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Métodos de diagnóstico:
de la teoría
a la práctica clínica
Jordi Solé-Violán, José María Ferrer Agüero, Felipe Rodríguez de Castro
INTRODUCCIÓN
La neumonía se produce cuando un organismo
invasor supera los mecanismos de defensa pul-
monar, alcanza las vías aéreas periféricas y
comienza a reproducirse de forma incontro-
lada, dando lugar a una respuesta inflamato-
ria local más o menos intensa. Demostrar la
presencia de microorganismos y la acumula-
ción de leucocitos polimorfonucleares en los
bronquios más periféricos y en los espacios
alveolares podría ser una forma lógica de diag-
SOSPECHA CLÍNICA
Dada la dificultad de realizar pruebas diag-
nósticas específicas en pacientes no intubados,
la mayor parte de los estudios se han reali-
zado en pacientes que recibían ventilación me-
cánica (VM). Tradicionalmente, el diagnóstico
de neumonía asociada a ventilación mecá-
nica (NAVM) se sospecha cuando aparecen in-
nosticar la existencia de una neumonía. Sin
embargo, ello requeriría obtener muestras his-
tológicas, lo que en la práctica clínica —al me-
nos desde un punto de vista rutinario— es
inviable. Una adecuada sospecha clínica, la
prudente utilización de diversas técnicas de
diagnóstico microbiológico y una correcta in-
terpretación de los resultados obtenidos pa-
rece la forma más razonable de abordar el
diagnóstico de la neumonía nosocomial (NN).
filtrados pulmonares nuevos o progresivos junto
a signos clínicos que sugieren infección, como
la presencia de secreciones purulentas, fiebre
o leucocitosis. En un estudio post mortem
que utilizó datos histológicos y cultivos de
parénquima pulmonar como método de refe-
rencia, los mejores valores operativos se ob-
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42 NEUMONÍA NOSOCOMIAL EN PACIENTES CRÍTICOS
tenían cuando a la presencia de infiltrados pul-
monares se asociaban dos de los tres criterios
clínicos comentados, con una sensibilidad del
69 % y una especificidad del 75 % (1). La com-
binación de las alteraciones radiológicas con
al menos un criterio clínico tenía una elevada
sensibilidad pero escasa especificidad, mien-
tras que el requerimiento de los cuatro crite-
rios, aunque mejoraba la especificidad, era a
costa de una sensibilidad inaceptablemente
baja. Estos hallazgos no son sorprendentes si
tenemos en cuenta que hay enfermedades
de origen no infeccioso que producen tanto
infiltrados radiológicos como signos de infla-
mación sistémica como atelectasias, infarto
pulmonar, síndrome de distrés respiratorio
agudo (SDRA) o bronquiolitis obliterante con
neumonía organizada. En otras ocasiones, pro-
cesos que cursan con infiltrados pulmonares
de origen no infeccioso pueden asociarse con
un foco infeccioso extrapulmonar que produce
fiebre y leucocitosis, como la sinusitis, la in-
fección del catéter o el absceso intraabdomi-
nal. En pacientes con SDRA la dificultad es aún
mayor, pues es difícil detectar la aparición de
nuevos infiltrados pulmonares y, por tanto, la
presencia de tan sólo un criterio clínico, o de
deterioro inexplicable de la función hemodi-
námica, o del intercambio de gases, lo que
debe hacer sospechar la presencia de una neu-
monía (2).
La presencia de signos clínicos de neumonía
en ausencia de infiltrados pulmonares debe
sugerir el diagnóstico de traqueobronquitis.
Sin embargo, hay que tener en cuenta que
hasta un 26 % de los infiltrados pulmonares
identificados en los campos inferiores mediante
tomografía axial computarizada (TC) no se ven
en la radiografía simple de tórax, lo que pro-
bablemente sólo sea reflejo de la mayor o
menor intensidad del proceso inflamatorio (3).
A pesar de estas limitaciones, desde un punto
de vista práctico, cuando en la radiografía de
tórax no se vean opacidades pulmonares, el
diagnóstico de neumonía será muy improba-
ble. Por el contrario, la NAVM siempre debe
sospecharse cuando un paciente desarrolla
de manera inexplicable infiltrados radiológicos
nuevos o persistentes, asociados a secreciones
traqueales purulentas y signos clínicos de sep-
sis (fiebre y/o leucocitosis).
Con el fin de mejorar la especificidad del diag-
nóstico clínico, Pugin et al. (4) propusieron
un índice de infección pulmonar clínica (IIPC)
que, a los criterios diagnósticos ya menciona-
dos, añade la oxigenación y el cultivo de as-
pirado traqueal (AT). Este índice asigna de 0
a 2 puntos, según el grado de alteración ob-
servado, a cada una de estas variables, y en
teoría permitiría cuantificar la probabilidad
de que un paciente tenga neumonía y estan-
darizar el grado de sospecha de ella. En el es-
tudio original se observó que una puntuación
IIPC superior a 6 se correlacionaba bien con
la presencia de neumonía, diagnosticada me-
diante cultivos cuantitativos del lavado bron-
coalveolar (LBA), con una sensibilidad del 93 %
y una especificidad del 100 % (4). Sin em-
bargo, en un estudio que comparó el IIPC
con los datos histológicos y el cultivo del te-
jido pulmonar, la sensibilidad fue del 72 % y
la especificidad, del 42 % (1). Estudios re-
cientes tampoco han encontrado que el uso
del IIPC mejore la precisión diagnóstica de los
criterios clínicos clásicos, propiciando una pres-
cripción innecesaria de antibióticos en un por-
centaje importante de pacientes (5, 6). Ade-
más, algunas de sus variables (secreciones) son
subjetivas; otorga la misma puntuación a to-
dos sus componentes, a pesar de que, como
parece obvio, para el diagnóstico de la NAVM
unos criterios (infiltrados lobar) tienen más im-
portancia que otros (leucocitosis); por último,
el cultivo de AT requerido para su cálculo no
está disponible en el momento de la evalua-
ción clínica, y ello limita su utilidad diagnós-
tica. Probablemente la mayor utilidad del IIPC
sea su incorporación a protocolos de trata-
miento de la NAVM para reducir el uso glo-
bal de antibióticos (7) y como indicador pro-
nóstico para identificar a los pacientes con
mala respuesta al tratamiento (8).
En los últimos años se han descrito marcado-
res biológicos que, asociados a los criterios
clínicos convencionales, podrían ser de utili-
dad para mejorar nuestra predicción diagnós-
tica y pronóstica de la NAVM (9-11). En un
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MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO: DE LA TEORÍA A LA PRÁCTICA CLÍNICA
estudio (9), los valores séricos de procalcito-
nina mostraron una sensibilidad del 61 % y
una especificidad del 100 %, para el diag-
nóstico de la NAVM. En otro estudio, Gibot et
al. (10) determinaron en el LBA la presencia
de un receptor soluble que expresan las célu-
las mieloides de los tejidos infectados (TREM-
1), y encontraron que este marcador discrimi-
naba con mayor precisión la existencia de
neumonía bacteriana que cualquier otro crite-
DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO
Determinar la etiología de la neumonía per-
mitiría confirmar el diagnóstico y enfocar el
tratamiento conociendo los patógenos res-
ponsables de la infección. Existen varios pro-
cedimientos que nos permiten cumplir con este
doble propósito.
Hemocultivos y cultivo
de líquido pleural
Aunque los hemocultivos tienen valor diag-
nóstico y pronóstico, su rendimiento es escaso,
pues son relativamente pocas las neumonías
que producen bacteriemia y, además, en un
porcentaje importante de casos, su origen es
un foco extrapulmonar, incluso en el caso de
que coexista una NAVM. Por otra parte, el
aislamiento de un microorganismo en el lí-
quido pleural se considera muy específico, pero
no es un hallazgo frecuente (2, 12).
Cultivos no cuantitativos
de aspirado traqueal
El diagnóstico etiológico generalmente requiere
el cultivo de secreciones respiratorias proce-
dentes de la vía aérea inferior, pero, en los
pacientes intubados, las secreciones proce-
dentes de la vía respiratoria superior pueden
filtrarse en el intersticio del tubo endotraqueal
y contaminar la vía aérea inferior, por lo que,
independientemente del procedimiento em-
pleado, la muestra puede contaminarse por
las secreciones orofaríngeas. Por ello, es im-
43
rio clínico o de laboratorio (incluyendo el IIPC
y la procalcitonina), con una sensibilidad y es-
pecificidad del 98 y del 90 %, respectivamente.
De confirmarse estos datos, se podrían desa-
rrollar modelos de predicción que, al combi-
nar estos marcadores biológicos con los crite-
rios clínicos convencionales y los resultados
microbiológicos, pudieran proporcionar dife-
rentes grados de evidencia para el diagnós-
tico de NAVM.
portante evaluar la calidad de los especíme-
nes obtenidos realizando una tinción de Gram.
Cuando se observan células epiteliales con po-
cos polimorfonucleares no se consideran mues-
tras representativas de las vías aéreas inferio-
res y por tanto se deberían repetir.
Sin duda, la muestra más rápida, fácil y eco-
nómica de obtener es el AT, y para ello no se
precisa equipo ni personal especializado. Sólo
se deberían procesar las muestras que en la
tinción de Gram contengan más de 25 neu-
trófilos y menos de 10 células epiteliales por
campo (3 100), pues de otra forma se ob-
tendrán resultados difíciles de interpretar (12).
La NN se produce generalmente a partir de la
aspiración de microorganismos procedentes
de la orofaringe hacia los espacios alveolares,
y es poco probable que los patógenos cau-
santes de ésta no se recuperen del AT. Por
tanto, su valor predictivo negativo (VPN) en
ausencia de tratamiento antibiótico previo o
de cambios en el mismo en las últimas 72 ho-
ras, es muy elevado, y en estas circunstancias
la existencia de un cultivo estéril prácticamente
descarta la presencia de neumonía bacteriana
(no las infecciones víricas o por Legionella sp)
y se deben considerar otros focos de infec-
ción extrapulmonar (2, 13, 14). Por el mismo
motivo, la ausencia de microorganismos mul-
tirresistentes virtualmente descarta su exis-
tencia y puede orientar hacia la reducción
del espectro antibiótico. Sin embargo, de-
bido a que la vía aérea de los pacientes hos-
pitalizados —especialmente de los pacientes
intubados— se coloniza rápidamente por mi-
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44 NEUMONÍA NOSOCOMIAL EN PACIENTES CRÍTICOS
croorganismos potencialmente patógenos, la
identificación de microorganismos de la vía
respiratoria inferior en la tinción de Gram o
en el cultivo no es suficiente para establecer
una relación causal. Aun en el caso de que el
paciente tenga neumonía, de entre los mu-
chos microorganismos existentes en la tráquea,
no puede diferenciarse cuáles son patógenos
y cuáles son sólo colonizadores (13).
Es indudable que una estrategia diagnóstica ba-
sada en los criterios clínicos y el AT no cuanti-
tativo puede llevar a diagnosticar la existencia
de neumonía cuando en realidad no la hay, pero
los datos existentes en la literatura médica de-
muestran que la mortalidad de este proceso
se reduce cuando los pacientes reciben un tra-
tamiento precoz y adecuado (14-16). Por ello,
y dada la elevada prevalencia de microorga-
nismos multirresistentes en la UCI, cuando nos
enfrentamos a un paciente que, basándose en
los criterios clínicos, pueda tener una NN, hay
que iniciar tratamiento con antibióticos de am-
plio espectro dirigido a los microorganismos que
más probablemente estén produciendo la in-
fección. Este enfoque llevaría a tratar a pacientes
sin infección pulmonar y a que algunos de los
que la tienen reciban de manera innecesaria
antibióticos de amplio espectro, lo que puede
contribuir al aumento de las tasas de resisten-
cias. Además, muchos pacientes con sospecha
de neumonía pueden tener otras infecciones
no respiratorias y se pueden producir errores o
retrasos en el diagnóstico de la verdadera en-
fermedad del paciente (13).
En este contexto, se necesitan pruebas diag-
nósticas que ayuden a tratar a los pacientes
con neumonía de forma eficaz y precoz, y re-
ducir la administración de antibióticos en los
que no sea necesario. Se ha propuesto la uti-
lización de los cultivos cuantitativos de mues-
tras respiratorias obtenidas por medio de di-
versos procedimientos, con el fin de identificar
tanto a los pacientes que tienen neumonía
como al patógeno responsable, y decidir
cuándo se debe iniciar o no tratamiento an-
tibiótico empírico, qué antibiótico utilizar y,
una vez se disponga del resultado de los cul-
tivos, orientar la necesidad de continuar con
el tratamiento o modificarlo, garantizando por
tanto un uso más restringido y ajustado de
los antibióticos.
Cultivos cuantitativos
de muestras respiratorias
Se han descrito una variedad de métodos para
la obtención y análisis de muestras de secre-
ciones respiratorias, y ha habido un amplio de-
bate a propósito de cuál es el mejor procedi-
miento diagnóstico. Es probable que las
características operativas sean parecidas y no
se ha establecido la superioridad de un mé-
todo sobre otro de una forma inequívoca (2,
12). La situación del paciente, las preferen-
cias del médico y las posibilidades de que se
disponga decidirán cuál debe usarse en un mo-
mento dado.
Técnicas broncoscópicas
Las técnicas broncoscópicas permiten obte-
ner muestras respiratorias del lugar de la in-
fección, seleccionando el área según la loca-
lización de los infiltrados observados en la
radiografía de tórax o en la TC. Esta zona co-
rresponde generalmente al segmento bron-
quial con secreciones purulentas y/o donde las
alteraciones endobronquiales son más inten-
sas, lo que puede ser importante en caso de
infiltrados difusos o con mínimos cambios en
un infiltrado preexistente. En caso de duda,
se debe tomar la muestra del segmento pos-
terior del lóbulo inferior derecho, dado que
los estudios necrópsicos han mostrado que la
neumonía en pacientes con VM afecta fre-
cuentemente a esta zona (17, 18).
Al igual que los cultivos de AT, sólo se deben
procesar los especímenes que cumplan crite-
rios de calidad. La presencia de más del 1 %
de células epiteliales en las muestras respira-
torias obtenidas tanto por métodos broncos-
cópicos como no broncoscópicos sugiere con-
taminación orofaríngea importante y, por
consiguiente, la interpretación de los resulta-
dos ha de ser muy cautelosa. Además, en
presencia de neumonía, el análisis celular de
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MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO: DE LA TEORÍA A LA PRÁCTICA CLÍNICA
un espécimen obtenido por técnicas broncos-
cópicas debe mostrar, al menos, un 10 % de
neutrófilos (12). Si este porcentaje es menor,
la probabilidad de que el paciente presente
una neumonía es remota y debe hacer bus-
car otras alternativas diagnósticas, aunque su
sola presencia no tiene valor diagnóstico, dado
que hay otros procesos inflamatorios pulmo-
nares no infecciosos que pueden cursar con
idénticos hallazgos citológicos (19).
CATÉTER TELESCOPADO
El catéter telescopado (CT) protegido es un
procedimiento sencillo pero delicado, y su
correcta ejecución es imprescindible para po-
der interpretar posteriormente los resultados
obtenidos. Esta técnica se ha empleado en el
diagnóstico de la NAVM con una sensibilidad
que oscila entre el 33 y el 100 % y una es-
pecificidad del 50 al 100 % (20). La probabi-
lidad de que un resultado positivo traduzca
la existencia de una neumonía es alta, con
un cociente de probabilidad medio de 6,7 (cal-
culado sobre 929 pacientes procedentes de
18 estudios).
En nuestra experiencia, la sensibilidad del CT
es, como mínimo, del 69 % y su especificidad,
de al menos el 82 % (21). Es un método se-
guro, y su principal indicación son los casos
con infiltrados radiológicos localizados o en si-
tuaciones de grave deterioro del intercambio
gaseoso. El muestreo que se realiza con esta
técnica es muy limitado, y sería razonable pen-
sar que, si se utilizan procedimientos que re-
cojan secreciones respiratorias de una zona
pulmonar más amplia, podría mejorarse la
eficacia diagnóstica.
LAVADO BRONCOALVEOLAR
El LBA explora una porción de parénquima pul-
monar mayor que el CT, es más barato y per-
mite la determinación rápida de la presencia
de organismos intracelulares, lo que puede
ser de gran ayuda para seleccionar la antibio-
terapia empírica inicial antes de disponer de
los resultados del cultivo. El procedimiento no
está estandarizado, y tampoco se ha estable-
cido la cantidad de líquido que se debe insti-
lar, aunque probablemente ésta no debe ser
45
inferior a 100 ml si se quieren recoger secre-
ciones pulmonares periféricas. La sensibilidad
del LBA varía, según los estudios, entre el 22
y el 100 %, y su especificidad oscila entre el
45 y el 100 % (22). El cociente de probabili-
dad medio de un resultado positivo calculado
sobre 957 pacientes procedentes de 23 estu-
dios es de 4.
En nuestra experiencia, la visualización de un
4 % o más de organismos intracelulares en la
tinción directa del espécimen de LBA es un ha-
llazgo altamente sugestivo de la presencia de
neumonía, con una especificidad superior al
95 %, aunque con una baja sensibilidad (23).
Otros autores han encontrado resultados si-
milares (22). Esta técnica, por tanto, permite
identificar de forma rápida a los pacientes
con NAVM, aunque no la identidad del pató-
geno responsable de ésta.
En general, el LBA es un procedimiento bien
tolerado, y su principal indicación atañe a pa-
cientes con infiltrados difusos o en los que se
sospecha la presencia de gérmenes oportu-
nistas.
Técnicas no broncoscópicas
Algunos autores consideran que no es pre-
ciso seleccionar un determinado bronquio seg-
mentario para la recogida de secreciones res-
piratorias, puesto que los estudios de las
autopsias demuestran que la bronconeumo-
nía en el paciente ventilado es un fenómeno
difuso (17, 18). Tanto el CT como el LBA se
pueden emplear sin necesidad de broncosco-
pio y con resultados concordantes con los
obtenidos con procedimientos endoscópicos
(24, 25), aunque es posible que esta correla-
ción disminuya cuando los infiltrados radioló-
gicos se localizan en los lóbulos superiores o
cuando sólo afectan al pulmón izquierdo (26,
27). Las técnicas no broncoscópicas o ciegas
se usan, sobre todo, en pacientes ventilados,
porque el tubo endotraqueal permite un fácil
acceso a las vías aéreas inferiores. Los defen-
sores de su utilización argumentan que son
procedimientos menos agresivos que no pre-
cisan de personal específicamente entrenado
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46 NEUMONÍA NOSOCOMIAL EN PACIENTES CRÍTICOS
para su realización, lo que las convierte auto-
máticamente en métodos diagnósticos más
baratos. Además, tienen menos riesgo y se
pueden emplear en pacientes intubados con
tubos de calibre reducido.
En los últimos años ha renacido el interés por
los cultivos cuantitativos del AT para estable-
cer la presencia de neumonía y su agente etio-
lógico. En general, los resultados obtenidos con
este método son superponibles a los de las téc-
nicas broncoscópicas, aunque con una menor
INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS
Cultivos cuantitativos
Ya se ha comentado que las vías aéreas se co-
lonizan muy rápidamente en pacientes graves
ingresados en un hospital, especialmente si
están intubados, y por consiguiente los culti-
vos cuantitativos en especímenes respiratorios
de calidad, independientemente del procedi-
miento utilizado para obtenerlos, son claves
para comprender el significado del/de los pa-
tógeno/s aislado/s. El volumen de secreción res-
piratoria obtenido por el CT es aproximada-
mente de 0,001 ml, que se diluye en 1 ml de
solución de transporte. Por tanto, un creci-
miento en el cultivo cuantitativo igual o supe-
rior a 103 UFC/ml de esta solución corresponde
a una concentración de 105-106 UFC/ml en el
espécimen original, que es la concentración de
patógenos que se considera que se encuentra
en las secreciones del árbol respiratorio infe-
rior cuando una neumonía se manifiesta clíni-
camente. En el caso del LBA broncoscópico,
el volumen de secreciones respiratorias recu-
peradas se estima en algo más de 1 ml di-
luido en el líquido que se aspira, lo que viene
a suponer un factor de dilución de 1/10-1/100,
estableciéndose un umbral diagnóstico de
104 UFC/ml de al menos uno de los microor-
ganismos aislados en el cultivo. El AT repre-
senta una muestra poco o nada diluida, y de
ahí que el umbral diagnóstico se establezca en
105-106 UFC/ml. Sin embargo, la carga bac-
teriana debe interpretarse en el contexto clí-
especificidad (2, 12). En un estudio de Mar-
quette et al. (28), los cultivos cuantitativos del
aspirado traqueal, con un umbral diagnóstico
de 106 unidades formadoras de colonias (UFC)/
ml, tendría más sensibilidad que el CT (82 %
frente a 64 %) y no serían mucho menos es-
pecíficos (83 % frente a 96 %), con un nivel
de concordancia entre ambas técnicas del
84,6 %. Estos datos han sido confirmados en
estudios recientes (29-31), de manera que en
la práctica clínica estos cultivos pueden utili-
zarse de una forma bastante razonable.
nico específico de cada paciente, y, en este
sentido, probablemente deberíamos olvidar-
nos de los conceptos de cultivo «positivo» o
«negativo» basados en los cortes o umbrales
diagnósticos clásicos que hemos mencionado.
La proliferación bacteriana en las vías aéreas
de los pacientes ingresados —en especial los
ventilados mecánicamente— representa un
proceso dinámico que va desde la coloniza-
ción asintomática a la neumonía manifiesta.
En presencia de recuentos bacterianos bajos,
la probabilidad de una neumonía es escasa y
los organismos aislados probablemente indi-
can colonización de la vía aérea. Por el con-
trario, cuanto mayor sea la carga bacteriana,
mayores serán las probabilidades de desenca-
denar la respuesta inflamatoria que caracte-
riza la aparición de una neumonía.
Factores que influyen en
la concentración bacteriana
La concentración bacteriana depende de di-
versos factores que han de tenerse en cuenta
a la hora de interpretar los cultivos cuantita-
tivos.
Situaciones especiales
Existen poblaciones especiales de pacientes en
los que coexisten recuentos bacterianos rela-
tivamente altos en las vías respiratorias sin una
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MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO: DE LA TEORÍA A LA PRÁCTICA CLÍNICA
reacción inflamatoria progresiva asociada, como
es el caso de los pacientes con enfermedad
pulmonar obstructiva crónica (EPOC) (32). Por
otra parte, también ha de considerarse el mo-
mento evolutivo del cuadro clínico. En este
sentido, Dreyfuss et al. (33) realizaron un se-
guimiento de los casos en que se habían ob-
tenido cultivos cuantitativos con CT entre 102
y 103 UFC/ml, y observaron que algunos de
estos cultivos evolucionaron a la «positivi-
dad» (por encima del umbral diagnóstico de
103 UFC/ml), interpretando el primer resultado
como un estadio temprano de la infección.
Variabilidad de la técnica
Dos estudios (34, 35) han demostrado que,
al repetir una toma de muestras con CT en el
mismo segmento pulmonar, se observa una
cierta variabilidad entre las muestras, que se
traduce en un cambio de categoría diagnós-
tica (cambio a uno u otro lado del umbral diag-
nóstico de 103 UFC/ml) hasta en el 28,5 %
de los pacientes.
También se ha abordado el problema de la
reproducibilidad del LBA en un estudio reali-
zado sobre 44 pacientes ventilados con sos-
pecha de neumonía, y se ha observado que
en el 95 % de los casos se obtenían idénti-
cos resultados cualitativos (presencia o ausencia
de la misma bacteria). Sin embargo, sólo en
el 26,7 % de los casos se demostró idéntico
recuento (36).
Efecto dilucional
Variaciones en el volumen en que se recoge
el cepillo del CT pueden producir un efecto di-
lucional que puede influir en el recuento de
colonias. Con respecto al LBA, el problema es
mayor, porque la técnica no es uniforme y se
desconoce el efecto del volumen de líquido
instilado y el porcentaje recuperado sobre el
recuento bacteriano. En general, recupera-
ciones inferiores al 10 % de lo instilado —no
infrecuentes en pacientes con EPOC grave—
probablemente no son muestras representati-
vas del tracto respiratorio inferior, y en estos
pacientes será preferible emplear otros méto-
47
dos diagnósticos, como el CT. En cuanto a los
aspirados traqueales, también se desconoce la
influencia que pueda tener el volumen de las
secreciones obtenidas, la frecuencia de aspi-
raciones previas y la homogenización de la
muestra en el laboratorio en los recuentos
microbiológicos.
Retrasos en el procesamiento
Cualquier muestra respiratoria debe ser trans-
portada rápidamente para su procesamiento
en el laboratorio dentro de los primeros
60 minutos desde su obtención. Retrasos su-
periores reducen las tasas de aislamiento y
pueden suponer un descenso significativo
del recuento bacteriano, particularmente para
algunos gérmenes como Streptococcus pneu-
moniae, Staphylococcus aureus y Haemo-
philus influenzae.
Antibioterapia previa
La exposición previa a los antibióticos es la
variable más importante y la que más a me-
nudo reduce la concentración bacteriana en
las muestras microbiológicas. Souweine et al.
(37) demostraron que había una reducción sig-
nificativa en el número de colonias recupera-
das en pacientes que habían empezado un
nuevo tratamiento antibiótico en las 24 horas
previas a la recogida de los especímenes. En
esas circunstancias, la sensibilidad del CT y
del LBA descendió del 88 y el 71 %, respec-
tivamente, en sujetos sin tratamiento antibió-
tico, al 40 y el 38 % en aquéllos con anti-
bioterapia de instauración reciente. Por el
contrario, la sensibilidad y la especificidad del
CT y del LBA no se vieron afectadas en pa-
cientes que ya estaban recibiendo tratamiento
antibiótico por una infección previa. Se supone
que, en estos últimos casos, la mayoría de los
organismos responsables de la neumonía son
resistentes al tratamiento prescrito y su creci-
miento se verá escasamente afectado. Con
algunos patógenos en particular, como H. in-
fluenzae, una sola dosis de antibióticos puede
esterilizar la muestra cultivada. Con gramne-
gativos no fermentadores, este efecto es me-
nos marcado.
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48 NEUMONÍA NOSOCOMIAL EN PACIENTES CRÍTICOS
Para valorar una técnica diagnóstica se pre-
cisa un patrón de referencia independiente con
el que comparar los resultados obtenidos. La
validez de la sensibilidad y la especificidad de
una prueba diagnóstica dependerá en gran
medida de la calidad del método de referen-
cia empleado, es decir, de la prueba o del cri-
terio usado para definir la presencia o ausen-
cia de la enfermedad.
En el caso de las neumonías, este patrón de
referencia es, para muchos autores, la presencia
de lesiones histológicas compatibles. Sin em-
bargo, a pesar de la abundante literatura mé-
dica en relación con el diagnóstico de la NN,
son muy pocos los estudios que han usado
un patrón de referencia histológico (17, 18, 38)
que, por otra parte, tampoco está exento de
problemas. En primer lugar, la obtención de un
espécimen histológico no es éticamente ad-
misible de forma rutinaria y, menos aún, en pa-
cientes críticos. Por tanto, la evaluación histo-
lógica sólo puede realizarse en necropsias, lo
que limita los pacientes que se pueden estu-
diar con este patrón de referencia a los que
presentan enfermedad y/o neumonías muy gra-
ves. Todo esto introduce un sesgo significa-
tivo y los resultados obtenidos pueden no ser
INFLUENCIA DE LAS TÉCNICAS DIAGNÓSTICAS
EN LA EVOLUCIÓN
Hay muy pocos estudios prospectivos con un
diseño aleatorizado que hayan comparado la
evolución de pacientes con NAVM en rela-
ción con las técnicas de diagnósticos micro-
biológico empleadas. En un estudio piloto so-
bre 51 pacientes con sospecha de NAVM, se
compararon las técnicas de diagnóstico bron-
coscópico (CT, LBA) frente al empleo de cul-
tivos cuantitativos de AT. Aunque el tratamiento
antibiótico inicial fue modificado en el 42 %
de los pacientes estudiados con técnicas bron-
coscópicas, y sólo en el 16 % del grupo de
AT cuantitativo (p < 0,05), no hubo diferen-
cias significativas en la mortalidad (45,8 %
frente a 26,7 %) (41). Sin embargo, y a pe-
sar de la aleatorización, la proporción de neu-
extrapolables a pacientes con cuadros menos
graves o avanzados. En segundo lugar, los ha-
llazgos histológicos de la NAVM no son tan
específicos como se ha sugerido, y de hecho
Corley et al. encuentran una gran variabilidad
entre los patólogos a la hora de establecer el
diagnóstico de neumonía (39). Además, como
es natural, la mayoría de los pacientes de es-
tos estudios han estado recibiendo tratamiento
antibiótico y VM antes de su fallecimiento, lo
que puede dificultar la interpretación de los
hallazgos anatomopatológicos sugestivos de
neumonía que, en todo caso, podrían no co-
rresponder a un episodio actual de infección
pulmonar activa y representar, más bien, un
episodio anterior o parcialmente resuelto (40).
Así pues, el problema del método de referencia
dista de estar totalmente resuelto y parece que
ni siquiera los estudios histológicos y micro-
biológicos de necropsias pueden establecer de
una forma completamente fiable la rentabili-
dad de los distintos procedimientos en el diag-
nóstico de las NN. Por tanto, en los últimos
años, la investigación se ha centrado, más que
en conocer la precisión diagnóstica, en la eva-
luación de su repercusión sobre la evolución
del paciente.
monías causadas por Pseudomonas aeruginosa
(13 frente a 3; p = 0,02) con un mayor nú-
mero de tratamientos iniciales inapropiados
fue superior en el grupo broncoscópico, lo que
puede explicar la mayor mortalidad de este
grupo. En un estudio posterior con 76 pa-
cientes, este mismo grupo de investigadores
encontró resultados similares (mortalidad del
37,8 % frente al 46,1 % y modificación de
los antibióticos del 27 % frente al 18 % en
el grupo broncoscópico y no broncoscópico,
respectivamente (42).
En otro estudio aleatorizado que incluyó a
88 pacientes con sospecha de NAVM, nues-
tro grupo comparó la evolución de los suje-
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MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO: DE LA TEORÍA A LA PRÁCTICA CLÍNICA
tos estudiados mediante cultivos cuantitati-
vos obtenidos mediante técnicas invasoras
(broncoscópicas o no broncoscópicas) con la
de los que se evaluaron clínicamente emple-
ando el cultivo no cuantitativo de AT. El tra-
tamiento antibiótico empírico inicial fue se-
leccionado teniendo en cuenta los factores
de riesgo de adquisición de microorganismos
resistentes y la epidemiología local. Con es-
tos criterios, sólo 7 de los 88 pacientes (8 %)
no estaban adecuadamente cubiertos por la
antibioterapia empírica inicial, sin que hu-
biera diferencias significativas entre ambos gru-
pos. Los cambios terapéuticos realizados para
reducir el espectro antimicrobiano fueron sig-
nificativamente más frecuentes en los pacien-
tes estudiados con cultivos cuantitativos (10
de 45 frente a 3 de 43; p < 0,05). La morta-
lidad global fue del 22 % en el grupo que em-
pleó cultivos cuantitativos y del 20 % en el
otro grupo, lo que sugiere que, aunque los
métodos invasivos pueden ser útiles para ajus-
tar el tratamiento antibiótico, no inciden en
el pronóstico de los pacientes con NAVM (43).
En este estudio también se observó una ma-
yor incidencia de P. aeruginosa en el grupo
invasor que en el grupo control.
Estos tres estudios tienen como principal li-
mitación su pequeño tamaño de muestra, lo
que impide extraer conclusiones definitivas.
Además, en ningún paciente con cultivo ne-
gativo se interrumpió el tratamiento antibió-
tico, lo que minimiza una de las potenciales
ventajas de las técnicas cuantitativas. Algu-
nos autores han sugerido que el tratamiento
antibiótico empírico se puede retirar con se-
guridad cuando los cultivos cuantitativos de
las muestras respiratorias obtenidas mediante
técnicas broncoscópicas son estériles o mues-
tran un recuento bacteriano bajo (44, 45).
Sin embargo, en estos estudios la decisión de
interrumpir los antibióticos se tomó teniendo
en cuenta la situación clínica del paciente, ade-
más del resultado de los cultivos.
Fagon et al. (13) llevaron a cabo un estudio
prospectivo multicéntrico en 413 pacientes con
sospecha de NAVM, que fueron asignados a
seguir una estrategia diagnóstica clínica —que
49
empleaba el AT no cuantitativo para identifi-
car el germen responsable de la infección—,
o bacteriológica, que empleaba cultivos cuan-
titativos de LBA y CT protegido obtenidos
mediante broncoscopio. En este estudio, la de-
cisión de iniciar o no iniciar tratamiento anti-
biótico empírico en ambos grupos se basó en
la situación clínica del paciente y en el resul-
tado de la tinción de Gram de las muestras
respiratorias. Los autores encontraron una di-
ferencia estadísticamente significativa en la
mortalidad cruda a los 14 días del seguimiento
a favor de la estrategia bacteriológica, respecto
al grupo en que se siguió una estrategia clí-
nica no invasora (16,2 frente a 25,8 %; p =
0,022). Además, en los pacientes tratados con
una estrategia bacteriológica se observó una
mayor documentación de focos extrapulmo-
nares de infección, una mejoría más precoz de
la disfunción orgánica, un menor consumo glo-
bal de antibióticos y un mayor número de
días sin administración de antibióticos. No hubo
diferencias significativas entre los grupos con
relación a la mortalidad a los 28 días, estan-
cia en la UCI o en el hospital, o en la tasa de
emergencia de gérmenes multirresistentes.
La principal limitación de este estudio es que
el porcentaje de tratamientos inapropiados ini-
ciales es estadísticamente más elevado en el
grupo de pacientes asignados a la estrategia
clínica y, por tanto, la mejora del pronóstico
a los 14 días podría estar más en relación con
esta circunstancia que con el empleo de téc-
nicas broncoscópicas. De hecho, no parece
existir una razón clara que explique la dife-
rencia en el porcentaje de tratamientos ina-
propiados entre las dos estrategias, pues, como
ya se ha mencionado, es difícil que el micro-
organismo identificado por técnicas broncos-
cópicas no se encuentre en el AT. Los autores
argumentan que la reducción de los antibió-
ticos podría limitar la aparición de microorga-
nismos resistentes y, por tanto, la mortalidad
ocasionada por episodios subsecuentes de neu-
monía. Sin embargo, la tasa de microorga-
nismos resistentes a los 28 días no fue signi-
ficativamente diferente en ambos grupos de
tratamiento. Una explicación alternativa sería
que la búsqueda de otros focos alternativos
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50 NEUMONÍA NOSOCOMIAL EN PACIENTES CRÍTICOS
de infección en los pacientes con cultivos ne-
gativos podría haber evitado el retraso en su
diagnóstico y tratamiento, aunque este as-
pecto es difícil de demostrar.
A pesar de las diferencias metodológicas exis-
tentes entre estos cuatro estudios, un meta-
análisis reciente concluye que, aunque las
técnicas broncoscópicas no afectan el pro-
nóstico de los pacientes, sí propician un ma-
yor cambio de antibióticos, y la probabilidad
de ello es casi 3 veces mayor con el empleo
de técnicas agresivas (46). Esto no resulta sor-
prendente si se tiene en cuenta que, aun en
el caso de que los cultivos obtenidos mediante
técnicas específicas pudieran identificar el mi-
croorganismo responsable de la infección de
forma más precisa, esta información no está
habitualmente disponible hasta transcurridas
24-48 horas, lo que podría ser demasiado tarde
para influir en la supervivencia. En este sen-
tido, en un estudio de Bouza et al. (47), se
observó que la determinación de la sensibili-
dad a los antibióticos mediante el procedi-
miento de E-test directamente sobre mues-
tras respiratorias, sin esperar al aislamiento
bacteriano, permitió adelantar esta informa-
ción en casi 48 horas y se asoció con un me-
jor uso de antibióticos y menos días de VM.
Por último, recientemente se ha publicado un
estudio multicéntrico canadiense que incluyó
a 740 pacientes con sospecha de NAVM y en
el que se evaluó, de forma aleatoria, una es-
trategia diagnóstica que empleaba cultivos
cuantitativos del LBA frente a cultivos cualita-
tivos del AT. Los autores no encontraron dife-
rencias de mortalidad en ninguna de las va-
riables evaluadas (mortalidad a los 28 días,
índice de disfunción orgánica, uso de anti-
bióticos o estancia en la UCI) y concluyeron
que ambas estrategias diagnósticas son simi-
OTRAS ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO DE LA NAVM
En los últimos años, varios estudios han de-
mostrado que también es posible tratar de
forma adecuada a los pacientes con neumo-
nía, sin recurrir a los cultivos cuantitativos.
lares (48). Sin embargo, en este estudio, la
exclusión de muchos pacientes (40 %) con fac-
tores de riesgo de colonización/infección por
microorganismos multirresistentes y la baja tasa
de infección por P. aeruginosa y S. aureus re-
sistente a la meticilina (SARM) limita la utili-
dad de sus resultados, ya que es precisamente
en estos enfermos donde el cultivo cuantita-
tivo de LBA puede ser útil. Efectivamente, la
principal ventaja de las técnicas broncoscópi-
cas es la posibilidad de realizar un diagnós-
tico etiológico más específico y, por tanto, de
ajustar o interrumpir el tratamiento en los
pacientes con factores de riesgo de infección
por gérmenes multirresistentes, y que por este
motivo son tratados con antibióticos de am-
plio espectro.
En resumen, estos estudios parecen confirmar
que, aunque el empleo de los cultivos cuan-
titativos obtenidos por medio de técnicas bron-
coscópicas no altera de manera clara el pro-
nóstico de la NAVM, sí establece de una
manera más precisa su etiología, incremen-
tando por tanto la confianza del médico para
modificar el tratamiento antibiótico. Ello re-
presenta una buena opción para equilibrar dos
objetivos aparentemente opuestos en el tra-
tamiento de la neumonía, como son la nece-
sidad de iniciar precozmente un tratamiento
antibiótico empírico de amplio espectro para
asegurar la cobertura del patógeno respon-
sable y, por otra parte, evitar la administra-
ción prolongada de estos antibióticos para li-
mitar la aparición de resistencias (49-51). Sin
embargo, las técnicas broncoscópicas no es-
tán disponibles las 24 horas del día y, aun-
que las técnicas no broncoscópicas (en espe-
cial el AT cuantitativo) ofrecen una alternativa
razonable, se precisa un laboratorio especia-
lizado, que no está al alcance de todos los
centros.
Singh et al. (7) evaluaron clínicamente a pa-
cientes con sospecha de neumonía por me-
dio del IIPC. Si la puntuación era superior a 6,
se consideraba que el paciente tenía una alta
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MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO: DE LA TEORÍA A LA PRÁCTICA CLÍNICA
probabilidad de neumonía y, en consecuencia,
era tratado con antibióticos durante 10-
21 días. Sin embargo, los pacientes con IIPC
inferior a 6 fueron aleatorizados para recibir
el tratamiento convencional o ciprofloxacino
durante 3 días. Al cumplirse el tercer día de
tratamiento, se reevaluó el IIPC, añadiendo los
criterios de progresión radiográfica y el resul-
tado de los cultivos de AT. Si la puntuación
permanecía inferior a 6, se interrumpían los
antibióticos. Los pacientes tratados con ci-
profloxacino presentaron el mismo curso clí-
nico y la misma tasa de mortalidad que el
grupo que recibió tratamiento estándar. Sin
embargo, la tasa de resistencia antibiótica o
sobreinfección fue menor (15 frente a 35 %;
p = 0,017) y presentaron una menor estancia
en la UCI (4 frente a 9 días, p = 0,04). Así
pues, los autores demuestran la utilidad de la
estrategia clínica para limitar el empleo pro-
longado de antibióticos en pacientes con sos-
pecha de neumonía.
En otro estudio, Ibrahim et al. (52) evaluaron
el efecto de la implantación de un protocolo
de tratamiento de la neumonía basado en
datos epidemiológicos locales y que requería
un tratamiento inicial con una combinación de
antibióticos de amplio espectro (vancomicina,
imipenem y ciprofloxacino). El protocolo tam-
bién exigía que el tratamiento fuese modifi-
cado a las 48 horas a partir del resultado de
los cultivos y recomendaba una duración de
7 días, a menos que los pacientes presenta-
sen signos y síntomas persistentes de infección.
El tratamiento empírico inicial fue modificado
en un gran porcentaje de pacientes, inte-
rrumpiéndose 1 o 2 antibióticos en el 98 %
de los pacientes a las 48 horas, y todo ello a
pesar de que el 25 % de los aislados eran P.
aeruginosa y el 15,4 %, SAMR. En compara-
ción con un periodo anterior, la aplicación de
este protocolo se asoció con una mayor pro-
porción de tratamientos antibióticos apropia-
dos y una disminución de episodios secunda-
rios de neumonía producida por gérmenes
resistentes. Además, los autores observaron
una reducción significativa en la duración to-
tal del tratamiento antibiótico (14,8 ± 8,1
días a 8,1 ± 5,1 días; p < 0,001).
51
Micek et al. (53) estudiaron a pacientes diag-
nosticados clínicamente de NAVM y los asig-
naron de forma aleatoria a dos grupos de
tratamiento, uno en el que la duración del tra-
tamiento era decidida por el médico respon-
sable del paciente y otro en el que se propo-
nía interrumpir los antibióticos cuando en los
pacientes con sospecha de neumonía se en-
contraba una causa no infecciosa que expli-
case la presencia de infiltrados, o bien desa-
parecían los signos clínicos de infección. Todos
los pacientes fueron tratados con antibiotera-
pia empírica de amplio espectro, lo que con-
dujo a un porcentaje de tratamiento inicial
adecuado del 93,5 %. En el 94,7 % de los
pacientes del grupo experimental, se reco-
mendó interrumpir el tratamiento, y esta re-
comendación se siguió en el 88,7 % de ellos.
La duración del tratamiento se relacionó con
la magnitud de los hallazgos clínicos inicial-
mente presentes y reflejados en el IIPC, y fue
significativamente más corta en el grupo ob-
jeto de la intervención que en el control (6,0
± 4,9 frente a 8,0 ± 5,6 días) aun en presen-
cia de organismos resistentes. No hubo dife-
rencias estadísticamente significativas entre los
grupos en relación con la mortalidad o la es-
tancia en la UCI.
Estos estudios parecen corroborar que, si se
utiliza el diagnóstico clínico para decidir cuándo
iniciar el tratamiento antibiótico empírico y los
datos microbiológicos del AT para definir el or-
ganismo causante de la neumonía y su sus-
ceptibilidad antibiótica, la neumonía se puede
tratar correcta y precozmente. Una limitación
de esta estrategia es que no todos los micro-
organismos presentes en el AT son necesaria-
mente patógenos, ya que algunos pueden
representar sólo organismos colonizadores; por
otra parte, también es muy improbable que
el organismo causante de la neumonía no se
recupere del AT. Por consiguiente, el AT puede
emplearse en el tratamiento de la neumonía
para guiar la desescalada terapéutica.
En conclusión, puede que no exista una única
forma de diagnosticar la neumonía que sea de
aplicación general en todos los hospitales, y
es probable que cada centro tenga distintas
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52 NEUMONÍA NOSOCOMIAL EN PACIENTES CRÍTICOS

posibilidades de aplicar diferentes técnicas diag-
nósticas. En cualquier caso, lo importante es
asegurarse de que, independientemente de
la estrategia empleada, el médico sea capaz
de asegurar un tratamiento antibiótico pre-
coz adecuado y evitar, al mismo tiempo, la ad-
ministración prolongada de antimicrobianos.
En general, la técnica más recomendada para
el diagnóstico etiológico de la NAVM es la que
con mayor rapidez pueda llevar a cabo cada
institución y con la que se tenga mayor ex-
periencia. Asumiendo que probablemente es
mucho más importante asegurar un trata-
miento inicial correcto que tratar en exceso de

Criterios clínicos de sospecha de NAVM

Obtener muestras del árbol respiratorio inferior para cultivo

(cuantitativo* o semicuantitativo**)

Iniciar tratamiento antibiótico

Gram
Factores de riesgo
Epidemiología local

Evaluación de la respuesta clínica a las 48-72 horas

— Resolución de la fiebre y la hipoxemia
— Evolución de los biomarcadores

Sí No

Cultivos – Cultivos + Cultivos – Cultivos +

NAVM precoz: ATB Reducir espectro

< 5 días Monoterapia Patógeno Patógeno
Resolución de infiltrados: ATB 7 días excepto Foco extrapulmonar sensible resistente
interrumpir ATB bacilos gramnegativos Proceso no infeccioso
no fermentadores
Otros patógenos
Modificar ATB
Complicaciones de la
NAVM

Fig. 1. Algoritmo diagnóstico en pacientes con sospecha de neumonía asociada a ventilación mecánica (NAVM). ATB:
antibióticos. * Lavado broncoalveolar, catéter telescopado protegido (broncóscopico o no), aspirado traqueal. ** Aspi-
rado traqueal.
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MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO: DE LA TEORÍA A LA PRÁCTICA CLÍNICA
forma transitoria, las guías de la American Tho-
racic Society/Infectious Diseases Society of Ame-
rica (ATS/IDSA) también proponen iniciar tra-
tamiento antibiótico en todos los pacientes
con sospecha de neumonía, a menos que
tengan un estudio microscópico negativo y
una baja probabilidad de infección (2). En cual-
quier caso, antes de iniciar tratamiento anti-
biótico siempre se deben obtener muestras mi-
crobiológicas para Gram y cultivo, y luego
hay que iniciar tratamiento con antibióticos de
amplio espectro dirigidos a los gérmenes que
más probablemente estén causando la infec-
ción. Para ello se deben tener en cuenta los
factores de riesgo de infección por microor-
ganismos resistentes y la situación epidemio-
lógica local. A las 48-72 horas de iniciado el
tratamiento se debe revaluar la situación clí-
nica. Si el paciente evoluciona favorablemente
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53
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espectro antibiótico e intentar hacer un tra-
tamiento lo más corto posible. Si, por el con-
trario, los cultivos son estériles y los signos de
infección han desaparecido completamente,
puede que se trate de una neumonía en fase
precoz en la que un tratamiento antibiótico
de corta duración (menos de 5 días) sea sufi-
ciente, o que el responsable del cuadro clí-
nico del paciente sea un proceso no infeccioso
(atelectasia o edema pulmonar), en cuyo caso
se podrían interrumpir los antibióticos. Si el
paciente no evoluciona adecuadamente, ade-
más de modificar el tratamiento en caso de
existir microorganismos no cubiertos, se pre-
cisa una evaluación cuidadosa en busca de pa-
tógenos no usuales, complicaciones relacio-
nadas con la neumonía, y otros focos de
infección o procesos no infecciosos (fig. 1).
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