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Transfusión
en el paciente crítico:
calidad de la sangre
I. Jara López*, S. R. Leal Noval**, C. Ferrándiz**
*Servicio de Hematología y Hemoterapia. Hospital San Juan de Dios del Aljarafe. Sevilla
**Servicio de Cuidados Críticos y Urgencias. Hospital Virgen del Rocío. Sevilla

INTRODUCCIÓN
La sangre disponible en los bancos de sangre
actuales probablemente sea la más segura y
cara de toda la historia de la medicina. Los
avances en la investigación de las enferme-
dades infecciosas transmisibles por las trans-
fusiones han hecho que el riesgo de adquirir
infecciones conocidas, como el virus de la in-
munodeficiencia humana (VIH) o el de la he-
patitis B o C, disminuya de forma importante
en los últimos años. Sin embargo, el «riesgo
cero» es difícil de conseguir; nuevos patóge-
nos emergentes o el «periodo ventana» de
algunas de las infecciones hacen casi imposi-
ble obtener una sangre absolutamente ino-
cua en cuanto a infecciones se refiere.
Sin embargo, a pesar de una mayor seguri-
dad de la sangre, los estudios que relacionan
las transfusiones con un aumento de la mor-
bimortalidad de los pacientes han aumen-
tado en las últimas dos décadas, lo que su-
giere que la transfusión de sangre alogénica
(TSA) puede tener efectos deletéreos en los
pacientes críticos no relacionados con la trans-
misión de enfermedades infecciosas.
Estos efectos adversos pueden ser multifac-
toriales, aunque algunos podrían atribuirse a
cambios que ocurren durante el almacena-
miento de los productos sanguíneos desde su
donación. Al conjunto de cambios que ocu-
rren durante el almacenamiento de los pro-
ductos sanguíneos se le denomina «lesión de
almacenamiento».
En este capítulo se revisarán los posibles efec-
tos adversos asociados a los cambios que ocu-
rren en el interior de las bolsas de concentrado
de hematíes (CH) durante su almacenamiento
en los bancos de sangre.

Parcialmente financiado por fondos del Instituto Carlos III –proyectos FIS–:
PI: 03/0356. Investigador Dr. R. Leal.
PI: 04/0296. Investigador Dr. R. Leal.
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86 SANGRADO, TRANSFUSIÓN Y ALTERNATIVAS A LA TRANSFUSIÓN EN EL PACIENTE CRÍTICO
LESIÓN DE ALMACENAMIENTO
La posibilidad de almacenar hematíes durante
determinados periodos de tiempo dio lugar a
la creación de los bancos de sangre. El tiempo
de almacenamiento de los glóbulos rojos desde
su donación ha ido variando a lo largo de los
años y aumentando a medida que ha mejo-
rado la calidad de los conservantes. A princi-
pios del siglo XX la caducidad de una bolsa de
sangre solía ser de unos 25 días, y aumentó
hasta 42 días en la década de 1940, al aña-
dir conservantes y nutrientes celulares (como
la adenina).
Actualmente, el conservante más utilizado en
España es el SAG-manitol (salino-adenina-glu-
cosa-manitol) que permite un almacenamiento
de los hematíes de 42 días. Sin embargo, el
periodo de días medio que transcurre hasta
que estos hematíes suelen transfundirse de-
pende de varios factores, como el grupo ABO
y el Rh de la unidad de sangre, la época del
año (según haya más o menos donaciones),
la capacidad o el tamaño del depósito de he-
moderivados del hospital, etc. En un inventa-
rio de 1.500 bancos de sangre y servicios de
transfusión americanos encontraron que el
20 % de las unidades de sangre tenían más
de 28 días de almacenamiento (1, 2). Sin em-
bargo, más del 60 % de las unidades con
grupos sanguíneos escasos como el 0 Rh ne-
gativo tenían más de 28 días de almacena-
miento. Por lo tanto, los pacientes con gru-
pos sanguíneos poco frecuentes tienen mayor
probabilidad de ser transfundidos con CH más
«viejos» que los del grupo A o 0 Rh positivos,
cuyo recambio de unidades desde el banco
de sangre es mayor. En caso de demostrarse
una asociación entre el tiempo de almacena-
miento de los hematíes y la morbimortalidad,
estos pacientes serían un grupo de riesgo para
desarrollar complicaciones relacionadas con
la transfusión.
El almacenamiento ex vivo produce cambios,
tanto bioquímicos como morfológicos, deno-
minados «lesión de almacenamiento» (3). Du-
rante años se ha aceptado como medida de
«eficacia de la transfusión» una superviven-
cia de los hematíes superior al 70 % 24 ho-
ras después de ser transfundidos, ya que si es
inferior a esta cifra se relaciona con un resul-
tado insuficiente para el tratamiento de la ane-
mia (4). Una vez conocidos los cambios fun-
cionales que se producen en los glóbulos rojos
durante su almacenamiento, la supervivencia
postransfusional a las 24 horas probablemente
sea más un pobre marcador de los efectos
clínicos de la transfusión que una medida de
integridad corpuscular.
Cambios corpusculares
El hematíe es una célula de 7,5-8 micras de
diámetro, aproximadamente, en forma de disco
bicóncavo, con dos características fundamen-
tales: está especializada en transportar y ce-
der oxígeno a los tejidos y retirar el dióxido
de carbono de las células metabólicamente ac-
tivas, y su membrana fosfolipídica, con forma
de disco, le confiere una importante defor-
mabilidad que lo capacita para atravesar mi-
crocapilares de diámetro 4 veces inferior a su
tamaño.
Durante el almacenamiento de los glóbulos
rojos se produce una secuencia de cambios
corpusculares fundamentalmente debidos a la
privación de energía (adenosín trifosfato, ATP).
La célula pierde su forma discoidal (fig. 1) y
aparece una formación progresiva de espícu-
las en la membrana, que posteriormente pue-
den desprenderse y dar lugar en un primer
estadio a «equinocitos» (hematíes espicula-
dos) (fig. 1), que a continuación se convier-
ten en «esferocitos» (hematíes redondos que
HEMATÍES NORMALES EQUINOCITOS
Fig. 1. Cambios corpusculares tiempo-dependientes.
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TRANSFUSIÓN
han perdido su forma bicóncava), con mayor
fragilidad osmótica.
Estos hematíes han perdido la capacidad de
deformarse, son más rígidos y, por lo tanto,
podrían dar lugar a un bloqueo del flujo en
la microcirculación y a una precaria oxigena-
ción tisular. El hematíe deformado pierde el
ácido siálico de su membrana y disminuye la
cantidad de óxido nítrico (potente vasodilata-
dor), y como consecuencia aumenta la capa-
cidad de agregación, que es más acusada en
presencia de altas tasas de fibrinógeno (reac-
tante de fase aguda). Es interesante recordar
que la menor capacidad de deformación de
los hematíes almacenados ex vivo es debida
a mecanismos similares a los implicados en de-
terminados estados clínicos, como la sepsis (5).
A todo ello, hay que añadir una pérdida de
antioxidantes endógenos en el hematíe, que,
además de dañar las proteínas del citoesque-
leto y la membrana fosfolipídica, produce oxi-
dación de la hemoglobina (metahemoglobina)
con mayor afinidad por el oxígeno y, por lo
tanto, una menor capacidad para cederlo a
los tejidos. Así pues, como consecuencia del
almacenamiento, el hematíe puede perder sus
dos capacidades fundamentales: la deforma-
bilidad y la de cesión del oxígeno a los tejidos.
2,3 difosfoglicerato
Desde la década de 1950 en que se describió
por primera vez, muchos estudios han medido
la evolución del 2,3 difosfoglicerato (2,3-DPG)
de los hematíes en almacenamiento, y se ha
comprobado su depleción cuando se almace-
nan durante más de 7 días (6). Este descenso
del 2,3-DPG produce mayor afinidad de la
hemoglobina por el oxígeno, desplazando la
curva de saturación hacia la izquierda, lo que
causa insuficiente oxigenación de los tejidos.
Sin embargo, horas después de la transfusión
se produce una síntesis de novo de 2,3-DPG;
el tiempo de recuperación es variable, pudiendo
llegar a ser hasta de 24 horas antes de recu-
perar niveles normales. Este retraso en con-
seguir niveles adecuados de 2,3-DPG puede
ser de vital importancia en pacientes con un
EN EL PACIENTE CRÍTICO: CALIDAD DE LA SANGRE 87
balance precario de oxígeno, como los críti-
cos o politransfundidos. Este efecto no ha sido
estudiado en humanos, sino que se ha dedu-
cido de ensayos en modelos animales (7).
El efecto combinado de la pérdida de defor-
mabilidad y la incapacidad de ceder correcta-
mente el oxígeno podría limitar la funcionali-
dad de los hematíes a través de la fina red de
capilares y reducir el aporte de oxígeno a la
circulación periférica.
Por último, en modelos experimentales se ha
demostrado que la exposición de los glóbulos
rojos y células endoteliales a citocinas y me-
diadores inflamatorios aumenta la adhesión
de aquéllos al endotelio y se incrementa con
el tiempo de almacenamiento.
Cambios en el medio
sobrenadante
El concentrado de hematíes se obtiene tras la
separación de la sangre total en sus tres com-
ponentes. Por lo tanto, no es un producto
«puro», dado que puede contener glóbulos
blancos y sustancias bioactivas, generadas, en
gran parte, por la liberación de los glóbulos
blancos de forma tiempo-dependiente. La cues-
tión de si los efectos deletéreos relacionados
con el tiempo de almacenamiento son debidos
a los glóbulos blancos o las sustancias bioac-
tivas que se encuentran en su interior, o a
ambos, es todavía objeto de controversia.
Por otro lado, los glóbulos blancos pueden
tener un efecto directo sobre la integridad de
la membrana de los hematíes. Tras la apop-
tosis, los leucocitos, debido al envejecimiento
celular, liberan radicales libres en el interior
de las bolsas que dan lugar a un incremento
de la hemolisis (rotura de los hematíes) (8).
Son muchas las sustancias bioactivas que se
encuentran en el interior de las bolsas de san-
gre: histamina, lípidos, citocinas, factor de
necrosis tumoral, etc. Cuando se analizan bol-
sas muy próximas a su fecha de caducidad,
estas sustancias se encuentran muy aumen-
tadas, mientras que cuando la medición se
realiza a las pocas horas de su recogida del
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88 SANGRADO, TRANSFUSIÓN Y ALTERNATIVAS A LA TRANSFUSIÓN EN EL PACIENTE CRÍTICO

donante la cantidad es mucho menor (9, 10).
Muchas de estas sustancias se han relacionado
con la inmunosupresión que tiene lugar con
la transfusión (efecto TRIM). Si los leucocitos
son los responsables del deterioro de los gló-
bulos rojos y de la inmunosupresión, la des-
leucocitación (retirada de leucocitos de las bol-
sas mediante filtros antes de ser almacenados)
debería dar lugar a una menor morbilidad de
la transfusión. Con la leucodepleción anterior
al almacenamiento de los productos sanguí-
neos, se ha observado un descenso de estas
sustancias en el interior que podría estar re-
lacionado con una reducción de las reaccio-
nes febriles postransfusionales (11). Sin em-
bargo, aunque aporta datos beneficiosos (dis-
minución de reacciones febriles, mejora de la
reología, etc.), no aporta datos concluyentes
sobre la disminución del efecto TRIM o tasa
de infección (12).
Por último, también se han detectado lípidos
solubles en el plasma de sangre almacenada,
mientras que no se encuentran en el plasma
acelular, y se ha establecido una conexión
entre estos lípidos solubles y el daño pulmo-
nar agudo relacionado con la transfusión (TRALI:
transfusion-related acute lung injury).

MORBIMORTALIDAD ASOCIADA CON EL PERIODO

DE ALMACENAMIENTO DE LOS CONCENTRADOS DE HEMATÍES

Durante los últimos 15 años se han realizado
estudios que han relacionado los días de al-
macenamiento de la sangre transfundida desde
la donación hasta la transfusión con la mor-
bimortalidad de los pacientes. Y se han en-
contrado varios factores: asociación con mor-
talidad (13), incremento de la estancia
hospitalaria o en UCI (14), aumento del nú-
mero de infecciones nosocomiales (15-17), fa-
llo multiorgánico (18) (tablas 1 y 2).
Uno de los primeros estudios que relacionó
el periodo de almacenamiento de la sangre
con los peores resultados clínicos fue el rea-
lizado por Marik y cols. (19), quienes en-
contraron que la transfusión de glóbulos ro-
jos almacenados más de 15 días se asoció
con un descenso del pH de la mucosa gás-
trica, marcador de isquemia esplácnica en pa-
cientes con sepsis grave (20). Sin embargo,
estos resultados no fueron corroborados por

TABLA 1. Transfusión de concentrados de hematíes y asociación con morbimortalidad

Población de Referencia
Resultado clínico Asociación
pacientes estudiados bibliográfica
Fallo multiorgánico La transfusión es un factor de riesgo Con traumatismos 25
(FMO) independiente de FMO
Infección El número total de unidades Postoperados de 17
postoperatoria transfundidas es predictor de cirugía cardiaca
infección postoperatoria
(↑ 5 % riesgo/unidad)
Mortalidad en UCI y La transfusión se relaciona con UCI médico-quirúrgica 24
estancia hospitalaria aumento de la estancia en UCI y
de la mortalidad
Estancia en UCI y La transfusión de cada unidad está Postoperados de 15
duración de la asociada con mayor estancia en cirugía cardiaca
ventilación mecánica UCI y más tiempo de ventilación
mecánica
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TRANSFUSIÓN EN EL PACIENTE CRÍTICO: CALIDAD DE LA SANGRE 89

TABLA 2. Transfusión de sangre almacenada y asociación con morbimortalidad

Asociación encontrada en Población de Referencia

Resultado clínico
estudios clínicos pacientes estudiados bibliográfica

pH de mucosa La transfusión de CH almacenados Sépticos 19

gástrica > 15 días se asocia con descenso
del pH de la mucosa gástrica, un
marcador de isquemia esplácnica
Estancia en UCI La transfusión de CH almacenados UCI médico-quirúrgica 14
> 14 días se asocia con un
aumento de la estancia en UCI
Supervivencia La transfusión de CH de > 16 días Sépticos 13
aumenta la mortalidad
Fallo multiorgánico La media de edad de la sangre, Trauma 18
(FMO) número de unidades almacenadas
> 14 y > 21 días son factores de
riesgo independientes para FMO
Estancia en UCI y Asociación no significativa entre Postoperados de 26
ventilación mecánica tiempo de almacenamiento de los cirugía cardiaca
hematíes y estancia en UCI o
tiempo de ventilación mecánica
Neumonía El riesgo de neumonía aumenta con Postoperados de ciru- 17
nosocomial la media de edad de los hematíes gía cardiaca
(> 1 % por día)
Oxigenación tisular Sin cambios en pCO2, pH ni en UCI 21
ninguna medida de oxigenación
después de la transfusión de
glóbulos rojos desleucocitados
almacenados
Infección mayor La transfusión de glóbulos rojos Trauma 16
> 14 días se asocia con mayor
tasa de infección mayor
Neumonía El tiempo de almacenamiento de la Postoperados de 15
nosocomial unidad más «vieja» es predictor de cirugía cardiaca
neumonía

CH: concentrado de hematíes.

un reciente estudio aleatorizado que no mos- aumento de la estancia se relacionaba tanto

tró diferencia en el pH de la mucosa gástrica
después de transfundir sangre fresca (menos
de 5 días) o con más de 20 días de almace-
namiento (21). La disparidad de resultados
podría deberse a la diferencia entre la po-
blación de pacientes estudiados y/o a los he-
moderivados utilizados en cada caso (sin des-
leucocitar y desleucocitados, respectivamente)
En 1994, Martin y cols. publicaron un estu-
dio retrospectivo con 698 pacientes de una
UCI médico-quirúrgica y encontraron que el
con el tiempo de almacenamiento de los he-
matíes como con el número de unidades trans-
fundidas. Además, cuando se analizó de forma
aislada el grupo de pacientes transfundidos,
solamente los hematíes almacenados durante
más de 14 días fueron un factor predictor
independiente del aumento de estancia en
UCI (p < 0,0001) (14).
Purdy y cols. (13) llevaron a cabo un estudio
con un escaso número de pacientes sépticos
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90 SANGRADO, TRANSFUSIÓN Y ALTERNATIVAS A LA TRANSFUSIÓN EN EL PACIENTE CRÍTICO
en el que se mostraba una correlación posi-
tiva entre la mortalidad y el tiempo de al-
macenamiento de los hematíes transfundi-
dos, de modo que los pacientes que no
sobrevivieron fueron transfundidos con san-
gre almacenada de una media de 25 días
mientras que aquellos que no murieron ha-
bían sido transfundidos con sangre de 17 días
de media (p < 0,0001).
Más recientemente, se identificaba la trans-
fusión de sangre guardada durante más de 14
y 21 días como factor de riesgo independiente
para el desarrollo de fallo multiorgánico en pa-
cientes traumatológicos (18).
El tiempo de reserva de la sangre también se
ha relacionado con un aumento de las infec-
ciones nosocomiales. Un estudio retrospectivo
de 416 pacientes sometidos a intervención de
bypass coronario (17) encontró una correlación
positiva con la incidencia de neumonía post-
operatoria, de modo que el riesgo de esta
enfermedad se incrementaba, de media, un
1 % por cada día de almacenamiento de la
sangre transfundida. Leal y cols. encontraron
resultados similares en un estudio de 895 pa-
cientes de cirugía cardiaca, en el que el riesgo
de neumonía aumentaba un 6 % por cada
día de antigüedad de la unidad transfundida.
Además, la transfusión de hematíes con más
de 28 días de almacenamiento se relacionó con
desarrollo de neumonía nosocomial (p = 0,019)
(15). Datos parecidos se han encontrado en
pacientes traumatológicos, con un aumento
del 13 % del riesgo de infección mayor por
cada unidad de más de 14 días de antigüedad,
siendo la infección más común la neumonía
nosocomial (16). Este efecto del tiempo de al-
macenamiento se ha atribuido tanto a la ex-
posición celular de los diferentes productos san-
guíneos como a antígenos sobrenadantes y
sustancias bioactivas que podrían tener efec-
tos proinflamatorios o inmunosupresores so-
bre el receptor. Antes de la implantación de la
desleucocitación de los hemoderivados, la can-
tidad de citocinas liberadas por los leucocitos
en el interior de las bolsas de sangre durante
el almacenamiento era directamente propor-
cional a los días de almacenamiento debido a
la apoptosis de los glóbulos blancos. Estas ci-
tocinas, cuando se transfunden, pueden dar
lugar a una alteración en el sistema inmunita-
rio del receptor a favor de la respuesta inmu-
nitaria humoral infrarregulando la función in-
munitaria celular, además de una serie de
alteraciones en la función del monocito ma-
crófago que, en última instancia, podrían pre-
disponer a un aumento de las infecciones (22).
Según estos resultados, cabría esperar que la
implantación de la leucorreducción universal
(filtración de los productos sanguíneos para la
retirada de leucocitos antes de ser almacena-
dos) hubiese dado lugar a un descenso de la
tasa de infecciones relacionadas con la trans-
fusión, pero los resultados no han sido los es-
perados. Un reciente metaanálisis (23) com-
paró los resultados obtenidos con pacientes
transfundidos antes de la desleucocitación y
después, y las diferencias no fueron estadísti-
camente significativas. Hoy día aún no se han
demostrado los beneficios de la leucorreduc-
ción en cuanto al descenso de infecciones re-
lacionadas con la transfusión. Por otra parte,
existen resultados contradictorios: dos de los
estudios anteriormente comentados (15, 17)
no han encontrado relación entre el tiempo
de almacenamiento y otras variables de mor-
bilidad, como aumento del tiempo de ventila-
ción mecánica, infarto perioperatorio o estan-
cia hospitalaria, esta diferencia podría deberse
a variables no controladas en el análisis.
En resumen, la anemia en el paciente crítico
es un problema frecuente que contribuye al in-
cremento de la morbilidad y mortalidad. Sin
embargo, la corrección de la anemia con trans-
fusiones de sangre no mejora de forma con-
sistente los resultados clínicos en los estudios
realizados. Las transfusiones se han relacionado
con aumentos de la mortalidad (24), infeccio-
nes postoperatorias (15, 17), estancia (15), tasa
de fallo multiorgánico (25) y tiempo de venti-
lación mecánica (15), independientemente de
la gravedad del paciente (tabla 1). Actualmente
parece existir una correlación entre el tiempo
de almacenamiento de los glóbulos rojos y un
pobre resultado clínico (tabla 2).
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TRANSFUSIÓN EN EL PACIENTE CRÍTICO: CALIDAD DE LA SANGRE
Indudablemente el tiempo de almacenamiento
máximo actual, que es de 42 días, altera las
características de los glóbulos rojos. Se han
descrito reducciones del 2,3-DPG y la defor-
mabilidad, e incremento de la capacidad de
agregación y adhesividad, que son parcial-
mente reversibles tras la transfusión. La acu-
mulación de sustancias bioactivas, generada,
en parte, por la contaminación de los glóbu-
los blancos, puede ser dañina cuando son
transfundidas a pacientes críticos. En mode-
los animales, se han demostrado los efectos
adversos del almacenamiento de la sangre,
pero no se han publicado estudios aleatori-
zados que comparen directamente sangre
«fresca» con sangre «vieja», de forma que
es prematuro afirmar que la sangre almace-
nada durante los periodos permitidos hoy día
es perjudicial.
La evidencia sugiere una correlación entre el
periodo de almacenamiento y algunos resul-
tados clínicos. El mecanismo que causa estos
efectos adversos y su relación con el tiempo
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leucocitos de los glóbulos rojos está aún por
demostrar.
Sería ideal poder suministrar sangre «fresca»
a todos los pacientes, pero insostenible para
los bancos de sangre, y conduciría a una gra-
vísima escasez (sobre todo en periodos de
alta demanda y escasas donaciones). En 1991,
la Food and Drug Administration (FDA) estu-
dió la posibilidad de reducir el periodo de al-
macenamiento a 21 días debido a los riesgos
de contaminación, pero se descartó, porque
incluso las bolsas con un tiempo de almace-
namiento inferior a 14 días podrían ser con-
taminadas por Yersinia.
Así pues, las medidas que se adoptan actual-
mente para evitar la lesión causada por el al-
macenamiento de la sangre se resumen en
transfundir menos y mejor, o lo que es lo
mismo: solamente cuando sea necesario, la
cantidad precisa y después de valorar las al-
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