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CAPÍTULO 7

Madre e hijo
con pólipos
intestinales múltiples

CASO CLÍNICO 1
En el año 1980, una mujer de 30 años presentó un cuadro de
obstrucción intestinal que requirió una intervención quirúrgica de
urgencia, en la que se objetivaron 2 invaginaciones, una en el ángu-
lo de Treitz y otra ileocólica. Ese mismo año le fueron extirpados
4 pólipos del antro gástrico, cuyo estudio histológico demostró
que se trataba de pólipos hamartomatosos típicos del síndrome
de Peutz-Jeghers. Desde entonces requirió la realización de varias
exploraciones endoscópicas (gastroenteroscopias y colonoscopias)
de forma rutinaria, donde se extirparon múltiples pólipos tanto en el
estómago como en el intestino delgado y en el colon. Los pólipos
correspondían histológicamente a hamartomas, salvo un pólipo
pediculado de 2 cm que se resecó en el colon transverso en el año
1998 y cuyo estudio anatomopatológico certificó que se trataba de
un adenoma tubulovelloso con displasia superficial leve. En el año
2007, tras varios episodios de dolor y distensión abdominal, compa-
tibles con suboclusiones intestinales, y un episodio de rectorragia,
la paciente fue sometida a una laparotomía con apoyo endoscópico,
resecándose al menos 20 pólipos del intestino delgado; el estudio
histológico confirmó que eran pólipos hamartomatosos. El último
ingreso hospitalario hasta la fecha ocurrió en marzo de 2008, ocasión
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en la que se extirpó una masa quística de gran tamaño (16 3 20 cm)

en el anejo izquierdo; la histología de la masa confirmó que se trata-
ba de un cistoadenoma mucinoso roto de ovario izquierdo con nidos
de tumor de cordones sexuales con túbulos anulares ováricos.

E. Garrido Gómez CASO CLÍNICO 2

E. Meroño García
Varón, hijo de la mujer del caso clínico 1, que presentó desde
la infancia lesiones pigmentadas periorales. A los 6 años de edad
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76 Madre e hijo con pólipos intestinales múltiples
requirió cirugía por un episodio de obstrucción
intestinal provocado por una doble invaginación,
precisando la resección de 20 cm del intestino
delgado en el que se encontraron 4 pólipos hamar-
tomatosos. Se realizaron secuencialmente varias
exploraciones endoscópicas donde se objetiva-
ron otros pólipos del mismo tipo. En 1994, con
8 años de edad, desarrolló ginecomastia, por
lo que se realizó una biopsia testicular que fue
informada como tumor de células de Sertoli,
necesitando una orquidopexia con colocación
de unas prótesis testiculares. En el año 2000,
destacó en una analítica de rutina una elevación
de transaminasas (ALT 70U/l, AST 32 U/l, GGT
331 U/l) y anemia (Hb 6,7 g/dl); se realizó una
ecografía abdominal que presentó una dilata-
ción de la vía biliar intrahepática y extrahepática
hasta su extremo distal. Con la sospecha de
un pólipo papilar, se efectuó una endoscopia
digestiva alta, visualizándose 2 pólipos duode-
nales de gran tamaño (uno de ellos cerca de la
papila) no extirpables endoscópicamente, por
lo que se programó una cirugía y se extirparon
10 pólipos de intestino delgado, uno de ellos
situado en las proximidades de la papila. La
anatomía patológica demostró que eran pólipos
hamartomatosos.
DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
Síndrome de Peutz-Jeghers.
COMENTARIOS
Síndrome de Peutz-Jeghers (SPJ)
HISTORIA
La primera vez que se describe un SPJ en
la literatura médica es en el año 1895, cuando
se publicó el caso de dos hermanas gemelas
que presentaban pigmentación perioral y labial,
falleciendo una de ellas a los 20 años como
consecuencia de una obstrucción intestinal y la
segunda a los 59 años, por un cáncer de mama
[1]. Fue Peutz quien describió en 1921 una familia
holandesa que presentaba poliposis intestinal y
pigmentación mucocutánea [2] y, posteriormente,
en 1949, Jeghers et al. confirmaron por primera
vez una nueva entidad [3]. En el año 1954 se uti-
liza por primera vez el término SPJ [4].
Epidemiología
EL SPJ se manifiesta por igual en ambos
sexos, presentando una incidencia de 1/50.000-
200.000 recién nacidos vivos. Puede aparecer en
todas las razas, con una edad media de diagnós-
tico de 23 años en los varones y de 26 años en
las mujeres [5-7].
Definición
El SPJ pertenece a los síndromes de poli-
posis hamartomatosas familiares, junto con el
síndrome de poliposis juvenil, la enfermedad
de Cowden, el síndrome de Bannayan-Ruvalca-
Riley (síndrome de Sotos), la neurofibromatosis
tipo 1, el síndrome de neoplasia endocrina 2B y
el síndrome del nevus basocelular [5].
Consiste en la asociación de pólipos intesti-
nales de tipo hamartomas y pigmentación muco-
cutánea característica.
Genética [5]
Este síndrome presenta una herencia auto-
sómica dominante con penetrancia variable e
incompleta. Se conoce que una de las mutacio-
nes responsables aparece en la línea germinal
del gen STK1/LKB1, presente en el locus 13.3
del brazo pequeño del cromosoma 19, que codi-
fica la serina-treonincinasa (STQ) implicada en
la transducción de señales de crecimiento intra-
celular, y actúa como un gen supresor tumoral
[8]. No todas las familias presentan alteraciones
en este locus, lo que sugiere una heterogenidad
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genética [5, 9]. En las distintas series se ha
demostrado la presencia de esta mutación entre
el 30 y el 94% de los pacientes [10, 11], y no
existen antecedentes familiares en más del 45%
de los casos [12].
Clínica
La pigmentación mucocutánea está presente
en más del 95% de los pacientes [12]. Aunque
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E. Garrido Gómez y E. Meroño García 77
puede manifestarse en la lactancia, frecuente-
mente aparece en la infancia y desaparece en
la adolescencia, excepto la pigmentación de la
mucosa oral que permanece en el tiempo. Las
lesiones son máculas, por lo tanto lisas y no
palpables, de diferentes colores oscuros (marrón,
verde, negro), localizadas alrededor de la boca
y en los labios (94%), en las manos (74%), en
la mucosa bucal (66%), en los pies (62%), en la
nariz, e infrecuentemente en la región perineal,
perianal y periorbitaria. Son benignas, y el diag-
nóstico diferencial principal se debe realizar con
las efélides [5].
Los pólipos intestinales aparecen en el 88%
de los pacientes. Su localización, por orden de
frecuencia, es en yeyuno e íleon (65-95%), colon
y recto (60%), estómago (50%) y duodeno. El
esófago está preservado [12, 13]. Este tipo de
pólipo no se diferencia macroscópicamente del
resto, pudiendo ser sésil, pediculado o plano;
suelen aparecer en número de 1 a 20, y el tama-
ño oscila entre 0,1 y 5 cm. Lo habitual es que
crezcan en la primera década de la vida, para dar
síntomas entre los 10 y 30 años, sobre todo los
localizados en el intestino delgado [6].
Pueden asociarse pólipos en otras zonas,
como por ejemplo en la vía aérea, en el árbol biliar
y en la vesícula biliar, o bien en los uréteres.
Histología
Las lesiones pigmentadas corresponden a
macrófagos repletos de melanina que se sitúan
en la dermis.
Los pólipos de Peutz-Jeghers son lesio-
nes hamartomatosas caracterizadas por epitelio
glandular apoyado sobre una base arboriforme
de músculo liso bien desarrollado. Las bandas de
músculo liso se abren en forma de abanico den-
tro de la cabeza del pólipo y van estrechándose a
medida que avanzan hacia la superficie. La lámi-
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na propia es normal y la lesión deriva de tejido
muscular liso anormal. Cuando existen pólipos
en el colon, generalmente significa que hay una
poliposis generalizada [5, 12].
Criterios diagnósticos
Schulmann [12] sugiere que se debe cumplir
alguno de los siguientes criterios para conside-
rarse un SPJ:
– Al menos 2 pólipos hamartomatosos tipo
Peutz-Jeghers.
– Un pólipo tipo Peutz-Jeghers y pigmentación
mucocutánea.
– Un pólipo tipo Peutz-Jeghers e historia familiar
de SPJ.
Otros autores [14] defienden que, si se cum-
ple la presencia de pólipos hamartomatosos junto
con al menos 2 de las 3 condiciones siguientes,
también se consideraría un SPJ:
– Historia familiar de SPJ (en pacientes con
historia familiar es suficiente la hiperpigmen-
tación para realizar un diagnóstico de presun-
ción).
– Depósitos labiales de melanina.
– Pólipos en el intestino delgado.
Test genético
El test genético ha sido utilizado en familiares
de primer grado, consiguiendo una sensibilidad
del 70% para la mutación STK11. Es importan-
te resaltar que, si el resultado es negativo, no
excluye el poder desarrollar un SPJ, por lo que
se recomienda un seguimiento posterior (quizás
algo menos exhaustivo que si el resultado del test
fuera positivo) [6].
El precio de los test oscila entre 975 y 1.400 dó-
lares, y se deben realizar en pacientes con póli-
pos hamartomatosos, pacientes con pigmenta-
ción mucocutánea y familiares de primer grado
de los que presenten la mutación STK11. El
momento de efectuarlo es a partir de los 8 años,
si no existe un diagnóstico clínico previo [9].
Complicaciones
Como se expuso anteriormente, las compli-
caciones de la poliposis suelen aparecer en la
adolescencia o primera juventud [6], y se mani-
fiestan en forma de obstrucción o invaginación
intestinal, hemorragia digestiva alta o pérdidas
crónicas de sangre (anemia). Esto comporta fre-
cuentes intervenciones quirúrgicas.
Se ha descrito una evolución a adenomas,
con riesgo potencial de desarrollar carcinomas,
entre el 3 y el 6% de los pólipos hamartomatosos
[15-17]. Además, se ha relacionado la evolución
a carcinoma con la desaparición del gen STK1/
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78 Madre e hijo con pólipos intestinales múltiples
LKB1, lo que sugiere un carácter protector de
dicho gen contra la carcinogénesis [5].
El SPJ presenta un riesgo elevado de apari-
ción de tumores en distintas zonas.
Existen dos tumores típicos del SPJ: el tumor
de Sertoli testicular, que se debe sospechar
cuando aparece ginecomastia, crecimiento rápi-
do y edad ósea aumentada en un niño, encon-
trándose elevados los valores de estradiol, y
el tumor de cordones sexuales con túbulos
anulares ováricos (5-12% de las mujeres), que
pueden conducir a una precocidad sexual debido
también al hiperestrogenismo asociado. Ambos
tumores presentan un riesgo de malignidad en
torno al 20% [5, 12].
La edad media de aparición de neoplasias en
el SPJ es 40-50 años, con un riesgo acumulado
del 50 y 85% a los 60 y 70 años, respectivamente
[18]. Si se desglosan por la localización de las
neoplasias, las más frecuentes son las de mama
(31-50%), colon (39%), páncreas (11%) y estó-
mago (5%) [6, 19].
Otros tipos de tumores que se han descrito
asociados al SPJ son los de tiroides, vesícula,
pulmón, esófago, útero y ovarios y el adenoma
maligno de cérvix.
Seguimiento
Los pólipos de intestino delgado son los que
provocan más complicaciones, y no existe un
acuerdo sobre cuál es la técnica más adecuada
para explorar esta localización, habiéndose pro-
puesto la enteroclisis convencional o el estudio
baritado; sin embargo, ambas técnicas requieren
radiación. La RM o la TC axial con enteroclisis
son técnicas poco desarrolladas en la actualidad,
por lo que la cápsula endoscópica es el método
no invasivo que actualmente se considera de
elección.
Para la extirpación de dichos pólipos también
se han utilizado diferentes métodos: la enteros-
copia de pulsión, cuyas principales desventajas
son la formación de bucles y la no exploración de
todo el intestino, la enteroscopia intraoperatoria,
la resección primaria quirúrgica y la enteroscopia
de doble balón (EDB), esta última en auge en la
actualidad. Se recomienda resecar los pólipos
grandes de un tamaño superior a 0,5-1,5 cm,
según los diferentes estudios [12, 20]. Lo que
parece obvio es que la extirpación de los póli-
pos disminuye las intervenciones quirúrgicas de
urgencia.
Existen diferentes estudios sobre las técnicas
utilizadas para el diagnóstico y tratamiento qui-
rúrgico de los pólipos intestinales.
En un estudio publicado en el año 2000,
Pennazio y Rossini [20] realizaron un seguimiento
inicial en los pacientes con SPJ mediante endos-
copia digestiva alta y colonoscopia, describien-
do un alto porcentaje de cirugías de urgencia;
sin embargo, al incluir algún método de diag-
nóstico y extirpación de pólipos de intestino
delgado, consiguieron reducir la necesidad de
cirugía urgente.
En el trabajo de Plum et al. [21] se valoraba
el papel de la EDB, realizándose esta técnica en
16 pacientes con SPJ. Se analizaron un total de
47 exploraciones y se encontraron 178 pólipos,
de los cuales 47 fueron resecados. Como com-
plicaciones de la EDB se describieron 2 episodios
de hemorragia, 1 perforación intestinal y 1 episo-
dio de desaturación por el empleo de propofol en
la sedación del paciente. Estos autores conclu-
yeron que la EDB es segura en el diagnóstico de
pólipos de intestino delgado en el SPJ, y permite
la extirpación y/o el marcaje de los pólipos para
una cirugía posterior, limitando así las indicacio-
nes del tratamiento quirúrgico primario.
May et al. [22] describieron las complicacio-
nes de la EDB terapéutica y presentaron los datos
de 13 pacientes con pólipos tipo Peutz-Jeghers
en el intestino delgado. Dos de ellos desarrollaron
hemorragias; un caso se limitó con tratamiento
conservador y el otro precisó una técnica angio-
gráfica para el cese del sangrado. Se describen
además 3 perforaciones que necesitaron trata-
miento quirúrgico. Todas las complicaciones apa-
recieron cuando los pólipos eran mayores de
3 cm, por lo que los autores recomiendan valorar
tratamiento quirúrgico inicial en los pólipos gran-
des, siendo una alternativa la enteroscopia intrao-
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peratoria. No obstante, hay otros trabajos que
confirman la seguridad de la EDB en el SPJ [23].
Otros autores combinan técnicas terapéuticas;
por ejemplo, en el estudio publicado por Ross et
al. [24], que utilizaron la EDB junto con la laparos-
copia en 3 pacientes con SPJ. Primero realizaban
la laparoscopia, marcando las áreas que parecían
patológicas e incluso realizando adhesiolisis para
que la EDB posterior fuese más sencilla. Se rese-
caron endoscópicamente los pólipos mayores
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E. Garrido Gómez y E. Meroño García 79
de 5 mm y, si existía una perforación, se detec-
taba en la laparoscopia. La duración media de
la combinación de estas exploraciones era de 1-
4 horas y como complicaciones se describió en
2 pacientes un íleo paralítico posterior. Estos
autores aconsejan esta combinación, tanto en el
seguimiento como en el tratamiento, por ser un
método sencillo y seguro.
La cirugía abierta se plantea como técni-
ca alternativa en la extirpación de pólipos; sin
embargo, los pólipos de menor tamaño se pue-
den escapar a la palpación del cirujano, como
describen Spigelman et al. [25] en 5 pacientes,
donde la endoscopia encontró 45 pólipos, de
los cuales sólo 28 fueron detectados durante un
procedimiento quirúrgico.
La colectomía profiláctica no ha sido valo-
rada, y se debe considerar solamente si existen
pólipos irresecables o recurrentes, especialmente
si presentan focos adenomatosos [6, 26].
Familiares de primer grado
Se debe realizar una anamnesis detallada
junto con una exploración física anual en todos
los familiares de primer grado. Los test genéticos
se pueden efectuar, como se mencionó anterior-
mente, a partir de los 8 años. Se recomienda la
realización de una endoscopia digestiva alta, una
colonoscopia y una serie radiológica de intestino
delgado al menos a los 12, 18 y 24 años.
Seguimiento de individuos afectados
Aunque no existe consenso, el seguimien-
to de los pacientes con SPJ debe ceñirse al
siguiente esquema, según las guías de expertos
[12, 26]:
– Desde el nacimiento a los 12 años:
• Anamnesis y exploración anuales.
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• Análisis de sangre rutinarios.
• Ecografía testicular en varones cada 2 años
(opcional).
– A los 8 años:
• Endoscopia alta y serie radiológica de intes-
tino delgado. Si aparecen pólipos se deben
repetir cada 2/3 años estas exploraciones; si
no se descubren pólipos, las exploraciones
se repiten a los 18 años.
– Desde los 18 años:
• Endoscopia alta, serie radiológica de intesti-
no delgado (o cápsula endoscópica) y colo-
noscopia cada 2-3 años.
• Autoexploración mamaria mensual en las
mujeres.
– Desde los 21 años:
• Examen ginecológico con Papanicolau anual
en las mujeres.
– Desde los 25 años:
• Ecoendoscopia cada 6 meses (o TC y/o mar-
cador sérico CA 19-9).
• Examen clínico mamario cada 6 meses.
• Mamografía anual (RM mamaria como alter-
nativa).
• Ecografia transvaginal y marcador sérico
CA 12-5 anual.
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