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CAPÍTULO 21

Mujer de 73 años
con ictericia,
fiebre intermitente
y pérdida de peso

CASO CLÍNICO
Mujer de 73 años con antecedentes de hipertensión arterial,
diabetes mellitus, dislipemia y síndrome depresivo, por lo que seguía
tratamiento con lisinopril, metformina, glicazida, simvastatina, cita-
lopram y bromazepam. Como antecedente quirúrgico destacaba la
colocación de una prótesis de rodilla por gonartrosis.
La paciente acudió a urgencias por ictericia, coluria, acolia y
prurito de 10 días de evolución. Había presentado fiebre intermitente
acompañada de sensación distérmica en los 2 meses previos, aso-
ciada a malestar general, astenia y pérdida de unos 5 kg de peso
durante este periodo. No contaba dolor abdominal ni otra sintoma-
tología acompañante. No refería cambios recientes en su medicación
habitual.
En la exploración física, la paciente presentaba una presión arte-
rial de 120/70 mmHg y se encontraba afebril. Estaba consciente,
orientada, bien hidratada y bien perfundida. Llamaba la atención una
ictericia mucocutánea. El abdomen era blando, depresible, no doloro-
so a la palpación, los ruidos hidroaéreos estaban conservados y no se
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palpaban masas ni visceromegalias. El resto de la exploración física

A. Ledo Rodríguez no mostraba otros hallazgos relevantes.
X. A. García Aguilera Analíticamente, destacaba en la bioquímica: bilirrubina 9,74 mg/
C. Teruel dl, GOT 218 U/l, GPT 314 U/l, GGT 2639 U/l y FA 711 U/l. Presentaba
Sánchez-Vegazo sodio (131 mM/l), siendo el resto de la bioquímica básica, incluyendo la
V. F. Moreira Vicente creatinina y la amilasa, normal. El hemograma objetivaba una discreta
A. Albillos Martínez leucocitosis (11.500 leucocitos/µl) sin neutrofilia. Tanto la coagulación
como la gasometría venosa eran normales. La paciente aportaba varias
analíticas realizadas en su centro de salud en los 3 meses previos a
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234 Mujer de 73 años con ictericia, fiebre intermitente y pérdida de peso
su visita a urgencias, en las que se observaba
un aumento progresivo de las transaminasas y,
sobre todo, de la bilirrubina y de las enzimas de
colestasis.
Se realizó una ecografía abdominal en urgen-
cias, donde se evidenció, como dato más rele-
vante, una dilatación de la vía biliar intrahepática
(derecha e izquierda) con una vía biliar extrahe-
pática de calibre normal. El hígado presentaba
una alteración difusa de ecogenicidad, sin iden-
tificarse lesiones focales. La vesícula no ofrecía
imágenes sugestivas de litiasis en su interior. El
páncreas no se visualizaba correctamente, pero
su porción explorable ecográficamente, así como
el resto del estudio ultrasonográfico, no mostraba
alteraciones significativas.
Teniendo en cuenta la clínica y las alteracio-
nes analíticas y ecográficas, se decidió el ingreso
de la paciente para estudio con el juicio clínico
de ictericia, de probable causa obstructiva y, más
concretamente, tumoral.
Durante el ingreso se solicitaron marcadores
tumorales como el CEA y la AFP, que fueron
normales. La concentración sérica de CA 19-9 se
encontraba elevada, con un valor de 125 U/ml. El
HBsAg y el VHC (ELISA) resultaron negativos.
El tercer día de ingreso se volvió a realizar una
ecografía abdominal, encontrando, como único
hallazgo destacable, una vía biliar intrahepática
dilatada, siendo la extrahepática y el resto del
estudio normales. Dos días después se realizó
una TC abdominal, en la que se observaba una
dilatación de la vía biliar intrahepática sin mostrar
lesiones en el páncreas; el resto del estudio fue
normal.
La paciente permanecía afebril, había mejo-
rado su estado general, pero persistía la ictericia.
Por este motivo y con la intención de establecer
el diagnóstico definitivo, se practicó una ultraso-
nografía endoscópica (USE) 24 horas después
de realizada la TC. Ésta evidenció, en el colé-
doco proximal, en la zona del hilio hepático, un
engrosamiento hipoecogénico de la pared, de
aspecto irregular, que ocupaba la totalidad de
la luz; medía entre 15 y 20 mm y dilataba la vía
biliar proximal. Estos hallazgos eran compatibles
con la existencia de un colangiocarcinoma (CCA)
en este lugar. El colédoco medio y distal no
estaban dilatados y no se identificaba contenido
en su interior. En la zona del hilio hepático se
observaban varias adenopatías redondeadas,
hipoecogénicas y menores de 1 cm, de aspecto
indeterminado. El examen endosonográfico del
páncreas fue normal.
Durante los días posteriores, la bilirrubina y las
enzimas de colestasis presentaron un descenso
progresivo, lo cual ponía en duda el diagnóstico
de CCA e hizo plantearse el diagnóstico alterna-
tivo de colangitis esclerosante primaria (CEP)/
colangitis autoinmune, por lo que se solicitaron
ANOE, p-ANCA y c-ANCA, que fueron negativos.
Con el fin de aclarar estas dudas diagnósticas,
se solicitó una colangiorresonancia magnética
(colangio-RM) (fig. 1), donde se observó la exis-
tencia de una dilatación de los radicales biliares
intrahepáticos, tanto derechos como izquierdos,
identificándose un defecto de repleción en su
confluencia, sin encontrar una masa visible clara.
El hepático común y el colédoco mostraban un
calibre normal, sin contenido en su interior. El
páncreas también era normal. La estenosis en la
confluencia de los radicales biliares simulaba un
efecto de masa, lo que obligaba, según el servi-
cio de radiodiagnóstico, a descartar un tumor de
Klatskin como primera posibilidad.
La paciente continuó su mejoría clínica y ana-
lítica en los días sucesivos. Se decidió realizar una
consulta al servicio de cirugía general, que reco-
mendó una PAAF de alguna de las adenopatías
visualizadas con la USE. Consultada la unidad de
endoscopias, recomendaron la realización de una
CPRE con cepillado de la estenosis visualizada
en las pruebas previas. El día 27 de ingreso se
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Fig. 1.  Colangio-RM. Dilatación de los radicales bi-
liares intrahepáticos, tanto derechos como izquier-
dos. Defecto de repleción en su confluencia, sin en-
contrarse una clara masa visible a este nivel.
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A. Ledo Rodríguez, X. A. García Aguilera, C. Teruel Sánchez-Vegazo… 235

le practicó una CPRE y en ésta, la colangiografía A pesar del drenaje biliar, la bilirrubina y las
identificó una vía biliar intrahepática de morfo- enzimas de colestasis continuaron en ascenso
logía irregular y con un área de estenosis en la (la cifra de bilirrubina alcanzó una cifra máxima
confluencia de los conductos hepáticos que de 21,51 mg/dl). Debido a los hallazgos de la
podría corresponder a CCA o CEP con estenosis CTPH, el servicio de cirugía general desacon-
dominante a esta zona. Se realizó una citología sejó la intervención quirúrgica y planteó, para
de la estenosis mediante cepillado de la vía biliar intentar conseguir un adecuado drenaje biliar, la
que resultó negativa para malignidad en el aná- colocación de una prótesis biliar metálica autoex-
lisis posterior. Se dilató la rama biliar donde se pandible, lo que finalmente se realizó 1 semana
había inyectado contraste con balón neumático después de la primera CTPH.
de 6 mm y, por último, se introdujo una prótesis La paciente presentó un progresivo empeora-
biliar plástica recta de 8,5 Fr 3 12 cm, situada por miento del estado general con astenia y anorexia
encima de la estenosis, protruyendo por la papila importante, por lo que se contactó con la unidad
mayor al duodeno. de cuidados paliativos, la cual gestionó el trasla-
Después de colocada la prótesis biliar, la do a un centro de enfermos crónicos. La paciente
enferma presentó un empeoramiento clínico pro- recibió el alta hospitalaria 15 días después de
gresivo, con aparición de malestar general, náu- colocada la prótesis biliar, con una mejora pro-
seas y dolor abdominal, asociado también a un gresiva de la bioquímica hepática; la bilirrubina al
empeoramiento de la bioquímica hepática. Por alta era de 12,28 mg/dl.
todo ello, se decidió retirar la prótesis, que pre-
sentaba contenido en su interior y que probable-
mente impedía el correcto drenaje biliar.
La bioquímica hepática empeoró en los días DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
posteriores. Se realizó de nuevo una ecografía
abdominal, que mostró una marcada dilatación Colangiocarcinoma hiliar (tumor de Klats-
de la vía biliar intrahepática. Ante la evolución kin) irresecable. Tratamiento paliativo median-
clínica y los hallazgos en las pruebas de imagen te colocación de prótesis biliar metálica auto-
y, aunque no existía un diagnóstico anatomo- expandible.
patológico, el servicio de cirugía se planteó la
intervención quirúrgica ante la elevada sospe-
cha de CCA. También sugirió una embolización
portal previa a la intervención, por lo que se
consultó con el servicio de radiología interven-
cionista.
Debido a la estabilidad clínica posterior, la
paciente recibió el alta. Tenía la siguiente bioquí-
mica hepática: bilirrubina 11,74 mg/dl, GOT 165
U/l, GPT 109 U/l, GGT 1287 U/l y FA 564 U/l) y
reingresó para la realización de la prueba ante-
riormente referida 60 días después de su visita a
urgencias. La paciente presentaba buen estado
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general, persistiendo la ictericia. Se practicó una

colangiografía transparietohepática (CTPH) (fig. 2)
apreciándose una estenosis de aspecto tumoral
en la confluencia de los radicales biliares con
dificultad de drenaje del contraste en el colédoco
distal. Se decidió colocar un catéter de drenaje
interno-externo. Posteriormente, se realizó una
portografía, procediéndose a embolizar, selecti- Fig. 2.  CTPH. Estenosis de aspecto tumoral en la
vamente, con partículas de Histoacryl®, las ramas confluencia de los radicales biliares con dificultad de
portales derechas. drenaje del contraste en el colédoco distal.
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236 Mujer de 73 años con ictericia, fiebre intermitente y pérdida de peso
COMENTARIOS
Actitudes diagnósticas y terapéuticas
en el colangiocarcinoma
Introducción (clasificación,
epidemiología, fisiopatología)
El CCA es un tumor hepatobiliar que se origi-
na en el epitelio de los conductos biliares. Desde
el punto de vista anatómico, puede dividirse en
intrahepático y extrahepático. La forma extrahe-
pática es la más común y representa entre el 80
y el 90% de todos los CCA. Se clasifica, a su vez,
en una forma proximal (hiliar o perihiliar) y en una
forma distal [1, 2]. La forma perihiliar se denomina
clásicamente tumor de Klatskin y se subdivide,
según la clasificación de Bismuth-Corlette, en
4 tipos: tumores por debajo de la confluencia de
los conductos hepáticos (tipo I); los que afectan
a la confluencia de ambos conductos hepáticos
(tipo II); tumores que afectan a la confluencia
de ambos conductos hepáticos y al conducto
hepático derecho (tipo IIIa) o al izquierdo (tipo
IIIb), y los multicéntricos o que invaden ambos
conductos hepáticos (tipo IV) (fig. 3) [3]. Existen
3 patrones de crecimiento en el CCA extrahepá-
tico: el tumor que crece formando una masa, el
que tiene una infiltración periductal y el que pre-
senta un crecimiento intraductal. El CCA intrahe-
pático se presentará típicamente como una masa
intrahepática [4-5].
El CCA es el segundo tumor hepático más
común y los estudios epidemiológicos sugieren
que su incidencia está aumentando en los países
occidentales [6], en los que suele presentarse por
encima de los 65 años, salvo en pacientes con
CEP, en los que la edad de presentación puede
estar por debajo de los 40 años [7]; hay un ligero
predominio del sexo masculino [2]. Aunque la
mayoría de los casos son esporádicos, se han
definido una serie de factores de riesgo asocia-
dos a una inflamación crónica de las células del
epitelio biliar y la posterior aparición del CCA [8].
Dentro de éstos, se consideran definitivos: la CEP
(el principal factor de riesgo en occidente), las
infecciones parasitarias (sobre todo de Opisthor-
chis viverrini y Clonorchis sinensis, endémicos en
el este asiático), la hepatolitiasis, las malforma-
ciones biliares (quistes de colédoco, enfermedad
I II IIIa
IIIb IV IV
Fig. 3.  Clasificación de Bismuth-Corlette del CCA
perihiliar. Adaptado de Khan et al. [5].
de Caroli) y la exposición al contraste radiológico
Thorotrast®. Se consideran factores de riesgo
probables (y no definitivos, por existir menor evi-
dencia al respecto), la hepatitis C, la cirrosis, la
exposición a ciertas toxinas (dioxinas, cloruro de
polivinilo) y el antecedente de procedimientos de
drenaje de la vía biliar en presencia de colangitis
recurrente [2].
La mayoría de los CCA son adenocarcino-
mas, representando este tipo histológico alrede-
dor del 90% de los casos [9]. Su aparición parece
estar relacionada con la transformación maligna
de los colangiocitos, aunque la modificación de
las células epiteliales de las glándulas peribiliares
y/o las células madre biliares pueden, además,
desempeñar una función en su desarrollo [2].
También existe evidencia que sugiere el desarro-
llo del CCA a partir de una célula madre hepática
pluripotencial [10]. En cualquier caso, actualmen-
te se consideran la inflamación y la colestasis
como factores clave en la patogenia del CCA,
creando un ambiente que promueve daños en los
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genes/proteínas encargadas de reparar el ADN,
protooncogenes y genes supresores de tumores
[11]. Las citocinas (p. ej., IL-6), los factores de
crecimiento y los ácidos biliares se encuentran
en elevadas concentraciones cuando hay infla-
mación y colestasis, contribuyendo a estos cam-
bios moleculares y promoviendo el crecimiento y
supervivencia de estas células alteradas [2].
El diagnóstico del CCA suele realizarse en
estadios avanzados de la enfermedad, cuando
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A. Ledo Rodríguez, X. A. García Aguilera, C. Teruel Sánchez-Vegazo… 237
no es posible el tratamiento con intención cura-
tiva. Las herramientas diagnósticas incluyen:
marcadores tumorales, pruebas de imagen radio-
lógicas y endoscópicas y anatomía patológica.
Debido al retraso y a la dificultad habituales en el
diagnóstico de esta enfermedad, su pronóstico
es malo, asociándose a una elevada mortalidad.
Actualmente, la resección quirúrgica y el tras-
plante hepático representan las únicas opciones
de tratamiento con potencial curativo, habiendo
otras modalidades terapéuticas con finalidad
paliativa para los tumores avanzados [1, 5, 9].
Diagnóstico
Clínica
En la mayoría de los casos, el CCA es clíni-
camente silente, apareciendo la sintomatología
en estadios avanzados de la enfermedad [2], que
dependerá, principalmente, de la localización
del tumor. Los que afectan a la confluencia de
ambos conductos hepáticos o al colédoco (CCA
extrahepático) se presentarán, habitualmente,
con clínica de obstrucción biliar: ictericia indo-
lora, coluria, acolia y prurito. La presentación en
forma de colangitis es infrecuente [5]. La obs-
trucción biliar de uno de los lóbulos hepáticos
con afectación de la vasculatura ipsolateral dará
lugar a atrofia del lóbulo afectado e hipertrofia del
contrario. Este fenómeno constituye el llamado
«complejo atrofia-hipertrofia» y se manifiesta en
el examen físico al palparse un lóbulo hepático
prominente. El CCA intrahepático se presentará
con los síntomas típicos de las masas hepáticas:
dolor abdominal, malestar general, sudoración
nocturna y caquexia [2]. Los pacientes con CEP
y CCA suelen presentar un rápido deterioro en su
estado general y un incremento de la colestasis
[12].
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Bioquímica. Marcadores tumorales
La obstrucción biliar se manifestará bioquími-
camente con una elevación de la bilirrubina y de
las enzimas de colestasis, aunque las transami-
nasas también pueden estar elevadas [5].
No existen marcadores tumorales específicos
para el CCA [5]. Se han empleado el CEA y el CA
125, aunque el marcador tumoral más utilizado
para el CCA es el CA 19-9 [13]; sin embargo,
tiene ciertas limitaciones: las personas carentes
del antígeno de Lewis (10% de la población) no
producen este marcador tumoral y además, el CA
19-9 puede estar elevado en colangitis y otras
neoplasias gastrointestinales y ginecológicas [2].
En un estudio prospectivo, en pacientes sin CEP,
Patel et al. [14] observaron una sensibilidad del
CA 19-9, para un valor > 100 U/ml, en el diagnós-
tico del CCA, del 53%. Levy et al. [15] realizaron
un estudio retrospectivo en pacientes con CEP,
encontrando una sensibilidad del 78%, una espe-
cificidad del 98% y un valor predictivo positivo
(VPP) del 56% para el diagnóstico de CCA con
un valor de CA 19-9 superior a 129 U/ml, con-
cluyendo que sólo los casos que correspondían
a estadios avanzados del tumor eran detectados
por este método. En otro estudio, esta vez pros-
pectivo, que incluyó a 230 pacientes con CEP de
los que 14 fueron diagnosticados de CCA en un
seguimiento de 6 años, Charatcharoenwitthaya
et al. [16] encontraron una sensibilidad del 78%,
una especificidad del 67%, un VPP del 23% y un
VPN del 96% para el diagnóstico de CCA utilizan-
do como punto de corte (que resultó ser el óptimo
en este estudio) un valor de CA 19-9 de 20 U/ml.
Aunque un valor de CA 19-9 por sí solo no es
diagnóstico de CCA, cuando aparece asociado
a una imagen colangiográfica sugestiva de CCA
es muy probable este diagnóstico; así, Blechacz
y Gores [2], en un algoritmo diagnóstico del CCA
hiliar que expondremos posteriormente, incluyen
un nivel de CA 19-9 por encima de 129 U/ml
como uno de los criterios diagnósticos de este
tumor.
Pruebas de imagen
La primera prueba de imagen a realizar cuan-
do existe la sospecha de un CCA es una ecogra-
fía abdominal [5], que será de utilidad para confir-
mar la dilatación de la vía biliar, localizar dónde se
produce la obstrucción y descartar la presencia
de litiasis biliar [17]; sin embargo, su valor es limi-
tado a la hora de identificar y evaluar la extensión
de este tumor [2,9]. En cuanto al CCA intrahepáti-
co, no existen datos ecográficos específicos que
lo permitan diferenciar de otras lesiones sólidas
hepáticas. En el CCA extrahepático, la ecografía
puede fallar a la hora de detectar el tumor, sobre
todo cuando es pequeño, aunque un cambio en
el calibre de la vía biliar puede indicar su localiza-
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238 Mujer de 73 años con ictericia, fiebre intermitente y pérdida de peso
ción [18]. Por tanto, la ecografía no es una prueba
diagnóstica específica del CCA.
El valor de la TC para la evaluación de los
tumores de la vía biliar se ha incrementado con
los nuevos equipos multidetectores o multicorte.
El CCA intrahepático se manifiesta típicamente
como una lesión hipodensa en forma de masa,
de bordes irregulares, realce periférico, dilatación
biliar proximal y captación de contraste en fases
tardías. En el CCA hiliar, el engrosamiento de la
vía biliar puede observarse utilizando contraste
para diferenciarlo del parénquima hepático adya-
cente. En el CCA extrahepático distal aparecerá
típicamente dilatación de la vía biliar y distensión
de la vesícula. Puede aparecer y demostrarse
con esta prueba de imagen el fenómeno «atrofia-
hipertrofia» comentado con anterioridad [19]. La
TC helicoidal con contraste es muy sensible a la
hora de detectar CCA intrahepáticos mayores de
1 cm, localizar el lugar de la obstrucción y la pre-
sencia de adenopatías [20]. Sin embargo, la rese-
cabilidad de la lesión sólo puede establecerse en
el 60% de los casos [21]. Pero, como ya se ha
dicho antes, los nuevos equipos multidetectores
pueden mejorar estos resultados. En un estudio
prospectivo que incluyó a 18 pacientes en los
que se confirmó el diagnóstico de CCA hiliar
por medio de biopsias del tumor o del análisis
histológico de la pieza resecada, Chen et al. [22]
encontraron, utilizando una TC multicorte con
estudio angiográfico y colangiográfico, una exac-
titud diagnóstica del 94% para la invasión portal,
del 89% para la invasión de la arteria hepática,
del 100% a la hora de determinar el lugar y el tipo
de obstrucción biliar, y del 91 y 83% en cuanto a
la valoración de la resecabilidad y la no reseca-
bilidad del tumor, respectivamente. Estos datos
hacen pensar en un papel más relevante de la TC
multicorte en el diagnóstico y estadificación de
este tumor del que tenía clásicamente.
La RM es la prueba de imagen óptima cuando
se sospecha un CCA, aportando, con la ayuda
de la colangiopancreatografía (colangio-RM) y
la angiografía (angio-RM), información precisa
sobre la anatomía biliar y hepática, la extensión
local y a distancia y la invasión vascular [5, 9,
23]. El CCA aparecerá hipointenso en T1 e hiper-
intenso en T2. En la RM dinámica con contraste
mostrará un moderado realce periférico en las
fases tardías. La calidad de imagen y la sensi-
bilidad de la RM para el diagnóstico del CCA
pueden mejorarse con la ayuda de un contraste
como la ferumoxida [9, 24]. La exactitud de la
colangio RM para valorar el nivel y la morfología
de la obstrucción biliar es comparable con la
colangiografía realizada durante una CPRE o una
CPTH, y tiene la ventaja, con respecto a éstas, de
ser una técnica no invasiva [5, 19, 25, 26]. En un
estudio prospectivo que incluyó a 50 pacientes
con ictericia indolora con sospecha de estenosis
biliar, Rösch et al. [27] compararon la colangio-
RM con la CPRE, la CTPH, la TC y la USE en la
evaluación de estos enfermos. La sensibilidad y
especificidad para el diagnóstico de malignidad
fue el siguiente: 85/75% para la CPRE/CTPH, 85/
71% para la colangio-RM, 77/63% para la TC y
79/62% para la USE. La especificidad aumentó al
combinar la colangio-RM con la USE. Sin embar-
go, en un estudio que comparó la colangio-RM
con la CPRE en la evaluación de 20 pacientes
con estenosis hiliar, la primera técnica subestimó
la extensión del tumor en el 22% de los casos (si
bien el estudio incluyó a pocos pacientes) [28]. En
cuanto a la evaluación de la afectación vascular
preoperatoria, un estudio reciente encontró una
sensibilidad, especificidad y exactitud diagnós-
tica comparables con la angiografía por sustrac-
ción digital [29]. Estos datos parecen confirmar
la elevada exactitud diagnóstica de la RM, com-
parable a las técnicas clásicas de referencia pero
sin su agresividad.
Existen 2 técnicas que permiten realizar una
colangiografía directa: la CPRE y la CTPH. Algu-
nos autores consideran la primera como «patrón
oro» o método de referencia a la hora de evaluar
las obstrucciones biliares [1]. Ambas son técni-
cas invasivas, pero tienen la ventaja de permitir
la obtención de material para estudio anato-
mopatológico mediante cepillado o biopsia y la
colocación de prótesis que alivien la obstrucción
biliar [8, 9]. La elección de una u otra técnica
dependerá de la experiencia y disponibilidad en
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cada centro, del fallo previo de una u otra y de
las características anatómicas: el CCA extra-
hepático distal es valorado de manera óptima
mediante CPRE, mientras que, cuando existe
una obstrucción completa distal de la vía biliar
o, en ocasiones, en los CCA hiliares (puesto
que puede ser la única forma de colocar una
prótesis), la CTPH será la técnica de elección [5,
9]. En la colangiografía, las estenosis de más de
10 mm, de márgenes irregulares y la transición
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abrupta entre la vía biliar normal y las zonas de
estenosis, son sugestivas de malignidad [30]. En
la CEP, la aparición de una estenosis dominante
deberá hacer sospechar la posibilidad de una
transformación maligna y la necesidad de un
estudio exhaustivo y una vigilancia estrecha para
descartarla [1]. Dentro del algoritmo diagnóstico
del CCA hiliar propuesto por Blechacz y Gores
[2] que se comentará más adelante, la CPRE
constituye para los autores la prueba diagnóstica
inicial en la evaluación de este tumor, aunque, en
la práctica clínica habitual, se suele realizar antes
una colangio-RM.
La prueba de imagen más sensible para la
evaluación de las adenopatías locorregionales es
la USE, que permite la obtención de tejido para
su posterior análisis anatomopatológico median-
te PAAF (USE-PAAF) y, por lo tanto, una mejor
estadificación de la enfermedad [2, 9]. En un
estudio retrospectivo que incluyó a 47 pacientes
con CCA hiliar irresecable, que estaban siendo
valorados para su inclusión en lista de trasplante
hepático y a los que se realizó una USE previa
a la realización de una laparotomía exploradora
para completar una correcta estadificación, Glee-
son et al. [31] encontraron que la USE identificó la
presencia de adenopatías en todos los pacientes,
confirmándose su malignidad en el 17% de los
casos mediante USE-PAAF —contraindicando
el trasplante en estos enfermos—. Los autores
determinaron que los criterios endosonográficos
habituales para establecer la naturaleza maligna
de las adenopatías no eran aplicables en las
adenopatías perihiliares, haciendo necesaria la
PAAF. La obtención de material para estudio
mediante PAAF de las lesiones sospechosas de
CCA está contraindicada, para muchos autores,
en pacientes con tumores potencialmente rese-
cables, debido al riesgo de siembra tumoral [2,
19, 32]. Por el contrario, Fritscher-Ravens et al.
[33] no encontraron riesgo de siembra peritoneal
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en el seguimiento posterior de 44 pacientes
que fueron sometidos a USE-PAAF de lesiones
hiliares sugestivas de CCA en los que estudios
anatomopatológicos previos de muestras obte-
nidas mediante otras técnicas habían resultado
negativos. Los autores, al encontrar una sensi-
bilidad del 89%, una especificidad del 100% y
una exactitud diagnóstica del 91% para el diag-
nóstico de malignidad utilizando la USE-PAAF
de estas lesiones, propiciaron un cambio en la
actitud terapéutica posterior en el 20% de los
pacientes. Aunque estos datos parecen probar la
seguridad de la PAAF de lesiones hiliares guiada
por USE, la opinión contraria de la mayoría de
los autores no permite, de momento, indicar esta
actitud, reservando esta técnica para evaluar la
extensión locorregional del tumor.
La tomografía por emisión de positrones (PET),
utilizando como trazador la 18-fluorodesoxiglu-
cosa (FDG) (las células del CCA pueden acumu-
larlo visualizándose como «puntos calientes»)
puede desempeñar un papel importante en el
diagnóstico y estadificación del CCA, sobre todo
para detectar metástasis locorregionales y a
distancia [9, 19]. En un estudio prospectivo que
incluyó a 61 pacientes con neoplasias malignas
biliares confirmadas histológica o citológicamen-
te, Petrowsky et al. [34] compararon la exactitud
diagnóstica de la PET/TC (integradas) con la TC
con contraste. La exactitud diagnóstica con la
PET/TC fue del 89% para el CCA intrahepático
(14 pacientes) y del 53% para el extrahepáti-
co (33 pacientes), similar a la de la TC con con-
traste. El 100% de las metástasis a distancia
fueron detectadas por la PET/TC, mientras que la
TC detectó sólo el 25% de ellas. La presencia de
metástasis en los ganglios linfáticos regionales
fue detectada por la PET/TC sólo en el 12% de
los casos, frente al 24% detectado con la TC. La
PET/TC cambió el enfoque oncológico posterior
en el 17% de los pacientes que, evaluados con
otras pruebas de imagen, presentaban un CCA
resecable. La PET/TC no cambió la actitud pos-
terior en los pacientes con tumores irresecables.
Los autores concluyen que la PET/TC es espe-
cialmente valiosa a la hora de detectar metástasis
a distancia que no son diagnosticadas por las
técnicas de imagen habituales y de seleccionar
una adecuada terapia para los pacientes. En otro
estudio reciente, prospectivo, que incluyó a 94 pa-
cientes con CCA considerado resecable por las
técnicas de imagen habituales, Kim et al. [35] en-
contraron una exactitud para el diagnóstico del
CCA utilizando la PET/TC del 83%, sin diferen-
cias con respecto a la TC y la RM/colangio-RM.
La exactitud diagnóstica, tanto para las metásta-
sis locorregionales como a distancia, fue superior
con la PET/TC al compararla con la TC. LA PET/
TC cambió la actitud terapéutica posterior en el
16% de los pacientes con un CCA considerado
resecable. Estos resultados parecen demostrar
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240 Mujer de 73 años con ictericia, fiebre intermitente y pérdida de peso
la validez de esta técnica en la evaluación de la
enfermedad a distancia; sin embargo, pueden
existir falsos positivos en el seno de enfermeda-
des inflamatorias crónicas y los resultados nega-
tivos no excluyen malignidad [36].
Recientemente han aparecido nuevas técni-
cas, como la colangioscopia flexible endoscó-
pica/percutánea, la ultrasonografía intraductal y
otras técnicas de imagen, que utilizan radiotraza-
dores y que podrían aportar ventajas en el diag-
nóstico del CCA; sin embargo, no se consideran
por el momento parte del algoritmo diagnóstico
habitual y deben ser reservadas para los casos
en los que otras técnicas no han podido demos-
trar la presencia de un CCA y el nivel de sospe-
cha es alto [2].
Hay un número importante de entidades en
las que es posible observar hallazgos en las
pruebas de imagen que pueden ser idénticos
a los encontrados en el CCA y, por lo tanto,
deberán tenerse en cuenta en el momento de
hacer un diagnóstico diferencial. Entre ellas se
incluyen: la CEP, la colangitis recurrente piógena,
la colangiopatía asociada al SIDA, la pancreatitis
autoinmune, el seudotumor inflamatorio, el sín-
drome de Mirizzi, la colangitis xantogranuloma-
tosa, la sarcoidosis, la esclerosis inducida por la
quimioterapia, el carcinoma hepatocelular (CHC),
las metástasis, los linfomas, las leucemias y los
tumores carcinoides [37].
Anatomía patológica
Las muestras de tejido para su posterior
análisis anatomopatológico se suelen obtener
mediante cepillado o biopsia durante una CPRE
(aunque, como hemos visto antes, se puede
emplear la USE en este sentido) [9]. La sensibi-
lidad para el diagnóstico del CCA utilizando el
cepillado para la obtención de una muestra para
su posterior análisis citológico, varía entre el 37 y
el 63%, y la especificidad entre el 89 y el 100%,
según distintos estudios [38-40]. La limitación
de la citología convencional en el diagnóstico de
este tumor tiene que ver con su naturaleza des-
moplásica y su escasa celularidad [9, 41]. En un
paciente con CEP, la interpretación de la citología
puede ser difícil, debido a cambios reactivos en
el seno del proceso inflamatorio.
Para mejorar la exactitud diagnóstica se han
introducido nuevas técnicas de citología, como el
análisis digital de imágenes (DIA) y la hibridación
fluorescente in situ (FISH). Ambas técnicas iden-
tifican aneuploidía [9]. En un estudio prospectivo
que incluyó a 110 pacientes a los que se realizó
una CPRE con cepillado por sospecha de esteno-
sis biliar maligna, Baron et al. [42] encontraron una
sensibilidad del 39% para el DIA frente al 18%
de la citología convencional, y una especificidad
del 77% para el DIA frente al 98% de la citología
convencional. La exactitud diagnóstica fue similar
en ambas técnicas. En pacientes con CEP, el DIA
puede tener incluso una sensibilidad y especifi-
cidad mayores para el diagnóstico de CCA que
en los que no tienen esta enfermedad [43]. Un
estudio prospectivo que incluyó a 233 pacientes
con estenosis pancreatobiliares concluyó que el
FISH y el DIA aumentaban la sensibilidad para el
diagnóstico de malignidad en estos pacientes sin
verse afectada la especificidad [44].
En resumen, el diagnóstico del CCA supone
un desafío y debe ser afrontado desde diferentes
ámbitos, incluyendo la clínica del paciente, los mar-
cadores tumorales, las pruebas de imagen y el
análisis anatomopatológico. Blechacz y Gores [2]
proponen un algoritmo diagnóstico para el CCA
hiliar (fig. 4). Según estos autores, en los pacien-
tes con sospecha clínica de CCA hiliar se debe
realizar una CPRE con cepillado y posterior aná-
lisis mediante técnicas de citología convencional
y molecular; además, se debe determinar el valor
del CA 19-9. Si estas pruebas son negativas, los
autores recomiendan la observación del pacien-
te. Si se identifica una estenosis dominante, el
valor de CA 19-9 es superior a 129 U/ml y los
análisis anatomopatológicos son positivos, se
establece el diagnóstico de CCA y se trata como
tal. En los casos indeterminados se debe, según
los autores, practicar una RM con ferumoxida.
Si se demuestra la presencia de una masa o la
afectación vascular, se debe iniciar el tratamiento
como CCA. Si la RM es negativa y existe una
Fotocopiar sin autorización es un delito
mínima sospecha de CCA, se debe continuar
con la observación de ese paciente, pero, si
sigue existiendo la sospecha de CCA, los autores
recomiendan realizar una PET. Si el resultado es
negativo, la recomendación es la observación. Si
el resultado es positivo se iniciará el tratamiento
como CCA. En este algoritmo propuesto, llama
la atención la indicación de la realización de una
CPRE antes de otras técnicas de imagen no
invasivas, como pueden ser la TC o la colangio-
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A. Ledo Rodríguez, X. A. García Aguilera, C. Teruel Sánchez-Vegazo… 241

Sospecha clínica
de CCA hiliar

Ca 19-9
CPRE (muestra)

Estenosis dominante Indeterminado No estenosis dominante

Ca 19-9 >129 U/ml Ca 19-9 > 129 U/ml
Biopsia/citología + RM Biopsia/citología –

Masa Negativa
Afectación vascular

Persiste sospecha Mínima sospecha

Manejar CCA Positivo PET-TC Negativo Observación

Fig. 4. Algoritmo diagnóstico en pacientes con sospecha de CCA hiliar. Adaptado de Blechacz y Gores [2].

RM, técnicas de evaluación inicial en la práctica estadio con diferentes variables —entre las que
habitual. se incluyen la resecabilidad, la probabilidad

Estadificación
El CCA intrahepático se clasifica según el sis-
tema TNM de American Joint Commitee on Can-
cer (AJCC)/International Union Against Cancer
(UICC). Dependiendo de la T (tamaño del tumor),
la N (afectación o no de los ganglios linfáticos
regionales) y la M (presencia o no de metástasis
a distancia) se dividirá en 4 estadios (tabla 1)
[45]. Este sistema de estadificación no es el ideal,
puesto que está basado en la anatomía patológi-
ca y, por lo tanto, requiere de la obtención de teji-
do durante la cirugía. Además, un sistema óptimo
debería aportar información detallada acerca de
Fotocopiar sin autorización es un delito
Tabla 1. Clasificación TNM del CCA
intrahepático (AJCC/UICC)
T1: tumor solitario sin invasión vascular
T2: tumor solitario con invasión vascular o
múltiples tumores ≤ 5 cm
T3: múltiples tumores > 5 cm o afectación de
la rama porta o suprahepática
T4: invasión de órganos vecinos (no incluida
vesícula) o peritoneo visceral
N0: sin adenopatías metastásicas locorregio-
nales
N1: adenopatías metastásicas locorregionales

la extensión de la enfermedad, la afectación vas- M0: sin metástasis a distancia

cular y la presencia de metástasis sin tener que M1: metástasis a distancia
someter al paciente a una intervención quirúrgica, I T1 N0 M0
e incluir, además, las opciones de tratamiento II T2 N0 M0
para cada estadio, el estado general del paciente, IIIA T3 N0 M0
la edad y datos sobre el pronóstico [2]. IIIB T4 N0 M0
En cuanto al CCA hiliar, el Memorial Sloan- IIIC T N1 M0
Kettering Cancer Center ha propuesto un sis- IV T N M1
tema basado en un estudio retrospectivo que
incluyó a 225 pacientes y que correlaciona cada Adaptada de Blechacz y Gores [2].
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Tabla 2. Sistema de estadificación CCA hiliar Memorial Sloan-Kettering Cancer Center

T1: Confluencia biliar ± extensión unilateral radi- T3: Confluencia biliar + extensión bilateral radi-
cales biliares secundarios cales biliares secundarios o extensión unila-
T2: Confluencia biliar ± extensión unilateral radi- teral radicales biliares secundarios y porta
cales biliares secundarios y porta ipsolateral contralateral o extensión unilateral radicales
± atrofia lóbulo hepático ipsolateral biliares secundarios y atrofia lóbulo hepático
contralateral o afectación porta común

T Resecabilidad (%) Metástasis (%) Supervivencia media (meses)

T1 59 21 20
T2 31 43 13
T3 0 41 8

Adaptada de Jarnagin et al. [46].

de enfermedad metastásica y la supervivencia serie de criterios de exclusión para la resec-

(tabla 2) [46].
Tratamiento
Resección quirúrgica
La completa resección quirúrgica con már-
genes negativos comprobados histológicamente
(R0) se considera la única terapia curativa para
el CCA y es el tratamiento de elección cuando
ésta es posible. Desafortunadamente, sólo unos
pocos pacientes son candidatos a la cirugía.
Es conveniente, una vez diagnosticado el CCA,
realizar una correcta estadificación y valora-
ción de su resecabilidad, utilizando las pruebas
diagnósticas previamente comentadas y antes
de realizar cualquier tipo de terapéutica sobre
la vía biliar (p. ej., colocación de prótesis) para
que la inflamación o la infección no dificulten la
valoración de la resecabilidad ni la cirugía poste-
rior [5]. Hay autores que creen en el papel de la
laparoscopia en la estadificación para reducir el
ción quirúrgica, que incluyen: características del
paciente (comorbilidades que contraindiquen una
cirugía mayor, incluyendo la cirrosis hepática),
factores relacionados con el tumor (extensión
bilateral a los radicales biliares secundarios, afec-
tación u oclusión de la vena porta común, atrofia
de un lóbulo hepático con afectación u oclusión
de la porta contralateral, atrofia de un lóbulo
hepático con extensión contralateral a los radi-
cales biliares secundarios, extensión unilateral a
los radicales biliares secundarios con afectación
u oclusión de la porta contralateral y afectación
bilateral de la arteria hepática [9]) y factores rela-
cionados con la enfermedad metastásica (metás-
tasis histológicamente probadas en ganglios lin-
fáticos de la estación N2, es decir, más allá del
ligamento hepatoduodenal, ya que las metástasis
linfáticas locorregionales no son contraindicación
absoluta para la cirugía y presencia de metástasis
hepáticas, pulmonares o peritoneales) [48].
En relación con el CCA intrahepático, los
criterios de exclusión para la cirugía no están tan
Fotocopiar sin autorización es un delito

número de laparotomías abiertas innecesarias,
y se basan en estudios como el de Weber et
al. [47], de carácter prospectivo, que incluyó a
56 pacientes con un CCA hiliar resecable por
técnicas de imagen (ecografía, TC, colangio-RM
y colangiografía directa) que fueron sometidos a
una laparoscopia de estadificación comproban-
do, posteriormente, que el 25% de éstos tenían
tumores irresecables.
En cuanto al CCA hiliar, se han definido una
bien definidos. Un estudio reciente publicado por
Endo et al. [49], retrospectivo, pero que incluyó a
un elevado número de pacientes (594), resume la
experiencia en el tratamiento del CCA del Memo-
rial Sloan-Kettering Cancer Center entre los años
1990 y 2006. En este centro se utilizaron una
serie de criterios de resecabilidad que aplicaron
a los 270 casos de CCA intrahepático diagnosti-
cados durante ese periodo. De manera general,
los autores consideraron resecables los tumores
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A. Ledo Rodríguez, X. A. García Aguilera, C. Teruel Sánchez-Vegazo… 243
solitarios confinados al hígado y que podían ser
extirpados de manera completa dejando un ade-
cuado volumen de tejido hepático (mínimo 2 seg-
mentos hepáticos contiguos) con una adecuada
perfusión y drenaje venoso y biliar, aunque los
pacientes con enfermedad metastásica limitada
a los ganglios linfáticos portohepáticos o con tu-
mores satélite adyacentes al tumor principal fue-
ron sometidos también a resección. Fueron des-
cartados para la resección los pacientes con
enfermedad metastásica a distancia o que pre-
sentaban comorbilidades que contraindicaban
la cirugía.
Con respecto al pronóstico, la supervivencia
a los 5 años después de una resección R0 para el
CCA hiliar varía entre el 11 y el 41%, para el extra-
hepático distal entre el 27 y el 37% y para el intra-
hepático entre el 22 y el 63%, según el autor [2].
Jarnagin et al. [46] publicaron los datos de 80 pa-
cientes con CCA hiliar sometidos a resección, el
78% de los cuales con una hepatectomía par-
cial concomitante y, en el 78% de los casos, se
realizó una resección R0. La supervivencia a los
5 años fue del 27% y, en los casos con resec-
ción R0, del 37%. La presencia de márgenes
histológicos negativos, la hepatectomía parcial
concomitante y la buena diferenciación del tumor
se relacionaron con un mejor pronóstico después
de la resección. En pacientes que fueron some-
tidos a resección R0, la hepatectomía parcial
concomitante fue el único factor de predicción
independiente de supervivencia a largo plazo. La
tasa de complicaciones de la cirugía fue del 64%,
con una mortalidad del 10%. Klempnauer et al.
[50] obtuvieron similares resultados en cuanto a
la supervivencia a los 5 años en 151 pacientes
con CCA hiliar sometidos a resección. En uno
de los estudios que incluyen a un mayor número
de pacientes, DeOliveira et al. [51] analizaron, de
manera retrospectiva, los resultados de 564 pa-
cientes con CCA (44 con CCA intrahepático,
Fotocopiar sin autorización es un delito
281 con CCA hiliar y 239 con CCA extrahepático
distal) de los que 430 fueron sometidos a resec-
ción quirúrgica. La supervivencia media para los
pacientes sometidos a resección R0 fue de 80,
30 y 25 meses para los enfermos con CCA intra-
hepático, hiliar y distal respectivamente; en estos
casos, la supervivencia a los 5 años fue del 63, 30
y 27%, respectivamente. La mortalidad periope-
ratoria fue del 4%. En el análisis multivariante, la
resección R0, la ausencia de metástasis linfáticas
y el grado de diferenciación del tumor fueron fac-
tores pronósticos independientes. En pacientes
con resección R0 únicamente la presencia o au-
sencia de metástasis linfáticas se relacionó con
la supervivencia. En el estudio antes presentado
de Endo et al. [49], de los 270 pacientes con CCA
intrahepático, 82 fueron sometidos a resección
quirúrgica. La supervivencia media fue de 36 me-
ses (9 meses para los enfermos con tumores
irresecables). La recurrencia de la enfermedad
fue observada en el 62% de los pacientes en un
tiempo de seguimiento medio de 26 meses. La
resección R0 fue llevada a cabo en el 85% de los
pacientes. La presencia de múltiples tumores, la
enfermedad metastásica linfática locorregional y
el tamaño del tumor fueron factores de predic-
ción independientes de pobre supervivencia libre
de recurrencia. Ni la resección R0, ni la extensión
de la resección, ni la diferenciación del tumor se
relacionaron con la supervivencia.
La realización de un drenaje biliar preopera-
torio se asocia con un aumento en el riesgo de
colangitis y una estancia hospitalaria más prolon-
gada, aunque la obstrucción biliar persistente se
asocia con un mayor riesgo de colestasis y fallo
hepático. Debido a la escasez y poca potencia
estadística de los estudios realizados en este
sentido, el drenaje biliar preoperatorio no se reco-
mienda de rutina y debe hacerse sólo en pacien-
tes sépticos y de alto riesgo [5]. Se han evaluado
diversas terapias por su potencial beneficio a la
hora de aumentar la resecabilidad, entre ellas, la
embolización portal (EP) asociada a una hepa-
tectomía extendida. La EP tiene como objetivo
producir la hipertrofia del lóbulo contralateral
y aumentar el volumen de hígado remanente
después de una hepatectomía extendida [2]. En
un estudio retrospectivo que incluyó a 79 pa-
cientes sometidos a cirugía por un CCA hiliar,
Kawasaki et al. [52] encontraron una mayor pro-
babilidad de realizar una resección R0 después
de una EP y la posterior hepatectomía extendida.
Un estudio reciente, en 132 pacientes sometidos
a EP y hepatectomía extendida por un CCA, no
mostró diferencias en cuanto a la supervivencia a
los 5 años cuando se compararon con otro grupo
de pacientes no sometidos a EP [53]. Aunque
existen otros datos en la literatura médica que
apoyan la realización de esta técnica, la falta de
estudios controlados hacen difícil, de momento,
recomendar su realización de manera rutinaria [5,
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244 Mujer de 73 años con ictericia, fiebre intermitente y pérdida de peso
48]. Otras terapias adyuvantes o neoadyuvantes
han sido probadas en pacientes con CCA para
aumentar la resecabilidad y disminuir la recurren-
cia después de la resección. Entre ellas destacan
la quimioterapia, la radioterapia, la radioquimio-
terapia combinada y la terapia fotodinámica. La
falta de estudios controlados impide, de momen-
to, recomendar cualquiera de estas terapias en
este contexto [5, 9].
El pronóstico de la cirugía en los pacientes
con CEP no es bueno, debido a lo avanzado de
la enfermedad hepática en muchos de los casos,
colangitis agudas recurrentes debido a la reali-
zación de anastomosis bilioentéricas, al carácter
multifocal del tumor y al riesgo incrementado de
tener un futuro CCA. Por todo ello, los pacientes
con CEP deben ser evaluados antes como poten-
ciales candidatos a un trasplante hepático [2].
Trasplante hepático
Los resultados iniciales del trasplante hepá-
tico en pacientes con CCA extrahepático fueron
desalentadores, por lo que no se le consideró una
buena alternativa. Sin embargo, recientemente se
han desarrollado nuevos protocolos que incluyen
terapia neoadyuvante con resultados promete-
dores [9].
Heimbach et al. [54] publicaron recientemente
los resultados de 65 pacientes con CCA hiliar
sometidos a trasplante hepático en la Clínica
Mayo entre 1993 y 2006. Se diseñó un protocolo
terapéutico y se definieron una serie de criterios
de inclusión y de exclusión. Se incluyeron a
pacientes con diagnóstico de CCA hiliar irre-
secable o con un CCA en el seno de una CEP.
El diagnóstico se basó en la presencia de una
citología convencional o utilizando técnicas de
DIA o FISH positiva, una biopsia positiva o un
CA 19-9 mayor de 100 U/ml en el seno de una
estenosis biliar de aspecto radiológico maligno.
Los criterios de exclusión fueron los siguientes:
radioterapia o quimioterapia previas, infección
no controlada, enfermedad maligna en los 5
años previos, comorbilidades que contraindi-
caran el trasplante, enfermedad extrahepática
(incluyendo la afectación de los ganglios linfá-
ticos regionales evaluada mediante USE-PAAF
desde el 2002 en todos los pacientes), biopsia
operatoria o intento de resección previa del tumor
y la presencia de una masa con un diámetro
mayor de 3 cm en las pruebas de imagen. Los
pacientes recibieron terapia neoadyuvante según
el siguiente esquema: radioterapia externa repar-
tida en 30 sesiones de 150 cGy, a razón de 2 se-
siones al día durante 3 semanas; quimioterapia
utilizando fluorouracilo (5-FU) en una dosis diaria
de 500 mg/m2 durante los 3 primeros días de la
radioterapia; braquiterapia con iridio-192 en una
dosis de 2.000-3.000 cGy 2 semanas después;
capecitabina oral a razón de 2.000 mg/m2, 2 de
cada 3 días después de la braquiterapia y hasta
el trasplante. Antes de éste, los pacientes fueron
sometidos a una laparotomía exploradora, con
biopsia de cualquier nódulo o ganglio sugestivo
de malignidad. Sólo los pacientes con resulta-
dos negativos para malignidad después de este
procedimiento fueron candidatos al trasplante.
De los 65 pacientes trasplantados, 4 murieron
en los 6 meses posteriores debido a complica-
ciones posoperatorias y 11 (17%) desarrollaron
recurrencia entre 7 y 64 meses después del
trasplante. La media de tiempo para la recurren-
cia fue de 29 meses, y 8 pacientes murieron a
causa de ella. La supervivencia a los 5 años fue
del 76% y la supervivencia libre de enfermedad
del 60%. Los predictores de recurrencia fueron:
la edad avanzada, un valor de CA 19-9 superior a
100 U/ml antes del trasplante, la colecistectomía
previa, la presencia de una masa en las técnicas
de imagen, el que existiese un tumor residual en
el hígado explantado mayor de 2 cm, el grado de
diferenciación del tumor y la invasión perineural
en el explante. Sudan et al. [55], de la Universidad
de Nebraska, publicaron en 2002 los datos referi-
dos a 11 pacientes con CCA sometidos a braqui-
terapia y quimioterapia neoadyuvante antes del
trasplante. El 45% de ellos estaban vivos y libres
de enfermedad, con una media de seguimiento
de 7 años y medio.
Mantel et al. [56] compararon a los pacientes
trasplantados por CCA hiliar en la Clínica Mayo
Fotocopiar sin autorización es un delito
que habían recibido terapia neoadyuvante con
otro grupo de pacientes trasplantados por otra
causa, con el fin de evaluar las complicaciones
vasculares en ambos grupos. Los autores encon-
traron más complicaciones arteriales y portales
tardías en el grupo que recibió neoadyuvancia,
siendo esta diferencia estadísticamente signifi-
cativa, sin afectar a la supervivencia del órgano
o a la del paciente. Los autores determinaron
que estas complicaciones se podían controlar
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A. Ledo Rodríguez, X. A. García Aguilera, C. Teruel Sánchez-Vegazo… 245
adecuadamente utilizando injertos arteriales en
casos de donante fallecido o mediante técnicas
endovasculares.
En la última reunión de expertos se recomen-
dó la evaluación de los pacientes con CCA hiliar
incluidos en un protocolo de trasplante hepático
como excepción al Model for End-Stage Liver
Disease (MELD), con un 10% de mortalidad adi-
cional cada 3 meses [57].
Teniendo en cuenta estos datos, en pacientes
seleccionados, con CCA hiliar irresecable o un
CCA en el seno de una CEP, dentro de un proto-
colo específico, el trasplante hepático podría ser
curativo y llegar a establecerse como tratamiento
de elección en estos casos. No existen estudios
que comparen el trasplante hepático con la
resección quirúrgica en CCA hiliares resecables,
por lo tanto, esta última opción se considera
de elección en estos pacientes. El trasplante
hepático en CCA intrahepáticos se relaciona con
una alta tasa de recurrencia, por lo que no es,
actualmente, una opción recomendable en estos
casos [2, 9].
Tratamiento paliativo
Drenaje biliar
La mayor causa de morbilidad en el CCA es
la colestasis y sus complicaciones, incluyendo
la colangitis y el prurito. Ésta se debe a la obs-
trucción de la vía biliar provocada por el tumor.
Existen diversas opciones de tratamiento para
establecer un correcto drenaje biliar: la cirugía, la
vía CPRE o la vía CTPH. Estas modalidades de
tratamiento paliativo tienen una gran importan-
cia, ya que la mayor parte de los pacientes con
CCA hiliar no serán candidatos a resección con
intención curativa [5, 9]. El drenaje biliar no sólo
aliviará la ictericia y el prurito, sino que existe
evidencia de mejora de otros síntomas (apetito,
Fotocopiar sin autorización es un delito
estado nutricional, insomnio, diarrea, en la esfera
emocional y cognitiva) y de la calidad de vida, de
manera global [58].
El drenaje quirúrgico se consigue realizan-
do un bypass bilioentérico (coledocoyeyunos-
tomía o hepaticoyeyunostomía), que permite
una adecuada y prolongada paliación, pero la
alta morbimortalidad perioperatoria, el coste y
el mayor tiempo de estancia hospitalaria han
reducido sus indicaciones [19]. Moss et al. [59]
publicaron un metaanálisis en el que revisaron
24 estudios aleatorios en los que se comparaban
distintos métodos para paliar la obstrucción biliar
de causa maligna. Encontraron 3 estudios, que
incluían a 306 pacientes, en los que se comparó
la cirugía y la colocación endoscópica de pró-
tesis plásticas para paliar la obstrucción biliar
(entre el 64 y el 83% por cáncer de páncreas).
Los pacientes a los que se les colocaron las
prótesis plásticas tuvieron un menor riesgo de
complicaciones relativas al procedimiento, menor
estancia hospitalaria y menor mortalidad a los
30 días (aunque esta diferencia no alcanzó la
significación estadística). El grupo quirúrgico tuvo
un menor riesgo de recurrencia de la obstrucción
biliar; no encontraron diferencias en cuanto al
éxito técnico o terapéutico, la supervivencia o
la calidad de vida. Otras revisiones similares
pero que incluyen también estudios de cohor-
tes o de casos-control y un elevado número
de pacientes con ictericia obstructiva de causa
maligna, encuentran menos complicaciones tar-
días y menos necesidad de reintervenciones/ad-
misiones hospitalarias en el grupo quirúrgico
pero con significativamente mayor morbimortali-
dad precoz y mayor coste. Esto hace, en opinión
del autor, que el drenaje biliar quirúrgico no deba
ser considerado como de primera elección,
excepto quizás en pacientes con buen estado
general y supervivencia esperada larga (> 6 me-
ses) [60]. No existen ensayos aleatorios que
comparen la colocación endoscópica de próte-
sis metálicas autoexpandibles frente a la cirugía
[61]. Un estudio retrospectivo, en pacientes con
cáncer de páncreas, mostró un menor tiempo de
hospitalización y un menor coste con las prótesis
metálicas aunque más complicaciones tardías
que la cirugía [62]. De acuerdo con la literatura
existente, la mayoría de autores concluyen que
la inserción endoscópica de prótesis constituye
el tratamiento paliativo de elección para la des-
compresión biliar en la obstrucción maligna. La
paliación quirúrgica quedaría reservada para los
casos de irresecabilidad demostrada intraopera-
toriamente y quizás para pacientes jóvenes, con
buen estado general y escaso riesgo quirúrgico,
cuya expectativa de vida sea prolongada [9,
19, 61].
En la obstrucción maligna de la vía biliar cau-
sada por un CCA hiliar, el tratamiento quirúrgico
paliativo es efectivo, aunque la alta mortalidad
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246 Mujer de 73 años con ictericia, fiebre intermitente y pérdida de peso
(6-12%) y morbilidad (17-51%), así como el cos-
te y tiempo de recuperación, han hecho de las
alternativas radiológicas y sobre todo endoscó-
picas (como ya hemos referido antes) las pre-
feridas, por su menor morbimortalidad y coste
[63]. Es importante tener en cuenta una serie de
variables en este tipo de drenajes: a) localización
y extensión de la obstrucción biliar; b) tipo de
prótesis: prótesis plásticas, cuya ventaja princi-
pal es la de ser más baratas; prótesis metálicas
autoexpandibles, que presentan una permeabili-
dad más prolongada, menos reintervenciones y
recambios (aunque son mucho más caras que
las plásticas) y prótesis metálicas autoexpadibles
recubiertas, cuya ventaja teórica (no claramente
demostrada) es la mayor permeabilidad y que,
además, puedan ser retiradas (como desventaja,
tienen un mayor riesgo de migración y de com-
plicaciones infecciosas e inflamatorias que las no
recubiertas); c) posibilidad de tener que repetir
intervenciones; d) drenaje unilateral o bilateral;
e) presencia de atrofia de algún lóbulo hepático;
f) expectativa de vida del paciente. No existe un
consenso sobre la necesidad de drenar uno o
dos lóbulos hepáticos [61]. Un estudio prospecti-
vo, que incluyó a 157 pacientes con obstrucción
hiliar por CCA, cáncer de vesícula o metástasis
periportales y que comparó el drenaje endos-
cópico unilateral frente al bilateral, no encontró
diferencias entre los 2 grupos en cuanto al éxito
en el drenaje, la aparición de complicaciones, la
mortalidad en relación con el procedimiento y
la supervivencia [64]. No existe la prótesis ideal
(fácil de colocar, sin complicaciones, larga per-
meabilidad, reemplazable, barata). Las prótesis
plásticas requieren recambios cada 2-3 meses
debido a la migración, colangitis u obstrucción
de ellas mismas, pero, serán las preferidas para
pacientes con expectativa de vida inferior a los
3-4 meses, debido a su bajo coste. En pacien-
tes con expectativa de vida superior, serán de
elección las prótesis metálicas no recubiertas. En
cuanto a las metálicas recubiertas, podrían ser
de interés cuando el diagnóstico de resecabilidad
esté pendiente de concretar y se considera la
posibilidad de retirarla [61].
Acerca de la CTPH, los estudios aleatorios
que comparan la colocación de prótesis plásticas
por vía endoscópica y percutánea demuestran
menores éxitos terapéuticos y más complicacio-
nes en esta última [60]. No existen estudios que
comparen la colocación de prótesis metálicas
por ambas vías. En general, cuando ambas alter-
nativas son accesibles, la ruta endoscópica se
considera como de primera elección en la mayo-
ría de los hospitales, y la vía percutánea sólo se
lleva a cabo en casos de fallo endoscópico o
imposibilidad anatómica [2, 61].
La USE intervencionista podría tener también
su función en el drenaje de la vía biliar. Hay series
con un alto porcentaje de éxitos utilizando este
procedimiento cuando la CPRE ha fallado [65]. La
complejidad de la técnica y los escasos trabajos
publicados no permiten, de momento, indicarla
como alternativa inicial, quedando reservada
para los casos de fallo de otras técnicas y en
centros con experiencia en USE intervencionista.
Terapia fotodinámica
La terapia fotodinámica (TFD) se basa en la
acumulación de moléculas de fármacos fotosen-
sibilizantes (normalmente porfirinas) en células
neoplásicas, seguido por la aplicación endoscó-
pica de una luz con una longitud de onda especí-
fica que provoca la formación de radicales libres
de oxígeno en el tejido tumoral, conduciendo a
la trombosis vascular y necrosis isquémica [61].
En un estudio prospectivo que incluyó a 39 pa-
cientes con un CCA irresecable y que fueron
sometidos a un drenaje biliar paliativo endoscó-
pico o percutáneo y posteriormente distribuidos
de modo aleatorio a recibir TFD, Ortner et al. [66]
encontraron, en el grupo tratado con TFD, una
mayor supervivencia (493 frente a 98 días) ade-
más de mejoría en el drenaje biliar y en la calidad
de vida. En otro estudio prospectivo que incluyó
a 184 pacientes con CCA hiliar irresecable y que
fueron sometidos a distintas terapias paliativas,
el grupo que recibió TFD más prótesis biliar
mostró una supervivencia más larga, menores
valores de bilirrubina y mejor índice de Karnofsky
Fotocopiar sin autorización es un delito
que los que fueron tratados exclusivamente con
prótesis —sin diferencias en cuanto a la apari-
ción de colangitis en ambos grupos—. Además,
tuvieron una supervivencia similar al grupo trata-
do mediante resección incompleta [67]. Existen
series de casos en los que se comunican falleci-
mientos secundarios a colangitis y hemobilia en
relación con la TFD [68]. Ésta estará contraindi-
cada en pacientes con porfiria, hipersensibilidad
a las porfirinas, cirrosis descompensada, fracaso
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A. Ledo Rodríguez, X. A. García Aguilera, C. Teruel Sánchez-Vegazo… 247
renal grave y empleo reciente de fármacos, foto-
sensibilizantes o dermatotóxicas [69]. Con los
datos publicados hasta el momento actual, para
muchos autores la TFD constituye un tratamiento
paliativo razonable y recomendable en el CCA
hiliar [2, 8].
Otras modalidades terapéuticas
La ausencia de estudios controlados y la
alta morbilidad asociada impiden recomendar
el empleo de la radioterapia como tratamiento
paliativo en el CCA, tanto intrahepático como
extrahepático [2]. No existe ningún tratamiento
médico curativo para el CCA. Una gran variedad
de agentes quimioterápicos han sido evaluados
en este sentido, pero con respuestas limitadas.
La FDA aprobó en 2002 el uso de la gemcitabina
en el tratamiento del CCA, pero, como en el caso
de este y de otros quimioterápicos, no existen
ensayos con la potencia estadística adecuada
que apoyen su empleo en este tumor y son nece-
sarios ensayos controlados y aleatorios en este
sentido [70]. También se precisan más estudios
antes de recomendar otras alternativas tera-
péuticas paliativas, con resultados iniciales pro-
metedores, como la ultrasonografía intraductal
de alta intensidad o las terapias locorregionales
(radiofrecuencia, coagulación por microondas,
quimioembolización o radioembolización) [19].
Terapia molecular
Recientes novedades en la fisiopatología de
la oncogénesis han puesto de manifiesto diver-
sas dianas moleculares (p. ej., el receptor tirosin-
cinasa) implicadas en el desarrollo y progresión
del cáncer. Así, se han desarrollado, diversos
fármacos frente a estas dianas moleculares (p.
ej., cetuximab, erlotinib, sorafenib, bevacizumab,
Fotocopiar sin autorización es un delito
bortezomib, etc.). Hay estudios in vitro con líneas
celulares de cáncer biliar, así como algún estudio
en fase II en pacientes con CCA irresecable con
estos nuevos fármacos. También existen trabajos
en el campo de la inmunoterapia en relación a
este tumor [2, 19]. Hacen falta estudios contro-
lados y aleatorios en humanos para demostrar la
validez de estos fármacos, pero todo apunta que
que representan una nueva vía en el tratamiento
del CCA.
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