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MANUAL OPERATIVO PARA EL LLENADO DE FORMATOS DEL EXPEDIENTE CLÍNICO

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Gobierno del Estado de México Secretaría de Salud

Instituto de Salud del Estado de México Coordinación de Salud

MANUAL OPERATIVO PARA EL LLENADO DE FORMATOS DEL EXPEDIENTE CLÍNICO
PARA UNIDADES MÉDICAS DE SEGUNDO NIVEL DE ATENCIÓN

BASADO EN LA NOM 168 SSA1-1998 DEL EXPEDIENTE CLÍNICO

SEPTIEMBRE, 2006

ÍNDICE
PRESENTACIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . I. II. III. IV. V. VI. VII. INTRODUCCIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . OBJETIVO GENERAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . OBJETIVOS ESPECÍFICOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . BASE LEGAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . NORMAS BÁSICAS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Hoja No.
4 5 6 6 7 8 10

ORDEN DE COLOCACIÓN DE LOS FORMATOS QUE INTEGRAN EL EXPEDIENTE CLÍNICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . INSTRUCTIVO DE LLENADO DE FORMATOS DEL EXPEDIENTE CLÍNICO CARPETA O FÓLDER DEL EXPEDIENTE CLÍNICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

14

CONSULTA EXT ERNA
HISTORIA CLÍNICA GENERAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . NOTAS DE EVOLUCIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SOLICITUD-RECEPCIÓN DE INTERCONSULTA MÉDICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . HOJA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA/ TRASLADO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SOLICITUD DE LABORATORIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SOLICITUD DE ESTUDIO DE GABINETE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . OTROS DOCUMENTOS: ANEXAR LOS FORMATOS DE ACUERDO A LOS DIFERENTES PROGRAMAS QUE APLIQUEN. . 19 21 23 24 26 28 29 Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención

NOTAS MÉDICAS EN URGENCIAS
CONSULTA DE URGENCIAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . NOTAS DE EVOLUCIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SOLICITUD-RECEPCIÓN DE INTERCONSULTA MÉDICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . HOJA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA / TRASLADO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 21 23 Manual Operativo 24

2

NOTAS MÉDICAS EN HOSPITALIZACIÓN
HOJA FRONTAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ESTUDIO SOCIOECONÓMICO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . HISTORIA CLÍNICA GENERAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . NOTAS DE EVOLUCIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SOLICITUD-RECEPCIÓN DE INTERCONSULTA MÉDICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . HOJA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA/ TRASLADO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ANESTÉSIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . REGISTRO CLINICO DE ENFERMERÍA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 34 19 21 23 24 36 38

SERVICIOS AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO Y T RATAMIENTO:
INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . PARTOGRAMA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS/ REGISTRO DE LA ENFERMERA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . HOJA DE DIALISIS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SOLICITUD DE LABORATORIO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SOLICITUD DE ESTUDIOS DE GABINETE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SOLICITUD DE INTERNAMIENTO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . AUTORIZACIÓN DE SALIDA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 43 45 47 26 Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención 28 49 50

OTROS DOCUMENTOS
CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . NOTIFICACIÓN DE CASO MÉDICO LEGAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . VIII. IX. X. XI. ANEXO. GLOSARIO DE TÉRMINOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52 53 55 56 58 59 Manual Operativo

VALIDACIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . DIRECTORIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . APROBACIÓN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3

para el instituto es un instrumento de autoevaluación del trabajo. sobre las acciones integrales. Manual Operativo La elaboración de este documento. los factores que interactúan para lograr uno de los propósitos del modelo de salud en el Estado de México. como un instrumento para aplicarse en las Unidades Médica del Segundo Nivel de Atención. es de carácter legal. reúne un conjunto de documentos que identifican al usuario de los servicios y hace un relato patográfico individual. ha venido instrumentando programas que contribuyan al fortalecimiento de una nueva gestión pública que responda con las expectativas de calidad de los servicios de salud a las que aspira la población de la Entidad. El instituto está centrando su atención en uniformar criterios y procedimientos tomando como uno de los elementos básicos. a fin de mejorar la satisfacción del usuario. hasta la sistematización. curativas y de rehabilitación que se le practicaron. así como las omisiones o deficiencias encontradas. que parten de una mejor atención de su personal en un trato digno. hasta su solución parcial o total. para la atención integral al paciente. entre otros. as í. obedece a la voluntad de mostrar de una manera clara.PRESENTACIÓN El Programa de Reforma del Sector Salud plas ma la mejoría de la calidad de la atención en la presentación de los servicios de salud. estandarización y actualización de sus instrumentos administrativos que permitan el manejo adecuado y transparente de la información que se genera en la atención son. con la finalidad de contribuir a mejorar la calidad de sus servicios. El Instituto de Salud establece este Manual Operativo. Alcanzar tal objetivo implica fortalecer y complementar los servicios y sus componentes. 4 Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención . El Expediente Clínico es el documento que per mite disponer de un registro organizado del proceso de saludenfermedad del paciente y de las medidas preventivas. mejor abastecimiento de los insumos. El Instituto de Salud del Estado de México para garantizar con eficacia y oportunidad las demandas de la sociedad. como uno de los principales objetivos que en materia de salud de definen en el Plan Nacional de Desarrollo 2001-2006. acondicionamiento de la infraestructura médica. es un instrumento para la enseñanza médica y la investigación clínica. en donde se registran las etapas del estado clínico y de la evaluación cronológica del caso. al alcance de todos. disminución de los tiempos de respuesta. en beneficio de la población usuaria. confidencial y propiedad de la institución. sencilla y objetiva la integración de un documento de interés institucional y la aportación como modelo técnico está aquí. mide el desempeño de los diferentes servicios que intervienen y la incertidumbre de los procedimientos realizados. la información emanada de la fuente pr imaria que es el Expediente Clínico.

Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención Se incluye un apartado con los términos más importantes en un glosario. se incluyen las nor mas básicas para el uso y operación del expediente (capítulo cinco).I. solamente como referencia se listan los ordenamientos que tienen vinculación con éste. el primero de ellos es la propia introducción. consta de diez apartados. Asimismo. por lo tanto el documento contiene un apartado con las firmas que aprueban el documento para su instrumentación y aplicación institucional. Por último. El sexto apartado contiene en forma gráfica el orden en que deberán colocarse los dif erentes formatos que integran el expediente clínico familiar del pr imer nivel de atención. En el apartado dos se describe el objetivo general que pretende alcanzar el manual. El séptimo apartado está constituido por los formatos que integran el expediente clínico y su respectivo instructivo de llenado. indicando la forma y cómo se llena cada uno de los espacios. INTRODUCCIÓN El Manual Operativo con el Instructivo de Llenado del Expediente Clínico para Unidades Médicas del Segundo Nivel de Atención basado en la Norma Oficial Mexicana NOM 168 SSA 1-1998 del Expediente Clínico. renglones y/o columnas que contiene cada uno de ellos. en el tres se detallan los objetivos particulares del expediente clínico. 5 Manual Operativo . son validados por las diferentes áreas involucradas. La base o fundamento legal del Expediente Clínico se menciona en el apartado número cuatro. como todos los documentos técnico administrativos generados en la institución.

II. 6 Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención Manual Operativo . Integrar la historia clínica del paciente con fines de diagnóstico y control. integración. OBJETIVO GENERAL Establecer los criterios científicos. Contar con el registro adecuado que per mita establecer el tratamiento médico del paciente. OBJETIVOS ESPECÍFICOS Mantener un control de las actividades que se le realizan al paciente para proporcionarle una atención médica de calidad. III. Disponer de información para realizar estudios epidemiológicos sobre la salud de la población en general. uso y archivo de los diversos formatos que integran el Expediente Clínico para Unidades Médicas del Segundo Nivel de Atención. Obtener antecedentes hereditarios y patológicos y establecer controles programados de fechas para la atención del paciente. y Servir de base para la investigación en la enseñanza médica. tecnológicos y administrativos obligator ios en la elaboración.

para la Prevención.para la Prevención y Control de la Tuberculosis en la Atención Primaria a la Salud. Parto. Nor ma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998 del Expediente Clínico. para la Prevención. para la Vigilancia Epidemiológica. Nor ma Oficial Mexicana NOM-015-SSA2-1994. Nor ma Oficial Mexicana NOM-014-SSA2-1994. Nor ma Oficial Mexicana NOM-024-SSA2-1994. Ley Federal sobre Metrología y Nor malización. Tratamiento y Control del Cáncer del Útero y de la Mama en la Atención Primaria. Control de la Nutrición. Reglamento de la Ley Federal sobre Metrología y Normalización. Puerperio y del Recién Nacido. Nor ma Oficial Mexicana NOM-005 SSA2-1993. de los Servicios de Planificación Familiar Nor ma Oficial Mexicana NOM-006-SSA2-1993. Crecimiento y Desarrollo del Niño y del Adolescente. Reglamento de la Ley General de Salud en Mater ia de Prestación de Servicios de Atención Médica. Nor ma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993. para la disposición de Sangre Humana y sus Componentes con fines Terapéuticos. Atención a la Mujer durante el Embarazo. BASE LEGAL Ley General de Salud. para la Pr evención y Control de las Infecciones Respiratorias Agudas. Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención Nor ma Oficial Mexicana NOM-008-SSA2-1993. Resolución por la que se modifica la Nor ma Oficial Mexicana Nor ma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998 del Expediente Clínico Nor ma Oficial Mexicana NOM-003-SSA2-1993. Manual Operativo 7 . Tratamiento y Control de la Diabetes Mellitus en la Atención Primaria.IV. Nor ma Oficial Mexicana NOM-017-SSA2-1994.

b). especif icándose con claridad el motivo de la solicitud. por el paciente. órganos de procuración de justicia y autoridades sanitarias. sin abreviaturas. y. Los formatos del Expediente Clínico deberán ser llenados con letra de molde legible y. En todos los establecimientos para la atención médica. Los formatos que integran el Expediente Clínico para el Segundo Nivel de Atención deberán colocarse en el orden como se indican en este instructivo. de telecomunicaciones será exclusivamente de carácter auxiliar para el expediente clínico. tutor. en su caso. tendrán la obligación de cumplir los lineamientos establecidos en el presente documento. contados a partir de la última fecha del acto médico registrado. en caso de que no sepa escribir deberá colocar su huella digital y el responsable del servicio registrará el nombre de la persona que autoriza el tratamiento o responsable legal. El empleo de medios magnéticos. NORMAS BÁSICAS El Expediente Clínico deberá elaborarse para todos los pacientes desde la primera vez.V. es un instrumento expedido en beneficio del paciente. sin enmendaduras ni tachaduras y conservarse en buen estado. Son autoridades competentes para solicitar los expedientes clínicos: autoridad judicial. 8 Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención . El Expediente Clínico es propiedad del Instituto. representante jurídico o autoridad competente. facilitar su ubicación y localización y permitir una mejor y ágil supervisión y aplicación de la nor matividad. Cuando el paciente abandone el tratamiento y regrese después de un mes. por lo tanto deberá de conservarse por un período mínimo de cinco años. familiar. con el propósito de estandarizar los archivos clínicos de las unidades médicas del Instituto. en forma ética y profesional. Las notas médicas en el expediente deberán expresarse en lenguaje técnico médico. El Expediente Clínico deberá actualizarse en los siguientes casos: a). as í como otros profesionales o personal técnico y auxiliar que intervengan en la atención del paciente. con letra legible. Los prestadores de servicio otorgarán la información verbal y el resumen clínico deberá ser solicitado por escrito. electromagnéticos. para arbitraje médico. la información contenida en el expediente clínico será manejada con discreción y confidencialidad. utilizar números arábigos. Manual Operativo El Consentimiento Informado deberá estar firmado por la persona responsable que autoriza el tratamiento. atendiendo a los principios científicos y éticos que orientan la práctica médica y sólo podrá ser dada a conocer a terceros mediante orden de la autoridad competente. Cuando el paciente fue dado de alta y se presenta por cualquier nueva causa al servicio. El Expediente Clínico debe ser llenado por el Médico. El médico.

artículos 3. Las notas iniciales o de ingreso. invariablemente. se podrá contar además con: sistema de identificación de la condición del riesgo de tabaquismo activo o pasivo. hoja frontal. ficha laboral y los que se consideren necesarios para la atención integral del paciente. dietología. En caso de que medie un contrato suscrito por las partes para la prestación de servicios de atención médica. deberá existir. urgencias y hospitalización.1 de su Reglamento. Con fundamento en lo dispuesto por los artículos 60 fracciones I y V de la Ley de Transparencia y Acceso a la Información Pública del Estado de México.El expediente clínico se integrará atendiendo a los servicios prestados de: consulta externa (general y especializada). Aparte de los documentos regulados en el presente documento como obligatorios. una copia de dicho contrato en el expediente. se deberá utilizar el formato ““Certificado de Muerte Fetal”” que emite la Secretaría de Salud Federal. sólo serán consideradas en los servicios de urgencias y hospitalización. notas de indicaciones médicas y notas de egreso. y serán identificadas en el formato de ““Notas de Evolución””. Organismos Auxiliares y Fideicomisos Públicos de la Administración Pública del Estado de México. as í como a los Cr iterios para la Clasificación de la Información Pública de las Dependencias. la información contenida en los Expediente Clínicos es clasificada como confidencial. Para el caso de las notas de defunción y muerte fetal. 9 Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención Manual Operativo .12 y 5. trabajo social. de revisión.

VI. ORDEN DE COLOCACIÓN DE LOS FORMATOS QUE INTEGRAN EL EXPEDIENTE CLÍNICO/ PARA UNIDADES MÉDICAS DE SEGUNDO NIVEL DE ATENCIÓN CONSULTA EXTERNA HIST ORIA CLÍNICA GENERAL NOT AS DE EVOLUCIÓN SOLICIT UDRECEPCIÓN DE INT ERCONSULT A MÉDICA SOLICIT UD DE EST UDIO DE GABINETE ANEXAR LOS FORMAT OS DE ACUERDO A LOS DIFERENT ES PR OGRA MAS QUE APLIQUEN 10 Manual Operativo SOLICIT UD-DE LABORAT ORIO OT ROS DOCUMENT OS Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención HOJA DE REFERENCIA Y CONT RARREFERENCIA/ T RASLADO EXPEDIENTE CLÍNICO FAMILIAR .

NOTAS MÉDICAS EN URGENCIAS CONSULT A DE URGENCIAS EXPEDIENTE CLÍNICO FAMILIAR NOT AS DE EVOLUCIÓN SOLICIT UDRECEPCIÓN DE INT ERCONSULT A MÉDICA HOJA DE REFERENCIA Y CONT RARREFERENCIA/ T RASLADO 11 Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención Manual Operativo .

C.NOTAS MÉDICAS EN HOSPITALIZACIÓN HOJA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA/ TRASLADO SOLICITUDRECEPCIÓN DE INTERCONSULTA MÉDICA NOTAS DE EVOLUCION HISTORIA CLÍNICA GENERAL ESTUD IO SOC IOECON OMIC O ANESTESIA REGISTRO CLINICO DE ENFERMERÍA HOJA FRONTAL INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA PARTOGRAMA EXPEDIENTE CLÍNICO U.I. REGISTRO DE LA ENFERMERA SOLICITUD DE LABORATORIO SOLICITUD DE ESTUDIO DE GABINETE CARTA DE CONSEN TIMIENTO INFORMADO SOLIC ITUD DE INTER AMIENTO N AUTORIZACIÓN DE SALIDA 12 Manual Operativo HOJA DE DIALISIS NOTIFICACIÓN CASO MÉDICOLEGAL Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención .

INSTRUCTIVO DE LLENADO DE FORMATOS DEL EXPEDIENTE CLÍNICO 13 Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención Manual Operativo .VII.

CARPETA O FÓLDER DEL EXPEDIENTE CLÍNICO(CARATULA) _______________ FOLIO ANOTAR EL NÚMERO DE FOLIO QUE SE LE OTORGA AL PACIENTE. COLONIA. POBLACIÓN. INICIANDO POR EL APELLIDO PATERNO. MARCAR CON UNA X EL REC UADRO CORRESPONDIENTE SEGÚN EL SEXO DEL PACIENTE. M ATERNO Y NOMBRE (S)) EXPEDIENTE CLINICO ANOTAR EL NOMBRE DE LA CALLE. NÚMERO. ANOTAR EL NOMBRE OFICIAL DE LA UNIDAD MÉDICA. INCLUYEN DO LA CLAVE LADA. 217B20000 -000 -06 14 Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención Manual Operativo M ASCULINO GÉNERO FEM ENINO . MES Y AÑO DE LA APERTURA DEL EXPEDIENTE. ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DEL PACIENTE. UNIDAD MÉDICA: FECHA DE APERTURA DE EXPEDIENTE: ANOTAR EL DÍA. MATERNO Y NOMBRE(S) DOMICILIO: TELÉFONO: ANOTAR EL NÚMERO TELEFONICO DEL PACIENTE. MUNICIPIO Y ENTIDAD FEDERATIVA EN LA QUE RESIDA ACTUALMENTE EL PACIENTE. _________________________________________________________________________________________________________ NOMBRE DEL PACIENTE (AP ELLIDO PATERNO.

INSTRUMENTISTA S. Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención . NOM . GRAFICA DE S IGNOS V ITALES . ANESTE SIÓLOGO Y CIRCULANTE.168 FECHA DE INGRESO Y EGRESO . PLAN DE ES TUDIOS. DIAGNÓSTICO POST-OPERATORIO. NOTA DE INTERCONSULTA: CRITERIO DIAGNÓSTICO. ATENCIÓN DE FACTORES DE RIESGO. SI LA HUBO. ENTRE OTROS. OPERACIÓN PLANEADA. TRATAMIENTO. DI ABÉT ICOS. PRONÓSTICO. CUIDADOS Y PLAN TERA PEUTICO. CUANTIFICACIÓN DE SANGRADO. NOTA DE EGRESO: 2. LAS NOTAS DE BERÁN INTEGRARS E CONFORME A LOS ESTA BLECIDO EN LA S NORMAS OF ICIALES MEXICANAS RESP ECTIV AS. LAS CAUSAS DE LA MUERTE ACORDE AL CERTIFICADO DE DEFUNCIÓN Y SE SOLICI TÓ Y OBTUBO E STUDIO DE NECROPSIA HOSPITALARIA . DIAGNÓSTICOS O PROBLEM AS CLÍNICOS. RESUMEN DE INTERROGATORIO. NOTA POST-OPERATORIA: DIAGNÓSTICO PRE-OPERATORIO. MANEJO DURANTE LA ESTANCIA HOSPIT ALARIA. E XPLORACIÓN FÍSICA Y ESTADO M ENTAL. FECHA DE CIRUGÍA. PLACAS DEC RX . NOTA: TODA NOTA MÉDICA DEBERÁ SERELABORADA POR EL MÉDICO TRATANTE. 3. OTROS HALLAZGOS IMPORTANTE S. IMPRES IÓN DIAGNÓSTICA. NIÑOS SANOS. HALLAZGOS TRANS-OPERATORIOS. 8. HI PERTENSOS . MOTIVO DE L A CONSULTA. RESUMEN DE LA EVALUACIÓN Y EST ADO ACTUAL DEL PACIENTE. E XPLORACIÓN FÍSICA Y ESTADO M ENTAL.CARPETA O FOLDER DEL EXPEDIENTE CLINICO (INT ERIOR IZ QUIERDO) NOTAS MÉDICAS: 1. RESUMEN DE INTERROGATORIO. RESULTADOS DE LOS E STUDIOS EN LOS SERV ICIOS AUXILIARES DE DI AGNÓSTICO Y TRAT AMI ENTO. DIAGNÓSTICO O PROBLEMA S CLÍNICOS RESULTADOS DE LOS E STUDIOS EN LOS SERV ICIOS AUXILIARES DE DI AGNÓSTICO Y TRAT AMI ENTO. MOTIVO DE EGRESO. EN CASO DE DEFUNCIÓN. ESTUDIOS AUX ILIARES DE DIAGNÓST ICO Y TRATAMIENTO TRANS-OPERATORIO . 4. RESUMEN DE INTERROGATORIO. PRONÓSTICO. SI CUENTA CON ELLOS. DIAGNÓSTICOS FINALE S. NOTA DE EVOLUCIÓN: EVOLUCIÓN Y ACTUALIZACIÓN DEL CUADRO CLÍNICO. OPERACIÓN REALIZADA . OBSERVACIONES . RECOMENDACIONES PARA V IGILANCIA AMBULATORIA. TRATAMIENTO PRONÓSTICO. AYUDANTES. EN EL CA SO DE M EDICAMENTOS SEÑALAR COMO MÍNIMO: DOS IS. E XPLORACIÓN Y ESTADO MENTAL . PLAN QUIRÚRGICO. ENVÍO DE PIEZ AS O BIO PSI AS. CANTIDAD Y VÍ A. VALIDANDO LA INFORMACIÓN ANOTANDO SU NOMBRE COMPLETO Y FIRMA. NOTA DE REFERENCIA / TRASLADO: ESTABL ECIMIENTO QUE ENVI A. PRONÓSTICO. ESTADO PO ST-QUIRÚRGICO INMEDIATO. EN SU CASO. RIESGO QUIRÚRGICO. SIGNOS V ITALES . MINISTRACIÓN DE M EDICAMENTOS. PROBLEMAS CLÍNICOS PENDIENTES PLAN DE MANEJO Y TRATAM IENTO. TERAPEUTICA EMPLE ADA. EN EL CASO DE CONTROL DE EMBARAZADA S. RESULTADO DE ESTUDIOS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO. DIAGNÓSTICO Y TRAT AMIENTO E INDICACIONES MÉDICAS. NOTA INICIAL URGENCIAS: FECHA Y HORA EN QUE SE OTORGA EL S ERVICIO. 5. DIAGNÓSTICO. ADEMÁS DE FECHA Y HORA EN QUE SE OTORGA L A ATENCIÓN. TIPO DE INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA. NOTAS DE INGRESO: SIGNOS V ITALES . PRONÓSTICO. Y EXAM ENES DE LABORATORIO. HOJA DE REFERNCIA: HABITUS E XTERIOR. 15 Manual Operativo 6. HORA. SIGNOS V ITALES . FECHA. SUGERENCIAS DIAGNÓSTICA S Y TRATAM IENTO. PROCEDIMIENTOS REALIZ ADOS. INCIDENTES Y ACCIDENTES. 9. RESULTADOS DE LOS E STUDIOS EN LOS SERV ICIOS AUXILIARES DE DI AGNÓSTICO Y TRAT AMI ENTO. EN SU CASO. NOTA PRE-OPERATORIA: REPORTE DE GAS AS Y COMPRE SAS . MOTIVO DE CONSULTA. PLAN Y TRAT AMIENTO POST-OPERATORIO. 7. RESUMEN CLÍNICO QUE INCLUIRÁ COMO MÍNIMO: MOTIVO DE ENVIO. SIGNOS V ITALES . ESTABL ECIMIENTO RECE PTOR. DESCRIPCIÓN DE TÉCNICA QUIRÚRGICA. DÍA Y P ERIODICIDAD.

16 Manual Operativo Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención .

MES Y AÑO EN QUE SE EFECTUA LA REVISIÓN MÉDICA. ANOTAR EL NOMBRE TÉCNICO DEL DIAGNÓSTICO DETECTADO AL PACIENTE. 17 Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención Manual Operativo .CARPETA O FOLDER DEL EXPEDIENTE CLINICO (INT ERIOR DERECHO) REGISTR O Y CON TROL DE ENFERMEDADES FECHA DÍA MES AÑO NOMBRE DEL DIAGNÓSTICO CLAVE DEL DIAGNÓSTICO NOMBRE Y FIRMA DEL MÉDICO TRATANTE ANOTAR EL DÍA. ANOTAR LA CLAVE CORRESPONDIENTE AL DIAGNÓSTICO DETECTADO AL PACIENTE. ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL MÉDICO TRATANTE.

MES Y AÑO EN QUE SE CLASIFICA EL DOCUMENTO.A. 3. SEÑALAR EL NOMBRE DE LOS ORDENAMIENTOS JURÍDICOS. FRACCIÓN(ES) Y PARRAFO(S) CON BASE EN LOS CUALES SE SUSTENTA LA RESERVA.E . SINO CONFIDENCIAL. M. EL O LOS ARTICULOS. P. REGISTRAR EL CARGO Y RUBRICA DEL SERVIDOR PÚBLICO QUE CLASIFICA. / CAP.P . I II DE LOS CRITERIO S DE LA L. FECHA DE CLASIF ICACIÓN: ISEM / 00023 FECHA DE SE SIÓN: 19/ 08/ 05 ANOTAR EL NÚMERO DE AÑOS POR LOS QUE SE MANTENDRÁ EL EXPEDIENTE CON CARÁCTER DE RESERVADO.T .E. I./ NOM 168-SSA-1 1998 EXP EDIENTE CLÍNICO RÚBRICA DEL TITULAR DE LA UNIDAD ADMINISTRATI VA: FECHA DE DESCLASIF ICACIÓN: RÚBRICA Y CARGO DEL SERVIDOR PÚBLICO ANOTAR EL DÍA MES Y AÑO EN QUE LA INFORMACIÓN SE DESCLASIFICA.22 DEL REGLAMENTO DE LA L. SI EL EXPEDIENTE NO ES RESERVADO. UNIDAD ADMINISTRATIV A: DIRECCIÓN DE SERVICIOS DE SALUD/ SUBDIRECCIÓN DE ATENCIÓN MÉDICA/ UNIDADES DE PRIMER Y S EGUNDO NIVEL RESERVADO: PERIODO DE RESERV A: FUNDAMENTO LEGAL: APLICACIÓN DEL PERIODO DE RESERVA CONFIDENCIAL: EN CASO DE HABER SOLICITADO LA AMPLIACIÓN DEL PERIODO DE RESERVA. I. A. FRACCIÓN(ES) Y PARRAFO(S) CON BASE EN LOS CUALES SE SUSTENTA LA CONFIDENCIALIDAD. DEBERÁ TACHARSE ESTE APARTADO.20 Y 3.CARPETA O FOLDER DEL EXPEDIENTE CLINICO ( REV ERSO) ANOTAR EL DÍA. REGISTRAR LA RUBRICA DEL TITULAR DE LA UNIDAD ADMINISTRATIVA. SE DEBERÁ ANOTAR EL NÚMERO DE AÑOS POR LOS QUE SE AMPLIA LA RESERVA. 18 Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención Manual Operativo .M. EL O LOS ARTICULOS. SEÑALAR EL NOMBRE DEL O DE LOS ORDENAMIENTOS JURÍDICOS. ANOTAR EL NOMBRE OFICIAL DE LA UNIDAD ADMINISTRATIVA DE LA CUAL ES TITULAR QUIÉN CLASIFICA. FUNDAMENTO LEGAL: ART.T.

CONSULTA EXTERNA HISTORIA CLÍNICA GENERAL NOTAS DE EVOLUCIÓN SOLICITUD-RECEPCIÓN DE INTERCONSULTA MÉDIC A HOJA DE REFERENCIA Y CONTR ARREFERENCIA / TR ASL ADO SOLICITUD DE LABOR ATORIO Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención SOLICITUD DE ESTUDIO DE GABINETE OTROS DOCUMENTOS ANEXAR LOS FORMATOS DE ACUERDO A LOS DIFERENTES PROGR AMAS QUE APLIQUEN 19 Manual Operativo .

MATERNO Y NOMBRE (S) ANOTAR LA FECHA DE NACIMIENTO DEL PACIENTE (DIA. TÍO. HERMANO. ANOTAR LOS ANTECEDENTES QUE HA PRESENTADO LA PACIENTE RELACIONADOS CON SU APARATO REPRODUCTOR. ALIMENTACIÓN. MES Y AÑO) ANOTAR EL NOMBRE DE LA CALLE. MADRE. PROFESION U OTRA ACTIVIDAD EN QUE SE OCUPE EL PACIENTE ANOTE EL NOMBRE Y APELLIDOS DEL PADRE O TUTOR. ANOTAR DATOS GENERALES REFERENTE A VIVIENDA. EL MOTIVO DE CONSULTA Y DESCRIPCIÓN DEL MISMO. ABUELO. ANOTAR LOS SÍNTOMAS CARDIOVASCULARES QUE REFIERE EL PACIENTE ANOTAR LOS SÍNTOMAS DEL SISTEMA RESPIRATORIO QUE REFIERE EL PACIENTE ANOTAR LOS SÍNTOMAS GENITOURINARIOS QUE REFIERE EL PACIENTE ANOTAR LOS SÍNTOMAS GASTROINTESTINALES QUE REFIERE EL PACIENTE 217B2 000 0-01 5-06 ANOTAR LOS SÍNTOMAS ENDOCRINOS QUE REFIERE EL PACIENTE ANOTAR LOS SÍNTOMAS HEMATICOS Y LINFÁTICOS QUE REFIERE EL PACIENTE 20 Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención Manual Operativo . ETC. NÚMERO. ETC. EN CASOS DE DOMICILIO CONOCIDO. MUNICIPIO Y ENTIDAD FEDERATIVA DEL PACIENTE. ANOTE UNA REFERNCIA. ANOTAR LA SINTOMATOLOGÍA CON QUE SE PRESENTA EL PACIENTE EN LA UNIDAD MÉDICA. MARQUE CON UNA X EL RECUAD RO QUE CORRESPONDA SEGÚN EL INTERROGATORIO MARQUE CON UNA X EL RECUAD RO CORRESPONDIENTE SEGÚN EL SEXO DEL PACIENTE ANOTAR OFICIO. ESCOLARIDAD. MENCIONE EL PARENTESCO QUE TENGA CON EL PACIENTE: PADRE. EN CASO DE QUE EL PACIENTE ESTÉ INCAPACITADO O SEA MENOR DE EDAD ANOTAR LOS PADECIMIENTOS QUE HA PRESENTADO EL PACIENTE HASTA EL MOMENTO ACTUAL. MENCIONE LAS ENFERMEDADES HERE DITARIAS QUE HA PADECIDO LA FAMILIA. COLONIA. ESTADO CIVIL. MES Y AÑO EN QUE SE REQUISITA ESTE FORMATO ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DEL PACIENTE INICIANDO POR EL APELLIDO PATERNO. POBLACIÓN. TUTOR.HISTORIA CLÍNICA GENERAL (ANVERSO) ANOTAR LA HORA EN QUE SE REQUISITA ESTE FORMATO ANOTAR EL NÚMERO DE EXPEDIENTE QUE SE LE ASIGNA AL PACIENTE ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DE LA UNIDAD MÉDICA ANOTAR EL DIA.

ANOTAR LOS SÍNTOMAS MUSCULO-ESQUELÉTICOS QUE REFIERE EL PACIENTE DESCRIBA LA APARIENCIA EXTERNA QUE PRESENTA EL PACIENTE. TEMPERATURA. SOMATOMETRÍA. PESO Y TALLA DEL PACIENTE. GABINETE. FRECUENCIA RESPIRATORIA.HISTORIA CLÍNICA GENERAL (REVERSO) ANOTAR LOS SÍNTOMAS DEL SISTEMA NERVIOSO QUE REFIERE EL PACIENTE ANOTAR LA TENSIÓN ARTERIAL. Manual Operativo . DESCRIBA EL DIAGNÓSTICO O LOS PROBLEMAS Y DIFICULTADES CLÍNICAS QUE PRESENTA EL PACIENTE. FIRMA Y CARGO DEL MÉDICO RESPONSABLE DE SU ELABORACIÓN 21 Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención ANOTAR LOS RESULTADOS ANTERIORES Y ACTUALES DE LOS DIFERENTES ESTUDIOS DE LABORATORIO. Y TODOS AQUELLOS QUE SE LE HAYAN PRACTICADO AL PACIENTE. ASÍ COMO EL TRATAMIENTO Y RESPUESTA AL MISMO. PERIODICIDAD Y DURACIÓN DE LOS MEDICAMENTOS RECETADOS. FRECUENCIA CAR DIACA. ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO. JUICIO QUE EMITE EL MÉDICO RESPECTO A LA EVOLUCIÓN DE UNA ENFERMEDAD. ANOTAR LOS SIGNOS Y SINTOMAS QUE PRESENTA EL PACIENTE EN PIEL Y MUCOSAS ANOTAR HALLAZGOS REPRESENTATIVOS DE LA EXPLORACIÓN DE: SEÑALAR LA DOSIS. VÍA.

CADA VEZ QUE ASISTA A CONSULTA Y EN EL HOSPITALARIO UNA VEZ AL DÍA O CUANTAS VECES SEA NECESARIO. AL CONCL UIR LA NOTA DE EVOLU CIÓN. EN EL AMB ULATORIO. MES. 217B20000-016-06 22 Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención Manual Operativo . AÑO Y HORA EN QUE SE ELABORA LA NOTA MÉDICA. ANOTAR NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL MÉDICO QUE LA ELABORÓ. DESCRIBA LA EVOL UCIÓN DEL ESTADO CLÍNICO QUE GUARDA EL PACIENTE.NOTAS DE EVOLUCIÓN (ANVERSO) ANOTE EL NOMBRE COMPLETO DE LA UNIDAD MÉDICA ANOTAR EL NÚMERO DE HOJA CONSECUTIVO ANOTE EL NÚMERO DE EXPEDIENTE QUE SE ASIGNA AL PACIENTE PARA SU IDENTIFICACIÓN ANOTE EL NOMBRE(S) Y APELLIDOS COMPLETOS DEL PACIENTE INICIANDO POR LOS APELLIDOS MARQUE CON UNA X MASCULINO O FEMENINO SEGÚN CORRESPONDA ANOTE EL NÚMERO DE AÑOS Y MESES CUMPLIDOS DEL PACIENTE ANOTE EL DÍA.

NOTAS DE EVOLUCIÓN (REVERSO) ANOTE EL DÍA. MES. DESCRIBA LA EVOLU CIÓN DEL ESTADO MÉDICO QUE GUARDA EL PACIENTE. AÑO Y HORA EN QUE SE ELABORA LA NOTA MÉDICA. EN EL AMBULATORIO CADA VEZ QUE ASISTE A CONSULTA Y EN E L HOSPITALIZADO UNA VEZ AL DÍA O CUANTAS VECES SEA NECESARIO. EL MÉDICO DEBERÁ AVALAR LA INFORMACIÓN CON SU NOMBRE COMPLETO Y FIRMA. 23 Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención Manual Operativo . AL CONCLUIR LA NOTA.

MATERNO Y NOMBRE (S) QUE SE ANOTAR EL NOMBRE DEL SERVICIO HOSPITALARIO QUE SOLICITA LA INTERCONSULTA MÉDICA. MES Y AÑO EN QUE SE RECIBE LA SOLICITUD POR PARTE DEL SERVICIO SOLICITADO. ANOTAR EL NÚMERO DE CAMA QUE SE LE ASIGNA AL PACIENTE EN SERVICIO. 217B20000-024-06 ANOTAR LA HORA EN QUE SE RECIBE LA SOLICITUD EN EL SE RVICIO SOLICITADO. 24 Manual Operativo ANOTAR EL NOMBRE COMPL ETO DEL MÉDICO QUE SOLICITA SERVICIO DE INTERCONSULTA MÉDICA. ANOTAR EL NOMBRE COMP LETO Y FIRMA DEL MÉDICO QUE SOLICITA LA INTERCONSULTA. . ANOTAR EL NOMBRE DEL SERVICIO HOSPITALARIO AL CUAL SE SOLICITA LA INTERCONSULTA MÉDICA. ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DEL MÉDICO QUE RECIBE LA SOLICITUD ANOTAR EL DÍA. ANOTAR EL DÍA. MES Y AÑO EN QUE SE REQUISITA EL FORMATO ANOTAR LA HORA EN ELABORA LA SOLICITUD ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DEL PACIENTE INICIANDO POR EL APELLIDO PATERNO.SOLICITUD-RECEPCIÓN DE INTERCONSULTA MÉDICA ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DE LA UNIDAD MÉDICA ANOTAR EL NÚME RO DE EXPEDIENTE QUE SE LE ASIGNA AL PACIENTE PARA SU IDENTIFICACIÓN. ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL MÉDICO QUE ATIENDE LA SOLICITUD Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención ANOTAR LOS MOTIVOS QUE ORIGINAN LA SOLICITUD DE INTERCONSULTA A OTRO SERVICIO MÉDICO.

ESTUDIOS DE ESPECIALIDAD. EN CASO DE QUE LA REFERENCIA SEA MOTIVADA ÚNICAMENTE CON FINES DE ESTUDIOS DE LABORATORIO O GABINETE DEBERÁ JUSTIFICARSE EN ESTE RUB RO. MES Y AÑO EN QUE EL PACIENTE ES REFERIDO A OTRA UNIDAD MÉDICA ANOTAR DE MANERA PROGRESIVA EL NÚMERO DE FOLIO CORRESPONDIENTE A LA HOJA SRC ANOTAR EL NÚMERO PROGRESIVO PARA CONTROL INTERNO DE CADA JURISDICCIÓN Y/O HOSPITAL. INCLUYE NDO SIGNOS Y SÍNTOMAS DEL PADECIMIENTO QUE MOTIVA LA REFERENCIA DEL PACIENTE A OTRA U NIDAD MÉDICA. REGISTRAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL MÉDICO RESPONSABLE DE LA UNIDAD MÉDICA QUE REFIERE AL PACIENTE. CON EL PROPÓSITO DE AVALAR EL PROCEDIMIENTO 25 Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención Manual Operativo . CÓDIGO POSTAL. SE ANEXARÁN LOS ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE QUE SE HAYAN REALIZADO. ANOTAR EL DIAGNÓSTICO DEFINITIVO O PRESUNCIONAL QUE J USTIFIQUE LA REFERENCIA REGISTRAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL MÉDICO RESPONSABLE DE LA UNIDAD QUE REFIERE AL PACIENTE. OBSERVAR PROCEDIMIENTO DE TRASLADO DE PACIENTES ANOTAR UNA ““M”” O UNA ““F”” SEGÚN SE TRATE MASCULINO O FEMENINO ANOTAR EL NOMBRE DE LA UNIDAD MÉDICA QUE REFIERE AL PACIENTE ANOTAR EL NOMBRE DE LA UNIDAD MÉDICA A LA QUE SE REFIERE EL PACIENTE ANOTAR EL NOMBRE DE LA ESPECIALIDAD O SERVICIO AL QUE SE ENVIA EL PACIENTE ANOTAR EL NÚMERO CORRESPONDIENTE AL EXPEDIENTE CLINICO DEL PACIENTE ANOTAR EL NÚMERO DE AÑOS CUMPLIDOS. PESO Y TALLA DEL PACIENTE. ETC. SE ANOTARÁ LA EVOLU CIÓN CLÍNICA DEL PACIENTE. ÉSTE SERÁ DETERMINADO EN LA UNIDAD QUE LO ATENDIÓ POR PRIMERA VEZ Y DEBERÁ SER RESPETADO EN EL RESTO DE LAS UNIDADES EN DONDE TENGA QUE SER ATENDIDO MARCAR CON UNA X SI EL PACIENTE REQUIERE ATENCIÓN DE URGENCIA O NO. FRECUEN CIA CARDIACA. ANOTAR EN EL RUB RO CORRESPONDIENTE LA TENSIÓN ARTERIAL. MARQUE CON UNA X SEGÚN CORRESPONDA ADU LTO O NIÑO ANOTAR EL NÚMERO DE AÑOS CUMPLIDOS.) ANOTAR EL NOMBRE DE LA UNIDAD MÉDICA A LA QUE SE REFIERE EL PACIENTE. TELÉFONO DEL PACIENTE. ANOTAR EL NOMBRE Y APELLIDOS COMPLETOS DEL MÉ DICO TRATANTE. NÚMERO Y COLONIA DE LA UNIDAD MÉDICA A LA QUE SE REFIERE EL PACIENTE SE ANOTARÁ EL NOMBRE COMPLETO DEL MÉDICO QUE A UTORIZÓ LA RECEPCIÓN DEL PACIENTE DESCRIBIR DE MANE RA CLA RA Y COMPLETA. ANOTAR EL MOTIVO QUE ORIGINA LA REFERENCIA DEL PACIENTE A OTRA UNIDAD MÉDICA (CONSULTA CON ESPECIALISTA. MESES CUANDO EL PACIENTE SEA MENOR DE UN AÑO O DÍAS CUANDO EL PACIENTE SEA MENOR DE UN MES ANOTAR EL NOMBRE DE LA CALLE. NÚMERO. INICIANDO POR LOS APELLIDOS ANOTAR EL NOMBRE DE LA CALLE. ESPECIFICANDO SI ES MÉDICO GENERAL O ESPECIALISTA ANOTAR EL NOMBRE DEL FAMILIAR O RESPONSABLE QUE SE HARÁ CARGO DEL PACIENTE ANOTAR EL DÍA.HOJA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA (ANVERSO) ANOTAR EL NOMBRE(S) Y APELLIDOS COMPLETOS DEL PACIENTE. POBLACIÓN. FRECUENCIA RESPIRATORIA. PARA EL CASO QUE SE REQUIERA. MESES CUANDO EL PACIENTE SEA MENOR DE UN AÑO O DÍAS CUA NDO EL PACIENTE SEA MENOR DE UN MES ANOTAR UNA ““M”” O UNA ““F”” SEGÚN SE TRATE MASCULINO O FEMENINO SEÑALE CON UNA X SI LA REFERENCIA SE CONSIDERA DE URGENCIA ANOTAR EL DIAGNÓSTICO ESTABLECIDO POR EL MÉDICO QUE REFIERE AL PACIENTE ANOTAR EL NOMBRE DE LA ESPECIALIDAD O SERVICIO AL QUE SE ENVIA EL PACIENTE ANOTE EL NIVEL SOCIOECONÓMICO QUE LE CORRESPONDE AL PACIENTE DE ACUER DO A SU SITUACIÓN. TRATAMIENTO. TEMPERATURA. CIUDAD.

Y EN CASO AFIRMATIVO LA FECHA DE NUEVA CITA A LA CONSULTA. LA DOSIS Y LA DU RACIÓN DEL TRATAMIENTO. SE ANOTARÁ EL O LOS DIAGNÓSTICOS MOTIVO DE SU CLÍNICOS PROBABLES.HOJA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA (REVERSO) MARQUE CON UNA X EN EL LUGAR CORRESPONDIENTE. SE ANOTARÁ EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL MÉDICO RESPONSABLE DE LA UNIDAD QUE CONTRARREFIERE AL PACIENTE. ASÍ COMO ANOTAR LOS RESULTADOS DE LABORATORIO Y GABINETE. REGRESO A LA CONSULTA SUBSECUENTE. SE ANOTARÁN LAS CONDICIONES C LÍNICAS EN LAS QUE EL PACIENTE REFERIDO INGRESA A LA UNIDAD MÉDICA. SI FUE ATENDIDO SE AGREGARÁ LA FECHA. ASÍ COMO SU EVOLUCIÓN DURANTE SU ESTANCIA EN LA MISMA Y LAS MEDIDAS TERAPEUTICAS QUE SE LLEVA RÁN A CABO. ESTA VISITA NO DEBERÁ EXCEDER A CINCO DIAS POSTERIORES A LA FECHA DE REFERNCIA SE ANOTARÁ LA FEC HA DE ALTA DEL PACIENTE. SE ANOTARÁ EL NOMBRE DE LA UNIDAD MÉDICA QUE EMITE LA CONTRAR REFERENCIA DEL PACIENTE. ASÍ COMO SE INFORMARÁ EN EL CASO DE E NVIAR AL PACIENTE A OTRA ÁREA DE ESPECIALIDAD. AL SERVICIO Y LA FEC HA. SE ANOTARÁ EL NOMBRE DE LA UNIDAD MÉDICA A LA QUE ASISTIÓ. INDICAR SI SE CONTINUA EL TRATAMIENTO. SI NO FUE ATENDIDO SE ANOTARÁ EL MOTIVO EN EL RUBRO ¿POR QUÉ? SE ANOTARÁ LA FECHA EN QUE SE REALIZA LA VISITA DOMICILIARIA DE SEGUIMIENTO QUE REALIZA EL PRIMER NIVEL. INGRESO SE ANOTARÁN SUGERENCIAS O COMENTARIOS SOBRE EL CASO CLINICO PARA EL CONTROL SUBSECUENTE DEL PACIENTE EN SU UNIDAD DE ÉSTE SE INCLUIRÁN LAS ORIGEN. MES Y A ÑO EN QUE SE REALICE LA CONTRARREFERE NCIA. SE HARÁN LAS A NOTACIONES QUE SE CONSIDEREN NE CESARIAS DE LA VISITA REALIZADA O MOTIVO POR EL C UAL NO FUE ATENDIDO SE ANOTARÁ EL DÍA. 26 Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención Manual Operativo . SE ANOTARÁ EL DIAGNÓSTICO DEFINITIVO DEL ESTADO PATOLÓGICO CON EL QUE EGRESA EL PACIENTE. SE ANOTARÁ EL NÚMERO TELEFÓNICO DEL MÉDICO RESPONSABLE PARA CUALQUIER OBSERVACIÓN ANOTARÁ EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL MÉDICO TRATANTE QUE CONTRARREFIERE AL PACIENTE. EN SUGERENCIAS DE MA NEJO HIGIÉNICODIETÉTICAS. SEÑALANDO E L NOMBRE DE LOS MEDICAMENTOS. EN LA UNIDAD MÉDICA QUE LO ATIENDIÓ. SE ANOTARÁ SI O NO. SE ANOTARÁ EL NOMBRE DE L SERVICIO QUE ATENDIÓ AL PACIENTE.

27 Manual Operativo Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención .

Pro to b n a m i Te s ti o g T. 8. Am p c i i n a _ _ _ _ _ i l _ _ Ge n ta mi c n a _ _ _ _ _ i _ _ Di c l o a i i n a _ _ _ _ _ x c l _ _ 3. EL MÉDICO SOLICITANTE DEBERÁ FIRMAR LA SOLICITUD Y EL LABORATORIO RESPECTIVO ENVIARÁ UN DOCUMENTO QUE CONTENGA LOS RESULTADOS DE LOS EXAMENES SOLICITADOS.G. FEM CONSULTA EXTERNA CAMA: HEMATOLOGÍA .L . EXPEDIENTE: ANOTAR EL NÚMERO DE EXPEDIENTE QUE SE LE ASIGNA AL PACIENTE PARA SU IDENTIFICACIÓN. CAMA: ANOTAR EL NÚMERO DE CAMA EN QUE SE ENCUENTRA EL PACIENTE HOSPITALIZADO.D. Ce fo ta i ma x TM P-SM X L i n co mi c n a i __ __ __ _ _ ___ __ _ _ _ _ __ __ _ _ _ ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL PROFESIONISTA RESPONSABLE DE REALIZAR LA PRUEBA DE LABORATORIO.O.I. (AL T) Am i l a a s Lipa a s L DH _ _ _ _ _ _ _ _ mg /d l _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ mg /d l _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ mg /d l _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ U/l _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ U/l _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ U/l _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ U/l _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ U/l _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ U/l _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ U/l _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ U/l _ _ _ ____ __ __ _ _ _ 1931 2 1931 2 1941 0 1961 2 1961 1 1960 9 1960 1 1960 2 1961 3 1951 2 1941 0 H. 16. Te s ti o g T. 10.P. NOMBRE DEL PACIENTE: ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y APELLIDOS DEL PACIENTE. Co e ste ro l l _ _ _ _ _ _ _ _ mg /d l _ _ _ C. CUANDO SE TRATE DE PARAMETROS AISLADOS. S= Ca rb e n c l i n _ _ _ _ _ i i a _ _ Ne ti l mi ci n a _ _ _ _ _ _ _ Te tra ci cl i n _ _ _ _ _ a _ _ Se n s b l e i 4. HOSPITALIZACIÓN: MARQUE CON UNA X EL RECUAD RO EN EL CASO DE QUE EL PACIENTE SE ENCUENTRE HOSPITALIZADO. 2011 2 Solicitud de Laboratorio UNIDAD MÉDICA: NOMBRE DEL PACIENTE: FECHA DE SOLICITUD: MÉDICO: FECHA DE ENTREGA D RESULTADOS: E SERVICIO: EDAD: HOSPITALIZACIÓN: DIAGNÓSTICO: EXPEDI NTE: E GÉNERO: MASC. 17.G. Co l e te o l s r _ _ _ _ _ _ _ _ mg /d l _ _ _ L . MES Y AÑO DE LA SOLICITUD DEL LOS ESTUDIOS DE LABORATORIO. 12. 7. MES Y AÑO EN QUE SE ENTREGAN LOS RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS SOLICITADOS. Tro b i n m a Te s ti o g Fi b ri n g e o ó n Gru p o Sa n u n e o g í Fa c to rRh D Co o m b Di re to s c Co o m b In d re to s i c _ _ _ _ _ _ _ _ /mm 3 _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ mm /h _ _ _ ____ __ __ % _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ mi n _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ se g _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ se g _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ se g _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ se g _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ se g _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ se g _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ mg /d l _ _ _ ____ __ __ __ __ _ _ _ _ _ _ ____ __ __ __ __ _ _ _ _ _ _ ____ __ __ __ __ _ _ _ _ _ _ ____ __ __ __ __ _ _ _ _ _ _ 1922 3 1921 3 1921 4 1921 5 1920 8 1920 5 1920 7 1983 5 1983 6 Ce l u l a L E s An ti e tre p i s n a s to l i s Pro te ín C Re a ti a a c v Fa c to rRe u a to d e m i V.G. CONSULTA EXTERNA: MARQUE CON UNA X EL RECUAD RO EN EL CASO DE QUE EL PACIENTE SE ENCUENTRE EN CONSULTA EXTERNA.C. MÉDICO: ANOTAR EL NOMBRE DEL MÉDICO QUE SOLICITA LOS ESTUDIOS DE LABORATORIO. 19.E.PARASITOLOGÍA CULT IVOS 1910 5 1910 5 1910 5 1910 5 1910 5 1910 5 1910 5 1910 5 1910 5 1910 5 1910 5 1910 5 1910 5 Fa ri n g o e Na s a l Oti c o Uro c u l t vo i He m o cu l i v o t Va g i n l a Co p ro cu l ti o v Es p e m o cu l t v o r i Ex p e to ra ó n c ci Ure tra l L i q u d o C fa o rrá q i d o i e l u e Oc u l a r Otro s 2000 2 2000 8 Co p ro p a r si to c ó c o a s pi 1 __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 2 __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 3 __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Am i b a e n fre sc o __ __ __ __ __ __ __ __ _ _ _ _ _ _ _ Gra h a m __ __ __ __ __ __ __ __ _ _ _ _ _ _ _ Pl a sm o d u m i __ __ __ __ __ __ __ __ _ _ _ _ _ _ _ Sa n g re o cu l ta e n h e e s c __ __ __ __ __ __ __ __ _ _ _ _ _ _ _ Otro s e tu d o e n h e e s i s c s __ __ __ __ __ __ __ __ _ _ _ _ _ _ _ Es p e m a to i o co p i r b s a _ __ __ __ __ __ __ __ _ _ _ _ _ _ _ _ Eo s i n fi o s e n m o o n a sa l _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ o l c _ _ _ _ _ _ _ 2010 6 M i c r sc o p a s o i Ti n ci ó n d e Gra m Ti n ci ó n d e BAAR Ti n ta c h n a i __ __ __ __ __ __ __ __ __ _ _ _ _ _ _ _ _ ___ __ __ __ __ __ __ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ___ __ __ __ __ __ __ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ___ __ __ __ __ __ __ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ RESULTADOS M i c r o rg n s mo a i a d o o a i s l ____ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ____ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ____ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 1. To ta l _ _ _ _ _ _ _ _ U/l _ _ _ Ca l c o i _ _ _ _ _ _ _ _ mg /d l _ _ _ Fó s fo o r _ _ _ _ _ _ _ _ mg /d l _ _ _ M a g n si o e _ _ _ _ _ _ _ _ m E /l _ _ _ q So d i o _ _ _ _ _ _ _ _ m E /l _ _ _ q Po ta si o _ _ _ _ _ _ _ _ m E /l _ _ _ q Cl o ro _ _ _ _ _ _ _ _ m E /l _ _ _ q De p u ra i ó d e Cre a t n n a c n i i _ _ _ mn ____ __ __ __ __ __ __ _____ __ __ __m l/ i _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ U/l _ _ _ C.K. Re a c ci o n s Fe b i l e e r s Ti fi o ““O”” c Ro s a d Be g a a e n l C.G. QUIMICQ SANGUÍNEA 1930 1 1930 4 1930 6 1930 7 1931 2 1970 2 1930 9 1962 0 1030 3 Gl u c o a s Ure a Cre a ti n n a i Ac i d o ú ri o c Co l e s t ro l e Tri g i c é rd o l i s Pro te ín s T ta e s a o l Al b ú mi n a Re l a ci ó n A /G To l e ra ci a a l a Gl co s a n u : Gl u c o a Ba a s s l Gl u c o a 6 mi n u s s 0 to Gl u c o a 1 0 m i n to s 2 u s _ _ _ _ _ _ _ _ mg /d l _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ mg /d l _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ mg /d l _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ mg /d l _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ mg /d l _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ mg /d l _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ mg /d l _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ mg /d l _ _ _ ____ __ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ mg /d l _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ mg /d l _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ mg /d l _ _ _ 1930 1 1930 8 1940 3 1940 4 1940 5 1940 1 1940 2 1940 8 1940 9 1940 6 Gl u c o a Po tp a n d a l s s r i 1 h o ra _ _ _ _ 2 h ra s _ o Bi l i rru i n To t l b a a Di r _ _ _ _ _ _ _ In i r _ _ _ d Fo s fa Al a i n ta c l a Fo s fa A i d ta c a Fra c ci ó n Pro stá ti a c T.G.P. (P. R= Ce fo ta i ma x Pe fl o a ci n a x Eri tro mi ci n a Re s i ste n t e __ __ _ _ _ ___ __ _ _ _ __ __ _ _ _ __ __ _ _ 6.M .H.T. 13.D.C.L . Re ti c u o i to l c s T.B. 2011 3 FORMULA BLANCA L e u co ci to s L i n fo i t s c o M ono it s c o Eo s i n fi o s ó l Ba s o i l o f s Se g m e ta o s n d Ba n d a s M e ta i e o i to m l s s M i e l si to o s An o rm a i d d e l a s MARCAR CON UNA X EL REC UADRO CORRESPONDIENTE A LOS EXAMENES SOLICITADOS.K.L . FECHA DE ENTREGA DE RESULTADOS: ANOTAR EL DÍA.INMUNOLOGÍA FORMULA ROJA He m o g o b n a l i He m a to ri o c t CM HG _ _ _ _ _ _ _ % _ _ _ He m a ti s e _ _ _ _ _ _ _ _ (g / l ) _ _ _ d ____ __ __ % _ _ _ VCM _ _ _ _ _ _ M C _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ mm 3 _ _ _ ____ __ __ _ _ _ ____ __ __ _ _ _ ____ __ __ _ _ _ ____ __ __ _ _ _ ____ __ __ _ _ _ ____ __ __ _ _ _ ____ __ __ _ _ _ ____ __ __ _ _ _ ____ __ __ _ _ _ % % % % % % % % % 2010 7 2010 9 2010 8 2012 7 2013 1 2013 2 2013 3 2013 6 2011 6 1923 1 1923 2 Pl a q u ta e s V. ENCERRAR EN UN CIR CULO LA CLAVE DEL ESTUDIO REQUERIDO.S.P. EL LABORATORIO DE LA UNIDAD: ANOTARÁ LOS RESULTADOS DE LOS EXAMENES REQUERIDOS EN LOS ESPACIOS RESPECTIVOS DE ESTE FORMATOCUANDO LOS EXAMENES SE REALICEN EN EL LABORATORIO ESTATAL DE SALUD PÚBLICA O EN UN LABORATORIO PARTICULAR. Am i ka c n a i Cl o ra fe i co l n Ce fu ro xi ma Pe n i ci l n a i _ __ __ _ _ ___ __ _ _ _ __ __ _ _ _ __ __ _ _ 2. SERVICIO: ANOTAR EL NOMBRE DEL SERVICIO MÉDICO EN QUE SE ENCUENTRA EL PACIENTE. 9.D. As p e to c _ __ __ __ __ __ __ __ _ _ _ _ _ _ _ _ Pro te ín s a ___ __ __ __ __ __ __ _ _ _ _ _ _ _ _ Uro b i l n ó g n o _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ i e _ _ _ _ _ _ _ Cri s ta e s l _ __ __ __ __ __ __ __ _ _ _ _ _ _ _ _ Co l o r Ac e to a n L e u co ci to s _ __ __ __ __ __ __ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ___ __ __ __ __ __ __ __ _ _ _ _ _ _ _ ___ __ __ __ __ __ __ __ _ _ _ _ _ _ _ De n s d a d i He m o g o b n a l i Eri tro ci to s Otro s _ __ __ __ __ __ __ __ _ _ _ _ _ _ _ _ __ __ __ __ __ __ __ _ _ _ _ _ _ _ ___ __ __ __ __ __ __ _ _ _ _ _ _ _ ___ __ __ __ __ __ __ _ _ _ _ _ _ _ pH Bi l i rru i n b a Ci l i n d r s o ___ __ __ __ __ __ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ __ __ __ __ __ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ __ __ __ __ __ __ _ _ _ _ _ _ _ _ Gl u c o a s Ni tri to s Ba c te i a s r __ __ __ __ __ __ __ __ _ _ _ _ _ _ _ __ __ __ __ __ __ __ __ _ _ _ _ _ _ _ _ __ __ __ __ __ __ __ _ _ _ _ _ _ _ _ BACTERIOLOGÍA . 20.R. (AST) T. ____ __ __ _ _ H. 18. Ce fa l o t n a i _ __ _ _ _ Ni tro fu ra to n a _ _ _ _ n i _ _ Ce fta zi d n a i _ __ _ _ _ 5. 14. EDAD: ANOTAR EL NÚMERO DE AÑOS CUMPLIDOS DEL PACIENTE. 11.SOLICITUD DE LABORATORIO (ANVERSO) UNIDAD MÉDIC A: ANOTAR EL NOMBRE OFICIAL DE LA UNIDAD MÉDICA. FECHA DE SOLICITUD: ANOTAR EL DÍA. ELABORÓ Nombre y Firm a 217B20000 -025 -06 28 Manual Operativo PRUEBA DE SENSIBILIDAD Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención 202 01 EXAMEN GENERAL DE ORINA .) ____ __ __ _ _ _ ____ __ __ _ _ _ ____ __ __ _ _ _ ____ __ __ _ _ _ ____ __ __ _ _ _ ____ __ __ _ _ _ ____ __ __ _ _ _ U/I _ _ _ _ _ _ ____ __ __ _ _ _ GÉNERO: MAQUE CON UNA X MASCULINO O FEMENINO SEGÚN CORRESPONDA. Sa n g a d o r T.

5 4.1 –– 1.0 ) Amarillo.7 –– 1.4 –– 10 .5 2 2 .0 –– 4.025 EXAM EN QUÍMICO Glucosa Proteínas (albumi na) Cuerpos Cet onicos Hemoglobin a o Sang re Nitritos Bacterias Bilirrubina Urobilinogen o Negativo 1 –– 14 mg/dl ( no de tectable por ci ntilla) Negativo Negativo Negativo 0. Alcalina Fost Acida Fracc.0 0 –– 3 8 –– 31 4 –– 36 18 –– 87 7 –– 59 89 –– 22 1 Mg/dl/min Mg/dl/min Mg/dl Mg/dl Mg/dl U/L U/L U/L U/L U/L U/L U/L U/L H.5 51 38 3 4 0 3 0 1 0 3 VALORES A BSOLUTOS DE LEUCOCITOS: (No.7 –– 1 3 33 –– 39 6 18 28 60 4 8 0 3 0 1 0 3 NIÑOS (>1AÑO) 13 –– 15 38 –– 45 4. Colester ol mayo r de L. 0 (p rome dio 6. 5 3.S.T.K.60 0 DETERMINACIÓN Hemoglobin a (g/ dl) Hematocrit o (% ) Leucocitos (miles/m m3) Neutrofilos (% ) Linfocitos (% ) Monocitos (% ) Eosinofilos (% ) Basofilos (% ) En Banda (% ) HOMBRE 15 –– 18 45 –– 47 4 11 40 –– 70 20 –– 45 2 10 1 3 0 1 0 5 MUJER 13.6 –– 2.0 –– 6.138 0 –– 9.5 –– 1 7 40 –– 52 4 11 40 70 20 45 2 10 1 3 0 1 0 5 NEONATOS 13.000 a 400.5 –– 5.0 –– 5x1 0/mm 3 QUÍMICA SANGUÍNEA Glucosa Urea Creatinina Ac.2 2. 200 –– 2. de Creatinina 30 150 0 –– 22 20 –– 18 4 8. 0 U.010 –– 1. –– 1.11 0 Mg/dl Mg/dl U/L U/L Mg/dl meq/L meq/L meq/L meq/L meq/L meq/L meq/L meq/L meq/L EXAM EN GENERAL DE ORINA EXAM EN FÍS ICO Ph Color: Aspecto: Densidad: 5.0 –– 0. 2 Hasta 1.L. (mm/h r) Reticulocitos % Plaquetas (p or m m3) Volumen Glob ular M edio (micras3 ) Concentraci ón mé dica de Globulina Glob ular % Hematíes 0 10 0. 0 0 .T.0 3 0.0 –– 8.5 1. Paja o Amb ar Transp aren te o Li gera mente Tu rbio 1.T. 8 Mg/dl Mg/dl Mg/dl Mg/dl Mg/dl Mg/dl g/dl g/dl g/dl Glucosa Glucosa B. 4 2. Pros t. 02 mg /dl (n o detec table p or cintilla ) 0. 120 me nor 1 40 60 men or 14 0 0. (TGP) Amilasa Lipasa L. 6 135 –– 1 45 80 –– 10 0 40 –– 80 3. Calcio Fósfoto Inorgá nico Magnesio Sodio Serico Sodio Urinario Potasio Urinario Potasio Serico Cloruros Dep.5 1. C. 5 0 10 0.L. 0 x 10/ mm3 0 0. LEUCOCITOS (%) 100) V.0 –– 0.SOLICITUD DE LABORATORIO (REVERSO) VALORES DE REFERENCIA.D.5 –– 4.6 –– 7.0 0.2.L. 8 3. Urico Colesterol Triglicérid os Proteínas Totales Albumina Globulina 65 –– 11 0 15 –– 39 0.B.5 –– 14 .K.D. 2 140 –– 2 20 35 –– 12 0 6.5 –– 1 8 40 –– 62 9 30 52 30 5 18 0 2 0 1 0 9 NIÑOS (<1AÑO) 10. 5 98 –– 10 9 70 . VALORES DE REF ERENCIA Consideran do un a altu ra snm de 2. Coleste rol me nor de C.G.5 15 3 1.5 –– 4.H. Directa B. Indirecta B.M. Total Fost. A.S. 8 1. 5 0 2 2 6 15. (TGO) A. 000 82 –– 98 32 –– 36 4. Erlich/ml EXAM EN MICROSCOPICO (SEDIMENTO) Leucocitos Eritrocitos Cilindros hialinos y gran ulosos 0 –– 16 ca mpo 0 –– 1 ca mpo negativo a causales 29 Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención Manual Operativo .0 –– 6.

ANOTE EL DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO Ó DEFINITIVO DEL PACIENTE. MES Y AÑO EN QUE SE EFECTÚA LA INTERPRETACIÓN DEL ESTUDIO.SOLICITUD DE ESTUDIO DE GABINETE ESPECIFIQUE EL NOMBRE DEL SERVICIO EN EL QUE SE ENCUENTRA HOSPITALIZADO EL PACIENTE ANOTE EL NÚMERO DE CAMA QUE OCUPA EL PACIENTE ANOTE EL DÍA. REGISTRAR EL DÍA. MES Y AÑO DE LA PRÓXIMA CONSULTA MARQUE CON UNA X EL TAMAÑO DE LA PLACA UTILIZADA DESCRIBA ESPECÍFICAMENTE LOS RESULTADOS QUE ARROJO EL ESTUDIO REALIZADO. MES Y AÑO EN QUE SE SOLICITA EL ESTUDIO ANOTE LA HORA Y MINUTOS EN QUE SE SOLICITA AL ESTUDIO ANOTE EL NOMBRE COMPLETO DE LA UNIDAD MÉDICA ANOTE EL NÚMERO DE EXPEDIENTE ASIGNADO AL PACIENTE MARQUE CON UNA X EL RECUAD RO QUE CORRESPONDA SEGÚN EL SERVICIO DEL CUAL PROVENGA EL PACIENTE ESCRIBA EL NOMBRE (S) Y APELLIDOS DEL PACIENTE DESCRIBA LOS DATOS CLINICOS QUE PRESENTA EL PACIENTE ANTES DEL ESTUDIO SOLICITADO. 217B2 000 0-02 6-06 DESCRIBA LAS ACCIONES RELEVANTES QUE SE DEBAN TOMAR EN CUENTA PARA EL TRATAMIENTO DEL PACIENTE REGISTRE EL NOMBRE COMPLETO Y APELLIDOS DEL MÉDICO RADIÓLOGO 30 Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención ANOTE LA CLAVE QUE IDENTIFICA EL TIPO DE ESTUDIO REALIZADO Manual Operativo . SEGÚN EL DIAGNÓSTICO QUE PRESENTE EL PACIENTE ANOTE EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL MÉDICO QUE SOLICITA EL ESTUDIO DESCRIBA EL DIAGNÓSTICO DEL PACIENTE POR EL CUAL SE SOLICITA EL ESTUDIO REQUERIDO ANOTE EL DÍA. MARQUE CON UNA X SI EL PACIENTE ES DE PRIMERA VEZ O SUBSECUENTE MARQUE CON UNA X EL GÉNERO AL QUE CORRESPONDA ANOTE EL NÚMERO DE AÑOS CUMPLIDOS DEL PACIENTE DESCRIBA EL TIPO DE ESTUDIO A REALIZAR.

OTROS DOCUMENTOS ANEXAR LOS FORMATOS DE ACUERDO A LOS DIFERENTES PROGRAMAS QUE APLIQUEN 31 Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención Manual Operativo .

NOTAS MÉDICAS EN URGENCIAS CONSULTA DE URGENCIAS NOTAS DE EVOLUCIÓN SOLICITUD-RECEPCIÓN DE INTERCONSULTA MÉDIC A HOJA DE REFERENCIA Y CONTR ARREFERENCIA / TR ASL ADO Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención 32 Manual Operativo .

PESO. ANOTE LA(S) CALLE(S). ESCRIBA EL NOMBRE COMPLETO Y APELLIDOS DEL PACIENTE. MES Y AÑO EN QUE SE REQUISITA EL FORMATO. ANOTAR EL (LOS) DIAGNÓSTICO(S) DETECTADOS AL PACIENTE ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y APELLIDOS DEL RESPONSBLE DEL PACIENTE EN CASO DE ALTA VOLUNTARIA. NÚMERO. ANOTAR LA HORA Y LOS MINUTOS EN QUE SE ELABORA LA NOTA ANOTAR EL N UMERO DE EXPEDIENTE ASIGNADO AL PACIENTE MARCAR CON UNA X EL TIPO DE INTERROGATORIO QUE CORRESPONDA ANOTAR EL ESTADO CIVIL A CTUAL DEL PACIENTE (CASADO. ETC. ANOTAR LOS ANTECEDENTES CLÍNICOS RELACIONADOS CON LA URGENCIA ANOTAR Y DESCRIBIR LOS SIGNOS Y SÍNTOMAS DEL PADECIMIENTO ACTUAL ANOTAR EL TIPO DE TRATAMIENTO LLEVADO A CABO AL PACIENTE IX.MARQUE CON UNA X SI O NO SEGÚN CORRESPONDA ANOTE EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL PACIENTE O FAMILIAR AL QUE SE LE NOTIFICA DEL CASO MÉDICO LEGAL. TALLA ANOTAR LOS HALLAZGOS DE LA EXPLORACIÓN FÍSICA DETECTADOS AL PACIENTE ANOTAR LOS RESULTADOS OBTENIDOS DE LAS PRUEBAS DE LABORATORIO.) ANOTE LA OCUPACIÓN O TRABAJO QUE REALIZA ACTUALMENTE ANOTE LA FECHA DE NACIMIENTO DEL PACIENTE (DÍA. FRECUENCIA RESPITATORIA. XI. DIVORCIADO. ANOTE EL PARENTESCO QUE TIENE CON EL PACIENTE ANOTAR EL N ÚMERO TELEFÓNICO DE LA PERSONA RESPONSABLE DEL PACIENTE IV. ANOTAR EL NOMBRE DEL LUGAR DE DONDE PROVIENE EL PACIENETE ANOTAR NOMBRE Y APELLIDOS COMPLETOS DE LA PERSONA QUE SE RESPONSABILIZA DEL PACIENTE ANOTAR EL NOMBRE DE LA CALLE. TEMPERATURA. MUNICIPIO Y ESTADO. GABINETE Y OTROS. 217B20000-027-06 MARQUE CON U NA CORRESPONDA X LA OPCIÓN QUE ANOTE EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL RESPONSABLE DEL PACIENTE EN CASO DE SER MENOR DE EDAD ANOTE EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL MÉDICO TRATANTE 33 Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención Manual Operativo . X. VIUDO.. REALIZADAS AL PACIENTE. COLONIA. MUNICIPIO O CIUDAD DONDE OCUR RIÓ EL ACCIDENTE. FRECUENCIA CAR DIACA.CONSULTA DE URGENCIAS ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DE LA UNIDAD HOSPITALARIA ANOTAR EL DÍA. MES Y AÑO) MARQUE CON UNA X EL GÉNERO AL QUE CORRESPONDA. SOLTERO. SIGNOS VITALES: ANOTAR LA TENSIÓN ARTERIAL. DONDE RECIDE LA PERSONA RESPONSABLE DEL PACIENTE. ANOTAR LA DIRE CCIÓN DE LA EMPRESA O LUGAR DONDE LABORA. COLONIA.

NOTAS MÉDICAS EN HOSPITALIZACIÓN HOJA FRONTAL ESTUDIO SOCIOECONÓMICO HISTORIA CLÍNICA GENERAL NOTAS DE EVOLUCIÓN SOLICITUD-RECEPCIÓN DE INTERCONSULTA MÉDIC A HOJA DE REFERENCIA Y CONTR ARREFERENCIA/ TR ASLADO ANESTESIA REGISTRO CLÍNICO DE ENFER MERÍA SERVICIOS AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO INTERVENCIÓN QUIRÚGIC A PARTOGRAMA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS/ REGISTRO DE L A ENFER MER A HAJA DE DIALISIS SOLICITUD DE LABOR ATORIO SOLICITUD DE ESTUDIO DE GABINETE SOLICITUD DE INTERNAMIENTO AUTORIZACIÓN DE SALID A CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO NOTIFIC ACIÓN DE C ASO MÉDICO LEGAL Manual Operativo Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención OTROS DOCUMENTOS 34 .

NÚMERO. DIRECCIÓN TELÉFONO FEM.HOJA FRONTAL ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DE LA UNIDAD MÉDICA ANOTAR LA FECHA DE NACIMIENTO DEL PACIENTE ( DÍA. MATERNO Y NOMBRE (S) Hoj a Frontal UNIDAD MÉDICA EXPEDI ENTE NOMBRE DEL PACIENTE ( APELLIDO PATERNO. FACTOR RH ALERGICO A: 217B20000-028-06 35 Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención Manual Operativo . MUNICIPIO Y ENTIDAD FEDERATIVA DEL PACIENTE FECHA DIAGNÓSTICO MÉDICO RESPONSABLE ANOTAR EL NÚMERO TELEFÓNICO DEL PACIENTE INCLUYENDO LA CLAVE LA DA ANOTAR EL DÍA. ANOTAR EL DIAGNÓSTICO DEL PACIENTE ANOTAR EL TIPO DE SANGRE Y FACTOR RH DEL PACIENTE ANOTAR ANTECEDENTES DE ALÉRGIA ALIMENTARIA O MEDICAMENTOS DEL PACIENTE. ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DEL MÉDICO RESPONSABLE DE ATENDER AL PACIENTE Y OTORGAR CONSULTA. COLONIA. POBLACIÓN. MES Y AÑO EN QUE ACUDE EL PACIENTE A SOLICITAR CONSULTA. APELLIDO MATERNO Y NOMBRE(S)) FECHA DE NACIM IENTO GÉNERO MA SC. MES Y AÑO) ANOTAR EL NÚMERO DE EXPEDIENTE QUE SE LE ASIGNA AL PACIENTE Gobierno del Estado de México Secretaría de salud Ins tituto de Salud del Es tado de Méx ic o ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DEL PACIENTE INICIANDO POR EL APELLIDO PATERNO. MARQUE CON UNA X EL RECUAD RO CORRESPÓNDIENTE SEGÚN EL SEXO DEL PACIENTE ANOTAR EL NOMBRE DE LA CALLE.

NOMBRE DE LA POBLACIÓN O COLONIA. IDENTIFICACIÓN QUE PRE SENTA: DOMICILIO DEL RESPONSA BLE: MARQUE UNA SOLA OPCIÓN I. ESTRUC TURA FA MILIAR CALIFICACIÓN 10 8 7 6 5 2 1 OBSERVACIONES CALIFICACIÓN ASPECTO ““1”” No.2. LE CORRESPONDE UNA CALIFICACIÓN QUE SERVIRÁ PARA DETERMINAR EL NIVEL A PAGAR. NÚMERO EXTERIOR. SOCIAL: MARQUE CON UNA X SI O NO. 30 217B20000-029-06 SALARIO MINIMO DE LA REGIÓN: ANOTAR EL SALARIO MÍNIMO VIGENTE PARA LA REGIÓN SE REA LIZA EL ESTUDIO DÓNDE SOCIOECONÓMICO.3. No. ANOTAR EL SALARIO MÍNIMO VIGENTE PARA LA REGIÓN DÓNDE SE REA LIZA EL ESTUDIO SOCIOECONÓMICO. Y DEPENDIENDO DE ÉSTE. FOLIO IDENTIFICACIÓN: ANOTAR EL NÚMERO DE FOLIO DE LA IDENTIFICACIÓN QUE PRESENTA LA PERSONA QUE SE RESPONSABILIZA DEL PACIENTE. EN CASO CONTAR CON SEGURO SOCIAL. DOMICILIO DEL RESPONSABLE: ANOTAR EL NOMBRE DE LA CALLE. DE FOLIO DE IDENTIFICACIÓN: TELEFONO: ESCOLARIDAD: FECHA DE ESTUDIO: FECHA DE INGRESO: DIAGNÓSTICO MÉDICO: CAMA: VIGENCIA: CASO LEGAL: EDAD: OCUPACIÓN: S I / NO CASO LEGAL: MARQUE CON UNA X SI O NO SEGÚN SEA EL CASO. ETC. DE ACUERDO A LA CATEGORÍA ASIGNADA (1. FECHA DE NAC. UNIÓN LIBRE. HIJO. NIVEL DE PAGO:REGISTRAR EL NIVEL CORRESPONDIENTE DENTRO DE LA ESCALA DE ACLIFICACIONES. MIN. MARQUE SOLO UNA OPCIÓN INGRESOS SIN INGRESO O MENOS DE 1 SALARIO MÍNIMO DE MÁS DE 1 SALARIO MÍNIMO Y MENOS DE 2 DE 2 SALARIOS MÍNIMOS DE 3 SALARIOS MÍNIMOS DE 4 SALARIOS MÍNIMOS DE 5 O MÁS SALARIOS MÍNIMOS II. NOMBRE: ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y APELLIDOS DEL PACIENTE. DE SAL. ESTUDIO SOCIOECONÓMICO (ANVERSO) HOSPITAL: ANOTAR EL NOMBRE OFICIAL DE LA UNIDAD MÉDICA. Y EL INGRESO TOTAL SE DIVIDIRÁ ENTRE ESTE RUBRO PARA DETERMINAR EL NÚME RO DE SALA RIOS QUE LA FAMILIA INGRESA MENSUALMENTE. INGRESO TOTAL: REGISTRAR LA CANTIDAD EN PESOS QUE INGRESA LA FAMILIA MENSUALMENTE. SOLTERO. (igu al) No. LUGAR DE NAC.5. LOCALIDAD. OCUPACIÓN: ANOTAR EL NOMBRE DE LA PROFESIÓN O ACTIVIDAD A LA QUE SE DEDICA EL PACIENTE.: ANOTAR EL DÍA. MES Y AÑO EN QUE NACIO EL PACIENTE. SEG.: EDO. RESPONSABLE DEL PACIENTE: ANOTAR EL NOMBRE Y APELLIDOS DE LA PERSONA QUE RESPONSABILIZA DEL PACIENTE. DOMICILIO: ANOTAR EL NOMBRE DE LA CALLE. DE PERSONAS DE 1 A 2 INTEGRANTES DE 3 A 4 INTEGRANTES DE 5 A 6 INTEGRANTES DE 7 A 8 INTEGRANTES DE 9 O MÁ S INTEGRANTE S DE 1 A 2 INTEGRANTES MAYORES DE 60 AÑOS INDIGENA O A BANDONADO MOTIV O DEL ESTUDI O ANOTAR EL MOTIVO POR EL CUAL SE SOLICITÓ LA REALIZACIÓN DEL ESTUDIO SOCIOECONÓMICO. ESTABLE. DIAGNÓSTICO MÉDICO: ANOTAR EL NOMBRE DE LA ENFERMEDAD QUE PRESENTA EL PACIENTE. DINAMICA FA MILIAR ESPECIFICAR CÓMO SE INTERRELACIONA LA FAMILIA Y SI ES O NO UNA ESTRUCTURA CONVENCIONAL. Estudio Socio económico HOSPITAL: SERVICIO: EXPEDI ENTE: NIVEL DE PAGO: NOMBRE: DOMICILIO: LUGAR DE NAC. INGRESO FAMILIAR MENSUAL CALIFICACIÓN SALARIO MÍNIMO DE LA REGIÓN (28) $ 1 4 5 6 8 10 (entr e) CALIFICACIÓN ASPECTO ““2”” INGRESO TOTAL (DÍAS DEL MES) INGRESO DIARIO (entr e) SAL. DIVORCIADO. INTERIOR. NÚMERO.FECHA DE ESTUDIO: ANOTAR E L DÍA. ESCOLARIDAD: ANOTAR EL ÚLTIMO GRADO DE ESTUDIOS QUE TIENE EL PACIENTE. ASÍ COMO LAS OBSERVACIONES Y COMENTARIOS QUE LA TRABAJADORA SOCIAL CONSIDERE RELEVANTES. VIGENCIA: ANOTAR LA FECHA QUE PERMANECERÁ VIGENTE EL ESTUDIO REALIZADO. ETC. EDAD: ANOTAR EL NÚMERO DE AÑOS CUMPLIDOS DEL PACIENTE. MUNICIPIO AL QUE PERTENECE Y ENTIDAD FEDERATICA. MES Y A ÑO EN QUE INGRESA EL PACIENTE A LA UNIDA MÉDICA. DATOS DEL PACIENTE IDENTIFICACIÓN QUE PRESENTA: ANOTAR EL NOMBRE DE LA IDENTIFICACIÓN QUE PRESENTA LA PERSONA QUE SE RESPONSABILIZA DEL PACIENTE. SEGÚN SEA EL CASO.: ANOTAR EL NOMBRE DEL LUGAR DE ORIGEN DEL PACIENTE. CAMA: ANOTAR EL NÚMERO DE CAMA QUE OCUPA EL PACIENTE. EXPEDIENTE: ANOTAR EL NÚMERO DEL EXPEDIENTE QUE SE LE ASIGNA AL PACIENTE PARA SU IDENTIFICACIÓN. 36 Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención Manual Operativo . INGRESOS: ESPECIFICA EL INGRESO MENSUAL QUE PERCIBE LA FAMILIA Y DEPENDIEN DO DE ÉSTE.: SEG. LE CORRESPONDE UNA CA LIFICACIÓN QUE SERVIRÁ PARA DETERMINAR EL NIVEL A PAGAR. TIO.4.AMIGO. PARENTESCO: ANOTAR LA RELACIÓN CONSANGUINEA O MORAL QUE LO UNE CON EL PACIENTE: PAPÁ. MAMÁ. POBLACIÓN O COLONIA. ESTADO CIVIL: ANOTAR EL ESTADO CIVIL DEL PACIENTE: CASADO. VIUDO. ASPECTOS INDIVIDUALES DEL PACIENTE REGISTRAR EL ESTADO FÍSICO Y SINTOMATOLOGÍA EN EL QUE LLEGÓ EL PACIENTE A LA UNIDAD MÉDICA. SOCIAL: NO: S I: ESP ECIFIQUE: PARENTESCO: No.6 0 EXENTO) FECHA DE INGRESO: ANOTAR EL DÍA. MUNICIPIO Y ENTIDAD FEDERATIVA DE LA PERSONA QUE SE RESPONSABILIZA DEL PACIENTE. TELÉFONO: ANOTAR EL NÚMERO TELEFÓNICO DE LA PERSONA QUE SE RESPONSABILIZA DEL PACIENTE. SERVICIO: ANOTAR EL NOMBRE DEL SERVICIO MÉDICO DE QUE HACE USO EL PACIENTE. MARCAR EL REC UADRO QUE INDIQUE EL NÚMERO DE PERSONAS QUE VIVEN EN LA MISMA CASA QUE EL PACIENTE. ESPECIFIQUE EL NOMBRE DE LA INSTITUCIÓN. CIVIL : RESPONSABLE DEL PACI ENTE: FECHA DE NAC. MES Y A ÑO EN QUE SE REALIZA EL ESTUDIO SOCIOECONÓMICO.

REALICE L AS INV ESTIG ACIONES NECESARI AS PARA CONFIMAR LOS DATO S PL ASMADOS EN EL PRESENTE ESTUDIO SOCIOECONÓMICO EN CUAL ME FUE PRACTICADO EN EL HOSP ITAL ____________________________________ DEPENDIENTE DE ISEM . PUNTAJE NIVEL No. DESCRIBIR EL PLAN SOCIAL A SEGUIR PARA BENEFICIO DEL PACIENTE Y SU ENTORNO. ADMINISTRADOR O ASISTENTE DE LA DIRECCIÓN. __________________________________ NMBRE Y FIRMA ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL DIRECTOR. DEPENDIENDO DE ESTO. QUIEN AUTORIZA EL RESULTADO DEL ESTU DIO SOCIOECONÓMICO. el cual queda sujeto A revisión. . LAS OBSERVACIONES QUE TENGA EL ÁREA DE TRABAJO SOCIAL. ______________________________________ OBSERVACIONES ELABORÓ JEFATURA DE TRABAJO SOCIAL __________________________________ NMBRE Y FIRMA AUTORIZÓ __________________________________ NMBRE Y FIRMA ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL JEFE DE TRABAJO SOCIAL. MES Y AÑO EN QUE SE REALIZA EL ESTUDIO SOCIOECONÓMICO. REGISTRAR (EN SU CASO). ANOTAR EL NOMBRE OFICIAL DE LA UNIDAD MÉDICA DONDE SE PRACTICA EL ESTUDIO. TRA TA MIENTO RESPONSIVA PROTESTO CONDUCIRME CON VERDAD. APERCIBIDO DE L AS PENAS EN QUE INCUREN LOS FALSOS DECLARANTES.ESTUDIO SOCIOECONÓMICO (REV ERSO) III. por las instalaciones competentes del Instituto. se podrá asignar el nivel de cuota inmediato superior. ANOTAR EL NÚMERO DEL PASE DE SALIDA CON EL CUAL EL PACIENTE SE RETIRA. TIPO DE VIVIENDA MARQUE SOLO UNA OPCIÓN DETERMINAR LA VIVIENDA EN LA QUE HABITA EL PACIENTE Y SU FAMILIA. Si la capacidad de pago del Paciente es mayor de acuerdo al criterio del trabajador social y así lo plasma en el rubro de observaciones. LE CORRESPONDE UNA CA LIFICACIÓN QUE SERVIRÁ PARA DETERMINAR EL NIVEL A PAGAR. Nota: el área de trabajo social deberá apegarse al procedimiento establecido para el llenado del presente estudio. ASÍ M ISMO AUTORIZO AL P ERSONAL DEL INSTITUTO DEL SALUD DEL ESTADO DE MÉXICO (IS EM). _____________________________________________________________ACEPTO NOMBRE Y FIRMA FECHA: _______ / ___ ____ / ____ ___ Este recuadro es para uso exclusivo del paciente o responsable. De acuerd o a la s umato ria calificacio nes se asi gna el nivel (CALIF ICACIÓN) de ac uerd o a la esc ala. DE PASE DE SALIDA 3a5 EXENTOS 6a7 1 8 a 10 2 ESCALA 11 a 13 3 14 a 24 4 25 a 27 5 28 a 30 6 Nota: si el Paciente no cumpl ió con sus donadores de sangre no podrá ser reclasificado. 37 Manual Operativo ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DE LA TRABAJADORA SOCIAL QUE EFECTUA EL ESTUDIO. ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL PACIENTE O FAMILIAR RESPONSABLE. Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención ANOTAR EL DÍA.. Así mism o se o btend rá copi a de la identific ación del Pacie nte o respo nsable DIAGNÓS TICO SOCIAL PLAN SOCIAL ESPECIFICAR DETALLADAMENTE EL TRATAMIENTO QUE RECIBIRÁ EL PACIENTE. RENTADA PRESTADA INTERES SOCIAL PRPOPIA D TEJA Y ADOBE E PROPIA DE CONCR ETO TECHO DE LAMINA PROPIA SIN AC ABADOS PROPIA CON AC ABADO S 1 2 3 4 5 6 8 10 CALIFICACIÓN ASPECTO ““3”” SUMA DE CALIFICACIONES (33) ASPECTO 1 CALIFICACIÓN EFECTUAR LA SUMA DE CALIFICACIONES DE LOS ASPECTOS A VALORAR Y DETERMINA EL TOTAL DE PUNTOS PARA REALIZAR LA RECLASIFICACIÓN DEL PAGO. CALIFICACIÓN SIN VIVIEND CHOZA A. 2 3 * TOTAL REALIZAR UN ANÁLISIS DEL ENTORNO SOCIAL DEL PACIENTE.

RIESGO ANESTESICO. LA VÍA DE ADMINISTRACIÓN Y HORARIO DE APLICACIÓN AL PACIENTE ANTES DE LA OPERACIÓN ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL MÉDICO ANESTESIÓLOGO QUE RECETA Y MEDICA AL PACIENTE ANTES DE LA OPERACIÓN. MES Y AÑO EN QUE SE REQUISITA ESTE FORMATO ANOTAR LOS DATOS DEL PACIENTE SEGÚN LO INDICA LA TABLA. QUIRÚRGICO MARCAR CLASIFICACIÓN ASA 217B20000-030-06 VALORACIÓN. MOTIVO DE SU INGRESO ANOTAR EL NOMBRE Y TIPO DE MEDICAMENTO. RECUPERA CIÓN. MES Y AÑO) INDIQUE EL NOMBRE DE LA OPERACIÓN O PROCEDIMIENTO CLÍNICO QUE REQUIERE EL PACIENTE ANOTAR EL DÍA. ANOTAR LOS PADECIMIENTOS QUE HA PRESENTADO EL PACIENTE A CONSECUENCIA DE ALGÚN ANESTÉSICO ANOTAR EL DIAGNÓSTICO CLÍNICO PROBABLE QUE SE DETECTA AL PACIENTE. 38 Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención Manual Operativo . VALORACIÓN ALDRETE.ANESTESIA (ANVERSO) ANOTAR EL NOMBRE DE ESPECIALIDAD O SERVICIO AL QUE SE ENVIA EL PACIENTE ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DE LA UIDAD MÉDICA ANOTAR APELLIDOS Y NOMBRE (S) DEL PACIENTE ANOTAR EL N ÚMERO D E CAMA QUE SE LE ASIGNA AL PACIENTE EN SERVICIO ANOTE EL NÚMERO DE EXPEDIENTE QUE SE ASIGNA AL PACIENTE PARA SU IDENTIFICACIÓN ANOTAR LA FECHA DE NACIMIENTO DEL PACIENTE (DÍA.

ANESTESIA (REVERSO) REGISTRO TRANSANESTÉSICO. DURANTE Y DESPUÉS DE LA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA PRACTICADA ANOTAR LAS COMPLICACIONES QUE SE PRESENTAN DESPUÉS DE LA OPERACIÓN Y AL PASAR EL EFECTO DE LA ANESTESIA ANOTAR EL DIAGNÓSTICO MÉDICO CONFIRMADO QUE DETERMINA LA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA A REALIZAR DESCRIBA EL TIPO DE OPERACIÓN REALIZADA. ANOTAR EL NOMBRE Y TIPO DE MEDICAMENTO. ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL MÉDICO CIRUJANO RESPONSABLE DE LA OPERACIÓN ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL JEFE DEL SERVICIO 39 Manual Operativo ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL MÉDICO ANESTESIÓLOGO Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención EN EL RECUADRO QUE CORRESPONDA. VALORACIÓN DE LOS SIGUIENTES RUBROS: DESCRIBA LAS COMPLICACIONES MÉDICAS QUE SE PRESENTARON DURA NTE LA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA ANOTAR TODA AQUELLA INFORMACIÓN QUE SE CONSIDERE DE IMPORTANCIA Y QUE SE HAYA PRESENTADO ANTES. LA VÍA DE ADMINISTRACIÓN Y HORARIO DE APLICACIÓN AL PACIENTE DESPUES DE LA OPERACIÓN PARA CASOS OBSTÉTRICOS. REQUISITE ESTE ESPACIO COMO SE INDICA. ANOTAR SEGÚN EL MÉTODO Y LA TÉCNICA DE ANESTESIA EMPLEADA EN LA OPERACIÓN .

EGRESOS. ANOTAR MASCULINO SI EL PACIENTE ES HOMBRE. REACTIVOSREGISTRANDO UN BALANCE PARCIAL POR TURNO Y UN BALANCE TOTAL POR DÍA. Registro Clínico de Enfermería UNIDAD MÉDICA: NOMBRE DEL PACIENTE: SIGNOS PRESIÓN VENOSA CENTRAL SIL VERM AN TEM PERATURA PERIM ETRO ABDOM INAL POST-PRANDIAL FRECUENCIA RESPIRATORIA PERIM ETRO ABDOM INAL PREPRANDIAL SERVICIO: HABITUS EXTERIOR: INGRESOS VÍA PARENTERAL CAMA: EDAD: No. M MARMÓREO. T TERROSO ACTIVIDAD: ++ ACTIVO SIN ESTÍMULO. BALANCE PARCIAL TURNO NOCTURNO BALANCE TOTAL POR DÍA INGRESOS EGRESOS BALANCE COLOR: I ICTERICO. ANOTAR EL DÍA. E ESPÁSTICO. O FEMENINO SI ES MUJER ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y APELLIDOS DEL PACIENTE.F LÁCIDO. T TEMBLORORES FINOS. ANOTAR EL NÚMERO DE AÑOS CUMPLIDOS DEL PACIENTE. R RÍGIDO 217BB20000-031-06 40 Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención Manual Operativo . EXPEDIENTE: GÉNERO: EGRESOS CANAL IZACIONES SEL L O DE AGUA EVACUACIONES IL ESTOM ÍA O COL OSTOM ÍA FECHA: PESO: TALLA: REACTIVOS ANOTAR EN METROS Y CENTÍMETROS LA TALLA DEL PACIENTE FRECUENCIA CARDIACA GL ASGOW NOM BRE DEL REACTIVO ACTIVIDAD VÍA ORAL SOL UCIÓN PRESIÓN ARTERIAL L L ENADO CAPIL AR APGAR HORA VÓM ITO 8 9 10 11 12 13 14 SANGRE COL OR ORINA HECES ORINA ANOTAR EN KILOGRAMOS EL PESO DEL PACIENTE BALANCE PARCIAL TURNO MATUTINO 15 16 17 18 19 20 BALANCE PARCIAL TURNO VESPERTINO 21 22 23 24 1 2 3 4 5 6 7 REQUISITAR EL FORMATO COMO SE INDICA DE ACUERDO A LAS CARACTERÍSTICAS QUE VAYA P RESENTAN DO EL PA CIENTE –– SIGNOS VITALES. INGRESOS. P PALIDO. . MES Y AÑO EN QUE SE REQUISITA EL FORMATO.REGISTRO CLÍNICO DE ENFERMERÍA (ANVERSO) ANOTAR EL NOMBRE OFICIAL DE LA UNIDAD MÉDICA. RB RUBICUNDO: R RODADO. ANOTAR EL NOMBRE DE LA ESPECIALIDAD O SERVICIO EN EL QUE SE ENCUENTRA EL PACIENTE DESCRIBA BREVEMENTE LA APARIENCIA QUE REFLEJA EL PACIENTE ANOTAR EL NÚMERO DE CAMA EN QUE SE ENCUENTRA EL PACIENTE. I IRRITABLE. + ACTIVO AL ESTÍMULO. ANOTAR EL NÚMERO DE EXPEDIENTE QUE SE LE ASIGNA AL PACIENTE PARA SU IDENTIFICACIÓN. C CIANÓTICO.

DESCRIBIR EL NOMBRE DEL MEDICAMENTO E INDICAR LA DOSIS. 41 Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención Manual Operativo . DESCRIBIR EL NOMBRE DE LAS SOLUCIONES QUE HABRÁN DE APLICARSE AL PACIENTE. INDICANDO LA HORA DE INICIO Y TÉRMINO DEL ANOTAR LAS DIFERENTES SITUACIONES QUE MEDICAMENTO. CONSIDERE NECESARIAS PARA EL TRATAMIENTO Y BUEN TÉRMINO DEL PACIENTE DIETA INDICADA DESAYUNO: COMIDA: CENA: TERAPÉUTICA INDICADA NOMBRE MEDICAMENTOS DOSIS VÍA DE ADMINISTRACIÓN HORARIO SOLUCIONES PARENTERALES HORA INICIO TÉRMINO OBSERVACIONES TURNO MATUTINO TURNO VESPERTINO TURNO NOCTURNO ENFERMERA TURNO MATUTINO ENFERMERA TURNO VESPERTINO ENFERMERA TURNO NOCTURNO ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DE LA ENFERMERA EN EL TURNO CORRESPONDIENTE.REGISTRO CLÍNICO DE ENFERMERÍA (REVERSO) ANOTAR EN EL RECUADRO CORRESPON DIENTE LA DIETA ALIMENTICIA INDICADA POR EL MÉDICO QUE HABRÁ DE SUMINISTRARSE AL PACIENTE. VÍA DE ADMINISTRACIÓN Y HORARIOS EN QUE DEBERÁ APLICARSE EL MEDICAMENTO.

SERVICIOS AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO EN ESTE APARTADO SE DEBERÁN INCLUIR LOS FORMATOS: INTERVENCIÓN QUIRÚGIC A PARTOGRAMA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS/ REGISTRO DE L A ENFER MER A HOJA DE DIALISIS SOLICITUD DE ESTUDIO DE GABINETE SOLICITUD DE INTERNAMIENTO AUTORIZACIÓN DE SALID A Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención SOLICITUD DE LABOR ATORIO 42 Manual Operativo .

DESCRIBA EL TIPO DE INSTRUMENTAL QUE SERÁ REQUERIDO PARA LA INTERVENCIÓN ANOTE EL DÍA. ASÍ COMO HORA DE INICIO Y TERMINO DE LA MISMA REGISTRE EN ML. MES Y AÑO DE NACIMIENTO DEL PACIENTE ANOTE EL NÚMERO DE EXPEDIENTE MARQUE CON UNA X EL GENERO AL QUE CORRESPONDA ANOTE EL NOMBRE COMPLETO DE LA UNIDAD HOSPITALARIA ANOTE LOS APELLIDOS Y NOMBRE(S) DEL PACIENTE ANOTE EL SERVICIO QUE REQUIERE EL PACIENTE ANOTE EL DÍA. ANOTE EL NOMBRE Y TIPO DE INTERVENCIÓN QUE SE EFECTUARÁ ANOTE EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL JEFE DE CIRUGÍA DESCRIBA EL DIAGNÓSTICO DEL PACIENTE DESPUÉS DE LA OPERACIÓN DESCRIBA EL NOMBRE DE LA CIRUGÍA PRACTICADA DESCRIBA EL RESULTADO DEL EXAMEN SOLICITADO REGISTRE LOS ACCIDENTES O INCIDENTES PRESENTADOS DURANTE LA INTERVENCIÓN 217B20000-032-06 REGISTRE EL NOMBRE COMPLETO DEL MÉDICO QUE REALIZA LA OPERACIÓN Y DE SUS AYUDANTES REGISTRE EL NOMBRE COMPLETO Y APELLIDOS DEL ANESTESIÓLOGO. MES Y AÑO EN QUE SE ELABORA LA SOLICITUD DESCRIBA EL DIAGNÓSTICO DEL PACIENTE PREVIO A LA INTERVENCIÓN ESPECIFIQUE LA HORA DESEADA DE LA INTERVENCIÓN ANOTE EN MILILITROS LA CANTIDAD DE SANGRE QUE SE REQUIERE PARA LA INTERVENCIÓN QUIRÚGICA MARQUE CON UNA X EL RECUAD RO QUE CORRESPONDA.INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA (ANVERSO) ANOTE EL NÚMERO DE CAMA QUE OCUPA EL PACIENTE ANOTE EL DÍA. CIRCULANTE E INSTRUMENTISTA REGISTRE LA HORA EN QUE INGRESA Y SALE EL PACIENTE DEL QUIRÓFANO REGISTRE LA HORA EN QUE INGRESA Y SALE EL PACIENTE DE LA SALA DE RECUPERA CIÓN 43 Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención Manual Operativo . EL TIPO DE INTERVENCIÓN. RESIDENTE. MES Y AÑO DE LA PROGRAMACIÓN DEL QUIRÓFANO. LA CANTIDAD DE SANGRE PERDIDA REGISTRE LA CANTIDAD DE GASAS Y COMPRESAS UTILIZADAS ANOTE LA HEMOGLOBINA Y HEMATOCRITO ANOTE EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL JEFE DEL SERVICIO DESCRIBA EL NOMBRE Y TIPO DE CIRUGÍA A REALIZAR ANOTE EL NÚMERO DE KILOS DEL PACIENTE ANOTE EL GRUPO SANGUÍNEO Y RH AL QUE PERTENECE MARQUE CON UNA X EL RECUAD RO QUE CORRESPONDA.

DETECTADAS DURANTE LA OPERACIÓN MARCAR CON UNA X E L ESTADO EN QUE SE ENCUE NTRE EL PACIENTE DESPUÉS DE LA OPERACIÓN ANOTAR DETALLADAMENTE LOS COMENTARIOS FINALES Y PRONÓSTICO DEL PACIENTE ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO FIRMA DEL CIRUJANO RESPONSABLE ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DEL MÉDICO QUE DESCRIBIÓ LA OPERACIÓN Y 44 Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención Manual Operativo . TÉCNICA. COMPLICACIONES Y OBSERVACIONES PERTINENTES.INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA (REVERSO) REGISTRAR LOS HALLAZGOS.

DE DILATACIÓN CERVICAL Y VARIEDAD DE PRESENTACIÓN REGISTRAR LA TENSIÓN ARTERIAL. ANOTAR EL DÍA. ANOTAR EL N ÚMERO DE CONSULTA PRENATALES QUE SE HAN OTORGADO EN ESTA UNIDAD MÉDICA. ANOTAR EL NÚMERO DE EMBARAZOS QUE HA TENIDO LA PACIENTE. ANOTAR EL NÚMERO DE EXPEDIENTE QUE SE LE ASIGNA A LA PACIENTE PARA SU IDENTIFICACIÓN ANOTAR EL NÚMERO TOTAL DE HIJOS VIVOS QUE LA PACIENTE HA PROCREDO. ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DE LA PACIENTE. CERVIX. ANOTAR EL DÍA. ANOTAR EL NÚMERO DE AÑOS CUMPLIDOS DE LA PACIENTE. BORRAMIENTO. PRESENTACIÓN. MES. ASÍ COMO EL NÚMERO DE CONTRACCIONES EN 10 SEGUNDOS. INICIANDO POR SUS APELLIDOS. MES Y AÑO PROBABLE DEL PARTO. DESCRIBA BREVEMEN L PROBLEMAS Y TE OS COMPL ICAC IONES QU SE L PR E E ESEN TAR ON A LA PAC TE DURAN SU EMBARAZO IEN TE CONTROL PRENATAL: MARCAR CON UNA X EL CUADRO CORRESPONDIENTE. EDEMA: MARQUE EL RECUA DRO CORRESPONDIENTE Y ANOTE EL DIÍA. AÑO Y HORA EN QUE OCURRE LA RUPTURA DE MEMBRANAS. .PARTOGRAMA (ANVERSO) ANOTAR LA POSIBLE FECHA DE PARTO. REPRESENTANDO GRÁFICAMENTE ESTAS CARACTERÍSTICAS EN LOS RECUADROS CORRESPONDIENTES. DILATACIÓN. ANOTAR EL NÚMERO DE CESAREAS QUE LE HAN PRACTICADO A LA PACIENTE. CONSULTAS: ANOTAR EL NÚMERO DE CONSULTAS A LAS QUE HA ASISTIDO LA ACIENTE HASTA LA FECHA. MES Y AÑO DEL ÚLTIMO PARTO O CESAREA. SANGRADO TRANSV AGINAL: ANOTAR EL DÍA. REGISTRAR LOS SIGUIENTES DATOS Y MEDIDAS QUE PRESE NTA LA PACIENTE Y EL PRODUCTO FETAL AL MOMENTO DE INGRESAR A LA U NIDAD MÉDICA: FRECUENCIA CA RDIACA FETAL. TEMPERATURA. MES Y AÑO EN QUE INICIA EL MALESTAR. MARCAR LOS CM. MES. FRECUENCIA RESPIRATORIA Y FRECUENCIA CARDIACA DE LA PACIENTE AL MOMENTO DE INGRESAR A LA UNIDAD MÉDICA MENCIONAR LA ALTURA DE PRESENTACIÓN. ANOTAR EL TRATAMIENTO MÉDICO QUE LOS CIRUJANOS LE HAN RECETADO A LA PACIENTE DURANTE SU EMBARAZO. MES Y AÑO DE LA ÚLTIMA MESTRUACIÓN ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL MÉDICO RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DE LA PACIENTE. ANOTAR EL NÚMERO DE SEMANAS QUE TIENE LA PACIENTE EN SU EMBARAZO ACTUAL. ANOTAR EL DÍA. INDICACIONES MÉDICAS: ANOTAR LAS INDICACIONES Y RECOMENDACIONES PARA ATENCIÓN DE LA PACIENTE DE ACUERDO AL DIAGNÓSTICO QUE PRESENTA LA PACIENTE. AÑO Y HORA EN QUE INICIA LA ACTIVIDAD UTERINA. Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención MOVIMIENTO FETAL: MARQUE EL RECUADRO CORRESPONDIENTE Y ANOTE EL DÍA. ANOTAR EL NÚMERO DE ABORTOS QUE HA TENIDO LA PACIENTE. MES. ANOTAR EL DÍA. EN CASO CONTRARIO MARQUE EL RECUAD RO CORRESPONDIENTE RUPTURA PREM ATURA DE MEMBRAN AS: ANOTAR EL DÍA. EN CASO CONTRARIO MARQUE EL RECUADRO CORRESPONDIENTE MARCAR LA MEDICIÓN DE ALTURA UTERINA EN CM. NÚM. DONDE: ESPECIFIQUE EL NOMBRE DE LA UNIDAD MÉDICA EN LA QUE SE LE HAN OTORGADO LAS CONSULTAS. MES Y AÑO DEL ÚLTIMO MOVIMIENTO. SEGÚN LOS PLANOS DE HODGE. TONO UTERINO. MES Y AÑO EN QUE SE REQUISITA EL FORMATO ANOTAR LA HORA EN QUE INGRESA LA PACIENTE A LA UNIDAD MÉDICA. RITMO. AÑO Y HORA EN QUE INICIA EL SANGRADO TRANSVAGINAL. Manual Operativo ACTIVIDAD UTERINA: ANOTAR EL DÍA. PELVIS ÚTIL O NO ÚTIL. ANOTAR EL NOMBRE OFICIAL DE LA UNIDAD MÉDICA. 45 217B2 000 0-03 3-06 IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA: ANOTAR LAS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICAS DE LAS CONDICIONES EN QUE SE ENCUENTRE LA PACIENTE AL MOMENTO DE INGRESAR A LA UNIDAD MÉDICA.

46 Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención Manual Operativo .PARTOGRAMA (REVERSO) ANOTAR LA HORA EXACTA EN QUE SE EFECTUAN LOS REGISTROS CORRESPONDIENTES REGISTRE EL DÍA. REGISTRAR LA TEMPERATURA DE LA PACIENTE EN GRADOS CENTÍGRADOS. REGISTRAR CONTINUAMENTE EN CENTÍMETROS LA ALTURA INICIAL Y SUBSECUENTE DEL FETO SEGÚN SE VAYA MANIFESTANDO EN LA PACIENTE. MES Y AÑO EN QUE INGRESA LA PACIENTE A LA UNIDAD DE TOCOCIRUGÍA. ANOTAR LA CANTIDAD DE SOLUCIONES O MEDICAMENTOS QUE SE APLIQUEN A LA PACIENTE REGISTRAR EL PULSO DE LA PACIENTE EN UNA UNIDAD DE TIEMPO. REGISTRAR LA FRECUENCIA CARDIACA DEL FETO EN UNA UNIDAD DE TIEMPO REGISTRE EL NÚMERO DE CONTRACCIONES QUE PRESENTA LA PACIENTE EN LAPSOS DE 10 MINUTOS. ANOTAR EN CENTÍMETROS LA DILATACIÓN INICIAL Y SUBSECUENTE SEGÚN SE VAYA PRESENTANDO ANOTAR EL NÚMERO DE HORAS CON MINUTOS DESDE QUE INICIA LA LABOR DE PARTO HASTA EL MOMENTO QUE DA A LUZ LA PACIENTE.

217B20000-034-06 47 Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención REGISTRAR DE ACUERDO A LA TABLA DE SENSIBILIDAD TODOS LOS LIQUIDOS Y SUBSTANCIAS QUE DESECHA EL PACIENTE. ALIMENTOS. ANOTAR EN METROS Y CENTÍMETROS LA TALLA DEL PACIENTE.UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS/ REGISTRO DE LA ENFERMERA ( ANVERSO) REGISTRAR EL ESTADO FÍSICO DEL PACIENTE EN EL MOMENTO EN QUE ES ATENDIDO EN LA UNIDAD MÉDICA. SEGÚN SEA EL CASO. REGISTRAR EN KILOGRAMOS EL PESO DEL PACIENTE. ANOTAR EL NOMBRE DEL PACIENTE. ANOTAR EL NÚMERO DE AÑOS CUMPLIDOS DEL PACIENTE. MES Y AÑO EN QUE SE REQUISITA ÉSTE FORMATO. SEGÚN INDICACIONES MÉDICAS.. QUE SE SUMINISTRAN AL PACIENTE. AYUNO. SOLUCIONES. SEGÚN SEA EL CASO. MARCAR CON UNA X EL ESTADO FÍSICO QUE REFLEJA EL PACIENTE. REGISTRAR EL NOMBRE DEL MEDICAMENTO. BLANDA. ETC. EN SU CASO ANOTAR LAS ALERGIAS QUE EL PACIENTE PADECE. Manual Operativo . ANOTAR EL NÚMERO DE CAMA EN QUE SE ENCUENTRA HOSPITALIZADO EL PACIENTE. LA DOSIS Y EL HORARIO EN QUE SE APLICA. ANOTAR EL NOMBRE DEL SERVICIO EN QUE SE ENCUENTRA HOSPITALIZADO EL PACIENTE. ANOTAR EL DÍA. MARCAR SI O NO. REGISTRAR LOS SIGNOS VITALES QUE PRESENTA EL PACIENTE EN CADA TURNO. ANOTAR SI O NO. ANOTAR EL NÚMERO DE DÍAS QUE EL PACIENTE PERMANECEÁ HOSPITALIZADO SEGÚN PRESCRIPCIÓN MÉDICA. INICIANDO POR SUS APELLIDOS. ANOTAR EL NOMBRE OFICIAL DE LA UNIDAD MÉDICA. ANOTAR LA DIETA QUE EL MÉDICO DETERMINA PARA EL PACIENTE: LIQUIDA. REGISTRAR EL DÍA. NORMAL. REGISTRAR LOS MEDICAMENTOS. MES Y AÑO EN QUE SE INSTALA EL CATÉTER O CANULA AL PACIENTE MARCAR SI SE REALIZA LA ACTIVIDAD EN EL HORARIO RESPECTIVO Y POR INDICACIONES MÉDICAS. ANOTAR EL NÚMERO DE EXPEDIENTE QUE SE LE ASIGNA AL PACIENTE PARA SU IDENTIFICACIÓN.

UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS/ REGISTRO DE LA ENFERMERA ( REVERSO)

REGISTRAR EL NOMBRE DE LA SOLUCIÓN Y HORARIO DE SU APLICACIÓN.

ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DE LA ÁREA ENFERMERA RESPONSAB LE DEL HOSPITALARIA. MARCAR CON U NA X EL RECUAD RO DEL TURNO CORRESPONDIENTE, ASÍ COMO EFECTUAR LA SOMATOMETRÍA DE LOS INGRESOS Y EGRESOS, YA SEAN PARENTERA LES, HORALES, INTRAMUSCULA RES, ETC., QUE SE REA LICEN DURANTE EL TURNO.

DESGLOSAR LA ACTIVIDAD RE LEVANTE QUE SE REALIZÓ DURANTE LA JOR NADA LABORA L Y NO HAYA SIDO ESPECIFICADA POR EL MÉDICO.

REGISTRAR EL DÍA, MES, AÑO Y HORA EN QUE SE EFECTÚA LA VENTILACIÓN AL PACIENTE D URANTE LA JORNADA LABORAL.

REGISTRAR LOS ACONTECIMIENTOS RELEVANTES QUE EL PACIENTE PRESENTÓ DURANTE LA JORNADA LABORAL.

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Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención

Manual Operativo

HOJA DE DIALISIS (ANVERSO)
MARCAR CON UNA X EL REC UADRO QUE CORRESPONDA SEGÚN EL SEXO DEL PACIENTE: MASCULINO-HOMBRE, FEMENINOMUJER. ANOTAR EL NÚMERO DE EXPEDIENTE QUE SE LE ASIGNA AL PACIENTE PARA SU IDENTIFICACIÓN ANOTAR EL NOMBRE DEL SERVICIO MÉDICO EN EL CUAL SE ATIENDE AL PACIENTE. ANOTAR EL NÚMERO DE BAÑOS QUE SE LE REALIZAR AL PACIENTE, SEGÚN INDICACIONES MÉDICAS.

REGISTRAR EN METROS Y CENTÍMETROS LA ESTATURA DEL PACIENTE

ANOTAR EL NOMBRE OFICIAL DE LA UNIDAD MÉDICA.

REGISTRAR EN KILOGRAMOS EL PESO DEL PACIENTE ANTES Y DESPUÉS DE REALIZAR LA DIÁLISIS.

ANOTAR EL DÍA, MES Y AÑO EN QUE SE REQUISITA EL FORMATO.

REGISTRAR EL NOMBRE COMPLETO Y APELLIDOS DEL PACIENTE.

ANOTAR EL NÚMERO DE CAMA EN QUE SE ENCUENTRA EL PACIENTE HOSPITALIZADO.

REGISTRAR EL NÚMERO DE AÑOS CUMPLIDOS DEL PACIENTE.

MARCAR CON UNA X EL REC UADRO CORRESPONDIENTE SEGÚN SEA EL PACIENTE DE PRIMERA VÉZ O SUBSECUENTE.

No. DE BA ÑOS: ANOTAR EL NÚMERO DE BAÑOS QUE SE APLICAN AL PACIENTE DURA NTE LA JOR NADA LABORAL. SOLUCIÓN-FARMACO: ANOTAR EL NOMBRE Y CANTIDAD DE LOS MEDICAMENTOS, SOLUCIONES O FÁRMACO APLICADOS AL PACIENTE, ESPECIFICANDO LA HORA DE ENTRADA Y TERMINO DEL MISMO. TIEMPO EN CAVIDAD: ANOTAR EL TIEMPO QUE DURA LA SOLUCIÓN EN LA CABIDAD DEL RIÑON, ASÍ COMO REGISTRAR LA HORA DE SALIDA Y TERMINO DE LA MISMA. CANTIDAD OBTENIDA: REGISTRAR LA DIFERENCIA DE SOLUCIÓN QUE INGRESA Y EGRESA DEL PACIENTE. BALANCE PAR CIAL: REGISTRAR EL RESULTADO DE LA SUMATORIA DE LAS SOLUCIONES Q UE INGRESAN Y EGRESAN DEL PACIENTE POR RUBRO. BALANCE TOTAL: REGISTRAR EL RESULTADO DE LA SUMATORIA DE LOS RESULTADOS PARCIALES OBTENIDOS DURANTE LA JORNADA LABORA L. T/A, TEMP., PULSO, RESP.: REGISTRAR LOS SIGNOS VITALES DEL PACIENTE POR LO MENOS DOS VECES POR TURNO O SEGÚN INDICACIONES MÉDICAS. OBSERVACIONES: REGISTRAR ALGÚN ACONTECIMIENTO ANORMAL QUE HAYA PRESENTADO EL PACIENTE DURANTE LA JORNADA LABORA L.

217B20000-035-06

ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DE LA ENFERMERA RESPONSABLE DEL ÁREA O DE LA SALA EN QUE SE ENCUENTRA ASIGNADA.

49

Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención

PROGRAMA: ANOTAR EL NOMBRE DEL PROGRAMA EN QUE SE ENCUENTRE INSCRITO EL PACIENTE. CATETER: REGISTRAR EL NÚMERO DE CATETER QUE SE VA A INSTALAR. ASÍ COMO EL DÍA, MES Y AÑO EN QUE SE INSTALA. LINEA: MARCAR CON UNA X EL RECUAD RO CORRESPONDIENTE, ASÍ COMO EL DÍA, MES Y AÑO EN QUE SE INSTALA. CONECTOR: MARCAR CON UNA X EL RECUAD RO CORRESPONDIENTE, ASÍ COMO EL DÍA, MES Y AÑO EN QUE SE INSTALA. TX. DIALITICO SOL.: ANOTAR SI O NO, SEGÚN SEA EL CASO.

Manual Operativo

HOJA DE DIALISIS (REVERSO)

No. DE BA NOS: ANOTAR EL NÚMERO DE BAÑOS QUE SE APLICAN AL PACIENTE DURA NTE LA JOR NADA LABORAL. SOLUCIÓN-FARMACO: ANOTAR EL NOMBRE Y CANTIDAD DE LOS MEDICAMENTOS, SOLUCIONES O FÁRMACO APLICADOS AL PACIENTE, ESPECIFICANDO LA HORA DE ENTRADA Y TERMINO DEL MISMO. TIEMPO EN CAVIDAD: ANOTAR EL TIEMPO QUE DURA LA SOLUCIÓN EN LA CABIDAD DEL RIÑON, ASÍ COMO REGISTRAR LA HORA DE SALIDA Y TERMINO DE LA MISMA. CANTIDAD OBTENIDA: REGISTRAR LA DIFERENCIA DE SOLUCIÓN QUE INGRESA Y EGRESA DEL PACIENTE. BALANCE PAR CIAL: REGISTRAR EL RESULTADO DE LA SUMATORIA DE LAS SOLUCIONES Q UE INGRESAN Y EGRESAN DEL PACIENTE POR RUBRO. BALANCE TOTAL: REGISTRAR EL RESULTADO DE LA SUMATORIA DE LOS RESULTADOS PARCIALES OBTENIDOS DURANTE LA JORNADA LABORA L. T/A, TEMP., PULSO, RESP.: REGISTRAR LOS SIGNOS VITALES DEL PACIENTE POR LO MENOS DOS VECES POR TURNO O SEGÚN INDICACIONES MÉDICAS. OBSERVACIONES: REGISTRAR ALGÚN ACONTECIMIENTO ANORMAL QUE HAYA PRESENTADO EL PACIENTE DURANTE LA JORNADA LABORA L.

ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DE LA ENFERMERA RESPONSABLE DEL ÁREA O DE LA SALA EN QUE SE ENCUENTRA ASIGNADA.

50

Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención

Manual Operativo

DIVORCIADO. ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL MÉDICO QUE AUTORIZA EL INGRESO DEL PACIENTE. MARQUE CON UNA X EL RECUAD RO QUE CORRESPONDA. MUNICIPIO Y ENTIDAD FEDERATIVA DEL DOMICILIO ACTUAL DEL FAMILIAR O RESPONSABLE DEL PACIENTE. MES Y AÑO EN QUE INGRESA EL PACIENTE. NÚMERO. ANOTAR SI ES SOLTERO. MUNICIPIO. ANOTAR EL NOMBRE DEL FAMILIAR O RESPONSABLE DEL PACIENTE. ENTIDAD FEDERATIVA DEL DOMICILIO ACTUAL DEL PACIENTE. ANOTAR EL NOMBRE DEL SE RVICIO AL CUAL INGRESA EL PACIENTE. ANOTAR EL NOMBRE DE LA CALLE.SOLICITUD DE INTERNAMIENTO ANOTAR EL NOMBRE DE LA UNIDAD MÉDICA HOSPITALARIA ANOTAR LA FECHA DE NACIMIENTO DEL PACIENTEEL (DÍA. 51 Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención Manual Operativo . ANOTAR LA HORA Y MINUTOS EN QUE INGRESA EL PACIENTE. ETC. MES Y AÑO EN QUE SE INTERNA EL PACIENTE. UNIÓN LIBRE. MES Y AÑO) ANOTAR EL DÍA. COLONIA. CASADO. DESCRIBA CONCRETAMENTE LA PATOLOGÍA POR LA CUAL INGRESO EL PACIENTE. NÚMERO. MARQUE CON UNA X EL GENERO AL QUE CORRESPONDA EL PACIENTE ANOTAR APELLIDOS Y NOMBRE (S) COMPLETOS DEL PACIENTE ANOTAR EL OFICIO O PROFESIÓN A LA QUE SE DEDICA EL PACIENTE ANOTAR EL NOMBRE DE LA CALLE. ANOTAR EL DÍA. VIUDO. SEGÚN HAYA INGRESADO EL PACIENTE 217B2 000 0-03 6-06 ANOTE EL NÚMERO TELEFÓNICO COMPLETO CON CLAVE LADA (EN SU CASO) EN DONDE SE LE PUEDA LOCALIZAR. COLONIA.

NUMERO DEL ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DE LA UNIDAD HOSPITALARIA. ANOTAR EL NOMBRE DEL SERVICIO DE DONDE EGRESA EL PACIENTE. CARGO Y FIRMA DE LA PERSONA QUE AUTORIZA LA SALIDA. ANOTAR APELLIDOS Y NOMBRE(S) DEL PACIENTE. MES Y AÑO EN QUE EGRESA EL PACIENTE. ANOTAR EL NIVEL DE GRAVEDAD ASIGNADO AL PACIENTE ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL TITULAR DE LA JEFATURA DE TRABAJO SOCIAL. 52 Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención Manual Operativo . ANOTAR EL CONSECUTIVO FOLIO.AUTORIZACIÓN DE SALIDA ANOTAR EL NÍMERO DE FOLIO CONSECUTIVO DEL RECIBO ÚNICO ANOTAR EL NUMERO DE CAMA QUE OCUPA EL OACIENTE ANOTAR EL DÍA. ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO. MES Y AÑO EN QUE INGRESA EL PACIENTE. ANOTAR EL COSTO DEL SERVICIO EN PESOS Y CENTAVOS. ANOTAR EL NOMBRE DEL SERVICIO O ESPECIALIDAD QUE RECIBE AL PACIENTE. 217B2 000 0-03 7-06 ANOTAR EL DÍA. ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIMA DE LA TRABAJADORA SOCIAL.

OTROS DOCUMENTOS EN ESTE APARTADO SE DEBERÁN INCLUIR LOS FORMATOS: CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO NOTIFIC ACIÓN DE C ASO MÉDICO LEGAL Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención 53 Manual Operativo .

CASADO. UNIÓN LIBRE ANOTAR EL NOMBRE DEL SERVICIO QUE LO ATIENDE ANOTAR EL DIAGNÓSTICO MÉDICO ANOTAR TODOS LOS ESTUDIOS REALIZADOS ANOTAR LOS TRATAMIENTOS MÉDICOS RECIBIDOS ANOTAR SI HA SUFRIDO RIESGOS Y COMPLICACIONES ANOTAR LOS TRATAMIENTOS QUIRÚRGICOS REALIZADOS ANOTAR NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL PACIENTE O RESPONSABLE QUE AUTORIZA ANOTAR NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL TESTIGO 1 217B20000-038-06 ANOTAR NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL TESTIGO 2 54 Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención ANOTAR TIPO Y NÚMERO DE ANESTESIAS RECIBIDAS Manual Operativo . VIUDO. MUNICIPIO. COLONIA.CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DE LA UIDAD MÉDICA ANOTAR APELLIDOS Y NOMBRE (S) DEL PACIENTE OFICIO. MES Y AÑO DE ELABORACIÓN ANOTAR HORA EN QUE SE REALIZA MARCAR CON UNA X EL GÉNERO AL QUE CORRESPONDA ANOTAR NÚMERO DE EXPEDIENTE DEL PACIENETE ANOTAR LA EDAD EN AÑOS ANOTAR CALLE. LOCALIDAD. NÚMERO. PROFESIÓN U OTRA ANOTAR EL LUGAR DONDE SE ENCUENTRA UBICADA LA UNIDAD MÉDICA ACTIVIDAD EN QUE SE OCUPA ANOTAR EL DIA. ESTADO SOLTERO. DIVORCIADO.

COLONIA. INICIANDO POR SU APELLIDO PATERNO.NOTIFICACIÓN CASO MÉDICO-LEGAL ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DE LA UNIDAD MÉDICA ANOTAR EL DIA. MES Y AÑO EN QUE SE EXPIDE LA HOJA DE NOTIFICACIÓN ANOTAR EL NOMBRE DE LA CALLE. LOCALIDAD. NÚMERO. MATERNO Y NOMBRE (S) ANOTAR LA HORA. MUNICIPIO Y ENTIDAD FEDERATIVA ANOTAR LOS MOTIVOS DE LA CERTIFICACIÓN 217B20000-039-06 55 Manual Operativo ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DE LA PERSONA RESPONSABLE DE LA NOTIFICACIÓN Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención . DÍA. MES Y AÑO EN QUE SE REALIZA LA NOTIFICACIÓN ANOTAR EL NÚMERO DE LA ADSCRIPCIÓN A LA QUE PERTENECE EL MINISTERIO PÚBLICO ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DEL PACIENTE.

NOTAS DE DEFUNCIÓN Y MUERTE FETAL EN ESTE APARTADO DEBERÁ INCLUIRSE EL FORMATO ““CERTIFICADO DE MUERTE FETAL”” QUE EMITE LA SECRETARÍA DE SALUD FEDERAL 56 Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención Manual Operativo .

servicio de internamiento de pacientes para su diagnóstico. diagnósticos. con el propósito de brindar atención médica oportuna.. deberá hacer los registros. contenidos en el expediente clínico. o la pérdida de un órgano o una función y requiera la atención inmediata.procedimiento médico administrativo entre unidades operativas de los tres niveles de atención. que preste servicios de atención médica ya sea ambulatoria o para internamiento. anotaciones y certificaciones correspondientes a su intervención.documento elaborado por un médico. Hospitalización. será revocable mientras no inicie el procedimiento para el que se hubiere otorgado y no obligará al médico a realizar u omitir un procedimiento cuando ello entrañe un r iesgo injustificado hacia el paciente. Expediente Clínico. integral y de calidad. tratamientos. bajo debida información. pronóstico. tratamiento o rehabilitación. en el cual se registrarán los aspectos relevantes de la atención médica de un paciente. gráficos e imagenológicos o de cualquier otra índole. paciente o no. los riesgos y beneficios esperados.conjunto de servicios que se proporcionan al individuo.Documento escrito signado por el paciente o su representante legal.. 57 Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención Manual Operativo . que requiera y obtenga la prestación de servicios de atención médica. que ponga en peligro la vida. Deberá tener como mínimo: padecimiento actual. terapéuticos o rehabilitatorios. Urgencia... social o privado. Usuario.Beneficiario directo de la atención médica. para facilitar el env ío-recepciónregreso de pacientes. con el fin de promover. a solicitud del médico tratante. mediante los cuales se acepte..a toda aquella persona. incluidos los consultorios.procedimiento que per mite la participación de otro profesional de la salud a fin de proporcionar atención integral al paciente..A todo aquel establecimiento fijo o móvil. Referencia-contrarreferencia.A todo problema médico-quirúrgico agudo. público. Resumen Clínico. proteger y restaurar su salud. Unidad M édica. con arreglo a las disposiciones sanitarias. un procedimiento médico o quirúrgico con fines de diagnóstico..VIII GLOSARIO DE TÉRMINOS Atención Médica. Este consentimiento se sujetará a los requisitos previstos en las disposiciones sanitarias.Al conjunto de documentos escritos... cualquiera que sea su denominación. Consentimiento Informado. Paciente. evolución. Interconsulta.. en los cuales el personal de salud.. estudios de laboratorio y gabinete.

MARÍA ELENA BARRERA TA PIA SECRETARIA DE SAL UD Y DIRECTORA GENERAL DR.IX VALIDACIÓN DRA. ANGEL SALINAS ARNAUT SUBDIRECT OR DE AT ENCIÓN MÉDICA DR. JOSÉ MAURICIO PÉREZ ALVAREZ JEFE DEL DEPARTAMENT O DE AT ENCIÓN M ÉDICA DE SEGUNDO Y TERCER NIV EL 58 Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención Manual Operativo . JESÚS RUBÍ SALAZAR COORDINADOR DE SAL UD LIC. FEDERICO RUÍZ SÁNCHEZ COORDINADOR DE ADMINIST RACIÓN Y FINANZAS DR. ROBERTO MA RTÍNEZ POBLETE DIRECT OR DE SERVICIOS DE SAL UD DR.

MARTHA MEJÍA MÁRQUEZ JEFA DE LA UNIDAD DE MODERNIZACIÓN ADMINIST RATIVA LIC.L.E. A RMANDO SANTÍN PÉREZ JEFE DEL DEPARTAMENT O DE DESARROLLO INSTIT UCIONAL 59 Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención Manual Operativo .A.

E. Gabriela Gallardo Ortíz Secretaria Particular C. Enrique Vincent Dávila Jefe de la Unidad de Información. Julio Cesar Meza Green Jefe de la Unidad de Control de Gestión Lic. Federico Ruiz Sánchez Coordinador de Administración y Finanzas M. Susana Libien Díaz González Jefe de la Unidad de Contraloría Interna Lic. Programación y Evaluación Manual Operativo 60 L. María Elena Barrera Tápia Secretario de Salud y Director General del ISEM Dr. Martha Mejía Márquez Jefa de la Unidad de Modernización Administrativa Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención . en A.C.D. Leopoldo Molina Zenteno Jefe de la Unidad de Asuntos Jurídicos Dra.P.X DIRECTORIO Dra. Planeación. Sergio Carlos Rojas Andersen Coordinadora de Regulación Sanitaria Lic. Fuad Abraham Isaac Naime Jefe de la Unidad de Comunicación Social Ing.A. Frineé Azuara Yarzabal Dirección Estatal de Protección Social en Salud Lic. y M. en C. Jesús Rubí Salazar Coordinador de Salud C.

61 Manual Operativo Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención .

Consejo Interno del Instituto de Salud del Estado de México. aprobó el documento denominado ““Manual Operativo para el Llenado de Formatos del Expediente Clínico. en Sesión Ordinaria Número 148 . para Unidades Médicas de Segundo Nivel de Atención””. el cual establece los criterios científicos. mediante el acuerdo ISE 148/ 014 . el 5 de diciembre del 2006.IX VALIDACIÓN Con fundamento en el artículo 293. FECHA DE ACUERDO 5 de diciembre del 2006 NÚMERO DE ACUERDO ISE 148/ 014 Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención 62 Manual Operativo ... integración. fracción IV del Reglamento de Salud del Estado de México. uso y archivo de los diversos formatos que integran el citado documento en Unidades Médicas de Segundo Nivel de Atención del instituto de Salud del Estado de México. tecnológicos y administrativos obligatorios en la elaboración. el H.

A. 2006 Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención 63 Manual Operativo . Responsable de su elaboración e integración: Lic. México Septiembre. Aldo Bastida Zamora Toluca.E. Martha Mejía Márquez Jefa de la Unidad de Modernización Administrativa Dr.© M. José Mauricio Pérez Álvarez Jefa del Departamento de Atención Médica de Segundo y Tercer Nivel.P. –– 98 Manual Operativo para el llenado de Formatos del Expediente Clínico/ Segundo Nivel de Atención Secretaría de Salud Instituto de Salud del Estado de México Créditos: L.

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