© EdikaMed S.L. • www.edikamed.
com
UTILIZACIÓN DE BOMBAS DE INSULINA
EN LA GESTANTE DIABÉTICA
INTRODUCCIÓN
Los objetivos de la Declaración de St. Vincent (1) no
son otros que los de lograr en las mujeres diabéticas resul-
tados maternos y fetales similares a los conseguidos en la
población no diabética. A pesar de la puesta en marcha
de programas destinados a tal fin, varios estudios siguen
reflejando tasas elevadas de complicaciones maternas y
fetales en gestantes con diabetes pregestacional (DPG)
que han planificado bien sus embarazos (2, 3). No parece
suficiente, pues, conseguir los objetivos en hemoglobina
glicada (HbA1c) señalados por la American Diabetes
Association (4), ya que no reflejan adecuadamente la
variabilidad glucémica a corto plazo, con hiperglucemias
e hipoglucemias. Ensayos clínicos, en los que se han uti-
ENSAYOS CLÍNICOS SOBRE EL USO DE LA
DE LA MUJER CON
En la década de 1980 se publicaron varios trabajos clí-
nicos de gestantes con DPG (10-16) en los que apenas se
apreciaban diferencias de control metabólico ni de resul-
tados perinatales empleando tratamiento con ISCI, con
el «fantasma de fondo» de un mayor número de cetoaci-
dosis (situación nada deseable durante el embarazo).
Quizás por ello, la década de 1990 dejó un vacío claro de
156 UTILIZACIÓN DE BOMBAS DE INSULINA EN LA GESTANTE DIABÉTICA
Pilar Martín Vaquero
13
lizado los sistemas de monitorización continua de gluco-
sa, ponen en evidencia esta gran variabilidad glucémica
con similares valores de HbA1c (5, 6). Los sistemas de
infusión subcutánea continua de insulina (ISCI) permi-
ten una mejora en las oscilaciones glucémicas y el des-
censo de la HbA1c, al mismo tiempo que aumentan la
calidad de vida y disminuyen el número de hipoglucemias
graves, sin que se observe una incidencia mayor de ceto-
acidosis (7-9). Esta forma de tratamiento es una opción
válida en la consecución de buenos resultados materno-
fetales, que se debe tener en cuenta en aquellas pacientes
que no consiguen los objetivos glucémicos con la terapia
de múltiples dosis de insulina (MDI).
ISCI EN EL EMBARAZO
DPG
publicaciones médicas (17), y hasta la primera década del
año 2000 no se han recuperado los sistemas ISCI para
una situación de alteración metabólica como es el emba-
razo (18-19).
En la tabla 1 se resumen los estudios que evalúan la efi-
cacia y seguridad de las bombas de insulina o ISCI en la
mujer con DPG (10-21). La primera conclusión a la que
 Tabla 1. Ensayos clínicos sobre tratamiento con ISCI en la diabetes pregestacional

Estudio Tipo N.o HbA1c Excursiones Glucemia Hipoglucemias Cetoacidosis Morbilidad Malformaciones Crecimiento
ISCI/MDI (%) glucémicas B/Posp graves perinatal fetal

Rudolf, 1981 (10) Prospectivo. No aleatorio. 7/– ↓ Mejoran

No grupo control

Kitzmiller, 1985 (11) Prospectivo. No aleatorio. 24/– ↓ Mejoran

No grupo control

Coustan, 1986 (12) Prospectivo. Aleatorio. 11/11 ns ns ns ns ns

Grupo control

Carta, 1986 (13) Prospectivo. No aleatorio. 7/8 ns MDI: mejora

Grupo control

Jensen, 1986 (14) Prospectivo. No aleatorio. 9/11 ns ns ISCI: 2 CIR

Grupo control

Burkart, 1988 (15) Prospectivo. Aleatorio. 48/41 ns ns ns ns ns ns

Grupo control

Leveno, 1988 (16) Prospectivo. No aleatorio. 8/11 ns ns ns

Grupo control

McElvy, 1999 (17) Retrospectivo. No aleatorio. 24/48 ns ns ns ns ns

Grupo control

Gabbe, 2000 (18) Retrospectivo. No aleatorio. 24*/24§/12† ns 2*/8§/0† 2*/0§/0† ns 3*/3§/0† ns

Grupo control
© EdikaMed S.L. • www.edikamed.com

Lapolla, 2003 (19) Retrospectivo. No aleatorio. 25/68 ns ns ns ns ns ns ns

Grupo control

Hieronimus, 2005 (20) Retrospectivo. No aleatorio. 33/23 ns ns ns ns ns ns

Grupo control

DIABETES
Giménez, 2007 (21) Retrospectivo. No aleatorio. 29/29 ns ns ns ns ns ns
Grupo control

Y EMBARAZO
* Gestantes tratadas con bombas que se habían iniciado durante el embarazo. § Gestantes tratadas con múltiples dosis de insulina. † Gestantes tratadas con bombas iniciadas antes del embarazo. MDI: múltiples dosis de insu-
lina. ns: no significativo.

157
 © EdikaMed S.L. • www.edikamed.com
se llega después de observar la tabla-resumen es que no
está claro que las bombas de insulina sean beneficiosas
para el tratamiento de una situación metabólica tan
exquisita como es el embarazo. Probablemente, la falta de
resultados positivos observada en los trabajos de la déca-
da de 1980 fue disuasoria para muchos profesionales y
durante varios años dejaron de utilizarse las bombas de
infusión en las pacientes con DPG. La posibilidad de
tener en sus gestantes hipoglucemias graves (22, 23) y/o
cetoacidosis franca (23-25) asustaba a los médicos, junto
a una más que dudosa eficacia de su empleo. Pero, a
mediados de la década de 1990, comenzaron a aparecer
estudios realizados en la población general con diabetes
en los que se observaba una disminución clara y mante-
nida de las hipoglucemias graves utilizando ISCI frente a
MDI (26), y no se podía demostrar una mayor frecuencia
de cetoacidosis (18, 27). Ya en la década actual, hay evi-
dencias científicas (28-32) que avalan el beneficio del
tratamiento con ISCI frente a MDI en la población dia-
bética general. La terapia con ISCI se asocia con una
mejora del control metabólico, en la que se observa una
disminución objetiva, aunque pequeña, de lHbA1c, de
glucemia media diaria, de glucemia basal, de variabilidad
glucémica valorada por la desviación estándar, de dismi-
nución de la dosis de insulina empleada, y todo ello unido
a una mejora en la calidad de vida de los pacientes. Es
lógico pensar que estos beneficios se puedan trasladar a la
población de gestantes con diabetes, aunque a la luz de
los ensayos clínicos, esta aseveración esté por demostrar.
Además, ya desde hace años, se admite abiertamente que
el riesgo global de hipoglucemias graves o de cetoacidosis
asociadas con las bombas de infusión durante el embara-
zo es muy pequeño (2, 9, 19, 30, 33-35).
Autores como Lapolla et al. (2003) (19) recomiendan
especialmente el empleo de ISCI en las gestantes en las
que existen problemas en la consecución de un buen con-
trol metabólico y están presentes complicaciones graves de
INDICACIONES, MOMENTO DE INICIO Y SELECCIÓN DE PACIENTES
PARA LA TERAPIA CON
Los criterios de implantación de ISCI en el embarazo
han sido establecidos por el Centro Médico de la
Universidad de Washington (33) en su «Programa de
Diabetes y Embarazo», que describe a las pacientes candi-
datas a ISCI como «aquellas que, realizando una monitori-
zación glucémica estricta, no logran alcanzar un control
metabólico aceptable con MDI y desean ser tratadas con
estos dispositivos». Las bombas han demostrado ser efica-
ces empleadas durante el embarazo, pero es preferible
158 UTILIZACIÓN DE BOMBAS DE INSULINA EN LA GESTANTE DIABÉTICA
la diabetes, ya que en ellas se obtienen resultados metabó-
licos y materno-fetales similares a los que se conseguían en
gestantes tratadas con MDI, pero con la peculiaridad de
que las pacientes elegidas para ser portadoras de bombas de
insulina presentaban dificultades importantes en la conse-
cución de un buen control metabólico y tenían más fre-
cuentemente complicaciones crónicas (retinopatía y nefro-
patía); en resumen, se alcanzaban los mismos resultados,
pero partiendo de diabetes más graves. Gabbe et al. (2000)
(18) recomiendan la utilización de sistemas ISCI en DPG,
siempre que se implanten antes del embarazo. En su traba-
jo, aparentemente no se observan diferencias de mejora
entre ISCI y MDI, pero sí se puede apreciar que en las
mujeres con una bomba de infusión implantada antes de la
gestación no presentaron hipoglucemias graves ni malfor-
maciones, y su control metabólico después de la gestación
era estadísticamente mejor que el de las mujeres que
seguían tratamiento con MDI. Observan también estos
autores que son anecdóticos los abandonos de la terapia
con ISCI tras la gestación: 5,3 frente a 56% (36) (abando-
nos citados en la década de 1980), lo que nos habla del
tedio que provocaban las bombas en las gestantes portado-
ras de ellas, cuando los aparatos disponibles no tenían, téc-
nicamente, parecido con los actuales.
Así pues, si bien hasta la fecha no hay estudios que
demuestren beneficios de los sistemas de ISCI frente a
MDI en la gestación, la mayoría de los autores coinciden
en recomendar el tratamiento con ISCI cuando con MDI
no se consiguen los objetivos estrictos de control que
requiere el embarazo de la mujer con diabetes tipo 1, y
siempre en periodo preconcepcional. A la luz de lo
comentado, se echa en falta un gran estudio prospectivo
y aleatorio que compare resultados perinatales y maternos
entre ambas formas de terapia: ISCI frente a MDI. Ahora
bien, sigue siendo complicado realizar este estudio clíni-
co, debido a que cualquier mujer no es candidata a ser
portadora de una bomba de infusión.
ISCI EN LA DPG
implantarlas antes de éste (18, 37) en aras de disminuir el
riesgo de abortos espontáneos, malformaciones congénitas
y complicaciones debidas al aprendizaje del funcionamien-
to de la bomba (problemas con los catéteres, dosificación
insulina, etc.). Además, cuando se alcanza una mejora del
control metabólico antes de la gestación, se reduce la pro-
babilidad de deterioro de la retinopatía, algo que puede
observarse en las pacientes con un pobre control antes del
embarazo que son tratadas agresivamente para conseguir la
 © EdikaMed S.L. • www.edikamed.com
euglucemia al conocer su existencia (34). De cualquier
forma, pueden ser iniciadas durante la gestación en pacien-
tes seleccionadas cuidadosamente (18).
La cortapisa en la selección de las pacientes candidatas
a ISCI se encuentra en la capacidad intelectiva y psico-
lógica de la persona que vaya a llevar el dispositivo, así
VENTAJAS E INCONVENIENTES DEL TRATAMIENTO CON
DURANTE EL EMBARAZO
La infusión constante de pequeñas cantidades de un
solo tipo de insulina rápida en el mismo lugar, durante
varios días consecutivos, hace que disminuyan las fluc-
tuaciones en los valores de insulina circulante y se mini-
micen las posibilidades de presentar una hipoglucemia
grave (18, 26, 27). La tasa basal (TB), programada de
manera horaria, es infundida de forma fraccionada a
intervalos de pocos minutos. Esta infusión de insulina, en
cantidades pequeñas y constantes, puede disminuirse si lo
precisa la existencia de menores requerimientos a algunas
horas del día o de la noche; o aumentarse, si existen
mayores necesidades, como por ejemplo ante un «fenó-
meno alba» o al atardecer, lo cual permite una infusión
de insulina basal más fisiológica que con las pautas de
MDI. En cuanto a los bolos, son emitidos antes de cada
ingesta en función de la cuantía y composición de ésta.
Las modificaciones en la TB y en los bolos son especial-
mente útiles en el embarazo, donde los cambios hormo-
nales fisiológicos, sobre todo en el 1.er y 3.er trimestres,
conllevan la necesidad de tener que modificar el aporte
insulínico (33). Las alteraciones hormonales, junto con
la existencia de gastroparesia o hiperemesis gravídica,
pueden conducir a que no haya una correspondencia
entre el inicio de acción de la insulina rápida con la
ingesta y se produzca hiperglucemia varias horas después.
Si se identifica el problema, la modificación de la TB y/o
la perfusión de bolos prandiales diferentes al normal
ASPECTOS PRÁCTICOS DEL TRATAMIENTO CON
DURANTE EL EMBARAZO
Los ajustes, tanto de la TB como de los bolos, deben ser
muy frecuentes, porque los objetivos glucémicos de control
son más estrictos que fuera del embarazo: glucemias basa-
les entre 70 y 100 mg/dl y posprandiales a las 2 horas entre
como en una buena predisposición y autodisciplina que
asegure la realización de un mínimo de 6 controles glucé-
micos diarios y la capacidad de reacción ante situaciones
de hiperglucemia o hipoglucemia. Sin estas premisas,
estos sistemas subcutáneos de infusión pueden acarrear
más problemas que beneficios.
ISCI
(onda cuadrada, dual, doble bolo) resuelven el problema
con más facilidad que la MDI (34).
Problemas mecánicos, como la interrupción de la infu-
sión por bloqueo, obstrucción o descolocación del caté-
ter, etc., provocan una hiperglucemia que puede llegar a
cetoacidosis franca en pocas horas, al no existir reservo-
rio subcutáneo de insulina (38). La cetoacidosis es una
situación clínica especialmente peligrosa en el 3.er trimes-
tre del embarazo y, por tanto, las gestantes portadoras de
ISCI deben seguir determinadas normas para controlar
este episodio (39, 40): a) cambiar el lugar de infusión
cuando se hayan registrado dos glucemias capilares con-
secutivas inexplicables por encima de 200-250 mg/dl; b)
llevar consigo siempre insulina rápida en «bolígrafo» para
inyección subcutánea; c) realizarse una determinación de
cetonemia o cetonuria y seguir la pauta establecida de
insulinoterapia en función de los valores que presente, y
d) comenzar con la dieta de cetosis si fuese necesario.
Algunas pacientes pueden, a su vez, presentar irritaciones
menores de la piel o infecciones en los puntos de inserción
del catéter. La rotación sistemática y su cambio cada 3 días
disminuirá o evitará estas alteraciones (34). Todo paciente
con ISCI, y mayormente si se trata de una embarazada,
debe observar cada noche el catéter para comprobar que la
inserción es correcta y que no existen puntos de enrojeci-
miento. De esta manera sencilla se evitan infusiones anó-
malas y potenciales situaciones de cetoacidosis (39).
ISCI EN DPG
(tabla 2)
90 y 140 mg/dl. Las cifras que deben considerarse para
hacer los cálculos de la insulina a infundir cuando se haga
el ajuste de la dosis son 90 y 140 mg/dl, preprandial y pos-
prandial, respectivamente. Se prefiere la valoración glucé-
DIABETES Y EMBARAZO
159
 © EdikaMed S.L. • www.edikamed.com
Tabla 2. Embarazo e ISCI

Indicaciones Si no se consigue buen control con MDI

Candidatas
Cuándo iniciar ISCI
Controles glucémicos que realizar
Objetivos glucémicos de control
Ajustes de bolos extras
Tipos de bolos
Revisiones de la tasa basal y bolos Cada 14-21 días en el 1.er y 2.o trimestres. Cada 7-14 días en el 3.er trimestre
Factor de sensibilidad
Ratio carbohidratos/insulina
Actitud antes las hipoglucemias
Cetonemia/cetonuria
Cetosis/cetoacidosis
Catéter
Desconexión de ISCI
Administración de corticoides
ISCI durante el parto
Tasa basal y bolos posparto
Insulinas
Mujeres con responsabilidad, inteligencia y sentido común
En periodo preconcepcional
Un mínimo de 6-7 controles de glucosa capilar/día: 3 preprandiales y 3 posprandiales a las
2 h; 2 veces/semana: a las 3.00-5.00 h
Glucemia preprandial: 70-100 mg/dl
Glucemia posprandial (2 h): 90-140 mg/dl
Sobre 90 mg/dl en glucemia preprandial y sobre 140 mg/dl en glucemia posprandial.
Reconsiderar ajustes en las glucemias nocturnas de manera individualizada
Reconsiderar distintos tipos de bolos (dual, doble bolo, cuadrado) en función de la patología:
vómitos, gastroparesia, etc.
Ajustarlo en el 3.er trimestre
Ajustar ratio. Se recomienda no variar contenidos de principios inmediatos en las ingestas.
Ritmo de vida regular
Pautas de actuación fijas y personalizadas para evitar rebotes hiperglucémicos
Realización matutina sistemática y siempre que 2 valores de glucemia capilar ≥ 200-250 mg/dl,
de manera inexplicada
Aplicar pauta de insulina con «bolígrafo» y dieta de cetosis
Rotación sistemática. Cambio cada 3 días máximo. Retirarlo si se presentan 2 glucemias
elevadas de manera inexplicada. Revisarlo siempre antes de dormir. En los últimos meses
utilizar la nalga o el muslo por la tensión existente en el abdomen
Nunca más de 30 min en el aseo, ejercicio, etc.
Triplicar tasa basal después de la primera dosis y durante 24 h, duplicarla el 2.o día, y
aumentar 0,1 UI/h el 3.er y 4.o días. Ajustar bolos en función de glucemias
Tasas basales programadas con un descenso del 30% respecto a las necesidades del 3.er
trimestre
Reprogramar tasa basal y bolos hasta dosis algo inferiores a las previas al embarazo, con o
sin lactancia
Regular humana, análogos rápidos: lispro y aspártica

MDI: múltiples dosis de insulina.

mica a las 2 horas, en lugar de 1 hora posingesta, para evi-
tar sobredosificación de insulina. En función de cada caso,
se puede aumentar la glucemia de referencia, sobre todo a
las 2 horas de la cena y en la madrugada, en las gestantes
en las que la posibilidad de hipoglucemia nocturna siga
estando vigente, por ejemplo en las que presentan una
neuropatía autonómica manifiesta (34, 39).
Cuando tengan dos valores superiores a 200-250 mg/dl
de manera injustificada, debe revisarse exhaustivamente
el catéter de infusión y cambiarlo si fuese necesario, así
como realizar una cetonemia (preferible a la cetonuria)
(40). La cetonemia también se determinará de manera
sistemática en ayunas. Todas las gestantes deben haber
demostrado que saben lo que tienen que hacer en caso de
presentar cetosis. Las pautas de actuación ante las hipo-
glucemias sintomáticas o asintomáticas deben ser fijas y
personalizadas, para evitar solventarlas de manera aleato-
ria con los rebotes glucémicos que ello supone (39).
Es recomendable que se realicen un mínimo de 6-
7 controles glucémicos diarios: basal, a las 2 horas posde-
sayuno, antes de la comida, 2 horas poscomida, antes de
la cena, 2 horas poscena, y entre las 3.00-5.00 horas de la
madrugada al menos 2 veces a la semana. Se les reco-
mienda que sigan un ritmo de vida uniforme en cuanto a
horarios de ingestas y contenidos de principios inmedia-
tos, sobre todo si la insulina que emplean es la insulina
regular humana (IRH). El factor de sensibilidad suele
mantenerse durante todo el embarazo, aunque se deberá

160 UTILIZACIÓN DE BOMBAS DE INSULINA EN LA GESTANTE DIABÉTICA

 © EdikaMed S.L. • www.edikamed.com
revisar en el 3.er trimestre, al ser la etapa de resistencia
insulínica por excelencia (39).
Habitualmente se analizará en consulta el control meta-
bólico cada 15-21 días en el 1.er trimestre y más a menudo
en el 3.o, pues los requerimientos de insulina van en
aumento. En los últimos meses de embarazo, debe utilizar-
se la nalga o el muslo para la colocación de la bomba, pues
la tensión existente en el abdomen dificulta la correcta
inserción del catéter. La retirada de la bomba durante el
aseo diario, el ejercicio, etc. debe realizarse durante perio-
dos cortos de tiempo, nunca más allá de 30 minutos (34).
Es muy importante que la gestante portadora de ISCI
tenga unos buenos conocimientos sobre dieta, autocontrol,
situaciones agudas que se puedan presentar en su actividad
diaria y funcionamiento de la bomba. Por tanto, se requie-
re un equipo de profesionales que instruya, eduque, contro-
le y apoye constantemente a este colectivo, así como un
entorno social y familiar favorable (34).

ADECUACIÓN DEL TRATAMIENTO CON ISCI SI SE REQUIEREN

CORTICOIDES POR AMENAZA DE PARTO PREMATURO

La administración de corticoides en las gestantes con
diabetes se asocia a un empeoramiento significativo del
control glucémico, 48 horas después del inicio de su
administración. Las dosis que se suelen emplear son
estandares (2 únicas inyecciones de 12 mg de betameta-
sona vía i.m. cada 12 horas) y conducen a un pico máxi-
mo de hiperglucemia entre las 4 y 10 horas después de su
aplicación (41). Si la insulina no se aumenta de manera
acorde, existe riesgo de cetoacidosis con altas posibilida-
des de pérdida fetal (42). Por tanto, cuando sea preciso
administrar corticoides para la maduración del pulmón
fetal, es preciso contrarrestar la fuerte resistencia a la
insulina que producen, aumentando el aporte de insulina
exógena desde el mismo momento en que se inicia la
terapia esteroidea y evitar así el deterioro metabólico.
En la literatura médica se pueden encontrar protocolos
de insulina aplicados por diversos autores, bien en sueros
(43) o con pautas de MDI (44), pero hasta la fecha no
hemos encontrado ninguno que contemple el aumento
de insulina con la propia bomba de infusión, desde la pri-
mera inyección esteroidea, más que el aplicado por noso-
tros (45). Bouhanick et al. (2000) (46) describen 2 casos
de gestantes portadoras de ISCI que desarrollaron una
cetoacidosis franca después de la administración de las
inyecciones de betametasona, a pesar de aumentar la TB
de insulina desde 1,5 a 2,5 UI/hora y añadir un bolo de
10 UI. El incremento de la TB a posteriori tampoco pudo
prevenir la cetoacidosis.
El protocolo aplicado en nuestra unidad (45) consiste
en lo siguiente: después de recibir la primera dosis de cor-

Tabla 3. Datos de glucemia materna (mg/dl) tras recibir 2 dosis de 12 mg de betametasona i.m.,
cada 12 h (comienzo de la dosis a las 22 h)

Antes 2h Antes 2h Antes 2h Glucemia (media diaria)

03.00 h
desayuno desayuno comida comida cena cena mg/dl
Inyección 22 h 106 188
1.er día posesteroides 72 177 179 177 206 186 70 152
2.o día posesteroides 67 104 98 112 112 80 124 99
3. día posesteroides
er 84 127 84 122 96 108 140 108
4. día posesteroides
o 86 131 65 86 109 107 — 116

Media de glucemia (mg/dl) 77 135 107 122 131 107 131

La paciente en todo momento se ajustó a las normas de actuación general de ISCI. En el embarazo se intentan conseguir gluce-
mias preprandiales entre 70 y 100 mg/dl, y 2 h posingesta entre 90 a 140 mg/dl. Las normas que deben seguirse ante glucemias
fuera de los objetivos son claras: se ajustan bolos preprandiales al alza o a la baja en función de los valores glucémicos, siempre
según el factor de sensibilidad y poniendo como objetivo glucémico que se debe conseguir 90 mg/dl. En las glucemias posprandia-
les elevadas se administra un bolo «extra», poniendo como objetivo glucémico a conseguir 140 mg/dl pero, si las glucemias están
por debajo de 90 mg/dl, se descenderá la tasa basal al 50% durante 2 h.

DIABETES Y EMBARAZO
161
 © EdikaMed S.L. • www.edikamed.com
Factor de sensibilidad: 70
4,5 Bolo normal
Bolo dual
Doble bolo
4 Onda cuadrada

Bolo
3,5
Desayuno 6,5
Media mañana 0,5
Comida 3,5
3 Media tarde 0,5
UI de insulina

Cena 2,5
Extras 0,5
2,5 Bolos 14

1,5 TB del 1.er día después de corticoides = 59,25 UI de insulina

1
TB del 2.o día después de corticoides = 39,50 UI de insulina
0,5
TB previa a los corticoides = 19,75 UI de insulina
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 horas

1 Protocolo de actuación sobre la tasa basal (TB) de la bomba de infusión. Se debe instaurar inmediatamente después de
recibida la primera dosis de corticoides: triplicar todas las franjas de la TB en las 24 horas siguientes a la terapia, duplicar la TB
el segundo día y aumentar 0,1 UI el 3.er y 4.o días. Los bolos preprandiales se dejan igual.

ticoides hay que adaptar la TB de insulina en todos los
periodos previamente programados, triplicando dicha TB
durante las 24 horas siguientes, duplicándola el segundo
día y aumentando 0,1 UI/hora el 3.er y 4.o días. Los bolos
no se modificarían y la paciente haría con normalidad el
ajuste glucémico habitual tras la realización de los 7 con-
troles de glucemia capilar, según protocolo de actuación
del tratamiento con bomba. Esta propuesta no está clara-
mente consensuada, pero hasta la fecha no hay otras
publicaciones con ISCI que valoren este aspecto, y los
resultados obtenidos con ella han sido excelentes (tabla 3,
fig. 1).

ISCI DURANTE EL PARTO Y EL POSPARTO INMEDIATO

El parto es una situación estresante que cada mujer vive
de manera diferente. Durante su transcurso, y siempre que
no se requiera anestesia general, la mujer puede continuar
con la bomba de insulina, aunque se le aplique anestesia
epidural y se realice una cesárea. Ahora bien, su pareja
debe estar involucrada en el cuidado y manejo de la bomba
de infusión, ya que se desconoce a priori la reacción de
angustia que puede presentar llegado el momento, y será
entonces su pareja quien deba tomar las riendas del control
metabólico. A veces, no habrá más remedio que prescindir
de la ISCI y utilizar una pauta de control estándar con
bomba de infusión de insulina acoplada a los sueros.
Si se utiliza la bomba durante el parto, las pacientes
deben tener en su poder y comprender perfectamente el
protocolo a seguir una vez que empiecen las contracciones.
El diabetólogo debe tener diseñado dicho protocolo antes
de la semana 35 de embarazo, y será siempre personalizado
en función de la tasa basal que cada paciente presente en
las últimas etapas del embarazo. Básicamente, las TB
deben descender al menos en un 30% de las empleadas en
el último trimestre, respetando las franjas horarias que
tuviese la gestante. La paciente debe realizarse una gluce-
mia capilar cada hora y actuar, en todo momento, según el
protocolo que queda expresado en la tabla 4.
En el posparto inmediato, descienden los requerimientos
de insulina de manera importante, lo que obliga a repro-
gramar las TB y los bolos hasta dosis algo inferiores a las
previas al embarazo, se haya establecido o no la lactancia
materna. Las dosis que deben infundir figuran también en
el protocolo diseñado para cada paciente antes del parto.

162 UTILIZACIÓN DE BOMBAS DE INSULINA EN LA GESTANTE DIABÉTICA

 © EdikaMed S.L. • www.edikamed.com
Tabla 4. Protocolo de actuación con ISCI durante el parto
(Unidad de Diabetes. Servicio de Endocrinología y Nutrición. Hospital Universitario La Paz. Madrid)

Pauta bomba de infusión de insulina durante el parto Glucemia capilar cada hora, realizando las siguientes actuacio-
(Siempre que la paciente esté consciente y controlando la nes sobre la TB ya pautada, según los resultados de glucemia
situación, bien sea en parto normal o cesárea bajo anestesia (mg/dl):
epidural)
a) Cuando comience el trabajo de parto y las contracciones • Si GLU < 40: desconectar bomba 30 minutos + 20 g
sean cada 15-10 min, poner la tasa basal (TB) en 30-50% glúcidos, oral (agua con 20 g de azúcar)
menos de las dosis de las últimas semanas: Si la paciente no controla la situación:
suero glucosado al 10 % i.v.: 200 ml
• Si la situación comienza en las 2 h siguientes al bolo del para pasar en 10-15 minutos
desa-yuno, comida o cena: poner una tasa basal temporal de • Si GLU 40-70: desconectar bomba 30 minutos + 10 g
1 h con el 50% de la dosis de la TB glúcidos
• Si la situación comienza 3 horas después de la última inges- • Si GLU 70-100: descender TB al 50 % durante 1 h
ta: tomar un vaso de agua con 10 g de azúcar) cada hora • Si GLU 100-150: TB que tiene establecida
b) En el hospital, una vez monitorizada, debe tener una vía cogida • Si GLU 150-200: bolo de 1 UI
con suero fisiológico, al tiempo que en «Y» cerrado un suero • Si GLU 200-250: bolo de 2 UI
glucosado al 10% • Si GLU 250-300: bolo de 3 UI
Bomba colocada en el brazo. Catéter nuevo. Insulina nueva • Si GLU > 300: bolo de 4-5 UI

TIPO DE INSULINA PARA UTILIZAR EN ISCI DURANTE EL EMBARAZO

Si bien a priori en el embarazo la insulina regular
humana (IRH) sería la más idónea por ser idéntica a la
insulina humana, no lo es en la práctica debido a que
resulta mucho más fácil el manejo de las bombas emplean-
do análogos rápidos, al presentar un perfil farmacociné-
tico más acorde con el fisiológico que la IRH. La expe-
riencia de los últimos años confirma que la utilización en
un gran número de embarazos de insulina lispro (LP) no
ejerce un efecto adverso sobre el embarazo ni sobre la
salud del feto/recién nacido, aunque tampoco se hayan
podido demostrar beneficios sustanciales de ésta frente a
la IRH (48). En el año 2006 se ha aprobado también la
administración de insulina aspártica en la gestante dia-
bética (49). El empleo de estos análogos rápidos de insu-
lina supone más facilidad de manejo y más satisfacción
por parte de las pacientes, al poder adecuar mejor los
tiempos de inyección de los bolos a la comida que se va
a ingerir.

BIBLIOGRAFÍA
1. Diabetes care and research in Europe: the Saint Vincent Declaration.
Diabetic Medicine. 1990;7:360.
2. Evers IM, De Valk HW, Visser GHA. Risk of complications of
pregnancy in women with type 1 diabetes: nationwide prospective study in
the Netherlands. BMJ. 2004;328:915-9.
3. Jensen DM, Damm P, Moelsted-Pedersen L, Ovesen P,
Westergaard JG, Moeller M, et al. Outcomes in type 1 diabetic pregnan-
cies. A nationwide, population-based study. Diabetes Care. 2004;2:2819-23.
4. American Diabetes Association. Standards of medical care in
diabetes: 2007. Diabetes Care. 2007;30 Suppl 1:S4-41.
5. Cheyne E, Kerr D. Making sense of diabetes: using a continuous gluco-
se sensor in clinical practice. Diabetes Metab Res Rev. 2002;18:S43-8.
6. Kerssen A, Evers IM, De Valk HW, Visser GHA. Poor glucose con-
trol in women with type 1 diabetes mellitus and «safe» hemoglobin A1c in the
first trimester of pregnancy. J Matern Fetal Neonatal Med. 2003;13:309-13.
7. Plodkowski AR, Edelman SV. The state of insulin pump therapy:
2002. Curr Opin End Diabetes. 2002;9:329-37.
8. Pickup J, Keen H. Continuous subcutaneous insulin infusion at 25
years. Diabetes Care. 2002;25:593-8.
9. Lenhard MJ, Reeves GD. Continuous subcutaneous insulin infu-
sion. A comprehensive review of insulin pump therapy. Arch Intern Med.
2001;161:2293-300.
10. Rudolf MC, Coustan DR, Sherwin RS, Bates SE, Felig P,
Genel M, et al. Efficacy of the insulin pump in the home treatment of
pregnant diabetes. Diabetes. 1981;30:891-5.
11. Kitzmiller JL, Younger MD, Hare JW, Phillippe M, Vignati
L, Fargno B, et al. Continuous subcutaneous insulin therapy during early
pregnancy. Obstet Gynecol. 1985;66:606-11.
12. Coustan DR, Reece EA, Sherwin RS, Rudolf MCJ, Bates
SE, Sockin SM, et al. A randomized clinical trial of the insulin pump vs

DIABETES Y EMBARAZO
163
 © EdikaMed S.L. • www.edikamed.com
intensive conventional therapy in diabetic pregnancies. JAMA. 1986;255:
631-6.
13. Carta Q, Meriggi E, Trossarelli GF, Catella G, Dal Molin V,
Menato G, et al. Continuous subcutaneous insulin infusion versus inten-
sive conventional insulin therapy in type I and type II diabetic pregnancy.
Diabetes Metab. 1986;12:121-9.
14. Jensen BM, Kuhl C, Molsted-Pedersen L, Saurbrey N,
Fog-Pedersen J. Preconceptional treatment with insulin infusion pumps
in insulin-dependent diabetic women with particular reference to prevention
of congenital malformations. Acta Endocrinol. 1986;277:81-5.
15. Burkart W, Hanker JP, Schneider HP. Complications and fetal
outcome in diabetic pregnancy. Intensified conventional versus insulin
pump therapy. Gynecol Obstet Invest. 1988;26:104-12.
16. Leveno KJ, Fortunato SJ, Raskin P, Williams ML, Whalley
PJ. Continuous subcutaneous insulin infusion during pregnancy. Diabetes
Res Clin Pract. 1988;4:257-68.
17. McElvy SS, Miodovnik M, Rosenn BM, Khoury JC, Siddiqi
TA. The insulin puma during pregnancy in women with insulin dependent
diabetes mellitus: a friend or foe? Am J Obstet Gynecol. 1999;180: S62.
18. Gabbe SG, Holing E,Temple P, Brown ZA. Benefits, risks, costs, and
patient satisfaction associated with insulin pump therapy for the pregnancy com-
plicated by type 1 diabetes mellitus. Am J Obstet Gynecol. 2000;182:1283-90.
19. Lapolla A, Dalfrà MG, Masin M, Bruttomesso D, Piva I,
Crepaldi C, et al. Analysis of outcome of pregnancy in type 1 diabetics
treated with insulin pump or conventional insulin therapy. Acta Diabetol.
2003;40:143-9.
20. Hieronimus S, Cupelli C, Bongain A, Durand-Reville M,
Berthier F, Fenichel P. Pregnancy in type 1 diabetes: insulin pump versus
intensified conventional therapy. Gynecol Obstet Fertil. 2005;33:389-94.
21. Giménez M, Conget I, Nicolau J, Pericot A, Levy I. Outcome
of pregnancy in women with type 1 diabetes intensively treated with conti-
nuous subcutaneous insulin infusion or conventional therapy. A case-con-
trol study. Acta Diabetol. 2007;44:34-7.
22. Midthjell K, Kapelrud H, Bjornerud A, Claudi T, Bjorgaas
M, Jervell J. Severity of life-threatening hypoglycaemia in insulin pump
treatment. Diabetes Care. 1994;17:1235-6.
23. Hirsch IB. Intensive treatment of type 1 diabetes. Med Clin North
Am. 1998; 82:689-719.
24. Lindenbaum G, Menzin A, Ludmir J. Diabetic ketoacidosis in
pregnancy resulting from insulin puma failure: a case report. J Reprod
Med. 1993;38:306-8.
25. Home PD, Marshall SM. Problems and safety of continuous sub-
cutaneous insulin infusion. Diabetic Med. 1984;1:41-4.
26. Bode BW, Steed RD, Davidson PC. Reduction in severe hypogly-
cemia with long-term continuous subcutaneous insulin infusion in type I dia-
betes. Diabetes Care. 1996;19:324-7.
27. Jornsay DL. Continuous subcutaneous insulin infusion (CSII) the-
rapy during pregnancy. Diabetes Spectrum. 1998;11:26-32.
28. Pickup J, Mattock M, Kerry S. Glycaemic control with conti-
nuous subcutaneous insulin infusion compared with intensive insulin injec-
tions in patients with type 1 diabetes: meta-analysis of randomised contro-
lled trials. BMJ. 2002;324:705-11.
29. Weissberg-Benchell J, Antisdel-Lomaglio J, Seshadri R.
Insulin Pump Therapy. A meta-analysis. Diabetes Care. 2003;26:1079-87.
30. Colquitt JL, Green C, Sidhu MK, Hartwell D, Waugh N.
Clinical and cost-effectiveness of continuous subcutaneous insulin infusion
for diabetes. Health Technol Asses. 2004;8:1-171.
31. Retnakaran R, Hochman J, Hans De Vries J, Hanaire-
Broutin H, Heine RJ, Melki V, Zinman B. Continuous subcutaneous
insulin infusion vs multiple daily injections. Diabetes Care. 2004;27:2590-6.
164 UTILIZACIÓN DE BOMBAS DE INSULINA EN LA GESTANTE DIABÉTICA
32. Hoogma RP, Hammond PJ, Gomis R, Kerr D, Bruttomessso
D, Bouter KP, et al. Comparison of the effects of continuous subcutaneous
insulin infusion (CSII) and NPH-based multiple daily insulin injections
(MDI) on glycaemic control and quality of life: result of the 5-nations trial.
Diabetic Med. 2006;23:141-7.
33. El-Sayed YY, Lyell DJ. New Therapies for the pregnant patient
with diabetes. Diabetes Technol Ther. 2001;3:635-40.
34. Gabbe SG, Graves CR. Management of diabetes mellitus compli-
cating pregnancy. Obstet Gynecol. 2003;102:857-68.
35. Boland EA, Grey M, Oesterle A, Fredrickson L,
Tamborlane W. Continuous insulin infusion. A new way to lower risk
of severe hypoglycemia, improve metabolic control and enhance coping in
adolescents with type 1 diabetes. Diabetes Care. 1999;22:1784-99.
36. Guinn TS, Bailey GJ, Mecklenburg RS. Factors related to dis-
continuation of continuous subcutaneous insulin-infusion therapy.
Diabetes Care. 1988;11:46-51.
37. Kitzmiller JL, Buchanan TA, Kjos S, Combs CA, Ratner
RE. Preconception care of diabetes, congenital malformations, and sponta-
neous abortions. Diabetes Care. 1996;19:514-41.
38. Guerci B, Meyer L, Salle A, Charrie A, Dousset B, Ziegler O,
et al. Comparison of metabolic deterioration between insulin analog and regular
insulin after a 5-hour interruption of a continuous subcutaneous insulin infu-
sion in type 1 diabetic patients. J Clin Endocrinol Metab. 1999;84:2673-8.
39. Martín Vaquero P. Infusión subcutánea continua de insulina (ISCI)
en gestantes con diabetes pregestacional. Av Diabetol. 2005;21:103-10.
40. Ampudia Blasco FJ, Parramón M. Consejos prácticos para la
vida diaria con infusión subcutánea continua de insulina (ISCI): ventajas
de la determinación de la cetonemia capilar. Av Diabetol. 2005;21:44-51.
41. Crowley PA. Antenatal corticosteroid therapy: a meta-analysis of the
randomised trials, 1972 to 1994. Am J Obstet Gynecol. 1995; 173:322-35.
42. Bedlalov A, Balasubramanyam A. Glucocorticoid-induced
ketoacidosis in gestational diabetes: sequela of the acute treatment of pre-
term labour. Diabetes Care. 1997;20:922-4.
43. Kaushal K, Gibson JM, Railton A, Hounsome B, New JP,
Young RJ. A protocol for improved glycaemic control following corticoste-
roid therapy in diabetic pregnancies. Diabetic Med. 2003;20:73-5.
44. Mathiesen ER, Christensen ABL, Hellmuth E, Hornnes P,
Stage E, Damm P. Insulin dose during glucocorticoid treatment for fetal
lung maturation in diabetic pregnancy: test of analgoritm. Acta Obstet
Gynecol Scand. 2002;81:835-9.
45. Martín Vaquero P, Sáez de Ibarra L, Martín Borge V,
Pallardo LF. Adaptación de la tasa basal frente a dosis elevadas de corti-
coides en mujer con diabetes pregestacional, embarazo gemelar, y trata-
miento con infusión subcutánea continua de insulina (ISCI). Av Diabetol.
2006;21:338-41.
46. Bouhanick B, Biquard F, Hadjadj S, Roques MA. Does treat-
ment with antenatal glucocorticoids for the risk of premature delivery contribu-
te to ketoacidosis in pregnant women with diabetes who receive continuous sub-
cutaneous insulin infusion (CSII)? Archiv Intern Med. 2000;160:242-3.
47. American Diabetes Association. Continuous subcutaneous
insulin infusion. Diabetes Care. 2004;27 Suppl 1:S110.
48. Homko CJ, Reece EA. Insulins and oral hypoglycaemic agents in
pregnancy. J Matern Fetal Neonatal Med. 2006;19:679-86.
49. Owens D, Vora J. Insulin aspart: a review. Expert Opin Drug
Metab Toxicol. 2006;2:793-804.