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Tracto gastrointestinal y mesenterio
Luis H. Ros Mendoza, Esteban Mayayo Sinués
Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza
INTRODUCCIÓN: TÉCNICA
DE ESTUDIO
Los avances realizados en la última década en la técni-
ca de la RM, en cuanto a su incremento en resolución
espacial y temporal, han modificado ampliamente la cali-
dad de los estudios anteriores, de forma que su empleo
se ha expandido rápidamente incorporándose al diag-
nóstico y seguimiento de la patología del tracto gastroin-
testinal y del mesenterio, compitiendo directamente con
los estudios baritados, la TC y la endoscopia. Las técnicas
de adquisición ultrarrápidas permiten estudiar todo el
abdomen en una sola fase de apnea de 15-20 segundos,
con una significativa reducción de los artefactos produci-
dos por la motilidad gastrointestinal. Las antenas phase-
array han mejorado significativamente la resolución espa-
cial. Además, las imágenes pueden adquirirse en múlti-
ples planos con una elevada resolución de contraste,
superior a la de la TC y sin exposición a radiación ioni-
zante.
En general, el estudio mediante RM se basa en una
combinación de secuencias ponderadas en T1 y T2 rápi-
das o ultrarrápidas, con o sin supresión grasa y aplicación
de contraste intravenoso (quelatos de gadolinio), obteni-
das en apnea o con sincronización respiratoria. El gating
cardíaco puede ser necesario en el estudio del esófago
torácico. En el estudio RM del abdomen los artefactos
fantasmas producidos por el peristaltismo intestinal
reducen la calidad de las imágenes, por lo que se reco-
mienda la administración de fármacos antiperistálticos
como glucagón o butilescopolamina intravenosa.
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De la misma manera que sucede en la TC, el estudio RM
gastrointestinal requiere una adecuada distensión y opaci-
ficación del tracto digestivo, ya que las paredes colapsadas
podrían simular la presencia de patología (fig. 1). Existen
múltiples agentes de contraste de administración oral. La
utilización de uno u otro medio de contraste digestivo se
basa en la disponibilidad, tolerancia del paciente y expe-
riencia del radiólogo, sin que se hayan demostrado dife-
rencias significativas en la eficacia diagnóstica entre los
diferentes tipos de contrastes orales (fig. 2).
1. Contrastes positivos (luz intestinal «brillante»): quela-
tos de gadolinio, citrato ferroso amónico o manga-
neso. Reducen el tiempo de relajación y aumentan la
intensidad de señal en las secuencias ponderadas en
T1. Proporcionan imágenes de elevado contraste
entre la pared intestinal hipointensa y la elevada
señal del líquido endoluminal, por lo que son muy
sensibles para detectar el engrosamiento mural de
las asas patológicas.
2. Contrastes negativos (luz «oscura»): la mayoría consis-
ten en preparaciones con partículas de óxido de
hierro. Actúan mediante la inducción de heteroge-
neidades en el campo magnético local con un acor-
tamiento de los tiempos de relajación T1 y T2 y pro-
ducen una disminución de la intensidad de señal
endoluminal. Permiten definir los cambios inflama-
torios o neoplásicos de la pared intestinal patológica,
que se visualizan como lesiones de elevada intensi-
dad de señal en las secuencias potenciadas en T1 con
supresión de la grasa y contraste intravenoso (doble
contraste) y en las secuencias ponderadas en T2 con
supresión grasa.
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A B

Figura 1. Utilidad de los medios de contraste orales en RM del tracto digestivo. Imagen coronal (A) y sagital (B) tras administración de un medio de contraste negati-
vo por vía oral. Obsérvese la buena distensión del estómago, asas de intestino delgado, colon descendente y sigma en la imagen coronal, lo que permite una buena deli-
mitación de las estructuras mesentéricas y vasculares presentes a este nivel. La imagen sagital, que muestra una clara delimitación de las estructuras mesentéricas y retro-
peritoneales, complementa los hallazgos del plano coronal.

Figura 2. Estudio de intestino delgado mediante RM. Enfermedad inflamatoria intestinal, técnica de doble contraste, tras administración de gadolinio intravenoso y
contraste oral de tipo negativo. Las zonas de engrosamiento mural de las asas intestinales, en relación con el proceso inflamatorio, aparecen claramente definidas con
elevada intensidad de señal.

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3. Contrastes bifásicos: las soluciones de agua con metil-
celulosa o polietilenglicol producen una señal elevada en
T2 y una señal baja en T1.
La enteroclisis por RM es una técnica emergente en el
estudio de la patología del intestino delgado. Para ello se
administra 1,5-3 litros de una solución de contraste oral
a través de una sonda nasoyeyunal, tras lo cual se realiza
estudio RM, habitualmente con técnicas ultrarrápidas
(SS-TSE, HASTE, trueFISP y 3D FLASH con supresión de
la grasa). La distensión de las asas opacificadas permite
evaluar la luz intestinal con un detalle fino de las válvulas
conniventes, de forma similar a la enteroclisis convencio-
nal, evitando el inconveniente del solapamiento de asas
al analizar las imágenes en múltiples planos y por sepa-
rado. Las aplicaciones clínicas de la RM enteroclisis
incluyen la evaluación diagnóstica y el seguimiento de
pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal, neo-
plasias intestinales y obstrucción del intestino delgado.
En los últimos años se ha propuesto la utilización de
antenas receptoras incorporadas a sondas endoscópicas
adaptadas para la RM en la estadificación local de las neo-
plasias de colon y esofagogástricas, con obtención de imá-
genes de alta resolución de la pared que pueden combi-
narse con imágenes panorámicas de todo el abdomen en
un mismo estudio. Los estudios con antenas receptoras
endoanales pueden valorar la morfología y las alteraciones
funcionales del esfínter anal y son una alternativa a la eco-
grafía endoanal. Los estudios funcionales en tiempo real
mediante imagen eco planar (EPI) permiten estudiar la
motilidad del tracto digestivo y son muy prometedores en
el estudio del vaciamiento gástrico y la disfunción orofa-
ríngea y anorrectal (defecografía por RM).
PATOLOGÍA
DEL TRACTO GASTROINTESTINAL
Y MESENTERIO
Alteraciones del desarrollo
Quistes de duplicación
Masas esféricas (más frecuentes, no suelen comunicar
con el tracto gastrointestinal) o tubulares (suelen comu-
nicar), tapizadas por epitelio del tracto digestivo, con
músculo liso en su pared que suelen encontrarse unidas
al tracto digestivo (fig. 3).

A B

C D

Figura 3. Quiste de duplicación duodenal. Planos axial transverso (A) y coronal (B) ponderados en T1. Correlación macro y microscópica (C, D). Las imágenes de RM mues-
tran una formación redondeada, cuyas paredes son claramente visibles en el plano axial, que se sitúa en la zona anatómica de la cabeza de páncreas. El contenido presenta
una baja intensidad de señal, en el rango de lo que correspondería a una estructura quística. El plano coronal muestra la íntima relación de contigüidad entre la lesión y las
paredes del duodeno. Este dato, junto a la gruesa pared del quiste (que «duplica» todas las capas de la pared intestinal normal, tal como demuestra la correlación microscó-
pica), es muy sugestivo del diagnóstico de quiste de duplicación.

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Localización en cualquier punto del tracto gastrointes-
tinal, sobre todo en el íleon (34 %, típicamente borde
mesentérico), esófago distal (19 %), curvatura mayor
gástrica (9 %), duodeno (5-7 %) y apéndice (6 %). Las
duplicaciones colónicas pueden afectar a la totalidad del
colon (4 %).
Clínica: frecuentemente asintomáticos. En ocasiones
presentan dolor por sobredistensión debido a la acumu-
lación de secreciones mucosas, sangrado o ulceración
por presencia de mucosa gástrica ectópica.
Naturaleza quística: los quistes no complicados
presentan un contenido con características de
señal similares a las del agua (hiperintensos en T2
y señal baja a intermedia en T1).
Pared de baja señal (tejido muscular) en conti-
nuidad con el tracto digestivo.
En ocasiones niveles líquido-líquido y focos de
baja intensidad de señal por calcificación en su
pared.
Masa extrínseca que desplaza asa ileal (quistes
ileales no comunicantes).
Opacificación con contraste oral y niveles aire-
líquido (quistes comunicantes).
Divertículo de Meckel
Remanente del conducto onfalomesentérico embrio-
nario. Son pequeñas evaginaciones tubulares en el borde
antimesentérico de los últimos 60 cm del íleon.
Es la anomalía congénita más frecuente del tracto gas-
trointestinal (1-3 % de las autopsias). Un 5 % desarrolla
complicaciones por hemorragia, ulceración péptica por
tejido gástrico heterotópico, perforación, invaginación o
infección.
Los estudios isotópicos con Tc-99m tienen una eficacia
superior al 90 % para la detección de mucosa gástrica
ectópica.
Masa fija al borde antimensentérico del íleon ter-
minal que puede opacificarse con contraste oral.
La mucosa gástrica ectópica realza intensamen-
te tras la administración de Gd, más que la muco-
sa del intestino delgado adyacente.
El papel de la RM en la detección de complica-
ciones del divertículo de Meckel no está claro
debido a la ausencia de estudios comparativos.
Otras alteraciones congénitas
Páncreas anular: anillo de tejido pancreático que rodea
y estrecha la segunda porción del duodeno. Se asocia a
otras anomalías congénitas en el 75 % de los casos. En la
RM se identifica como un engrosamiento aparente de la
pared del duodeno que presenta la misma intensidad de
señal que el parénquima pancreático normal. En ocasio-
nes parte de este anillo es una banda fibrosa que puede
pasar inadvertida en los estudios de imagen.
Malrotación intestinal: se produce por una fijación
mesentérica anormal y engloba un espectro amplio de
anomalías, desde variantes anatómicas a una ausencia
completa de rotación. En este último caso el duodeno no
pasa entre la aorta y la arteria mesentérica superior y el
colon se dispone en el hemiabdomen izquierdo. Fre-
cuentemente se puede reconocer por la existencia de
una transposición de los vasos mesentéricos superiores,
con la arteria a la derecha de la vena. Esta alteración pre-
dispone al vólvulo de intestino medio.
Atresias y estenosis congénitas: aspecto variable.
Incluye desde la ausencia de un segmento intestinal o su
sustitución por un cordón fibroso hasta la presencia de
diafragmas con diferentes grados de obstrucción. Son
alteraciones congénitas frecuentes en el recién nacido,
en donde la RM puede aportar información comple-
mentaria de gran utilidad (fig. 4).
Patología inflamatoria e infecciosa
Enfermedad diverticular del colon
Los divertículos se pueden localizar en cualquier lugar
del colon, sobre todo en el sigma de individuos adultos.
Son falsos divertículos (seudodivertículos).
Secuencia de sucesos: fase prediverticular (engrosamien-
to muscular), diverticulosis (formación de divertículos) y
diverticulitis (perforación e inflamación local pericolónica).
Engrosamiento segmentario de la pared del
sigma con elevada intensidad de señal en T2 debi-
do a edema y espasmo de la pared.
La perforación de los divertículos produce una
alteración de la señal de la grasa omental o meso-
cólica por inflamación y edema pericolónico.
En los casos más graves se pueden formar fle-
mones o abscesos intramurales o pericolónicos y
tractos fistulosos. Los abscesos son lesiones mode-
radamente hiperintensas en T2, que tras la admi-
nistración de Gd realzan de forma heterogénea a
excepción de su porción central que carece de
realce debido a la presencia de pus y detritos
necróticos.
Enfermedad de Crohn
Enfermedad inflamatoria intestinal (EII) granulomatosa,
crónica, recurrente e idiopática que puede afectar a cual-
quier segmento del tracto gastrointestinal, especialmente
el íleon terminal (95 %), el colon derecho y el recto.
La afectación es panmural y segmentaria, con segmen-
tos normales intercalados entre los afectados.
Presentación variable (2.ª-3.ª década): dolor abdomi-
nal, diarrea, malaabsorción, fiebre, pérdida de peso.
La evaluación de la actividad de la enfermedad de
Crohn está basada en la combinación de hallazgos
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A B

Figura 4. Atresia anorrectal. Control evolutivo tras tratamiento quirúrgico. Planos sagital (A), coronal (B) y axial transverso (C). El plano sagital y el coronal muestran
nítidamente el neorrecto descendido, que está correctamente situado en el interior del esbozo del complejo esfinteriano y entre los músculos elevadores del ano, tal
como muestra el plano axial, lo que teóricamente debe justificar un grado aceptable de continencia. La RM es una técnica muy útil para clasificar la atresia rectal como
alta o baja, dato éste de gran importancia en la planificación del tratamiento, así como para definir el grado de desarrollo del complejo esfinteriano y de los músculos
elevadores del ano, de lo que va a depender el pronóstico en cuanto a la continencia ulterior del paciente. Es además muy útil en el control evolutivo tras la cirugía,
para comprobar la adecuada colocación del neorrecto descendido en el interior del complejo esfinteriano.

clínicos, exploratorios, pruebas de laboratorio y estu-

dios de imagen. Se clasifica en tres subgrupos: en-
fermedad inflamatoria, perforante y fibroestenosante
(fig. 5).
La efectividad de la RM es similar a la de la
enteroclisis en el diagnóstico inicial del Crohn
(sensibilidad del 95 % y especificidad del 92 %) y
es más sensible en la detección de complicacio-
nes extraintestinales como fístulas y abscesos.
La RM posee una gran eficacia para evaluar el
grado de actividad inflamatoria, con una correla-
ción significativa entre los signos inflamatorios
RM y los parámetros de enfermedad biológica-
mente activa.
El engrosamiento, la hiperseñal en T2 y el real-
ce con Gd i.v. son indicativos de la existencia de
inflamación activa, permitiendo la identificación
de los segmentos intestinales afectados por el
Crohn.
Las imágenes coronales son particularmente
útiles para valorar la afectación ileocecal de la
enfermedad.
Afectación mesentérica: engrosamiento y proli-
feración de la grasa mesentérica, que puede des-
plazar a las asas intestinales adyacentes en los
casos de larga evolución. Hiperseñal en T2, con
técnica de supresión grasa, del tejido graso
mesentérico perivisceral en la fase activa de la
enfermedad, correspondiente a edema mesentéri-
co o líquido libre por inflamación local. Ade-
nopatías y congestión vascular mesentérica.
Extensión transmural: adherencias, fístulas y
abscesos. Las adherencias son lesiones prefistulo-
sas, debidas a afectación de la serosa y se manifies-
tan como irregularidades en la superficie y engro-
samiento de asas intestinales en contacto entre sí,
con realce con Gd e hiperseñal en T2 en el punto
de contacto entre ellas. Las fístulas tienen un
aspecto similar a las adherencias y pueden confir-
marse mediante la opacificación del tracto fistulo-
so con un medio de contraste positivo.
Otras complicaciones extramurales: hidrone-
frosis, alteraciones biliares y pancreáticas.
Menor eficacia de la RM en lesiones fibroeste-
nóticas inactivas: menor realce y engrosamiento
de la pared, pérdida de la estratificación mural y
estrechamiento luminal.
Colitis ulcerosa
Enfermedad inflamatoria idiopática, crónica y re-
currente, que afecta principalmente a la mucosa colo-
rrectal con formación de abscesos crípticos.
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A C
Figura 5. Enfermedad de Crohn. Los planos axiales transversos (A, B) muestran claramente la afectación de las asas ileales. La imagen coronal (C) proporciona una
sensación espacial más precisa mostrando nítidamente el engrosamiento mural del íleon terminal y la afectación del colon ascendente.
Se suele originar en el recto y se extiende proximal-
mente al colon en un segmento continuo, llegando
incluso a afectar al íleon terminal por incompetencia de
la válvula ileocecal (10-40 %).
Presentación (2.ª-3.ª década): diarrea mucosanguino-
lenta, dolor, pérdida de peso, fiebre. Formas agudas ful-
minantes (megacolon tóxico). Las formas crónicas de
larga evolución, especialmente con pancolitis (30 %),
son condiciones precancerígenas.
La RM es comparable a la endoscopia en la dife-
renciación de la colitis ulcerosa respecto de la coli-
tis granulomatosa (enfermedad de Crohn) y en la
valoración de la severidad de la enfermedad.
En la colitis ulcerosa el engrosamiento de la
pared colónica es menor que en la enfermedad de
Crohn (6-10 mm), con hiperseñal en T2 y realce
con contraste de la mucosa y submucosa que se
correlaciona con el grado de inflamación activa.
Cambios crónicos: acortamiento del colon y
pérdida de la haustración.
La colangiopancreatografía por RM (CPRM) es
un método eficaz y no invasivo para el diagnósti-
co y seguimiento de la colangitis esclerosante pri-
maria, condición asociada a la colitis ulcerosa.
Otras patologías
Patología inflamatoria esofágica: poco específica
desde el punto de vista de la RM, si bien los planos
coronales y sagitales resultan muy útiles para valorar el
esófago, al mostrar esta estructura en su eje mayor, el
longitudinal (fig. 6). En la esofagitis por reflujo es
habitual el engrosamiento de la pared por edema y
espasmo y la presencia de estenosis péptica en fases
avanzadas.
Gastritis-duodenitis: engrosamiento de los pliegues gás-
tricos y de la pared del estómago, de forma difusa, con
hiperseñal en T2 y realce moderado-intenso de la muco-
sa. En la úlcera péptica existe un engrosamiento focal o
regional de la pared con hiperseñal en T2. El cráter ulce-
roso puede pasar inadvertido si no se realizan cortes tan-
genciales a la localización de la úlcera.
Fístulas y abscesos perianales: la RM es de gran utilidad
en este tipo de patología, permitiendo una ade-
cuada definición y clasificación (fístulas subcutáneas,
interesfinterianas, transesfinterianas y supraelevadoras),
imprescindibles para la planificación terapéutica (fig. 7).
Infección por Micobacterium tuberculosis y MAI: cursa con
un engrosamiento segmentario de la pared del estómago o
del intestino que se asocia habitualmente a hepatoespleno-
megalia y adenopatías de baja atenuación central en TC
por necrosis caseosa. La RM es inferior a la TC en los
pacientes con TBC intestinal debido a su incapacidad para
detectar las calcificaciones de los ganglios y los fenómenos
de necrosis caseosa. La peritonitis tuberculosa se debe a
extensión directa a partir de adenopatías, lesiones gas-
trointestinales o genitourinarias tuberculosas o por disemi-
nación linfática o hematógena, y se caracteriza por la exis-
tencia de ascitis y un engrosamiento y nodularidad del peri-
toneo, omento y mesenterio.
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A B

Figura 6. Utilidad de la RM en la evaluación de la patología esofágica de carácter inflamatorio. A: vólvulo gástrico asociado a hernia hiatal. B: seudoquiste de páncreas de loca-
lización mediastínica con afectación esofágica. En la primera imagen se aprecia una hernia hiatal que está volvulada, definiéndose claramente la imagen lineal correspon-
diente a la zona de torsión. Se identifica también netamente el epiplón herniado, caracterizado por su elevada intensidad de señal, propia de la grasa. En la segunda imagen
se aprecia una formación localizada en mediastino posterior en íntima relación con el esófago, correspondiente a un seudoquiste pospancreatitis. Los planos coronales y sagi-
tales son muy adecuados para la valoración del esófago, al mostrar esta estructura dispuesta en su eje mayor longitudinal.

A C

Figura 7. Trayecto fistuloso perianal de tipo subcutáneo. Plano axial transverso ponderado en T2 (A), imágenes coronales antes (B) y tras administración de gadolinio
i.v. (C). La imagen axial muestra un trayecto fistuloso subcutáneo que presenta señal elevada, lo que es indicativo de la presencia de componente inflamatorio; es, pues,
un fistuloso activo. Las imágenes coronales muestran que no hay implicación del complejo esfinteriano (flecha). Tras la administración de contraste intravenoso se inten-
sifica la señal del pequeño absceso (C). La RM es una técnica muy útil para establecer una adecuada clasificación de los trayectos fistulosos perianales, lo que resulta de
gran interés para la planificación de su tratamiento.
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A B

Figura 8. Lipoma de colon. Plano axial y coronal ponderados en T1 (A, B) y enema opaco (C). Las imágenes de RM muestran un defecto de repleción intraluminal,
de morfología redondeada, a nivel sigmoideo, que se caracteriza por su elevada intensidad de señal, similar a la de las estructuras grasas. El enema opaco pone de mani-
fiesto la lesión con su aspecto característico de lipoma. La caracterización de las lesiones grasas es una de las indicaciones más específicas de la RM.

Patología tumoral Asociación con el síndrome de Gardner (poliposis ade-

Tumores benignos
Lipoma
Los lipomas del tracto digestivo se localizan habitual-
mente en el antro gástrico y en el colon derecho y son
infrecuentes en el intestino delgado (fig. 8).
Se debe diferenciar la infiltración grasa de la válvula
ileocecal del lipoma verdadero.
Las lesiones presentan márgenes bien defini-
dos y una intensidad de señal que es idéntica a la
de la grasa mesentérica o subcutánea.
Es habitual observar pequeños septos fibrosos
de baja señal en su interior y una cápsula que lo
rodea.
No realzan significativamente con contraste.
Tumor desmoide
Es el tumor primario mesentérico más frecuente.
Tumor benigno, de crecimiento lento, localmente agre-
sivo, de tejido fibroso (fibromatosis) (fig. 9).
nomatosa, quistes sebáceos, osteomas y tumores desmoi-
des).
Las características en RM dependen de su com-
posición histológica, desde masas de tejido infla-
matorio altamente vascularizadas, con elevada
intensidad en T2 y realce con contraste, hasta
una composición marcadamente fibrosa, con
escaso realce y señal relativamente baja en T2.
Los desmoides con alta señal en T2 tienen ten-
dencia a crecer rápidamente.
Posible obstrucción de intestino delgado por
retracción de las asas intestinales y atrapamiento
vascular.
Tumores malignos
Carcinoma esofágico
Es el tumor más frecuente del esófago. Dos tipos histo-
lógicos principales: carcinoma epidermoide (50-70 %) y
adenocarcinoma (30-50 %).
Estadificación T (infiltración tumoral): Tis (in situ), T1
(lámina propia o submucosa), T2 (muscular), T3 (adven-
ticia), T4 (órganos adyacentes). La ecografía endoscópi-
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A B

C D

Figura 9. Tumores desmoides. Imágenes axiales tras administración de gadolinio intravenoso (A, B). Correlación macro y microscópica (C, D). Las imágenes de RM
ponen de manifiesto la presencia de dos formaciones redondeadas intraabdominales, en íntima relación con las estructuras mesentéricas, con baja intensidad de señal,
ligeramente heterogéneas. La paciente presentaba antecedente de colectomía total por poliposis colónica familiar. Obsérvese el aspecto trabeculado, casi cicatricial del
espécimen macroscópico, en relación con el componente fibroso predominante, así como la buena delimitación de la lesión. La correlación microscópica pone de mani-
fiesto la naturaleza predominantemente fibrosa de la lesión (asterisco), sin ningún tipo de atipia ni presencia de mitosis.

ca es la modalidad más adecuada para la estadificación
locorregional.
Carcinoma precoz: pequeñas lesiones planas,
deprimidas o polipoides, que pueden pasar inad-
vertidas en RM.
Aspecto variable del carcinoma avanzado:
lesión polipoide intraluminal, lesión varicoide
(engrosamiento de pliegues por extensión sub-
mucosa) o lesión infiltrante (aspecto más fre-
cuente, engrosamiento concéntrico de la pared
esofágica con estrechamiento irregular de la luz).
— Invasión aórtica: pérdida de la interfase grasa esófa-
go-aorta y contacto en un arco superior a 90º.
— Invasión ósea: destrucción ósea en contigüidad con
masa tumoral.
— La invasión pericárdica (derrame, engrosamiento
pericárdico peritumoral), pleural, diafragmática y
gástrica no contraindican cirugía.
— Las imágenes de alta resolución de la pared esofági-
ca obtenidas con antenas endoluminales, incorpora-
das a sondas endoscópicas, con definición de las
capas de la pared esofágica permiten una valoración
más precisa de la profundidad de la infiltración neo-
plásica.

Estadificación N: se limita a adenopatías de tamaño

Criterios de estadificación T mediante RM:
— Infiltración grasa periesofágica (T3): interrupción
irregular de la señal brillante de la grasa periesofági-
ca y masa en la grasa mediastínica adyacente. No con-
traindica la resección tumoral. Limitado por la falta
de plano graso periesofágico en individuos caquécti-
cos.
— La invasión del árbol traqueobronquial puede prede-
cirse con seguridad cuando el tumor se extiende den-
tro de la vía aérea.
patológico. Los contrastes específicos del sistema reticu-
loendotelial (óxido de hierro superparamagnético) son
captados por los macrófagos de los ganglios linfáticos
normales y permiten detectar las adenopatías metastáti-
cas menores de 1 cm (N1).
Carcinoma gástrico
Más del 90 % de las neoplasias gástricas son adenocar-
cinomas.
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A B
Figura 10. Neoplasia gástrica. Planos axiales tras administración de gadolinio (A) y con técnica de supresión grasa (B). Nótese la buena distensión gástrica merced al
medio de contraste oral administrado. Se aprecia una amplia lesión del cuerpo gástrico, que no supera los límites de la luz. La RM, combinando una adecuada disten-
sión mediante la utilización de contrastes orales con la administración intravenosa de gadolinio, se muestra como una prometedora técnica en la clasificación por esta-
dios de la patología tumoral del tracto digestivo.
Es el tercer tumor maligno del tracto digestivo más fre-
cuente tras el cáncer colorrectal y el adenocarcinoma
pancreático.
Estadificación T: T0 (tumor no infiltrante), T1 (infiltra-
ción lámina propia o submucosa), T2 (muscular o subse-
rosa), T3 (extraserosa), T4 (órganos adyacentes).
Carcinoma precoz: engrosamiento focal de la
pared gástrica. Baja detectabilidad mediante
RM.
Carcinoma avanzado: presentación morfológi-
ca variable (masa polipoide intraluminal; masa
ulcerada; diseminación superficial con engrosa-
miento, distorsión y nodularidad de los pliegues;
y linitis plástica).
Son tumores ligeramente hiperintensos en T2 y
se manifiestan mejor con contraste i.v. (fig. 10).
Estudios dinámicos con Gd: el realce precoz en
fase arterial permite la detección y valoración de
la extensión del tumor a lo largo de la pared. En
la fase intersticial presentan un realce heterogé-
neo superior o inferior al estómago normal, lo
que permite valorar mejor la extensión en pro-
fundidad del tumor y la diseminación peritoneal
y mesentérica.
Los adenocarcinomas difusos, o tipo escirro
(linitis plástica), se manifiestan como un engro-
samiento difuso y rigidez de la pared del estóma-
go debido a la diseminación submucosa con reac-
ción desmoplásica. Presentan una intensidad de
señal en T2 menor que el estómago normal adya-
cente y realzan menos intensamente con contras-
te que otros cánceres gástricos.
La RM es comparable a la TC en la estadifi-
cación TNM del carcinoma gástrico (eficacia del
73-88 % en la estadificación T y del 55-65 % en la
estadificación N).
Carcinoma colorrectal
Es el cáncer más frecuente del tracto gastrointestinal.
El adenocarcinoma es el tipo histológico en el 98 % de
los casos y el 50-60 % se localizan en recto-sigma.
Son masas polipoides (más frecuente ciego y
recto) o áreas focales de engrosamiento asimétri-
co o circunferencial de la pared colónica, a
menudo con obstrucción de la luz (más frecuen-
te en el sigma).
La intensidad de señal es variable, habitual-
mente es ligeramente hiperintensa en T2 y realza
de manera moderada y heterogénea con contras-
te i.v. Es frecuente la presencia de áreas necróti-
cas en los tumores de gran tamaño.
Los adenocarcinomas mucinosos son fuerte-
mente hiperintensos en T2 (> 50 % de mucina) y
pueden presentarse como masas perirrectales
seudoquísticas
Ocasionalmente pueden perforarse y producir
abscesos pericolónicos, con hallazgos similares a
la diverticulitis.
Distensión y engrosamiento difuso del colon
proximal a la neoplasia en casos de obstrucción
debida a isquemia.
Estadificación tumoral (T): la valoración del
grado de extensión mural requiere la distensión
adecuada del colon con contraste oral o rectal.
Afectación mural parcial (tumor T1), afectación
de todo el espesor mural (T2), extensión nodular
a la grasa pericolónica (T3) e invasión de órganos
adyacentes (T4).
La identificación de la invasión de la fascia
mesorrectal y del esfínter anal son datos funda-
mentales para el manejo terapéutico. Los estu-
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Figura 11. Carcinomatosis peritoneal. Plano coronal que pone de manifiesto en
una sola imagen la lesión tumoral hepática causante de la diseminación perito-
neal y los hallazgos clásicos de esta entidad. Nótese la existencia de ascitis, distor-
sión y engrosamiento del epiplón gastrohepático, rigidez de estructuras mesenté-
ricas y engrosamiento mural de asas intestinales con fijación y apelotonamiento
de las mismas.
dios dinámicos con Gd del hígado permiten
detectar las metástasis hepáticas.
Las antenas endorrectales mejoran la eficacia
de la RM en el estadiaje local del cáncer de recto,
obteniéndose resultados comparables a los de la
ecografía endoscópica (71-89 % de eficacia). La
RM y la ecografía endorrectal presentan limita-
ciones en la evaluación de los tumores de la
unión rectosigmoidea y de las lesiones estenosan-
tes de alto grado que dificultan o impiden el paso
de las sondas (40 % de los casos). Sensibilidad
del 81 % para la detección de metástasis adeno-
páticas regionales mediante RM endorrectal.
Los estudios con antenas externas de superficie
phase-array permiten valorar de forma indolora
las lesiones estenosantes y las neoplasias del ter-
cio superior del recto, con una eficacia similar a
las técnicas endocavitarias para la estadificación
local preoperatoria. Estas antenas no pueden dis-
tinguir las capas mucosa y submucosa y tienden a
A B
Figura 12. Liposarcoma mesentérico. Planos axiales ponderados en T1 (A, B). Correlación tomodensitométrica (C). Las imágenes de RM muestran una voluminosa lesión,
que parece surgir de la raíz del mesenterio, con una elevada intensidad de señal, en la que alternan zonas con señal más baja. La TC muestra el aspecto típico de un liposar-
coma bien diferenciado, con un amplio componente graso, y zonas de aspecto más sólido, peor diferenciadas, que se corresponden con las zonas de menor señal definidas
en el estudio de RM.
sobreestimar ligeramente el grado de infiltración
parietal debido a la dificultad para diferenciar el
edema, o reacción inflamatoria, de la extensión
tumoral a la grasa perirrectal del tumor.
Otros tumores malignos primarios
Los tumores malignos primarios mesentéricos son bas-
tante raros. El mesotelioma es una neoplasia que puede
afectar al peritoneo de forma aislada o en combinación
con afectación de la pleura. El aspecto de estos tumores
es inespecífico y recuerda al linfoma, la carcinomatosis
peritoneal y la peritonitis tuberculosa, con un engrosa-
miento irregular o nodular del peritoneo parietal y visce-
ral, engrosamiento del omento mayor, masas mesentéri-
cas y ascitis (fig. 11).
Otro raro tumor primario mesentérico es el liposarco-
ma, cuya apariencia en RM está íntimamente relacionada
con el tipo histológico del tumor (fig. 12).
Diseminación metastásica
Las metástasis pueden afectar al tracto gastrointestinal
y al mesenterio a través de cuatro vías: hematógena, lin-
fática, diseminación directa y siembra peritoneal.
Carcinomatosis peritoneal: siembra en el interior de la
cavidad peritoneal de células tumorales de cáncer de
mama, neoplasias ováricas y gástricas.
Localización más frecuente de los implantes: saco de
Douglas, gotiera paracólica derecha, mesocolon sigmoi-
de y mesenterio adyacente a la unión ileocecal.
El líquido ascítico neoplásico puede tener una
señal en T1 superior a la de las ascitis trasudativas,
puede realzar con contraste (elevado contenido
proteico) y existe en mayor cantidad que en otros
procesos neoplásicos o infecciosos de aspecto
similar.
Engrosamiento nodular o en sábana de la su-
perficie serosa de las asas intestinales, del perito-
neo parietal y del omento mayor («epiplón en
torta») con captación anormal de Gd.
C
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Engrosamiento focal o segmentario de la pared
intestinal.
La RM ponderada en T1 con supresión grasa y
Gd intravenoso es superior a la TC en la detección
de implantes peritoneales debido a su mejor reso-
lución de contraste. El realce anómalo de la sero-
sa peritoneal puede identificarse en ausencia de
implantes macroscópicos debido a un aumento de
la permeabilidad del peritoneo.
Miscelánea
Varices esofágicas y gástricas
Son venas submucosas, periesofágicas y perigástricas
dilatadas que sirven de vía de derivación portosistémica
en pacientes con cirrosis hepática e hipertensión portal
(varices ascendentes, flujo hepatófugo) (30-70 % de inci-
dencia de varices).
También pueden producirse varices esofágicas descen-
dentes (flujo hepatópeto) en pacientes con obstrucción
de la vena cava superior y varices en la pared posterome-
dial del fundus gástrico y en el cardias en casos de trom-
bosis de la vena esplénica.
Los vasos de flujo rápido muestran un caracterís-
tico vacío de señal en las secuencias eco de espin
(SE), son brillantes en secuencias eco de gradiente
(EG) y realzan intensamente con Gd intravenoso
(fig. 13).
Existe una correlación positiva entre los grados
determinados mediante RM y endoscopia.
La RM puede tener dificultad para diferenciar
las varices paraesofágicas de las varices esofágicas
con mayor riesgo de rotura.
A B
Figura 13. Varices esofágicas secundarias a hipertensión portal por sarcoidosis hepática. El plano coronal EG (A) pone de manifiesto una voluminosa esplenomegalia y
presencia de circulación colateral, con vasos que en su trayecto hepatófugo se dirigen hacia el hiato esofágico. Correlación en el plano axial, imagen ponderada en T1
(B), que muestra las varices esofágicas como estructuras con vacío de señal en su interior, adyacentes a la aorta (flecha).
Algunos estudios han evaluado la circulación
colateral venosa portal mediante angiografía por
RM con el método phase-contrast, con una sensibi-
lidad del 85 %.
Hematomas intramurales
Los hematomas traumáticos (50 %) afectan sobre todo
al duodeno, debido a su localización profunda, relativa-
mente fija y próxima a la columna vertebral.
Los hematomas espontáneos se deben a diátesis he-
morrágica o terapia anticoagulante y son más frecuentes
en el yeyuno.
Habitualmente se resuelven de forma espontánea en
varias semanas.
Engrosamiento de la pared y de las válvulas
conniventes que estrechan la luz del tracto diges-
tivo, de forma circunferencial o de media luna.
Los hematomas postraumáticos suelen ser focales
y los espontáneos afectan a segmentos mayores.
La intensidad de señal de los hematomas es
variable según el estado evolutivo de los productos
de degradación de la hemoglobina: en la fase
aguda presentan una alta señal en T2 y baja en T1
y posteriormente, con el desarrollo de la fase suba-
guda, es habitual la presencia de focos de alta
señal en todas las secuencias de pulso, correspon-
diente a metahemoglobina (fig. 14) y un reborde
periférico de hemosiderina de baja señal en todas
las secuencias, que se magnifica en las imágenes
EG por efecto de susceptibilidad magnética.
Ocasionalmente pueden observarse niveles
líquido-líquido.
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Figura 14. Hematoma cecal. Plano coronal ponderado en T1, que muestra una
imagen de elevada intensidad de señal en el polo cecal. Se trataba de un pacien-
te cirrótico, con descompensación ascítica y un súbito empeoramiento de su esta-
do general, en el que el estudio abdominal puso de manifiesto la complicación
hemorrágica en el ciego. La RM resulta también muy específica en la tipificación
de las lesiones con un contenido hemático.
Isquemia intestinal
Isquemia mesentérica: grupo de desórdenes cuyo
resultado final es un compromiso del suministro de oxí-
geno al intestino. Pueden ser oclusivos (crónico o
agudo) y no oclusivos (estados de bajo flujo).
La isquemia mesentérica crónica es secundaria a una
estenosis arterioesclerótica de uno o más vasos mesenté-
ricos y es habitual en pacientes mayores con factores de
riesgo cardiovascular. El intestino es viable aunque el
suministro sanguíneo es inadecuado para las demandas
metabólicas y funcionales, como ocurre en el período
posprandial.
La isquemia mesentérica aguda se produce en un 50 %
de los casos por oclusión arterial, generalmente por un
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émbolo de origen cardíaco en la arteria mesentérica
superior (AMS) y en un 15 % por obstrucción de la vena
mesentérica superior (VMS). La viabilidad del intestino
resulta comprometida porque el aporte a través de las
vías colaterales de oxígeno es insuficiente.
En la isquemia mesentérica aguda la pared del
intestino se engruesa de forma focal o segmenta-
ria y concéntrica en las fases iniciales. Posterior-
mente las asas se dilatan por atonía y su pared
puede adelgazarse.
En la isquemia mesentérica de origen venoso
el engrosamiento mural es mayor y asocia edema
mesentérico, con una hiperseñal generalizada
en T2 de la grasa mesentérica y congestión vas-
cular.
La neumatosis intestinal y el gas en la vena
porta (signos de infarto) se producen tardíamen-
te en el transcurso de este proceso y pueden
pasar inadvertidos en RM.
Patrón anormal de realce de los segmentos
isquémicos con Gd i.v. (realce disminuido o
aumentado).
La angiografía por RM con contraste puede
detectar la estenosis u oclusión de los troncos
arteriales y de las venas mesentéricas con una sen-
sibilidad y especificidad cercana a la de la angio-
grafía convencional.
El método cine-PC (phase-contrast) permite
cuantificar el flujo sanguíneo mesentérico. Al-
gunos estudios han demostrado una reducción
del incremento de flujo posprandial normal en la
VMS en los pacientes con isquemia crónica.
La oximetría por RM permite calcular la satu-
ración de oxígeno de la sangre en la VMS que
resulta alterada en la isquemia aguda: desatura-
ción de oxígeno por incremento de la extracción
tisular del mismo.
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