P. 1
Proposal Farid

Proposal Farid

|Views: 1,282|Likes:
Published by AYAH ZINDA

More info:

Published by: AYAH ZINDA on Jul 15, 2010
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

01/16/2013

pdf

text

original

PROPOSAL STUDI KARAKTERISTIK PENDERITA KEHAMILAN EKTOPIK (UMUR, PARITAS, PENDIDIKAN, PEKERJAAN) DI RSUD Dr. R.

KOESMA TUBAN 2005 - 2008

Oleh : YAYIK IKE LUSGIANTI Nim : 06. 04. 205

PENDIDIKAN TENAGA KESEHATAN AKADEMI KEBIDANAN NAHDLATUL ULAMA TUBAN JL. DIPONEGORO 17 TUBAN TAHUN 2009

1

BAB 1 PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Kehamilan ektopik adalah suatu kehamilan dimana sel telur yang dibuahi berimplantasi dan tumbuh diluar endometrium kavum uteri. Sedangkan yang disebut kehamilan ektopik terganggu adalah suatu kehamilan ektopik yang mengalami abortus ruptur pada dinding tuba. Sebagian besar kehamilan ektopik terganggu berlokasi dituba (90%). Terutama diampula tuba dan isthmus sangat jarang terjadi diovarium, rongga abdomen, maupun uterus keadaan yang me-

mungkinkan terjadinya kehamilan ektopik adalah peyakit radang panggul, pemakaian alat kontrasepsi dalam rahim IUD (Intra Uterine Device) riwayat kehamilan ektopik sebelumnya, infertilitas kontrasepsi yang memakai progestin dan tindakan abortus. (Prawirahardjo , 2005) Gejala yang muncul pada kehamilan ektopik terganggu tergantung lokasi dari implantasi dengan adanya implantasi dapat meningkatkan vaskularisasi ditempat tersebut dan berpotensial menimbulkan ruptur organ, terjadi perdarahan pasif, intertilitas dan kematian. Hal ini dapat mengakibatkan meningkatnya angka mortalitas dan morbilitas ibu jika tidak mendapatkan penanganan secara tepat dan cepat. (Arifin 2003) Insiden kehamilan ektopik terganggu semakin meningkat pada semua wanita terutama pada usia lebih dari 30 tahun. adanya kecenderungan pada kalangan wanita untuk menunda kehamilan sampai usia yang cukup lanjut menyebabkan keadaan gawat pada reproduksi yang sangat berbahaya.Di rumah sakit Dr, Cipto Mangunkusumo pada tahun 1987 terdapat 153 kehamilan ektopik

1

2

diantara 4.007 persalinan atau 1 diantara 26 persalinan.dalam kepustakaan kehamilan ektopik dilaporkan antara 1 : 28 sampai 1 : 329 tiap kehamilan. Dari penilitian RSUP manado 2001 dari 67 penyakit kehamilan ektopik terbanyak usia 25-29 tahun 23 kasus (34,33 %) paritas 2-31 kasus (46,27%), Tingkat pendidikan SMA 21 kasus (83,58 %). (Arifin 2003 ) Dari hasil penelitian diperoleh 7498 Di RSUD Arifin Achmad Pekanbaru 2003-2005 jumlah kebidanan termasuk 133 diantaranya adalah kehamilan ektopik terganggu (1,77%), Penderita kehamilan ektopik terganggu yang

terbanyak terdapat pada umur 30-34 tahun (40, 60%) dengan paritas penderita 1 sebanyak (35,34%). Lokasi kehamilan ektopik terganggu terbanyak a dalah pada daerah ampula tuba (82, 70%) dimana jumlah ibu yang meninggal (1,5%). (Arifin 2003 ) Berdasarkan survei awal diRSUD Dr koesma tuban pada akhir tahun 2005 sebanyak 11 (15,2 % ) penyakit kehamilan ektopik frekuensi pada tahun 2006 naik menjadi 17 (23,6 % ) penyakit kehamilan ektopik frekwensi pada tahun 2007 naik menjadi 18 (25 % ) penyakit kehamilan ektopik dan frekwensi pada tahun 2008 naik menjadi 25 (34,7 % ) penyakit kehamilan ektopik.untuk mencapai prognosa yang baik bagi penderita, tindakan laparotomi untuk kehamilan ektopik dini yang berlokasi diovarium bila dimungkinkan dirawat, bila tidak ada perbaikan maka dilakukan tindakan sistektomi/oovorektomi sedangkan kehamilan ektopik terganggu diservik uteri yang sering mengakibatkan perdarahan dilakukan histeroktomi. Etiologi kehamilan ektopik terganggu telah banyak diselidiki, tetapi

sebagian besar penyebabnya tidak diketahui. tiap kehamilan dimulai dengan

3

pembuahan telur dibagian ampulla tuba dan dalam perjalanan ke uterus telur mengalami hambatan sehingga pada saat nidasi masih dituba atau nidasinya tuba dipermudah.(prawiroharjo 2005) Penangganan terhadap kehamilan ektopik terganggu harus segera dioperasi untuk menyelamatkan penderita dari bahaya terjadinya gangguan kehamilan tersebut. operasi yang dilakukan ialah Salpingektomi yakni penanganan tuba yang mengandung kehamilan. pada abortus tuba walaupun tidak selalu ada bahaya terhadap jiwa penderita sebaiknya juga tidak dilakukan operasi. Kekukarangan dari terapi konservatif (non operatif)yaitu walaupun darah berkumpul dirongga abdomen lambat laun dapat diresorbsi atau untuk sebagian dapat dikeluarkan dengan kolpotomi(pengeluaran melalui vagina dari darah dikavum douglas). (Prawirahardjo 2005) Berdasarkan uraian diatas, maka peneliti ingin mengetahui lebih lanjut tentang karateristik (usia, paritas, pendidikan pekerjaan ibu dengan kehamilan ektopik ) di RSUD Dr. R koesma tuban.

1.2

Identifikasi masalah Kehamilan ektopik adalah suatu kehamilan dimana sel telur yang dibuahi berimplantasi dan tumbuh diluar endometrium kavum uteri. Sedangkan yang disebut kehamilan ektopik terganggu adalah suatu kehamilan ektopik yang mengalami abortus ruptur pada dinding tuba. Dari survey yang didapat dari rumah sakit Dr.R kusma tuban Kehamilan ektopik meningkat dari tahun ketahun dan sebagian besar wanita yang mengalami kehamilan ektopik berumur antara 20 - 40 tahun dengan umur rata ± rata 30 tahun di indonesia kehamilan ektopik sering dijumpai pada usia muda karna

4

pernikahan diusia mada dinegara berkembang kehamilan ektopik sering ditemukan pada multigravida tapi di indonesia sering dijumpai pada multipara. 1. 3 Rumusan Masalah Bagaimana Karakteristik (Usia, Paritas, Pendidikan, Pekerjaan) pada penderita kehamilan ektopik di RSUD Dr. R Koesma Tuban ?

1. 4

Tujuan Penelitian

1.4.1 Tujuan Umum Diketahuinya Karakteristik (Usia, Paritas, Pendidikan dan Pekerjaan) pada penderita kehamilan ektopik di RSUD Dr. R Koesma Tuban. 1.4.2 Tujuan Khusus 1.4.2.1 Mengidentifikasi kejadian kehamilan ektopik di RSUD Dr. R Koesma Tuban. 1.4.2.2 Mengidentifikasi faktor Usia, pada penderita kehamilan ektopik di RSUD Dr. R Koesma Tuban. 1.4.2.3 Mengidentifikasi paritas pada penderita kehamilan ektopik di RSUD Dr. R Koesma Tuban. 1.4.2.4 Mengidentifikasi pendidikan pada penderita kehamilan ektopik di RSUD Dr. R Koesma Tuban. 1.4.2.5 Mengidentifikasi pekerjaan pada penderita kehamilan ektopik di RSUD Dr. R Koesma Tuban.

1. 5 Manfaat Penelitian

5

1. 5. 1 Bagi Peneliti Menerapkan teori dan konsep yang diperoleh di bangku perkuliahan terutama pelajaran metode penelitian dan statistik, serta di harapkan dapat memberikan tambahan informasi bagi peneliti tentang studi karastristik (usia, paritas, pendidikan dan pekerjaan) dengan penderita kehamilan

ektopik.Dapat dijadikan gambaran untuk penelitian lebih lanjut dalam ruang lingkup yang lebih luas. 1. 5. 2 Bagi Masyarakat Dapat menambah pengetahuan masyarakat tentang kejadiaan kehamilan ektopik 1. 5. 3 Bagi Institusi Sebagai referensi sehingga dapat digunakan dalam rangka pengembangan, dan peningkatan taraf pendidikan dan pengetahuan guna keberhasilan pendidikan. 1. 5. 5 Bagi Profesi Sebagai tambahan pengetahuan bagi profesi untuk meningkatkan mencapai

pelayanan kepada masyarakat.

6

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Konsep Dasar Karakteristik 2.1. 1 Definisi Karakteristik Karakteristik berasal dari kata karakter yang berarti sifat-sifat kejiwaan, akhlak atau budi pekerti yang membedakan seseorang dengan orang lain. Sedangkan karaktristik adalah sifat khas sesuai dengan perwatakan tertentu. (Depdikbud, 1990 : 389) 2.1. 1. 1 Faktor Usia Umur adalah umur individu yang terhitung mulai dari saat dilahirkan sampai saat berulang tahun (nursalam 2003) dan Usia reproduksi pada wanita dimulai sekitar usia 11 ± 15 tahun yang ditandai dengan datangnya menstruasi atau haid. Hal ini menandakan mulai berfungsinya organ ± organ reproduksi wanita (Hurlock, 1990 : 185). Seiring dengan dimulainya usia reproduksi maka mulai adanya berbagai masalah yang berhubungan dengan kesehatan alat reproduksi salah satunya yaitu Kehamilan ektopik (Manuaba, 1999 : 5) Menurut penelitian Di RSUD Arifin Ahmad Pekanbaru frekuensi terbanyak pada usia 30-34 tahun (40, 60%) & umur 25- 29 tahun (34, 33 %). (Arifin 2003 )

6

7

2.1. 1.2 Faktor Paritas Paritas adalah keadaan wanita yang berkaitan dengan jumlah anak yang dimiliki oleh ibu mulai dari anak pertama sampai terakhir (Ahmad, 1996 : 256) Paritas dibagi menjadi : 1. Nulipara 2. Primipara 3. Multipara : wanita yang belum pernah melahirkan anak. : wanita yang telah melahirkan seorang anak. : wanita yang telah melahirkan lebih dari 1 anak.

4. Grande multi : wanita yang telah melahirkan 5 orang anak atau lebih Dari penelitian Di RSUD Arifin Achmad pekanbaru 2003-2005 kehamilan ektopik menurut paritas sebanyak (35, 34 %). (http / karateristik KET). 2.1. 1. 3 Faktor Pendidikan Pendidikan berarti bimbingan yang diberikan seseorang terhadap perkembangan orang lain menuju ke arah suatu cita-cita tertentu (Suwarno, 1992, dikutip oleh Nursalam dan Pariani, 2001). Makin tinggi tingkat pendidikan seseorang makin mudah menerima informasi sehingga makin banyak pula pengetahuan yang dimiliki. Sebaliknya, pendidikan yang kurang akan

menghambat perkembangan sikap seseorang terhadap nilai-nilai yang baru diperkenalkan (Kuncoroningrat, 2001). 1997, dikutip oleh Nursalam dan Pariani,

Faktor pendidikan mempengaruhi usaha untuk meningkatkan derajat

kesehatan reproduksi karena jika tingkat pendidikan wanita rendah maka akan semakin sempit informasi yang diperoleh wanita tentang kesehatan reproduksinya salah satunya tentang kehamilan ektopik. Bila pendidikan rendah maka lapangan pekerjaan bagi wanita yang rendah yang menyebabkan status sosial ekonomi rendah (Manuaba, 1999 : 9).

8

2.1. 1. 4 Faktor Sosial Ekonomi (Pekejaan) Bila pendidikan rendah maka lapangan pekerjaan bagi wanita rendah yang menyebabkan status sosial ekonomi keluarga rendah. Keadaan sosial ekonomi keluarga yang buruk merupakan salah satu penyebab munculnya berbagai penyakit. 1999 : 9) Diakui sejak krisis ekonomi (1997) jumlah penduduk miskin Indonesia meningkat. Dampak kemiskinan di Indonesia memunculkan berbagai penyakit pada kelompok resiko tinggi serta wanita usia subur, ibu hamil, ibu menyusui, bayi, balita dan wanita lanjut usia. Kemiskinan yang terjadi di Indonesia Hal ini karena rendahnya pemenuhan gizi yang baik. (Manuaba,

menyebabkan cakupan gizi rendah, pemeliharaan kesehatan kurang, lingkungan buruk mengakibatkan penduduk mudah terserang berbagai macam penyakit salah satunya kehamilan ektopik. (Edwin, 2002)

2.2 Kehamilan Ektopik Terganggu 2.2.1 Definisi Kehamilan ektopik adalah kehamilan dengan ovum yang di buahi berimplantasi dan melekatnya buah kehamilan di luar tempat yang normal, yakni di luar rongga rahim.Sedangkan yang disebut sebagai kehamilan ektopik terganggu adalah suatu kehamilan ektopik yang mengalami abortus ruptur pada dinding tuba. (Prawirohardjo 2005 ) 2.2.2 Etiologi. Etiologi kehamilan ektopik baik yang terganggu maupun yang belum terganggu telah banyak diselidiki, tetapi sebagian besar penyebabnya tidak

9

diketahui. tiap kehamilan dimulai dengan pembuahan telur dibagian ampulla tuba dan dalam perjalanan ke uterus telur mengalami hambatan sehingga pada saat nidasi masih dituba ayau nidasinya tuba dipermudah. faktor -faktor yang berhubungan dengan penyebab kehamilan ektopik terganggu. (prawiroharjo 2005) 1. Faktor mekanis Hal-hal yang mengakibatkan terhambatnya perjalanan ovum yang dibuahi ke dalam kavum uteri, antara lain: a. Salpingitis, terutama endosalpingitis yang menyebabkan aglutinasi silia lipatan mukosa tuba dengan penyempitan saluran atau pembentukan kantong-kantong buntu. Berkurangnya silia mukosa tuba sebagai akibat infeksi juga menyebabkan implantasi hasil zigot pada tuba falopii. b. Adhesi peritubal setelah infeksi pasca abortus/ infeksi pasca nifas, apendisitis, atau endometriosis, yang menyebabkan tertekuknya tuba atau penyempitan lumen. c. Kelainan pertumbuhan tuba, terutama divertikulum, ostium asesorius dan hipoplasi. Namun ini jarang terjadi. d. Bekas operasi tuba memperbaiki fungsi tuba atau terkadang kegagalan usaha untuk memperbaiki patensi tuba pada sterilisasi. e. Tumor yang merubah bentuk tuba seperti mioma uteri dan adanya benjolan pada adneksia. f. Penggunaan IUD

10

2. Faktor fungsional a. perubahan motilitas tuba yang berhubungan dengan faktor hormonal dan defek fase luteal. Dalam hal ini gerakan peristalsis tuba menjadi lamban, sehingga implantasi zigot terjadi sebelum zigot mencapai kavum uteri. b. meningkatnya usia akan diiringi dengan penurunan aktivitas mioelektrik tuba. Teknik-teknik reproduktif seperti gamete intrafallopian transfer dan fertilisasi in vitro juga sering menyebabkan implantasi ekstrauterin. Ligasi tuba yang tidak sempurna memungkinkan sperma untuk melewati bagian tuba yang sempit, namun ovum yang telah dibuahi sering kali tidak dapat melewati bagian tersebut c. Alat kontrasepsi dalam rahim selama ini dianggap sebagai penyebab kehamilan ektopik. Namun ternyata hanya AKDR yang mengandung AKDR

progesteron yang meningkatkan frekuensi kehamilan ektopik.

tanpa progesteron tidak meningkatkan risiko kehamilan ektopik, tetapi bila terjadi kehamilan pada wanita yang menggunakan AKDR, kemungkinan kehamilan tersebut adalah kehamilan ektopik. 2.2.3 Klasifikasi Sarwono Prawirohardjo dan Cuningham masing-masing dalam bukunya mengklasifikasikan kehamilan ektopik berdasarkan lokasinya antara lain : 1. Tuba Fallopii a) Pars-interstisialis b) Isthmus c) Ampula d) Infundibulum besar

11

e) Fimbrae 2. Uterus a) Kanalis servikalis b) Divertikulum c) Kornu d) Tanduk rudimenter 3. Ovarium 4. Intraligamenter 5. Abdominal a) Primer b) Sekunder 6. Kombinasi kehamilan dalam dan luar uterus. 2.2.4 Epidemiologi Sebagian besar wanita yang mengalami kehamilan ektopik berumur antara 20-40 tahun dengan umur rata-rata 30 tahun. Lebih dari 60% kehamilan ektopik terjadi pada wanita 20-30 tahun dengan sosio-ekonomi rendah dan tinggal didaerah dengan prevalensi gonore dan prevalensi tuberkulosa yang tinggi. Pemakaian antibiotik pada penyakit radang panggul dapat meningkatkan kejadian kehamilan ektopik terganggu. Diantara kehamilan-kehamilan ektopik terganggu, yang banyak terjadi ialah pada daerah tuba (90%). (Arifin 2003 ) Antibiotik dapat mempertahankan terbukanya tuba yang mengalami infeksi tetapi perlengketan menyebabkan pergerakan silia dan peristaltik tub KETa terganggu sehingga menghambat perjalanan ovum yang dibuahi dari ampula ke rahim dan berimplantasi ke tuba. (Arifin 2003 )

12

Penelitian Cunningham Di Amerika Serikat melaporkan bahwa kehamilan etopik terganggu lebih sering dijumpai pada wanita kulit hitam dari pada kulit putih karena prevalensi penyakit peradangan pelvis lebih banyak pada wanita kulit hitam.Frekuensi kehamilan ektopik terganggu yang berulang adala 1-14, 6%. (Arifin 2003 ) Di negara-negara berkembang, khususnya di Indonesia, Pringadi Medan (1979-1981) frekuensi 1:139, dan pada RSUP Cipto

di RSUPN

Magunkusumo Jakarta (1971-1975) frekuensi 1:24, sedangkan di RSUP. DR. M. Djamil Padang (1997-1999) dilaporkan frekuensi 1:110. (Arifin 2003 ) Kontrasepsi IUD juga dapat mempengaruhi frekuensi kehamilan ektopik terhadap persalinan di rumah sakit. Banyak wanita dalam masa reproduksi tanpa faktor predisposisi untuk kehamilan ektopik membatasi kelahiran dengan kontrasepsi, sehingga jumlah persalinan turun, dan frekuensi kehamilan ektopik terhadap kelahiran secara relatif meningkat. Selain itu IUD dapat mencegah secara efektif kehamilan intrauterin, tetapi tidak mempengaruhi kejadian kehamilan ektopik. (Arifin 2003 ) Dari hasil penelitian diperoleh 7498 Di RSUD Arifin Achmad Pekanbaru 2003-2005 jumlah kebidanan termasuk 133 diantaranya adalah kehamilan ektopik terganggu (1, 77%), Penderita kehamilan ektopik terganggu yang terbanyak terdapat pada umur 30-34 tahun (40, 60%) dengan paritas penderita 1 sebanyak (35, 34%). Lokasi kehamilan ektopik terganggu terbanyak adalah pada daerah ampula tuba (82, 70%) dimana jumlah ibu yang meninggal (1, 5%), khususnya di ampula tuba (78%) dan isthmus (2%). Pada daerah

13

fimbrae (5%), intersisial (2-3%), abdominal (1-2%), ovarium (1%), servikal (0, 5%). (Arifin 2003 ) 2.2.5 Patogenesis Tempat-tempat implantasi kehamilan ektopik antara lain ampulla tuba (lokasi tersering), isthmus, fimbriae, pars interstitialis, kornu uteri, ovarium, rongga abdomen, serviks dan ligamentum kardinal. Zigot dapat berimplantasi tepat pada sel kolumnar tuba maupun secara interkolumnar. Pada keadaan yang pertama, zigot melekat pada ujung atau sisi jonjot endosalping yang relatif sedikit mendapat suplai darah, sehingga zigot mati dan kemudian diresorbsi. Pada implantasi interkolumnar, zigot menempel di antara dua jonjot. Zigot yang telah bernidasi kemudian tertutup oleh jaringan endosalping yang menyerupai desidua, yang disebut pseudokapsul. Villi korialis dengan mudah menembus endosalping dan mencapai lapisan miosalping dengan merusak integritas pembuluh darah di tempat tersebut dan hasil konsepsi tersebut berkembang. (prawiroharjo 2005 ) perkembangannya tersebut dipengaruhi oleh beberapa faktor, yaitu tempat implantasi, ketebalan tempat implantasi dan banyaknya perdarahan akibat invasi trofoblas. Seperti kehamilan normal, uterus pada kehamilan ektopik pun

mengalami hipertrofi akibat pengaruh hormon estrogen dan progesteron, sehingga tanda-tanda kehamilan seperti tanda Hegar dan Chadwick pun ditemukan. Endometrium pun berubah menjadi desidua, meskipun tanpa

trofoblas. Sel-sel epitel endometrium menjadi hipertrofik, hiperkromatik, intinya menjadi lobular dan sitoplasmanya bervakuol. Perubahan selular demikian

disebut sebagai reaksi Arias-Stella. Karena tempat implantasi pada kehamilan ektopik tidak ideal untuk berlangsungnya kehamilan, suatu saat kehamilan

14

ektopik tersebut akan terkompromi. terjadi pada kehamilan ektopik adalah:

Kemungkinan-kemungkinan yang dapat

1) Hasil konsepsi mati dini dan diresorbsi. 2) Abortus ke dalam lumen tuba. 3) Ruptur dinding tuba. (Prawiroharjo 2005 ) Abortus ke dalam lumen tuba lebih sering terjadi pada kehamilan pars ampullaris, sedangkan ruptur lebih sering terjadi pada kehamilan pars isthmica. Pada abortus tuba, bila pelepasan hasil konsepsi tidak sempurna atau tuntas, maka perdarahan akan terus berlangsung. Bila perdarahan terjadi sedikit demi sedikit, terbentuklah mola kruenta. Tuba akan membesar dan kebiruan

(hematosalping), dan darah akan mengalir melalui ostium tuba ke dalam rongga abdomen hingga berkumpul di kavum Douglas dan membentuk hematokel retrouterina. Pada kehamilan di pars isthmica, umumnya ruptur tuba terjadi lebih awal, karena pars isthmica adalah bagian tuba yang paling sempit. Pada kehamilan di pars interstitialis ruptur terjadi lebih lambat (8-16 minggu) karena lokasi tersebut berada di dalam kavum uteri yang lebih akomodatif, sehingga sering kali kehamilan pars interstitialis disangka sebagai kehamilan intrauterin biasa. Perdarahan yang terjadi pada kehamilan pars interstitialis cepat berakibat fatal karena suplai darah berasal dari arteri uterina dan ovarika. Oleh sebab itu kehamilan pars interstitialis adalah kehamilan ektopik dengan angka mortalitas tertinggi. Kerusakan yang melibatkan kavum uteri cukup besar sehingga histerektomi pun diindikasikan. Ruptur baik pada kehamilan fimbriae, ampulla, isthmus maupun pars interstitialis, dapat terjadi secara spontan maupun akibat trauma ringan, seperti koitus dan pemeriksaan vaginal. Bila setelah ruptur janin

15

terekspulsi ke luar lumen tuba, masih terbungkus selaput amnion dan dengan plasenta yang masih utuh, maka kehamilan dapat berlanjut di rongga abdomen. Untuk memenuhi kebutuhan janin, plasenta dari tuba akan meluaskan implantasinya kejaringan sekitarnya, seperti uterus, usus dan ligamen.

(prawiroharjo 2005) 2.2.6 Gambaran Klinik Gambaran klinik dari kehamilan ektopik terganggu tergantung pada lokasinya . Tanda dan gejalanya sangat bervariasi tergantung pada ruptur atau tidaknya kehamilan tersebut . Adapun gejala dan hasil pemeriksaan laboratorium antara lain : (prawiroharjo 2005) a. Keluhan gastrointestinal Keluhan yang paling sering dikemukakan oleh pasien kehamilan ektopik terganggu adalah nyeri pelvis. Dorfman menekankan pentingnya keluhan gastrointestinal dan vertigo atau rasa pening. Semua keluhan te rsebut mempunyai keragaman dalam hal insiden terjadinya akibat kecepatan dan taraf perdarahannya di samping keterlambatan diagnosis. b. Nyeri tekan abdomen dan pelvis Nyeri tekan yang timbul pada palpasi abdomen dan pemeriksaan, khususnya dengan menggerakkan servik, dijumpai pada lebih dari tiga per empat kasus kehamilan ektopik sudah atau sedang mengalami ruptur, tetapi kadang-kadang tidak terlihat sebelum ruptur terjadinya. c. Amenore Riwayat amenore tidak ditemukan pada seperempat kasus atau lebih.Salah satu sebabnya adalah karena pasien menganggap perdarahan pervaginam yang

16

lazim pada kehamilan ektopik sebagai periode haid yang normal, dengan demikian memberikan tanggal haid terakhir yang keliru. d. Spotting atau perdarahan vaginal Selama fungsi endokrin plasenta masih bertahan, perdarahan uterus biasanya tidak ditemukan, namun bila dukungan endokrin dari endometrium sudah tidak memadai lagi, mukosa uterus akan mengalami perdarahan. Perdarahan tersebut biasanya sedikit-sedikit, bewarna cokelat gelap dan dapat terputusputus atau terus-menerus. e. Perubahan Uterus Uterus pada kehamilan etopik dapat terdorong ke salah satu sisi oleh masa ektopik tersebut. Pada kehamilan ligamentum latum atau ligamentum latum terisi darah, uterus dapat mengalami pergeseran hebat.Uterine cast akan dieksresikan oleh sebagian kecil pasien, mungkin 5% atau 10% pasien. Eksresi uterine cast ini dapat disertai oleh gejala kram yang serupa dengan peristiwa ekspulsi spontan jaringan abortus dari kavum uteri. f. Tekanan darah dan denyut nadi Reaksi awal pada perdarahan sedang tidak menunjukkan perubahan pada denyut nadi dan tekanan darah, atau reaksinya kadang -kadang sama seperti yang terlihat pada tindakan flebotomi untuk menjadi donor darah yaitu kenaikan ringan tekanan darah atau respon vasovagal disertai bradikardi serta hipotensi. g. Hipovolemi Penurunan nyata tekanan darah dan kenaikan denyut nadi dalam posisi duduk merupakan tanda yang paling sering menunjukkan adanya penurunan volume

17

darah yang cukup banyak. Semua perubahan tersebut mungkin baru terjadi setelah timbul hipovolemi yang serius. h. Suhu tubuh Setelah terjadi perdarahan akut, suhu tubuh dapat tetap normal atau bahkan menurun. Suhu yang lebih tinggi jarang dijumpai dalam keadaan tanpa adanya infeksi. Karena itu panas merupakan gambaran yang penting untuk membedakan antara kehamilan tuba yang mengalami ruptura dengan salpingitis akut, dimana pada keadaan ini suhu tubuh umumnya diatas 38oC. i. Masa pelvis Masa pelvis dapat teraba pada 20% pasien. Masa tersebut mempunyai

ukuran, konsistensi serta posisi yang bervariasi. Biasanya masa ini berukuran 5-15 cm, sering teraba lunak dan elastis. Akan tetapi dengan terjadinya infiltrasi dinding tuba yang luas oleh darah masa tersebut dapat teraba keras. Hampir selalu masa pelvis ditemukan di sebelah posterior atau lateral uterus. Keluhan nyeri dan nyeri tekan kerap kali mendahului terabanya masa pelvis dalam tindakan palpasi. j. Hematokel pelvik Pada kehamilan tuba, kerusakan dinding tuba yang terjadi bertahap akan diukuti oleh perembesan darah secara perlahan-lahan ke dalam lumen tuba, kavum peritonium atau keduanya. Gejala perdarahan aktif tidak terdapat dan bahkan keluhan yang ringan dapat mereda, namun darah yang terus merembes akan berkumpul dalam panggul, kurang lebih terbungkus dengan adanya perlekatan dan akhirnya membentuk hematokel pelvis.

18

2.2.7 Diagnosis Diagnosis kehamilan ektopik terganggu tentunya ditegakkan dengan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. KET harus dipikirkanbila seorang pasien dalam usia reproduktif mengeluhkan nyeri perut bawah yang hebat dengan tiba-tiba, disertai keluhan perdarahan per vaginam setelah keterlambatan haid, dan pada pemeriksaan fisik ditemukan tanda-tanda akut: abdomen, kavum Douglas menonjol, nyeri goyang porsio, atau massa di samping uterus. Adanya riwayat penggunaan AKDR, infeksi alat kandungan, penggunaan pil kontrasepsi progesteron dan riwayat operasi tuba serta riwayat faktor-faktor risiko lainnya memperkuat dugaan KET. ( Arifin 2003 ) Gejala-gejala kehamilan ektopik terganggu beraneka ragam, sehingga

pembuatan diagnosis kadang-kadang menimbulkan kesulitan, khususnya pada kasus-kasus kehamilan ektopik yang belum mengalami ruptur pada dinding tuba sulit untuk dibuat diagnosis . (prawiroharjo 2005) Berikut ini merupakan jenis pemeriksaan untuk membantu diagnosis kehamilan ektopik: 1. HCGPengukuran subunit beta dari HCG- (Human Chorionic Gonadotropin-Beta) merupakan tes laboratorium terpenting dalam diagnosis. Pemeriksaan ini dapat membedakan antara kehamilan intrauterin dengan kehamilan ektopik. Kadar HCG membantu penegakan diagnosis, meskipun tidak ada konsensus mengenai kadar HCG yang sugestif untuk kehamilan ektopik. Kehamilan ektopik dapat dibedakan dari kehamilan normal dengan pe meriksaan kadar HCG secara serial. Pada usia gestasi 6-7 minggu,kadar HCG serum

19

meningkat dua kali lipat setiap 48 jam pada kehamilan intrauterin normal. Peningkatan yang subnormal (< 66%) dijumpai pada 85% kehamilan yang nonviable, dan peningkatan sebanyak 20% sangat prediktif untuk kehamilan nonviable. Fenomena ini, bila disertai dengan terdeteksinya kavum uteri yang kosong mengindikasikan adanya kehamilan ektopik. Secara klinis, penegakan diagnosis KET dengan pemantauan kadar HCG serial tidak prakti , karena s dapat mengakibatkan keterlambatan diagnosis. Selain itu peningkatan kadar HCG serum dua kali lipat setiap 48 jam tidak lagi terjadi setelah minggu ke-7 kehamilan.Oleh sebab itu, umumnya yang diperiksakan adalah HCG kualitatif untuk diagnosis cepat kehamilan. 2. Kuldosintesis Tindakan kuldosintesis atau punksi Douglas.Adanya darah yang diisap berwarna hitam (darah tua) biar pun sedikit, membuktikan adanya darah di kavum Douglasi kuldosentesis sudah tidak terlalu sering dilakukan. Meskipun demikian, tindakantersebut masih dilakukan bila tidak ada fasilitas USG atau bila pada pemeriksaan USG kantong gestasi tidak berhasil terdeteksi.

3.

Dilatasi dan Kuretase Biasanya kuretase dilakukan apabila sesudah amenore terjadi perdarahan yang cukup lama tanpa menemukan kelainan yang nyata disamping uterus.

4.

Laparaskopi Laparaskopi hanya digunakan sebagai alat bantu diagnosis terakhir apabila hasil-hasil penilaian prosedur diagnostik lain untuk kehamilan ektopik terganggu meragukan. Namun beberapa dekade terakhir alat ini juga dipakai untuk terapi.

20

5. Ultrasonografi Bila pada pemeriksaan ultrasonografi ditemukan kantong gestasi dengan denyut jantung janin dengan kavum uteri yang kosong, maka diagnosis pasti dapat ditegakkan.USG transvaginal dapat mendeteksi tubal ring (massa berdiameter 1-3 cm dengan pinggir ekhogenik yang mengelilingi pusat yang hipoekhoik) gambaran tersebut cukup spesifik untuk kehamilan ektopik. USG transvaginal juga memungkinkan evaluasi kavum pelvis dengan lebih baik, termasuk visualisasi cairan di kavum Douglas dan massa pelvis. Keunggulan cara pemerikssan ini terhadap laparoskopi ialah tidak invasif, artinya tidak perlu memasukkan rongga dalam rongga perut.Dapat dinilai kavum uteri, kosong atau berisi, tebal endometrium, adanya massa di kanan kiri uterus dan apakah kavum Douglas berisi cairan. 6. Tes Oksitosin Pemberian oksitosin dalam dosis kecil intravena dapat membuktikan adanya kehamilan ektopik lanjut. Dengan pemeriksaan bimanual, di luar kantong janin dapat diraba suatu tumor. 7. Foto Rontgen Tampak kerangka janin lebih tinggi letaknya dan berada dalam letak paksa. Pada foto lateral tampak bagian-bagian janin menutupi vertebra Ibu. 8. Histerosalpingografi Memberikan gambaran kavum uteri kosong dan lebih besar dari biasa, dengan janin diluar uterus. Pemeriksaan ini dilakukan jika diagnosis kehamilan ektopik tergangu sudah dipastikan dengan USG (Ultra Sono Graphy) dan MRI (Magnetic Resonance Imagine).

21

Trias klasik yang sering ditemukan adalah nyeri abdomen, perdarahan vagina abnormal, dan amenore.

2.2.8 Diagnosis Diferensial Yang perlu dipikirkan sebagai diagnosis diferensial adalah: 1. Infeksi pelvis Gejala yang menyertai infeksi pelvik biasanya timbul waktu haid dan jarang setelah mengenai amenore. Nyeri perut bagian bawah dan tahanan yang dapat diraba pada pemeriksaaan vaginal pada umumnya bilateral. Pada infeksi pelvik perbedaan suhu rektal dan ketiak melebihi 0, 5 0C, selain itu leukositosis lebih tinggi daripada kehamilan ektopik terganggu dan tes kehamilan menunjukkan hasil negatif. 2. Abortus iminens/ Abortus inkomplit Dibandingkan dengan kehamilan ektopik terganggu perdarahan lebih merah sesudah amenore, rasa nyeri yang sering berlokasi di daerah median dan adanya perasaan subjektif penderita yang merasakan rasa tidak enak di perut lebih menunjukkan ke arah abortus imminens atau permulaan abortus incipiens. Pada abortus tidak dapat diraba tahanan di samping atau di

belakang uterus, dan gerakan servik uteri tidak menimbulkan rasa nyeri. 3. Tumor/ Kista ovarium Gejala dan tanda kehamilan muda, amenore, dan perdarahan

pervaginam biasanya tidak ada. Tumor pada kista ovarium lebih besar dan lebih bulat dibanding kehamilan ektopik terganggu.

22

4. Appendisitis Pada apendisitis tidak ditemukan tumor dan nyeri pada gerakan servik uteri seperti yang ditemukan pada kehamilan ektopik terganggu. Nyeri perut bagian bawah pada apendisitis terletak pada titik McBurney .

2.2.9 Terapi Penatalaksanaan kehamilan ektopik tergantung pada beberapa hal antara lain , lokasi kehamilan dan tampilan klinis. Sebagai contoh, penatalaksanaankehamilan tuba berbeda dari penatalaksanaan kehamilan abdominal. Selain itu perlu dibedakan pula penatalaksanaan kehamilan ektopik yang belum terganggu dari kehamilan ektopik terganggu. Ada 3 cara penatalaksanaan kehamilan pada tuba:

Penatalaksanaan Ekspektasi Penatalaksanaan ekspektasi didasarkan pada fakta bahwa sekitar 75% pasien HCG. Pada F dengan kehamilan ektopik akan mengalami penurunan kadar HCG yang F penatalaksanaan ekspektasi, kehamilan ektopik dini dengan kadar stabil atau cenderung turun diobservasi ketat. Oleh sebab itu tidak semua pasien dengan kehamilan ektopik dapat menjalani penatalaksanaan seperti ini. Penatalaksanaan ekspektasi dibatasi pada keadaan-keadaan berikut: 1) kehamilan HCG yang menurun, 2) kehamilan tuba, 3) tidak ada F ektopik dengan kadar perdarahan intraabdominal atau ruptur, dan 4) diameter massa ektopik tidak HCG awal harus kurangF melebihi 3.5 cm. Sumber lain menyebutkan bahwa kadar dari 1000 mIU/mL, dan diameter massa ektopik

23

tidak melebihi 3,0 cm. Dikatakan bahwa penatalaksanaan ekspektasi ini efektif pada 47-82% kehamilan tuba.

Penatalaksanaan Medis Pada penatalaksanaan medis digunakan zat-zat yang dapat merusak integritas jaringan dan sel hasil konsepsi. Kandidat-kandidat penerima tatalaksana medis harus memiliki syarat-syarat berikut ini: keadaan hemodinamik yang stabil, bebas nyeri perut bawah, tidak ada aktivitas jantung janin, tidak ada cairan bebas dalam rongga abdomen dan kavum Douglas, harus teratur menjalani terapi, harus menggunakan kontrasepsi yang efektif selama 3-4 bulan pascaterapi, tidak memiliki penyakit-penyakit penyerta, sedang tidak menyusui, tidak ada kehamilan intrauterin yang koeksis, memiliki fungsi ginjal, hepar dan profil darah yang normal, serta tidak memiliki kontraindikasi terhadap pemberian methotrexate. Berikut ini akan dibahas beberapa metode terminasi kehamilan ektopik secara medis.

Methotrexate Methotrexate adalah obat sitotoksik yang sering digunakan untuk terapi keganasan, termasuk penyakit trofoblastik ganas. Pada penyakit trofoblastik, methotrexate akan merusak sel-sel trofoblas, dan bila diberikan pada pasien dengan kehamilan ektopik, methotrexate diharapkan dapat merusak sel-sel trofoblas sehingga menyebabkan terminasi kehamilan tersebut. Seperti halnya dengan penatalaksanaan medis untuk kehamilan ektopik pada umumnya, kandidat-kandidat untuk terapi methotrexate harus stabil secara hemodinamis dengan fungsi ginjal, hepar dan profil darah yang normal. Harus diketahui

24

pula bahwa terapi methotrexate maupun medis secara umum mempunyai angka kegagalan sebesar 5-10%, dan angka kegagalan meningkat pada usia gestasi di atas 6 minggu atau bila massa hasil konsepsi berdiameter lebih dari 4 cm. Pasien harus diinformasikan bahwa bila terjadi kegagalan terapi medis, pengulangan terapi diperlukan, dan pasien harus dipersiapkan untuk kemungkinan menjalani pembedahan. Selain itu, tanda-tanda kehamilan ektopik terganggu harus selalu diwaspadai. Bila hal tersebut terjadi, pasien harus sesegera mungkin menjalani pembedahan. Senggama dan konsumsi

asam folat juga dilarang. Tentunya methotrexate menyebabkan beberapa efek samping yang harus diantisipasi, antara lain gangguan fungsi hepar, stomatitis, gastroenteritis dan depresi sumsum tulang.Beberapa prediktor

keberhasilan terapi dengan methotrexate yang HCG, progesteron, aktivitas F disebutkan dalam literatur antara lain kadar jantung janin, ukuran massa hasil konsepsi dan ada/tidaknya cairan bebas dalam rongga peritoneum. Namun disebutkan dalam sumber lain bahwa hanya kadar HCG-lah yang bermakna secara statistik.Untuk memantau keberhasilan terapi,F HCG serial dibutuhkan. Pada hari-hari pertama setelah dimulainya Fpemeriksaan pemberian

methotrexate, 65-75% pasien akan mengalami nyeri abdomen yang diakibatkan pemisahan hasil konsepsi dari tempat implantasinya (separation pain), dan hematoma yang meregangkan dinding tuba. Nyeri ini dapat diatasi HCG umumnya tidak terdeteksi lagi dalam 14-21 F dengan analgetik nonsteroidal. hari setelah pemberian methotrexate. Pada hari-hari pertama pula massa hasil konsepsi kan tampak membesar pada pencitraan ultrasonografi akibat edema dan hematoma, sehingga jangan dianggap sebagai kegagalan

25

terapi. setelah terapi HCG masih perlu diawasi setiap minggunya hingga kadarnya diFberhasil, kadar bawah 5 mIU/mL. Methotrexate dapat diberikan dalam dosis tunggal maupun dosis multipel. Dosis tunggal yang diberikan adalah 50 mg/m2 (intramuskular), sedangkan dosis multipel yang diberikan adalah sebesar 1 mg/kg (intramuskular) pada hari pertama, ke-3, 5, dan hari ke-7. Pada terapi dengan dosis multipel leukovorin ditambahkan ke dalam regimen pengobatan dengan dosis 0.1 mg/kg (intramuskular) dan diberikan pada hari ke-2, 4, 6 dan 8. Terapi methotrexate dosis multipel tampaknya memberikan efek negatif pada patensi tuba dibandingkan dengan terapi methotrexate dosis tunggal 9. Methotrexate dapat pula diberikan melalui injeksi per laparoskopi tepat ke dalam massa hasil konsepsi.Terapi methotrexate dosis tunggal adalah modalitas terapeutik paling ekonomis untuk kehamilan ektopik yang belum terganggu.

Actinomycin Neary dan Rose melaporkan bahwa pemberian actinomycin intravena selama 5 hari berhasil menterminasi kehamilan ektopik pada p asien-pasien dengan kegagalan terapi methotrexate sebelumnya.

Larutan Glukosa Hiperosmolar Injeksi larutan glukosa hiperosmolar per laparoskopi juga merupakan alternatif terapi medis kehamilan tuba yang belum terganggu.Yeko dan kawan-kawan melaporkan keberhasilan injeksi larutan glukosa hiperosmolar dalam menterminasi kehamilan tuba. Namun pada umumnya injeksi methotrexate tetap lebih unggul. Selain itu,angka kegagalan dengan terapi

26

injeksi larutan glukosa tersebut cukup tinggi,sehingga alternatif ini jarang digunakan.

Penatalaksanaan Bedah Penatalaksanaan bedah dapat dikerjakan pada pasien -pasien dengan kehamilan tuba yang belum terganggu maupun yang sudah terganggu.Tentu saja pada kehamilan ektopik terganggu, pembedahan harus dilakukan secepat mungkin. Pada dasarnya ada 2 macam pembedahan untuk menterminasi kehamilan tuba, yaitu pembedahan konservatif, di mana integritas tuba dipertahankan, dan pembedahan radikal di mana salpingektomi dilakukan.Pembedahan

konservatif mencakup 2 teknik yang kita kenal sebagai salpingostomi dan salpingotomi. Selain itu, macam-macam pembedahan tersebut di atas dapat dilakukan melalui laparotomi maupun laparoskopi. Namun bila pasien jatuh ke dalam syok atau tidak stabil, maka tidak ada tempat bagi pembedahan per laparoskopi.

Salpingostomi Salpingostomi adalah suatu prosedur untuk mengangkat hasil konsepsi yang berdiameter kurang dari 2 cm dan berlokasi di sepertiga distal tuba fallopii. Pada prosedur ini dibuat insisi linear sepanjang 10-15 mm pada tuba tepat di atas hasil konsepsi, di perbatasan antimesenterik. Setelah insisi hasil onsepsi segera terekspos dan kemudian dikeluarkan dengan hati-hati. Perdarahan

yang terjadi umumnya sedikit dan dapat dikendalikan dengan elektrokauter. Insisi kemudian dibiarkan terbuka (tidak dijahit kembali) untuk sembuh per sekundam. Prosedur ini dapat dilakukan dengan laparotomi maupun

27

laparoskopi. Metode per laparoskopi saat ini menjadi gold standard untuk kehamilan tuba yang belum terganggu. Sebuah penelitian di Israel membandingkan salpingostomi per laparoskopi dengan injeksi methotrexate per laparoskopi.Durasi pembedahan pada grup salpingostomi lebih lama daripada durasi pembedahan pada grup methotrexate,namun grup

salpingostomi menjalani masa rawat inap yang lebih singkat dan insidens aktivitas trofoblastik persisten pada grup ini lebih rendah. Meskipun demikian angka keberhasilan terminasi kehamilan tuba dan angka kehamilan intrauterine setelah kehamilan tuba pada kedua grup tidak berbeda secara bermakna.

Salpingotomi Pada dasarnya prosedur ini sama dengan salpingostomi, kecuali bahwa pada salpingotomi insisi dijahit kembali. Beberapa literatur menyebutkan bahwa tidak ada perbedaan bermakna dalam hal prognosis, patensi dan perlekatan tuba pascaoperatif antara salpingostomi dan salpingotomi. Salpingektomi Reseksi tuba dapat dikerjakan baik pada kehamilan tuba yang belum maupun yang sudah terganggu,dan dapat dilakukan melalui laparotomi maupun laparoskopi. Salpingektomi diindikasikan pada keadaan-keadaan berikut ini: 1) kehamilan ektopik mengalami ruptur (terganggu). 2) pasien tidak menginginkan fertilitas pascaoperatif. 3) terjadi kegagalan sterilisasi. 4) telah dilakukan rekonstruksi atau manipulasi tuba sebelumnya. 5) pasien meminta dilakukan sterilisasi. 6) perdarahan berlanjut pascasalpingotomi. 7) kehamilan tuba berulang. 8) kehamilan heterotopik. 9) massa gestasi berdiameter lebih

28

dari 5 cm. Reseksi massa hasil konsepsi dan anastomosis tuba kadang-kadang dilakukan pada kehamilan pars ismika yang belum terganggu. Metode ini lebih dipilih daripada salpingostomi, sebab salpingostomi dapat menyebabkan jaringan parut dan penyempitan lumen pars ismika yang sebenarnya sudah sempit. Pada kehamilan pars interstitialis, sering kali dilakukan pula histerektomi untuk menghentikan perdarahan masif yang terjadi. Pada salpingektomi, bagian tuba antara uterus dan massa hasil konsepsi diklem, digunting, dan kemudian sisanya (stump) diikat dengan jahitan ligasi.Arteria tuboovarika diligasi, sedangkan arteria uteroovarika dipertahankan.Tuba yang direseksi dipisahkan dari mesosalping.

Evakuasi Fimbrae dan Fimbraektomi Bila terjadi kehamilan di fimbrae, massa hasil konsepsi dapat dievakuasi dari fimbrae tanpa melakukan fimbraektomi.Dengan menyemburkan cairan di bawah tekanan dengan alat aquadisektor atau spuit, massa hasil konsepsi dapat terdorong dan lepas dari implantasinya. Fimbraektomi dikerjakan bila massa hasil konsepsi berdiameter cukup besar sehingga tidak dapat diekspulsi dengan cairan bertekanan.

2.2.10 Prognosis Angka kematian ibu yang disebabkan oleh kehamilan ektopik terganggu turun sejalan dengan ditegakkannya diagnosis dini dan persediaan darah yang cukup. Kehamilan ektopik terganggu yang berlokasi di tuba pada umumnya

bersifat bilateral. Sebagian ibu menjadi steril (tidak dapat mempunyai keturunan)

29

setelah mengalami keadaan tersebut diatas,

namun dapat juga mengalami

kehamilan ektopik terganggu lagi pada tuba yang lain. Ibu yang pernah mengalami kehamilan ektopik terganggu, mempunyai resiko 10% untuk terjadinya kehamilan ektopik terganggu berulang. Ibu yang sudah mengalami kehamilan ektopik terganggu sebanyak dua kali terdapat kemungkinan 50% mengalami kehamilan ektopik terganggu berulang. Ruptur dengan perdarahan intraabdominal dapat mempengaruhi fertilitas wanita. Dalam kasus-kasus kehamilan ektopik terganggu terdapat 50-60% kemungkinan wanita steril. Dari sebanyak itu yang menjadi hamil kurang lebih 10% mengalami kehamilan ektopik berulang.

30

BAB 3 KERANGKA KONSEPTUAL

3. 1 Kerangka konseptual Kerangka konseptual pada dasarnya adalah kerangka hubungan antara konsep ± konsep yang ingin diamati atau di ukur melalui penelitian±penelitian yang akan dilakukan (Notoatmodjo, 2005 : 69). Kerangka Konseptual Faktor yang mempengaruhi Kehamilan ektopik: 1. faktor Karakteristik a. Umur b. paritas c. pendidikan d. pekerjaan 2. Faktor Mekanis 3. Faktor fungsional

Kehamilan ektopik

Keterangan : : Diteliti : Tidak diteliti Gambar 3. 1 Kerangka konseptual faktor-faktor karasteristik (usia, paritas, pendidikan, perkerjaan) dengan terjadinya kehamilan ektopik.

Faktor ± faktor yang mempengaruhi terjadinya kehamilan ektopik antara lain faktor karakteristik dan faktor mekanis faktor fungsional. Faktor karakteristik terdiri dari : usia, paritas, pendidikan dan pekerjaan. Pada penelitian ini yang diteliti adalah faktor karakteristik yang berhubungan dengan kehamilan ektopik.

18 31

BAB 4 METODE PENELITIAN

Metode

penelitian

adalah

cara

menyelesaikan

masalah

dengan

menggunakan metode keilmuan (Nursalam dan Pariani, 2001). Pada bab ini akan disajikan tentang desain penelitian, kerangka kerja, populasi, sampel, besar sampel dan sampling, identifikasi variabel, definisi operasional, instrumen

penelitian, lokasi dan waktu penelitian, prosedur penelitian dan pengumpulan data, analisa data, dan etika penelitian.

4.1 Desain Penelitian Desain penelitian adalah suatu yang sangat penting dalam penelitian yang memungkinkan pemaksimalan kontrol beberapa faktor yang bisa mempengaruhi akurasi suatu hasil. (Nursalam, 2003) Dalam penelitian yang digunakan adalah deskriptif yaitu suatu jenis metode penelitian yang dilakukan dengan tujuan utama untuk membuat suatu gambaran tentang suatu keadaan secara obyektif. (Notoatmodjo. S. 2002). Disini peneliti hanya ingin mengetahui karakteristik (Usia, paritas, pendidikan, pekerjaan) kehamilan ektopik.

31

32

4. 2 Kerangka Kerja Populasi 20 Seluruh Penyakit kehamilan ektopik Di RSUD Dr. R. Koesma Tuban sejumlah 72 pada tahun 2005-2008

Sampling Sampling jenuh

Sampel Penyakit kehamilan ektopik Di RSUDDr. R. Koesma Tuban sejumlah 72 pada tahun 2005-2008

Pengumpulan dan pengambilan data - Data Sekunder - Register Pasien di Rekam Medik RSUD Dr. R. Koesma Tuban

Analisis Data - Deskriptif

- Penyajian

Kesimpulan

Gambar 4. 2 Kerangka Kerja Penelitian Studi Karakteristik wanita dengan kehamilan ektopik di RSUD Dr. R Koesma Tuban.

4. 3 Populasi, Sampel dan Sampling 4. 3. 1 Populasi Populasi adalah generalisasi yang terdiri atas obyek atau subyek yang mempunyai kuantitas dan karakteristik tertentu yang ditetapkan oleh peneliti untuk di pelajari dan kemudian di tarik kesimpulannya. (Sugiyono, 2006 : 55)

33

Pada penelitian ini populasinya adalah seluruh Penyakit kehamilan ektopik di RSUD Dr R Koesma Tuban pada tahun 2005-2008 sebesar 72 orang.

4. 3. 2 Sampel Sampel adalah sebagian yang diambil dari keseluruhan obyek yang diteliti dan dianggap mewakili seluruh populasi (Notoatmodjo, 2005 : 79). Sampel yang diambil dalam penelitian ini adalah semua Penyakit kehamilan ektopik di RSUD Dr. R Koesma Tuban pada tahun 2005-2008. 4 3. 3 Sampling Sampling merupakan cara-cara yang ditempuh dalam pengambilan sampel agar memperoleh sampel yang benar-benar sesuai dengan keseluruhan subjek penelitian. (Nursalam, 2003 : 97) Teknik pengambilan sampel yang digunakan dalam penelitian ini adalah to sampling jenuh. sampling jenuh yaitu teknik penentuan sampel bila semua anggota populasi digunakan sebagai sampel.

4. 4

Identifikasi Variabel dan Definisi Operasional

4.4.1 Identifikasi Variabel Variabel merupakan suatu konsep yang mempunyai variasi nilai dan variasi nilai itu tampak jika variabel itu didefinisikan secara operasional atau ditentukan tingkatannya. (Arikunto, 2003). Variabel pada penelitian ini adalah karakteristik (usia, Paritas, Pendidikan, Pekerjaan) penderita kehamilan ektopik

34

4. 4. 2 Definisi Operasional Definisi operasional adalah definisi berdasarkan karakteristik yang diamati dari sesuatu yang didefinisikan tersebut (Nursalam, 2003 : 106) Tabel 4. 1 Definisi Operasional
Variabel Karakteristik wanita penderita kistoma ovarii : Usia wanita Definisi Operasional Parameter Alat ukur Skala Kode

Umur wanita dalam tahun berdasarkan catatan di kartu rekam medik.

Umur wanita : - 15 - 25 tahun - 26 - 35 tahun - 36 - 45 tahun - 46 - 55 tahun - > 55 tahun Jumlah anak : - 0 anak - 1 ± 4 anak - > 4 anak -Pendidikan Dasar(SD, SMP)sederajat. -Menengah (SMA)sederajat -Tinggi (PT, Akademik) sederajat

Data rekam medik

Ordinal

Umur wanita : - 15 - 25 tahun =1 - 26 - 35 tahun =2 - 36 - 45 tahun =3 - 46 - 55 tahun =4 - > 55 tahun =5 -0 = 1 -1 ± 4 = 2 -> 4 = 3

Paritas

Jumlah anak yang hidup dilahirkan ibu berdasarkan catatan di kartu rekam medik. Pendidikan / sekolah yang ditempuh oleh ibu selama ini berdasarkan catatan di kartu rekam medik.

Data rekam medik

Ordinal

Pendidikan

Data rekam medik

Ordinal

- Dasar = 1 - Menegah = 2 - Tinggi = 3

Pekerjaan

Aktifitas yang dijalani ibu seharihari baik dalam rumah ataupun di luar rumah berdasarkan catatan rekam medik

- Tidak bekerja Data (IRT) rekam - Bekerja (PNS, medik Swasta, Wiraswasta, buruh)

Nominal

-Bekerja = 1 -Tidak bekerja = 2

Instrumen Penelitian Instrumen penelitian yang digunakan dalam pengumpulan data adalah lembar pengumpulan data meliputi data karakteristik dan kehamilan ektopik yang didapat melalui catatan rekam medik di RSUD Dr. R Koesma Tuban.

35

4.5 Lokasi dan waktu Penelitian 4. 6. 1 Lokasi penelitian Lokasi penelitian yang digunakan adalah RSUD Dr. Koesma Tuban. 4. 6. 2 Lokasi waktu Penelitian ini akan dilaksanakan pada bulan februari ± April 2009. 4.6 Prosedur Penelitian Pengumpulan data adalah suatu proses pendekatan kepada subyek dan proses pengumpulan karakteristik subyek yang dikumpulkan dalam suatu penelitian (nursalam, 2003) Prosedur pengumpulan data pada penelitian ini adalah dengan mengumpulkan data direkam medik berdasarkan jumlah kasus menderita kehamilan ektopik yang melakukan kunjungan ke RSUD Dr. R. Koesma Tuban. 4.7 Cara Analisa data Analisa merupakan bagian yang sangat penting untuk mencapai tujuan, dimana tujuan pokok penelitian adalah menjawab pertanyaan-pertanyaan peneliti dalam mengungkapkan fenomena. (Nursalam, 2003) Data yang terkumpul dilakukan pengolahan data dengan menggunakan langkah-langkah sebagai berikut : 1. Editing, yaitu memeriksa dan menyesuaikan data dengan rencana semula seperti apa yang diinginkan. 2. Coding, adalah memberi kode pada data dengan merubah kata-kata menjadi angka.

36

3. Sorting adalah mensortir dengan memilah atau mengelompokkan data sesuai jenis yang dikehendaki. 4. Entry data adalah memasukkan data dengan cara manual atau melalui pengolahan. 5. Cleaning adalah proses untuk meyakinkan bahwa data yang telah dimasukkan benar-benar bersih dari kesalahan. 6. Mengeluarkan informasi yang diinginkan 7. Pengolahan data Setelah data terkumpul, kemudian data tersebut dikelompokkan atau

diklasifikasikan sesuai dengan tujuan penelitian. Kemudian angka-angka hasil perhitungan atau pengukuran dapat diproses dengan cara dijumlahkan dan dikalikan 100% kemudian hasilnya disajikan dalam bentuk prosentase. Dalam penelitian ini pengolahan data menggunakan metode diskriptif dengan rumus proporsi sebagai berikut :

P!

§ x x100% § max

Keterangan : P ™x = Proporsi = Banyaknya subyek dalam kelompok

™max = Banyaknya subyek seluruhnya

37

4.8 Etika Penelitian 1. Tanpa nama (Anominity) Nama dari subjek tidak perlu dicantumkan pada lembar pengumpulan data, untuk mengetahui keikutsertaan peneliti cukup dengan menuliskan nomor kode pada masing-masing lembar pengumpulan data. 2. Kerahasiaan (Confidentiality) Kerahasiaan informasi yang telah dikempulkan dari subjek dijamin kerahasiaan oleh peneliti. Hanya kelompok data tertentu saja yang akan disajikan atau dilaporkan pada hasil riset.

38

BAB 5 HASIL PENELITIAN

Pada bab ini akan dibahas mengenai hasil penelitian dimana pengumpulan data dilaksanakan pada bulan juli 2008 di RSUD Dr. R Koesma Tuban sebanyak 75 responden. Hasil Penelitian ini meliputi data umum dan hasil penelitian. 5. 1 Data Umum 5.1.1 Kejadian Kistoma ovarii
Tabel 5. 1 Distribusi kejadian kistoma ovarii di RSUD Dr. Tahun 2007 Koesma Tuban

No 1 2

Kejadian Kistoma ovarii Kistoma ovarii Tidak kistoma ovarii Total

frekuensi 75 104 179

% 41, 89 58, 11 100

Sumber : Data sekunder register Pasien di RM Tahun 2007

Berdasarkan tabel 5. 1 dijelaskan bahwa dari 179 sebanyak 75 orang (41, 89%) sebagai kelompok terpapar kistoma ovarii. 5.1.2 Data Usia
Tabel 5. 2 Distribusi usia Penderita Kistoma Ovarii di RSUD Dr. Koesma Tuban Tahun 2007.

No 1 2 3 4 5

Usia 15 ± 25 tahun 26 ± 35 tahun 36 ± 45 tahun 46 ± 55 tahun >55 tahun

Frekuensi 12 8 19 34 2

Prosentase (%) 16, 00% 10, 67% 25, 33% 45, 33% 2, 66%

39

JUMLAH
Sumber :

75

100, 00

Data sekunder register Pasien di RM Tahun 2007

Berdasarkan tabel 5. 2 dapat diketahui bahwa mayoritas karakteristik usia penderita kistoma ovarii adalah 46 ± 55 tahun sebanyak 34 orang (45, 33 %).

5. 1. 3 Data Paritas
Tabel 5. 3 Distribusi Paritas Penderita Kistoma Ovarii di RSUD Dr. Koesma Tuban Tahun 2007

No 1 0 2 1-4 3 >4

Paritas

JUMLAH

Frekuensi 40 34 1 75

Prosentase (%) 53, 33 % 45, 33 % 1, 33 % 100, 00

Sumber : Data sekunder register Pasien di RM Tahun 2007

Berdasarkan tabel 5. 3 dapat memberikan gambaran bahwa mayoritas Paritas Penderita Kistoma Ovarii adalah 0 (tidak mempunyai anak) sebanyak 40 orang (53, 33%). 5. 1. 4 Data Pendidikan
Tabel 5. 4 Distribusi Pendidikan Penderita Kistoma Ovarii di RSUD Dr. Koesma Tuban Tahun 2007

No Pendidikan 1 Pendidikan Dasar (SD, SMP) 2 Pendidkan Menengah (SMA) 3 Pendidikan Tinggi (Akademik, Sarjana) JUMLAH

Frekuensi 59 15 1 75

Prosentase (%) 78, 66% 20, 00% 1, 33% 100, 00 tingkat

Sumber : Data sekunder register Pasien di RM Tahun 2007

Berdasarkan tabel 5. 4 dapat memberikan gambaran bahwa

pendidikan mayoritas pendidikan penderita kistoma ovarii adalah pendidikan dasar sebanyak 59 orang (78, 66%).

40

5. 1. 5 Data Pekerjaan
Tabel 5. 5 Distribusi Pekerjaan Penderita Kistoma Ovarii di RSUD Dr. Koesma Tuban Tahun 2007

No Pekerjaan 1 Bekerja (PNS, swasta, Wiraswasta, 2 Tani) Tidak bekerja (IRT) JUMLAH

Frekwensi 38 37 75

Prosentase (%) 50, 66% 49, 33% 100, 00

Sumber : Data sekunder register Pasien di RM Tahun 2007

Berdasarkan tabel 5. 5 dapat memberikan gambaran bahwa mayoritas penderita kistoma ovarii adalah bekerja dengan jumlah 38 orang (50, 66%).

41

BAB 6 PEMBAHASAN

berdasarkan hasil penelitian, maka sesuai dengan tujuan penelitian yang telah ditetapkan pada bab ini akan dibahas :

6.1 Identifikasi Kejadian Kistoma ovarii di RSUD Dr. R Koesma Tuban. Berdasarkan tabel 5. 1 dijelaskan bahwa dari 179 responden sebanyak 75 orang responden (41, 89%) sebagai kelompok terpapar kistoma ovarii di RSUD Dr. R Koesma Tuban. Kista Ovarium adalah suatu kantung yang berisi cairan atau materi semisolid yang tumbuh pada atau sekitar ovarium. Terdapat berbagai macam tumor yang dapat timbul pada ovarium. Ada yang neoplastik dan nonneoplastik. Beberapa di antara tumor neoplastik bersifat jinak (noncancerous) dan tidak pernah menyebar di luar ovarium. Tipe lainnya adalah maligna atau ganas

(cancerous) dan dapat menyebar ke bagian-bagian tubuh lainnya. Akibat pertumbuhan kistoma ovarii ini biasanya terdapat tumor di dalam perut bagian bawah yang bisa menyebabkan bejolan perut yang dapat menekan terhadap alat-alat disekitarnya dan disebabkan oleh besarnya tumor atau posisinya dalam perut.

42

Sebagian ahli berpendapat Kista ovari yang berasal dari proses ovulasi normal disebut kista fungsional dan selalu jinak. Kista dapat berupa folikular dan luteal yang kadang-kadang disebut kista theca-lutein. Kista tersebut dapat distimulasi oleh gonadotropin, termasuk FSH dan HCG. Kista fungsional multiple dapat terbentuk karena stimulasi gonadotropin atau sensitivitas terhadap gonadotropin yang berlebih. Makanya, sangat jarang ditemukan pada anak-anak usia pubertas, bahkan nyaris tidak pernah. estrogennya. ( Sugi, 2002). "Sekarang, semua penyakit memang diarahkan ke faktor genetik sebagai 30 penyebab. Kanker payudara misalnya, sudah diketahui gen-nya. Kalau si ibu kena kanker payudara, anaknya harus siap -siap. Tapi mioma, kista, dan Anak usia ini, kan, belum ada rangsangan

endometriosis ini belum, " terang Sugi dalam salah satu artikelnya. (Sugi, 2002). Di RSUD dr R. KOESMA kabupaten Tuban pada akhir tahun 2006 terdapat 59 kasus Kistoma ovarii. Frekuensi pada tahun 2007 naik sebesar 11, 9% menjadi 75 kasus kistoma ovarii. Dari data ± data di atas dapat diketahui bahwa kejadian kistoma ovarii di RSUD Dr. R Koesma Tuban Tahun 2007 yaitu 75 kasus sedangkan yang tidak terpapar kistoma ovarii 104 kasus. Dalam hal keluhan kistoma ovari ini jika sudah sangat mengganggu dan nyeri, biasanya ilmu kedokteran akan memberikan obat hormon untuk

menghentikan haid, dan pada tahap selanjutnya pengangkatan indung telur, atau rahim akan menjadi saran yg diberikan pada penderita kistoma ovari. Bagi tenaga kesehatan hendaknya lebih sering memberikan penyuluhan kepada masyarakat tentang apa dan bagaimana kistoma ovarii itu serta cara menangani agar tidak berubah ketingkatan lanjut atau terlambat menangani.

43

6. 2

Identifikasi Usia Pada Penderita Kistoma ovarii di RSUD Dr.

R.

Koesma Tuban Berdasarkan tabel 5. 1 dapat diketahui bahwa mayoritas karakteristik usia responden adalah 46 ± 55 tahun sebanyak 34 orang responden (45, 33 %). Usia adalah waktu hidup atau ada (sejak dilahirkan). Usia sangat

mempengaruhi dalam menentukan tingkat kedewasaan seseorang dan kebijakan dalam mengambil keputusan (Depdikbud, 1999 : 989). Semakin cukup usia kematangan dan kekuatan seseorang akan lebih matang berfikir dan bekerja. Kista Neoplasia merupakan kira-kira 60% dari seluruh ovarium, sedang kistadenoma ovari musinosum 40% dari seluruh kelompok neoplasma ovarium. Di Indonesia Hariadi (1970) menemukan frekuensi sebesar 27% ; sedangkan Gunawan (1977) menemukan 29, 9% ; Sapardan (1970) 37, 2% ; dan Djaswadi 15, 1%. Tumor paling sering terdapat pada wanita berusia antara 20 ± 50 tahun, dan jarang sekali pada masa prapubertas. Kira-kira 60 % terdapat pada usia peri-menopausal, 30 % dalam masa reproduksi dan 10 % pada usia yang jauh lebih muda. (Prawirohardjo, 1999 : 400). Klimakterium dimulai dari akhir fase rproduksi sampai awal fase senium. Periode ini berlangsung beberapa tahun antara usia 40 sampai 65 tahun. Masa klimakterium meliputi masa pramenopause, menopause,

pascamenopause, dan ooforepause. Pada umumnya menopause terjadi antara 45 ± 50 tahun. Perimenopause merupakan fase peralihan antara pramenopause dan pascamenopause. Fase ini ditandai dengan siklus haid yang tidak teratur.

44

Pada kebanyakan wanita siklus haidnya > 38 hari, dan sisanya < 18 hari. Meskipun terjadi ovulasi, kadar progesteron tetap rendah. Kadar FSH, LH, dan estrogen sangat bervariasi. Pada umumnya wanita telah mengalami

berbagai jenis keluhan klimakterik. Bila pada usia perimenopause ditemukan kadar FSH dan estradiol yang bervariasi (tinggi atau rendah), maka setelah memasuki usia menopause akan selalu ditemukan kadar FSH yang tinggi (>40 mlU/ml). Sebagian ahli berpendapat Kista ovari yang berasal dari proses ovulasi normal disebut kista fungsional dan selalu jinak. Kista dapat berupa folikular dan luteal yang kadang-kadang disebut kista theca-lutein. dapat distimulasi oleh gonadotropin, Kista tersebut Kista

termasuk FSH dan HCG.

fungsional multiple dapat terbentuk karena stimulasi gonadotropin atau sensitivitas terhadap gonadotropin yang berlebih. Makanya, sangat jarang

ditemukan pada anak-anak usia pubertas, bahkan nyaris tidak pernah. Anak usia ini, kan, belum ada rangsangan estrogennya. ( Sugi, 2002). Kanker ovarium sulit terdeteksi, hanya sekitar 10 % dari kanker ovarium yang terdeteksi pada stadium awal, keluhan biasanya nyeri daerah abdomen disertai keluhan±keluhan: Pembesaran abdomen akibat penumpukan cairan dalam rongga abdomen (ascites), Gangguan sistem gastrointestinal;

konstipasi, mual, rasa penuh, Menstruasi tidak teratur, Keluarnya cairan abnormal pervaginam (vaginal discharge), Nyeri saat berhubungan seksual. Dari pernyataan di atas ada kesesuaian antara teori dengan hasil penelitian yang dilakukan di RSUD Dr. R. Koesma Tuban tentang usia, dimana penderita kistoma ovarii mayoritas berusia 46 ± 55 termasuk dalam masa

45

klimakterium atau perimenopause dan diharapkan melakukan pemeriksaan penunjang untuk menegakan diagnosis. Semakin dini tumor ovarium

ditemukan dan mendapat pengobatan harapan hidup akan semakin baik. Faktor biologis yang menyebabkan kistoma ovarii tetap belum diketahui. Beberapa faktor (hormonal, kesehatan lingkungan, dan variabel genetik) diduga juga mempengaruhinya, walaupun sebenarnya setiap wanita

mempunyai resiko untuk terkena penyakit ini. Diharapkan bagi wanita berusia 20 ± 50 tahun hendaknya rutin memeriksakan diri jika wanita tersebut menderita kistoma ovarii agar dapat diberikan penanganan cepat dan tepat.

6. 3 Identifikasi Paritas Pada Penderita Kistoma ovarii di RSUD Dr. R. Koesma Tuban Berdasarkan hasil penelitian pada tabel 5. 2 dapat memberikan gambaran bahwa mayoritas Paritas Penderita Kistoma Ovarii adalah 0 (tidak mempunyai anak) sebanyak 40 responden (53, 33%). Paritas adalah keadaan wanita yang berkaitan dengan jumlah anak yang dimiliki (Ahmad, 1996 : 256). Paritas adalah riwayat kehamilan dan buah kehamilan yang dilahirkan hidup (Manuaba, 1999 : 9). Kistoma ovarii lebih sering ditemukan pada wanita nulipara. Terbanyak pada penderita nullipara sebanyak 16 kasus (43, 24%). pada penderita dengan paritas 1 (primipara) sebanyak 6 kasus (16, 22%) dan pada penderita dengan paritas 2-5 (multipara) sebanyak 5 kasus (13, 52%) (Silvia Wilson, 2008).

46

Menurut Winkjosastro (1999) kista lebih sering didapati pada wanita nulipara atau yang kurang subur : pendapat senada juga di ungkapkan oleh Ridwan Amiruddin (2006) yang menyatakan bahwa sebagian besar penderita kista adalah wanita nulipara dan atau wanita yang kesuburannya rendah. Menurut penelitian beberapa ahli bahwa salah satu dugaan penyebab kista adalah faktor hormonal yaitu rangsangan estrogen yang salah satu fungsinya adalah untuk mengatur haid pada wanita (Sastrawinata, 1983). Jika estrogen terganggu fungsinya maka siklus haid pada wanita juga terganggu dan terdapat kemungkinan kesuburan juga terganggu sehingga dapat

memepengaruhi jumlah paritas yang dimiliki oleh seorang wanita yang menderita kista. Berdasarkan hasil penelitian yang telah di lakukan oleh peneliti di RSUD Dr. Koesma Tuban. Didapati pula bahwa sebagian besar penderita kista adalah wanita dengan paritas
1 maka dari sini di dapat Sejarah Menstruasi

/sejarah kehamilan/kesuburan banyak ahli percaya bahwa ada hubungan antara usia siklus menstruasi wanita dengan kanker ovarium. Bahwa resiko kanker ovarium meningkat pada wanita yang mengalami menstruasi sebelum usia 12 tahun dan atau wanita yang mengalami menopause setelah usia 50 tahun. Nullipariti (tidak dapat melahirkan anak yang dapat hidup) juga

merupakan resiko berkembangnya kanker ovarium, juga pada mereka yang baru memiliki anak pada usia setelah 30 tahun. Dengan kata lain wanita yang tidak pernah melahirkan memiliki resiko kanker ovarium lebih tinggi dibanding yang pernah. Kehamilan yang berulang dapat memicu adanya efek protektif. Sama halnya dengan wanita yang mengkonsumsi atau pernah

47

mengkonsumsi pil KB akan mengurangi resiko kanker ovarium sekitar 40%50%. Sehingga timbul pemikiran bahwa efek protektif pada kehamilan,

penggunaan pil KB, dan pemberian asi dapat menekan ovulasi, dan dengan makin sedikitnya siklus ovulasi maka yang dialami wanita, memperkecil pula resiko terhadap kanker ovarium. Pada penelitian lebih lanjut hendaknya dilakukan penelitian pada faktor Lain misalnya faktor hormonal terhadap kejadian kistoma ovarii. maka akan

6. 4 Identifikasi Pendidikan Pada Penderita Kistoma ovarii di RSUD Dr. R. Koesma Tuban Berdasarkan hasil penelitian pada tabel 5. 3 dapat memberikan gambaran bahwa tingkat pendidikan mayoritas pendidikan penderita kistoma ovarii adalah pendidikan dasar sebanyak 59 orang responden (78, 66%). Pendidikan berarti bimbingan yang diberikan seseorang terhadap perkembangan orang lain menuju ke arah suatu cita-cita tertentu (Suwarno, 1992, dikutip oleh Nursalam dan Pariani, 2001). Makin tinggi tingkat pendidikan seseorang makin mudah menerima informasi sehingga makin banyak pula pengetahuan yang dimiliki. Sebaliknya,

pendidikan yang kurang akan menghambat perkembangan sikap seseorang terhadap nilai-nilai yang baru diperkenalkan (Kuncoroningrat, dikutip oleh Nursalam dan Pariani, 2001). 1997,

Faktor pendidikan

mempengaruhi usaha untuk meningkatkan derajat kesehatan reproduksi karena jika tingkat pendidikan wanita rendah maka akan semakin sempit

48

informasi yang diperoleh wanita tentang kesehatan reproduksinya salah satunya tentang kistoma ovarii. Menurut Lourense Green (1980 ) menyatakan bahwa perilaku seseorang atau tentang kesehatan dipengaruhi oleh pengetahuan, sikap, kepercayaan, tradisi dari orang atau masyarakat (Notoatmodjo, 1996). Sedangkan teori yang kemukakan oleh Notoatmodjo, (2002) bahwa

semakin tinggi tingkat pendidikan seseorang semakin banyak pula pengetahuan yang di miliki. Teori ini didukung oleh pendapat

Kuncoroningrat (1997) yang di kuitip Nursalam Pariani (2001 : 133) yaitu semakin tinggi jenjang pendidikan seseorang maka semakin tinggi pul;a tingkat pengetahuan yang di miliki. Dari pernyataan diatas ada kesesuaian antara teori dengan hasil penelitian yang dilakukan di RSUD Dr. pendidikan, R Koesma Tuban tentang

dimana penderita kistoma ovarii yang berpendidikan SD,

SMP sangat sulit untuk menerima informasi kesehatan dalam hal iini kistoma ovarii bila dibandingkan berpendidikan SMA ataupun perguruan tinggi. Maka diharapkan pada wanita ± wanita berpendidikan rendah dianjurkan untuk banyak membaca buku yang berkaitan dengan kistoma ovarii. Karena mayoritas penderita kistoma ovarii dari kalangan

pendidikan rendah menyebabkan wanita segan untuk memeriksakan diri maka sebaiknya petugas kesehatan sebaiknya memberikan penyuluhan tentang kistoma ovarii.

49

6. 5 Identifikasi Pekerjaan Pada Penderita Kistoma ovarii di RSUD Dr. R. Koesma Tuban Berdasarkan tabel 5. 4 dapat memberikan gambaran bahwa mayoritas responden adalah responden yang bekerja dengan jumlah 38 orang (50, 66%). Pekerjaan adalah sesuatu yang dilakukan, tugas, kewajiban, hasil bekerja sebagai mata pencaharian atau suatu kewajiban yang harus dilakukan untuk menunjang kehidupan keluarga, tetapi lebih banyak diartikan sebagai cara mencari nafkah. (Depdikbud, 1990). Karakteristis pekerjaan seseorang dapat mencerminkan pendapatan, ststus sosial ekonomi, resiko cidera atau masalah kesehatan dalam suatu kelompok populasi. Penyakit, kondisi, atau gangguan tertentu dapat terjadi dalam suatu pekerjaan. (Timmreck, 2004:306). Bahwa dengan adanya pekerjaan seseorang akan melakukan banyak waktu dan tenaga untuk menyelesaikan pekerjaan dan dianggap penting dan cenderung mempunyai banyak waktu untuk tukar pendapat atau pengalaman antar teman dalam tempat kerja. (Notoatmojdo, 1993). Dari pernyataan diatas hasil penelitian yang dilakukan di RSUD Dr. R Koesma Tuban tentang responden yang bekerja dengan jumlah 38 orang (50, 66%) yang mayoritas wanitanya bekerja sebagai tani atau buruh tani, pekerjaan menghabiskan banyak waktu dan tenaga. Dimana seseorang yang bekerja sebagai tani atau buruh tani kebanyakan berpendidikan rendah atau kurang sehingga penderita kistoma ovarii yang berpendidikan SD, SMP sangat sulit untuk menerima informasi kesehatan

50

dalam hal iini kistoma ovarii bila dibandingkan berpendidikan SMA ataupun perguruan tinggi. Diakui sejak krisis ekonomi (1997) jumlah penduduk miskin Indonesia meningkat. Dampak kemiskinan di Indonesia memunculkan berbagai

penyakit pada kelompok resiko tinggi serta wanita usia subur, ibu hamil, ibu menyusui, bayi, balita dan wanita lanjut usia. Kemiskinan yang terjadi di Indonesia menyebabkan cakupan gizi rendah, pemeliharaan kesehatan kurang, lingkungan buruk mengakibatkan penduduk mudah terserang

berbagai macam penyakit salah satunya kistoma ovarii (Edwin, 2002).

BAB 7 KESIMPULAN DAN SARAN

Pada bab ini akan di bahas mengenai kesimpulan dan saran dari penelitian yang berjudul ³Studi Karakteristik Wanita Penderita Kistoma Ovarii di RSUD Dr. Koesma Tuban´.

51

7.1 Kesimpulan Berdasarkan penelitian yang telah dilakukan maka penulis mengambil kesimpulan sebagai berikut : 7.1.1 Jumlah penderita kistoma ovarii di RSUD Dr. Koesma Tuban Tahun 2007 sebanyak 75 orang (41, 89 %). 7.1.2 Mayoritas penderita kistoma ovarii adalah dengan usia 46-55 tahun. 7.1.3 Mayoritas penderita kistoma ovarii memiliki paritas ” 1. 7.1.4 Mayoritas pendidikan penderita kistoma ovarii adalah pendidikan dasar (SD, SMP / sederajat). 7.1.5 Mayoritas pekerjaan penderita kistoma ovarii adalah Ibu yang bekerja.

7.2 Saran 7. 2.1 Diharapkan bagi tenaga kesehatan hendaknya lebih sering memberikan penyuluhan kepada masyarakat tentang apa dan bagaimana kistoma ovarii itu serta cara menangani agar tidak berubah ketingkatan lanjut atau terlambat menangani. Dalam hal keluhan kistoma ovari ini jika sudah sangat mengganggu dan nyeri, biasanya ilmu kedokteran akan memberikan obat hormon untuk menghentikan haid, dan pada tahap selanjutnya pengangkatan indung

telur, atau rahim akan menjadi saran yg diberikan pada penderita kistoma 39 ovarii. 7. 2.2 Diharapkan bagi wanita berusia 20 ± 50 tahun hendaknya rutin memeriksakan diri jika wanita tersebut menderita kistoma ovarii agar dapat diberikan penanganan cepat dan tepat.

52

7. 2.3 Pada penelitian lebih lanjut hendaknya dilakukan penelitian pada faktor lain misalnya faktor hormonal terhadap kejadian kistoma ovarii. 7. 2.4 Diharapkan pada wanita ± wanita berpendidikan rendah dianjurkan untuk banyak membaca buku yang berkaitan dengan kistoma ovarii. Karena mayoritas penderita kistoma ovarii dari kalangan pendidikan rendah menyebabkan wanita segan untuk memeriksakan diri maka sebaiknya petugas kesehatan sebaiknya memberikan penyuluhan tentang kistoma ovarii.

53

DAFTAR PUSTAKA Ari . (2008) Karsinoma Ovarium http://www. medicastore. com(berHONcode), Jumat 09 Mei 2008. Arikunto, Suharsimi (2002). Prosedur Penelitian Suatu Pendekatan Praktek Edisi Revisi V. Rineka Cipta. Jakarta. Cunningham, Gary. (2006). Obstetri Williams Edisi 21. EGC. Jakarta Departemen Pendidikan dan Kebudayaan. Indonesia. Balai Pustaka. Jakarta (1990). Kamus Besar Bahasa

Edwin. (2002). Kemiskinan di Indonesia Munculkan Penyakit. http : //www. gatra. com , Jumat 09 November 2007 Iwan. (2002). Mengenal Kesehatan Reproduksi Wanita. http://www. infosehat. com Jumat 09 November 2007 Machfoed, Ircham. (2005) Metodologi Penelitian Bidang Kesehatan, Keperawatan, dan Kebidanan. Fitramaya. Yogyakarta. Manuaba, Ida bagus Gde. (1999). Memahami Kesehatan Reproduksi Wanita. Arcan : Jakarta. Medlinux. (2007) Kista ovarii Artikel Kedokteran. http : //www. Google. com Rabu 12 September 2007 Nursalam Pariani (2001). Pendekatan Praktis Metodologi Riset Keperawatan. Sagungseto: Jakarta Nursalam. (2003) Konsep dan Penerapan Metodologi Keperawatan. Salemba Medika : Jakarta Penelitian Ilmu

Notoatmodjo, Soekidjo (2005) Metodologi Penelitian Ilmu Keperawatan. Rineka Cipta : Jakarta. Sugi. (2002) Mengenal kista, Mioma dan Endometriosis. http : //www. nova. com

54

Sugiyono. (2006). Statitiska Untuk Penelitian. Alfabeta : Bandung. Sutri. (2006). Faktor Lingkungan Manusia. http : //www. infosehat. com Thomas C, Timmreck. (2004). Epidemologi Suatu Pengantar Edisi 2. Jakarta: EGC Wiknjosastro, Hanifa. (1999). Ilmu Kandungan. Sarwono Prawirohardjo: Jakarta. Lampiran 2 41 Yayasan Bina Pustaka

55

LEMBAR PENGUMPULAN DATA

Nama No No RM (Inisial) Usia Paritas Pendidikan Pekerjaan

Lampiran

56

LEMBAR KONSULTASI KARYA TULIS ILMIAH (KTI)

NAMA NIM JUDUL

: EMI DWI YULISTYA RATNA WATI : 05. 03. 113 : STUDY KARAKTERISTIK WANITA PENDERITA KISTOMA OVARII DI RSUD Dr. R. KOESMA TUBAN.

PEMBIMBING : DWI RUKMA SANTI, SST.

No 1

Tanggal 17 ± 05 - 2008

Keterangan Perbaikan BAB 1, 2, 3, 4

TTD Pembimbing 1.

2

17 ± 05 - 2008

Perbaikan BAB 1, 2, 3, 4

2.

3

25 ± 08 ± 2008

Konsul BAB 5

3.

4

28 ± 08 ± 2008

Konsul BAB 5, 6

4.

5

29 ± 08 ±2008

Perbaikan BAB 5, 6 Konsul BAB 7

5

57

STUDI KARAKTERISTIK WANITA PENDERITA KISTOMA OVARII DI RSUD Dr. R. KOESMA TUBAN

Karya Tulis Ilmiah Diajukan Dalam Rangka Memenuhi Persyaratan Menyelesaikan Program Diploma III Kebidanan

Oleh : EMI DWI YULISTYA RATNA WATI Nim : 05. 03. 113

PENDIDIKAN TENAGA KESEHATAN AKADEMI KEBIDANAN NAHDLATUL ULAMA TUBAN JL. DIPONEGORO 17 TUBAN TAHUN 2008

58

KATA PENGANTAR

Segala puji dan syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan rahmat, taufik serta hidayah-Nya sehingga penulis dapat

menyelesaikan karya tulis yang berjudul ³Studi Karakteristik wanita penderita Kistoma Ovarii di RDUD Dr. R. Koesma Tuban´. Dalam pembuatan karya tulis ini tidak lepas dari kesulitan serta hambatan, namun berkat bantuan dan bimbingan serta dorongan dari berbagai pihak akhirnya karya tulis ini selesai pada waktunya. Pada kesempatan ini penulis

menyampaikan terima kasih kepada yang terhormat : 1. H. Miftahul Munir, SKM, M. Kes selaku Direktur Akademi Kebidanan Nahdlatul Ulama Tuban. 2. Dwi Rukma Santi, SST selaku pembimbing yang dengan penuh kesabaran dan ketekunan dalam meluangkan waktunya untuk memberikan dorongan, perhatian, bimbingan, pengarahan serta saran yang terbaik dalam pembuatan karya tulis ini. 3. Dr. H. Bambang Suhariyanto selaku Direktur RSUD Dr. R Koesma yang telah member ijin penelitian 4. 5. Seluruh dosen dan staf Akademi Kebidanan Nahdlatul Ulama Tuban Bapak, Ibu, Kakak, Kakak Ipar, Adik, Keponakan dan Kerabatku atas segala do¶a dan dukungan yang sangat berarti dalam menempuh pendidikan AKBID NU Tuban 6. Semua teman-temanku yang telah membantu dalam terselesaikannya Karya Tulis Ilmiah ini. Penulis menyadari bahwa Karya Tulis Ilmiah ini masih jauh dari sempurna. Oleh karena itu saran yang bersifat membangun dari pembaca sangat penulis harapkan demi perbaikan isinya. Akhirnya penulis berharap semoga penelitian ini berguna bagi pembaca umumnya dan khususnya bagi penulis sendiri.

Tuban,

Agustus 2008

59

Penulis, viii SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama NIM : Emi Dwi Yulistya Ratna wati : 05. 03. 113

Tempat, Tgl Lahir : Tuban, 20 juli 1987 Institusi : AKADEMI KEBIDANAN NAHDATUL ULAMA TUBAN

Menyatakan bahwa karya tulis ilmiah (KTI) yang berjudul : ³Studi Karakteristik Wanita Penderita Kistoma Ovarii di RSUD Dr. R. Koesma Tuban´ adalah bukan Karya Tulis Ilmiah orang lain baik sebagian maupun keseluruhan, kecuali dalam bentuk kutipan yang telah disebutkan sumbernya. Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan apabila pernyataan ini tidak benar, kami bersedia mendapatkan sangsi akademis.

Tuban,

Agustus 2008

Yang Menyatakan

EMI DWI YULISTYA RATNAWATI NIM. 05. 03. 113

Mengetahui Pembimbing

DWI RUKMA SANTI, SST NIK. 45115013

60

RINGKASAN v Kista Ovarium adalah suatu kantung yang berisi cairan atau materi semisolid yang tumbuh pada atau sekitar ovarium. Terdapat berbagai macam tumor yang dapat timbul pada ovarium. Ada yang neoplastik dan nonneoplastik. Beberapa di antara tumor neoplastik bersifat jinak (noncancerous) dan tidak pernah menyebar di luar ovarium. Tipe lainnya adalah maligna atau ganas (cancerous) dan dapat menyebar ke bagian-bagian tubuh lainnya. Karakteristik berasal dari kata karakter yang berarti sifat-sifat kejiwaan, akhlak atau budi pekerti yang membedakan seseorang dengan orang lain. Faktor karakteristik yang mempengaruhi kejadian kistoma ovarii antara lain faktor usia, faktor paritas, faktor pendidikan, faktor pekerjaan. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui Karakteristik (Usia, Paritas, Pendidikan dan Pekerjaan) wanita penderita Kistoma Ovarii di RSUD dr. R Koesma Tuban. Desain penelitian yang digunakan dalam penelitian ini adalah Deskriptif. Populasinya adalah semua kasus kistoma ovarii di RSUD Dr. R Koesma Tuban tahun 2007 yang diperoleh dari mengumpulkan data melalui rekam medic. Tehnik sampling yang digunakan adalah Total sampling. Hasil penelitian didapatkan jumlah penderita kistoma ovarii di RSUD Dr. Koesma Tuban Tahun 2007 sebanyak 75 orang (41, 89 %). Mayoritas penderita kistoma ovarii adalah dengan usia 46-55 tahun Mayoritas penderita kistoma ovarii memiliki paritas ” 1. Mayoritas pendidikan penderita kistoma ovarii adalah pendidikan dasar (SD, SMP / sederajat). Mayoritas pekerjaan penderita kistoma ovarii adalah Ibu yang bekerja Berdasarkan penelitian yang telah dilakukan dapat disimpulkan bahwa faktor karakteristik wanita penderitta kistoma ovarii mayoritas usia 46-55 tahun, mayoritas penderita kistoma ovarii memiliki paritas ” 1, mayoritas pendidikan penderita kistoma ovarii adalah pendidikan dasar (SD, SMP / sederajat), mayoritas pekerjaan penderita kistoma ovarii adalah Ibu yang bekerja Diharapkan bagi tenaga kesehatan hendaknya lebih sering memberikan penyuluhan kepada masyarakat tentang apa dan bagaimana kistoma ovarii itu serta cara menangani agar tidak berubah ketingkatan lanjut atau terlambat menangani serta diharapkan bagi wanita berusia 20 ± 50 tahun hendaknya rutin memeriksakan diri jika wanita tersebut menderita kistoma ovarii agar dapat diberikan penanganan cepat dan tepat.

61

HALAMAN PERSETUJUAN

Karya Tulis : EMI DWI YULISTYA RATNAWATI judul : ³Studi Karakteristik wanita penderita Kistoma Ovarii di RSUD Dr. R. Koesma Tuban´ Telah disetujui untuk diajukan dihadapan Dewan Penguji Karya Tulis Ilmiah pada tanggal : Agustus 2008.

Oleh : Pembimbing

DWI RUKMA SANTI, SST NIM. 45115013

Mengetahui, Direktur Akademi Kebidanan Nahdhatul Ulama Tuban

H. MIFTAHUL MUNIR, SKM, M. Kes NIK. 140 334 122

62

MOTTO ´A bird in the hand is worth in the bushµ
Maka bersabarlah kamu, karena sesungguhnya janji Allah itu benar, dan mohonlah ampun untuk dosamu dan bertasbihlah seraya memuji Tuhan-Mu pada waktu petang dan pagi (Q. S. Al-Mu¶min : 55).

Jika kamu berbuat baik (berarti) kamu berbuat baik bagi dirimu sendiri, jika kamu berbuat jahat, maka (kejahatan) itu bagi dirimu sendiri´ (Q. S. AlIsra¶:7). Dan carilah apa yang telah dianugerahkan Allah kepadamu (kebahagiaan) negeri akhirat, dan janganlah kamu melupakan kebahagiaanmu dan (kenikmatan) duniawi´. (Q. S. Al-Qososh : 77)

Allah adalah cahaya langit dan bumi, Perumpamaan cahaya-Nya adalah ibarat misykat, dalam misykat itu ada pelita, Pelita itu dalam kaca, Kaca itu laksana bintang berkilau, dinyalakan dengan pohon yang diberkati, pohon zaitun yang bukan di timur atau barat, yang minyaknya hampir menyala dengan sendirinya, walau tiada api menyentuhnya, Cahaya di atas cahaya, Allah menuntun kepada cahaya-Nya, siapa saja yang Ia kehendaki´. (Q. S An Nur 25 - 35).

63

vi

HALAMAN PERSEMBAHAN

Karya Tulis ini kupersembahkan : 
Ucapan syukur kehadirat Allah SWT yang telah meridhoi atas semuanya  Yang terhormat abah dan ibu ku tercinta terima kasih atas do·a dan
dukungannya,kalian adalah semangatku. 

Kakak-Kakak ku tercinta, adik ku,kakak ipar, Keponakan ku,  Ibu Tien Hariatien,SST.M.Pd. dan Bpk.Ahmad Maftukhin,SST.MPd yang
tidak lelah membimbing dan mengarahkan hingga saya bisa menyelesikan tugas akhir ini. 

Almamater

ku

AKES

RAJEKWESI

BOJONEGORO

yang

menghantarkanku menjadi ahli madya kebidanan. 

Teman-teman Angkatan 3 yang senyumnya mampu menghidupkan
semangatku.

64

vii DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Biodata Nama : EMI DWI YULISTYA RATNAWATI

Tempat, tanggal lahir : Tuban, 20 juli 1987 Jenis Kelamin Agama Alamat Rumah : Perempuan : Islam : Jl. Pahlawan Gg. Guo Rejo II no. 785 Tuban

Pendidikan 1. SDN SIDOREJO 1 Tuban lulus tahun 2000 2. SLTP Negeri 6 Tuban lulus tahun 2003 3. SMA PGRI 1 Tuban lulus tahun 2005 4. Akademi Kebidanan Nahdlatul Ulama Tuban

65

DAFTAR ISI

HALAMAN SAMPUL DEPAN ................................ ................................ ...... i HALAMAN SAMPUL DALAM ................................ ................................ .... ii HALAMAN PERSETUJUAN ................................ ................................ ........ iii LEMBAR PENGESAHAN ................................ ................................ ............ iv SURAT PERNYATAAN ................................ ................................ ............... v HALAMAN MOTTO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ...... vi PERSEMBAHAN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ... vii KATA PENGANTAR ................................ ................................ ................... viii RINGKASAN ................................ ................................ ................................ ix DAFTAR ISI ................................ ................................ ................................ .. x DAFTAR TABEL ................................ ................................ ......................... xii DAFTAR GAMBAR ................................ ................................ ..................... xiv DAFTAR ARTI LAMBANG, SINGKATAN DAN ISTILAH ..................... xv BAB 1 PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang ................................ ................................ ................. 1 1.2 Rumusan Masalah ................................ ................................ ............ 4 1.3 Tujuan Penelitian ................................ ................................ ............. 4 1.4 Manfaat Penelitian ................................ ................................ ........... 4 BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA................................ ................................ ... 2.1 Konsep Dasar Karakteristik ................................ ................ 2.1. 1 Definisi Karakteristik ................................ .............. 2.1. 1. 1 Faktor umur ................................ .......................... 2.1. 1.2 Faktor Paritas ................................ ......................... 6 6 6 6 7

66

2.2

2.1. 1. 3 Faktor Pendidikan ................................ ................. 7 2.1. 1. 4 Faktor Sosial Ekonomi (Pekerjaan) ....................... 8 2.1.2 Faktor Hormonal................................ ........................ 8 Konsep Dasar Kistoma Ovarii................................ ............. 9 2.2.1 Definisi Kistoma ovarii ................................ .......... 9 2.2.2 Klasifikasi ................................ ............................... 9 2.2.3 Patofisiologi ................................ ............................ 11 2.2.4 Gejala dan Tanda ................................ ....................... 12 2.2.5 Diagnosa ................................ ................................ .... 13 2.2.6 Pemeriksaan Penunjang................................ .............. 14 2.2.7 Penanganan ................................ ................................ 15 x 2.2.8 Komplikasi................................ ................................ . 16 2.2.9 Prognosis ................................ ................................ ... 17

BAB 3 KERANGKA KONSEPTUAL................................ ......................... 18 3.1 Kerangka Konseptual................................ .......................... 18 3.2 Hipotesis ................................ ................................ ............ 19 BAB 4 METODOLOGI PENELITIAN ................................ ....................... 4.1 Desain Penelitian ................................ ............................... 4.2 Kerangka Kerja................................ ................................ ... 4.3 Populasi, Sampel dan Sampling ................................ ......... 4. 3. 1 Populasi ................................ ................................ .. 4.3.2 Sampel ................................ ................................ .... 4.3.3 Sampling ................................ ................................ . 4.4 Identifikasi Variabel dan Definisi operasional .................... 4.5 Instrumen penelitian ................................ ........................... 4.6 Lokasi dan Waktu Penelitian ................................ .............. 4.7 Prosedur dan Pengumpulan Data ................................ ........ 4.8 Analisis Data ................................ ................................ ...... 4.9 Etika Penelitan ................................ ................................ .... 4.10 Keterbatasan ................................ ................................ ....... 20 20 21 22 22 22 22 24 25 25 25 26 26 26

BAB 5 HASIL PENELITIAN 5. 1 Hasil Penelitian ................................ ................................ ............ 27 BAB 6 PEMBAHASAN 6. 1 Identifikasi kejadiaan Kistoma Ovarii di RSUD Dr. R Koesma Tuban................................ ................................ .............................. 30 6. 2 Identifikasi Usia Pada Penderita Kistoma Ovarii di RSUD Dr. R Koesma Tuban ................................ ................................ ..... 31 6. 3 Identifikasi Paritas Pada Penderita Kistoma Ovarii di RSUD Dr. R Koesma Tuban................................ ................................ ...... 34 6. 4 Identifikasi Pendidikan Pada Penderita Kistoma Ovarii di RSUD Dr. R Koesma Tuban................................ ................................ ...... 35 6. 5 Identifikasi Pekerjaan Pada Penderita Kistoma Ovarii di RSUD Dr. R Koesma Tuban................................ ................................ ...... 37

67

BAB 7 KESIMPULAN DAN SARAN 7. 1 Kesimpulan ................................ ................................ ................... 39 7. 2 Saran ................................ ................................ .............................. 39 DAFTAR PUSTAKA ................................ ................................ .................... 41 LAMPIRAN

xi

Daftar arti lambang, Singkatan dan istilah

Daftar arti lambang % / < > = ( )
§

= Persen = Per = Sampai = Kurang = Lebih = Sama Dengan = Buka Kurung = Tutup Kurung = Jumlah

Daftar Singkatan FSH = Follicle Stimulating Hormone

HCG = Human Chorionic Gonadotropin LH = Luteinizing Hormone

68

RM

= Rekam Medik

RSUD = Rumah Sakit Umum Daerah

xvi

69

LEMBAR PENGESAHAN

Telah diuji dan disetujui Tim Penguji pada Ujian Sidang di Program Dploma III Kebidanan Akademi Kebidanan Nahdlatul Ulama Tuban

Tanggal :

15 September 2008

TIM PENGUJI Penguji Tanda Tangan

Ketua

:

Eva Silviana R, SST NIK. 45115005

Anggota : 1. Miftahul Munir SKM, MKes NIK. 140 334 122

2. Supartini, SKM NIK. 45115001

Mengetahui Program Diploma III Kebidanan Akademi Kebidanan Nahdlatul Ulama Tuban Direktur

MIFTAHUL MUNIR, SKM, M Kes NIP. 140 334 122

70

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->