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Ecocardiografía
en la insuficiencia cardiaca
J. M.ª Ayuela Azcárate, L. F. Iglesias Alonso
INTRODUCCIÓN
El aumento de la edad media de la población
y la mejora en la supervivencia de la enfer-
medad cardiovascular hacen que actualmente
la insuficiencia cardiaca (IC) sea la primera
causa de hospitalización en pacientes mayo-
res de 65 años y la tercera causa de muerte
cardiovascular (1).
Sin embargo, precisar el concepto de IC no
es fácil. Recientemente, la American Heart As-
sociation (AHA) y el American College of Car-
diology (ACC) (2) la han definido como «sín-
drome clínico complejo que puede deberse a
algún trastorno cardiaco estructural o funcio-
nal que altera la capacidad del ventrículo de
llenarse de sangre o expulsarla, siendo sus ma-
nifestaciones fundamentales la disnea y la fa-
tiga, que pueden limitar la tolerancia al es-
fuerzo, y la retención de líquidos, que puede
provocar congestión pulmonar y edema peri-
férico»; y la European Society of Cardiology
(3) como «la rápida instauración de síntomas
y signos secundarios al funcionamiento anó-
malo del corazón. La disfunción cardiaca puede
deberse a disfunción sistólica o diastólica,
con alteraciones del ritmo cardiaco, o desa-
juste entre la precarga y la poscarga».
El diagnóstico de IC se basa en la presencia
de síntomas típicos (disnea), bien en reposo o
con el esfuerzo, o de edemas y pruebas ob-
jetivas de disfunción cardiaca en reposo. En
la práctica, ante un paciente con sospecha de
IC se plantean dos preguntas (4): a) ¿los sín-
tomas son de origen cardiaco? (para contes-
tar este interrogante son fundamentales la his-
toria clínica y la exploración física), y b) de ser
así, ¿qué tipo de cardiopatía causa la IC? La
enfermedad coronaria, la hipertensión y la mio-
cardiopatía dilatada son las causas más fre-
cuentes en nuestro medio, pero existen otras
muchas alteraciones estructurales cardiacas
cuyo diagnóstico requiere estudios de imagen.
Aunque existen varias técnicas diagnósticas
disponibles, la ecocardiografía bidimensional,
unida a la técnica Doppler, es la más utilizada,
al permitir con frecuencia establecer la certeza
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52 INSUFICIENCIA CARDIACA
diagnóstica, identificar la etiología entre las múl-
tiples causas que pueden provocarla, cuantifi-
car la gravedad y, en ocasiones, aportar datos
pronósticos e indicaciones de tratamiento. Todo
lo anterior, unido a su carácter inocuo, bajo
coste, disponibilidad para realizarla con rapidez
a la cabecera del paciente y fiabilidad de la in-
formación obtenida, hace que la eco-Doppler
se haya convertido en el método de primera
elección para el estudio de la función sistólica
y diastólica del ventrículo izquierdo con unas
indicaciones claramente establecidas (5). Las úni-
cas limitaciones son la presencia de una mala
ventana ultrasónica transtorácica, aunque la eco-
cardiografía transesofágica es una alternativa
válida en estos casos. Como todas las técnicas
de imagen, depende de la experiencia del téc-
nico que la realiza y del aparato que se utiliza.
Las directrices prácticas de la ACC/AHA (2) re-
comiendan realizar tres preguntas fundamen-
tales: a) ¿la función sistólica global del ven-
trículo izquierdo (VI) está conservada o redu-
cida?; b) ¿es normal o anormal la estructura
del VI?, y c) ¿hay otras alteraciones estructu-
rales, como anomalías valvulares, pericárdicas
o del ventrículo derecho (VD) que puedan jus-
tificar la clínica? De existir alteraciones, se de-
berá realizar un examen detallado y cuantifi-
car de forma objetiva mediante los valores de
los distintos parámetros obtenidos.
FUNCIÓN SISTÓLICA
El análisis de la función sistólica del VI cons-
tituye un aspecto esencial de la valoración car-
diovascular. El volumen y la función del VI se
encuentran entre los factores pronósticos más
importantes en numerosas patologías cardio-
vasculares, como la isquémica o la valvular (7).
La ecocardiografía, en sus diferentes modali-
dades, constituye la técnica de elección para
estudiar la función sistólica, ya que reúne una
serie de características muy útiles: es fiable por
su excelente resolución temporal y espacial,
no es traumática y puede realizarse a la ca-
becera del paciente.
El corazón puede ser examinado desde la pa-
red del tórax desde múltiples «ventanas eco-
TABLA 1. Factores que se deben analizar
en un estudio ecocardiográfico para
insuficiencia cardiaca
1. Ecocardiografía bidimensional:
Tamaño y configuración de las cavidades
Función sistólica global e índices de fase eyectora:
— Fracción de eyección (FE)
— Fracción de acortamiento (FA)
Función sistólica global y regional del VI y VD
Detección y valoración del derrame pericárdico
Anatomía valvular
2. Eco-Doppler:
Cálculo del gasto cardiaco
Cálculo de la presión de la arteria pulmonar (PAP)
Valoración las regurgitaciones y estenosis
valvulares
Valoración de la función diastólica
Estimación de la presión capilar pulmonar (PCP)
VI: ventrículo izquierdo. VD: ventrículo derecho.
Por lo tanto, a todos los pacientes que pre-
sentan signos o síntomas de IC súbita o grave,
cuando no exista un diagnóstico previo o la
evolución no sea la prevista, se les deberá
realizar un estudio ecocardiográfico (6), que
incluya parcial o totalmente el análisis de los
datos reflejados en la tabla 1.
cardiográficas», dando lugar a los diferentes
planos. La American Society of Echocardiography
(ASE) (8) recomendó el uso de tres planos or-
togonales: eje largo (paralelo al eje mayor del
VI desde la raíz aórtica hasta el ápex); eje corto
(perpendicular al anterior), y eje de cuatro cá-
maras, que atraviesa ambos ventrículos y aurí-
culas por ambas válvulas auriculoventriculares.
El análisis de la motilidad del VI se basa en la
observación y en la estimación, de forma más o
menos cuantitativa, de la contractilidad de sus
paredes. En la práctica clínica se utilizan varios
parámetros, aunque los dos más usados son la
fracción de eyección, que estima globalmente
la función sistólica del VI, y el análisis segmen-
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ECOCARDIOGRAFÍA
tario de la contractilidad. En este capítulo se
tratarán estos y otros parámetros de función ven-
tricular, mencionando los utilizados habitualmente
en clínica. Sea cual sea el método empleado,
será imposible realizar una buena estimación si
no se puede ver el endocardio por una «mala
ventana» ultrasónica. En estos casos puede de-
cirse que los medios de contraste ultrasónicos
acuden en nuestra ayuda (9) .
Función sistólica global
La función sistólica del VI se suele valorar me-
diante índices de fase eyectora: fracción de acor-
tamiento (FA) y fracción de eyección (FE). Es-
tos índices son, con diferencia, los más usados
(10). Existen otros, como la velocidad de acor-
tamiento circunferencial, pero tanto éste como
los anteriores se ven influidos por los mismos
problemas, ya que dependen de la frecuencia
cardiaca (FC), de la precarga y la poscarga y,
además, serán tan precisos como lo sean las
mediciones de cada componente de su fórmula.
La fracción de eyección es un parámetro adi-
mensional que relaciona el volumen ventricu-
lar telediastólico (VTD) y el telesistólico (VTS),
normalizado por el volumen telediastólico:
FE = [(VTD – VTS) / VTD] 3 100
Es el parámetro más usado en clínica, aun-
que con mucha frecuencia se realiza «a ojo».
VI D S
Fig. 1. Registro en modo M, en plano paraesternal de eje largo, y dibujo de la imagen que muestra diámetros tele-
diastólico (D) y telesistólico (S) de ventrículo izquierdo (VI).
EN LA INSUFICIENCIA CARDIACA 53
Con experiencia, la estimación visual se co-
rrelaciona con las determinaciones cuantitati-
vas. Se realiza a partir del cálculo de los vo-
lúmenes, asumiendo el modelo geométrico de
un elipsoide de revolución. La fórmula más
empleada es la de Teichholz (11), que intro-
duce una modificación:
Volumen = [7 / (2,4 + diámetro)] 3 diámetro3
Las medidas deben realizarse en modo M, guiado
por la imagen bidimensional, para trazar los diá-
metros lo más perpendiculares posible al eje
largo del corazón; haciendo coincidir el diá-
metro telediastólico (DTD) con el pico de la on-
da R del electrocardiograma (ECG) y el telesis-
tólico (DTS) con el punto de máxima excursión
del reborde endocárdico, todo ello en el borde
libre de los velos mitrales en el plano paraes-
ternal longitudinal. Si la ventana paraesternal
no es adecuada, puede utilizarse el plano sub-
costal de 4 cámaras. Valores por debajo del
50 % se consideran anormales (fig. 1).
Para el cálculo de los volúmenes, el método
más exacto es en modo M, aunque asumiendo
que se mantiene la proporción entre los di-
versos diámetros y sólo evalúa dos segmen-
tos. Todo ello hace que este método quede
invalidado ante anomalías segmentarias de la
contractilidad.
Puede usarse también el método simplificado
propuesto por Quiñones (12):
D S VI
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54 INSUFICIENCIA CARDIACA
FE = [(DTD2 – DTS2) / DTD2] 3 100 + K
donde K es el acortamiento fraccional del eje
largo en proyecciones apicales. En la práctica
se sustituye por una estimación (15 % nor-
mal, 5 % hipocinético, 0 % acinético, –5 %
discinético y –10 % aneurisma apical).
La fracción de acortamiento o acortamiento
fraccional es un método aún más simple que
el anterior. Este método estima la función de
los ventrículos que se contraen simétricamente
utilizando el modo M, según la fórmula:
FA = (DTD – DTS) / DTD 3 100
Como utiliza las mismas mediciones que el an-
terior, las limitaciones son idénticas. Su valor
normal es superior al 25 %.
La velocidad de acortamiento circunferencial,
parámetro en desuso, refleja tanto la ampli-
tud del acortamiento del VI durante la sístole
como la velocidad a la que se produce. Es
bastante independiente de la precarga. Este
último, y otros parámetros como el estrés me-
ridional telesistólico (incluye en su fórmula la
presión sistólica arterial por lo que es un buen
indicador de la poscarga), son bastante inde-
pendientes de las condiciones de carga, pero
no forman parte de los informes habituales al
expresar el estado contráctil de un ventrículo
como sí lo hacen la FA y sobre todo la FE.
Otro método sencillo, en modo M, utiliza un
plano paraesternal largo cortando distalmente
el borde libre de los velos mitrales. Se deter-
mina así la distancia E-septo (13) (distancia en-
tre el punto de máxima apertura protodiastó-
lica de la mitral y el septo). Si la válvula mitral
es anatómicamente normal, valores iguales o
menores a 5 mm se consideran normales.
Los volúmenes para el cálculo de la FE pue-
den estimarse también por ecografía bidi-
mensional. Hay varios métodos (10, 14) ba-
sados en las diferentes asunciones teóricas
sobre la geometría del VI. Todos son más exac-
tos que los derivados del modo M, ya que
tienen en cuenta más segmentos ventricula-
res, aunque dependen en gran medida de la
calidad de las imágenes y de la posibilidad de
delinear el endocardio. Los dos más usados
son el área-longitud y el método de Simpson.
En el primero, por medio de dos proyeccio-
nes ortogonales (apical 4 y 2 cámaras) se
obtienen las mediciones más exactas. En la
práctica sólo suele utilizarse un único plano
(4 cámaras), aplicando la fórmula:
V = 8 3 área2 / 3 π 3 longitud
El área se obtiene por planimetría, y la longi-
tud midiendo la distancia desde el plano val-
vular mitral hasta el ápex.
El método de la regla de Simpson se basa en
dividir la cavidad ventricular en un número
variable de secciones, calcular su volumen como
cilindros aislados y sumarlos todos. Igual que
el anterior, puede realizarse en biplano de un
modo más exacto, con dos proyecciones or-
togonales, o en un plano de 4 cámaras. Tanto
este método como el del área-longitud preci-
san la integración de los cálculos en el soft-
ware del aparato, que habitualmente ya vie-
nen de fábrica (fig. 2).
Función sistólica segmentaria
La enfermedad arterial coronaria es la car-
diopatía adquirida más frecuente en nuestra
sociedad (15). En las fases tempranas, la en-
fermedad se manifiesta con alteraciones seg-
mentarias o regionales de la contractilidad,
más que con anomalías globales. La evalua-
ción de la función segmentaria se realiza por
métodos distintos a los descritos anteriormente.
En condiciones normales ya existen diferen-
cias entre el movimiento de las paredes: los
segmentos proximales de las caras posterior y
lateral se mueven con cierto retraso con res-
pecto al septo y a la cara inferior. Además, el
engrosamiento y la movilidad son mayores
en la base con respecto al ápex.
A los pocos minutos de la isquemia miocárdica
se produce una disminución de la contractilidad
de los segmentos ventriculares implicados, que
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ECOCARDIOGRAFÍA EN LA INSUFICIENCIA CARDIACA 55

A B

VI VD VI
VD VD
VD

AD AI
AD AI AD AD AI
AI

Diástole Sístole Diástole Sístole

Fig. 2. Cálculo de los volúmenes ventriculares por la regla de Simpson. Imagen en sístole y diástole (A). La fórmula viene
implementada en el software del equipo y es aplicada directamente tras delimitar el endocardio y el diámetro longitu-
dinal (B). AI: aurícula izquierda. AD: aurícula derecha. VI: ventrículo izquierdo. VD: ventrículo derecho.

se puede apreciar mediante ecocardiografía como El primer modelo de análisis de la contrac-

una reducción de la movilidad y del engrosa-
miento sistólico de éstos (hipocinesia). Si se pro-
longa la isquemia, quedan abolidos el engrosa-
miento y la movilidad (acinesia), o incluso se
produce un movimiento anormal de alejamiento
del centro del ventrículo (discinesia).
ción segmentaria propuesto por la ASE hace
referencia a 16 segmentos. Posteriormente
(15), se ha diseñado un modelo con un seg-
mento más, el 17, que representa el verda-
dero ápex (tabla 2) (fig. 3). La localización de
las anomalías de la contractilidad apunta con

TABLA 2. Nomenclatura estandarizada de segmentación miocárdica

Segmento Nomenclatura Vistas

1 Anterior basal Plano eje corto. Apical 2 cámaras
2 Anetrosepal basal Plano eje corto y longitudinal
3 Inferoseptal basal Plano eje corto. Apical 4 cámaras
4 Inferior basal Plano eje corto. Apical 2 cámaras
5 Inferolateral basal Plano eje corto y longitudinal
6 Anterolateral basal Plano eje corto. Apical 4 cámaras
7 Anterior medio Plano eje corto. Apical 2 cámaras
8 Anteroseptal medio Plano eje corto y longitudinal
9 Inferoseptal medio Plano eje corto. Apical 4 cámaras
10 Inferior medio Plano eje corto. Apical 2 cámaras
11 Inferolateral medio Plano eje corto y longitudinal
12 Anterolateral medio Plano eje corto. Apical 4 cámaras
13 Anterior apical Apical 2 cámaras
14 Septo apical Apical 4 cámaras
15 Inferior apical Apical 2 cámaras
16 Lateral apical Apical 4 cámaras
17 Ápex verdadero Apical 4 y 2 cámaras
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56 INSUFICIENCIA CARDIACA

TSVD 7
8 DA
DA-CX

8 DA 2 DA
SIV Ao 9 12
DA CX

Al 11
10
CD CD-CX
PP 11 CD-CX
5 CD-CX

PARAESTERNAL EJE LARGO PARAESTERNAL EJE CORTO

17
DA-CX 7
DA

16
CX- 15 13
14 DA CD- DA
DA DA

12
4 CX 7
10 DA
DA
CD
VD VI
3 6
CD 1
CX
4 DA
CD

AD AI

APICAL 4 CÁMARAS APICAL 2 CÁMARAS

Fig. 3. Diagramas de segmentos de paredes regionales. SIV: septo interventricular. TSVD: tracto de salida del ventrículo
derecho. DA: (arteria) descendente anterior. Ao: aorta. AI: aurícula izquierda. PP: pared posterior. CD-CX: (arteria) coro-
naria derecha-(arteria) coronaria circunfleja. VD: ventrículo derecho. VI: ventrículo izquierdo. AD: aurícula derecha.

bastante exactitud hacia la arteria responsa- cinesia; 3, acinesia, y 4, discinesia. Existe un

ble, especialmente en lo que se refiere a la índice de motilidad parietal que se obtiene
arteria descendente anterior. A cada segmento sumando todas las puntuaciones y dividiendo
se le da una puntuación: 1, normal; 2, hipo- por el número de segmentos visualizados.
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ECOCARDIOGRAFÍA
Existen otras anomalías de la contractilidad
(tardocinesia, relajación precoz) que, aunque
presentes en la práctica clínica, no son objeto
de discusión en este capítulo. Se comentará
únicamente que la relajación precoz es una va-
riante de la normalidad, y que la tardocinesia
es difícil de apreciar si no se usa Doppler ti-
sular o strain rate.
El VD también deberá valorarse cuidadosa-
mente. Las dos situaciones más frecuentes en
las que presenta alteraciones de su función sis-
tólica son la disfunción isquémica y la hiper-
tensión pulmonar (HTP). En condiciones nor-
males (16), la pared libre del VD en sístole se
acorta y engruesa y se acerca al tabique, acom-
pañándose de un movimiento, que se aprecia
muy bien por el modo M y Doppler tisular,
desde el ápex a su base de entre 15 y 20 mm.
La disfunción isquémica del VD suele asociarse
a los infartos de cara inferior hasta en un 40 %
de los casos. Generalmente, el examen eco-
cardiográfico muestra algún tipo de anomalía
segmentaria de su contractilidad, dilatación de
su cavidad y del anillo tricúspide, y regurgita-
ción secundaria. Con la elevación de presiones
en las cavidades derechas se suele apreciar
abombamiento de ambos septos hacia la iz-
quierda y, si el foramen oval fuese permeable,
un cortocircuito derecha-izquierda. No obstante,
es interesante remarcar que puede existir una
notable diferencia entre lo que se ve por eco-
cardiograma y la clínica. La razón estriba en la
importante contribución que tiene el septo in-
terventricular en la funcionalidad del VD (hasta
una tercera parte del trabajo) que suele com-
pensar su disfunción.
Si existe regurgitación secundaria (17), apli-
cando la fórmula modificada de Bernouilli se
puede calcular el gradiente entre el ventrículo
y la aurícula derechos y, por lo tanto, estimar
la presión sistólica pulmonar (en ausencia de
estenosis de la válvula pulmonar):
P1 – P2 = 4 3 V2
La ecuación completa, además del primer com-
ponente de aceleración convectiva, contiene
EN LA INSUFICIENCIA CARDIACA 57
el componente inercial y la constante de di-
sipación viscosa. En condiciones normales, la
fórmula que se debe aplicar es la modifi-
cada; sin embargo, cuando el orificio no es
restrictivo, como en la regurgitación secun-
daria masiva, la fórmula no es aplicable, ya
que el componente inercial no es desprecia-
ble.
La HTP crónica (18) se acompaña de hiper-
trofia de las paredes del VD (mayor de 6 mm).
En la HTP aguda suele haber una mayor di-
latación de las cavidades derechas. Pueden
verse anomalías en el movimiento del tabi-
que interventricular en cualquiera de las dos
situaciones.
Doppler y función sistólica
En la actualidad, es posible obtener gran parte
de la información hemodinámica que se pre-
cisa para el tratamiento de los pacientes de
forma no traumática mediante eco-Doppler.
Gasto cardiaco (GC) (19, 20)
El volumen latido (VL) que atraviesa una de-
terminada sección se puede calcular mediante
el producto del área de dicha zona (A, cm2)
por la integral de la velocidad respecto al tiempo
del flujo que la atraviesa (IVT, cm3):
VL = A 3 IVT
El área que se utiliza más frecuentemente en
la práctica clínica para este propósito es la
del anillo valvular aórtico. El diámetro anular
(D) se mide a nivel de la inserción de los ve-
los valvulares, que en la mayoría de los casos
se visualiza correctamente en el plano para-
esternal longitudinal, pues adopta una geo-
metría circular.
Área = π 3 (D/2)2 = 0,785 3 D2
El VL se determina por ecocardiografía, habi-
tualmente mediante el cálculo del volumen de
sangre que atraviesa en cada latido la válvula
aórtica. Mediante Doppler pulsado se obtiene
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58 INSUFICIENCIA CARDIACA
el espectro de la velocidad de flujo a dicho
nivel usando el plano apical de 5 cámaras, que
es el que permite una alineación más paralela
entre la dirección del flujo y la línea de inte-
rrogación del Doppler. Actualmente, todos
los aparatos de ecocardiografía proporcionan
la IVT (en cm) cuando se delinea el sobre de
dicho flujo con el software de mediciones ya
incorporado:
GC (cm3/min) = 0,785 3 D2 (cm2)
3 IVT (cm/lat) 3 FC (lat/min)
Aunque potencialmente está expuesta a nu-
merosas fuentes de error (área seccional elíp-
tica y además elevada al cuadrado, flujo pa-
rabólico y no plano), la utilidad en clínica está
fuera de toda duda. Es más, asumiendo que
el área es una constante en cada paciente, y
que no existen patologías que la modifiquen
en un breve espacio de tiempo, sólo habría
que calcular la IVT. El GC puede obtenerse
también del tracto de salida del VD.
dP/dT máxima (21)
Este índice expresa la velocidad de cambio de
la presión intraventricular con respecto al
tiempo y se utiliza en hemodinámica para va-
lorar la función contráctil; también se puede
determinar por ecocardiografía Doppler. Para
A VI
VD
AD
Fig. 4. Registro de insuficiencia mitral (IM) en plano apical de 4 cámaras en una paciente con miocardiopatía dilatada
periparto (A). Registro Doppler de la IM y cálculo del dP/dT = 32 3 1.000 / T (B). Gradiente (1 m/s) = 4 3 Vmáx2 = 4.
Gradiente (4 m/s) = 4 3 Vmáx2 = 36. Tiempo (T) = 70 ms. Velocidad de cambio de la presión intraventricular con res-
pecto al tiempo (dP/dT) = [36–4 3 1.000] / 70 = 457.
su cálculo se necesitan catéteres especiales.
El valor máximo se alcanza al inicio de la sís-
tole, antes de la apertura valvular aórtica. Me-
diante el Doppler, y en presencia de regurgi-
tación mitral, se registra la curva de velocidades
máximas; usando la rama ascendente de la
curva se mide el gradiente de presión instan-
táneo entre ventrículo y aurícula durante la
fase de contracción isovolumétrica. Asumiendo
que la presión en la aurícula es constante en
esa fase, se consigue un valor equivalente al
dP/dT calculando el tiempo necesario para que
la velocidad de la curva pase de 1 a 3 m/s. Di-
vidiendo 32 (diferencia de presión entre esos
dos puntos) por el tiempo, se obtiene el in-
cremento de presión (fig. 4). Se considera
normal la función sistólica si el dP/dT es ma-
yor de 1.200 mmHg/s, moderadamente de-
primida entre 800 y 1.200, y gravemente
deprimida si es menor de 800.
Doppler tissue o tisular (DT) (22)
Analiza la señal Doppler de las estructuras den-
sas que se mueven a menor velocidad, es de-
cir, de los tejidos. Se coloca la muestra del
volumen del Doppler pulsado a nivel del ani-
llo mitral (septal o lateral) y se obtiene un re-
gistro de las velocidades parietales a ese nivel
(fig. 5). La amplitud de la onda S a nivel del
anillo mitral ha mostrado una buena correla-
B
1 m/s
3 m/s
T = 0,70 s
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ECOCARDIOGRAFÍA EN LA INSUFICIENCIA CARDIACA 59

M superpuesta al registro del DT, lo que per-

mite el cálculo de nuevos parámetros.

Strain miocárdico y strain rate (23, 24)

S
E A
Fig. 5. Registro de velocidades por Doppler tisular (DT) a
nivel del anillo septal mitral, que muestra onda sistólica
(S) y ondas E y A diastólicas de llenado precoz y tardío.
ción con la FE de VI; lo mismo sucede con el
anillo lateral tricúspide.
Teóricamente, cualquier zona del miocardio
puede ser evaluada de esta forma. Es más, ya
que la resolución espacial y la temporal son
tan buenas, se pueden hacer registros inde-
pendientes del subendocardio y del subepi-
cardio, calculándose el denominado «gradiente
endocardio-epicardio» (23), un parámetro que
se muestra muy sensible ante la isquemia (por
disminución de las velocidades subendocárdi-
cas).
Al igual que con el Doppler pulsado, se puede
aplicar tanto la imagen 2D como la del modo
Estas dos nuevas técnicas derivadas del Doppler
sirven también para evaluar la motilidad regio-
nal. Strain se traduce como «deformación», y
strain rate, por lo tanto, se definiría como «el
acortamiento porcentual entre dos puntos ana-
lizados por DT (porcentaje instantáneo de cam-
bio entre las dos velocidades dividido por la dis-
tancia instantánea entre los dos puntos)». Su
sensibilidad para la isquemia es muy alta, y su
resolución temporal es tan elevada que anoma-
lías de la contractilidad sutiles, como la contrac-
ción postsistólica, son fácilmente reconocibles.
A pesar de su utilidad, estos parámetros son
algo complejos de realizar, ya que en su ma-
yoría exigen un análisis de las imágenes pos-
terior a su captura, lo que conlleva más tiempo.
Anatomía valvular (25)
La valoración morfológica de las diferentes vál-
vulas por ecocardiografía bidimensional es
relativamente simple de realizar y proporciona
información de su aspecto anatómico y su re-
percusión sobre las cavidades, pero con el Dop-
pler se estima la cuantía y gravedad de las di-
ferentes valvulopatías. Los criterios de gravedad
se resumen en la tabla 3.

TABLA 3. Criterios de gravedad

Estenosis mitral Insuficiencia mitral Estenosis aórtica Insuficiencia aórtica

Área valvular mitral Área jet regurgitante Gradiente máximo Diámetro del jet/TSVI
≤ 1 cm2 > 6 cm2 instantáneo > 80 mmHg > 60 %
Tiempo de hemipresión Cociente área jet/Al Gradiente medio Cociente del área
≥ 220 ms > 40 % > 50 mmHg jet/TSVI > 60 %
Gradiente medio Volumen regurgitante Área valvular aórtica Tiempo de hemipresión
> 12 mmHg ≥ 60 ml ≤ 0,75 cm2 < 250 ms
Tiempo de desaceleración Fracción regurgitante Vmáx > 4,5 m/s Inversión del flujo
≥ 750 ms ≥ 55 % IVTAo/IVTTSVI ≤ 0,2 diastólico en aorta
Vmáx > 1,5 m/s Inversión flujo sistólico abdominal
en venas pulmonares

Vmáx: velocidad máxima. AI: aurícula izquierda. IVT: integral de la velocidad en el tiempo. TSVI: tracto de salida del ventrículo izquierdo.
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60 INSUFICIENCIA CARDIACA
FUNCIÓN DIASTÓLICA
La IC se ha asimilado tradicionalmente con el
fallo de la función sistólica. La generalización
en el empleo de las técnicas de imagen, eco-
cardiografía bidimensional y Doppler princi-
palmente, ha permitido conocer que un por-
centaje importante de los casos de IC ocurren
en pacientes con función sistólica normal, lo
que implica un papel fisiopatológico funda-
mental de la disfunción diastólica en estos
enfermos (26).
Sin embargo, persisten muchas incertidumbres
asociadas a este síndrome que afectan in-
cluso a su propia definición, pues aparece en
la literatura médica como insuficiencia cardiaca
diastólica (ICD), o IC con función sistólica pre-
servada. Esto es debido a que no siempre es
posible obtener un valor de corte a partir del
cual considerar normal o alterada la función
sistólica y a que, en la evaluación de fun-
ción diastólica intervienen y se relacionan múl-
tiples variables, lo que hace su análisis com-
plejo y no totalmente normalizado. Pese a esto
la eco-Doppler se considera actualmente el
método de elección para el estudio no trau-
mático de la disfunción diastólica (27, 28).
La elevada incidencia en algunas series, que su-
pera el 50 %, choca con el número de pacien-
tes con ICD grave que se observan en la prác-
tica clínica. En el registro Olmsted County (29),
de 2.042 pacientes mayores de 45 años estu-
diados por eco-Doppler, se encontró disfunción
diastólica leve en el 21 %, moderada en el
6,6 % y grave en el 0,7 %, especialmente en
mujeres ancianas. En otros estudios (30), la ICD
es más frecuente que la disfunción sistólica y su
frecuencia aumenta con la edad. Sin embargo,
en ausencia de factores de riesgo de disfunción
diastólica, principalmente hipertensión arterial,
miocardiopatía hipertrófica, enfermedad coro-
naria, obesidad y diabetes, su incidencia es in-
frecuente en pacientes de 50-75 años de edad,
planteando la posibilidad de que las medidas
de prevención puedan evitar su aparición.
Al definir la ICD como un síndrome caracterizado
por signos y síntomas de IC, con una función
sistólica ventricular izquierda preservada, medida
como FE, y con alteración de la función diastó-
lica, se plantea el problema de aplicar estas pre-
misas en la práctica clínica. ¿Cuál es el valor a
partir del que la FE se considera deprimida o
qué se entiende como función diastólica alte-
rada? Más importante aún, ¿qué parámetros se
deben usar para detectar y medir la existencia
de disfunción diastólica, sea en la forma de una
alteración de la relajación ventricular y/o en au-
mento de la rigidez (distensibilidad) del VI?
En la actualidad existen tres aproximaciones
diagnósticas (31, 32), con sus ventajas e in-
convenientes:
1. Aceptar el diagnóstico atendiendo a la pre-
sencia de signos y síntomas de IC, en pre-
sencia de una FE > 50 %. Lógicamente, el
número de pacientes con ICD sería muy ele-
vado, pero no se puede pensar que todos
estos enfermos presentan una ICD:
— Por un lado ni los síntomas y signos, ni
las pruebas complementarias habituales
(radiografía de tórax y ECG) permiten di-
ferenciar la IC sistólica de la diastólica.
Existen otras patologías que pueden pro-
ducir los mismos síntomas, así la enfer-
medad pulmonar y la obesidad son una
frecuente alternativa diagnóstica (33).
— En una enfermedad muy prevalente,
como la cardiopatía isquémica, la dis-
función diastólica puede ser pasajera e
ir asociada a los periodos de isquemia.
— En la actualización de las directrices 2005
de la ACC/AHA (34) para el diagnóstico
y tratamiento de la IC, se recalca la ne-
cesidad de excluir otras posibles expli-
caciones o afecciones que se puedan pre-
sentar de forma parecida (tabla 4).
Sin embargo, lo más importante es que con
estos criterios no se demuestra objetivamente
la existencia de disfunción diastólica.
2. Lo opuesto sería adoptar unos criterios muy
restrictivos, al asociar a los anteriores la ne-
cesidad de datos hemodinámicos invasivos
para un diagnóstico seguro de ICD, como
los propuestos por Vasan y Levy (35):
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ECOCARDIOGRAFÍA
— Evidencia de IC detectada por la pre-
sencia de signos y síntomas, pruebas
complementarias y respuesta adecuada
al tratamiento diurético, con o sin do-
cumentación de una presión de llenado
de VI elevada o un gasto cardiaco dis-
minuido.
— FE ≥ 50 % en las 72 horas siguientes a
la crisis de IC.
— Evidencia objetiva de disfunción diastó-
lica en un estudio hemodinámico.
En presencia de los tres criterios, la ICD se
considera segura, probable si se cumplen
los dos primeros y el estudio hemodiná-
mico no es concluyente, y posible cuando
no hay estudio de función diastólica. En es-
tas circunstancias, el número de enfermos
diagnosticados sería muy escaso, pero puede
ser de utilidad con fines de investigación
clínica (36).
3. Una tercera alternativa, más práctica, es
evidenciar, por eco-Doppler, la existencia
de una alteración en la relajación y/o dis-
tensibilidad del VI, asociada a signos y sín-
tomas de IC y a una función sistólica de VI
normal o ligeramente reducida. Así, la ASE
(37) propone los siguientes criterios:
TABLA 4. Diagnóstico diferencial en un
paciente con IC y FE de VI normal
Diagnóstico incorrecto de IC. Medición imprecisa
de la FE
Valvulopatía primaria
Miocardiopatías restrictivas
Constricción pericárdica
Disfunción sistólica episódica o reversible de VI
Hipertensión grave, isquemia miocárdica
IC asociada a aumento de las demandas
metabólicas
Enfermedad pulmonar crónica con IC derecha
Hipertensión pulmonar asociada a trastornos
vasculares pulmonares
Mixoma auricular
Obesidad
IC: insuficiencia cardiaca. FE: fracción de eyección. VI: ventrículo
izquierdo.
EN LA INSUFICIENCIA CARDIACA 61
— Valorar disnea de esfuerzo, ortopnea,
ritmo de galope, crepitantes y edema
pulmonar.
— FE > 45 % o índice de diámetro tele-
diastólico VI < 32 mm/m2.
— Evidencias de anomalías en la relajación
de VI y distensibilidad diastólica, em-
pleando:
• Patrón de llenado mitral. Velocidad
onda E, A y relación E/A.
• Tiempo de desaceleración de la on-
da E (TDE).
• Tiempo de relajación isovolumétrica
(TRIV).
• Flujo de venas pulmonares (FVP).
• Velocidad de propagación del Doppler
color modo M (Vp).
• Doppler tisular (DT).
• Volumen de la aurícula izquierda.
El problema de esta estrategia es que no está
totalmente validada, y es difícil calificar como
alterados los parámetros empleados, ya que
muchos de ellos no sólo son muy depen-
dientes de múltiples factores cardiacos, como
ritmo y frecuencia cardiaca, sino también de
la edad del paciente. Actualmente no hay
un equivalente similar a la FE en la disfun-
ción sistólica para valorar la diastólica.
Patrón de llenado mitral
Los determinantes más importantes de la on-
da E son la relajación ventricular y la complianza
efectiva del VI. La relajación ventricular es un
proceso complejo que se cuantifica en la ac-
tualidad mediante parámetros obtenidos de
forma traumática con catéteres de alta veloci-
dad. Aunque con limitaciones, el más usado
es el tiempo constante de relajación (tau, τ).
La relajación ventricular es extraordinariamente
sensible a cualquier afectación miocárdica, pro-
longándose en los estadios más precoces de las
distintas cardiopatías. Por su parte, la complianza
efectiva está reducida (es decir, la presión ven-
tricular izquierda es mayor para un volumen
ventricular dado) en el caso de ventrículos de
volumen normal o reducido pero rígidos, o en
ventrículos muy dilatados que operan en la por-
ción más pendiente de la curva presión-volu-
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62 INSUFICIENCIA CARDIACA

men. En cualquiera de los casos, se producirá
un aumento de presión ventricular izquierda y,
por consiguiente, de la presión auricular iz-
quierda media, que es el resultado final de la
disfunción diastólica. Por otra parte, cuando
se inicia la contracción auricular, la relajación
ventricular ya está completada. Por dicho mo-
tivo, la velocidad y duración de la onda A de-
penden de la complianza ventricular y del vo-
lumen y contractilidad de la aurícula izquierda.
El llenado ventricular izquierdo durante la diás-
tole se explora mediante Doppler pulsado, co-
locando la muestra a nivel de los bordes libres
de los velos mitrales en plano apical de 4 cá-
maras. El espectro obtenido de esta manera en
sujetos en ritmo sinusal consta de dos ondas:
onda E, de llenado rápido protodiastólico, y onda
A, dependiente de la contracción auricular (fig.
6). En cada momento del llenado diastólico, la
velocidad que representa la onda manifiesta el
gradiente de presión instantáneo que se esta-
blece entre la aurícula y el ventrículo izquierdos,
de acuerdo con la ecuación de Bernouilli.
Tiempo de desaceleración
de la onda E (TDE)
Se mide como el intervalo existente entre su
velocidad máxima hasta su intersección con
la línea de base. Se acorta en presencia de
disminución de la distensibilidad del VI, lo
que refleja un aumento marcado en la pre-
sión diastólica del VI.
Tiempo de relajación isovolumétrica
(TRIV)
EL TRIV se obtiene colocando la muestra del
Doppler pulsado entre la válvula mitral y el

Flujo E
E A mitral A

TDE TDE

Flujo TRIV
aórtico (Ao)

E
A

Flujo Ao

Fig. 6. Registro con Doppler pulsado del flujo de llenado mitral, en plano apical de 4 cámaras. Esquema normal de los pa-
rámetros usados, velocidad onda E, onda A, tiempo de desaceleración (TDE) y tiempo de relajación isovolumétrica (TRIV).
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ECOCARDIOGRAFÍA
tracto de salida del VI. Su duración se mide
entre el artefacto de cierre del flujo aórtico y
el de inicio del flujo mitral. De acuerdo con la
ecuación descrita por Weiss et al. (38), su du-
ración se prolonga cuando existe retraso en
la relajación (aumento de la tau) y se acorta
cuando aumenta la presión auricular.
Flujo de las venas pulmonares (FVP)
Se obtiene colocando la muestra del Doppler
pulsado en la vena pulmonar superior derecha
que se visualiza en el plano apical de 4 cáma-
ras. El Doppler color ayuda a su localización. El
flujo venoso pulmonar depende de la diferen-
cia de presión entre las venas pulmonares y la
aurícula izquierda, mostrando normalmente una
onda sistólica (S), una onda diastólica (D) (am-
bas anterógradas) y un flujo reverso depen-
diente de la contracción auricular (fig. 7). La
relación normal S/D es > 1, aunque en pacientes
jóvenes o atletas puede ser < 1.
Velocidad de propagación del Doppler
color modo M (Vp)
Para su registro, en plano apical de 4 cáma-
ras, se analiza la señal del Doppler color del
llenado mitral, ajustando la profundidad para
incluir todo el VI desde la válvula mitral hasta
el ápex (unos 4,5 cm). Tras hacer un zoom de
la zona, se alinea el cursor del modo M en el
centro de la señal de color. Se obtiene una
D S
S
Fig. 7. Registro con Doppler pulsado del flujo de venas pulmonares, en plano apical de cuatro cámaras. Esquema re-
presentando onda sistólica (S), diastólica (D) y reverso auricular (Apdur).
EN LA INSUFICIENCIA CARDIACA 63
onda que corresponde a la propagación del
Doppler color en modo M, que casi instantá-
neamente alcanza el ápex del VI en personas
con relajación normal. Con la imagen conge-
lada, la Vp se mide como la pendiente de la
línea que separa el primer aliasing del flujo
diastólico precoz (transición azul/rojo) desde
el anillo mitral hasta el ápex (normal > 50 cm/s).
Teóricamente también se podría medir como
la pendiente de cualquiera de las líneas de iso-
velocidad, para lo cual es útil modificar la lí-
nea de base del Doppler color (fig. 8).
Se ha demostrado que la Vp está muy corre-
lacionada con la tau (39), por lo que puede
usarse como un factor de estimación de la
relajación ventricular. Además, es indepen-
diente de la presión auricular media.
Doppler tisular (DT)
Cuando se dirige el haz de ultrasonidos hacia
el corazón, se refleja al chocar contra las es-
tructuras cardiacas. Al igual que ocurre con
los hematíes, tejidos móviles como el miocar-
dio reflejan señales Doppler de baja velocidad
que pueden registrarse si el ecocardiógrafo em-
pleado dispone de Doppler de muy baja velo-
cidad (Doppler tisular). La colocación de la mues-
tra de Doppler pulsado, generalmente en la
porción lateral del anillo mitral en plano api-
cal de 4 cámaras, permite cuantificar la velo-
cidad de esta zona del miocardio. La misma
D
Flujo
de venas
pulmonares
APdur
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64 INSUFICIENCIA CARDIACA

A B

E
E

Fig. 8. Imagen Doppler color modo M para registro de la velocidad de propagación (Vp), cuya medida viene dada por
la pendiente de cualquiera de las líneas de isovelocidad, que muestra ondas E y A. Velocidad de propagación (Vp) nor-
mal (A) y deprimida (B).

información puede obtenerse colocando la correlaciona con los grados y la gravedad de

muestra en el plano septal, cuando existan al-
teraciones regionales de la contractilidad por
isquemia o necrosis que afecten a la movili-
dad de la cara lateral. El registro presenta una
onda sistólica anterógrada, seguida de una ima-
gen en espejo del llenado mitral, con una onda
E (E' normal > 10 cm/s) y una onda A (fig. 9).
Volumen de la aurícula izquierda
Se puede calcular midiendo sus diámetros en
plano paraesternal longitudinal y apical. La dis-
función diastólica contribuye al remodelado
auricular y su volumen (≥ 33 ml/m2 en varo-
nes), corregido para la superficie corporal, se
la disfunción diastólica (40).
Patrones
de llenado mitral (32, 35, 36)
La curva de flujo de llenado mitral normal en
un sujeto de mediana edad presenta una on-
da E mayor que la onda A, con una relación
E/A > 1, y un TDE con una desaceleración lenta
y TRIV > 90 ms. No obstante, la morfología
de la curva cambia con las condiciones he-
modinámicas, la frecuencia cardiaca y la edad.
Así, en mayores de 65 años, la mayor parte
del llenado diastólico se produce durante la

S S

E A

E´ A´

Fig. 9. Registro con Doppler tisular pulsado en el anillo mitral y esquema que muestra una imagen en espejo del lle-
nado mitral.
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ECOCARDIOGRAFÍA EN LA INSUFICIENCIA CARDIACA 65

contracción auricular, aumentando la veloci- GRADO 1. PATRÓN DE RELAJACIÓN INADECUADO

dad de la onda A, por lo que la relación E/A
se acerca a 1. El Doppler color modo M mues-
tra una Vp con valores superiores a 50 cm/s
y el Doppler tisular una E' > 10 cm/s (fig. 10).
Se describen tres registros de disfunción dias-
tólica del VI, utilizando preferentemente los pa-
trones de llenado del flujo mitral mediante Dop-
pler pulsado y, en determinados momentos, con
la ayuda de los otros parámetros descritos.
O ALTERACIÓN DE LA RELAJACIÓN
Usualmente, la manifestación más precoz de
disfunción diastólica es el retraso de la relaja-
ción, que se manifiesta con una curva típica
de llenado mitral caracterizada por una dismi-
nución de la velocidad de la onda E, incremento
de la velocidad de la onda A (con la consiguiente
relación E/A <1 ), y una prolongación del tiempo
de desaceleración de la onda E (> 220 ms) y
del TRIV (> 100 ms). La Vp es < 45 cm/s y E'

Llenado mitral A

TRIV
S
D
Onda E 86 6 16 cm/s
FVP
Onda A 56 6 13 cm/s

E/A >1

DT TDE 199 6 32 ms

TRIV 69 6 12 ms
A’
E’
S/D >1
E
Vp > 50 cm/s
A
Vp E’ > 10 cm/s

Fig. 10. Esquema de los diferentes parámetros analizados y valores normales. TRIV: tiempo de relajación isovolumétrica.
FVP: flujo de las venas pulmonares. DT: Doppler tisular. Vp: velocidad de propagación. E/A: relación onda E/onda A. TDE:
desaceleración de la onda E. S/D: onda sistólica/onda diastólica.
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66 INSUFICIENCIA CARDIACA

< 8 cm/s. La relación S/D será > 1 (fig. 11).
Este patrón se observa en pacientes mayores
de 65 años de forma constante.
GRADO 3. PATRÓN RESTRICTIVO
Con la progresión de la disfunción diastólica y
la disminución de la complianza ventricular, se
produce un aumento de la presión auricular
izquierda que ocasiona un patrón de llenado
inverso al anterior, llamado «patrón restrictivo»,
con aumento de la velocidad de E, disminu-
ción de A (aumento de la relación E/A que puede
ser > 2). La reducida distensibilidad del VI pro-
voca un acortamiento de TDE (< 150 ms), así
como del TRIV (< 80 ms) (fig. 12). Relación
S/D < 1. Este patrón se asocia a un aumento
de presión auricular y mayor mortalidad. En
un último estadio de la evolución, el patrón res-
trictivo persiste a pesar de medidas terapéuti-
cas que disminuyen la precarga (presión auri-
cular izquierda), lo que se denomina «patrón
restrictivo irreversible».

A
E

Llenado mitral

TDE
Onda A > E
TRIV
S E/A <1
D
FVP TDE > 220 ms

TRIV > 100 ms

S/D >1

DT Vp < 45 cm/s

E’ < 8 cm/s
E’ A’

A
E

Vp

Fig. 11. Esquema y valores en el patrón de relajación inadecuado. Básicamente muestra un aumento de la onda A, con
relación E/A < 1 con TRIV y TDE alargados. TRIV: tiempo de relajación isovolumétrica. TDE: desaceleración de la onda E.
FVP: flujo de las venas pulmonares. E/A: relación onda E/onda A. S/D: onda sistólica/onda diastólica.
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ECOCARDIOGRAFÍA EN LA INSUFICIENCIA CARDIACA 67

A
Llenado mitral Onda E > A

E/A >2

TRIV D TDE < 150 ms

S
FVP TRIV < 60 ms

S/D <1

S Vp < 45 cm/s

DT
E’ < 8 cm/s

E’
A’
E
A
Vp

Fig. 12. Esquema y valores en el patrón restrictivo. Básicamente muestra un aumento de la onda E, con relación E/A >
2 con TRIV y TDE muy cortos. Vp deprimida. TRIV: tiempo de relajación isovolumétrica. FVP: flujo de las venas pulmo-
nares. DT: Doppler tisular. Vp: velocidad de propagación. E/A: relación onda E/onda A. TDE: desaceleración de la onda
E. S/D: onda sistólica/onda diastólica. Vp: velocidad de propagación

GRADO 2. PATRÓN DE LLENADO SEUDONORMAL diastólica, resultado de la interacción entre el

En la transición progresiva entre el patrón
de relajación inadecuado o retardado y el pa-
trón restrictivo, el flujo mitral puede tener
una morfología «seudonormal», con una
relación E/A entre 1-2 y un TDE entre 150-
200 ms.
Dado que el patrón de flujo mitral aporta una
información global e inespecífica de la función
estado de la relajación ventricular, la complianza
ventricular y el nivel de la presión auricular iz-
quierda, el reto más importante consiste en
discriminar entre un patrón estrictamente nor-
mal y uno seudonormal (retraso de relajación
con aumento de presión auricular izquierda),
que supone un grado más avanzado de dis-
función diastólica. La diferenciación puede
realizarse mediante:
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68 INSUFICIENCIA CARDIACA

E
A E/A 1-2
Llenado mitral
TDE 150-200 ms

Adur
TRIV < 100 ms
TRIV
S D S/D < 1 APdur > Adur
APdur
FVP
Vp < 45 cm/s

E’ < 8 cm/s

Fig. 13. Esquema y valores en el patrón seudonormalizado. Simula un patrón norrnal, con relación E/A 1-2 con TRIV y
TDE cortos, Vp deprimida. La duración de la onda A retrógrada del flujo de venas pulmonares (APdur) es mayor que la
duración de la onda A del llenado mitral (Adur). TRIV: tiempo de relajación isovolumétrica. FVP: flujo de las venas pul-
monares. E/A: relación onda E/onda A. S/D: onda sistólica/onda diastólica. Vp: velocidad de propagación.

— Una disminución en la velocidad del flujo sis-
tólico de venas pulmonares (S/D < 1) su-
giere que el patrón de llenado mitral es «seu-
donormal», si bien esto sólo es válido en
pacientes en ritmo sinusal (41) y con función
sistólica ventricular izquierda deprimida (42).
Un parámetro difícil de obtener, pero útil,
es la relación entre duración de la onda A
retrógrada del flujo de venas pulmonares
(APdur) y la duración de la onda A del lle-
nado mitral (Adur) ( APdur > Adur) (fig. 13).
— Una disminución de la E' (< 8 cm/s) en pre-
sencia de un patrón de llenado mitral de
apariencia normal indica que en realidad nos
encontramos ante una seudonormalización.
— Una Vp deprimida (< 40-50 cm/s) se asocia
a un retraso de la relajación y, en su pre-
sencia, un patrón de llenado mitral de apa-
riencia normal corresponde realmente a un
patrón seudonormalizado (43).
— Acortamiento del TRIV.
La existencia de esta gradación se ha com-
probado en distintas miocardiopatías y se
ha demostrado su correlación con el grado
funcional del paciente y con su pronóstico
vital (27).
Mediante determinadas maniobras, como la
de Valsalva (fig. 14), puede observarse la re-
versibilidad de estos patrones, lo que indica
una buena respuesta al tratamiento adecuado
y un buen pronóstico (44).
Estimación de la presión
de enclavamiento pulmonar
En estos pacientes, especialmente en presen-
cia de inestabilidad hemodinámica, conocer la
presión pulmonar de enclavamiento es impor-
tante como un indicador de la precarga del VI
y con fines diagnósticos, al poder diferenciar
entre las diferentes etiologías del edema pul-
monar. Actualmente se puede afirmar que la
presión capilar pulmonar (PCP) (como imagen
de la presión de la aurícula izquierda) puede
estimarse de forma fiable mediante algunos de
los parámetros de función diastólica descritos
y obtenidos con eco-Doppler (tabla 5).
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ECOCARDIOGRAFÍA
A B
E A
TDE
Fig. 14. Registro Doppler del llenado mitral en un paciente de 68 años hipertenso, con miocardiopatía hipertrófica y
disnea de esfuerzo. En A el patrón está seudonormalizado con TDE corto, pasando a un patrón de relajación inade-
cuado con la maniobra de Valsalva.
A continuación se detalla el valor de los flu-
jos más usados para este propósito (45, 46).
Flujo de llenado mitral
Nishimura et al. (47) estudiaron la relación
entre parámetros de llenado mitral (onda E,
A relación E/A y TDE) y la presión de llenado
en dos grupos de pacientes: 42 con disfun-
ción sistólica VI (FE < 40 %) y 55 con mio-
cardiopatía hipertrófica. En este contexto clí-
nico, la presión de la aurícula izquierda está
inversamente relacionada con el tiempo de de-
saceleración de la onda E (r = 0,73, p < 0,001)
TABLA 5. Índices que sugieren
presión capilar pulmonar elevada
Relación E/A > 2
Tiempo desaceleración onda E < 180 ms
TD de la onda diastólica del FVP ≤ 160 ms
Relación duración reverso onda FVP y onda A
mitral (APdur > Adur)
E/Vp > 2,5
1.000/[(2 3 TRIV) + Vp] > 5,5
E/E’ > 15
E/A: relación onda E/onda A. TD: tiempo de desaceleración. FVP: flujo
de venas pulmonares. APdur: duración de la onda A del flujo de ve-
nas pulmonares. Adur: duración de la onda A. E/Vp: velocidad pico
en la onda E en el flujo mitral y la velocidad de propagación. TRIV:
tiempo de relajación isovolumétrica. E/E’: cociente entre la velocidad
pico de la onda E mitral y la velocidad E del anillo lateral mitral.
EN LA INSUFICIENCIA CARDIACA 69
A
E
TDE
y directamente con la relación E/A (r = 0,49,
p = 0,004). Cuando TDE es < 180 ms se aso-
cia a una PCP ≥ 20 con sensibilidad y especi-
ficidad del 100 %. Una relación E/A > 2 tiene
baja sensibilidad (52 %) y alta especificidad
(100 %). Desafortunadamente, por su de-
pendencia del estado de la relajación ventri-
cular, sólo fueron útiles en el grupo de dis-
función sistólica avanzada y en ritmo sinusal,
careciendo de toda utilidad en el otro grupo.
Este estudio viene a corroborar otros previos
(48, 49) donde, en pacientes con función sis-
tólica preservada, ninguno de estos paráme-
tros muestra una sensibilidad y especificidad
aceptables para su uso clínico.
Flujo de venas pulmonares
Rossvol et al. (50) estudiaron la diferencia de
duración entre la onda A mitral (Adur) y el re-
verso de la onda A (APdur) en venas pulmo-
nares, en 50 pacientes sometidos a catete-
rismo cardiaco, la gran mayoría con patología
coronaria. En personas sanas, la duración de
ambas ondas es casi igual. Una mayor dura-
ción de esta última (30 ms) se asocia con una
presión telediastólica de VI > 15 mmHg, si bien
el valor predictivo positivo es bajo, lo que resta
utilidad a esta medida.
Otro parámetro valorado ha sido la relación
entre el tiempo de desaceleración de la onda
diastólica del FVP y de la onda E de llenado
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70 INSUFICIENCIA CARDIACA
mitral. En 141 pacientes con infarto agudo de
miocardio, el parámetro que mejor se corre-
laciona con la PCP es el tiempo de desacele-
ración diastólico, encontrando una correlación
negativa entre ambos. Un valor ≤ 160 ms pre-
dice una PCP ≥ 18 mmHg con sensibilidad y
especificidad próximas al 100 %, que se ve
poco afectada por el estado de la función
sistólica ventricular (51). En contraposición,
un TDE de onda E mitral ≤ 130 ms presen-
taba una pobre correlación con una sensibi-
lidad alta (86 %) pero baja especificidad
(59 %), lo que indirectamente corrobora su
utilidad sólo en pacientes con baja fracción
de eyección.
Velocidad de propagación
del Doppler color modo M
En 45 pacientes ingresados en la unidad de
cuidados intensivos del Massachusetts Gene-
ral Hospital, se estudió la utilidad del cociente
entre la velocidad pico de la onda E en el flujo
mitral y la Vp (E/Vp) para estimar la PCP (52).
Tras describir las características de esta relación
en pacientes con PCP normal, disfunción de
VI y administración de diuréticos, encontraron
que un valor de E/Vp > 2,5 predice una PCP
> 15 mmHg (r = 0,80, p < 0,001), pudiendo
estimarse su valor mediante PCP = 5,27 3 [E/Vp]
+ 4,6. Sin embargo, su utilidad disminuye en
presencia de fibrilación auricular (53) y en ca-
sos con función sistólica ventricular normal.
TRIV y Vp
Basado en la relación establecida por la ecua-
ción de Weiss (38) entre la presión de la aurí-
CONCLUSIONES
La utilidad clínica de los parámetros descritos
depende de dos factores: por un lado de la
experiencia y el conocimiento técnico de
la persona que realiza la exploración y, por el
otro, de tener presentes los mecanismos fi-
siológicos que interrelacionan los datos obte-
nidos por Doppler con las propiedades dias-
tólicas del VI, las condiciones de carga y sus
cula izquierda, el tiempo de relajación isovolu-
métrica y la relajación ventricular estimada por
Vp, se estudia la utilidad de estos parámetros
en 54 pacientes, portadores de un catéter de
Swan-Ganz e ingresados en la UCI del Hospital
General Yagüe de Burgos. La edad media fue
de 64 ± 13 años, un 48 % de ellos sometidos
a ventilación mecánica; la mayoría presentaba
ritmo sinusal y recibía aminas simpaticomiméti-
cas. El grupo estaba constituido mayoritariamente
por pacientes con IC, politraumatismo, posope-
ratorio de cirugía vascular, síndrome de dificul-
tad respiratoria aguda (SDRA) y sepsis. El pará-
metro combinado 1.000 / [(2 3 TRIV) + Vp] se
correlacionaba fuertemente con la PCP inde-
pendientemente de la función sistólica ventri-
cular según la ecuación de regresión PCP = 4,5
3 1.000 / [(2 3 TRIV) + Vp] – 9. Un valor > 5,5
de este parámetro discrimina entre PCP mayor
o menor de 15 mmHg en el 96 % de los casos
(54). De modo práctico, un TRIV < 80 ms, en
presencia de fracción de eyección baja, indica
descompensación.
Doppler tisular
La velocidad pico de la onda E obtenida por Dop-
pler tisular (E') se correlaciona con la relajación
ventricular y es relativamente independiente de
la precarga. El cociente entre la velocidad pico
de la onda E mitral y la velocidad E del anillo la-
teral mitral (E/E') muestra elevadas correlacio-
nes con la PCP (55), valores > 15 predicen una
PCP > 15 mmHg prácticamente siempre (PCP
= 1,24 [E / Ea + 1,9]). Valores < 8 se asocian
con valores normales de la PCP. No obstante,
los valores de E/E' entre 8 y 15 tienen valores
predictivos bajos.
variaciones en diferentes situaciones etiológi-
cas o en respuesta al tratamiento aplicado.
Los datos descritos carecen de utilidad si se ana-
lizan de forma aislada y no dentro del contexto
clínico donde se tengan en cuenta datos como
edad, alteraciones del ritmo, frecuencia cardiaca,
etiología de la enfermedad, etc. También de-
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ECOCARDIOGRAFÍA EN LA INSUFICIENCIA CARDIACA 71

E/E’
E/Vp
1.000 / [(2 3 TRIV) + Vp]

E/E’ ≤ 8 E/E’ ≥ 15
E/Vp < 1,4 E/E’ E/Vp ≥ 2,5
1.000 / [(2 3 TRIV) + Vp] < 5 E/Vp 1.000 / [(2 3 TRIV) + Vp] > 5
1.000 / [(2 3 TRIV) + Vp]

Valores intermedios que se deben estimar:

– Tamaño Al
– APdur > Adur
– Duración Ap
– Respuesta a la Valsalva

Presión Al normal Presión Al elevada

Fig. 15. Función sistólica conservada. E/E’: cociente entre la velocidad pico de la onda E mitral y la velocidad E del anillo la-
teral mitral. E/Vp: velocidad pico en la onda E en el flujo mitral y la velocidad de propagación. TRIV: tiempo de relajación iso-
volumétrica. APdur: duración de la onda A del flujo de venas pulmonares. Adur: duración de la onda A. AI: aurícula izquierda.

berán valorarse conjuntamente otras informa-
ciones que aporta la ecocardiografía bidimen-
sional, como diámetros ventriculares y de aurí-
cula izquierda, FE, función valvular, existencia de
hipertrofia o movilidad del anillo mitral.
alguna de las limitaciones señaladas anterior-
mente. Debe recordarse que todos ellos se ob-
tienen por ecocardiografía transtorácica, a la
cabecera del enfermo, de forma rápida y pue-
den repetirse cuantas veces sea necesario.

Pese a ello, datos como la relación E/A, TRIV o
TDE no sólo pueden obtenerse con facilidad, sino
que forman parte del protocolo rutinario que se
realiza en un estudio ecocardiográfico básico, al
igual que determinar el tamaño de las diferen-
tes cámaras cardiacas o el estado de la función
sistólica o valvular. Otros estudios que incluyen
parámetros combinados pueden usarse en los
casos en que el patrón de llenado mitral presente
Un esquema diagnóstico de sospecha de dis-
función diastólica con presiones de llenado ele-
vadas se resume en la figura 15.
La ecocardiografía bidimensional y Doppler
es una técnica fundamental en el diagnóstico
de la IC en el paciente grave, al aportar da-
tos etiológicos y pronósticos sobre el estado
valvular y la función sistólica y diastólica.

Agradecimientos
Al Dr. Martín de Frutos por la realización de los dibujos que ilustran el texto.

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