Hipotermia y Congelacio Ün

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La hipotermia
y la congelación
M. L. Avellanas Chavala, A. Lander Azcona, L. Labarta Monzón
Servicio de Medicina Intensiva. Hospital General San Jorge. Huesca
INTRODUCCIÓN
El ser humano es un animal homeotermo que ya que presenta la ventaja de modificarse al
en condiciones fisiológicas normales man- mismo tiempo que la de las partes más pro-
tiene una temperatura corporal constante y fundas del organismo (1). En la mitad de la dé-
dentro de unos límites muy estrechos, entre cada de 1990, se popularizó la medición de
36,6 ± 0,38 °C, a pesar de las amplias oscila- la temperatura epitimpánica como medición
ciones de la temperatura ambiental. Esta cons- útil y fiable en pacientes hipotérmicos vícti-
tante biológica se mantiene gracias al equili- mas de sepultamiento por avalanchas de nieve
brio entre la producción y las pérdidas de (2). Actualmente se considera que sólo puede
calor y no tiene una cifra exacta. Existen va- ser útil en pacientes que respiran espontánea-
riaciones individuales, sigue un ritmo circadiano mente y se descarta categóricamente en los
y puede experimentar cambios en relación con fallecidos (3).
el ejercicio, el ciclo menstrual, los patrones de
sueño y la temperatura del medio ambiente. El frío es un agente físico externo con capaci-
La temperatura axilar y la bucal son las más dad de producir importantes alteraciones en el
influidas por el medio ambiente, la rectal puede organismo. Cuando actúa de forma generali-
ser modificada por el metabolismo del colon zada, la patología que genera se denomina hi-
y el retorno venoso de las extremidades infe- potermia, cuando lo hace sobre zonas locales,
riores y la timpánica, por la temperatura del congelación. Esta división, aunque clásica, no
pabellón auricular y del conducto auditivo ex- deja de ser estricta y excesivamente academi-
terno. La medición más fiable, la tomada en cista, ya que la acción del frío incide habitual-
el esófago (en su cuarto inferior), es especialmente en todo el organismo, aun cuando exis-
mente útil en las situaciones de hipotermia, tan partes más intensamente afectadas.
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PATOLOGÍA GENERALIZADA POR ACCIÓN DEL FRÍO:

HIPOTERMIA ACCIDENTAL
Concepto guladora es insuficiente para contrarrestarlo.

La temperatura corporal caerá en días o
Cuando la temperatura central del cuerpo en semanas. Esta forma de hipotermia puede
humano (rectal, esofágica o timpánica) des- observarse con frecuencia en ancianos.
ciende por debajo de los 35 °C, el organismo
no es capaz de generar el calor necesario Según la temperatura central
para garantizar el mantenimiento adecuado
de las funciones fisiológicas; es la hipotermia. — Hipotermia leve: temperatura central en-
Hablamos de hipotermia accidental cuando tre 32 y 35 °C.
el descenso de la temperatura es espontá- — Hipotermia grave: temperatura central por
neo, no intencionado, generalmente en am- debajo de 32 °C.
biente frío, asociado a un problema agudo, y
sin lesión previa del hipotálamo, la zona ana- Aunque hay autores que clasifican la hipoter-
tómica donde se sitúa el termostato corporal mia como leve (32-35 °C), moderada (28-32
(4). En países fríos como Irlanda y en las zo- °C) y grave (< 28 °C); nosotros consideramos
nas frías de Estados Unidos, la mortalidad más útil la clasificación expuesta por su sim-
global por hipotermia llega hasta 18 perso- pleza y por su correlación con la clínica. La
nas por millón de habitantes. La tasa de mor- utilidad de la clasificación viene marcada por-
talidad para las hipotermias tratadas varía en- que a temperaturas superiores a los 32 °C las
tre el 12 y el 73 % (5). manifestaciones clínicas de los pacientes se ajus-
tan a los mecanismos termorreguladores fisio-
lógicos para retener y generar calor: temblor,
Clasificación escalofríos, vasoconstricción cutánea, dismi-
nución de la perfusión periférica, etc. Sin em-
Según el tiempo de exposición bargo, por debajo de los 30-32 °C la activi-
dad enzimática se enlentece y disminuye la
— Aguda: la exposición al frío es tan grande capacidad para generar calor, es decir, ya no
y repentina que sobrepasa la resistencia del están presentes los escalofríos y temblores, y
cuerpo al frío a pesar de que la produc- se producen varios hallazgos clínicos que pos-
ción del calor sea o esté casi al máximo. teriormente describiremos.
La hipotermia ocurre antes de que se pro-
duzca el agotamiento. Existe una tercera clasificación de gran utili-
— Subaguda: un factor crítico es el agota- dad en el medio extrahospitalario que relaciona
miento y la depleción de las reservas ener- los diferentes grados de hipotermia, la tem-
géticas del organismo. Normalmente, la peratura central y los hallazgos de la explora-
exposición al frío se combate con la vaso- ción clínica. Esta clasificación la expondremos
constricción periférica y el incremento de más adelante, en el apartado «Diagnóstico».
la producción de calor. La temperatura cor-
poral normal se mantiene hasta que so-
breviene el agotamiento, entonces la tem- Etiología
peratura corporal comienza a caer. Es el
tipo de hipotermia típico de senderistas y El frío es el agente etiológico indiscutible y fun-
montañeros. damental en las patologías por acción del
— Crónica: se produce cuando hay una ex- frío, si bien su acción patógena depende de
posición prolongada a un grado ligero de la intensidad, del tiempo de exposición y de
agresión por frío y la respuesta termorre- las condiciones ambientales.
LA HIPOTERMIA Y LA CONGELACIÓN 137
Entre las condiciones ambientales más frecuentes o los naufragios en el mar. Durante el invierno,
destacan, por su importancia, el viento (multi- las personas que duermen en las calles de las
plica la acción del frío por diez) y la humedad grandes ciudades, los ancianos que habitan en
(multiplica por 14). La pérdida de calor por con- viviendas frías o húmedas, los alcohólicos que
tacto directo con agua fría es aproximadamente se adormecen o entran en coma en lugares
32 veces mayor que la causada por el aire fríos también están expuestos a padecer una
seco. La altitud (se considera que existe un hipotermia accidental.
descenso térmico aproximado de 0,5-0,6 °C
por cada 100 metros de ascensión), la hipoxia Además, existen otras condiciones predisponen-
y la poliglobulia (la presión atmosférica dismi- tes o asociadas que facilitan la acción del frío y
nuye con la altitud y, por lo tanto, la presión favorecen y agravan la hipotermia (tabla 1).
parcial de oxígeno del aire inspirado), determi-
nados hábitos personales, morfológicos y étni-
cos, el agotamiento y deterioro psicofísico y Fisiopatología
los errores humanos también son importantes.
Los conocimientos actuales sobre la fisiopa-
Aunque la exposición al frío es la causa fun- tología de la hipotermia son suficientes para
damental de la hipotermia accidental, no sólo comprender la mayoría de los hallazgos clíni-
ocurre en las zonas con frías temperaturas y cos. A temperaturas superiores a 32 °C, las
no es infrecuente la forma de presentación manifestaciones clínicas se ajustan a los me-
leve, habiéndose descrito casos en las Islas Ca- canismos termorreguladores fisiológicos para
narias (6). Los accidentes de montaña, in- retener y generar calor: temblor, vasocons-
cluso en áreas relativamente cálidas, cuando tricción cutánea, disminución de la perfusión
se acompañan de falta de prevención o de periférica y aumento del flujo sanguíneo ce-
inmovilización debida a las lesiones sufridas, rebral, de la diuresis (diuresis por frío), fre-
constituyen una de las causas más importan- cuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, gasto
tes, junto con las inmersiones en aguas frías cardiaco y tensión arterial. Por debajo de los
TABLA 1. Condiciones predisponentes o asociadas que favorecen la hipotermia accidental
Exposición al frío Procesos metabólicos

Accidentes de montaña, inmersión en aguas frías, Desnutrición, hipotiroidismo,
naufragios marinos, vivienda, ropa y alimentación hipopituitarismo, hipoadrenalismo, hipoglucemia,
deficientes cetoacidosis diabética, acidosis láctica, hiper-
magnesemia, encefalopatía de Wernicke, uremia,
Fármacos
hipoxemia
Anestésicos generales, curarizantes, barbitúricos,
benzodiazepinas, neurolépticos, antidepresivos tri- Otras causas
cíclicos, reserpina, clonidina, prazosina, etanol, Alteraciones cutáneas: psoriasis, eritrodermia,
heroína, atropina, citostáticos de la enfermedad ictiosis, quemaduras graves y extensas
de Hodgkin, fenformina, déficit de tiamina, or- Patologías digestivas: hemorragia
ganofosforados gastrointestinal, cirrosis hepática,
pancreatitis aguda
Lesiones, traumatismos y enfermedades del SNC Patologías cardíacas: insuficiencia cardiaca diges-
Gliosis idiopática y luética del hipotálamo, agene- tiva, infarto agudo de miocardio
sia del cuerpo calloso, tumores craneales, acci- Patologías pulmonares: neumonía,
dentes cerebrovasculares, traumatismos craneo- bronquitis aguda, embolismo pulmonar
encefálicos, lesiones y traumatismos medulares, Sepsis por bacilos gramnegativos
esclerosis múltiple, delirium tremens, coma, de- Transfusiones masivas de sangre o hemoderivados
mencia senil, anorexia nerviosa a baja temperatura
138 MISCELÁNEA DE SITUACIONES DE EMERGENCIA. ACTUALIZACIÓN 2005
30-32 °C la actividad enzimática se lentifica, de la presión arterial (no puede medirse por
disminuye la capacidad para generar calor y debajo de 27 °C), del gasto cardíaco y de la
se producen una serie de alteraciones y ha- frecuencia cardiaca.
llazgos clínicos que se exponen a continuación
y se resumen en la tabla 2. Desde el punto de vista electrocardiográfico, da
lugar a la aparición de la onda J o de Osborn
(a partir de temperaturas inferiores a 31 °C),
Alteraciones neurológicas
alteraciones del segmento ST y alargamiento
La hipotermia disminuye progresivamente el ni- del espacio QT (1, 7).
vel de consciencia, llevando a los pacientes
hasta el coma profundo. También se reduce el Los cambios del ritmo cardiaco están amplia-
consumo de oxígeno tanto por el cerebro como mente documentados: bradicardia sinusal, fibri-
por la médula espinal. Esta disminución del lación o flúter auricular, ritmo ideoventricular,
consumo de oxígeno por el sistema nervioso fibrilación ventricular y asistolia. La arritmia car-
central (SNC) hace que la hipotermia tenga diaca más frecuentemente encontrada es la fi-
un efecto preventivo sobre la hipoxia cerebral brilación auricular.
y medular, lo que permite recuperaciones neu-
rológicas completas después de inmersiones en Por debajo de los 28 ºC de temperatura cen-
aguas heladas superiores a 45 minutos y de tral se puede producir fibrilación ventricular y
traumatismos craneoencefálicos y medulares asistolia, aunque algunos autores consideran
graves (7). La amplitud del electroencefalo- que ésta no suele presentarse por encima de
grama (EEG) comienza a disminuir a partir de los 23 ºC, a menos que exista otra causa y,
los 32 °C, y es plano en torno a los 18 °C. A por lo tanto, si se presenta antes de los 23 ºC
partir de los 28 °C casi siempre aparece el coma. el pronóstico es peor (8).
Conforme disminuye la temperatura corporal
central, se lentifican la velocidad de conduc-
Alteraciones pulmonares
ción del sistema nervioso periférico, los refle-
jos osteotendinosos, y cutaneoplantares y las La bradipnea por depresión del centro respi-
respuestas pupilares. ratorio no supone generalmente un grave pro-
blema hasta que se alcanzan temperaturas cen-
trales muy bajas (9). El intercambio alveolocapilar
Alteraciones cardiovasculares
y las respuestas respiratorias a la hipoxemia y
Si bien al inicio de la hipotermia se produce a la acidosis están reducidas, pero sin gran tras-
una reacción del sistema cardiovascular por cendencia clínica. Aunque la frecuencia respi-
aumento de las catecolaminas circulantes, pos- ratoria y el volumen están disminuidos, suelen
teriormente existe una disminución progresiva ser suficientes para mantener los requerimientos
TABLA 2. Alteraciones más comunes y frecuentes en la hipotermia
Coma Poliuria/insuficiencia renal

Deshidratación Anemia/hemoconcentración
Disminución del gasto cardiaco Trombocitopenia
Hipotensión arterial Pancreatitis
Arritmias cardiacas Íleo paralítico
Bradipnea Úlceras de Wischnevsky
Disminución del volumen corriente respiratorio Disminución de la actividad hepática
Hipoxemia Neumonías
Hiperglucemia Sepsis
Disminución de las hormonas hipofisarias Alteración del aclaramiento de los fármacos
de oxígeno y la eliminación del anhídrido car- ricamente, por cada grado centígrado de tem-
bónico, puesto que la hipotermia reduce el con- peratura inferior a los 37 °C, el pH se incre-
sumo de O2 al 50 % aproximadamente cuando menta en 0,0147, la PaO2 disminuye un 7,2
la temperatura central llega a 31 °C. La PaO2 % y la PaCO2, un 4,4 % (4). La mayoría de
suele estar baja por la hipoventilación alveolar los analizadores aportan valores de pH, PaO2
y la alteración de la ventilación perfusión, aun- y PaCO2 con lecturas realizadas a la tempera-
que no existen pruebas de su repercusión clí- tura normal del organismo, 37-38 °C, y esto
nica. Sin embargo, este equilibrio puede verse puede dar lugar a equívocos y errores si no
seriamente alterado cuando aumentan los re- se hace la corrección necesaria. Nosotros uti-
querimientos metabólicos durante el recalen- lizamos para la corrección de la PaO2 y la PaCO2
tamiento, especialmente si se hace demasiado el normograma de Severinghaus (10) y para
rápido; es entonces cuando deben adminis- el pH la ecuación de Rosenthal (11):
trarse mayores cantidades de oxígeno.
pH real = pH a 38 °C + 0,0147 (382tempe-
La PaCO2 durante la hipotermia puede tener ratura del paciente en °C)
mayor dispersión de valores, ya que la dismi-
nución del metabolismo basal tiende a redu- De esta manera se observan valores del pH li-
cirla y la hipoventilación alveolar, junto con el geramente superiores y una PaO2 y PaCO2 sen-
aumento de solubilidad del CO2, a aumentarla. siblemente inferiores. Hemos llegado a en-
Sin embargo, la ventilación mecánica en los contrar valores de PaO2, una vez corregidos,
pacientes hipotérmicos puede aumentar rápi- de 25 mmHg.
damente a la hipocapnia, debiéndose moni-
torizar a estos pacientes.
Alteraciones metabólicas y endocrinas
El resultado final de la curva de disociación de En el paciente hipotérmico también aparece
la hemoglobina en el paciente hipotérmico ape- un gradual enlentecimiento enzimático. Es fre-
nas se modifica, ya que la hipotermia desvía cuente encontrar hiperglucemia en pacientes
la curva de disociación de la hemoglobina ha- hipotérmicos debido a la disminución de la li-
cia la izquierda, con la consiguiente disminu- beración de insulina pancreática, al bloqueo
ción de la liberación de oxígeno, y la acidosis de su acción periférica y al aumento de la
metabólica hacia la derecha. gluconeogénesis por acción de los mecanis-
mos termorreguladores. Como resultado de la
Además, la disminución del nivel de consciencia reducción de la secreción hipotalámica y, en
y de la capacidad vital, la depresión del re- consecuencia, hipofisaria, disminuyen la adre-
flejo tusígeno, la deshidratación y sequedad nocorticotropina (ACTH), tirotropina (TSH), va-
de las mucosas, la disminución de la activi- sopresina y oxitocina.
dad mucociliar y la hipersecreción de la mu-
cosa como respuesta inicial del árbol traqueo- A medida que progresa la hipotermia el sodio
bronquial al frío lleva a una alta prevalencia tiende a disminuir y el potasio a aumentar,
de anormalidades ventilatorias (atelectasias) y supuestamente debido a la disminución de la
de infecciones pulmonares, especialmente du- actividad enzimática de la bomba sodio-pota-
rante y después del recalentamiento. Tam- sio de la membrana celular. El agua intravas-
bién se ha descrito edema pulmonar de ori- cular que sigue al potasio puede provocar un
gen no cardiogénico. edema secundario. El potasio aumenta aún más
durante el recalentamiento, secundario al in-
tercambio iónico K+/H+ provocado por la aci-
Alteraciones en el equilibrio
dosis metabólica en desarrollo en una perife-
ácido-base
ria insuficientemente perfundida. Los niveles
La evaluación de los gases arteriales en la hi- de potasio pueden ser utilizados como indica-
potermia constituye un tema de debate. Teó- dor pronóstico de supervivencia (3, 12).
Es importante tener en cuenta que aunque Alteraciones gastrointestinales

las concentraciones corporales totales de Na+
y K+ pueden estar cerca de la normalidad, los En los estudios necrópsicos se han descrito ci-
cambios que se producen durante el recalen- fras séricas de amilasas aumentadas, y el ha-
tamiento hacen que su monitorización sea fre- llazgo de pacientes hipotérmicos de pancrea-
cuente. titis edematosa o necrohemorrágica se observa
con cierta frecuencia. La relación entre pan-
creatitis e hipotermia no está resuelta, aun-
Alteraciones renales que se la ha implicado con la isquemia se-
La hipotermia suele acompañarse de un grado cundaria al shock, con la ingesta previa y abusiva
generalmente leve de insuficiencia renal, con li- de alcohol o con la existencia de litiasis biliar.
geros aumentos de la cifra de urea y creati- La capacidad del hígado para conjugar y de-
nina que habitualmente se resuelve sin secue- purar diversos sustratos está disminuida debido
las, aunque en algún caso puede producirse a la reducción de los flujos sanguíneo esplé-
una necrosis tubular aguda. Sin embargo, la ex- nico y hepático. Otras alteraciones gastroin-
posición al frío produce inicialmente aumento testinales en la hipotermia son íleo paralítico
de la diuresis (diuresis por frío), incluso antes y múltiples erosiones puntiformes de escasa
de la disminución de la temperatura central. cuantía hemorrágica (úlceras de Wischnevsky)
Esto es debido fundamentalmente a la vaso- en estómago, íleon y colon, probablemente re-
constricción cutánea, con el consiguiente des- lacionadas con la liberación de aminas vaso-
plazamiento de la afluencia de sangre hacia activas como histamina y serotonina.
los territorios centrales, y a la insensibilidad de
los túbulos a la hormona antidiurética. Alteraciones de la inmunidad
La infección es la mayor causa de muerte tar-
Alteraciones hematológicas día en pacientes hipotérmicos. Este incremento
Teóricamente, estos pacientes suelen tener los de la susceptibilidad a la infección no está acla-
niveles de hemoglobina y el hematócrito altos rado, aunque probablemente sea multifacto-
al estar hemoconcentrados por efecto de la rial. Entre estos factores potenciales destacan
«diuresis por frío» y por la contracción esplé- las bacteriemias intestinales consecutivas a la
nica. No obstante, en los pacientes traumati- isquemia e hipoperfusión intestinal, la dismi-
zados estos niveles se pueden encontrar nor- nución del nivel de consciencia y de los refle-
males o bajos o descienden progresivamente jos tusígenos como causas de neumonía as-
en las primeras horas de evolución debido a pirativa, la reducción del volumen corriente
las pérdidas sanguíneas causadas por las lesio- respiratorio y anormalidades ventilatorias (ate-
nes traumáticas asociadas. También se ha ob- lectasias) que favorecen las posibles sobrein-
servado en las hipotermias graves leucopenia fecciones respiratorias, la granulocitopenia cau-
con granulocitopenia y trombocitopenia, se- sada por el frío y la disminución de la migración
cundarias a un secuestro esplénico y hepático de los leucocitos polimorfonucleares, de la vida
y a la acción directa del frío sobre la médula media de éstos y de la fagocitosis. En defini-
ósea (13). No existe una relación clara entre tiva, los pacientes hipotérmicos son más sus-
coagulación intravascular diseminada (CID) e ceptibles a las infecciones bacterianas y tienen
hipotermia. Las alteraciones hemostáticas, como menos defensas inmunológicas.
la trombosis venosa y la CID que presentan al-
gunos pacientes hipotérmicos, tienen que ver Alteraciones en el aclaramiento
más con las causas comunes a todo paciente de los fármacos
crítico (hipoperfusión periférica prolongada) que
con un efecto específico de la hipotermia. La Las complejas interacciones entre la reduc-
CID también puede ser responsable de la ins- ción del gasto cardíaco, la deshidratación, la
tauración progresiva de trombocitopenia. reducida capacidad del hígado para conjugar
y depurar, el descenso del filtrado glomerular, Un organismo sano puede soportar el frío, in-
las alteraciones de la filtración-resorción en los cluso durante varios días, si va correctamente
túbulos renales y de las constantes de diso- equipado. Sin embargo, en ambientes fríos una
ciación (pK) protein-drug (fracción unida a las víctima herida, especialmente en el abdomen,
proteínas), puede alterar espectacularmente el o con traumatismo craneal o medular, se en-
volumen de distribución y el aclaramiento de fría rápidamente al no responder adecuada-
los fármacos más comunes, hecho de impor- mente los mecanismos de termorregulación.
tante trascendencia en el tratamiento farma- Por lo tanto, un paciente traumatizado en
cológico de estos pacientes (14). ambiente frío es un paciente hipotérmico hasta
que se demuestre lo contrario.
Diagnóstico Ante la mínima sospecha clínica, al tratarse de

una situación urgente lo primero que deberá ha-
Cuando existe exposición al frío o inmersión, cerse es confirmar el diagnóstico procediendo a
se acompaña de algunos de los factores pre- medir la temperatura central corporal, prefe-
disponentes descritos en la tabla 1 y de algu- rentemente esofágica o epitimpánica. La esofá-
nas de las anormalidades descritas en la tabla gica es la más fiable, ya que la epitimpánica
2, habitualmente el diagnóstico es de hipo- únicamente lo es cuando los aparatos de me-
termia. La consciencia no se pierde hasta que dida se utilizan correctamente, no hay hielo, nieve
la temperatura corporal baja de 32 ºC y por o cuerpos extraños en el conducto auditivo ex-
encima de ésta las manifestaciones clínicas más terno, y en pacientes que respiran espontánea-
frecuentes dependen de los mecanismos ter- mente, pero debe descartarse totalmente ante
morreguladores: temblor, escalofríos, taqui- la mínima sospecha de parada cardíaca (3).
cardia, hiperventilación, aumento de la ten-
sión arterial, etc. El problema surge cuando Recientemente, la Comisión Médica de Ur-
la temperatura es inferior a 32 °C, en que se gencia en Montaña del Comité Internacional
establece una progresiva disminución de las de Socorro Alpino (CISA-IKAR MEDCOM) pu-
funciones vitales hasta el extremo de llegar a blicó una nueva clasificación de la hipotermia
simular un estado de muerte aparente (Mac que, correlacionando datos básicos como el
Lean y Emslie-Smith: «Nadie está muerto, si grado de consciencia, la presencia o ausencia
no está caliente y muerto»)(15). Por ello, dado de temblor, la actividad cardiaca y la tempe-
que muchos de estos pacientes son encon- ratura central, distingue cinco grados dife-
trados en coma o con niveles de consciencia rentes. Esta clasificación está pensada para que
disminuidos, es muy útil interrogar a las per- sea de gran utilidad en el diagnóstico del grado
sonas que los acompañan o que han interve- de hipotermia en el mismo lugar del accidente
nido en el traslado. Esta información, junto e incluso para ser utilizada durante el rescate
con una exhaustiva exploración clínica, es muy por personal no médico previamente instruido.
útil para establecer el diagnóstico etiológico y Los cinco grados de hipotermia son los si-
las posibles complicaciones. guientes (tabla 3) (3, 16):
TABLA 3. Clasificación de la hipotermia accidental*
Grado Observación clínica Temperatura central (ºC)
HT I Clara consciencia con temblor 35-32

HT II Consciencia dañada sin temblor 32-28
HT III Inconsciencia 28-24
HT IV Muerte aparente 24-13,7
HT V Muerte debida a hipotermia irreversible 13,7-9
* CISA-IKAR MEDCOM (3, 16)

— Grado I (HT I): víctimas con clara conscien- matismo, intoxicaciones o infecciones del SNC.
cia con escalofríos o temblor (equivalente a Asimismo, una arreflexia no atribuible a la hi-
una temperatura central entre 35-32 ºC). potermia puede indicar una lesión medular
— Grado II (HT II): víctimas somnolientas o (18).
con consciencia dañada y sin temblor (tem-
peratura central entre 32-28 ºC).
— Grado III (HT III): víctimas inconscientes, la- Criterios de irreversibilidad
tidos cardiacos y movimientos respiratorios de la hipotermia
muy lentos o casi inapreciables (tempera-
tura central entre 28-24 ºC). Publicaciones recientes sugieren que, de acuerdo
— Grado IV (HT IV): víctimas en estado de con las recomendaciones de Larach, puede de-
muerte aparente (temperatura central en- clararse la muerte de una víctima con hipo-
tre 24-13,7 ºC). termia grave cuando los niveles de potasio en
— Grado V (HT V): muerte debida a hipoter- sangre superan los 12 mmol/l (12). Este crite-
mia irreversible (temperatura central entre rio se aplica exclusivamente en casos de hipo-
13,7 ºC y 9 ºC ?). termia causada por asfixia, como las víctimas
de avalanchas o por inmersión en agua. Para
La temperatura de 13,7 ºC corresponde a la otras etiologías de hipotermia que lleven aso-
temperatura central conocida y más baja re- ciada la posibilidad de hemólisis o rabdomió-
versible (17) y la de 9 ºC a la hipotermia in- lisis, como en víctimas politraumatizadas, se re-
ducida (3). quieren más estudios. Aunque recientemente
está en fase de estudio la determinación in situ
de los niveles de potasio sérico, hasta que no
Pronóstico se obtengan resultados fiables se continuará
determinando en el hospital más próximo. Po-
La presentación clínica de la hipotermia y su siblemente en un futuro la determinación del
pronóstico dependen de la intensidad, dura- pH o del tiempo de coagulación activado po-
ción, factores predisponentes y signos y sín- drán emplearse como marcadores adicionales
tomas de las posibles patologías asociadas. A para tomar decisiones sobre la irreversibilidad
mayor presencia de estos factores, mayor au- de la hipotermia (3).
mento de la mortalidad. Pero, en ocasiones,
ya que los signos vitales y la exploración física Los médicos que trabajan in situ y siguen la
pueden estar enmascarados, no pueden esta- clasificación de los grados de hipotermia de
blecerse unos indicadores pronósticos sobre las la CISA-IKAR MEDCOM pueden dudar de si
posibilidades de recuperación de una hipoter- la víctima está en grado HT IV con lesiones
mia profunda. Normalmente se produce una adicionales pero que puede ser reversible, o
reducción lineal de la frecuencia cardiaca al en grado HT V, que supone la muerte por hi-
mismo tiempo que disminuye la temperatura potermia irreversible. En la tabla 4 se expone
central. Una taquicardia desproporcionada a una valoración de la hipotermia que, una vez
la temperatura central puede indicar hipovo- excluidas las lesiones letales, ayudará a tomar
lemia, hipoglucemia o intoxicación asociada. decisiones in situ sobre si la víctima estará
La hiperventilación inicial que se produce como muerta o hipotérmica grave y viva (16).
respuesta al frío, normalmente disminuye con-
forme desciende progresivamente la produc-
ción de CO2. Una hiperventilación persistente Tratamiento
puede reflejar alteraciones en el sistema ner-
vioso central o en el equilibrio ácido-base. La prevención y el reconocimiento rápido son
Cuando el nivel de consciencia no guarda re- los dos principios terapéuticos más importan-
lación con la temperatura del enfermo, hay tes de la hipotermia. Una vez identificada, el
que pensar en otras patologías como trau- tratamiento debe basarse (tabla 5) en:
TABLA 4. Criterios para valorar in situ la irreversibilidad de la hipotermia (16)
Selección de campo: excluir lesiones letales
Hipotermia reversible (HT IV) Hipotermia irreversible (HT V)

Hallazgos clínicos No signos vitales No signos vitales
Tórax Tórax compresible No compresible
Músculos abdominales Depresibles No depresibles
ECG Fibrilación ventricular Asistolia
Asistolia
Temperatura central 13,7– 9 ºC 13,7 – 9 ºC
Potasio (en el hospital más < 12 mmol/l > 12 mmol/l
próximo)
— Retirada de ropa húmeda y aislar al enfermo de la hipotermia, secarlo si está mojado o hú-
del frío. medo y aislarlo del frío, llevándolo a otro en-
— Inicio de maniobras de reanimación cardio- torno más cálido o menos húmedo y arro-
pulmonar (RCP), previa valoración de su in- pándolo con prendas aislantes, como mantas
dicación. de aluminio o de plástico aluminizado (polie-
— Instauración rápida de las medidas genera- tileno metalizado). No debe olvidarse secar y
les de mantenimiento, soporte circulatorio proteger bien la cabeza ya que es una fuente
y respiratorio, control de los signos vitales y importante de pérdida de calor. Todas estas
corrección de las anormalidades hidroelec- maniobras deberán realizarse con sumo cui-
trolíticas. dado para evitar la inducción de fibrilación
— Recalentamiento. ventricular. Este principio terapéutico adquiere
— Tratamiento de la causa y de las complica- especial relevancia cuando se inicia el trata-
ciones. miento en cualquier medio extrahospitalario o
durante el traslado al hospital.
Aislar al enfermo del ambiente frío
Resucitación cardiopulmonar (RCP)
La primera medida que debe aplicarse a un
paciente con diagnóstico o sospecha de hi- Como hemos comentado, para MacLean y
potermia es retirarle toda la ropa húmeda o Emslie-Smith: «Nadie está muerto, si no está
mojada que pueda favorecer el agravamiento caliente y muerto». No obstante, es el equipo
TABLA 5. Técnicas de tratamiento de la hipotermia accidental
— Retirar y aislar del estrés térmico — En caso de fibrilación ventricular:

— Valorar el inicio de maniobras de RCP • Valorar la utilización de tosilato de bretilio
— Iniciar recalentamiento • No desfibrilar ni utilizar marcapasos con
— Aplicación de medidas generales temperatura central < 30 °C
• Monitorizar — Vigilar la aparición de hipoglucemia
• Reponer volumen — Vigilar y controlar la acidosis metabólica
~ Fluidos sin lactato y control de la PVC — Controlar los niveles séricos de potasio y fós-
~ No invadir las cavidades cardiacas derechas foro
• Asegurar una correcta ventilación y oxigena- — Vigilar y controlar el «shock de recalentamiento»
ción y el fenómeno de «caída posterior»
• Evitar utilizar fármacos vasoactivos y antia- — Tratar la causa de la hipotermia
rrítmicos — Vigilar la aparición de complicaciones
reanimador el que debe valorar el inicio de lorar la reposición de volumen. Se debe in-
las maniobras de resucitación de acuerdo con tentar evitar que la punta del catéter penetre
las situaciones que pueda encontrar. Si es ne- en las cavidades cardíacas, ya que puede de-
cesario, es imperativo continuar las maniobras sencadenar fácilmente la aparición de arrit-
hasta superar los 32 °C. Se han conseguido mias graves. Por la misma razón, se evitarán
supervivencias tras parada cardiorrespiratoria los catéteres de Swan-Ganz, ya que penetran
por hipotermia accidental en neonatos a tem- en las cavidades derechas y pueden desenca-
peratura de 15 °C y en adultos a 13,7 °C. La denar fibrilación ventricular.
temperatura más baja reversible con éxito de
supervivencia en casos de hipotermia contro- También deberán hacerse al ingreso en el
lada ha sido de 9 °C. hospital controles analíticos bioquímicos, he-
matológicos y del equilibrio ácido-base para
Es importante recordar que el frío evita las hi- valorar y controlar las alteraciones metabóli-
poxias cerebral y medular. Se han registrado cas, hidroelectrolíticas, respiratorias, renales,
casos de personas que, tras más de 40 minu- pancreáticas, hepáticas y hematológicas pre-
tos de parada cardiorrespiratoria por sumer- sentes en la hipotermia. Igualmente, deberán
sión en aguas heladas, pudieron ser recupe- realizarse cuantas pruebas complementarias
radas sin secuelas neurológicas. Existen también (radiológicas, ecográficas, cultivos microbio-
en la literatura médica referencias de paradas lógicos, etc.) se consideren necesarias.
cardíacas de más de 4 horas de duración con
recuperación neurológica satisfactoria. Los cri- CORRECCIÓN DE LA VOLEMIA
terios de irreversibilidad de la hipotermia para La reposición inicial de volumen debe ha-
no iniciar maniobras de RCP se han expuesto cerse con fluidos cristaloides sin lactato, dado
en la tabla 4. que el ácido láctico está muy aumentado y
su metabolismo hepático, muy disminuido. La
Medidas generales de mantenimiento monitorización del débito urinario y la presión
venosa central servirán de guía durante la re-
MONITORIZACIÓN posición.
El paciente hipotérmico presenta habitualmente
hipotensión arterial, hipovolemia, riesgo grave El recalentamiento ocasiona cambios fisiopa-
de arritmias cardíacas y shock, y todas estas tológicos que pueden potenciar las alteracio-
circunstancias pueden agravarse fácilmente du- nes hemodinámicas producidas anteriormente
rante el recalentamiento. Por este motivo, por la hipotermia. La vasodilatación periférica
deberá practicarse una estricta monitorización que sigue a la mayor actividad muscular o ca-
de las constantes vitales. La de la tempera- lentamiento local de las extremidades aumenta
tura central señalará la efectividad de la téc- la capacidad vascular y puede desencadenar
nica de recalentamiento elegida. La monitori- un shock hipovolémico (shock de recalenta-
zación electrocardiográfica continua del es miento). Asimismo, esta vasodilatación peri-
obligatoria en este tipo de pacientes, ya que férica hace retornar a la circulación central la
la inestabilidad eléctrica del miocardio hipo- sangre fría que estaba estancada en las ex-
térmico (incluida la hipotermia leve) puede de- tremidades. Además, esta sangre es rica en
sencadenar arritmias sin previo aviso. La in- subproductos metabólicos de la periferia y
tensa vasoconstricción periférica suele invalidar puede causar, a los 15-20 minutos aproxima-
la monitorización de la saturación de oxígeno damente del inicio del recalentamiento, una
mediante pulsioximetría y hace que la cifra mayor disminución de la temperatura central
de la hipotensión arterial, hallazgo habitual en (entre 2-5 °C), el llamado fenómeno de «caí-
estos casos, medida con manguito de presión, da posterior» o after drop. Con esta fase se
pueda dar lugar a un valor mayor que el real. asocia la muerte por recalentamiento, ya que
La monitorización del débito urinario y de la en ella se provocan arritmias graves, especial-
presión venosa central será muy útil para va- mente la fibrilación ventricular, precipitadas por
un nuevo enfriamiento cardíaco. Por ello, para CORRECCIÓN DE LAS ALTERACIONES

un mayor control de la temperatura se reco- PULMONARES
mienda la medida en el esófago, puesto que
Si bien los requerimientos de oxígeno son ba-
esta zona no está influida por el retorno ve-
jos durante la hipotermia, el recalentamiento
noso de las extremidades inferiores como su-
desencadena un importante incremento del
cede con la temperatura rectal.
consumo de oxígeno que obliga a monitori-
CORRECCIÓN DE LAS ALTERACIONES CARDÍACAS zar la correcta oxigenación, administrar oxi-
genoterapia y proceder a la intubación endo-
La disminución de la capacidad enzimática
traqueal y ventilación mecánica cuando sea
del hígado hace que se desconozcan las ca-
necesario. La intubación endotraqueal no está
racterísticas farmacocinéticas y farmacológicas
exenta de riesgos dado que favorece la apa-
de los fármacos vasoactivos y de los antiarrít-
rición de arritmias cardíacas, debiendo reali-
micos. Esta situación impide la utilización de
zarla personal experto. Está indicada siempre
estos fármacos en enfermos con temperatu-
que sea necesaria para mantener una correcta
ras corporales bajas, u obliga a emplearlos muy
oxigenación y en caso de ausencia de signos
cautelosamente.
vitales, coma, apnea, hipoxemia no corregida
con mascarilla de oxígeno, hipercapnia, arrit-
El paciente hipotérmico presenta frecuente-
mias cardíacas graves y aspiración pulmonar.
mente alteraciones del ritmo cardíaco. Es im-
En caso de utilizar in situ la clasificación de la
portante conocer que el corazón hipotérmico
CISA-IKAR MEDCOM procederemos a la in-
no responde fácilmente a la atropina, desfi-
tubación ante una HT III.
brilación o implantación de marcapasos; que
la digoxina tampoco sirve para tratar la arrit-
Es también conveniente mantener una mo-
mia más frecuente que es la fibrilación auri-
derada acidosis metabólica, pH en 7,25, por-
cular, y que los antiarrítmicos son poco efec-
que desvía la curva de disociación de la he-
tivos. El antiarrítmico más utilizado es el tosilato
moglobina hacia la derecha, ya que compensa
de bretilio. La desfibrilación tampoco es efec-
la desviación hacia la izquierda de la hipoter-
tiva hasta que la temperatura central supere
mia y facilita la captación y liberación de oxí-
los 28-30 ºC. Sin embargo, en caso de fibri-
geno tisular. Hay que vigilar también la PaCO2.
lación se puede efectuar un único intento de
360 J (16), ya que existe un caso de desfibri-
La fisioterapia respiratoria es muy importante
lación con éxito a temperatura central tan baja
para evitar las infecciones respiratorias, favo-
como 20,4 ºC (19).
recidas por la disminución del nivel de cons-
ciencia, la aparición de atelectasias, secrecio-
No es infrecuente que el recalentamiento pro-
nes pulmonares espesas y aumentadas, ausencia
voque arritmias cardíacas. Su tratamiento no
de reflejo tusígeno, etc.
difiere del comentado en el párrafo anterior.
La mejor prevención consiste en elegir ade-
CORRECCIÓN DE LAS ALTERACIONES METABÓLICAS,
cuadamente el método de calentamiento y en
ELECTROLÍTICAS Y ENDOCRINAS
no calentar demasiado rápido. Estos objetivos
son contrapuestos y difícilmente compatibles: Debe vigilarse la presencia de hiperglucemia
si la arritmia al ingreso es grave, se deberá rea- en el paciente hipotérmico, pero habitualmente
lizar un calentamiento enérgico y rápido, lo que no es necesario utilizar insulina para su con-
a su vez puede desencadenar más fácilmente trol, salvo cuando esté muy elevada. Se suele
alteraciones del ritmo. Los gradientes térmicos normalizar con el recalentamiento al aumen-
excesivos sobre el miocardio pueden dar lugar tar el consumo de oxígeno y glucosa por los
a infartos y hemorragias subendocárdicas y pro- tejidos y normalizarse la función y secreción
vocar la aparición de fibrilación ventricular, in- pancreática de insulina. Una incorrecta apli-
cluso en pacientes con temperatura superior a cación podría desencadenar la aparición de hi-
30 °C, ocasionándoles la muerte. poglucemias graves. Ante de hipoglucemia,
está indicado administrar glucosa hipertónica profiláctico de antibióticos de amplio espectro

por vía intravenosa. al ingreso de todo paciente, tras recoger mues-
tras adecuadas para cultivos microbiológicos.
También debe vigilarse la cifra sérica de po-
tasio, ya que además de indicar un mal pro-
Recalentamiento
nóstico, el corazón hipotérmico es muy sen-
sible a la hipopotasemia y responde mal a los El tratamiento específico de la hipotermia es
antiarrítmicos. Asimismo, debe ser vigilado el el recalentamiento. Sin embargo, la contro-
fosfato sérico al haberse descrito hipofosfa- versia se centra en la elección del método,
temias graves como complicación durante el dados los múltiples problemas que pueden sur-
recalentamiento. En pacientes alcohólicos, an- gir durante su aplicación. Todos los métodos
cianos y desnutridos, es aconsejable adminis- tienen el objetivo de intentar conseguir la nor-
trar tiamina parenteral como profilaxis ante motermia, y se clasifican, clásicamente, como
una posible encefalopatía de Wernicke. (tabla 6) (4, 7, 20):
La ausencia de respuesta adrenal al estrés du- — Recalentamiento externo pasivo (REP).

rante la hipotermia no justifica la administración — Recalentamiento externo activo (REA).
sistemática de corticoides, que tan sólo debe- — Recalentamiento interno activo (RIA).
rán utilizarse cuando la historia clínica del pa-
ciente y los antecedentes sugieran la existencia RECALENTAMIENTO EXTERNO PASIVO (REP)
previa de insuficiencia adrenal. Lo mismo sucede Se fundamenta en la capacidad del paciente
con el empleo intravenoso de hormona tiroidea, para producir calor y conservarlo mediante el
que debe quedar restringida a pacientes con an- aislamiento con mantas o trajes de aluminio
tecedentes de hipotiroidismo o tiroidectomía. o plástico aluminizado, etc., en un ambiente
cálido en torno a los 25 °C. Con este método
PROFILAXIS ANTIBIÓTICA
se consigue elevar la temperatura corporal cen-
No es frecuente que el paciente hipotérmico tral de 0,1 a 0,7 °C por hora. Entre las prin-
padezca infecciones. Las más frecuentes son las cipales ventajas destacan el hecho de ser el
respiratorias, neumonías fundamentalmente, y método más sencillo de aplicar, el que menos
las de partes blandas debidas al maceramiento problemas provoca y que se puede combinar
por congelación o decúbito. Además, el diag- con otros métodos de recalentamiento. Sin
nóstico de una infección previa puede estar en- embargo, tiene el inconveniente de que para
mascarado en pacientes hipotérmicos y por este poder aplicarlo es necesario que el paciente
motivo, algunos autores recomiendan el empleo hipotérmico tenga capacidad propia de pro-
TABLA 6. Tratamiento de la hipotermia accidental
Recalentamiento externo pasivo (0,1-0,7 °C) Recalentamiento interno activo (1-15 °C)
Retirar del medio de exposición Inhalación de oxígeno caliente y húmedo (40-60 °C)
Uso de material aislante (mantas o trajes de alu- Mascarilla
minio o plástico aluminizado, etc.) Intubación endotraqueal
Recalentamiento externo activo (1-7 °C) Fluidoterapia caliente (37-40 °C)
Inmersión en agua caliente Irrigación gástrica, colónica
Mantas eléctricas Irrigación mediastínica
Introducción en saco de dormir previamente Diálisis peritoneal sin potasio y caliente (40-43,5 °C)
calentado Hemodiálisis calentando la sangre hasta 40 °C
Calentamiento cuerpo a cuerpo (en saco de dor- By-pass cardiopulmonar total o parcial: circulación
mir, cama, etc.)
extracorpórea
Utilización de objetos calientes (bolsas de agua
caliente, etc.)
ducir calor (capacidad de tiritar), ya que no es Debido a estas complicaciones han llevado a
útil, como método único, en pacientes con muchos autores desaconsejan este método de
hipotermia profunda (< 28 °C), arritmias car- recalentamiento. Otros lo aconsejan solamente
diacas graves y refractarias o en pacientes junto con otras técnicas de recalentamiento
con parada cardiorrespiratoria. Es el método activo interno en pacientes con ritmo cardíaco
recomendado por muchos autores para los pa- y temperatura central inferior a 32 °C o en aque-
cientes con ritmo cardíaco y temperatura cen- llos otros con temperatura central superior a
tral superior a 32 °C. esta cifra pero con inestabilidad cardiovascular,
riesgo de factores de inestabilidad térmica o que
RECALENTAMIENTO EXTERNO ACTIVO (REA) han presentado alguna complicación con el re-
Es el método más antiguo descrito. Se funda- calentamiento externo pasivo.
menta en la aplicación de calor externo me-
diante colchones o mantas eléctricas, lámpa- Curiosamente, una de las primeras referencias
ras de calor radiantes (similares a las utilizadas al recalentamiento se encuentra en la Biblia, y
en neonatología), objetos calientes (bolsas de precisamente se trata de un recalentamiento
agua caliente) o inmersión del paciente en agua externo activo mediante transferencia de calor
caliente a temperaturas en torno a los 40 °C, de una persona a otra al haber fracasado pre-
es decir, transferir calor al paciente. Con este viamente el recalentamiento externo pasivo:
método se consigue elevar la temperatura cor-
poral central de 1 a 7 °C por hora. Sus princi- Cuando el rey David era viejo y entrado en
pales ventajas son que se trata de un método años lo cubrían con ropas pero no se calen-
mucho más rápido que el anterior para con- taba. Por lo tanto, sus siervos dijeron: «Bus-
seguir normalizar la temperatura corporal y que quen para mi Señor, el Rey, una joven virgen
origina pocos problemas si se utiliza con tem- que lo atienda y lo abrigue, que duerma a su
peraturas corporales superiores a 32 °C. Sin lado y le brinde calor». La joven era hermosa;
embargo, puede provocar graves complicacio- ella abrigó al Rey y lo sirvió, pero el Rey nunca
nes durante el recalentamiento así como otros la conoció.
inconvenientes importantes: está desaconse- Primer Libro de los Reyes 1: 1-4
jado en pacientes de edad avanzada, la utili-
zación de objetos calientes o eléctricos puede RECALENTAMIENTO INTERNO ACTIVO (RIA)
producir quemaduras en la piel, algunas téc- Se fundamenta en la aplicación de un con-
nicas específicas de este método, como la in- junto de técnicas mucho más sofisticadas que
mersión en agua caliente, dificultan la moni- las anteriormente descritas para conseguir un
torización, pueden provocar fibrilación ventricular calentamiento más rápido y con menos pro-
al movilizar al paciente e impide nefectuar blemas que los originados por el REA. Con
maniobras de RCP si fueran necesarias. este método se consigue elevar la tempera-
tura corporal central de 1 a 15 °C por hora. Al
Las mayores complicaciones se deben a que las contrario de lo que sucedía con el REA, lo pri-
técnicas empleadas recalientan antes la perife- mero que se recalienta es el corazón, y ahí re-
ria que el centro, lo que produce una vasodila- side su principal ventaja, ya que estará en con-
tación periférica que provoca, al movilizar hacia diciones de afrontar el incremento de las
la circulación central la sangre fría estancada demandas circulatorias que se originan al au-
en las extremidades, un shock de recalentamiento mentar la temperatura corporal. También tiene
y el llamado fenómeno de «caída posterior» o inconvenientes, como la necesidad de dispo-
after drop. El after drop no es más que el des- ner, conocer y dominar algunas de las técnicas
censo adicional de la temperatura central una sofisticadas que se aplican en este método: oxi-
vez iniciado el recalentamiento, y esta situación genoterapia caliente, depuración extrarrenal
va unida a un mayor riesgo de arritmias graves, (hemodiálisis y diálisis peritoneal), hemofiltra-
especialmente la fibrilación ventricular, que puede ción venovenosa continua, circulación extra-
llevar a la muerte del paciente. corpórea mediante by-pass cardiopulmonar, etc.
La administración de oxígeno calentado a rápidas. Los factores, todos importantes, que

40-60 °C es un buen método coadyuvante, pueden influir en la elección del método son
eficaz, simple, no entraña riesgos mayores so- la edad, el grado y duración de la hipotermia,
bre las vías respiratorias y es apto para utili- la situación clínica del paciente a su llegada
zar en el medio extrahospitalario. La irriga- al hospital (presencia de arritmias mortales),
ción de las cavidades gástricas, colónicas o la capacidad de éste para remontar espontá-
mediastínicas está contraindicada en caso de neamente su temperatura (capacidad de tiri-
trauma o cirugía reciente sobre estas zonas. tar y generar calor) y la disponibilidad de las
La circulación extracorpórea mediante by-pass técnicas. Por lo tanto, la elección entre el re-
cardiopulmonar es un método de calenta- calentamiento activo o pasivo depende de la
miento rápido, seguro y capaz de oxigenar y situación del paciente. Si es capaz de tiritar y
perfundir los órganos vitales de pacientes hi- generar calor, la hipotermia es superior a 32
potérmicos en parada cardiorrespiratoria. En °C y no existen complicaciones graves car-
aquellos hospitales que carecen de circulación diovasculares, pueden utilizarse inicialmente
extracorpórea, se ha utilizado como alterna- técnicas de recalentamiento pasivo externo. Si
tiva la hemofiltración venovenosa continua y el paciente no puede generar calor, el reca-
nunca ha causado problema alguno. Al ne- lentamiento activo es obligado, especialmente
cesitar heparina, la mayor contraindicación de el interno activo cuando coexiste una hipo-
la circulación extracorpórea mediante by-pass termia inferior a 32 °C, inestabilidad cardio-
cardiopulmonar es en pacientes politrauma- vascular y arritmias graves. La aplicación con-
tizados, aunque son cada vez más los cen- junta de diversas técnicas de los tres métodos
tros clínicos que no realizan la hepariniza- descritos ha demostrado ser útil en numero-
ción completa del paciente. Cuando está sas ocasiones.
contraindicada la utilización de heparina, el
método más rápido de calentamiento es la Tratamiento de la causa
hemodiálisis arteriovenosa o venovenosa o la y de las complicaciones
hemofiltración venovenosa continua. Este mé-
todo está indicado en temperaturas corpora- Tanto las causas de la hipotermia accidental (aho-
les inferiores a 32 °C y siempre que el pa- gamiento en agua fría, politraumatizados por
ciente esté en parada circulatoria. accidentes de carretera o montaña, intoxica-
ciones, etc.), como las complicaciones que en-
Existen otros métodos de RIA, como la colo- trañan los métodos de recalentamiento debe-
cación de una sonda nasogástrica o colónica rán ser estudiadas. Por ello, las medidas generales
para irrigación caliente, pero tiene el inconve- expuestas en el tratamiento de la hipotermia
niente de que puede desencadenar arritmias deberán modificarse según la evolución.
graves. Además, es poco eficaz cuando se aplica
aisladamente, como también sucede con la per-
fusión de sueroterapia caliente a 37-40 °C que,
Consideraciones
para ser útil, debe combinarse con otros mé- en el tratamiento
todos de recalentamiento. extrahospitalario
ELECCIÓN DEL MÉTODO DE RECALENTAMIENTO El tratamiento de la hipotermia en el medio ex-
Dos circunstancias y un conjunto de factores trahospitalario dependerá, fundamentalmente,
delimitan la técnica de recalentamiento que se de la situación de la víctima, de su gravedad
puede emplear en cada situación concreta: la y duración de la hipotermia, de las posibilida-
duración de la hipotermia (que se ha relacio- des de evacuación, de la distancia al hospital
nado con mayores complicaciones y peor pro- más próximo y de la presencia de personal mé-
nóstico) y el número de complicaciones que dico entrenado. No obstante, son varias las
pueden surgir durante el recalentamiento pro- consideraciones o recomendaciones que se de-
ducidas por el empleo de técnicas agresivas y berían tener presentes (3, 16, 21-24):
1. El objetivo principal del tratamiento in situ que combina criterios clínicos con tem-
de una hipotermia no es el recalentamiento peratura corporal central.
inmediato activo, sino la prevención de una 6. Si en condiciones ambientales normales
caída posterior de la temperatura central. se han reconocido errores en la detec-
2. Los heridos en un ambiente frío tienen un ción del pulso carotídeo, en presencia de
mayor riesgo de enfriamiento, y durante hipotermia accidental, cuando el pulso y
el rescate y la evacuación existe el riesgo la respiración pueden llegar a ser prácti-
añadido de descenso de la temperatura camente imperceptibles, todavía será más
central por debajo de los límites reversi- fácil cometer errores. A esta dificultad
bles. Por esta razón, los médicos con ex- habrá que añadir la posible insensibilidad
periencia en estas situaciones consideran de las manos frías del reanimador para
imprescindible proteger al paciente del palpar el pulso. Para estar seguros de la
frío y luchar contra el descenso de la tem- existencia o ausencia de latido carotídeo
peratura aislando a la víctima con man- se debe palpar la arteria durante al me-
tas de aluminio y aplicando, por ejem- nos 40 segundos, pero la toma del pulso
plo, bolsas de calor sobre el cuerpo (axilas, se considera irrelevante en la hipotermia.
ingles, cuello), aunque no directamente 7. Para poder diagnosticar correctamente una
para evitar quemaduras. No debe olvi- parada cardiaca en la víctima de hipoter-
darse tampoco sustituir la ropa húmeda mia será necesaria la monitorización elec-
por seca o exprimirla si no hay recambio, trocardiográfica (ECG). Es primordial para
cubrir al paciente con material impermea- alertar al equipo médico de la existencia
ble para prevenir una mayor pérdida de de arritmias o de parada cardiaca (asisto-
calor por la evaporación en el supuesto lia, fibrilación ventricular) durante el pro-
de no disponer de ropa seca y/o la pro- ceso de rescate y evacuación. Si la piel de
tección con mantas o trajes de aluminio la víctima está extremadamente fría o hú-
o plástico aluminizado. También es fun- meda, puede ser difícil obtener un ECG
damental cubrir bien la cabeza para evi- con electrodos adhesivos y se recomienda
tar mayores pérdidas de calor. utilizar agujas de electrodos.
3. Siempre que las condiciones atmosféricas 8. Si la monitorización del ECG es necesaria
sean favorables, el siguiente objetivo irá inmediatamente al rescate de la víctima
encaminado a facilitar la evacuación lo an- para valorar el ritmo cardiaco, con la tem-
tes posible, evitando todo tratamiento pres- peratura central debe hacerse lo mismo.
cindible que suponga una demora en la Debe tomarse en el lugar del rescate y
evacuación, aunque cada vez hay más mantenerla monitorizada continuamente
experiencia y garantías sobre el tratamiento durante el transporte al hospital.
activo en el mismo lugar del rescate. 9. La medición y monitorización de la tem-
4. Deberán evitarse movimientos bruscos y peratura central corporal será, preferen-
poco cuidadosos en la movilización de temente, la esofágica o la epitimpánica.
las víctimas de hipotermia accidental du- La temperatura esofágica es la más fia-
rante el rescate y la evacuación, ya que ble, ya que la epitimpánica únicamente
suponen un riesgo añadido que puede de- lo es cuando los aparatos de medida se
sencadenar fácilmente una fibrilación ven- utilizan correctamente, no hay hielo, nieve
tricular, en especial si la temperatura cen- o cuerpos extraños en el conducto audi-
tral se sospecha que es inferior a 30 ºC. tivo externo y en pacientes que respiran
5. Consideramos que la clasificación más útil espontáneamente (HT III o inferior), des-
y práctica en el medio extrahospitalario cartándose totalmente ante la mínima sos-
es la propuesta por la Comisión Médica pecha de parada cardiaca.
de Urgencia en Montaña del Comité In- 10. De acuerdo con la clasificación de la hi-
ternacional de Socorro Alpino (CISA-IKAR potermia accidental expuesta en la tabla
MEDCOM), expuesta en la tabla 3, ya 3, en la figura 1 se expone un algoritmo
recomendado como tratamiento médico o «paracaídas térmico». Se trata de un ci-

de la hipotermia en el lugar del accidente, lindro que pesa 2,2 kg y funciona me-
rescate y traslado hasta el hospital más pró- diante una reacción, en su interior, de dió-
ximo, si fuera necesario. xido de carbono y cal sódica médica,
11. El calentamiento interno activo más sim- disponible también en una forma no cáus-
ple y fácilmente aplicable en el medio ex- tica. Es capaz de calentar hasta 5 horas
trahospitalario es la administración de entre 40-50 ºC el aire/oxígeno que atra-
aire/oxígeno caliente y humidificado. Es viesa el cilindro y humedecer el oxígeno
el único procedimiento recomendado (me- hasta 10 l/min.
diante mascarilla o tubo traqueal) y no 13. La perfusión de líquidos, aunque sean
invasivo (si se aplica con mascarilla). calientes, no se considera efectiva en víc-
12. La aparición de dispositivos con posibili- timas con hipotermia HT IV. Es objeto de
dad de recalentar con aire caliente indu- controversia si un paciente con hipoter-
cido y portátil ha supuesto una impor- mia grave debe recibir perfusiones in situ.
tante innovación para el tratamiento de 14. Una vez excluidas las lesiones letales, en
la hipotermia in situ, incluso en lugares la tabla 4 se exponen los criterios que pue-
muy alejados del hospital. El más cono- den ayudar a tomar decisiones in situ so-
cido es el denominado «pequeño dragón» bre si la víctima está muerta (HT V) o hi-
HT > II
Obligatorio
Valoración Grado hipotermia (HT) Terapia presencia
Sospecha médico
hipotermia emergencia
–
Eventualmente
¿Temblor? + Movimientos activos HT I
hospital
–
Bebidas dulces calientes
¡Vigilar aspiración!
¿Consciente? + HT II Hospital con UCI
Acceso venoso: sólo si es
– posible y en < 5 min
+
Acceso venoso: sólo si es Hospital
posible y en < 5 min recalentamiento
¿Respira? ¿Reflejos
+ Eventualmente intubación HT III activo interno o
¿Pulso? protectores?
extracorpóreo:
– Intubación HFVVC o BCP
–
RCP
Si es eficaz, traslado a
hospital con UCI Fibrilación ventricular
> 32ºC 32-13,7 ºC Asistolia sin asfixia
¿Lesiones ECG
Reanimación Temperatura central
letales?
– Hospital con
+ Asistolia después recalentamiento
de asfixia HT IV
extracorpóreo:
HFVVC o BCP
K+ < 12 mmol/l
< 13,7 - < 9 ºC Hospital: K+
En todos los grados
de hipotermia,
prevención,
enfriamiento
posterior y tratar
lesiones asociadas
K+ > 12 mmol/l
HFVVC: hemofiltración venovenosa continua, BCP: by-pass cardiopulmonar
Fig. 1. Algoritmo de valoración y tratamiento de la hipotermia accidental en el terreno del accidente. Modificada de Brugger y Durrer (16).
potérmica grave y viva (HT IV) y, en con- recomendada para las situaciones en que
secuencia, iniciar o no maniobras de RCP. a las víctimas no se les puedan garanti-
15. En caso de hipotermia grave (HT IV) tam- zar maniobras de RCP durante toda su
bién está en discusión la conveniencia de evacuación o no puedan ser trasladadas
comenzar el recalentamiento in situ o de- a un buen hospital en menos de 4 ho-
jar a la víctima en estado de congelación ras 45 minutos (tiempo de la parada car-
metabólica hasta la llegada al hospital más diaca más prolongada en un paciente
próximo. hipotérmico con recuperación sin déficit
16. La fibrilación ventricular en el paciente neurológicos).
hipotérmico también puede tener su ori- 17. Ninguna institución ni comité de exper-
gen en la especial sensibilidad del mio- tos ha precisado cuánto deben durar las
cardio ante cualquier estímulo cardiaco, maniobras de RCP. No se conoce nin-
y se han descrito varios casos de fibrila- gún caso de supervivencia tras parada
ción ventricular producidos durante las superior a las 4 horas y 45 minutos y se
maniobras de rescate o reanimación. Ante consiguió gracias a una rápida evacua-
la duda diagnóstica de parada cardíaca, ción y tratamiento hospitalario con me-
podría ser más conveniente no empren- dios muy sofisticados. Bajo esta premisa,
der maniobras de RCP ya que serían inú- hoy día, sólo parece lógico recomendar
tiles (en víctimas con fibrilación ventri- la resucitación cardiopulmonar prolon-
cular o asistolia) o perjudiciales (en el gada cuando la víctima pueda ser tras-
paciente con actividad cardiaca conser- ladada a un buen hospital en menos de
vada). Esta observación iría especialmente este tiempo.
PATOLOGÍA LOCALIZADA
POR ACCIÓN DEL FRÍO: CONGELACIONES
Concepto Al igual que sucede con la hipotermia, el frío

es el agente etiológico indiscutible y funda-
Las lesiones localizadas por efecto del frío mental en las congelaciones, dependiendo su
2congelaciones2 constituyen uno de los gran- acción patógena de la intensidad y del tiempo
des problemas patológicos vinculados a la de actuación sobre el organismo. El punto de
práctica del montañismo en ambientes de gran congelación para la piel está en 20,52 ºC,
altitud, aunque clásicamente ha sido una pa- para el tejido blando en 22 ºC y para el hueso
tología frecuente ligada a las guerras, como en 24 ºC. Cuando el hueso se congela, queda
las napoleónicas, las dos guerras mundiales instaurada la congelación con lesiones irre-
(el ejército alemán contabilizó 250.000 casos versibles.
de congelaciones en el frente de Rusia du-
rante el invierno de 1941-1942 y el nortea- Los factores etiológicos y las condiciones pre-
mericano, 90.000 durante la misma guerra) disponentes o asociadas que pueden favore-
o la Guerra Civil española. Actualmente, tam- cer la aparición de patología por acción del
bién hemos visto esta patología en personal frío son los mismos que los expuestos para la
militar expuesto a entornos fríos, en perso- hipotermia (tabla 1). Por último, cabe seña-
nas sin hogar e incluso en trabajadores en lar que, en la aparición de congelaciones, in-
cámaras de frío. La lacra más importante de fluyen también varios factores individuales, ét-
las congelaciones graves está en la posibili- nicos, morfológicos y de habituación al frío
dad de sufrir amputaciones extensas. Se trata que son fáciles de comprender cuando se ha
también de una patología ligada frecuente- visto más de una vez a porteadores en Nepal
mente a la hipotermia. o en Pakistán caminar durante horas con los
pies descalzos, o mínimamente calzados, so- Aunque el factor vascular no es el principal

bre la nieve y los glaciares, sin padecer con- responsable de las lesiones en esta primera
gelaciones. fase, el daño del efecto térmico sobre las cé-
lulas, especialmente las endoteliales, es el
que acelera y agrava las lesiones vasculares
Fisiopatología en esta fase; en la segunda fase será el fac-
tor vascular el que condicionará, fundamen-
En la fisiopatología de las congelaciones exis- talmente, las secuelas poscongelación.
ten tres fases diferenciadas cuyos principales re-
ferentes son las lesiones de los vasos implica- Segunda fase o de recalentamiento
dos en la microcirculación de la zona afectada y necrosis progresiva
por la congelación. Estas lesiones iniciales se-
Cuando se inicia el recalentamiento los crista-
rán las responsables de las que posteriormente
les de hielo plasmáticos y extracelulares se fun-
harán su aparición (25-28).
den. Como inicialmente son unos cristales pe-
queños y con gran inestabilidad termodinámica,
Primera fase o de los efectos si el recalentamiento es lento tienden a unirse
de la exposición al frío y formar cristales de mayor tamaño que pro-
vocan lesiones más graves en los tejidos afec-
En esta fase se encuentra un patrón vascular
tados. Sin embargo, un recalentamiento rá-
debido al efecto del frío sobre la microcircu-
pido favorece que se fundan rápidamente, evita
lación y un patrón térmico debido a la acción
que se unan entre ellos como sucedía con el
del frío sobre las células.
recalentamiento lento y minimiza la gravedad
de las lesiones (patrón térmico).
El frío produce vasoconstricción periférica ar-
teriolar, derivaciones arteriovenosas y cierre de
Paralelamente, la vasoconstricción inicial se sus-
los esfínteres precapilares. Esta vasoconstric-
tituye por una reacción de vasodilatación que
ción causa una disminución del gradiente ca-
lleva a un aumento del flujo sanguíneo o hi-
pilar de perfusión provocando el desarrollo
peremia. Los capilares, revestidos de endotelio
de hemoconcentración, hipoxia, acidosis, es-
previamente dañado, favorecen la pérdida de
tasis sanguínea e incluso formación de trom-
líquidos y proteínas hacia el espacio intersti-
bos (patrón vascular).
cial, dan lugar a la aparición de edema en los
tejidos afectados y, consecuentemente, au-
La acción directa del frío sobre el espacio
mentan la hemoconcentración y viscosidad san-
extravascular favorece la formación de cris-
guínea. La consecuencia de estos fenómenos
tales de hielo cuando la temperatura alcanza
es, por una parte, la generación de radicales
20,53 ºC. El crecimiento de los cristales de
libres que perpetúan la lesión endotelial y, por
hielo causa un aumento de la osmolaridad
otra, la agregación de eritrocitos, leucocitos y
que conduce a la deshidratación de la célula
plaquetas, la activación de la cascada del ácido
por difusión pasiva del agua intracelular a tra-
araquinódico y la aparición de una alta con-
vés de la membrana. Según la rapidez en el
centración de prostaglandinas y tromboxano
desarrollo de estas lesiones, el desequilibrio
A2, con la consiguiente interrupción de la mi-
electrolítico y la alteración del metabolismo
crocirculación y formación de trombos. Este
celular se producirá la muerte de la célula.
fenómeno es conocido como síndrome de is-
La capa endotelial que recubre los vasos san-
quemia o repercusión (patrón vascular).
guíneos es una zona muy sensible a la ac-
ción del frío y como primera lesión en estas
células se produce la separación de la lá- Tercera fase o de las lesiones
mina elástica interna. Las arteriolas son los establecidas
vasos que se afectan primero, seguidos de las Esta fase tardía comienza a las 48 horas del
vénulas y los capilares (patrón térmico). recalentamiento, cuando son visibles las le-
siones clínicas debidas a la necrosis vascular, en el segundo día de evolución y tras nuevo
poniéndose en evidencia los edemas, las am- control al octavo día, Cauchy y cols., del Hos-
pollas y las necrosis irreversibles. Los resulta- pital de Chamonix, han propuesto una nueva
dos del tratamiento que se inicia en esta fase clasificación de las congelaciones (28):
tardía son decepcionantes.
— Primer grado: evolución hacia la recupera-
ción.
Clínica — Segundo grado: evolución hacia la ampu-
tación de tejidos blandos (fase tardía u ósea
Las congelaciones presentan un gran poli- con fijación normal).
morfismo según sea la gravedad de la afec- — Tercer grado: evolución hacia la amputación
tación inicial, de la forma de recalentamiento ósea (hipofijación limitada de la fase tar-
o del momento evolutivo. Tradicionalmente, día).
las congelaciones se han clasificado en tres (o — Cuarto grado: evolución hacia las amputa-
cuatro) grados lesivos (tabla 7): ciones amplias con consecuencias sistémi-
cas (hipofijación de amplias zonas óseas).
— Lesiones superficiales: grados I y II super-
ficial.
— Lesiones profundas: grados II profundo y III. Pronóstico
Basándose en la gravedad de las congelacio- Establecer un pronóstico precoz de las con-
nes y en los resultados de la gammagrafía ósea gelaciones con los datos iniciales resulta muy
con tecnecio-99 realizada en sus tres fases (ini- difícil cuando no demasiado aventurado. Una
cial o vascular, precoz o tisular y tardía u ósea) vez recalentada la extremidad, serán necesa-
TABLA 7. Clasificación clásica de las congelaciones
Lesión Clínica Evolución
Congelación superficial Palidez Completa restitución

— Primer grado Eritema poscalentamiento Porcentaje mínimo de secuelas
Ligera cianosis
Edema
Sensibilidad reducida
— Segundo grado superficial Eritema Necrosis, completa restitución
Cianosis persistente Posibles secuelas
Flictenas Hipersensibilidad al frío
Sensibilidad reducida o mínima
Congelación profunda Palidez, después cianosis Necrosis limitada a la dermis
importante
Flictenas serohemáticas Curación entre las 4 y 6 semanas
con secuelas
— Segundo grado profundo Anestesia Necrosis con afectación ósea
Pulsos periféricos positivos
— Tercer grado Palidez, después cianosis Amputación
importante Secuelas inevitables
Edema
Extremidad gris-azulada, después
necrosis profunda
Anestesia total
rios unos 3 o 4 días para saber si la congela- los dañados y, por consiguiente, los tejidos
ción es superficial o profunda y, en este caso, muertos, origen de las secuelas posteriores,
será necesario esperar unos 30 días hasta la que deben ser amputados.
aparición del llamado «surco de delimitación»
que marcará el nivel de amputación, aunque
hacia los 15 días ya se puede saber con cierto Prevención
grado de certeza según sea la pérdida de vo-
lumen que acompaña a la necrosis seca. Esta No se ha demostrado la existencia de una pro-
espera resulta intolerante a los pacientes an- filaxis o prevención con medicamentos de las
siosos que buscan respuestas inmediatas a sus congelaciones. Por lo tanto, debe basarse fun-
preguntas. damentalmente en una buena información al
ciudadano, en especial a los grupos de riesgo,
La reciente introducción de la gammagrafía sobre la forma de protegerse de su único
ósea con tecnecio-99 ha permitido acortar agente causal, el frío. En cualquier caso, al
este tiempo de espera. Se realiza en tres fa- igual que con las hipotermias, la prevención
ses: inicial o vascular, precoz o tisular y tar- de las congelaciones también está condicio-
día (a las 3 horas) o de fijación del isótopo nada por la lucha contra los factores desen-
en el tejido óseo. No obstante, no debe ha- cadenantes y coadyuvantes.
cerse demasiado pronto porque puede dar
lugar a errores pronósticos. En una serie de A pesar de la ausencia de una profilaxis me-
88 casos realizada por los médicos del Hos- dicamentosa, dado que en la fisiopatología de
pital de Chamonix (28) con gammagrafías las congelaciones están presentes la vaso-
hechas al segundo día de evolución y repe- constricción arterial, la lesión endotelial y los
tidas al octavo, encontraron que en aque- fenómenos de agregación plaquetaria, trom-
llos en que la gammagrafía mostraba una bosis y necrosis, somos partidarios de admi-
fijación normal del tecnecio-99 en la fase tar- nistrar 125 mg en las expediciones a gran al-
día u ósea no había amputación. Por el con- titud de ácido acetilsalicílico (AAS) por vía
trario, si la última fase mostraba hipofija- oral como medida profiláctica. Estudios reali-
ción clara, la amputación podía asegurarse zados por nuestro grupo de trabajo con un
con certeza. La conclusión fue que esta modelo experimental, han demostrado que
prueba isotópica proporcionaba un método cuando se emplea enoxaparina a razón de 1
excelente para evaluar las congelaciones gra- mg/kg de peso por vía subcutánea como do-
ves en las extremidades. La gammagrafía sis única a la congelación, no se muestra efi-
realizada a las 48 horas podía indicar el ni- caz para evitar las lesiones, si bien las retrasa.
vel de amputación en caso de necesidad ur- Por el contrario, si se administra la misma do-
gente, como sepsis con foco de origen en sis durante 5 días tras la exposición al frío, se
la zona congelada; la realizada al octavo día observa una disminución del nivel de ampu-
proporcionaba más seguridad sobre el nivel tación, así como una mejora evidente en los
de amputación y permitía valorar la eficacia parámetros clínicos estudiados, que han sido
del tratamiento. corroborados histológicamente.
Dado que el valor de la gammagrafía ósea es

limitado, ya que determina solamente si hay Tratamiento
o no riesgo de amputación, actualmente se
están realizando estudios sobre la aplicación El tratamiento de las congelaciones se basa
de la resonancia magnética en el pronóstico fundamentalmente en la fisiopatología: ini-
de las congelaciones. Inicialmente, las imáge- ciar el recalentamiento, luchar contra los es-
nes de la resonancia permiten una visión di- pasmos vasculares, la hemoconcentración,
recta de los tejidos afectados y, por lo tanto, los fenómenos trombóticos y prevenir la in-
deberán permitir distinguir los tejidos ilesos de flamación y la infección.
Medidas generales sión hasta que la zona afectada recupere la

coloración o conserve espontáneamente la
Habitualmente las congelaciones se dan en temperatura (aproximadamente 1 hora). Se
personas agotadas, deshidratadas, desnutri- añadirá agua constantemente para mantener
das y con cierto grado de hipotermia acom- la temperatura a 38 ºC. Si la víctima estuviera
pañante. También pueden asociarse con le- hipotérmica no se recalentará la extremidad
siones traumáticas del aparato locomotor. Por afectada, sino que se tratará primeramente la
consiguiente, el abordaje inicial de las conge- hipotermia. Posteriormente se continuará con
laciones deberá incluir, además del tratamiento una frecuencia de dos o tres baños diarios de
específico, toda una serie de medidas gene- unos 15-30 minutos de duración. Si hay he-
rales que variarán en dependencia del estado ridas abiertas (rotura de ampollas o flictenas),
general del paciente, como restablecimiento se deberá disolver en el agua algún antisép-
de la volemia mediante hidratación oral o in- tico jabonoso como povidona yodada.
travenosa, restablecimiento del equilibrio elec-
trolítico, tratamiento de la hipotermia, si co-
existe, tratamiento de las lesiones asociadas, Congelaciones superficiales
tratamiento del dolor, profilaxis y/o vacuna an- (primer grado y segundo superficial)
titetánica, profilaxis de las hemorragias diges- Habitualmente asociamos AAS (250-500 mg/
tivas, profilaxis antibiótica si hay riesgo de in- día) como antiagregante plaquetario, buflo-
fección, etc. La tabla 8 incluye un decálogo medilo como vasodilatador cuya dosificación
general sobre el tratamiento de las congela- aumenta según la gravedad de las lesiones
ciones. A continuación describimos las medi- (hasta 800 mg/día) y un antiinflamatorio no es-
das específicas de acuerdo con la gravedad teroideo como el ibuprofeno (400-800 mg/día)
de las congelaciones. para impedir o mitigar el dolor y el edema o
la inflamación que conduce a mejorar la cir-
Recalentamiento culación y la generación de radicales libres, y
heparinización con enoxaparina subcutánea
El tratamiento más eficaz es el recalentamiento 1 mg/kg de peso/12 horas durante 7 a 10 días.
inmediato con agua caliente a 38 ºC. Debe Se mantendrá un buen estado de hidratación.
hacerse lo antes posible y siempre que no exista
peligro de nueva congelación, ya que las con-
Congelaciones profundas
secuencias serían nefastas. Nunca se debe efec-
tuar un calentamiento demasiado rápido o En los casos más graves, además de las me-
lento, y hay que mantener la primera inmer- didas anteriores, se puede utilizar perfusión de
TABLA 8. Decálogo en el tratamiento de las congelaciones
— El mejor tratamiento para una congelación es — Nunca calentar las zonas congeladas acercando
aquel que no hay que practicar porque no exis- las zonas afectadas a una estufa o a una ho-
ten congelaciones. ¡Nunca olvidar las medidas guera
de prevención! — No pinchar jamás las ampollas (salvo infección)
— No dar friegas con nieve ni masajes en las zo- y evitar su ruptura. Tratar con cuidado y asep-
nas afectadas sia las congelaciones y no aplicar vendajes com-
— Dar bebidas calientes y azucaradas y mantener una presivos
buena hidratación. ¡Nunca bebidas alcohólicas! — Evitar siempre el dolor tomando analgésicos que
— Retirar los objetos y la ropa que comprimen la no estén contraindicados
zona lesionada — Consultar siempre con un médico o centro es-
— Iniciar baños de recalentamiento con agua ca- pecializado
liente a 38 ºC, siempre que no exista peligro de — No dejar amputar nunca sin consultar antes a
nueva congelación un especialista de confianza
iloprost, análogo de la prostaciclina, hasta putación y, salvo la fasciotomía, el resto de

50 ug/día durante cinco a siete días. Su ac- las intervenciones está desaconsejado reali-
ción consiste en atenuar la agregación pla- zarlas de forma precoz. Se pensará en la fas-
quetaria y la adhesión a la pared vascular. Com- ciotomía cuando el edema sea suficientemente
plementa su acción como potente vasodilata importante y provoque isquemia por compre-
dor, inhibidor de la agregación leucocitaria y sión de las arterias principales. Las escarecto-
de la liberación de factores citotóxicos. Se- mías suelen ser mínimas y subcostrales, ya que
gún la gravedad, se debe valorar la adminis- muchas congelaciones son de desarrollo su-
tración del fibrinolítico rTPA 30 a 50 mg in- perficial y necrosan exclusivamente la piel de
travenoso al ingreso de la víctima. En alguna los dedos como si fuera un dedo de guante.
ocasión también hemos utilizado como vaso- Para practicarlas hay que esperar a que se
dilatador bosentán, que ejerce su acción an- forme previamente la escara y esté en condi-
tagonizando los receptores de la endotelina. ciones de desprenderse en su totalidad.
Las amputaciones tienen que ser mínimas y

Tratamiento local
siempre tardías, esperando que se instaure el
1. Practicar baños de torbellino con solu- llamado «surco de delimitación» que indica
ción acuosa aséptica a 38 °C dos veces al el nivel de amputación. Hay que tener pa-
día para favorecer la asepsia y el desbri- ciencia porque la delimitación de los tejidos
damiento fisiológico. Éstos se realizan apro- necrosados y no viables puede llegar a tardar
vechando los baños de agua caliente del más de 2 meses, e intentar realizar antes la
recalentamiento. Se añadirá un antisép- amputación puede provocar infecciones que
tico (povidona yodada o hexaclorofeno) y comprometan la viabilidad de tejidos sanos o
un mecanismo de torbellino (p. ej., oxígeno amputar zonas que podrían ser recuperables.
a 1-2 I/min).
2. Protección y cuidados asépticos de la zona La cicatrización de los muñones de amputa-
afectada. Secar con suavidad. No romper ción suele ser dificultosa; es aconsejable no
nunca las ampollas o flictenas si no están crear suturas a tensión y, en caso de pérdidas
infectadas. Mantener aislamiento estéril. importantes, pensar en posteriores recons-
No aplicar sobre la piel ningún tipo de trucciones con técnicas de cirugía plástica. Hay
pomada o crema (salvo excepciones con- posibilidades de practicar tracciones plásticas
tadas) u otras sustancias; a lo sumo, pin- de la piel y tejidos blandos para su recons-
celadas con povidona yodada. Practicar trucción. Cuando las pérdidas de tejidos cu-
curas locales abiertas, lo menos oclusivas táneos son importantes existe la posibilidad de
posible. implantar injertos de piel para realizar las re-
3. Favorecer el drenaje postural del edema. construcciones. Se han utilizado colgajos fron-
4. Tan pronto como haya desaparecido el tales de rotación para reconstruir el apéndice
edema, deberán realizarse ejercicios acti- nasal. Cuando las amputaciones de los dedos
vos durante los baños de recalentamiento de la mano son inevitables y graves, la tras-
y torbellino para prevenir las retracciones posición de los dedos del pie a la mano per-
tendinosas. mite recuperar la función de pinza prensora.
5. La terapia con antibióticos no es necesa-
ria si no hay infección. Si las ampollas es-
tán infectadas, hay que tomar muestras Secuelas
para cultivo siempre que sea posible.
Suelen observarse con cierta regularidad pro-
blemas sensitivos en forma de dolor, hipoes-
Tratamiento quirúrgico
tesia o hiperestesia, hiperhidrosis, trastornos
Las intervenciones quirúrgicas varían desde una tróficos de la piel, rigidez de las pequeñas ar-
simple escarectomía, fasciotomía hasta la am- ticulaciones, como la mano «en garra» ante
la imposibilidad de extender en su totalidad mente. Como hemos comentado, cuando haya

los dedos de la mano congelada, etc. A largo desaparecido el edema se deberán hacer ejer-
plazo (varios años) pueden aparecer osteopo- cicios activos durante los baños de recalenta-
rosis y artrosis tempranas. Para evitar algunas miento y torbellino para prevenir las retrac-
de estas secuelas, especialmente la rigidez de ciones tendinosas. En los casos de amputaciones
las articulaciones, es necesario iniciar una re- graves también hemos comentado que las téc-
habilitación precoz, movilizando constante- nicas de cirugía plástica pueden evitar que
mente los dedos afectados activa y pasiva- lleguen a ser invalidantes.
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PATOLOGÍA GENERALIZADA POR ACCIÓN DEL FRÍO:

Concepto guladora es insuficiente para contrarrestarlo.

TABLA 1. Condiciones predisponentes o asociadas que favorecen la hipotermia accidental

Exposición al frío Procesos metabólicos

TABLA 2. Alteraciones más comunes y frecuentes en la hipotermia

Coma Poliuria/insuficiencia renal

Es importante tener en cuenta que aunque Alteraciones gastrointestinales

Diagnóstico Ante la mínima sospecha clínica, al tratarse de

TABLA 3. Clasificación de la hipotermia accidental*

Grado Observación clínica Temperatura central (ºC)

HT I Clara consciencia con temblor 35-32

* CISA-IKAR MEDCOM (3, 16)

TABLA 4. Criterios para valorar in situ la irreversibilidad de la hipotermia (16)

Selección de campo: excluir lesiones letales

Hipotermia reversible (HT IV) Hipotermia irreversible (HT V)

TABLA 5. Técnicas de tratamiento de la hipotermia accidental

— Retirar y aislar del estrés térmico — En caso de fibrilación ventricular:

un nuevo enfriamiento cardíaco. Por ello, para CORRECCIÓN DE LAS ALTERACIONES

está indicado administrar glucosa hipertónica profiláctico de antibióticos de amplio espectro

La ausencia de respuesta adrenal al estrés du- — Recalentamiento externo pasivo (REP).

TABLA 6. Tratamiento de la hipotermia accidental

La administración de oxígeno calentado a rápidas. Los factores, todos importantes, que

recomendado como tratamiento médico o «paracaídas térmico». Se trata de un ci-

Concepto Al igual que sucede con la hipotermia, el frío

pies descalzos, o mínimamente calzados, so- Aunque el factor vascular no es el principal

TABLA 7. Clasificación clásica de las congelaciones

Lesión Clínica Evolución

Congelación superficial Palidez Completa restitución

Dado que el valor de la gammagrafía ósea es

Medidas generales sión hasta que la zona afectada recupere la

TABLA 8. Decálogo en el tratamiento de las congelaciones

iloprost, análogo de la prostaciclina, hasta putación y, salvo la fasciotomía, el resto de

Las amputaciones tienen que ser mínimas y

la imposibilidad de extender en su totalidad mente. Como hemos comentado, cuando haya

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