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CAPÍTULO 20
Mujer de 29 años
con insuficiencia
hepática aguda
en el posparto inmediato
CASO CLÍNICO
Mujer de 29 años, embarazada, sin antecedentes personales ni
familiares de interés, que ingresó el 1 de noviembre por dinámica
uterina, con una edad gestacional de 39 semanas. La amnioscopia
demostró líquido meconial, decidiéndose cesárea urgente por riesgo
de pérdida del bienestar fetal (pH cordón: 7,17). Seis horas tras la
cesárea, ingresó en la UVI, ya que presentaba encefalopatía hepática
grado I-II, coagulopatía (tiempo de protrombina 26,8 s, tiempo de
cefalina 2,3 s), BT 6,6 mg/dl, GOT 287 U/l, GPT 235 U/l, GGT 343 U/l e
hipoglucemia (60 mg/dl). Asimismo, presentó de forma concomitante
deterioro de la función renal (creatinina 1,8 mg/dl) y anemización (Hb
8,9 g/dl), que precisó transfusión de 2 concentrados de hematíes. La
exploración abdominal era normal en ese momento.
Al reinterrogar a la paciente, ésta refirió haber presentado males-
tar general, náuseas y vómitos en la semana previa. Negó haber
ingerido fármacos o haber estado en contacto con tóxicos.
La paciente se diagnosticó de insuficiencia hepática aguda. La
actitud a seguir fue: alcanzar un diagnóstico etiológico, descartar
una infección severa intercurrente, descartar una hepatitis viral aguda
(la serología para los virus hepatotropos VHA, VHB, VHC, VHE, VEB
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la CIE. Así mismo, ésta aparece con mayor más específico, aunque no se aplica en la prác-
frecuencia en situaciones que cursan con tica clínica habitual, es el aumento marcado de
niveles de estrógenos aumentados (embarazos ácidos biliares séricos en ayunas por encima de
múltiples). Por otro lado, se han encontrado 10 µmol/l (9). Cuando estos niveles son supe-
valores elevados de metabolitos sulfatados de riores a 40 µmol/l, se aprecia un aumento en el
la progesterona, que pueden saturar los siste- riesgo de complicaciones fetales [10].
mas transportadores hepáticos utilizados para
la excreción biliar de estos compuestos. Todo Tratamiento
esto sugiere que pueda haber una hipersensi-
bilidad genética a los efectos colestásicos de El único tratamiento definitivo es la finaliza-
los estrógenos [2, 3, 6, 7]. ción de la gestación. Mientras se logra la madu-
– Factores ambientales: no han sido identifica- rez fetal, el objetivo es disminuir el prurito mater-
dos, pero la mayor incidencia de CIE en los no y las complicaciones fetales [9]. El tratamiento
meses de invierno sugiere su existencia. Se de elección es el ácido ursodesoxicólico (AUDC),
han propuesto otros factores, como el déficit que modifica la composición de los ácidos bilia-
de selenio o un aumento en la permeabilidad res, reemplazando el ácido litocólico y reduciendo
intestinal [3, 5, 6]. la absorción de ácido cólico y quenodesoxicólico.
De esta manera se disminuye la concentración de
Clínica ácidos biliares citotóxicos para la membrana del
hepatocito. Además, incrementa el flujo biliar. Se
Es la segunda causa de ictericia en el emba- han empleado con menor éxito la S-adenosil-L-
razo, sólo superada por las hepatitis virales. Sin metionina (SAMe) (reduce la inhibición del flujo
embargo, el síntoma principal es el prurito, que biliar por el estradiol y facilita la detoxificación de
presentan la totalidad de las pacientes y que los ácidos biliares al incrementar su sulfuración),
puede llegar a ser muy molesto. Se inicia en las la dexametasona (reduce la producción fetopla-
palmas y plantas, y se extiende de forma proxi- centaria de estrógenos) y la colestiramina, que
mal con un patrón ascendente y empeora por disminuye la absorción ileal de los ácidos biliares
las noches. Generalmente comienza entre las al unirse a ellos, aumentando así su excreción
semanas 25 y 32. Tan sólo aparece ictericia en fecal (resina de intercambio aniónico). En el caso
el 20% de los casos, y se suele desarrollar entre de emplear resincolestiramina, es especialmente
1 y 4 semanas tras el inicio del prurito. Es muy importante la suplementación con vitamina K, ya
raro encontrar CIE con ictericia pero sin prurito. que a la esteatorrea que se puede producir per se
En casos graves, puede producirse esteatorrea en esta enfermedad se añade la producida por la
con déficit de vitamina K, que puede ocasionar colestiramina [6, 8].
coagulopatía. Sin embargo, no aparece ni insufi- En un estudio realizado con 84 pacientes se
ciencia hepatocelular ni encefalopatía hepática, y comparó el AUDC en dosis de 8-10 mg/kg/día
su presencia debe hacer sospechar otra etiología con la colestiramina en dosis de 8 g/día durante
de la hepatopatía [2, 3, 5, 6]. 14 días [11]. El AUDC obtuvo mejores resultados
en la reducción del prurito (66 frente a 19%) y de
Diagnóstico la concentración sérica de ácidos biliares y GPT
(59,4 y 78,5% frente a 19 y 21,4%, respectiva-
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Los cambios analíticos son poco aparentes, mente), logrando que un mayor porcentaje de
ya que la elevación de FA es de poco valor, al bebés nacieran más cerca del término (38,7 ±
estar aumentada habitualmente durante el emba- 1,7 semanas de edad gestacional en el grupo del
razo. Asimismo, puesto que los niveles séricos AUDC frente a 37,4 ± 1,5 semanas para el grupo
de GGT están disminuidos durante el embarazo, de la colestiramina).
esta enzima es poco valorable. Las transamina- Otro ensayo clínico aleatorio [12] realizado
sas pueden estar aumentadas entre 2 y 10 ve- con 130 pacientes comparó AUDC en dosis de
ces su valor normal. Una vez establecida la 1 g/día durante 3 semanas con dexametasona
enfermedad, se puede hallar hiperbilirrubinemia (en dosis de 12 mg/día durante 1 semana segui-
menor de 6 mg/dl [5, 6]. El hallazgo analítico do de placebo en la segunda y tercera semana),
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M. Tejedor Bravo, V. F. Moreira Vicente, E. Guasch Arévalo y F. Gilsanz Rodríguez 227
y con placebo (durante 3 semanas). Sólo el grupo de desarrollar este trastorno si se dan situaciones
del AUDC demostró reducir de forma significativa de hipercoagulabilidad concomitantes [2, 7]. La
la concentración sérica de BT y GPT, así como eclampsia aparece en el 0,1-0,2% de todos los
una tendencia a la reducción del prurito y la embarazos [7].
concentración sérica de ácidos biliares. Tan sólo
en el subgrupo formado por pacientes con una Etiopatogenia
concentración de ácidos biliares séricos mayor
o igual a 40 µmol/l se demostraron diferencias No se conoce por completo. Una placenta-
significativas a favor del AUDC en los parámetros ción anómala condiciona una isquemia uteropla-
antes reseñados. Sin embargo, no se encontra- centaria, lo que a su vez desencadena una serie
ron diferencias significativas entre los distintos de respuestas vasoconstrictoras y procoagulan-
grupos terapéuticos en cuanto a la tasa de com- tes en la madre que explican la mayoría de los
plicaciones fetales. síntomas.
Un tercer estudio prospectivo aleatorio [13] Una serie de factores predisponentes, como
incluyó a 78 pacientes. Comparó AUDC en do- son los genéticos, los inmunológicos y los rela-
sis de 750 mg/día con SAMe en dosis de 1 g/ cionados con la placentación, condicionan la
día y con la terapia combinada. Aunque en los aparición de isquemia uteroplacentaria y disfun-
tres grupos se demostró alivio del prurito, sólo ción endotelial. Por medio de una serie de media-
los grupos que incluían AUDC en el tratamien- dores, se produce vasoconstricción y depósitos
to lograban una reducción significativa de la de fibrina intravasculares en distintas áreas.
concentración de ácidos biliares séricos. No se Cuando estos depósitos se producen en el
encontraron diferencias en el pronóstico fetal riñón, aparece proteinuria. La afectación renal,
entre los distintos grupos de tratamiento. la vasoconstricción y el aumento de sensibilidad
a la angiotensina II condicionan la aparición de
Pronóstico hipertensión arterial. La isquemia uteroplacen-
taria acaba originando sufrimiento fetal. Este
En general, el prurito y las alteraciones ana- cuadro clínico se denomina preeclampsia. Cuan-
líticas maternas se resuelven en las 2 primeras do los depósitos de fibrina se producen a nivel
semanas posparto. En un estudio retrospectivo hematológico aparece hemólisis y trombopenia,
de casos y controles (21.008 mujeres, 10.504 y cuando se afecta el hígado se produce un daño
con CIE, 10.504 controles) [14], se consideró hepático isquémico que condiciona la elevación
la necesidad de realizar un seguimiento a largo de transaminasas. Estas alteraciones constituyen
plazo de estas mujeres por haber encontrado una el síndrome HELLP. La afectación del sistema
incidencia significativamente mayor de cirrosis nervioso central puede cursar con cefalea y con-
no alcohólica, litiasis biliar, colecistitis aguda y vulsiones, que, cuando no se pueden explicar
pancreatitis no alcohólica. por otros motivos, indican el desarrollo de una
El pronóstico fetal no es tan benigno, con eclampsia (2, 5). (fig. 1).
una mortalidad que alcanza el 20%. Existe riesgo
de muerte súbita fetal, sin que existan pruebas Clínica
capaces de predecir de forma real este riesgo.
De ahí la importancia de finalizar la gestación lo Se produce un daño isquémico a distintos
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antes posible, generalmente en la semana 38, niveles. La afectación renal condiciona la apari-
y, si hay madurez fetal, en la semana 36 en los ción de proteinuria, hipertensión arterial y ede-
casos graves [8]. mas, hallazgos que constituyen los criterios diag-
nósticos de preeclampsia. Se produce afectación
Preeclampsia. Eclampsia hepática entre el 10 y el 20% de los casos leves, y
en el 70% de los graves, la mayoría de los cuales
Incidencia evolucionarán a síndrome HELLP [2]. La eclamp-
sia consiste en la aparición de convulsiones no
La preeclampsia aparece en el 5-11% del explicables por otro motivo en una paciente que
total de los embarazos. Existe un mayor riesgo cumple los criterios de preeclampsia.
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228 Mujer de 29 años con insuficiencia hepática aguda en el posparto inmediato
Factores genéticos
Factores inmunológicos
Placentación anómala
Isquemia Disfunción
uteroplacentaria endotelial Elevación de las
Hígado
transaminasas Síndrome
HELLP
Vasoconstricción Depósitos de Hematológico Hemólisis
fibrina intravasculares Trombopenia
Preeclampsia
Fig. 1. Esquema de la fisiopatología de las enfermedades relacionadas con la preeclampsia. SNC: sistema
nervioso central. AgII: angiotensina II. HTA: hipertensión arterial.
en hipocondrio derecho. El 20% de los casos más grande de mujeres con HGAE identificada
de síndrome HELLP cursa sin hipertensión arte- hasta la fecha en un estudio poblacional [15].
rial [5].
Etiopatogenia
Tratamiento
El 80% de los casos son idiopáticos. El 20%
El único tratamiento definitivo es la finaliza- restante se produce por un defecto en la beta-
ción de la gestación. El objetivo es mantener a la oxidación de los ácidos grasos (AG). La subuni-
madre estable hasta lograr la madurez fetal (repo- dad a de la proteína trifuncional de la mitocondria
so, control de la hipertensión y otras medidas de es una deshidrogenasa de ácidos grasos de ca-
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230 Mujer de 29 años con insuficiencia hepática aguda en el posparto inmediato
dena larga (3-hidroxiacil-CoA deshidrogenasa, del perfil hepático, con transaminasas de hasta
LCHAD). Esta proteína se encuentra mutada en 400 u/l. Generalmente aparece fallo renal y leuco-
estos casos (LCHAD-mutación E474Q). Para que citosis, así como anemia y trombopenia. Si bien
se produzca esta enfermedad, la madre debe el diagnóstico definitivo es histológico (infiltración
ser heterocigota para la deficiencia de LCHAD, de grasa microvesicular), generalmente no se
y el feto homocigoto. Se cree que la heterocigo- realiza biopsia, por lo que el diagnóstico suele
sidad en la madre reduce la capacidad materna obtenerse con una clínica compatible y pruebas
de oxidar los ácidos grasos tanto en el hígado de imagen (ecografía, TC, RM) [2, 3, 5] (tabla 1).
como en la placenta, lo cual, unido a la homoci- Es obligado realizar un cribado para el déficit
gosidad fetal para el mismo defecto, condiciona de LCHAD en todos los niños nacidos de madres
la acumulación en la circulación maternofetal de afectadas de HGAE. Mientras se obtienen dichos
metabolitos hepatotóxicos [2-6]. resultados, la dieta debe incluir abundantes car-
bohidratos y deben evitarse ayunos prolongados
Clínica para evitar, en la medida de lo posible, la acti-
vación de la beta-oxidación anómala en estos
Aparece casi exclusivamente en el tercer tri- pacientes (3, 5).
mestre del embarazo y en el posparto inmediato.
El cuadro se inicia con síntomas inespecíficos, Tratamiento
como náuseas y dolor en hipocondrio derecho,
para progresar en 2 semanas a la aparición El HGAE constituye una emergencia médica
de ictericia, encefalopatía hepática y sangrado y obstétrica que precisa de la finalización inme-
espontáneo por coagulopatía: se produce una diata de la gestación. Mientras, se deben propor-
insuficiencia hepática aguda [2-6]. cionar medidas de soporte e incluso valorar la
posibilidad de trasplante hepático (2-6).
Diagnóstico
Pronóstico
Se realiza cuando aparecen datos de fallo
hepático agudo, como hipoglucemia, encefalo- Constituye hasta el 70% de los casos de
patía hepática, hiperamonemia y coagulopatía. enfermedad hepática grave durante el embarazo
Estos signos no suelen aparecer en el síndrome (2). El pronóstico materno es relativamente bueno
HELLP, por lo que son útiles en el diagnóstico dife- una vez terminada la gestación, con menos del
rencial. Sin embargo, no siempre es tan fácil di- 5% de mortalidad. Sin embargo, el pronóstico
ferenciar una entidad de otra, ya que parece fetal es bastante peor, con tasas de mortalidad
haber un cierto grado de solapamiento entre de hasta el 30-50% (5). En el caso de que el feto
ambos trastornos. Es frecuente una alteración sea homocigoto para las mutaciones descritas,
En ausencia de otra explicación, considerar 6 o más de los siguientes. Los valores entre paréntesis indican el rango emplea-
do en el estudio. Tomada de Knight et al. (15). TTPA: tiempo de tromboplastina parcial activado.
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M. Tejedor Bravo, V. F. Moreira Vicente, E. Guasch Arévalo y F. Gilsanz Rodríguez 231
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