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FORMATO DE CENSO

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CONSEJO NACIONAL DE VACUNACIÓN FORMATO DEL CENSO NOMINAL PARA REGISTRO DE ESQUEMAS (2009) GRUPO DE EDAD DE 0 A 12 AÑOS

FOLIO

FECHA

INSTITUCIÓN ESTADO JURISDICCIÓN

DELEGACIÓN ZONA

AGEB SECTOR MANZANA

UNIDAD DE SALUD MUNICIPIO LOCALIDAD

No. CASA

ALBENDAZOL

SEXO

Sabin Fecha de medición BCG m/cm

DPaT+VIP+Hib

DPT Varicela

Antiinfluenza

SRP SR

Td

VPH TAMIZ VITAMINA "A"

(1)

(2)

(1)

(2)

(1)

(2)

(1)

(2)

(1)

(2)

(1)

(2)

(1)

(2)

(1)

(2)

(1)

(2)

(1)

(2)

(1)

(2)

(1)

(2)

NOTA: (1).- REGISTRAR DATOS DEL MENOR.

Talla

Peso

PATERNO

MATERNO

NOMBRE

CALLE

No.

COLONIA

Kg/g

AÑO

MES

1a

2a

3a

1a

2a

3a

4a

1ª 2ª

1a

2a

3a

1a

2a

1a

2a

Ref. Anual

1a

2a

1a

2a

R

1a

2a

3a

DH (DERECHOHABIENCIA): 1.- SECRETARIA DE SALUD 2.- IMSS 3.- ISSSTE 4.- IMSS OPORTUNIDADES 5.- SEDENA 6.- SEMAR

7.- PEMEX 8.- DIF 9.- SEGURO POPULAR 10.- SEGURO MEDICO PARA UNA NUEVA GENERACIÓN 11.- OTROS

* CODIGOS: A.- AUSENTE I.- INMIGRÓ D. - DEFUNCIÓN R.- RENUENTE E.- EMIGRÓ F.-ENFERMO

Nombre del vacunador

(2).- REGISTRAR DATOS DE LA MADRE.

HIERRO

DIA

CÓDIGOS *

2-5 años

NOMBRE

FECHA DE NACIMIENTO

ENTIDAD DE NACIMIENTO

PARTO MÚLTIPLE

ESQUEMA DE VACUNACIÓN
DOMICILIO

DATOS NUTRICIONALES

DH

Antihepatitis B DPT+HB+Hib Pediatrica

Anti Anti Neumo Rotaviru 7valente s

Profiláctico 2-24 meses

Recién Nacido

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