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Manejo de un traumatismo
craneoencefálico
F. Ayuso Baptista, G. Jiménez Moral,
F. J. Fonseca del Pozo, E. I. García Criado
INTRODUCCIÓN
Se define el traumatismo craneoencéfálico (TCE), como todo impacto
violento en la región craneal y facial. Constituye la primera causa de mor-
talidad en la población menor de 45 años y contribuye al fallecimiento de,
al menos, el 45 % de los casos de politraumatizados. La mejor atención que
se puede prestar a un TCE grave es realizar una adecuada asistencia inicial
al traumatismo siguiendo los pasos A, B, C, D y E del American Trauma
Life Support (ATLS), ya que una situación de hipoxia o hipovolemia pue-
den conducir al paciente afecto de lesión cerebral traumática a complica-
ciones impredecibles. El médico debe reconocer si está en presencia de un
paciente con signos de hipertensión intracraneal, en cuyo caso debe actuar
con celeridad, aplicando las medidas que se presentan en este capítulo.
TCE LEVE
Puntuación en la ESG entre 13-15 puntos (aunque un TCE con ESG < 15
nunca es leve). Un 40 % de las TC craneales presentan anormalidades con
puntuaciones en la ESG de 13, y un 10 % llegan a someterse a cirugía. En la
tabla 1 pueden verse factores de riesgo en pacientes con TCE leve.
A todos ellos se les realizará una TC, aunque la ESG sea de 15 puntos.
Si el resultado de la TC es normal, se aconseja observación hospitala-
ria durante 24 horas.
Durante la exploración física, el paciente se encontrará asintomático
(tras el impacto y durante la exploración). La falta de concentración y la
presencia de vómitos pueden presentarse en el TCE leve.
Se procederá al alta domiciliaria con hoja de consejos y acompañante
responsable.
Se debe recordar que la cefalea puede persistir tras el TCE, incluso des-
pués de 48 horas; si no se hace reposo puede durar hasta 8 días.
La observación domiciliaria no garantiza que tras el alta la salud del
paciente no pueda deteriorarse. La presencia de signos de intoxicación
etílica o vivir solo contraindican el alta.
La persona responsable debe preguntar al paciente periódicamente,
cada 3 horas y durante las primeras 24 horas, su nombre, el año que es y
el lugar donde se encuentra, así como comprobar si mueve correctamen-
te las cuatro extremidades y se despierta fácilmente.
PERIODO PREHOSPITALARIO
El intervalo de tiempo entre el accidente y la llegada al hospital es el
período más decisivo en el futuro de un paciente con TCE grave. La cali-
dad asistencial y la rapidez en el traslado son los puntales del tratamien-
to en este periodo. El Traumatic Coma Data Bank ha evidenciado que la
hipotensión y la hipoxia son factores independientes de mal pronóstico.
Una correcta reanimación del paciente neurotraumático es esencial para
ofrecer unas expectativas de supervivencia y de calidad de vida.
VENTILACIÓN
Es importante asegurar una adecuada ventilación. Sí el paciente está
inconsciente se procederá a abrir la vía aérea con la maniobra de tracción
mandibular, seguida de aspiración, si fuera necesario, o eliminación de
cuerpos extraños. Después se coloca una cánula orofaríngea y se ventila
con mascarilla facial conectada a balón autohinchable con reservorio,
conectada a una fuente de oxígeno a un flujo de 15 l/min. Se valorará la
IOT según la evolución ventilatoria del paciente o cuando se haya com-
probado que la puntuación en la ESG sea < 8 puntos. Se deben buscar
activamente las siguientes lesiones:
• Neumotórax a tensión.
• Herida soplante en tórax.
• Tórax inestable o volet costal.
• Hemotórax masivo.
CIRCULACIÓN
• Asegurar una adecuada perfusión de órganos vitales.
• Buscar activamente la presencia de shock.
• Realizar compresión si hay hemorragia externa activa.
• Efectuar laparotomía urgente si hay hemoperitoneo y ecografía abdo-
minal prioritaria a TC craneal.
• Abordar dos vías venosas periféricas de grueso calibre.
• No ser agresivos con la fluidoterapia, a menos que sea estrictamente
necesario.
• Mantener la presión arterial sistólica (PAS) entre 90 y 100 mmHg o la
presión arterial media (PAM) > 50 mmHg.
• Si hay hipertensión arterial (HTA), descartar que sea consecuencia de
un aumento de la PIC. Si existe shock, no se manifiesta HTA asociada
a hipertensión intracraneal (HIC), pero sí bradicardia.
• Ante un TCE con constantes vitales normales y sin sospecha de otras
lesiones, se deberán administrar líquidos a una velocidad no superior a
25 ml/h, velocidad que se ajustará si se presentan signos de shock
NEUROLÓGICO
Para evaluar la gravedad del TCE hay que fijarse en el tamaño pupilar; en
el 95 % de los TCE, las anomalías pupilares serán homolaterales a la lesión.
Nunca se debe iniciar diagnóstico ni tratamiento de la lesión neurológica
en un TCE hasta descartar y estabilizar lesiones torácicas y abdominales.
Si aparece disminución del nivel de consciencia en el TCE descartar
previamente:
• Hipoxia.
• Hipovolemia.
• Tóxicos.
• Si ESG = 15: especificar escala motora, verbal y ocular. Esta escala sólo
tiene valor pronóstico en el TCE.
• Si la ESG < 14: se realizará una TC.
Valorar la presencia de focalidad neurológica
La descorticación (estímulos dolorosos que provocan flexión de codos
y muñecas) traduce una lesión supradiencefálica.
La descerebración traduce una lesión del tronco encefálico (estímulos
dolorosos que provocan extensión de manos y pies (figs. 1 y 2).
Si un paciente presenta estado de coma (no responde a estímulos), sin
focalidad, indica que sufre una afectación difusa cerebral.
Figura 1 Figura 2
ANALGESIA Y SEDACIÓN
Es fundamental administrar una correcta analgesia y sedación al
paciente de forma combinada, para potenciar los efectos y reducir las
dosis individuales.
Se considera que el sedante de elección es el midazolam 0,1 mg/kg, de
acción corta.
El cloruro mórfico y el fentanilo serían los analgésicos más adecuados,
pues en dosis convencionales no aumentan el flujo sanguíneo cerebral ni
la PIC. Para las dosis, véase el tema de sedación y analgesia.
TRAUMATISMO FACIAL
En el traumatismo facial se deben tener en cuenta dos prioridades fun-
damentales: el sangrado activo que puede ocasionarse en la vía aérea y el
TCE al que suele asociarse. El resto de problemas pueden tratarse de
forma diferida una vez se hayan solventado las situaciones de compromi-
so vital ocasionadas por otras lesiones.
En primer lugar, tras el adecuado control de la columna cervical, se
realizará un control de la vía aérea; se valorará si existe sangrado que la
comprometa y se realizarán aspiraciones breves y efectivas, aislándola
cuanto antes mediante intubación orotraqueal. La intubación nasotra-
queal y el sondaje nasogástrico están contraindicados.
Se continuará con la evaluación primaria y, una vez finalizada, se vuel-
ven a comprobar las medidas efectuadas durante ésta, pasando a la evalua-
ción secundaria mientras llega un equipo más cualificado o se traslada al
paciente al hospital, con inspección y palpación de la cabeza y área facial.
En esta evaluación se palparán los rebordes orbitarios, el puente nasal, los
arcos cigomáticos y las dos ramas mandibulares; se observarán además posi-
bles laceraciones o equimosis, así como deformidades, enoftalmos/exoftal-
mos y falta de conjunción de ambas mandíbulas al cerrar la boca.
Se deben valorar todos los orificios: la cavidad bucal (piezas dentarias,
equimosis en paladar), orificios nasales (rinorrea, epistaxis), el conducto
auditivo externo (otorrea/otorragia), así como posibles hematomas en el
mastoides (signo de Battle) y orbitario (ojos de mapache), que hacen sos-
pechar una fractura de la base del cráneo (v. figuras en el capítulo
«Atención inicial ante un paciente accidentado»).
Las lesiones óseas faciales se clasifican en tres grados, denominados
Lefort. Para cotejarlo, en la exploración clínica deben sujetarse los incisi-
vos y el maxilar superior tratando de comprobar si existe movilidad.
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40 Atención al accidentado: guía de urgencias