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C A P Í T U L O 1 8

PACIENTE DE 17 AÑOS
DE EDAD CON ELEVACIÓN
DE TRANSAMINASAS
DESDE LOS 2 AÑOS

CASO CLÍNICO

Paciente de 2 años de edad, sin antecedentes de interés, que

acude a consultas de pediatría por haberse encontrado de forma
casual, en una analítica realizada en el contexto de una infección de
vías respiratorias bajas, una alteración del perfil hepático caracteri-
zada por elevación de transaminasas: GOT, 185 U/l; GPT, 282 U/l; FA
en rango para la edad; GGT, 26 U/l, y bilirrubina total, 0,59 mg/dl.
Dicha alteración persistió en varias analíticas de control semanas
después, y la paciente estaba asintomática. Se solicitaron hemogra-
ma, bioquímica, coagulación, cobre, ceruloplasmina, ferritina, alfa-1-
antitripsina y ecografía abdominal, y todos fueron normales. Las
serologías para virus de la hepatitis A (VHA), B (VHB) y C (VHC) fue-
ron negativas. Los valores de IgG fueron de 1.010 mg/dl, mientras
que los títulos de anticuerpos antinucleares (AAN) y antimúsculo liso
(AML) fueron de 1/160 y 1/80, respectivamente. Los anticuerpos anti-
mitocondriales (AAM) fueron negativos.
Se decidió realizar una biopsia hepática, que fue informada como
hepatitis crónica autoinmune (HAI) con marcados signos de actividad.
X. GARCÍA AGUILERA Se inició tratamiento con prednisona (20 mg/día) y azatioprina (20
V. F. MOREIRA VICENTE mg/día) por vía oral. Después de 3 años de tratamiento, y estando la
C. MARTÍN DE ARGILA paciente asintomática, se consiguió mantener transaminasas y gam-
maglobulinas normales, por lo que se inició una pauta de descenso de
la prednisona y se retiró la azatioprina. Ocho meses después, en un
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218 Paciente de 17 años de edad con elevación de transaminasas desde los 2 años
nuevo control analítico se obtuvo nuevamente:
GOT, 429 U/l, y GPT, 211 U/l. Se repitió la biopsia
hepática, que demostró la reactivación de la HAI, y
se instauró tratamiento con metilprednisolona (32
mg/día) y azatioprina (25 mg/día).
A los 4 años de tratamiento, en un nuevo con-
trol, se observó aumento de peso, hipertricosis y
placas blanquecinas en la mucosa orofaríngea que
ocasionaban odinofagia, compatible con candidia-
sis. Se disminuyó la dosis de metilprednisolona
a la mitad y se inició tratamiento con fluconazol,
100 mg oral cada 24 horas, durante 10 días.
La paciente continuó en seguimiento en con-
sultas de pediatría, manteniendo tratamiento con
dosis bajas de esteroides y azatioprina y sin que
presentara datos clínico-bioquímicos de reactiva-
ción de la HAI. A los 17 años fue remitida a la con-
sulta de gastroenterología para su seguimiento
posterior. Se decidió reducir la dosis de esteroides
hasta suspenderlos y se mantuvo la azatioprina
(50 mg/día oral), manteniéndose la remisión.
DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
Hepatitis autoinmune tipo 1.
COMENTARIOS
TRATAMIENTO
DE LA HEPATITIS AUTOINMUNE
INTRODUCCIÓN
La hepatitis autoinmune (HAI) es una inflama-
ción crónica del hígado de causa desconocida,
caracterizada por la pérdida de la tolerancia inmu-
ne hacia los hepatocitos y que conduce a la des-
trucción del parénquima hepático [1]. Afecta a
ambos sexos, a todos los grupos de edad y a dife-
rentes grupos étnicos. Se halla asociada a otras
enfermedades de origen autoinmune en el 30-48%
de los casos, y las más frecuentes son la tiroiditis
autoinmune, la enfermedad de Graves, la artritis
reumatoide, la sinovitis y la colitis ulcerosa [2].
La incidencia de HAI en la raza blanca en el
norte de Europa es de 1,9 casos por 100.000 per-
sonas/año. En Estados Unidos afecta a 100.000-
200.000 personas/año y, según el registro euro-
peo, es responsable del 2,6% de los trasplantes
hepáticos [3].
Las características fundamentales que defi-
nen la HAI son: alteración histológica compatible
con al menos hepatitis periportal (interfase),
hipertransaminasemia, hipergamaglobulinemia,
autoanticuerpos y exclusión de otras causas de
hepatopatía [3, 4].
Como mecanismo patogénico de todas estas
alteraciones se ha postulado la presencia de un
agente ambiental que desencadena una cascada
inflamatoria mediada por linfocitos T, dirigidos
contra antígenos hepáticos, en un huésped gené-
ticamente predispuesto y que ocasiona una ac-
tividad necroinflamatoria progresiva y cambios
fibróticos [4].
DIAGNÓSTICO
Un panel internacional de expertos reunidos
en 1999 [5] revisó los criterios diagnósticos de la
HAI y estableció que el diagnóstico de HAI se
establece de forma definitiva cuando se eviden-
cian una elevación predominante de enzimas de
citólisis, gammaglobulinas superiores a 1,5 veces
el valor normal, títulos de autoanticuerpos supe-
riores a 1:80 y se han descartado otras enferme-
dades crónicas hepáticas de origen hereditario,
metabólico, tóxico o viral. No hay cambios histo-
lógicos patognomónicos, y lo más característico
es la presencia de hepatitis periportal o de inter-
fase, infiltrado linfoplasmocitario y hepatitis lobu-
lar o panacinar. La formación de «rosetas» de
hepatocitos también es típica. No existe una
forma colestásica de HAI, por lo que la presencia
de colestasis bioquímica o de lesión de conduc-
tos biliares y ductopenia en la biopsia debe obli-
garnos a descartar otras enfermedades, o al
menos un síndrome de solapamiento. No obstan-
Fotocopiar sin autorización es un delito
te, cambios leves en la histología del árbol biliar
no excluyen el diagnóstico. En la figura 1 se reco-
ge el algoritmo diagnóstico de la HAI, en el que se
aprecia que el diagnóstico es tan sólo probable
en función del grado de inmunorreactividad y la
presencia de factores etiológicos de confusión,
como el alcohol o la exposición a drogas [2, 3].
El mismo panel internacional de expertos [5]
diseñó una escala en la que se asigna puntuación
a cada una de las características —clínicas, bio-
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X. García Aguilera, V. F. Moreira Vicente y C. Martín de Argila 219

GOT y gammaglobulina anormales

GOT:FA > 3

AAM negativo
Ceruloplasmina normal
Fenotipo alfa-1-antitripsina normal
Hierro sérico normal
HBsAg, Anti-VHC, IgM-anti-VHA negativos
Biopsia hepática

Hepatitis de interfase y/o hepatitis lobular

Definitiva Probable

Gammaglobulina > 1,5 Gammaglobulina < 1,5

AAN, AML, LKM-1 > 1:80 AAN, AML, LKM1 < 1:40
No exposición a fármacos o productos Exposición a fármacos o productos sanguíneos
sanguíneos Consumo de alcohol
Consumo de alcohol < 25 g/día Otros autoanticuerpos

AAN o AML + LKM-1 +

Tipo 1 Tipo 2

FIG. 1. Algoritmo diagnóstico de la hepatitis autoinmune (HAI). Modificado de Czaja [3].

químicas, inmunológicas e histológicas— de la
HAI, a la vez que características ajenas a la HAI
restan puntos. La utilidad de esta escala en la
práctica clínica es escasa, y su uso debe limitarse
a darle fortaleza a los diagnósticos en duda, y
homogeneidad a las muestras de pacientes con
HAI en ensayos clínicos, basándose en parámetros
objetivos (tabla 1) [3, 6]. Este mismo año, un panel
de expertos ha simplificado los criterios diagnósti-
cos de la HAI (Hepatology. 2008;48:169-76).
Fotocopiar sin autorización es un delito
Los pacientes con HAI tipo 1 de comienzo agudo
que presentan altos valores de bilirrubina (> 10
mg/dl) y títulos elevados de AAN a menudo no
responden al tratamiento esteroideo [8].
El síntoma más frecuente es la astenia, mien-
tras que la presencia de prurito y la pérdida de
peso deben hacernos dudar del diagnóstico. El
signo físico más frecuente es la hepatomegalia. El
34% de los pacientes pueden estar asintomáti-
cos en el momento del diagnóstico. En la tabla 2

La HAI se presenta en mujeres hasta en el
70% de los casos, y en el 50% las pacientes son
menores de 40 años de edad, mientras que en el
20% son mayores de 60 años. En estos pacien-
tes el mayor grado de fibrosis, así como de asci-
tis y cirrosis hasta en el 33%, indica la presencia
de una larga y silente evolución. En el 40%, la
presentación puede ser abrupta e incluso fulmi-
nante, por lo que la HAI debe considerarse en el
diagnóstico diferencial de estos pacientes [2, 7].
se recogen las características clínicas más rele-
vantes [3].
CLASIFICACIÓN Y AUTOANTICUERPOS
Los autoanticuerpos son marcadores de HAI.
Su presencia por sí mismos no es diagnóstica, no
son patogénicos, y su comportamiento no tiene
implicaciones clínicas. Sus títulos no tienen valor
pronóstico, y valores bajos no deben poner en
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220 Paciente de 17 años de edad con elevación de transaminasas desde los 2 años

TABLA 1. Sistema de puntuación para el diagnóstico de hepatitis autoinmune (HAI)

Parámetros Parámetros Inmunología Respuesta

Histología
clínicos bioquímicos y virología al tratamiento
Sexo femenino + 2 FA/GPT(GOT) AAN, AML, LKM Hepatitis de interfase +3
< 1,5 +2 > 1:80 +3 Infiltrado
linfoplasmocitario +1
Fármacos 1,5-3 0 1:80 +2 Rosetas +1
Sí –4 > 3 -2 1:40 +1 Ninguno –5 Completa +2
No +1 < 1:40 0 Cambios biliares –3 Recaída +3
Gammaglo- Otros cambios –3
bulina o IgG
Alcohol >2 +3 AMA –4
< 25 g/día +2 1,5-2 +2
> 60 g/día –2 1-1,5 +1 Otros
autoanticuerpos +2
<1 0
Otras enfermedades HLADR3-DR4 +1
autoinmunes +2
Consumo de Marcadores de
fármacos hepatitis viral
Sí –4 Sí –3
No +1 No +3
Interpretación: Valoración pretratamiento: > 15: HAI definitiva; 10-15: HAI probable.
Valoración postratamiento: > 17: HAI definitiva; 12-17: HAI probable.

Modificado de Álvarez [5].

duda el diagnóstico si se cumplen otras caracte-
rísticas de la HAI. Su principal valor es respaldar
el diagnóstico de HAI [1, 4, 7].
Los anticuerpos esenciales para el diagnóstico
son los antinucleares (AAN), antimúsculo liso (AML)
y los antimicrosomales hepaticorrenales (anti-
LKM). Los anticuerpos frente a citoplasma de neu-
antiactina y anti-LC1 se asocian a enfermedad más
agresiva en individuos jóvenes [2, 3, 7].
En función del perfil serológico se han defini-
do tres tipos de HAI. Recientemente se ha puesto
en duda la existencia de la HAI tipo 3, puesto que
parece ser solamente una forma de la HAI tipo 1.
Ninguno de los tres tipos tiene implicaciones pro-
Fotocopiar sin autorización es un delito

trófilos tipo p-ANCA aparecen en el 50-90% de los
pacientes con HAI tipo 1. Su principal utilidad es
identificar a los pacientes con HAI que no expresan
otros anticuerpos. Otros anticuerpos que están
bajo investigación son los antirreceptor de la asia-
loglucoproteína (anti-ASGPR), antiactina, antiantí-
geno soluble hepático y hepatopancreáticos (anti-
SLA/LP) y anticitosol hepático tipo 1 (anti-LC1). Los
anti-ASGPR y anti-SLA/LP se relacionan con recu-
rrencia después de retirar el tratamiento, y los
nósticas, terapéuticas ni un comportamiento clíni-
co en especial. En la tabla 3 se recogen algunas
características de los tres tipos de HAI.
La HAI tipo 1 se caracteriza por la presencia
de AAN y/o AML. Los anticuerpos antiactina son
más específicos pero menos sensibles que los
AML; su presencia es mayor en sujetos más jóve-
nes y se relacionan con un peor pronóstico. Los
anticuerpos p-ANCA se encuentran hasta en el
90% de los casos, así como en pacientes con
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X. García Aguilera, V. F. Moreira Vicente y C. Martín de Argila 221

TABLA 2. Características clínicas de la hepatitis autoinmune (HAI) (%)

Incidencia % Incidencia %
Síntomas Características de laboratorio
Fatiga 86
Elevación de GOT
Ictericia 77 100
Hipergammaglobulinemia
Dolor abdominal 48 92
Elevación de IgG
Prurito 36 91
Hiperbilirrubinemia
Anorexia 30 83
Elevación de fosfatasa alcalina
Mialgias 30 33
≥ 2 veces
Diarrea 28
Fascie cushingoide 19 Marcadores inmunoserológicos
Temperatura (≤ 40 °C) 18
Ninguno 14-34 AML, AAN, o anti-LKM 100
Exploración física P-ANCA 92 (sólo tipo 1)
Antirreceptor de la 82
Hepatomegalia 78
asialoglucoproteína
Ictericia 69
Antiactina 74
Esplenomegalia ≥ 32
Anticromatina 42 (sólo con
Arañas vasculares 58
AAN)
Ascitis 20
Anticitosol hepático 1 (LC-1) 32 (sólo tipo 2)
Encefalopatía 14
Anti-Saccharomyces cerevisiae 28
Enfermedad autoinmune ≤ 48
Anti-SLA/LP 11-17
concurrente
Modificado de Czaja [3].

colitis ulcerosa y colangitis esclerosante primaria,
y típicamente están ausentes en la HAI tipo 2. La
HAI se presenta a cualquier edad y en cualquier
sexo, y el 40% tiene otras enfermedades autoin-
munes, principalmente tiroiditis autoinmune
(12%), enfermedad de Graves (6%) y colitis ulce-
rosa (6%). Los anti-SLA/LP son los anticuerpos
más específicos (99%) de la HAI, pero se encuen-
tran sólo en el 10-30% de los casos. Los anti-
ASGPR están presentes hasta en el 90% de
todos los pacientes con HAI tipo 1 y sus títulos
parecen relacionarse con el grado de actividad
Fotocopiar sin autorización es un delito
anti-LKM relaciona la HAI con el síndrome APE-
CED (poliendocrinopatía autoinmune, candidiasis
y distrofia ectodérmica) hasta en el 15% de los
casos. Otras enfermedades autoinmunes con las
que se relaciona son la diabetes mellitus, el vitíli-
go y la tiroiditis autoinmune. Tanto el tipo 1 como
el 2 responden bien al tratamiento esteroide [1-4].
La HAI tipo 3, que se define por la presencia de
los anti-SLA/LP, no está reconocida por el Grupo
Internacional de la Hepatitis Autoinmune y es indis-
tinguible de la HAI tipo 1 en cuanto a la edad de
presentación, sexo, frecuencia y naturaleza de los

inflamatoria bioquímica e histológica, y su positi-
vidad durante el tratamiento predice recaída al
retirarlo [1-4].
La HAI tipo 2 se caracteriza por la expresión
de los anti-LKM. La mayoría de los sujetos afec-
tados son niños de entre 2 y 14 años, pero en
Europa hasta el 20% son adultos. Los anti-LC1 se
encuentran hasta en el 50% de los pacientes con
HAI tipo 2, y hasta en el 10% de ellos puede ser
el único marcador serológico. Una variante de los
otros anticuerpos, así como en la respuesta al tra-
tamiento. La presencia de los anti-SLA/LP podría
identificar un subgrupo de pacientes con enferme-
dad más grave y que invariablemente experimen-
tan una recaída al retirar el tratamiento [1-4].
INDICACIONES DE TRATAMIENTO
La HAI fue la primera enfermedad crónica del
hígado en la que un tratamiento médico demos-
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222 Paciente de 17 años de edad con elevación de transaminasas desde los 2 años

TABLA 3. Clasificación de la hepatitis autoinmune

Característica clínica Tipo 1 Tipo 2 Tipo 3

Autoanticuerpos característicos AML, AAN LKM SLA/LP
Autoanticuerpos asociados pANCA Anti-LC1 AML
Actina Recombinación Nuclear
CYP2D6 254-271
Receptor asialogluco- Actina
proteína (ASGPR)
Cromatina Cromatina
SLA/LP
LKM tipo 1 (raro)
Edad (años) Cualquier edad Niños (2-14) Adultos (30-50)
Mujeres (%) 78 89 90
Enfermedad autoinmune 41 34 58
concurrente (%)
Enfermedad autoinmune Tiroiditis autoimmune Tiroiditis autoinmune Igual que tipo 1
concurrente típica
Enfermedad de Graves Vitíligo

Colitis ulcerosa Diabetes tipo 1

APECED
Elevación de gammaglobulina +++ + ++
Respuesta a glucocorticoide +++ ++ +++
APECED: poliendocrinopatía autoinmune, candidiasis y distrofia ectodérmica. Modificado de Krawitt [4].

tró mejorar la supervivencia. Esto se basó en sólo
3 ensayos clínicos controlados realizados en la
década de 1960. Los criterios de inclusión en
estos ensayos definen lo que ahora llamamos HAI
grave: transaminasas más de 10 veces su valor
normal, o transaminasas más de 5 veces con
gammaglobulina más de 2 veces su valor normal,
como indicación absoluta de tratamiento los
hallazgos de la HAI grave antes mencionados [10].
No obstante, no se han realizado ensayos clí-
nicos controlados en pacientes con HAI que ten-
gan alteraciones más leves de la bioquímica
hepática. Más aun, se ha visto que estos pacien-
tes desarrollan cirrosis sólo en el 49% a los
Fotocopiar sin autorización es un delito

o necrosis en «puentes» o multilobulillar en la 15 años, con una supervivencia sin tratamiento a

biopsia. Este grupo de pacientes tienen una mor-
talidad sin tratamiento a los 3 años del 50%, a los
10 años del 90%, y el 82% desarrollan cirrosis en
5 años. Si reciben tratamiento, estos pacientes
alcanzan una expectativa de vida a los 20 años
que excede el 80% [3, 9].
Basándose en estos hallazgos, la reunión de
consenso de la American Association for the Study
of the Liver Diseases (AASLD) en 2002 definió
los 10 años del 90%. La presencia de hepatitis de
interfase en la biopsia, que es el hallazgo histoló-
gico mínimo que define la HAI, se asocia con una
probabilidad de cirrosis del 17% a los 5 años, con
una expectativa de vida normal en este tiempo.
Estos datos hacen que la indicación de tratamien-
to en este grupo de pacientes con alteraciones
bioquímicas e histológicas más leves sea sola-
mente relativa y guiada principalmente por el jui-
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X. García Aguilera, V. F. Moreira Vicente y C. Martín de Argila 223

cio médico, que deberá sopesar la gravedad de
los síntomas, el comportamiento de la enferme-
dad, los efectos secundarios de la terapia y las
características individuales de cada paciente. Por
ejemplo, las pacientes posmenopáusicas tienen
una mayor incidencia de osteopenia y de compre-
siones vertebrales bajo tratamiento esteroideo.
Los pacientes cirróticos con hipoalbuminemia e
hiperbilirrubinemia tienen mayor posibilidad de
efectos secundarios por esteroides, al haber
mayor fracción libre del fármaco, al no tener sufi-
ciente albúmina para transportarse y tener que
competir por el receptor con la bilirrubina [10].
Los pacientes con cirrosis inactiva, hepatitis
portal o de interfase, asintomáticos, o con cirrosis
inactiva descompensada con ascitis, encefalopatía
o sangrado digestivo no tienen indicación de trata-
miento. No hay ensayos clínicos controlados so-
bre el tratamiento de estos pacientes. Además, la
ausencia –o casi ausencia– de actividad inflamato-
ria en el hígado limitaría el principal objetivo del tra-
tamiento esteroideo, que es disminuirla, mejorando
los síntomas y preservando la función hepática.
Más aun, en estas circunstancias el tratamiento
puede introducir efectos secundarios que podrían
complicar el curso clínico del paciente [11].
De manera contraria, los pacientes con cirro-
sis activa –es decir, con datos de actividad infla-
matoria en la biopsia– tienen una mortalidad a los
5 años del 58% y desarrollan varices esofágicas
en el 54%. De los pacientes con varices, el 20%
muere por sangrado. Uno o más de estos hallaz-
gos obliga al tratamiento. La tasa de respuesta al
tratamiento en estos pacientes es igual a la de los
no cirróticos [11]. En la tabla 4 se recogen las
indicaciones de tratamiento.
GRUPOS ESPECIALES
Síndromes de solapamiento
Hasta el 18% de los pacientes inicialmente
diagnosticados de HAI pueden ser reclasificados
con posterioridad como síndrome de solapa-
miento. Además, es de destacar que hasta el
10% de los pacientes con HAI pueden tener alte-
raciones colangiográficas vistas por RM y suges-
tivas de colangitis esclerosante primaria [2, 12].
Estos cuadros continúan siendo muy debatidos.
HAI + cirrosis biliar primaria (CBP)
Se definen por la presencia de criterios diag-
nósticos de HAI, tanto clínicos, bioquímicos
como inmunológicos, asociados a datos de
colestasis con elevación de FA, GGT y bilirrubina,

TABLA 4. Indicaciones de tratamiento en la hepatitis autoinmune

Indicación
Hallazgos
Absoluta Relativa Ninguna
Clínica Síntomas incapacitantes Síntomas leves o asin- Asintomático con cambios
tomático leves de laboratorio
Progresión clínica sostenida Intolerancia previa a
prednisona/azatioprina
Fotocopiar sin autorización es un delito

Laboratorio GOT ≥ 10 veces, o GOT 3 a 9 veces, o GOT < 3 veces

GOT ≥ 5 veces y gamma-
globulina ≥ 2 veces
Histología Necrosis en «puentes»
Necrosis multilobulillar
GOT ≥ 5 veces y gam- Citopenia intensa
maglobulina < 2 veces
Hepatitis interfase Cirrosis inactiva
Hepatitis portal
Cirrosis descompensada

Modificado de Czaja [3].

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224 Paciente de 17 años de edad con elevación de transaminasas desde los 2 años
con AAM e incluso colangitis destructiva o duc-
topenia en la biopsia hepática. El curso clínico del
cuadro y la respuesta al tratamiento dependen de
la enfermedad predominante. El tratamiento de
estos pacientes se hace exclusivamente con
esteroides cuando los valores de FA son menos
de 2 veces el límite alto de la normalidad, mien-
tras que debe combinarse ácido ursodesoxicóli-
co y esteroides en pacientes con elevaciones de
FA de más de 2 veces, GGT superior a 5 veces el
límite alto de la normalidad o con lesiones floridas
de los conductillos biliares [2, 3].
Silveira et al. [13], en un estudio retrospectivo
de 135 pacientes diagnosticados de CBP, vieron
que 26 cumplían criterios de síndrome de solapa-
miento, y que en este grupo, tras un seguimiento
de 6 años, encontraron, de forma estadística-
mente significativa, mayor incidencia de hiperten-
sión portal, ascitis, varices esofágicas, sangrado
digestivo, muerte y trasplante hepático [TH] que
en el grupo sólo con CBP. Este estudio muestra
las implicaciones pronósticas importantes que
puede tener este diagnóstico, así como un trata-
miento adecuado.
HAI + colangitis esclerosante primaria (CEP)
La presencia de colangitis pleomórfica, fibro-
sa o linfocítica en la biopsia, datos de colestasis
bioquímica, enfermedad inflamatoria intestinal
concurrente y fallo en la respuesta al tratamiento
esteroideo justifican la realización de una colan-
giografía en pacientes previamente diagnostica-
dos de HAI. El 41% de los pacientes con estas
características tendrán alteraciones colangiográ-
ficas compatibles con CEP y se reclasificarán
como síndrome de solapamiento. Es más fre-
cuente en niños. El tratamiento se realiza según el
patrón bioquímico predominante, pero frecuente-
mente se trata con ácido ursodesoxicólico y este-
roides de forma combinada [2-4].
Colangitis autoinmune
Se refiere a pacientes con criterios diagnósti-
cos de HAI pero con datos de colestasis bioquí-
mica, AAM negativos, colangiografía normal y
cambios histológicos mínimos en los conductillos
biliares en la biopsia. Se ha clasificado como
variante de la HAI, la CBP o de la CEP, como un
híbrido entre todas y como una entidad separada
de todo este espectro de enfermedades. El trata-
miento es similar a los otros dos síndromes de
solapamiento, dependiendo del patrón bioquími-
co predominante [3].
HAI fulminante
La insuficiencia hepática aguda grave, tam-
bién llamada hepatitis fulminante, es un síndrome
poco frecuente, expresión máxima del fracaso de
las funciones del hígado, que se presenta de
forma aguda (< 8 semanas) en un individuo pre-
viamente sano. En España la etiología más fre-
cuente de la hepatitis fulminante es la infección
aguda por el VHB, con el 28,1%, y el origen
autoinmune es el responsable del 4,9% de los
casos [14].
Miyake et al. [15] describieron una serie de 11
pacientes con HAI fulminante, 8 de los cuales
recibieron tratamiento esteroideo. Cinco de los
11 pacientes sobrevivieron sin TH, uno recibió TH
y sobrevivió, y 5 murieron sin TH. Los autores
concluyeron que los pacientes con valores de
bilirrubina que empeoraron durante la segunda
semana tuvieron peor pronóstico, y que estos
pacientes deberían ser considerados precozmen-
te para TH. Sin embargo, es de destacar que de
los 8 pacientes que recibieron tratamiento este-
roideo, sólo 2 sobrevivieron sin TH.
Según varias revisiones del tema [7, 9, 11, 14],
toda presentación de HAI de forma aguda fulmi-
nante se debe beneficiar del tratamiento con
esteroides, dado que el criterio temporal de 6 me-
ses de actividad inflamatoria fue descartado,
siempre que cumplan con la escala de puntua-
ción del Grupo Internacional de la Hepatitis
Autoinmune [5].
Por otra parte, Ichai et al. [16], en un estudio
retrospectivo, describen a 16 pacientes con HAI
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fulminante, 12 de los cuales recibieron tratamien-
to esteroideo. Cuatro de ellos tenían encefalopa-
tía en el momento de iniciar el tratamiento, y éste
duró una media de 7 días. Trece de los 16 pacien-
tes recibieron TH. Los autores destacan que
todos los pacientes que recibieron esteroides
experimentaron un deterioro clínico y bioquímico
en el momento del TH, y que en 3 de ellos se pre-
sentaron serias complicaciones sépticas, por lo
que concluyen que los esteroides podrían ser de
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escaso beneficio en este grupo de pacientes. Se
requieren más estudios para aclarar la necesidad
o no de tratamiento inmunosupresor en estos
pacientes.
Leung et al. [17], en un trabajo reciente,
observaron que hasta el 40,6% de los pacientes
con fallo hepático fulminante presentaban AAM
positivos, destacando el papel del estrés oxidati-
vo como causante de la aparición de dichos anti-
cuerpos, cuyos títulos volvían a descender al
resolverse la lesión hepática.
HAI en edades avanzadas
Hasta el 20% de las HAI se desarrollan en eda-
des > 60 años. Habitualmente presentan un mayor
grado de fibrosis en el momento de iniciarse la
enfermedad, mayor frecuencia de ascitis y cirrosis,
lo que sugiere una larga evolución subclínica. Los
ancianos presentan además una incidencia de
enfermedades reumatológicas más elevada. Sin
embargo, dado que el envejecimiento altera la res-
puesta inmunitaria y que la mayor prevalencia de
cirrosis aumenta la biodisponibilidad de los este-
roides, suelen responder al tratamiento con dosis
más bajas de esteroides de lo habitual. No existe
impedimento para tratar a estos pacientes siempre
que exista una indicación absoluta [18, 19].
Hepatitis crónica criptogénica
En el 13% de los pacientes con hepatitis cró-
nica en los que se descarta la etiología viral se
cumplen criterios de HAI, salvo que no presentan
autoanticuerpos. Estos pacientes son iguales en
cuanto a edad, sexo, coexistencia de enfermeda-
des autoinmunes, características histológicas y
de laboratorio que los pacientes con HAI tipo 1, y
asimismo se benefician de un ensayo terapéutico
con esteroides con seguimiento cercano, como
Fotocopiar sin autorización es un delito
prueba diagnóstica de HAI seronegativa. En oca-
siones puede ser de utilidad la determinación de
p-ANCA, anti-SL/LP, anti-LC1 o anticuerpos
antiendomisio, ya que la enfermedad celíaca se
puede relacionar con alteración hepática que
simula una HAI [3, 20].
Mujeres embarazadas
El embarazo no contraindica el tratamiento, ni
la HAI supone imposibilidad de llevar a término
225
un embarazo. La azatioprina no ha mostrado ser
teratogénica en las mujeres embarazadas con
HAI y, en caso de producirse un embarazo cuan-
do la paciente se encuentra en remisión con
dicho tratamiento, se puede continuar con él. No
obstante, la prednisona como tratamiento único
elimina el temor de la madre al efecto del inmu-
nosupresor sobre el feto, y es recomendable
mantener la dosis mínima necesaria para que la
enfermedad continúe en remisión. Las mujeres
con cirrosis e hipertensión portal suelen ser ame-
norreicas, pero se les debe aconsejar evitar el
embarazo por cuanto éste puede ocasionar san-
grado por varices en el 23% y fallo hepático en el
24%, debido a los cambios hemodinámicos pro-
pios del embarazo [11].
TRATAMIENTO
Medidas generales
Una vez establecido el diagnóstico y previo al
tratamiento, son necesarias algunas medidas a fin
de evitar la repercusión del tratamiento inmunosu-
presor a largo plazo. Se debe procurar evitar ga-
nar peso en la primera fase de tratamiento con
altas dosis de esteroides. Es importante hacer un
estudio de huevos y parásitos en heces previo al
inicio del tratamiento, para descartar Strongyloi-
des stercoralis, en pacientes provenientes de paí-
ses donde este parásito es endémico. Densidad
mineral ósea, presión arterial, análisis de orina,
glucosa y revisión ocular son otras pruebas nece-
sarias. Los pacientes deben tomar calcio y vitami-
na D, y posiblemente bifosfonatos para evitar
osteoporosis si se mantienen dosis superiores a
7,5 mg/día de esteroides. Durante el tratamiento
son también necesarios controles analíticos:
hemograma, bioquímica hepática e inmunoglobu-
linas para controlar la respuesta al tratamiento y la
mielotoxicidad en relación con la azatioprina [12].
Esquemas terapéuticos
Existen dos regímenes terapéuticos que son
comparables en cuanto a eficacia en el trata-
miento de la HAI grave: la prednisona sola o la
prednisona a dosis más bajas junto con azatio-
prina inducen la remisión clínica, de laboratorio e
histológica con igual frecuencia. El régimen com-
binado es el preferido, ya que causa menos efec-
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226 Paciente de 17 años de edad con elevación de transaminasas desde los 2 años

TABLA 5. Esquemas terapéuticos para la hepatitis autoinmune

Tratamiento combinado Monoterapia

Prednisona (mg/día) Azatioprina (mg/día) Prednisona (mg/día)
30 mg ⫻ 1 semana 50 mg hasta el final 60 mg ⫻ 1 semana
20 mg ⫻ 1 semana 40 mg ⫻ 1 semana
15 mg ⫻ 2 semanas 30 mg ⫻ 2 semanas
10 mg hasta la remisión 20 mg hasta la remisión

Indicación óptima
Estado posmenopáusico Citopenia
Osteoporosis o compresión vertebral Embarazo
Diabetes Malignidad activa
Hipertensión Deficiencia de TPMT
Obesidad
Labilidad emocional/depresión

Modificado de Czaja [11].

tos secundarios asociados a las altas dosis de
esteroides (10 frente al 44%). Sin embargo, el
esquema que se va a escoger dependerá del per-
fil de comorbilidad de cada paciente. Por ejem-
plo, el esquema combinado sería ideal para
mujeres posmenopáusicas y para pacientes con
osteoporosis o compresiones vertebrales, diabe-
tes, hipertensión, obesidad, labilidad emocional o
depresión; mientras el esquema con esteroides
solos es preferible para pacientes con citopenias,
embarazadas, enfermedad maligna activa, cur-
sos cortos de tratamientos o deficiencia de tio-
purina-metil-transferasa (TPMT) [10, 11].
En la tabla 5 se recogen los dos esquemas de
tratamiento con las dosis que se van a emplear
cada semana, y el perfil de pacientes adecuado
para cada uno.
Efectos adversos relacionados
con la medicación
el 13% de los pacientes desarrollan alteraciones
de gravedad tal que obliguen a bajar la dosis o
suspender el tratamiento. La causa más común
de abandono del tratamiento es la presencia de
cambios cosméticos intratables u obesidad
(47%), seguida de osteopenia con compresión
vertebral (27%) y diabetes (20%) [3, 10].
Las complicaciones más frecuentes relacio-
nadas con el uso de azatioprina son hepatitis
colestásica, enfermedad venooclusiva, pancreati-
tis, náuseas, vómitos, eritema cutáneo y mielosu-
presión. Estos efectos secundarios aparecen en
menos del 10% de los pacientes que reciben
dosis de 50 mg/día y mejoran con la reducción de
la dosis o la retirada del fármaco [3, 10, 11].
La TPMT es la enzima que convierte la 6-mer-
captopurina, un producto del metabolismo inter-
medio de la azatioprina, en 6-metilmercaptopuri-
na. Estudios previos han demostrado que los
valores de TPMT son más bajos en los pacientes
Fotocopiar sin autorización es un delito

sometidos a tratamiento con azatioprina que

El 80% de los pacientes desarrollan cambios
cosméticos de tipo cushingoide: cara de luna
llena, joroba de búfalo, obesidad, acné, hirsutis-
mo. Esto suele ocurrir tras 2 años de corticotera-
pia. Complicaciones más graves, como osteope-
nia, compresión vertebral, diabetes, cataratas e
hipertensión, son en general menos frecuentes y
suelen aparecer tras 18 meses de terapia con
prednisona a dosis superiores de 20 mg/día. Sólo
desarrollan complicaciones [21]. Basado en estas
observaciones se recomienda evitar el uso de aza-
tioprina en pacientes con valores de TPMT inferio-
res a 5 U/ml y evitar las dosis altas en pacientes
con actividad intermedia (de 5 a 13 U/ml).
Gisbert et al. [22], en una revisión reciente de
14.545 pacientes españoles con diferentes enfer-
medades autoinmunes sometidos a tratamiento
con azatioprina (359 con HAI), observaron que se
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X. García Aguilera, V. F. Moreira Vicente y C. Martín de Argila
encontraron valores bajos (< 5 U/ml) en el 0,5%
de todos los pacientes. Analizado el subgrupo de
pacientes con HAI, la proporción de pacientes
con valores bajos fue de 0,8%.
Dada la escasa frecuencia de actividad baja
de TPMT, el desconocimiento del umbral necesa-
rio para una administración segura del medica-
mento, la capacidad de la azatioprina de inducir
la actividad de la TPMT y la rareza de la anemia
aplásica en estos pacientes, se estima que el cri-
bado rutinario de valores de TPMT tiene poca uti-
lidad práctica [3, 10, 11].
Objetivos del tratamiento
Una vez alcanzada la dosis de mantenimiento
en cualquiera de los dos esquemas terapéuticos,
ésta debe mantenerse hasta alcanzar la remisión
clínica, bioquímica e histológica. Esto se consigue
en el 65% de los pacientes dentro de los primeros
18 meses de tratamiento, y en el 80% en 3 años.
Ya a las 2 semanas de iniciado el tratamiento se
puede observar una mejoría analítica en el 90%
de los pacientes, que llega a ser completa en 3-
6 meses. La mejoría histológica suele demorarse
3-8 meses más una vez alcanzada la mejoría clíni-
ca y bioquímica. Por esto, aproximadamente 1 año
después de la normalización clínico-bioquímica,
se recomienda una biopsia de control para docu-
mentar la mejoría histológica. La expectativa de
vida de los pacientes tratados excede el 80% a
los 20 años [4, 10, 11].
La remisión de una manera formal se define
como ausencia de síntomas, mejoría de las cifras
de transaminasas a valores por debajo de 2 ve-
ces el valor normal, normalización de las gamma-
globulinas y mejoría histológica: normalidad,
hepatitis portal o cirrosis con mínima actividad o
sin ella. Una vez alcanzada la remisión completa
se debe interrumpir la azatioprina y comenzar a
Fotocopiar sin autorización es un delito
descender la dosis de esteroides de forma gra-
dual a lo largo de 6 semanas. Deben efectuarse
controles analíticos frecuentes durante este pe-
riodo y durante los 3 meses posteriores a la sus-
pensión total del tratamiento; luego a los 3 me-
ses, y finalmente cada 6 meses durante al menos
1 año más [10].
La recaída se define como la reaparición de la
actividad de la enfermedad una vez se ha conse-
guido la remisión y se ha retirado el tratamiento.
Se caracteriza por un incremento de los valores
227
de transaminasas por encima de 3 veces el límite
alto de la normalidad y/o gammaglobulina sérica
superior a 2 g/dl. Los cambios de estas caracte-
rísticas invariablemente se asocian con la reapa-
rición de hepatitis de interfase en la histología
hepática y obligan a una biopsia para documen-
tar la recaída [4, 10].
La tasa de recaída varía entre el 20 y el 100%
de los pacientes que alcanzan la remisión comple-
ta. En el 50% de los casos ocurre en los primeros
6 meses de interrumpido el tratamiento. Tradicio-
nalmente se ha relacionado la probabilidad de re-
caída con el criterio histológico que se tomó como
remisión completa, y ésta es del 20% cuando la
histología hepática era normal en el momento de
abandonar el tratamiento, del 50% cuando había
datos de hepatitis portal, mientras que la progre-
sión a cirrosis o la presencia de hepatitis de interfa-
se se relaciona invariablemente con recaída [3].
Montano-Loza et al. [23], en un estudio retros-
pectivo, observaron que los pacientes con valores
normales de gammaglobulinas, inmunoglobulina
G y GOT tenían una menor frecuencia de recaí-
das, comparados con sujetos con histologías he-
páticas similares. Los autores sostienen que pro-
bablemente no sólo la normalidad histológica
tiene relevancia a la hora de predecir la probabili-
dad de recaída, sino que estos datos de laborato-
rio deben ser llevados a la normalidad para ase-
gurar al paciente una mejor evolución. Por otro
lado, Heathcote [24], en el curso de posgrado de
la American Gastroenterological Association
impartido en mayo de 2007, reafirma el concepto
de que sólo se puede hablar de remisión comple-
ta cuando se haya conseguido la normalización
de la histología hepática. Toda esta información
reciente nos lleva a replantear el momento idóneo
para suspender el tratamiento. Se requieren más
estudios para resolver este dilema.
Todas las decisiones sobre el tratamiento de
la primera recaída son arbitrarias y no se basan
en la evidencia de ensayos clínicos controlados.
La recaída típicamente responde de nuevo al tra-
tamiento con el esquema original que indujo la
remisión de forma casi universal. Sin embargo, el
79% de estos pacientes suelen recaer dentro de
los 6 meses de suspendido el nuevo tratamiento.
La principal consecuencia del proceso trata-
miento-recaída-tratamiento-recaída es la apari-
ción de efectos secundarios relacionados con la
medicación hasta en el 70% de los casos. Los
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228 Paciente de 17 años de edad con elevación de transaminasas desde los 2 años
pacientes que se encuentren en esta situación
deben ser tratados de forma indefinida con dosis
bajas de esteroides o azatioprina. Para llegar a
estas dosis bajas, se debe inducir una remisión
con cualquiera de los esquemas tradicionales y
luego, al alcanzar la remisión, se debe bajar la
dosis de esteroides 2,5 mg cada mes, hasta
alcanzar la mínima dosis con la que las trans-
aminasas se mantengan por debajo de 3 veces
el valor normal. Los efectos secundarios des-
aparecen en el 85% de los casos con las dosis
empleadas. El 87% de los pacientes consiguen
mantener este objetivo con el tratamiento. La
azatioprina de forma continua a dosis de 2 mg/
kg/día consigue mantener la remisión en el 83%
de los pacientes durante un plazo de hasta 10 años
[2-4, 10, 11].
El tratamiento de mantenimiento con dosis
bajas de esteroides o azatioprina en pacientes
con más de dos recaídas no debe ser de forma
permanente. Se ha descrito que hasta el 28% de
estos pacientes pueden conseguir una remisión
completa y prolongada sin tratamiento después
de haber recibido un nuevo ciclo de inmunosu-
presión. Esta posibilidad se incrementa hasta el
47% después de 10 años de recaídas y trata-
mientos repetidos. La posibilidad de poder indu-
cir una remisión sostenida justifica el hecho de
intentar periódicamente el abandono del trata-
miento en estos pacientes [25].
Control de las respuestas subóptimas [10]
Fracaso del tratamiento
Se define como el empeoramiento clínico,
analítico o histológico, o cualquier combinación
de éstos, a pesar de un adecuado cumplimiento
del tratamiento. El deterioro bioquímico debe ser
importante y reflejar un incremento de al menos el
67% en los valores previos de GOT. Esto ocurre
en el 9% de los pacientes con HAI, independien-
temente del régimen terapéutico bajo el que se
encuentren. Es más frecuente en pacientes con
HAI fulminante, y ésta es la razón por la que estos
pacientes deben ser rápidamente valorados para
TH. La ausencia de mejora analítica en las 2 pri-
meras semanas de tratamiento en un paciente
con HAI grave debe alertarnos sobre la posible
necesidad de TH. El tratamiento del fracaso tera-
péutico se hace con esteroides solos a altas do-
sis (60 mg/día) o combinados a dosis de 30 mg/
día con azatioprina (150 mg/día). Este esquema
debe mantenerse al menos durante 1 mes y
luego ir reduciendo la dosis de prednisona en 10
mg y la de azatioprina en 50 mg por cada mes de
mejoría clínico-bioquímica. La reducción de la
dosis se debe continuar hasta alcanzar las dosis
de mantenimiento habitual. Con estas medidas
se consigue la mejoría clínico-bioquímica en el
70% de los pacientes en el plazo de 2 años. Sin
embargo, la resolución histológica se alcanza
sólo en el 20% de los pacientes, y suele ser nece-
saria la terapia de mantenimiento indefinida con
dosis bajas [2, 3, 10, 11, 24].
Recientemente, Montano-Loza et al. [26] han
observado que un MELD (Model for End Stage
Liver Disease) de 12 puntos o más identifica a
muchos pacientes en riesgo de fracaso del trata-
miento.
Respuesta incompleta
La presencia de mejoría clínica, analítica e
histológica, pero sin llegar a cumplir los criterios
de remisión completa, se denomina respuesta
incompleta y se da en el 13% de los pacientes.
En ellos el principal problema es la aparición de
efectos secundarios por la medicación. Dado
que el 87% de los pacientes que alcanzan la
remisión lo hacen en los primeros 3 años de tra-
tamiento, pasado este tiempo parece adecuado
pasar a un régimen terapéutico indefinido con
dosis bajas de prednisona o azatioprina [3, 10,
11]. En la figura 2 se recoge un algoritmo de tra-
tamiento de la HAI.
Nuevos fármacos
Una alternativa en el control de los pacientes
con remisión incompleta, fracaso terapéutico o
Fotocopiar sin autorización es un delito
toxicidad de los fármacos puede ser la utiliza-
ción de otros inmunosupresores más potentes,
como la ciclosporina, el tacrolimus, el micofeno-
lato mofetil (MFM) o la rapamicina; corticoides
de segunda generación, como la budesonida y el
deflazacort, o agentes no inmunosupresores,
como el ácido ursodesoxicólico. De todos ellos,
la ciclosporina, el tacrolimus y el MFM parecen
ser los más prometedores y se han usado tanto
como terapia de rescate como fármacos de pri-
mera línea de tratamiento. Sin embargo, ninguno
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X. García Aguilera, V. F. Moreira Vicente y C. Martín de Argila 229

Prednisona + azatioprina o prednisona monoterapia

Remisión Fracaso del tratamiento Respuesta incompleta Toxicidad

Sin síntomas Incremento de GOT o Mejoría en todos los Síntomas intolerables

GOT < 2 bilirrubina en un 67% aspectos sin cumplir Compresión vertebral
Gammaglobulina Empeoramiento de la criterios de remisión Citopenias
normal actividad histológica completa
Histología normal o
mínima actividad
histológica

No tratamiento Tratamiento a Tratamiento Bajar dosis

dosis altas > 3 años o suspender
tratamiento
Remisión Recaída Función Descompen- Prednisona a baja
sostenida hepática sación dosis o azatioprina
estable indefinida
Repetir
tratamiento
Tratamiento Trasplante
indefinido hepático
Segunda remisión

No tratamiento

Remisión Segunda recaída

sostenida
Prednisona Azatioprina
indefinida indefinida
a baja dosis

FIG. 2. Algoritmo de manejo de la hepatitis autoinmune (HAI). Modificado de Czaja [3].

de ellos ha sido sometido a estudios rigurosos, cación en HAI refractaria al tratamiento esteroi-
Fotocopiar sin autorización es un delito

controlados con placebo y en un número sufi-
ciente de pacientes como para pasar a formar
parte del arsenal terapéutico habitual. Son en
general 10 veces más caros que el tratamiento
estándar, tienen una relación riesgo-beneficio
incierta y un esquema de dosificación y de
pacientes que hay que tratar no claramente defi-
nido, por lo que su empleo debe considerarse de
forma empírica en casos seleccionados [1, 7].
La ciclosporina (5-6 mg/kg/día) es el fármaco
que ha acumulado mayor experiencia en su apli-
deo. Sin embargo, su principal limitante es su
perfil de seguridad, con la aparición de hiperten-
sión arterial, insuficiencia renal, hiperlipemia, hir-
sutismo, infecciones y malignidad a largo plazo.
A pesar de estos problemas, su empleo parece
razonable en algunos pacientes como terapia de
rescate [27, 28]. Hay varias series de casos publi-
cados sobre la administración de ciclosporina en
la HAI. En un estudio abierto, no controlado, 19
pacientes con HAI (9 de los cuales no habían
recibido tratamiento previo mientras que el resto
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230 Paciente de 17 años de edad con elevación de transaminasas desde los 2 años
no habían respondido a esteroides) aceptaron
recibir tratamiento con ciclosporina y se observó
una disminución significativa de los valores de
transaminasas y de la actividad histológica, sin
que se detectara elevación significativa de la cre-
atinina [29].
El tacrolimus (4 mg 2 veces al día) es un anti-
biótico con actividad inmunosupresora estimada
en 10-200 veces superior a la de la ciclosporina
que ha sido evaluado en series de pocos pacien-
tes con HAI refractaria a tratamiento esteroideo.
En un estudio retrospectivo, Aqel et al. [30] eva-
luaron la eficacia de tacrolimus en 11 pacientes
que no habían respondido al tratamiento con
esteroides. La duración media del tratamiento fue
de 25 meses y se consiguió la remisión bioquími-
ca e histológica en todos ellos, con buena tole-
rancia al tratamiento. Los autores concluyen que
los resultados obtenidos necesitan ser confirma-
dos en estudios controlados con mayor número
de pacientes.
En un estudio con 7 pacientes con HAI re-
fractaria a esteroides, el MFM (1 g 2 veces al día)
consiguió obtener la remisión bioquímica en 5 de
ellos a los 3 meses, mientras que la actividad
histológica mejoró de forma significativa a los
7 meses de tratamiento. El tratamiento fue bien
tolerado y sólo un paciente requirió ajuste de
dosis por leucopenia, mientras que el requeri-
miento de esteroides disminuyó de forma impor-
tante. Éste es otro de los fármacos prometedo-
res que requieren estudios controlados para ser
incluidos de forma clara en los esquemas de tra-
tamiento [31].
Chatur et al. [32], en un estudio multicéntrico
auspiciado por la Canadian Association for the
Study of Liver (CASL) recogieron 16 pacientes con
HAI con fracaso del tratamiento esteroideo. Tres
fueron tratados con tacrolimus, 11 con MFM y
2 con MFM y tacrolimus. El resultado destacado
por los autores es que el 64% de los pacientes
que recibieron MFM sólo alcanzaron una remisión
completa. Ninguno de los pacientes en tratamien-
to con tacrolimus tuvo una remisión completa.
Otro fármaco que se ha probado en varios
estudios es la budesonida, un esteroide de
segunda generación que experimenta un impor-
tante fenómeno de primer paso, con lo cual se
consiguen menos efectos sistémicos que con los
esteroides habituales. A dosis de 9 mg/día ha
obtenido resultados contradictorios en estudios
previos. En un estudio reciente, Csepregi et al.
[33] instauraron tratamiento con budesonida a
18 pacientes con HAI y consiguieron la remisión
clínica y bioquímica en el 85% de ellos. Sin
embargo, la remisión histológica sólo se consi-
guió en 3 pacientes. Los autores concluyeron que
la budesonida es efectiva para inducir la remisión
en la mayoría de los pacientes, y que los efectos
secundarios producidos se manifiestan principal-
mente en pacientes cirróticos. Al igual que con el
resto de fármacos de esta categoría, se precisan
más estudios para establecer su utilidad en el tra-
tamiento de la HAI.
Otros fármacos, como el metotrexato, el
deflazacort y la mercaptopurina, parecen menos
importantes como tratamiento de rescate en los
pacientes con HAI, cuentan con menos experien-
cia en su uso clínico y la mayoría de publicacio-
nes sólo los citan en casos clínicos aislados [11].
Los progresos técnicos y farmacológicos prome-
ten mejorar en un futuro cercano el tratamiento
de la HAI [34].
Trasplante hepático
El TH es un tratamiento efectivo en el
paciente con HAI descompensada. La supervi-
vencia a los 5 años para el receptor y el injerto
es del 83 y del 92%, respectivamente. La tasa
de supervivencia a los 10 años es del 75%. Los
autoanticuerpos y la hipergammaglobulinemia
suelen desaparecer en 2 años. La recurrencia de
la HAI se observa en el 17% de los pacientes en
los 5 años posteriores al TH, y especialmente en
individuos sometidos a una inadecuada inmuno-
supresión. Estos pacientes suelen responder al
ajuste del tratamiento inmunosupresor, aunque
se han descrito casos de progresión a cirrosis y
fallo del injerto. En estos pacientes es también
más frecuente el rechazo agudo, el rechazo
Fotocopiar sin autorización es un delito
resistente a corticoides y el rechazo crónico. La
HAI puede aparecer de novo principalmente en
niños en tratamiento inmunosupresor con ci-
closporina en el postrasplante. La incidencia es
del 2,5-3,4% de los TH realizados por causas
diferentes de HAI. Estos pacientes suelen res-
ponder bien al tratamiento con esteroides y aza-
tioprina. Los anticuerpos antiglutatión S-transfe-
rasa T1 se han descrito en la HAI de novo
postrasplante hepático, pero su significado es
incierto [1, 3, 10, 11].
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X. García Aguilera, V. F. Moreira Vicente y C. Martín de Argila
BIBLIOGRAFÍA
1. Manns MP, Vogel A. Autoimmune hepatitis, from mecha-
nisms to therapy. Hepatology. 2006;43:132-44.
2. Czaja AJ. Autoimmune hepatitis. En: Hauser S, editor. Mayo
Clinic gastroenterology and hepatology board review. 13.ª ed.
Rochester: Mayo Clinic Scientific Press; 2004. p. 397-408.
3. Czaja AJ. Autoimmune hepatitis. En: Feldman M, Fried-
man LS, Brandt LJ, editores. Sleisenger and Fordtran's gas-
trointestinal and liver disease. 8.ª ed. Philadelphia: Elsevier
Science; 2006. p. 1869-84.
4. Krawitt EL. Autoimmune hepatitis. N Engl J Med. 2006;354:
54-66.
5. Álvarez F, Berg PA, Bianchi FB, Bianchi L, Burroughs AK,
Cançado EL, et al. International Autoimmune Hepatitis
Group report: review of criteria for diagnosis of autoimmune
hepatitis. J Hepatol. 1999;31:929-38.
6. Caro-Patón A. Hepatitis autoinmune: diagnóstico y clasifi-
cación. GH Continuada. 2005;4:207-11.
7. Czaja AJ. Autoimmune liver disease. Curr Opin Gastroen-
terol. 2007;23:255-62.
8. Abe M, Onji M, Kawai-Ninomiya K, Michitaka K, Matsuura
B, Hiasa Y, Horiike N. Clinicopathologic features of the seve-
re form of acute type 1 autoimmune hepatitis. Clin Gastro-
enterol Hepatol. 2007;5:255-8.
9. Sánchez-Pobre P, Castellano G. Hepatitis autoinmune: tra-
tamiento. GH Continuada. 2005;4:212-6.
10. Czaja AJ, Freese DK; American Association for the Study
of Liver Disease. Diagnosis and treatment of autoimmune
hepatitis. Hepatology. 2002;36:479-97.
11. Czaja AJ. Treatment of autoimmune hepatitis. Semin
Liver Dis. 2002;22:365-78
12. Heathcote J. Treatment strategies for autoimmune hepa-
titis. Am J Gastroenterol. 2006;101:630-2.
13. Silveira MG, Talwalkar JA, Angulo P, Lindor KD. Overlap of
autoimmune hepatitis and primary biliary cirrhosis: long-term
outcomes. Am J Gastroenterol. 2007;102:1244-50.
14. Más A. Insuficiencia hepática aguda grave (hepatitis ful-
minante). En: Montoro MA, editor. Problemas comunes en la
práctica clínica. Gastroenterología y hepatología. Madrid:
Jarpyo. p. 561-70.
15. Miyake Y, Iwasaki Y, Terada R, Onishi T, Okamoto R, Sakai
N, et al. Clinical characteristics of fulminant-type autoimmu-
Fotocopiar sin autorización es un delito
ne hepatitis: an analysis of eleven cases. Aliment Pharmacol
Ther. 2006;23:1347-53.
16. Ichai P, Duclos-Vallee JC, Guettier C, Hamida SB, Antoni-
ni T, Delvart V, et al. Usefulness of corticosteroids for the tre-
atment of severe and fulminant forms of autoimmune hepa-
titis. Liver Transpl. 2007;13:996-1003.
17. Leung PS, Rossaro L, Davis PA, Park O, Tanaka A, Kikuchi
K, et al.; Acute Liver Failure Study Group. Antimitochondrial
antibodies in acute liver failure: implications for primary
biliary cirrhosis. Hepatology. 2007;46:1436-42.
18. Verslype C, George C, Buchel E, Nevens F, Van Steenber-
gen W, Fevery J. Diagnosis and treatment of autoimmune
231
hepatitis at age 65 and older. Aliment Pharmacol Ther.
2005;21:695-9.
19. Czaja AJ, Carpenter HA. Distinctive clinical phenotype
and treatment outcome of type 1 autoimmune hepatitis in
the elderly. Hepatology. 2006;43:532-8.
20. Gassert DJ, García H, Tanaka K, Reinus JF. Corticoste-
roid-responsive cryptogenic chronic hepatitis: evidence for
seronegative autoimmune hepatitis. Dig Dis Sci. 2007;52:
2433-7.
21. Langley PG, Underhill J, Tredger JM, Norris S, McFarlane
IG. Thiopurine methyltransferase phenotype and genotype
in relation to azathioprine therapy in autoimmune hepatitis.
J Hepatol. 2002;37:441-7.
22. Gisbert JP, Gomollón F, Cara C, Luna M, González-
Lama Y, Pajares JM, et al. Thiopurine methyltransferase
activity in Spain: a study of 14.545 patients. Dig Dis Sci.
2007;52:1262-9.
23. Montano-Loza AJ, Carpenter HA, Czaja AJ. Improving
the end point of corticosteroid therapy in type 1 autoimmu-
ne hepatitis to reduce the frequency of relapse. Am J Gas-
troenterol. 2007;102:1005-12.
24. Heathcote EJ. Autoimmune hepatitis: an update. AGA
Institute Posgraduate Course 2007:95-103.
25. Czaja AJ, Menon KV, Carpenter HA. Sustained remission
after corticosteroid therapy for type 1 autoimmune hepati-
tis: a retrospective analysis. Hepatology. 2002;35:890-7.
26. Montano-Loza AJ, Carpenter HA, Czaja AJ. Features
associated with treatment failure in type 1 autoimmune
hepatitis and predictive value of the model of end-stage
liver disease. Hepatology. 2007;46:1138-45.
27. Heneghan MA, McFarlane IG. Current and novel immu-
nosuppressive therapy for autoimmune hepatitis. Hepato-
logy. 2002;35:7-13.
28. Medina J, García Buey L, Moreno Otero R. Review article:
immunopathogenetic and therapeutic aspects of autoim-
mune hepatitis. Aliment Pharmacol Ther. 2003;17:1-16.
29. Malekzadeh R, Nasseri-Moghaddam S, Kaviani MJ, Tahe-
ri H, Kamalian N, Sotoudeh M. Cyclosporin A is a promising
alternative to corticosteroids in autoimmune hepatitis. Dig
Dis Sci. 2001;46:1321-7.
30. Aqel BA, Machicao V, Rosser B, Satyanarayana R, Har-
nois DM, Dickson RC. Efficacy of tacrolimus in the treatment
of steroid refractory autoimmune hepatitis. J Clin Gastroen-
terol. 2004;38:805-9.
31. Richardson PD, James PD, Ryder SD. Mycophenolate
mofetil for maintenance of remission in autoimmune hepati-
tis patients resistant to or intolerant of azathioprine. J Hepa-
tol. 2000;33:371-5.
32. Chatur N, Ramji A, Bain VG, Ma MM, Marotta PJ, Ghent
CN, et al.Transplant immunosuppressive agents in non-trans-
plant chronic autoimmune hepatitis: the Canadian associa-
tion for the study of liver (CASL) experience with mycophe-
nolate mofetil and tacrolimus. Liver Int. 2005;25:723-7.
33. Csepregi A, Rocken C, Treiber G, Malfertheiner P. Bude-
sonide induces complete remission in autoimmune hepatitis.
World J Gastroenterol. 2006;12:1362-6.
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232 Paciente de 17 años de edad con elevación de transaminasas desde los 2 años

34. Czaja AJ, Bianchi FB, Carpenter HA, Krawitt EL, Lohse AW, Nota del editor: otras citas de interés
Manns MP, et al. Treatment challenges and investigational Ishibashi H, Komori A, Shimoda S, Gershwin ME. Guidelines for
opportunities in autoimmune hepatitis. Hepatology. 2005;41: therapy of autoimmune liver disease. Semin Liver Dis.
207-15. 2007;27: 214-26.

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