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Shock séptico: nuevas

medidas de tratamiento
(vasopresores, esteroides
y otras medidas asociadas)
A. Rodríguez*, X. Bonafont**, P. Ricart Martí***, J. Morillas Pérez***
*
Servicio de Medicina intensiva. Hospital Universitari Joan XXIII. Tarragona
**
Servicio de Farmacia. Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Badalona. Barcelona
***
Servicio de Medicina Intensiva.
Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Badalona. Barcelona

INTRODUCCIÓN
Tal como se ha mencionado en otros capítulos
de este volumen, la sepsis, la sepsis grave y el
shock séptico son diferentes estadios evoluti-
vos de una misma enfermedad y pueden agru-
parse en lo que denominaremos «proceso sép-
tico». La sepsis es la principal causa de muerte
en las UCI no coronarias (1, 2). La mortalidad
de los pacientes con shock séptico que no
responden a la restitución de fluidos conti-
núa siendo inaceptablemente elevada a través
de los últimos 20 años, y es motivo de cons-
tante preocupación de los especialistas (3-5).
El tratamiento del proceso séptico involucra
tres objetivos básicos (6): 1) reconocimiento
precoz del cuadro y tratamiento antibiótico
(ATB) adecuado; 2) resucitación hemodinámi-
ca inmediata y suficiente, y 3) terapias coad-
yuvantes. Existen múltiples evidencias de una
mejor supervivencia en pacientes sépticos
cuando se administran ATB adecuados (7-
10). Sin embargo, la efectividad de los nue-
vos tratamientos en sepsis es menos contun-
dente y se mantiene en constante contro-
versia.
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86 SEPSIS, SEPSIS GRAVE Y SHOCK SÉPTICO
En este capítulo desarrollaremos los principa-
les tratamientos complementarios de la sep-
sis, con un concepto predominantemente clí-
nico y orientado al impacto que sobre la
PATRÓN CIRCULATORIO: CONCEPTOS
El proceso séptico provoca profundas modifi-
caciones cardiovasculares y la intensidad de
las mismas depende de la severidad del cua-
dro inflamatorio sistémico (SIRS) (11). De
acuerdo con los datos experimentales y la
práctica clínica, el patrón circulatorio «ma-
crohemodinámico» característico del proceso
séptico comprende (12, 13):
— Índice cardíaco normal o elevado.
— Resistencias vasculares sistémicas bajas.
— Resistencia vascular pulmonar normal o
elevada.
— Presión capilar pulmonar (PCP) baja o
normal.
— Tensión arterial media (TAM) normal en
estadio inicial y baja en procesos avanza-
dos (shock).
El estado de shock se puede definir desde
dos puntos de vista diferentes. El primero y
clásico, desde una óptica circulatoria, en la
cual shock es aquel cuadro caracterizado por
una TAM menor a 70 mmHg, con mala per-
fusión distal, oliguria y alteración del senso-
rio. Si bien este cuadro es muy claro y de fácil
diagnóstico, es de aparición tardía y se rela-
ciona con una elevada mortalidad.
Una concepción más reciente y adecuada es
la de considerar el shock desde la óptica
«metabólica». De esta forma, podemos de-
finir al shock como aquel estado de dese-
quilibrio entre la oferta y la demanda de oxí-
geno (disoxia), con déficit de la génesis
energética celular y desvíos metabólicos se-
cundarios, estado recientemente denomina-
do hipoxia citopática (14). Esta diferencia-
ción conceptual será de sumo interés en el
momento de valorar la adecuación del trata-
miento efectuado.
mortalidad cada uno de ellos alcanza.
Revisaremos críticamente los principales estu-
dios publicados y ofreceremos nuestra opi-
nión para la práctica diaria al pie de la cama.
El proceso séptico induce, además, severos
cambios en la «microcirculación». Entre ellos
se reconoce una «redistribución circulatoria»
de adaptación al estado de agresión, con una
precoz y significativa reducción de la micro-
circulación esplácnica a favor de la circula-
ción central (15). Estas alteraciones isquémi-
cas precoces del tubo digestivo, secundarias
a la presencia de hipoxia, pueden ocurrir aun
en ausencia de manifestaciones hemodinámi-
cas groseras (shock) y pueden reconocerse
mediante la monitorización del pH intramural
gástrico (16, 17), que ha demostrado ser un
buen indicador de la oxigenación tisular (18).
La monitorización de la «macro» y «microcir-
culación», tras la aplicación de una medida
terapéutica, nos podría permitir valorar la su-
ficiencia o insuficiencia de nuestras manio-
bras de resucitación.
En la sepsis, la alteración hemodinámica bási-
ca es la hipovolemia, la cual responde a cau-
sas reales (pérdidas por drenajes, hemorragias,
etcétera) o relativas (formación de tercer espa-
cio, disminución del retorno venoso, etc.). La
corrección de este estado de bajo volumen in-
travascular es crucial para revertir los trastor-
nos isquémicos resultantes. En general, y tal
como sostienen Vincent y cols. (19), el aporte
adecuado de fluidos alcanza para incrementar
el índice cardíaco, asegurar la disponibilidad
de O2 y revertir la hipotensión. En una reciente
reunión de expertos (3) se fijaron como objeti-
vos obtener en las primeras 6 horas de trata-
miento: a) una presión venosa central entre 8-
12 mmHg; b) una TAM ≥ 65 mmHg; c) un vo-
lumen urinario ≥ 0,5 ml/kg/hora, y d) una sa-
turación venosa central ≥ 70 %. La discusión
sobre el tipo particular de fluidos a utilizar
para lograr estos parámetros excede el objeti-
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SHOCK
vo del presente capítulo. Sólo recomendare-
mos asegurar un adecuado volumen intravas-
cular antes de iniciar la perfusión de fármacos
vasoactivos. El consenso (3) sugiere perfundir
500-1.000 ml de cristaloides o 300-500 ml de
coloides en 30 minutos y repetir según la res-
puesta (aumento de la TAM y diuresis) y/o to-
lerancia (PVC).
Finalmente, nos parece adecuado plantearle
en estos momentos al lector un interrogante
al iniciar el análisis de los tratamientos com-
plementarios y definir prioridades. ¿Cuál con-
sidera que debe ser el objetivo principal en el
tratamiento del shock séptico?: normalizar la
NUEVAS TERAPIAS DE TRATAMIENTO
Early Goal-Directed
Therapy (EGDT) (22)
Esta terapia precoz (dentro de las primeras 6
horas de ingreso) intenta ajustar o adaptar la
función cardíaca al nuevo estado de agresión
(sepsis). Esta modalidad de tratamiento pre-
tende mejorar la precarga, poscarga y la con-
tractilidad cardíaca para obtener un balance
adecuado (equilibrio) entre la oferta y la de-
manda de O2.
El estudio (22) incluyó 263 pacientes que
reunieron los criterios de sepsis grave o shock
séptico y fueron asistidos en la urgencia se-
gún el protocolo EGDT durante las primeras
6 horas de ingreso (hasta que ingresaban en
la UCI). El plan terapéutico del grupo control
consistió en aportar volumen (solución fisio-
lógica de cloruro de sodio) hasta lograr una
PVC de 8-12 mmHg, seguido de vasopreso-
res (si era necesario) para mantener una TAM
≥ 65 mmHg. Al grupo EGDT se le colocó un
catéter central con fibra óptica para medir la
saturación venosa mixta (Sv), teniendo como
objetivo de la resucitación lograr una Sv su-
perior al 70 %. Si tras el aporte de volumen
(solución fisiológica), la Sv continuaba por
debajo de 70 %, el protocolo EGDT incluía:
transfusión de sangre (hasta un hematócrito
SÉPTICO: NUEVAS MEDIDAS DE TRATAMIENTO 87
TAM, o asegurar la perfusión y normalizar el
metabolismo celular.
Evidentemente, el concepto de shock meta-
bólico que enunciamos previamente obliga a
considerar como prioridad la segunda op-
ción, ya que nuestro objetivo no debe limitar-
se en absoluto al mero hecho de lograr una
TAM adecuada (siendo éste el primer escalón
básico a lograr), pues esto no descarta altera-
ciones microcirculatorias persistentes, que
pueden transformarse en verdaderos «moto-
res» de la inflamación y génesis de las disfun-
ciones orgánicas, estado conocido como
«shock encubierto» (18-21).
de 30 %) y si, a pesar de ello, la Sv continua-
ba ≥ 70 %, se iniciaba tratamiento con do-
butamina en dosis crecientes (hasta un máxi-
mo de 20 gammas/kg/min), intentando así
lograr una Sv > 70 %. Con estas medidas se
observó una reducción del 16 % en la morta-
lidad a los 28 días en el grupo EGDT.
No existen dudas de que este estudio tuvo
gran impacto en el colectivo médico y el
mayor aporte del mismo es la clara necesi-
dad de efectuar una resucitación precoz y
adecuada. Sin embargo, existen algunas
consideraciones que podríamos realizar. El
aporte de dobutamina en el protocolo se
efectúa sin comprobación del gasto cardía-
co, lo cual puede no ser del todo correcto si
sólo consideramos la Sv como parámetro in-
dicativo. La Sv es dependiente de varios fac-
tores como el volumen minuto cardíaco
(CO), el consumo de O2 (VO2), la concentra-
ción de hemoglobina (Hb) y la saturación ar-
terial de O2 (SaO2). Si todos los factores, ex-
cepto el CO, están estables, una disminu-
ción en la Sv representa una disminución en
el CO. En los pacientes sépticos pueden in-
fluir múltiples factores en esta determina-
ción y la utilidad de la misma no está total-
mente validada (23). Por otra parte, el pro-
tocolo contempla el aporte precoz de san-
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88 SEPSIS, SEPSIS GRAVE Y SHOCK SÉPTICO
gre, lo que resulta contradictorio según es-
tudios recientes, que muestran falta de be-
neficio de la misma en pacientes de UCI
(24). Por otra parte, el nivel de gravedad ge-
neral, valorado mediante APACHE II (25) o
SAPS II (26), fue similar entre los grupos al
inicio del tratamiento (hora cero), pero estos
indicadores fueron medidos de forma inade-
cuada, ya que para confeccionarlos se re-
quiere registrar el peor valor de las primeras
24 horas de evolución. Cuando se determi-
nó el nivel de gravedad a las 72 horas, éste
fue significativamente superior para el gru-
po control respecto del EGDT y esta diferen-
cia de gravedad podría justificar la distinta
evolución posterior. Por último, estos resul-
tados también contrastan con otros estudios
dirigidos a optimizar parámetros hemodiná-
micos (hasta valores supranormales) o bien
a normalizar la Sv (27, 28). Sin embargo, y a
favor de estos resultados, estudios recientes
(29) han demostrado que los pacientes que
son incluidos en grupos activos de trata-
miento, para obtener un objetivo hemodi-
námico y que logran alcanzarlo, presentan
mejor sobrevida respecto de aquellos que
no llegan a la meta a pesar de ofertarles la
terapéutica. Un reciente metaanálisis (30)
concluye en que se evidencia una significati-
va reducción de la mortalidad con la optimi-
zación hemodinámica «sólo» cuando ésta
se realiza muy precozmente y antes de que
se presenten las disfunciones orgánicas.
Por todo ello, parece claro que una adecua-
da y precoz resucitación es un paso funda-
mental para una evolución más favorable de
los pacientes con proceso séptico. Un apor-
te correcto de fluidos (hasta revertir la hipo-
volemia) y la administración de fármacos
inotrópicos y/o vasoactivos, según sea re-
querido, a fin de mejorar la TAM, diuresis,
Sv, niveles de lactato o bien otros indicado-
res de perfusión tisular (pH intramucoso),
deben ser el objetivo común en todos nues-
tros pacientes. De la interrelación entre la
intensidad del proceso séptico, la reserva
funcional del paciente y lo adecuado/inade-
cuado del tratamiento dependerá la evolu-
ción posterior (fig. 1).
Intensidad
de la injuria
séptica
Reserva
funcional Tratamiento
del DMO (suficiente o
huésped insuficiente)
Fig. 1. Interrelación injuria/huésped/tratamiento en la
evolución vital (DMO: disfunción multiorgánica).
Esteroides
Basados en estudios animales (poco traslada-
bles a la clínica) o bien en informes anecdóti-
cos (a veces mágicos) sobre el beneficio de la
utilización de corticoides en la sepsis, en la
década de 1980 se realizaron diversos estu-
dios (31, 32) con altas dosis de corticoides
para el tratamiento del proceso séptico. Esos
estudios no demostraron beneficio clínico y
la idea de los corticoides en la sepsis fue
abandonada hasta casi 10 años después,
cuando varios estudios (33, 34) utilizando ba-
jas dosis de esteroides, demostraron algunos
resultados prometedores.
El empleo de esteroides en pacientes con
shock séptico refractario al tratamiento con
reposición de fluidos y fármacos vasoactivos,
parece justificado a la luz de la elevada fre-
cuencia (50-75 %) de hallar una insuficiencia
suprarrenal relativa en estos pacientes (35).
Además de esta insuficiencia relativa, la sep-
sis grave y el shock refractario se caracteri-
zan por una resistencia periférica a los corti-
coides (34), condicionada en parte por una
disminución de los transportadores de corti-
sol hacia los tejidos (36), así como por una
afinidad disminuida en los receptores pro-
pios (37). En el año 2000, un estudio pros-
pectivo y observacional (35) sirvió para ca-
racterizar el estado adrenal de los pacientes
en shock séptico según la respuesta obteni-
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SHOCK
da tras la administración de altas dosis de
ACTH (250 µg). El valor de cortisol basal y
pos-ACTH fue determinado a los 60 y 120
minutos. Aquellos pacientes con imposibili-
dad de aumentar el cortisol tras administrar
ACTH (10 µg/dl o más) expresaron una insu-
ficiencia suprarrenal relativa, siendo conside-
rados como pacientes «no respondedores» a
la prueba. Basado en esos hallazgos, un re-
ciente estudio (38) sobre 299 pacientes sép-
ticos, evidenció a 229 de ellos (76,6 %)
como «no respondedores». Los pacientes
fueron aleatorizados para recibir una dosis
de 200-300 mg/día de hidrocortisona y 50
µg/día de fludrocortisona durante 7 días
(grupo activo) frente a placebo, sin que se
observaran diferencias significativas en la
mortalidad en el análisis global de la pobla-
ción. Sin embargo, el empleo de estas bajas
dosis de esteroides en pacientes «no res-
pondedores» se asoció con una menor mor-
talidad (10 %) y menor consumo de fárma-
cos vasopresores. Contrariamente, no hubo
efectos benéficos en pacientes considerados
«respondedores», sino que, por el contrario,
el grupo activo presentó una mortalidad su-
perior (61 %) comparada con el grupo con-
trol (53 %, p NS).
En la actualidad, un estudio (European Corti-
cus Trial) intenta validar estos resultados. Sin
embargo, y en concordancia con los expertos
(3, 4), consideramos adecuada la utilización
de bajas dosis de hidrocortisona en los pa-
cientes con prueba de ACTH negativa y
shock refractario al tratamiento habitual. El
bajo coste del tratamiento, la ausencia de
efectos adversos importantes y los potencia-
les beneficios hablan a favor de su utilización
hasta tanto se disponga de una mayor evi-
dencia (actualmente grado C) (3). En cuanto
a la práctica diaria, de no poder realizarse la
prueba de ACTH, se deben administrar dosis
bajas de esteroides durante un período corto
y evaluar la respuesta clínica (4). Si la prueba
se realiza, puede administrarse 3 mg de de-
xametasona cada 6 horas hasta que se reci-
ban los resultados, ya que no interfiere con la
prueba de ACTH (3, 4). También es importan-
te remarcar que en ausencia de inestabilidad
SÉPTICO: NUEVAS MEDIDAS DE TRATAMIENTO 89
hemodinámica, los esteroides no deben ad-
ministrarse en la sepsis (3).
Fármacos vasoactivos
Como comentamos al inicio del capítulo, la
complejidad del estado hemodinámico en la
sepsis hace difícil identificar con facilidad los
objetivos de la resucitación. Para aumentar
aun más la complejidad del cuadro, los me-
diadores liberados en la sepsis pueden afec-
tar el metabolismo celular y la utilización de
oxígeno (hipoxia citopática) a pesar de una
adecuada perfusión tisular (15-18, 23). Por
ello, los objetivos convencionales de medi-
ción (TAM, diuresis, frecuencia cardíaca, CO,
etcétera) son considerados mediciones glo-
bales y groseras de la resucitación y hay que
recordar que la hipoperfusión (shock encu-
bierto) puede persistir a pesar de la normo-
tensión (39).
En el shock séptico, cuando el aporte apro-
piado de fluidos falla en restaurar la TAM (se
debe exigir mediciones fiables como PCP),
está indicado iniciar terapia con fármacos va-
sopresores. La autorregulación (es decir, la
posibilidad de que un órgano mantenga su
perfusión a diferentes niveles de TAM) se
pierde en el proceso séptico por el estado in-
flamatorio y entonces la perfusión puede te-
ner una dependencia lineal de la TAM (fig.
2). Es por ello, que el primer objetivo que se
debe alcanzar es una TAM normal o aún su-
perior a los valores estándar para asegurar la
perfusión (40). Pero debemos considerar que
si la TAM se obtiene con efecto deletéreo en
otros territorios circulatorios (como el esplác-
nico), los costes/beneficios de esa terapia de-
ben ser valorados adecuadamente, siendo así
que la indicación de uno u otro agente vaso-
activo tendrá que contemplar las necesidades
particulares de cada paciente. Algunos infor-
mes de expertos (3, 4) aconsejan iniciar el
tratamiento vasoactivo con noradrenalina
(Nor) y dopamina (Dopa), mientras que otros
(19) prefieren la dobutamina (Dob), prescin-
diendo de la Dopa. Revisaremos ahora breve-
mente los mecanismos de acción de cada
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90 SEPSIS, SEPSIS GRAVE Y SHOCK SÉPTICO

Perfusión orgánica (%)

100 Situación normal

Parte
dependiente

50
Situación patológica con
pérdida de la
autorregulación (sepsis)

20 40 60 80 100 TAM
Umbral de autorregulación (independiente)

Fig. 2. Curva que relaciona perfusión orgánica y tensión arterial media (TAM). La curva habitual reconoce una
parte dependiente y otra independiente de la TAM con un punto de inflexión en una TAM de 70 mmHg (línea
continua). Nótese la dependencia de la perfusión respecto de la TAM en la situación patológica (línea disconti-
nua). (Modificado de (39).)

TABLA 1. Efecto de los diferentes fármacos vasoactivos utilizados en el tratamiento

del shock séptico

Tipo de Actividad Dosis Efecto

fármaco sobre receptor (µ/kg/min) clínico Observaciones

Noradrenalina Alfa-1 y alfa-2 0,02-1,5 Vasoconstricción Pocos cambios en la frecuencia

cardíaca y volumen minuto
Dobutamina Beta-1 y beta-2 2-20 Inotropismo (+) Aumento del índice cardíaco
Cronotropismo (+) entre 25 y 50 %
Dopamina Beta-1 y dopa- <5 Vasodilatación y Predomina efecto renal
minérgicos cronotropismo (+)
Beta-1 5-10 Cronotropismo e Mejora el flujo coronario y visceral
inotropismo (+)
Alfa-1 y alfa-2 > 10-20 Vasoconstricción Aumento de las resistencias vas-
culares
Vasopresina V1 Variable Vasoconstricción Mecanismo de acción desconoci-
do
Fenilefrina Alfa-1 0,5-8 Vasoconstricción Aumenta poco la frecuencia car-
díaca
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SHOCK
uno de estos agentes. En la tabla 1 resumi-
mos la acción de los diferentes fármacos va-
soactivos y las dosis, para obtener un acceso
rápido a la información.
Noradrenalina (Nor)
La Nor es un potente alfa-adrenérgico agonis-
ta con escaso efecto beta-adrenérgico. En es-
tudios recientes (41, 42) con pacientes sépti-
cos, la Nor se mostró efectiva en aumentar la
TAM sin afectar la función orgánica. Hay que
considerar que en la mayoría de estos estu-
dios, la Nor fue perfundida cuando el aporte
de volumen y la Dopa fracasaron en estabilizar
la hemodinamia. En la mayoría de los pacien-
tes la dosis media de Nor es de 0,2-1,3
µg/kg/min, pero tiene una amplia variación in-
terpersonal. Algunos pacientes pueden necesi-
tar dosis elevadas de Nor, posiblemente por
una disminución de los receptores alfa debido
a la sepsis (40). La Nor causa aumento de la
TAM debido al efecto vasoconstrictor, con
poco efecto sobre la frecuencia cardíaca o el
CO. A nivel renal, su acción depende del esta-
do de volemia del paciente. Durante la hipo-
volemia, la acción vasoconstrictora de la Nor
puede afectar la hemodinamia renal con au-
mento de la resistencia vascular renal e isque-
mia secundaria. La situación es diferente en el
shock séptico hiperdinámico, en el cual la diu-
resis disminuye como resultado de una dismi-
nución en la presión de perfusión renal (42).
La Nor tiene un efecto mayor sobre la resisten-
cia de la arteriola eferente, por lo que ocasio-
na aumento de la fracción de filtración, nor-
malización de la resistencia vascular renal y
aumento de la diuresis (42, 43). El efecto de la
Nor en la circulación esplácnica parece ser be-
neficioso. Varios estudios (44, 45) confirman
el incremento de flujo esplácnico tras la perfu-
sión de Nor (44). Un estudio reciente (45)
comparó el efecto de la Nor frente a Dopa so-
bre la circulación esplácnica a través de la de-
terminación del pH intramucoso gástrico (pHi).
Este estudio evidenció un incremento signifi-
cativo del pHi con la perfusión de Nor, mien-
tras que disminuyó con la Dopa. Estas propie-
dades le confieren un lugar primordial en el
tratamiento del shock séptico.
SÉPTICO: NUEVAS MEDIDAS DE TRATAMIENTO 91
Dopamina (Dopa)
La Dopa ejerce su acción sobre los recepto-
res alfa, beta y dopaminérgicos, y su efecto
en ellos es dependiente de la dosis utiliza-
da. A dosis bajas (< 3-5 µg/kg/min), el efec-
to dopaminérgico sobre los receptores rena-
les se suma al efecto beta-1 cardíaco (46).
A dosis mayores (5 µg/kg/min), la Dopa in-
crementa la TAM y el CO por efecto predo-
minante sobre el volumen sistólico y la FC.
A dosis todavía mayores (10 µg/kg/min), el
efecto alfa ejerce una acción mayor, incre-
mentando la resistencia vascular sistémica
(RVS), lo que puede ocasionar isquemia en
otros territorios más sensibles (como el es-
plácnico). Aunque varios autores (47, 48)
en estudios sobre animales concluyeron que
bajas dosis de Dopa incrementan el flujo
sanguíneo hepático y mesentérico, recien-
tes estudios clínicos han sugerido que dicho
flujo no se modifica (44, 49) o bien dismi-
nuye (45) con la administración del fárma-
co. A dosis elevada, la Dopa parece com-
portarse de modo diferente según el estado
circulatorio que se considere. En condicio-
nes controladas (de laboratorio) (48), altas
dosis de Dopa incrementan el flujo esplác-
nico y hepático. Sin embargo, en pacientes
sépticos (50) el microflujo del tubo digesti-
vo no parece afectarse de forma significati-
va y en ciertas ocasiones puede disminuir
(45).
Por lo expuesto, y a pesar de lo recomenda-
do por el consenso (3), consideramos que la
Dopa no debe ser la primera opción de trata-
miento del shock (si se dispone de Nor), ya
que su efecto sobre la microcirculación es
errático y puede desencadenar o perpetuar
fenómenos isquémicos secundarios. En caso
de emplearse, debe realizarse una estricta
monitorización de la precarga (PCP) y las do-
sis de Dopa nunca deben superar los 20
µg/kg/min.
Dobutamina (Dob)
Es un fármaco que ejerce su acción median-
te el estímulo de los receptores beta-1 (car-
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92 SEPSIS, SEPSIS GRAVE Y SHOCK SÉPTICO
díacos) y beta-2 (periféricos), con escaso o
nulo efecto sobre los receptores alfa-adre-
nérgicos. La Dob es un potente inotrópico,
que provoca un incremento significativo del
CO por efecto directo sobre los receptores
beta-1 y por disminución de las RVS (efecto
beta-2) (46). Su acción sobre receptores vas-
culares beta-2 puede ocasionar hipotensión
arterial, por lo que habitualmente se la utili-
za junto con Nor. En la sepsis, varios estu-
dios (51, 52) observaron que la Dob incre-
menta el flujo esplánico. Con la administra-
ción de dosis elevadas del fármaco, Fink y
cols. (51) observaron un aumento del flujo
mesentérico sin registrar incremento en el
consumo de O2 (VO2). Además, se evidenció
un aumento del flujo mucoso intestinal con
mejoría de la acidosis intramucosa gástrica
(pHi) (51-53).
Vasopresina (Vaso)
En época reciente, la Vaso se ha presentado
como una alternativa ante el fracaso de la te-
rapia habitual. Los pacientes en shock séptico
muestran liberación de Vaso desde el lóbulo
posterior de la glándula pituitaria. Esta libera-
ción precoz y constante provoca depleción
de esta hormona en estos pacientes (54), por
cuyo motivo algunos autores sugieren el em-
pleo de Vaso para aumentar los efectos vaso-
presores de la Dopa o Nor (54). La Vaso ejer-
ce su acción a través de los receptores vascu-
lares V1 (55) y administrada en bajas dosis
produce normalización de la TAM al restaurar
los niveles séricos de esta hormona. Esto per-
mite, en ocasiones, retirar los fármacos vaso-
activos (56).
Considerando que el mecanismo de acción
de la Vaso es aún desconocido y no se dispo-
ne de estudios aleatorizados y controlados
que avalen esta práctica, consideramos que
su única indicación para emplearla sería ante
un shock séptico refractario a elevadas y má-
ximas dosis de fármacos vasoactivos habitua-
les. Las dosis utilizadas deberán ser bajas
(0,01-0,04 unidades/min) (3), dado que dosis
mayores presentan riesgo de isquemia coro-
naria y esplácnica (55).
Fenilefrina (Fenil)
La Fenil es un agonista alfa-1 selectivo que
fue utilizado por vía intravenosa para el trata-
miento de la taquiarritmia supraventricular
debido a que provoca una estimulación vagal
refleja. Su acción es de comienzo rápido y de
corta duración, lo que le convierte en un fár-
maco muy atractivo para revertir la hipoten-
sión en el shock séptico (40). Sin embargo,
hay que tener muy presente el riesgo poten-
cial de ocasionar bradicardia y disminución
del CO con la perfusión. Dado que no existen
trabajos o estudios aleatorizados al respecto,
creemos que su utilización debe ser muy limi-
tada.
Otras opciones con acción
sobre la vasculatura
Dopexamina (Dopex)
La Dopex combina una acción sobre los re-
ceptores dopaminérgicos y beta, sin actividad
alfa-adrenérgica. La ventaja principal de su
utilización se basó en la aparente mejoría del
flujo esplácnico evidenciada en estudios ani-
males (58). En la actualidad tiene poca apli-
cación práctica, ya que su acción es similar a
la Dob pero su efecto en pacientes sépticos
es variable e impredecible (57).
Inhibidores del óxido nítrico (NO)
El NO tiene un papel muy importante en la
génesis de la hipotensión en el shock séptico.
Un exceso en la producción de NO, a través
de una vía alternativa (NO sintetasa induci-
ble) activada por el estado inflamatorio, oca-
siona una significativa reducción en las resis-
tencias vascular y sistémica e hipotensión re-
fractaria (46, 59).
No existe consenso sobre si este exceso de
NO debe ser tratado y/o contrabalanceado,
ni qué agente resulta ser el más óptimo
para ello. El azul de metileno (59, 60) (inhi-
bidor de la guanilato ciclasa), y la L-mono-
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SHOCK
metil-N-arginina (inhibidor competitivo del
sustrato, la arginina), han demostrado su
efecto al revertir la hipotensión refractaria
del shock. Sin embargo, la inhibición no se-
lectiva del NO ocasiona efectos indeseables
en el territorio esplácnico, con disminución
del flujo sanguíneo y caída del pHi (60). En
nuestra experiencia (datos no publicados), la
perfusión endovenosa de azul de metileno
ocasionó elevación significativa de la TAM
en pacientes con shock séptico refractario a
elevadas dosis de Dopa. Este incremento se
acompañó de una fuerte disminución del
pHi intramucoso gástrico como expresión de
caída en el flujo esplácnico. Recientes estu-
dios (61) han demostrado resultados prome-
tedores en el tratamiento del shock vasoplé-
jico presente en el posoperatorio de cirugía
cardíaca.
La inhibición selectiva de la NO sintetasa pue-
de ser una mejor opción, contrarrestando los
efectos deletéreos del NO inducible sin alte-
rar la producción endógena de NO. Sin em-
bargo, hasta el momento no se dispone de
estudios aleatorizados que avalen esta prácti-
ca, considerándose como anecdóticos los in-
formes hasta ahora obtenidos.
Control de la glucemia
La hiperglucemia es de frecuente aparición
en los pacientes críticos y su incremento está
determinado por varios factores. El incremen-
to de las hormonas contrarreguladoras (corti-
sol, catecolaminas, etc.) es un importante es-
tímulo para ello. Sin embargo, y desde años,
se considera que en los pacientes sépticos se
desarrolla una «relativa resistencia periférica»
a la insulina (62, 63), aunque actualmente
este concepto parece más asociado a altera-
CONCLUSIONES FINALES
El proceso séptico es de asistencia frecuente
en las UCI. Su patogénesis es multifactorial
con activación de sistemas y cascadas proin-
SÉPTICO: NUEVAS MEDIDAS DE TRATAMIENTO 93
ciones en los receptores celulares. Varios es-
tudios informaron que la hiperglucemia lleva
a mayores complicaciones y elevada morta-
lidad (64, 65). Un reciente estudio (66) eva-
luó el control de la glucemia en pacientes crí-
ticos y demostró una reducción significativa
de la mortalidad de un 3,4 % (4,6 % para el
grupo activo frente al 8 % para el grupo
control). En el grupo control, el protocolo de
tratamiento incluyó tratar la hiperglucemia
sólo cuando presentaba valores superiores a
215 mg/dl, mientras que en el grupo activo,
el control de la glucemia se iniciaba si el valor
inicial era superior a 110 mg/dl.
Este estudio merece algunas consideraciones.
Llama la atención el hecho de que la mortali-
dad de los pacientes es muy baja si la compa-
ramos con los pacientes asistidos en nuestras
UCI (30-35 %). El nivel de gravedad de los
pacientes incluidos en el estudio es muy bajo,
con 9 puntos de APACHE II, lo que tal vez
responda a que fueron pacientes mayoritaria-
mente posoperados de cirugía. Es conocido
que los pacientes críticos con patología clíni-
ca presentan mayor mortalidad que los pa-
cientes quirúrgicos, por lo que estos resulta-
dos no pueden ser trasladables a los pacien-
tes críticos no quirúrgicos. Por otro lado, el
riesgo de hipoglucemia es elevado si se utili-
za para el tratamiento un punto de corte de
110 mg/dl. Un reciente consenso (3) aconse-
jó tratar la hiperglucemia cuando los valores
superen 150 mg/dl, con el fin de obtener un
mayor margen de seguridad. Nosotros consi-
deramos que la hiperglucemia debe ser trata-
da activamente como cualquier otra altera-
ción metabólica o hidroelectrolítica en los pa-
cientes con proceso séptico, aunque el im-
pacto en la mortalidad de pacientes graves,
con niveles de gravedad elevados (APACHE II
mayor a 15), parece poco probable.
flamatorias y antiinflamatorias. Este estado
inflamatorio (SIRS) resultante, de diferente in-
tensidad, se asocia al desarrollo de disfuncio-
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94 SEPSIS, SEPSIS GRAVE Y SHOCK SÉPTICO
nes orgánicas y a una elevada mortalidad. El
tratamiento, por lo tanto, también deberá ser
multifactorial. Los objetivos básicos del mis-
mo deben ser: el reconocimiento precoz del
cuadro, la erradicación del foco (cuando sea
posible) y el aporte adecuado de antibióticos.
Sin embargo, las terapias complementarias
deben tener un papel primordial en el trata-
miento coadyuvante. La adecuada y precoz
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tricto de las alteraciones metabólicas, ayuda-
rán a un mejor pronóstico. Considerar que
sólo una de estas maniobras puede llegar a
disminuir la elevada mortalidad en la sepsis,
es desconocer la fisiopatología íntima del
proceso y creer en «pócimas» de moda.
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