Gobierno del Estado de México Secretaría de Salud

Instituto de Salud del Estado de México Coordinación de Salud

MANUAL OPERATIVO PARA EL LLENADO DE FORMATOS DEL EXPEDIENTE CLÍNICO
PARA UNIDADES MÉDICAS DE SEGUNDO NIVEL DE ATENCIÓN

BASADO EN LA NOM 168 SSA1-1998 DEL EXPEDIENTE CLÍNICO

SEPTIEMBRE, 2006

ÍNDICE
PRESENTACIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . I. II. III. IV. V. VI. VII. INTRODUCCIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . OBJETIVO GENERAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . OBJETIVOS ESPECÍFICOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . BASE LEGAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . NORMAS BÁSICAS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Hoja No.
4 5 6 6 7 8 10

ORDEN DE COLOCACIÓN DE LOS FORMATOS QUE INTEGRAN EL EXPEDIENTE CLÍNICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . INSTRUCTIVO DE LLENADO DE FORMATOS DEL EXPEDIENTE CLÍNICO CARPETA O FÓLDER DEL EXPEDIENTE CLÍNICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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CONSULTA EXT ERNA
HISTORIA CLÍNICA GENERAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . NOTAS DE EVOLUCIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SOLICITUD-RECEPCIÓN DE INTERCONSULTA MÉDICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . HOJA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA/ TRASLADO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SOLICITUD DE LABORATORIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SOLICITUD DE ESTUDIO DE GABINETE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . OTROS DOCUMENTOS: ANEXAR LOS FORMATOS DE ACUERDO A LOS DIFERENTES PROGRAMAS QUE APLIQUEN. . 19 21 23 24 26 28 29 Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención

NOTAS MÉDICAS EN URGENCIAS
CONSULTA DE URGENCIAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . NOTAS DE EVOLUCIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SOLICITUD-RECEPCIÓN DE INTERCONSULTA MÉDICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . HOJA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA / TRASLADO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 21 23 Manual Operativo 24

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NOTAS MÉDICAS EN HOSPITALIZACIÓN
HOJA FRONTAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ESTUDIO SOCIOECONÓMICO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . HISTORIA CLÍNICA GENERAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . NOTAS DE EVOLUCIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SOLICITUD-RECEPCIÓN DE INTERCONSULTA MÉDICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . HOJA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA/ TRASLADO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ANESTÉSIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . REGISTRO CLINICO DE ENFERMERÍA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 34 19 21 23 24 36 38

SERVICIOS AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO Y T RATAMIENTO:
INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . PARTOGRAMA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS/ REGISTRO DE LA ENFERMERA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . HOJA DE DIALISIS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SOLICITUD DE LABORATORIO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SOLICITUD DE ESTUDIOS DE GABINETE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SOLICITUD DE INTERNAMIENTO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . AUTORIZACIÓN DE SALIDA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 43 45 47 26 Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención 28 49 50

OTROS DOCUMENTOS
CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . NOTIFICACIÓN DE CASO MÉDICO LEGAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . VIII. IX. X. XI. ANEXO. GLOSARIO DE TÉRMINOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52 53 55 56 58 59 Manual Operativo

VALIDACIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . DIRECTORIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . APROBACIÓN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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sobre las acciones integrales. sencilla y objetiva la integración de un documento de interés institucional y la aportación como modelo técnico está aquí. los factores que interactúan para lograr uno de los propósitos del modelo de salud en el Estado de México. hasta la sistematización. El Expediente Clínico es el documento que per mite disponer de un registro organizado del proceso de saludenfermedad del paciente y de las medidas preventivas. mide el desempeño de los diferentes servicios que intervienen y la incertidumbre de los procedimientos realizados. que parten de una mejor atención de su personal en un trato digno. as í. al alcance de todos. es un instrumento para la enseñanza médica y la investigación clínica. Manual Operativo La elaboración de este documento. Alcanzar tal objetivo implica fortalecer y complementar los servicios y sus componentes. entre otros. en beneficio de la población usuaria. obedece a la voluntad de mostrar de una manera clara. El instituto está centrando su atención en uniformar criterios y procedimientos tomando como uno de los elementos básicos. 4 Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención . hasta su solución parcial o total. la información emanada de la fuente pr imaria que es el Expediente Clínico. para la atención integral al paciente. con la finalidad de contribuir a mejorar la calidad de sus servicios. confidencial y propiedad de la institución. El Instituto de Salud del Estado de México para garantizar con eficacia y oportunidad las demandas de la sociedad. así como las omisiones o deficiencias encontradas. ha venido instrumentando programas que contribuyan al fortalecimiento de una nueva gestión pública que responda con las expectativas de calidad de los servicios de salud a las que aspira la población de la Entidad. en donde se registran las etapas del estado clínico y de la evaluación cronológica del caso. es de carácter legal. acondicionamiento de la infraestructura médica. como un instrumento para aplicarse en las Unidades Médica del Segundo Nivel de Atención.PRESENTACIÓN El Programa de Reforma del Sector Salud plas ma la mejoría de la calidad de la atención en la presentación de los servicios de salud. para el instituto es un instrumento de autoevaluación del trabajo. reúne un conjunto de documentos que identifican al usuario de los servicios y hace un relato patográfico individual. curativas y de rehabilitación que se le practicaron. El Instituto de Salud establece este Manual Operativo. como uno de los principales objetivos que en materia de salud de definen en el Plan Nacional de Desarrollo 2001-2006. estandarización y actualización de sus instrumentos administrativos que permitan el manejo adecuado y transparente de la información que se genera en la atención son. mejor abastecimiento de los insumos. a fin de mejorar la satisfacción del usuario. disminución de los tiempos de respuesta.

La base o fundamento legal del Expediente Clínico se menciona en el apartado número cuatro. como todos los documentos técnico administrativos generados en la institución. indicando la forma y cómo se llena cada uno de los espacios. Por último. INTRODUCCIÓN El Manual Operativo con el Instructivo de Llenado del Expediente Clínico para Unidades Médicas del Segundo Nivel de Atención basado en la Norma Oficial Mexicana NOM 168 SSA 1-1998 del Expediente Clínico. son validados por las diferentes áreas involucradas.I. El sexto apartado contiene en forma gráfica el orden en que deberán colocarse los dif erentes formatos que integran el expediente clínico familiar del pr imer nivel de atención. Asimismo. renglones y/o columnas que contiene cada uno de ellos. En el apartado dos se describe el objetivo general que pretende alcanzar el manual. por lo tanto el documento contiene un apartado con las firmas que aprueban el documento para su instrumentación y aplicación institucional. 5 Manual Operativo . se incluyen las nor mas básicas para el uso y operación del expediente (capítulo cinco). Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención Se incluye un apartado con los términos más importantes en un glosario. el primero de ellos es la propia introducción. solamente como referencia se listan los ordenamientos que tienen vinculación con éste. en el tres se detallan los objetivos particulares del expediente clínico. El séptimo apartado está constituido por los formatos que integran el expediente clínico y su respectivo instructivo de llenado. consta de diez apartados.

Disponer de información para realizar estudios epidemiológicos sobre la salud de la población en general. Contar con el registro adecuado que per mita establecer el tratamiento médico del paciente. III. 6 Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención Manual Operativo . OBJETIVO GENERAL Establecer los criterios científicos. tecnológicos y administrativos obligator ios en la elaboración. Obtener antecedentes hereditarios y patológicos y establecer controles programados de fechas para la atención del paciente. uso y archivo de los diversos formatos que integran el Expediente Clínico para Unidades Médicas del Segundo Nivel de Atención.II. Integrar la historia clínica del paciente con fines de diagnóstico y control. y Servir de base para la investigación en la enseñanza médica. integración. OBJETIVOS ESPECÍFICOS Mantener un control de las actividades que se le realizan al paciente para proporcionarle una atención médica de calidad.

Puerperio y del Recién Nacido. Resolución por la que se modifica la Nor ma Oficial Mexicana Nor ma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998 del Expediente Clínico Nor ma Oficial Mexicana NOM-003-SSA2-1993. Tratamiento y Control de la Diabetes Mellitus en la Atención Primaria. Tratamiento y Control del Cáncer del Útero y de la Mama en la Atención Primaria. para la Pr evención y Control de las Infecciones Respiratorias Agudas. Control de la Nutrición. Manual Operativo 7 .para la Prevención y Control de la Tuberculosis en la Atención Primaria a la Salud. Reglamento de la Ley Federal sobre Metrología y Normalización. Nor ma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993. Atención a la Mujer durante el Embarazo. Nor ma Oficial Mexicana NOM-015-SSA2-1994.IV. Nor ma Oficial Mexicana NOM-005 SSA2-1993. Nor ma Oficial Mexicana NOM-014-SSA2-1994. Nor ma Oficial Mexicana NOM-017-SSA2-1994. Reglamento de la Ley General de Salud en Mater ia de Prestación de Servicios de Atención Médica. para la Prevención. Nor ma Oficial Mexicana NOM-024-SSA2-1994. Parto. BASE LEGAL Ley General de Salud. para la disposición de Sangre Humana y sus Componentes con fines Terapéuticos. Crecimiento y Desarrollo del Niño y del Adolescente. para la Prevención. de los Servicios de Planificación Familiar Nor ma Oficial Mexicana NOM-006-SSA2-1993. para la Vigilancia Epidemiológica. Nor ma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998 del Expediente Clínico. Ley Federal sobre Metrología y Nor malización. Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención Nor ma Oficial Mexicana NOM-008-SSA2-1993.

es un instrumento expedido en beneficio del paciente. por el paciente. en caso de que no sepa escribir deberá colocar su huella digital y el responsable del servicio registrará el nombre de la persona que autoriza el tratamiento o responsable legal. contados a partir de la última fecha del acto médico registrado. electromagnéticos. representante jurídico o autoridad competente. Son autoridades competentes para solicitar los expedientes clínicos: autoridad judicial. órganos de procuración de justicia y autoridades sanitarias. en su caso. El empleo de medios magnéticos. especif icándose con claridad el motivo de la solicitud. familiar. En todos los establecimientos para la atención médica. sin abreviaturas. El médico. atendiendo a los principios científicos y éticos que orientan la práctica médica y sólo podrá ser dada a conocer a terceros mediante orden de la autoridad competente. con letra legible. Los prestadores de servicio otorgarán la información verbal y el resumen clínico deberá ser solicitado por escrito. Cuando el paciente fue dado de alta y se presenta por cualquier nueva causa al servicio. NORMAS BÁSICAS El Expediente Clínico deberá elaborarse para todos los pacientes desde la primera vez. tendrán la obligación de cumplir los lineamientos establecidos en el presente documento. tutor. El Expediente Clínico deberá actualizarse en los siguientes casos: a). El Expediente Clínico es propiedad del Instituto. Cuando el paciente abandone el tratamiento y regrese después de un mes. para arbitraje médico. utilizar números arábigos.V. la información contenida en el expediente clínico será manejada con discreción y confidencialidad. 8 Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención . Manual Operativo El Consentimiento Informado deberá estar firmado por la persona responsable que autoriza el tratamiento. con el propósito de estandarizar los archivos clínicos de las unidades médicas del Instituto. facilitar su ubicación y localización y permitir una mejor y ágil supervisión y aplicación de la nor matividad. de telecomunicaciones será exclusivamente de carácter auxiliar para el expediente clínico. Los formatos del Expediente Clínico deberán ser llenados con letra de molde legible y. b). y. as í como otros profesionales o personal técnico y auxiliar que intervengan en la atención del paciente. Las notas médicas en el expediente deberán expresarse en lenguaje técnico médico. en forma ética y profesional. El Expediente Clínico debe ser llenado por el Médico. por lo tanto deberá de conservarse por un período mínimo de cinco años. Los formatos que integran el Expediente Clínico para el Segundo Nivel de Atención deberán colocarse en el orden como se indican en este instructivo. sin enmendaduras ni tachaduras y conservarse en buen estado.

invariablemente. as í como a los Cr iterios para la Clasificación de la Información Pública de las Dependencias. una copia de dicho contrato en el expediente. Con fundamento en lo dispuesto por los artículos 60 fracciones I y V de la Ley de Transparencia y Acceso a la Información Pública del Estado de México. urgencias y hospitalización. se deberá utilizar el formato ““Certificado de Muerte Fetal”” que emite la Secretaría de Salud Federal. de revisión. notas de indicaciones médicas y notas de egreso. Organismos Auxiliares y Fideicomisos Públicos de la Administración Pública del Estado de México. 9 Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención Manual Operativo .12 y 5. En caso de que medie un contrato suscrito por las partes para la prestación de servicios de atención médica.El expediente clínico se integrará atendiendo a los servicios prestados de: consulta externa (general y especializada). trabajo social. deberá existir.1 de su Reglamento. Aparte de los documentos regulados en el presente documento como obligatorios. Las notas iniciales o de ingreso. artículos 3. ficha laboral y los que se consideren necesarios para la atención integral del paciente. dietología. Para el caso de las notas de defunción y muerte fetal. se podrá contar además con: sistema de identificación de la condición del riesgo de tabaquismo activo o pasivo. la información contenida en los Expediente Clínicos es clasificada como confidencial. hoja frontal. y serán identificadas en el formato de ““Notas de Evolución””. sólo serán consideradas en los servicios de urgencias y hospitalización.

VI. ORDEN DE COLOCACIÓN DE LOS FORMATOS QUE INTEGRAN EL EXPEDIENTE CLÍNICO/ PARA UNIDADES MÉDICAS DE SEGUNDO NIVEL DE ATENCIÓN CONSULTA EXTERNA HIST ORIA CLÍNICA GENERAL NOT AS DE EVOLUCIÓN SOLICIT UDRECEPCIÓN DE INT ERCONSULT A MÉDICA SOLICIT UD DE EST UDIO DE GABINETE ANEXAR LOS FORMAT OS DE ACUERDO A LOS DIFERENT ES PR OGRA MAS QUE APLIQUEN 10 Manual Operativo SOLICIT UD-DE LABORAT ORIO OT ROS DOCUMENT OS Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención HOJA DE REFERENCIA Y CONT RARREFERENCIA/ T RASLADO EXPEDIENTE CLÍNICO FAMILIAR .

NOTAS MÉDICAS EN URGENCIAS CONSULT A DE URGENCIAS EXPEDIENTE CLÍNICO FAMILIAR NOT AS DE EVOLUCIÓN SOLICIT UDRECEPCIÓN DE INT ERCONSULT A MÉDICA HOJA DE REFERENCIA Y CONT RARREFERENCIA/ T RASLADO 11 Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención Manual Operativo .

NOTAS MÉDICAS EN HOSPITALIZACIÓN HOJA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA/ TRASLADO SOLICITUDRECEPCIÓN DE INTERCONSULTA MÉDICA NOTAS DE EVOLUCION HISTORIA CLÍNICA GENERAL ESTUD IO SOC IOECON OMIC O ANESTESIA REGISTRO CLINICO DE ENFERMERÍA HOJA FRONTAL INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA PARTOGRAMA EXPEDIENTE CLÍNICO U. REGISTRO DE LA ENFERMERA SOLICITUD DE LABORATORIO SOLICITUD DE ESTUDIO DE GABINETE CARTA DE CONSEN TIMIENTO INFORMADO SOLIC ITUD DE INTER AMIENTO N AUTORIZACIÓN DE SALIDA 12 Manual Operativo HOJA DE DIALISIS NOTIFICACIÓN CASO MÉDICOLEGAL Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención .I.C.

VII. INSTRUCTIVO DE LLENADO DE FORMATOS DEL EXPEDIENTE CLÍNICO 13 Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención Manual Operativo .

M ATERNO Y NOMBRE (S)) EXPEDIENTE CLINICO ANOTAR EL NOMBRE DE LA CALLE. MARCAR CON UNA X EL REC UADRO CORRESPONDIENTE SEGÚN EL SEXO DEL PACIENTE. _________________________________________________________________________________________________________ NOMBRE DEL PACIENTE (AP ELLIDO PATERNO. MATERNO Y NOMBRE(S) DOMICILIO: TELÉFONO: ANOTAR EL NÚMERO TELEFONICO DEL PACIENTE. POBLACIÓN. 217B20000 -000 -06 14 Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención Manual Operativo M ASCULINO GÉNERO FEM ENINO . INCLUYEN DO LA CLAVE LADA. INICIANDO POR EL APELLIDO PATERNO.CARPETA O FÓLDER DEL EXPEDIENTE CLÍNICO(CARATULA) _______________ FOLIO ANOTAR EL NÚMERO DE FOLIO QUE SE LE OTORGA AL PACIENTE. UNIDAD MÉDICA: FECHA DE APERTURA DE EXPEDIENTE: ANOTAR EL DÍA. ANOTAR EL NOMBRE OFICIAL DE LA UNIDAD MÉDICA. COLONIA. MES Y AÑO DE LA APERTURA DEL EXPEDIENTE. NÚMERO. ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DEL PACIENTE. MUNICIPIO Y ENTIDAD FEDERATIVA EN LA QUE RESIDA ACTUALMENTE EL PACIENTE.

8. AYUDANTES. MOTIVO DE EGRESO. DIAGNÓSTICO Y TRAT AMIENTO E INDICACIONES MÉDICAS. NOM . E XPLORACIÓN FÍSICA Y ESTADO M ENTAL. PRONÓSTICO. ESTABL ECIMIENTO RECE PTOR. RESULTADOS DE LOS E STUDIOS EN LOS SERV ICIOS AUXILIARES DE DI AGNÓSTICO Y TRAT AMI ENTO. TRATAMIENTO. OBSERVACIONES . TRATAMIENTO PRONÓSTICO. NOTA POST-OPERATORIA: DIAGNÓSTICO PRE-OPERATORIO. EN EL CA SO DE M EDICAMENTOS SEÑALAR COMO MÍNIMO: DOS IS. VALIDANDO LA INFORMACIÓN ANOTANDO SU NOMBRE COMPLETO Y FIRMA. TIPO DE INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA. RESULTADOS DE LOS E STUDIOS EN LOS SERV ICIOS AUXILIARES DE DI AGNÓSTICO Y TRAT AMI ENTO. LAS NOTAS DE BERÁN INTEGRARS E CONFORME A LOS ESTA BLECIDO EN LA S NORMAS OF ICIALES MEXICANAS RESP ECTIV AS. SI CUENTA CON ELLOS. EN SU CASO. DÍA Y P ERIODICIDAD. Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención . SIGNOS V ITALES . RIESGO QUIRÚRGICO. 9. DESCRIPCIÓN DE TÉCNICA QUIRÚRGICA. DI ABÉT ICOS. MINISTRACIÓN DE M EDICAMENTOS. RESUMEN CLÍNICO QUE INCLUIRÁ COMO MÍNIMO: MOTIVO DE ENVIO. RESULTADO DE ESTUDIOS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO.168 FECHA DE INGRESO Y EGRESO . GRAFICA DE S IGNOS V ITALES . RESUMEN DE LA EVALUACIÓN Y EST ADO ACTUAL DEL PACIENTE. PRONÓSTICO. ATENCIÓN DE FACTORES DE RIESGO. FECHA. E XPLORACIÓN Y ESTADO MENTAL . IMPRES IÓN DIAGNÓSTICA. PROBLEMAS CLÍNICOS PENDIENTES PLAN DE MANEJO Y TRATAM IENTO. 5. CUIDADOS Y PLAN TERA PEUTICO. OPERACIÓN REALIZADA . OPERACIÓN PLANEADA. NOTA DE EVOLUCIÓN: EVOLUCIÓN Y ACTUALIZACIÓN DEL CUADRO CLÍNICO. 3. 4. OTROS HALLAZGOS IMPORTANTE S. ANESTE SIÓLOGO Y CIRCULANTE. 15 Manual Operativo 6. DIAGNÓSTICO. ADEMÁS DE FECHA Y HORA EN QUE SE OTORGA L A ATENCIÓN. PLAN Y TRAT AMIENTO POST-OPERATORIO. NOTA DE EGRESO: 2. SIGNOS V ITALES . SIGNOS V ITALES . HALLAZGOS TRANS-OPERATORIOS. DIAGNÓSTICO O PROBLEMA S CLÍNICOS RESULTADOS DE LOS E STUDIOS EN LOS SERV ICIOS AUXILIARES DE DI AGNÓSTICO Y TRAT AMI ENTO. HI PERTENSOS . SUGERENCIAS DIAGNÓSTICA S Y TRATAM IENTO. HORA. NIÑOS SANOS. RESUMEN DE INTERROGATORIO. PRONÓSTICO. INCIDENTES Y ACCIDENTES. DIAGNÓSTICOS O PROBLEM AS CLÍNICOS. EN SU CASO. LAS CAUSAS DE LA MUERTE ACORDE AL CERTIFICADO DE DEFUNCIÓN Y SE SOLICI TÓ Y OBTUBO E STUDIO DE NECROPSIA HOSPITALARIA . RECOMENDACIONES PARA V IGILANCIA AMBULATORIA. ENTRE OTROS. ESTADO PO ST-QUIRÚRGICO INMEDIATO. INSTRUMENTISTA S. PLAN DE ES TUDIOS. PROCEDIMIENTOS REALIZ ADOS. NOTA INICIAL URGENCIAS: FECHA Y HORA EN QUE SE OTORGA EL S ERVICIO. NOTA: TODA NOTA MÉDICA DEBERÁ SERELABORADA POR EL MÉDICO TRATANTE. PLACAS DEC RX . RESUMEN DE INTERROGATORIO. ESTUDIOS AUX ILIARES DE DIAGNÓST ICO Y TRATAMIENTO TRANS-OPERATORIO . CUANTIFICACIÓN DE SANGRADO. Y EXAM ENES DE LABORATORIO. E XPLORACIÓN FÍSICA Y ESTADO M ENTAL. EN EL CASO DE CONTROL DE EMBARAZADA S. ENVÍO DE PIEZ AS O BIO PSI AS. 7. FECHA DE CIRUGÍA. MANEJO DURANTE LA ESTANCIA HOSPIT ALARIA. PLAN QUIRÚRGICO. NOTAS DE INGRESO: SIGNOS V ITALES . MOTIVO DE CONSULTA. DIAGNÓSTICOS FINALE S. TERAPEUTICA EMPLE ADA. EN CASO DE DEFUNCIÓN. HOJA DE REFERNCIA: HABITUS E XTERIOR. SI LA HUBO. NOTA PRE-OPERATORIA: REPORTE DE GAS AS Y COMPRE SAS . NOTA DE INTERCONSULTA: CRITERIO DIAGNÓSTICO. MOTIVO DE L A CONSULTA. PRONÓSTICO.CARPETA O FOLDER DEL EXPEDIENTE CLINICO (INT ERIOR IZ QUIERDO) NOTAS MÉDICAS: 1. RESUMEN DE INTERROGATORIO. DIAGNÓSTICO POST-OPERATORIO. NOTA DE REFERENCIA / TRASLADO: ESTABL ECIMIENTO QUE ENVI A. CANTIDAD Y VÍ A.

16 Manual Operativo Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención .

ANOTAR EL NOMBRE TÉCNICO DEL DIAGNÓSTICO DETECTADO AL PACIENTE. ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL MÉDICO TRATANTE. MES Y AÑO EN QUE SE EFECTUA LA REVISIÓN MÉDICA. 17 Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención Manual Operativo .CARPETA O FOLDER DEL EXPEDIENTE CLINICO (INT ERIOR DERECHO) REGISTR O Y CON TROL DE ENFERMEDADES FECHA DÍA MES AÑO NOMBRE DEL DIAGNÓSTICO CLAVE DEL DIAGNÓSTICO NOMBRE Y FIRMA DEL MÉDICO TRATANTE ANOTAR EL DÍA. ANOTAR LA CLAVE CORRESPONDIENTE AL DIAGNÓSTICO DETECTADO AL PACIENTE.

EL O LOS ARTICULOS.22 DEL REGLAMENTO DE LA L. REGISTRAR LA RUBRICA DEL TITULAR DE LA UNIDAD ADMINISTRATIVA.20 Y 3. FRACCIÓN(ES) Y PARRAFO(S) CON BASE EN LOS CUALES SE SUSTENTA LA RESERVA. I. MES Y AÑO EN QUE SE CLASIFICA EL DOCUMENTO.A.T.E . 3. SEÑALAR EL NOMBRE DEL O DE LOS ORDENAMIENTOS JURÍDICOS. M.M. FECHA DE CLASIF ICACIÓN: ISEM / 00023 FECHA DE SE SIÓN: 19/ 08/ 05 ANOTAR EL NÚMERO DE AÑOS POR LOS QUE SE MANTENDRÁ EL EXPEDIENTE CON CARÁCTER DE RESERVADO. I II DE LOS CRITERIO S DE LA L.P . FRACCIÓN(ES) Y PARRAFO(S) CON BASE EN LOS CUALES SE SUSTENTA LA CONFIDENCIALIDAD./ NOM 168-SSA-1 1998 EXP EDIENTE CLÍNICO RÚBRICA DEL TITULAR DE LA UNIDAD ADMINISTRATI VA: FECHA DE DESCLASIF ICACIÓN: RÚBRICA Y CARGO DEL SERVIDOR PÚBLICO ANOTAR EL DÍA MES Y AÑO EN QUE LA INFORMACIÓN SE DESCLASIFICA. UNIDAD ADMINISTRATIV A: DIRECCIÓN DE SERVICIOS DE SALUD/ SUBDIRECCIÓN DE ATENCIÓN MÉDICA/ UNIDADES DE PRIMER Y S EGUNDO NIVEL RESERVADO: PERIODO DE RESERV A: FUNDAMENTO LEGAL: APLICACIÓN DEL PERIODO DE RESERVA CONFIDENCIAL: EN CASO DE HABER SOLICITADO LA AMPLIACIÓN DEL PERIODO DE RESERVA. SE DEBERÁ ANOTAR EL NÚMERO DE AÑOS POR LOS QUE SE AMPLIA LA RESERVA.E. 18 Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención Manual Operativo . EL O LOS ARTICULOS. REGISTRAR EL CARGO Y RUBRICA DEL SERVIDOR PÚBLICO QUE CLASIFICA. A. SI EL EXPEDIENTE NO ES RESERVADO. SINO CONFIDENCIAL. SEÑALAR EL NOMBRE DE LOS ORDENAMIENTOS JURÍDICOS. P. / CAP. I. DEBERÁ TACHARSE ESTE APARTADO. FUNDAMENTO LEGAL: ART.CARPETA O FOLDER DEL EXPEDIENTE CLINICO ( REV ERSO) ANOTAR EL DÍA.T . ANOTAR EL NOMBRE OFICIAL DE LA UNIDAD ADMINISTRATIVA DE LA CUAL ES TITULAR QUIÉN CLASIFICA.

CONSULTA EXTERNA HISTORIA CLÍNICA GENERAL NOTAS DE EVOLUCIÓN SOLICITUD-RECEPCIÓN DE INTERCONSULTA MÉDIC A HOJA DE REFERENCIA Y CONTR ARREFERENCIA / TR ASL ADO SOLICITUD DE LABOR ATORIO Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención SOLICITUD DE ESTUDIO DE GABINETE OTROS DOCUMENTOS ANEXAR LOS FORMATOS DE ACUERDO A LOS DIFERENTES PROGR AMAS QUE APLIQUEN 19 Manual Operativo .

MENCIONE LAS ENFERMEDADES HERE DITARIAS QUE HA PADECIDO LA FAMILIA. ANOTE UNA REFERNCIA. PROFESION U OTRA ACTIVIDAD EN QUE SE OCUPE EL PACIENTE ANOTE EL NOMBRE Y APELLIDOS DEL PADRE O TUTOR. ETC. POBLACIÓN. MADRE. EN CASOS DE DOMICILIO CONOCIDO.HISTORIA CLÍNICA GENERAL (ANVERSO) ANOTAR LA HORA EN QUE SE REQUISITA ESTE FORMATO ANOTAR EL NÚMERO DE EXPEDIENTE QUE SE LE ASIGNA AL PACIENTE ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DE LA UNIDAD MÉDICA ANOTAR EL DIA. ABUELO. TUTOR. EN CASO DE QUE EL PACIENTE ESTÉ INCAPACITADO O SEA MENOR DE EDAD ANOTAR LOS PADECIMIENTOS QUE HA PRESENTADO EL PACIENTE HASTA EL MOMENTO ACTUAL. ALIMENTACIÓN. MENCIONE EL PARENTESCO QUE TENGA CON EL PACIENTE: PADRE. ANOTAR LA SINTOMATOLOGÍA CON QUE SE PRESENTA EL PACIENTE EN LA UNIDAD MÉDICA. MUNICIPIO Y ENTIDAD FEDERATIVA DEL PACIENTE. ANOTAR LOS ANTECEDENTES QUE HA PRESENTADO LA PACIENTE RELACIONADOS CON SU APARATO REPRODUCTOR. MARQUE CON UNA X EL RECUAD RO QUE CORRESPONDA SEGÚN EL INTERROGATORIO MARQUE CON UNA X EL RECUAD RO CORRESPONDIENTE SEGÚN EL SEXO DEL PACIENTE ANOTAR OFICIO. HERMANO. COLONIA. NÚMERO. MATERNO Y NOMBRE (S) ANOTAR LA FECHA DE NACIMIENTO DEL PACIENTE (DIA. MES Y AÑO EN QUE SE REQUISITA ESTE FORMATO ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DEL PACIENTE INICIANDO POR EL APELLIDO PATERNO. ANOTAR DATOS GENERALES REFERENTE A VIVIENDA. TÍO. ESTADO CIVIL. MES Y AÑO) ANOTAR EL NOMBRE DE LA CALLE. ANOTAR LOS SÍNTOMAS CARDIOVASCULARES QUE REFIERE EL PACIENTE ANOTAR LOS SÍNTOMAS DEL SISTEMA RESPIRATORIO QUE REFIERE EL PACIENTE ANOTAR LOS SÍNTOMAS GENITOURINARIOS QUE REFIERE EL PACIENTE ANOTAR LOS SÍNTOMAS GASTROINTESTINALES QUE REFIERE EL PACIENTE 217B2 000 0-01 5-06 ANOTAR LOS SÍNTOMAS ENDOCRINOS QUE REFIERE EL PACIENTE ANOTAR LOS SÍNTOMAS HEMATICOS Y LINFÁTICOS QUE REFIERE EL PACIENTE 20 Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención Manual Operativo . EL MOTIVO DE CONSULTA Y DESCRIPCIÓN DEL MISMO. ETC. ESCOLARIDAD.

DESCRIBA EL DIAGNÓSTICO O LOS PROBLEMAS Y DIFICULTADES CLÍNICAS QUE PRESENTA EL PACIENTE. GABINETE. ANOTAR LOS SIGNOS Y SINTOMAS QUE PRESENTA EL PACIENTE EN PIEL Y MUCOSAS ANOTAR HALLAZGOS REPRESENTATIVOS DE LA EXPLORACIÓN DE: SEÑALAR LA DOSIS. ANOTAR LOS SÍNTOMAS MUSCULO-ESQUELÉTICOS QUE REFIERE EL PACIENTE DESCRIBA LA APARIENCIA EXTERNA QUE PRESENTA EL PACIENTE. FIRMA Y CARGO DEL MÉDICO RESPONSABLE DE SU ELABORACIÓN 21 Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención ANOTAR LOS RESULTADOS ANTERIORES Y ACTUALES DE LOS DIFERENTES ESTUDIOS DE LABORATORIO. SOMATOMETRÍA. Y TODOS AQUELLOS QUE SE LE HAYAN PRACTICADO AL PACIENTE. Manual Operativo . ASÍ COMO EL TRATAMIENTO Y RESPUESTA AL MISMO. FRECUENCIA RESPIRATORIA. FRECUENCIA CAR DIACA. TEMPERATURA. VÍA. PESO Y TALLA DEL PACIENTE. PERIODICIDAD Y DURACIÓN DE LOS MEDICAMENTOS RECETADOS. JUICIO QUE EMITE EL MÉDICO RESPECTO A LA EVOLUCIÓN DE UNA ENFERMEDAD. ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO.HISTORIA CLÍNICA GENERAL (REVERSO) ANOTAR LOS SÍNTOMAS DEL SISTEMA NERVIOSO QUE REFIERE EL PACIENTE ANOTAR LA TENSIÓN ARTERIAL.

ANOTAR NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL MÉDICO QUE LA ELABORÓ. MES. AL CONCL UIR LA NOTA DE EVOLU CIÓN. AÑO Y HORA EN QUE SE ELABORA LA NOTA MÉDICA. DESCRIBA LA EVOL UCIÓN DEL ESTADO CLÍNICO QUE GUARDA EL PACIENTE. CADA VEZ QUE ASISTA A CONSULTA Y EN EL HOSPITALARIO UNA VEZ AL DÍA O CUANTAS VECES SEA NECESARIO.NOTAS DE EVOLUCIÓN (ANVERSO) ANOTE EL NOMBRE COMPLETO DE LA UNIDAD MÉDICA ANOTAR EL NÚMERO DE HOJA CONSECUTIVO ANOTE EL NÚMERO DE EXPEDIENTE QUE SE ASIGNA AL PACIENTE PARA SU IDENTIFICACIÓN ANOTE EL NOMBRE(S) Y APELLIDOS COMPLETOS DEL PACIENTE INICIANDO POR LOS APELLIDOS MARQUE CON UNA X MASCULINO O FEMENINO SEGÚN CORRESPONDA ANOTE EL NÚMERO DE AÑOS Y MESES CUMPLIDOS DEL PACIENTE ANOTE EL DÍA. 217B20000-016-06 22 Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención Manual Operativo . EN EL AMB ULATORIO.

MES. EN EL AMBULATORIO CADA VEZ QUE ASISTE A CONSULTA Y EN E L HOSPITALIZADO UNA VEZ AL DÍA O CUANTAS VECES SEA NECESARIO. AÑO Y HORA EN QUE SE ELABORA LA NOTA MÉDICA. EL MÉDICO DEBERÁ AVALAR LA INFORMACIÓN CON SU NOMBRE COMPLETO Y FIRMA. AL CONCLUIR LA NOTA. DESCRIBA LA EVOLU CIÓN DEL ESTADO MÉDICO QUE GUARDA EL PACIENTE.NOTAS DE EVOLUCIÓN (REVERSO) ANOTE EL DÍA. 23 Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención Manual Operativo .

ANOTAR EL NÚMERO DE CAMA QUE SE LE ASIGNA AL PACIENTE EN SERVICIO. . ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DEL MÉDICO QUE RECIBE LA SOLICITUD ANOTAR EL DÍA. ANOTAR EL NOMBRE COMP LETO Y FIRMA DEL MÉDICO QUE SOLICITA LA INTERCONSULTA. MES Y AÑO EN QUE SE REQUISITA EL FORMATO ANOTAR LA HORA EN ELABORA LA SOLICITUD ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DEL PACIENTE INICIANDO POR EL APELLIDO PATERNO. ANOTAR EL DÍA. 24 Manual Operativo ANOTAR EL NOMBRE COMPL ETO DEL MÉDICO QUE SOLICITA SERVICIO DE INTERCONSULTA MÉDICA. ANOTAR EL NOMBRE DEL SERVICIO HOSPITALARIO AL CUAL SE SOLICITA LA INTERCONSULTA MÉDICA. 217B20000-024-06 ANOTAR LA HORA EN QUE SE RECIBE LA SOLICITUD EN EL SE RVICIO SOLICITADO. MATERNO Y NOMBRE (S) QUE SE ANOTAR EL NOMBRE DEL SERVICIO HOSPITALARIO QUE SOLICITA LA INTERCONSULTA MÉDICA. MES Y AÑO EN QUE SE RECIBE LA SOLICITUD POR PARTE DEL SERVICIO SOLICITADO.SOLICITUD-RECEPCIÓN DE INTERCONSULTA MÉDICA ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DE LA UNIDAD MÉDICA ANOTAR EL NÚME RO DE EXPEDIENTE QUE SE LE ASIGNA AL PACIENTE PARA SU IDENTIFICACIÓN. ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL MÉDICO QUE ATIENDE LA SOLICITUD Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención ANOTAR LOS MOTIVOS QUE ORIGINAN LA SOLICITUD DE INTERCONSULTA A OTRO SERVICIO MÉDICO.

OBSERVAR PROCEDIMIENTO DE TRASLADO DE PACIENTES ANOTAR UNA ““M”” O UNA ““F”” SEGÚN SE TRATE MASCULINO O FEMENINO ANOTAR EL NOMBRE DE LA UNIDAD MÉDICA QUE REFIERE AL PACIENTE ANOTAR EL NOMBRE DE LA UNIDAD MÉDICA A LA QUE SE REFIERE EL PACIENTE ANOTAR EL NOMBRE DE LA ESPECIALIDAD O SERVICIO AL QUE SE ENVIA EL PACIENTE ANOTAR EL NÚMERO CORRESPONDIENTE AL EXPEDIENTE CLINICO DEL PACIENTE ANOTAR EL NÚMERO DE AÑOS CUMPLIDOS. FRECUEN CIA CARDIACA. ÉSTE SERÁ DETERMINADO EN LA UNIDAD QUE LO ATENDIÓ POR PRIMERA VEZ Y DEBERÁ SER RESPETADO EN EL RESTO DE LAS UNIDADES EN DONDE TENGA QUE SER ATENDIDO MARCAR CON UNA X SI EL PACIENTE REQUIERE ATENCIÓN DE URGENCIA O NO. SE ANOTARÁ LA EVOLU CIÓN CLÍNICA DEL PACIENTE. TELÉFONO DEL PACIENTE. POBLACIÓN. CON EL PROPÓSITO DE AVALAR EL PROCEDIMIENTO 25 Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención Manual Operativo . CIUDAD. NÚMERO. PESO Y TALLA DEL PACIENTE. ESPECIFICANDO SI ES MÉDICO GENERAL O ESPECIALISTA ANOTAR EL NOMBRE DEL FAMILIAR O RESPONSABLE QUE SE HARÁ CARGO DEL PACIENTE ANOTAR EL DÍA. INCLUYE NDO SIGNOS Y SÍNTOMAS DEL PADECIMIENTO QUE MOTIVA LA REFERENCIA DEL PACIENTE A OTRA U NIDAD MÉDICA. ANOTAR EL MOTIVO QUE ORIGINA LA REFERENCIA DEL PACIENTE A OTRA UNIDAD MÉDICA (CONSULTA CON ESPECIALISTA. CÓDIGO POSTAL. ANOTAR EL NOMBRE Y APELLIDOS COMPLETOS DEL MÉ DICO TRATANTE. NÚMERO Y COLONIA DE LA UNIDAD MÉDICA A LA QUE SE REFIERE EL PACIENTE SE ANOTARÁ EL NOMBRE COMPLETO DEL MÉDICO QUE A UTORIZÓ LA RECEPCIÓN DEL PACIENTE DESCRIBIR DE MANE RA CLA RA Y COMPLETA. ESTUDIOS DE ESPECIALIDAD. TEMPERATURA. MARQUE CON UNA X SEGÚN CORRESPONDA ADU LTO O NIÑO ANOTAR EL NÚMERO DE AÑOS CUMPLIDOS.HOJA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA (ANVERSO) ANOTAR EL NOMBRE(S) Y APELLIDOS COMPLETOS DEL PACIENTE. SE ANEXARÁN LOS ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE QUE SE HAYAN REALIZADO. PARA EL CASO QUE SE REQUIERA. ETC. ANOTAR EL DIAGNÓSTICO DEFINITIVO O PRESUNCIONAL QUE J USTIFIQUE LA REFERENCIA REGISTRAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL MÉDICO RESPONSABLE DE LA UNIDAD QUE REFIERE AL PACIENTE. FRECUENCIA RESPIRATORIA. REGISTRAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL MÉDICO RESPONSABLE DE LA UNIDAD MÉDICA QUE REFIERE AL PACIENTE. MESES CUANDO EL PACIENTE SEA MENOR DE UN AÑO O DÍAS CUA NDO EL PACIENTE SEA MENOR DE UN MES ANOTAR UNA ““M”” O UNA ““F”” SEGÚN SE TRATE MASCULINO O FEMENINO SEÑALE CON UNA X SI LA REFERENCIA SE CONSIDERA DE URGENCIA ANOTAR EL DIAGNÓSTICO ESTABLECIDO POR EL MÉDICO QUE REFIERE AL PACIENTE ANOTAR EL NOMBRE DE LA ESPECIALIDAD O SERVICIO AL QUE SE ENVIA EL PACIENTE ANOTE EL NIVEL SOCIOECONÓMICO QUE LE CORRESPONDE AL PACIENTE DE ACUER DO A SU SITUACIÓN. TRATAMIENTO. ANOTAR EN EL RUB RO CORRESPONDIENTE LA TENSIÓN ARTERIAL.) ANOTAR EL NOMBRE DE LA UNIDAD MÉDICA A LA QUE SE REFIERE EL PACIENTE. INICIANDO POR LOS APELLIDOS ANOTAR EL NOMBRE DE LA CALLE. MES Y AÑO EN QUE EL PACIENTE ES REFERIDO A OTRA UNIDAD MÉDICA ANOTAR DE MANERA PROGRESIVA EL NÚMERO DE FOLIO CORRESPONDIENTE A LA HOJA SRC ANOTAR EL NÚMERO PROGRESIVO PARA CONTROL INTERNO DE CADA JURISDICCIÓN Y/O HOSPITAL. EN CASO DE QUE LA REFERENCIA SEA MOTIVADA ÚNICAMENTE CON FINES DE ESTUDIOS DE LABORATORIO O GABINETE DEBERÁ JUSTIFICARSE EN ESTE RUB RO. MESES CUANDO EL PACIENTE SEA MENOR DE UN AÑO O DÍAS CUANDO EL PACIENTE SEA MENOR DE UN MES ANOTAR EL NOMBRE DE LA CALLE.

SE ANOTARÁ EL NOMBRE DE L SERVICIO QUE ATENDIÓ AL PACIENTE. SEÑALANDO E L NOMBRE DE LOS MEDICAMENTOS. SE HARÁN LAS A NOTACIONES QUE SE CONSIDEREN NE CESARIAS DE LA VISITA REALIZADA O MOTIVO POR EL C UAL NO FUE ATENDIDO SE ANOTARÁ EL DÍA. REGRESO A LA CONSULTA SUBSECUENTE. EN SUGERENCIAS DE MA NEJO HIGIÉNICODIETÉTICAS. SI FUE ATENDIDO SE AGREGARÁ LA FECHA. EN LA UNIDAD MÉDICA QUE LO ATIENDIÓ. ASÍ COMO SE INFORMARÁ EN EL CASO DE E NVIAR AL PACIENTE A OTRA ÁREA DE ESPECIALIDAD. SE ANOTARÁ EL O LOS DIAGNÓSTICOS MOTIVO DE SU CLÍNICOS PROBABLES. SE ANOTARÁ EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL MÉDICO RESPONSABLE DE LA UNIDAD QUE CONTRARREFIERE AL PACIENTE. 26 Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención Manual Operativo . MES Y A ÑO EN QUE SE REALICE LA CONTRARREFERE NCIA. SE ANOTARÁ SI O NO. SE ANOTARÁ EL NOMBRE DE LA UNIDAD MÉDICA QUE EMITE LA CONTRAR REFERENCIA DEL PACIENTE. SE ANOTARÁ EL NÚMERO TELEFÓNICO DEL MÉDICO RESPONSABLE PARA CUALQUIER OBSERVACIÓN ANOTARÁ EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL MÉDICO TRATANTE QUE CONTRARREFIERE AL PACIENTE. INGRESO SE ANOTARÁN SUGERENCIAS O COMENTARIOS SOBRE EL CASO CLINICO PARA EL CONTROL SUBSECUENTE DEL PACIENTE EN SU UNIDAD DE ÉSTE SE INCLUIRÁN LAS ORIGEN. INDICAR SI SE CONTINUA EL TRATAMIENTO. ASÍ COMO ANOTAR LOS RESULTADOS DE LABORATORIO Y GABINETE. LA DOSIS Y LA DU RACIÓN DEL TRATAMIENTO. ASÍ COMO SU EVOLUCIÓN DURANTE SU ESTANCIA EN LA MISMA Y LAS MEDIDAS TERAPEUTICAS QUE SE LLEVA RÁN A CABO. ESTA VISITA NO DEBERÁ EXCEDER A CINCO DIAS POSTERIORES A LA FECHA DE REFERNCIA SE ANOTARÁ LA FEC HA DE ALTA DEL PACIENTE. SI NO FUE ATENDIDO SE ANOTARÁ EL MOTIVO EN EL RUBRO ¿POR QUÉ? SE ANOTARÁ LA FECHA EN QUE SE REALIZA LA VISITA DOMICILIARIA DE SEGUIMIENTO QUE REALIZA EL PRIMER NIVEL.HOJA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA (REVERSO) MARQUE CON UNA X EN EL LUGAR CORRESPONDIENTE. SE ANOTARÁ EL NOMBRE DE LA UNIDAD MÉDICA A LA QUE ASISTIÓ. SE ANOTARÁ EL DIAGNÓSTICO DEFINITIVO DEL ESTADO PATOLÓGICO CON EL QUE EGRESA EL PACIENTE. SE ANOTARÁN LAS CONDICIONES C LÍNICAS EN LAS QUE EL PACIENTE REFERIDO INGRESA A LA UNIDAD MÉDICA. AL SERVICIO Y LA FEC HA. Y EN CASO AFIRMATIVO LA FECHA DE NUEVA CITA A LA CONSULTA.

27 Manual Operativo Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención .

G. CUANDO SE TRATE DE PARAMETROS AISLADOS.G.O.C. To ta l _ _ _ _ _ _ _ _ U/l _ _ _ Ca l c o i _ _ _ _ _ _ _ _ mg /d l _ _ _ Fó s fo o r _ _ _ _ _ _ _ _ mg /d l _ _ _ M a g n si o e _ _ _ _ _ _ _ _ m E /l _ _ _ q So d i o _ _ _ _ _ _ _ _ m E /l _ _ _ q Po ta si o _ _ _ _ _ _ _ _ m E /l _ _ _ q Cl o ro _ _ _ _ _ _ _ _ m E /l _ _ _ q De p u ra i ó d e Cre a t n n a c n i i _ _ _ mn ____ __ __ __ __ __ __ _____ __ __ __m l/ i _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ U/l _ _ _ C.G.L . 2011 2 Solicitud de Laboratorio UNIDAD MÉDICA: NOMBRE DEL PACIENTE: FECHA DE SOLICITUD: MÉDICO: FECHA DE ENTREGA D RESULTADOS: E SERVICIO: EDAD: HOSPITALIZACIÓN: DIAGNÓSTICO: EXPEDI NTE: E GÉNERO: MASC. 16. 18. Co e ste ro l l _ _ _ _ _ _ _ _ mg /d l _ _ _ C. ENCERRAR EN UN CIR CULO LA CLAVE DEL ESTUDIO REQUERIDO.R. As p e to c _ __ __ __ __ __ __ __ _ _ _ _ _ _ _ _ Pro te ín s a ___ __ __ __ __ __ __ _ _ _ _ _ _ _ _ Uro b i l n ó g n o _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ i e _ _ _ _ _ _ _ Cri s ta e s l _ __ __ __ __ __ __ __ _ _ _ _ _ _ _ _ Co l o r Ac e to a n L e u co ci to s _ __ __ __ __ __ __ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ___ __ __ __ __ __ __ __ _ _ _ _ _ _ _ ___ __ __ __ __ __ __ __ _ _ _ _ _ _ _ De n s d a d i He m o g o b n a l i Eri tro ci to s Otro s _ __ __ __ __ __ __ __ _ _ _ _ _ _ _ _ __ __ __ __ __ __ __ _ _ _ _ _ _ _ ___ __ __ __ __ __ __ _ _ _ _ _ _ _ ___ __ __ __ __ __ __ _ _ _ _ _ _ _ pH Bi l i rru i n b a Ci l i n d r s o ___ __ __ __ __ __ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ __ __ __ __ __ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ __ __ __ __ __ __ _ _ _ _ _ _ _ _ Gl u c o a s Ni tri to s Ba c te i a s r __ __ __ __ __ __ __ __ _ _ _ _ _ _ _ __ __ __ __ __ __ __ __ _ _ _ _ _ _ _ _ __ __ __ __ __ __ __ _ _ _ _ _ _ _ _ BACTERIOLOGÍA . 7.K.S. (P.INMUNOLOGÍA FORMULA ROJA He m o g o b n a l i He m a to ri o c t CM HG _ _ _ _ _ _ _ % _ _ _ He m a ti s e _ _ _ _ _ _ _ _ (g / l ) _ _ _ d ____ __ __ % _ _ _ VCM _ _ _ _ _ _ M C _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ mm 3 _ _ _ ____ __ __ _ _ _ ____ __ __ _ _ _ ____ __ __ _ _ _ ____ __ __ _ _ _ ____ __ __ _ _ _ ____ __ __ _ _ _ ____ __ __ _ _ _ ____ __ __ _ _ _ ____ __ __ _ _ _ % % % % % % % % % 2010 7 2010 9 2010 8 2012 7 2013 1 2013 2 2013 3 2013 6 2011 6 1923 1 1923 2 Pl a q u ta e s V.I.B. HOSPITALIZACIÓN: MARQUE CON UNA X EL RECUAD RO EN EL CASO DE QUE EL PACIENTE SE ENCUENTRE HOSPITALIZADO. Sa n g a d o r T. EXPEDIENTE: ANOTAR EL NÚMERO DE EXPEDIENTE QUE SE LE ASIGNA AL PACIENTE PARA SU IDENTIFICACIÓN.P.D. FECHA DE ENTREGA DE RESULTADOS: ANOTAR EL DÍA. EDAD: ANOTAR EL NÚMERO DE AÑOS CUMPLIDOS DEL PACIENTE.D. Ce fa l o t n a i _ __ _ _ _ Ni tro fu ra to n a _ _ _ _ n i _ _ Ce fta zi d n a i _ __ _ _ _ 5.G. Re ti c u o i to l c s T.SOLICITUD DE LABORATORIO (ANVERSO) UNIDAD MÉDIC A: ANOTAR EL NOMBRE OFICIAL DE LA UNIDAD MÉDICA. ____ __ __ _ _ H. CONSULTA EXTERNA: MARQUE CON UNA X EL RECUAD RO EN EL CASO DE QUE EL PACIENTE SE ENCUENTRE EN CONSULTA EXTERNA. R= Ce fo ta i ma x Pe fl o a ci n a x Eri tro mi ci n a Re s i ste n t e __ __ _ _ _ ___ __ _ _ _ __ __ _ _ _ __ __ _ _ 6. EL MÉDICO SOLICITANTE DEBERÁ FIRMAR LA SOLICITUD Y EL LABORATORIO RESPECTIVO ENVIARÁ UN DOCUMENTO QUE CONTENGA LOS RESULTADOS DE LOS EXAMENES SOLICITADOS. 8. 10. 11. NOMBRE DEL PACIENTE: ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y APELLIDOS DEL PACIENTE. (AL T) Am i l a a s Lipa a s L DH _ _ _ _ _ _ _ _ mg /d l _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ mg /d l _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ mg /d l _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ U/l _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ U/l _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ U/l _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ U/l _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ U/l _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ U/l _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ U/l _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ U/l _ _ _ ____ __ __ _ _ _ 1931 2 1931 2 1941 0 1961 2 1961 1 1960 9 1960 1 1960 2 1961 3 1951 2 1941 0 H.C. Am p c i i n a _ _ _ _ _ i l _ _ Ge n ta mi c n a _ _ _ _ _ i _ _ Di c l o a i i n a _ _ _ _ _ x c l _ _ 3. SERVICIO: ANOTAR EL NOMBRE DEL SERVICIO MÉDICO EN QUE SE ENCUENTRA EL PACIENTE. QUIMICQ SANGUÍNEA 1930 1 1930 4 1930 6 1930 7 1931 2 1970 2 1930 9 1962 0 1030 3 Gl u c o a s Ure a Cre a ti n n a i Ac i d o ú ri o c Co l e s t ro l e Tri g i c é rd o l i s Pro te ín s T ta e s a o l Al b ú mi n a Re l a ci ó n A /G To l e ra ci a a l a Gl co s a n u : Gl u c o a Ba a s s l Gl u c o a 6 mi n u s s 0 to Gl u c o a 1 0 m i n to s 2 u s _ _ _ _ _ _ _ _ mg /d l _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ mg /d l _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ mg /d l _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ mg /d l _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ mg /d l _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ mg /d l _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ mg /d l _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ mg /d l _ _ _ ____ __ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ mg /d l _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ mg /d l _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ mg /d l _ _ _ 1930 1 1930 8 1940 3 1940 4 1940 5 1940 1 1940 2 1940 8 1940 9 1940 6 Gl u c o a Po tp a n d a l s s r i 1 h o ra _ _ _ _ 2 h ra s _ o Bi l i rru i n To t l b a a Di r _ _ _ _ _ _ _ In i r _ _ _ d Fo s fa Al a i n ta c l a Fo s fa A i d ta c a Fra c ci ó n Pro stá ti a c T. 17. 13. Pro to b n a m i Te s ti o g T.PARASITOLOGÍA CULT IVOS 1910 5 1910 5 1910 5 1910 5 1910 5 1910 5 1910 5 1910 5 1910 5 1910 5 1910 5 1910 5 1910 5 Fa ri n g o e Na s a l Oti c o Uro c u l t vo i He m o cu l i v o t Va g i n l a Co p ro cu l ti o v Es p e m o cu l t v o r i Ex p e to ra ó n c ci Ure tra l L i q u d o C fa o rrá q i d o i e l u e Oc u l a r Otro s 2000 2 2000 8 Co p ro p a r si to c ó c o a s pi 1 __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 2 __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 3 __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Am i b a e n fre sc o __ __ __ __ __ __ __ __ _ _ _ _ _ _ _ Gra h a m __ __ __ __ __ __ __ __ _ _ _ _ _ _ _ Pl a sm o d u m i __ __ __ __ __ __ __ __ _ _ _ _ _ _ _ Sa n g re o cu l ta e n h e e s c __ __ __ __ __ __ __ __ _ _ _ _ _ _ _ Otro s e tu d o e n h e e s i s c s __ __ __ __ __ __ __ __ _ _ _ _ _ _ _ Es p e m a to i o co p i r b s a _ __ __ __ __ __ __ __ _ _ _ _ _ _ _ _ Eo s i n fi o s e n m o o n a sa l _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ o l c _ _ _ _ _ _ _ 2010 6 M i c r sc o p a s o i Ti n ci ó n d e Gra m Ti n ci ó n d e BAAR Ti n ta c h n a i __ __ __ __ __ __ __ __ __ _ _ _ _ _ _ _ _ ___ __ __ __ __ __ __ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ___ __ __ __ __ __ __ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ___ __ __ __ __ __ __ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ RESULTADOS M i c r o rg n s mo a i a d o o a i s l ____ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ____ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ____ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 1. Tro b i n m a Te s ti o g Fi b ri n g e o ó n Gru p o Sa n u n e o g í Fa c to rRh D Co o m b Di re to s c Co o m b In d re to s i c _ _ _ _ _ _ _ _ /mm 3 _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ mm /h _ _ _ ____ __ __ % _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ mi n _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ se g _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ se g _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ se g _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ se g _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ se g _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ se g _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ mg /d l _ _ _ ____ __ __ __ __ _ _ _ _ _ _ ____ __ __ __ __ _ _ _ _ _ _ ____ __ __ __ __ _ _ _ _ _ _ ____ __ __ __ __ _ _ _ _ _ _ 1922 3 1921 3 1921 4 1921 5 1920 8 1920 5 1920 7 1983 5 1983 6 Ce l u l a L E s An ti e tre p i s n a s to l i s Pro te ín C Re a ti a a c v Fa c to rRe u a to d e m i V. 19. 2011 3 FORMULA BLANCA L e u co ci to s L i n fo i t s c o M ono it s c o Eo s i n fi o s ó l Ba s o i l o f s Se g m e ta o s n d Ba n d a s M e ta i e o i to m l s s M i e l si to o s An o rm a i d d e l a s MARCAR CON UNA X EL REC UADRO CORRESPONDIENTE A LOS EXAMENES SOLICITADOS. 14.P.L . EL LABORATORIO DE LA UNIDAD: ANOTARÁ LOS RESULTADOS DE LOS EXAMENES REQUERIDOS EN LOS ESPACIOS RESPECTIVOS DE ESTE FORMATOCUANDO LOS EXAMENES SE REALICEN EN EL LABORATORIO ESTATAL DE SALUD PÚBLICA O EN UN LABORATORIO PARTICULAR.E. ELABORÓ Nombre y Firm a 217B20000 -025 -06 28 Manual Operativo PRUEBA DE SENSIBILIDAD Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención 202 01 EXAMEN GENERAL DE ORINA . (AST) T. 12.) ____ __ __ _ _ _ ____ __ __ _ _ _ ____ __ __ _ _ _ ____ __ __ _ _ _ ____ __ __ _ _ _ ____ __ __ _ _ _ ____ __ __ _ _ _ U/I _ _ _ _ _ _ ____ __ __ _ _ _ GÉNERO: MAQUE CON UNA X MASCULINO O FEMENINO SEGÚN CORRESPONDA.H.T. Te s ti o g T. Am i ka c n a i Cl o ra fe i co l n Ce fu ro xi ma Pe n i ci l n a i _ __ __ _ _ ___ __ _ _ _ __ __ _ _ _ __ __ _ _ 2.L . FEM CONSULTA EXTERNA CAMA: HEMATOLOGÍA . MES Y AÑO EN QUE SE ENTREGAN LOS RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS SOLICITADOS.K.M .D. 9. Ce fo ta i ma x TM P-SM X L i n co mi c n a i __ __ __ _ _ ___ __ _ _ _ _ __ __ _ _ _ ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL PROFESIONISTA RESPONSABLE DE REALIZAR LA PRUEBA DE LABORATORIO. Co l e te o l s r _ _ _ _ _ _ _ _ mg /d l _ _ _ L .G. 20. S= Ca rb e n c l i n _ _ _ _ _ i i a _ _ Ne ti l mi ci n a _ _ _ _ _ _ _ Te tra ci cl i n _ _ _ _ _ a _ _ Se n s b l e i 4. MÉDICO: ANOTAR EL NOMBRE DEL MÉDICO QUE SOLICITA LOS ESTUDIOS DE LABORATORIO. CAMA: ANOTAR EL NÚMERO DE CAMA EN QUE SE ENCUENTRA EL PACIENTE HOSPITALIZADO. FECHA DE SOLICITUD: ANOTAR EL DÍA.P. Re a c ci o n s Fe b i l e e r s Ti fi o ““O”” c Ro s a d Be g a a e n l C. MES Y AÑO DE LA SOLICITUD DEL LOS ESTUDIOS DE LABORATORIO.

5 –– 14 . 0 (p rome dio 6. Paja o Amb ar Transp aren te o Li gera mente Tu rbio 1.1 –– 1.0 –– 6.010 –– 1.5 –– 1 8 40 –– 62 9 30 52 30 5 18 0 2 0 1 0 9 NIÑOS (<1AÑO) 10.S. 02 mg /dl (n o detec table p or cintilla ) 0.5 4. 5 3. Indirecta B. Coleste rol me nor de C. 120 me nor 1 40 60 men or 14 0 0. 0 x 10/ mm3 0 0. 5 0 10 0. A.T.0 0. 4 2.0 0 –– 3 8 –– 31 4 –– 36 18 –– 87 7 –– 59 89 –– 22 1 Mg/dl/min Mg/dl/min Mg/dl Mg/dl Mg/dl U/L U/L U/L U/L U/L U/L U/L U/L H.H. Erlich/ml EXAM EN MICROSCOPICO (SEDIMENTO) Leucocitos Eritrocitos Cilindros hialinos y gran ulosos 0 –– 16 ca mpo 0 –– 1 ca mpo negativo a causales 29 Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención Manual Operativo .4 –– 10 . –– 1. VALORES DE REF ERENCIA Consideran do un a altu ra snm de 2.5 –– 5. 0 U.L.5 15 3 1. 5 0 2 2 6 15.025 EXAM EN QUÍMICO Glucosa Proteínas (albumi na) Cuerpos Cet onicos Hemoglobin a o Sang re Nitritos Bacterias Bilirrubina Urobilinogen o Negativo 1 –– 14 mg/dl ( no de tectable por ci ntilla) Negativo Negativo Negativo 0. Urico Colesterol Triglicérid os Proteínas Totales Albumina Globulina 65 –– 11 0 15 –– 39 0. Calcio Fósfoto Inorgá nico Magnesio Sodio Serico Sodio Urinario Potasio Urinario Potasio Serico Cloruros Dep.0 –– 4. Total Fost.D. LEUCOCITOS (%) 100) V.6 –– 7.T.L. Alcalina Fost Acida Fracc.5 51 38 3 4 0 3 0 1 0 3 VALORES A BSOLUTOS DE LEUCOCITOS: (No.11 0 Mg/dl Mg/dl U/L U/L Mg/dl meq/L meq/L meq/L meq/L meq/L meq/L meq/L meq/L meq/L EXAM EN GENERAL DE ORINA EXAM EN FÍS ICO Ph Color: Aspecto: Densidad: 5.138 0 –– 9.7 –– 1.7 –– 1 3 33 –– 39 6 18 28 60 4 8 0 3 0 1 0 3 NIÑOS (>1AÑO) 13 –– 15 38 –– 45 4. Colester ol mayo r de L. 6 135 –– 1 45 80 –– 10 0 40 –– 80 3.0 3 0.K.60 0 DETERMINACIÓN Hemoglobin a (g/ dl) Hematocrit o (% ) Leucocitos (miles/m m3) Neutrofilos (% ) Linfocitos (% ) Monocitos (% ) Eosinofilos (% ) Basofilos (% ) En Banda (% ) HOMBRE 15 –– 18 45 –– 47 4 11 40 –– 70 20 –– 45 2 10 1 3 0 1 0 5 MUJER 13. Directa B. 2 Hasta 1. 000 82 –– 98 32 –– 36 4.2 2. (TGP) Amilasa Lipasa L. (mm/h r) Reticulocitos % Plaquetas (p or m m3) Volumen Glob ular M edio (micras3 ) Concentraci ón mé dica de Globulina Glob ular % Hematíes 0 10 0. 0 0 .5 1.G.S.2.000 a 400.5 –– 4.0 –– 0. C. 200 –– 2. 8 3.5 1. 2 140 –– 2 20 35 –– 12 0 6.0 –– 0.T.6 –– 2.0 ) Amarillo. 8 1.SOLICITUD DE LABORATORIO (REVERSO) VALORES DE REFERENCIA. (TGO) A.5 –– 1 7 40 –– 52 4 11 40 70 20 45 2 10 1 3 0 1 0 5 NEONATOS 13.5 –– 4.5 2 2 . 8 Mg/dl Mg/dl Mg/dl Mg/dl Mg/dl Mg/dl g/dl g/dl g/dl Glucosa Glucosa B.0 –– 6.B.M. de Creatinina 30 150 0 –– 22 20 –– 18 4 8.0 –– 5x1 0/mm 3 QUÍMICA SANGUÍNEA Glucosa Urea Creatinina Ac.K.L. 5 98 –– 10 9 70 .D.0 –– 8. Pros t.

SOLICITUD DE ESTUDIO DE GABINETE ESPECIFIQUE EL NOMBRE DEL SERVICIO EN EL QUE SE ENCUENTRA HOSPITALIZADO EL PACIENTE ANOTE EL NÚMERO DE CAMA QUE OCUPA EL PACIENTE ANOTE EL DÍA. REGISTRAR EL DÍA. MARQUE CON UNA X SI EL PACIENTE ES DE PRIMERA VEZ O SUBSECUENTE MARQUE CON UNA X EL GÉNERO AL QUE CORRESPONDA ANOTE EL NÚMERO DE AÑOS CUMPLIDOS DEL PACIENTE DESCRIBA EL TIPO DE ESTUDIO A REALIZAR. MES Y AÑO DE LA PRÓXIMA CONSULTA MARQUE CON UNA X EL TAMAÑO DE LA PLACA UTILIZADA DESCRIBA ESPECÍFICAMENTE LOS RESULTADOS QUE ARROJO EL ESTUDIO REALIZADO. SEGÚN EL DIAGNÓSTICO QUE PRESENTE EL PACIENTE ANOTE EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL MÉDICO QUE SOLICITA EL ESTUDIO DESCRIBA EL DIAGNÓSTICO DEL PACIENTE POR EL CUAL SE SOLICITA EL ESTUDIO REQUERIDO ANOTE EL DÍA. 217B2 000 0-02 6-06 DESCRIBA LAS ACCIONES RELEVANTES QUE SE DEBAN TOMAR EN CUENTA PARA EL TRATAMIENTO DEL PACIENTE REGISTRE EL NOMBRE COMPLETO Y APELLIDOS DEL MÉDICO RADIÓLOGO 30 Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención ANOTE LA CLAVE QUE IDENTIFICA EL TIPO DE ESTUDIO REALIZADO Manual Operativo . MES Y AÑO EN QUE SE SOLICITA EL ESTUDIO ANOTE LA HORA Y MINUTOS EN QUE SE SOLICITA AL ESTUDIO ANOTE EL NOMBRE COMPLETO DE LA UNIDAD MÉDICA ANOTE EL NÚMERO DE EXPEDIENTE ASIGNADO AL PACIENTE MARQUE CON UNA X EL RECUAD RO QUE CORRESPONDA SEGÚN EL SERVICIO DEL CUAL PROVENGA EL PACIENTE ESCRIBA EL NOMBRE (S) Y APELLIDOS DEL PACIENTE DESCRIBA LOS DATOS CLINICOS QUE PRESENTA EL PACIENTE ANTES DEL ESTUDIO SOLICITADO. ANOTE EL DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO Ó DEFINITIVO DEL PACIENTE. MES Y AÑO EN QUE SE EFECTÚA LA INTERPRETACIÓN DEL ESTUDIO.

OTROS DOCUMENTOS ANEXAR LOS FORMATOS DE ACUERDO A LOS DIFERENTES PROGRAMAS QUE APLIQUEN 31 Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención Manual Operativo .

NOTAS MÉDICAS EN URGENCIAS CONSULTA DE URGENCIAS NOTAS DE EVOLUCIÓN SOLICITUD-RECEPCIÓN DE INTERCONSULTA MÉDIC A HOJA DE REFERENCIA Y CONTR ARREFERENCIA / TR ASL ADO Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención 32 Manual Operativo .

MES Y AÑO EN QUE SE REQUISITA EL FORMATO. SOLTERO. DIVORCIADO. MES Y AÑO) MARQUE CON UNA X EL GÉNERO AL QUE CORRESPONDA. SIGNOS VITALES: ANOTAR LA TENSIÓN ARTERIAL. VIUDO. ANOTE EL PARENTESCO QUE TIENE CON EL PACIENTE ANOTAR EL N ÚMERO TELEFÓNICO DE LA PERSONA RESPONSABLE DEL PACIENTE IV. MUNICIPIO O CIUDAD DONDE OCUR RIÓ EL ACCIDENTE. GABINETE Y OTROS. PESO.) ANOTE LA OCUPACIÓN O TRABAJO QUE REALIZA ACTUALMENTE ANOTE LA FECHA DE NACIMIENTO DEL PACIENTE (DÍA. NÚMERO. ANOTAR EL NOMBRE DEL LUGAR DE DONDE PROVIENE EL PACIENETE ANOTAR NOMBRE Y APELLIDOS COMPLETOS DE LA PERSONA QUE SE RESPONSABILIZA DEL PACIENTE ANOTAR EL NOMBRE DE LA CALLE. 217B20000-027-06 MARQUE CON U NA CORRESPONDA X LA OPCIÓN QUE ANOTE EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL RESPONSABLE DEL PACIENTE EN CASO DE SER MENOR DE EDAD ANOTE EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL MÉDICO TRATANTE 33 Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención Manual Operativo . FRECUENCIA RESPITATORIA. ETC. ANOTAR LOS ANTECEDENTES CLÍNICOS RELACIONADOS CON LA URGENCIA ANOTAR Y DESCRIBIR LOS SIGNOS Y SÍNTOMAS DEL PADECIMIENTO ACTUAL ANOTAR EL TIPO DE TRATAMIENTO LLEVADO A CABO AL PACIENTE IX. XI. ANOTAR LA DIRE CCIÓN DE LA EMPRESA O LUGAR DONDE LABORA. ESCRIBA EL NOMBRE COMPLETO Y APELLIDOS DEL PACIENTE. ANOTAR LA HORA Y LOS MINUTOS EN QUE SE ELABORA LA NOTA ANOTAR EL N UMERO DE EXPEDIENTE ASIGNADO AL PACIENTE MARCAR CON UNA X EL TIPO DE INTERROGATORIO QUE CORRESPONDA ANOTAR EL ESTADO CIVIL A CTUAL DEL PACIENTE (CASADO.MARQUE CON UNA X SI O NO SEGÚN CORRESPONDA ANOTE EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL PACIENTE O FAMILIAR AL QUE SE LE NOTIFICA DEL CASO MÉDICO LEGAL. TEMPERATURA. TALLA ANOTAR LOS HALLAZGOS DE LA EXPLORACIÓN FÍSICA DETECTADOS AL PACIENTE ANOTAR LOS RESULTADOS OBTENIDOS DE LAS PRUEBAS DE LABORATORIO. MUNICIPIO Y ESTADO. COLONIA. DONDE RECIDE LA PERSONA RESPONSABLE DEL PACIENTE. ANOTAR EL (LOS) DIAGNÓSTICO(S) DETECTADOS AL PACIENTE ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y APELLIDOS DEL RESPONSBLE DEL PACIENTE EN CASO DE ALTA VOLUNTARIA. FRECUENCIA CAR DIACA. ANOTE LA(S) CALLE(S). REALIZADAS AL PACIENTE.CONSULTA DE URGENCIAS ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DE LA UNIDAD HOSPITALARIA ANOTAR EL DÍA.. COLONIA. X.

NOTAS MÉDICAS EN HOSPITALIZACIÓN HOJA FRONTAL ESTUDIO SOCIOECONÓMICO HISTORIA CLÍNICA GENERAL NOTAS DE EVOLUCIÓN SOLICITUD-RECEPCIÓN DE INTERCONSULTA MÉDIC A HOJA DE REFERENCIA Y CONTR ARREFERENCIA/ TR ASLADO ANESTESIA REGISTRO CLÍNICO DE ENFER MERÍA SERVICIOS AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO INTERVENCIÓN QUIRÚGIC A PARTOGRAMA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS/ REGISTRO DE L A ENFER MER A HAJA DE DIALISIS SOLICITUD DE LABOR ATORIO SOLICITUD DE ESTUDIO DE GABINETE SOLICITUD DE INTERNAMIENTO AUTORIZACIÓN DE SALID A CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO NOTIFIC ACIÓN DE C ASO MÉDICO LEGAL Manual Operativo Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención OTROS DOCUMENTOS 34 .

NÚMERO. MES Y AÑO EN QUE ACUDE EL PACIENTE A SOLICITAR CONSULTA.HOJA FRONTAL ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DE LA UNIDAD MÉDICA ANOTAR LA FECHA DE NACIMIENTO DEL PACIENTE ( DÍA. COLONIA. MATERNO Y NOMBRE (S) Hoj a Frontal UNIDAD MÉDICA EXPEDI ENTE NOMBRE DEL PACIENTE ( APELLIDO PATERNO. ANOTAR EL DIAGNÓSTICO DEL PACIENTE ANOTAR EL TIPO DE SANGRE Y FACTOR RH DEL PACIENTE ANOTAR ANTECEDENTES DE ALÉRGIA ALIMENTARIA O MEDICAMENTOS DEL PACIENTE. MARQUE CON UNA X EL RECUAD RO CORRESPÓNDIENTE SEGÚN EL SEXO DEL PACIENTE ANOTAR EL NOMBRE DE LA CALLE. FACTOR RH ALERGICO A: 217B20000-028-06 35 Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención Manual Operativo . MES Y AÑO) ANOTAR EL NÚMERO DE EXPEDIENTE QUE SE LE ASIGNA AL PACIENTE Gobierno del Estado de México Secretaría de salud Ins tituto de Salud del Es tado de Méx ic o ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DEL PACIENTE INICIANDO POR EL APELLIDO PATERNO. MUNICIPIO Y ENTIDAD FEDERATIVA DEL PACIENTE FECHA DIAGNÓSTICO MÉDICO RESPONSABLE ANOTAR EL NÚMERO TELEFÓNICO DEL PACIENTE INCLUYENDO LA CLAVE LA DA ANOTAR EL DÍA. ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DEL MÉDICO RESPONSABLE DE ATENDER AL PACIENTE Y OTORGAR CONSULTA. DIRECCIÓN TELÉFONO FEM. APELLIDO MATERNO Y NOMBRE(S)) FECHA DE NACIM IENTO GÉNERO MA SC. POBLACIÓN.

ESTUDIO SOCIOECONÓMICO (ANVERSO) HOSPITAL: ANOTAR EL NOMBRE OFICIAL DE LA UNIDAD MÉDICA. NIVEL DE PAGO:REGISTRAR EL NIVEL CORRESPONDIENTE DENTRO DE LA ESCALA DE ACLIFICACIONES. NOMBRE: ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y APELLIDOS DEL PACIENTE. ESTADO CIVIL: ANOTAR EL ESTADO CIVIL DEL PACIENTE: CASADO. SOLTERO. LUGAR DE NAC. No. DE PERSONAS DE 1 A 2 INTEGRANTES DE 3 A 4 INTEGRANTES DE 5 A 6 INTEGRANTES DE 7 A 8 INTEGRANTES DE 9 O MÁ S INTEGRANTE S DE 1 A 2 INTEGRANTES MAYORES DE 60 AÑOS INDIGENA O A BANDONADO MOTIV O DEL ESTUDI O ANOTAR EL MOTIVO POR EL CUAL SE SOLICITÓ LA REALIZACIÓN DEL ESTUDIO SOCIOECONÓMICO. MIN. ESPECIFIQUE EL NOMBRE DE LA INSTITUCIÓN.AMIGO. FOLIO IDENTIFICACIÓN: ANOTAR EL NÚMERO DE FOLIO DE LA IDENTIFICACIÓN QUE PRESENTA LA PERSONA QUE SE RESPONSABILIZA DEL PACIENTE. ESCOLARIDAD: ANOTAR EL ÚLTIMO GRADO DE ESTUDIOS QUE TIENE EL PACIENTE. ASPECTOS INDIVIDUALES DEL PACIENTE REGISTRAR EL ESTADO FÍSICO Y SINTOMATOLOGÍA EN EL QUE LLEGÓ EL PACIENTE A LA UNIDAD MÉDICA.: SEG. (igu al) No. VIGENCIA: ANOTAR LA FECHA QUE PERMANECERÁ VIGENTE EL ESTUDIO REALIZADO. NÚMERO. DE ACUERDO A LA CATEGORÍA ASIGNADA (1. DATOS DEL PACIENTE IDENTIFICACIÓN QUE PRESENTA: ANOTAR EL NOMBRE DE LA IDENTIFICACIÓN QUE PRESENTA LA PERSONA QUE SE RESPONSABILIZA DEL PACIENTE. DE SAL. LE CORRESPONDE UNA CA LIFICACIÓN QUE SERVIRÁ PARA DETERMINAR EL NIVEL A PAGAR. OCUPACIÓN: ANOTAR EL NOMBRE DE LA PROFESIÓN O ACTIVIDAD A LA QUE SE DEDICA EL PACIENTE. MES Y AÑO EN QUE NACIO EL PACIENTE. DINAMICA FA MILIAR ESPECIFICAR CÓMO SE INTERRELACIONA LA FAMILIA Y SI ES O NO UNA ESTRUCTURA CONVENCIONAL. DE FOLIO DE IDENTIFICACIÓN: TELEFONO: ESCOLARIDAD: FECHA DE ESTUDIO: FECHA DE INGRESO: DIAGNÓSTICO MÉDICO: CAMA: VIGENCIA: CASO LEGAL: EDAD: OCUPACIÓN: S I / NO CASO LEGAL: MARQUE CON UNA X SI O NO SEGÚN SEA EL CASO.: ANOTAR EL DÍA. ESTABLE. ETC. ASÍ COMO LAS OBSERVACIONES Y COMENTARIOS QUE LA TRABAJADORA SOCIAL CONSIDERE RELEVANTES. HIJO. INGRESO TOTAL: REGISTRAR LA CANTIDAD EN PESOS QUE INGRESA LA FAMILIA MENSUALMENTE. SEGÚN SEA EL CASO. LOCALIDAD. SEG. PARENTESCO: ANOTAR LA RELACIÓN CONSANGUINEA O MORAL QUE LO UNE CON EL PACIENTE: PAPÁ. MARCAR EL REC UADRO QUE INDIQUE EL NÚMERO DE PERSONAS QUE VIVEN EN LA MISMA CASA QUE EL PACIENTE. INGRESO FAMILIAR MENSUAL CALIFICACIÓN SALARIO MÍNIMO DE LA REGIÓN (28) $ 1 4 5 6 8 10 (entr e) CALIFICACIÓN ASPECTO ““2”” INGRESO TOTAL (DÍAS DEL MES) INGRESO DIARIO (entr e) SAL. MARQUE SOLO UNA OPCIÓN INGRESOS SIN INGRESO O MENOS DE 1 SALARIO MÍNIMO DE MÁS DE 1 SALARIO MÍNIMO Y MENOS DE 2 DE 2 SALARIOS MÍNIMOS DE 3 SALARIOS MÍNIMOS DE 4 SALARIOS MÍNIMOS DE 5 O MÁS SALARIOS MÍNIMOS II. EXPEDIENTE: ANOTAR EL NÚMERO DEL EXPEDIENTE QUE SE LE ASIGNA AL PACIENTE PARA SU IDENTIFICACIÓN. NÚMERO EXTERIOR. SOCIAL: MARQUE CON UNA X SI O NO. Y EL INGRESO TOTAL SE DIVIDIRÁ ENTRE ESTE RUBRO PARA DETERMINAR EL NÚME RO DE SALA RIOS QUE LA FAMILIA INGRESA MENSUALMENTE. ANOTAR EL SALARIO MÍNIMO VIGENTE PARA LA REGIÓN DÓNDE SE REA LIZA EL ESTUDIO SOCIOECONÓMICO. VIUDO. MUNICIPIO Y ENTIDAD FEDERATIVA DE LA PERSONA QUE SE RESPONSABILIZA DEL PACIENTE. EN CASO CONTAR CON SEGURO SOCIAL.3. EDAD: ANOTAR EL NÚMERO DE AÑOS CUMPLIDOS DEL PACIENTE. LE CORRESPONDE UNA CALIFICACIÓN QUE SERVIRÁ PARA DETERMINAR EL NIVEL A PAGAR. ETC. UNIÓN LIBRE. MES Y A ÑO EN QUE INGRESA EL PACIENTE A LA UNIDA MÉDICA. INTERIOR. INGRESOS: ESPECIFICA EL INGRESO MENSUAL QUE PERCIBE LA FAMILIA Y DEPENDIEN DO DE ÉSTE.FECHA DE ESTUDIO: ANOTAR E L DÍA.4. DOMICILIO: ANOTAR EL NOMBRE DE LA CALLE. ESTRUC TURA FA MILIAR CALIFICACIÓN 10 8 7 6 5 2 1 OBSERVACIONES CALIFICACIÓN ASPECTO ““1”” No. DIAGNÓSTICO MÉDICO: ANOTAR EL NOMBRE DE LA ENFERMEDAD QUE PRESENTA EL PACIENTE. SERVICIO: ANOTAR EL NOMBRE DEL SERVICIO MÉDICO DE QUE HACE USO EL PACIENTE. SOCIAL: NO: S I: ESP ECIFIQUE: PARENTESCO: No. DOMICILIO DEL RESPONSABLE: ANOTAR EL NOMBRE DE LA CALLE. FECHA DE NAC. MAMÁ. TIO. DIVORCIADO. MES Y A ÑO EN QUE SE REALIZA EL ESTUDIO SOCIOECONÓMICO.: EDO. Y DEPENDIENDO DE ÉSTE. TELÉFONO: ANOTAR EL NÚMERO TELEFÓNICO DE LA PERSONA QUE SE RESPONSABILIZA DEL PACIENTE. 30 217B20000-029-06 SALARIO MINIMO DE LA REGIÓN: ANOTAR EL SALARIO MÍNIMO VIGENTE PARA LA REGIÓN SE REA LIZA EL ESTUDIO DÓNDE SOCIOECONÓMICO.2. CIVIL : RESPONSABLE DEL PACI ENTE: FECHA DE NAC. POBLACIÓN O COLONIA. NOMBRE DE LA POBLACIÓN O COLONIA.6 0 EXENTO) FECHA DE INGRESO: ANOTAR EL DÍA. RESPONSABLE DEL PACIENTE: ANOTAR EL NOMBRE Y APELLIDOS DE LA PERSONA QUE RESPONSABILIZA DEL PACIENTE.: ANOTAR EL NOMBRE DEL LUGAR DE ORIGEN DEL PACIENTE. 36 Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención Manual Operativo .5. CAMA: ANOTAR EL NÚMERO DE CAMA QUE OCUPA EL PACIENTE. Estudio Socio económico HOSPITAL: SERVICIO: EXPEDI ENTE: NIVEL DE PAGO: NOMBRE: DOMICILIO: LUGAR DE NAC. IDENTIFICACIÓN QUE PRE SENTA: DOMICILIO DEL RESPONSA BLE: MARQUE UNA SOLA OPCIÓN I. MUNICIPIO AL QUE PERTENECE Y ENTIDAD FEDERATICA.

MES Y AÑO EN QUE SE REALIZA EL ESTUDIO SOCIOECONÓMICO. TRA TA MIENTO RESPONSIVA PROTESTO CONDUCIRME CON VERDAD. ADMINISTRADOR O ASISTENTE DE LA DIRECCIÓN. QUIEN AUTORIZA EL RESULTADO DEL ESTU DIO SOCIOECONÓMICO.ESTUDIO SOCIOECONÓMICO (REV ERSO) III. Si la capacidad de pago del Paciente es mayor de acuerdo al criterio del trabajador social y así lo plasma en el rubro de observaciones. TIPO DE VIVIENDA MARQUE SOLO UNA OPCIÓN DETERMINAR LA VIVIENDA EN LA QUE HABITA EL PACIENTE Y SU FAMILIA. __________________________________ NMBRE Y FIRMA ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL DIRECTOR. PUNTAJE NIVEL No. Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención ANOTAR EL DÍA. RENTADA PRESTADA INTERES SOCIAL PRPOPIA D TEJA Y ADOBE E PROPIA DE CONCR ETO TECHO DE LAMINA PROPIA SIN AC ABADOS PROPIA CON AC ABADO S 1 2 3 4 5 6 8 10 CALIFICACIÓN ASPECTO ““3”” SUMA DE CALIFICACIONES (33) ASPECTO 1 CALIFICACIÓN EFECTUAR LA SUMA DE CALIFICACIONES DE LOS ASPECTOS A VALORAR Y DETERMINA EL TOTAL DE PUNTOS PARA REALIZAR LA RECLASIFICACIÓN DEL PAGO. REGISTRAR (EN SU CASO). DESCRIBIR EL PLAN SOCIAL A SEGUIR PARA BENEFICIO DEL PACIENTE Y SU ENTORNO. DE PASE DE SALIDA 3a5 EXENTOS 6a7 1 8 a 10 2 ESCALA 11 a 13 3 14 a 24 4 25 a 27 5 28 a 30 6 Nota: si el Paciente no cumpl ió con sus donadores de sangre no podrá ser reclasificado. ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL PACIENTE O FAMILIAR RESPONSABLE. el cual queda sujeto A revisión. Así mism o se o btend rá copi a de la identific ación del Pacie nte o respo nsable DIAGNÓS TICO SOCIAL PLAN SOCIAL ESPECIFICAR DETALLADAMENTE EL TRATAMIENTO QUE RECIBIRÁ EL PACIENTE. DEPENDIENDO DE ESTO. De acuerd o a la s umato ria calificacio nes se asi gna el nivel (CALIF ICACIÓN) de ac uerd o a la esc ala. ______________________________________ OBSERVACIONES ELABORÓ JEFATURA DE TRABAJO SOCIAL __________________________________ NMBRE Y FIRMA AUTORIZÓ __________________________________ NMBRE Y FIRMA ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL JEFE DE TRABAJO SOCIAL. por las instalaciones competentes del Instituto. . ANOTAR EL NÚMERO DEL PASE DE SALIDA CON EL CUAL EL PACIENTE SE RETIRA. 2 3 * TOTAL REALIZAR UN ANÁLISIS DEL ENTORNO SOCIAL DEL PACIENTE. _____________________________________________________________ACEPTO NOMBRE Y FIRMA FECHA: _______ / ___ ____ / ____ ___ Este recuadro es para uso exclusivo del paciente o responsable. Nota: el área de trabajo social deberá apegarse al procedimiento establecido para el llenado del presente estudio. 37 Manual Operativo ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DE LA TRABAJADORA SOCIAL QUE EFECTUA EL ESTUDIO. ASÍ M ISMO AUTORIZO AL P ERSONAL DEL INSTITUTO DEL SALUD DEL ESTADO DE MÉXICO (IS EM). se podrá asignar el nivel de cuota inmediato superior. APERCIBIDO DE L AS PENAS EN QUE INCUREN LOS FALSOS DECLARANTES. CALIFICACIÓN SIN VIVIEND CHOZA A. LE CORRESPONDE UNA CA LIFICACIÓN QUE SERVIRÁ PARA DETERMINAR EL NIVEL A PAGAR. LAS OBSERVACIONES QUE TENGA EL ÁREA DE TRABAJO SOCIAL.. REALICE L AS INV ESTIG ACIONES NECESARI AS PARA CONFIMAR LOS DATO S PL ASMADOS EN EL PRESENTE ESTUDIO SOCIOECONÓMICO EN CUAL ME FUE PRACTICADO EN EL HOSP ITAL ____________________________________ DEPENDIENTE DE ISEM . ANOTAR EL NOMBRE OFICIAL DE LA UNIDAD MÉDICA DONDE SE PRACTICA EL ESTUDIO.

ANESTESIA (ANVERSO) ANOTAR EL NOMBRE DE ESPECIALIDAD O SERVICIO AL QUE SE ENVIA EL PACIENTE ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DE LA UIDAD MÉDICA ANOTAR APELLIDOS Y NOMBRE (S) DEL PACIENTE ANOTAR EL N ÚMERO D E CAMA QUE SE LE ASIGNA AL PACIENTE EN SERVICIO ANOTE EL NÚMERO DE EXPEDIENTE QUE SE ASIGNA AL PACIENTE PARA SU IDENTIFICACIÓN ANOTAR LA FECHA DE NACIMIENTO DEL PACIENTE (DÍA. RIESGO ANESTESICO. LA VÍA DE ADMINISTRACIÓN Y HORARIO DE APLICACIÓN AL PACIENTE ANTES DE LA OPERACIÓN ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL MÉDICO ANESTESIÓLOGO QUE RECETA Y MEDICA AL PACIENTE ANTES DE LA OPERACIÓN. MES Y AÑO) INDIQUE EL NOMBRE DE LA OPERACIÓN O PROCEDIMIENTO CLÍNICO QUE REQUIERE EL PACIENTE ANOTAR EL DÍA. VALORACIÓN ALDRETE. ANOTAR LOS PADECIMIENTOS QUE HA PRESENTADO EL PACIENTE A CONSECUENCIA DE ALGÚN ANESTÉSICO ANOTAR EL DIAGNÓSTICO CLÍNICO PROBABLE QUE SE DETECTA AL PACIENTE. 38 Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención Manual Operativo . MOTIVO DE SU INGRESO ANOTAR EL NOMBRE Y TIPO DE MEDICAMENTO. QUIRÚRGICO MARCAR CLASIFICACIÓN ASA 217B20000-030-06 VALORACIÓN. RECUPERA CIÓN. MES Y AÑO EN QUE SE REQUISITA ESTE FORMATO ANOTAR LOS DATOS DEL PACIENTE SEGÚN LO INDICA LA TABLA.

ANOTAR SEGÚN EL MÉTODO Y LA TÉCNICA DE ANESTESIA EMPLEADA EN LA OPERACIÓN . VALORACIÓN DE LOS SIGUIENTES RUBROS: DESCRIBA LAS COMPLICACIONES MÉDICAS QUE SE PRESENTARON DURA NTE LA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA ANOTAR TODA AQUELLA INFORMACIÓN QUE SE CONSIDERE DE IMPORTANCIA Y QUE SE HAYA PRESENTADO ANTES. REQUISITE ESTE ESPACIO COMO SE INDICA. LA VÍA DE ADMINISTRACIÓN Y HORARIO DE APLICACIÓN AL PACIENTE DESPUES DE LA OPERACIÓN PARA CASOS OBSTÉTRICOS.ANESTESIA (REVERSO) REGISTRO TRANSANESTÉSICO. ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL MÉDICO CIRUJANO RESPONSABLE DE LA OPERACIÓN ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL JEFE DEL SERVICIO 39 Manual Operativo ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL MÉDICO ANESTESIÓLOGO Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención EN EL RECUADRO QUE CORRESPONDA. DURANTE Y DESPUÉS DE LA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA PRACTICADA ANOTAR LAS COMPLICACIONES QUE SE PRESENTAN DESPUÉS DE LA OPERACIÓN Y AL PASAR EL EFECTO DE LA ANESTESIA ANOTAR EL DIAGNÓSTICO MÉDICO CONFIRMADO QUE DETERMINA LA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA A REALIZAR DESCRIBA EL TIPO DE OPERACIÓN REALIZADA. ANOTAR EL NOMBRE Y TIPO DE MEDICAMENTO.

REGISTRO CLÍNICO DE ENFERMERÍA (ANVERSO) ANOTAR EL NOMBRE OFICIAL DE LA UNIDAD MÉDICA.F LÁCIDO. I IRRITABLE. . O FEMENINO SI ES MUJER ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y APELLIDOS DEL PACIENTE. ANOTAR EL NÚMERO DE EXPEDIENTE QUE SE LE ASIGNA AL PACIENTE PARA SU IDENTIFICACIÓN. ANOTAR EL DÍA. T TERROSO ACTIVIDAD: ++ ACTIVO SIN ESTÍMULO. EGRESOS. ANOTAR MASCULINO SI EL PACIENTE ES HOMBRE. ANOTAR EL NOMBRE DE LA ESPECIALIDAD O SERVICIO EN EL QUE SE ENCUENTRA EL PACIENTE DESCRIBA BREVEMENTE LA APARIENCIA QUE REFLEJA EL PACIENTE ANOTAR EL NÚMERO DE CAMA EN QUE SE ENCUENTRA EL PACIENTE. RB RUBICUNDO: R RODADO. INGRESOS. REACTIVOSREGISTRANDO UN BALANCE PARCIAL POR TURNO Y UN BALANCE TOTAL POR DÍA. E ESPÁSTICO. C CIANÓTICO. T TEMBLORORES FINOS. Registro Clínico de Enfermería UNIDAD MÉDICA: NOMBRE DEL PACIENTE: SIGNOS PRESIÓN VENOSA CENTRAL SIL VERM AN TEM PERATURA PERIM ETRO ABDOM INAL POST-PRANDIAL FRECUENCIA RESPIRATORIA PERIM ETRO ABDOM INAL PREPRANDIAL SERVICIO: HABITUS EXTERIOR: INGRESOS VÍA PARENTERAL CAMA: EDAD: No. R RÍGIDO 217BB20000-031-06 40 Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención Manual Operativo . EXPEDIENTE: GÉNERO: EGRESOS CANAL IZACIONES SEL L O DE AGUA EVACUACIONES IL ESTOM ÍA O COL OSTOM ÍA FECHA: PESO: TALLA: REACTIVOS ANOTAR EN METROS Y CENTÍMETROS LA TALLA DEL PACIENTE FRECUENCIA CARDIACA GL ASGOW NOM BRE DEL REACTIVO ACTIVIDAD VÍA ORAL SOL UCIÓN PRESIÓN ARTERIAL L L ENADO CAPIL AR APGAR HORA VÓM ITO 8 9 10 11 12 13 14 SANGRE COL OR ORINA HECES ORINA ANOTAR EN KILOGRAMOS EL PESO DEL PACIENTE BALANCE PARCIAL TURNO MATUTINO 15 16 17 18 19 20 BALANCE PARCIAL TURNO VESPERTINO 21 22 23 24 1 2 3 4 5 6 7 REQUISITAR EL FORMATO COMO SE INDICA DE ACUERDO A LAS CARACTERÍSTICAS QUE VAYA P RESENTAN DO EL PA CIENTE –– SIGNOS VITALES. + ACTIVO AL ESTÍMULO. BALANCE PARCIAL TURNO NOCTURNO BALANCE TOTAL POR DÍA INGRESOS EGRESOS BALANCE COLOR: I ICTERICO. MES Y AÑO EN QUE SE REQUISITA EL FORMATO. P PALIDO. ANOTAR EL NÚMERO DE AÑOS CUMPLIDOS DEL PACIENTE. M MARMÓREO.

VÍA DE ADMINISTRACIÓN Y HORARIOS EN QUE DEBERÁ APLICARSE EL MEDICAMENTO. DESCRIBIR EL NOMBRE DEL MEDICAMENTO E INDICAR LA DOSIS. 41 Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención Manual Operativo . DESCRIBIR EL NOMBRE DE LAS SOLUCIONES QUE HABRÁN DE APLICARSE AL PACIENTE. CONSIDERE NECESARIAS PARA EL TRATAMIENTO Y BUEN TÉRMINO DEL PACIENTE DIETA INDICADA DESAYUNO: COMIDA: CENA: TERAPÉUTICA INDICADA NOMBRE MEDICAMENTOS DOSIS VÍA DE ADMINISTRACIÓN HORARIO SOLUCIONES PARENTERALES HORA INICIO TÉRMINO OBSERVACIONES TURNO MATUTINO TURNO VESPERTINO TURNO NOCTURNO ENFERMERA TURNO MATUTINO ENFERMERA TURNO VESPERTINO ENFERMERA TURNO NOCTURNO ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DE LA ENFERMERA EN EL TURNO CORRESPONDIENTE.REGISTRO CLÍNICO DE ENFERMERÍA (REVERSO) ANOTAR EN EL RECUADRO CORRESPON DIENTE LA DIETA ALIMENTICIA INDICADA POR EL MÉDICO QUE HABRÁ DE SUMINISTRARSE AL PACIENTE. INDICANDO LA HORA DE INICIO Y TÉRMINO DEL ANOTAR LAS DIFERENTES SITUACIONES QUE MEDICAMENTO.

SERVICIOS AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO EN ESTE APARTADO SE DEBERÁN INCLUIR LOS FORMATOS: INTERVENCIÓN QUIRÚGIC A PARTOGRAMA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS/ REGISTRO DE L A ENFER MER A HOJA DE DIALISIS SOLICITUD DE ESTUDIO DE GABINETE SOLICITUD DE INTERNAMIENTO AUTORIZACIÓN DE SALID A Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención SOLICITUD DE LABOR ATORIO 42 Manual Operativo .

MES Y AÑO EN QUE SE ELABORA LA SOLICITUD DESCRIBA EL DIAGNÓSTICO DEL PACIENTE PREVIO A LA INTERVENCIÓN ESPECIFIQUE LA HORA DESEADA DE LA INTERVENCIÓN ANOTE EN MILILITROS LA CANTIDAD DE SANGRE QUE SE REQUIERE PARA LA INTERVENCIÓN QUIRÚGICA MARQUE CON UNA X EL RECUAD RO QUE CORRESPONDA. MES Y AÑO DE LA PROGRAMACIÓN DEL QUIRÓFANO. EL TIPO DE INTERVENCIÓN. ANOTE EL NOMBRE Y TIPO DE INTERVENCIÓN QUE SE EFECTUARÁ ANOTE EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL JEFE DE CIRUGÍA DESCRIBA EL DIAGNÓSTICO DEL PACIENTE DESPUÉS DE LA OPERACIÓN DESCRIBA EL NOMBRE DE LA CIRUGÍA PRACTICADA DESCRIBA EL RESULTADO DEL EXAMEN SOLICITADO REGISTRE LOS ACCIDENTES O INCIDENTES PRESENTADOS DURANTE LA INTERVENCIÓN 217B20000-032-06 REGISTRE EL NOMBRE COMPLETO DEL MÉDICO QUE REALIZA LA OPERACIÓN Y DE SUS AYUDANTES REGISTRE EL NOMBRE COMPLETO Y APELLIDOS DEL ANESTESIÓLOGO. LA CANTIDAD DE SANGRE PERDIDA REGISTRE LA CANTIDAD DE GASAS Y COMPRESAS UTILIZADAS ANOTE LA HEMOGLOBINA Y HEMATOCRITO ANOTE EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL JEFE DEL SERVICIO DESCRIBA EL NOMBRE Y TIPO DE CIRUGÍA A REALIZAR ANOTE EL NÚMERO DE KILOS DEL PACIENTE ANOTE EL GRUPO SANGUÍNEO Y RH AL QUE PERTENECE MARQUE CON UNA X EL RECUAD RO QUE CORRESPONDA. ASÍ COMO HORA DE INICIO Y TERMINO DE LA MISMA REGISTRE EN ML. MES Y AÑO DE NACIMIENTO DEL PACIENTE ANOTE EL NÚMERO DE EXPEDIENTE MARQUE CON UNA X EL GENERO AL QUE CORRESPONDA ANOTE EL NOMBRE COMPLETO DE LA UNIDAD HOSPITALARIA ANOTE LOS APELLIDOS Y NOMBRE(S) DEL PACIENTE ANOTE EL SERVICIO QUE REQUIERE EL PACIENTE ANOTE EL DÍA. RESIDENTE.INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA (ANVERSO) ANOTE EL NÚMERO DE CAMA QUE OCUPA EL PACIENTE ANOTE EL DÍA. CIRCULANTE E INSTRUMENTISTA REGISTRE LA HORA EN QUE INGRESA Y SALE EL PACIENTE DEL QUIRÓFANO REGISTRE LA HORA EN QUE INGRESA Y SALE EL PACIENTE DE LA SALA DE RECUPERA CIÓN 43 Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención Manual Operativo . DESCRIBA EL TIPO DE INSTRUMENTAL QUE SERÁ REQUERIDO PARA LA INTERVENCIÓN ANOTE EL DÍA.

COMPLICACIONES Y OBSERVACIONES PERTINENTES. TÉCNICA.INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA (REVERSO) REGISTRAR LOS HALLAZGOS. DETECTADAS DURANTE LA OPERACIÓN MARCAR CON UNA X E L ESTADO EN QUE SE ENCUE NTRE EL PACIENTE DESPUÉS DE LA OPERACIÓN ANOTAR DETALLADAMENTE LOS COMENTARIOS FINALES Y PRONÓSTICO DEL PACIENTE ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO FIRMA DEL CIRUJANO RESPONSABLE ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DEL MÉDICO QUE DESCRIBIÓ LA OPERACIÓN Y 44 Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención Manual Operativo .

ANOTAR EL DÍA. DE DILATACIÓN CERVICAL Y VARIEDAD DE PRESENTACIÓN REGISTRAR LA TENSIÓN ARTERIAL. MES Y AÑO DEL ÚLTIMO PARTO O CESAREA. TEMPERATURA. TONO UTERINO. ANOTAR EL TRATAMIENTO MÉDICO QUE LOS CIRUJANOS LE HAN RECETADO A LA PACIENTE DURANTE SU EMBARAZO. MES. ANOTAR EL NOMBRE OFICIAL DE LA UNIDAD MÉDICA. REPRESENTANDO GRÁFICAMENTE ESTAS CARACTERÍSTICAS EN LOS RECUADROS CORRESPONDIENTES. MES Y AÑO EN QUE SE REQUISITA EL FORMATO ANOTAR LA HORA EN QUE INGRESA LA PACIENTE A LA UNIDAD MÉDICA. RITMO. SANGRADO TRANSV AGINAL: ANOTAR EL DÍA. AÑO Y HORA EN QUE INICIA LA ACTIVIDAD UTERINA. DILATACIÓN. AÑO Y HORA EN QUE OCURRE LA RUPTURA DE MEMBRANAS. BORRAMIENTO.PARTOGRAMA (ANVERSO) ANOTAR LA POSIBLE FECHA DE PARTO. ANOTAR EL NÚMERO DE SEMANAS QUE TIENE LA PACIENTE EN SU EMBARAZO ACTUAL. NÚM. ANOTAR EL DÍA. CONSULTAS: ANOTAR EL NÚMERO DE CONSULTAS A LAS QUE HA ASISTIDO LA ACIENTE HASTA LA FECHA. DESCRIBA BREVEMEN L PROBLEMAS Y TE OS COMPL ICAC IONES QU SE L PR E E ESEN TAR ON A LA PAC TE DURAN SU EMBARAZO IEN TE CONTROL PRENATAL: MARCAR CON UNA X EL CUADRO CORRESPONDIENTE. ANOTAR EL NÚMERO DE EMBARAZOS QUE HA TENIDO LA PACIENTE. SEGÚN LOS PLANOS DE HODGE. PELVIS ÚTIL O NO ÚTIL. ANOTAR EL NÚMERO DE ABORTOS QUE HA TENIDO LA PACIENTE. AÑO Y HORA EN QUE INICIA EL SANGRADO TRANSVAGINAL. ANOTAR EL N ÚMERO DE CONSULTA PRENATALES QUE SE HAN OTORGADO EN ESTA UNIDAD MÉDICA. ANOTAR EL DÍA. Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención MOVIMIENTO FETAL: MARQUE EL RECUADRO CORRESPONDIENTE Y ANOTE EL DÍA. MES Y AÑO DE LA ÚLTIMA MESTRUACIÓN ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL MÉDICO RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DE LA PACIENTE. Manual Operativo ACTIVIDAD UTERINA: ANOTAR EL DÍA. MES. CERVIX. MES Y AÑO PROBABLE DEL PARTO. ANOTAR EL DÍA. ANOTAR EL NÚMERO DE EXPEDIENTE QUE SE LE ASIGNA A LA PACIENTE PARA SU IDENTIFICACIÓN ANOTAR EL NÚMERO TOTAL DE HIJOS VIVOS QUE LA PACIENTE HA PROCREDO. ANOTAR EL NÚMERO DE CESAREAS QUE LE HAN PRACTICADO A LA PACIENTE. REGISTRAR LOS SIGUIENTES DATOS Y MEDIDAS QUE PRESE NTA LA PACIENTE Y EL PRODUCTO FETAL AL MOMENTO DE INGRESAR A LA U NIDAD MÉDICA: FRECUENCIA CA RDIACA FETAL. EN CASO CONTRARIO MARQUE EL RECUAD RO CORRESPONDIENTE RUPTURA PREM ATURA DE MEMBRAN AS: ANOTAR EL DÍA. ANOTAR EL NÚMERO DE AÑOS CUMPLIDOS DE LA PACIENTE. MARCAR LOS CM. FRECUENCIA RESPIRATORIA Y FRECUENCIA CARDIACA DE LA PACIENTE AL MOMENTO DE INGRESAR A LA UNIDAD MÉDICA MENCIONAR LA ALTURA DE PRESENTACIÓN. INICIANDO POR SUS APELLIDOS. ASÍ COMO EL NÚMERO DE CONTRACCIONES EN 10 SEGUNDOS. INDICACIONES MÉDICAS: ANOTAR LAS INDICACIONES Y RECOMENDACIONES PARA ATENCIÓN DE LA PACIENTE DE ACUERDO AL DIAGNÓSTICO QUE PRESENTA LA PACIENTE. . ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DE LA PACIENTE. DONDE: ESPECIFIQUE EL NOMBRE DE LA UNIDAD MÉDICA EN LA QUE SE LE HAN OTORGADO LAS CONSULTAS. PRESENTACIÓN. EDEMA: MARQUE EL RECUA DRO CORRESPONDIENTE Y ANOTE EL DIÍA. MES Y AÑO DEL ÚLTIMO MOVIMIENTO. MES. MES Y AÑO EN QUE INICIA EL MALESTAR. EN CASO CONTRARIO MARQUE EL RECUADRO CORRESPONDIENTE MARCAR LA MEDICIÓN DE ALTURA UTERINA EN CM. 45 217B2 000 0-03 3-06 IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA: ANOTAR LAS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICAS DE LAS CONDICIONES EN QUE SE ENCUENTRE LA PACIENTE AL MOMENTO DE INGRESAR A LA UNIDAD MÉDICA.

REGISTRAR LA TEMPERATURA DE LA PACIENTE EN GRADOS CENTÍGRADOS. MES Y AÑO EN QUE INGRESA LA PACIENTE A LA UNIDAD DE TOCOCIRUGÍA. REGISTRAR CONTINUAMENTE EN CENTÍMETROS LA ALTURA INICIAL Y SUBSECUENTE DEL FETO SEGÚN SE VAYA MANIFESTANDO EN LA PACIENTE. ANOTAR LA CANTIDAD DE SOLUCIONES O MEDICAMENTOS QUE SE APLIQUEN A LA PACIENTE REGISTRAR EL PULSO DE LA PACIENTE EN UNA UNIDAD DE TIEMPO. REGISTRAR LA FRECUENCIA CARDIACA DEL FETO EN UNA UNIDAD DE TIEMPO REGISTRE EL NÚMERO DE CONTRACCIONES QUE PRESENTA LA PACIENTE EN LAPSOS DE 10 MINUTOS.PARTOGRAMA (REVERSO) ANOTAR LA HORA EXACTA EN QUE SE EFECTUAN LOS REGISTROS CORRESPONDIENTES REGISTRE EL DÍA. 46 Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención Manual Operativo . ANOTAR EN CENTÍMETROS LA DILATACIÓN INICIAL Y SUBSECUENTE SEGÚN SE VAYA PRESENTANDO ANOTAR EL NÚMERO DE HORAS CON MINUTOS DESDE QUE INICIA LA LABOR DE PARTO HASTA EL MOMENTO QUE DA A LUZ LA PACIENTE.

SEGÚN SEA EL CASO. ANOTAR SI O NO. SEGÚN INDICACIONES MÉDICAS. REGISTRAR LOS SIGNOS VITALES QUE PRESENTA EL PACIENTE EN CADA TURNO. ALIMENTOS. REGISTRAR EL DÍA. QUE SE SUMINISTRAN AL PACIENTE. 217B20000-034-06 47 Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención REGISTRAR DE ACUERDO A LA TABLA DE SENSIBILIDAD TODOS LOS LIQUIDOS Y SUBSTANCIAS QUE DESECHA EL PACIENTE. EN SU CASO ANOTAR LAS ALERGIAS QUE EL PACIENTE PADECE. ANOTAR EL NOMBRE DEL PACIENTE. SEGÚN SEA EL CASO. NORMAL. REGISTRAR EL NOMBRE DEL MEDICAMENTO. Manual Operativo . ANOTAR EN METROS Y CENTÍMETROS LA TALLA DEL PACIENTE. ANOTAR EL NÚMERO DE CAMA EN QUE SE ENCUENTRA HOSPITALIZADO EL PACIENTE. LA DOSIS Y EL HORARIO EN QUE SE APLICA. ANOTAR EL NÚMERO DE AÑOS CUMPLIDOS DEL PACIENTE. BLANDA. ETC. ANOTAR EL NÚMERO DE EXPEDIENTE QUE SE LE ASIGNA AL PACIENTE PARA SU IDENTIFICACIÓN. INICIANDO POR SUS APELLIDOS. MES Y AÑO EN QUE SE INSTALA EL CATÉTER O CANULA AL PACIENTE MARCAR SI SE REALIZA LA ACTIVIDAD EN EL HORARIO RESPECTIVO Y POR INDICACIONES MÉDICAS.UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS/ REGISTRO DE LA ENFERMERA ( ANVERSO) REGISTRAR EL ESTADO FÍSICO DEL PACIENTE EN EL MOMENTO EN QUE ES ATENDIDO EN LA UNIDAD MÉDICA.. ANOTAR EL NÚMERO DE DÍAS QUE EL PACIENTE PERMANECEÁ HOSPITALIZADO SEGÚN PRESCRIPCIÓN MÉDICA. ANOTAR EL DÍA. ANOTAR LA DIETA QUE EL MÉDICO DETERMINA PARA EL PACIENTE: LIQUIDA. REGISTRAR LOS MEDICAMENTOS. AYUNO. ANOTAR EL NOMBRE DEL SERVICIO EN QUE SE ENCUENTRA HOSPITALIZADO EL PACIENTE. MES Y AÑO EN QUE SE REQUISITA ÉSTE FORMATO. ANOTAR EL NOMBRE OFICIAL DE LA UNIDAD MÉDICA. REGISTRAR EN KILOGRAMOS EL PESO DEL PACIENTE. MARCAR SI O NO. MARCAR CON UNA X EL ESTADO FÍSICO QUE REFLEJA EL PACIENTE. SOLUCIONES.

UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS/ REGISTRO DE LA ENFERMERA ( REVERSO)

REGISTRAR EL NOMBRE DE LA SOLUCIÓN Y HORARIO DE SU APLICACIÓN.

ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DE LA ÁREA ENFERMERA RESPONSAB LE DEL HOSPITALARIA. MARCAR CON U NA X EL RECUAD RO DEL TURNO CORRESPONDIENTE, ASÍ COMO EFECTUAR LA SOMATOMETRÍA DE LOS INGRESOS Y EGRESOS, YA SEAN PARENTERA LES, HORALES, INTRAMUSCULA RES, ETC., QUE SE REA LICEN DURANTE EL TURNO.

DESGLOSAR LA ACTIVIDAD RE LEVANTE QUE SE REALIZÓ DURANTE LA JOR NADA LABORA L Y NO HAYA SIDO ESPECIFICADA POR EL MÉDICO.

REGISTRAR EL DÍA, MES, AÑO Y HORA EN QUE SE EFECTÚA LA VENTILACIÓN AL PACIENTE D URANTE LA JORNADA LABORAL.

REGISTRAR LOS ACONTECIMIENTOS RELEVANTES QUE EL PACIENTE PRESENTÓ DURANTE LA JORNADA LABORAL.

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Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención

Manual Operativo

HOJA DE DIALISIS (ANVERSO)
MARCAR CON UNA X EL REC UADRO QUE CORRESPONDA SEGÚN EL SEXO DEL PACIENTE: MASCULINO-HOMBRE, FEMENINOMUJER. ANOTAR EL NÚMERO DE EXPEDIENTE QUE SE LE ASIGNA AL PACIENTE PARA SU IDENTIFICACIÓN ANOTAR EL NOMBRE DEL SERVICIO MÉDICO EN EL CUAL SE ATIENDE AL PACIENTE. ANOTAR EL NÚMERO DE BAÑOS QUE SE LE REALIZAR AL PACIENTE, SEGÚN INDICACIONES MÉDICAS.

REGISTRAR EN METROS Y CENTÍMETROS LA ESTATURA DEL PACIENTE

ANOTAR EL NOMBRE OFICIAL DE LA UNIDAD MÉDICA.

REGISTRAR EN KILOGRAMOS EL PESO DEL PACIENTE ANTES Y DESPUÉS DE REALIZAR LA DIÁLISIS.

ANOTAR EL DÍA, MES Y AÑO EN QUE SE REQUISITA EL FORMATO.

REGISTRAR EL NOMBRE COMPLETO Y APELLIDOS DEL PACIENTE.

ANOTAR EL NÚMERO DE CAMA EN QUE SE ENCUENTRA EL PACIENTE HOSPITALIZADO.

REGISTRAR EL NÚMERO DE AÑOS CUMPLIDOS DEL PACIENTE.

MARCAR CON UNA X EL REC UADRO CORRESPONDIENTE SEGÚN SEA EL PACIENTE DE PRIMERA VÉZ O SUBSECUENTE.

No. DE BA ÑOS: ANOTAR EL NÚMERO DE BAÑOS QUE SE APLICAN AL PACIENTE DURA NTE LA JOR NADA LABORAL. SOLUCIÓN-FARMACO: ANOTAR EL NOMBRE Y CANTIDAD DE LOS MEDICAMENTOS, SOLUCIONES O FÁRMACO APLICADOS AL PACIENTE, ESPECIFICANDO LA HORA DE ENTRADA Y TERMINO DEL MISMO. TIEMPO EN CAVIDAD: ANOTAR EL TIEMPO QUE DURA LA SOLUCIÓN EN LA CABIDAD DEL RIÑON, ASÍ COMO REGISTRAR LA HORA DE SALIDA Y TERMINO DE LA MISMA. CANTIDAD OBTENIDA: REGISTRAR LA DIFERENCIA DE SOLUCIÓN QUE INGRESA Y EGRESA DEL PACIENTE. BALANCE PAR CIAL: REGISTRAR EL RESULTADO DE LA SUMATORIA DE LAS SOLUCIONES Q UE INGRESAN Y EGRESAN DEL PACIENTE POR RUBRO. BALANCE TOTAL: REGISTRAR EL RESULTADO DE LA SUMATORIA DE LOS RESULTADOS PARCIALES OBTENIDOS DURANTE LA JORNADA LABORA L. T/A, TEMP., PULSO, RESP.: REGISTRAR LOS SIGNOS VITALES DEL PACIENTE POR LO MENOS DOS VECES POR TURNO O SEGÚN INDICACIONES MÉDICAS. OBSERVACIONES: REGISTRAR ALGÚN ACONTECIMIENTO ANORMAL QUE HAYA PRESENTADO EL PACIENTE DURANTE LA JORNADA LABORA L.

217B20000-035-06

ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DE LA ENFERMERA RESPONSABLE DEL ÁREA O DE LA SALA EN QUE SE ENCUENTRA ASIGNADA.

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Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención

PROGRAMA: ANOTAR EL NOMBRE DEL PROGRAMA EN QUE SE ENCUENTRE INSCRITO EL PACIENTE. CATETER: REGISTRAR EL NÚMERO DE CATETER QUE SE VA A INSTALAR. ASÍ COMO EL DÍA, MES Y AÑO EN QUE SE INSTALA. LINEA: MARCAR CON UNA X EL RECUAD RO CORRESPONDIENTE, ASÍ COMO EL DÍA, MES Y AÑO EN QUE SE INSTALA. CONECTOR: MARCAR CON UNA X EL RECUAD RO CORRESPONDIENTE, ASÍ COMO EL DÍA, MES Y AÑO EN QUE SE INSTALA. TX. DIALITICO SOL.: ANOTAR SI O NO, SEGÚN SEA EL CASO.

Manual Operativo

HOJA DE DIALISIS (REVERSO)

No. DE BA NOS: ANOTAR EL NÚMERO DE BAÑOS QUE SE APLICAN AL PACIENTE DURA NTE LA JOR NADA LABORAL. SOLUCIÓN-FARMACO: ANOTAR EL NOMBRE Y CANTIDAD DE LOS MEDICAMENTOS, SOLUCIONES O FÁRMACO APLICADOS AL PACIENTE, ESPECIFICANDO LA HORA DE ENTRADA Y TERMINO DEL MISMO. TIEMPO EN CAVIDAD: ANOTAR EL TIEMPO QUE DURA LA SOLUCIÓN EN LA CABIDAD DEL RIÑON, ASÍ COMO REGISTRAR LA HORA DE SALIDA Y TERMINO DE LA MISMA. CANTIDAD OBTENIDA: REGISTRAR LA DIFERENCIA DE SOLUCIÓN QUE INGRESA Y EGRESA DEL PACIENTE. BALANCE PAR CIAL: REGISTRAR EL RESULTADO DE LA SUMATORIA DE LAS SOLUCIONES Q UE INGRESAN Y EGRESAN DEL PACIENTE POR RUBRO. BALANCE TOTAL: REGISTRAR EL RESULTADO DE LA SUMATORIA DE LOS RESULTADOS PARCIALES OBTENIDOS DURANTE LA JORNADA LABORA L. T/A, TEMP., PULSO, RESP.: REGISTRAR LOS SIGNOS VITALES DEL PACIENTE POR LO MENOS DOS VECES POR TURNO O SEGÚN INDICACIONES MÉDICAS. OBSERVACIONES: REGISTRAR ALGÚN ACONTECIMIENTO ANORMAL QUE HAYA PRESENTADO EL PACIENTE DURANTE LA JORNADA LABORA L.

ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DE LA ENFERMERA RESPONSABLE DEL ÁREA O DE LA SALA EN QUE SE ENCUENTRA ASIGNADA.

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Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención

Manual Operativo

NÚMERO. CASADO. MES Y AÑO EN QUE INGRESA EL PACIENTE. MES Y AÑO) ANOTAR EL DÍA. VIUDO. ANOTAR EL NOMBRE DEL FAMILIAR O RESPONSABLE DEL PACIENTE.SOLICITUD DE INTERNAMIENTO ANOTAR EL NOMBRE DE LA UNIDAD MÉDICA HOSPITALARIA ANOTAR LA FECHA DE NACIMIENTO DEL PACIENTEEL (DÍA. NÚMERO. ETC. SEGÚN HAYA INGRESADO EL PACIENTE 217B2 000 0-03 6-06 ANOTE EL NÚMERO TELEFÓNICO COMPLETO CON CLAVE LADA (EN SU CASO) EN DONDE SE LE PUEDA LOCALIZAR. MARQUE CON UNA X EL GENERO AL QUE CORRESPONDA EL PACIENTE ANOTAR APELLIDOS Y NOMBRE (S) COMPLETOS DEL PACIENTE ANOTAR EL OFICIO O PROFESIÓN A LA QUE SE DEDICA EL PACIENTE ANOTAR EL NOMBRE DE LA CALLE. MARQUE CON UNA X EL RECUAD RO QUE CORRESPONDA. ANOTAR SI ES SOLTERO. 51 Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención Manual Operativo . DESCRIBA CONCRETAMENTE LA PATOLOGÍA POR LA CUAL INGRESO EL PACIENTE. UNIÓN LIBRE. ENTIDAD FEDERATIVA DEL DOMICILIO ACTUAL DEL PACIENTE. ANOTAR EL DÍA. COLONIA. ANOTAR LA HORA Y MINUTOS EN QUE INGRESA EL PACIENTE. MUNICIPIO Y ENTIDAD FEDERATIVA DEL DOMICILIO ACTUAL DEL FAMILIAR O RESPONSABLE DEL PACIENTE. MUNICIPIO. ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL MÉDICO QUE AUTORIZA EL INGRESO DEL PACIENTE. DIVORCIADO. ANOTAR EL NOMBRE DE LA CALLE. COLONIA. MES Y AÑO EN QUE SE INTERNA EL PACIENTE. ANOTAR EL NOMBRE DEL SE RVICIO AL CUAL INGRESA EL PACIENTE.

ANOTAR EL NOMBRE DEL SERVICIO O ESPECIALIDAD QUE RECIBE AL PACIENTE. ANOTAR EL NOMBRE DEL SERVICIO DE DONDE EGRESA EL PACIENTE. ANOTAR EL NIVEL DE GRAVEDAD ASIGNADO AL PACIENTE ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL TITULAR DE LA JEFATURA DE TRABAJO SOCIAL. ANOTAR EL COSTO DEL SERVICIO EN PESOS Y CENTAVOS. ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO. MES Y AÑO EN QUE INGRESA EL PACIENTE. CARGO Y FIRMA DE LA PERSONA QUE AUTORIZA LA SALIDA. MES Y AÑO EN QUE EGRESA EL PACIENTE. NUMERO DEL ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DE LA UNIDAD HOSPITALARIA. ANOTAR APELLIDOS Y NOMBRE(S) DEL PACIENTE. ANOTAR EL CONSECUTIVO FOLIO. ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIMA DE LA TRABAJADORA SOCIAL. 52 Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención Manual Operativo . 217B2 000 0-03 7-06 ANOTAR EL DÍA.AUTORIZACIÓN DE SALIDA ANOTAR EL NÍMERO DE FOLIO CONSECUTIVO DEL RECIBO ÚNICO ANOTAR EL NUMERO DE CAMA QUE OCUPA EL OACIENTE ANOTAR EL DÍA.

OTROS DOCUMENTOS EN ESTE APARTADO SE DEBERÁN INCLUIR LOS FORMATOS: CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO NOTIFIC ACIÓN DE C ASO MÉDICO LEGAL Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención 53 Manual Operativo .

MUNICIPIO. LOCALIDAD. COLONIA. ESTADO SOLTERO. MES Y AÑO DE ELABORACIÓN ANOTAR HORA EN QUE SE REALIZA MARCAR CON UNA X EL GÉNERO AL QUE CORRESPONDA ANOTAR NÚMERO DE EXPEDIENTE DEL PACIENETE ANOTAR LA EDAD EN AÑOS ANOTAR CALLE. NÚMERO. CASADO. UNIÓN LIBRE ANOTAR EL NOMBRE DEL SERVICIO QUE LO ATIENDE ANOTAR EL DIAGNÓSTICO MÉDICO ANOTAR TODOS LOS ESTUDIOS REALIZADOS ANOTAR LOS TRATAMIENTOS MÉDICOS RECIBIDOS ANOTAR SI HA SUFRIDO RIESGOS Y COMPLICACIONES ANOTAR LOS TRATAMIENTOS QUIRÚRGICOS REALIZADOS ANOTAR NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL PACIENTE O RESPONSABLE QUE AUTORIZA ANOTAR NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL TESTIGO 1 217B20000-038-06 ANOTAR NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL TESTIGO 2 54 Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención ANOTAR TIPO Y NÚMERO DE ANESTESIAS RECIBIDAS Manual Operativo .CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DE LA UIDAD MÉDICA ANOTAR APELLIDOS Y NOMBRE (S) DEL PACIENTE OFICIO. VIUDO. DIVORCIADO. PROFESIÓN U OTRA ANOTAR EL LUGAR DONDE SE ENCUENTRA UBICADA LA UNIDAD MÉDICA ACTIVIDAD EN QUE SE OCUPA ANOTAR EL DIA.

LOCALIDAD. NÚMERO. MUNICIPIO Y ENTIDAD FEDERATIVA ANOTAR LOS MOTIVOS DE LA CERTIFICACIÓN 217B20000-039-06 55 Manual Operativo ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DE LA PERSONA RESPONSABLE DE LA NOTIFICACIÓN Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención . MES Y AÑO EN QUE SE EXPIDE LA HOJA DE NOTIFICACIÓN ANOTAR EL NOMBRE DE LA CALLE. DÍA. INICIANDO POR SU APELLIDO PATERNO. MATERNO Y NOMBRE (S) ANOTAR LA HORA. COLONIA.NOTIFICACIÓN CASO MÉDICO-LEGAL ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DE LA UNIDAD MÉDICA ANOTAR EL DIA. MES Y AÑO EN QUE SE REALIZA LA NOTIFICACIÓN ANOTAR EL NÚMERO DE LA ADSCRIPCIÓN A LA QUE PERTENECE EL MINISTERIO PÚBLICO ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DEL PACIENTE.

NOTAS DE DEFUNCIÓN Y MUERTE FETAL EN ESTE APARTADO DEBERÁ INCLUIRSE EL FORMATO ““CERTIFICADO DE MUERTE FETAL”” QUE EMITE LA SECRETARÍA DE SALUD FEDERAL 56 Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención Manual Operativo .

servicio de internamiento de pacientes para su diagnóstico. evolución.Documento escrito signado por el paciente o su representante legal.procedimiento médico administrativo entre unidades operativas de los tres niveles de atención. que ponga en peligro la vida.. para facilitar el env ío-recepciónregreso de pacientes.procedimiento que per mite la participación de otro profesional de la salud a fin de proporcionar atención integral al paciente. terapéuticos o rehabilitatorios. será revocable mientras no inicie el procedimiento para el que se hubiere otorgado y no obligará al médico a realizar u omitir un procedimiento cuando ello entrañe un r iesgo injustificado hacia el paciente.conjunto de servicios que se proporcionan al individuo.VIII GLOSARIO DE TÉRMINOS Atención Médica. incluidos los consultorios. cualquiera que sea su denominación.. a solicitud del médico tratante. pronóstico. Paciente. Unidad M édica.. mediante los cuales se acepte. deberá hacer los registros.. Usuario. o la pérdida de un órgano o una función y requiera la atención inmediata. público.. Deberá tener como mínimo: padecimiento actual. Resumen Clínico. Este consentimiento se sujetará a los requisitos previstos en las disposiciones sanitarias.. Urgencia.A todo aquel establecimiento fijo o móvil. gráficos e imagenológicos o de cualquier otra índole.Beneficiario directo de la atención médica. diagnósticos. integral y de calidad. estudios de laboratorio y gabinete. proteger y restaurar su salud. tratamientos.A todo problema médico-quirúrgico agudo. Interconsulta. social o privado.. contenidos en el expediente clínico. Referencia-contrarreferencia.. Hospitalización. con el fin de promover.. bajo debida información. Expediente Clínico. Consentimiento Informado. con arreglo a las disposiciones sanitarias. paciente o no. los riesgos y beneficios esperados. que preste servicios de atención médica ya sea ambulatoria o para internamiento. con el propósito de brindar atención médica oportuna. tratamiento o rehabilitación. anotaciones y certificaciones correspondientes a su intervención. en los cuales el personal de salud.documento elaborado por un médico.. en el cual se registrarán los aspectos relevantes de la atención médica de un paciente. un procedimiento médico o quirúrgico con fines de diagnóstico..a toda aquella persona. que requiera y obtenga la prestación de servicios de atención médica. 57 Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención Manual Operativo .Al conjunto de documentos escritos.

IX VALIDACIÓN DRA. MARÍA ELENA BARRERA TA PIA SECRETARIA DE SAL UD Y DIRECTORA GENERAL DR. FEDERICO RUÍZ SÁNCHEZ COORDINADOR DE ADMINIST RACIÓN Y FINANZAS DR. JOSÉ MAURICIO PÉREZ ALVAREZ JEFE DEL DEPARTAMENT O DE AT ENCIÓN M ÉDICA DE SEGUNDO Y TERCER NIV EL 58 Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención Manual Operativo . JESÚS RUBÍ SALAZAR COORDINADOR DE SAL UD LIC. ROBERTO MA RTÍNEZ POBLETE DIRECT OR DE SERVICIOS DE SAL UD DR. ANGEL SALINAS ARNAUT SUBDIRECT OR DE AT ENCIÓN MÉDICA DR.

A. MARTHA MEJÍA MÁRQUEZ JEFA DE LA UNIDAD DE MODERNIZACIÓN ADMINIST RATIVA LIC.L. A RMANDO SANTÍN PÉREZ JEFE DEL DEPARTAMENT O DE DESARROLLO INSTIT UCIONAL 59 Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención Manual Operativo .E.

en C.A. Enrique Vincent Dávila Jefe de la Unidad de Información.D. y M. Julio Cesar Meza Green Jefe de la Unidad de Control de Gestión Lic. Sergio Carlos Rojas Andersen Coordinadora de Regulación Sanitaria Lic. María Elena Barrera Tápia Secretario de Salud y Director General del ISEM Dr. Federico Ruiz Sánchez Coordinador de Administración y Finanzas M. Martha Mejía Márquez Jefa de la Unidad de Modernización Administrativa Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención . Gabriela Gallardo Ortíz Secretaria Particular C.P. en A. Fuad Abraham Isaac Naime Jefe de la Unidad de Comunicación Social Ing. Planeación. Jesús Rubí Salazar Coordinador de Salud C. Leopoldo Molina Zenteno Jefe de la Unidad de Asuntos Jurídicos Dra. Susana Libien Díaz González Jefe de la Unidad de Contraloría Interna Lic.C.E.X DIRECTORIO Dra. Programación y Evaluación Manual Operativo 60 L. Frineé Azuara Yarzabal Dirección Estatal de Protección Social en Salud Lic.

61 Manual Operativo Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención .

mediante el acuerdo ISE 148/ 014 . el 5 de diciembre del 2006. el H. uso y archivo de los diversos formatos que integran el citado documento en Unidades Médicas de Segundo Nivel de Atención del instituto de Salud del Estado de México. FECHA DE ACUERDO 5 de diciembre del 2006 NÚMERO DE ACUERDO ISE 148/ 014 Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención 62 Manual Operativo . Consejo Interno del Instituto de Salud del Estado de México. fracción IV del Reglamento de Salud del Estado de México..IX VALIDACIÓN Con fundamento en el artículo 293.. para Unidades Médicas de Segundo Nivel de Atención””. integración. en Sesión Ordinaria Número 148 . el cual establece los criterios científicos. tecnológicos y administrativos obligatorios en la elaboración. aprobó el documento denominado ““Manual Operativo para el Llenado de Formatos del Expediente Clínico.

2006 Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención 63 Manual Operativo . José Mauricio Pérez Álvarez Jefa del Departamento de Atención Médica de Segundo y Tercer Nivel.P. –– 98 Manual Operativo para el llenado de Formatos del Expediente Clínico/ Segundo Nivel de Atención Secretaría de Salud Instituto de Salud del Estado de México Créditos: L. Martha Mejía Márquez Jefa de la Unidad de Modernización Administrativa Dr.E. Responsable de su elaboración e integración: Lic. México Septiembre.© M.A. Aldo Bastida Zamora Toluca.

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