Gobierno del Estado de México Secretaría de Salud

Instituto de Salud del Estado de México Coordinación de Salud

MANUAL OPERATIVO PARA EL LLENADO DE FORMATOS DEL EXPEDIENTE CLÍNICO
PARA UNIDADES MÉDICAS DE SEGUNDO NIVEL DE ATENCIÓN

BASADO EN LA NOM 168 SSA1-1998 DEL EXPEDIENTE CLÍNICO

SEPTIEMBRE, 2006

ÍNDICE
PRESENTACIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . I. II. III. IV. V. VI. VII. INTRODUCCIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . OBJETIVO GENERAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . OBJETIVOS ESPECÍFICOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . BASE LEGAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . NORMAS BÁSICAS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Hoja No.
4 5 6 6 7 8 10

ORDEN DE COLOCACIÓN DE LOS FORMATOS QUE INTEGRAN EL EXPEDIENTE CLÍNICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . INSTRUCTIVO DE LLENADO DE FORMATOS DEL EXPEDIENTE CLÍNICO CARPETA O FÓLDER DEL EXPEDIENTE CLÍNICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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CONSULTA EXT ERNA
HISTORIA CLÍNICA GENERAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . NOTAS DE EVOLUCIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SOLICITUD-RECEPCIÓN DE INTERCONSULTA MÉDICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . HOJA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA/ TRASLADO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SOLICITUD DE LABORATORIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SOLICITUD DE ESTUDIO DE GABINETE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . OTROS DOCUMENTOS: ANEXAR LOS FORMATOS DE ACUERDO A LOS DIFERENTES PROGRAMAS QUE APLIQUEN. . 19 21 23 24 26 28 29 Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención

NOTAS MÉDICAS EN URGENCIAS
CONSULTA DE URGENCIAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . NOTAS DE EVOLUCIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SOLICITUD-RECEPCIÓN DE INTERCONSULTA MÉDICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . HOJA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA / TRASLADO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 21 23 Manual Operativo 24

2

NOTAS MÉDICAS EN HOSPITALIZACIÓN
HOJA FRONTAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ESTUDIO SOCIOECONÓMICO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . HISTORIA CLÍNICA GENERAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . NOTAS DE EVOLUCIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SOLICITUD-RECEPCIÓN DE INTERCONSULTA MÉDICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . HOJA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA/ TRASLADO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ANESTÉSIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . REGISTRO CLINICO DE ENFERMERÍA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 34 19 21 23 24 36 38

SERVICIOS AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO Y T RATAMIENTO:
INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . PARTOGRAMA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS/ REGISTRO DE LA ENFERMERA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . HOJA DE DIALISIS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SOLICITUD DE LABORATORIO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SOLICITUD DE ESTUDIOS DE GABINETE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SOLICITUD DE INTERNAMIENTO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . AUTORIZACIÓN DE SALIDA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 43 45 47 26 Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención 28 49 50

OTROS DOCUMENTOS
CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . NOTIFICACIÓN DE CASO MÉDICO LEGAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . VIII. IX. X. XI. ANEXO. GLOSARIO DE TÉRMINOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52 53 55 56 58 59 Manual Operativo

VALIDACIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . DIRECTORIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . APROBACIÓN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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acondicionamiento de la infraestructura médica.PRESENTACIÓN El Programa de Reforma del Sector Salud plas ma la mejoría de la calidad de la atención en la presentación de los servicios de salud. estandarización y actualización de sus instrumentos administrativos que permitan el manejo adecuado y transparente de la información que se genera en la atención son. ha venido instrumentando programas que contribuyan al fortalecimiento de una nueva gestión pública que responda con las expectativas de calidad de los servicios de salud a las que aspira la población de la Entidad. que parten de una mejor atención de su personal en un trato digno. sencilla y objetiva la integración de un documento de interés institucional y la aportación como modelo técnico está aquí. para la atención integral al paciente. al alcance de todos. como uno de los principales objetivos que en materia de salud de definen en el Plan Nacional de Desarrollo 2001-2006. con la finalidad de contribuir a mejorar la calidad de sus servicios. entre otros. sobre las acciones integrales. disminución de los tiempos de respuesta. El instituto está centrando su atención en uniformar criterios y procedimientos tomando como uno de los elementos básicos. en beneficio de la población usuaria. Manual Operativo La elaboración de este documento. los factores que interactúan para lograr uno de los propósitos del modelo de salud en el Estado de México. Alcanzar tal objetivo implica fortalecer y complementar los servicios y sus componentes. obedece a la voluntad de mostrar de una manera clara. 4 Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención . El Expediente Clínico es el documento que per mite disponer de un registro organizado del proceso de saludenfermedad del paciente y de las medidas preventivas. hasta la sistematización. El Instituto de Salud establece este Manual Operativo. es un instrumento para la enseñanza médica y la investigación clínica. reúne un conjunto de documentos que identifican al usuario de los servicios y hace un relato patográfico individual. como un instrumento para aplicarse en las Unidades Médica del Segundo Nivel de Atención. mide el desempeño de los diferentes servicios que intervienen y la incertidumbre de los procedimientos realizados. para el instituto es un instrumento de autoevaluación del trabajo. El Instituto de Salud del Estado de México para garantizar con eficacia y oportunidad las demandas de la sociedad. la información emanada de la fuente pr imaria que es el Expediente Clínico. mejor abastecimiento de los insumos. es de carácter legal. en donde se registran las etapas del estado clínico y de la evaluación cronológica del caso. as í. curativas y de rehabilitación que se le practicaron. a fin de mejorar la satisfacción del usuario. confidencial y propiedad de la institución. hasta su solución parcial o total. así como las omisiones o deficiencias encontradas.

Por último. el primero de ellos es la propia introducción.I. son validados por las diferentes áreas involucradas. Asimismo. El séptimo apartado está constituido por los formatos que integran el expediente clínico y su respectivo instructivo de llenado. consta de diez apartados. en el tres se detallan los objetivos particulares del expediente clínico. renglones y/o columnas que contiene cada uno de ellos. 5 Manual Operativo . solamente como referencia se listan los ordenamientos que tienen vinculación con éste. En el apartado dos se describe el objetivo general que pretende alcanzar el manual. indicando la forma y cómo se llena cada uno de los espacios. El sexto apartado contiene en forma gráfica el orden en que deberán colocarse los dif erentes formatos que integran el expediente clínico familiar del pr imer nivel de atención. como todos los documentos técnico administrativos generados en la institución. INTRODUCCIÓN El Manual Operativo con el Instructivo de Llenado del Expediente Clínico para Unidades Médicas del Segundo Nivel de Atención basado en la Norma Oficial Mexicana NOM 168 SSA 1-1998 del Expediente Clínico. Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención Se incluye un apartado con los términos más importantes en un glosario. La base o fundamento legal del Expediente Clínico se menciona en el apartado número cuatro. se incluyen las nor mas básicas para el uso y operación del expediente (capítulo cinco). por lo tanto el documento contiene un apartado con las firmas que aprueban el documento para su instrumentación y aplicación institucional.

II. y Servir de base para la investigación en la enseñanza médica. Contar con el registro adecuado que per mita establecer el tratamiento médico del paciente. OBJETIVOS ESPECÍFICOS Mantener un control de las actividades que se le realizan al paciente para proporcionarle una atención médica de calidad. OBJETIVO GENERAL Establecer los criterios científicos. tecnológicos y administrativos obligator ios en la elaboración. integración. III. Integrar la historia clínica del paciente con fines de diagnóstico y control. 6 Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención Manual Operativo . Obtener antecedentes hereditarios y patológicos y establecer controles programados de fechas para la atención del paciente. uso y archivo de los diversos formatos que integran el Expediente Clínico para Unidades Médicas del Segundo Nivel de Atención. Disponer de información para realizar estudios epidemiológicos sobre la salud de la población en general.

Manual Operativo 7 . Tratamiento y Control del Cáncer del Útero y de la Mama en la Atención Primaria. BASE LEGAL Ley General de Salud. Ley Federal sobre Metrología y Nor malización. de los Servicios de Planificación Familiar Nor ma Oficial Mexicana NOM-006-SSA2-1993. Reglamento de la Ley General de Salud en Mater ia de Prestación de Servicios de Atención Médica. Puerperio y del Recién Nacido. para la Prevención. Nor ma Oficial Mexicana NOM-015-SSA2-1994. Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención Nor ma Oficial Mexicana NOM-008-SSA2-1993. Nor ma Oficial Mexicana NOM-017-SSA2-1994. Nor ma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998 del Expediente Clínico. Nor ma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993. Parto.para la Prevención y Control de la Tuberculosis en la Atención Primaria a la Salud. para la Vigilancia Epidemiológica. para la Prevención. Nor ma Oficial Mexicana NOM-014-SSA2-1994. para la disposición de Sangre Humana y sus Componentes con fines Terapéuticos. Nor ma Oficial Mexicana NOM-005 SSA2-1993. Control de la Nutrición. Atención a la Mujer durante el Embarazo.IV. Tratamiento y Control de la Diabetes Mellitus en la Atención Primaria. Resolución por la que se modifica la Nor ma Oficial Mexicana Nor ma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998 del Expediente Clínico Nor ma Oficial Mexicana NOM-003-SSA2-1993. Reglamento de la Ley Federal sobre Metrología y Normalización. Crecimiento y Desarrollo del Niño y del Adolescente. para la Pr evención y Control de las Infecciones Respiratorias Agudas. Nor ma Oficial Mexicana NOM-024-SSA2-1994.

El médico. en forma ética y profesional. Los prestadores de servicio otorgarán la información verbal y el resumen clínico deberá ser solicitado por escrito. En todos los establecimientos para la atención médica. Son autoridades competentes para solicitar los expedientes clínicos: autoridad judicial. Los formatos del Expediente Clínico deberán ser llenados con letra de molde legible y. contados a partir de la última fecha del acto médico registrado. facilitar su ubicación y localización y permitir una mejor y ágil supervisión y aplicación de la nor matividad. Las notas médicas en el expediente deberán expresarse en lenguaje técnico médico. en caso de que no sepa escribir deberá colocar su huella digital y el responsable del servicio registrará el nombre de la persona que autoriza el tratamiento o responsable legal. tendrán la obligación de cumplir los lineamientos establecidos en el presente documento. Los formatos que integran el Expediente Clínico para el Segundo Nivel de Atención deberán colocarse en el orden como se indican en este instructivo. 8 Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención . Cuando el paciente abandone el tratamiento y regrese después de un mes. por el paciente. b). El Expediente Clínico es propiedad del Instituto.V. utilizar números arábigos. con letra legible. Cuando el paciente fue dado de alta y se presenta por cualquier nueva causa al servicio. as í como otros profesionales o personal técnico y auxiliar que intervengan en la atención del paciente. por lo tanto deberá de conservarse por un período mínimo de cinco años. NORMAS BÁSICAS El Expediente Clínico deberá elaborarse para todos los pacientes desde la primera vez. en su caso. representante jurídico o autoridad competente. y. órganos de procuración de justicia y autoridades sanitarias. especif icándose con claridad el motivo de la solicitud. Manual Operativo El Consentimiento Informado deberá estar firmado por la persona responsable que autoriza el tratamiento. El Expediente Clínico debe ser llenado por el Médico. tutor. familiar. electromagnéticos. atendiendo a los principios científicos y éticos que orientan la práctica médica y sólo podrá ser dada a conocer a terceros mediante orden de la autoridad competente. es un instrumento expedido en beneficio del paciente. sin enmendaduras ni tachaduras y conservarse en buen estado. sin abreviaturas. con el propósito de estandarizar los archivos clínicos de las unidades médicas del Instituto. para arbitraje médico. El Expediente Clínico deberá actualizarse en los siguientes casos: a). de telecomunicaciones será exclusivamente de carácter auxiliar para el expediente clínico. El empleo de medios magnéticos. la información contenida en el expediente clínico será manejada con discreción y confidencialidad.

trabajo social. de revisión. En caso de que medie un contrato suscrito por las partes para la prestación de servicios de atención médica. se podrá contar además con: sistema de identificación de la condición del riesgo de tabaquismo activo o pasivo. Organismos Auxiliares y Fideicomisos Públicos de la Administración Pública del Estado de México. 9 Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención Manual Operativo . artículos 3. deberá existir. Con fundamento en lo dispuesto por los artículos 60 fracciones I y V de la Ley de Transparencia y Acceso a la Información Pública del Estado de México. una copia de dicho contrato en el expediente.El expediente clínico se integrará atendiendo a los servicios prestados de: consulta externa (general y especializada). y serán identificadas en el formato de ““Notas de Evolución””. notas de indicaciones médicas y notas de egreso. dietología. Aparte de los documentos regulados en el presente documento como obligatorios. urgencias y hospitalización. la información contenida en los Expediente Clínicos es clasificada como confidencial. as í como a los Cr iterios para la Clasificación de la Información Pública de las Dependencias. invariablemente. se deberá utilizar el formato ““Certificado de Muerte Fetal”” que emite la Secretaría de Salud Federal. Las notas iniciales o de ingreso. Para el caso de las notas de defunción y muerte fetal.1 de su Reglamento. hoja frontal.12 y 5. ficha laboral y los que se consideren necesarios para la atención integral del paciente. sólo serán consideradas en los servicios de urgencias y hospitalización.

ORDEN DE COLOCACIÓN DE LOS FORMATOS QUE INTEGRAN EL EXPEDIENTE CLÍNICO/ PARA UNIDADES MÉDICAS DE SEGUNDO NIVEL DE ATENCIÓN CONSULTA EXTERNA HIST ORIA CLÍNICA GENERAL NOT AS DE EVOLUCIÓN SOLICIT UDRECEPCIÓN DE INT ERCONSULT A MÉDICA SOLICIT UD DE EST UDIO DE GABINETE ANEXAR LOS FORMAT OS DE ACUERDO A LOS DIFERENT ES PR OGRA MAS QUE APLIQUEN 10 Manual Operativo SOLICIT UD-DE LABORAT ORIO OT ROS DOCUMENT OS Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención HOJA DE REFERENCIA Y CONT RARREFERENCIA/ T RASLADO EXPEDIENTE CLÍNICO FAMILIAR .VI.

NOTAS MÉDICAS EN URGENCIAS CONSULT A DE URGENCIAS EXPEDIENTE CLÍNICO FAMILIAR NOT AS DE EVOLUCIÓN SOLICIT UDRECEPCIÓN DE INT ERCONSULT A MÉDICA HOJA DE REFERENCIA Y CONT RARREFERENCIA/ T RASLADO 11 Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención Manual Operativo .

I.NOTAS MÉDICAS EN HOSPITALIZACIÓN HOJA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA/ TRASLADO SOLICITUDRECEPCIÓN DE INTERCONSULTA MÉDICA NOTAS DE EVOLUCION HISTORIA CLÍNICA GENERAL ESTUD IO SOC IOECON OMIC O ANESTESIA REGISTRO CLINICO DE ENFERMERÍA HOJA FRONTAL INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA PARTOGRAMA EXPEDIENTE CLÍNICO U. REGISTRO DE LA ENFERMERA SOLICITUD DE LABORATORIO SOLICITUD DE ESTUDIO DE GABINETE CARTA DE CONSEN TIMIENTO INFORMADO SOLIC ITUD DE INTER AMIENTO N AUTORIZACIÓN DE SALIDA 12 Manual Operativo HOJA DE DIALISIS NOTIFICACIÓN CASO MÉDICOLEGAL Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención .C.

INSTRUCTIVO DE LLENADO DE FORMATOS DEL EXPEDIENTE CLÍNICO 13 Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención Manual Operativo .VII.

ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DEL PACIENTE. MATERNO Y NOMBRE(S) DOMICILIO: TELÉFONO: ANOTAR EL NÚMERO TELEFONICO DEL PACIENTE. POBLACIÓN. INICIANDO POR EL APELLIDO PATERNO. MUNICIPIO Y ENTIDAD FEDERATIVA EN LA QUE RESIDA ACTUALMENTE EL PACIENTE. UNIDAD MÉDICA: FECHA DE APERTURA DE EXPEDIENTE: ANOTAR EL DÍA. MARCAR CON UNA X EL REC UADRO CORRESPONDIENTE SEGÚN EL SEXO DEL PACIENTE. M ATERNO Y NOMBRE (S)) EXPEDIENTE CLINICO ANOTAR EL NOMBRE DE LA CALLE. ANOTAR EL NOMBRE OFICIAL DE LA UNIDAD MÉDICA. 217B20000 -000 -06 14 Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención Manual Operativo M ASCULINO GÉNERO FEM ENINO . NÚMERO. MES Y AÑO DE LA APERTURA DEL EXPEDIENTE. _________________________________________________________________________________________________________ NOMBRE DEL PACIENTE (AP ELLIDO PATERNO. COLONIA. INCLUYEN DO LA CLAVE LADA.CARPETA O FÓLDER DEL EXPEDIENTE CLÍNICO(CARATULA) _______________ FOLIO ANOTAR EL NÚMERO DE FOLIO QUE SE LE OTORGA AL PACIENTE.

NOTA DE EGRESO: 2. OPERACIÓN PLANEADA. RESULTADOS DE LOS E STUDIOS EN LOS SERV ICIOS AUXILIARES DE DI AGNÓSTICO Y TRAT AMI ENTO. MANEJO DURANTE LA ESTANCIA HOSPIT ALARIA. NOTA INICIAL URGENCIAS: FECHA Y HORA EN QUE SE OTORGA EL S ERVICIO. 7. TRATAMIENTO. TIPO DE INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA. AYUDANTES. MOTIVO DE EGRESO. HORA. HOJA DE REFERNCIA: HABITUS E XTERIOR. 4. E XPLORACIÓN Y ESTADO MENTAL . ESTADO PO ST-QUIRÚRGICO INMEDIATO. NOTA DE REFERENCIA / TRASLADO: ESTABL ECIMIENTO QUE ENVI A. ADEMÁS DE FECHA Y HORA EN QUE SE OTORGA L A ATENCIÓN. RESUMEN DE LA EVALUACIÓN Y EST ADO ACTUAL DEL PACIENTE.CARPETA O FOLDER DEL EXPEDIENTE CLINICO (INT ERIOR IZ QUIERDO) NOTAS MÉDICAS: 1. OPERACIÓN REALIZADA . DIAGNÓSTICOS O PROBLEM AS CLÍNICOS. NIÑOS SANOS. ENTRE OTROS. 3. FECHA DE CIRUGÍA. NOTA DE INTERCONSULTA: CRITERIO DIAGNÓSTICO. E XPLORACIÓN FÍSICA Y ESTADO M ENTAL. GRAFICA DE S IGNOS V ITALES . OBSERVACIONES . MINISTRACIÓN DE M EDICAMENTOS. NOM . NOTAS DE INGRESO: SIGNOS V ITALES . RIESGO QUIRÚRGICO.168 FECHA DE INGRESO Y EGRESO . RECOMENDACIONES PARA V IGILANCIA AMBULATORIA. INSTRUMENTISTA S. PRONÓSTICO. 9. DESCRIPCIÓN DE TÉCNICA QUIRÚRGICA. SIGNOS V ITALES . HALLAZGOS TRANS-OPERATORIOS. RESULTADOS DE LOS E STUDIOS EN LOS SERV ICIOS AUXILIARES DE DI AGNÓSTICO Y TRAT AMI ENTO. CUIDADOS Y PLAN TERA PEUTICO. IMPRES IÓN DIAGNÓSTICA. ESTUDIOS AUX ILIARES DE DIAGNÓST ICO Y TRATAMIENTO TRANS-OPERATORIO . LAS CAUSAS DE LA MUERTE ACORDE AL CERTIFICADO DE DEFUNCIÓN Y SE SOLICI TÓ Y OBTUBO E STUDIO DE NECROPSIA HOSPITALARIA . DIAGNÓSTICO POST-OPERATORIO. DÍA Y P ERIODICIDAD. PRONÓSTICO. DIAGNÓSTICO. NOTA POST-OPERATORIA: DIAGNÓSTICO PRE-OPERATORIO. DIAGNÓSTICO Y TRAT AMIENTO E INDICACIONES MÉDICAS. EN EL CASO DE CONTROL DE EMBARAZADA S. Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención . INCIDENTES Y ACCIDENTES. LAS NOTAS DE BERÁN INTEGRARS E CONFORME A LOS ESTA BLECIDO EN LA S NORMAS OF ICIALES MEXICANAS RESP ECTIV AS. RESULTADO DE ESTUDIOS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO. DIAGNÓSTICO O PROBLEMA S CLÍNICOS RESULTADOS DE LOS E STUDIOS EN LOS SERV ICIOS AUXILIARES DE DI AGNÓSTICO Y TRAT AMI ENTO. PLACAS DEC RX . 15 Manual Operativo 6. PLAN DE ES TUDIOS. NOTA DE EVOLUCIÓN: EVOLUCIÓN Y ACTUALIZACIÓN DEL CUADRO CLÍNICO. SIGNOS V ITALES . E XPLORACIÓN FÍSICA Y ESTADO M ENTAL. EN SU CASO. OTROS HALLAZGOS IMPORTANTE S. 5. TRATAMIENTO PRONÓSTICO. SIGNOS V ITALES . EN SU CASO. CANTIDAD Y VÍ A. VALIDANDO LA INFORMACIÓN ANOTANDO SU NOMBRE COMPLETO Y FIRMA. RESUMEN CLÍNICO QUE INCLUIRÁ COMO MÍNIMO: MOTIVO DE ENVIO. PROCEDIMIENTOS REALIZ ADOS. PRONÓSTICO. EN EL CA SO DE M EDICAMENTOS SEÑALAR COMO MÍNIMO: DOS IS. DIAGNÓSTICOS FINALE S. PROBLEMAS CLÍNICOS PENDIENTES PLAN DE MANEJO Y TRATAM IENTO. HI PERTENSOS . SI CUENTA CON ELLOS. PLAN QUIRÚRGICO. EN CASO DE DEFUNCIÓN. NOTA PRE-OPERATORIA: REPORTE DE GAS AS Y COMPRE SAS . 8. MOTIVO DE CONSULTA. Y EXAM ENES DE LABORATORIO. RESUMEN DE INTERROGATORIO. RESUMEN DE INTERROGATORIO. PLAN Y TRAT AMIENTO POST-OPERATORIO. ATENCIÓN DE FACTORES DE RIESGO. NOTA: TODA NOTA MÉDICA DEBERÁ SERELABORADA POR EL MÉDICO TRATANTE. SUGERENCIAS DIAGNÓSTICA S Y TRATAM IENTO. PRONÓSTICO. FECHA. RESUMEN DE INTERROGATORIO. ENVÍO DE PIEZ AS O BIO PSI AS. SI LA HUBO. ANESTE SIÓLOGO Y CIRCULANTE. MOTIVO DE L A CONSULTA. CUANTIFICACIÓN DE SANGRADO. ESTABL ECIMIENTO RECE PTOR. TERAPEUTICA EMPLE ADA. DI ABÉT ICOS.

16 Manual Operativo Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención .

MES Y AÑO EN QUE SE EFECTUA LA REVISIÓN MÉDICA. ANOTAR LA CLAVE CORRESPONDIENTE AL DIAGNÓSTICO DETECTADO AL PACIENTE. ANOTAR EL NOMBRE TÉCNICO DEL DIAGNÓSTICO DETECTADO AL PACIENTE.CARPETA O FOLDER DEL EXPEDIENTE CLINICO (INT ERIOR DERECHO) REGISTR O Y CON TROL DE ENFERMEDADES FECHA DÍA MES AÑO NOMBRE DEL DIAGNÓSTICO CLAVE DEL DIAGNÓSTICO NOMBRE Y FIRMA DEL MÉDICO TRATANTE ANOTAR EL DÍA. ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL MÉDICO TRATANTE. 17 Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención Manual Operativo .

A. I.20 Y 3. SEÑALAR EL NOMBRE DEL O DE LOS ORDENAMIENTOS JURÍDICOS. ANOTAR EL NOMBRE OFICIAL DE LA UNIDAD ADMINISTRATIVA DE LA CUAL ES TITULAR QUIÉN CLASIFICA. I II DE LOS CRITERIO S DE LA L. M. SE DEBERÁ ANOTAR EL NÚMERO DE AÑOS POR LOS QUE SE AMPLIA LA RESERVA.CARPETA O FOLDER DEL EXPEDIENTE CLINICO ( REV ERSO) ANOTAR EL DÍA.M. DEBERÁ TACHARSE ESTE APARTADO. FUNDAMENTO LEGAL: ART. SINO CONFIDENCIAL. SEÑALAR EL NOMBRE DE LOS ORDENAMIENTOS JURÍDICOS.T. FECHA DE CLASIF ICACIÓN: ISEM / 00023 FECHA DE SE SIÓN: 19/ 08/ 05 ANOTAR EL NÚMERO DE AÑOS POR LOS QUE SE MANTENDRÁ EL EXPEDIENTE CON CARÁCTER DE RESERVADO.P . P.T ./ NOM 168-SSA-1 1998 EXP EDIENTE CLÍNICO RÚBRICA DEL TITULAR DE LA UNIDAD ADMINISTRATI VA: FECHA DE DESCLASIF ICACIÓN: RÚBRICA Y CARGO DEL SERVIDOR PÚBLICO ANOTAR EL DÍA MES Y AÑO EN QUE LA INFORMACIÓN SE DESCLASIFICA. EL O LOS ARTICULOS. FRACCIÓN(ES) Y PARRAFO(S) CON BASE EN LOS CUALES SE SUSTENTA LA CONFIDENCIALIDAD. EL O LOS ARTICULOS. / CAP. REGISTRAR EL CARGO Y RUBRICA DEL SERVIDOR PÚBLICO QUE CLASIFICA. I. UNIDAD ADMINISTRATIV A: DIRECCIÓN DE SERVICIOS DE SALUD/ SUBDIRECCIÓN DE ATENCIÓN MÉDICA/ UNIDADES DE PRIMER Y S EGUNDO NIVEL RESERVADO: PERIODO DE RESERV A: FUNDAMENTO LEGAL: APLICACIÓN DEL PERIODO DE RESERVA CONFIDENCIAL: EN CASO DE HABER SOLICITADO LA AMPLIACIÓN DEL PERIODO DE RESERVA.E . MES Y AÑO EN QUE SE CLASIFICA EL DOCUMENTO. 3. 18 Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención Manual Operativo .22 DEL REGLAMENTO DE LA L. FRACCIÓN(ES) Y PARRAFO(S) CON BASE EN LOS CUALES SE SUSTENTA LA RESERVA.E. REGISTRAR LA RUBRICA DEL TITULAR DE LA UNIDAD ADMINISTRATIVA. SI EL EXPEDIENTE NO ES RESERVADO. A.

CONSULTA EXTERNA HISTORIA CLÍNICA GENERAL NOTAS DE EVOLUCIÓN SOLICITUD-RECEPCIÓN DE INTERCONSULTA MÉDIC A HOJA DE REFERENCIA Y CONTR ARREFERENCIA / TR ASL ADO SOLICITUD DE LABOR ATORIO Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención SOLICITUD DE ESTUDIO DE GABINETE OTROS DOCUMENTOS ANEXAR LOS FORMATOS DE ACUERDO A LOS DIFERENTES PROGR AMAS QUE APLIQUEN 19 Manual Operativo .

MARQUE CON UNA X EL RECUAD RO QUE CORRESPONDA SEGÚN EL INTERROGATORIO MARQUE CON UNA X EL RECUAD RO CORRESPONDIENTE SEGÚN EL SEXO DEL PACIENTE ANOTAR OFICIO.HISTORIA CLÍNICA GENERAL (ANVERSO) ANOTAR LA HORA EN QUE SE REQUISITA ESTE FORMATO ANOTAR EL NÚMERO DE EXPEDIENTE QUE SE LE ASIGNA AL PACIENTE ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DE LA UNIDAD MÉDICA ANOTAR EL DIA. EL MOTIVO DE CONSULTA Y DESCRIPCIÓN DEL MISMO. MENCIONE EL PARENTESCO QUE TENGA CON EL PACIENTE: PADRE. ANOTAR LOS SÍNTOMAS CARDIOVASCULARES QUE REFIERE EL PACIENTE ANOTAR LOS SÍNTOMAS DEL SISTEMA RESPIRATORIO QUE REFIERE EL PACIENTE ANOTAR LOS SÍNTOMAS GENITOURINARIOS QUE REFIERE EL PACIENTE ANOTAR LOS SÍNTOMAS GASTROINTESTINALES QUE REFIERE EL PACIENTE 217B2 000 0-01 5-06 ANOTAR LOS SÍNTOMAS ENDOCRINOS QUE REFIERE EL PACIENTE ANOTAR LOS SÍNTOMAS HEMATICOS Y LINFÁTICOS QUE REFIERE EL PACIENTE 20 Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención Manual Operativo . ANOTAR DATOS GENERALES REFERENTE A VIVIENDA. ALIMENTACIÓN. EN CASO DE QUE EL PACIENTE ESTÉ INCAPACITADO O SEA MENOR DE EDAD ANOTAR LOS PADECIMIENTOS QUE HA PRESENTADO EL PACIENTE HASTA EL MOMENTO ACTUAL. ETC. MATERNO Y NOMBRE (S) ANOTAR LA FECHA DE NACIMIENTO DEL PACIENTE (DIA. TÍO. MENCIONE LAS ENFERMEDADES HERE DITARIAS QUE HA PADECIDO LA FAMILIA. ABUELO. EN CASOS DE DOMICILIO CONOCIDO. ESTADO CIVIL. ANOTAR LOS ANTECEDENTES QUE HA PRESENTADO LA PACIENTE RELACIONADOS CON SU APARATO REPRODUCTOR. MES Y AÑO) ANOTAR EL NOMBRE DE LA CALLE. MADRE. ANOTAR LA SINTOMATOLOGÍA CON QUE SE PRESENTA EL PACIENTE EN LA UNIDAD MÉDICA. COLONIA. POBLACIÓN. MES Y AÑO EN QUE SE REQUISITA ESTE FORMATO ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DEL PACIENTE INICIANDO POR EL APELLIDO PATERNO. TUTOR. ETC. ANOTE UNA REFERNCIA. NÚMERO. HERMANO. MUNICIPIO Y ENTIDAD FEDERATIVA DEL PACIENTE. ESCOLARIDAD. PROFESION U OTRA ACTIVIDAD EN QUE SE OCUPE EL PACIENTE ANOTE EL NOMBRE Y APELLIDOS DEL PADRE O TUTOR.

JUICIO QUE EMITE EL MÉDICO RESPECTO A LA EVOLUCIÓN DE UNA ENFERMEDAD. ANOTAR LOS SÍNTOMAS MUSCULO-ESQUELÉTICOS QUE REFIERE EL PACIENTE DESCRIBA LA APARIENCIA EXTERNA QUE PRESENTA EL PACIENTE. Y TODOS AQUELLOS QUE SE LE HAYAN PRACTICADO AL PACIENTE. PESO Y TALLA DEL PACIENTE. DESCRIBA EL DIAGNÓSTICO O LOS PROBLEMAS Y DIFICULTADES CLÍNICAS QUE PRESENTA EL PACIENTE. FIRMA Y CARGO DEL MÉDICO RESPONSABLE DE SU ELABORACIÓN 21 Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención ANOTAR LOS RESULTADOS ANTERIORES Y ACTUALES DE LOS DIFERENTES ESTUDIOS DE LABORATORIO. FRECUENCIA RESPIRATORIA. FRECUENCIA CAR DIACA.HISTORIA CLÍNICA GENERAL (REVERSO) ANOTAR LOS SÍNTOMAS DEL SISTEMA NERVIOSO QUE REFIERE EL PACIENTE ANOTAR LA TENSIÓN ARTERIAL. GABINETE. ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO. TEMPERATURA. SOMATOMETRÍA. ASÍ COMO EL TRATAMIENTO Y RESPUESTA AL MISMO. ANOTAR LOS SIGNOS Y SINTOMAS QUE PRESENTA EL PACIENTE EN PIEL Y MUCOSAS ANOTAR HALLAZGOS REPRESENTATIVOS DE LA EXPLORACIÓN DE: SEÑALAR LA DOSIS. VÍA. Manual Operativo . PERIODICIDAD Y DURACIÓN DE LOS MEDICAMENTOS RECETADOS.

ANOTAR NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL MÉDICO QUE LA ELABORÓ. EN EL AMB ULATORIO. MES. DESCRIBA LA EVOL UCIÓN DEL ESTADO CLÍNICO QUE GUARDA EL PACIENTE. CADA VEZ QUE ASISTA A CONSULTA Y EN EL HOSPITALARIO UNA VEZ AL DÍA O CUANTAS VECES SEA NECESARIO.NOTAS DE EVOLUCIÓN (ANVERSO) ANOTE EL NOMBRE COMPLETO DE LA UNIDAD MÉDICA ANOTAR EL NÚMERO DE HOJA CONSECUTIVO ANOTE EL NÚMERO DE EXPEDIENTE QUE SE ASIGNA AL PACIENTE PARA SU IDENTIFICACIÓN ANOTE EL NOMBRE(S) Y APELLIDOS COMPLETOS DEL PACIENTE INICIANDO POR LOS APELLIDOS MARQUE CON UNA X MASCULINO O FEMENINO SEGÚN CORRESPONDA ANOTE EL NÚMERO DE AÑOS Y MESES CUMPLIDOS DEL PACIENTE ANOTE EL DÍA. 217B20000-016-06 22 Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención Manual Operativo . AÑO Y HORA EN QUE SE ELABORA LA NOTA MÉDICA. AL CONCL UIR LA NOTA DE EVOLU CIÓN.

DESCRIBA LA EVOLU CIÓN DEL ESTADO MÉDICO QUE GUARDA EL PACIENTE.NOTAS DE EVOLUCIÓN (REVERSO) ANOTE EL DÍA. 23 Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención Manual Operativo . AL CONCLUIR LA NOTA. EL MÉDICO DEBERÁ AVALAR LA INFORMACIÓN CON SU NOMBRE COMPLETO Y FIRMA. AÑO Y HORA EN QUE SE ELABORA LA NOTA MÉDICA. EN EL AMBULATORIO CADA VEZ QUE ASISTE A CONSULTA Y EN E L HOSPITALIZADO UNA VEZ AL DÍA O CUANTAS VECES SEA NECESARIO. MES.

. ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DEL MÉDICO QUE RECIBE LA SOLICITUD ANOTAR EL DÍA.SOLICITUD-RECEPCIÓN DE INTERCONSULTA MÉDICA ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DE LA UNIDAD MÉDICA ANOTAR EL NÚME RO DE EXPEDIENTE QUE SE LE ASIGNA AL PACIENTE PARA SU IDENTIFICACIÓN. ANOTAR EL NOMBRE DEL SERVICIO HOSPITALARIO AL CUAL SE SOLICITA LA INTERCONSULTA MÉDICA. MATERNO Y NOMBRE (S) QUE SE ANOTAR EL NOMBRE DEL SERVICIO HOSPITALARIO QUE SOLICITA LA INTERCONSULTA MÉDICA. 24 Manual Operativo ANOTAR EL NOMBRE COMPL ETO DEL MÉDICO QUE SOLICITA SERVICIO DE INTERCONSULTA MÉDICA. ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL MÉDICO QUE ATIENDE LA SOLICITUD Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención ANOTAR LOS MOTIVOS QUE ORIGINAN LA SOLICITUD DE INTERCONSULTA A OTRO SERVICIO MÉDICO. ANOTAR EL NÚMERO DE CAMA QUE SE LE ASIGNA AL PACIENTE EN SERVICIO. MES Y AÑO EN QUE SE REQUISITA EL FORMATO ANOTAR LA HORA EN ELABORA LA SOLICITUD ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DEL PACIENTE INICIANDO POR EL APELLIDO PATERNO. ANOTAR EL DÍA. MES Y AÑO EN QUE SE RECIBE LA SOLICITUD POR PARTE DEL SERVICIO SOLICITADO. 217B20000-024-06 ANOTAR LA HORA EN QUE SE RECIBE LA SOLICITUD EN EL SE RVICIO SOLICITADO. ANOTAR EL NOMBRE COMP LETO Y FIRMA DEL MÉDICO QUE SOLICITA LA INTERCONSULTA.

TELÉFONO DEL PACIENTE. CÓDIGO POSTAL. POBLACIÓN. MARQUE CON UNA X SEGÚN CORRESPONDA ADU LTO O NIÑO ANOTAR EL NÚMERO DE AÑOS CUMPLIDOS. OBSERVAR PROCEDIMIENTO DE TRASLADO DE PACIENTES ANOTAR UNA ““M”” O UNA ““F”” SEGÚN SE TRATE MASCULINO O FEMENINO ANOTAR EL NOMBRE DE LA UNIDAD MÉDICA QUE REFIERE AL PACIENTE ANOTAR EL NOMBRE DE LA UNIDAD MÉDICA A LA QUE SE REFIERE EL PACIENTE ANOTAR EL NOMBRE DE LA ESPECIALIDAD O SERVICIO AL QUE SE ENVIA EL PACIENTE ANOTAR EL NÚMERO CORRESPONDIENTE AL EXPEDIENTE CLINICO DEL PACIENTE ANOTAR EL NÚMERO DE AÑOS CUMPLIDOS. ETC. PARA EL CASO QUE SE REQUIERA. ANOTAR EN EL RUB RO CORRESPONDIENTE LA TENSIÓN ARTERIAL. NÚMERO Y COLONIA DE LA UNIDAD MÉDICA A LA QUE SE REFIERE EL PACIENTE SE ANOTARÁ EL NOMBRE COMPLETO DEL MÉDICO QUE A UTORIZÓ LA RECEPCIÓN DEL PACIENTE DESCRIBIR DE MANE RA CLA RA Y COMPLETA. INCLUYE NDO SIGNOS Y SÍNTOMAS DEL PADECIMIENTO QUE MOTIVA LA REFERENCIA DEL PACIENTE A OTRA U NIDAD MÉDICA. ANOTAR EL MOTIVO QUE ORIGINA LA REFERENCIA DEL PACIENTE A OTRA UNIDAD MÉDICA (CONSULTA CON ESPECIALISTA.HOJA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA (ANVERSO) ANOTAR EL NOMBRE(S) Y APELLIDOS COMPLETOS DEL PACIENTE. ESPECIFICANDO SI ES MÉDICO GENERAL O ESPECIALISTA ANOTAR EL NOMBRE DEL FAMILIAR O RESPONSABLE QUE SE HARÁ CARGO DEL PACIENTE ANOTAR EL DÍA. REGISTRAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL MÉDICO RESPONSABLE DE LA UNIDAD MÉDICA QUE REFIERE AL PACIENTE.) ANOTAR EL NOMBRE DE LA UNIDAD MÉDICA A LA QUE SE REFIERE EL PACIENTE. PESO Y TALLA DEL PACIENTE. FRECUEN CIA CARDIACA. ANOTAR EL NOMBRE Y APELLIDOS COMPLETOS DEL MÉ DICO TRATANTE. EN CASO DE QUE LA REFERENCIA SEA MOTIVADA ÚNICAMENTE CON FINES DE ESTUDIOS DE LABORATORIO O GABINETE DEBERÁ JUSTIFICARSE EN ESTE RUB RO. MESES CUANDO EL PACIENTE SEA MENOR DE UN AÑO O DÍAS CUA NDO EL PACIENTE SEA MENOR DE UN MES ANOTAR UNA ““M”” O UNA ““F”” SEGÚN SE TRATE MASCULINO O FEMENINO SEÑALE CON UNA X SI LA REFERENCIA SE CONSIDERA DE URGENCIA ANOTAR EL DIAGNÓSTICO ESTABLECIDO POR EL MÉDICO QUE REFIERE AL PACIENTE ANOTAR EL NOMBRE DE LA ESPECIALIDAD O SERVICIO AL QUE SE ENVIA EL PACIENTE ANOTE EL NIVEL SOCIOECONÓMICO QUE LE CORRESPONDE AL PACIENTE DE ACUER DO A SU SITUACIÓN. SE ANOTARÁ LA EVOLU CIÓN CLÍNICA DEL PACIENTE. MESES CUANDO EL PACIENTE SEA MENOR DE UN AÑO O DÍAS CUANDO EL PACIENTE SEA MENOR DE UN MES ANOTAR EL NOMBRE DE LA CALLE. ESTUDIOS DE ESPECIALIDAD. CON EL PROPÓSITO DE AVALAR EL PROCEDIMIENTO 25 Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención Manual Operativo . TEMPERATURA. CIUDAD. FRECUENCIA RESPIRATORIA. ANOTAR EL DIAGNÓSTICO DEFINITIVO O PRESUNCIONAL QUE J USTIFIQUE LA REFERENCIA REGISTRAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL MÉDICO RESPONSABLE DE LA UNIDAD QUE REFIERE AL PACIENTE. TRATAMIENTO. SE ANEXARÁN LOS ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE QUE SE HAYAN REALIZADO. INICIANDO POR LOS APELLIDOS ANOTAR EL NOMBRE DE LA CALLE. NÚMERO. ÉSTE SERÁ DETERMINADO EN LA UNIDAD QUE LO ATENDIÓ POR PRIMERA VEZ Y DEBERÁ SER RESPETADO EN EL RESTO DE LAS UNIDADES EN DONDE TENGA QUE SER ATENDIDO MARCAR CON UNA X SI EL PACIENTE REQUIERE ATENCIÓN DE URGENCIA O NO. MES Y AÑO EN QUE EL PACIENTE ES REFERIDO A OTRA UNIDAD MÉDICA ANOTAR DE MANERA PROGRESIVA EL NÚMERO DE FOLIO CORRESPONDIENTE A LA HOJA SRC ANOTAR EL NÚMERO PROGRESIVO PARA CONTROL INTERNO DE CADA JURISDICCIÓN Y/O HOSPITAL.

SE ANOTARÁ EL NOMBRE DE LA UNIDAD MÉDICA A LA QUE ASISTIÓ. EN SUGERENCIAS DE MA NEJO HIGIÉNICODIETÉTICAS. SE ANOTARÁ EL NOMBRE DE LA UNIDAD MÉDICA QUE EMITE LA CONTRAR REFERENCIA DEL PACIENTE.HOJA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA (REVERSO) MARQUE CON UNA X EN EL LUGAR CORRESPONDIENTE. SE ANOTARÁ EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL MÉDICO RESPONSABLE DE LA UNIDAD QUE CONTRARREFIERE AL PACIENTE. ASÍ COMO SE INFORMARÁ EN EL CASO DE E NVIAR AL PACIENTE A OTRA ÁREA DE ESPECIALIDAD. SE ANOTARÁ EL DIAGNÓSTICO DEFINITIVO DEL ESTADO PATOLÓGICO CON EL QUE EGRESA EL PACIENTE. SI FUE ATENDIDO SE AGREGARÁ LA FECHA. SI NO FUE ATENDIDO SE ANOTARÁ EL MOTIVO EN EL RUBRO ¿POR QUÉ? SE ANOTARÁ LA FECHA EN QUE SE REALIZA LA VISITA DOMICILIARIA DE SEGUIMIENTO QUE REALIZA EL PRIMER NIVEL. SE ANOTARÁ EL NÚMERO TELEFÓNICO DEL MÉDICO RESPONSABLE PARA CUALQUIER OBSERVACIÓN ANOTARÁ EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL MÉDICO TRATANTE QUE CONTRARREFIERE AL PACIENTE. SE ANOTARÁ EL NOMBRE DE L SERVICIO QUE ATENDIÓ AL PACIENTE. 26 Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención Manual Operativo . ASÍ COMO ANOTAR LOS RESULTADOS DE LABORATORIO Y GABINETE. REGRESO A LA CONSULTA SUBSECUENTE. SE HARÁN LAS A NOTACIONES QUE SE CONSIDEREN NE CESARIAS DE LA VISITA REALIZADA O MOTIVO POR EL C UAL NO FUE ATENDIDO SE ANOTARÁ EL DÍA. SE ANOTARÁN LAS CONDICIONES C LÍNICAS EN LAS QUE EL PACIENTE REFERIDO INGRESA A LA UNIDAD MÉDICA. ESTA VISITA NO DEBERÁ EXCEDER A CINCO DIAS POSTERIORES A LA FECHA DE REFERNCIA SE ANOTARÁ LA FEC HA DE ALTA DEL PACIENTE. SE ANOTARÁ SI O NO. EN LA UNIDAD MÉDICA QUE LO ATIENDIÓ. SE ANOTARÁ EL O LOS DIAGNÓSTICOS MOTIVO DE SU CLÍNICOS PROBABLES. INDICAR SI SE CONTINUA EL TRATAMIENTO. INGRESO SE ANOTARÁN SUGERENCIAS O COMENTARIOS SOBRE EL CASO CLINICO PARA EL CONTROL SUBSECUENTE DEL PACIENTE EN SU UNIDAD DE ÉSTE SE INCLUIRÁN LAS ORIGEN. LA DOSIS Y LA DU RACIÓN DEL TRATAMIENTO. SEÑALANDO E L NOMBRE DE LOS MEDICAMENTOS. Y EN CASO AFIRMATIVO LA FECHA DE NUEVA CITA A LA CONSULTA. AL SERVICIO Y LA FEC HA. MES Y A ÑO EN QUE SE REALICE LA CONTRARREFERE NCIA. ASÍ COMO SU EVOLUCIÓN DURANTE SU ESTANCIA EN LA MISMA Y LAS MEDIDAS TERAPEUTICAS QUE SE LLEVA RÁN A CABO.

27 Manual Operativo Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención .

17. Re ti c u o i to l c s T.G. 16. (AST) T.D. QUIMICQ SANGUÍNEA 1930 1 1930 4 1930 6 1930 7 1931 2 1970 2 1930 9 1962 0 1030 3 Gl u c o a s Ure a Cre a ti n n a i Ac i d o ú ri o c Co l e s t ro l e Tri g i c é rd o l i s Pro te ín s T ta e s a o l Al b ú mi n a Re l a ci ó n A /G To l e ra ci a a l a Gl co s a n u : Gl u c o a Ba a s s l Gl u c o a 6 mi n u s s 0 to Gl u c o a 1 0 m i n to s 2 u s _ _ _ _ _ _ _ _ mg /d l _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ mg /d l _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ mg /d l _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ mg /d l _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ mg /d l _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ mg /d l _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ mg /d l _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ mg /d l _ _ _ ____ __ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ mg /d l _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ mg /d l _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ mg /d l _ _ _ 1930 1 1930 8 1940 3 1940 4 1940 5 1940 1 1940 2 1940 8 1940 9 1940 6 Gl u c o a Po tp a n d a l s s r i 1 h o ra _ _ _ _ 2 h ra s _ o Bi l i rru i n To t l b a a Di r _ _ _ _ _ _ _ In i r _ _ _ d Fo s fa Al a i n ta c l a Fo s fa A i d ta c a Fra c ci ó n Pro stá ti a c T.M . HOSPITALIZACIÓN: MARQUE CON UNA X EL RECUAD RO EN EL CASO DE QUE EL PACIENTE SE ENCUENTRE HOSPITALIZADO. MES Y AÑO EN QUE SE ENTREGAN LOS RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS SOLICITADOS. 14.G. ELABORÓ Nombre y Firm a 217B20000 -025 -06 28 Manual Operativo PRUEBA DE SENSIBILIDAD Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención 202 01 EXAMEN GENERAL DE ORINA . Re a c ci o n s Fe b i l e e r s Ti fi o ““O”” c Ro s a d Be g a a e n l C. (AL T) Am i l a a s Lipa a s L DH _ _ _ _ _ _ _ _ mg /d l _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ mg /d l _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ mg /d l _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ U/l _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ U/l _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ U/l _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ U/l _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ U/l _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ U/l _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ U/l _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ U/l _ _ _ ____ __ __ _ _ _ 1931 2 1931 2 1941 0 1961 2 1961 1 1960 9 1960 1 1960 2 1961 3 1951 2 1941 0 H. EL LABORATORIO DE LA UNIDAD: ANOTARÁ LOS RESULTADOS DE LOS EXAMENES REQUERIDOS EN LOS ESPACIOS RESPECTIVOS DE ESTE FORMATOCUANDO LOS EXAMENES SE REALICEN EN EL LABORATORIO ESTATAL DE SALUD PÚBLICA O EN UN LABORATORIO PARTICULAR.G.S.P. 11. Am i ka c n a i Cl o ra fe i co l n Ce fu ro xi ma Pe n i ci l n a i _ __ __ _ _ ___ __ _ _ _ __ __ _ _ _ __ __ _ _ 2. (P. MES Y AÑO DE LA SOLICITUD DEL LOS ESTUDIOS DE LABORATORIO. Ce fo ta i ma x TM P-SM X L i n co mi c n a i __ __ __ _ _ ___ __ _ _ _ _ __ __ _ _ _ ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL PROFESIONISTA RESPONSABLE DE REALIZAR LA PRUEBA DE LABORATORIO. EXPEDIENTE: ANOTAR EL NÚMERO DE EXPEDIENTE QUE SE LE ASIGNA AL PACIENTE PARA SU IDENTIFICACIÓN. Co e ste ro l l _ _ _ _ _ _ _ _ mg /d l _ _ _ C.K. MÉDICO: ANOTAR EL NOMBRE DEL MÉDICO QUE SOLICITA LOS ESTUDIOS DE LABORATORIO.C. 9. ____ __ __ _ _ H. 12. 2011 2 Solicitud de Laboratorio UNIDAD MÉDICA: NOMBRE DEL PACIENTE: FECHA DE SOLICITUD: MÉDICO: FECHA DE ENTREGA D RESULTADOS: E SERVICIO: EDAD: HOSPITALIZACIÓN: DIAGNÓSTICO: EXPEDI NTE: E GÉNERO: MASC.) ____ __ __ _ _ _ ____ __ __ _ _ _ ____ __ __ _ _ _ ____ __ __ _ _ _ ____ __ __ _ _ _ ____ __ __ _ _ _ ____ __ __ _ _ _ U/I _ _ _ _ _ _ ____ __ __ _ _ _ GÉNERO: MAQUE CON UNA X MASCULINO O FEMENINO SEGÚN CORRESPONDA. FEM CONSULTA EXTERNA CAMA: HEMATOLOGÍA .P.L .I.G. To ta l _ _ _ _ _ _ _ _ U/l _ _ _ Ca l c o i _ _ _ _ _ _ _ _ mg /d l _ _ _ Fó s fo o r _ _ _ _ _ _ _ _ mg /d l _ _ _ M a g n si o e _ _ _ _ _ _ _ _ m E /l _ _ _ q So d i o _ _ _ _ _ _ _ _ m E /l _ _ _ q Po ta si o _ _ _ _ _ _ _ _ m E /l _ _ _ q Cl o ro _ _ _ _ _ _ _ _ m E /l _ _ _ q De p u ra i ó d e Cre a t n n a c n i i _ _ _ mn ____ __ __ __ __ __ __ _____ __ __ __m l/ i _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ U/l _ _ _ C. EL MÉDICO SOLICITANTE DEBERÁ FIRMAR LA SOLICITUD Y EL LABORATORIO RESPECTIVO ENVIARÁ UN DOCUMENTO QUE CONTENGA LOS RESULTADOS DE LOS EXAMENES SOLICITADOS. EDAD: ANOTAR EL NÚMERO DE AÑOS CUMPLIDOS DEL PACIENTE.L .P. 20.K. As p e to c _ __ __ __ __ __ __ __ _ _ _ _ _ _ _ _ Pro te ín s a ___ __ __ __ __ __ __ _ _ _ _ _ _ _ _ Uro b i l n ó g n o _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ i e _ _ _ _ _ _ _ Cri s ta e s l _ __ __ __ __ __ __ __ _ _ _ _ _ _ _ _ Co l o r Ac e to a n L e u co ci to s _ __ __ __ __ __ __ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ___ __ __ __ __ __ __ __ _ _ _ _ _ _ _ ___ __ __ __ __ __ __ __ _ _ _ _ _ _ _ De n s d a d i He m o g o b n a l i Eri tro ci to s Otro s _ __ __ __ __ __ __ __ _ _ _ _ _ _ _ _ __ __ __ __ __ __ __ _ _ _ _ _ _ _ ___ __ __ __ __ __ __ _ _ _ _ _ _ _ ___ __ __ __ __ __ __ _ _ _ _ _ _ _ pH Bi l i rru i n b a Ci l i n d r s o ___ __ __ __ __ __ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ __ __ __ __ __ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ __ __ __ __ __ __ _ _ _ _ _ _ _ _ Gl u c o a s Ni tri to s Ba c te i a s r __ __ __ __ __ __ __ __ _ _ _ _ _ _ _ __ __ __ __ __ __ __ __ _ _ _ _ _ _ _ _ __ __ __ __ __ __ __ _ _ _ _ _ _ _ _ BACTERIOLOGÍA . 18. CONSULTA EXTERNA: MARQUE CON UNA X EL RECUAD RO EN EL CASO DE QUE EL PACIENTE SE ENCUENTRE EN CONSULTA EXTERNA.D. R= Ce fo ta i ma x Pe fl o a ci n a x Eri tro mi ci n a Re s i ste n t e __ __ _ _ _ ___ __ _ _ _ __ __ _ _ _ __ __ _ _ 6. Sa n g a d o r T. 19. FECHA DE ENTREGA DE RESULTADOS: ANOTAR EL DÍA.B. FECHA DE SOLICITUD: ANOTAR EL DÍA. ENCERRAR EN UN CIR CULO LA CLAVE DEL ESTUDIO REQUERIDO.D. SERVICIO: ANOTAR EL NOMBRE DEL SERVICIO MÉDICO EN QUE SE ENCUENTRA EL PACIENTE. 7.E.PARASITOLOGÍA CULT IVOS 1910 5 1910 5 1910 5 1910 5 1910 5 1910 5 1910 5 1910 5 1910 5 1910 5 1910 5 1910 5 1910 5 Fa ri n g o e Na s a l Oti c o Uro c u l t vo i He m o cu l i v o t Va g i n l a Co p ro cu l ti o v Es p e m o cu l t v o r i Ex p e to ra ó n c ci Ure tra l L i q u d o C fa o rrá q i d o i e l u e Oc u l a r Otro s 2000 2 2000 8 Co p ro p a r si to c ó c o a s pi 1 __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 2 __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 3 __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Am i b a e n fre sc o __ __ __ __ __ __ __ __ _ _ _ _ _ _ _ Gra h a m __ __ __ __ __ __ __ __ _ _ _ _ _ _ _ Pl a sm o d u m i __ __ __ __ __ __ __ __ _ _ _ _ _ _ _ Sa n g re o cu l ta e n h e e s c __ __ __ __ __ __ __ __ _ _ _ _ _ _ _ Otro s e tu d o e n h e e s i s c s __ __ __ __ __ __ __ __ _ _ _ _ _ _ _ Es p e m a to i o co p i r b s a _ __ __ __ __ __ __ __ _ _ _ _ _ _ _ _ Eo s i n fi o s e n m o o n a sa l _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ o l c _ _ _ _ _ _ _ 2010 6 M i c r sc o p a s o i Ti n ci ó n d e Gra m Ti n ci ó n d e BAAR Ti n ta c h n a i __ __ __ __ __ __ __ __ __ _ _ _ _ _ _ _ _ ___ __ __ __ __ __ __ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ___ __ __ __ __ __ __ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ___ __ __ __ __ __ __ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ RESULTADOS M i c r o rg n s mo a i a d o o a i s l ____ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ____ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ____ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 1. Co l e te o l s r _ _ _ _ _ _ _ _ mg /d l _ _ _ L .SOLICITUD DE LABORATORIO (ANVERSO) UNIDAD MÉDIC A: ANOTAR EL NOMBRE OFICIAL DE LA UNIDAD MÉDICA. Am p c i i n a _ _ _ _ _ i l _ _ Ge n ta mi c n a _ _ _ _ _ i _ _ Di c l o a i i n a _ _ _ _ _ x c l _ _ 3.O.T. Te s ti o g T.H. 13. 8. Tro b i n m a Te s ti o g Fi b ri n g e o ó n Gru p o Sa n u n e o g í Fa c to rRh D Co o m b Di re to s c Co o m b In d re to s i c _ _ _ _ _ _ _ _ /mm 3 _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ mm /h _ _ _ ____ __ __ % _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ mi n _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ se g _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ se g _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ se g _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ se g _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ se g _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ se g _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ mg /d l _ _ _ ____ __ __ __ __ _ _ _ _ _ _ ____ __ __ __ __ _ _ _ _ _ _ ____ __ __ __ __ _ _ _ _ _ _ ____ __ __ __ __ _ _ _ _ _ _ 1922 3 1921 3 1921 4 1921 5 1920 8 1920 5 1920 7 1983 5 1983 6 Ce l u l a L E s An ti e tre p i s n a s to l i s Pro te ín C Re a ti a a c v Fa c to rRe u a to d e m i V. 2011 3 FORMULA BLANCA L e u co ci to s L i n fo i t s c o M ono it s c o Eo s i n fi o s ó l Ba s o i l o f s Se g m e ta o s n d Ba n d a s M e ta i e o i to m l s s M i e l si to o s An o rm a i d d e l a s MARCAR CON UNA X EL REC UADRO CORRESPONDIENTE A LOS EXAMENES SOLICITADOS. 10. Pro to b n a m i Te s ti o g T.R. Ce fa l o t n a i _ __ _ _ _ Ni tro fu ra to n a _ _ _ _ n i _ _ Ce fta zi d n a i _ __ _ _ _ 5.C. S= Ca rb e n c l i n _ _ _ _ _ i i a _ _ Ne ti l mi ci n a _ _ _ _ _ _ _ Te tra ci cl i n _ _ _ _ _ a _ _ Se n s b l e i 4. CUANDO SE TRATE DE PARAMETROS AISLADOS. NOMBRE DEL PACIENTE: ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y APELLIDOS DEL PACIENTE.G. CAMA: ANOTAR EL NÚMERO DE CAMA EN QUE SE ENCUENTRA EL PACIENTE HOSPITALIZADO.L .INMUNOLOGÍA FORMULA ROJA He m o g o b n a l i He m a to ri o c t CM HG _ _ _ _ _ _ _ % _ _ _ He m a ti s e _ _ _ _ _ _ _ _ (g / l ) _ _ _ d ____ __ __ % _ _ _ VCM _ _ _ _ _ _ M C _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ mm 3 _ _ _ ____ __ __ _ _ _ ____ __ __ _ _ _ ____ __ __ _ _ _ ____ __ __ _ _ _ ____ __ __ _ _ _ ____ __ __ _ _ _ ____ __ __ _ _ _ ____ __ __ _ _ _ ____ __ __ _ _ _ % % % % % % % % % 2010 7 2010 9 2010 8 2012 7 2013 1 2013 2 2013 3 2013 6 2011 6 1923 1 1923 2 Pl a q u ta e s V.

0 –– 6.5 1.2 2. 8 Mg/dl Mg/dl Mg/dl Mg/dl Mg/dl Mg/dl g/dl g/dl g/dl Glucosa Glucosa B. 5 3.H.L.S. Urico Colesterol Triglicérid os Proteínas Totales Albumina Globulina 65 –– 11 0 15 –– 39 0. Pros t. 5 98 –– 10 9 70 .0 0 –– 3 8 –– 31 4 –– 36 18 –– 87 7 –– 59 89 –– 22 1 Mg/dl/min Mg/dl/min Mg/dl Mg/dl Mg/dl U/L U/L U/L U/L U/L U/L U/L U/L H. Calcio Fósfoto Inorgá nico Magnesio Sodio Serico Sodio Urinario Potasio Urinario Potasio Serico Cloruros Dep.60 0 DETERMINACIÓN Hemoglobin a (g/ dl) Hematocrit o (% ) Leucocitos (miles/m m3) Neutrofilos (% ) Linfocitos (% ) Monocitos (% ) Eosinofilos (% ) Basofilos (% ) En Banda (% ) HOMBRE 15 –– 18 45 –– 47 4 11 40 –– 70 20 –– 45 2 10 1 3 0 1 0 5 MUJER 13.0 –– 0. 8 1.M. 02 mg /dl (n o detec table p or cintilla ) 0.K. Indirecta B.5 4.138 0 –– 9. 2 140 –– 2 20 35 –– 12 0 6.T.0 –– 5x1 0/mm 3 QUÍMICA SANGUÍNEA Glucosa Urea Creatinina Ac.000 a 400. Total Fost.L. (TGO) A.11 0 Mg/dl Mg/dl U/L U/L Mg/dl meq/L meq/L meq/L meq/L meq/L meq/L meq/L meq/L meq/L EXAM EN GENERAL DE ORINA EXAM EN FÍS ICO Ph Color: Aspecto: Densidad: 5. 000 82 –– 98 32 –– 36 4.5 51 38 3 4 0 3 0 1 0 3 VALORES A BSOLUTOS DE LEUCOCITOS: (No. Directa B.5 1.L. 2 Hasta 1. (TGP) Amilasa Lipasa L. C.K.5 –– 4. 200 –– 2.B. Coleste rol me nor de C.SOLICITUD DE LABORATORIO (REVERSO) VALORES DE REFERENCIA.7 –– 1 3 33 –– 39 6 18 28 60 4 8 0 3 0 1 0 3 NIÑOS (>1AÑO) 13 –– 15 38 –– 45 4. 0 U.S. A. 0 (p rome dio 6. –– 1.D.6 –– 2.010 –– 1. 120 me nor 1 40 60 men or 14 0 0. 0 x 10/ mm3 0 0. VALORES DE REF ERENCIA Consideran do un a altu ra snm de 2.5 2 2 .0 –– 8.T.1 –– 1.0 –– 6. Alcalina Fost Acida Fracc.T. LEUCOCITOS (%) 100) V. 5 0 2 2 6 15.0 –– 4.5 –– 1 7 40 –– 52 4 11 40 70 20 45 2 10 1 3 0 1 0 5 NEONATOS 13. 6 135 –– 1 45 80 –– 10 0 40 –– 80 3. Colester ol mayo r de L. 0 0 .7 –– 1.5 –– 5.5 –– 14 .5 –– 4. Erlich/ml EXAM EN MICROSCOPICO (SEDIMENTO) Leucocitos Eritrocitos Cilindros hialinos y gran ulosos 0 –– 16 ca mpo 0 –– 1 ca mpo negativo a causales 29 Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención Manual Operativo .025 EXAM EN QUÍMICO Glucosa Proteínas (albumi na) Cuerpos Cet onicos Hemoglobin a o Sang re Nitritos Bacterias Bilirrubina Urobilinogen o Negativo 1 –– 14 mg/dl ( no de tectable por ci ntilla) Negativo Negativo Negativo 0.0 0. Paja o Amb ar Transp aren te o Li gera mente Tu rbio 1.0 3 0.G.4 –– 10 .0 ) Amarillo.0 –– 0. (mm/h r) Reticulocitos % Plaquetas (p or m m3) Volumen Glob ular M edio (micras3 ) Concentraci ón mé dica de Globulina Glob ular % Hematíes 0 10 0.5 15 3 1. 4 2. 8 3.D.2.6 –– 7. de Creatinina 30 150 0 –– 22 20 –– 18 4 8.5 –– 1 8 40 –– 62 9 30 52 30 5 18 0 2 0 1 0 9 NIÑOS (<1AÑO) 10. 5 0 10 0.

SEGÚN EL DIAGNÓSTICO QUE PRESENTE EL PACIENTE ANOTE EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL MÉDICO QUE SOLICITA EL ESTUDIO DESCRIBA EL DIAGNÓSTICO DEL PACIENTE POR EL CUAL SE SOLICITA EL ESTUDIO REQUERIDO ANOTE EL DÍA. MARQUE CON UNA X SI EL PACIENTE ES DE PRIMERA VEZ O SUBSECUENTE MARQUE CON UNA X EL GÉNERO AL QUE CORRESPONDA ANOTE EL NÚMERO DE AÑOS CUMPLIDOS DEL PACIENTE DESCRIBA EL TIPO DE ESTUDIO A REALIZAR. ANOTE EL DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO Ó DEFINITIVO DEL PACIENTE.SOLICITUD DE ESTUDIO DE GABINETE ESPECIFIQUE EL NOMBRE DEL SERVICIO EN EL QUE SE ENCUENTRA HOSPITALIZADO EL PACIENTE ANOTE EL NÚMERO DE CAMA QUE OCUPA EL PACIENTE ANOTE EL DÍA. MES Y AÑO EN QUE SE EFECTÚA LA INTERPRETACIÓN DEL ESTUDIO. 217B2 000 0-02 6-06 DESCRIBA LAS ACCIONES RELEVANTES QUE SE DEBAN TOMAR EN CUENTA PARA EL TRATAMIENTO DEL PACIENTE REGISTRE EL NOMBRE COMPLETO Y APELLIDOS DEL MÉDICO RADIÓLOGO 30 Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención ANOTE LA CLAVE QUE IDENTIFICA EL TIPO DE ESTUDIO REALIZADO Manual Operativo . MES Y AÑO DE LA PRÓXIMA CONSULTA MARQUE CON UNA X EL TAMAÑO DE LA PLACA UTILIZADA DESCRIBA ESPECÍFICAMENTE LOS RESULTADOS QUE ARROJO EL ESTUDIO REALIZADO. MES Y AÑO EN QUE SE SOLICITA EL ESTUDIO ANOTE LA HORA Y MINUTOS EN QUE SE SOLICITA AL ESTUDIO ANOTE EL NOMBRE COMPLETO DE LA UNIDAD MÉDICA ANOTE EL NÚMERO DE EXPEDIENTE ASIGNADO AL PACIENTE MARQUE CON UNA X EL RECUAD RO QUE CORRESPONDA SEGÚN EL SERVICIO DEL CUAL PROVENGA EL PACIENTE ESCRIBA EL NOMBRE (S) Y APELLIDOS DEL PACIENTE DESCRIBA LOS DATOS CLINICOS QUE PRESENTA EL PACIENTE ANTES DEL ESTUDIO SOLICITADO. REGISTRAR EL DÍA.

OTROS DOCUMENTOS ANEXAR LOS FORMATOS DE ACUERDO A LOS DIFERENTES PROGRAMAS QUE APLIQUEN 31 Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención Manual Operativo .

NOTAS MÉDICAS EN URGENCIAS CONSULTA DE URGENCIAS NOTAS DE EVOLUCIÓN SOLICITUD-RECEPCIÓN DE INTERCONSULTA MÉDIC A HOJA DE REFERENCIA Y CONTR ARREFERENCIA / TR ASL ADO Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención 32 Manual Operativo .

COLONIA. 217B20000-027-06 MARQUE CON U NA CORRESPONDA X LA OPCIÓN QUE ANOTE EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL RESPONSABLE DEL PACIENTE EN CASO DE SER MENOR DE EDAD ANOTE EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL MÉDICO TRATANTE 33 Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención Manual Operativo . ANOTE EL PARENTESCO QUE TIENE CON EL PACIENTE ANOTAR EL N ÚMERO TELEFÓNICO DE LA PERSONA RESPONSABLE DEL PACIENTE IV. ANOTAR LOS ANTECEDENTES CLÍNICOS RELACIONADOS CON LA URGENCIA ANOTAR Y DESCRIBIR LOS SIGNOS Y SÍNTOMAS DEL PADECIMIENTO ACTUAL ANOTAR EL TIPO DE TRATAMIENTO LLEVADO A CABO AL PACIENTE IX. ANOTAR LA DIRE CCIÓN DE LA EMPRESA O LUGAR DONDE LABORA. MUNICIPIO O CIUDAD DONDE OCUR RIÓ EL ACCIDENTE. MES Y AÑO EN QUE SE REQUISITA EL FORMATO. ESCRIBA EL NOMBRE COMPLETO Y APELLIDOS DEL PACIENTE.) ANOTE LA OCUPACIÓN O TRABAJO QUE REALIZA ACTUALMENTE ANOTE LA FECHA DE NACIMIENTO DEL PACIENTE (DÍA. PESO. MES Y AÑO) MARQUE CON UNA X EL GÉNERO AL QUE CORRESPONDA. VIUDO. ANOTAR EL NOMBRE DEL LUGAR DE DONDE PROVIENE EL PACIENETE ANOTAR NOMBRE Y APELLIDOS COMPLETOS DE LA PERSONA QUE SE RESPONSABILIZA DEL PACIENTE ANOTAR EL NOMBRE DE LA CALLE. XI.CONSULTA DE URGENCIAS ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DE LA UNIDAD HOSPITALARIA ANOTAR EL DÍA. SIGNOS VITALES: ANOTAR LA TENSIÓN ARTERIAL. ANOTAR LA HORA Y LOS MINUTOS EN QUE SE ELABORA LA NOTA ANOTAR EL N UMERO DE EXPEDIENTE ASIGNADO AL PACIENTE MARCAR CON UNA X EL TIPO DE INTERROGATORIO QUE CORRESPONDA ANOTAR EL ESTADO CIVIL A CTUAL DEL PACIENTE (CASADO.MARQUE CON UNA X SI O NO SEGÚN CORRESPONDA ANOTE EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL PACIENTE O FAMILIAR AL QUE SE LE NOTIFICA DEL CASO MÉDICO LEGAL. FRECUENCIA CAR DIACA. TALLA ANOTAR LOS HALLAZGOS DE LA EXPLORACIÓN FÍSICA DETECTADOS AL PACIENTE ANOTAR LOS RESULTADOS OBTENIDOS DE LAS PRUEBAS DE LABORATORIO. ANOTAR EL (LOS) DIAGNÓSTICO(S) DETECTADOS AL PACIENTE ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y APELLIDOS DEL RESPONSBLE DEL PACIENTE EN CASO DE ALTA VOLUNTARIA.. REALIZADAS AL PACIENTE. ANOTE LA(S) CALLE(S). DIVORCIADO. SOLTERO. GABINETE Y OTROS. MUNICIPIO Y ESTADO. DONDE RECIDE LA PERSONA RESPONSABLE DEL PACIENTE. NÚMERO. ETC. X. FRECUENCIA RESPITATORIA. TEMPERATURA. COLONIA.

NOTAS MÉDICAS EN HOSPITALIZACIÓN HOJA FRONTAL ESTUDIO SOCIOECONÓMICO HISTORIA CLÍNICA GENERAL NOTAS DE EVOLUCIÓN SOLICITUD-RECEPCIÓN DE INTERCONSULTA MÉDIC A HOJA DE REFERENCIA Y CONTR ARREFERENCIA/ TR ASLADO ANESTESIA REGISTRO CLÍNICO DE ENFER MERÍA SERVICIOS AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO INTERVENCIÓN QUIRÚGIC A PARTOGRAMA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS/ REGISTRO DE L A ENFER MER A HAJA DE DIALISIS SOLICITUD DE LABOR ATORIO SOLICITUD DE ESTUDIO DE GABINETE SOLICITUD DE INTERNAMIENTO AUTORIZACIÓN DE SALID A CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO NOTIFIC ACIÓN DE C ASO MÉDICO LEGAL Manual Operativo Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención OTROS DOCUMENTOS 34 .

MES Y AÑO EN QUE ACUDE EL PACIENTE A SOLICITAR CONSULTA. POBLACIÓN. MARQUE CON UNA X EL RECUAD RO CORRESPÓNDIENTE SEGÚN EL SEXO DEL PACIENTE ANOTAR EL NOMBRE DE LA CALLE. ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DEL MÉDICO RESPONSABLE DE ATENDER AL PACIENTE Y OTORGAR CONSULTA. COLONIA. NÚMERO. MATERNO Y NOMBRE (S) Hoj a Frontal UNIDAD MÉDICA EXPEDI ENTE NOMBRE DEL PACIENTE ( APELLIDO PATERNO. DIRECCIÓN TELÉFONO FEM. APELLIDO MATERNO Y NOMBRE(S)) FECHA DE NACIM IENTO GÉNERO MA SC. ANOTAR EL DIAGNÓSTICO DEL PACIENTE ANOTAR EL TIPO DE SANGRE Y FACTOR RH DEL PACIENTE ANOTAR ANTECEDENTES DE ALÉRGIA ALIMENTARIA O MEDICAMENTOS DEL PACIENTE. FACTOR RH ALERGICO A: 217B20000-028-06 35 Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención Manual Operativo .HOJA FRONTAL ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DE LA UNIDAD MÉDICA ANOTAR LA FECHA DE NACIMIENTO DEL PACIENTE ( DÍA. MES Y AÑO) ANOTAR EL NÚMERO DE EXPEDIENTE QUE SE LE ASIGNA AL PACIENTE Gobierno del Estado de México Secretaría de salud Ins tituto de Salud del Es tado de Méx ic o ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DEL PACIENTE INICIANDO POR EL APELLIDO PATERNO. MUNICIPIO Y ENTIDAD FEDERATIVA DEL PACIENTE FECHA DIAGNÓSTICO MÉDICO RESPONSABLE ANOTAR EL NÚMERO TELEFÓNICO DEL PACIENTE INCLUYENDO LA CLAVE LA DA ANOTAR EL DÍA.

ASÍ COMO LAS OBSERVACIONES Y COMENTARIOS QUE LA TRABAJADORA SOCIAL CONSIDERE RELEVANTES. VIGENCIA: ANOTAR LA FECHA QUE PERMANECERÁ VIGENTE EL ESTUDIO REALIZADO.FECHA DE ESTUDIO: ANOTAR E L DÍA. Y EL INGRESO TOTAL SE DIVIDIRÁ ENTRE ESTE RUBRO PARA DETERMINAR EL NÚME RO DE SALA RIOS QUE LA FAMILIA INGRESA MENSUALMENTE. HIJO. ESTRUC TURA FA MILIAR CALIFICACIÓN 10 8 7 6 5 2 1 OBSERVACIONES CALIFICACIÓN ASPECTO ““1”” No. INGRESO TOTAL: REGISTRAR LA CANTIDAD EN PESOS QUE INGRESA LA FAMILIA MENSUALMENTE.6 0 EXENTO) FECHA DE INGRESO: ANOTAR EL DÍA. ESTABLE. MES Y A ÑO EN QUE SE REALIZA EL ESTUDIO SOCIOECONÓMICO. DE ACUERDO A LA CATEGORÍA ASIGNADA (1. No.: ANOTAR EL NOMBRE DEL LUGAR DE ORIGEN DEL PACIENTE. INGRESOS: ESPECIFICA EL INGRESO MENSUAL QUE PERCIBE LA FAMILIA Y DEPENDIEN DO DE ÉSTE. ESCOLARIDAD: ANOTAR EL ÚLTIMO GRADO DE ESTUDIOS QUE TIENE EL PACIENTE. ESTUDIO SOCIOECONÓMICO (ANVERSO) HOSPITAL: ANOTAR EL NOMBRE OFICIAL DE LA UNIDAD MÉDICA.3. DIVORCIADO. DINAMICA FA MILIAR ESPECIFICAR CÓMO SE INTERRELACIONA LA FAMILIA Y SI ES O NO UNA ESTRUCTURA CONVENCIONAL. MARCAR EL REC UADRO QUE INDIQUE EL NÚMERO DE PERSONAS QUE VIVEN EN LA MISMA CASA QUE EL PACIENTE. 30 217B20000-029-06 SALARIO MINIMO DE LA REGIÓN: ANOTAR EL SALARIO MÍNIMO VIGENTE PARA LA REGIÓN SE REA LIZA EL ESTUDIO DÓNDE SOCIOECONÓMICO. Estudio Socio económico HOSPITAL: SERVICIO: EXPEDI ENTE: NIVEL DE PAGO: NOMBRE: DOMICILIO: LUGAR DE NAC. ESTADO CIVIL: ANOTAR EL ESTADO CIVIL DEL PACIENTE: CASADO. FECHA DE NAC.: ANOTAR EL DÍA. LE CORRESPONDE UNA CA LIFICACIÓN QUE SERVIRÁ PARA DETERMINAR EL NIVEL A PAGAR. TELÉFONO: ANOTAR EL NÚMERO TELEFÓNICO DE LA PERSONA QUE SE RESPONSABILIZA DEL PACIENTE. DATOS DEL PACIENTE IDENTIFICACIÓN QUE PRESENTA: ANOTAR EL NOMBRE DE LA IDENTIFICACIÓN QUE PRESENTA LA PERSONA QUE SE RESPONSABILIZA DEL PACIENTE. EDAD: ANOTAR EL NÚMERO DE AÑOS CUMPLIDOS DEL PACIENTE. CAMA: ANOTAR EL NÚMERO DE CAMA QUE OCUPA EL PACIENTE. POBLACIÓN O COLONIA. 36 Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención Manual Operativo .AMIGO. NÚMERO. INGRESO FAMILIAR MENSUAL CALIFICACIÓN SALARIO MÍNIMO DE LA REGIÓN (28) $ 1 4 5 6 8 10 (entr e) CALIFICACIÓN ASPECTO ““2”” INGRESO TOTAL (DÍAS DEL MES) INGRESO DIARIO (entr e) SAL. MIN. MES Y AÑO EN QUE NACIO EL PACIENTE. DE FOLIO DE IDENTIFICACIÓN: TELEFONO: ESCOLARIDAD: FECHA DE ESTUDIO: FECHA DE INGRESO: DIAGNÓSTICO MÉDICO: CAMA: VIGENCIA: CASO LEGAL: EDAD: OCUPACIÓN: S I / NO CASO LEGAL: MARQUE CON UNA X SI O NO SEGÚN SEA EL CASO. DOMICILIO DEL RESPONSABLE: ANOTAR EL NOMBRE DE LA CALLE. IDENTIFICACIÓN QUE PRE SENTA: DOMICILIO DEL RESPONSA BLE: MARQUE UNA SOLA OPCIÓN I. UNIÓN LIBRE. SOLTERO. DIAGNÓSTICO MÉDICO: ANOTAR EL NOMBRE DE LA ENFERMEDAD QUE PRESENTA EL PACIENTE. NIVEL DE PAGO:REGISTRAR EL NIVEL CORRESPONDIENTE DENTRO DE LA ESCALA DE ACLIFICACIONES. OCUPACIÓN: ANOTAR EL NOMBRE DE LA PROFESIÓN O ACTIVIDAD A LA QUE SE DEDICA EL PACIENTE. MARQUE SOLO UNA OPCIÓN INGRESOS SIN INGRESO O MENOS DE 1 SALARIO MÍNIMO DE MÁS DE 1 SALARIO MÍNIMO Y MENOS DE 2 DE 2 SALARIOS MÍNIMOS DE 3 SALARIOS MÍNIMOS DE 4 SALARIOS MÍNIMOS DE 5 O MÁS SALARIOS MÍNIMOS II. SERVICIO: ANOTAR EL NOMBRE DEL SERVICIO MÉDICO DE QUE HACE USO EL PACIENTE.4. LOCALIDAD. EN CASO CONTAR CON SEGURO SOCIAL. LUGAR DE NAC. VIUDO. MUNICIPIO Y ENTIDAD FEDERATIVA DE LA PERSONA QUE SE RESPONSABILIZA DEL PACIENTE. INTERIOR. MES Y A ÑO EN QUE INGRESA EL PACIENTE A LA UNIDA MÉDICA.2. TIO. ANOTAR EL SALARIO MÍNIMO VIGENTE PARA LA REGIÓN DÓNDE SE REA LIZA EL ESTUDIO SOCIOECONÓMICO. NOMBRE DE LA POBLACIÓN O COLONIA. ETC. MAMÁ. EXPEDIENTE: ANOTAR EL NÚMERO DEL EXPEDIENTE QUE SE LE ASIGNA AL PACIENTE PARA SU IDENTIFICACIÓN. RESPONSABLE DEL PACIENTE: ANOTAR EL NOMBRE Y APELLIDOS DE LA PERSONA QUE RESPONSABILIZA DEL PACIENTE.: SEG. SOCIAL: MARQUE CON UNA X SI O NO. SEG. MUNICIPIO AL QUE PERTENECE Y ENTIDAD FEDERATICA. DE SAL. NOMBRE: ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y APELLIDOS DEL PACIENTE. CIVIL : RESPONSABLE DEL PACI ENTE: FECHA DE NAC. ETC.: EDO. ASPECTOS INDIVIDUALES DEL PACIENTE REGISTRAR EL ESTADO FÍSICO Y SINTOMATOLOGÍA EN EL QUE LLEGÓ EL PACIENTE A LA UNIDAD MÉDICA. FOLIO IDENTIFICACIÓN: ANOTAR EL NÚMERO DE FOLIO DE LA IDENTIFICACIÓN QUE PRESENTA LA PERSONA QUE SE RESPONSABILIZA DEL PACIENTE. (igu al) No. DE PERSONAS DE 1 A 2 INTEGRANTES DE 3 A 4 INTEGRANTES DE 5 A 6 INTEGRANTES DE 7 A 8 INTEGRANTES DE 9 O MÁ S INTEGRANTE S DE 1 A 2 INTEGRANTES MAYORES DE 60 AÑOS INDIGENA O A BANDONADO MOTIV O DEL ESTUDI O ANOTAR EL MOTIVO POR EL CUAL SE SOLICITÓ LA REALIZACIÓN DEL ESTUDIO SOCIOECONÓMICO.5. SOCIAL: NO: S I: ESP ECIFIQUE: PARENTESCO: No. PARENTESCO: ANOTAR LA RELACIÓN CONSANGUINEA O MORAL QUE LO UNE CON EL PACIENTE: PAPÁ. ESPECIFIQUE EL NOMBRE DE LA INSTITUCIÓN. DOMICILIO: ANOTAR EL NOMBRE DE LA CALLE. Y DEPENDIENDO DE ÉSTE. SEGÚN SEA EL CASO. LE CORRESPONDE UNA CALIFICACIÓN QUE SERVIRÁ PARA DETERMINAR EL NIVEL A PAGAR. NÚMERO EXTERIOR.

TRA TA MIENTO RESPONSIVA PROTESTO CONDUCIRME CON VERDAD.ESTUDIO SOCIOECONÓMICO (REV ERSO) III. Si la capacidad de pago del Paciente es mayor de acuerdo al criterio del trabajador social y así lo plasma en el rubro de observaciones. MES Y AÑO EN QUE SE REALIZA EL ESTUDIO SOCIOECONÓMICO. Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención ANOTAR EL DÍA. DEPENDIENDO DE ESTO.. _____________________________________________________________ACEPTO NOMBRE Y FIRMA FECHA: _______ / ___ ____ / ____ ___ Este recuadro es para uso exclusivo del paciente o responsable. ______________________________________ OBSERVACIONES ELABORÓ JEFATURA DE TRABAJO SOCIAL __________________________________ NMBRE Y FIRMA AUTORIZÓ __________________________________ NMBRE Y FIRMA ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL JEFE DE TRABAJO SOCIAL. 2 3 * TOTAL REALIZAR UN ANÁLISIS DEL ENTORNO SOCIAL DEL PACIENTE. por las instalaciones competentes del Instituto. TIPO DE VIVIENDA MARQUE SOLO UNA OPCIÓN DETERMINAR LA VIVIENDA EN LA QUE HABITA EL PACIENTE Y SU FAMILIA. ADMINISTRADOR O ASISTENTE DE LA DIRECCIÓN. Así mism o se o btend rá copi a de la identific ación del Pacie nte o respo nsable DIAGNÓS TICO SOCIAL PLAN SOCIAL ESPECIFICAR DETALLADAMENTE EL TRATAMIENTO QUE RECIBIRÁ EL PACIENTE. se podrá asignar el nivel de cuota inmediato superior. ANOTAR EL NÚMERO DEL PASE DE SALIDA CON EL CUAL EL PACIENTE SE RETIRA. LE CORRESPONDE UNA CA LIFICACIÓN QUE SERVIRÁ PARA DETERMINAR EL NIVEL A PAGAR. 37 Manual Operativo ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DE LA TRABAJADORA SOCIAL QUE EFECTUA EL ESTUDIO. LAS OBSERVACIONES QUE TENGA EL ÁREA DE TRABAJO SOCIAL. DESCRIBIR EL PLAN SOCIAL A SEGUIR PARA BENEFICIO DEL PACIENTE Y SU ENTORNO. CALIFICACIÓN SIN VIVIEND CHOZA A. ASÍ M ISMO AUTORIZO AL P ERSONAL DEL INSTITUTO DEL SALUD DEL ESTADO DE MÉXICO (IS EM). REALICE L AS INV ESTIG ACIONES NECESARI AS PARA CONFIMAR LOS DATO S PL ASMADOS EN EL PRESENTE ESTUDIO SOCIOECONÓMICO EN CUAL ME FUE PRACTICADO EN EL HOSP ITAL ____________________________________ DEPENDIENTE DE ISEM . QUIEN AUTORIZA EL RESULTADO DEL ESTU DIO SOCIOECONÓMICO. __________________________________ NMBRE Y FIRMA ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL DIRECTOR. PUNTAJE NIVEL No. REGISTRAR (EN SU CASO). RENTADA PRESTADA INTERES SOCIAL PRPOPIA D TEJA Y ADOBE E PROPIA DE CONCR ETO TECHO DE LAMINA PROPIA SIN AC ABADOS PROPIA CON AC ABADO S 1 2 3 4 5 6 8 10 CALIFICACIÓN ASPECTO ““3”” SUMA DE CALIFICACIONES (33) ASPECTO 1 CALIFICACIÓN EFECTUAR LA SUMA DE CALIFICACIONES DE LOS ASPECTOS A VALORAR Y DETERMINA EL TOTAL DE PUNTOS PARA REALIZAR LA RECLASIFICACIÓN DEL PAGO. ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL PACIENTE O FAMILIAR RESPONSABLE. De acuerd o a la s umato ria calificacio nes se asi gna el nivel (CALIF ICACIÓN) de ac uerd o a la esc ala. Nota: el área de trabajo social deberá apegarse al procedimiento establecido para el llenado del presente estudio. . el cual queda sujeto A revisión. APERCIBIDO DE L AS PENAS EN QUE INCUREN LOS FALSOS DECLARANTES. DE PASE DE SALIDA 3a5 EXENTOS 6a7 1 8 a 10 2 ESCALA 11 a 13 3 14 a 24 4 25 a 27 5 28 a 30 6 Nota: si el Paciente no cumpl ió con sus donadores de sangre no podrá ser reclasificado. ANOTAR EL NOMBRE OFICIAL DE LA UNIDAD MÉDICA DONDE SE PRACTICA EL ESTUDIO.

ANOTAR LOS PADECIMIENTOS QUE HA PRESENTADO EL PACIENTE A CONSECUENCIA DE ALGÚN ANESTÉSICO ANOTAR EL DIAGNÓSTICO CLÍNICO PROBABLE QUE SE DETECTA AL PACIENTE. MOTIVO DE SU INGRESO ANOTAR EL NOMBRE Y TIPO DE MEDICAMENTO. RECUPERA CIÓN. 38 Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención Manual Operativo . LA VÍA DE ADMINISTRACIÓN Y HORARIO DE APLICACIÓN AL PACIENTE ANTES DE LA OPERACIÓN ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL MÉDICO ANESTESIÓLOGO QUE RECETA Y MEDICA AL PACIENTE ANTES DE LA OPERACIÓN. VALORACIÓN ALDRETE. MES Y AÑO EN QUE SE REQUISITA ESTE FORMATO ANOTAR LOS DATOS DEL PACIENTE SEGÚN LO INDICA LA TABLA.ANESTESIA (ANVERSO) ANOTAR EL NOMBRE DE ESPECIALIDAD O SERVICIO AL QUE SE ENVIA EL PACIENTE ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DE LA UIDAD MÉDICA ANOTAR APELLIDOS Y NOMBRE (S) DEL PACIENTE ANOTAR EL N ÚMERO D E CAMA QUE SE LE ASIGNA AL PACIENTE EN SERVICIO ANOTE EL NÚMERO DE EXPEDIENTE QUE SE ASIGNA AL PACIENTE PARA SU IDENTIFICACIÓN ANOTAR LA FECHA DE NACIMIENTO DEL PACIENTE (DÍA. QUIRÚRGICO MARCAR CLASIFICACIÓN ASA 217B20000-030-06 VALORACIÓN. MES Y AÑO) INDIQUE EL NOMBRE DE LA OPERACIÓN O PROCEDIMIENTO CLÍNICO QUE REQUIERE EL PACIENTE ANOTAR EL DÍA. RIESGO ANESTESICO.

LA VÍA DE ADMINISTRACIÓN Y HORARIO DE APLICACIÓN AL PACIENTE DESPUES DE LA OPERACIÓN PARA CASOS OBSTÉTRICOS. ANOTAR EL NOMBRE Y TIPO DE MEDICAMENTO. DURANTE Y DESPUÉS DE LA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA PRACTICADA ANOTAR LAS COMPLICACIONES QUE SE PRESENTAN DESPUÉS DE LA OPERACIÓN Y AL PASAR EL EFECTO DE LA ANESTESIA ANOTAR EL DIAGNÓSTICO MÉDICO CONFIRMADO QUE DETERMINA LA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA A REALIZAR DESCRIBA EL TIPO DE OPERACIÓN REALIZADA. ANOTAR SEGÚN EL MÉTODO Y LA TÉCNICA DE ANESTESIA EMPLEADA EN LA OPERACIÓN . REQUISITE ESTE ESPACIO COMO SE INDICA. VALORACIÓN DE LOS SIGUIENTES RUBROS: DESCRIBA LAS COMPLICACIONES MÉDICAS QUE SE PRESENTARON DURA NTE LA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA ANOTAR TODA AQUELLA INFORMACIÓN QUE SE CONSIDERE DE IMPORTANCIA Y QUE SE HAYA PRESENTADO ANTES.ANESTESIA (REVERSO) REGISTRO TRANSANESTÉSICO. ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL MÉDICO CIRUJANO RESPONSABLE DE LA OPERACIÓN ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL JEFE DEL SERVICIO 39 Manual Operativo ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL MÉDICO ANESTESIÓLOGO Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención EN EL RECUADRO QUE CORRESPONDA.

M MARMÓREO. P PALIDO. C CIANÓTICO. MES Y AÑO EN QUE SE REQUISITA EL FORMATO. T TERROSO ACTIVIDAD: ++ ACTIVO SIN ESTÍMULO. EXPEDIENTE: GÉNERO: EGRESOS CANAL IZACIONES SEL L O DE AGUA EVACUACIONES IL ESTOM ÍA O COL OSTOM ÍA FECHA: PESO: TALLA: REACTIVOS ANOTAR EN METROS Y CENTÍMETROS LA TALLA DEL PACIENTE FRECUENCIA CARDIACA GL ASGOW NOM BRE DEL REACTIVO ACTIVIDAD VÍA ORAL SOL UCIÓN PRESIÓN ARTERIAL L L ENADO CAPIL AR APGAR HORA VÓM ITO 8 9 10 11 12 13 14 SANGRE COL OR ORINA HECES ORINA ANOTAR EN KILOGRAMOS EL PESO DEL PACIENTE BALANCE PARCIAL TURNO MATUTINO 15 16 17 18 19 20 BALANCE PARCIAL TURNO VESPERTINO 21 22 23 24 1 2 3 4 5 6 7 REQUISITAR EL FORMATO COMO SE INDICA DE ACUERDO A LAS CARACTERÍSTICAS QUE VAYA P RESENTAN DO EL PA CIENTE –– SIGNOS VITALES. INGRESOS. E ESPÁSTICO. I IRRITABLE. O FEMENINO SI ES MUJER ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y APELLIDOS DEL PACIENTE. ANOTAR EL DÍA. T TEMBLORORES FINOS. + ACTIVO AL ESTÍMULO. RB RUBICUNDO: R RODADO. .REGISTRO CLÍNICO DE ENFERMERÍA (ANVERSO) ANOTAR EL NOMBRE OFICIAL DE LA UNIDAD MÉDICA. ANOTAR EL NOMBRE DE LA ESPECIALIDAD O SERVICIO EN EL QUE SE ENCUENTRA EL PACIENTE DESCRIBA BREVEMENTE LA APARIENCIA QUE REFLEJA EL PACIENTE ANOTAR EL NÚMERO DE CAMA EN QUE SE ENCUENTRA EL PACIENTE. BALANCE PARCIAL TURNO NOCTURNO BALANCE TOTAL POR DÍA INGRESOS EGRESOS BALANCE COLOR: I ICTERICO. R RÍGIDO 217BB20000-031-06 40 Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención Manual Operativo . ANOTAR EL NÚMERO DE AÑOS CUMPLIDOS DEL PACIENTE. ANOTAR MASCULINO SI EL PACIENTE ES HOMBRE. Registro Clínico de Enfermería UNIDAD MÉDICA: NOMBRE DEL PACIENTE: SIGNOS PRESIÓN VENOSA CENTRAL SIL VERM AN TEM PERATURA PERIM ETRO ABDOM INAL POST-PRANDIAL FRECUENCIA RESPIRATORIA PERIM ETRO ABDOM INAL PREPRANDIAL SERVICIO: HABITUS EXTERIOR: INGRESOS VÍA PARENTERAL CAMA: EDAD: No. REACTIVOSREGISTRANDO UN BALANCE PARCIAL POR TURNO Y UN BALANCE TOTAL POR DÍA. EGRESOS. ANOTAR EL NÚMERO DE EXPEDIENTE QUE SE LE ASIGNA AL PACIENTE PARA SU IDENTIFICACIÓN.F LÁCIDO.

41 Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención Manual Operativo . INDICANDO LA HORA DE INICIO Y TÉRMINO DEL ANOTAR LAS DIFERENTES SITUACIONES QUE MEDICAMENTO.REGISTRO CLÍNICO DE ENFERMERÍA (REVERSO) ANOTAR EN EL RECUADRO CORRESPON DIENTE LA DIETA ALIMENTICIA INDICADA POR EL MÉDICO QUE HABRÁ DE SUMINISTRARSE AL PACIENTE. VÍA DE ADMINISTRACIÓN Y HORARIOS EN QUE DEBERÁ APLICARSE EL MEDICAMENTO. DESCRIBIR EL NOMBRE DE LAS SOLUCIONES QUE HABRÁN DE APLICARSE AL PACIENTE. CONSIDERE NECESARIAS PARA EL TRATAMIENTO Y BUEN TÉRMINO DEL PACIENTE DIETA INDICADA DESAYUNO: COMIDA: CENA: TERAPÉUTICA INDICADA NOMBRE MEDICAMENTOS DOSIS VÍA DE ADMINISTRACIÓN HORARIO SOLUCIONES PARENTERALES HORA INICIO TÉRMINO OBSERVACIONES TURNO MATUTINO TURNO VESPERTINO TURNO NOCTURNO ENFERMERA TURNO MATUTINO ENFERMERA TURNO VESPERTINO ENFERMERA TURNO NOCTURNO ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DE LA ENFERMERA EN EL TURNO CORRESPONDIENTE. DESCRIBIR EL NOMBRE DEL MEDICAMENTO E INDICAR LA DOSIS.

SERVICIOS AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO EN ESTE APARTADO SE DEBERÁN INCLUIR LOS FORMATOS: INTERVENCIÓN QUIRÚGIC A PARTOGRAMA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS/ REGISTRO DE L A ENFER MER A HOJA DE DIALISIS SOLICITUD DE ESTUDIO DE GABINETE SOLICITUD DE INTERNAMIENTO AUTORIZACIÓN DE SALID A Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención SOLICITUD DE LABOR ATORIO 42 Manual Operativo .

EL TIPO DE INTERVENCIÓN. MES Y AÑO DE NACIMIENTO DEL PACIENTE ANOTE EL NÚMERO DE EXPEDIENTE MARQUE CON UNA X EL GENERO AL QUE CORRESPONDA ANOTE EL NOMBRE COMPLETO DE LA UNIDAD HOSPITALARIA ANOTE LOS APELLIDOS Y NOMBRE(S) DEL PACIENTE ANOTE EL SERVICIO QUE REQUIERE EL PACIENTE ANOTE EL DÍA. ASÍ COMO HORA DE INICIO Y TERMINO DE LA MISMA REGISTRE EN ML.INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA (ANVERSO) ANOTE EL NÚMERO DE CAMA QUE OCUPA EL PACIENTE ANOTE EL DÍA. RESIDENTE. DESCRIBA EL TIPO DE INSTRUMENTAL QUE SERÁ REQUERIDO PARA LA INTERVENCIÓN ANOTE EL DÍA. MES Y AÑO DE LA PROGRAMACIÓN DEL QUIRÓFANO. CIRCULANTE E INSTRUMENTISTA REGISTRE LA HORA EN QUE INGRESA Y SALE EL PACIENTE DEL QUIRÓFANO REGISTRE LA HORA EN QUE INGRESA Y SALE EL PACIENTE DE LA SALA DE RECUPERA CIÓN 43 Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención Manual Operativo . LA CANTIDAD DE SANGRE PERDIDA REGISTRE LA CANTIDAD DE GASAS Y COMPRESAS UTILIZADAS ANOTE LA HEMOGLOBINA Y HEMATOCRITO ANOTE EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL JEFE DEL SERVICIO DESCRIBA EL NOMBRE Y TIPO DE CIRUGÍA A REALIZAR ANOTE EL NÚMERO DE KILOS DEL PACIENTE ANOTE EL GRUPO SANGUÍNEO Y RH AL QUE PERTENECE MARQUE CON UNA X EL RECUAD RO QUE CORRESPONDA. ANOTE EL NOMBRE Y TIPO DE INTERVENCIÓN QUE SE EFECTUARÁ ANOTE EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL JEFE DE CIRUGÍA DESCRIBA EL DIAGNÓSTICO DEL PACIENTE DESPUÉS DE LA OPERACIÓN DESCRIBA EL NOMBRE DE LA CIRUGÍA PRACTICADA DESCRIBA EL RESULTADO DEL EXAMEN SOLICITADO REGISTRE LOS ACCIDENTES O INCIDENTES PRESENTADOS DURANTE LA INTERVENCIÓN 217B20000-032-06 REGISTRE EL NOMBRE COMPLETO DEL MÉDICO QUE REALIZA LA OPERACIÓN Y DE SUS AYUDANTES REGISTRE EL NOMBRE COMPLETO Y APELLIDOS DEL ANESTESIÓLOGO. MES Y AÑO EN QUE SE ELABORA LA SOLICITUD DESCRIBA EL DIAGNÓSTICO DEL PACIENTE PREVIO A LA INTERVENCIÓN ESPECIFIQUE LA HORA DESEADA DE LA INTERVENCIÓN ANOTE EN MILILITROS LA CANTIDAD DE SANGRE QUE SE REQUIERE PARA LA INTERVENCIÓN QUIRÚGICA MARQUE CON UNA X EL RECUAD RO QUE CORRESPONDA.

INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA (REVERSO) REGISTRAR LOS HALLAZGOS. COMPLICACIONES Y OBSERVACIONES PERTINENTES. DETECTADAS DURANTE LA OPERACIÓN MARCAR CON UNA X E L ESTADO EN QUE SE ENCUE NTRE EL PACIENTE DESPUÉS DE LA OPERACIÓN ANOTAR DETALLADAMENTE LOS COMENTARIOS FINALES Y PRONÓSTICO DEL PACIENTE ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO FIRMA DEL CIRUJANO RESPONSABLE ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DEL MÉDICO QUE DESCRIBIÓ LA OPERACIÓN Y 44 Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención Manual Operativo . TÉCNICA.

Manual Operativo ACTIVIDAD UTERINA: ANOTAR EL DÍA. BORRAMIENTO. ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DE LA PACIENTE. ANOTAR EL DÍA. Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención MOVIMIENTO FETAL: MARQUE EL RECUADRO CORRESPONDIENTE Y ANOTE EL DÍA. REGISTRAR LOS SIGUIENTES DATOS Y MEDIDAS QUE PRESE NTA LA PACIENTE Y EL PRODUCTO FETAL AL MOMENTO DE INGRESAR A LA U NIDAD MÉDICA: FRECUENCIA CA RDIACA FETAL. MES. ANOTAR EL NÚMERO DE EXPEDIENTE QUE SE LE ASIGNA A LA PACIENTE PARA SU IDENTIFICACIÓN ANOTAR EL NÚMERO TOTAL DE HIJOS VIVOS QUE LA PACIENTE HA PROCREDO. EN CASO CONTRARIO MARQUE EL RECUADRO CORRESPONDIENTE MARCAR LA MEDICIÓN DE ALTURA UTERINA EN CM. SANGRADO TRANSV AGINAL: ANOTAR EL DÍA. MES Y AÑO DE LA ÚLTIMA MESTRUACIÓN ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL MÉDICO RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DE LA PACIENTE. AÑO Y HORA EN QUE INICIA LA ACTIVIDAD UTERINA. . ANOTAR EL DÍA. MES Y AÑO PROBABLE DEL PARTO. ANOTAR EL DÍA. 45 217B2 000 0-03 3-06 IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA: ANOTAR LAS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICAS DE LAS CONDICIONES EN QUE SE ENCUENTRE LA PACIENTE AL MOMENTO DE INGRESAR A LA UNIDAD MÉDICA. MARCAR LOS CM. REPRESENTANDO GRÁFICAMENTE ESTAS CARACTERÍSTICAS EN LOS RECUADROS CORRESPONDIENTES. MES Y AÑO EN QUE SE REQUISITA EL FORMATO ANOTAR LA HORA EN QUE INGRESA LA PACIENTE A LA UNIDAD MÉDICA. INDICACIONES MÉDICAS: ANOTAR LAS INDICACIONES Y RECOMENDACIONES PARA ATENCIÓN DE LA PACIENTE DE ACUERDO AL DIAGNÓSTICO QUE PRESENTA LA PACIENTE. ANOTAR EL NÚMERO DE SEMANAS QUE TIENE LA PACIENTE EN SU EMBARAZO ACTUAL. EN CASO CONTRARIO MARQUE EL RECUAD RO CORRESPONDIENTE RUPTURA PREM ATURA DE MEMBRAN AS: ANOTAR EL DÍA. CONSULTAS: ANOTAR EL NÚMERO DE CONSULTAS A LAS QUE HA ASISTIDO LA ACIENTE HASTA LA FECHA. ANOTAR EL NÚMERO DE ABORTOS QUE HA TENIDO LA PACIENTE. PELVIS ÚTIL O NO ÚTIL. TONO UTERINO. ANOTAR EL NOMBRE OFICIAL DE LA UNIDAD MÉDICA. TEMPERATURA.PARTOGRAMA (ANVERSO) ANOTAR LA POSIBLE FECHA DE PARTO. ANOTAR EL NÚMERO DE EMBARAZOS QUE HA TENIDO LA PACIENTE. DE DILATACIÓN CERVICAL Y VARIEDAD DE PRESENTACIÓN REGISTRAR LA TENSIÓN ARTERIAL. DESCRIBA BREVEMEN L PROBLEMAS Y TE OS COMPL ICAC IONES QU SE L PR E E ESEN TAR ON A LA PAC TE DURAN SU EMBARAZO IEN TE CONTROL PRENATAL: MARCAR CON UNA X EL CUADRO CORRESPONDIENTE. AÑO Y HORA EN QUE OCURRE LA RUPTURA DE MEMBRANAS. ANOTAR EL N ÚMERO DE CONSULTA PRENATALES QUE SE HAN OTORGADO EN ESTA UNIDAD MÉDICA. CERVIX. INICIANDO POR SUS APELLIDOS. FRECUENCIA RESPIRATORIA Y FRECUENCIA CARDIACA DE LA PACIENTE AL MOMENTO DE INGRESAR A LA UNIDAD MÉDICA MENCIONAR LA ALTURA DE PRESENTACIÓN. ASÍ COMO EL NÚMERO DE CONTRACCIONES EN 10 SEGUNDOS. MES Y AÑO DEL ÚLTIMO PARTO O CESAREA. ANOTAR EL TRATAMIENTO MÉDICO QUE LOS CIRUJANOS LE HAN RECETADO A LA PACIENTE DURANTE SU EMBARAZO. EDEMA: MARQUE EL RECUA DRO CORRESPONDIENTE Y ANOTE EL DIÍA. ANOTAR EL DÍA. ANOTAR EL NÚMERO DE CESAREAS QUE LE HAN PRACTICADO A LA PACIENTE. PRESENTACIÓN. NÚM. DONDE: ESPECIFIQUE EL NOMBRE DE LA UNIDAD MÉDICA EN LA QUE SE LE HAN OTORGADO LAS CONSULTAS. MES Y AÑO EN QUE INICIA EL MALESTAR. SEGÚN LOS PLANOS DE HODGE. DILATACIÓN. AÑO Y HORA EN QUE INICIA EL SANGRADO TRANSVAGINAL. ANOTAR EL NÚMERO DE AÑOS CUMPLIDOS DE LA PACIENTE. RITMO. MES. MES. MES Y AÑO DEL ÚLTIMO MOVIMIENTO.

REGISTRAR LA TEMPERATURA DE LA PACIENTE EN GRADOS CENTÍGRADOS. ANOTAR EN CENTÍMETROS LA DILATACIÓN INICIAL Y SUBSECUENTE SEGÚN SE VAYA PRESENTANDO ANOTAR EL NÚMERO DE HORAS CON MINUTOS DESDE QUE INICIA LA LABOR DE PARTO HASTA EL MOMENTO QUE DA A LUZ LA PACIENTE. 46 Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención Manual Operativo . REGISTRAR LA FRECUENCIA CARDIACA DEL FETO EN UNA UNIDAD DE TIEMPO REGISTRE EL NÚMERO DE CONTRACCIONES QUE PRESENTA LA PACIENTE EN LAPSOS DE 10 MINUTOS.PARTOGRAMA (REVERSO) ANOTAR LA HORA EXACTA EN QUE SE EFECTUAN LOS REGISTROS CORRESPONDIENTES REGISTRE EL DÍA. MES Y AÑO EN QUE INGRESA LA PACIENTE A LA UNIDAD DE TOCOCIRUGÍA. REGISTRAR CONTINUAMENTE EN CENTÍMETROS LA ALTURA INICIAL Y SUBSECUENTE DEL FETO SEGÚN SE VAYA MANIFESTANDO EN LA PACIENTE. ANOTAR LA CANTIDAD DE SOLUCIONES O MEDICAMENTOS QUE SE APLIQUEN A LA PACIENTE REGISTRAR EL PULSO DE LA PACIENTE EN UNA UNIDAD DE TIEMPO.

MARCAR SI O NO. ANOTAR EN METROS Y CENTÍMETROS LA TALLA DEL PACIENTE. Manual Operativo . SOLUCIONES. 217B20000-034-06 47 Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención REGISTRAR DE ACUERDO A LA TABLA DE SENSIBILIDAD TODOS LOS LIQUIDOS Y SUBSTANCIAS QUE DESECHA EL PACIENTE. ANOTAR SI O NO. ANOTAR EL NÚMERO DE CAMA EN QUE SE ENCUENTRA HOSPITALIZADO EL PACIENTE. REGISTRAR EL NOMBRE DEL MEDICAMENTO. REGISTRAR EL DÍA. ALIMENTOS. MES Y AÑO EN QUE SE REQUISITA ÉSTE FORMATO. SEGÚN SEA EL CASO. ANOTAR LA DIETA QUE EL MÉDICO DETERMINA PARA EL PACIENTE: LIQUIDA. EN SU CASO ANOTAR LAS ALERGIAS QUE EL PACIENTE PADECE. ANOTAR EL NÚMERO DE DÍAS QUE EL PACIENTE PERMANECEÁ HOSPITALIZADO SEGÚN PRESCRIPCIÓN MÉDICA. REGISTRAR EN KILOGRAMOS EL PESO DEL PACIENTE. BLANDA. QUE SE SUMINISTRAN AL PACIENTE. INICIANDO POR SUS APELLIDOS. MARCAR CON UNA X EL ESTADO FÍSICO QUE REFLEJA EL PACIENTE. LA DOSIS Y EL HORARIO EN QUE SE APLICA. ANOTAR EL DÍA. ANOTAR EL NOMBRE DEL SERVICIO EN QUE SE ENCUENTRA HOSPITALIZADO EL PACIENTE.. SEGÚN SEA EL CASO.UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS/ REGISTRO DE LA ENFERMERA ( ANVERSO) REGISTRAR EL ESTADO FÍSICO DEL PACIENTE EN EL MOMENTO EN QUE ES ATENDIDO EN LA UNIDAD MÉDICA. ANOTAR EL NÚMERO DE EXPEDIENTE QUE SE LE ASIGNA AL PACIENTE PARA SU IDENTIFICACIÓN. REGISTRAR LOS SIGNOS VITALES QUE PRESENTA EL PACIENTE EN CADA TURNO. NORMAL. ETC. SEGÚN INDICACIONES MÉDICAS. ANOTAR EL NOMBRE DEL PACIENTE. AYUNO. ANOTAR EL NÚMERO DE AÑOS CUMPLIDOS DEL PACIENTE. REGISTRAR LOS MEDICAMENTOS. MES Y AÑO EN QUE SE INSTALA EL CATÉTER O CANULA AL PACIENTE MARCAR SI SE REALIZA LA ACTIVIDAD EN EL HORARIO RESPECTIVO Y POR INDICACIONES MÉDICAS. ANOTAR EL NOMBRE OFICIAL DE LA UNIDAD MÉDICA.

UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS/ REGISTRO DE LA ENFERMERA ( REVERSO)

REGISTRAR EL NOMBRE DE LA SOLUCIÓN Y HORARIO DE SU APLICACIÓN.

ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DE LA ÁREA ENFERMERA RESPONSAB LE DEL HOSPITALARIA. MARCAR CON U NA X EL RECUAD RO DEL TURNO CORRESPONDIENTE, ASÍ COMO EFECTUAR LA SOMATOMETRÍA DE LOS INGRESOS Y EGRESOS, YA SEAN PARENTERA LES, HORALES, INTRAMUSCULA RES, ETC., QUE SE REA LICEN DURANTE EL TURNO.

DESGLOSAR LA ACTIVIDAD RE LEVANTE QUE SE REALIZÓ DURANTE LA JOR NADA LABORA L Y NO HAYA SIDO ESPECIFICADA POR EL MÉDICO.

REGISTRAR EL DÍA, MES, AÑO Y HORA EN QUE SE EFECTÚA LA VENTILACIÓN AL PACIENTE D URANTE LA JORNADA LABORAL.

REGISTRAR LOS ACONTECIMIENTOS RELEVANTES QUE EL PACIENTE PRESENTÓ DURANTE LA JORNADA LABORAL.

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Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención

Manual Operativo

HOJA DE DIALISIS (ANVERSO)
MARCAR CON UNA X EL REC UADRO QUE CORRESPONDA SEGÚN EL SEXO DEL PACIENTE: MASCULINO-HOMBRE, FEMENINOMUJER. ANOTAR EL NÚMERO DE EXPEDIENTE QUE SE LE ASIGNA AL PACIENTE PARA SU IDENTIFICACIÓN ANOTAR EL NOMBRE DEL SERVICIO MÉDICO EN EL CUAL SE ATIENDE AL PACIENTE. ANOTAR EL NÚMERO DE BAÑOS QUE SE LE REALIZAR AL PACIENTE, SEGÚN INDICACIONES MÉDICAS.

REGISTRAR EN METROS Y CENTÍMETROS LA ESTATURA DEL PACIENTE

ANOTAR EL NOMBRE OFICIAL DE LA UNIDAD MÉDICA.

REGISTRAR EN KILOGRAMOS EL PESO DEL PACIENTE ANTES Y DESPUÉS DE REALIZAR LA DIÁLISIS.

ANOTAR EL DÍA, MES Y AÑO EN QUE SE REQUISITA EL FORMATO.

REGISTRAR EL NOMBRE COMPLETO Y APELLIDOS DEL PACIENTE.

ANOTAR EL NÚMERO DE CAMA EN QUE SE ENCUENTRA EL PACIENTE HOSPITALIZADO.

REGISTRAR EL NÚMERO DE AÑOS CUMPLIDOS DEL PACIENTE.

MARCAR CON UNA X EL REC UADRO CORRESPONDIENTE SEGÚN SEA EL PACIENTE DE PRIMERA VÉZ O SUBSECUENTE.

No. DE BA ÑOS: ANOTAR EL NÚMERO DE BAÑOS QUE SE APLICAN AL PACIENTE DURA NTE LA JOR NADA LABORAL. SOLUCIÓN-FARMACO: ANOTAR EL NOMBRE Y CANTIDAD DE LOS MEDICAMENTOS, SOLUCIONES O FÁRMACO APLICADOS AL PACIENTE, ESPECIFICANDO LA HORA DE ENTRADA Y TERMINO DEL MISMO. TIEMPO EN CAVIDAD: ANOTAR EL TIEMPO QUE DURA LA SOLUCIÓN EN LA CABIDAD DEL RIÑON, ASÍ COMO REGISTRAR LA HORA DE SALIDA Y TERMINO DE LA MISMA. CANTIDAD OBTENIDA: REGISTRAR LA DIFERENCIA DE SOLUCIÓN QUE INGRESA Y EGRESA DEL PACIENTE. BALANCE PAR CIAL: REGISTRAR EL RESULTADO DE LA SUMATORIA DE LAS SOLUCIONES Q UE INGRESAN Y EGRESAN DEL PACIENTE POR RUBRO. BALANCE TOTAL: REGISTRAR EL RESULTADO DE LA SUMATORIA DE LOS RESULTADOS PARCIALES OBTENIDOS DURANTE LA JORNADA LABORA L. T/A, TEMP., PULSO, RESP.: REGISTRAR LOS SIGNOS VITALES DEL PACIENTE POR LO MENOS DOS VECES POR TURNO O SEGÚN INDICACIONES MÉDICAS. OBSERVACIONES: REGISTRAR ALGÚN ACONTECIMIENTO ANORMAL QUE HAYA PRESENTADO EL PACIENTE DURANTE LA JORNADA LABORA L.

217B20000-035-06

ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DE LA ENFERMERA RESPONSABLE DEL ÁREA O DE LA SALA EN QUE SE ENCUENTRA ASIGNADA.

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Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención

PROGRAMA: ANOTAR EL NOMBRE DEL PROGRAMA EN QUE SE ENCUENTRE INSCRITO EL PACIENTE. CATETER: REGISTRAR EL NÚMERO DE CATETER QUE SE VA A INSTALAR. ASÍ COMO EL DÍA, MES Y AÑO EN QUE SE INSTALA. LINEA: MARCAR CON UNA X EL RECUAD RO CORRESPONDIENTE, ASÍ COMO EL DÍA, MES Y AÑO EN QUE SE INSTALA. CONECTOR: MARCAR CON UNA X EL RECUAD RO CORRESPONDIENTE, ASÍ COMO EL DÍA, MES Y AÑO EN QUE SE INSTALA. TX. DIALITICO SOL.: ANOTAR SI O NO, SEGÚN SEA EL CASO.

Manual Operativo

HOJA DE DIALISIS (REVERSO)

No. DE BA NOS: ANOTAR EL NÚMERO DE BAÑOS QUE SE APLICAN AL PACIENTE DURA NTE LA JOR NADA LABORAL. SOLUCIÓN-FARMACO: ANOTAR EL NOMBRE Y CANTIDAD DE LOS MEDICAMENTOS, SOLUCIONES O FÁRMACO APLICADOS AL PACIENTE, ESPECIFICANDO LA HORA DE ENTRADA Y TERMINO DEL MISMO. TIEMPO EN CAVIDAD: ANOTAR EL TIEMPO QUE DURA LA SOLUCIÓN EN LA CABIDAD DEL RIÑON, ASÍ COMO REGISTRAR LA HORA DE SALIDA Y TERMINO DE LA MISMA. CANTIDAD OBTENIDA: REGISTRAR LA DIFERENCIA DE SOLUCIÓN QUE INGRESA Y EGRESA DEL PACIENTE. BALANCE PAR CIAL: REGISTRAR EL RESULTADO DE LA SUMATORIA DE LAS SOLUCIONES Q UE INGRESAN Y EGRESAN DEL PACIENTE POR RUBRO. BALANCE TOTAL: REGISTRAR EL RESULTADO DE LA SUMATORIA DE LOS RESULTADOS PARCIALES OBTENIDOS DURANTE LA JORNADA LABORA L. T/A, TEMP., PULSO, RESP.: REGISTRAR LOS SIGNOS VITALES DEL PACIENTE POR LO MENOS DOS VECES POR TURNO O SEGÚN INDICACIONES MÉDICAS. OBSERVACIONES: REGISTRAR ALGÚN ACONTECIMIENTO ANORMAL QUE HAYA PRESENTADO EL PACIENTE DURANTE LA JORNADA LABORA L.

ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DE LA ENFERMERA RESPONSABLE DEL ÁREA O DE LA SALA EN QUE SE ENCUENTRA ASIGNADA.

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Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención

Manual Operativo

NÚMERO. ANOTAR SI ES SOLTERO. DIVORCIADO. SEGÚN HAYA INGRESADO EL PACIENTE 217B2 000 0-03 6-06 ANOTE EL NÚMERO TELEFÓNICO COMPLETO CON CLAVE LADA (EN SU CASO) EN DONDE SE LE PUEDA LOCALIZAR. UNIÓN LIBRE. COLONIA. VIUDO.SOLICITUD DE INTERNAMIENTO ANOTAR EL NOMBRE DE LA UNIDAD MÉDICA HOSPITALARIA ANOTAR LA FECHA DE NACIMIENTO DEL PACIENTEEL (DÍA. ETC. ANOTAR EL NOMBRE DE LA CALLE. ANOTAR EL NOMBRE DEL FAMILIAR O RESPONSABLE DEL PACIENTE. ANOTAR EL DÍA. DESCRIBA CONCRETAMENTE LA PATOLOGÍA POR LA CUAL INGRESO EL PACIENTE. ANOTAR EL NOMBRE DEL SE RVICIO AL CUAL INGRESA EL PACIENTE. ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL MÉDICO QUE AUTORIZA EL INGRESO DEL PACIENTE. ANOTAR LA HORA Y MINUTOS EN QUE INGRESA EL PACIENTE. 51 Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención Manual Operativo . MES Y AÑO EN QUE INGRESA EL PACIENTE. ENTIDAD FEDERATIVA DEL DOMICILIO ACTUAL DEL PACIENTE. MUNICIPIO Y ENTIDAD FEDERATIVA DEL DOMICILIO ACTUAL DEL FAMILIAR O RESPONSABLE DEL PACIENTE. COLONIA. MUNICIPIO. NÚMERO. MES Y AÑO) ANOTAR EL DÍA. CASADO. MES Y AÑO EN QUE SE INTERNA EL PACIENTE. MARQUE CON UNA X EL RECUAD RO QUE CORRESPONDA. MARQUE CON UNA X EL GENERO AL QUE CORRESPONDA EL PACIENTE ANOTAR APELLIDOS Y NOMBRE (S) COMPLETOS DEL PACIENTE ANOTAR EL OFICIO O PROFESIÓN A LA QUE SE DEDICA EL PACIENTE ANOTAR EL NOMBRE DE LA CALLE.

NUMERO DEL ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DE LA UNIDAD HOSPITALARIA. ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIMA DE LA TRABAJADORA SOCIAL. ANOTAR APELLIDOS Y NOMBRE(S) DEL PACIENTE. ANOTAR EL CONSECUTIVO FOLIO. ANOTAR EL COSTO DEL SERVICIO EN PESOS Y CENTAVOS.AUTORIZACIÓN DE SALIDA ANOTAR EL NÍMERO DE FOLIO CONSECUTIVO DEL RECIBO ÚNICO ANOTAR EL NUMERO DE CAMA QUE OCUPA EL OACIENTE ANOTAR EL DÍA. ANOTAR EL NOMBRE DEL SERVICIO O ESPECIALIDAD QUE RECIBE AL PACIENTE. 217B2 000 0-03 7-06 ANOTAR EL DÍA. MES Y AÑO EN QUE EGRESA EL PACIENTE. ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO. 52 Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención Manual Operativo . ANOTAR EL NIVEL DE GRAVEDAD ASIGNADO AL PACIENTE ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL TITULAR DE LA JEFATURA DE TRABAJO SOCIAL. CARGO Y FIRMA DE LA PERSONA QUE AUTORIZA LA SALIDA. MES Y AÑO EN QUE INGRESA EL PACIENTE. ANOTAR EL NOMBRE DEL SERVICIO DE DONDE EGRESA EL PACIENTE.

OTROS DOCUMENTOS EN ESTE APARTADO SE DEBERÁN INCLUIR LOS FORMATOS: CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO NOTIFIC ACIÓN DE C ASO MÉDICO LEGAL Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención 53 Manual Operativo .

NÚMERO. ESTADO SOLTERO. COLONIA.CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DE LA UIDAD MÉDICA ANOTAR APELLIDOS Y NOMBRE (S) DEL PACIENTE OFICIO. CASADO. MUNICIPIO. DIVORCIADO. UNIÓN LIBRE ANOTAR EL NOMBRE DEL SERVICIO QUE LO ATIENDE ANOTAR EL DIAGNÓSTICO MÉDICO ANOTAR TODOS LOS ESTUDIOS REALIZADOS ANOTAR LOS TRATAMIENTOS MÉDICOS RECIBIDOS ANOTAR SI HA SUFRIDO RIESGOS Y COMPLICACIONES ANOTAR LOS TRATAMIENTOS QUIRÚRGICOS REALIZADOS ANOTAR NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL PACIENTE O RESPONSABLE QUE AUTORIZA ANOTAR NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL TESTIGO 1 217B20000-038-06 ANOTAR NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL TESTIGO 2 54 Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención ANOTAR TIPO Y NÚMERO DE ANESTESIAS RECIBIDAS Manual Operativo . VIUDO. PROFESIÓN U OTRA ANOTAR EL LUGAR DONDE SE ENCUENTRA UBICADA LA UNIDAD MÉDICA ACTIVIDAD EN QUE SE OCUPA ANOTAR EL DIA. LOCALIDAD. MES Y AÑO DE ELABORACIÓN ANOTAR HORA EN QUE SE REALIZA MARCAR CON UNA X EL GÉNERO AL QUE CORRESPONDA ANOTAR NÚMERO DE EXPEDIENTE DEL PACIENETE ANOTAR LA EDAD EN AÑOS ANOTAR CALLE.

NOTIFICACIÓN CASO MÉDICO-LEGAL ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DE LA UNIDAD MÉDICA ANOTAR EL DIA. MES Y AÑO EN QUE SE REALIZA LA NOTIFICACIÓN ANOTAR EL NÚMERO DE LA ADSCRIPCIÓN A LA QUE PERTENECE EL MINISTERIO PÚBLICO ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DEL PACIENTE. DÍA. MUNICIPIO Y ENTIDAD FEDERATIVA ANOTAR LOS MOTIVOS DE LA CERTIFICACIÓN 217B20000-039-06 55 Manual Operativo ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DE LA PERSONA RESPONSABLE DE LA NOTIFICACIÓN Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención . MES Y AÑO EN QUE SE EXPIDE LA HOJA DE NOTIFICACIÓN ANOTAR EL NOMBRE DE LA CALLE. LOCALIDAD. COLONIA. NÚMERO. INICIANDO POR SU APELLIDO PATERNO. MATERNO Y NOMBRE (S) ANOTAR LA HORA.

NOTAS DE DEFUNCIÓN Y MUERTE FETAL EN ESTE APARTADO DEBERÁ INCLUIRSE EL FORMATO ““CERTIFICADO DE MUERTE FETAL”” QUE EMITE LA SECRETARÍA DE SALUD FEDERAL 56 Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención Manual Operativo .

57 Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención Manual Operativo . Paciente. tratamientos. estudios de laboratorio y gabinete..A todo aquel establecimiento fijo o móvil. bajo debida información. incluidos los consultorios. Urgencia.VIII GLOSARIO DE TÉRMINOS Atención Médica. tratamiento o rehabilitación.procedimiento médico administrativo entre unidades operativas de los tres niveles de atención. con arreglo a las disposiciones sanitarias. Usuario. anotaciones y certificaciones correspondientes a su intervención.documento elaborado por un médico. un procedimiento médico o quirúrgico con fines de diagnóstico. Resumen Clínico.Al conjunto de documentos escritos. contenidos en el expediente clínico. Unidad M édica... mediante los cuales se acepte. gráficos e imagenológicos o de cualquier otra índole. social o privado. público.. Deberá tener como mínimo: padecimiento actual.servicio de internamiento de pacientes para su diagnóstico. Consentimiento Informado.procedimiento que per mite la participación de otro profesional de la salud a fin de proporcionar atención integral al paciente. proteger y restaurar su salud. paciente o no. en el cual se registrarán los aspectos relevantes de la atención médica de un paciente.Beneficiario directo de la atención médica. Este consentimiento se sujetará a los requisitos previstos en las disposiciones sanitarias. con el propósito de brindar atención médica oportuna.. para facilitar el env ío-recepciónregreso de pacientes.. terapéuticos o rehabilitatorios. cualquiera que sea su denominación. que ponga en peligro la vida.. Expediente Clínico.. en los cuales el personal de salud.A todo problema médico-quirúrgico agudo. o la pérdida de un órgano o una función y requiera la atención inmediata. Interconsulta. los riesgos y beneficios esperados.a toda aquella persona. será revocable mientras no inicie el procedimiento para el que se hubiere otorgado y no obligará al médico a realizar u omitir un procedimiento cuando ello entrañe un r iesgo injustificado hacia el paciente. a solicitud del médico tratante.. Referencia-contrarreferencia. que requiera y obtenga la prestación de servicios de atención médica. Hospitalización. con el fin de promover. diagnósticos. evolución.conjunto de servicios que se proporcionan al individuo... deberá hacer los registros.Documento escrito signado por el paciente o su representante legal. integral y de calidad. que preste servicios de atención médica ya sea ambulatoria o para internamiento. pronóstico.

FEDERICO RUÍZ SÁNCHEZ COORDINADOR DE ADMINIST RACIÓN Y FINANZAS DR. ROBERTO MA RTÍNEZ POBLETE DIRECT OR DE SERVICIOS DE SAL UD DR. JESÚS RUBÍ SALAZAR COORDINADOR DE SAL UD LIC. ANGEL SALINAS ARNAUT SUBDIRECT OR DE AT ENCIÓN MÉDICA DR.IX VALIDACIÓN DRA. JOSÉ MAURICIO PÉREZ ALVAREZ JEFE DEL DEPARTAMENT O DE AT ENCIÓN M ÉDICA DE SEGUNDO Y TERCER NIV EL 58 Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención Manual Operativo . MARÍA ELENA BARRERA TA PIA SECRETARIA DE SAL UD Y DIRECTORA GENERAL DR.

L.E. MARTHA MEJÍA MÁRQUEZ JEFA DE LA UNIDAD DE MODERNIZACIÓN ADMINIST RATIVA LIC.A. A RMANDO SANTÍN PÉREZ JEFE DEL DEPARTAMENT O DE DESARROLLO INSTIT UCIONAL 59 Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención Manual Operativo .

E. y M.P. Susana Libien Díaz González Jefe de la Unidad de Contraloría Interna Lic.C. Federico Ruiz Sánchez Coordinador de Administración y Finanzas M. Fuad Abraham Isaac Naime Jefe de la Unidad de Comunicación Social Ing. Sergio Carlos Rojas Andersen Coordinadora de Regulación Sanitaria Lic. Frineé Azuara Yarzabal Dirección Estatal de Protección Social en Salud Lic. Gabriela Gallardo Ortíz Secretaria Particular C.A. en C.X DIRECTORIO Dra. María Elena Barrera Tápia Secretario de Salud y Director General del ISEM Dr. Martha Mejía Márquez Jefa de la Unidad de Modernización Administrativa Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención . Programación y Evaluación Manual Operativo 60 L. Jesús Rubí Salazar Coordinador de Salud C. en A. Planeación. Julio Cesar Meza Green Jefe de la Unidad de Control de Gestión Lic.D. Enrique Vincent Dávila Jefe de la Unidad de Información. Leopoldo Molina Zenteno Jefe de la Unidad de Asuntos Jurídicos Dra.

61 Manual Operativo Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención .

para Unidades Médicas de Segundo Nivel de Atención””. mediante el acuerdo ISE 148/ 014 . tecnológicos y administrativos obligatorios en la elaboración. el cual establece los criterios científicos.. integración. Consejo Interno del Instituto de Salud del Estado de México. FECHA DE ACUERDO 5 de diciembre del 2006 NÚMERO DE ACUERDO ISE 148/ 014 Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención 62 Manual Operativo . uso y archivo de los diversos formatos que integran el citado documento en Unidades Médicas de Segundo Nivel de Atención del instituto de Salud del Estado de México. fracción IV del Reglamento de Salud del Estado de México. en Sesión Ordinaria Número 148 . el H.. el 5 de diciembre del 2006.IX VALIDACIÓN Con fundamento en el artículo 293. aprobó el documento denominado ““Manual Operativo para el Llenado de Formatos del Expediente Clínico.

Responsable de su elaboración e integración: Lic. 2006 Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención 63 Manual Operativo . José Mauricio Pérez Álvarez Jefa del Departamento de Atención Médica de Segundo y Tercer Nivel. México Septiembre.A.E. –– 98 Manual Operativo para el llenado de Formatos del Expediente Clínico/ Segundo Nivel de Atención Secretaría de Salud Instituto de Salud del Estado de México Créditos: L. Martha Mejía Márquez Jefa de la Unidad de Modernización Administrativa Dr. Aldo Bastida Zamora Toluca.P.© M.