PLEXO CERVICAL PROFUNDO

Las ramas profundas del plexo cervical forman por su reunin el plexo cervical
profundo de algunos autores. Se dividen, segn su direccin en cuatro grupos:
1) ramas ascendentes; 2) ramas descendentes; 3) ramas internas; 4) ramas
externas.
A) RAMAS ASCENDENTES: La ramas ascendentes son en nmero de
dos: el nervio del recto lateral y el nervio del recto anterior menor.
1) Nervio del Recto Lateral: El nervio del recto lateral es un filete muy
delgado que nace del primer par cervical en el momento que se
acoda para anastomosarse con el segundo. Desde este sitio se dirige
verticalmente hacia arriba y se pierde en el musculo recto lateral de
la cabeza.
2) Nervio del Recto Anterior Menor: Este nervio nace al mismo nivel que
el precedente, algunas veces por un troco que le es comn. Es
igualmente muy delgado y se pierde en el musculo recto anterior
menor de la cabeza, en
el que penetra por su
cara profunda.
B) RAMAS DESCENDENTES:
Las ramas descendentes
son tambin en nmero de
dos: la rama descendente
interna y nervio frnico.
1)
Rama Descendente
Interna:
La
rama
descendente interna del
plexo
cervical
est
formada por dos filetes: uno, voluminoso, que viene del segundo
cervical, y otro, ms delgado, que viene del tercer cervical. Estas dos
ramas no tardan en reunirse. As constituido, el nervio se dirige hacia
abajo, pasando por debajo del musculo esternocleidomastoideo, y
desciende a lo largo de la vena yugular interna hasta el nivel del
punto en el que el musculo escapulohioideo cruza este vaso. Aqu la
rama descendente del plexo cervical se anastomosa con la rama
descendente del hipogloso mayor para formar el arco importante que
se describi al tratar del nervio hipogloso, de donde partes los ramos
para el esternohiodeo, el escapulohioideo y el esternotiroideo.
2) Nervio Frnico: el nervio frnico, denominado tambin diafragmtico
o nervio respiratorio de Carlos Bell, es notable por la longitud de su
trayecto y por la importancia de sus funciones.
a) Origen: El nervio frnico nace de las ramas anteriores de los
nervios cervicales. Su origen principal viene de la cuarta raz

cervical. Pero existen tambin orgenes accesorios que proceden

de ordinario de la tercera y quinta cervicales.
El tronco principal del frnico esta ordinariamente constituido por la
reunin de estas diferentes races a la altura de un plano horizontal
que pasa por el borde superior del cartlago tiroides. Es un cordn de
1.5 milmetros de dimetro aproximadamente.
b) Trayecto: As constituido, el nervio frnico se dirige abajo y
ligeramente adentro. Al principio est situado entre los escalenos,
luego camina por la cara anterior del musculo escaleno anterior,
que cruza oblicuamente dirigindose del borde externo del
musculo escaleno anterior, que cruza oblicuamente dirigindose
al borde externo del musculo hacia su borde interno, y as llega al
extremo inferior del ngulo abierto hacia dentro que forma este
musculo con la primera
costilla.
Abandona
entonces la regin del
cuello para descender al
trax, insinundose entre
la arteria y la vena
subclavia. Al entrar en el
trax se oblicua un poco
hacia
adentro,
comprendiendo en una
ligera curva el vrtice
pulmonar. Aplicado contra
la pleura, desciende al
mediastino anterior, sigue
primero los grandes vasos
de la base, luego la cara
lateral del pericardio y llega a la cara superior del diafragma. Los
dos nervios frnicos tienen su trayecto casi idntico en su
posicin cervical. En el mediastino su direccin es diferente: el
derecho es rectilneo y el izquierdo, por contrario, describe una
ancha curv que comprende la cara izquierda del corazn.
RELACIONES
a) En el Cuello: En el cuello, el frnico desciende, como hemos dicho,
por la cara anterior del escaleno anterior, adherido a menudo a su
vaina, dependencia de la aponeurosis cervical profunda. Segn
ZEREN, si gira la cabeza del lado opuesto al de la posicin
quirrgica, el punto en que el nervio comienza a cruzar la cara
anterior del escaleno anterior corresponde al centro de la lnea que
une el ngulo del maxilar inferior al centro de la clavcula. Esta lnea
cruza la clavcula a 7 u 8 centmetros por fuera de la articulacin

esternocostoclavicular. Si se traza otra lnea perpendicular a la

primera en su centro, esta segunda lnea pasa exactamente por
encima del cartlago cricoides. La lnea que parte de este mismo
punto por debajo y por dentro formando un ngulo de 35 a 50 grados,
indica el trayecto del frnico en el cuello. Esta lnea cruza la clavcula
en un punto distante de 3 a 4 centmetros de la articulacin
esternocostoclavicular, es decir en la unin del cuarto interno y de los
tres cuartos externos de la clavcula. Esta relacin con diferentes
rganos vasculares y nerviosos: ;as arterias cervical ascendente,
tiroidea inferior, vertebral, cervical transversa y escapular superior, el
paquete vasculonervioso del cuello, el simptico y el nervio
subclavio. La arteria cervical ascendente sube por la misma vaina del
escaleno siguiendo su lado interno. Dos venas, a veces voluminosas,
la acompaan. La arteria tiroidea inferior camina a lo largo del borde
interno del escaleno anterior, por dentro del nervio. La vertebral se
dirige por dentro de la precedente, hacia el agujero transverso de la
6ta cervical. La arteria cervical transversa cruza el frnico debajo de
u porcin escalnica, la misma que la escapular superior; estas dos
arterias pasan por delante del nervio. Por dentro del nervio frnico se
encuentra el paquete vasculonervioso del cuello: cartida primitiva,
yugular interna, neumogstrico, en su vaina particular, y la rama
descendente del hipogloso mayor. El simptico es prevertebral y est
contenido en un desdoblamiento de la aponeurosis prevertebral. En
cuanto al nervio del subclavio, situado por fuera del frnico, se halla
tambin en la vaina del escaleno anterior. Delante del nervio se
pueden encontrar ganglios linftico ms o menos desarrollados. Por
ltimo, sealemos tambin a la izquierda el cayado del conducto
torcico. Este conducto en su conjunto ms interno que el nervio y
est siempre separado de este por la aponeurosis escalenica, lo que
explica que pueda lesionarse en el curso de la extirpacin de los
ganglios del cuello, mientras que el nervio frnico est cubierto por
los dos planos musculoaponeuroticos del omhioideo y del
esternocleidomastoideo. El omohioideo sostiene la aponeurosis
cervical media; cubre aproximadamente la mitad inferior del trayecto
del nervio con su tendn intermedio y su vientre superior.
b) A la Entrada del Trax: El nervio frnico pasa entre la arteria
subclavia por detrs y la vena subclavia por delante. Emite a este
nivel un filete anastomotico para el simptico que para reunirse con
el pasa por debajo de la arteria. Las relaciones del frnico con la
arteria subclavia son algo diferentes a la derecha y a la izquierda. El
frnico derecho cruza el primer segmento de la arteria, ligeramente
ascendente. El frnico izquierdo cruza la subclavia izquierda,
generalmente en la unin de la porcin torcica ascendente con la
cervical transversa del vaso. Los dos frnicos cruzan la cara posterior

de la vena subclavia cerca de su desembocadura, junto al borde

externo de la vena yugular interna. En este punto el frnico esta en
relacin con algunos nervios: por dentro de el se encuentra el
neumogstrico; entre el frnico y el neumogstrico comprobamos el
asa nerviosa de VICUSSENS; por fuera del frnico, en fin, se ve el
nervio del musculo subclavio, delgado filete nervioso que pasa por
delante de la vena subclavia y enva una anastomosis al frnico.
Despus de haber cruzado los vasos subclavios, el nervio frnico,
acentuado su oblicuidad hacia dentro, se aplica a la vertiente anterior
de la cpula pleural y encuentra la arteria mamar interna. A la
derecha cruza la cara anterior de este vaso, a la izquierda por el
contrario, cruza su cara posterior. En esta misma regin el frnico
esta relacin con la encrucijada venosa de Pirogoff y los conductos
que acaban en ella: venas vertebrales, yugular posterior, yugular
externa, gran vena linftica a la derecha y conducto torcico a la
izquierda.
c) En el Trax: El frnico aplicado a la pleura, desciende al mediastino
anterior. La disposicin asimtrica del corazn y los grandes vasos
implica para el frnico relaciones diferentes a la derecha e izquierda:
El frnico derecho sigue el borde externo del tronco venoso
braquioceflico derecho, luego sigue la cara externa de la vena cava
superior hasta el punto en que desaparece en el pericardio. Mas
abajo pasa por delante del hilio pulmonar, deslizndose a lo largo de
la cara lateral del pericardio que lo separa de la pared externa de la
aurcula derecha, por ultimo alcanza el diafragma.
El frnico izquierdo, despus de haber abandonado la cara posterior
de la vena subclavia, desciende a la izquierda del cayado artico,
pero sin entrar en contacto con ella. Despus de haber pasado a 2
centmetros aproximadamente por delante del pedculo pulmonar, se
pega a a cara lateral izquierda del pericardio y describe una curva
larga de concavidad anterior que se amolda a la convexidad del
ventrculo izquierdo. Alcanza el diafragma algo por detrs de la punta
del corazn.
En su trayecto torcico, los vasos diafragmticos superiores, ramas
de las mamarias internas, se renen al nervio frnico a menudo, por
dentro del nervio y describen a veces a su alrededor espirales mas o
menos complejas. Este paquete vasculonervioso diafragmtico esta
envuelto en tejido conjuntivo pericardiaco que en ocasiones le forma
como una especie de meso que lo destaca del pericardio le permite
deprimir la cavidad pleural en la que parece flotar.

MODO DE DISTRIBUCIN: El nervio frnico da ramas colaterales y

ramas terminales.
a) Ramas Colaterales: Segn algunos autores, los nervios frnicos
abandonaran en el curso de su trayecto algunos finos ramos a la
pleura costal, a la pleura mediastinica, y al pericardio. La existencia
de estas ramas ha sido muy discutida; se dijo incuso que no exista
ninguna. Parece que lo que algunos autores han descrito como
filetes nerviosos no crean ms que finos ramos vasculares nacidos
de los vasos diafragmticos superiores.
b) Ramas Terminales: El nervio frnico derecho llega a la cpula
diafragmtica en el flanco derecho de la vena cava inferior, a nivel
del centro frnico.
El frnico izquierdo llega al diafragma en un plano ms anterior que
el frnico derecho pr delante de la hojilla izquierda del centro frnico,
por fuera de la anterior, no lejos de ambas.

1) Nervio Frnico Derecho: En la mayora de los casos, el nervio

frnico derecho llegado a un centmetro aproximadamente por
encima del diafragma, se divide en tres o cuatro ramas de
desigual volumen. Una de estas ramas da, desde su origen,
algunos filetes a la porcin torcica de la vena cava inferior. Estos
filetes recurrentes suben hacia la aurcula. Luego todas las ramas
penetral en el espesor del diafragma introducindose en general
en la parte externa del agujero cuadriltero, por fuera de la vena
cava inferior. Todas estas ramas, salvo uno, que por su volumen y
direccin puede ser considerada como la verdadera rama terminal
del frnico derecho, se deslizan horizontalmente entre los
fascculos tendinosos superpuestos que forman la hojilla derecha.
Unas se dirigen hacia delante y adentro, otras hacia delante, otras
hacia afuera, otras atrs, despus de haberse dividido cada una
en varias ramas. Llegan a la periferia de la hojilla y caminan entre
las digitaciones carnosas del diafragma y penetran en las
lengetas carnosas por su cara abdominal. De todos estos filetes
que caminan en el plano del diafragma, el ms interno va en la
lnea media anastomosarse con un filete semejante nacido del
frnico izquierdo. Representado por BOURGERY e HIRSCHFELD
como prepericardiaco, este filete ofrece en realidad, con los
fascculos carnosos del diafragma, las mismas relaciones que los
dems filetes.
La rama terminal del frnico derecho, ms gruesa que las otras,
aparece rpidamente en la cara inferior o abdominal del
diafragma. Se sita en la cara anterior de los pilares; por detrs
de la vena cava inferior se une al tronco principal de la arteria
diafragmtica inferior, caminando, ora por fuera, ora por delante
de ella, a veces cruzndola en X. despus de cierto trayecto
terina por anastomosis cabo a cabo con una de las ramas del
plexo solar.
2) Nervio Frnico Izquierdo: La terminacin del nervio frnico
izquierdo ofrece una disposicin comparable a la del derecho. La
rama abdominal es sensiblemente ms delgada; se anastomosas
con los filetes diafragmticos nacidos del plexo solar, pero parece
que nunca existe en su trayecto un ganglio comparable al que
posee el frnico del lado derecho.
ANASTOMOSIS: En el curso de su trayecto el nervio frnico se anastomosa
con: a) con el nervio subclavio; b) con el gran simptico; c) con el hipogloso
mayor; d) tambin puede presentar anastomosis contine que se desprende de
este ltimo nervio delante del escaleno anterior y se une el neumogstrico y el
espinal.

- Anatomosis con el nervio del subclavio est constituida por un filete muy al
frnico en su entrada al trax. Esta anastomosis aporta a las frnicas fibras que
proceden de la quinta raz cervical. Su estudio tiene relacin con el del frnico
accesorio que se describir ms adelante.
- Anastomosis con el gran simptico. Se describen: 1) una anastomosis
inconsistente entre los dos nervios en el tercio inferior del cuello 2) una
anastomosis inconsistente entre los dos nervios en el tercio inferior del cuello
3) una anastomosis entre la rama terminal abdominal del frnico y una de las
ramas del plexo solar.
- Anastomosis con el hipogloso. Es inconstante y est representada por un
pequeo ramo descendente que va del asa del hipogloso al frnico
- Aanastomosis raras. El nervio frnico puede unirse tambin con el
neumogstrico y el espinal.
- Frnico accesorio. Se designa con este nombre un filete nervioso, verdadera
raz secundaria del frnico, que en lugar de reunirse con el tronco principal en
su origen, sigue un trayecto independiente bastante largo antes de llegar a el.
C) RAMAS INTERNAS: Las ramas internas del plexo cervical profundo son en
numero de dos, destinadas a los msculos recto anterior mayor y largo del
cuello.
1) Nervio del Recto Anterior Mayor: Recibe generalmente del plexo cervical
dos o tres filetes que se desprenden del primero y segundo arco del
plexo y llegan en seguida por un trayecto transversal y muy corto a la
cara posterior del musculo.
2) Nervio Largo del Cuello: El musculo largo del cuello recibe igualmente
filetes mltiples que tienen con los precedentes la mayor analoga. A
veces proceden de los cuatro primeros pares cervicales.
D) RAMAS EXTERNAS: Son cuatro, destinadas a los cuatro msculos
siguientes: esternocleidomastoideo, trapecio, angular y romboides.
1) Nervio del esternocleidomastoideo: Nace por 2 races del segundo y
tercer nervios cervicales. Desde este punto se dirige a la cara profunda
del esternocleidomastoideo y se anastomosa con la rama externa del
espinal.
2) Nervio del trapecio: Ester nervio toma su origen del tercer par cervical y
algunas veces del cuarto. Dirigindose oblicuamente hacia abajo y
afuera, sigue la rama externa del espinal, debajo de la cual se coloca,
envindole un ramo anastomotico y se pierde en la masa profunda del
musculo trapecio. El trapecio, como espinal y del plexo cervical.

3) Nervio del Angular: El nervio del angular nace al mismo nivel que el
procedente, y rodea al escaleno posterior y luego penetra en el musculo
angular del omoplato.
4) Nervio del Romboides: El nervio del romboides se desprende igualmente
del tercero o del cuarto pares cervicales. Rodea al escaleno posterior, se
dirige hacia el ngulo del omoplato y se pierde en los fascculos
superiores del musculo romboides.

BANCO DE PREGUNTAS

A. RESPONDA VERDADERO O FALSO

1
2
3
4

B. COMPLETE
5

C. SELECCIONE
8