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PARTO
EN LA GESTANTE DIABÉTICA
Fernando Magdaleno Dans, Marta Sancha Naranjo,
Antonio González González
INTRODUCCIÓN
La diabetes es una de las patologías que con mayor fre-
cuencia se puede encontrar asociada al embarazo. Com-
plica entre el 2 y el 5% de las gestaciones, e incluso por-
centajes superiores al 10%, en virtud de los criterios diag-
nósticos utilizados. Por otra parte, hay que asumir que esta
endocrinopatía es una causa fundamental tanto de morbi-
mortalidad perinatal como de morbilidad materna. Como
consecuencia de todo ello, el obstetra está obligado a cono-
cer sus implicaciones, así como su adecuado tratamiento a
lo largo de las diferentes etapas de la gestación y, como no
podía ser de otra manera, en el momento del parto (1-3).
En los capítulos anteriores se ha profundizado en el con-
cepto, diagnóstico y tratamiento de la diabetes gestacional,
se ha analizado cómo influye el embarazo en la diabetes y
viceversa, y se han estudiado las principales complicacio-
nes obstétricas de la enfermedad; ahora es el momento de
hacer una valoración del control obstétrico de la gestante
diabética y, en concreto, de la asistencia al parto de ésta.
En este sentido, hay que destacar que para alcanzar un
resultado materno-fetal satisfactorio, todos los esfuerzos
FINALIZACIÓN
El momento de la finalización del embarazo en la
paciente diabética es una de las cuestiones más contro-
EL
16
asistenciales prestados durante el embarazo, e incluso en
el periodo preconcepcional, deben verse obligatoria-
mente complementados con una correcta asistencia al
parto.
El parto de la gestante diabética, que ha de ser etique-
tado como de riesgo, plantea diferentes interrogantes, y
los principales son los que hacen referencia al momento
más idóneo para la finalización del embarazo, a la vía del
parto más recomendable y al método de control materno-
fetal más adecuado. Todas estas cuestiones serán desarro-
lladas a continuación. Asimismo, el final del capítulo se
dedicará a estudiar una serie de situaciones particulares,
con connotaciones especiales en la embarazada diabética,
como la prematuridad, la amenaza de parto pretérmino
(APP) y su tratamiento con tocolíticos y corticoides, y la
problemática de la macrosomía fetal.
En definitiva, el análisis del parto en la gestante diabé-
tica incluirá los siguientes apartados: a) finalización del
embarazo; b) vía del parto; c) control intraparto, y d) si-
tuaciones especiales.
DEL EMBARAZO
vertidas y en la que más han variado los criterios de
actuación en los últimos tiempos.
DIABETES Y EMBARAZO
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Hace varias décadas, la mortalidad fetal anteparto se
concentraba en las 3 o 4 semanas finales de la gestación,
sobre todo cuando el control metabólico era deficiente o
si la mujer presentaba cetoacidosis, vasculopatía, pre-
eclampsia u otras complicaciones graves (4-6). Por este
motivo, era una actitud clásica acabar la gestación antes
del término de ésta. De hecho, en sus publicaciones ini-
ciales en 1953, Priscila White defendía que a las diabéti-
cas de clase A se les podía permitir continuar el embara-
zo hasta la semana 40 y a las de clases B y C, hasta la 38;
en las clases D, E y F recomendaba la finalización del
embarazo en la semana 35 (7).
Estos criterios, sin embargo, fueron perdiendo vigencia
a lo largo de los años siguientes, en paralelo a un mejor
conocimiento de los procesos fisiopatológicos implicados
en la enfermedad y en el desencadenamiento de la muer-
te intraútero, a los avances en el control y el tratamiento
de la gestante diabética y sus complicaciones, así como a
la adecuada detección de los fetos comprometidos. Por
tanto, hoy en día, la mayoría de autores y escuelas acon-
sejan la finalización de la gestación a término, siempre y
cuando los estados materno y fetal lo permitan y no se
asocien complicaciones, esperando el comienzo espontá-
neo del parto en las diabéticas gestacionales y procuran-
do alcanzar la semana 37 en las diabéticas pregestaciona-
les (4, 5, 8-11).
De todos modos, cada caso ha de ser individualizado
y valorado minuciosamente, y no tienen cabida unos
criterios rígidos de actuación. Es más, en la práctica clí-
nica diaria, tanto el profesional sanitario como la
paciente se decantan numerosas veces por una conduc-
ta más activa. Así, hasta en las embarazadas con ade-
cuado control metabólico y con bienestar fetal compro-
bado es infrecuente la espera más allá de las semanas 38
o 39, en especial cuando las condiciones para la finali-
zación de la gestación son favorables. Esta conducta
soslaya posibles complicaciones metabólicas de la etapa
final del embarazo, reduce las tasas de macrosomía y
trauma obstétrico, supone una liberación para el obste-
tra y provoca una enorme satisfacción en la paciente y
en su entorno, que perciben el parto como una meta y
una liberación de múltiples obligaciones (consultas,
perfiles, analíticas, pruebas de control del bienestar
fetal, etc.) y temores. Por el contrario, entraña el ries-
go de un significativo incremento de la tasa de cesá-
reas (4).
En resumen, se puede concluir que existe consenso
general en la necesidad de hacer todo lo posible para que
el embarazo en la diabetes pregestacional alcance la
semana 38, aunque la actitud una vez conseguido este
propósito continúa siendo motivo de controversia.
Al respecto, el Grupo Español de Diabetes y Embarazo
(GEDE), en el año 2005, hizo las siguientes consideracio-
nes (12):
190 EL PARTO EN LA GESTANTE DIABÉTICA
Tabla 1. Causas que condicionan
la terminación del embarazo
• Circunstancias obstétricas generales
• Causas maternas
– Control metabólico inadecuado
– Estados hipertensivos
• Causas fetales
– Crecimiento intrauterino retardado
– Macrosomía
– Hidramnios
– Riesgo de pérdida de bienestar fetal
– Malformaciones
– Muerte fetal
• Con un control metabólico correcto y con una vigilan-
cia adecuada del bienestar fetal se debe dejar evolucio-
nar la gestación hasta el inicio espontáneo del parto. A
partir de la semana 38, en mujeres con buenas condi-
ciones obstétricas se puede plantear la inducción del
parto. Asimismo, si en la semana 40 el parto no ha
comenzado espontáneamente, se valorará su induc-
ción.
• En las restantes situaciones, cuando no exista garantía
de un adecuado seguimiento y de unos correctos con-
troles obstétricos y diabéticos, se procurará terminar el
embarazo a partir de la semana 37, o antes si se consi-
derase preciso. Si fuera necesario finalizar la gestación
por debajo de la semana 34, se recomienda la adminis-
tración de corticoides, teniendo en cuenta la corres-
pondiente adecuación del tratamiento insulínico.
• En caso de riesgo de pérdida de bienestar fetal, la fina-
lización de la gestación será inmediata.
No obstante, aunque se intenten respetar estos criterios
de actuación, hay que tener presente que diferentes cir-
cunstancias pueden condicionar la necesidad de la finali-
zación anticipada del embarazo, al igual que puede suce-
der en la gestante sin esta patología. En resumen, existen
una serie de situaciones en la gestante diabética que pue-
den obligar a la terminación del embarazo antes del tér-
mino, y cuya frecuencia es directamente proporcional a
la gravedad de la diabetes, a los años de evolución de ésta
y al grado de control glucémico (tabla 1).
CONTROL GLUCÉMICO INADECUADO
En las últimas semanas de gestación es importante rea-
lizar los correspondientes ajustes terapéuticos, en rela-
ción con las variaciones de las necesidades insulínicas.
En alguna rara ocasión puede resultar difícil alcanzar un
adecuado control metabólico, especialmente en formas
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más graves de la enfermedad. Si este control no puede
conseguirse en régimen ambulatorio, por falta de colabo-
ración de la paciente, actitud negligente de ésta o cir-
cunstancias asociadas, estará indicado su ingreso hospita-
lario. En el caso de que aun así no se consiga una
compensación metabólica adecuada, habrá que conside-
rar la necesidad de finalizar la gestación, por el alto ries-
go materno y fetal de la situación (13).
ESTADOS HIPERTENSIVOS
Son, junto con el mal control metabólico, una de las
causas principales de la terminación anticipada del emba-
razo en estas pacientes, pues también conlleva un impor-
tante riesgo asociado. Aunque sea posible normalizar las
cifras de la presión con cierta facilidad con los fármacos
antihipertensivos que se emplean habitualmente, existe
un mayor riesgo de crisis hipertensivas, así como de des-
prendimiento prematuro de placenta. Además, las lesio-
nes placentarias preexistentes pueden verse agravadas,
con el consiguiente compromiso fetal (14, 15).
El riesgo de preeclampsia se ve incrementado en las
mujeres con diabetes pregestacional y, en especial, en las
que se asocia un mal control glucémico o presentan
lesión vascular o renal previa. En términos generales, se
puede esperar un 20% de preeclampsias en el global de las
gestantes con diabetes pregestacional, estando presente
en el 10% de las diabéticas tipo B y llegando al 35% en
las diabéticas tipo F (16, 17).
CRECIMIENTO INTRAUTERINO RETARDADO
Es más frecuente en pacientes con diabetes pregestacio-
nal y con complicaciones vasculares asociadas, traducien-
do en un compromiso fetal crónico. Suele conllevar la
necesidad de finalizar la gestación antes de alcanzarse el
término, si bien serán la gravedad del proceso y las prue-
bas de control del estado fetal las que señalen el momen-
to más oportuno.
MACROSOMÍA FETAL
En la actualidad, y gracias al control prenatal, es raro
encontrar los grandes fetos macrosómicos que se podían
observar hace unas décadas.
Una vez diagnosticada una macrosomía fetal, algunos
autores consideran que se debe finalizar la gestación, si
bien otros no encuentran beneficio alguno con dicha
actitud. De todos modos, la macrosomía tiene una evi-
dente implicación en el desarrollo de traumatismos feta-
les con ocasión de la finalización del embarazo, pudiendo
condicionar la vía del parto, tal como será analizado des-
pués (18-20).
HIDRAMNIOS
Es una complicación relativamente frecuente en las
gestantes diabéticas, con series publicadas que recogen
hasta un 30% de casos, y teniendo mayor presencia en
la diabetes pregestacional que en la gestacional. Se
correlaciona con un inadecuado control metabólico,
sin que guarde relación con la presencia de vasculopa-
tía (21, 22).
El hidramnios, como tal, no incrementa la morbimor-
talidad perinatal de manera significativa y no suele obli-
gar a la terminación del embarazo, ya que en la mayoría
de los casos no se trata de formas graves, salvo que se aso-
cien malformaciones fetales. Ahora bien, puede ser causa
de parto pretérmino, de manera directa, cuando provo-
que una grave patología compresiva, o de modo indirec-
to, cuando se asocie a otras complicaciones, como macro-
somía, rotura prematura de membranas, prolapso de
cordón, abruptio placentae o las citadas malformaciones
fetales (22).
RIESGO DE PÉRDIDA
DE BIENESTAR FETAL
Como en cualquier embarazo, si se comprueba la pre-
sencia de un compromiso fetal, la finalización de la ges-
tación ha de ser inmediata y urgente. Además, en el caso
de la gestante diabética, es preciso hacer dos puntualiza-
ciones al respecto. En primer lugar, el feto de la embara-
zada diabética tiene un mayor riesgo de padecer un dete-
rioro súbito, incluso con controles previos normales y
muy en relación con diferentes alteraciones maternas
(hipoglucemias, hiperglucemias, crisis hipertensivas,
etc.). Y, en segundo lugar, en estas pacientes, las pruebas
de bienestar fetal habituales tienen un menor valor pre-
dictivo, y sus resultados pueden variar en breves periodos
de tiempo (5, 23).
MALFORMACIONES FETALES
El espectro de malformaciones congénitas que pueden
presentar los hijos de madres diabéticas es muy variado,
al margen del riesgo que tiene la población general. Cada
caso habrá de ser valorado individualmente y de acuerdo
con el Servicio de Neonatología correspondiente, en
orden a decidir tanto el momento como la vía de termi-
nación del embarazo más adecuados (24).
MUERTE FETAL
Aunque el pronóstico obstétrico ha mejorado muy sig-
nificativamente en los últimos años, todavía la mortali-
DIABETES Y EMBARAZO
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dad perinatal en la gestante diabética es superior a la de
la población general. En la actualidad, oscila alrededor
del 2-3% de nacidos, mientras que en la era preinsulíni-
ca alcanzaba el 65% de nacidos (25).
La mortalidad perinatal se ha conseguido reducir gracias a
una mayor profundización en los mecanismos fisiopatológi-
cos de la enfermedad, al adecuado y estricto control metabó-
VÍA DEL PARTO
La mayoría de autores consideran, y así lo recomienda
el GEDE (2005), que la vía del parto de elección en la
gestante diabética es la vaginal, y las indicaciones de la
cesárea son las mismas que para las embarazadas sin esta
patología (4, 5, 10, 12).
De forma clásica, la manera más habitual de finalizar la ges-
tación en la paciente con diabetes, sobre todo si era pregesta-
cional, era mediante cesárea, con series que alcanzaban hasta
el 83% de estas intervenciones (27). Sin embargo, gracias al
seguimiento y al estricto control al que son sometidas estas
mujeres actualmente y a los cambios en las actitudes obstétri-
cas, esas tasas se han conseguido reducir, a pesar de que siguen
siendo significativamente superiores a las de la población
general, en especial en la diabetes pregestacional, en la que
estadísticas recientes reflejan unos porcentajes de cesáreas del
orden del 50-75% (4, 5). En el Hospital Universitario La Paz,
de Madrid, la tasa global de cesáreas en la población diabéti-
ca entre los años 1977 y 1992 fue del 57%, llegando al 87%
en las formas de diabetes gestacional F y FR (28). En los últi-
mos años, estos porcentajes han disminuido de manera llama-
tiva, de tal modo que en el año 2006 los embarazos finaliza-
ban por vía abdominal en el 22,4% de las diabéticas
gestacionales y en el 46,2% de las pregestacionales.
Los factores implicados en el incremento de las tasas de
cesáreas en las gestantes diabéticas son, fundamental-
mente, los siguientes (5, 9):
• Indicaciones más permisivas que en la población gene-
ral, en especial en la diabetes pregestacional, y aún más
en las formas más graves o complicadas.
• Mayor proporción de inducciones del parto antes del
término y con cierta frecuencia con malas condiciones
obstétricas.
• Mayor número de complicaciones maternas y fetales, y
de historias obstétricas desfavorables.
• Mayor presencia de fetos macrosómicos, lo que condi-
ciona más cesáreas programadas y un mayor número de
cesáreas por no progresión del parto, parto estacionado
o desproporción pélvico-cefálica.
192 EL PARTO EN LA GESTANTE DIABÉTICA
lico materno, al perfeccionamiento del control del bienestar
fetal, a una correcta planificación del momento y vía del
parto y, por último, a unos mejores cuidados neonatales (9).
Aun así, el pronóstico fetal empeora con los años de evolu-
ción de la enfermedad y ante la presencia de vasculopatía.
Además, el riesgo de muerte fetal inexplicable es, todavía, de
7 a 9 veces mayor que en la población general (26).
Al hilo de lo anterior, cabe resaltar asimismo que la reti-
nopatía diabética proliferativa justifica la práctica de una
cesárea o, como mínimo, de un parto instrumental, con el
propósito de evitar las maniobras de Valsalva que pueden
propiciar el desarrollo de hemorragias retinianas (10, 12).
Las técnicas de maduración cervical y de inducción o
estimulación del parto no han de variar de las empleadas
en las gestantes no diabéticas (4, 5, 10, 12), por lo que se
deben seguir las pautas habituales de cada centro, si bien
hay que recalcar la necesidad de una exhaustiva vigilan-
cia fetal durante su desarrollo. Igualmente, y aunque se
procure un parto vaginal, los tiempos de espera validados
para la población general deben quedar recortados en
estas pacientes, y está justificada una cierta libertad en las
indicaciones de la vía abdominal, en especial cuando se
asocien factores desfavorables.
En el caso de realizarse una cesárea, la técnica emplea-
da será la propia de cada centro. Al respecto, cabe desta-
car que en los últimos años ha ido tomando cada vez
mayor protagonismo la cesárea de Misgav Ladach, en
detrimento de la cesárea convencional.
La cesárea de Misgav Ladach, descrita por Stark en el
año 1983, y que debe su denominación al hospital en el
que fue desarrollada, se fundamenta en los principios de
la cirugía mínimamente agresiva y soslaya una serie de
pasos innecesarios de la cesárea clásica, aportando tres
novedades básicas: la apertura de la pared abdominal
mediante la incisión de Joel-Cohen modificada, el cierre
uterino con una sola sutura y la ausencia de peritoniza-
ción. Sus ventajas, al compararla con la cesárea conven-
cional, son múltiples. De hecho, aporta rapidez, sencillez
y seguridad, y reduce las complicaciones intraoperatorias
y posoperatorias. En consecuencia, la recuperación de la
paciente se acelera, haciendo factible su alta hospitalaria
precoz, con el consiguiente ahorro económico.
No obstante, en los últimos años, esta técnica ha sido
cuestionada por numerosos autores, destacándose sobre
todo que los resultados de la incisión de Joel-Cohen son
poco estéticos y que algunos de sus pasos quirúrgicos son
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A La analgesia reviste gran importancia en el parto de la
B embarazada diabética, tanto desde un punto de vista
C materno como fetal. La existencia de dolor durante el
1 Modalidades de incisiones transversas en la cesárea.
A: línea interilíaca. B: incisión de Joel-Cohen. C: inci-
sión de Pfannenstiel.
de dudosa utilidad. Por todo ello, diferentes escuelas han
propuesto una serie de modificaciones en la técnica ori-
ginal, que persiguen, sin reducir su eficacia, la obtención
CONTROL
Durante el parto se hacen imprescindibles un adecuado
control metabólico materno y una correcta evaluación
del estado fetal.
CONTROL METABÓLICO MATERNO
Uno de los puntos fundamentales en la asistencia al parto
de la paciente diabética es el control metabólico durante éste.
Es más, dicho control puede iniciarse antes, en los pródromos
de parto o mientras se lleva a cabo la maduración cervical.
Sus objetivos primordiales son, en primer lugar, alcanzar
y mantener la euglucemia materna, con unos valores de
glucemia capilar comprendidos entre 70 y 110 mg/dl (3,9-
6,1 mmol/l) y, en segundo, evitar la cetonuria (4, 5, 12).
Desde hace varias décadas se sabe que la hiperglucemia
materna durante el parto puede provocar hiperglucemia
fetal. Ello origina un incremento en el metabolismo de la
glucosa y un aumento del consumo de oxígeno, con un
de otros beneficios adicionales. En concreto, en el
Hospital Maternal La Paz se emplea actualmente una
variante de la cesárea de Misgav Ladach, que difiere de la
original en lo siguiente: apertura del abdomen mediante
incisión de Pfannenstiel modificada (fig. 1), no exteriori-
zación del útero para su sutura, no recubrimiento del
útero con epiplón, aproximación del peritoneo parietal y
músculos rectos, y sutura cutánea convencional (29).
periodo de dilatación y el periodo expulsivo repercute
muy negativamente sobre el control metabólico materno,
a expensas de una mayor liberación de catecolaminas, e
incrementa los riesgos de hipoxia y acidosis fetales; ries-
gos de por sí ya importantes en estos fetos. La técnica
analgésica de elección en estas pacientes, tanto para el
parto vaginal como para la cesárea, es la analgesia regio-
nal. Aun así, hay que tener presente que el feto es más
sensible a las hipotensiones, que existe un mayor riesgo
de síndrome de hipotensión supina y que en estas pacien-
tes la difusión del anestésico en el espacio epidural es
mayor (4, 30).
Por último, es importante haber establecido, con ante-
rioridad al parto, la conveniencia o no de esterilización
tubárica, valorando los deseos de descendencia de la
pareja y la patología materna asociada.
INTRAPARTO
mayor riesgo de acidosis y de compromiso fetales. De
igual manera, la hiperglucemia materna, incluso con un
control metabólico previo óptimo, puede condicionar
una hiperinsulinemia en el recién nacido, con la consi-
guiente hipoglucemia neonatal.
Por todo ello, en 1977, West y Lowy comenzaron a uti-
lizar perfusiones simultáneas de glucosa e insulina rápida,
obteniendo unos resultados muy satisfactorios (31).
Desde entonces, ésta ha sido la base del tratamiento
intraparto de la gestante diabética. Se emplea una dosis
de glucosa de 6-8 g/hora, que cubre las necesidades caló-
ricas del parto y evita la cetogénesis materna, mientras
que los requerimientos de insulina son variables, oscilan-
do entre 0 y 7 U/hora.
En definitiva, y con pequeñas diferencias (todavía hay
escuelas que administran insulina subcutánea durante el
parto), la gran mayoría de los protocolos asistenciales
actuales persiguen el mantenimiento de la euglucemia
materna, combinando una perfusión única mixta de glu-
DIABETES Y EMBARAZO
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cosa e insulina o mediante perfusiones separadas de glu-
cosa y de insulina rápida, que se debe administrar
mediante bomba de infusión (fig. 2, v. p. 359), variando
sus ritmos en virtud de las glucemias capilares y las ceto-
nurias. En este sentido, hay que destacar que existen múl-
tiples pautas terapéuticas, si bien es evidente que cada
hospital debe adoptar un protocolo individualizado, sen-
cillo de entender y fácil de aplicar por todo el personal
implicado en la asistencia a estas pacientes (11, 32-35).
Las indicaciones de un cuidadoso control metabólico
materno intraparto son dos: a) todos los casos de diabe-
tes pregestacional, y b) las diabetes gestacionales que han
precisado insulina.
El tratamiento se instaurará cuando se induce el parto,
cuando se indica una cesárea electiva o cuando el parto
comienza espontáneamente, aunque en esta última cir-
cunstancia los requerimientos de insulina estarán dismi-
nuidos, al persistir los efectos de la insulina subcutánea.
A título de ejemplo de «protocolo de control metabó-
lico de la gestante diabética durante el parto», se presen-
ta, a continuación, el empleado en el Hospital Maternal
La Paz y que comprende los siguientes puntos:
1. Suspensión de la ingesta oral de alimentos y la adminis-
tración habitual de insulina subcutánea el día del parto.
2. Determinación de glucemia capilar al comienzo del
parto y después cada hora. Determinación de cetonuria
al comienzo del parto y posteriormente cada 6 horas.
3. Perfusión intravenosa de suero glucosado al 10% (500 ml),
añadiéndose una ampolla de ClK (10 mEq), para pasar en
4 horas; este suero se puede conectar en Y en el catéter de
la bomba de infusión de insulina.
4. Administración de insulina rápida, mediante bomba de
infusión (500 ml de suero salino fisiológico + 50 U de
insulina rápida), según la siguiente pauta:
Glucemia Insulina
< 70 mg/dl Bomba parada
70-100 mg/dl 1 U/h (10 ml/h)
101-130 mg/dl 2 U/h (20 ml/h)
131-160 mg/dl 3 U/h (30 ml/h)
161-190 mg/dl 4 U/h (40 ml/h)
> 190 mg/dl 5 U/h (50 ml/h)
5. Si precisa oxitocina, ésta se administrará en un tercer
suero (salino fisiológico) y por vía diferente.
6. Las cetonurias iniciales no requieren medidas especia-
les, aunque es necesario observar su evolución. Por el
contrario, las cetonurias persistentes o de aparición
ulterior serán subsidiarias de las siguientes actitudes
terapéuticas: cuando coincidan con una glucemia infe-
rior a 100 mg/dl se aumentará el ritmo de perfusión de
glucosa, mientras que si la glucemia se encuentra en un
nivel superior a los 100 mg/dl se incrementará en un
escalón la dosificación de insulina.
194 EL PARTO EN LA GESTANTE DIABÉTICA
Una situación especialmente importante en estas
pacientes (diabéticas pregestacionales y diabéticas gesta-
cionales que precisan insulina) es el periodo de preparto,
debido a los riesgos de descompensación metabólica y de
hiperglucemia materna. En esta circunstancia, así como
en el caso de realizarse una maduración cervical con pros-
taglandinas, parece aconsejable dejar a la paciente en
ayunas, suspender la administración de insulina subcutá-
nea y comenzar una sistemática de control metabólico
similar a la que se expone a continuación y que es la que
se utiliza en el Hospital Maternal La Paz:
1. Administración de líquidos e insulina rápida según los
niveles de glucemia, que se evaluará, mediante tiras
reactivas, antes del paso de cada suero. En virtud de los
valores de ésta, la pauta de tratamiento será la siguiente:
• Si > 240 mg/dl: salino fisiológico (500 ml) y 18 U de
insulina rápida.
• Si 180-240 mg/dl: glucosado 5% (500 ml) y 13 U de
insulina rápida.
• Si 120-180 mg/dl: glucosado 5% (500 ml) y 8 U de
insulina rápida.
• Si 80-120 mg/dl: glucosado 5% (500 ml) y 5 U de
insulina rápida.
• Si < 80 mg/dl: solamente glucosado 5% (500 ml).
2. Una vez que se inicia el parto espontáneamente o se
decide la inducción de éste o la realización de una cesá-
rea, se comenzará el protocolo de control metabólico
intraparto que ha sido descrito con anterioridad.
Por último, y con respecto al control metabólico pos-
parto, se ha de señalar que, inmediatamente después de
la finalización de la gestación, al desaparecer la placen-
ta y descender los niveles de hormonas hiperglucemian-
tes, las necesidades de insulina disminuyen de manera
significativa. Al mismo tiempo, aumenta la sensibilidad
a la insulina y hay tendencia a la hipoglucemia. Por
tanto, es necesario ajustar el tratamiento a la nueva
situación (4, 5). Si se realizó una cesárea se debe man-
tener el control metabólico y la administración de insu-
lina rápida intravenosa, de modo similar a como se
hacía intraparto, hasta que se inicie la alimentación
oral. Llegado este momento, lo que sucederá antes en
caso de tratarse de un parto vaginal, el reajuste insulíni-
co será diferente según se trate de una diabetes gestacio-
nal o pregestacional.
En la diabetes gestacional, y en relación con la dosis
de insulina que precisaba al final de la gestación, hay
que diferenciar dos situaciones. Si para entonces la
paciente requería una dosis igual o inferior a las 20 U/
día, su administración se suspenderá definitivamente
después del parto. En caso de necesitar una dosis diaria
de insulina superior a las 20 U, en el posparto precisará
dos tercios de ésta, que se administrará, preferentemen-
te, mediante 2 pinchazos subcutáneos de insulina inter-
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media (50% de la dosis total diaria en el desayuno y
50% en la merienda o cena). Por ejemplo, si al final del
embarazo necesitaba 30 U de insulina, tras el parto
necesitará 20 U (2/3 de la dosis previa), que serán de
insulina NPH, repartidas en 10 U subcutáneas en el des-
ayuno y 10 U subcutáneas en la merienda o cena.
Si se trata de una diabetes pregestacional, siempre habrá
que utilizar insulinoterapia en el posparto, necesitándose
dos tercios de la dosis del final de la gestación. Al princi-
pio, se puede emplear insulina regular o análogo insulínico
de acción rápida (insulina lispro) en 3 o 4 pinchazos sub-
cutáneos, antes de cada comida, y una dosis de análogo
insulínico de acción retardada (insulina glargina) o bien
3 pinchazos subcutáneos, de mezcla de insulina regular o
análogo insulínico de acción rápida (insulina lispro) con
insulina NPH. Controles metabólicos ulteriores pueden
modificar el esquema terapéutico.
SITUACIONES
PARTO PRETÉRMINO
La diabetes no se considera, de forma aislada, un factor
de riesgo para el parto pretérmino. Ahora bien, la inci-
dencia de prematuridad es mucho más alta en el grupo de
gestantes diabéticas, especialmente si se trata de diabéti-
cas pregestacionales, en comparación con la población
general (36).
Cuando se analiza más detenidamente el problema de
la asociación de parto pretérmino y diabetes, hay que
diferenciar dos tipos de prematuridad:
• La prematuridad inducida es la que tiene lugar cuando
el obstetra decide finalizar la gestación antes de la
semana 37, por la aparición de complicaciones mater-
nas y/o fetales asociadas a la diabetes, como es el caso
de la preeclampsia, el retraso de crecimiento intraute-
rino o incluso el mal control metabólico. Esta prema-
turidad es la que se encuentra francamente incremen-
tada en el grupo de gestantes diabéticas, respecto a la
población general.
• La prematuridad espontánea se asocia más a la existen-
cia de antecedentes de partos pretérmino en embarazos
anteriores que a la propia diabetes. Sin embargo, cuando
se analizan grandes series se observa una relación direc-
ta entre la prematuridad espontánea y un mal control
metabólico durante la gestación. Ello probablemente se
explica por la aparición de complicaciones en estas
pacientes, como infecciones urinarias o hidramnios, que
CONTROL OBSTÉTRICO
Comprende tanto la dirección médica del parto como
el estricto control del estado fetal. Como se ha referido
anteriormente, el parto de la gestante diabética se debe
considerar como de alto riesgo. De hecho, la hipergluce-
mia y la hiperinsulinemia fetales incrementan el riesgo de
acidosis láctica hipoxémica y, en general, el pH y la pO2
en sangre de calota y de cordón umbilical tienden a ser
inferiores en los hijos de madres diabéticas.
Por todo ello, se recomienda la vigilancia continua de la
dinámica uterina y de la frecuencia cardiaca fetal, prefe-
rentemente mediante monitorización interna (fig. 3, v. p.
359). Asimismo, es aconsejable complementar la monito-
rización biofísica con algún método de monitorización bio-
química (pulsioximetría, tecnología STAN o estudio del
equilibrio ácido-base) (figs. 4 y 5, v. p. 359) (4, 5, 10, 12).
ESPECIALES
son factores de riesgo conocidos para el desencadena-
miento de la dinámica uterina y el inicio del parto antes
de la semana 37 de gestación.
Desde un punto de vista práctico, en la paciente diabé-
tica supone un serio problema el control de la amenaza de
parto prematuro (APP), entendiendo como tal la presen-
cia de contracciones uterinas, acompañadas o no de
modificaciones cervicales, entre las semanas 22 y 37, y
que son capaces de desencadenar el parto antes de térmi-
no. Por una parte, la madurez pulmonar fetal está retrasa-
da en los casos de gestantes diabéticas, respecto a las
mujeres no diabéticas, hecho que siempre hay que tener
en cuenta a la hora de valorar el momento más idóneo
del parto, con el fin de evitar la aparición de complica-
ciones pulmonares en el recién nacido (37). Por otra, el
tratamiento farmacológico empleado en el control de la
APP puede producir efectos adversos, con elevaciones de
la glucemia y difícil control metabólico. Dicho trata-
miento abarca una doble vertiente: lentificación de la
dinámica uterina y, en paralelo, aceleración de la madu-
ración pulmonar fetal.
TOCOLÍTICOS PARA EL TRATAMIENTO
DE LA APP
El objetivo básico del tratamiento de la APP consiste
en inhibir la dinámica uterina, con el fin de evitar que
DIABETES Y EMBARAZO
195
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estas contracciones conduzcan al parto en momentos en
los que el feto aún no presenta la madurez suficiente en
sus órganos para la adaptación a la vida extrauterina. En
España, los únicos fármacos tocolíticos aprobados para el
tratamiento de la APP son atosibán y ritodrine.
Atosibán es un fármaco recientemente autorizado para
dicho tratamiento. Se trata de un análogo estructural de
la molécula de oxitocina, que bloquea de forma selecti-
va los receptores de oxitocina en el miometrio, impi-
diendo que aquélla provoque la contracción uterina. Su
efecto selectivo sobre el miometrio hace que las acciones
sistémicas y, por tanto, los efectos secundarios no desea-
dos, sean mínimos. De esta manera, no modifica de
forma significativa los niveles de glucemia durante su
administración, hecho que tiene una gran trascendencia
y que facilita un buen control metabólico durante el tra-
tamiento uterolítico. El estudio CAP-001, de carácter
multicéntrico y llevado a cabo en Europa, Asia, Canadá
e Israel, comparó el atosibán con 3 betamiméticos (ter-
butalina, salbutamol y ritodrine), apreciando que la efi-
cacia a la hora de retrasar el parto era similar para los 4
fármacos, mientras que los efectos secundarios cardio-
vasculares y metabólicos eran significativamente meno-
res en el grupo de pacientes tratadas con atosibán (38).
De hecho, siempre que se disponga de este fármaco, la
Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia y el
GEDE lo consideran de primera elección en el trata-
miento de la APP, sobre todo en pacientes de riesgo,
como son las gestantes diabéticas (12).
Ritodrine es un fármaco del grupo de los betamiméti-
cos que ejerce su efecto tocolítico al estimular los recep-
tores ß2 existentes en la célula miometrial, además de los
existentes en la pared vascular, el diafragma y los bron-
quiolos. Pero aunque su acción preferente es en estos
receptores ß2, tiene cierta actividad sobre los receptores
ß1 presentes en el corazón, intestino delgado y tejido adi-
poso. El tratamiento con betamiméticos produce tam-
bién un incremento de la glucemia, debido a la secreción
de glucagón, con las consiguientes glucogenólisis y gluco-
neogénesis. La elevación de la glucemia que se produce
tras la administración de ritodrine por vía intravenosa,
intramuscular o subcutánea es máxima a las 3 horas, y
suele normalizarse a las 24 horas. Se acompaña de un
aumento de los valores de insulina, que incluso precede a
la hiperglucemia y que se debe a la estimulación de los
receptores ß del páncreas. En definitiva, el empleo de
ritodrine en la gestante diabética es controvertido, por la
posibilidad de desarrollar cetoacidosis. El grado de altera-
ción metabólica suele guardar relación con la gravedad
de la diabetes y puede ser controlado con insulina i.v.,
pero existe un riesgo potencial en las pacientes en las que
no se haya diagnosticado la diabetes en el momento de
aparecer la APP, si se administran betamiméticos y no se
realizan controles adecuados de glucemia (39).
196 EL PARTO EN LA GESTANTE DIABÉTICA
El empleo de otros fármacos tocolíticos debe quedar
reservado para situaciones especiales. Nifedipino, del
grupo de los antagonistas del calcio, tiene escasos efectos
secundarios, pero no está aprobado para el tratamiento de
la APP y la mayoría de autores coinciden en que son
necesarios más estudios que verifiquen que se trata de un
fármaco con un perfil adecuado de eficacia-seguridad.
MADURACIÓN PULMONAR
El síndrome de dificultad respiratoria es la complica-
ción relacionada con la prematuridad que tiene una
mayor morbimortalidad. Ya se ha mencionado anterior-
mente cómo la madurez pulmonar del feto está retrasa-
da en la gestante diabética, por lo que podría resultar
útil el estudio del líquido amniótico para su valoración
en el recién nacido pretérmino. No obstante, la deter-
minación del índice L/E (lecitina/esfingomielina) puede
inducir a error en el caso de hijos de madres diabéticas,
y no garantizar la existencia de madurez pulmonar, por
lo que se debería comprobar siempre la existencia de
fosfatidilglicerol (PG). Es más, algunos autores defien-
den que en gestaciones de alto riesgo, como las asocia-
das a la diabetes, el recuento de cuerpos laminares es el
método de elección para evaluar y predecir la función
pulmonar neonatal (40).
Es conocido que los corticoides aceleran la madurez del
pulmón fetal y estimulan la diferenciación celular de los
neumocitos tipo 2. Además del incremento en la produc-
ción de surfactante, los corticoides aumentan la distensi-
bilidad y el volumen pulmonar máximo, reducen la pér-
dida de proteínas hacia el espacio aéreo y, en definitiva,
mejoran notablemente la adaptación respiratoria en el
medio aéreo. La dexametasona y la betametasona son los
corticoides de elección para el tratamiento antenatal, ya
que sus formas biológicamente activas cruzan fácilmente
la placenta, su actividad inmunosupresora es muy débil y
carecen de efecto mineralcorticoide. No obstante, son
fármacos que producen insulinorresistencia, lo cual
puede conducir a la descompensación metabólica, aun-
que el efecto sea transitorio. Por ello, es necesario reali-
zar un minucioso control de la glucemia y ajustar las dosis
de insulina en las pacientes que ya la necesitaron previa-
mente, recurriendo, si fuera necesario, a la utilización de
una bomba continua de infusión de insulina.
El National Health Institute de Estados Unidos esta-
bleció, en un documento de consenso del año 1994, que
los corticoides estaban indicados en un rango de edad
gestacional comprendido entre las semanas 24 y 34.
Posteriormente, en el año 2000, concluyó que no se
debían utilizar pautas de dosis repetidas ni de rescate.
Por tanto, en la gestante diabética, y dadas las peculia-
ridades ya descritas de la maduración pulmonar fetal,
parece que el beneficio de la administración de corticoi-
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des se prolonga hasta la semana 35, aunque se reco-
mienda un ciclo único y con controles metabólicos muy
estrictos.
MACROSOMÍA FETAL
La macrosomía fetal es uno de los aspectos más contro-
vertidos, sobre todo a la hora de decidir cuál es el mejor
momento para finalizar la gestación, así como la vía del
parto. Puede considerarse una manifestación de afecta-
ción fetal intrauterina y se correlaciona con el grado de
control metabólico, aunque pueden existir otros factores
que influyen en el peso final del recién nacido. Se asocia
a un incremento en la morbimortalidad materna y fetal,
a causa del traumatismo obstétrico que, por otra parte, no
siempre es fácil de prever.
El primer problema surge cuando se quieren establecer
los límites de peso fetal para definir la macrosomía y aun-
que clásicamente se consideraba macrosómico el feto
cuyo peso al nacer era superior a los 4.500 g, la mayoría
de los autores, en la actualidad, reconocen como límite
los 4000 g; estableciéndose en el hijo de madre diabética
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perímetros torácico y abdominal, más relacionados con la
distocia de hombros. Pero este problema se complica si se
tiene en cuenta que la estimación del peso fetal con los
medios actuales está sometida a un margen de error muy
amplio, en torno al 10%. Se han descrito múltiples fór-
mulas y parámetros ecográficos para calcular con cierta
aproximación el peso fetal, aunque, por desgracia, no se
ha encontrado ninguna forma de predecir y evitar el trau-
ma obstétrico en función de dicho cálculo (41).
Ante esta situación, algunos autores proponen la fina-
lización del embarazo en los casos en los que se sospecha
macrosomía con feto maduro, mediante la inducción del
parto. Pero esta actitud incrementa la tasa de cesáreas y
no evita el trauma obstétrico (42).
Otro punto de controversia se refiere a si está justificada la
realización de una cesárea con carácter profiláctico, cuando
se ha diagnosticado la macrosomía fetal. La mayoría de los
autores coinciden en elegir la vía abdominal en este caso, si
bien aceptando las limitaciones ya mencionadas en la esti-
mación del peso fetal y asumiendo el riesgo que conlleva una
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Anexo
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CAPÍTULO 16

3 Monitorización continua de la frecuencia cardíaca fetal y

de la dinámica uterina mediante cardiotocógrafo.

2 Bomba de infusión.

4 Pulsioxímetro que registra, de manera continua, la satu-

ración de O2 fetal.
5 Autoanalizador de pH y gases.

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