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Antiagregantes plaquetarios
y síndrome coronario agudo:
visión desde la práctica
clínica
Rosa María Lidón Corbí
INTRODUCCIÓN
La eficacia de los antiagregantes plaquetarios en
la cardiopatía isquémica es bien conocida desde
los primeros ensayos clínicos aleatorizados en el
infarto agudo de miocardio (IAM) con elevación
del segmento ST (IAMEST), publicados en 1988
(1). En el estudio ISIS-2 se demostró que la as-
pirina es tan efectiva como la estreptoquinasa
en el IAMEST. La eficacia se relaciona con el
mecanismo fisiopatológico de la enfermedad.
Debido a la mayor esperanza de vida y al sub-
siguiente envejecimiento de la población, se
están produciendo cambios importantes que
aumentan la complejidad de los pacientes que
hay que tratar. Es bien sabido que la enfer-
medad cardiovascular es la primera causa de
mortalidad en los países industrializados, pero
igualmente importante es que la incidencia de
cardiopatía isquémica se incrementa con la
edad y, debido a la reducción de la mortali-
dad observada (2), también su prevalencia.
Si bien tanto el tratamiento agudo como el
crónico de la cardiopatía isquémica está ava-
lado por múltiples ensayos clínicos aleatori-
zados y recogido en las guías de práctica clí-
nica, resulta cada vez más imprescindible
considerar al paciente como un ente global.
Y en este ente global que es cada paciente
en particular se observa que en ocasiones no
se cumplen los criterios de inclusión y exclu-
sión de los ensayos clínicos que han sido la
base de las guías de práctica clínica. En otras
circunstancias convergerán en él diferentes
patologías que pueden ser contrapuestas y
que dificultarán el cuidado de cada una de
ellas, sin olvidar la comorbilidad asociada, que
es cada vez más frecuente y que debe obli-
gar a plantearse la eficacia de las medidas
terapéuticas (3).
El objetivo del presente capítulo es revisar el
tratamiento antiagregante plaquetario y su uti-
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62 HEMOSTASIA EN EL PACIENTE CRÍTICO
lización en el paciente con síndrome corona-
rio agudo (SCA), con especial atención a las
características diferenciales entre los ensayos
clínicos y la práctica clínica real; diferencias que
AGREGACIÓN PLAQUETARIA. BASE FISIOPATOLÓGICA
La aterotrombosis es la consecuencia de la com-
plicación del fenómeno complejo que es la ate-
roesclerosis. Procesos inflamatorios, disfunción
de las células endoteliales, lesión tisular y me-
canismos de trombosis y trombólisis conducen
a la progresión y complejidad de las placas de
ateroesclerosis y las hacen propensas a romperse
(4). La rotura de la placa ateroesclerótica es el
núcleo central de la patogenia del SCA (5). No
obstante, en las fases iniciales del proceso ate-
roesclerótico, la sola presencia de una disfunción
endotelial induce la adhesión de las plaquetas y
leucocitos y la secreción de sustancias procoa-
gulantes por el endotelio (6). La formación del
trombo plaquetario, desencadenada por la dis-
función endotelial, incluye dos fases: la adhesión
y la agregación plaquetaria. La activación de las
Epinefrina Serotonina
Trombina
ADP
GP VI
↑ [Ca]
Colágeno
GP Ib-V-IX Ácido
araquidónico
FvW
TXA2
Aspirina
Fig. 1. Vías de activación de las plaquetas y lugar de acción de los fármacos. FvW: factor de Von Willebrand. TXA2: trombo-
xano. A2. GP: glucoproteína. Ca: calcio.
hacen reflexionar sobre las mejores decisio-
nes terapéuticas para un paciente concreto de
acuerdo con las recomendaciones de las guías
de práctica clínica.
plaquetas se inicia ya con la adhesión de éstas
al colágeno y al factor de Von Willebrand (FvW),
expuestos al torrente circulatorio por la denu-
dación del endotelio, y continúa con la acción
de diferentes agonistas que conducen a su agre-
gación. Esta misma activación de las plaquetas
genera la liberación de los productos de los
gránulos densos y de serotonina, difosfato de
adenosina (ADP), tromboxano A2 (TXA2) retroa-
limentando el estado procoagulante (7).
Las plaquetas tienen múltiples agonistas (co-
lágeno, epinefrina, ADP y trombina) capaces,
cada uno de ellos, de inducir su activación.
Una vez activadas las plaquetas, expresan abun-
dantes receptores de superficie, especialmente
el complejo glucoproteína IIb/IIIa (GP IIb/IIIa)
Tienopiridinas
Antagonistas GP IIb/IIIa
IIb/IIIa
Fibrina
GP IIb/IIIa ↑ [Ca]
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ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS Y SÍNDROME CORONARIO AGUDO: VISIÓN DESDE LA PRÁCTICA... 63

que, al cambiar su configuración, permite según estos mecanismos fisiopatológicos des-

formar los puentes de fibrina responsables de critos, los antiagregantes plaquetarios son fár-
la agregación plaquetaria. En la figura 1 se macos de primera línea en el tratamiento de
esquematizan estos procesos y el lugar de ac- la cardiopatía isquémica, especialmente en el
ción de los diferentes fármacos. Por tanto, SCA.

FÁRMACOS ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS

En la tabla 1 se describen los mecanismos de
acción y la vía de administración de los prin-
cipales antiagregantes plaquetarios utilizados
actualmente en el SCA y los que están en
fase de estudio.
A continuación se resumen los mecanismos de
acción, las dosis, los efectos adversos y las con-
traindicaciones de cada uno de los fármacos.
Aspirina
Después de una dosis oral, la aspirina es rá-
pidamente absorbida en el estómago y en el
intestino. Se hidroliza liberando grupos acetilo
que inactivan la enzima ciclooxigenasa (COX)
de las plaquetas; en ausencia de esta enzima,
no se produce la conversión del ácido ara-
quidónico y, por tanto, se inhibe la biosínte-
sis del TXA2 (8). El efecto se observa a los 20-
30 minutos de la administración del fármaco
y es irreversible, y perdura hasta la genera-
ción de nuevas plaquetas. En el SCA se acon-
seja una dosis de carga de 250 a 325 mg in-
mediata ante la sospecha diagnóstica; la de
mantenimiento es de 75-100 mg al día (9-13).
Dosis mayores no han demostrado ser más efi-
caces y potencian sus efectos adversos, in-
crementando el riesgo de sangrado (14). No
obstante, las guías de práctica clínica del in-
tervencionismo coronario percutáneo (ICP) con
implantación de endoprótesis intravascular
(stent) publicadas recientemente (13) aconse-
jan, en pacientes con resistencia a la aspirina
y sin riesgo de sangrado, administrar 325 mg

TABLA 1. Clasificación de los antiagregantes plaquetarios según su mecanismo de acción

Mecanismo de acción Fármaco Vía de administración

Inhibición de la ciclooxigenasa de las Aspirina Oral
plaquetas (COX) Triflusal Oral

Inhibidores del ADP de las plaquetas

• Irreversible Ticlopidina Oral
Clopidogrel Oral
Prasugrel Oral
• Reversible Cangrelor Intravenosa
AZD6140 Oral

Antagonistas del receptor de la GP IIb/IIIa

• Irreversible Abciximab Intravenosa
• Reversible Eptifibatida Intravenosa
Tirofibán Intravenosa
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64 HEMOSTASIA EN EL PACIENTE CRÍTICO

diarios durante 1, 3 o 6 meses en aquéllos con especialmente importante cuando el paciente

implantación de stent metálico, liberador de
sirolimus o de paclitaxel, respectivamente. Cabe
destacar dos puntos: en primer lugar, se trata
de una evidencia tipo B, es decir, basada o en
único estudio aleatorizado o en estudios no
aleatorizados, y, en segundo lugar, no se acon-
seja la práctica rutinaria de pruebas de resis-
tencia a la aspirina.
La aspirina está contraindicada en los casos de
hemorragia activa y en los pacientes con aler-
gia al fármaco.
debe someterse a cirugía –como la de revas-
cularización coronaria– bajo un efecto anti-
plaquetario pleno (23).
Nuevas tienopiridinas: prasugrel
Se trata de una nueva tienopiridina, que pro-
duce una inhibición plaquetaria más rápida, po-
tente y con menor variabilidad que el clopido-
grel. No obstante, el tipo de inhibición es también
irreversible. El fármaco ya ha sido testado en
un ensayo clínico en fase 2 (24) y actualmente
está en curso un ensayo en fase 3 (25).

Tienopiridinas
Antagonistas
del receptor plaquetario P2Y12
Clásicos: ticlopidina y clopidogrel
Inhiben la agregación plaquetaria de forma re-
Son profármacos que requieren la oxidación por
versible, bloqueando la unión al receptor P2Y12
el citocromo hepático P450 para transformarse
y al ADP. Su inicio de acción es muy rápido,
en fármacos activos frente a las plaquetas. Ac-
ya que no requieren activación metabólica (26).
túan inhibiendo de forma irreversible la unión
Actualmente están siendo estudiados dos fár-
del ADP al receptor P2Y12, situado en la su-
macos:
perficie de las plaquetas. El mecanismo de ac-
ción de ticlopidina y clopidogrel son idénticos
— Cangrelor, que se administra por vía intra-
(15). Ticlopidina fue el primer fármaco utilizado
venosa. Se ha publicado un estudio en fase
en cardiopatía isquémica (16), pero debido a
2 en ICP (27).
sus graves efectos secundarios –trombocitope-
— AZD6140, el primer ciclopentil-triazolo-pi-
nia y púrpura trombocitopénica (17)–, ha sido
rimidina que se administra por vía oral. Ha
paulatinamente sustituida por clopidogrel.
sido evaluado, comparado con clopidogrel,
en un ensayo clínico de fase 2 en pacien-
Ambos fármacos, al requerir la generación de
tes con ateroesclerosis (28). Es una familia
su metabolito activo, muestran un retraso en
de fármacos que resulta prometedora; no
la inhibición de la agregación plaquetaria y es
obstante, la seguridad de estos fármacos
necesario administrar una dosis de carga. Para
continúa siendo evaluada, ya que se ha de-
clopidogrel, es de 300-600 mg, seguida de
tectado una incidencia de disnea superior
una dosis de mantenimiento de 75 mg/día. Si
a la del grupo control (29).
bien dosis de carga superiores no aportan
una mayor inhibición de la agregación pla-
quetaria (18, 19), existe una clara relación en
el tiempo de administración cuando la dosis Antagonistas
de carga es de 300 mg (20, 21), pero no del receptor plaquetario
cuando se administran 600 mg (22). La sus- de la glucoproteína IIb/IIIa
pensión del tratamiento permite recuperar la
función plaquetaria gradualmente hasta valo- Los inhibidores de la GP IIb/IIIa son los fár-
res normales en 7 días. Los efectos secunda- macos antiplaquetarios más potentes, y ac-
rios del clopidogrel son malestar gastrointes- túan bloqueando la vía común final de la agre-
tinal, erupciones cutáneas, alteraciones de las gación plaquetaria. Se administran por vía
enzimas hepáticas y hemorragia, esta última intravenosa en forma de bolos, seguidos de
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ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS Y SÍNDROME CORONARIO AGUDO: VISIÓN DESDE LA PRÁCTICA...
perfusión continua. Esta familia de fármacos
está constituida por tres moléculas que actúan
sobre el receptor de la GP IIb/IIIa: anticuerpo
monoclonal humanizado (abciximab), hepta-
péptido cíclico (eptifibatida) y derivado no pép-
tido (tirofibán). Las características intrínsecas
de cada una de ellas varían debido a su forma
de obtención, farmacodinamia y biodisponi-
bilidad, lo que hace que no sean intercam-
biables. Las dosis deben ajustarse al peso cor-
poral del paciente y la duración del tratamiento
depende del fármaco administrado: 12 horas
para abciximab y un máximo de 72-96 horas
para eptifibatida y tirofibán. El criterio de ex-
clusión en todos los estudios era la presencia
de creatinina plasmática ≥ 2,5 mg/dl (30-43).
En pacientes que, por sus niveles de creatinina
SITUACIÓN ACTUAL DE LOS ANTIAGREGANTES EN SCA
Aspirina
Desde hace más de 20 años, la aspirina consti-
tuye la base del tratamiento antiagregante pla-
quetario en cardiopatía isquémica, tanto en el
IAMEST (1) como en el SCA sin elevación per-
sistente del segmento ST (SCASEST) (47-50). A
lo largo de estos años han aparecido nuevas te-
rapias, pero siempre se han testado en presen-
cia de aspirina. Actualmente, su empleo, en au-
sencia de contraindicaciones, está recomendado
en todos los escenarios de la enfermedad,
IAMEST con o sin terapia de reperfusión, en el
SCASEST con o sin ICP, en el ICP en el paciente
estable y de forma crónica, y así aparece reco-
gido en todas las guías de práctica clínica (9-
13). Su importancia es tan capital, cuando se
requiere doble antiagregación plaquetaria, que
se han desarrollado técnicas de desensibilización
a la aspirina para permitir su administración en
pacientes con alergia a ella (51, 52).
Clopidogrel
Actualmente es la tienopiridina de elección.
Asociado a la aspirina, se ha estudiado en todo
el espectro del SCA.
65
plasmática, tenían una insuficiencia renal mo-
derada, se establecieron las dosis en función
del aclaramiento de creatinina. Así pues, se
debe reducir la dosis a la mitad cuando éste
es < 30 ml/min para tirofibán (44) y de 50 ml/
min para eptifibatida (45). En presencia de
insuficiencia renal moderada no debe admi-
nistrarse abciximab. Los inhibidores de la GP
IIb/IIIa presentan, como efectos adversos, he-
morragia y trombocitopenia, y abciximab puede
inducir anafilaxia, aunque es una complicación
muy poco frecuente. Todo paciente en trata-
miento con inhibidores de la GP IIb/IIIa requiere
un control de plaquetas a las 4 horas de ini-
cio de la terapia, y diariamente cuando se ad-
ministre de forma prolongada (eptifibatida y
tirofibán) (46).
SCASEST
El estudio CURE (29), que incluyó a 12.562 pa-
cientes analizó, en un ensayo clínico aleatorizado
la eficacia de clopidogrel asociado a aspirina
frente a aspirina sola. La incidencia de la varia-
ble de resultado combinado primario ocurrió
en el 9,3% en el grupo del clopidogrel, com-
parado con el 11,4% en el grupo placebo (IC:
0,72-0,90; p < 0,001) con un incremento en la
incidencia de sangrado mayor de 3,7 frente a
2,7%, clopidogrel y placebo, respectivamente
(IC: 1,13-1,67; p = 0,001). Este estudio se pu-
blicó en el 2001 (53) y, a pesar de que el diseño
del estudio favorecía la estrategia conservadora
y las características clínicas de los grupos de riesgo
no estaban definidas, hubo cambio de los cri-
terios de inclusión una vez analizados los pri-
meros 3.000 pacientes y se requirió un au-
mento del tamaño de la muestra por la baja
incidencia de acontecimientos adversos en la po-
blación estudiada; durante el estudio se ob-
servó una supresión permanente del fármaco del
21,1% en el grupo de clopidogrel y del 18,8%
en el de placebo, con una supresión temporal
> 5 días en un porcentaje muy superior (46,25%
clopidogrel; 45,4% placebo). Se recomienda, en
las guías de práctica clínica, el empleo del clo-
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66 HEMOSTASIA EN EL PACIENTE CRÍTICO

pidogrel asociado a la aspirina en el SCASEST, trado como la asociación antitrombótica más

en todo su amplio espectro, y cuando la aspi-
rina está contraindicada (9-11). Si bien se des-
conoce el tiempo óptimo que debe mantenerse
la doble antiagregación y a pesar de no haber
nuevos estudios dirigidos en este sentido, las
últimas guías recomiendan prolongar su admi-
nistración hasta 12 meses si no existe riesgo de
sangrado (11). Cabe destacar la necesidad de
suprimir el clopidogrel como mínimo 5 días an-
tes del tratamiento quirúrgico revascularizador,
ya que se incrementa de forma significativa tanto
la incidencia de sangrado como la necesidad de
transfusiones sanguíneas (23, 58).
Intervencionismo coronario
percutáneo (ICP) con stent
En el ICP con implantación de stent, la com-
binación de clopidogrel con aspirina se ha mos-
eficaz y segura en la prevención de trombo-
sis subaguda del stent y la prevención de muerte
cardiovascular, IAM o revascularización de la
lesión responsable a 30 días. La tabla 2 mues-
tra los principales estudios aleatorizados de di-
ferentes estrategias terapéuticas. Dos de ellos
destacan por el número de pacientes incluidos
y por comparar una dosis de carga de 300 mg
seguida de una dosis de mantenimiento de
75 mg diaria, con la administración sólo de
75 mg al día (20, 54). PCI-CURE (54) es un
ensayo clínico diseñado de modo prospectivo
a partir de los pacientes asignados aleatoria-
mente del ensayo CURE en el que, a criterio
del médico tratante, se indicó ICP. Destaca que
la mediana de tiempo entre la asignación alea-
toria al fármaco y la realización de ICP fue
de 6 días en la primera hospitalización y de
10 días en los pacientes que habían sido da-

TABLA 2. Tienopiridinas asociadas a aspirina en intervencionismo coronario percutáneo:

angioplastia y stent
Estudio Año Fármaco Situación Muerte, IAM Sangrado
clínica o trombosis mayor
o revascularización
a 30 días

CLASSICS (55) 2000 Clopidogrel dosis Riesgo variable 1,2 frente a Sin diferencias
n = 1.020 de carga + aspirina 1,5 frente a 0,9%
Clopidogrel no dosis p = ns
de carga + aspirina
Ticlopidina + aspirina

TOPPS (56) 2001 Clopidogrel + aspirina Riesgo variable 3,85 frente a 4,6% Sin diferencias
n = 1.016 Ticlopidina + aspirina p = ns
(2 semanas tratamiento)

PCI-CURE (54) 2001 Clopidogrel dosis Riesgo variable 4,5 frente a 6,4% Sin diferencias
n = 2.658 de carga + aspirina p = 0,03
Aspirina

CREDO (20) 2002 Clopidogrel dosis ICP electivo. 6,8 frente a 8,3% Sin información
n = 2.116 de carga + aspirina Riesgo variable p = ns a 28 días
Clopidogrel no dosis
de carga + aspirina

Mueller (57) 2002 Clopidogrel no dosis Consecutivos 11,3 frente a 5,5%* Sin información
n = 700 de carga + aspirina a implantación p = 0,005
Ticlopidina + aspirina de stent

ICP: intervencionismo coronario percutáneo. * Muerte cardiovascular o IAM a los 27 meses.

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ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS Y SÍNDROME CORONARIO AGUDO: VISIÓN DESDE LA PRÁCTICA...
dos de alta hospitalaria, tiempos que hoy en
día se consideran excesivamente prolongados
al referirse a pacientes con SCASEST de medio
o alto riesgo. La duración media del segui-
miento fue de 8 meses y no se perdió ningún
paciente en el seguimiento. Aproximadamente
el 25% de los pacientes en cada grupo reci-
bieron tienopiridinas de forma abierta previa-
mente al ICP, y más del 80% las recibieron
después del ICP (media de 30 días). Los pa-
cientes del grupo clopidogrel mostraron una
incidencia de muerte cardiovascular, IAM o re-
vascularización de la lesión responsable a los
30 días del 4,5%, comparado con 6,4% en
el grupo placebo (IC: 0,5-0,97; p = 0,03). Al
final del periodo de seguimiento se observó
una tasa de 18,3 y 21,7% para el grupo de
clopidogrel y placebo, respectivamente (IC:
0,70-0,99; p = 0,03).
En CREDO (21) se especificó un subgrupo de
análisis en el cual la dosis de carga se admi-
nistró al menos 6 horas antes del ICP. En el
artículo, los autores no refieren cuál fue la in-
cidencia de muerte cardiovascular, IAM o re-
vascularización de la lesión responsable a los
28 días en este subgrupo de pacientes e in-
dican sólo la reducción de riesgo relativa (tam-
poco la absoluta) que no alcanza significa-
ción estadística (p = 0,051). Un segundo
objetivo en este estudio fue establecer si el
tratamiento prolongado con clopidogrel (12 me-
ses) asociado a aspirina en el grupo de pa-
cientes que habían recibido la dosis de carga
aportaba beneficio a la administración de as-
pirina sola, transcurridos 28 días tras el ICP. Si
bien la tasa de abandono del tratamiento fue
muy elevada en ambas ramas del tratamiento
(45,6% en el grupo de clopidogrel y 45,9%
en el grupo placebo), el análisis por intención
de tratamiento mostró una reducción de la va-
riable de resultado primaria de muerte car-
diovascular, IAM y accidente vascular cerebral
(AVC) del 8,5% en el grupo clopidogrel frente
a 11,5% en el grupo placebo (IC: 3,9-44,4;
p = 0,02), no existiendo diferencias entre los
grupos en la tasa de revascularización. Re-
cientemente se ha publicado un segundo aná-
lisis de CREDO (21); en este estudio, los auto-
res analizaron, de forma retrospectiva, el tiempo
67
óptimo para administrar la dosis de carga en
el pretratamiento, concluyendo que, para la
dosis de carga de 300 mg, la administración
debe realizarse 15 horas antes del ICP.
Como ya se ha comentado previamente, ac-
tualmente se sugiere que una dosis de carga
de 600 mg reduciría de forma sustancial el
tiempo de pretratamiento (22).
Un tema no resuelto es cuál es la duración
óptima de la doble terapia antiagregante pla-
quetaria en pacientes portadores de stent
(59, 60). Se recomienda administrar al menos
1 mes de doble antiagregación tras la im-
plantación de un stent metálico, 3 meses tras
la de un stent liberador de sirolimus y 6 me-
ses tras la de un stent liberador de paclitaxel,
pero, si no existe riesgo hemorrágico, mante-
ner la doble antiagregación de forma empí-
rica durante 1 año (13).
Infarto agudo de miocardio
con elevación persistente del ST
En 2005 se publicaron dos estudios que anali-
zaban el papel del clopidogrel en el IAMEST. Es-
tos ensayos se diferenciaban tanto por su diseño
como por las variables de resultados utilizadas
y, por tanto, se tratarán de forma independiente.
Sabatine et al. (61) analizaron en 3.491 pa-
cientes (en 13 países de Europa y América),
de edad ≤ 75 años, la administración de clo-
pidogrel (carga de 300 mg + 75 mg/día) frente
a placebo, asociado a la fibrinólisis. Se realizó
coronariografía (media de 84 horas) y se va-
loró la permeabilidad de la arteria responsa-
ble del infarto definido como flujo TIMI. Se
administró clopidogrel/placebo hasta la coro-
nariografía y, posteriormente, de forma abierta
en los pacientes a los que se implantó un stent.
La variable de resultado combinada fue TIMI
0-1 en la coronariografía, o muerte o rein-
farto previo a la coronariografia. Se observó
una reducción de riesgo absoluto (RRA) del
6,7%, a expensas de la mejora del flujo TIMI
en la arteria responsable del infarto en el mo-
mento de la coronariografía, sin variaciones ni
en la mortalidad ni en el reinfarto. No se in-
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68 HEMOSTASIA EN EL PACIENTE CRÍTICO
crementó el riesgo de sangrado, que fue del
1,3% en el grupo de clopidogrel y 1,1% en
el grupo placebo (p = ns). Destaca en este es-
tudio que la edad media de los pacientes era
de 57 años, cifra en absoluto representativa en
la práctica clínica habitual.
El segundo estudio es el COMMIT, ensayo clínico
realizado en China, que incluyó a 45.852 pa-
cientes en las primeras 24 horas de sospecha
de IAM (62). Recibieron de modo aleatorio
clopidogrel 75 mg (sin dosis de carga) frente a
placebo durante 14 días. La variable de resul-
tado combinada de muerte, reinfarto o AVC a
los 28 días se observó en el 9,2% del grupo
que recibió clopidogrel y en el 10,1% del grupo
que recibió placebo (p = 0,002), lo que su-
pone una RRA del 0,9%. La RRA para cualquier
tipo de muerte fue del 0,6%. Cabe señalar va-
rias circunstancias de este estudio: el largo pe-
riodo de inclusión (4,5 años); la pérdida en el
seguimiento de sólo 2 pacientes; las caracte-
rísticas basales de ambos grupos casi milimé-
tricamente iguales; el altísimo acierto diagnós-
tico –en el 95,8% de los pacientes se confirmó
la sospecha diagnóstica de IAM–; la utilización
de fibrinólisis en menos del 55%, y, finalmente,
la no reperfusión percutánea (62).
La lectura que se puede hacer de los resulta-
dos obtenidos en COMMIT es que se requiere
un gran número de pacientes para que la re-
ducción de la variable combinada adquiera un
valor estadísticamente significativo, ya que la
RRA es < 1%. Así mismo, es posible cuestio-
narse si las características y/o condiciones en las
cuales se ha desarrollado este ensayo son ex-
trapolables a la práctica clínica cotidiana. Para
ello cabe reseñar el análisis realizado por Or-
landini et al. (63), que demostraron la variabi-
lidad de los resultados observados en pacien-
tes asignados aleatoriamente en un mismo
ensayo clínico, por tanto con los mismos crite-
rios de inclusión y exclusión, y el mismo trata-
miento durante el periodo de estudio, en rela-
ción con los diferentes países participantes. Esta
variación se relaciona directamente con el pro-
ducto nacional bruto del país, sin poder defi-
nir en la actualidad cuáles son las variables de
confusión que determinan esta diferencia.
Resultados más concordantes con la vida real
son los observados en un registro prospectivo
de pacientes consecutivos supervivientes de un
IAMEST. Éste muestra que clopidogrel asociado
a aspirina reduce la mortalidad de forma es-
tadísticamente significativa a 1 año (alrededor
del 5%) en un amplio espectro de pacientes,
especialmente si han sido tratados precozmente
con terapias de reperfusión; en pacientes no
reperfundidos la diferencia se pierde cuando
se ajusta por factores de confusión (64).
Inhibidores
de los receptores plaquetarios
de la glucoproteína IIb/IIIa
Son potentes inhibidores de la agregación pla-
quetaria. Los primeros ensayos clínicos se rea-
lizaron en el contexto del ICP y más tarde en
todo el espectro de la cardiopatía isquémica.
Inicialmente se administraron asociados a as-
pirina, con heparina o sin ella, y posteriormente
a la introducción de las tienopiridinas, se ha
valorado su efecto aditivo en asociación. No
obstante, la vía de administración intrave-
nosa de estos fármacos puede haber contri-
buido a la restricción de su empleo.
SCASEST
Los primeros ensayos clínicos con inhibidores
de la GP IIb/IIIa en pacientes con angina ines-
table/ IAM no Q se iniciaron en 1994, aunque
la primera publicación es de 1998. En estos úl-
timos 10 años se han producido muchos cam-
bios, tanto en la definición y mayor conoci-
miento de la patología como en el tratamiento.
Muchos de ellos han transcurrido a medida que
se realizaban los ensayos clínicos y, con fre-
cuencia, eran los mismos ensayos los que apor-
taban nuevos conocimientos. La tabla 3 ofrece
un resumen de los principales ensayos clínicos
que muestran la evolución que se ha observado
en esta patología. Son 7 estudios que englo-
ban a 33.425 pacientes. Los criterios de inclu-
sión de cada estudio condicionan las caracte-
rísticas clínicas de la población, y con ello la
diferente estratificación pronóstica según el
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ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS Y SÍNDROME CORONARIO AGUDO: VISIÓN DESDE LA PRÁCTICA... 69

TABLA 3. Inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa asociados a la aspirina

en angina inestable/infarto de miocardio no Q
ENSAYO Año Fármaco Situación clínica ICP Muerte o IAM Sangrado
a 30 días mayor

PRISM (33) 1998 Tirofibán vs HNF Angina < 24 h 5,8 vs 7,1% Sin incremento
n = 3.232 48 h + ↓ ST > 1 mm o IC 0,6 0-1,06
inversión T o ↑ CK-MB p = 0,11
Sin ICP en 48 h

PRISM-PLUS (34) 1998 * Tirofibán vs tirofibán Angina < 12 h 8,7 vs 11,9% Sin incremento
n = 1.915 + HNF vs HNF + ↓ ST > 1 mm IC 0,50-0,98
48-96 h o inversión T > 1 mm p = 0,03
o ↑ CK-MB
ICP en 48-96 h

PURSUIT (35) 1998 Eptifibatide vs placebo Angina < 24 h 14,2 vs 15,7% Incremento
n = 10.948 < 96 h + ↓ ST > 0,5 mm IC 0,70-0,99
o inversión T > 0,5 mm p = 0,04
o ↑ CK-MB
ICP a libre criterio

PARAGON A 1998 Lamifibán dosis baja Angina < 24 h 10,6 vs 12,0 Incremento
(36) ± HNF vs lamifibán dosis + ↓ ST > 0,5 mm vs 11,7%
n = 2.282 alta ± HNF vs placebo o inversión T > 0,5 mm IC 0,58-1,29
± HNF Sin ↑ CK-MB 0,72-1,55
3-5 días Sin ICP en 48 h p = 0,688

GUSTO IV (37) 2001 Abciximab bolos + 24 h Angina < 24 h 8,2 vs 9,1 Incremento
n 7.800 ± Hep vs abciximab bolos + ↓ ST > 0,5 mm vs 8,0%
+ 48 h ± Hep o inversión T > 0,5 mm IC 0,83-1,24
vs placebo ± Hep o ↑ troponinas IC 0,94-1,39
Sin ICP p = 0,19

PARAGON B (38) 2002 Lamifibán + HNF Angina < 12 h 10,6 vs 11,5% Incremento
n = 5.225 vs placebo + HNF + ↓ ST > 0,5 mm IC 0,94-1,39
≤ 72 h o inversión T > 0,5 mm p = 0,32
o ↑ CK-MB
o ↑ troponinas
ICP a libre criterio

ISAR-REACT 2 2006 Abciximab SCASEST de alto riesgo 8,6 vs 11,5% Sin incremento
(65) + clopidogrel 600 vs ICP ≤ 6 h p = 0,03
n = 2.022 placebo + clopidogrel 600
AI: angina inestable. IAMNQ: infarto de miocardio no Q. HNF: heparina no fraccionada. Hep: heparina no fraccionada
o de bajo peso molecular. ICP: intervencionismo coronario percutáneo. SCASEST: síndrome coronario agudo sin eleva-
ción persistente del ST. * El brazo de tirofibán se canceló prematuramente por un exceso de mortalidad, datos no co-
rroborados en PRISM.

riesgo. Los 6 primeros fueron publicados entre de observar que algunos de ellos desaconseja-
1998 y 2002, previamente al concepto emer- ban la realización de ICP durante la adminis-
gente de intervencionismo coronario precoz y, tración del fármaco –PRISM (33), PARAGON-A
por tanto, la práctica de ICP fue variable. Se pue- (36) y GUSTO IV (37)–, en otros se dejó a libre
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70 HEMOSTASIA EN EL PACIENTE CRÍTICO
criterio del médico tratante –PURSUIT (35) y PA-
RAGON-B (38)– y solamente en PRISM-PLUS
(34) se aconsejaba la práctica de ICP durante
la perfusión del fármaco en las 48-96 horas.
En cambio, en ISAR-REACT 2, el ICP se llevó a
cabo en las primeras 6 horas tras haber reali-
zado el diagnóstico de SCASEST y se asoció clo-
pidogrel. Evidentemente, los resultados están
en función del riesgo de la población incluida
en los ensayos y ello, unido a que se utilizaron
moléculas diferentes, determina la variedad de
los resultados obtenidos, concretamente en la
incidencia de muerte o IAM en los primeros
30 días. Cabe destacar que en PRISM-PLUS e
ISAR-REACT 2, ambos con población de alto
riesgo y en los cuales se realizó ICP durante el
tratamiento activo, la incidencia de muerte y
de infarto/reinfarto a los 30 días fue muy si-
milar (34, 65). Actualmente se aconsejan los in-
hibidores de la GP IIb/IIIa en pacientes de alto-
medio riesgo en los que se planee realizar ICP.
El abciximab debe reservarse únicamente al la-
boratorio de hemodinámica (11).
ICP
En la actualidad, la separación entre ICP,
SCASEST y IAMEST es difícil y puede resultar
incluso ficticia, pero no siempre ha sido así. La
evolución en el ICP en los últimos años se puede
observar por los datos publicados del Registro
Español de Hemodinámica y Cardiología Inter-
vencionista, XV Informe Oficial (1990-2005). En
2005 se efectuaron 51.689 procedimientos de
ICP y se empleó stent en el 96% (66).
La administración de inhibidores de la GP IIb/IIIa
ha quedado perfectamente delimitada, hoy
día, a tres contextos: en el laboratorio de he-
modinámica en presencia de lesiones compli-
cadas, en el ICP en pacientes con SCASEST
de alto-medio riesgo y en el IAMEST –este úl-
timo grupo será tratado en el siguiente apar-
tado–. No obstante, inicialmente los inhibi-
dores de la GP IIb/IIIa fueron utilizados en el
marco del intervencionismo coronario en múl-
tiples ensayos clínicos, en diferentes contex-
tos clínicos y utilizando diferentes técnicas de
revascularización percutáneas, como queda re-
flejado en la tabla 4 (31, 34, 39-42, 65-67).
Estos 8 estudios engloban a 20.625 pacien-
tes y muestran que, en el contexto del ICP,
los inhibidores de la GP IIb/IIIa, considerados
globalmente, disminuyen la incidencia de
muerte, IAM o necesidad de revasculariza-
ción urgente del vaso responsable en los pri-
meros 30 días. En el seguimiento a largo plazo,
el beneficio obtenido en la reducción de in-
farto o muerte, persiste en el tiempo, como
lo demuestran en un metaanálisis Karvouni
et al. (68), a pesar de la gran heterogeneidad
de los ensayos clínicos incluidos.
La comparación entre tirofibán y abciximab
se realizó en 4.809 pacientes con ICP pro-
gramado o urgente, con implantación al me-
nos de 1 stent. Era un estudio de equivalen-
cia de tirofibán en relación con abciximab, en
el cual la variable de resultado combinada
fue muerte, IAM o necesidad de revasculari-
zación del vaso responsable, a los 30 días se
observó con mayor frecuencia en el grupo tra-
tado con tirofibán (7,6 frente a 6,0%; IC: 1,01-
1,57; p = 0,038) (41). En un pequeño nú-
mero de pacientes (n = 93) con SCASEST de
alto riesgo se ha realizado una nueva com-
paración entre estos dos fármacos. Los pa-
cientes se distribuyeron de modo aleatorio en
tres grupos: a) tirofibán pre-ICP (upstream);
b) altas dosis de tirofibán inmediatamente tras
el cateterismo, y c) abciximab en el laborato-
rio de hemodinámica. La variable de resul-
tado combinada fue flujo epicárdico TIMI, grado
de perfusión miocárdica y liberación de tro-
poninas. Este estudio piloto sugiere que la
administración de tirofibán horas antes del ICP
sería la fórmula más conveniente (69).
Es evidente que la utilización de stent asociado
a inhibidores de la GP IIb/IIIa conduce a un
incremento importante de los costes sanita-
rios. En un análisis del coste-efectividad pu-
blicado por los investigadores de EPISTENT se
observó una reducción de muerte o IAM a 1
año con la estrategia de stent y abciximab com-
parada con stent y placebo (5,3 frente a 11,0%;
IC: 0,32-0,67; p < 0,001) y también de la
muerte sola (1 frente a 2,4%; IC: 0,19-0,97;
p = 0,037); ello se acompañó de un incre-
mento razonable del coste. Por tanto, los au-
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ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS Y SÍNDROME CORONARIO AGUDO: VISIÓN DESDE LA PRÁCTICA... 71

TABLA 4. Inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa, asociados a aspirina y heparina en ICP:

angioplastia y stent
Estudio Año Fármaco Situación Muerte, IAM o Sangrado
clínica revascularización mayor
urgente
a 30 días

CAPTURE (8) 1997 Abciximab vs placebo AI refractaria 11,3 vs 15,9% Incremento

n = 1.235 18 a 24 h pre ACTP p = 0,001
+ 1 h posACTP

RESTORE (16) 1997 Tirofibán vs placebo AI o IAMNQ 10,3 vs 12,2% Sin incremento
n = 2.141 36 h ACTP p = ns

IMPACT II (67) 1997 Eptifibatida bolos ACTP electiva, 9,2 vs 9,9 Sin diferencias
n = 4.010 + dosis baja vs urgente vs 11,4%
eptifibatida bolos o emergente p = ns
+ dosis alta vs placebo

EPISTENT (17) 1998 Abciximab + stent ICP electivo 5,3 vs 6,9 Sin incremento
n = 2.399 vs abciximab + ACTP o urgente vs 10,8%
vs placebo + stent p < 0,001
10-60 min pre y p = 0,007
+ 12 h posICP

PRISM-PLUS (34) 1998 * Tirofibán vs tirofibán Angina < 12 h 8,7 vs 11,9% Sin incremento
n = 1.915 + HNF vs HNF + ↓ ST > 1 mm IC 0,50-0,98
48-96 h o inversión T p = 0,03
> 1 mm
o ↑ CK-MB
ICP en 48-96 h

TARGET (18) 2001 Tirofibán 18-24 h ICP electivo 7,6 vs 6,0% Sin diferencias
n = 4.809 vs abciximab 12 h o urgente p = 0,038

ESPRIT (19) 2000 Eptifibatida vs placebo ICP electivo 17,5 vs 22,1%* Sin información
n 2.064 18-24 h con stent p = 0,007

ISAR-REACT 2 (65) 2006 Abciximab + clopidogrel ICP ≤ 6 h 8,6 vs 11,5% Sin diferencias
n = 2.022 600 vs placebo en SCASEST p = 0,03
+ clopidogrel 600 de alto riesgo

ACTP: angioplastia coronaria transluminal percutánea. AI: angina inestable. IAMNQ: infarto de miocardio no Q. ICP: in-
tervencionismo coronario percutáneo. SCASEST: síndrome coronario agudo sin elevación persistente del ST. * Resulta-
dos a 12 meses.

tores concluyeron que la asociación de stent
y abciximab resulta una combinación atrac-
tiva económicamente (70).
La utilización rutinaria de una estrategia in-
tervencionista frente a una conservadora en
pacientes con SCASEST durante la adminis-
tración de tirofibán se evaluó en TACTICS TIMI-
18 (71). Este estudio analizó a 2.220 pacien-
tes con clínica anginosa inestable, con cam-
bios en el ECG o elevación de los marcadores
de necrosis miocárdica. Todos ellos recibieron
aspirina, heparina no fraccionada y tirofibán
y fueron dirigidos de modo aleatorio a coro-
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72 HEMOSTASIA EN EL PACIENTE CRÍTICO
nariografía o a revascularización coronaria, si
la anatomía era apropiada, entre las 4 y 48
horas. La incidencia de muerte, IAM o nece-
sidad de rehospitalización a 6 meses se re-
dujo con la estrategia intervencionista a 15,9%,
frente a 19,4% en la conservadora (IC: 0,62-
0,97; p = 0,025). Así mismo, se apreció una
reducción en la incidencia de muerte e IAM
de 7,3 frente a 9,5% con estrategia inter-
vencionista y conservadora, respectivamente
(IC: 0,54-1,0; p < 0,05).
Así pues, como queda recogido en las guías
de práctica clínica, la administración de abci-
ximab debería limitarse al ICP, y los inhibido-
res de la GP IIb/IIIa de pequeña molécula, ep-
tifibatida y tirofibán, están indicados en
pacientes con SCASEST de alto riesgo, espe-
cialmente en los cuales se planee un ICP en
las próximas horas (9-11, 13).
IAMEST
INHIBIDORES DE LA GP IIB/IIIA
ASOCIADOS A FIBRINOLÍTICOS
Los inhibidores de la GP IIb/IIIa asociados al
tratamiento fibrinolítico han sido estudiados
en dos importantes ensayos clínicos. GUSTO
V se diseñó para establecer la superioridad (o
no inferioridad) de abciximab, asociado a me-
dia dosis de reteplasa comparado con dosis
plenas de reteplasa, en reducir la incidencia
de muerte a los 30 días. Se distribuyeron de
forma aleatoria 16.588 pacientes, de edad me-
dia < 62 años, con IAMEST < 6 horas de evo-
lución. La asociación reteplasa + abciximab
cumplió el criterio de no inferioridad, morta-
lidad del 5,6 frente a 5,9% en el grupo rete-
plasa (p = ns), pero con incremento del san-
grado grave de 1,1 frente a 05% (p < 0,0001);
en los pacientes > 75 años, la asociación de
reteplasa y abciximab mostró una mayor inci-
dencia de hemorragia intracraneal, aunque sin
alcanzar la significación estadística y de cual-
quier tipo de sangrado 24,6 frente a 13,7%
(p < 0,0001) con reteplasa + abciximab y re-
teplasa, respectivamente (72). El segundo en-
sayo, ASSENT 3, tiene la particularidad de
que por primera vez se marcan como objeti-
vos primarios la efectividad y el beneficio neto
(efectividad + seguridad). En ASSENT 3 se ana-
liza en 6.095 pacientes con IAMEST de edad
media 61 años, la incidencia de muerte, reIAM
o isquemia refractaria a los 30 días, los san-
grados mayores y la incidencia combinada de
episodios cardiovasculares y sangrado. Los pa-
cientes se distribuyeron de modo aleatorio en
tres ramas de tratamiento: media dosis de te-
necteplasa (TNK) + abciximab, TNK + enoxa-
parina y TNK + heparina no fraccionada (HNF).
La incidencia de muerte, reIAM o isquemia
refractaria a los 30 días fue de 11,1, 11,4
y 15,4%, respectivamente. La presencia de
sangrado mayor se demostró en el 4,3% de
los pacientes con media dosis de TNK+ abci-
ximab, 3% en los que recibieron TNK + eno-
xaparina y del 2,2% en aquéllos con TNK +
HNF (p < 0,0005). Por tanto, el beneficio neto
fue mayor (menos efectos adversos isquémi-
cos y menor riesgo de sangrado) en la aso-
ciación TNK + enoxaparina (13,8%) frente a
media dosis de TNK + abciximab (14,2%)
y frente a TNK + HNF (17%) (p < 0,0081).
Actualmente no se recomienda la utilización
de media dosis de TNK + abciximab en pa-
cientes de edad < 75 años, y se contraindica
en pacientes > 75 años (73).
INHIBIDORES DE LA GP IIB/IIIA
EN ICP PRIMARIO
En esta área vuelve a surgir el problema de la
rápida evolución en la cardiopatía isquémica
aguda en los últimos años. La generalización
del uso de las endoprótesis hace antiguos los
estudios en los cuales se trataba la arteria
responsable del infarto con angioplastia sim-
ple (74). El ensayo CADILLAC, publicado en
2002 (2.082 pacientes), realizaba la transi-
ción de la angioplastia simple a la implanta-
ción de stent y sugería que en la reperfusión
siempre debería implantarse un stent, pero
no queda definida la utilización de abciximab
(75). El estudio ADMIRAL (300 pacientes) mos-
traba que abciximab reducía la incidencia de
la variable de resultado combinada de muerte,
reIAM y necesidad de revascularización urgente
de la arteria responsable del IAM a los 30 días,
14,6% en pacientes con stent y 6% stent +
abciximab (p = 0,01), sin aumentar el riesgo
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ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS Y SÍNDROME CORONARIO AGUDO: VISIÓN DESDE LA PRÁCTICA...
de hemorragia (76), y el efecto favorable ob-
tenido no se pierde en el seguimiento a los
3 años (77). Antoniucci et al. analizaron en
400 pacientes el efecto aditivo del abciximab
a la implantación de stent en relación con el
placebo en la variable de resultado combinada
de muerte, reIAM, necesidad de revasculari-
zación urgente de la arteria responsable del
IAM y accidente vascular cerebral a los 30 días.
Se observó una reducción del 4,5% en el grupo
con abciximab a 10,5% en el grupo placebo
(p = 0,023) (78). Estos resultados se traducen
en una mejor supervivencia al año, 88 ± 2
frente a 95 ± 2% placebo y stent, respecti-
vamente (p = 0,017) y menor tasa de reinfarto
(6 frente a 1%, p = 0,006) (79).
La prontitud en la administración de los inhi-
bidores de la glucoproteína IIb/IIIa en el
IAMEST puede favorecer una reperfusión más
precoz y sostenida. Por ello se han diseñado
diversos ensayos clínicos orientados a definir
la utilidad de su administración en el primer
contacto con el sistema sanitario o en el la-
boratorio de hemodinámica. Montalescot et
al. (80) realizaron un metaanálisis que incluyó
6 ensayos clínicos con 931 pacientes dirigi-
dos de manera aleatoria a tratamiento pre-
coz o en el laboratorio de hemodinámica; 3
de ellos recibieron abciximab y los otros 3 ti-
rofibán. Las variables de resultado utilizadas
varían según los estudios, flujo TIMI inicial,
resolución del segmento ST o ambas. Se ob-
servó una tendencia favorable en el flujo TIMI
inicial de 20,3% frente a 12,2% precoz y tar-
PRÁCTICA CLÍNICA EN LA VIDA REAL:
HEMORRAGIA PRONÓSTICO DE MORTALIDAD
En la práctica clínica diaria adquiere una gran
importancia el beneficio neto que se ofrece a
los pacientes con la utilización de todo el ar-
senal terapéutico. No se pueden aplicar de forma
indiscriminada los resultados de los ensayos
clínicos, ya que no es infrecuente que los pa-
cientes presenten algunos de los criterios de ex-
clusión siempre presentes en los ensayos, o sim-
73
día, respectivamente, pero sin llegar a ser es-
tadísticamente significativa (quizás por el ta-
maño de la muestra) (80).
Terapia triple
Una vez más, la rápida evolución del SCASEST
ha llevado a la situación de disponer de fár-
macos efectivos en combinación de dos, pero
con escasa información en cuanto a la triple te-
rapia antiplaquetaria que se va utilizando cada
vez más en la práctica clínica. Se dispone de
2 ensayos clínicos, pero sólo 1 con un tama-
ño de muestra importante. ISAR-REACT-2, co-
mentado ya previamente, analiza, en 2.022 pa-
cientes con SCASEST de alto riesgo, la aso-
ciación de abciximab a aspirina y clopidogrel
(carga de 600 mg + 75 mg/día) en compara-
ción con aspirina y clopidogrel. La triple tera-
pia antiagregante plaquetaria produce una RRA
del 3%, pero cabe destacar que sólo en los
pacientes que presentaban elevación de las
troponinas (65). El segundo estudio incluye sólo
a 328 pacientes con SCASEST y compara as-
pirina + clopidogrel (carga de 600 mg + 75 mg/
día) con tirofibán + aspirina + clopidogrel (carga
300 mg + 75 mg/día). La variable de resul-
tado fue el tamaño del infarto determinado
por enzimas. Como variables secundarias se
determinó el flujo TIMI en la coronariografía
y muerte o infarto al mes. No hubo reduc-
ción del tamaño del infarto con triple terapia,
pero sí se observó una tendencia a mejor pro-
nóstico a los 30 días (81).
plemente que no estén adecuadamente repre-
sentados en ellos. Evidentemente, en el con-
texto de los antiagregantes plaquetarios, el
desequilibrio en el beneficio neto vendrá mar-
cado por el riesgo de hemorragia.
La hemorragia como indicador de mortalidad
a corto-medio plazo ha sido analizada en re-
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74 HEMOSTASIA EN EL PACIENTE CRÍTICO
gistros de SCA que incluyen un gran número
de pacientes. Moscucci et al. (82) analizaron
los pronósticos de hemorragia en pacientes
con SCA incluidos en el registro GRACE. La in-
cidencia de hemorragia grave fue del 3,9%
entre los 24.045 pacientes registrados. La mor-
talidad hospitalaria fue del 18,6% en los pa-
cientes con hemorragia grave y del 5,1% en
los pacientes sin hemorragia (p < 0,001). Re-
sultados similares encontraron Eikelboom et
al. (83), analizando a 34.146 pacientes con
SCASEST incluidos en el registro CRUSADE. Es-
tos autores establecieron una relación entre
la hemorragia grave presente en la fase hos-
pitalaria en el 2,3 y en el 2% en el seguimiento
a 6 meses y la mortalidad a 30 días; en los
pacientes que presentaron hemorragia grave
la mortalidad fue del 12,8 frente a 2,5% en
los que no la tuvieron. Ajustado por las ca-
racterísticas basales, la hemorragia grave mul-
tiplica por 5 el riesgo de muerte. Asimismo,
1 de cada 5 pacientes que sufre una hemo-
rragia grave presentará infarto de miocardio
o accidente vascular cerebral en el seguimiento
a 30 días. Ambos registros coinciden en las va-
riables pronosticadoras de hemorragia: edad
avanzada, presencia de insuficiencia renal, dia-
betes mellitus, insuficiencia cardiaca, menor
tensión arterial, historia previa de hemorra-
gia, mayor asociación de fármacos antitrom-
bóticos y mayor intervencionismo. Difieren en
el sexo femenino, factor de riesgo para el re-
gistro GRACE, pero no en CRUSADE. No obs-
RESUMEN
Los antiagregantes plaquetarios son fármacos
de primera elección en el SCA. La aspirina,
por efectividad, larga experiencia y coste, cons-
tituye la base del tratamiento. El clopidogrel
está claramente indicado en presencia de aler-
gia a la aspirina. Asociado a ella, debe admi-
nistrarse especialmente en el SCASEST, cuando
se ha realizado un ICP con implantación de
stent; el tiempo necesario de doble antiagre-
gación está en función del tipo de stent em-
pleado. Asimismo, en ausencia de riesgo he-
tante, cuando analizaron en este mismo re-
gistro el papel del sexo en pacientes que re-
ciben tratamiento con inhibidores de la GP IIb/
IIIa, se observa en las mujeres un incremento
en el riesgo de sangrado en relación con los hom-
bres, tanto en presencia del fármaco (15,8%
en mujeres y 7,3% en varones, p < 0,0001),
como en ausencia de éste (8,5% en mujeres
frente a 5,4% en varones, p < 0,001). Es im-
portante reseñar que hubo sobredosificación
de los inhibidores de la GP IIb/IIIa con mayor
frecuencia en las mujeres (46,4 frente a 17,2%,
p < 0,0001) y que se relacionó directamente
con el riesgo de sangrado (en ambos sexos).
Una de las causas de la sobredosificación fue
considerar la cifra de creatinina plasmática,
que con los mismos valores presenta una di-
ferencia de 20 puntos en el aclaramiento de
creatinina en función del sexo. Dado que la
sobredosificación ha condicionado más de la
cuarta parte de los sangrados con una ade-
cuada dosificación, éstos podrían evitarse (84).
Por último, Lim et al. (85) evaluaron en el re-
gistro GRACE la incidencia de hemorragia en
pacientes con SCASEST de alto riesgo en fun-
ción de recibir doble o triple terapia antiagre-
gante plaquetaria. De 8.081 pacientes asig-
nados a triple terapia, un 37,3% la recibió;
se observó un incremento en el riesgo de san-
grado (OR: 1,6; IC: 1,2-2,2), pero, si bien se
observó una tendencia a mayor mortalidad
hospitalaria en los pacientes con hemorragia,
no fue estadísticamente significativa.
morrágico, la doble antiagregación podría
mantenerse durante 1 año. En el IAMEST, aun-
que su uso se esté generalizando sin terapia
de reperfusión, no hay criterios sólidos para
recomendarlo. Los inhibidores de la GP IIb/IIIa
deben administrarse en pacientes de alto riesgo
con SCASEST y el abciximab en el IAMEST tra-
tado con ICP primario. La triple terapia de-
bería reservarse para los pacientes de alto
riesgo con elevación de troponinas sin riesgo
de hemorragia.
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ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS Y SÍNDROME CORONARIO AGUDO: VISIÓN DESDE LA PRÁCTICA...
Resulta imprescindible, en el SCA, categori-
zar el riesgo individual de cada paciente, in-
dicar las terapias más agresivas a los pacien-
tes considerados de alto riesgo, administrar
de forma adecuada los fármacos, valorar los
factores de predicción de riesgo de hemorra-
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