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Fisiopatología de la edad
avanzada y asistencia
geriátrica urgente.
Consideraciones acerca
del ingreso de ancianos
en UCI
J. R. Suárez Álvarez, L. A. Samaniego Olano
Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Clínico San Carlos. Madrid

INTRODUCCIÓN*
La reflexión que surge al considerar el ingreso
de un paciente de edad avanzada en un ser-
vicio de urgencias, y aleatoriamente en la uni-
dad de cuidados intensivos (UCI), plantea el
dilema de si la intervención médica va diri-
gida al intento de prolongar, racionalmente,
la vida tratando de forma agresiva y costosa
un proceso patológico solucionable o si, de
modo absurdo, aumentará la agonía, retrasará
el fallecimiento e interferirá en un ciclo vital
que ha llegado a su final biológico. Esta de-
cisión no puede ser eludida por el médico (1).

* Aunque el concepto de «anciano» es cambiante en países y ámbitos, en función del progresivo envejecimiento de la po-
blación y el incremento de la esperanza de vida (véase este mismo capítulo), las referencias bibliográficas disponibles son
más lentas en su adaptación a este incremento que la realidad, con su pesada evidencia. Por eso, en nuestro texto consi-
deramos edad geriátrica la superior a 65 años. Puede argumentarse que nos hemos quedado cortos, por debajo del límite
inferior aceptable, pero en algún momento debe establecerse, a efectos prácticos, la línea de corte. (Nota del coordinador.)
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174 MISCELÁNEA DE SITUACIONES DE EMERGENCIA.
En España, el 36,7 % de las estancias hospi-
talarias corresponden a pacientes mayores de
65 años. Esta edad, según las predicciones de-
mográficas del Instituto Nacional de Estadís-
tica, será superada en los próximos 30 años
por el 21 % de nuestra población, dado que
en estos momentos la expectativa de vida es-
pañola es de 75,7 años para los varones y de
83,1 años para las mujeres. Las enfermeda-
des del aparato circulatorio (26 %) y respira-
torio (18,7 %) son las causas más frecuentes
de ingreso hospitalario. En la valoración de an-
cianos críticos se tiende al pesimismo en el
pronóstico sobre la vida y su calidad, dado que
habitualmente acompaña a estos pacientes el
deterioro secundario al envejecimiento, la ma-
yor presencia de enfermedades crónicas y de-
generativas y la impresión negativa del bene-
ficio potencial a corto y medio plazo de las
costosas unidades especializadas en la pobla-
ción anciana. La mayoría de las situaciones ge-
riátricas conflictivas hospitalarias en las que a
menudo aparecen tintes claramente discrimi-
natorios (etarios) nacen de estos factores (2).
Las diferentes UCI (generales, médicas, qui-
rúrgicas, coronarias, traumatológicas, onco-
lógicas, etc.) son el entorno hospitalario idó-
neo para la asistencia de la mayoría de las
urgencias medicoquirúrgicas extremas y el
seguimiento de procedimientos instrumenta-
les de riesgo. Constituyen, con sus intensivis-
tas, la referencia paradigmática para el análi-
sis de los aspectos que atañen a la logística
asistencial y a la relación interprofesional de
los geriatras con otros especialistas y que emer-
gen cuando los geriatras recurren a la cola-
boración de las unidades especializadas de
REPERCUSIONES FISIOPATOLÓGICAS EN EL ENVEJECIMIENTO
Son varios los factores debidos o asociados al
envejecimiento que deterioran las reservas bio-
lógicas de los ancianos, aumentan su vulnera-
bilidad y facilitan la aparición del fracaso mul-
tiorgánico. Y esto es de sumo interés cuando
hay que racionalizar los beneficios y riesgos de
la indicación o la realización de una terapia ur-
gente agresiva cuya iatrogenia, importante en
el adulto, se ceba especialmente con ellos (5).
ACTUALIZACIÓN 2005
los especialistas. Mientras los geriatras, gene-
ralmente tienden a considerar las probabili-
dades de beneficio lo suficientemente renta-
bles como para justificar obligatoriamente un
alto nivel de intervención, los intensivistas tien-
den a presuponerlas de la pobreza necesaria
como para desestimar toda intervención agre-
siva. Pero, aun llegando a ingresar el anciano
en la UCI, esto no supone la desaparición de
los sesgos etarios ya que se triplican las im-
plementaciones de órdenes de no reanimar a
estos pacientes respecto de las de los adultos
con similar nivel de gravedad.
Sin embargo, los muy aceptables resultados
geriátricos, hospitalarios y los modernos y con-
tundentes tratamientos (p. ej., trombólisis) y
actitudes intervencionistas (p. ej., angioplas-
tia coronaria, radiología intervencionista y gran
cirugía) determinan su creciente aplicación
en el anciano (3, 4). En la literatura médica se
aprecia, además, la tendencia general a la
minimización de las tradicionales contraindi-
caciones farmacológicas e instrumentales por
edad avanzada y a la incorporación de estos
grupos de pacientes a las labores investiga-
doras de servicios muy especializados.
Los geriatras distinguen, por la edad, varios
subgrupos: jóvenes-viejos (edad 65-74 años,
a los que se suelen aplicar los mismos crite-
rios de ingreso en UCI que a los adultos), me-
dio-viejos (edad 75-84 años) y viejos-viejos
(edad > 84 años), siendo habitual que la con-
flictividad médica referida sea directamente
proporcional con esta categorización. Por ello,
este artículo va especialmente dirigido a la pro-
blemática general de las categorías postreras.
A nivel inmunológico
El envejecimiento conlleva la alteración cuali-
tativa de los linfocitos T, el aumento de la
producción de autoanticuerpos e inmuno-
complejos circulantes, la disminución de las
capacidades de los linfocitos B para generar
anticuerpos, de reduplicación ante el estí-
mulo mitogénico y de producción de factores
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FISIOPATOLOGÍA DE LA EDAD AVANZADA Y ASISTENCIA GERIÁTRICA URGENTE...
de crecimiento de las células T. Se ha demos-
trado que los pacientes sépticos críticos ma-
yores de 70 años acreditan mayores concen-
traciones plasmáticas de las moléculas de
adhesión (biomarcadores inflamatorios) y son
más proclives a una mayor activación o daño
del endotelio vascular (6).
Todo ello, en probable interacción con déficit
nutricionales, musculares y de disfunción or-
gánica senil, acarrea tanto una mayor sensi-
bilidad ante la infección, habitualmente pul-
monar o urinaria, como una peor respuesta a
la terapéutica instaurada. La infección noso-
comial (habitualmente de mayor gravedad que
el motivo de consulta en urgencias e incluso
que el hipotético ingreso hospitalario), acre-
dita un riesgo de muerte dos veces superior
en el anciano que en el adulto. Suele estar
provocada por gérmenes gramnegativos que
afectan más a los ancianos cirróticos, diabé-
ticos y neoplásicos. Una entidad iatrogénica
de creciente prevalencia es la infección por
Staphylococcus aureus, muy relacionada con
el uso de catéteres intravasculares. El shock
séptico en la edad avanzada se asocia con una
mortalidad del 60 % en diversas series.
A nivel respiratorio
El anciano está particularmente sometido al
riesgo de desarrollar complicaciones respira-
torias. La disminución de la función respira-
toria inducida por la edad avanzada se carac-
teriza por la reducción de la distensibilidad
pulmonar, potencia muscular respiratoria, PaO2,
capacidad vital, volumen espiratorio má-
ximo/segundo y por el aumento del gradiente
alveoloarterial de O2, cambios en los volúme-
nes residual y de cierre y de la rigidez torá-
cica y una disminución de la sensibilidad de
los centros respiratorios a la hipoxemia e hi-
percapnia.
Otros factores asociados favorecen la pérdida
de la reserva respiratoria, entre los que des-
tacan la mayor incidencia de enfermedad pul-
monar crónica obstructiva, la obesidad, el peor
aclaramiento hepatorrenal de analgésicos y se-
175
dantes y la cirugía toracoabdominal que ha-
bitualmente reduce la capacidad vital poso-
peratoria durante más de una semana. La in-
suficiencia respiratoria aguda a menudo se
complica con insuficiencia cardíaca facilitada
por la presbicardia.
El mantenimiento de una ventilación espontá-
nea eficaz ante el compromiso broncopulmo-
nar es, por lo tanto, más difícil para el anciano
que para el adulto. Y una vez sometido a ven-
tilación mecánica, el primero sufre en mayor
grado sus efectos secundarios (hemodinámicos
o por barotrauma), siendo mayor la mortali-
dad específica. Cohen y cols. encontraron que
en ancianos mayores de 80 años sometidos a
más de 3 días de ventilación mecánica, ninguno
de aquellos cuya suma de los días de ventila-
ción y los años de edad sobrepasó el valor de
100 sobrevivió en el seguimiento (7).
El pronóstico de la neuropatía del paciente crí-
tico, que aparece en pacientes que por insu-
ficiencia ventilatoria aguda han estado some-
tidos a ventilación mecánica y habitualmente
polimedicados, es peor en el anciano. El des-
tete de la ventilación mecánica es más labo-
rioso, siendo la atrofia y la disminución de la
fuerza muscular dos de los principales facto-
res que dificultan el retorno a la ventilación
espontánea. Las neumonías por Legionella,
Streptococcus pneumoniae y Pseudomonas ae-
ruginosa se asocian con mayor mortalidad.
La mortalidad a 1 año de los pacientes ma-
yores de 65 años ingresados por agudización
de la insuficiencia respiratoria crónica puede
alcanzar el 65 %. La ventilación mecánica no
invasiva y una fisioterapia respiratoria adecuada
con entrenamiento dirigido a la mejora de la
ventilación diafragmática son de gran utili-
dad en el tratamiento de las reagudizaciones
de los procesos crónicos broncopulmonares.
A nivel cardiovascular
La edad interacciona con factores como la ar-
teriosclerosis, otras enfermedades y hábitos de
vida que afectan al corazón (presbicardia) y a
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176 MISCELÁNEA DE SITUACIONES DE EMERGENCIA.
las arterias en formas a menudo difíciles de
separar. Pero, en general, la repercusión clí-
nica de estos factores en el anciano crítico se
puede resumir en las siguientes alteraciones:
— La rigidez aumentada de la aorta y de la
vascularidad periférica determinan una me-
nor contribución de la elasticidad vascular
al flujo sanguíneo.
— El ligero engrosamiento de la pared ven-
tricular izquierda inducido por la edad se
exagera como consecuencia de la hiper-
tensión y de la cardiopatía isquémica.
— La relajación miocárdica se prolonga y el lle-
nado diastólico precoz se enlentece y retrasa.
— El volumen telediastólico en reposo tiende
a incrementarse debido a que el llenado
diastólico es más rápido por la mayor con-
tribución de una aurícula izquierda que
tiende a crecer.
— Las presiones y resistencias pulmonares,
en reposo y en ausencia de cardiopatía is-
quémica o disfunción ventricular izquierda,
tienden a aumentar. Así mismo, en ausencia
de arteriosclerosis, mientras la distribución
del gasto cardíaco en reposo al cerebro, co-
ronarias y músculo esquelético sufre poca
variación, la perfusión hepatorrenal puede
descender al 40 %.
La respuesta del anciano al aumento de la pos-
carga se diferencia significativamente de la
de los jóvenes por una mayor dilatación ven-
tricular izquierda y un inicio de la contracción
desde un nivel más elevado de precarga; esto
refleja probablemente la existencia de una dis-
minución de la reserva contráctil en el anciano.
Ante el incremento de la demanda de oxígeno,
la respuesta cronotropa está disminuida y el
índice cardíaco tiende a declinar.
Con la edad, el volumen sistólico de los hi-
pertensos disminuye en mayor grado que en
los normotensos. También se incrementa la
concentración media arterial de lactato ante
determinadas frecuencias o sobrecargas ven-
triculares. En relación con los jóvenes, las res-
puestas positivas a los soportes vasoactivos
suelen reducirse y las negativas, se magnifi-
can. La sensibilidad de los barorreceptores y
la respuesta a las catecolaminas se reducen.
ACTUALIZACIÓN 2005
Como consecuencia de estas limitaciones en
sus mecanismos homeostásicos circulatorios los
ancianos están más indefensos ante el com-
promiso hemodinámico por la isquemia, las ta-
quiarritmias y los aumentos de poscarga. Los
descensos bruscos de la presión arterial en el
anciano pueden generar anginas o ictus, de-
biéndose dosificar estrictamente la medicación
hipotensora intravenosa y pasando a la vía oral
lo antes posible. Los vasodilatadores, especial-
mente los de tipo IECA (inhibidor de la en-
zima de conversión de angiotensina), han de-
mostrado ser muy eficaces tanto en la mejora
de la supervivencia de los ancianos con insu-
ficiencia cardíaca como en la de su capacidad
funcional. Son típicas de estos pacientes las ur-
gencias provocadas por la descompensación
de la fibrilación auricular y por bradicardias gra-
ves secundarias, generalmente, a bloqueo de
la conducción auriculoventricular.
La clínica de la cardiopatía isquémica aguda
a menudo es atípica, silente en un 10 % de
los casos, y frecuente la afectación multivaso.
Las complicaciones mecánicas del infarto son
más frecuentes y letales. Estos pacientes cons-
tituyen el grupo de mayor mortalidad y al no
existir argumentos relevantes para tratarlos de
forma diferente se debe valorar la perfusión
coronaria en las primeras 6 horas. Tanto la an-
gioplastia como la fibrinólisis han demostrado
beneficios en el anciano, pese a generar ma-
yor riesgo.
Se debe evitar el estrés innecesario que incre-
menta la demanda tisular de oxígeno mediante
la prevención de situaciones hipertérmicas, con-
vulsivas, hipovolémicas, acidóticas, dolorosas y
de destete ventilatorio inapropiado.
La insuficiencia cardíaca por enfermedad hi-
pertensiva tiene mejor pronóstico que la se-
cundaria a cardiopatía isquémica.
A nivel hidroelectrolítico
Los ancianos en situación crítica tienen me-
nor capacidad para compensar y restaurar los
desequilibrios hidroelectrolíticos que los adul-
tos en similar situación. Con la edad, y espe-
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FISIOPATOLOGÍA DE LA EDAD AVANZADA Y ASISTENCIA GERIÁTRICA URGENTE...
cialmente a partir de los 60 años, disminuyen
el flujo renal y el filtrado glomerular, la os-
molaridad urinaria, el agua corporal total, la
actividad de la renina, la concentración sérica
de aldosterona, la respuesta de la vasopre-
sina a los estímulos de presión-volumen y la
sensación de sed. La creatinina sérica tiende
a permanecer normal pese a la disminución
del volumen de filtrado glomerular, al dismi-
nuir tanto la masa muscular como su pro-
ducción.
La alteración en la capacidad máxima de ex-
creción de agua libre y la dificultad del an-
ciano para reducir la producción de orina e
incrementar la osmolaridad ante la privación
o pérdida de agua facilitan la aparición de hi-
pernatremia-deshidratación, y se prolonga el
tiempo necesario para conseguir equilibrar la
natremia cuando se reduce la ingesta de so-
dio. Los ancianos son propensos a acumular
agua extracelular por la capacidad reducida
para excretar las sobrecargas hidroiónicas.
Es frecuente la aparición de síndrome de se-
creción inadecuada de hormona antidiurética
(ADH) en presencia de neoplasias, neumonías,
problemas neurológicos o determinados fár-
macos. El umbral renal de la glucosa está au-
mentado en ancianos traumatizados, lo que
favorece la aparición de hiperglucemia y sín-
drome hiperosmolar. La amortiguación renal
ácido-base se altera por la reducción de la
masa renal, filtrado glomerular, eliminación
lenta de bicarbonato y reducción en la capa-
cidad de desaminar la glutamina. Los efectos
nefrotóxicos de fármacos y contrastes se mag-
nifican en estos pacientes dificultando las te-
rapias y procedimientos diagnósticos. La ma-
yor sensibilidad renal al bajo gasto y a los
vaivenes hipovolémicos favorece la aparición
de fracaso renal vasomotor.
A nivel metabólico
La vejez conlleva un descenso de la masa cor-
poral magra y celular debido, en parte, a una
disminución de la masa muscular que a los
80 años puede llegar a ser del 40 %. La po-
tencia muscular también desciende. Este pro-
177
ceso se acelera en presencia de enfermedad
crítica, habiéndose demostrado que los re-
querimientos calóricos para restaurar o man-
tener la masa celular en pacientes malnutri-
dos aumentan con la edad.
La respuesta hipercatabólica proteica, la difi-
cultad para el aclaramiento de los quilomi-
crones, una cierta resistencia a la insulina y
las alteraciones seniles renales dificultan el lo-
gro de una nutrición parenteral libre de com-
plicaciones. También son típicos de esta po-
blación los trastornos en el metabolismo de
las vitaminas A, D y B12.
Es imprescindible una nutrición adecuada en
la atención de ancianos críticos, que debería
iniciarse precoz y deseablemente por vía en-
teral. También la metabolización farmacoló-
gica se altera como consecuencia de los cam-
bios biológicos de la edad sobre los factores
farmacocinéticos y farmacodinámicos, con
un aclaramiento hepatorrenal de fármacos que
tiende a reducirse notoriamente. Por lo tanto,
aumenta el riesgo de intoxicación y de res-
puestas anómalas a la medicación suminis-
trada.
A nivel infeccioso
El diagnóstico clínico de infección está difi-
cultado en el anciano por sus respuestas ate-
nuadas o enmascaradas ante la sepsis secun-
daria a la alteración de las reservas fisiológicas
inducidas por la edad. La fiebre y la leucoci-
tosis pueden no ser tan evidentes como en el
joven, aunque debe sospecharse precozmente
la infección ante hipotensión con gasto car-
díaco normal o elevado, acidosis, disglucosis,
trombopenia o signos de insuficiencia renal sin
causa aparente (anciano que «va mal»). El
shock séptico distributivo, de especial inci-
dencia en el anciano, se asocia con una mor-
talidad del 60 % en la mayoría de las series.
Un diagnóstico y tratamiento precoces evita-
rían la instauración de un fracaso multiorgá-
nico séptico que, cuando afecta a más de
tres órganos del anciano, es prácticamente
letal.
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178 MISCELÁNEA DE SITUACIONES DE EMERGENCIA.
A nivel socioeconómico
En general, se trata de una población de di-
fícil apoyo familiar y social, en que la incor-
poración de tecnología supone más gasto
sanitario que el determinado por el propio en-
vejecimiento. Se estima que hasta un 25 %
del citado gasto se produce en el último año
de vida, y llega a multiplicar por tres a ocho
veces el ocasionado por los restantes años
de vejez. Los ancianos y, en menor medida,
los enfermos crónicos ocupan, en la actuali-
dad, el mayor número de camas hospitala-
rias y por ende de estancias en cuidados in-
tensivos. Estos datos no pueden ser ignorados
por unas unidades especializadas a las que
se exige una gestión racional de los recursos,
aunque no deben desencadenar iniciativas ad-
ministrativas precipitadas.
A nivel neuropsíquico
En la atención urgente al anciano y en el en-
torno de la UCI cada vez son más importan-
tes las repercusiones psíquicas del envejeci-
miento, puesto que magnifican los trastornos
sensoriales, que pueden ocasionarse por pri-
vación o por sobrecarga sensorial.
Los primeros se generan, mayoritariamente,
por la necesaria inmovilización parcial o total
secundaria al uso de dispositivos, la incomu-
nicación anártrica impuesta por la intubación
o traqueotomía, la pérdida del entorno habi-
tual, la sensación de aislamiento, la restric-
ción del acompañamiento familiar y la per-
cepción subjetiva de falta de humanidad. En
los segundos incide el temor a la muerte, la
dependencia de las máquinas, el contacto con
el sufrimiento ajeno, las medicaciones poten-
tes, el dolor de los procedimientos y la nece-
saria presencia de personal asistencial ajeno
al enfermo y con frecuentes cambios, típicos
de las unidades de corta estancia de urgen-
cias o de cuidados intensivos.
Como consecuencia, los ancianos presentan
mayor incidencia de alteraciones psíquicas, que
se presentan en forma de delirio con deso-
ACTUALIZACIÓN 2005
rientación, ansiedad, depresión y agitación ver-
bal y psicomotriz, y cuyo manejo ha sido sol-
ventado tradicionalmente con férreas ataduras
físicas y/o fármacos atenuadores. Paralelamente,
el grado de demencia senil determina una pro-
blemática específica. La evaluación de la ca-
pacidad mental que valide sus decisiones au-
tónomas requiere a menudo la colaboración
de psiquiatras expertos y repercute muy ne-
gativamente en las estimaciones médicas de su
calidad de vida.
Si bien la mayoría de los ictus se relacionan
con la arteriosclerosis, a menudo son com-
plicaciones embólicas de la fibrilación auri-
cular. El pronóstico del coma no traumático
o no metabólico (incluyendo el daño hipo-
xémico cerebral) es ominoso, y la escala de
coma de Glasgow, un buen predictor evolu-
tivo. Se ha recomendado no practicar ma-
niobras de resucitación en las situaciones de
coma no traumático que no mejoren tras
dos días de evolución.
A nivel pronóstico
La aplicación de la teoría del pronóstico es
característica de la medicina intensiva y de la
aplicación de sus recursos. La medicina es
una ciencia porque se basa en el análisis cien-
tífico de probabilidades, y si la puesta en mar-
cha de la asistencia intensiva para cualquier
paciente debe ser obligatoriamente racionali-
zada, aún más en el anciano, puesto que los
beneficios y riesgos de los procedimientos in-
vasivos deben ser sopesados con mayor pre-
cisión probabilística. Hasta bastante reciente-
mente no se han publicado estudios sobre
los resultados de los cuidados intensivos en
ancianos. La mayoría de los resultados son
difíciles de comparar e interpretar como con-
secuencia de los sesgos producidos por la he-
terogeneidad geriátrica, la variabilidad en las
estratificaciones cronológicas, las diferencias
de diseño, las mezclas de pacientes médicos
y quirúrgicos, la distinta capacidad asistencial
de los centros y unos criterios de ingreso que
casi no se especifican, o quizá nadie se atreve
a especificar.
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FISIOPATOLOGÍA DE LA EDAD AVANZADA Y ASISTENCIA GERIÁTRICA URGENTE...
Es obvio que, en general, el pronóstico del
anciano es peor que el del adulto (3, 4, 7-
11). Las peculiares características fisiopatoló-
gicas citadas determinan una mayor vulnera-
bilidad de los ancianos ante la enfermedad
crítica, y es habitual que la mayoría de los es-
tudios sobre este tema en pacientes críticos
demuestren una asociación significativa entre
la edad y la mortalidad.
Sin embargo, cuando se analiza el poder ex-
plicativo ajustado a la mortalidad de diferen-
tes variables, el peso predictivo de la edad se
ve superado por otras variables (estratifica-
ciones de la gravedad de la enfermedad, im-
portancia del diagnóstico actual y estado pre-
vio de salud).
El envejecimiento repercute negativamente en
el estado previo de salud y, por lo tanto, en
la calidad de vida. El grado de demencia se-
nil, que reduce o anula la capacidad mental,
y las restricciones motoras originadas por los
RESULTADOS GERIÁTRICOS
La mortalidad general de las UCI se apro-
xima en la actualidad al 30 %. Los ancianos
acreditan peores perspectivas evolutivas ante
la enfermedad y peor respuesta terapéutica,
especialmente ante el fracaso multiorgánico
establecido. Sin embargo, para determinados
subgrupos de ancianos, los cuidados intensi-
vos son tan efectivos en la reducción de la
mortalidad como en el joven, obteniéndose
resultados gratificantes si la selección previa
ha sido racional (3, 4, 7-11).
En la tabla 1 se muestran los resultados de
diferentes UCI, con una especial referencia a
la población geriátrica. Se puede apreciar que
éstos no deberían predisponer a la geronto-
fobia, al ser incluso mejores que muchos de
los que habitualmente obtenemos con deter-
minados subgrupos de patologías que inci-
den en la mediana edad y que ingresamos de
buen grado en la UCI, como el distrés respi-
ratorio grave del adulto, que constituye la
179
procesos crónicos degenerativos coexisten-
tes, que condicionan imposibilidad física, re-
percuten negativamente en la valoración mé-
dica preUCI y pueden enmascarar o minimizar
la existencia de procesos agudos reversibles y
potencialmente mortales.
Para la estimación de la gravedad de un de-
terminado grupo patológico se emplean los
sistemas cuantitativos habituales (SAPS, APA-
CHE, MLR, TRISS, etc.) que, dicho sea de paso,
incluyen la edad cronológica como variable
adicional.
En resumen: un anciano no es, a priori, un
enfermo irreversible, y aunque a igual grave-
dad y estado previo de salud tendrá peor pro-
nóstico que un joven, ante cualquier estima-
ción pronóstica o decisión no se debe cometer
la ligereza de decidir o juzgar por la edad
cronológica; primero deben sopesarse las otras
variables citadas, y también, como una más,
la edad.
genuina «especialidad de la casa» y mantiene
una tasa de mortalidad del 60 %. Por lo de-
más, los estudios económicos no han conse-
guido demostrar que los ancianos gasten más
recursos en la UCI que los adultos. Cabe aña-
dir que obtienen mejores índices de supervi-
vencia general los pacientes quirúrgicos que
los médicos. En los primeros, los resultados
de la cirugía programada superan a su vez a
los de la cirugía de urgencia. Son típicas del
anciano las siguientes situaciones quirúrgicas:
estenosis aórtica, aneurisma abdominal, pa-
tología biliar y obstrucción colorrectal. El diag-
nóstico del abdomen agudo en el anciano, a
menudo atípico en su presentación, precisa un
mayor tiempo para identificar el proceso res-
ponsable, y los índices de exactitud son me-
nores. Se considera que esta dificultad diag-
nóstica es tan decisiva en el incremento de la
mortalidad que se relaciona directamente con
la edad, como la propia fragilidad geriátrica.
Y, en general, los ingresos quirúrgicos electi-
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180 MISCELÁNEA DE SITUACIONES DE EMERGENCIA. ACTUALIZACIÓN 2005

TABLA 1. Mortalidad en UCI con una referencia geriátrica

EG Variables
Autor (referencia) Muestra NT/NG % MH
J/A (T) explicativas

Suárez Álvarez (9) Trauma 404/39 > 65 17,3/41 (19,6) Edad, ISS, RTS
Brivet Fallo renal 360/≈79 75 NR/≈70 (58) Edad, salud previa,
(Crit Care Med 1996; APACHE II, otros
24: 192)
Slvis Trauma 288/121 > 60 119,6/39 (24) Edad, ISS
(J Trauma 1996; 40: 78)
Seneff EPOC 362/167 > 65 NR/30 (24) Edad, gravedad, otro
(JAMA 1995; 274: 1852) OF
Almirall Neumonía 127/NR > 70 35,1/60 (42,5) Edad, SAPS, shock,
(Chest 1995; 10: 511) otros
Yau Cáncer 91/NR NR NR/NR (76) Tipo de cáncer
(Br J Cancer 1991;
64: 938)
Mahul General 295/295 > 70 2/26,7 (26,7) Edad, salud previa,
(Intensive Care Med 1991; SAPS
17: 7)
Ridley General 497/144 > 65 NR/NR (24) Edad, gravedad
(Br Med J 1990;
301: 1127)
Chalfin Cáncer 1.171/487 > 65 30/24 (27,3) —
(Crit Care Med 1990;
18: 694)
Tran Médica 487/≈134 > 70 NR/≈44 (27,0) Edad, salud previa,
(Crit Care Med 1990; n.º OF
18: 474)
Dragstedt General 1.308/? > 80 NR/40 (29,0) Edad, OF, otros
(Eur J Anesth 1989;
6: 131)
Spicher Ventilación 250/70 > 70 NR/≈65 (60,8) Edad, salud previa
(Arch Intern Med 1987; mecánica
147: 421)
Nicolas General 792/191 > 65 19,8/36,8 Edad, gravedad
(Intensive Care Med (25,3)
1987; 13: 9)
Suárez Álvarez (8) Fallo 528/132 > 70 34,5/61,3 Edad, n.° OF
ventilación (41,2)
Pesau Ventilación 159/99 > 70 52,3/59,6 Causa de la
(Crit Care Med 1992; mecánica (54,3) ventilación
20: 489) mecánica
Suárez Álvarez (10) Infarto 365/365 > 70 2/28,5 (28,5) Grados Killip
miocardio
Wu General 265/130 > 74 48/51 (49) —
(J Am Geriatr Soc 1990;
38: 621)

NT: n.° total de pacientes. NG: n.° de pacientes geriátricos. EG: edad geriátrica. MH: mortalidad en UCI u hospitalaria. J: jóve-
nes. A: ancianos. T: total. OF: órganos en fallo. NR: no reseñado. ≈: valor deducido de las gráficas del trabajo original.
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FISIOPATOLOGÍA DE LA EDAD AVANZADA Y ASISTENCIA GERIÁTRICA URGENTE...
vos acreditan una supervivencia a corto y me-
dio plazo considerablemente superior que la
de los no electivos (12). Los objetivos de las
maniobras de resucitación cardiopulmonar
(RCP) escasamente se cumplen en el anciano,
RECOMENDACIONES ANTE LA DECISIÓN
DE INGRESAR A UN ANCIANO EN LA UCI
La justificación de este apartado se apoya en
el hecho de que el 50 % de los ingresos en
la UCI proceden de urgencias (13). El dilema
no residiría en el planteamiento de si la UCI
es apropiada para el tratamiento del anciano
sino en la consideración de si un anciano con-
creto debe ser ingresado para ser tratado
adecuadamente en la UCI si su status es apro-
piado. Una asistencia geriátrica en la UCI de-
bería intentar alcanzar los siguientes objetivos:
— No interferir, retrasando o acelerando, el
fallecimiento biológico natural.
— Evitar la aplicación de tratamientos y en-
tornos no deseados.
— Evitar los gastos humanos y de recursos pú-
blicos fútiles mediante la indicación de
tratamientos de eficacia probada para aque-
llos componentes patológicos agudos po-
tencialmente reversibles.
Es decir, plantearse hacer aquello que se deba
y no todo lo que se pueda.
Ingreso en unidades
de alta dependencia
Las probabilidades de éxito terapéutico en
estas unidades son directamente proporcio-
nales a la buena preselección de pacientes
ancianos. Cada uno requerirá una evaluación
individualizada que comenzará por el análisis
detallado de una historia clínica correcta y el
planteamiento de unos objetivos terapéuticos
racionales, deseablemente establecidos de
forma colegiada con los otros facultativos res-
ponsables habitualmente del anciano. Más que
la edad, se valorará el estado de salud previo,
181
puesto que las tasas de supervivencia oscilan
entre el 0 y 11 %. En el paciente crítico de
edad avanzada raramente se da la situación
de «parada a reanimar» siendo más habitual
el «fallecimiento a respetar».
la calidad de vida actual y esperable (la mejor
opinión sobre ambas es siempre la del propio
paciente) y la gravedad del proceso actual.
Conviene reforzar el pronóstico clínico de
gravedad con el aval cuantitativo internacio-
nal que proporcionan los sistemas de medi-
ción de gravedad habituales para la evalua-
ción de grupos patológicos para las decisiones
individuales. La consulta Medline suele pro-
porcionar los pronósticos actuales de cualquier
proceso. Una detallada información del plan
terapéutico a la familia suele evitar posterio-
res malos entendidos. Se debe contemplar la
posible existencia de directrices previas y obrar
en conciencia dado que actualmente no tie-
nen un valor legal absoluto. Para las situacio-
nes médicamente dudosas existe una forma
de tratar que consiste en aplicar un tratamiento
agresivo condicionado a un tiempo razonable
y prefijado para verificar su eficacia o inefica-
cia, procediéndose en consecuencia, y que
los autores sajones denominan reasonable me-
dical trial (ensayo médico razonable). Es una
forma ética y racional de ahorrar gastos inú-
tiles y sufrimientos innecesarios.
Estancia en la UCI
Tanto en la asistencia pediátrica como en ge-
riatría se deberá poner exquisito cuidado en
optimizar las condiciones de entorno y rela-
ción, afinar al máximo las indicaciones far-
macológicas, y aplicar los procedimientos me-
nos agresivos. La medicación deberá manejarse
individualizando tanto la necesidad real de su
aplicación como la idoneidad, restringiéndola
en lo posible y monitorizando niveles sanguí-
neos. Los fármacos típicamente utilizados en
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182 MISCELÁNEA DE SITUACIONES DE EMERGENCIA.
urgencias y en UCI y asociados con mayores
efectos iatrogénicos en ancianos son amioda-
rona, atropina, diazepam, digital, hidralazina,
lidocaína, betabloqueantes y vasopresina. Pre-
ferentemente, la nutrición debe ser precoz y
enteral, las indicaciones quirúrgicas regladas
en lo posible y la información a la familia
continuada, objetiva y precisa. Se prestará es-
pecial atención a la integridad de la piel y a
los cuidados posturales por la facilidad de apa-
rición de úlceras por presión.
En la valoración de los resultados de los tra-
tamientos se deberían distinguir claramente
los efectos parciales irrelevantes (p. ej., redu-
cir ligeramente la hipertensión intracraneal)
de los beneficios reales que se manifiestan
en la persona como un todo (p. ej., recupe-
rar la consciencia). La evaluación debería ser
dinámica, lo que significa un seguimiento dia-
rio de la eficacia, procediendo a la suspensión
racional cuando se demuestran ineficaces.
Afortunadamente y en virtud de la potente
farmacología moderna, siempre hay un tra-
tamiento eficaz sustitutivo en última circuns-
tancia: el paliativo. Y es preciso recordar que,
siendo mucho más frecuente en el anciano
el fallecimiento natural que la parada acci-
CONSIDERACIONES BIOÉTICAS EN GERIATRÍA INTENSIVA
Nadie discute en la actualidad el derecho
de cualquier paciente mentalmente capaci-
tado a rechazar un tratamiento médico. Así
lo establece el principio ético de autono-
mía, así lo refrenda la Ley Básica de la Au-
tonomía (LBA) 41/2002 (16) y por este ca-
mino discurren las tendencias sociológicas
actuales. Los tratamientos agresivos deben
cumplir dos condiciones éticas: ser médica-
mente electivos (tener una indicación lo su-
ficientemente probada para no transgredir el
principio de no maleficencia) y autónoma-
mente opcionales (el paciente capacitado es
libre para aceptarlos o rechazarlos aun exis-
tiendo una perfecta indicación). La conside-
ración de ambas características debe ser muy
afinada en el ocaso de la vida, para no la-
mentar posteriormente las repercusiones pe-
ACTUALIZACIÓN 2005
dental, difícilmente están indicadas las ma-
niobras de RCP.
Cumplir con estos requisitos, con la intención
de evitar la futilidad y humanizar las agonías,
puede suponer un cambio de actitud, menta-
lidad y organización que, según ha demostrado
recientemente el estudio SUPPORT, no se con-
sigue fácilmente (14). En casos especialmente
conflictivos se debe recurrir a la consulta y
mediación del Comité de Ética Asistencial (CEA).
Conviene saber que no existen referencias de
fallos judiciales en contra de actuaciones mé-
dicas avaladas por tales comités (15).
Alta de la UCI
Ante situaciones de irreversibilidad y/o fra-
caso terapéutico se debe indicar el traslado a
otras áreas hospitalarias que supongan un me-
jor entorno humano para el anciano. Cuando
estos condicionamientos han sido previamente
advertidos a la familia y de forma correcta,
no se suelen crear conflictos. Al ingreso en
nuestro centro se proporciona a los pacientes
una hoja informativa al respecto, avalada por
el CEA y por la dirección del centro.
nosas de la aplicación de tratamientos no de-
seados o fútiles.
Para dar por válida la decisión tomada por un
paciente son necesarias dos condiciones: que
haya recibido previamente una suficiente in-
formación que le permita decidir, y que esté
mentalmente capacitado. En la medicina in-
tensiva geriátrica no es habitual que ambas
condiciones estén claramente definidas. En
primer lugar, la situación aguda no es idó-
nea para que el intensivista plantee, inge-
nua y bondadosamente, sus opciones tera-
péuticas. El anciano angustiado y con
sufrimiento, probablemente no estará en con-
diciones de razonar serenamente y aceptará
todo lo que quieran hacer con él. Y el in-
tensivista, ante la urgencia, actuará más por
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reflejos profesionales y laborales muy entre-
nados que por reflexiones metafísicas, asu-
miendo el riesgo de representar sesgadamente
los deseos reales de los ancianos. A efectos
de procedimientos reglados no urgentes que
pudiesen realizarse en la UCI, conviene des-
tacar que la vigente LBA da, en principio, pre-
ferencia al consentimiento informado verbal
sobre el escrito.
La asistencia geriátrica integral debería in-
cluir un extenso proceso informativo que,
llevado a cabo precozmente por geriatras, mé-
dicos de familia y divulgadores expertos, in-
cluyera una panorámica de las perspectivas
terapéuticas y resultados geriátricos de la apli-
cación de soportes vitales. El médico debe
ayudar a pacientes, familias o tutores para
que acepten que no todos los problemas de
salud tienen solución. Con ello, tras haber ne-
gociado serenamente la propia muerte, mu-
chos ancianos dispondrían de instrucciones
anticipadas (directrices previas, testamento vi-
tal, etc.) de obligado respeto por los profe-
sionales implicados en el momento oportuno
(17). Tales instrucciones han sido hasta re-
cientemente de indudable valor ético pero
de relativo valor legal. Afortunadamente, la
reciente LBA 41/2002 las ha dotado de un va-
lor legal más absoluto.
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Se ha demostrado que los ancianos fundamentan
sus preferencias vitales según perciben los po-
sibles beneficios, admitiéndolos cuando su sa-
lud puede restablecerse a un determinado ni-
vel. También se ha apreciado que sobrestiman
en un 300 % la eficacia de la RCP y que el co-
nocimiento de sus objetivos, beneficios y ries-
gos (incapacitación, traumatismo y prolonga-
ción de la agonía) influye seriamente en su
postura futura ante ella. La comunicación no
es en absoluto difícil al coincidir con familiares
y médicos en la valoración de condicionamien-
tos como «capacidad para pensar con luci-
dez», «ser tratados con humanidad» y deter-
minantes cualitativos de la calidad de vida.
Los médicos implicados en la asistencia geriá-
trica deben esmerarse en la identificación co-
legiada de aquellos pacientes a los que la UCI
no ofrecería racionalmente un beneficio rele-
vante y desestima, en consecuencia, la asis-
tencia intensiva. Pero también están obligados
a identificar, ingresar y dar al menos una opor-
tunidad racional a quienes acreditan claramente
la situación contraria. Si bien el anciano se ha
ganado sobradamente el derecho a morir con
dignidad, hay que tener presente que, en todo
caso, su edad debe ser manejada médicamente
como una variable científica más, nunca como
un arma solapada y discriminatoria contra ellos.
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