REQUERIMENTO – CARTÃO EUROPEU DE SEGURO DE DOENÇA

Nos termos dos Regulamentos Comunitários aplicáveis, solicito da ADMG a emissão do CESD –
Cartão Europeu de Seguro de Doença, de acordo com os elementos por mim indicados nos
respectivos campos:
(A preencher em letra maiúscula)

1. □ Só para o titular □ Só para o(s) familiar(es) □ Para o titular e para o(s) familiar(es)
2. NÚMERO DE IDENTIFICAÇÃO DO TITULAR – □□□□□□□□□□
NOME DO BENEFICIÁRIO TITULAR:
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DATA DE NASCIMENTO DO BENEFICIÁRIO TITULAR – □□/□□/□□□□
MORADA PARA ENVIO DO CARTÃO:
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Código Postal: □□□□ – □□□ Localidade: □□□□□□□□□□□□□□□□□

3. NÚMERO DO BENEFICIÁRIO FAMILIAR – □□□□□□□□□□

DATA DE NASCIMENTO DO BENEFICIÁRIO FAMILIAR – □□/□□/□□□□
NOME DO BENEFICIÁRIO FAMILIAR:
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NÚMERO DO BENEFICIÁRIO FAMILIAR – □□□□□□□□□□
DATA DE NASCIMENTO DO BENEFICIÁRIO FAMILIAR – □□/□□/□□□□
NOME DO BENEFICIÁRIO FAMILIAR:
□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
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NÚMERO DO BENEFICIÁRIO FAMILIAR – □□□□□□□□□□
DATA DE NASCIMENTO DO BENEFICIÁRIO FAMILIAR – □□/□□/□□□□
NOME DO BENEFICIÁRIO FAMILIAR:
□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
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4. DATA DE SAÍDA PARA O ESTRANGEIRO: – □□/□□/□□□□
PAÍS DO ESPAÇO ECONÓMICO EUROPEU A QUE SE DESLOCA:□□□□□□□□□□□□

5. Declaro que o presente pedido não se funda na necessidade expressa de obtenção de cuidados de saúde.
O Requerente,
Data – □□/□□/□□□□ ____________________________

* Necessário para os seguintes países:

Alemanha, Áustria, Bélgica, Chipre, Dinamarca, Eslováquia, Eslovénia, Espanha, Estónia, Finlândia, França, Grécia, Holanda, Hungria, Irlanda,
Islândia, Itália, Letónia, Lichtenstein, Lituânia, Luxemburgo, Malta, Noruega, Polónia, Republica Checa, Suécia, Suiça e Reino Unido.

Chefia do Serviço de Assistência na Doença

Avenida Infante D. Henrique, nº. 18
1100-282 – Lisboa
Linhas de atendimento: - 218843020/1/2 – Fax. - 218875652 – E-Mail: - csad.inscricoes@gnr.pt