C A P Í T U L O 2 1
VARÓN DE 62 AÑOS
G. ARRANZ DE LA MATA
V. F. MOREIRA VICENTE
M.ª L. MATEOS*
* Microbiología.
Sección de Virología
BEBEDOR ACTIVO
CON ICTERICIA Y COLURIA
DE 3 DÍAS DE EVOLUCIÓN
CASO CLÍNICO
Varón de 62 años, con antecedentes personales de diabetes
mellitus en tratamiento dietético, bebedor de 7 litros de cerveza y
1,5 litros de bebidas de mayor graduación semanalmente durante
años, sin historia previa de consumo de drogas por vía parenteral,
transfusión de hemoderivados, antecedentes de hepatitis previa ni
otras enfermedades conocidas. Fue remitido por su médico de aten-
ción primaria al servicio de urgencias de nuestro hospital por cuadro
de varios días de evolución, consistente en astenia, hiporexia, sen-
sación nauseosa y malestar general, que en los 3 días previos a su
ingreso hospitalario se acompañó de ictericia cutáneo-mucosa inten-
sa y coluria.
Entre los antecedentes epidemiológicos del paciente destacaba
el ser empleado de un matadero, y no presentaba historia reciente de
viajes al extranjero ni refería ingesta de alimentos poco cocinados en
su dieta habitual.
En la exploración física llamaba la atención la ictericia de piel y
mucosas y una hepatomegalia dolorosa a la palpación sin signos de
irritación peritoneal. No se encontraron otros estigmas cutáneos de
hepatopatía crónica ni otros hallazgos destacables.
Los resultados analíticos obtenidos en urgencias mostraron una
elevación marcada de las enzimas hepáticas con GOT de 4.320 U/l,
GPT de 5.727 U/l y bilirrubina total de 10,4 mg/dl, manteniendo el
resto de los parámetros bioquímicos, incluyendo glucemia, creatini-
na, iones y amilasa, dentro del rango normal. Asimismo, el hemogra-
ma y la hemostasia también resultaron normales.
256 Varón de 62 años bebedor activo con ictericia y coluria de 3 días de evolución
Con estos datos, se solicitó una ecografía
abdominal urgente que puso de manifiesto hiper-
ecogenicidad difusa del hígado moderada, sin
mostrar alteraciones de la vesícula ni de la vía
biliar intra o extrahepática.
Finalmente, se extrajeron muestras para la rea-
lización del estudio serológico, dada la sospecha
diagnóstica de hepatitis aguda, decidiéndose el
alta del paciente para seguimiento ambulatorio en
espera de los resultados virológicos. En las sema-
nas siguientes se completó el estudio analítico con
los siguientes resultados: IgM anti-VHA: negativo;
IgM anti-HBc y HBs Ag: negativos, y anti-VHC:
negativo (ASXYM; Abbott EE.UU.). Los resultados
de la PCR del VHB y del VHC igualmente fueron
negativos (Cobas Amplicor; Roche EE.UU.), así
como el resultado de la IgM frente a CMV y a VEB
(ASXYM; Abbott e IFA, EE.UU; Oxoid, UK).
En cuanto a los resultados de la serología
frente al virus de la hepatitis E (VHE), se obtuvie-
ron resultados positivos tanto de IgM como de
IgG anti-VHE mediante ELISA (BIOELISA VHE
IgM y BIOELISA VHE IgG; Biokit, Barcelona,
España). Estos resultados fueron confirmados
mediante Western Blot (RecomBlot VHE IgG/IgM;
Mikrogen, Martinsried, Germany). Además, el
ARN del virus fue amplificado, mediante técnicas
de RTPCR, en dos muestras de suero extraídas
del paciente, para el estudio genético del virus.
En cuanto a la evolución clínico-analítica, el
enfermo recuperó la función hepática normal a lo
largo del mes siguiente desde la consulta en urgen-
cias, sin otros procesos adversos intercurrentes.
FIG. 1. Imagen de microscopia electrónica del VHE.
Tomado de la base de datos de CDC (Centers for
Disease Control and Prevention) [7].
Por otro lado, la secuencia del genoma del
VHE aislado en el paciente pertenecía al genotipo
3, subtipo 3f y presentaba una homología del
97,3% con las secuencias de virus aislados en el
ganado porcino de granjas españolas.
DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
Hepatitis aguda autóctona por virus E.
COMENTARIOS
HEPATITIS E
INTRODUCCIÓN
La hepatitis E es una forma aguda y general-
mente autolimitada de hepatitis viral causada por
el virus E y definida epidemiológicamente como
de transmisión entérica.
La primera descripción de la enfermedad se
realizó en la década de 1980, cuando no fue posi-
ble identificar marcadores del virus de la hepatitis A
(VHA) ni del VHB [1] en muestras biológicas huma-
nas recogidas durante epidemias de hepatitis
aguda que tuvieron lugar en Delhi y en el valle de
Cachemira en 1955 [2] y 1978 [3], respectivamente.
El VHE fue identificado por primera vez en
1983 mediante microscopia inmunoelectrónica
[4], y su genoma fue clonado en 1990 y secuen-
ciado poco tiempo después [5, 6].
VIROLOGÍA
El VHE es un virus ARN, cúbico, de simetría
icosaédrica, sin cubierta y de 32-34 nanómetros
de diámetro (fig. 1). Pertenece a la familia Hepe-
Fotocopiar sin autorización es un delito
viridae, género Hepevirus, como único miembro
integrante hasta el momento [8], aunque inicial-
mente se incluyó dentro de la familia Caliciviridae
y parece estar relacionado filogenéticamente con
la familia Togaviridae, a la que pertenece el virus
causante de la rubéola.
Su genoma está constituido por una cadena
de ARN de 7,2 kilobases y de polaridad positiva,
con 3 fragmentos de lectura abierta (open rea-
 G. Arranz de la Mata, V. F. Moreira Vicente y M.ª L. Mateos
ding frames [ORF]) [9-11] (fig. 2). El ORF-1 se
sitúa en la región 5' y codifica proteínas no es-
tructurales con actividad enzimática involucradas
en la replicación viral, la transcripción y el proce-
samiento proteico. El ORF-2 codifica la proteína
estructural de la cápsida viral. Esta proteína con-
tiene epítopos que inducen la formación de anti-
cuerpos neutralizantes [12]. El ORF-3 codifica
una fosfoproteína que se asocia con el citoes-
queleto hepatocelular, por lo que podría estar
relacionada con el ensamblaje de la partícula viral
y tener una función reguladora implicada en la
modulación de la señalización celular. En cual-
quier caso, hay que resaltar que la ausencia de
un sistema adecuado y eficaz de cultivo celular
para la replicación del VHE ha limitado el estudio
del ciclo biológico del virus [10].
La secuencia genómica del VHE es muy esta-
ble, de forma que las partículas virales aisladas
de un mismo brote epidémico presentan gran
similitud en sus secuencias y, por otro lado, las
partículas aisladas en diferentes regiones geo-
gráficas presentan secuencias genómicas distin-
tas [13]. Debido a esta heterogeneidad, el virus se
ha clasificado en 4 genotipos distintos y al menos
24 subtipos según los análisis filogenéticos [9-11,
14] (fig. 3). El genotipo I está presente principal-
mente en áreas endémicas de Asia y África. El
genotipo II incluye los aislados en México y algu-
nas variantes africanas. Dentro del genotipo III, se
agrupan las partículas aisladas, tanto en seres hu-
manos como en ganado porcino, de regiones con-
sideradas hasta el momento como no endémi-
cas, como Estados Unidos, Italia, Grecia, España,
5’ NC
ORF 1 (5079 pb)
5’
Fotocopiar sin autorización es un delito
No estructural
0 1 2 3
FIG. 2. Representación esquemática del genoma del virus de la hepatitis E. Adaptado de Tam et al. [12].
257
entre otras, y representan el grupo de secuencias
más diverso. El genotipo IV incluye principalmen-
te las partículas aisladas en China.
El genotipo que parece asociarse con menor
virulencia de la enfermedad es el III, mientras que
el IV parece relacionarse con enfermedad más se-
vera, aunque esto no se conoce con exactitud [15].
Por otro lado, a pesar de la diversidad geno-
típica del VHE, parece que hay un único serotipo.
EPIDEMIOLOGÍA
El virus de la hepatitis E se ha considerado,
hasta el momento, de transmisión orofecal, como
ocurre con el VHA, aunque recientemente se ha
sugerido la posibilidad de que en las zonas donde
la infección por el VHE resulta endémica, la trans-
misión del virus podría estar relacionada también
con la transfusión de hemoderivados [16, 17].
El VHE resulta endémico en el centro y sud-
este asiático, Oriente Medio, en el norte de África
y en Centroamérica (en México y en otras regio-
nes próximas al ecuador), donde se han descrito
importantes epidemias relacionadas con el con-
sumo de agua contaminada (fig. 4). En el resto de
zonas, la infección se considera poco frecuente y
se cree que en estos casos pudiera estar relacio-
nada con viajes a zonas endémicas, aunque cada
vez se describen más casos esporádicos apare-
cidos en regiones consideradas no endémicas,
incluida España.
En la epidemiología de la infección por el VHE
se pueden distinguir dos formas de presentación:
a) brotes epidémicos, principalmente en zonas
ORF 3 (369 pb)
(A) n
ORF 2 (1980 pb) 3’ NC3’
Estructural
4 5 6 7
kb
258 Varón de 62 años bebedor activo con ictericia y coluria de 3 días de evolución

US-2 US-1
US-Sw

Japón 1
100 IV
China-2
III 98 China-1
China-3 100
China-1 83 Pakistan
100 81
U1-SpSw
100 10 100
100 100 100
100 10 100 India-3
100
India-2
Japón-2 Nepal-2
Birmania Nepal-1
Egipto India-1
México I
II Marruecos
0,1

FIG. 3. Árbol filogenético del virus de la hepatitis E (VHE). Adaptado de Arankalle et al. [13].

endémicas para el VHE, y b) casos esporádicos
de hepatitis aguda E.
En las epidemias de hepatitis aguda por VHE,
la vía orofecal es la principal forma de transmi-
sión. La mayoría de estas epidemias se han rela-
cionado con el consumo de agua contaminada
con material fecal y suelen ir precedidas de fuer-
tes lluvias e inundaciones que contaminan las
fuentes de bebida para el consumo humano y, en
la mayor parte de las ocasiones, en el contexto
de condiciones higiénico-sanitarias deficientes.
Durante las epidemias, la transmisión del VHE de
persona a persona es poco frecuente (del 0,7 al
2,2%) [18, 19] a diferencia de lo que ocurre con el
VHA (del 50 al 75%) [14]. En el modelo epidémi-
co se estima que la afectación de la población es
variable, pudiendo alcanzar hasta el 15% [15].
En las zonas consideradas no endémicas, la
enfermedad parece ser una entidad epidemioló-
gica distinta a la que se presenta en las zonas
endémicas por diferentes motivos, entre los que
destacan:

– La menor frecuencia de casos subclínicos que

en regiones endémicas.
– Los casos en adultos (3-30%) son más fre-
cuentes que en niños (0,25-10%) [15, 20, 21].
Fotocopiar sin autorización es un delito

Estas cifras podrían indicar que los niños pade-

cen con más frecuencia infecciones anictéricas
y subclínicas.
– La enfermedad clínica se manifiesta en adultos
Nepal con mayor media de edad que en las zonas con
Zonas endémicas de VHE. elevada prevalencia del virus.
– Parece ser más frecuente en varones, con una
proporción variable entre 1,5-3,5:1.
FIG. 4. Distribución geográfica de las regiones endé- – Se ha relacionado con la exposición ocupacio-
micas para la infección por el VHE. Tomado de Shres- nal, en particular con el contacto directo con el
tha et al. [55]. ganado porcino [22].
 G. Arranz de la Mata, V. F. Moreira Vicente y M.ª L. Mateos
– Recientemente, se ha relacionado la infección
con la ingesta de alimentos contaminados, en
particular con productos derivados del cerdo,
del venado y del jabalí [22-27].
En estas zonas, la hepatitis E representa el
1% de los casos de hepatitis viral aguda y hasta
hace muy poco tiempo se relacionaba exclusiva-
mente con viajes a regiones endémicas para la
infección [21], aunque en los últimos años se han
descrito varios casos esporádicos y autóctonos
de la infección en zonas de baja endemia del
virus, sin encontrarse el antecedente epidemioló-
gico de viaje a las zonas endémicas [22-27].
La fuente de infección en estos casos no se
ha aclarado completamente y se consideran
varias hipótesis a partir de los casos descritos en
cuanto a qué elementos podrían actuar como
reservorio del VHE en las zonas no endémicas,
como, por ejemplo, las aguas residuales de ciu-
dades y de mataderos (en concreto de ganado
porcino), contaminadas con material fecal y otros
productos orgánicos.
Un dato importante de la epidemiología de la
infección por el VHE es lo que ocurre en las muje-
res embarazadas, particularmente durante el 2.º y
3.er trimestres del embarazo, ya que presentan
mayor susceptibilidad a adquirir la infección por
el VHE que el global de la población general, con
una mortalidad que oscila entre el 5 y el 25% por
la aparición de fallo hepático fulminante [19, 20].
Por otra parte, la tasa de abortos, así como el
fallecimiento durante el periodo neonatal, tam-
bién está incrementado [28, 29]. No se conoce la
causa patogénica por la que el daño hepático
durante el embarazo resulta más grave.
Otra situación que aumenta el riesgo de de-
sarrollar un fallo hepático fulminante es la apari-
ción de una hepatitis aguda, producida por el
VHE, en pacientes con hepatopatía crónica pre-
Fotocopiar sin autorización es un delito
via. En estos pacientes aumenta la morbimortali-
dad global debido a la aparición de una rápida
descompensación de la hepatopatía propiciada
por la infección [30-33].
En cuanto a la prevalencia de anticuerpos
frente al VHE en la población general de regiones
endémicas para la infección, se obtienen resulta-
dos variables entre el 3 y el 27% en los diferentes
estudios realizados, siendo estos porcentajes
menores a lo esperado. Esta prevalencia es
menor en niños y en jóvenes, al contrario de lo
259
que ocurre con las infecciones por otros virus de
transmisión entérica. Una posible explicación
podría ser que la inmunidad frente al VHE adqui-
rida tras infecciones subclínicas durante la infan-
cia, desaparece con el paso del tiempo.
En áreas no endémicas y con adecuadas
condiciones sanitarias, la prevalencia de anti-
cuerpos anti-VHE es relativa e inesperadamente
elevada (7-10%), incluso mayor a la descrita en
algunas regiones endémicas, aunque estos datos
podrían estar mediatizados por deficiencias en
sensibilidad y especificidad de las pruebas diag-
nósticas utilizadas. De todas formas, parece que
la infección subclínica por el VHE, incluso en
zonas no endémicas, es más frecuente de lo
esperado [34].
¿ES UNA ZOONOSIS LA INFECCIÓN
POR EL VIRUS DE LA HEPATITIS E? [35]
En los países industrializados, donde la enfer-
medad no es endémica, se han detectado pobla-
ciones con anticuerpos anti-VHE [36, 37]. Estos
hallazgos han conducido a establecer la hipótesis
de la existencia de uno o varios reservorios del
virus.
La primera descripción de la presencia de
anticuerpos anti-VHE en cerdos y la caracteriza-
ción del VHE porcino se remonta a la década de
1990 [38, 39].
Los primeros estudios de seroprevalencia en
ganado porcino de Estados Unidos demostraron
un porcentaje de seropositividad en torno al 35%
en los animales, y se observó además que en
más de la mitad de las piaras había animales
seropositivos [40]. En España, los primeros resul-
tados de este tipo de estudios mostraron una
prevalencia de anticuerpos anti-VHE en el gana-
do porcino de, aproximadamente, el 25% [41],
siendo el genotipo 3 el más prevalente en esta
población. Todos estos datos indican que el VHE
está diseminado en la población porcina mundial
y no solamente en los cerdos de países conside-
rados endémicos.
El hecho de que se encontrara una elevada
incidencia de la infección por el virus en el gana-
do porcino dio origen a los primeros estudios de
vigilancia epidemiológica en personas que esta-
ban en contacto directo con estos animales, que
se llevaron a cabo en regiones endémicas (China,
Tailandia), en un número reducido de ganaderos,
260 Varón de 62 años bebedor activo con ictericia y coluria de 3 días de evolución
y que mostraron una prevalencia muy elevada de
anticuerpos frente al VHE, superior al 50% [14].
Estudios posteriores realizados en países indus-
trializados, considerados no endémicos para la
infección, han reducido los porcentajes de sero-
positividad, aunque éstos se han mantenido ele-
vados; así, los análisis iniciales realizados en
Estados Unidos indicaban que la prevalencia de
anticuerpos anti-VHE era mayor en veterinarios
que se encontraban en contacto con cerdos
(26%) que en donantes de sangre (18%) [42]. Por
otra parte, en China se realizó un estudio en el
que se describió que la infección por el VHE era
un 74% mayor en trabajadores en contacto con
ganado porcino respecto a trabajadores con
otras ocupaciones [43].
De esta forma, la hipótesis inicial de que el
VHE podría representar un agente potencialmen-
te zoonótico se ha reforzado gracias a datos
recientes [44]:
– La elevada seroprevalencia frente al VHE en
cerdos de áreas endémicas y no endémicas.
– La detección del virus en aguas residuales con-
taminadas con restos de heces procedentes de
piaras.
– El hallazgo de que existe mayor riesgo de que
los trabajadores relacionados con el ganado
porcino presenten anticuerpos frente al VHE.
– Los virus que se han aislado en este tipo de
ganado están más relacionados genéticamente
con las variantes humanas del virus de la
misma región geográfica que con otras cepas
porcinas de distintas regiones.
Un apoyo muy importante a este respecto fue
la descripción de casos de hepatitis aguda por
VHE en personas que habían desarrollado la
enfermedad tras la ingesta de carne poco coci-
nada de ciervo infectado por el virus [45].
La infección por el VHE se ha detectado en
otras especies animales, además de en los cer-
dos, como, por ejemplo, en roedores, en perros,
en gatos y en ganado vacuno [46].
En definitiva, todos estos datos han reforzado
la sugerencia inicial de que el VHE es un agente
zoonótico y que esta posibilidad puede contribuir
a la continua propagación del virus. Por otra
parte, el riesgo de transmisión a los seres huma-
nos por medio del contacto con productos orgá-
nicos animales o con agua contaminada necesita
ser depurado con mayor precisión y, posiblemen-
te, para prevenir este riesgo haya que profundizar
en el estudio y conocimiento de las consecuen-
cias que tiene la infección por el VHE en los ani-
males domésticos y salvajes.
PATOGENIA
El VHE entra en el huésped fundamentalmen-
te por vía oral, aunque el mecanismo por el que
alcanza el hígado es aún desconocido. El periodo
de incubación de la infección oscila entre 4 y
5 semanas como media, y el virus puede ser
detectado en las heces 1 semana antes del inicio
de los síntomas y hasta 2 semanas después. El
ARN del virus se puede detectar en suero a las
2 semanas del inicio de la enfermedad.
El antígeno del VHE se expresa en los hepa-
tocitos poco después de la primera semana de
infección.
La elevación de las transaminasas, en parti-
cular la elevación de la alanina aminotransferasa.
(ALT) y la aparición de cambios histopatológicos
en el hígado, generalmente corresponde con la
aparición en el suero de anticuerpos frente al
virus.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y ANALÍTICAS
[35, 44, 47]
La forma más frecuente de enfermedad cau-
sada por el VHE es la hepatitis aguda ictérica. El
periodo de incubación de la infección es variable,
entre 2 y 10 semanas, y el inicio de la enfermedad
sintomática suele ser insidioso, con una fase pro-
drómica de 1 a 4 días, caracterizada por el desa-
rrollo de un cuadro seudogripal, con la aparición
de febrícula, astenia, anorexia, náuseas y vómitos
ocasionales, dolor abdominal, artralgias e incluso
manifestaciones cutáneas inespecíficas en forma
Fotocopiar sin autorización es un delito
de rash cutáneo autolimitado. Posteriormente se
desarrolla la fase ictérica, con la aparición de
ictericia cutáneo-mucosa, coluria, acolia y prurito.
En la exploración física es posible, en muchos
casos, encontrar hepatomegalia dolorosa e inclu-
so esplenomegalia junto a la ictericia previamen-
te comentada.
En las pruebas de laboratorio, lo más fre-
cuente es encontrar elevación plasmática varia-
ble de los valores de bilirrubina, que puede alcan-
zar hasta 25 mg/dl, principalmente de bilirrubina
 G. Arranz de la Mata, V. F. Moreira Vicente y M.ª L. Mateos
conjugada, así como de las enzimas hepáticas,
fundamentalmente ALT, GGT y FA, que se elevan
de forma importante. También es posible encon-
trar en el hemograma una leucopenia discreta
junto con una linfocitosis relativa.
Las pruebas de imagen, como la ecografía
abdominal, en los casos de hepatitis aguda pue-
den resultar normales u observarse hallazgos
inespecíficos, como leve hepatomegalia junto
con aumento de la ecogenicidad del parénquima
hepático, edema de la pared vesicular y/o esple-
nomegalia. La finalidad principal de estas prue-
bas es descartar una causa obstructiva de la icte-
ricia.
En un pequeño número de casos, la enferme-
dad sólo se manifiesta con síntomas inespecífi-
cos, con elevación de la ALT pero sin desarrollar
ictericia; esta situación es la que se conoce como
hepatitis anictérica. En otros casos, los pacientes
permanecen asintomáticos, siendo más frecuen-
te esta situación en niños y jóvenes.
EVOLUCIÓN [35, 44, 47]
En la mayor parte de los casos, el curso de la
enfermedad causada por el VHE es autolimitado,
con progresivo descenso de los valores de trans-
aminasas y bilirrubina hasta alcanzar el rango
normal aproximadamente en 6 semanas. En algu-
nos pacientes, el curso de la enfermedad es más
prolongado y se caracteriza por presentar icteri-
cia persistente y colestasis marcada, con impor-
tante elevación de las cifras de FA y la aparición
de prurito.
En la mayor parte de los casos, el pronós-
tico de la enfermedad es favorable, tendiendo
a resolverse espontáneamente en el plazo de 2 a
6 meses.
La mortalidad global de la infección por el
VHE se estima en 0,07-0,6%, aunque en las
Fotocopiar sin autorización es un delito
mujeres embarazadas, fundamentalmente duran-
te el 2.º y el 3.er trimestres de embarazo, la mor-
talidad debida a la infección por el VHE aumenta
por el desarrollo de fallo hepático fulminante,
estimándose en estos casos una mortalidad
variable entre el 5 y el 25% [48]. No se conoce
con exactitud la razón por la que la enfermedad
presenta una evolución más grave durante el
embarazo. La tasa de mortalidad también se
encuentra aumentada, como ya se comentó pre-
viamente, en pacientes que desarrollan la infec-
261
ción sobre una hepatopatía previa (ya sea de etio-
logía viral o no) debido al desarrollo de descom-
pensación hepática grave, aparición de encefalo-
patía y fallo renal [49].
Recientemente se han comunicado casos de
infección crónica por VHE en pacientes inmuno-
deprimidos (particularmente en pacientes tras-
plantados y oncológicos), con persistencia de la
elevación de las transaminasas y presencia del
ARN del virus más allá de 6 meses desde la pri-
moinfección e incluso con biopsia hepática com-
patible con hepatitis crónica [50-53].
DIAGNÓSTICO [11, 35, 44, 47, 52]
Las pruebas de laboratorio utilizadas para el
diagnóstico de infección por el VHE incluyen:
a) técnicas moleculares (RT-PCR) y de inmunomi-
croscopia electrónica, que permiten la detección
del virus en el suero y en las heces, y b) técnicas
serológicas (ELISA) para la detección de anti-
cuerpos frente al virus (inmunoglobulinas M y G).
El ARN del virus E se detecta mediante técni-
cas moleculares. En las heces es posible detec-
tarlo desde 1 semana antes del inicio de los sín-
tomas y hasta 2 semanas después. En suero se
puede detectar mediante estas técnicas en las
2 primeras semanas desde el inicio de la enfer-
medad y hasta un periodo de tiempo variable
entre 4 y 16 semanas después.
En el diagnóstico serológico mediante enzi-
moinmunoanálisis (ELISA), se utilizan antígenos
que son proteínas recombinantes o péptidos sin-
téticos del virus, que se corresponden con epíto-
pos de proteínas estructurales de éste (codifica-
das en ORF-2 y ORF-3).
Actualmente sólo se dispone de dos sistemas
comerciales de ELISA para establecer el diag-
nóstico serológico de la infección, uno proporcio-
nado por los laboratorios Genelabs y el otro por
Abbot. El primero de ellos utiliza proteínas recom-
binantes codificadas en ORF-2 y ORF-3 de la
cepa prototipo birmana, perteneciente al genoti-
po 1, y de la cepa mexicana, que pertenece al
genotipo 2. El segundo emplea únicamente pro-
teínas recombinantes de la cepa prototipo birma-
na. Es importante conocer que ninguno de ellos
incorpora proteínas recombinantes del genoti-
po 3, que por otro lado es el más prevalente en
España y en Europa y, a pesar de que existe una
diferencia escasa en la secuencia de aminoáci-
262 Varón de 62 años bebedor activo con ictericia y coluria de 3 días de evolución
dos entre los distintos genotipos, es posible que
estos sistemas no sean los más adecuados para
su utilización con muestras de individuos infecta-
dos con este genotipo en España y podría ser la
explicación de la detección de IgM débilmente
positiva o incluso resultados negativos en estos
casos.
Durante la fase aguda de la infección, los
anticuerpos IgM preceden a los IgG, apareciendo
al inicio de la enfermedad clínica. Posteriormente
disminuyen, hasta desaparecer transcurridos 4 o
5 meses. El título de anticuerpos IgG aumenta
progresivamente desde la fase aguda hasta la
fase de convalecencia, pudiendo detectarse en
plasma hasta 4 años más tarde de la primoinfec-
ción, pero se desconoce su persistencia real a
largo plazo (fig. 5).
En general, la detección de IgM indica una
hepatitis E en fase aguda. La detección de IgG
indica infección por el VHE, pero no que ésta sea
reciente. Por otro lado, la detección de títulos ele-
vados de IgG o su incremento en muestras con-
secutivas puede apoyar el diagnóstico de hepati-
tis aguda E.
Entre el 1 y el 5% de la población de países
desarrollados de Europa y Estados Unidos pre-
senta anticuerpos frente al VHE, lo que no se
corresponde con la baja incidencia de la enfer-
medad en estas zonas. No queda claro si la sero-
rreactividad que se observa en zonas no endémi-
cas indica infecciones por el VHE subclínicas o
anictéricas, reacciones cruzadas con otros agen-
Fase aguda Fase de convalecencia
ALT
IgG anti-VHE
IgM anti-VHE
0 1 2 3 4 5
Meses post-infección
FIG. 5. Evolución serológica durante la infección por el
VHE [47].
tes o incluso falsos positivos de las técnicas
diagnósticas.
Las técnicas de diagnóstico por enzimoinmu-
noanálisis ofrecen resultados más reales cuando
se aplican en casos de hepatitis aguda en áreas
endémicas y, según lo comentado anteriormente,
parece que el empleo de estas pruebas resulta
cuestionable en los estudios de seroprevalencia.
Las pruebas de imagen en los casos de hepa-
titis aguda, como la ecografía abdominal, pueden
resultar normales u observarse hallazgos inespe-
cíficos, como leve hepatomegalia junto con
aumento de la ecogenicidad del parénquima
hepático, edema de la pared vesicular y/o esple-
nomegalia. La finalidad principal de estas prue-
bas es descartar una causa obstructiva de la icte-
ricia.
La biopsia hepática no resulta imprescindible
para el diagnóstico, pero los cambios histopato-
lógicos que se producen en la hepatitis aguda
por VHE son similares a los observados en otras
formas de hepatitis aguda [47]:
– Balonización de hepatocitos.
– Necrosis focal parenquimatosa.
– Aparición de cuerpos acidófilos.
– Aumento de los espacios porta, con aparición
de infiltrado inflamatorio de predominio mono-
nuclear en los lobulillos hepáticos.
– Como particularidad, aproximadamente en la
mitad de los casos se observan signos de
colangitis y colestasis, con menor citólisis y
necrosis de hepatocitos.
TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN
La infección por el VHE resulta generalmente
autolimitada y no requiere tratamiento específico.
Como en otros casos de hepatitis aguda, lo prin-
cipal es controlar la aparición de posibles compli-
Fotocopiar sin autorización es un delito
caciones y, en los casos en los que se desarrolle
un fallo hepático fulminante, considerar el tras-
plante hepático.
En las mujeres embarazadas que presentan
infección aguda por el VHE, terminar con la ges-
tación, al parecer, no aporta beneficio.
La prevención de los casos de hepatitis E en
zonas endémicas depende en primer lugar de la
aplicación de medidas que mejoren la calidad del
agua de bebida y que permitan el control estricto
de lugares de almacenamiento de desechos resi-
 G. Arranz de la Mata, V. F. Moreira Vicente y M.ª L. Mateos
duales. Por otro lado, es importante evitar la
ingesta de productos cárnicos derivados del
cerdo y de otras especies enzoóticas que se
encuentren poco cocinados.
En los últimos años se ha experimentado un
progreso considerable en cuanto a la inmunopro-
filaxis frente a la hepatitis E, con el desarrollo de
un estudio clínico en fase II para evaluar la efica-
cia y la seguridad de una vacuna recombinante
frente al VHE [53].
Parece ser que las proteínas de la cápside del
virus, codificadas en ORF-2, resultan muy inmu-
nogénicas y los anticuerpos que inducen son
capaces de neutralizar al virus y resultar protec-
tores frente a la infección.
En la evaluación preclínica de la vacuna en
monos Rhesus se determinó un 83% de eficacia
en la prevención de la infección y un 100% en la
prevención de la aparición de hepatitis [54]. Pos-
teriormente, la vacuna fue evaluada en cuanto a
seguridad e inmunogenicidad en voluntarios sa-
nos pertenecientes a la armada nepalí. Se realizó
un estudio aleatorio, doble ciego, en 2.000 volun-
tarios sanos, de los que 1.794 fueron finalmente
incluidos en el estudio. A 898 se les administró la
vacuna en 3 dosis a los 0, 1 y 6 meses, frente a
placebo en 896 voluntarios. Posteriormente se
evaluó la aparición de hepatitis clínica y de efec-
tos adversos [55].
Las conclusiones obtenidas del estudio fue-
ron que:
– La vacuna protegía frente al desarrollo de la
infección aguda por VHE, con una eficacia cal-
culada del 95,5% después de 3 dosis.
– La administración resultaba segura, aparecien-
do, como efecto adverso más frecuente, dolor
en el lugar de inyección.
– Podría resultar interesante su administración
para la prevención de la enfermedad en países
Fotocopiar sin autorización es un delito
en vías de desarrollo, en los que la enfermedad
es endémica.
En función de todo lo comentado anterior-
mente, podría resultar deseable la vacunación de
la población de áreas donde las epidemias son
frecuentes, incluyendo de forma principal a la
población infantil, en edades comprendidas entre
el nacimiento y la adolescencia, y a las mujeres
en edad fértil. También se podría incluir a las per-
sonas propensas que viajen a las zonas endémi-
263
cas de la infección, principalmente teniendo en
cuenta a las que presentan enfermedad hepática
crónica.
Por otro lado y en el momento actual, los cos-
tes de la vacuna aún deben resultar más asequi-
bles para la mayor parte de la población en ries-
go para poder ser aplicada según los conceptos
teóricos anteriormente expuestos.
Como extrapolación con los programas de
vacunación frente a otras infecciones de transmi-
sión entérica, la vacunación universal frente al
VHE en la edad pediátrica podría ser necesario
para el control eficaz de la hepatitis E.
EPIDEMIOLOGÍA DE LA INFECCIÓN
POR EL VHE EN ESPAÑA [27, 35, 56]
Al igual que ocurre en otras regiones no endé-
micas para la infección del VHE, se está obser-
vando un aumento en el número de casos descri-
tos de hepatitis aguda secundarios a la infección
autóctona y esporádica por el virus E. Tal es así,
que el virus parece circular de forma no virulenta
y ocasionar enfermedad asintomática, como
parece indicar que la seroprevalencia en la pobla-
ción general de estas zonas sea del 5%, sin que
estos individuos hayan estado previamente
expuestos a factores de riesgo para desarrollar la
infección. Así, en España, la prevalencia de anti-
cuerpos frente al VHE en donantes de sangre y
en embarazadas es del 2,8 y 0,6%, respectiva-
mente [34].
Recientemente se ha comunicado el aisla-
miento del VHE en aguas residuales de un mata-
dero de Barcelona [41], por lo que se demuestra
la circulación del virus entre la población. Tam-
bién se ha comunicado la presencia del virus E
perteneciente al genotipo 3 en el sur de Francia
(en zonas próximas a España) [57], en pacientes
que habían desarrollado una hepatitis aguda [30].
Aquí se debe considerar como factor de riesgo
epidemiológico el contacto con cerdos y la mani-
pulación de órganos contaminados, básicamente
debido a nuestra cultura gastronómica [41].
En la actualidad, la infección por el VHE se
debe considerar como una enfermedad emergen-
te. Se prevé un aumento en el número de casos,
tanto autóctonos como importados, debido fun-
damentalmente a la mayor inmigración proce-
dente de zonas endémicas, a la existencia de un
turismo masivo a lugares de elevada prevalencia
264 Varón de 62 años bebedor activo con ictericia y coluria de 3 días de evolución
y, por otra parte, a la mayor disponibilidad de
pruebas de diagnóstico.
Así, y por todo lo comentado anteriormente,
la hepatitis E debe incluirse en el diagnóstico
diferencial de la hepatitis aguda, incluso en
pacientes sin antecedentes de viajes a regiones
endémicas, y principalmente en personas en
contacto con el ganado porcino y/o sus órganos,
pudiendo incluso considerarse como una enfer-
medad ocupacional en estos casos.
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Nota del editor: otra cita de interés
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