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La diagnosi

multidimensionale
in psicologia clinica
Diagnosi
 Dal greco dia- gnosis: conoscere
attraverso

 Processo volto alla rilevazione e


descrizione di fenomeni riconosciuti
come patologici
Diagnosi “categoriale”
 Descrizioni che tentano di
caratterizzare l’individuo in rapporto
a criteri noti e condivisi (DSM)
 “logica della classificazione”: in quale
categoria psicopatologica possiamo
far rientrare il caso in esame?
Classificazione dei Disturbi
Mentali
 qualsiasi tassonomia (dal greco taxis, ordine e
nomos, norma) richiede necessariamente una
semplificazione della realtà, indispensabile
per dare ordine a fenomeni ed eventi differenti
ma in qualche modo “simili” e organizzabili in
un “sistema”, inteso come insieme di elementi
che hanno caratteristiche affini
Esempio di diagnosi
categoriale: AN
Criteri diagnostici per l’Anoressia Nervosa (DSM- IV, 1994)
 Rifiuto di mantenere il peso corporeo al di sopra o al peso minimo
normale per l’età e la statura.
 Intensa paura di acquistare peso o diventare grassi, anche quando si è
sottopeso.
 Alterazione del modo in cui il soggetto vive il peso o la forma del corpo, o
eccessiva influenza del peso e della forma del corpo sui livelli di
autostima o rifiuto di ammettere la gravità dell’attuale sottopeso.
 Nelle femmine dopo il menarca, amenorrea, cioè assenza di almeno tre
cicli mestruali consecutivi (una donna viene considerata amenorroica se i
suoi cicli si manifestano solo in seguito a somministrazione di ormoni, per
es. estrogeni).
Specificare il sottotipo:
 Con Restrizioni: nell’episodio attuale di Anoressia Nervosa il soggetto
non ha presentato regolarmente abbuffate o condotte di eliminazione
(per es. vomito autoindotto, uso inappropriato di lassativi, diuritici o
enteroclismi).
 Con Abbuffate /Condotte di Eliminazione: nell’episodio attuale di
Anoressia Nervosa il soggetto ha presentato regolarmente abbuffate o
condotte di eliminazione (per es. vomito autoindotto, uso inappropriato di
lassativi, diuretici o enteroclismi).
Diagnosi come
“processo”
La diagnosi in psicologia clinica può essere
definito come un processo attivo di:
 RACCOLTA

 ANALISI

 INTEGRAZIONE di informazioni

Successione sistematica e organizzata di


approfondimenti successivi
Diagnosi come
“processo”
 Obiettivo:
CONOSCENZA APPROFONDITA
DELL’INDIVIDUO LUNGO MOLTEPLICI
DIMENSIONI

La collocazione del soggetto all’interno di


una specifica categoria diagnostica
diviene il risultato di un processo
“ragionato” di conoscenza del singolo
Quali informazioni
raccogliere?
Possono essere suddivise in classi a
seconda del “canale” dal quale
provengono:
 Cognitivo- verbale

 Comportamentale

 Psicofisiologico, neuroendocrino
Modello
multidimensionale
MODELLO
MULTIDIMENSIONALE

Dimensione Dimensione Dimensione


cognitivo- verbale comportamentale psicofisiologica
Modello
multidimensionale
 La diagnosi multidimensionale non consiste nella
semplice raccolta di informazioni qualitativamente
diverse

Primi anni ’70: concezione unidimensionale


(la raccolta di informazioni qualitativamente differenti
consente di ridurre le distorsioni nella valutazione
“immagine del luna park”)
“Concettualizzazione”
multidimensionale
Gli indici provenienti dai diversi “canali”
non sono interscambiabili tra loro, sono
misurazioni tra loro connesse ma anche
relativamente indipendenti
La diagnosi si configura quindi come
l’integrazione dei vari indici in un
quadro unitario
SCOPO: rendere il processo di conoscenza
funzionale per l’impostazione del
trattamento
“Canale cognitivo-
verbale”: strumenti
 Colloquio clinico
 Test, interviste standardizzate
 Resoconti scritti
“Canale comportamentale”:
strumenti
 OSSERVAZIONE

Il colloquio rappresenta un setting di


osservazione specifico e strutturato
(offre un segmento, anche se piccolo,
di osservazione del comportamento
del soggetto: mimica, contatto
oculare…)
“Canale psicofisiologico”:
strumenti
 PPF (profilo psicofisiologico)
 Esami strumentali, di laboratorio
Paradigma “S-O-R”
(Hull)
Influenze ambientali e
genetiche

Stimoli interni/esterni Valutazion


e Attivazione emozionale
cogniti
va

RISPOSTA
I test psicodiagnostici
 “un test psicologico consiste in una
misurazione obiettiva e
standardizzata di un campione di
comportamenti” (Anastasi)
 I test ci consentono di valutare il
soggetto lungo un solo piano di analisi
(VALUTAZIONE SOGGETTIVA) in
riferimento ad un costrutto (ansia,
depressione…)
I test psicodiagnostici
 Ogni test può essere considerato
come una misura “parcellare”: i dati
che ne scaturiscono possono essere
considerati solo come un ausilio per
la corretta formulazione di una
diagnosi
Quali test utilizzare?
Durante le prime fasi diagnostiche è
opportuno scegliere strumenti ad ampio
spettro che consentono la raccolta di
informazioni di carattere generale

Nelle fasi successive possono essere scelti


strumenti più specifici che consentono
l’indagine di aree più circoscritte (per es.,
singoli sintomi)
Batteria di test
 Test di “tratto”: per valutare le
caratteristiche più stabili della personalità,
tendenze “costanti” di comportamento
(16- PF)
 Test di “stato”: per valutare reazioni in
gran parte indotte da situazioni (SQ)
 Test per la valutazione di caratteristiche
psicopatologiche generali (MMPI)
Risposta fisiologica di
stress
 Via nervosa
ipotalam Locus SNA Midollare del surrene
o ceruleus (rilascio catecolamine)
Risposta fisiologica di
stress
 Via chimica
Ipotalamo Ipofisi Corteccia del surrene
CRH ACTH cortisolo
Valutazione
psicofisiologica
 Psicofisiologia: disciplina che si occupa dello studio delle
modificazioni fisiologiche che accompagnano le risposte
interne ed esterne dell’organismo
 la componente fisiologica viene valutata in riferimento alla
sintomatologia denunciata tramite la registrazione di
biosegnali che acquistano il valore di “indicatori” grazie alla
loro significativa relazione con la patologia in esame
 SCOPO: non consiste tanto nell’elaborazione di specifiche
ipotesi riguardanti le cause dei disturbi psicopatologici quanto
nella rilevazione delle concomitanze fisiologiche che li
accompagnano
PPF
 Metodologia di registrazione di più
funzioni fisiologiche strettamente
connesse con l’attività del SNA
 Registrazione in tre fasi: linea di base
(baseline), presentazione di uno
stimolo stressante (fase di stress),
attesa di un possibile ritorno ai livelli
di base (fase di recupero)
EMG (elettromiografia di
superficie)
 Quando una fibra muscolare viene attivata si
determina un’onda di eccitazione, di natura elettrica,
che si diffonde lungo tutta la fibra; questa attività
elettrica è alla base della contrazione muscolare.
 Per rilevare la tensione muscolare si utilizza un
elettromiografo che rileva il livello di del potenziale
elettrodermico che eccita le fibre del muscolo e ne
determina la contrazione. Usando elettrodi di superficie
l’attività elettrica registrata corrisponde alla somma
dell’attività di numerose unità motorie.
EMG: esempi
6
5,5
5
4,5
4
3,5
3
2,5
2
B S R

Marianna 3,9 5,1 4,2


Iacopo 4,2 5,4 4,5
Stefania 3,6 4,05 3,8
GSR (conduttanza
cutanea)
 In presenza di molti stimoli emozionali e
stessanti si possono osservare notevoli
cambiamenti nella attività elettrica della pelle
(riflesso psicogalvanico).
 Le ghiandole sudoripare sono innervate dalla
branca simpatica del SNA: gli stimoli stressanti
aumentano l’attività di tali ghiandole
incrementando, la conduttanza cutanea.
GSR: esempi
25

20

15

10

0
B S R

Marianna 0,7 0,8 0,9


Iacopo 11,3 18,8 20,1
Stefania 2,3 2,8 2,2
Th (temperatura
periferica)
 Fattori biochimici e psicologici influenzano
l’attività vasomotoria periferica e risposte
autonomiche quali la frequenza cardiaca e la
pressione arteriosa. L’attivazione della
componente simpatica provoca una riduzione
nella temperatura periferica. Una condizione di
rilassamento, con il prevalere dell’attività
parasimpatica, è associata ad un aumento della
stessa.
Th: esempi
40

35

30

25

20
B S R

Marianna 27,9 27,7 27,6


Iacopo 33,2 34,3 34,4
Stefania 35,3 35,3 35,3
Hr (frequenza cardiaca)
 Il cuore ha una frequenza (FC) di circa 72
battiti al minuto (bpm). La frequenza cardiaca
può essere rilevata contando il numero di
battiti per minuto a livello della arteria
radiale. Tuttavia, per una rilevazione più
precisa si utilizzano i cardiotacometri, che
non misurano direttamente la frequenza
cardiaca, ma l’intervallo tra due battiti
successivi.
Hr: esempi
120

100

80

60

40
B S R
Marianna 100 104 102
Iacopo 70 72 70
Stefania 62 64 61
PPF: valori indicativi
 GSR 12-13 µS
 Hr > 80 bpm
 EMG 4-7,5 µV (se più elevati valutare se si è in presenza
di una cefalea tensiva o altro tipo di distonia).
 Bassi valori di Th (28-29°C), accompagnati da una
spiccata reattività a stimoli stressanti, e soprattutto se
vi è scarso o assente recupero…

… risulta tipica di sindromi caratterizzate da alto livello di


ansietà, quali ansia generalizzata, DAP, disturbi
somatoformi con notevole interessamento somatico.
PPF: valori indicativi
 GSR basso (0,7-1,5 µS) e non reattivo
 Hr stabile, bassa e non reattiva
 Th relativamente bassa (29°-31°C)

… risulta tipica di sindromi improntate a depressione


dell’umore o grave disturbo di tipo ossessivo.

In assoluto il minimo livello di attivazione, con valori


bassissimi di GSR (anche 0,5-0,8 µS), drammatica e
stabile Th (anche 25,5-29°C) e bassa e irregolare Hr,
si riscontra nelle sindromi anoressiche conclamate.
Esami ematochimici
 Cortisolo
 PRL
 FSH, LH
 TSH, T3, T4
 Eventuale presenza di
immunosoppressione,
ipercolesterolemia o alterazioni
elettrolitiche…
Self- report
Sto piangendo per la rabbia. Anche oggi ho mangiato
e il risultato è che mi sento gonfia e schifosa. Oggi
sono un chilo in più di ieri e ho paura che mangiando
tutti i giorni sarà così fino all’infinito… sento la
pancia piena e mi innervosisco, è inutile provare a
dirmi che dopo mangiato è normale sentirsi pieni. Io
non sopporto d’essere piena, sopporto di esserlo
all’inverosimile, quando poi vomito, o sopporto
piuttosto l’essere vuota, pulita. Infatti è proprio così
che mi sento quando sono digiuna: pulita, perfetta,
senza macchia e senza vergogna”.
Self- report
 “A 47 anni sono un bambino. (…) ho paura, sono
inadatto, provo senso di colpa, tendo ad una perfezione
protettiva e sedante, queste sono le emozioni che mi
ritornano; come fragili bacchette di carta, affondate in
una caotica, contraddittoria battaglia con me stesso.
(…). Quante volte sono fuori luogo e le cose diventano
“grandi” e quindi creano ansia. Sono un uomo adulto
fino a quando il successo e il plauso mi sostengono,
divento bambino al primo rimprovero, incapace di
tollerare il più piccolo insuccesso”.
Diagnosi in psicologia
clinica: aspetti
metodologici
 Difficoltà nell’elaborazione di ipotesi
“causali” verificabili (vs diagnosi
medica)
 Indagine centrata sul “come” (come i
vari processi fisiologici, cognitivi,
comportamentali concorrono alla
genesi e mantenimento del disturbo)
 Es: ipercortisolemia/disturbi d’ansia,
depressione