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CAPÍTULO 29
Varón de 46 años
colecistectomizado
con dolor abdominal
CASO CLÍNICO
Varón de 46 años, bebedor de 3 cervezas diarias y con hiperco-
lesterolemia en tratamiento, al que se le realizó, en mayo de 2008,
una colecistectomía electiva (con CPRE intraoperatoria que detectó
microlitiasis en el colédoco), debido a que 4 meses antes había pade-
cido una colecistitis y una pancreatitis litiásicas que se resolvieron
inicialmente con tratamiento conservador.
El 30 de julio de 2008 acudió a urgencias de nuestro hospital por
dolor en epigastrio e hipocondrio derecho y vómitos, sin presentar
fiebre. En la analítica destacaba una importante alteración del perfil
hepático (BT 4,25 mg/dl, GOT 2.112 U/l, GPT 1.205 U/l, GGT 603 U/l
y FA 158 U/l), así como elevación de las cifras de enzimas pancreá-
ticas (amilasa 149 U/l, lipasa 328 U/l), mientras que el hemograma y
la hemostasia fueron normales. Se realizó una ecografía urgente que
detectó esteatosis moderada-severa, una vía biliar de calibre normal
y una alteración del parénquima pancreático compatible con una pan-
creatitis aguda. El paciente fue ingresado en nuestro servicio en dieta
absoluta y con profilaxis antibiótica (ciprofloxacino 200 mg cada 12 ho-
ras) dada la posibilidad de realizar una CPRE en los días siguientes
ante la sospecha de coledocolitiasis poscolecistectomía. Al quinto
Fotocopiar sin autorización es un delito
La endoscopia puede producir complicaciones veces su recambio por una prótesis. Por esto es
infecciosas de diversa naturaleza. Para evitar este muy relevante introducir medidas profilácticas en
riesgo, es común administrar profilaxis antibiótica las situaciones que hayan demostrado suponer
a determinados pacientes que van a ser some- un riesgo para su aparición [4].
tidos a procedimientos endoscópicos. En este La infección de las válvulas cardiacas se pro-
capítulo revisaremos qué infecciones son, cuál es duce cuando se dan dos situaciones:
el mecanismo patogénico más aceptado, y qué
profilaxis es la más adecuada en cada situación. – Daño endotelial en un punto de flujo turbulen-
No es objeto de esta revisión la transmisión to. En ese punto se produce un depósito de
de infecciones entre pacientes (como, p. ej., VIH plaquetas y fibrina, formándose la denominada
o VHC) por uso de material endoscópico conta- endocarditis trombótica no bacteriana. Dicho
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de cada segmento del tubo digestivo que pueden la que se suele aplicar o seguir en España, del
protagonizar una bacteriemia tras una endoscopia 2003 se recomendaba administrar antibioterapia
en esta zona) [4, 5]. El considerar estos procedi- profiláctica frente a grampositivos (amoxicilina
mientos de riesgo no se basa en otra cosa que no 2 g por vía oral 2 horas antes del procedimiento)
sea esta suposición lógica y en el hecho de que en los pacientes y en los casos que se recogen
en las series de endocarditis son frecuentes los en la tabla 4 [6].
pacientes que han sido sometidos a estos proce-
dimientos en las semanas previas al dignóstico de Bacteriemia secundaria a endoscopia
endocarditis. No existe, sin embargo, una relación
causa-efecto sólidamente demostrada [4]. Como se ha visto, la bacteriemia está íntima-
Aunque en el hombre no hay ningún ensayo mente ligada a la endocarditis, y la endoscopia
clínico que haya demostrado que la administra- puede desencadenar ésta en tanto en cuanto
ción de antibióticos al realizar los procedimientos produce bacteriemia. Prevenir la bacteriemia
mencionados disminuya el riesgo de endocar- supondrá por tanto prevenir la endocarditis.
ditis, en animales sí que se ha demostrado, y Se han realizado múltiples estudios para
se presupone que en el ser humano ocurrirá lo determinar la incidencia de bacteriemia tras la
mismo. Por ello, teniendo todo esto en cuenta, endoscopia. Es una complicación de la endos-
las principales sociedades científicas del mundo copia relativamente frecuente, que se describe
han recomendado en sus guías clínicas de los desde las primeras series publicadas de las
últimos 50 años administrar profilaxis antibiótica décadas de 1970 y 1980. Se define como el
cuando se fuesen a llevar a cabo procedimientos aislamiento de un germen en la sangre y es una
de riesgo en pacientes predispuestos, aunque entidad que presenta las siguientes peculiarida-
han ido variando la pauta antibiótica, el tipo de des para su estudio [2, 7]:
procedimiento y el tipo de paciente en que está
indicado [4]. En la guía de la American Society – Técnicas de cultivo. Existen varias y no todas
for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE), que es tienen la misma rentabilidad. La mejor es el cul-
Tabla 3. Especies de bacterias que pueden producir bacteriemias tras endoscopia, distribuidas
según segmento del tubo digestivo
Segmento Grampositivos Gramnegativos Anaerobios
Tracto digestivo alto Streptococcus Cardiobacterium Propionibacterium
– S. viridans hominis Lactobacillus
– S. pneumoniae
– S. mitis
– S. salivarium
Staphylococcus
– S. epidermidis
– S. aureus
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Neisseriae
Colon Enterococcus Escherichia coli Peptostreptococcus
Klebsiella Bacteroides
Enterobacter
Pseudomonas
Región biliopancreática Staphylococcus E. coli Peptostreptococcus
Streptococcus Enterobacter
Enterococcus Pseudomonas
Adaptado de Shorvon et al [5].
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los tiempos de toma de muestras también y, impide el paso del endoscopio [1, 10]. No está
además, las poblaciones de pacientes no eran claro que la dilatación con bujías produzca más
homogéneas (muchos estaban tomando antibió- bacteriemias, puesto que los investigadores que
ticos por otros motivos o los habían dejado de lo afirmaron se basaban en un número muy es-
tomar poco tiempo antes de la endoscopia) [5, caso de pacientes [1]. Un ensayo clínico de 1999
8]. En la revisión más reciente de incidencia de examinó la eficacia de la descontaminación oral
bacteriemia en endoscopia convencional se con- con clindamicina como profilaxis de la bacte-
cretan las cifras: 4,2% tras panendoscopia oral, riemia en 59 pacientes (30 tratados, 29 de con-
0,5% tras rectosigmoidoscopia, 4,4% tras colo- trol) y no halló beneficios con esta estrategia
noscopia [9]. Es destacable que la toma de biop- [11].
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de bacteriemia tras el tratamiento endoscópico de tos tras el procedimiento, son transitorias y duran
las varices: uno mostró una reducción significativa, muy poco tiempo (minutos), posiblemente dema-
pero no considerada clínicamente relevante [26], y siado poco para poder provocar una infección
el otro no encontraba que la reducción fuese sig- clínicamente relevante. Por otro lado, muchos
nificativa [27]. Ninguno de los dos estudios reco- de los gérmenes que se aíslan (gramnegativos y
mendaban en sus conclusiones el empleo de la anaerobios, véase la tabla 3) no suelen producir
profilaxis antibiótica con este fin. Sin embargo, endocarditis, y no se sabe si la cantidad del
la profilaxis antibiótica en la hemorragia digestiva inóculo bacteriano que se produce es también
del cirrótico tiene una especial relevancia, como se suficiente para superar el aclaramiento inmuno-
verá más adelante. lógico.
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Tabla 5. Resumen de incidencias de bacteriemia tras cada procedimiento endoscópico [1, 5, 7-32]
Procedimiento Incidencia media Observaciones
endoscópico de bacteriemia (%)
Endoscopia oral 4,2
Biopsia/polipectomía/argón → no ↑ incidencia
Rectosigmoidoscopia 0,5
No hay ensayos clínicos
Colonoscopia 4,4
Dilatación esofágica 22,8 Incidencia mayor si:
– > 2 dilatadores
– estenosis maligna
– estenosis importante
– bujías?
Un ensayo con clindamicina oral no mostró eficacia
CPRE 0,69-26,5 Incidencia mayor si CPRE terapéutica
Antibióticos no ↓ incidencia
Tratamiento de varices Esclerosis > ligadura
– Escleroterapia 14,6 Tratamiento urgente > tratamiento electivo
– Ligadura 8,8 Antibióticos: dudoso
– Cianoacrilato 0-32
PAAF de lesión sólida Alta: 4-5,8 No hay ensayos clínicos
guiada por Baja: 4
ecoendoscopia
Teniendo en cuenta los millones de procedi- mente producir una endocarditis, la importancia
mientos endoscópicos anuales que se llevan a relativa de ellas es posiblemente escasa. Existen
cabo en el mundo, deberían ser relativamente fre- actividades de la vida diaria que producen bac-
cuentes los casos de endocarditis que aparecen teriemia: cepillado dental (20-68%), uso de mon-
tras la realización de uno de ellos. Sin embargo, dadientes (20-40%) e incluso masticar (7-51%).
en la literatura médica son pocos los casos publi- En un paciente con endocarditis es mucho más
cados: realizando una búsqueda en Medline con probable que la bacteriemia causal haya sido
las palabras clave «gastrointestinal endoscopy secundaria a una de estas actividades, puesto
AND heart valve» o «gastrointestinal endoscopy que está mucho más expuesto a ellas. Si qui-
AND endocarditis», se encuentran, entre 1977 y siésemos reducir el riesgo de endocarditis en un
2008, tan sólo 24 casos comunicados de endo- paciente con una prótesis metálica y la profilaxis
carditis infecciosa aparecida tras una endoscopia antibiótica fuese eficaz, tendría que tomar anti-
(13 tras panendoscopia oral, 11 tras colonosco- bióticos todos los días [4, 33, 34].
pia; en 5 la endocarditis aparece más de 1 mes Se ha estimado el riesgo de endocarditis
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después de la endoscopia; en 5 los pacientes no infecciosa tras una manipulación dental, proce-
tenían ninguna patología cardiaca predisponente; dimiento al que se somete la población con más
2 fallecieron a consecuencia de la endocarditis frecuencia que a la endoscopia (se estima que
y 3 precisaron recambio valvular). Por ello, es la mitad de la población estadounidense acude
muy posible que la relación entre endoscopia y al dentista al menos una vez al año) y que está
endocarditis infecciosa sea sólo circunstancial. mucho más relacionado con la endocarditis (se
Estrictamente, la relación causal entre estas dos recomendaba profilaxis antibiótica a todos los
entidades no se ha demostrado. que sometieran a ella): suponiendo que un 1%
Aun suponiendo que las bacteriemias pro- de la endocarditis por S. viridans es secundario
ducidas por la endoscopia pudiesen potencial- a una manipulación dental, el riesgo general de
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endocarditis tras una manipulación es de 1 entre – Colitis por Clostridium difficile: existe un caso
14 millones, aumentando a 1 entre 114.000 si el comunicado [37].
paciente es portador de una prótesis metálica. – Aumento de resistencias bacterianas.
Si la profilaxis antibiótica fuese 100% eficaz
(algo imposible considerando la naturaleza del Aunque el riesgo es, como se ve, mínimo,
tratamiento antibacteriano), el número de casos adquiere especial relevancia si tenemos en cuen-
totales de endocarditis que se evitarían en la ta que el beneficio de la profilaxis antibiótica es
población general sería ínfimo [4]. Si tenemos en muy posible que también sea mínimo, quizás
cuenta un estudio inglés de 1984 [35], que descri- inferior al riesgo.
bía 582 casos de endocarditis de los cuales sólo
en 3 (0,5%) aparecía un antecedente de endos- Nuevas recomendaciones
copia (2 panendoscopias orales y una dilatación
esofágica), se puede suponer un riesgo estimado Como se mencionó anteriormente, en los
para la endoscopia aún menor. últimos 50 años las principales sociedades cientí-
ficas de cardiología y gastroenterología han reco-
Eficacia de la profilaxis antibiótica mendado utilizar profilaxis antibiótica en algunos
en la prevención de endocarditis pacientes y en algunos procedimientos para pre-
venir la endocarditis infecciosa [6]. Tras este tiem-
No se han llevado a cabo ensayos clíni- po y debido al acúmulo de evidencia —más bien,
cos para determinar si la profilaxis antibiótica, a la falta de ella (tabla 6)—, las guías americanas
independientemente de todas las salvedades del 2007 y 2008 dejaron de recomendar esta prác-
mencionadas, es realmente eficaz en reducir tica, independientemente de las características
el número de endocarditis, puesto que es una del paciente o del procedimiento [3, 4]. Tras tan-
tarea imposible: la muestra, al ser la incidencia tos años, con tantos médicos y pacientes acos-
de endocarditis tan baja, tendría que ser enor- tumbrados a administrar o recibir profilaxis, estas
me, y, al haber diversos factores cardiacos de últimas recomendaciones pueden considerarse
riesgo y diversos procedimientos endoscópicos, una auténtica revolución. Los argumentos de la
la estratificación necesaria haría que el estudio tabla 6 pueden ser utilizados para explicar a los
fuese excesivamente complejo. En el caso de las pacientes el cambio de actitud.
manipulaciones dentales, existe tan sólo un estu- En las nuevas guías no se hace mención
dio de casos y controles en el que se compararon expresa a la dilatación endoscópica ni a la escle-
factores de riesgo o protectores entre un grupo roterapia de varices esofágicas (los dos proce-
de casos (48 pacientes de riesgo que desarro- dimientos endoscópicos que, como se ha visto,
llaron endocarditis y que tenían antecedentes de producen con más frecuencia bacteriemias), pero
una extracción dental, la manipulación de mayor se supone que tampoco está indicada la profi-
riesgo) y un grupo de 200 controles (pacientes laxis en estos casos.
de riesgo sometidos a una extracción pero que Los expertos que elaboraron las guías reco-
no tuvieron endocarditis) que no demostró que miendan, en el caso de que el médico quisiese
la profilaxis antibiótica fuese más frecuente en el administrar profilaxis, que se guiase por las
grupo control (aproximadamente el 17% la reci- condiciones cardiacas de mal pronóstico y no
bió en cada grupo) [4, 36]. por las que suponen un mayor riesgo de padecer
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– Los casos de endocarditis asociados a proce- – Aunque la profilaxis antibiótica fuese 100%
dimientos endoscópicos son anecdóticos eficaz, sólo se prevendrían un mínimo número
– No hay evidencia concluyente de que exista de casos de endocarditis
una relación de causalidad – Aunque fuese eficaz, el riesgo de la profilaxis
– No hay datos que demuestren que la profilaxis podría superar al teórico beneficio
antibiótica prevenga la endocarditis – Mantener una higiene bucodental óptima es
– Es más probable que la endocarditis sea pro- más útil para prevenir la endocarditis que la
ducida por bacteriemias secundarias a activi- profilaxis antibiótica, ya que reduciría las bac-
dades de la vida diaria que a la endoscopia o a teriemias secundarias a actividades de la vida
la manipulación dental diaria
profilaxis, por el momento, hasta que aparezcan (colangitis esclerosante primaria, tumor hiliar) o
más datos [3]. si se trata de una estenosis biliar en un paciente
con trasplante hepático [3]. Por otro lado, si la
Colangitis pos-CPRE CPRE no ha logrado drenar la vía biliar de forma
satisfactoria, independientemente de las condi-
La colangitis pos-CPRE se define como la ciones previas, se recomienda continuar con el
aparición de sepsis tras una CPRE en un pacien- antibiótico si se había administrado previamente
te sin colangitis previa, habiéndose descartado o iniciarlo si no se había hecho, puesto que
otros focos. No es preciso que exista colestasis continuarlo después si se ha drenado bien no ha
ni dolor abdominal, a diferencia de la colangitis demostrado reducir la incidencia de colangitis
convencional [38]. pos-CPRE [3, 43].
Los gérmenes que se aíslan en la bilis de
estos pacientes son gramnegativos (E. coli, Kleb- Infecciones posendoscopia
siella, Pseudomonas y Enterobacter) y grampo- en el PACIENTE cirrótico
sitivos (Enterococcus, S. viridans), y en un 66%
de las ocasiones coinciden con los que se aíslan Entre el 1,8 y el 45% de los cirróticos a los
en la sangre (bacteriemias) [15]. La incidencia de que se somete a una panendoscopia oral urgente
la colangitis tras una CPRE es del 1%, y mayor por una hemorragia digestiva de cualquier causa
cuando la CPRE es terapéutica (hasta el 8%), (no sólo por varices) desarrollará una compli-
cuando el drenaje de una vía biliar obstruida es cación infecciosa: PBE (1,8-16,9%), infección
incompleto o cuando se trata de un receptor de urinaria (18%) o neumonía (4-5%) [23, 26, 44-46].
trasplante hepático que presenta una estenosis Se podría deducir que estas infecciones son
de la vía biliar (probablemente por la inmunosu- secundarias a las bacteriemias que aparecen en
presión) [14, 38-42]. La mayoría son leves (menos esta situación (y que, como ya se describió pre-
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de 3 días de ingreso) y la mortalidad oscila entre viamente, son más frecuentes cuando se realiza
el 0 y el 16,7% [38, 40-42]. endoscopia en el contexto de una hemorragia,
Un metaanálisis publicado en 1999 no de- que cuando se realiza una endoscopia electiva
mostró que la administración de cefalosporina [21-24]), pero, cuando se analizan los gérmenes
i.v. o ciprofloxacino oral antes de una CPRE de que se aíslan en el líquido ascítico de los que
riesgo (en un paciente con una vía biliar obstruida desarrollan PBE, se observa que no coinciden
demostrada en pruebas de imagen previas a la con los que se aíslan en la sangre, y, por otro
CPRE, que, por lo tanto, será presumiblemente lado, estas infecciones (PBE, neumonía, etc.) no
terapéutica) disminuyera la incidencia de colangi- se producen después de una endoscopia electi-
tis [19]. Se recomienda, sin embargo, administrar- va [24, 26, 47]. Por tanto, se deduce que estas
la si se prevé que el drenaje va a ser complicado infecciones aparecen no por la endoscopia en
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sí (que produce bacteriemia por grampositivos (400 mg/12 horas oral durante 7 días) en prevenir
y gramnegativos en menor medida), sino por la las infecciones (11 frente a 33%, respectivamen-
hemorragia digestiva (sea cual sea su causa), que te) y la PBE (2 frente a 5%), aunque no demostró
provoca un situación de hipoperfusión intestinal aumentar la supervivencia de manera significati-
que desencadena una translocación bacteriana, va (91,3 frente a 89%) [46]. Los autores destacan
de bacilos gramnegativos principalmente, que que las cifras obtenidas en el grupo del norfloxa-
acabará produciendo esas infecciones [24, 47]. cino son similares a las que se conseguían en los
La profilaxis antibiótica durante 7 días ha grupos control (sin antibiótico) de los ensayos
demostrado, en un metaanálisis, que disminuye clínicos de la década de 1990 [26, 27, 44, 45], y
la tasa general de infecciones (del 45 al 14%) y la especulan que la quinolona ha podido perder efi-
incidencia de PBE (del 13 al 5%), y que, además, cacia por la aparición de resistencias —además
aumenta la supervivencia a corto plazo (del 76 al de que la vía oral parece menos adecuada que la
85%) [48]. En cuanto a qué antibiótico adminis- i.v. en una situación de hemorragia digestiva.
trar, se recomendaba en un inicio una cefalospo- Actualmente se recomienda en todo paciente
rina i.v. o quinolona oral, indistintamente, pero, cirrótico que presente una hemorragia digestiva
en un estudio comparativo entre ambos del 2006, una profilaxis antibiótica durante 1 semana (ini-
en pacientes con cirrosis avanzada, se demostró ciándola antes de la endoscopia urgente), con-
que la cefalosporina (ceftriaxona 1 g/24 horas i.v. sistente en una quinolona o en una cefalosporina
durante 7 días) era más eficaz que el norfloxacino parenteral cuando se trate de un paciente con
necesarios para evitar una infección o NNT = 7), Cardiovascular Disease in the Young; American Heart
Association Council on Clinical Cardiology; Ameri-
aunque sin disminuir la mortalidad. Es destacable
can Heart Association Council on Cardiovascular Sur-
que el número de dosis del antibiótico no influye-
gery and Anesthesia; Quality of Care and Outcomes
ra en la eficacia registrada [49].
Research Interdisciplinary Working Group. Prevention
of infective endocarditis: guidelines from the Ameri-
Recomendaciones de la ASGE 2008 can Heart Association: a guideline from the American
Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis, and
Las nuevas recomendaciones de la ASGE se Kawasaki Disease Committee, Council on Cardiovas-
resumen en la tabla 7, y en la tabla 8 se describe cular Disease in the Young, and the Council on Clinical
en qué evidencia consisten los niveles de reco- Cardiology, Council on Cardiovascular Surgery and
mendación. Anesthesia, and the Quality of Care and Outcomes
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