Gobierno del Estado de México Secretaría de Salud

Instituto de Salud del Estado de México Coordinación de Salud

MANUAL OPERATIVO PARA EL LLENADO DE FORMATOS DEL EXPEDIENTE CLÍNICO
PARA UNIDADES MÉDICAS DE SEGUNDO NIVEL DE ATENCIÓN

BASADO EN LA NOM 168 SSA1-1998 DEL EXPEDIENTE CLÍNICO

SEPTIEMBRE, 2006

ÍNDICE
PRESENTACIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . I. II. III. IV. V. VI. VII. INTRODUCCIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . OBJETIVO GENERAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . OBJETIVOS ESPECÍFICOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . BASE LEGAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . NORMAS BÁSICAS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Hoja No.
4 5 6 6 7 8 10

ORDEN DE COLOCACIÓN DE LOS FORMATOS QUE INTEGRAN EL EXPEDIENTE CLÍNICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . INSTRUCTIVO DE LLENADO DE FORMATOS DEL EXPEDIENTE CLÍNICO CARPETA O FÓLDER DEL EXPEDIENTE CLÍNICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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CONSULTA EXT ERNA
HISTORIA CLÍNICA GENERAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . NOTAS DE EVOLUCIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SOLICITUD-RECEPCIÓN DE INTERCONSULTA MÉDICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . HOJA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA/ TRASLADO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SOLICITUD DE LABORATORIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SOLICITUD DE ESTUDIO DE GABINETE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . OTROS DOCUMENTOS: ANEXAR LOS FORMATOS DE ACUERDO A LOS DIFERENTES PROGRAMAS QUE APLIQUEN. . 19 21 23 24 26 28 29 Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención

NOTAS MÉDICAS EN URGENCIAS
CONSULTA DE URGENCIAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . NOTAS DE EVOLUCIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SOLICITUD-RECEPCIÓN DE INTERCONSULTA MÉDICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . HOJA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA / TRASLADO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 21 23 Manual Operativo 24

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NOTAS MÉDICAS EN HOSPITALIZACIÓN
HOJA FRONTAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ESTUDIO SOCIOECONÓMICO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . HISTORIA CLÍNICA GENERAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . NOTAS DE EVOLUCIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SOLICITUD-RECEPCIÓN DE INTERCONSULTA MÉDICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . HOJA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA/ TRASLADO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ANESTÉSIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . REGISTRO CLINICO DE ENFERMERÍA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 34 19 21 23 24 36 38

SERVICIOS AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO Y T RATAMIENTO:
INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . PARTOGRAMA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS/ REGISTRO DE LA ENFERMERA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . HOJA DE DIALISIS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SOLICITUD DE LABORATORIO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SOLICITUD DE ESTUDIOS DE GABINETE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SOLICITUD DE INTERNAMIENTO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . AUTORIZACIÓN DE SALIDA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 43 45 47 26 Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención 28 49 50

OTROS DOCUMENTOS
CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . NOTIFICACIÓN DE CASO MÉDICO LEGAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . VIII. IX. X. XI. ANEXO. GLOSARIO DE TÉRMINOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52 53 55 56 58 59 Manual Operativo

VALIDACIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . DIRECTORIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . APROBACIÓN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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obedece a la voluntad de mostrar de una manera clara. así como las omisiones o deficiencias encontradas. sencilla y objetiva la integración de un documento de interés institucional y la aportación como modelo técnico está aquí. como uno de los principales objetivos que en materia de salud de definen en el Plan Nacional de Desarrollo 2001-2006.PRESENTACIÓN El Programa de Reforma del Sector Salud plas ma la mejoría de la calidad de la atención en la presentación de los servicios de salud. disminución de los tiempos de respuesta. curativas y de rehabilitación que se le practicaron. ha venido instrumentando programas que contribuyan al fortalecimiento de una nueva gestión pública que responda con las expectativas de calidad de los servicios de salud a las que aspira la población de la Entidad. El instituto está centrando su atención en uniformar criterios y procedimientos tomando como uno de los elementos básicos. en donde se registran las etapas del estado clínico y de la evaluación cronológica del caso. mide el desempeño de los diferentes servicios que intervienen y la incertidumbre de los procedimientos realizados. reúne un conjunto de documentos que identifican al usuario de los servicios y hace un relato patográfico individual. sobre las acciones integrales. a fin de mejorar la satisfacción del usuario. El Instituto de Salud del Estado de México para garantizar con eficacia y oportunidad las demandas de la sociedad. los factores que interactúan para lograr uno de los propósitos del modelo de salud en el Estado de México. confidencial y propiedad de la institución. mejor abastecimiento de los insumos. la información emanada de la fuente pr imaria que es el Expediente Clínico. estandarización y actualización de sus instrumentos administrativos que permitan el manejo adecuado y transparente de la información que se genera en la atención son. para la atención integral al paciente. as í. en beneficio de la población usuaria. es de carácter legal. con la finalidad de contribuir a mejorar la calidad de sus servicios. Manual Operativo La elaboración de este documento. que parten de una mejor atención de su personal en un trato digno. 4 Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención . entre otros. El Expediente Clínico es el documento que per mite disponer de un registro organizado del proceso de saludenfermedad del paciente y de las medidas preventivas. Alcanzar tal objetivo implica fortalecer y complementar los servicios y sus componentes. como un instrumento para aplicarse en las Unidades Médica del Segundo Nivel de Atención. El Instituto de Salud establece este Manual Operativo. para el instituto es un instrumento de autoevaluación del trabajo. hasta su solución parcial o total. hasta la sistematización. es un instrumento para la enseñanza médica y la investigación clínica. al alcance de todos. acondicionamiento de la infraestructura médica.

Por último. en el tres se detallan los objetivos particulares del expediente clínico.I. 5 Manual Operativo . el primero de ellos es la propia introducción. El sexto apartado contiene en forma gráfica el orden en que deberán colocarse los dif erentes formatos que integran el expediente clínico familiar del pr imer nivel de atención. Asimismo. En el apartado dos se describe el objetivo general que pretende alcanzar el manual. Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención Se incluye un apartado con los términos más importantes en un glosario. INTRODUCCIÓN El Manual Operativo con el Instructivo de Llenado del Expediente Clínico para Unidades Médicas del Segundo Nivel de Atención basado en la Norma Oficial Mexicana NOM 168 SSA 1-1998 del Expediente Clínico. como todos los documentos técnico administrativos generados en la institución. La base o fundamento legal del Expediente Clínico se menciona en el apartado número cuatro. renglones y/o columnas que contiene cada uno de ellos. indicando la forma y cómo se llena cada uno de los espacios. son validados por las diferentes áreas involucradas. solamente como referencia se listan los ordenamientos que tienen vinculación con éste. consta de diez apartados. El séptimo apartado está constituido por los formatos que integran el expediente clínico y su respectivo instructivo de llenado. por lo tanto el documento contiene un apartado con las firmas que aprueban el documento para su instrumentación y aplicación institucional. se incluyen las nor mas básicas para el uso y operación del expediente (capítulo cinco).

Disponer de información para realizar estudios epidemiológicos sobre la salud de la población en general. Obtener antecedentes hereditarios y patológicos y establecer controles programados de fechas para la atención del paciente. 6 Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención Manual Operativo . Integrar la historia clínica del paciente con fines de diagnóstico y control. tecnológicos y administrativos obligator ios en la elaboración. OBJETIVO GENERAL Establecer los criterios científicos. OBJETIVOS ESPECÍFICOS Mantener un control de las actividades que se le realizan al paciente para proporcionarle una atención médica de calidad. III. integración.II. uso y archivo de los diversos formatos que integran el Expediente Clínico para Unidades Médicas del Segundo Nivel de Atención. y Servir de base para la investigación en la enseñanza médica. Contar con el registro adecuado que per mita establecer el tratamiento médico del paciente.

Nor ma Oficial Mexicana NOM-015-SSA2-1994. Puerperio y del Recién Nacido. Nor ma Oficial Mexicana NOM-005 SSA2-1993. para la Prevención. Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención Nor ma Oficial Mexicana NOM-008-SSA2-1993. Manual Operativo 7 . de los Servicios de Planificación Familiar Nor ma Oficial Mexicana NOM-006-SSA2-1993. para la Vigilancia Epidemiológica.IV. Control de la Nutrición. para la Prevención. Nor ma Oficial Mexicana NOM-014-SSA2-1994. BASE LEGAL Ley General de Salud. Reglamento de la Ley General de Salud en Mater ia de Prestación de Servicios de Atención Médica. Tratamiento y Control del Cáncer del Útero y de la Mama en la Atención Primaria. Nor ma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993. Nor ma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998 del Expediente Clínico. para la Pr evención y Control de las Infecciones Respiratorias Agudas. para la disposición de Sangre Humana y sus Componentes con fines Terapéuticos. Crecimiento y Desarrollo del Niño y del Adolescente. Nor ma Oficial Mexicana NOM-017-SSA2-1994. Resolución por la que se modifica la Nor ma Oficial Mexicana Nor ma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998 del Expediente Clínico Nor ma Oficial Mexicana NOM-003-SSA2-1993. Atención a la Mujer durante el Embarazo. Nor ma Oficial Mexicana NOM-024-SSA2-1994. Tratamiento y Control de la Diabetes Mellitus en la Atención Primaria. Ley Federal sobre Metrología y Nor malización.para la Prevención y Control de la Tuberculosis en la Atención Primaria a la Salud. Parto. Reglamento de la Ley Federal sobre Metrología y Normalización.

contados a partir de la última fecha del acto médico registrado. En todos los establecimientos para la atención médica. 8 Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención . la información contenida en el expediente clínico será manejada con discreción y confidencialidad. utilizar números arábigos. especif icándose con claridad el motivo de la solicitud. El Expediente Clínico debe ser llenado por el Médico. El Expediente Clínico es propiedad del Instituto. tendrán la obligación de cumplir los lineamientos establecidos en el presente documento. y. Manual Operativo El Consentimiento Informado deberá estar firmado por la persona responsable que autoriza el tratamiento. electromagnéticos. Son autoridades competentes para solicitar los expedientes clínicos: autoridad judicial. sin abreviaturas. NORMAS BÁSICAS El Expediente Clínico deberá elaborarse para todos los pacientes desde la primera vez. Los formatos del Expediente Clínico deberán ser llenados con letra de molde legible y. Los prestadores de servicio otorgarán la información verbal y el resumen clínico deberá ser solicitado por escrito. sin enmendaduras ni tachaduras y conservarse en buen estado. b). atendiendo a los principios científicos y éticos que orientan la práctica médica y sólo podrá ser dada a conocer a terceros mediante orden de la autoridad competente. El médico. El empleo de medios magnéticos. facilitar su ubicación y localización y permitir una mejor y ágil supervisión y aplicación de la nor matividad.V. Cuando el paciente fue dado de alta y se presenta por cualquier nueva causa al servicio. en su caso. Cuando el paciente abandone el tratamiento y regrese después de un mes. en caso de que no sepa escribir deberá colocar su huella digital y el responsable del servicio registrará el nombre de la persona que autoriza el tratamiento o responsable legal. órganos de procuración de justicia y autoridades sanitarias. por lo tanto deberá de conservarse por un período mínimo de cinco años. con letra legible. por el paciente. con el propósito de estandarizar los archivos clínicos de las unidades médicas del Instituto. El Expediente Clínico deberá actualizarse en los siguientes casos: a). en forma ética y profesional. para arbitraje médico. as í como otros profesionales o personal técnico y auxiliar que intervengan en la atención del paciente. representante jurídico o autoridad competente. de telecomunicaciones será exclusivamente de carácter auxiliar para el expediente clínico. Las notas médicas en el expediente deberán expresarse en lenguaje técnico médico. Los formatos que integran el Expediente Clínico para el Segundo Nivel de Atención deberán colocarse en el orden como se indican en este instructivo. tutor. es un instrumento expedido en beneficio del paciente. familiar.

Organismos Auxiliares y Fideicomisos Públicos de la Administración Pública del Estado de México. urgencias y hospitalización. Para el caso de las notas de defunción y muerte fetal. 9 Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención Manual Operativo . notas de indicaciones médicas y notas de egreso. una copia de dicho contrato en el expediente.1 de su Reglamento. trabajo social. Las notas iniciales o de ingreso. ficha laboral y los que se consideren necesarios para la atención integral del paciente. se deberá utilizar el formato ““Certificado de Muerte Fetal”” que emite la Secretaría de Salud Federal. de revisión. dietología.El expediente clínico se integrará atendiendo a los servicios prestados de: consulta externa (general y especializada). sólo serán consideradas en los servicios de urgencias y hospitalización. se podrá contar además con: sistema de identificación de la condición del riesgo de tabaquismo activo o pasivo. y serán identificadas en el formato de ““Notas de Evolución””. invariablemente. as í como a los Cr iterios para la Clasificación de la Información Pública de las Dependencias. Con fundamento en lo dispuesto por los artículos 60 fracciones I y V de la Ley de Transparencia y Acceso a la Información Pública del Estado de México. artículos 3.12 y 5. En caso de que medie un contrato suscrito por las partes para la prestación de servicios de atención médica. Aparte de los documentos regulados en el presente documento como obligatorios. hoja frontal. deberá existir. la información contenida en los Expediente Clínicos es clasificada como confidencial.

ORDEN DE COLOCACIÓN DE LOS FORMATOS QUE INTEGRAN EL EXPEDIENTE CLÍNICO/ PARA UNIDADES MÉDICAS DE SEGUNDO NIVEL DE ATENCIÓN CONSULTA EXTERNA HIST ORIA CLÍNICA GENERAL NOT AS DE EVOLUCIÓN SOLICIT UDRECEPCIÓN DE INT ERCONSULT A MÉDICA SOLICIT UD DE EST UDIO DE GABINETE ANEXAR LOS FORMAT OS DE ACUERDO A LOS DIFERENT ES PR OGRA MAS QUE APLIQUEN 10 Manual Operativo SOLICIT UD-DE LABORAT ORIO OT ROS DOCUMENT OS Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención HOJA DE REFERENCIA Y CONT RARREFERENCIA/ T RASLADO EXPEDIENTE CLÍNICO FAMILIAR .VI.

NOTAS MÉDICAS EN URGENCIAS CONSULT A DE URGENCIAS EXPEDIENTE CLÍNICO FAMILIAR NOT AS DE EVOLUCIÓN SOLICIT UDRECEPCIÓN DE INT ERCONSULT A MÉDICA HOJA DE REFERENCIA Y CONT RARREFERENCIA/ T RASLADO 11 Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención Manual Operativo .

C. REGISTRO DE LA ENFERMERA SOLICITUD DE LABORATORIO SOLICITUD DE ESTUDIO DE GABINETE CARTA DE CONSEN TIMIENTO INFORMADO SOLIC ITUD DE INTER AMIENTO N AUTORIZACIÓN DE SALIDA 12 Manual Operativo HOJA DE DIALISIS NOTIFICACIÓN CASO MÉDICOLEGAL Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención .I.NOTAS MÉDICAS EN HOSPITALIZACIÓN HOJA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA/ TRASLADO SOLICITUDRECEPCIÓN DE INTERCONSULTA MÉDICA NOTAS DE EVOLUCION HISTORIA CLÍNICA GENERAL ESTUD IO SOC IOECON OMIC O ANESTESIA REGISTRO CLINICO DE ENFERMERÍA HOJA FRONTAL INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA PARTOGRAMA EXPEDIENTE CLÍNICO U.

INSTRUCTIVO DE LLENADO DE FORMATOS DEL EXPEDIENTE CLÍNICO 13 Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención Manual Operativo .VII.

NÚMERO. POBLACIÓN. ANOTAR EL NOMBRE OFICIAL DE LA UNIDAD MÉDICA. MES Y AÑO DE LA APERTURA DEL EXPEDIENTE. INCLUYEN DO LA CLAVE LADA.CARPETA O FÓLDER DEL EXPEDIENTE CLÍNICO(CARATULA) _______________ FOLIO ANOTAR EL NÚMERO DE FOLIO QUE SE LE OTORGA AL PACIENTE. MARCAR CON UNA X EL REC UADRO CORRESPONDIENTE SEGÚN EL SEXO DEL PACIENTE. MUNICIPIO Y ENTIDAD FEDERATIVA EN LA QUE RESIDA ACTUALMENTE EL PACIENTE. INICIANDO POR EL APELLIDO PATERNO. 217B20000 -000 -06 14 Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención Manual Operativo M ASCULINO GÉNERO FEM ENINO . UNIDAD MÉDICA: FECHA DE APERTURA DE EXPEDIENTE: ANOTAR EL DÍA. COLONIA. M ATERNO Y NOMBRE (S)) EXPEDIENTE CLINICO ANOTAR EL NOMBRE DE LA CALLE. ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DEL PACIENTE. MATERNO Y NOMBRE(S) DOMICILIO: TELÉFONO: ANOTAR EL NÚMERO TELEFONICO DEL PACIENTE. _________________________________________________________________________________________________________ NOMBRE DEL PACIENTE (AP ELLIDO PATERNO.

NOTA DE REFERENCIA / TRASLADO: ESTABL ECIMIENTO QUE ENVI A. TRATAMIENTO PRONÓSTICO. MOTIVO DE L A CONSULTA. SIGNOS V ITALES . RECOMENDACIONES PARA V IGILANCIA AMBULATORIA. RESUMEN DE INTERROGATORIO. VALIDANDO LA INFORMACIÓN ANOTANDO SU NOMBRE COMPLETO Y FIRMA. TRATAMIENTO. DIAGNÓSTICOS FINALE S. DIAGNÓSTICO. GRAFICA DE S IGNOS V ITALES . OBSERVACIONES . PLAN DE ES TUDIOS. EN SU CASO. 5. NOTAS DE INGRESO: SIGNOS V ITALES . INCIDENTES Y ACCIDENTES. DIAGNÓSTICO O PROBLEMA S CLÍNICOS RESULTADOS DE LOS E STUDIOS EN LOS SERV ICIOS AUXILIARES DE DI AGNÓSTICO Y TRAT AMI ENTO. PROBLEMAS CLÍNICOS PENDIENTES PLAN DE MANEJO Y TRATAM IENTO. FECHA. SI CUENTA CON ELLOS. PLAN Y TRAT AMIENTO POST-OPERATORIO. PRONÓSTICO. NOTA DE EVOLUCIÓN: EVOLUCIÓN Y ACTUALIZACIÓN DEL CUADRO CLÍNICO. E XPLORACIÓN FÍSICA Y ESTADO M ENTAL. ADEMÁS DE FECHA Y HORA EN QUE SE OTORGA L A ATENCIÓN. NOM . SIGNOS V ITALES . DÍA Y P ERIODICIDAD. RIESGO QUIRÚRGICO. CUIDADOS Y PLAN TERA PEUTICO. ESTABL ECIMIENTO RECE PTOR. MINISTRACIÓN DE M EDICAMENTOS. CANTIDAD Y VÍ A. E XPLORACIÓN FÍSICA Y ESTADO M ENTAL. 3. ESTADO PO ST-QUIRÚRGICO INMEDIATO. EN CASO DE DEFUNCIÓN. FECHA DE CIRUGÍA. RESULTADOS DE LOS E STUDIOS EN LOS SERV ICIOS AUXILIARES DE DI AGNÓSTICO Y TRAT AMI ENTO. SI LA HUBO. HOJA DE REFERNCIA: HABITUS E XTERIOR. PLACAS DEC RX . 4. EN SU CASO. NIÑOS SANOS. 7. EN EL CASO DE CONTROL DE EMBARAZADA S. SIGNOS V ITALES . AYUDANTES.168 FECHA DE INGRESO Y EGRESO . RESUMEN DE INTERROGATORIO. EN EL CA SO DE M EDICAMENTOS SEÑALAR COMO MÍNIMO: DOS IS. RESULTADO DE ESTUDIOS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO. RESUMEN DE LA EVALUACIÓN Y EST ADO ACTUAL DEL PACIENTE. TIPO DE INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA. IMPRES IÓN DIAGNÓSTICA. DI ABÉT ICOS. 8. HI PERTENSOS . DIAGNÓSTICO POST-OPERATORIO. ATENCIÓN DE FACTORES DE RIESGO. PROCEDIMIENTOS REALIZ ADOS. LAS CAUSAS DE LA MUERTE ACORDE AL CERTIFICADO DE DEFUNCIÓN Y SE SOLICI TÓ Y OBTUBO E STUDIO DE NECROPSIA HOSPITALARIA . HALLAZGOS TRANS-OPERATORIOS. 15 Manual Operativo 6. SUGERENCIAS DIAGNÓSTICA S Y TRATAM IENTO. 9. DESCRIPCIÓN DE TÉCNICA QUIRÚRGICA. Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención . NOTA: TODA NOTA MÉDICA DEBERÁ SERELABORADA POR EL MÉDICO TRATANTE. OPERACIÓN PLANEADA. RESUMEN CLÍNICO QUE INCLUIRÁ COMO MÍNIMO: MOTIVO DE ENVIO. MANEJO DURANTE LA ESTANCIA HOSPIT ALARIA. CUANTIFICACIÓN DE SANGRADO.CARPETA O FOLDER DEL EXPEDIENTE CLINICO (INT ERIOR IZ QUIERDO) NOTAS MÉDICAS: 1. NOTA DE INTERCONSULTA: CRITERIO DIAGNÓSTICO. OTROS HALLAZGOS IMPORTANTE S. PRONÓSTICO. Y EXAM ENES DE LABORATORIO. RESULTADOS DE LOS E STUDIOS EN LOS SERV ICIOS AUXILIARES DE DI AGNÓSTICO Y TRAT AMI ENTO. RESUMEN DE INTERROGATORIO. ENVÍO DE PIEZ AS O BIO PSI AS. ANESTE SIÓLOGO Y CIRCULANTE. ESTUDIOS AUX ILIARES DE DIAGNÓST ICO Y TRATAMIENTO TRANS-OPERATORIO . OPERACIÓN REALIZADA . NOTA INICIAL URGENCIAS: FECHA Y HORA EN QUE SE OTORGA EL S ERVICIO. PLAN QUIRÚRGICO. ENTRE OTROS. PRONÓSTICO. E XPLORACIÓN Y ESTADO MENTAL . TERAPEUTICA EMPLE ADA. DIAGNÓSTICOS O PROBLEM AS CLÍNICOS. NOTA PRE-OPERATORIA: REPORTE DE GAS AS Y COMPRE SAS . HORA. MOTIVO DE CONSULTA. LAS NOTAS DE BERÁN INTEGRARS E CONFORME A LOS ESTA BLECIDO EN LA S NORMAS OF ICIALES MEXICANAS RESP ECTIV AS. PRONÓSTICO. INSTRUMENTISTA S. DIAGNÓSTICO Y TRAT AMIENTO E INDICACIONES MÉDICAS. NOTA POST-OPERATORIA: DIAGNÓSTICO PRE-OPERATORIO. NOTA DE EGRESO: 2. MOTIVO DE EGRESO.

16 Manual Operativo Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención .

CARPETA O FOLDER DEL EXPEDIENTE CLINICO (INT ERIOR DERECHO) REGISTR O Y CON TROL DE ENFERMEDADES FECHA DÍA MES AÑO NOMBRE DEL DIAGNÓSTICO CLAVE DEL DIAGNÓSTICO NOMBRE Y FIRMA DEL MÉDICO TRATANTE ANOTAR EL DÍA. ANOTAR LA CLAVE CORRESPONDIENTE AL DIAGNÓSTICO DETECTADO AL PACIENTE. ANOTAR EL NOMBRE TÉCNICO DEL DIAGNÓSTICO DETECTADO AL PACIENTE. ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL MÉDICO TRATANTE. 17 Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención Manual Operativo . MES Y AÑO EN QUE SE EFECTUA LA REVISIÓN MÉDICA.

/ CAP.T.A. I II DE LOS CRITERIO S DE LA L. EL O LOS ARTICULOS.22 DEL REGLAMENTO DE LA L. FECHA DE CLASIF ICACIÓN: ISEM / 00023 FECHA DE SE SIÓN: 19/ 08/ 05 ANOTAR EL NÚMERO DE AÑOS POR LOS QUE SE MANTENDRÁ EL EXPEDIENTE CON CARÁCTER DE RESERVADO. EL O LOS ARTICULOS. I. UNIDAD ADMINISTRATIV A: DIRECCIÓN DE SERVICIOS DE SALUD/ SUBDIRECCIÓN DE ATENCIÓN MÉDICA/ UNIDADES DE PRIMER Y S EGUNDO NIVEL RESERVADO: PERIODO DE RESERV A: FUNDAMENTO LEGAL: APLICACIÓN DEL PERIODO DE RESERVA CONFIDENCIAL: EN CASO DE HABER SOLICITADO LA AMPLIACIÓN DEL PERIODO DE RESERVA.CARPETA O FOLDER DEL EXPEDIENTE CLINICO ( REV ERSO) ANOTAR EL DÍA. SINO CONFIDENCIAL. FRACCIÓN(ES) Y PARRAFO(S) CON BASE EN LOS CUALES SE SUSTENTA LA RESERVA.P . FUNDAMENTO LEGAL: ART. 18 Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención Manual Operativo . P. DEBERÁ TACHARSE ESTE APARTADO. MES Y AÑO EN QUE SE CLASIFICA EL DOCUMENTO. SE DEBERÁ ANOTAR EL NÚMERO DE AÑOS POR LOS QUE SE AMPLIA LA RESERVA. REGISTRAR LA RUBRICA DEL TITULAR DE LA UNIDAD ADMINISTRATIVA.T .E./ NOM 168-SSA-1 1998 EXP EDIENTE CLÍNICO RÚBRICA DEL TITULAR DE LA UNIDAD ADMINISTRATI VA: FECHA DE DESCLASIF ICACIÓN: RÚBRICA Y CARGO DEL SERVIDOR PÚBLICO ANOTAR EL DÍA MES Y AÑO EN QUE LA INFORMACIÓN SE DESCLASIFICA.E . SEÑALAR EL NOMBRE DE LOS ORDENAMIENTOS JURÍDICOS. SI EL EXPEDIENTE NO ES RESERVADO.M. A. ANOTAR EL NOMBRE OFICIAL DE LA UNIDAD ADMINISTRATIVA DE LA CUAL ES TITULAR QUIÉN CLASIFICA. SEÑALAR EL NOMBRE DEL O DE LOS ORDENAMIENTOS JURÍDICOS. 3. M. REGISTRAR EL CARGO Y RUBRICA DEL SERVIDOR PÚBLICO QUE CLASIFICA. FRACCIÓN(ES) Y PARRAFO(S) CON BASE EN LOS CUALES SE SUSTENTA LA CONFIDENCIALIDAD.20 Y 3. I.

CONSULTA EXTERNA HISTORIA CLÍNICA GENERAL NOTAS DE EVOLUCIÓN SOLICITUD-RECEPCIÓN DE INTERCONSULTA MÉDIC A HOJA DE REFERENCIA Y CONTR ARREFERENCIA / TR ASL ADO SOLICITUD DE LABOR ATORIO Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención SOLICITUD DE ESTUDIO DE GABINETE OTROS DOCUMENTOS ANEXAR LOS FORMATOS DE ACUERDO A LOS DIFERENTES PROGR AMAS QUE APLIQUEN 19 Manual Operativo .

PROFESION U OTRA ACTIVIDAD EN QUE SE OCUPE EL PACIENTE ANOTE EL NOMBRE Y APELLIDOS DEL PADRE O TUTOR. EN CASO DE QUE EL PACIENTE ESTÉ INCAPACITADO O SEA MENOR DE EDAD ANOTAR LOS PADECIMIENTOS QUE HA PRESENTADO EL PACIENTE HASTA EL MOMENTO ACTUAL. ANOTAR LOS ANTECEDENTES QUE HA PRESENTADO LA PACIENTE RELACIONADOS CON SU APARATO REPRODUCTOR. EN CASOS DE DOMICILIO CONOCIDO. POBLACIÓN.HISTORIA CLÍNICA GENERAL (ANVERSO) ANOTAR LA HORA EN QUE SE REQUISITA ESTE FORMATO ANOTAR EL NÚMERO DE EXPEDIENTE QUE SE LE ASIGNA AL PACIENTE ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DE LA UNIDAD MÉDICA ANOTAR EL DIA. COLONIA. MENCIONE LAS ENFERMEDADES HERE DITARIAS QUE HA PADECIDO LA FAMILIA. MATERNO Y NOMBRE (S) ANOTAR LA FECHA DE NACIMIENTO DEL PACIENTE (DIA. MES Y AÑO) ANOTAR EL NOMBRE DE LA CALLE. ESCOLARIDAD. ANOTAR DATOS GENERALES REFERENTE A VIVIENDA. ETC. ETC. TÍO. ANOTAR LOS SÍNTOMAS CARDIOVASCULARES QUE REFIERE EL PACIENTE ANOTAR LOS SÍNTOMAS DEL SISTEMA RESPIRATORIO QUE REFIERE EL PACIENTE ANOTAR LOS SÍNTOMAS GENITOURINARIOS QUE REFIERE EL PACIENTE ANOTAR LOS SÍNTOMAS GASTROINTESTINALES QUE REFIERE EL PACIENTE 217B2 000 0-01 5-06 ANOTAR LOS SÍNTOMAS ENDOCRINOS QUE REFIERE EL PACIENTE ANOTAR LOS SÍNTOMAS HEMATICOS Y LINFÁTICOS QUE REFIERE EL PACIENTE 20 Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención Manual Operativo . MADRE. ANOTE UNA REFERNCIA. TUTOR. ALIMENTACIÓN. NÚMERO. HERMANO. MARQUE CON UNA X EL RECUAD RO QUE CORRESPONDA SEGÚN EL INTERROGATORIO MARQUE CON UNA X EL RECUAD RO CORRESPONDIENTE SEGÚN EL SEXO DEL PACIENTE ANOTAR OFICIO. ANOTAR LA SINTOMATOLOGÍA CON QUE SE PRESENTA EL PACIENTE EN LA UNIDAD MÉDICA. ABUELO. ESTADO CIVIL. MENCIONE EL PARENTESCO QUE TENGA CON EL PACIENTE: PADRE. MES Y AÑO EN QUE SE REQUISITA ESTE FORMATO ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DEL PACIENTE INICIANDO POR EL APELLIDO PATERNO. EL MOTIVO DE CONSULTA Y DESCRIPCIÓN DEL MISMO. MUNICIPIO Y ENTIDAD FEDERATIVA DEL PACIENTE.

ANOTAR LOS SÍNTOMAS MUSCULO-ESQUELÉTICOS QUE REFIERE EL PACIENTE DESCRIBA LA APARIENCIA EXTERNA QUE PRESENTA EL PACIENTE. Y TODOS AQUELLOS QUE SE LE HAYAN PRACTICADO AL PACIENTE. FRECUENCIA RESPIRATORIA. FRECUENCIA CAR DIACA. ANOTAR LOS SIGNOS Y SINTOMAS QUE PRESENTA EL PACIENTE EN PIEL Y MUCOSAS ANOTAR HALLAZGOS REPRESENTATIVOS DE LA EXPLORACIÓN DE: SEÑALAR LA DOSIS. PESO Y TALLA DEL PACIENTE. ASÍ COMO EL TRATAMIENTO Y RESPUESTA AL MISMO. JUICIO QUE EMITE EL MÉDICO RESPECTO A LA EVOLUCIÓN DE UNA ENFERMEDAD. DESCRIBA EL DIAGNÓSTICO O LOS PROBLEMAS Y DIFICULTADES CLÍNICAS QUE PRESENTA EL PACIENTE. TEMPERATURA. SOMATOMETRÍA. GABINETE. ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO.HISTORIA CLÍNICA GENERAL (REVERSO) ANOTAR LOS SÍNTOMAS DEL SISTEMA NERVIOSO QUE REFIERE EL PACIENTE ANOTAR LA TENSIÓN ARTERIAL. VÍA. FIRMA Y CARGO DEL MÉDICO RESPONSABLE DE SU ELABORACIÓN 21 Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención ANOTAR LOS RESULTADOS ANTERIORES Y ACTUALES DE LOS DIFERENTES ESTUDIOS DE LABORATORIO. PERIODICIDAD Y DURACIÓN DE LOS MEDICAMENTOS RECETADOS. Manual Operativo .

MES. AÑO Y HORA EN QUE SE ELABORA LA NOTA MÉDICA. 217B20000-016-06 22 Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención Manual Operativo . AL CONCL UIR LA NOTA DE EVOLU CIÓN. EN EL AMB ULATORIO. CADA VEZ QUE ASISTA A CONSULTA Y EN EL HOSPITALARIO UNA VEZ AL DÍA O CUANTAS VECES SEA NECESARIO. ANOTAR NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL MÉDICO QUE LA ELABORÓ.NOTAS DE EVOLUCIÓN (ANVERSO) ANOTE EL NOMBRE COMPLETO DE LA UNIDAD MÉDICA ANOTAR EL NÚMERO DE HOJA CONSECUTIVO ANOTE EL NÚMERO DE EXPEDIENTE QUE SE ASIGNA AL PACIENTE PARA SU IDENTIFICACIÓN ANOTE EL NOMBRE(S) Y APELLIDOS COMPLETOS DEL PACIENTE INICIANDO POR LOS APELLIDOS MARQUE CON UNA X MASCULINO O FEMENINO SEGÚN CORRESPONDA ANOTE EL NÚMERO DE AÑOS Y MESES CUMPLIDOS DEL PACIENTE ANOTE EL DÍA. DESCRIBA LA EVOL UCIÓN DEL ESTADO CLÍNICO QUE GUARDA EL PACIENTE.

MES. AL CONCLUIR LA NOTA. EN EL AMBULATORIO CADA VEZ QUE ASISTE A CONSULTA Y EN E L HOSPITALIZADO UNA VEZ AL DÍA O CUANTAS VECES SEA NECESARIO. AÑO Y HORA EN QUE SE ELABORA LA NOTA MÉDICA. 23 Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención Manual Operativo . DESCRIBA LA EVOLU CIÓN DEL ESTADO MÉDICO QUE GUARDA EL PACIENTE.NOTAS DE EVOLUCIÓN (REVERSO) ANOTE EL DÍA. EL MÉDICO DEBERÁ AVALAR LA INFORMACIÓN CON SU NOMBRE COMPLETO Y FIRMA.

MES Y AÑO EN QUE SE REQUISITA EL FORMATO ANOTAR LA HORA EN ELABORA LA SOLICITUD ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DEL PACIENTE INICIANDO POR EL APELLIDO PATERNO. MATERNO Y NOMBRE (S) QUE SE ANOTAR EL NOMBRE DEL SERVICIO HOSPITALARIO QUE SOLICITA LA INTERCONSULTA MÉDICA. . 217B20000-024-06 ANOTAR LA HORA EN QUE SE RECIBE LA SOLICITUD EN EL SE RVICIO SOLICITADO.SOLICITUD-RECEPCIÓN DE INTERCONSULTA MÉDICA ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DE LA UNIDAD MÉDICA ANOTAR EL NÚME RO DE EXPEDIENTE QUE SE LE ASIGNA AL PACIENTE PARA SU IDENTIFICACIÓN. ANOTAR EL NÚMERO DE CAMA QUE SE LE ASIGNA AL PACIENTE EN SERVICIO. 24 Manual Operativo ANOTAR EL NOMBRE COMPL ETO DEL MÉDICO QUE SOLICITA SERVICIO DE INTERCONSULTA MÉDICA. ANOTAR EL DÍA. ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL MÉDICO QUE ATIENDE LA SOLICITUD Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención ANOTAR LOS MOTIVOS QUE ORIGINAN LA SOLICITUD DE INTERCONSULTA A OTRO SERVICIO MÉDICO. ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DEL MÉDICO QUE RECIBE LA SOLICITUD ANOTAR EL DÍA. ANOTAR EL NOMBRE COMP LETO Y FIRMA DEL MÉDICO QUE SOLICITA LA INTERCONSULTA. MES Y AÑO EN QUE SE RECIBE LA SOLICITUD POR PARTE DEL SERVICIO SOLICITADO. ANOTAR EL NOMBRE DEL SERVICIO HOSPITALARIO AL CUAL SE SOLICITA LA INTERCONSULTA MÉDICA.

POBLACIÓN. OBSERVAR PROCEDIMIENTO DE TRASLADO DE PACIENTES ANOTAR UNA ““M”” O UNA ““F”” SEGÚN SE TRATE MASCULINO O FEMENINO ANOTAR EL NOMBRE DE LA UNIDAD MÉDICA QUE REFIERE AL PACIENTE ANOTAR EL NOMBRE DE LA UNIDAD MÉDICA A LA QUE SE REFIERE EL PACIENTE ANOTAR EL NOMBRE DE LA ESPECIALIDAD O SERVICIO AL QUE SE ENVIA EL PACIENTE ANOTAR EL NÚMERO CORRESPONDIENTE AL EXPEDIENTE CLINICO DEL PACIENTE ANOTAR EL NÚMERO DE AÑOS CUMPLIDOS. MES Y AÑO EN QUE EL PACIENTE ES REFERIDO A OTRA UNIDAD MÉDICA ANOTAR DE MANERA PROGRESIVA EL NÚMERO DE FOLIO CORRESPONDIENTE A LA HOJA SRC ANOTAR EL NÚMERO PROGRESIVO PARA CONTROL INTERNO DE CADA JURISDICCIÓN Y/O HOSPITAL. ESTUDIOS DE ESPECIALIDAD. TELÉFONO DEL PACIENTE. FRECUEN CIA CARDIACA. ANOTAR EN EL RUB RO CORRESPONDIENTE LA TENSIÓN ARTERIAL. NÚMERO Y COLONIA DE LA UNIDAD MÉDICA A LA QUE SE REFIERE EL PACIENTE SE ANOTARÁ EL NOMBRE COMPLETO DEL MÉDICO QUE A UTORIZÓ LA RECEPCIÓN DEL PACIENTE DESCRIBIR DE MANE RA CLA RA Y COMPLETA. CIUDAD. SE ANOTARÁ LA EVOLU CIÓN CLÍNICA DEL PACIENTE. ETC. ESPECIFICANDO SI ES MÉDICO GENERAL O ESPECIALISTA ANOTAR EL NOMBRE DEL FAMILIAR O RESPONSABLE QUE SE HARÁ CARGO DEL PACIENTE ANOTAR EL DÍA. FRECUENCIA RESPIRATORIA. ANOTAR EL NOMBRE Y APELLIDOS COMPLETOS DEL MÉ DICO TRATANTE. ANOTAR EL DIAGNÓSTICO DEFINITIVO O PRESUNCIONAL QUE J USTIFIQUE LA REFERENCIA REGISTRAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL MÉDICO RESPONSABLE DE LA UNIDAD QUE REFIERE AL PACIENTE. TEMPERATURA. MESES CUANDO EL PACIENTE SEA MENOR DE UN AÑO O DÍAS CUANDO EL PACIENTE SEA MENOR DE UN MES ANOTAR EL NOMBRE DE LA CALLE. INICIANDO POR LOS APELLIDOS ANOTAR EL NOMBRE DE LA CALLE. TRATAMIENTO. ÉSTE SERÁ DETERMINADO EN LA UNIDAD QUE LO ATENDIÓ POR PRIMERA VEZ Y DEBERÁ SER RESPETADO EN EL RESTO DE LAS UNIDADES EN DONDE TENGA QUE SER ATENDIDO MARCAR CON UNA X SI EL PACIENTE REQUIERE ATENCIÓN DE URGENCIA O NO. NÚMERO.) ANOTAR EL NOMBRE DE LA UNIDAD MÉDICA A LA QUE SE REFIERE EL PACIENTE. REGISTRAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL MÉDICO RESPONSABLE DE LA UNIDAD MÉDICA QUE REFIERE AL PACIENTE. MESES CUANDO EL PACIENTE SEA MENOR DE UN AÑO O DÍAS CUA NDO EL PACIENTE SEA MENOR DE UN MES ANOTAR UNA ““M”” O UNA ““F”” SEGÚN SE TRATE MASCULINO O FEMENINO SEÑALE CON UNA X SI LA REFERENCIA SE CONSIDERA DE URGENCIA ANOTAR EL DIAGNÓSTICO ESTABLECIDO POR EL MÉDICO QUE REFIERE AL PACIENTE ANOTAR EL NOMBRE DE LA ESPECIALIDAD O SERVICIO AL QUE SE ENVIA EL PACIENTE ANOTE EL NIVEL SOCIOECONÓMICO QUE LE CORRESPONDE AL PACIENTE DE ACUER DO A SU SITUACIÓN. PARA EL CASO QUE SE REQUIERA. PESO Y TALLA DEL PACIENTE. CÓDIGO POSTAL. MARQUE CON UNA X SEGÚN CORRESPONDA ADU LTO O NIÑO ANOTAR EL NÚMERO DE AÑOS CUMPLIDOS. EN CASO DE QUE LA REFERENCIA SEA MOTIVADA ÚNICAMENTE CON FINES DE ESTUDIOS DE LABORATORIO O GABINETE DEBERÁ JUSTIFICARSE EN ESTE RUB RO. CON EL PROPÓSITO DE AVALAR EL PROCEDIMIENTO 25 Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención Manual Operativo . INCLUYE NDO SIGNOS Y SÍNTOMAS DEL PADECIMIENTO QUE MOTIVA LA REFERENCIA DEL PACIENTE A OTRA U NIDAD MÉDICA.HOJA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA (ANVERSO) ANOTAR EL NOMBRE(S) Y APELLIDOS COMPLETOS DEL PACIENTE. SE ANEXARÁN LOS ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE QUE SE HAYAN REALIZADO. ANOTAR EL MOTIVO QUE ORIGINA LA REFERENCIA DEL PACIENTE A OTRA UNIDAD MÉDICA (CONSULTA CON ESPECIALISTA.

SE ANOTARÁ EL DIAGNÓSTICO DEFINITIVO DEL ESTADO PATOLÓGICO CON EL QUE EGRESA EL PACIENTE. ASÍ COMO SU EVOLUCIÓN DURANTE SU ESTANCIA EN LA MISMA Y LAS MEDIDAS TERAPEUTICAS QUE SE LLEVA RÁN A CABO. SE ANOTARÁ SI O NO. ASÍ COMO SE INFORMARÁ EN EL CASO DE E NVIAR AL PACIENTE A OTRA ÁREA DE ESPECIALIDAD. Y EN CASO AFIRMATIVO LA FECHA DE NUEVA CITA A LA CONSULTA. 26 Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención Manual Operativo . SEÑALANDO E L NOMBRE DE LOS MEDICAMENTOS. SE ANOTARÁ EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL MÉDICO RESPONSABLE DE LA UNIDAD QUE CONTRARREFIERE AL PACIENTE. SI FUE ATENDIDO SE AGREGARÁ LA FECHA. SE ANOTARÁ EL NOMBRE DE LA UNIDAD MÉDICA QUE EMITE LA CONTRAR REFERENCIA DEL PACIENTE. INGRESO SE ANOTARÁN SUGERENCIAS O COMENTARIOS SOBRE EL CASO CLINICO PARA EL CONTROL SUBSECUENTE DEL PACIENTE EN SU UNIDAD DE ÉSTE SE INCLUIRÁN LAS ORIGEN. SI NO FUE ATENDIDO SE ANOTARÁ EL MOTIVO EN EL RUBRO ¿POR QUÉ? SE ANOTARÁ LA FECHA EN QUE SE REALIZA LA VISITA DOMICILIARIA DE SEGUIMIENTO QUE REALIZA EL PRIMER NIVEL. SE ANOTARÁ EL O LOS DIAGNÓSTICOS MOTIVO DE SU CLÍNICOS PROBABLES. ASÍ COMO ANOTAR LOS RESULTADOS DE LABORATORIO Y GABINETE. SE ANOTARÁ EL NOMBRE DE LA UNIDAD MÉDICA A LA QUE ASISTIÓ. REGRESO A LA CONSULTA SUBSECUENTE. SE HARÁN LAS A NOTACIONES QUE SE CONSIDEREN NE CESARIAS DE LA VISITA REALIZADA O MOTIVO POR EL C UAL NO FUE ATENDIDO SE ANOTARÁ EL DÍA. INDICAR SI SE CONTINUA EL TRATAMIENTO. SE ANOTARÁ EL NOMBRE DE L SERVICIO QUE ATENDIÓ AL PACIENTE. SE ANOTARÁN LAS CONDICIONES C LÍNICAS EN LAS QUE EL PACIENTE REFERIDO INGRESA A LA UNIDAD MÉDICA. SE ANOTARÁ EL NÚMERO TELEFÓNICO DEL MÉDICO RESPONSABLE PARA CUALQUIER OBSERVACIÓN ANOTARÁ EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL MÉDICO TRATANTE QUE CONTRARREFIERE AL PACIENTE. EN LA UNIDAD MÉDICA QUE LO ATIENDIÓ. MES Y A ÑO EN QUE SE REALICE LA CONTRARREFERE NCIA.HOJA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA (REVERSO) MARQUE CON UNA X EN EL LUGAR CORRESPONDIENTE. EN SUGERENCIAS DE MA NEJO HIGIÉNICODIETÉTICAS. AL SERVICIO Y LA FEC HA. ESTA VISITA NO DEBERÁ EXCEDER A CINCO DIAS POSTERIORES A LA FECHA DE REFERNCIA SE ANOTARÁ LA FEC HA DE ALTA DEL PACIENTE. LA DOSIS Y LA DU RACIÓN DEL TRATAMIENTO.

27 Manual Operativo Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención .

G. Am i ka c n a i Cl o ra fe i co l n Ce fu ro xi ma Pe n i ci l n a i _ __ __ _ _ ___ __ _ _ _ __ __ _ _ _ __ __ _ _ 2.H. To ta l _ _ _ _ _ _ _ _ U/l _ _ _ Ca l c o i _ _ _ _ _ _ _ _ mg /d l _ _ _ Fó s fo o r _ _ _ _ _ _ _ _ mg /d l _ _ _ M a g n si o e _ _ _ _ _ _ _ _ m E /l _ _ _ q So d i o _ _ _ _ _ _ _ _ m E /l _ _ _ q Po ta si o _ _ _ _ _ _ _ _ m E /l _ _ _ q Cl o ro _ _ _ _ _ _ _ _ m E /l _ _ _ q De p u ra i ó d e Cre a t n n a c n i i _ _ _ mn ____ __ __ __ __ __ __ _____ __ __ __m l/ i _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ U/l _ _ _ C. 2011 2 Solicitud de Laboratorio UNIDAD MÉDICA: NOMBRE DEL PACIENTE: FECHA DE SOLICITUD: MÉDICO: FECHA DE ENTREGA D RESULTADOS: E SERVICIO: EDAD: HOSPITALIZACIÓN: DIAGNÓSTICO: EXPEDI NTE: E GÉNERO: MASC. Co l e te o l s r _ _ _ _ _ _ _ _ mg /d l _ _ _ L . R= Ce fo ta i ma x Pe fl o a ci n a x Eri tro mi ci n a Re s i ste n t e __ __ _ _ _ ___ __ _ _ _ __ __ _ _ _ __ __ _ _ 6.M . 17. CAMA: ANOTAR EL NÚMERO DE CAMA EN QUE SE ENCUENTRA EL PACIENTE HOSPITALIZADO.INMUNOLOGÍA FORMULA ROJA He m o g o b n a l i He m a to ri o c t CM HG _ _ _ _ _ _ _ % _ _ _ He m a ti s e _ _ _ _ _ _ _ _ (g / l ) _ _ _ d ____ __ __ % _ _ _ VCM _ _ _ _ _ _ M C _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ mm 3 _ _ _ ____ __ __ _ _ _ ____ __ __ _ _ _ ____ __ __ _ _ _ ____ __ __ _ _ _ ____ __ __ _ _ _ ____ __ __ _ _ _ ____ __ __ _ _ _ ____ __ __ _ _ _ ____ __ __ _ _ _ % % % % % % % % % 2010 7 2010 9 2010 8 2012 7 2013 1 2013 2 2013 3 2013 6 2011 6 1923 1 1923 2 Pl a q u ta e s V. 9.P. 13. MÉDICO: ANOTAR EL NOMBRE DEL MÉDICO QUE SOLICITA LOS ESTUDIOS DE LABORATORIO.P.R. FEM CONSULTA EXTERNA CAMA: HEMATOLOGÍA . Ce fa l o t n a i _ __ _ _ _ Ni tro fu ra to n a _ _ _ _ n i _ _ Ce fta zi d n a i _ __ _ _ _ 5. Te s ti o g T.L .D. CONSULTA EXTERNA: MARQUE CON UNA X EL RECUAD RO EN EL CASO DE QUE EL PACIENTE SE ENCUENTRE EN CONSULTA EXTERNA. Tro b i n m a Te s ti o g Fi b ri n g e o ó n Gru p o Sa n u n e o g í Fa c to rRh D Co o m b Di re to s c Co o m b In d re to s i c _ _ _ _ _ _ _ _ /mm 3 _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ mm /h _ _ _ ____ __ __ % _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ mi n _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ se g _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ se g _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ se g _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ se g _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ se g _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ se g _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ mg /d l _ _ _ ____ __ __ __ __ _ _ _ _ _ _ ____ __ __ __ __ _ _ _ _ _ _ ____ __ __ __ __ _ _ _ _ _ _ ____ __ __ __ __ _ _ _ _ _ _ 1922 3 1921 3 1921 4 1921 5 1920 8 1920 5 1920 7 1983 5 1983 6 Ce l u l a L E s An ti e tre p i s n a s to l i s Pro te ín C Re a ti a a c v Fa c to rRe u a to d e m i V. ENCERRAR EN UN CIR CULO LA CLAVE DEL ESTUDIO REQUERIDO. SERVICIO: ANOTAR EL NOMBRE DEL SERVICIO MÉDICO EN QUE SE ENCUENTRA EL PACIENTE. Am p c i i n a _ _ _ _ _ i l _ _ Ge n ta mi c n a _ _ _ _ _ i _ _ Di c l o a i i n a _ _ _ _ _ x c l _ _ 3. QUIMICQ SANGUÍNEA 1930 1 1930 4 1930 6 1930 7 1931 2 1970 2 1930 9 1962 0 1030 3 Gl u c o a s Ure a Cre a ti n n a i Ac i d o ú ri o c Co l e s t ro l e Tri g i c é rd o l i s Pro te ín s T ta e s a o l Al b ú mi n a Re l a ci ó n A /G To l e ra ci a a l a Gl co s a n u : Gl u c o a Ba a s s l Gl u c o a 6 mi n u s s 0 to Gl u c o a 1 0 m i n to s 2 u s _ _ _ _ _ _ _ _ mg /d l _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ mg /d l _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ mg /d l _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ mg /d l _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ mg /d l _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ mg /d l _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ mg /d l _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ mg /d l _ _ _ ____ __ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ mg /d l _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ mg /d l _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ mg /d l _ _ _ 1930 1 1930 8 1940 3 1940 4 1940 5 1940 1 1940 2 1940 8 1940 9 1940 6 Gl u c o a Po tp a n d a l s s r i 1 h o ra _ _ _ _ 2 h ra s _ o Bi l i rru i n To t l b a a Di r _ _ _ _ _ _ _ In i r _ _ _ d Fo s fa Al a i n ta c l a Fo s fa A i d ta c a Fra c ci ó n Pro stá ti a c T. Re a c ci o n s Fe b i l e e r s Ti fi o ““O”” c Ro s a d Be g a a e n l C. EL LABORATORIO DE LA UNIDAD: ANOTARÁ LOS RESULTADOS DE LOS EXAMENES REQUERIDOS EN LOS ESPACIOS RESPECTIVOS DE ESTE FORMATOCUANDO LOS EXAMENES SE REALICEN EN EL LABORATORIO ESTATAL DE SALUD PÚBLICA O EN UN LABORATORIO PARTICULAR.P. 12. FECHA DE SOLICITUD: ANOTAR EL DÍA. 8.T. Co e ste ro l l _ _ _ _ _ _ _ _ mg /d l _ _ _ C. Re ti c u o i to l c s T. (AL T) Am i l a a s Lipa a s L DH _ _ _ _ _ _ _ _ mg /d l _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ mg /d l _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ mg /d l _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ U/l _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ U/l _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ U/l _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ U/l _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ U/l _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ U/l _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ U/l _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ U/l _ _ _ ____ __ __ _ _ _ 1931 2 1931 2 1941 0 1961 2 1961 1 1960 9 1960 1 1960 2 1961 3 1951 2 1941 0 H. ELABORÓ Nombre y Firm a 217B20000 -025 -06 28 Manual Operativo PRUEBA DE SENSIBILIDAD Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención 202 01 EXAMEN GENERAL DE ORINA . 2011 3 FORMULA BLANCA L e u co ci to s L i n fo i t s c o M ono it s c o Eo s i n fi o s ó l Ba s o i l o f s Se g m e ta o s n d Ba n d a s M e ta i e o i to m l s s M i e l si to o s An o rm a i d d e l a s MARCAR CON UNA X EL REC UADRO CORRESPONDIENTE A LOS EXAMENES SOLICITADOS.D.L . 10. HOSPITALIZACIÓN: MARQUE CON UNA X EL RECUAD RO EN EL CASO DE QUE EL PACIENTE SE ENCUENTRE HOSPITALIZADO.C. NOMBRE DEL PACIENTE: ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y APELLIDOS DEL PACIENTE.K. Pro to b n a m i Te s ti o g T.C.G.G. 16. 20.B. CUANDO SE TRATE DE PARAMETROS AISLADOS.G.K. S= Ca rb e n c l i n _ _ _ _ _ i i a _ _ Ne ti l mi ci n a _ _ _ _ _ _ _ Te tra ci cl i n _ _ _ _ _ a _ _ Se n s b l e i 4. Ce fo ta i ma x TM P-SM X L i n co mi c n a i __ __ __ _ _ ___ __ _ _ _ _ __ __ _ _ _ ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL PROFESIONISTA RESPONSABLE DE REALIZAR LA PRUEBA DE LABORATORIO. FECHA DE ENTREGA DE RESULTADOS: ANOTAR EL DÍA.O. EDAD: ANOTAR EL NÚMERO DE AÑOS CUMPLIDOS DEL PACIENTE. (AST) T. As p e to c _ __ __ __ __ __ __ __ _ _ _ _ _ _ _ _ Pro te ín s a ___ __ __ __ __ __ __ _ _ _ _ _ _ _ _ Uro b i l n ó g n o _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ i e _ _ _ _ _ _ _ Cri s ta e s l _ __ __ __ __ __ __ __ _ _ _ _ _ _ _ _ Co l o r Ac e to a n L e u co ci to s _ __ __ __ __ __ __ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ___ __ __ __ __ __ __ __ _ _ _ _ _ _ _ ___ __ __ __ __ __ __ __ _ _ _ _ _ _ _ De n s d a d i He m o g o b n a l i Eri tro ci to s Otro s _ __ __ __ __ __ __ __ _ _ _ _ _ _ _ _ __ __ __ __ __ __ __ _ _ _ _ _ _ _ ___ __ __ __ __ __ __ _ _ _ _ _ _ _ ___ __ __ __ __ __ __ _ _ _ _ _ _ _ pH Bi l i rru i n b a Ci l i n d r s o ___ __ __ __ __ __ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ __ __ __ __ __ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ __ __ __ __ __ __ _ _ _ _ _ _ _ _ Gl u c o a s Ni tri to s Ba c te i a s r __ __ __ __ __ __ __ __ _ _ _ _ _ _ _ __ __ __ __ __ __ __ __ _ _ _ _ _ _ _ _ __ __ __ __ __ __ __ _ _ _ _ _ _ _ _ BACTERIOLOGÍA . 19. EXPEDIENTE: ANOTAR EL NÚMERO DE EXPEDIENTE QUE SE LE ASIGNA AL PACIENTE PARA SU IDENTIFICACIÓN. Sa n g a d o r T.G.E.SOLICITUD DE LABORATORIO (ANVERSO) UNIDAD MÉDIC A: ANOTAR EL NOMBRE OFICIAL DE LA UNIDAD MÉDICA. MES Y AÑO EN QUE SE ENTREGAN LOS RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS SOLICITADOS.I.D.L . 11.PARASITOLOGÍA CULT IVOS 1910 5 1910 5 1910 5 1910 5 1910 5 1910 5 1910 5 1910 5 1910 5 1910 5 1910 5 1910 5 1910 5 Fa ri n g o e Na s a l Oti c o Uro c u l t vo i He m o cu l i v o t Va g i n l a Co p ro cu l ti o v Es p e m o cu l t v o r i Ex p e to ra ó n c ci Ure tra l L i q u d o C fa o rrá q i d o i e l u e Oc u l a r Otro s 2000 2 2000 8 Co p ro p a r si to c ó c o a s pi 1 __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 2 __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 3 __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Am i b a e n fre sc o __ __ __ __ __ __ __ __ _ _ _ _ _ _ _ Gra h a m __ __ __ __ __ __ __ __ _ _ _ _ _ _ _ Pl a sm o d u m i __ __ __ __ __ __ __ __ _ _ _ _ _ _ _ Sa n g re o cu l ta e n h e e s c __ __ __ __ __ __ __ __ _ _ _ _ _ _ _ Otro s e tu d o e n h e e s i s c s __ __ __ __ __ __ __ __ _ _ _ _ _ _ _ Es p e m a to i o co p i r b s a _ __ __ __ __ __ __ __ _ _ _ _ _ _ _ _ Eo s i n fi o s e n m o o n a sa l _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ o l c _ _ _ _ _ _ _ 2010 6 M i c r sc o p a s o i Ti n ci ó n d e Gra m Ti n ci ó n d e BAAR Ti n ta c h n a i __ __ __ __ __ __ __ __ __ _ _ _ _ _ _ _ _ ___ __ __ __ __ __ __ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ___ __ __ __ __ __ __ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ___ __ __ __ __ __ __ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ RESULTADOS M i c r o rg n s mo a i a d o o a i s l ____ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ____ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ____ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 1.S. 18. EL MÉDICO SOLICITANTE DEBERÁ FIRMAR LA SOLICITUD Y EL LABORATORIO RESPECTIVO ENVIARÁ UN DOCUMENTO QUE CONTENGA LOS RESULTADOS DE LOS EXAMENES SOLICITADOS. ____ __ __ _ _ H. (P. 14.) ____ __ __ _ _ _ ____ __ __ _ _ _ ____ __ __ _ _ _ ____ __ __ _ _ _ ____ __ __ _ _ _ ____ __ __ _ _ _ ____ __ __ _ _ _ U/I _ _ _ _ _ _ ____ __ __ _ _ _ GÉNERO: MAQUE CON UNA X MASCULINO O FEMENINO SEGÚN CORRESPONDA. MES Y AÑO DE LA SOLICITUD DEL LOS ESTUDIOS DE LABORATORIO. 7.

000 82 –– 98 32 –– 36 4.S. (TGO) A.S.SOLICITUD DE LABORATORIO (REVERSO) VALORES DE REFERENCIA. 02 mg /dl (n o detec table p or cintilla ) 0.B. de Creatinina 30 150 0 –– 22 20 –– 18 4 8.5 –– 14 . 4 2.L.000 a 400.0 –– 6. (TGP) Amilasa Lipasa L. Total Fost.G.M. Colester ol mayo r de L.H. 0 x 10/ mm3 0 0. Coleste rol me nor de C.5 –– 1 7 40 –– 52 4 11 40 70 20 45 2 10 1 3 0 1 0 5 NEONATOS 13.T. Directa B. C. Calcio Fósfoto Inorgá nico Magnesio Sodio Serico Sodio Urinario Potasio Urinario Potasio Serico Cloruros Dep.60 0 DETERMINACIÓN Hemoglobin a (g/ dl) Hematocrit o (% ) Leucocitos (miles/m m3) Neutrofilos (% ) Linfocitos (% ) Monocitos (% ) Eosinofilos (% ) Basofilos (% ) En Banda (% ) HOMBRE 15 –– 18 45 –– 47 4 11 40 –– 70 20 –– 45 2 10 1 3 0 1 0 5 MUJER 13.7 –– 1. 0 U. –– 1.6 –– 7.L. 2 140 –– 2 20 35 –– 12 0 6.025 EXAM EN QUÍMICO Glucosa Proteínas (albumi na) Cuerpos Cet onicos Hemoglobin a o Sang re Nitritos Bacterias Bilirrubina Urobilinogen o Negativo 1 –– 14 mg/dl ( no de tectable por ci ntilla) Negativo Negativo Negativo 0. 5 0 10 0. Urico Colesterol Triglicérid os Proteínas Totales Albumina Globulina 65 –– 11 0 15 –– 39 0.0 –– 0.5 –– 5.138 0 –– 9. 5 98 –– 10 9 70 . Indirecta B.2 2.4 –– 10 .5 –– 1 8 40 –– 62 9 30 52 30 5 18 0 2 0 1 0 9 NIÑOS (<1AÑO) 10. Pros t.0 3 0. 0 0 . LEUCOCITOS (%) 100) V.5 1. 2 Hasta 1.5 2 2 .D. Erlich/ml EXAM EN MICROSCOPICO (SEDIMENTO) Leucocitos Eritrocitos Cilindros hialinos y gran ulosos 0 –– 16 ca mpo 0 –– 1 ca mpo negativo a causales 29 Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención Manual Operativo . 6 135 –– 1 45 80 –– 10 0 40 –– 80 3.K. (mm/h r) Reticulocitos % Plaquetas (p or m m3) Volumen Glob ular M edio (micras3 ) Concentraci ón mé dica de Globulina Glob ular % Hematíes 0 10 0. 5 0 2 2 6 15.0 –– 5x1 0/mm 3 QUÍMICA SANGUÍNEA Glucosa Urea Creatinina Ac.0 –– 8.0 –– 4.L.010 –– 1.D.5 51 38 3 4 0 3 0 1 0 3 VALORES A BSOLUTOS DE LEUCOCITOS: (No.0 ) Amarillo.5 15 3 1.6 –– 2.1 –– 1. 8 1.T.11 0 Mg/dl Mg/dl U/L U/L Mg/dl meq/L meq/L meq/L meq/L meq/L meq/L meq/L meq/L meq/L EXAM EN GENERAL DE ORINA EXAM EN FÍS ICO Ph Color: Aspecto: Densidad: 5. Paja o Amb ar Transp aren te o Li gera mente Tu rbio 1.5 1.7 –– 1 3 33 –– 39 6 18 28 60 4 8 0 3 0 1 0 3 NIÑOS (>1AÑO) 13 –– 15 38 –– 45 4.T. 200 –– 2.0 0. 8 3.2. 120 me nor 1 40 60 men or 14 0 0.0 –– 0. Alcalina Fost Acida Fracc. 8 Mg/dl Mg/dl Mg/dl Mg/dl Mg/dl Mg/dl g/dl g/dl g/dl Glucosa Glucosa B. 0 (p rome dio 6.0 –– 6.0 0 –– 3 8 –– 31 4 –– 36 18 –– 87 7 –– 59 89 –– 22 1 Mg/dl/min Mg/dl/min Mg/dl Mg/dl Mg/dl U/L U/L U/L U/L U/L U/L U/L U/L H. VALORES DE REF ERENCIA Consideran do un a altu ra snm de 2.5 –– 4.5 –– 4.5 4. A. 5 3.K.

217B2 000 0-02 6-06 DESCRIBA LAS ACCIONES RELEVANTES QUE SE DEBAN TOMAR EN CUENTA PARA EL TRATAMIENTO DEL PACIENTE REGISTRE EL NOMBRE COMPLETO Y APELLIDOS DEL MÉDICO RADIÓLOGO 30 Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención ANOTE LA CLAVE QUE IDENTIFICA EL TIPO DE ESTUDIO REALIZADO Manual Operativo .SOLICITUD DE ESTUDIO DE GABINETE ESPECIFIQUE EL NOMBRE DEL SERVICIO EN EL QUE SE ENCUENTRA HOSPITALIZADO EL PACIENTE ANOTE EL NÚMERO DE CAMA QUE OCUPA EL PACIENTE ANOTE EL DÍA. MES Y AÑO EN QUE SE EFECTÚA LA INTERPRETACIÓN DEL ESTUDIO. MES Y AÑO EN QUE SE SOLICITA EL ESTUDIO ANOTE LA HORA Y MINUTOS EN QUE SE SOLICITA AL ESTUDIO ANOTE EL NOMBRE COMPLETO DE LA UNIDAD MÉDICA ANOTE EL NÚMERO DE EXPEDIENTE ASIGNADO AL PACIENTE MARQUE CON UNA X EL RECUAD RO QUE CORRESPONDA SEGÚN EL SERVICIO DEL CUAL PROVENGA EL PACIENTE ESCRIBA EL NOMBRE (S) Y APELLIDOS DEL PACIENTE DESCRIBA LOS DATOS CLINICOS QUE PRESENTA EL PACIENTE ANTES DEL ESTUDIO SOLICITADO. ANOTE EL DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO Ó DEFINITIVO DEL PACIENTE. REGISTRAR EL DÍA. MES Y AÑO DE LA PRÓXIMA CONSULTA MARQUE CON UNA X EL TAMAÑO DE LA PLACA UTILIZADA DESCRIBA ESPECÍFICAMENTE LOS RESULTADOS QUE ARROJO EL ESTUDIO REALIZADO. SEGÚN EL DIAGNÓSTICO QUE PRESENTE EL PACIENTE ANOTE EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL MÉDICO QUE SOLICITA EL ESTUDIO DESCRIBA EL DIAGNÓSTICO DEL PACIENTE POR EL CUAL SE SOLICITA EL ESTUDIO REQUERIDO ANOTE EL DÍA. MARQUE CON UNA X SI EL PACIENTE ES DE PRIMERA VEZ O SUBSECUENTE MARQUE CON UNA X EL GÉNERO AL QUE CORRESPONDA ANOTE EL NÚMERO DE AÑOS CUMPLIDOS DEL PACIENTE DESCRIBA EL TIPO DE ESTUDIO A REALIZAR.

OTROS DOCUMENTOS ANEXAR LOS FORMATOS DE ACUERDO A LOS DIFERENTES PROGRAMAS QUE APLIQUEN 31 Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención Manual Operativo .

NOTAS MÉDICAS EN URGENCIAS CONSULTA DE URGENCIAS NOTAS DE EVOLUCIÓN SOLICITUD-RECEPCIÓN DE INTERCONSULTA MÉDIC A HOJA DE REFERENCIA Y CONTR ARREFERENCIA / TR ASL ADO Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención 32 Manual Operativo .

ANOTAR EL (LOS) DIAGNÓSTICO(S) DETECTADOS AL PACIENTE ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y APELLIDOS DEL RESPONSBLE DEL PACIENTE EN CASO DE ALTA VOLUNTARIA. VIUDO. ANOTE LA(S) CALLE(S). DIVORCIADO. MES Y AÑO) MARQUE CON UNA X EL GÉNERO AL QUE CORRESPONDA. DONDE RECIDE LA PERSONA RESPONSABLE DEL PACIENTE. XI. GABINETE Y OTROS. ANOTAR LA DIRE CCIÓN DE LA EMPRESA O LUGAR DONDE LABORA. 217B20000-027-06 MARQUE CON U NA CORRESPONDA X LA OPCIÓN QUE ANOTE EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL RESPONSABLE DEL PACIENTE EN CASO DE SER MENOR DE EDAD ANOTE EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL MÉDICO TRATANTE 33 Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención Manual Operativo . X. COLONIA. ANOTAR LA HORA Y LOS MINUTOS EN QUE SE ELABORA LA NOTA ANOTAR EL N UMERO DE EXPEDIENTE ASIGNADO AL PACIENTE MARCAR CON UNA X EL TIPO DE INTERROGATORIO QUE CORRESPONDA ANOTAR EL ESTADO CIVIL A CTUAL DEL PACIENTE (CASADO. ETC. PESO.. MES Y AÑO EN QUE SE REQUISITA EL FORMATO. FRECUENCIA RESPITATORIA.MARQUE CON UNA X SI O NO SEGÚN CORRESPONDA ANOTE EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL PACIENTE O FAMILIAR AL QUE SE LE NOTIFICA DEL CASO MÉDICO LEGAL. ANOTE EL PARENTESCO QUE TIENE CON EL PACIENTE ANOTAR EL N ÚMERO TELEFÓNICO DE LA PERSONA RESPONSABLE DEL PACIENTE IV. COLONIA. REALIZADAS AL PACIENTE. ANOTAR EL NOMBRE DEL LUGAR DE DONDE PROVIENE EL PACIENETE ANOTAR NOMBRE Y APELLIDOS COMPLETOS DE LA PERSONA QUE SE RESPONSABILIZA DEL PACIENTE ANOTAR EL NOMBRE DE LA CALLE. ANOTAR LOS ANTECEDENTES CLÍNICOS RELACIONADOS CON LA URGENCIA ANOTAR Y DESCRIBIR LOS SIGNOS Y SÍNTOMAS DEL PADECIMIENTO ACTUAL ANOTAR EL TIPO DE TRATAMIENTO LLEVADO A CABO AL PACIENTE IX. MUNICIPIO Y ESTADO. MUNICIPIO O CIUDAD DONDE OCUR RIÓ EL ACCIDENTE. SIGNOS VITALES: ANOTAR LA TENSIÓN ARTERIAL. FRECUENCIA CAR DIACA. ESCRIBA EL NOMBRE COMPLETO Y APELLIDOS DEL PACIENTE.) ANOTE LA OCUPACIÓN O TRABAJO QUE REALIZA ACTUALMENTE ANOTE LA FECHA DE NACIMIENTO DEL PACIENTE (DÍA. TEMPERATURA. TALLA ANOTAR LOS HALLAZGOS DE LA EXPLORACIÓN FÍSICA DETECTADOS AL PACIENTE ANOTAR LOS RESULTADOS OBTENIDOS DE LAS PRUEBAS DE LABORATORIO. SOLTERO. NÚMERO.CONSULTA DE URGENCIAS ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DE LA UNIDAD HOSPITALARIA ANOTAR EL DÍA.

NOTAS MÉDICAS EN HOSPITALIZACIÓN HOJA FRONTAL ESTUDIO SOCIOECONÓMICO HISTORIA CLÍNICA GENERAL NOTAS DE EVOLUCIÓN SOLICITUD-RECEPCIÓN DE INTERCONSULTA MÉDIC A HOJA DE REFERENCIA Y CONTR ARREFERENCIA/ TR ASLADO ANESTESIA REGISTRO CLÍNICO DE ENFER MERÍA SERVICIOS AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO INTERVENCIÓN QUIRÚGIC A PARTOGRAMA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS/ REGISTRO DE L A ENFER MER A HAJA DE DIALISIS SOLICITUD DE LABOR ATORIO SOLICITUD DE ESTUDIO DE GABINETE SOLICITUD DE INTERNAMIENTO AUTORIZACIÓN DE SALID A CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO NOTIFIC ACIÓN DE C ASO MÉDICO LEGAL Manual Operativo Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención OTROS DOCUMENTOS 34 .

NÚMERO.HOJA FRONTAL ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DE LA UNIDAD MÉDICA ANOTAR LA FECHA DE NACIMIENTO DEL PACIENTE ( DÍA. MARQUE CON UNA X EL RECUAD RO CORRESPÓNDIENTE SEGÚN EL SEXO DEL PACIENTE ANOTAR EL NOMBRE DE LA CALLE. MES Y AÑO EN QUE ACUDE EL PACIENTE A SOLICITAR CONSULTA. DIRECCIÓN TELÉFONO FEM. MUNICIPIO Y ENTIDAD FEDERATIVA DEL PACIENTE FECHA DIAGNÓSTICO MÉDICO RESPONSABLE ANOTAR EL NÚMERO TELEFÓNICO DEL PACIENTE INCLUYENDO LA CLAVE LA DA ANOTAR EL DÍA. ANOTAR EL DIAGNÓSTICO DEL PACIENTE ANOTAR EL TIPO DE SANGRE Y FACTOR RH DEL PACIENTE ANOTAR ANTECEDENTES DE ALÉRGIA ALIMENTARIA O MEDICAMENTOS DEL PACIENTE. COLONIA. ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DEL MÉDICO RESPONSABLE DE ATENDER AL PACIENTE Y OTORGAR CONSULTA. MATERNO Y NOMBRE (S) Hoj a Frontal UNIDAD MÉDICA EXPEDI ENTE NOMBRE DEL PACIENTE ( APELLIDO PATERNO. POBLACIÓN. FACTOR RH ALERGICO A: 217B20000-028-06 35 Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención Manual Operativo . MES Y AÑO) ANOTAR EL NÚMERO DE EXPEDIENTE QUE SE LE ASIGNA AL PACIENTE Gobierno del Estado de México Secretaría de salud Ins tituto de Salud del Es tado de Méx ic o ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DEL PACIENTE INICIANDO POR EL APELLIDO PATERNO. APELLIDO MATERNO Y NOMBRE(S)) FECHA DE NACIM IENTO GÉNERO MA SC.

VIGENCIA: ANOTAR LA FECHA QUE PERMANECERÁ VIGENTE EL ESTUDIO REALIZADO. VIUDO. MIN.4. LOCALIDAD. EXPEDIENTE: ANOTAR EL NÚMERO DEL EXPEDIENTE QUE SE LE ASIGNA AL PACIENTE PARA SU IDENTIFICACIÓN. SOCIAL: MARQUE CON UNA X SI O NO. ASÍ COMO LAS OBSERVACIONES Y COMENTARIOS QUE LA TRABAJADORA SOCIAL CONSIDERE RELEVANTES.: ANOTAR EL DÍA. NÚMERO. INTERIOR. MUNICIPIO Y ENTIDAD FEDERATIVA DE LA PERSONA QUE SE RESPONSABILIZA DEL PACIENTE. DE PERSONAS DE 1 A 2 INTEGRANTES DE 3 A 4 INTEGRANTES DE 5 A 6 INTEGRANTES DE 7 A 8 INTEGRANTES DE 9 O MÁ S INTEGRANTE S DE 1 A 2 INTEGRANTES MAYORES DE 60 AÑOS INDIGENA O A BANDONADO MOTIV O DEL ESTUDI O ANOTAR EL MOTIVO POR EL CUAL SE SOLICITÓ LA REALIZACIÓN DEL ESTUDIO SOCIOECONÓMICO. DE SAL.6 0 EXENTO) FECHA DE INGRESO: ANOTAR EL DÍA. NOMBRE DE LA POBLACIÓN O COLONIA. RESPONSABLE DEL PACIENTE: ANOTAR EL NOMBRE Y APELLIDOS DE LA PERSONA QUE RESPONSABILIZA DEL PACIENTE. IDENTIFICACIÓN QUE PRE SENTA: DOMICILIO DEL RESPONSA BLE: MARQUE UNA SOLA OPCIÓN I. Y EL INGRESO TOTAL SE DIVIDIRÁ ENTRE ESTE RUBRO PARA DETERMINAR EL NÚME RO DE SALA RIOS QUE LA FAMILIA INGRESA MENSUALMENTE. LE CORRESPONDE UNA CA LIFICACIÓN QUE SERVIRÁ PARA DETERMINAR EL NIVEL A PAGAR. INGRESO FAMILIAR MENSUAL CALIFICACIÓN SALARIO MÍNIMO DE LA REGIÓN (28) $ 1 4 5 6 8 10 (entr e) CALIFICACIÓN ASPECTO ““2”” INGRESO TOTAL (DÍAS DEL MES) INGRESO DIARIO (entr e) SAL. OCUPACIÓN: ANOTAR EL NOMBRE DE LA PROFESIÓN O ACTIVIDAD A LA QUE SE DEDICA EL PACIENTE. TIO. INGRESO TOTAL: REGISTRAR LA CANTIDAD EN PESOS QUE INGRESA LA FAMILIA MENSUALMENTE. MARQUE SOLO UNA OPCIÓN INGRESOS SIN INGRESO O MENOS DE 1 SALARIO MÍNIMO DE MÁS DE 1 SALARIO MÍNIMO Y MENOS DE 2 DE 2 SALARIOS MÍNIMOS DE 3 SALARIOS MÍNIMOS DE 4 SALARIOS MÍNIMOS DE 5 O MÁS SALARIOS MÍNIMOS II. MAMÁ. MES Y AÑO EN QUE NACIO EL PACIENTE. PARENTESCO: ANOTAR LA RELACIÓN CONSANGUINEA O MORAL QUE LO UNE CON EL PACIENTE: PAPÁ.: ANOTAR EL NOMBRE DEL LUGAR DE ORIGEN DEL PACIENTE. EDAD: ANOTAR EL NÚMERO DE AÑOS CUMPLIDOS DEL PACIENTE. (igu al) No. LE CORRESPONDE UNA CALIFICACIÓN QUE SERVIRÁ PARA DETERMINAR EL NIVEL A PAGAR. DIVORCIADO. SEG. ESTUDIO SOCIOECONÓMICO (ANVERSO) HOSPITAL: ANOTAR EL NOMBRE OFICIAL DE LA UNIDAD MÉDICA. ESPECIFIQUE EL NOMBRE DE LA INSTITUCIÓN. MARCAR EL REC UADRO QUE INDIQUE EL NÚMERO DE PERSONAS QUE VIVEN EN LA MISMA CASA QUE EL PACIENTE. NIVEL DE PAGO:REGISTRAR EL NIVEL CORRESPONDIENTE DENTRO DE LA ESCALA DE ACLIFICACIONES. ETC. EN CASO CONTAR CON SEGURO SOCIAL. FOLIO IDENTIFICACIÓN: ANOTAR EL NÚMERO DE FOLIO DE LA IDENTIFICACIÓN QUE PRESENTA LA PERSONA QUE SE RESPONSABILIZA DEL PACIENTE. DIAGNÓSTICO MÉDICO: ANOTAR EL NOMBRE DE LA ENFERMEDAD QUE PRESENTA EL PACIENTE. ESTADO CIVIL: ANOTAR EL ESTADO CIVIL DEL PACIENTE: CASADO. SEGÚN SEA EL CASO. DATOS DEL PACIENTE IDENTIFICACIÓN QUE PRESENTA: ANOTAR EL NOMBRE DE LA IDENTIFICACIÓN QUE PRESENTA LA PERSONA QUE SE RESPONSABILIZA DEL PACIENTE. SOCIAL: NO: S I: ESP ECIFIQUE: PARENTESCO: No.5. MES Y A ÑO EN QUE SE REALIZA EL ESTUDIO SOCIOECONÓMICO. DE ACUERDO A LA CATEGORÍA ASIGNADA (1. SERVICIO: ANOTAR EL NOMBRE DEL SERVICIO MÉDICO DE QUE HACE USO EL PACIENTE. 30 217B20000-029-06 SALARIO MINIMO DE LA REGIÓN: ANOTAR EL SALARIO MÍNIMO VIGENTE PARA LA REGIÓN SE REA LIZA EL ESTUDIO DÓNDE SOCIOECONÓMICO. SOLTERO.2. Estudio Socio económico HOSPITAL: SERVICIO: EXPEDI ENTE: NIVEL DE PAGO: NOMBRE: DOMICILIO: LUGAR DE NAC. ETC. CAMA: ANOTAR EL NÚMERO DE CAMA QUE OCUPA EL PACIENTE. DINAMICA FA MILIAR ESPECIFICAR CÓMO SE INTERRELACIONA LA FAMILIA Y SI ES O NO UNA ESTRUCTURA CONVENCIONAL. ESCOLARIDAD: ANOTAR EL ÚLTIMO GRADO DE ESTUDIOS QUE TIENE EL PACIENTE. FECHA DE NAC. DOMICILIO DEL RESPONSABLE: ANOTAR EL NOMBRE DE LA CALLE. ESTABLE. Y DEPENDIENDO DE ÉSTE. No. 36 Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención Manual Operativo . DE FOLIO DE IDENTIFICACIÓN: TELEFONO: ESCOLARIDAD: FECHA DE ESTUDIO: FECHA DE INGRESO: DIAGNÓSTICO MÉDICO: CAMA: VIGENCIA: CASO LEGAL: EDAD: OCUPACIÓN: S I / NO CASO LEGAL: MARQUE CON UNA X SI O NO SEGÚN SEA EL CASO. MUNICIPIO AL QUE PERTENECE Y ENTIDAD FEDERATICA. LUGAR DE NAC. ANOTAR EL SALARIO MÍNIMO VIGENTE PARA LA REGIÓN DÓNDE SE REA LIZA EL ESTUDIO SOCIOECONÓMICO. NOMBRE: ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y APELLIDOS DEL PACIENTE.FECHA DE ESTUDIO: ANOTAR E L DÍA. ASPECTOS INDIVIDUALES DEL PACIENTE REGISTRAR EL ESTADO FÍSICO Y SINTOMATOLOGÍA EN EL QUE LLEGÓ EL PACIENTE A LA UNIDAD MÉDICA.AMIGO. DOMICILIO: ANOTAR EL NOMBRE DE LA CALLE.: SEG. POBLACIÓN O COLONIA. INGRESOS: ESPECIFICA EL INGRESO MENSUAL QUE PERCIBE LA FAMILIA Y DEPENDIEN DO DE ÉSTE.: EDO. NÚMERO EXTERIOR. MES Y A ÑO EN QUE INGRESA EL PACIENTE A LA UNIDA MÉDICA. ESTRUC TURA FA MILIAR CALIFICACIÓN 10 8 7 6 5 2 1 OBSERVACIONES CALIFICACIÓN ASPECTO ““1”” No. HIJO. TELÉFONO: ANOTAR EL NÚMERO TELEFÓNICO DE LA PERSONA QUE SE RESPONSABILIZA DEL PACIENTE. UNIÓN LIBRE. CIVIL : RESPONSABLE DEL PACI ENTE: FECHA DE NAC.3.

LE CORRESPONDE UNA CA LIFICACIÓN QUE SERVIRÁ PARA DETERMINAR EL NIVEL A PAGAR. __________________________________ NMBRE Y FIRMA ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL DIRECTOR. MES Y AÑO EN QUE SE REALIZA EL ESTUDIO SOCIOECONÓMICO. ANOTAR EL NÚMERO DEL PASE DE SALIDA CON EL CUAL EL PACIENTE SE RETIRA. APERCIBIDO DE L AS PENAS EN QUE INCUREN LOS FALSOS DECLARANTES. _____________________________________________________________ACEPTO NOMBRE Y FIRMA FECHA: _______ / ___ ____ / ____ ___ Este recuadro es para uso exclusivo del paciente o responsable. PUNTAJE NIVEL No. ASÍ M ISMO AUTORIZO AL P ERSONAL DEL INSTITUTO DEL SALUD DEL ESTADO DE MÉXICO (IS EM). LAS OBSERVACIONES QUE TENGA EL ÁREA DE TRABAJO SOCIAL.ESTUDIO SOCIOECONÓMICO (REV ERSO) III. 37 Manual Operativo ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DE LA TRABAJADORA SOCIAL QUE EFECTUA EL ESTUDIO. RENTADA PRESTADA INTERES SOCIAL PRPOPIA D TEJA Y ADOBE E PROPIA DE CONCR ETO TECHO DE LAMINA PROPIA SIN AC ABADOS PROPIA CON AC ABADO S 1 2 3 4 5 6 8 10 CALIFICACIÓN ASPECTO ““3”” SUMA DE CALIFICACIONES (33) ASPECTO 1 CALIFICACIÓN EFECTUAR LA SUMA DE CALIFICACIONES DE LOS ASPECTOS A VALORAR Y DETERMINA EL TOTAL DE PUNTOS PARA REALIZAR LA RECLASIFICACIÓN DEL PAGO. REALICE L AS INV ESTIG ACIONES NECESARI AS PARA CONFIMAR LOS DATO S PL ASMADOS EN EL PRESENTE ESTUDIO SOCIOECONÓMICO EN CUAL ME FUE PRACTICADO EN EL HOSP ITAL ____________________________________ DEPENDIENTE DE ISEM . Así mism o se o btend rá copi a de la identific ación del Pacie nte o respo nsable DIAGNÓS TICO SOCIAL PLAN SOCIAL ESPECIFICAR DETALLADAMENTE EL TRATAMIENTO QUE RECIBIRÁ EL PACIENTE. TRA TA MIENTO RESPONSIVA PROTESTO CONDUCIRME CON VERDAD. se podrá asignar el nivel de cuota inmediato superior. 2 3 * TOTAL REALIZAR UN ANÁLISIS DEL ENTORNO SOCIAL DEL PACIENTE.. QUIEN AUTORIZA EL RESULTADO DEL ESTU DIO SOCIOECONÓMICO. ANOTAR EL NOMBRE OFICIAL DE LA UNIDAD MÉDICA DONDE SE PRACTICA EL ESTUDIO. ______________________________________ OBSERVACIONES ELABORÓ JEFATURA DE TRABAJO SOCIAL __________________________________ NMBRE Y FIRMA AUTORIZÓ __________________________________ NMBRE Y FIRMA ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL JEFE DE TRABAJO SOCIAL. CALIFICACIÓN SIN VIVIEND CHOZA A. TIPO DE VIVIENDA MARQUE SOLO UNA OPCIÓN DETERMINAR LA VIVIENDA EN LA QUE HABITA EL PACIENTE Y SU FAMILIA. . De acuerd o a la s umato ria calificacio nes se asi gna el nivel (CALIF ICACIÓN) de ac uerd o a la esc ala. Nota: el área de trabajo social deberá apegarse al procedimiento establecido para el llenado del presente estudio. DE PASE DE SALIDA 3a5 EXENTOS 6a7 1 8 a 10 2 ESCALA 11 a 13 3 14 a 24 4 25 a 27 5 28 a 30 6 Nota: si el Paciente no cumpl ió con sus donadores de sangre no podrá ser reclasificado. por las instalaciones competentes del Instituto. DEPENDIENDO DE ESTO. DESCRIBIR EL PLAN SOCIAL A SEGUIR PARA BENEFICIO DEL PACIENTE Y SU ENTORNO. el cual queda sujeto A revisión. Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención ANOTAR EL DÍA. ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL PACIENTE O FAMILIAR RESPONSABLE. Si la capacidad de pago del Paciente es mayor de acuerdo al criterio del trabajador social y así lo plasma en el rubro de observaciones. ADMINISTRADOR O ASISTENTE DE LA DIRECCIÓN. REGISTRAR (EN SU CASO).

ANESTESIA (ANVERSO) ANOTAR EL NOMBRE DE ESPECIALIDAD O SERVICIO AL QUE SE ENVIA EL PACIENTE ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DE LA UIDAD MÉDICA ANOTAR APELLIDOS Y NOMBRE (S) DEL PACIENTE ANOTAR EL N ÚMERO D E CAMA QUE SE LE ASIGNA AL PACIENTE EN SERVICIO ANOTE EL NÚMERO DE EXPEDIENTE QUE SE ASIGNA AL PACIENTE PARA SU IDENTIFICACIÓN ANOTAR LA FECHA DE NACIMIENTO DEL PACIENTE (DÍA. 38 Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención Manual Operativo . MES Y AÑO) INDIQUE EL NOMBRE DE LA OPERACIÓN O PROCEDIMIENTO CLÍNICO QUE REQUIERE EL PACIENTE ANOTAR EL DÍA. ANOTAR LOS PADECIMIENTOS QUE HA PRESENTADO EL PACIENTE A CONSECUENCIA DE ALGÚN ANESTÉSICO ANOTAR EL DIAGNÓSTICO CLÍNICO PROBABLE QUE SE DETECTA AL PACIENTE. MOTIVO DE SU INGRESO ANOTAR EL NOMBRE Y TIPO DE MEDICAMENTO. RECUPERA CIÓN. LA VÍA DE ADMINISTRACIÓN Y HORARIO DE APLICACIÓN AL PACIENTE ANTES DE LA OPERACIÓN ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL MÉDICO ANESTESIÓLOGO QUE RECETA Y MEDICA AL PACIENTE ANTES DE LA OPERACIÓN. RIESGO ANESTESICO. MES Y AÑO EN QUE SE REQUISITA ESTE FORMATO ANOTAR LOS DATOS DEL PACIENTE SEGÚN LO INDICA LA TABLA. QUIRÚRGICO MARCAR CLASIFICACIÓN ASA 217B20000-030-06 VALORACIÓN. VALORACIÓN ALDRETE.

DURANTE Y DESPUÉS DE LA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA PRACTICADA ANOTAR LAS COMPLICACIONES QUE SE PRESENTAN DESPUÉS DE LA OPERACIÓN Y AL PASAR EL EFECTO DE LA ANESTESIA ANOTAR EL DIAGNÓSTICO MÉDICO CONFIRMADO QUE DETERMINA LA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA A REALIZAR DESCRIBA EL TIPO DE OPERACIÓN REALIZADA. ANOTAR SEGÚN EL MÉTODO Y LA TÉCNICA DE ANESTESIA EMPLEADA EN LA OPERACIÓN . ANOTAR EL NOMBRE Y TIPO DE MEDICAMENTO. REQUISITE ESTE ESPACIO COMO SE INDICA.ANESTESIA (REVERSO) REGISTRO TRANSANESTÉSICO. LA VÍA DE ADMINISTRACIÓN Y HORARIO DE APLICACIÓN AL PACIENTE DESPUES DE LA OPERACIÓN PARA CASOS OBSTÉTRICOS. ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL MÉDICO CIRUJANO RESPONSABLE DE LA OPERACIÓN ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL JEFE DEL SERVICIO 39 Manual Operativo ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL MÉDICO ANESTESIÓLOGO Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención EN EL RECUADRO QUE CORRESPONDA. VALORACIÓN DE LOS SIGUIENTES RUBROS: DESCRIBA LAS COMPLICACIONES MÉDICAS QUE SE PRESENTARON DURA NTE LA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA ANOTAR TODA AQUELLA INFORMACIÓN QUE SE CONSIDERE DE IMPORTANCIA Y QUE SE HAYA PRESENTADO ANTES.

RB RUBICUNDO: R RODADO. REACTIVOSREGISTRANDO UN BALANCE PARCIAL POR TURNO Y UN BALANCE TOTAL POR DÍA. E ESPÁSTICO. + ACTIVO AL ESTÍMULO. ANOTAR MASCULINO SI EL PACIENTE ES HOMBRE. INGRESOS. ANOTAR EL NÚMERO DE EXPEDIENTE QUE SE LE ASIGNA AL PACIENTE PARA SU IDENTIFICACIÓN. ANOTAR EL NOMBRE DE LA ESPECIALIDAD O SERVICIO EN EL QUE SE ENCUENTRA EL PACIENTE DESCRIBA BREVEMENTE LA APARIENCIA QUE REFLEJA EL PACIENTE ANOTAR EL NÚMERO DE CAMA EN QUE SE ENCUENTRA EL PACIENTE. MES Y AÑO EN QUE SE REQUISITA EL FORMATO. ANOTAR EL DÍA. T TERROSO ACTIVIDAD: ++ ACTIVO SIN ESTÍMULO. O FEMENINO SI ES MUJER ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y APELLIDOS DEL PACIENTE.REGISTRO CLÍNICO DE ENFERMERÍA (ANVERSO) ANOTAR EL NOMBRE OFICIAL DE LA UNIDAD MÉDICA. T TEMBLORORES FINOS. ANOTAR EL NÚMERO DE AÑOS CUMPLIDOS DEL PACIENTE. EXPEDIENTE: GÉNERO: EGRESOS CANAL IZACIONES SEL L O DE AGUA EVACUACIONES IL ESTOM ÍA O COL OSTOM ÍA FECHA: PESO: TALLA: REACTIVOS ANOTAR EN METROS Y CENTÍMETROS LA TALLA DEL PACIENTE FRECUENCIA CARDIACA GL ASGOW NOM BRE DEL REACTIVO ACTIVIDAD VÍA ORAL SOL UCIÓN PRESIÓN ARTERIAL L L ENADO CAPIL AR APGAR HORA VÓM ITO 8 9 10 11 12 13 14 SANGRE COL OR ORINA HECES ORINA ANOTAR EN KILOGRAMOS EL PESO DEL PACIENTE BALANCE PARCIAL TURNO MATUTINO 15 16 17 18 19 20 BALANCE PARCIAL TURNO VESPERTINO 21 22 23 24 1 2 3 4 5 6 7 REQUISITAR EL FORMATO COMO SE INDICA DE ACUERDO A LAS CARACTERÍSTICAS QUE VAYA P RESENTAN DO EL PA CIENTE –– SIGNOS VITALES.F LÁCIDO. Registro Clínico de Enfermería UNIDAD MÉDICA: NOMBRE DEL PACIENTE: SIGNOS PRESIÓN VENOSA CENTRAL SIL VERM AN TEM PERATURA PERIM ETRO ABDOM INAL POST-PRANDIAL FRECUENCIA RESPIRATORIA PERIM ETRO ABDOM INAL PREPRANDIAL SERVICIO: HABITUS EXTERIOR: INGRESOS VÍA PARENTERAL CAMA: EDAD: No. M MARMÓREO. I IRRITABLE. R RÍGIDO 217BB20000-031-06 40 Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención Manual Operativo . EGRESOS. P PALIDO. BALANCE PARCIAL TURNO NOCTURNO BALANCE TOTAL POR DÍA INGRESOS EGRESOS BALANCE COLOR: I ICTERICO. . C CIANÓTICO.

DESCRIBIR EL NOMBRE DEL MEDICAMENTO E INDICAR LA DOSIS. VÍA DE ADMINISTRACIÓN Y HORARIOS EN QUE DEBERÁ APLICARSE EL MEDICAMENTO. INDICANDO LA HORA DE INICIO Y TÉRMINO DEL ANOTAR LAS DIFERENTES SITUACIONES QUE MEDICAMENTO. DESCRIBIR EL NOMBRE DE LAS SOLUCIONES QUE HABRÁN DE APLICARSE AL PACIENTE. 41 Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención Manual Operativo .REGISTRO CLÍNICO DE ENFERMERÍA (REVERSO) ANOTAR EN EL RECUADRO CORRESPON DIENTE LA DIETA ALIMENTICIA INDICADA POR EL MÉDICO QUE HABRÁ DE SUMINISTRARSE AL PACIENTE. CONSIDERE NECESARIAS PARA EL TRATAMIENTO Y BUEN TÉRMINO DEL PACIENTE DIETA INDICADA DESAYUNO: COMIDA: CENA: TERAPÉUTICA INDICADA NOMBRE MEDICAMENTOS DOSIS VÍA DE ADMINISTRACIÓN HORARIO SOLUCIONES PARENTERALES HORA INICIO TÉRMINO OBSERVACIONES TURNO MATUTINO TURNO VESPERTINO TURNO NOCTURNO ENFERMERA TURNO MATUTINO ENFERMERA TURNO VESPERTINO ENFERMERA TURNO NOCTURNO ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DE LA ENFERMERA EN EL TURNO CORRESPONDIENTE.

SERVICIOS AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO EN ESTE APARTADO SE DEBERÁN INCLUIR LOS FORMATOS: INTERVENCIÓN QUIRÚGIC A PARTOGRAMA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS/ REGISTRO DE L A ENFER MER A HOJA DE DIALISIS SOLICITUD DE ESTUDIO DE GABINETE SOLICITUD DE INTERNAMIENTO AUTORIZACIÓN DE SALID A Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención SOLICITUD DE LABOR ATORIO 42 Manual Operativo .

MES Y AÑO DE LA PROGRAMACIÓN DEL QUIRÓFANO. MES Y AÑO DE NACIMIENTO DEL PACIENTE ANOTE EL NÚMERO DE EXPEDIENTE MARQUE CON UNA X EL GENERO AL QUE CORRESPONDA ANOTE EL NOMBRE COMPLETO DE LA UNIDAD HOSPITALARIA ANOTE LOS APELLIDOS Y NOMBRE(S) DEL PACIENTE ANOTE EL SERVICIO QUE REQUIERE EL PACIENTE ANOTE EL DÍA. CIRCULANTE E INSTRUMENTISTA REGISTRE LA HORA EN QUE INGRESA Y SALE EL PACIENTE DEL QUIRÓFANO REGISTRE LA HORA EN QUE INGRESA Y SALE EL PACIENTE DE LA SALA DE RECUPERA CIÓN 43 Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención Manual Operativo .INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA (ANVERSO) ANOTE EL NÚMERO DE CAMA QUE OCUPA EL PACIENTE ANOTE EL DÍA. MES Y AÑO EN QUE SE ELABORA LA SOLICITUD DESCRIBA EL DIAGNÓSTICO DEL PACIENTE PREVIO A LA INTERVENCIÓN ESPECIFIQUE LA HORA DESEADA DE LA INTERVENCIÓN ANOTE EN MILILITROS LA CANTIDAD DE SANGRE QUE SE REQUIERE PARA LA INTERVENCIÓN QUIRÚGICA MARQUE CON UNA X EL RECUAD RO QUE CORRESPONDA. DESCRIBA EL TIPO DE INSTRUMENTAL QUE SERÁ REQUERIDO PARA LA INTERVENCIÓN ANOTE EL DÍA. LA CANTIDAD DE SANGRE PERDIDA REGISTRE LA CANTIDAD DE GASAS Y COMPRESAS UTILIZADAS ANOTE LA HEMOGLOBINA Y HEMATOCRITO ANOTE EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL JEFE DEL SERVICIO DESCRIBA EL NOMBRE Y TIPO DE CIRUGÍA A REALIZAR ANOTE EL NÚMERO DE KILOS DEL PACIENTE ANOTE EL GRUPO SANGUÍNEO Y RH AL QUE PERTENECE MARQUE CON UNA X EL RECUAD RO QUE CORRESPONDA. ANOTE EL NOMBRE Y TIPO DE INTERVENCIÓN QUE SE EFECTUARÁ ANOTE EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL JEFE DE CIRUGÍA DESCRIBA EL DIAGNÓSTICO DEL PACIENTE DESPUÉS DE LA OPERACIÓN DESCRIBA EL NOMBRE DE LA CIRUGÍA PRACTICADA DESCRIBA EL RESULTADO DEL EXAMEN SOLICITADO REGISTRE LOS ACCIDENTES O INCIDENTES PRESENTADOS DURANTE LA INTERVENCIÓN 217B20000-032-06 REGISTRE EL NOMBRE COMPLETO DEL MÉDICO QUE REALIZA LA OPERACIÓN Y DE SUS AYUDANTES REGISTRE EL NOMBRE COMPLETO Y APELLIDOS DEL ANESTESIÓLOGO. RESIDENTE. ASÍ COMO HORA DE INICIO Y TERMINO DE LA MISMA REGISTRE EN ML. EL TIPO DE INTERVENCIÓN.

INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA (REVERSO) REGISTRAR LOS HALLAZGOS. COMPLICACIONES Y OBSERVACIONES PERTINENTES. DETECTADAS DURANTE LA OPERACIÓN MARCAR CON UNA X E L ESTADO EN QUE SE ENCUE NTRE EL PACIENTE DESPUÉS DE LA OPERACIÓN ANOTAR DETALLADAMENTE LOS COMENTARIOS FINALES Y PRONÓSTICO DEL PACIENTE ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO FIRMA DEL CIRUJANO RESPONSABLE ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DEL MÉDICO QUE DESCRIBIÓ LA OPERACIÓN Y 44 Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención Manual Operativo . TÉCNICA.

BORRAMIENTO. . ANOTAR EL DÍA. MES Y AÑO DEL ÚLTIMO MOVIMIENTO. ANOTAR EL NÚMERO DE ABORTOS QUE HA TENIDO LA PACIENTE. MES. EN CASO CONTRARIO MARQUE EL RECUAD RO CORRESPONDIENTE RUPTURA PREM ATURA DE MEMBRAN AS: ANOTAR EL DÍA.PARTOGRAMA (ANVERSO) ANOTAR LA POSIBLE FECHA DE PARTO. RITMO. REGISTRAR LOS SIGUIENTES DATOS Y MEDIDAS QUE PRESE NTA LA PACIENTE Y EL PRODUCTO FETAL AL MOMENTO DE INGRESAR A LA U NIDAD MÉDICA: FRECUENCIA CA RDIACA FETAL. ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DE LA PACIENTE. Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención MOVIMIENTO FETAL: MARQUE EL RECUADRO CORRESPONDIENTE Y ANOTE EL DÍA. DONDE: ESPECIFIQUE EL NOMBRE DE LA UNIDAD MÉDICA EN LA QUE SE LE HAN OTORGADO LAS CONSULTAS. ANOTAR EL DÍA. MES Y AÑO EN QUE SE REQUISITA EL FORMATO ANOTAR LA HORA EN QUE INGRESA LA PACIENTE A LA UNIDAD MÉDICA. DE DILATACIÓN CERVICAL Y VARIEDAD DE PRESENTACIÓN REGISTRAR LA TENSIÓN ARTERIAL. ANOTAR EL TRATAMIENTO MÉDICO QUE LOS CIRUJANOS LE HAN RECETADO A LA PACIENTE DURANTE SU EMBARAZO. MARCAR LOS CM. ANOTAR EL NÚMERO DE EXPEDIENTE QUE SE LE ASIGNA A LA PACIENTE PARA SU IDENTIFICACIÓN ANOTAR EL NÚMERO TOTAL DE HIJOS VIVOS QUE LA PACIENTE HA PROCREDO. AÑO Y HORA EN QUE INICIA LA ACTIVIDAD UTERINA. ANOTAR EL NÚMERO DE AÑOS CUMPLIDOS DE LA PACIENTE. MES. MES. CERVIX. ANOTAR EL DÍA. FRECUENCIA RESPIRATORIA Y FRECUENCIA CARDIACA DE LA PACIENTE AL MOMENTO DE INGRESAR A LA UNIDAD MÉDICA MENCIONAR LA ALTURA DE PRESENTACIÓN. PRESENTACIÓN. ANOTAR EL NOMBRE OFICIAL DE LA UNIDAD MÉDICA. INDICACIONES MÉDICAS: ANOTAR LAS INDICACIONES Y RECOMENDACIONES PARA ATENCIÓN DE LA PACIENTE DE ACUERDO AL DIAGNÓSTICO QUE PRESENTA LA PACIENTE. AÑO Y HORA EN QUE OCURRE LA RUPTURA DE MEMBRANAS. ANOTAR EL N ÚMERO DE CONSULTA PRENATALES QUE SE HAN OTORGADO EN ESTA UNIDAD MÉDICA. ASÍ COMO EL NÚMERO DE CONTRACCIONES EN 10 SEGUNDOS. 45 217B2 000 0-03 3-06 IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA: ANOTAR LAS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICAS DE LAS CONDICIONES EN QUE SE ENCUENTRE LA PACIENTE AL MOMENTO DE INGRESAR A LA UNIDAD MÉDICA. TEMPERATURA. SANGRADO TRANSV AGINAL: ANOTAR EL DÍA. CONSULTAS: ANOTAR EL NÚMERO DE CONSULTAS A LAS QUE HA ASISTIDO LA ACIENTE HASTA LA FECHA. ANOTAR EL NÚMERO DE EMBARAZOS QUE HA TENIDO LA PACIENTE. MES Y AÑO DEL ÚLTIMO PARTO O CESAREA. NÚM. REPRESENTANDO GRÁFICAMENTE ESTAS CARACTERÍSTICAS EN LOS RECUADROS CORRESPONDIENTES. DESCRIBA BREVEMEN L PROBLEMAS Y TE OS COMPL ICAC IONES QU SE L PR E E ESEN TAR ON A LA PAC TE DURAN SU EMBARAZO IEN TE CONTROL PRENATAL: MARCAR CON UNA X EL CUADRO CORRESPONDIENTE. MES Y AÑO EN QUE INICIA EL MALESTAR. INICIANDO POR SUS APELLIDOS. AÑO Y HORA EN QUE INICIA EL SANGRADO TRANSVAGINAL. EN CASO CONTRARIO MARQUE EL RECUADRO CORRESPONDIENTE MARCAR LA MEDICIÓN DE ALTURA UTERINA EN CM. DILATACIÓN. TONO UTERINO. SEGÚN LOS PLANOS DE HODGE. MES Y AÑO DE LA ÚLTIMA MESTRUACIÓN ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL MÉDICO RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DE LA PACIENTE. MES Y AÑO PROBABLE DEL PARTO. EDEMA: MARQUE EL RECUA DRO CORRESPONDIENTE Y ANOTE EL DIÍA. PELVIS ÚTIL O NO ÚTIL. ANOTAR EL DÍA. Manual Operativo ACTIVIDAD UTERINA: ANOTAR EL DÍA. ANOTAR EL NÚMERO DE SEMANAS QUE TIENE LA PACIENTE EN SU EMBARAZO ACTUAL. ANOTAR EL NÚMERO DE CESAREAS QUE LE HAN PRACTICADO A LA PACIENTE.

MES Y AÑO EN QUE INGRESA LA PACIENTE A LA UNIDAD DE TOCOCIRUGÍA.PARTOGRAMA (REVERSO) ANOTAR LA HORA EXACTA EN QUE SE EFECTUAN LOS REGISTROS CORRESPONDIENTES REGISTRE EL DÍA. REGISTRAR LA FRECUENCIA CARDIACA DEL FETO EN UNA UNIDAD DE TIEMPO REGISTRE EL NÚMERO DE CONTRACCIONES QUE PRESENTA LA PACIENTE EN LAPSOS DE 10 MINUTOS. 46 Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención Manual Operativo . REGISTRAR CONTINUAMENTE EN CENTÍMETROS LA ALTURA INICIAL Y SUBSECUENTE DEL FETO SEGÚN SE VAYA MANIFESTANDO EN LA PACIENTE. ANOTAR LA CANTIDAD DE SOLUCIONES O MEDICAMENTOS QUE SE APLIQUEN A LA PACIENTE REGISTRAR EL PULSO DE LA PACIENTE EN UNA UNIDAD DE TIEMPO. ANOTAR EN CENTÍMETROS LA DILATACIÓN INICIAL Y SUBSECUENTE SEGÚN SE VAYA PRESENTANDO ANOTAR EL NÚMERO DE HORAS CON MINUTOS DESDE QUE INICIA LA LABOR DE PARTO HASTA EL MOMENTO QUE DA A LUZ LA PACIENTE. REGISTRAR LA TEMPERATURA DE LA PACIENTE EN GRADOS CENTÍGRADOS.

MARCAR CON UNA X EL ESTADO FÍSICO QUE REFLEJA EL PACIENTE.. REGISTRAR EN KILOGRAMOS EL PESO DEL PACIENTE. ANOTAR EL NÚMERO DE CAMA EN QUE SE ENCUENTRA HOSPITALIZADO EL PACIENTE. REGISTRAR LOS SIGNOS VITALES QUE PRESENTA EL PACIENTE EN CADA TURNO. ANOTAR SI O NO. QUE SE SUMINISTRAN AL PACIENTE. ANOTAR EL NOMBRE DEL PACIENTE.UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS/ REGISTRO DE LA ENFERMERA ( ANVERSO) REGISTRAR EL ESTADO FÍSICO DEL PACIENTE EN EL MOMENTO EN QUE ES ATENDIDO EN LA UNIDAD MÉDICA. SEGÚN INDICACIONES MÉDICAS. SOLUCIONES. 217B20000-034-06 47 Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención REGISTRAR DE ACUERDO A LA TABLA DE SENSIBILIDAD TODOS LOS LIQUIDOS Y SUBSTANCIAS QUE DESECHA EL PACIENTE. AYUNO. NORMAL. ANOTAR EN METROS Y CENTÍMETROS LA TALLA DEL PACIENTE. ANOTAR LA DIETA QUE EL MÉDICO DETERMINA PARA EL PACIENTE: LIQUIDA. INICIANDO POR SUS APELLIDOS. LA DOSIS Y EL HORARIO EN QUE SE APLICA. SEGÚN SEA EL CASO. REGISTRAR LOS MEDICAMENTOS. ANOTAR EL NÚMERO DE EXPEDIENTE QUE SE LE ASIGNA AL PACIENTE PARA SU IDENTIFICACIÓN. MARCAR SI O NO. ANOTAR EL NÚMERO DE AÑOS CUMPLIDOS DEL PACIENTE. ANOTAR EL NOMBRE DEL SERVICIO EN QUE SE ENCUENTRA HOSPITALIZADO EL PACIENTE. BLANDA. ANOTAR EL DÍA. REGISTRAR EL NOMBRE DEL MEDICAMENTO. ANOTAR EL NOMBRE OFICIAL DE LA UNIDAD MÉDICA. ANOTAR EL NÚMERO DE DÍAS QUE EL PACIENTE PERMANECEÁ HOSPITALIZADO SEGÚN PRESCRIPCIÓN MÉDICA. REGISTRAR EL DÍA. ETC. SEGÚN SEA EL CASO. ALIMENTOS. EN SU CASO ANOTAR LAS ALERGIAS QUE EL PACIENTE PADECE. MES Y AÑO EN QUE SE REQUISITA ÉSTE FORMATO. Manual Operativo . MES Y AÑO EN QUE SE INSTALA EL CATÉTER O CANULA AL PACIENTE MARCAR SI SE REALIZA LA ACTIVIDAD EN EL HORARIO RESPECTIVO Y POR INDICACIONES MÉDICAS.

UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS/ REGISTRO DE LA ENFERMERA ( REVERSO)

REGISTRAR EL NOMBRE DE LA SOLUCIÓN Y HORARIO DE SU APLICACIÓN.

ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DE LA ÁREA ENFERMERA RESPONSAB LE DEL HOSPITALARIA. MARCAR CON U NA X EL RECUAD RO DEL TURNO CORRESPONDIENTE, ASÍ COMO EFECTUAR LA SOMATOMETRÍA DE LOS INGRESOS Y EGRESOS, YA SEAN PARENTERA LES, HORALES, INTRAMUSCULA RES, ETC., QUE SE REA LICEN DURANTE EL TURNO.

DESGLOSAR LA ACTIVIDAD RE LEVANTE QUE SE REALIZÓ DURANTE LA JOR NADA LABORA L Y NO HAYA SIDO ESPECIFICADA POR EL MÉDICO.

REGISTRAR EL DÍA, MES, AÑO Y HORA EN QUE SE EFECTÚA LA VENTILACIÓN AL PACIENTE D URANTE LA JORNADA LABORAL.

REGISTRAR LOS ACONTECIMIENTOS RELEVANTES QUE EL PACIENTE PRESENTÓ DURANTE LA JORNADA LABORAL.

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Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención

Manual Operativo

HOJA DE DIALISIS (ANVERSO)
MARCAR CON UNA X EL REC UADRO QUE CORRESPONDA SEGÚN EL SEXO DEL PACIENTE: MASCULINO-HOMBRE, FEMENINOMUJER. ANOTAR EL NÚMERO DE EXPEDIENTE QUE SE LE ASIGNA AL PACIENTE PARA SU IDENTIFICACIÓN ANOTAR EL NOMBRE DEL SERVICIO MÉDICO EN EL CUAL SE ATIENDE AL PACIENTE. ANOTAR EL NÚMERO DE BAÑOS QUE SE LE REALIZAR AL PACIENTE, SEGÚN INDICACIONES MÉDICAS.

REGISTRAR EN METROS Y CENTÍMETROS LA ESTATURA DEL PACIENTE

ANOTAR EL NOMBRE OFICIAL DE LA UNIDAD MÉDICA.

REGISTRAR EN KILOGRAMOS EL PESO DEL PACIENTE ANTES Y DESPUÉS DE REALIZAR LA DIÁLISIS.

ANOTAR EL DÍA, MES Y AÑO EN QUE SE REQUISITA EL FORMATO.

REGISTRAR EL NOMBRE COMPLETO Y APELLIDOS DEL PACIENTE.

ANOTAR EL NÚMERO DE CAMA EN QUE SE ENCUENTRA EL PACIENTE HOSPITALIZADO.

REGISTRAR EL NÚMERO DE AÑOS CUMPLIDOS DEL PACIENTE.

MARCAR CON UNA X EL REC UADRO CORRESPONDIENTE SEGÚN SEA EL PACIENTE DE PRIMERA VÉZ O SUBSECUENTE.

No. DE BA ÑOS: ANOTAR EL NÚMERO DE BAÑOS QUE SE APLICAN AL PACIENTE DURA NTE LA JOR NADA LABORAL. SOLUCIÓN-FARMACO: ANOTAR EL NOMBRE Y CANTIDAD DE LOS MEDICAMENTOS, SOLUCIONES O FÁRMACO APLICADOS AL PACIENTE, ESPECIFICANDO LA HORA DE ENTRADA Y TERMINO DEL MISMO. TIEMPO EN CAVIDAD: ANOTAR EL TIEMPO QUE DURA LA SOLUCIÓN EN LA CABIDAD DEL RIÑON, ASÍ COMO REGISTRAR LA HORA DE SALIDA Y TERMINO DE LA MISMA. CANTIDAD OBTENIDA: REGISTRAR LA DIFERENCIA DE SOLUCIÓN QUE INGRESA Y EGRESA DEL PACIENTE. BALANCE PAR CIAL: REGISTRAR EL RESULTADO DE LA SUMATORIA DE LAS SOLUCIONES Q UE INGRESAN Y EGRESAN DEL PACIENTE POR RUBRO. BALANCE TOTAL: REGISTRAR EL RESULTADO DE LA SUMATORIA DE LOS RESULTADOS PARCIALES OBTENIDOS DURANTE LA JORNADA LABORA L. T/A, TEMP., PULSO, RESP.: REGISTRAR LOS SIGNOS VITALES DEL PACIENTE POR LO MENOS DOS VECES POR TURNO O SEGÚN INDICACIONES MÉDICAS. OBSERVACIONES: REGISTRAR ALGÚN ACONTECIMIENTO ANORMAL QUE HAYA PRESENTADO EL PACIENTE DURANTE LA JORNADA LABORA L.

217B20000-035-06

ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DE LA ENFERMERA RESPONSABLE DEL ÁREA O DE LA SALA EN QUE SE ENCUENTRA ASIGNADA.

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Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención

PROGRAMA: ANOTAR EL NOMBRE DEL PROGRAMA EN QUE SE ENCUENTRE INSCRITO EL PACIENTE. CATETER: REGISTRAR EL NÚMERO DE CATETER QUE SE VA A INSTALAR. ASÍ COMO EL DÍA, MES Y AÑO EN QUE SE INSTALA. LINEA: MARCAR CON UNA X EL RECUAD RO CORRESPONDIENTE, ASÍ COMO EL DÍA, MES Y AÑO EN QUE SE INSTALA. CONECTOR: MARCAR CON UNA X EL RECUAD RO CORRESPONDIENTE, ASÍ COMO EL DÍA, MES Y AÑO EN QUE SE INSTALA. TX. DIALITICO SOL.: ANOTAR SI O NO, SEGÚN SEA EL CASO.

Manual Operativo

HOJA DE DIALISIS (REVERSO)

No. DE BA NOS: ANOTAR EL NÚMERO DE BAÑOS QUE SE APLICAN AL PACIENTE DURA NTE LA JOR NADA LABORAL. SOLUCIÓN-FARMACO: ANOTAR EL NOMBRE Y CANTIDAD DE LOS MEDICAMENTOS, SOLUCIONES O FÁRMACO APLICADOS AL PACIENTE, ESPECIFICANDO LA HORA DE ENTRADA Y TERMINO DEL MISMO. TIEMPO EN CAVIDAD: ANOTAR EL TIEMPO QUE DURA LA SOLUCIÓN EN LA CABIDAD DEL RIÑON, ASÍ COMO REGISTRAR LA HORA DE SALIDA Y TERMINO DE LA MISMA. CANTIDAD OBTENIDA: REGISTRAR LA DIFERENCIA DE SOLUCIÓN QUE INGRESA Y EGRESA DEL PACIENTE. BALANCE PAR CIAL: REGISTRAR EL RESULTADO DE LA SUMATORIA DE LAS SOLUCIONES Q UE INGRESAN Y EGRESAN DEL PACIENTE POR RUBRO. BALANCE TOTAL: REGISTRAR EL RESULTADO DE LA SUMATORIA DE LOS RESULTADOS PARCIALES OBTENIDOS DURANTE LA JORNADA LABORA L. T/A, TEMP., PULSO, RESP.: REGISTRAR LOS SIGNOS VITALES DEL PACIENTE POR LO MENOS DOS VECES POR TURNO O SEGÚN INDICACIONES MÉDICAS. OBSERVACIONES: REGISTRAR ALGÚN ACONTECIMIENTO ANORMAL QUE HAYA PRESENTADO EL PACIENTE DURANTE LA JORNADA LABORA L.

ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DE LA ENFERMERA RESPONSABLE DEL ÁREA O DE LA SALA EN QUE SE ENCUENTRA ASIGNADA.

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Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención

Manual Operativo

CASADO. SEGÚN HAYA INGRESADO EL PACIENTE 217B2 000 0-03 6-06 ANOTE EL NÚMERO TELEFÓNICO COMPLETO CON CLAVE LADA (EN SU CASO) EN DONDE SE LE PUEDA LOCALIZAR. ANOTAR EL NOMBRE DE LA CALLE. COLONIA. DIVORCIADO. ENTIDAD FEDERATIVA DEL DOMICILIO ACTUAL DEL PACIENTE. MES Y AÑO) ANOTAR EL DÍA. ANOTAR EL NOMBRE DEL SE RVICIO AL CUAL INGRESA EL PACIENTE. MUNICIPIO Y ENTIDAD FEDERATIVA DEL DOMICILIO ACTUAL DEL FAMILIAR O RESPONSABLE DEL PACIENTE. VIUDO. MUNICIPIO. UNIÓN LIBRE. MES Y AÑO EN QUE SE INTERNA EL PACIENTE. ANOTAR EL DÍA. COLONIA. ANOTAR EL NOMBRE DEL FAMILIAR O RESPONSABLE DEL PACIENTE. MARQUE CON UNA X EL RECUAD RO QUE CORRESPONDA.SOLICITUD DE INTERNAMIENTO ANOTAR EL NOMBRE DE LA UNIDAD MÉDICA HOSPITALARIA ANOTAR LA FECHA DE NACIMIENTO DEL PACIENTEEL (DÍA. NÚMERO. ANOTAR LA HORA Y MINUTOS EN QUE INGRESA EL PACIENTE. MARQUE CON UNA X EL GENERO AL QUE CORRESPONDA EL PACIENTE ANOTAR APELLIDOS Y NOMBRE (S) COMPLETOS DEL PACIENTE ANOTAR EL OFICIO O PROFESIÓN A LA QUE SE DEDICA EL PACIENTE ANOTAR EL NOMBRE DE LA CALLE. 51 Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención Manual Operativo . ETC. ANOTAR SI ES SOLTERO. NÚMERO. MES Y AÑO EN QUE INGRESA EL PACIENTE. ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL MÉDICO QUE AUTORIZA EL INGRESO DEL PACIENTE. DESCRIBA CONCRETAMENTE LA PATOLOGÍA POR LA CUAL INGRESO EL PACIENTE.

MES Y AÑO EN QUE INGRESA EL PACIENTE. ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO.AUTORIZACIÓN DE SALIDA ANOTAR EL NÍMERO DE FOLIO CONSECUTIVO DEL RECIBO ÚNICO ANOTAR EL NUMERO DE CAMA QUE OCUPA EL OACIENTE ANOTAR EL DÍA. ANOTAR APELLIDOS Y NOMBRE(S) DEL PACIENTE. CARGO Y FIRMA DE LA PERSONA QUE AUTORIZA LA SALIDA. ANOTAR EL CONSECUTIVO FOLIO. MES Y AÑO EN QUE EGRESA EL PACIENTE. ANOTAR EL NIVEL DE GRAVEDAD ASIGNADO AL PACIENTE ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL TITULAR DE LA JEFATURA DE TRABAJO SOCIAL. ANOTAR EL COSTO DEL SERVICIO EN PESOS Y CENTAVOS. NUMERO DEL ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DE LA UNIDAD HOSPITALARIA. 217B2 000 0-03 7-06 ANOTAR EL DÍA. ANOTAR EL NOMBRE DEL SERVICIO DE DONDE EGRESA EL PACIENTE. ANOTAR EL NOMBRE DEL SERVICIO O ESPECIALIDAD QUE RECIBE AL PACIENTE. ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIMA DE LA TRABAJADORA SOCIAL. 52 Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención Manual Operativo .

OTROS DOCUMENTOS EN ESTE APARTADO SE DEBERÁN INCLUIR LOS FORMATOS: CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO NOTIFIC ACIÓN DE C ASO MÉDICO LEGAL Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención 53 Manual Operativo .

ESTADO SOLTERO. COLONIA. PROFESIÓN U OTRA ANOTAR EL LUGAR DONDE SE ENCUENTRA UBICADA LA UNIDAD MÉDICA ACTIVIDAD EN QUE SE OCUPA ANOTAR EL DIA. NÚMERO. DIVORCIADO. MES Y AÑO DE ELABORACIÓN ANOTAR HORA EN QUE SE REALIZA MARCAR CON UNA X EL GÉNERO AL QUE CORRESPONDA ANOTAR NÚMERO DE EXPEDIENTE DEL PACIENETE ANOTAR LA EDAD EN AÑOS ANOTAR CALLE. MUNICIPIO. UNIÓN LIBRE ANOTAR EL NOMBRE DEL SERVICIO QUE LO ATIENDE ANOTAR EL DIAGNÓSTICO MÉDICO ANOTAR TODOS LOS ESTUDIOS REALIZADOS ANOTAR LOS TRATAMIENTOS MÉDICOS RECIBIDOS ANOTAR SI HA SUFRIDO RIESGOS Y COMPLICACIONES ANOTAR LOS TRATAMIENTOS QUIRÚRGICOS REALIZADOS ANOTAR NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL PACIENTE O RESPONSABLE QUE AUTORIZA ANOTAR NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL TESTIGO 1 217B20000-038-06 ANOTAR NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL TESTIGO 2 54 Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención ANOTAR TIPO Y NÚMERO DE ANESTESIAS RECIBIDAS Manual Operativo . LOCALIDAD. CASADO. VIUDO.CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DE LA UIDAD MÉDICA ANOTAR APELLIDOS Y NOMBRE (S) DEL PACIENTE OFICIO.

MES Y AÑO EN QUE SE EXPIDE LA HOJA DE NOTIFICACIÓN ANOTAR EL NOMBRE DE LA CALLE. NÚMERO.NOTIFICACIÓN CASO MÉDICO-LEGAL ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DE LA UNIDAD MÉDICA ANOTAR EL DIA. MATERNO Y NOMBRE (S) ANOTAR LA HORA. DÍA. INICIANDO POR SU APELLIDO PATERNO. COLONIA. LOCALIDAD. MUNICIPIO Y ENTIDAD FEDERATIVA ANOTAR LOS MOTIVOS DE LA CERTIFICACIÓN 217B20000-039-06 55 Manual Operativo ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DE LA PERSONA RESPONSABLE DE LA NOTIFICACIÓN Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención . MES Y AÑO EN QUE SE REALIZA LA NOTIFICACIÓN ANOTAR EL NÚMERO DE LA ADSCRIPCIÓN A LA QUE PERTENECE EL MINISTERIO PÚBLICO ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DEL PACIENTE.

NOTAS DE DEFUNCIÓN Y MUERTE FETAL EN ESTE APARTADO DEBERÁ INCLUIRSE EL FORMATO ““CERTIFICADO DE MUERTE FETAL”” QUE EMITE LA SECRETARÍA DE SALUD FEDERAL 56 Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención Manual Operativo .

paciente o no. Expediente Clínico. evolución.A todo aquel establecimiento fijo o móvil. cualquiera que sea su denominación. tratamientos. integral y de calidad... 57 Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención Manual Operativo . social o privado.. que preste servicios de atención médica ya sea ambulatoria o para internamiento.Al conjunto de documentos escritos. un procedimiento médico o quirúrgico con fines de diagnóstico.servicio de internamiento de pacientes para su diagnóstico.. Usuario. Deberá tener como mínimo: padecimiento actual.Beneficiario directo de la atención médica. Paciente. Urgencia.conjunto de servicios que se proporcionan al individuo.procedimiento que per mite la participación de otro profesional de la salud a fin de proporcionar atención integral al paciente. tratamiento o rehabilitación. mediante los cuales se acepte.A todo problema médico-quirúrgico agudo.. que ponga en peligro la vida. Unidad M édica. proteger y restaurar su salud. con arreglo a las disposiciones sanitarias. Hospitalización. que requiera y obtenga la prestación de servicios de atención médica. en el cual se registrarán los aspectos relevantes de la atención médica de un paciente. para facilitar el env ío-recepciónregreso de pacientes.. Referencia-contrarreferencia. público. terapéuticos o rehabilitatorios. bajo debida información. a solicitud del médico tratante. Resumen Clínico.Documento escrito signado por el paciente o su representante legal. anotaciones y certificaciones correspondientes a su intervención...documento elaborado por un médico. Este consentimiento se sujetará a los requisitos previstos en las disposiciones sanitarias. deberá hacer los registros. en los cuales el personal de salud. o la pérdida de un órgano o una función y requiera la atención inmediata. incluidos los consultorios..VIII GLOSARIO DE TÉRMINOS Atención Médica.. estudios de laboratorio y gabinete. será revocable mientras no inicie el procedimiento para el que se hubiere otorgado y no obligará al médico a realizar u omitir un procedimiento cuando ello entrañe un r iesgo injustificado hacia el paciente.a toda aquella persona.. pronóstico.procedimiento médico administrativo entre unidades operativas de los tres niveles de atención. Interconsulta. Consentimiento Informado. con el propósito de brindar atención médica oportuna. gráficos e imagenológicos o de cualquier otra índole. contenidos en el expediente clínico. diagnósticos. los riesgos y beneficios esperados. con el fin de promover.

ROBERTO MA RTÍNEZ POBLETE DIRECT OR DE SERVICIOS DE SAL UD DR.IX VALIDACIÓN DRA. JESÚS RUBÍ SALAZAR COORDINADOR DE SAL UD LIC. FEDERICO RUÍZ SÁNCHEZ COORDINADOR DE ADMINIST RACIÓN Y FINANZAS DR. MARÍA ELENA BARRERA TA PIA SECRETARIA DE SAL UD Y DIRECTORA GENERAL DR. ANGEL SALINAS ARNAUT SUBDIRECT OR DE AT ENCIÓN MÉDICA DR. JOSÉ MAURICIO PÉREZ ALVAREZ JEFE DEL DEPARTAMENT O DE AT ENCIÓN M ÉDICA DE SEGUNDO Y TERCER NIV EL 58 Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención Manual Operativo .

A RMANDO SANTÍN PÉREZ JEFE DEL DEPARTAMENT O DE DESARROLLO INSTIT UCIONAL 59 Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención Manual Operativo .L. MARTHA MEJÍA MÁRQUEZ JEFA DE LA UNIDAD DE MODERNIZACIÓN ADMINIST RATIVA LIC.E.A.

E. Jesús Rubí Salazar Coordinador de Salud C. Programación y Evaluación Manual Operativo 60 L. Gabriela Gallardo Ortíz Secretaria Particular C. Susana Libien Díaz González Jefe de la Unidad de Contraloría Interna Lic. en A. María Elena Barrera Tápia Secretario de Salud y Director General del ISEM Dr. Enrique Vincent Dávila Jefe de la Unidad de Información. Julio Cesar Meza Green Jefe de la Unidad de Control de Gestión Lic.C. Federico Ruiz Sánchez Coordinador de Administración y Finanzas M. Martha Mejía Márquez Jefa de la Unidad de Modernización Administrativa Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención . Fuad Abraham Isaac Naime Jefe de la Unidad de Comunicación Social Ing.A.P.D. Sergio Carlos Rojas Andersen Coordinadora de Regulación Sanitaria Lic. Leopoldo Molina Zenteno Jefe de la Unidad de Asuntos Jurídicos Dra.X DIRECTORIO Dra. en C. Planeación. Frineé Azuara Yarzabal Dirección Estatal de Protección Social en Salud Lic. y M.

61 Manual Operativo Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención .

fracción IV del Reglamento de Salud del Estado de México. aprobó el documento denominado ““Manual Operativo para el Llenado de Formatos del Expediente Clínico. en Sesión Ordinaria Número 148 . para Unidades Médicas de Segundo Nivel de Atención””.. tecnológicos y administrativos obligatorios en la elaboración. uso y archivo de los diversos formatos que integran el citado documento en Unidades Médicas de Segundo Nivel de Atención del instituto de Salud del Estado de México. mediante el acuerdo ISE 148/ 014 . el H. integración.IX VALIDACIÓN Con fundamento en el artículo 293. el 5 de diciembre del 2006. Consejo Interno del Instituto de Salud del Estado de México. el cual establece los criterios científicos. FECHA DE ACUERDO 5 de diciembre del 2006 NÚMERO DE ACUERDO ISE 148/ 014 Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención 62 Manual Operativo ..

Martha Mejía Márquez Jefa de la Unidad de Modernización Administrativa Dr. José Mauricio Pérez Álvarez Jefa del Departamento de Atención Médica de Segundo y Tercer Nivel.© M. –– 98 Manual Operativo para el llenado de Formatos del Expediente Clínico/ Segundo Nivel de Atención Secretaría de Salud Instituto de Salud del Estado de México Créditos: L. 2006 Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención 63 Manual Operativo .P. Responsable de su elaboración e integración: Lic. México Septiembre.E. Aldo Bastida Zamora Toluca.A.

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