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C A P Í T U L O 3

RECTORRAGIA EN VARÓN
DE 87 AÑOS CON
ENFERMEDAD
CARDIOVASCULAR DE
BASE Y CON DIAGNÓSTICO
RECIENTE DE HEMORRAGIA
DIGESTIVA ALTA
SECUNDARIA A
ULCUS GÁSTRICO

CASO CLÍNICO

Varón de 86 años, con antecedentes de hipertensión arterial, con

insuficiencia renal crónica leve secundaria, fibrilación auricular cróni-
ca, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), sin oxígeno
crónico domiciliario, varias reagudizaciones previas que no habían
precisado ingreso hospitalario, e ictus cerebrovascular referido
12 años antes del que se recuperó sin secuelas. Era ex fumador,
R. MANZANO FERNÁNDEZ desde hacía 15 años, y no refería otros hábitos tóxicos. Estaba en
V. F. MOREIRA VICENTE tratamiento con acenocumarol, furosemida, espironolactona, verapa-
C. REDONDO VERGÉ* milo, omeprazol y salbutamol, así como bromuro de ipratropio por vía
inhalada. Había sido intervenido de hemorroides en 1948 y de perfo-
* Anatomía patológica
ración de ulcus gástrico en 1977. Era portador de una prótesis de
cadera derecha desde hacía 24 años.
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22 Rectorragia en varón de 87 años con enfermedad cardiovascular de base…
Acudió a urgencias por presentar dos episo-
dios de rectorragia con coágulos oscuros sin
heces mezcladas independientes de la deposi-
ción, sin hematemesis, dolor abdominal, fiebre ni
síntomas de inestabilidad hemodinámica asocia-
dos. No refería pérdida de peso ni alteraciones
previas del ritmo intestinal. Cuatro días antes
había sido dado de alta del servicio de gastroen-
terología, donde ingresó tras un episodio de
hemorragia digestiva alta, secundaria a úlcera
gástrica de gran tamaño y aspecto indetermina-
do, localizada en incisura angularis. Precisó la
transfusión de dos concentrados de hematíes y
la evolución fue favorable tras la escleroterapia
endoscópica. Se tomaron biopsias de la lesión,
sin que se observaran datos de malignidad en el
estudio histológico.
A su llegada a urgencias, el paciente presen-
taba una presión arterial de 85/60 mmHg, una fre-
cuencia cardiaca de 100 lat/min y una temperatu-
ra de 37 °C. En la exploración física destacaba
una leve palidez mucocutánea y discretos roncus
y crepitantes bibasales en la auscultación pulmo-
nar. El abdomen era blando y depresible, no dolo-
roso a la palpación y sin masas ni megalias mani-
fiestas. Se realizó un tacto rectal que confirmó la
presencia de restos hemáticos oscuros en la
ampolla rectal. No se palpaban masas.
En la bioquímica se objetivaba un leve dete-
rioro de la función renal (Cr de 2,37 mg/dl, con
valores previos en torno a 1,80 mg/dl), con cifras
de iones normales. El cociente internacional nor-
malizado (INR) era de 5,2. Los resultados del
hemograma fueron los siguientes: Hg 11,3 g/dl,
VCM 90 fl, leucocitos 10,7 ⫻ 103/µl, con fórmula
normal, y plaquetas 288 ⫻ 103/µl.
Se trató al paciente con reposición de volu-
men, plasma y perfusión intravenosa de omepra-
zol, y se repitió la analítica varias horas después,
que confirmó una corrección casi completa del
trastorno hemostásico (INR de 1,9) y un descen-
so de la cifra de hemoglobina hasta 7,5 g/dl, lo
que obligó a la transfusión de dos concentrados
de hematíes.
Los antecedentes del paciente, junto con las
cifras de presión arterial en el ingreso, motivaron
una endoscopia oral como primera prueba diag-
nóstica, en la que se visualizó la úlcera gástrica
ya descrita con fondo de fibrina y sin estigmas de
sangrado reciente. Tras descartar una hemorragia
digestiva alta, se decidió ingresar al paciente
para estudio y observación.
Durante el ingreso hospitalario, el paciente no
presentó nuevos episodios de hemorragia diges-
tiva y permaneció hemodinámicamente estable y
afebril. Se realizó una colonoscopia completa, en
la que se observó una masa polipoidea mamelo-
nada en el colon ascendente, friable al roce, com-
patible con neoformación, de la que se tomaron
biopsias múltiples. Se solicitó una TC toracoab-
dominal para completar el estudio, que no mos-
tró extensión extracolónica de la enfermedad.
Los valores de antígeno carcinoembrionario
(CEA) se encontraban dentro de los límites de la
normalidad.
La biopsia de la masa colónica reveló la pre-
sencia de abundantes células características de
infección por citomegalovirus (fig. 1), sin eviden-
ciarse datos de malignidad, por lo que el pacien-
te recibió el diagnóstico de colitis por citomega-
lovirus y se inició tratamiento con ganciclovir por
vía intravenosa durante 15 días. Al finalizar el tra-
tamiento se realizó un control de antigenemia de
citomegalovirus, que resultó negativo y el pacien-
te fue dado de alta para ser revisado ambulato-
riamente tras realizarse un enema opaco. Dada la
importante mejoría clínica experimentada, el
paciente se negó a someterse a más pruebas
diagnósticas. Un año después, el paciente se
mostraba asintomático
DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
Colitis por citomegalovirus con aspecto
seudoneoplásico.
COMENTARIOS
COLITIS POR CITOMEGALOVIRUS EN
SUJETOS INMUNOCOMPETENTES
INTRODUCCIÓN
El citomegalovirus (CMV) pertenece a la fami-
lia Herpesviridae, que incluye también los virus
Epstein-Barr, herpes simple, varicela-zóster y her-
pes virus 6, 7, y 8 [1]. Está formado por una doble
cadena lineal de ADN de aproximadamente 230
kb envuelta por una matriz proteica, rodeada a su
vez por una bicapa lipídica que contiene gluco-
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R. Manzano Fernández, V. F. Moreira Vicente y C. Redondo Verge
FIG. 1. Tinción inmunohistoquímica para citomegalovirus que muestra intensidad positiva nuclear en tres
células.
proteínas virales [2]. Es un agente patógeno muy
prevalente a escala mundial, ya que del 40 al 100
% de los adultos de distintas poblaciones se han
infectado antes de la cuarta década de la vida [3].
La seroprevalencia de infección por CMV se
correlaciona de manera inversa con el grado de
desarrollo socioeconómico, de modo que los resi-
dentes de países en vías de desarrollo pueden
presentar tasas de infección superiores al 90 %
[2]. El contagio requiere de un contacto estrecho
con personas que excretan el microorganismo por
medio de sus fluidos corporales (saliva, orina,
sangre, semen, leche materna, etc.). También se
ha conseguido aislarlo de la garganta y del cérvix
uterino [1]. Los estudios serológicos muestran un
pico bimodal en la edad de la primoinfección. El
primero se produce en la infancia temprana y se
corresponde con la transmisión vertical materna y
con la transmisión horizontal entre niños de corta
edad. El segundo pico se da en adultos jóvenes,
consecuencia del comienzo a la exposición
sexual [4]. En el desarrollo de la infección por
CMV se pueden identificar tres fases [1, 2, 5]:
1. Primoinfección: es habitualmente asintomáti-
ca en el individuo inmunocompetente, pero
23
puede manifestarse en menos del 10 % de los
casos como un síndrome mononucleósido
que puede ser clínicamente indistinguible de
la mononucleosis infecciosa producida por el
virus Epstein-Barr. Se han descrito, además,
casos de afectación visceral, aislada en el
contexto o fuera de él, del síndrome mononu-
cleósido (hepatitis, neumonía, meningoence-
falitis, miocarditis, afectación del tracto gas-
trointestinal, lesiones dermatológicas, retini-
tis, etc.). Las glándulas salivales, los riñones y
los leucocitos son los principales lugares de
proliferación del CMV en la primoinfección [6].
2. Reactivación: tras la resolución de la infección
primaria, el CMV permanece en estado laten-
te, porque el genoma viral persiste en el hos-
pedador y puede reactivarse posteriormente a
lo largo de la vida. Las células de linaje mieloi-
de constituyen un importante reservorio viral.
La reactivación clínicamente significativa de la
infección se ve favorecida por circunstancias
que suponen un deterioro en los mecanismos
inmunológicos del paciente. Existen también
reactivaciones temporales en individuos inmu-
nocompetentes que son asintomáticas, pero
pueden permitir la transmisión del virus.
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24 Rectorragia en varón de 87 años con enfermedad cardiovascular de base…
3. Reinfección: se debe a la exposición a un virus
de distinto tipo antigénico. Reinfección y reac-
tivación son clínicamente similares y muy difí-
ciles de distinguir en la práctica clínica diaria.
El espectro de la enfermedad producida por
el CMV es muy amplio y variable. La infección por
CMV en los sujetos inmunodeprimidos produce
una elevada morbilidad y mortalidad, y es relati-
vamente frecuente. Por ello, en la afectación de
neonatos, los pacientes con infección por el virus
de la inmunodeficiencia humana (VIH), los tras-
plantados y los pacientes con enfermedad infla-
matoria intestinal, la enfermedad está muy estu-
diada y documentada en la literatura médica
[7-10]. Aunque la infección por CMV en los indivi-
duos inmunocompetentes es asintomática o pro-
duce únicamente síntomas inespecíficos, leves y
autolimitados, se han descrito casos de afecta-
ción grave potencialmente mortales [3].
EPIDEMIOLOGÍA
La enfermedad por CMV en las personas
inmunocompetentes es un fenómeno muy poco
habitual del que se desconocen su prevalencia y
su incidencia reales. Según varias series publica-
das, el colon es el órgano que se afecta con
mayor frecuencia en los pacientes inmunocom-
petentes con infección por CMV clínicamente
significativa [11]. La mayor parte de las colitis por
CMV tienen lugar en individuos de más de
55 años (la edad media se estima en torno a los
63 años) [12], y en más del 70 % de estos suje-
tos, existe alguna comorbilidad asociada [4]. En
muchos de los casos publicados, la colitis por
CMV fue precedida por algún tipo de daño muco-
so, especialmente infecciones por otros microor-
ganismos (p. ej., amebiasis colónica o disentería
por Shigella), colitis isquémica y coito anal [13,
14]. Por este motivo, se ha propuesto que la
lesión previa de la mucosa podría constituir un
factor de riesgo para el desarrollo de colitis por
CMV.
CLÍNICA
La diarrea es el síntoma de presentación más
frecuente de la colitis por CMV en las personas
inmunocompetentes, ya que está presente en
más del 80 % de los casos. En cerca de la mitad
de los individuos, la diarrea es sanguinolenta,
aunque hasta en el 30 % de los casos, la enfer-
medad se inicia como una diarrea acuosa sin pro-
ductos patológicos. El aumento del ritmo de las
deposiciones se acompaña de fiebre y de dolor
abdominal en el 76 y en el 53 % de los sujetos,
respectivamente. Se pueden encontrar eviden-
cias de la coinfección por otros enteropatógenos
en el 16 % de las colitis por CMV, y la Shigella y
el Clostridium difficile son los microorganismos
aislados con mayor frecuencia [12]. Esta presen-
tación clínica es diferente a la observada en
pacientes con infección por el VIH, en los que la
hematoquecia aparece únicamente en el 5 % de
los casos. Este hecho se ha atribuido a que las
lesiones se localizan fundamentalmente en el
colon derecho en los pacientes con infección por
VIH, mientras que el colon descendente es la
zona más afectada en los inmunocompetentes
[15]. Se han descrito casos aislados en los que la
colitis por CMV se manifiesta como estenosis
colónicas por masas polipoideas que le confieren
un aspecto seudotumoral [16]. Estas formas clíni-
cas podrían representar un estadio avanzado de
una infección por CMV no identificada previa-
mente. En torno al 26 % de los pacientes con
colitis por CMV acaba requiriendo cirugía. Las
indicaciones más frecuentes de tratamiento qui-
rúrgico son la hemorragia intestinal, la perfora-
ción colónica, el megacolon tóxico y el desarrollo
de fístulas colovesicales [12]. No hay que olvidar
que la infección por CMV es un factor de riesgo
reconocido para el desarrollo de trombosis vas-
culares [17].
ANATOMÍA PATOLÓGICA
El CMV se replica en el núcleo celular y la
replicación se acompaña de la producción de
grandes inclusiones intranucleares y de inclusio-
nes citoplasmáticas eosinófilas de menor tama-
ño. De este modo, las células citomegálicas son
2 a 4 veces mayores que las células circundantes
y suelen contener inclusiones intranucleares de 8
a 10 µm, situadas excéntricamente y rodeadas de
un halo claro que les confiere un aspecto de «ojo
de lechuza». La reacción inflamatoria a la infec-
ción se compone de células plasmáticas, linfoci-
tos y monocitos macrófagos. Ocasionalmente,
pueden observarse granulomas [18]. La existen-
cia de cuerpos de inclusión indican, por lo tanto,
la presencia de replicación viral activa [19] y se ha
demostrado que son altamente específicos para
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R. Manzano Fernández, V. F. Moreira Vicente y C. Redondo Verge
el CMV en relación con otros virus de su familia
[20]. Al contrario de lo que se podría suponer, los
cuerpos de inclusión aparecen principalmente en
células del estroma y células endoteliales, y no
en células epiteliales [19], por lo que la existencia
de microtrombos y los fenómenos de vasculitis
son hallazgos histológicos muy característicos
[12, 15].
El CMV puede producir infección a cualquier
nivel del tracto digestivo [21], aunque en los indi-
viduos inmunocompetentes la afectación suele
restringirse al intestino grueso [19]. El aspecto
endoscópico de las lesiones es totalmente ines-
pecífico y variable, y se pueden encontrar desde
áreas eritematosas y edematosas hasta seudo-
membranas, o incluso formaciones polipoideas
[15]. Las ulceraciones se pueden encontrar en el
35 % de los casos [19].
DIAGNÓSTICO
La colonoscopia con toma de biopsias múlti-
ples de la región afectada para su examen anato-
mopatológico constituye la técnica de elección
para el diagnóstico de colitis por CMV en el indi-
viduo inmunocompetente [12]. La presencia de
los cuerpos de inclusión característicos previa-
mente descritos supone la evidencia más impor-
tante que apoya la existencia de infección activa
por CMV [22]. La aplicación de técnicas de hibri-
dación in situ o de amplificación molecular (PCR)
para detectar ADN viral en la muestra obtenida
puede aumentar la sensibilidad del estudio histo-
lógico [12]. También pueden emplearse con el
mismo fin técnicas de inmunohistoquímica que
identifican antígenos específicos virales. El culti-
vo de CMV en fibroblastos humanos a partir de
mucosa colónica está en desuso, porque el CMV
es un microorganismo de crecimiento lento y los
efectos citopáticos virales pueden tardar sema-
nas en ser demostrados [5].
La detección del antígeno pp65 en los leuco-
citos polimorfonucleares de sangre periférica
mediante el uso de anticuerpos monoclonales
específicos parece una técnica fiable, rápida y
sencilla que ha demostrado su utilidad en pacien-
tes trasplantados o infectados por el VIH, pero
que no ha sido convenientemente validada en el
individuo inmunocompetente. La identificación
de ADN viral en sangre periférica con técnicas de
PCR tampoco ha sido bien estudiada en esta
situación [2].
25
La serología proporciona una evidencia indi-
recta de infección activa por CMV basándose en
el cambio de los títulos de anticuerpos en dife-
rentes momentos de la evolución clínica. Los
anticuerpos de tipo IgM se producen en respues-
ta a la infección aguda por CMV y pueden per-
manecer elevados más de 1 año en más del 20 %
de los pacientes, lo que puede conducir a que el
cuadro clínico sea erróneamente atribuido al
CMV [1]. Los anticuerpos IgG suelen permanecer
positivos a lo largo de la vida [2] y se necesita que
sus títulos se incrementen al menos 4 veces en
un periodo de tiempo de 4 semanas para que
demuestren una infección activa [12].
PRONÓSTICO
La mortalidad de la colitis por CMV en el suje-
to inmunocompetente se sitúa en torno al 32 %
[12] y se concentra en los pacientes mayores de
55 años con enfermedades de base subyacentes
y en los que requieren tratamiento quirúrgico [4].
En este último grupo de pacientes, la mortalidad
alcanza el 60 % [12]. Se ha observado que en los
individuos jóvenes sin comorbilidad asociada, el
cuadro clínico tiende a resolverse espontánea-
mente [4]. La existencia de un daño en la muco-
sa colónica que precede a la infección por CMV
se ha propuesto como un factor de buen pronós-
tico [13]. La duración de los síntomas durante un
periodo de tiempo superior a las 4 semanas y la
presencia de formaciones polipoideas en la colo-
noscopia parecen asociarse con el desarrollo de
complicaciones locales [15].
TRATAMIENTO
La escasez de datos acerca de la infección
por CMV en el individuo inmunocompetente impi-
de que se establezcan recomendaciones para el
tratamiento de estos pacientes [23]. Los fárma-
cos que se emplean en la actualidad para tratar la
infección por CMV del tracto gastrointestinal son
los siguientes [12, 24]:
– Ganciclovir: es un nucleósido análogo de la
guanosina que inhibe competitivamente la enzi-
ma ADN polimerasa viral, impidiendo la incor-
poración de dGPT a la cadena de ADN. Puede
producir neutropenia hasta en el 20-40 % de los
pacientes tratados, pero este efecto mielotóxi-
co es reversible tras suspender el fármaco. La
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26 Rectorragia en varón de 87 años con enfermedad cardiovascular de base…
dosis recomendada es 5 mg/kg de peso al día,
administrada por vía intravenosa durante 2 o
3 semanas.
– Foscarnet: análogo del pirofosfato inorgánico,
inhibe selectivamente la enzima ADN polimera-
sa viral. Tiene actividad frente a la mayoría de
las cepas de CMV resistentes a ganciclovir. Sus
principales efectos adversos son la nefrotoxici-
dad, la hipocalcemia transitoria y la anemia. La
nefrotoxicidad puede ser minimizada con la
administración simultánea de una solución sali-
na intravenosa. Dado que la mielotoxicidad es
excepcional, puede emplearse foscarnet cuan-
do se ha tenido que suspender el tratamiento
con ganciclovir tras la aparición de neutrope-
nia. La dosis recomendada es 90 mg/kg de
peso al día, administrada durante 2 a 3 sema-
nas por vía intravenosa.
En general, se propone reservar los fármacos
antivirales para aquellos individuos con factores
de mal pronóstico (edad avanzada, comorbilidad
asociada, duración prolongada de la enferme-
dad, etc.), con el objetivo de no exponer a los
pacientes con mayores probabilidades de resolu-
ción espontánea a los efectos tóxicos del trata-
miento [13]. La resección endoscópica de las for-
maciones polipoideas, junto con la adminis-
tración de fármacos antivirales, puede prevenir el
desarrollo de complicaciones locales [15].
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