04_SEDACION:01 17/03/09 10:53 Página 35
© EdikaMed S.L. • www.edikamed.com
Selección de estrategias
de sedoanalgesia
en el paciente crítico
ventilado
Carlos Chamorro Jambrina, José Manuel Borrallo Pérez, M.a Teresa Falero Ruiz
INTRODUCCIÓN
Las variaciones en la práctica clínica pueden
afectar negativamente a la evolución de los
pacientes críticos. La implantación de proto-
colos de actuación, basados en el conoci-
miento científico actual, permite disminuir la
variabilidad en el tratamiento, con el consi-
guiente descenso de errores. Además, me-
jora su efectividad y proporciona instrumen-
tos de medida para asegurar el posterior
refinamiento o para justificar el cambio de
los protocolos instaurados. El empleo de pro-
tocolos puede aumentar la satisfacción del
Fotocopiar sin autorización es un delito
personal sanitario (1).
El establecimiento de protocolos de control
de glucemia, de transfusión, de ventilación
mecánica en pacientes con el síndrome de
dificultad respiratoria aguda (SDRA) o de des-
conexión del ventilador, ha provocado un des-
censo de la morbilidad e incluso de la morta-
lidad en los pacientes críticos.
En los últimos años se ha reconocido la im-
portancia de la estrategia de sedoanalgesia
en la evolución de los pacientes críticos ven-
tilados. Una errónea selección del sedante, o
de su dosis, puede provocar mortalidad (2).
La administración no controlada de algunos
sedantes lleva indefectiblemente a su acumu-
lación y, por tanto, a la prolongación de los
tiempos de ventilación e intubación, con la
morbilidad asociada que este hecho provoca
(3). Una mala estrategia de sedoanalgesia in-
fluye negativamente en las secuelas psicoló-
gicas y en la incidencia de dolor crónico.
La instauración de protocolos de control de
la sedoanalgesia disminuye el tiempo de ven-
tilación, la morbilidad y probablemente la
mortalidad, así como el consumo de recursos
y la estancia en los servicios de medicina in-
tensiva (SMI) (4). Estos protocolos pueden in-
cluir la administración de fármacos sin poder
04_SEDACION:01 17/03/09 10:53 Página 36
© EdikaMed S.L. • www.edikamed.com
36 ANALGESIA, SEDACIÓN Y BLOQUEO NEUROMUSCULAR DEL PACIENTE CRÍTICO.
acumulativo, el empleo de un estricto con-
trol, ya sea clínico o instrumental (5), o el uso
de otros protocolos dirigidos para evitar el
DISEÑO DE UN PROTOCOLO DE SEDOANALGESIA
El protocolo que se vaya a elegir debe estar
basado en criterios de eficacia, efectividad y
eficiencia. No existe un protocolo único para
todos los pacientes críticos ventilados, sino
que debe adaptarse a las necesidades de cada
paciente y tener en consideración diferentes
aspectos. Unos son dependientes del propio
enfermo y otros de la profundidad del nivel
de sedación necesario para su cuidado, de las
características farmacocinéticas, farmacodi-
námicas y coste de los fármacos o combina-
ción de fármacos disponibles, y de la dura-
ción prevista de ventilación mecánica. Las
particularidades de la situación crítica hacen
que estas premisas deban ser valoradas y re-
valuadas frecuentemente, idealmente 3 veces
al día. No es de extrañar que la estrategia
elegida inicialmente deba cambiarse a los po-
cos días o incluso a las pocas horas de su ins-
Profundidad de la sedación
Inducción Cuidados de enfermería
Exploración
médica
0 4 8 12
Fig. 1. Sedación dinámica.
ASPECTOS PRÁCTICOS
acúmulo del sedante, como la interrupción
diaria de la sedoanalgesia (6) y la sedación
secuencial.
tauración. Deben predominar los conceptos
«sedoanalgesia dinámica» (7) (fig. 1) y «se-
doanalgesia adaptativa» (8), que es aplicar el
nivel de profundidad de sedación y el tipo de
fármacos a las necesidades del paciente a lo
largo del día, de su evolución y de acuerdo a
sus características individuales.
Características del paciente
Es importante recabar información que pueda
alterar el efecto de los fármacos que se van a
administrar. El consumo crónico de benzodia-
zepinas, de otros psicotropos o de alcohol
puede hacer fracasar una estrategia basada en
el midazolam. En los pacientes tratados cróni-
camente con opiáceos (morfina, fentanilo trans-
dérmico) es importante asegurar que, por lo
Sedación nocturna
Fotocopiar sin autorización es un delito
Sedación de base
Visita
familiar
16 20 24 28
04_SEDACION:01 17/03/09 10:53 Página 37
© EdikaMed S.L. • www.edikamed.com
SELECCIÓN DE ESTRATEGIAS DE SEDOANALGESIA EN EL PACIENTE CRÍTICO VENTILADO
menos, van a recibir la dosis habitualmente
consumida y así evitar el desarrollo de cuadros
de agitación por deprivación. En el caso de
consumo de fármacos no habitualmente ad-
ministrados al paciente crítico (metadona, oxi-
codona, etc.), habrá que proporcionar una do-
sis equivalente de los opiáceos habitualmente
empleados. En este sentido hay que recordar
que la tolerancia cruzada entre los opiáceos
no es completa y, algunos pacientes, cuando
se cambia el fármaco, pueden requerir menor
dosificación equipotente.
Debe valorarse la comorbilidad, así como la
disfunción orgánica presente al ingreso del
paciente. Aspectos como la situación hemo-
dinámica, la insuficiencia renal, la insuficien-
cia hepática o la alteración del sistema ner-
vioso central (SNC) son determinantes para la
selección del mejor fármaco.
Otro aspecto importante es el psicológico.
Pacientes con rasgos de personalidad domi-
nante, o de ansiedad u hostilidad, habitual-
mente requieren un nivel más profundo de
sedoanalgesia (9). Los pacientes que presen-
tan agitación psicomotriz, no secundaria al
dolor, probablemente también requieran es-
trategias iniciales de sedoanalgesia profunda.
Nivel de sedación
La intensidad de sedación necesaria depen-
derá de las características psicológicas del pa-
ciente, de la naturaleza y gravedad de su si-
tuación clínica, de la evolución prevista y de
su tolerancia a las técnicas de soporte em-
pleadas para el tratamiento. En condiciones
ideales, se debería mantener al paciente con
Fotocopiar sin autorización es un delito
un grado de sedación tal que permitiera su
comunicación con el personal que le atiende
y con sus familiares, intensificando el nivel
ante situaciones puntuales y manteniendo el
ciclo vigilia-sueño. La estrategia de sedación
debe prever las distintas necesidades a lo largo
del día, enmarcándose dentro de lo que se
ha propuesto bajo la denominación de «se-
dación dinámica» (fig. 1). En ocasiones, como
ya se ha comentado, por las características
37
intrínsecas psicológicas o por el nivel de so-
porte necesario, el paciente puede necesitar
sedación más profunda. La mayoría de los
pacientes con insuficiencia respiratoria aguda
en los que se utilizan modalidades ventilato-
rias menos convencionales (hipercapnia per-
misiva, relación I/E invertida o decúbito prono)
no se adaptan al ventilador, salvo que se apli-
que sedación profunda, siendo a veces nece-
saria la administración de bloqueantes neuro-
musculares (BNM). Lo mismo sucede en
pacientes con hipertensión intracraneal, con
estatus asmático o en situación de shock car-
diogénico. Los pacientes que reciben BNM
deben estar profundamente sedados.
Durante la estrategia de sedoanalgesia deben
evitarse tanto los episodios de infrasedación
con agitación como los de sobresedación. El
concepto de sobresedación no es equivalente
al de sedación profunda, sino que debe apli-
carse a toda situación en la que al paciente
se le administre más sedación de la que real-
mente necesita (10).
Como toda terapéutica administrada, la se-
dación debe ser monitorizada y controlada.
Los sedantes se deben ajustar a las necesida-
des individuales del paciente, administrando
la mínima dosis necesaria para conseguir el
propósito. Los objetivos de sedación deben
ser claramente identificados, definidos al ini-
cio del tratamiento y revisados regularmente
(una vez por turno).
Características de los fármacos
o combinaciones a administrar
Este capítulo no tiene como objetivo la des-
cripción farmacocinética ni farmacodinámica
de los fármacos existentes. Sin embargo, con-
viene recordar las características diferenciales
de los fármacos habitualmente prescritos que
hacen posible su selección en los diferentes
casos (tabla 1):
— Los efectos sedantes del propofol son más
predecibles que los del midazolam. El pro-
pofol asegura un despertar más rápido,
04_SEDACION:01 17/03/09 10:53 Página 38

© EdikaMed S.L. • www.edikamed.com

38 ANALGESIA, SEDACIÓN Y BLOQUEO NEUROMUSCULAR DEL PACIENTE CRÍTICO. ASPECTOS PRÁCTICOS

TABLA 1. Dosis y precauciones de los sedantes y analgésicos más usados

Fármacos Dosis i.v. aislada Dosis i.v. perfusión Precauciones

Morfina 1-5 mg 1-5 mg/hora Evitar en pacientes con insuficiencia
renal, inestabilidad hemodinámica
y asmáticos
Fentanilo 50-150 µg 25-100 µg/hora Posibilidad de acúmulo en perfusiones
prolongadas y en pacientes con
insuficiencia hepática
Remifentanilo No indicada 1-15 µg/kg/hora Evitar suspensiones bruscas. Previamente
a la suspensión, valorar analgesia
transicional
Paracetamol 500 mg-1 g/6 horas No indicada Máxima dosis 4 g/día; reducir a 2 g/día en
pacientes con hepatopatía, alcohólicos,
desnutridos y en los tratados con antiepi-
lépticos o tuberculostáticos
Midazolam 1-10 mg 0,05-0,23 mg/kg/hora En perfusión continua se recomienda
monitorización estricta para evitar acu-
mulación
Propofol 20-60 mg 0,5-4,7 mg/kg/hora Contraindicado en pacientes en shock,
inestabilidad hemodinámica,
con acidosis láctica o con
hipertrigliceridemia
Clonidina 150-300 µg 0,5-2 µg/kg/hora Contraindicado en pacientes con
inestabilidad hemodinámica y bloqueos
AV. Suspensión progresiva. Vigilar
peristaltismo intestinal

un inicio más precoz de las desconexiones
del respirador y, probablemente, acorta
los tiempos de ventilación mecánica, de
intubación y de estancia en el SMI (11).
Estas ventajas con respecto al midazolam
se acrecientan en situaciones en las que
son necesarias estrategias con nivel de se-
dación profundo (12).
— No hay diferencias en la efectividad y cali-
dad de sedación cuando se emplea mida-
tanto, se debe ajustar la nutrición enteral
o parenteral del paciente. Con propofol al
2% se aporta un 50% menos de lípidos
con respecto al propofol al 1%, por lo
que tiene ventajas cuando se administra
de forma prolongada.
— El midazolam es el sedante con un perfil de
seguridad mayor. No tiene contraindicacio-
nes absolutas. En los pacientes con miaste-
nia grave se debe valorar el riesgo-benefi-
Fotocopiar sin autorización es un delito

zolam o propofol. cio con respecto al de otros sedantes.

— El propofol tiene más efectos secundarios
y tóxicos que el midazolam. No debe pres-
cribirse en pacientes en situación de shock,
o con necesidad de dosis altas de cateco-
laminas, en presencia de acidosis láctica
y/o hipertrigliceridemia.
— Se debe evaluar el aporte calórico de la
emulsión de propofol administrado y, por
— El midazolam es el sedante de menor coste
económico directo.
— La característica diferencial del midazolam
con respecto al de otras benzodiazepinas,
la semivida corta, se pierde cuando se
suministra de forma prolongada y, espe-
cialmente, en los pacientes críticos. Su ad-
ministración no controlada conlleva fre-
04_SEDACION:01 17/03/09 10:53 Página 39
© EdikaMed S.L. • www.edikamed.com
SELECCIÓN DE ESTRATEGIAS DE SEDOANALGESIA EN EL PACIENTE CRÍTICO VENTILADO
cuentemente su acúmulo y la prolonga-
ción de sus efectos sedantes.
— Propofol y midazolam carecen de efectos
analgésicos, por lo que siempre, o casi
siempre, se deben administrar junto con
analgésicos.
— Los sedantes, como todos los fármacos,
tienen un rango de dosificación. En el caso
de propofol, no se debe superar una do-
sis de 4,5-5 mg/kg/hora (13) y en el de
midazolam no se debería superar la dosis
de 0,23 mg/kg/hora (14). Si no se consi-
guen los efectos deseados con esta dosis
máxima, deben seleccionarse otras alter-
nativas de acuerdo a la situación y proba-
ble evolución del paciente. Entre éstas se
incluyen el cambio de sedante, la combi-
nación de ambos, o la prescripción de clo-
nidina, haloperidol o remifentanilo.
— Morfina y fentanilo son los opiáceos de
elección cuando se administran combina-
dos con propofol y midazolam.
— El fentanilo tiene una semivida variable li-
gada al contexto. Cuando se administra
de forma prolongada, se transforma de
opiáceo de semivida corta a opiáceo de
semivida larga.
— La morfina a altas dosis puede liberar his-
tamina y producir más vasodilatación e
hipotensión. No estaría indicada en pa-
cientes asmáticos o hemodinámicamente
inestables.
— Los metabolitos de la morfina, alguno de
ellos con efecto opiáceo, se acumulan en
situaciones de insuficiencia renal.
— El remifentanilo es un derivado del fen-
tanilo con igual potencia. Al metaboli-
zarse por esterasas plasmáticas, su semi-
vida es de 2-5 minutos, y es independiente
del tiempo administrado o de la presen-
Fotocopiar sin autorización es un delito
cia de disfunciones orgánicas, ya sea he-
pática o renal.
— El remifentanilo, en dosis de 6-12 µg/
kg/hora, además de su efecto analgésico
opiáceo tiene efectos sedantes. Entre el 15
y el 60% de los pacientes que reciben es-
tas dosis necesitan de la administración de
dosis bajas de otro sedante para conseguir
el efecto de sedación buscado (15, 16).
39
— La administración de remifentanilo ase-
gura la analgesia y en muchas ocasiones
permite mantener al paciente en un grado
de sedación no profundo. Es por tanto
un fármaco muy útil para cuando se quiera
aplicar el concepto de «sedación diná-
mica» a ciertos pacientes seleccionados.
Duración de la sedación
La estrategia de sedación debe ser no sólo
eficaz y efectiva, sino además eficiente, con
el consumo de los menores recursos econó-
micos. De los fármacos actualmente disponi-
bles, el remifentanilo y el propofol tienen un
coste económico directo mayor que el mida-
zolam, pero también poseen unas caracterís-
ticas farmacocinéticas indudables que los con-
vierten en fármacos de elección en muchas
circunstancias. Para evaluar el coste econó-
mico de la estrategia de sedoanalgesia no
sólo se debe contabilizar el coste directo de
los fármacos utilizados, sino también el de
sus resultados. La posibilidad de un despertar
más rápido e inicio precoz de las desconexio-
nes del respirador, con el resultado de menor
tiempo de ventilación, estancia en el SMI y
disponibilidad de camas para nuevos ingre-
sos, deben ser otros factores que considerar.
En este sentido, puede ser rentable en mu-
chas circunstancias una estrategia basada en
fármacos sin poder acumulativo (remifenta-
nilo o combinación de propofol y opiáceo) y,
por tanto, sin efecto residual depresor de la
conciencia y de la ventilación. Por otro lado,
no tendría justificación la administración de
propofol o remifentanilo en pacientes con
SDRA, con necesidad de bloqueo neuromus-
cular profundo y con una previsión de varios
días de ventilación. Asimismo, tampoco ten-
dría justificación el remifentanilo como anal-
gésico en pacientes sedados profundamente
con midazolam.
También debe considerarse la disminución de
las complicaciones derivadas de la intubación
prolongada y de la ventilación mecánica.
04_SEDACION:01 17/03/09 10:53 Página 40
© EdikaMed S.L. • www.edikamed.com
40 ANALGESIA, SEDACIÓN Y BLOQUEO NEUROMUSCULAR DEL PACIENTE CRÍTICO.
PAUTAS RECOMENDADAS
Con los diferentes puntos enumerados, el ob-
jetivo final de un protocolo de sedoanalgesia
se puede resumir en 2 puntos:
1. Bienestar y seguridad del paciente: se debe
asegurar que el paciente no tenga ansie-
dad ni dolor. La ausencia de dolor debe
ser un objetivo de calidad de los SMI (17).
Una vez asegurada la analgesia, se admi-
nistrará el sedante si es necesario para con-
seguir unos objetivos predefinidos de pro-
fundidad de sedación. Hay que evitar la
sobresedación y toda la comorbilidad que
esta práctica puede llevar.
2. La estrategia utilizada no debe limitar el
inicio de la desconexión de la ventilación
mecánica. Esta pauta debe comenzar cuando
el paciente está en condiciones clínicas de
ser desconectado y cuando el médico de-
cida cuál es el mejor momento para ini-
ciarla. En ningún caso se debería retrasar
esperando a que desaparezcan los efectos
depresores de la conciencia y de la respi-
ración de los sedantes y analgésicos pres-
critos.
Estrategia de sedoanalgesia
recomendada en sedación
habitual
Diferentes estudios han mostrado que la me-
dia de duración de ventilación mecánica y de
sedación de los pacientes críticos es de 3 días
(18, 19), por lo que este apartado está diri-
gido a los que requieren ventilación mecá-
nica y sedoanalgesia durante este periodo de
tiempo. Entre éstos se incluyen la mayoría de
pacientes posquirúrgicos.
El remifentanilo es el fármaco de elección en
los pacientes donde es fundamental el con-
trol de dolor para una correcta adaptación a
la ventilación mecánica. Se incluyen, por tanto,
los pacientes ventilados tras procedimientos
quirúrgicos complejos o tras un traumatismo
ASPECTOS PRÁCTICOS
torácico, abdominal u ortopédico. Entre el 15
y el 60% de los pacientes pueden necesitar
la coadministración de otro sedante para ali-
viar la ansiedad no controlada con el remi-
fentanilo. En este caso se puede recurrir a la
administración puntual de algún bolo de mi-
dazolam o a la administración intravenosa
continua de propofol o midazolam a la me-
nor dosis posible. Habitualmente no se re-
quieren perfusiones superiores a 2 mg/kg/hora
de propofol o 2 mg/hora de midazolam. Tam-
bién es el fármaco de elección para adaptar
la ventilación mecánica a los pacientes intu-
bados y ventilados por sobredosificación de
fármacos sedantes o por encefalopatías se-
cundarias a disfunciones orgánicas (7, 20).
En el resto de pacientes, y en ausencia de
contraindicaciones, el propofol asociado a un
opiáceo, preferentemente a la morfina, es la
pauta recomendada. El propofol está con-
traindicado en pacientes en shock o con gran
inestabilidad hemodinámica, en pacientes con
acidosis láctica o con hipertrigliceridemia (tri-
glicéridos > 500 mg). La morfina no se reco-
mienda en pacientes con insuficiencia renal,
asma o hipotensión.
Por su efecto sedante no predecible, el mida-
zolam asociado a opiáceo quedaría limitado a
pacientes con agitación psicomotriz, no se-
cundaria a dolor, y en los que la administra-
ción de propofol está contraindicada. Tam-
bién está indicado en pacientes con convulsiones
o en estatus epiléptico (fig. 2).
Fotocopiar sin autorización es un delito
Estrategia de sedoanalgesia
recomendada en sedación
larga
En los pacientes críticos que toleran el tubo
endotraqueal y se adaptan a la ventilación
mecánica con un nivel poco profundo de se-
dación, debe predominar la instauración de
estrategias dinámicas, manteniendo un nivel
04_SEDACION:01 17/03/09 10:53 Página 41

© EdikaMed S.L. • www.edikamed.com

SELECCIÓN DE ESTRATEGIAS DE SEDOANALGESIA EN EL PACIENTE CRÍTICO VENTILADO 41

basal de sedación que permita la comunica- la monitorización existente, además no de-

ción del paciente con el personal involucrado
en su tratamiento y con sus familiares. En si-
tuaciones puntuales, durante la realización
de técnicas diagnósticas o terapéuticas, cam-
bios posturales, o durante la noche, debe au-
mentarse el grado de sedoanalgesia. Depen-
diendo del paciente, tal y como hemos descrito
previamente, el remifentanilo, con la admi-
nistración puntual de sedantes, o el propofol
con opiáceos, son los mejores fármacos.
En los pacientes en que es necesario aplicar
sedación profunda debe predominar el con-
cepto de eficiencia, usando estrategias que
eviten el acúmulo del fármaco. Si durante la
evolución del paciente crítico es necesaria la
realización de evaluaciones frecuentes del ni-
vel de conciencia, el propofol con opiáceo es
la asociación de elección (en ausencia de con-
traindicaciones). En el resto, se recomienda la
administración de midazolam con opiáceo y
la aplicación de las siguientes estrategias diri-
gidas a evitar su acúmulo. Estas estrategias
se seleccionarán dependiendo de las caracte-
rísticas de trabajo del personal del SMI y de
ben ser excluyentes (20) (fig. 3).
Monitorización objetiva
Las escalas clínicas de sedación y la observa-
ción clínica pueden distinguir si la sedación
es insuficiente, adecuada o profunda. Sin em-
bargo, son insensibles para detectar cambios
en los grados profundos de sedación. Obvia-
mente, las escalas de sedación no son aplica-
bles a pacientes en tratamiento con bloquean-
tes neuromusculares. En estos casos, los mé-
todos de monitorización objetiva derivados
de la señal electroencefalográfica (EEG) son
los más útiles. La señal EEG se puede digita-
lizar, analizar y procesar para ser interpretada
a pie de cama. Actualmente, el método más
estudiado y extendido, en los pacientes críti-
cos, es el índice biespectral (BIS). El BIS ana-
liza la señal EEG con respecto a parámetros
de frecuencia, de amplitud y con el grado de
coherencia y acoplamiento de sus frecuen-
cias. Estas señales son analizadas, filtradas de
artefactos, comparadas con una extensa base
de datos de registro de pacientes en niveles

Necesidad
de sedoanalgesia < 72 horas

¿Inestabilidad ¿Dolor intenso?

hemodinámica?
No
Sí
No Sí

¿Agitación
psicomotriz?
¿Hipertrigliceridemia?
Fotocopiar sin autorización es un delito

No Sí Sí No

Propofol Midazolam Remifentanilo

+ + ± dosis bajas
Cl mórfico opiáceo de sedantes

Fig. 2 Estrategia de sedoanalgesia en sedación menor de 72 horas (20).

04_SEDACION:01 17/03/09 10:53 Página 42
© EdikaMed S.L. • www.edikamed.com
42 ANALGESIA, SEDACIÓN Y BLOQUEO NEUROMUSCULAR DEL PACIENTE CRÍTICO.
¿Necesidad de valoración
neurológica frecuente?
No Sí
Midazolam + opiáceo Propofol + morfina
Evitar acumulación Sí
Control Sedación > 7 días de
estricto secuencial sedoanalgesia
BIS. Escalas
No
¿Despertar diario?
Remifentanilo ± dosis
bajas de sedantes
Fig. 3 Estrategia de sedoanalgesia en sedación mayor
de 72 horas (20).
distintos de profundidad anestésica y, por úl-
timo, son convertidas estadísticamente, a tra-
vés de un algoritmo dinámico, a una cifra
que se correlaciona inversamente con los efec-
tos hipnóticos de la mayoría de sedantes usa-
dos (propofol, midazolam, gases anestésicos,
tiopental, etc.) (21). El índice BIS es un nú-
mero que oscila entre el 100 (paciente des-
pierto) y el 0 (paciente con silencio eléctrico
cerebral). Los valores por debajo de 60 repre-
sentan una capacidad mínima de recuerdo, y
valores entre 40 y 60 se consideran adecua-
dos para el mantenimiento del plano anesté-
sico durante una cirugía. El valor representa
una medida directa del estado cerebral, no
de la concentración de un fármaco, y repro-
duce la disminución de la actividad eléctrica
producida, ya sea por el sedante o anestésico
o por cualquier otra situación que cause dis-
minución de la actividad metabólica (hipoxia,
hipoglucemia) y, por tanto, de la actividad
cerebral. Valores entre 40-60 garantizan una
sedación profunda y evitan cuadros de des-
pertar y recuerdo en pacientes que están so-
metidos a tratamiento con bloqueantes neu-
romusculares (22). Probablemente, mantener
ASPECTOS PRÁCTICOS
a un paciente con valores de BIS por debajo
de 40 no aporta ventajas en la sedación pro-
funda y puede inducir a complicaciones. Esta
situación se puede considerar como sobrese-
dación (23, 24). Diferentes estudios sobre pa-
cientes anestesiados para un procedimiento
quirúrgico han mostrado mayor incidencia de
mortalidad a largo plazo en los que se man-
tuvieron con valores inferiores de 40 de BIS
durante el acto anestésico (25). Un paciente
desadaptado de la ventilación mecánica, pro-
fundamente sedado desde el punto de vista
clínico y con valores de BIS 40-60, se benefi-
cia más de la administración de bloqueantes
neuromusculares que de la administración de
más sedantes. El monitor BIS, además del va-
lor numérico y de su tendencia, aporta infor-
mación sobre la calidad de detección de la
señal EEG, del porcentaje de tiempo en el
que el EEG ha estado en silencio eléctrico en
los últimos 63 segundos (valor TS, tasa de su-
presión), aporta información visual de la mor-
fología de las ondas EEG y de la posible in-
terferencia del electromiograma en los valores
mostrados. Para la correcta interpretación del
valor numérico es necesaria la valoración del
resto de parámetros (26).
Otras estrategias
para evitar el acúmulo
Existen diferentes protocolos de selección de
fármacos publicados, con monitorización de
sus efectos y con ajuste al nivel de sedación
buscado, en los que se demuestra la disminu-
ción de los tiempos de ventilación mecánica,
de estancia en los SMI e incluso en el hospital.
Una de las estrategias recomendadas es la in-
Fotocopiar sin autorización es un delito
terrupción diaria de los sedantes y analgési-
cos, tal y como describieron Kress et al. (6).
Consiste en la interrupción diaria de la admi-
nistración de los sedantes y analgésicos, hasta
que el paciente despierte o presente signos de
agitación. Posteriormente, se revalúa la nece-
sidad o no de continuar con ellos y, en caso de
necesidad, la perfusión se reinstaura a la mi-
tad de la dosis previa hasta conseguir su ajuste
posterior. Estos autores demostraron una dis-
04_SEDACION:01 17/03/09 10:53 Página 43
© EdikaMed S.L. • www.edikamed.com
SELECCIÓN DE ESTRATEGIAS DE SEDOANALGESIA EN EL PACIENTE CRÍTICO VENTILADO
minución del tiempo de ventilación en una
media de 2,4 días y de la estancia en el SMI
en una media de 3,3 días. Asimismo, se re-
dujo la necesidad de pruebas exploratorias
para diagnosticar la causa de disminución pro-
longada del nivel de conciencia.
Aunque esta práctica es una medida sencilla
con la que se obtienen buenos resultados, su
aplicación presenta varios inconvenientes. Por
un lado, muchos pacientes críticos ventilados
presentan, por diferentes razones, contraindi-
caciones a la retirada puntual de sedantes y
analgésicos. Además, la evaluación de la ne-
cesidad (o la no necesidad) de mantener la se-
doanalgesia queda limitada a 1 sola vez al día,
situación que, en un SMI con especialistas en
medicina intensiva durante las 24 horas del
día, pensamos que no tiene sentido. Por úl-
timo, existe el riesgo de sobresedar al pa-
ciente, ya que presenta menos carga teórica
de trabajo para la enfermería y el médico. Tal
vez, el conocer que al día siguiente se va a re-
tirar la medicación provoque una sobreseda-
ción del paciente durante el resto del día, con
el riesgo que esta práctica pueda suponer.
Bibliografía
1. Ibrahim EH, Kollef MH. Using protocols to improve
the outcomes of mechanically ventilated patients. Crit
Care Clin. 2001;17:989-1001.
2. Chamorro C, Romera MA, Silva JA. Importancia de
la sedoanalgesia en los pacientes en ventilación mecá-
nica. Med Intensiva. 2003;Suppl 1:2-4.
3. Solsona JF, Garcimartín P, Altaba C, Calizalla M,
Maull E, Barbat C. La sedación no protocolizada en
una unidad de medicina intensiva. Med Intensiva. 2000;
Fotocopiar sin autorización es un delito
24:14-8.
4. Kress JP, Pohlman AS, Hall JB. Sedation and anal-
gesia in the intensive care unit. Am J Respir Crit Care
Med. 2002;166:1024-8.
5. Brook AD, Ahrens TS, Schaiff R, Prentice D, Sher-
man G, Shannon W, Kollef MH. Effect of a nursing im-
plemented sedation protocol on the duration of mecha-
nical ventilation. Crit Care Med. 1999;27:2609-15.
6. Kress JP, Pohlman AS, O’Connor MF, Hall JB. Daily
interruption of sedative infusions in critically ill patients
undergoing mechanical ventilation. N Engl J Med. 2000;
342:1471-7.
43
Por estos motivos nos parece más adecuado,
tal y como hemos comentado previamente,
el control de la profundidad de la sedación
por turno con empleo de escalas de seda-
ción, el ajuste de los sedantes al objetivo mar-
cado y el evitar la sobresedación en pacientes
con necesidad de sedación profunda, me-
diante el ajuste de sedantes a los valores de
BIS. La instauración de alguna de estas medi-
das también ha demostrado disminuir el tiempo
de ventilación mecánica y de la estancia en
los SMI (27-30).
Estrategias de sedación secuencial
de sedantes
En los pacientes que han requerido midazo-
lam como sedante probablemente se pro-
duzca una acumulación del fármaco. El cam-
bio de midazolam a propofol o remifentanilo,
dependiendo del estado clínico del paciente,
48 horas antes del probable inicio de las des-
conexiones del ventilador, permite la elimi-
nación del midazolam, evitando su efecto
sedante residual en el momento de la des-
conexión.
7. Chamorro C, Márquez J, Pardo C. Indicaciones del
remifentanilo en la sedoanalgesia del paciente ventilado.
Med Intensiva. 2003;Suppl 1:25-8.
8. Tonner PH, Weiler N, Paris A, Scholz J. Sedation
and analgesia in the intensive care unit. Curr Opin Ana-
esthesiol. 2003;16:113-21.
9. Green T, Gidron Y, Friger M, Almog Y. Relative-asses-
sed psychological factors predict sedation requirement in
critically ill patients. Psychosom Med. 2005;67:295-300.
10. Chamorro C, Martínez Melgar MA, Barrientos R.
Monitorización de la sedación. Recomendaciones del Grupo
de Trabajo de Analgesia y Sedación de la SEMICYUC.
Med Intensiva. 2008;32:3-11.
11. Ostermann ME, Keenan SP, Seiferling RA, Sib-
bald WJ. Sedation in the intensive care unit: a systema-
tic review. JAMA. 2000;283:1451-9.
12. Chamorro C, De Latorre FJ, Montero A, Sánchez
Izquierdo JA, Jareno A, Moreno JA, et al. Compara-
tive study of propofol versus midazolam in the sedation
of critically ill patients: results of a prospective, randomi-
zed, multicenter trial. Crit Care Med. 1996;24:932-9.
04_SEDACION:01 17/03/09 10:53 Página 44
© EdikaMed S.L. • www.edikamed.com
44 ANALGESIA, SEDACIÓN Y BLOQUEO NEUROMUSCULAR DEL PACIENTE CRÍTICO.
13. Marik PE. Propofol: therapeutic indications and side-
effects. Curr Pharm Des. 2004;10:3639-49.
14. Chamorro C, Romera MA, Márquez J, Pardo C,
Valdivia M. Therapeutic failure with midazolam in the
sedation of critical patients. A definition proposal. Inten-
sive Care Med. 2004;30 Suppl 1:S177.
15. Martínez Melgar JL, Piñero Sande N, Alemparte
Pardavilla E. Remifentanilo. Experiencia en sedoanalge-
sia de corta duración. Med Intensiva. 2004;Suppl 3:5-9.
16. Park G, Lane M, Rogers S, Bassett P. A comparison
of hypnotic and analgesic based sedation in a general in-
tensive care unit. Br J Anaesth. 2007;98:76-82.
17. Pardo C, Muñoz T, Chamorro C. Monitorización del
dolor. Recomendaciones del Grupo de Trabajo de Anal-
gesia y Sedación de la SEMICYUC. Med Intensiva. 2006;30:
379-85.
18. Kahn JM, Goss CH, Heagerty PJ, Kramer AA, O'-
Brien CR, Rubenfeld GD. Hospital volume and the out-
comes of mechanical ventilation. N Engl J Med. 2006;355:
41-50.
19. Arroliga A, Frutos Vivar F, Hall J, Esteban A,
Apezteguia C, Soto L, et al. Use of sedatives and neu-
romuscular blockers in a cohort of patients receiving me-
chanical ventilation. Chest. 2005;128:496-506.
20. Chamorro C, Borrallo JM. Guías de sedoanalgesia. Co-
municación personal. XL Congreso Nacional de la Sociedad
Española de Medicina Intensiva y Crítica. (SEMICYUC). La
Coruña. Junio 2005.
21. Johansen JW. Update on bispectral index monito-
ring. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2006;20:81-99.
ASPECTOS PRÁCTICOS
22. Myles PS, Leslie K, McNeil J, Forbes A, Chan MT.
Bispectral index monitoring to prevent awareness during
anaesthesia: the B-Aware randomised controlled trial.
Lancet. 2004;363:1757-63.
23. Consales G, Chelazzi C, Rinaldi S, De Gaudio AR.
Bispectral index compared to Ramsay score for sedation
monitoring in intensive care units. Minerva Anestesiol.
2006;72:329-36.
24. Fraser GL, Riker RR. Bispectral index monitoring in
the intensive care unit provides more signal than noise.
Pharmacotherapy. 2005;25:S19-27.
25. Monk TG. Processed EEG and patient outcome. Best
Practise Clin Anaesthesiol. 2006;20:221-8.
26. Dahaba AA. Different conditions that could result in
the bispectral index indicating an incorrect hypnotic state.
Anesth Analg. 2005;101:765-73.
27. Hadbavny AM, Hoyt JW. Promotion of cost-effective
benzodiazepine sedation. Am J Hosp Pharm. 1993;50:660-1.
28. Mascia MF, Koch M, Medicis JJ. Pharmacoecono-
mic impact of rational use guidelines on the provision of
analgesia, sedation, and neuromuscular blockade in criti-
cal care. Crit Care Med. 2000;28:2300-6.
29. Brattebo G, Hofoss D, Flaatten H, Muri AK, Gjerde
S, Plsek PE. Effect of a scoring system and protocol for se-
dation on duration of patient's need for ventilator support
in a surgical intensive care unit. BMJ. 2002;324:1386-9.
30. De Jonghe B, Bastuji-Garin S, Fangio P, Lache-
rade JC, Jabot J, Appere-De-Vecchi C, et al. Sedation
algorithm in critically ill patients without acute brain in-
jury. Crit Care Med. 2005;33:120-7.
Fotocopiar sin autorización es un delito