RegioneLombardia LA GIUNTA

DELIBERAZIONE N°

'2 B LUG 2010

000351 Seduta del

Presidente

ROBERTO FORMIGONI

Assessari regianoli

ANDREA GIBELLI Vice Presidente DANIELE BELOTTI

GIULIO BOSCAGLI

LUCIANO BRESCIANI

MASSIMO BUSCEMI

RAFFAELE CATTANEO

ROMANO COLOZZI ALESSANDRO COLUCCI

Can I'ossistenzo del Segretoria Marco Pilloni

GIULIO DE CAPITANI ROMANO LA RUSSA CARLO MACCARI STEFANO MAULLU MARCELLO RAIMONDI MONICA RIZZI GIOVANNI ROSSONI

DOMENICO ZAMBElli

Oggetta

PRIME INDICAZIONI PER LA V ALUT AlIONE PERIODICA DELLE PERFORMANCE DELLE STRUnURE DI RICOVERO E CURA

/I Direttore Generaie

L'otta si campane di..5 pogine

di cui 4 pagine di ollegoti,

parte integrante~

RegioneLombardia LA GIUNTA

RICHIAMATE:

la DGR n. VV38133 del 6 agosto1998 "Attuazione dell'art. 12 comma 3 e 4 della I.r. 11.07.1997, n. 31 - Dejinizione dei requisiti e indicatori per I'accreditamento delle strutture sanitarie" ;

la DGR n. VIII3265 del 26 gennaio 2001 "Ulteriori indicazioni in merito aile modalita di verifica deg/i standard per I 'accreditamento delle strutture sanitarie pubbliche e private previste dalla DGR. n. 38133/98";

la DGR n. VIII/4799 del 30 maggio 2007 "L.r. 2 aprile 2007, n. 8 "disposizioni in materia di attivita sanitarie e socio-sanitarie. Collegato" - attuazione art. 6, comma 2";

RICHIAMATA in particolare la DGR n. VIII/9014 del 20.02.2009, avente ad oggetto "Determinazioni in ordine al controllo delle prestazioni sanitarie ed ai requisiti di accreditamento" ed, in particolare, l' Allegato 7 "Verifica periodica contratti" che, tra l' altro, prevede:

"Con successivo provvedimento di Giunta sara disciplinata la verifica periodica su base quinquennale de; contratti in essere con Ie strutture accreditate. Tale provvedimento, jinalizzato prioritariamente a promuovere la qualita e la sicurezza delle prestazioni, dovra essere elaborato avendo come riferimento i seguenti as petti:

• le risultanze delle attivita di controllo sui requisiti di accreditamento e sulla appropriatezza delle prestaziont erogate;

• la valutazione della accessibilita delle strutture in termini di tempi di attesa;

• if contenzioso amministrativo in essere con le ASL e con I 'amministrazione regionale

inerente Ie regole di sistema;

• le valutazioni di qualita ed ejjicacia effettuate nei progetti regionali attivi al riguardo;

• Ie valutazioni della Customer Satisfaction;

• le valutazioni di coerenza rispetto all 'ejjicienza tecnica e jinanziaria.

L 'esito anche parzialmente negativo, per singole unita operative e/o branche specialistiche, comportera la revoca 0 sospensione anche solo temporanea e parziale, del contratto in vigore tra Ie strutture accreditate ed il servizio sanitario regionale. "

RegioneLombardia LA GIUNTA

DATO ATTO che la Regione Lombardia ha negli anni maturato una notevole esperienza nell' ambito della valutazione della qualita ospedaliera, anche confrontandosi con le esperienze intemazionali nel campo;

VISTO il documento tecnico "Modello di valutazione periodica delle performance delle strutture di ricovero e cura lombarde ", allegato 1 parte integrante del presente provvedimento, elaborato dai competenti uffici della D.G. Sanita;

RITENUTO pertanto:

• di approvare documento tecnico "Modello di valutazione periodica delle performance delle strutture di ricovero e cura lombarde", allegato 1 parte integrante del presente provvedimento, quale modello per la valutazione periodica della qualita delle strutture di ricovero e cura accreditate ed a contratto;

• di dare mandato alla Direzione Generale Sanita di sviluppare, dal punto di vista operativo, con successivo atto, i contenuti del citato allegato 1;

RICHIAMATO il PSSR 2010 - 2015 ed, in particolare, il capitolo "Assistenza ospeda/iera per intensita di cura e funzioni", nella parte in cui prevede: "negli ospedali si sta consolidando un nuovo modello organizzativo che prevede una articolazione per intensita di cura e assistenza. E' prevedibile un' estensione di tale modello da una prima lase sperimentale, prevalente nelle strutture di nuova costruzione, ad un numero sempre piu ampio di reparti, dipartimenti 0 intere strutture ospedaliere. ";

RILEV AT A la necessita di introdurre, in via sperimentale, un accreditamento per "aree di intensita di cura" da applicarsi in relazione all'attivazione delle nuove strutture di ricovero e cura come riportato anche dal PSSR;

RITENUTO di dare mandato alla Direzione Generale Sanita di sviluppare un modello organizzativo che, in aderenza e rispondenza agli attuali requisiti di autorizzazione ed accreditamento, dia piena applicazione a1 modello sperimentale di accreditamento per "aree di intensita di cura" da applicarsi in relazione all'attivazione delle nuove strutture di ricovero e cura;

RegioneLombardia LA GIUNTA

RITENUTO di pubblicare il presente atto suI Bollettino Ufficiale della Regione Lombardia e suI sito internet della Direzione Generale Sanita,

RICHIAMA TE:

• la DGR n. Ix/I64 del 30 giugno 2010 "Programma Regionale di Sviluppo della IX legislatura: approvazione della pro posta da inviare al Consiglio Regionale";

• la DGR n. Ix/165 del 30 giugno 2010 "Piano Socio Sanitario Regionale della IX Legislatura: approvazione della pro posta da inviare al Consiglio Regionale (di concerto con gli assessori Bresciani e Boscagli) ";

VISTA la L.R. n. 33 del 30.12.2009 "Testo Unico delle leggi regionali in materia di sanita";

Valutate ed assunte come proprie Ie predette determinazioni;

A voti unanimi, espressi nelle forme di legge,

DE LIBERA

1) Di approvare i1 documento tecnico "Modello di valutazione periodica delle performance delle strutture di ricovero e cura lombarde", allegato 1 parte integrante del presente provvedimento, quale modello per Ia valutazione periodica della qualita delle strutture di ricovero e cura accreditate ed a contratto.

2) Di dare mandato ana Direzione Generale Sanita di sviluppare, dal punto di vista operativo, con successivo atto, i contenuti del "Modello di valutazione periodica delle performance delle strutture di ricovero e cura lombarde ", allegato 1 parte integrante del presente provvedirnento.

RegioneLombardia LA GIUNTA

3) Di introdurre, in via sperimentale, un accreditamento per "aree diintensita di cura" da applicarsi in relazione all' attivazione delle nuove strutture di ricovero e cura.

4) Di dare mandato alia Direzione Generale Sanita di sviluppare un modello organizzativo che, in aderenza e rispondenza agli attuali requisiti di autorizzazione ed accreditamento, dia piena applicazione al modello sperimentale di accreditamento per "aree di intensita di cum" da applicarsi in relazione all'attivazione delle nuove strutture di ricovero e cura.

5) Di pubblicare il presente atto suI Bollettino Ufficiale della Regione Lombardia e suI sito internet della Direzione Generale Sanita,

IL SEGRET ARlO

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Allegato 1 alia DGR n del .

MODELlO DI VAlUTAZIONE PERIODICA DEllE PERFORMANCE DEllE STRUTTURE DI RICOVERO E CURA lOMBARDE

Prapasta per un madelia di sintesi della valutaziane della qualita delle strutture di ricavera e cura

L'esperienza maturata in questi anni da Regione Lombardia nella valutazione della qualita delle strutture di ricovero e cura e il confronto con i riferimenti internazionali ha permesso di individuare iI metodo di valutazione delle performance presentato in questo documento. la quallta e considerata come un concetto multidimensionale che deriva dalla valutazione dei singoli aspetti: qualita ex ante, qualita ex post, efficienza, appropriatezza, accessibilita e soddisfazione dell'utenza.

la flnalita consiste nel sistematizzare in un unico modello i diversi programmi di valutazione della qualita oggi in atto in Lombardia in modo da ottenere un sistema unico di valutazione delle strutture di ricovero e cura lombarde.

Ogni dimensione della qualita produce una serie di indicatori che derivano dalle metodologie di analisi impiegate e dagli output strategici delle singole valutazioni.

II confronto con I'esperienza inglese insegna che, nonostante la dlsponlbllita di tecniche statistico-matematiche anche molto complesse, non risulta utile la rice rca di una sintesi dei risultati in un unico indice che riassuma la qualita globale degli ospedali. Questa strada, intrapresa dal National Health Service tra il 2001 e il 2005, e stata successivamente abbandonata, perche nella sintesi si perdono informazioni ed e preferibile tenere in

considerazione in modo autonomo e distinto tutte Ie dimensioni valutate. .

Per questo motivo e preferibile adottare un modello della valutazione della qualtta che individui livelli di raggiungimento di buone performance per ciascuno degli aspetti qualitativi valutati.

A - Indicatori di qualita ex ante

Gli indicatori di qualita ex ante permettono di monitorare i processi di erogazione delle attlvita sanitarie e di indirizzare Ie strutture di ricovero e cura verso il raggiungimento di elevati standard di quallta dal punto di vista della corretta gestione clinico organizzativa dei processi sanitari: per questa ragione si ritiene indispensabile inserire anche questa tipologia di indicatori nel modello di valutazione delle strutture di ricovero e cura.

Alia luce del programma di valutazione, sviluppato in questi anni da Regione Lombardia con iI supporto di Joint Commission International, e possibile estrapolare degli indicatori di quallta ex ante che rappresentano il livello di raggiungimento, da parte delle strutture, degli standard oggetto di valutazione.

Gli 11 capitoli in cui sono suddivisi i 125 standard attualmente in esame sono i seguenti:

Al) Obiettivi internazionali per la sicurezza del paziente

A2) Accesso e contlnulta deWassistenza

A3) Diritti del paziente e dei familiari

A4) Valutazione del paziente

AS) Cura del paziente

A6) Assistenza anestesiologica e chirurgica

A7) Gestione e utilizzo dei farmaci

AS) Educazione del paziente e dei familiari

A9) Miglioramento della qualita e sicurezza dei pazienti

A10) Qualifiche e formazione del personale

All) Gestione delle comunicazioni e delle informazioni

B - Indicatori di qualita ex post

l'analisi di quanta ex post si basa sull'analisi multilevel delle Schede di Oimisslone Ospedaliera e permette di declinare i seguenti indicatori, elencati di seguito in ordine di importanza:

81) Misura di efficacia relativa per la mortallta totale (da confrontare con Ie due componenti, mortalita intraospedaliera e mortallta a 30 giorni dalla dimissione).

82) Misura di efficacia relativa per i ritorni in sala operatoria

83) Misura di efficacia relativa per i ricoveri ripetuti

84) Misura di efficacia relativa per Ie dimissioni volontarie

85) Misura di efficacia relativa per i trasferimenti tra strutture

l'analisi viene condotta lncludendo nei modelli esclusivamente Ie caratteristiche anagrafiche e clinlche dei pazienti, senza standardizzare rispetto aile caratteristiche delle strutture di ricovero e cura. Cic permette di far emergere in modo chiaro Ie differenze imputabili aile competenze professionali e manageriali di ogni struttura.

Questa analisi fornisce indicazioni sull'efficacia di ogni struttura di ricovero e cura rispetto al riferimento regionale. Si tratta di un'informazione preziosa, che puc essere dettagliata arrivando allivello dell'unlta Operativa (reparto) e dell'Unita di Classificazione delle attivlta (ORG).

C - Indicatori di Efficienza

II modello produce indicatori che rappresentano per ognl struttura di ricovero e cura iI livello di efficienza rispetto a:

Cl) Indicatori di costo/ricavo (funzione di costo). Misurare il costa osservato di produzione rispetto a quello minimo atteso sulla base di una determinata produzione, corretta per la cornplesslta, Si utilizza la tecnica statistica della frontiera.

C2) Indicatori di capaclta produttiva (funzione input/output). Indicatore di efficienza produttiva che misura, per alcune tipologie di fattori produttivi (personale, posti letto, sale operatorle ... ), se la struttura e in grado di produrre iI massimo output atteso, corretto per la cornplesslta. Anche in questo caso viene utlllzzata la tecnica statistica della frontiera.

o - Indicatori di appropriatezza

01) Indicatore di sovra - codifica (Upcoding), inteso come comportamento opportunistico finalizzato a scegliere codifiche delle prestazioni erogate, che portano ad un sovrafinanziamento delle attlvlta. Questo indicatore viene calcolato con una formula statistica e viene valldato attraverso un confronto con Ie attlvlta di controllo svolte dalle ASL.

02) Indicatore di selezione della casistica (Cream Skimming), che rappresenta la tendenza, che puc essere messa in atto da alcune strutture, di scegliere la casistica, in particolare concentrandola sui DRG che rlsultano, per Ie strutture stesse, piu remunerativi.

03) Ricoveri ripetuti entro 45 giorni dalla dimissione per 10 stesso problema cllnlco, Questo indicatore puc rappresentare il tentativo di frammentare Ie attlvlta generando piuJtJ~iiE:.~

di ricovero e quindi piu ricavi a fronte della possibilita di svolgere la stessa attivita con un solo accesso 0 comunque con meno accessi.

E -Indicatori di accessibilita e soddisfazione dell'utenza El) Indicatori relativi ai tempi d'attesa

E2) Indicatori di Customer Satisfaction

°Metodologia di valutazione complessiva delle strutture

Per ognuna delle dimensioni della qualita sopra elencate e possibile ordinare Ie strutture in base al risultato ottenuto.

A valle di questo ordinamento, e facendo ricorso anche ad adeguate tecniche statistiche, saranno identificati, per ogni dimensione valutata, i valori numerici che individuano Ie strutture che si discostano dallo standard (quelle con Ie performance rnlgllorl, da un lato, e quelle con Ie performance peggiori, dall'altro). Entrambi i gruppi, Ie rnlgllori e Ie peggiori, dovranno essere poi esaminati in dettaglio al fine di garantire che la partecipazione di una struttura a tale classe sia effettiva conseguenza del livello di qualita erogata e non, invece, di fenomeni di altra natura che nulla hanno a che fare con la qualita.

In considerazione dell'obiettivo generale del progetto (miglioramento complessivo della quallta del servizio erogato e suo legame con il processo di accreditamento continuo nel tempo delle strutture) non si ritiene, almeno in questa fase, utile la costruzione di un indicatore riassuntivo di performance, sia per la dlfflcolta intrinseca di combinare dimensioni cosl diverse, come quelle oggetto della valutazione, sia, soprattutto, perche sl ritiene prioritario I'obiettivo di fornire elementi di dettaglio per iI miglioramento della quallta del servizio erogato. Un indicatore riassuntivo non aiuterebbe a segnalare indizi e percorsi di miglioramento, potenzialmente presenti in ogni struttura erogatrice, 0 in parte di essa, ma indurrebbe classifiche e confronti poco utili al percorso di valutazione.

Sara cosl costruita una scheda di valutazione di ciascuna struttura di ricovero e cura, contenente i risultati specifici del processo di valutazione (i singoli indicatori delle diverse dimensioni della qualita ed iI lore posizionamento rispetto allo standard). Tale scheda dovra anche contenere esplicite indicazioni relative ai percorsi di miglioramento da adottare e costltulra 10 strumento di base con cui procedere alia eventuale revisione dei processi di accreditamento, nell'ottica appunto del rniglloramento continuo della quallta,

II percorso di valutazione dovra essere ripetuto periodicamente al fine, da una parte, di monitorare iI raggiungimento 0 il non raggiungimento degli obiettivi indicati e, dall'altra, di individuare gli eventuali correttivi da adottare.

Se I'attenzione aile singole strutture e I'obiettivo prioritario di questa fase della valutazione, non bisogna dimenticare che I'obiettivo generale del percorso valutativo e quello di innalzare la quallta complessiva del SSR attraverso un cammino quindi che non avvicina Ie performance degli estremi aile performance medie region ali ma che spinge Ie performance di tutti gli ospedali verso Ie performance migliori.

Grazie a questo sistema di valutazione sara possibile per Lombardia, congruentemente con Ie indicazioni della Giunta,

almeno triennale, la quallta e la performance delle struttura di ricovero e cura lombarde nel corso del tempo rispetto ad una serie di standard e di indicatori validati e capaci di fornire informazioni esaustive sull'attlvlta delle strutture stesse.

In questo modo la Regione potra valutare il raggiungimento da parte delle strutture di ricovero e cura di una soglia definita di quanta e potra intervenire (con indicazioni, con la revisione dell'accreditamento 0 facendo ricorso ad incentivi e disincentivi) arrivando in alcuni casi alia sospensione di alcune attivlta (reparti/branche specialistiche) 0 alia revoca del contratto con la ASL per I'intera struttura, qualora tale soglia non venisse raggiunta.

La valutazione della quallta e delle performance potra cosl diventare a tutti gli effetti uno strumento di programmazione e di governo del sistema sanitario regionale.