperativo el explorar e interpretar sus reacciones a la
separación, incluso a la separación de un breve silencio en sesión.
(Los silencios prolongados deben ser evitados, pues despiertan en el
paciente sentimientos de ser aburridos, insignificantes o sin
remedio). Los depresivos son profundamente sensibles al abandono
y no gustan de estar olor. Más aún, ellos experimentan la pérdida
(usualmente inconsciente, pero los psicóticos conscientemente)
como evidencia de su lo malo en ellos. No sólo se debe estar atento
a lo difíciles que significan determinadas pérdidas para ellos,
-cancelaciones, vacaciones- sino cómo es que las interpretan.
Es importante el desalentar fantasías de autorreferencia, no
sólo facilitando el duelo respecto a separaciones pasadas o
presentes. La aceptación incondicional básica puede ser una
condición necesaria de la terapia, pero no es suficiente. Esto tiene
consecuencias importantes para la terapia breve también. Los
tratamientos que son limitados arbitrariamente a cierto número de
sesiones, pueden proveer cierto confort durante un episodio
doloroso de una depresión clínica, pero la experiencia de la
limitación del tiempo, puede ser asimilada por el depresivo como
otra relación que es traumáticamente interrumpida, evidencia más
de que no es lo suficientemente bueno como para inspirar apego.
Alternativa o adicionalmente, un tratamiento compulsivamente
breve puede reforzar la creencia del paciente de que es
patológicamente dependiente, dado que las terapias cortas son
presentadas por el personal clínico como la opción. La conclusión
del depresivo es que "esto trabaja obviamente para otros
pacientes, pero no para alguien como yo", lo cual minará su
autoestima aunque el tratamiento mejorara su humor.
Una tendencia que he notado en los terapeutas principiantes
con depresivos es una disposición a evitar tomar vacaciones o
cancelar, para evitar dolor innecesario al cliente. De hecho, la
mayoría de nosotros comenzamos siendo neuróticamente flexibles y
generosos, pero lo que realmente necesitan estos pacientes, no es
cuidado interrumpido, sino la experiencia de que el terapeuta
regresa después de una separación. Necesitan saber que su hambre
no aliena al terapeuta y que su enojo por ser abandonados no
destruyó la relación.
Al ser motivados a ponerse en contacto con el enojo y otros
sentimientos negativos, los pacientes depresivos dirán que no
pueden arriesgarse a hacer notar su hostilidad hacia el terapeuta,
porque ¿"Cómo puedo enojarme con alguien que necesito tanto?. Es
importante que el terapeuta no caiga en este pensamiento, (aunque
si es depresivo puede hacerlo); una debe apuntar que la pregunta
contiene una creencia no cuestionada de que el enojo separa a las
personas. Se vuelve un descubrimiento para los pacientes el que la
libertad para admitir los sentimientos negativos, incrementa la
intimidad, y que el ser hipócrita o distante produce aislamiento. El
enojo interfiere con la dependencia normal solo si la persona sobre
la que se depende, tiene reacciones patológicas a esto.
Los terapeutas encuentran frecuentemente que sus esfuerzos
para mitigar el sentimiento de estar mal de sus pacientes, son o
ignorados o recibidos en forma paradojal. Comentarios de apoyo a
una persona inmersa en maltrato a sí misma, puede provocar mayor
depresión. El mecanismo por medio del cual el paciente convierte la
retroalimentación positiva en auto ataques, va así: "Cualquiera que
realmente me conociera, no podría decir esas cosas positivas. Yo
debo de haber engañado a este terapeuta para creer que yo estoy
bien, soy malo por engañar a tan bien intencionada persona.
Además, no puedo confiar en el apoyo de éste porque puede ser
fácilmente engañado".
¿Qué puede hacerse entonces para mejorar su autoestima?
Los psicólogos del yo tienen una prescripción muy útil: no apoye el
ego, ataque el superyó. El terapeuta debe apreciar también, como
logros evolutivos, comportamiento que podrían significar resistencia
en otros cliente. Por ejemplo, muchos pacientes expresan sus
reacciones negativas al tratamiento, cancelando sesiones u
olvidando el pago. Los pacientes depresivos se esfuerzan mucho por
ser pacientes modelo, por lo que se pueden interpretar estos
hechos como triunfos sobre el miedo de que el terapeuta pueda irse
al menor signo de oposición. Una puede sentirse agradecida de
tener pacientes tan "perfectos", pero si no se dan estas
actuaciones egoístas o adversas, una debería notar ese patrón como
digno de mas investigación.
Sobretodo, los terapeutas de pacientes caracterológicamente
depresivos deberán permitir y dar bienvenida, los indicadores de
que el cliente les están quitando ese "halo". Está bien ser
idealizada, pero no es lo mejor para el paciente. Los pacientes
depresivos necesitan ver eventualmente al terapeuta como un ser
humano común, con defectos.
Finalmente es muy importante sobre todo con estos pacientes,
el dejar a ellos la decisión de la terminación del tratamiento. Es
importante dejar una puerta abierta para el tratamiento y analizar
cualquier inhibición que el paciente pueda tener para pedirlo en el
futuro. Dado que las causas de la distimia incluyen frecuentemente
separaciones irreversibles, la fase de terminación debe ser
manejada con especiales cuidados y flexibilidad.

DIAGNÓSTICO DEFERENCIAL

Las dos disposiciones caracterológicas más frecuentemente


confundidas con la psicología depresiva son el narcisismo y el
masoquismo. Esto se debe a dos factores, primero los terapeutas
con inclinaciones depresivas pueden proyectar sus propias dinámicas
en pacientes no depresivos; segundo las personas con estructuras
de personalidad narcisistas o masoquistas tienen típicamente
algunos síntomas de depresión clínica, en forma distímica
especialmente.

Personalidad narcisista versus depresiva

Los narcisistas difieren de los depresivos en que su


experiencia interna es de vergüenza, vacíos, pérdida de significado,
aburrimiento, desesperación existencial, mientras que el cuadro
depresivo incluye sentimientos de culpa, pecaminosidad,
destructividad, enojo y odio a sí mismos. Es como si el narcisista
depresivo careciera de sentido del self, mientras que el depresivo
tiene un sentido claro del self, pero doloroso y negativo. Los
narcisistas tienden a tener transferencias auto objetales, mientras
que los depresivos tienen transferencias de objeto. La
transferencia con el primero es vaga, irritante, mientras que con el
último es más clara y poderosa incluyendo fantasías de rescate.
Las consecuencias técnicas de esto, son sutiles pero
importantes. Las reacciones explícitamente simpatéticas, y
motivantes pueden confortar al narcisista, pero desmoralizan al
depresivo. Atacar el superyó de un narcisista, no ayudará al
narcisista, debido a que el auto ataque no es parte de su dinámica.
Las interpretaciones para redefinir la experiencia afectiva en la
dirección del enojo más que hacia respuestas emocionales más
pasivas, no pegan con el narcisista puesto que su sentimiento
principal es de vergüenza, no de auto hostilidad.
Las reconstrucciones interpretativas que enfatizan a los
padres críticos y las separaciones injuriosas, generalmente caerán
en oídos sordos con los narcisistas, sin importar que tan deprimidos
estén, debido a que el rechazo y el trauma son raramente
patogénicos en las dinámicas narcisistas. Pero pueden ser muy bien
recibidos por pacientes depresivos, como una alternativa o su
hábito de atribuir todo el dolor a sus defectos personales. Sobre
todo, estas diferencias pueden equipararse a la comprensión
metafórica del narcisista como patológicamente vacío, y el
depresivo como patológicamente lleno de introyecciones negativas.

Personalidad depresiva versus masoquista

Los patrones de depresión y el auto ataque que se conoce


como masoquismo, están relacionados dado que ambos son
adaptaciones a la culpa inconsciente. De hecho coexisten tan
frecuentemente, que Kernberg (1984) en reconocimiento a las
observaciones de Laughlin (1967), considera la "personalidad
depresiva masoquista", uno de los tres tipos de nivel neurótico de la
organización del carácter. Yo prefiero diferenciarlos (ver cap 12).

PERSONALIDADES MANÍACAS E HIPOMANÍACAS

Las personas con personalidades hipomaníacas tienen una


organización esencialmente depresiva, que es contrarrestada por la
defensa de la negación. Dado que en algunas de estas personas, en
ocasiones dicha negación falla y emerge la depresión, se ha usado el
término ciclotímico para describirlas.
La hipomanía no es un estado que simplemente contrasta con la
depresión, punto por punto, es el polo opuesto. El individuo
hipomaníaco es energético, activo, jubiloso, grandioso y divertido.
De acuerdo con Akhtar (1992) es encantador, altamente sociable,
dado a la idealización de los demás, adicto al trabajo, coqueto,
articulado, mientras que encubiertamente es culpable acerca de su
agresión hacia los otros, incapaz de estar solo, carente de empatía,
incapaz de amar, corruptible y sin una aproximación sistemática de
su estado cognitivo. Presenta también notoriedad por sus
pensamientos apresurados, y por una extensa libertad de los
requerimientos físicos tales como de comida y sueño. Parece
siempre acelerados, aunque a veces se sienta exhausto. Dado que
su manía no puede ser disminuida, se siente muy atraído a drogas
como alcohol, barbitúricos, y opiáceos que deprimen el sistema
nervioso central.

PULSIÓN, AFECTO Y TEMPERAMENTO EN LA MANÍA

Dadas las características mencionadas, y ser gustados


socialmente, los maníacos, en ocasiones reciben quejas porque todas
las situaciones serias las revierten a motivos de humor, por lo que
resulta muy difícil aproximárseles emocionalmente. Cuando
aparecen en ellos afectos negativos, no se manifiestan como pesar y
decepción, sino como enojo, algunas veces en forma de episodios de
rabia súbita e incontrolada.
Tienen rasgos orales sobresalientes: hablan sin parar, beben
en exceso, muerden sus uñas, mastican chicle, fuman, juguetean con
el interior de su boca. En el extremo más perturbado del continuum
maníaco, presentan sobrepeso. Su movimiento perpetuo sugiere
ansiedad considerable, a pesar de su buen humor. El placer
emocional que dispensan y presentan, tiene una cualidad de
fragilidad, no proyectan estabilidad. La posibilidad de un estado
emocional de serenidad y calma, está fuera de su alcance.

PROCESOS DEFENSIVOS Y ADAPTATIVOS EN LAL MANÍA

Las defensas centrales son negación y acting out. la negación


se une a su tendencia a ignorar (o transformar en humor) eventos
que podrían indisponer o alarmar a otras personas. El acting out
ocurre mayormente en forma de vuelo: huyen de situaciones que
puedan amenazarlos con pérdida. Pueden también escapar de
afectos dolorosos por otros tipos de acting outs: sexualización,
intoxicación, provocación e incluso actos de apariencia psicopática
como el robo (de ahí que algunos analistas cuestionen la estabilidad
de su principio de realidad). También tienden a devaluar, como un
proceso similar al del depresivo que tiende a idealizar,
especialmente cuando contemplan la posibilidad de hacer vínculos
amorosos que temen puedan decepcionarlos.
Para el maníaco todo lo que distraiga es preferible al
sufrimiento emocional. Aquellos más graves o en estados psicóticos
temporales, usan la defensa del control omnipotente, pueden
sentirse invulnerables, inmortales, con éxito infalible en sus planes
grandiosos. En un brote psicótico se pueden presentar actos de
exhibicionismo impulsivo, violación (usualmente de alguien cercano)
y control autoritario.
RELACIONES OBJETALES EN LA MANÍA

En sus historias una encuentra -aún más que en las de los


depresivos- un patrón de separaciones traumáticas repetidas, sin la
oportunidad para que el niño las procese emocionalmente. Duelos no
elaborados de muertes de personas importantes, divorcios y
separaciones no enfrentadas, y cambios de domicilio de la familia
sin preparación, son comunes.

La crítica constante y el abuso emocional y en ocasiones físico


son también comunes en sus historias. En los maníacos las pérdidas
fueron más extremas que en los depresivos, y la atención a su
significado emocional por parte de las figuras de crianza fue casi
inexistente.

EL SELF MANÍACO

La gente maníaca teme a los vínculos, debido a que cuidar y


querer a alguien significa que perderlo sería devastador. El
continuum maníaco desde la estructura psicótica a la neurótica,
pesa más en las áreas borderline y psicótica debido el carácter tan
primitivo de los procesos involucrados; una consecuencia de esto es
que las personas maníacas, hipomaníacas y ciclotímicas están en
riesgo de la experiencia subjetiva de auto desintegración, que los
psicólogos del self llaman fragmentación.
Su autoestima debe mantenerse, por medio de una
combinación de éxitos en evitar el dolor el júbilo de cautivar a los
demás. Algunos son maestros en vincular otras personas con ellos
emocionalmente, sin reciprocidad en invertir afectos en la misma
profundidad. Debido a que son frecuentemente brillantes y
divertidos, sus amigos y colegas -sobre todo quienes creen que
inteligencia y patología psicológica son incompatibles- no pueden
advertir sus vulnerabilidades psicológicas. Si ocurre alguna pérdida
muy dolorosa como para ser negada, pueden presentarse intentos
de suicidio y comportamiento psicótico.

TRANSFERENCIA Y CONTRATRANSFERENCIA
CON PACIENTES MANÍACOS

Muchos clientes pueden ser brillantes, fascinantes. Tienden


también a causar confusión y cansancio. Una vez mientras
trabajaba con muna mujer joven hipomaníaca, tuve la fantasía de
que mi cabeza estaba en una secadora de ropa, en donde las piezas
se ven en su totalidad, pero dando vueltas tan rápidamente que no
se pueden apreciar. Algunas veces en una entrevista inicial, una
tiene la sensación de este tipo de historia turbulenta, en otras lo
que se siente es no poder juntar todas las piezas.
La tendencia contratransferencial más peligrosa es
desestimar el grado de sufrimiento y la desorganización potencial,
que subyace en su presentación de los pacientes hipomaníacos. Lo
que puede aparecer como un yo observador claro y una alianza de
trabajo confiable, puede ser resultado de la operación de negación
maníaca y encanto defensivo. Más de un terapeuta ha quedado
sorprendido por los resultados de pruebas proyectivas de un
paciente hipomaníaco; el Rorschach en particular, evidencia un nivel
de psicopatología que nadie del equipo que elabora la entrevista
inicial, habría sospechado.

IMPLICACIONES TERAPÉUTICAS DEL


DIAGNÓSTICO DE MANÍA O HIPOMANÍA

Una de las preocupaciones primarias que debe observarse con


un paciente hipomaniaco, es la prevención del “vuelo”. A menos que
el terapeuta discuta esto en la primera sesión, el interpretar la
necesidad defensiva de la persona de escapar de las relaciones
significativas (que se evidenciará en su historia), y el establecer el
contrato con el paciente de que deberá permanecer por un cierto
período después de sentir el impulso de abandonar, de lo contrario,
no habrá terapia puesto que no habrá paciente. Una hace esto de la
siguiente manera:

“Yo he notado que cada relación importante en su vida se


ha interrumpido abruptamente, usualmente por iniciativa
suya. No existe razón por la cual esto no ocurra en esta
relación – especialmente porque en terapia emergen
muchas cosas dolorosas. Cuando la vida se torna
dolorosa, su patrón es volar. Yo quiero que usted y yo
hagamos el trato de que no importa qué tan razonable le
parezca, si usted decide súbitamente interrumpir su
terapia en cualquier momento, volverá por al menos seis

sesiones más, de forma que podamos comprender en


profundidad su decisión de irse y tener oportunidad de
procesar la terminación en una forma emocionalmente
apropiada”

Esta puede ser la vez primera en la que el paciente se vea


confrontado con el hecho de que existe una forma emocionalmente
apropiada de terminar las relaciones; esto es, uno tiene que lidiar
con el duelo y otros sentimientos que acompañan las terminaciones.
El trabajo terapéutico debe tener atención constante sobre la
negación del dolor y las emociones negativas en general. La mayoría
de los analistas (por ejemplo Kernberg, 1975) ha considerado que el
pronóstico para los pacientes hipomaníacos debe ser reservado,
inclusive cuando el terapeuta toman todas la precauciones para
prevenir la huida, debido a que estos clientes presentan
dificultades extremas para tolerar pesar. En algunas ocasiones los
pacientes maníacos manifiestamente más “enfermos” son más

Esta cantidad es arbitraria. El terapeuta puede elegir cualquier cantidad de sesiones
que le parezca razonable que el paciente pueda tolerar. Ciertamente puede ser
negociado mutuamente.
fáciles de ayudar, debido que el grado de molestia psicológica hace
que se sostenga su motivación de estar en tratamiento.
Con los pacientes maníacos más perturbados, así como los más
severamente depresivos, el medicamento psicotrópico está
totalmente indicado. La sofisticación psiquiátrica actual permite
ajustar el tipo y la dosis de medicamento a las necesidades
específicas del paciente; ya se han ido los días en que el litio era la
única droga efectiva para la manía.
Es importante asegurarse de que el médico que se hace cargo
de la medicación hace una aproximación individualizada y cuidadosa
con cada paciente; los clientes maníacos varían mucho y
generalmente presentan sensibilidades físicas, adicciones y alergias
idiosincrásicas. Una buena relación con sus médicos así como con
sus psicoterapeutas, y una relación de colaboración entre estos
profesionales, apoya fundamentalmente su recuperación. Contrario
a algunas creencias convencionales, la psicoterapia en un recurso
valioso y efectivo con los pacientes maníacos; sin ella, ellos fracasan
en trabajar sus experiencias de pérdidas con duelos no resueltos y
en aprender como amar con menos miedo. Igualmente, dejan de
tomar sus medicamentos.
Las personas hipomanìacas más saludables tienden a llegar a
terapia en etapas tardías en sus vidas, cuando sus energías e
impulsos han disminuido, y cuando pueden ver claramente en
retrospectiva, cuán poco satisfactorias y fragmentadas han sido
sus historias. Algunas veces acuden a terapia después un de largo
trabajo en el programas de adicción de los 12 pasos, cuando su auto
destructividad se ha reducido y quieren darle sentido a sus vidas.
Al igual que los clientes narcisistas de tipo grandioso, con quienes
comparten algunos patrones defensivos, las personas hipomaníacas
mayores son más fáciles de ayudar que sus contrapartes más
jóvenes (Kernberg, 1984). Pero aún así es necesario hacer el
contrato para evitar su fuga.
Algunas consideraciones aplicables para el tratamiento con
personas paranoides, son también aplicables con los hipomaníacos.
Frecuentemente, una tiene que "ir debajo" de una defensa; por
ejemplo confrontar agresivamente la negación y nombrando lo que
es negado, más que invitar al paciente a explorar esta defensa
intrínsecamente rígida e inflexible. El terapeuta debe mostrarse
fuerte y devoto, debe de ir más allá con sus interpretaciones,
educando a la persona hipomaníaca acerca del afecto negativo
normal y que el no vivirlo tiene efectos catastróficos.
Debido a los terrores maníacos de dolor y fragmentación, la
terapia deberá ir lentamente. El terapeuta que demuestra ser
cuidadoso y observante ofrece al cliente acelerado, un modelo
diferente de cómo vivir en el mundo de los sentimientos.
Igualmente, el tratamiento debe ser conducido en un tono
especialmente directo, firme. En sus esfuerzos por evitar el dolor
psíquico, muchos maníacos han aprendido a decir lo que sea que les
sirva. La autenticidad emocional implica para ellos una lucha. Poe
ello, el terapeuta deberá inquirir periódicamente si están diciendo o
no la verdad, en oposición a dar demasiadas explicaciones,
entretenerlos perder el tiempo; al igual que el paranoide, los
clientes hipomaníacos requieren de un terapeuta que sea activo e
incisivo, que sea seguro no hipócrita ni labioso.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

El obstáculo principal para una valoración adecuada de los


clientes hipomaníacos, se anotó en la sección de transferencia y
contratransferencia: el terapeuta tiende a obviar en estas personas
inicialmente atractivas como poseedoras de defensas menos
primitivas, mayor fortaleza yoica y una mejor integración de la
identidad de lo que en verdad, que carecen de todo esto; error que
puede alejar a una persona hipomaníaca sensible después de la
primera entrevista. Los clientes con organización maníaca fuera del
rango psiótico, son diagnosticados comúnmente como histéricos,
narcisistas o compulsivos. Aquellos con síntomas psicóticos son con
frecuencia erróneamente considerados como esquizofrénicos.

Personalidad Histérica versus Hipomaníaca

Debido a su encanto, a su capacidad aparente de relacionarse


en forma cálida y para ser agudos, los hipomaníacos, especialmente
las mujeres, pueden ser consideradas equivocadamente como
histéricas. Este error conlleva el riesgo de perder al paciente
rápidamente, dado que la técnica empleada en la histeria, hace al
hipomaníaco sentirse apoyado en forma insuficientemente y
comprendida sólo en forma superficial. La convicción inconsciente
de que cualquiera que sea como ellos puede ser engañada existe el
maníaco igual que en el depresivo; esto dará lugar a desvaloración o
huida del proceso, a menos que se le enfrente directamente de
formas que estarían contraindicadas en un paciente con estructura
histérica. Algunas de las áreas en las que se diferencian son:
evidencia de relaciones abruptamente conlcuidas con personas
ambos sexos, una historia de pérdidas traumáticas irresueltas, una
carencia, por parte de la persona histérica, de preocupación
respecto al género y al poder.

Personalidad Hpomaníaca versus Narcisista

Dado que la grandiosidad es central en el funcionamiento


maníaco, es fácil considerar al hipomaníaco o ciclotímico, como un
paciente narcisita de tipo grandioso. En la historia se irá
identificando cómo el paciente narcisista carece de los antecentes
turbulento, impulsivos y la fragmentación catastrófica, propia de
los hipomaníacos.
La diferencia intrapsíquica se da entre el vacío subjetivo en el
narcisista y la presencia de introyecciones salvajemente negativas
-manejados con negación - del hipomaníaco. Aunque una persona
narcisista arrogante puede ser de difícil tratamiento, y resistirse a
vincularse en muchas maneras, es mínima la amenaza de la huída.
Ambos son afines en que son más accesibles terapéuticamente
cuando son mayores; sin embargo, los analistas que comprenden en
términos introyectivos al narcisismo grandioso (por ejemplo
Kernberg, 1975) abogan por una aproximación similar a ambos tipos
de cliente.

Personalidad Hipomaníaca versus Compulsiva

Ambos son ambiciosos y demandantes y han sido comparados


en sus formas básicas (Cohen, Baker, Cohen, Fromm-Reichman &
Weigart, 1954; Akiskal, 1984). Sin embargo sus similaridades son
superficiales. Akhtar (1992), contrastando a la persona
hipomaníaca con el cliente compulsivo (a quien considera, siguiento
a Kernbergo, como del nivel neurótico de organización de
personalidad por defición), resume:

A diferencia del hipomaníaco, el individuo compulsivo es capaz de


relaciones objetales más profundas, amor maduro, preocupación,
culpa genuina, sentir duelo y tristeza... El compulsivo es capaz de
perdurar en intimidad, pero es modesto e indeciso socialmente. El
hipomaníaco por el contrario, es pomposo, ama la compañía, y
desarrolla rapport rápidamente con los demás, sólo para perder el
interés poco después. El compulsivo ama los detalles, que al
hipomaníaco casualmente le tienen sin cuidado. El compulsivo está
atado por la moralidad y sigue todas las reglas, mientras que el
hipomaníaco, al igual que el "carácter perverso" (Chasseguet-
Smirgel, 1985) toma atajos, desafía prohibiciones y se burla de la
autoridad convencional. (pp 196 - 197)

Manía versus Esquizofrenia


Una persona persona en condición psicótica puedeparecerse a
una esquizofrénica en un episodio hebefrénico agudo. La
diferenciación es muy importante con fines de medicación. Más allá
de las impresiones populares, el hecho de que alguien esté
evidentemente psicótico, no equivales a que sea esquizofrénico.
Para determinar la naturaleza de la desorganización de la persona,
especialmente con jóvenes en brotes psicóticos iniciales, es
importante obtener una buena historia (de parte de la familia, si el
cliente está inhabilitado), para verificar aplanamiento del afecto y
para evaluar la capacidad de abstracción. Las condiciones que
algunas veces llamamos "esquizoafectivas" engloban reacciones
psicóticas que tienen características tanto maníaco - depresivas,
como esquizofrénicas y que por lo tanto requieren un especial
tratamiento farmacológico.

LECTURAS SUGERIDAS

El capítulo de Laughlin (1967) sobre personalidad depresiva es


excelente, aunque difícil de encontrar en estos días. La antología
de Gaylin (1983) sobre la depresión, contienen un primer resumen
de el pensamiento psicoanalítico al respecto. El único ensayo
reciente del que sé sobre personalidad hipomaníaca está en Brocken
Structures de Akhtar (1992). una vez más, Fenichel (1955) es una
lectura recomendable, para quienes pueden aguantar su
terminología algo misteriosa.

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