PROBLEM 2B

By: Varla Septrinidya Gharatri

Diarrhea

DEFINITION
Diarrheais a disease

characterizedbyincreasedfrequency
ofdefecationmorethan usual(>3
times/day)accompanied bya changein stool
consistency(aliquid),with /without
bloodand/ormucus
diarrheathatcontinues for
2weeksormoretoloseweightornot
gainweightduringthe diarrhea chronic
diarrhea

DIARE

AKUT < 2
MINGGU

TRAVELERS
DIARRHEA

KRONIK > 2
MINGGU

EPIDEMIOLOGY
3 main causes to the health center
InIndonesiais estimated tobe foundwith

diarrheaabout 60millioneventseach year,

most(70-80%)ofthesepatientsarechildren
under 5years

Acute Diarrhea

ETIOLOGY
Viral infections
Cause most cases of diarrhea and are typically associated with mild-to-moderate
symptoms with frequent, watery bowel movements, abdominal cramps, and a lowgradefever.
Rotavirus (infants), norovirus (adults & schoolage children), adenovirus (all age groups)
Bacterial infections
Occurs from contaminated food or drinks (food poisoning).
Cause severe symptoms: vomiting,fever, and severe abdominal cramps orabdominal

pain. Bowel movements occur frequently and may be watery.

In serious cases, the stool may contain mucus, pus, orblood.
Campylobacter,salmonellae, andshigellaorganisms are the most common causes of
bacterial diarrhea. Less common causes areEscherichia coli(commonly calledE
coli)Yersinia, andlisteria.
Use ofantibioticscan lead to an overgrowth ofClostridium difficile (C dif) bacteria in the
intestines.

Parasites
Cause infection of the digestive system by the use of contaminated water.
Common parasitic causes of diarrhea includeGiardia lamblia,Entamoeba histolytica,

andCryptosporidium.

ETIOLOGY
Intestinal disorders/ disease
Inflammatory bowel disease,irritable bowel
syndrome(IBS),diverticulitis,microscopic colitis,
andceliac diseasecan cause diarrhea.
Reaction to certain medications
Common medications include antibiotics,blood

pressure medications, cancer drugs, and antacids

(especially ones containing magnesium).

Intolerance to foods
Artificial sweeteners andlactose(the sugar found
in milk) can cause diarrhea.

MIKROORGANISME
SETELAH BERHASIL
LEWATI ASAM
LAMBUNG

SALURAN CERNA
BERKEMBANGBIAK

MEMBENTUK TOKSIN

RANGSANG MUKOSA USUS

HIPERPERISTALTIK

SEKRESI CAIRAN
USUS

AKUT < 2
MINGGU

PATHOGENES
Entry of microorganismsinto

thegastrointestinal tract
Proliferation
ofmicroorganismsaftersuccessfullypassingt
he stomachacid
Toxinformationby microorganisms
Thestimulation of theintestinalmucosathat
lead tohyperperistalsisandintestinalfluid
secretionresulting indiarrhea

SYMPTOMS
Watery, liquid stools
Abdominal cramps
Fever
Dehydration
Adults may be very thirsty and have a dry mouth.
The skin of older people may appear to be loose. The

elderly may also become very sleepy or have

behavioral changes and confusion when dehydrated.
Dehydrated infants and children may have sunken
eyes, dry mouths, and urinate less frequently than
usual. They may appear very sleepy or may refuse to
eat or drink.

MANIFESTASI
KLINIK
DIARE
Cengeng
Gelisah
T
Nafsu makan atau tidak ada
Muntah
BB
Bayi ubun-ubun besar cekung
Tonus & turgor kulit
Selaput lendir mulut & bibir terlihat kering

Diarrheathat occurs withoutdamage tothe

intestinal mucosaand is causedbybacterial

toxins(especiallyE.coli),usuallyhave
symptomscompletelyliquidstool,no blood,
abdominalpain (especially
theumbilicus),bloating,nausea,andvomiting.
Ifvomitingis verystriking,usually causedby a
virusorS.aureus (food poisoning)
Ifdiarrheawith mixedblood,mucus,andfever
damage tothe intestinal
mucosainvasioncausedlikeShigella,Salmonella,o
r amebiasis.The affected areais thecolon

DIAGNOSE
Medical history & physical examination
Stool culture
Blood tests
Fasting tests
Sigmoidoscopy / Colonoscopy
X-rays/ CT-scans

DIAGNOSIS
DIARE
Anamnesa
Lamanya sakit diare (sudah berapa jam, hari ?)
Frekuensi (berapa x/hari?)
Banyaknya/volumenya (berapa banyak setiap
defekasi)
Warnanya (biasa, kuning berlendir, berdarah,
seperti air cucian beras, dsb)
Baunya (amis, asam, busuk)

DIAGNOSIS DIARE
Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan tinja
Makroskopik & mikroskpoik
Biakan kuman
Tes resistensi terhadap berbagai antibiotik
pH & kadar gula ada intoleransi laktosa

Pemeriksaan darah
Darah lengkap
Kadar ureum ggg faal ginjal
Pemeriksaan elektrolit

Intubasi duodenal diare kronik kuman penyebab

SELF-CARE
Adults
Drink plenty of fluids to avoid dehydration.
Avoid greasy or fatty foods.
BRAT (banana, rice, applesauce, and toast) diet
Avoid alcoholic beverages and spicy foods

Children
Pedialyte may be more appealing than water
Stay at home and avoid school and day-care

until these symptoms go away

BRAT diet

SYMPTOMATIC
TREATMENT
Antidiarrheal drug
Adsorbent
Stimulans
Antiemetics
Antipiretika

TREATMENT
Antibiotic
Loperamide (Imodium)
Bismuth subsalicylate(Pepto-Bismol,

Kaopectate, etc.)
Pedialyte, Rehydralyte, Naturalyte
Solution.

PENATALAKSANAAN ANTIFUNGAL

PEMBEDA

AMFOTERISIN B
DESKRIPSI Hasil fermentasi Streptomyces
nodosus; terefektif untuk mikosis
sistemik berat
CARA
Berikatan kuat dengan ergosterol
KERJA
(membran sel jamur) bocor
bahan2 intrasel keluar & kerusakan
permanen

INDIKASI

EFEK
SAMPING
&
KONTRAIN
DIKASI

Untuk koksidiodomikosis,
parakoksidioidomikosis,
aspergilosis,
kromoblastomikosis,
kandidiosis, histoplasmosis,
kriptokokosis sistemik,
leismaniasis mukokutan
Efektif pada maduromikosis &
mukormikosis
Obat terpilih blastomikosis
selain hidroksistilbamidin
Tetesan topikal efektif u/
korneal & keratitis mikotik
Endoftalmitis intraorbital
Pasien + amfoterisin B
HARUS dirawat di RS
kulit panas, keringatan, sakit
kepala, demam, mengigil, lesu,
anoreksia, nyeri otot, kejang,
flebitis (terjadi + heparin 1000
unit dalam infus), & fungsi
ginjal INFUS
50% demam & mengigil
awal IV
+ flusitosin efek toksik pada

ANTIFUNGAL UNTUK INFEKSI SISTEMIK

FLUSITOSIN
KASPOFUNGIN
TERBINAFIN
Merupakan jamur sintetik asal dari
Merupakan kelas
Suatu derivat
fluorinasi pirimidin
baru ekinokandin alilamin sintetik
+ sitosin deaminase (dalam sel
jamur) & dalam sitoplasma gabung
dengan RNA 5 fluorourasil &
fosforilasi # sintesis DNA

Hambat sintesis
beta (1,3)-D-glukan
komponen
esensial dinding sel
jamur

Kurang toksik daripada

amfoterisin B; cepat resisten
Pakai tunggal Cryptococcus
neoformans, beberapa spesies
Candida & oleh infeksi
kromoblastomikosis
+ amfoterisin B meningitis
oleh Cryptococcus & kombinasi
obat terpilih u/
kromoblastomikosis

Anemia, leukopenia,
trombositopenia pasien
kelainan hematologik yang
sedang dapat pengobatan
radiasi, obat penekan fungsi
sumsum tulang , dan punya
riwayat dengan obat tsb.
Mual, muntah, diare, dan
enterokolotis hebat

Pengaruhi
biosintesis
ergosterol dinsing
sel jamur melalui
hemabtan enzim
skualen
epoksidase
Kandidiasi
Dermatofitos

invasif
is
(kandidemia
(onkomikosis
pasien
)
neutropenia/no
Kandidiasis
n)
kutaneus &
Kandidiasis
tinea
esofagus
versikolor
Kandidiasi
+ imidazol
orofaring
atau triazol
Aspergilosis
invasif yang
sudah
refrakter
terhadap
antijamur lain
Demam,mual,
Gangguan
muntah,
GIT
flushing,
Sakit kepala

pruritus

Hepatotoksis
(lepasnya
itas,
histamin)
netropenai
#
berat,
+siklosporin+t
sindrome
akrolimus
Steven

PEMBEDA
DESKRIPSI

ANTIFUNGAL UNTUK INFEKSI SISTEMIK

GOLONGAN IMIDAZOL & TRIAZOL
KETOKONAZOL
ITRAKONAZOL
FLUKONAZOL
Turunan imidazol sintetik dengan Triazol sintetik
Suatu fluorinated bisstruktur mirip mikonazol &
triazol dengan khasiat
klotrimazol
farmakologi baru

CARA KERJA Pengaruhi permeabilitas

membran sel sampai ubah
biosintesis lipid (sterol, sel jamur)
dengan inhibisi enzim P450
sitokrom fungi

INDIKASI

EFEK

SAMPING &
KONTRAIND
IKASI

Histoplasmosis paru, tulang,

sendi dan jaringan lemak
Parakoksidioidomikosis,
beberapa bentuk
koksidioidomikosis,
dermatomikosis, dan
kandidiasis (mukokutan,
vaginal, & oral)
#meningitis kriptokokus
Efektif kriptokokus
nonmeningeal

Mual, muntah tersering

Sakit kepala, vertigo, nyeri
epigastrik, fotofobia,
pruritus, parestesia, gusi
berdarah, erupsi kulit, dan
trombositopenia jarang
Ginekomastia (pria) & haid

Pengaruhi
permeabilitas
membran sel sampai
ubah biosintesis lipid
(sterol, sel jamur)
dengan inhibisi enzim
P450 sitokrom fungi
Hasil memuaskan

: Blastomikosis,
histoplasmosis,
koksidioidomikosi
s, sariawan mulut
& tenggorokan
serta tinea
versikolor
Aspergilosis di

luar SSP

15% mual,
muntah
Kemerahan,
pruritus, lesu,
pusing, edema
kaki, parestesia,
dan kehilang

VORIKONAZOL
Triazol yang sama
dengan flukonazol tapi
punya aktivitas dan
spektrum yang luas
Pengaruhi
Pengaruhi
permeabilitas
permeabilitas
membran sel sampai
membran sel sampai
ubah biosintesis lipid
ubah biosintesis lipid
(sterol, sel jamur)
(sterol, sel jamur)
dengan inhibisi enzim dengan inhibisi enzim
P450 sitokrom fungi
P450 sitokrom fungi
Cegah relaps
Aspergilosis

meningitis akibat
sistemik dan
Cryptococus pada
infeksi jamur
pasien AIDS
berat
setelah
( Scedosporium
pengobatan
apiospermun dan
dengan
Fusarium sp.)
amfoterisin B
Candida sp,

Kandidiasis pada
kriptococus dan

mulut dan
dermatofit
tenggorokan pada
Infeksi kandida
pasien AIDS
yang resisten
flukonazol
Gangguan GIT
Gangguan

terbanyak
penglihatan
Pasien AIDS :
(kabur atau

urtikaria,
fotofobia 30%)
eosinofilia,
Reaksi

sindrom Stevenfotosensitivitas &

Johnson,
kenaikan kadar

KOMPLIKASI DIARE
KOMPLIKASI PALING SERING
1. Dehidrasi
2. Gangguan keseimbangan
asam basa (asidosis
metabolik)
3. Hipoglikemia
4. Gangguan gizi
5. Gangguan sirkulasi

COMPLICATIONS
Hypernatremia
Hyponatremia
Fever
Edema
Acidosis
Hypocalemi
Paralytic ileus
Convulsions
Lactose intolerance
Glucose malabsorption
Vomit
Renal failure

PREVENTION
Pemberian ASI
Memperbaiki makanan sampihan
Menggunakan air bersih
Mencuci tangan
Menggunakan jamban keluarga
Cara membuang tinja yang baik dan benar
Pemberian imunisasi campak

HUBUNGAN IMUNISASI CAMPAK

DENGAN DIARE
Pada balita, 1-7% kejadian diare berhubungan

dengan campak, dan diare yang terjadi pada

campak umumnya lebih berat dan lebih lama
karena adanya kelainan epitel usus
Diperkirakan imunisasi campak yang
mencakup 45-90% bayi berumur 9-11 bulan
dapat mencegah 40-60% kasus campak, 0,63,8% kejadian diare dan 6-25% kematian
karena diare pada balita.

PREVENTION
Washing hand
Food should be cooked to the recommended

temperatures.
Fruits and vegetables consumed raw should be
thoroughly rinsed in clean water.
Unpasteurized (raw) milk may be contaminated
with bacteria and should always be avoided.
Use caution when traveling, especially to
foreign countries. Do not eat foods from street
vendors.

Chronic Diarrhea

ETIOLOGY
In generalcan be groupedinto

4categoriespathogenesis:
Osmotic diarrhea
Causedbyintestinalintraluminalosmolalityis
higherthanin serum
This happens tolactose
intolerance,laxativemedications(lactulose,magnesiu
msulfate),drugs(antacids)
Secretory diarrhea

Occurrence ofexcessiveintestinalsecretionand
reducedabsorption oftheliquidcause diarrhea
Generallycaused byendocrine
tumors,malabsorptionof bilesalts.

Motility disorders
This is due torapidintestinaltransitorthe occurrence
ofstasisthat causesexcessivegrowthof
bacteriaintraluminal.
Cause by IBS
Inflammatory diarrhea

Causedbyinflammatoryfactorssuch asIBD

Malabsorption

Generally causedbysmall
boweldisease,partialbowelresection,lymphatic
obstruction, pancreaticenzymedeficiency,andbacterial
overgrowth

Chronic infection
Such asG.lamblia,E.histolytica,intestinalnematodes,or
immunocompromized

LO 2.

DIAGNOSIS DIARE
Derajat dehidrasi
Ringan : BB 2,5-5 %
Sedang : BB 5-10 %
Berat : BB > 10 %

MTBS
Mild/ moderate dehydration

Severe dehydration

There are two or more of the

following signs:
1. restlessness,irritability/anger
2. Sunken eyes
3. Thirsty
4. Slow skin pinch test

There are two or more of the

following signs:
1. Lethargy
2. Sunken eyes
3. Cannot drink
4. Very slow skin pinch test

TREATMENT
Rehydration
Breast feeding
Do not use antidiarrheal drugs
antibioticis given onlyincases

ofcholeraanddysenterycausedbyshigella,whereas
metronidazoleis givenincases ofgiardiasisandamebiasis

Effective guidance for mothers and caregivers

about:
How to care for a sick child at home
Signsthat can beusedas a guidetobring

thechildback toseek treatment andgetbetter

medicalsupervision
An effective method forpreventingdiarrhea

DIETETIC TREATMENT
O-ralit
B-reast feeding
E-arly feeding
S-imultaneously with
E-ducation

CARA PEMBERIAN
MAKANAN
Bayi dengan ASI
ASI dilanjutkan bersama-sama dengan oralit, selang-seling. Pada
bayi berumur > 4 bulan dilanjutkan dengan fase readaptasi, sedikit
demi sedikir makanan diberikan kembali seperti sebelum sakit
Bayi dengan susu formula
Diberikan oralit, selang-seling dengan susu formula. Jika bayi telah

mendapat makanan tambahan, makanan tambahan untuk

sementara dihentikan, diberikan sedikit demi sedikit mulai hari ke 3

Anak-anak berumur lebih dari 1 tahun

Dengan gizi jelek, realimentasi sama dengan bayi
Dengan gizi baik, realimentasi diberikan sbb:
Hari 1: oralit + bubur tanpa sayur + pisang
Hari 2: bubur dengan sayur
Hari 3: makanan biasa

PENATALAKSANAAN DIARE

PREVENTION OF
DEHYDRATION
Explain to mothers how to treat diarrhea at home
Give your child more fluids than usual to prevent dehydration
Continue feeding
Bring your child to a healthworker if:
Defecate several times
Very thirsty
Eyes become sunken
Fever
Do not eat
Do not grow well
Bloody stool

Show the mother how to mix and give ORS

Explain to the mother of seven effective interventions to

prevent diarrhea

HOW TO MIX AND GIVE

ORS
umur < 2 tahun: 50-100 ml (1/4 - 1/2 gelas)

setiap buang air besar

umur 2-5 tahun: 100-200 ml (1/2 - 1 gelas)
setiap bab
anak-anak yang lebih besar: minum sebanyak
mungkin
bila anak muntah, tunggu 10 menit kemudian
pemberian oralit diteruskan tetapi lebih
lambat: 1 sendok makan setiap 2-3 menit
berikan kepada ibu oralit untuk 2 hari

TREATMENT OF SEVERE
DEHYDRATION
Mulai dari sini
Apakah anda
dapat
memberikan
cairan intravena?

ya

1. Berikan cairan intravena

2. Setelah 1-3 jam periksa kembali
dan pilih rencana pengobatan
yang cocok

ya

1. Mulai berikan larutan oralit sesuai

rencana B
2. Rujuklah untuk mendapatkan
pengobatan intravena

tidak
Apakah penderita
dapat minum?

tidak

Apakah anda
terlatih memasang
sonde lambung?

ya

1. Mulailah rehidrasi dengan

mempergunakan sonde lambung
2. Jika pengobatan intravena dapat
dilakukan dekat anda bertugas
rujuklah

tidak

Segera dirujuk
untuk pengobatan
intravena

Dosis pemberian cairan per sonde

lambung:
20 ml/ kg BB/ jam

Dosis pemberian cairan intravena:

1 jam pertama: 30 ml/ kg BB
2 jam berikutnya: 40 ml/ kg BB

instructionsintravenousrehydr
ationtreatmentin patients
withseveredehydration
Kelompok
umur

Jenis cairan/
cara
pemberian

Jumlah cairan
per kg BB

Waktu
pemberian

Bayi < 12
bulan

RL intravena

30 ml

1 jam

Dilanjutkan dengan
RL intravena

40 ml

2 jam
berikutnya

Dilanjutkan dengan (bila sudah memungkinkan)

Anak lebih
besar

Oralit per oral

atau per sonde

40 ml

3 jam
berikutnya

RL intravena

100 ml

3 jam (pasien
dengan
renjatan
berikan secepat
mungkin
sampai nadi

DAFTAR PUSTAKA
Robert M Kliegman, Hal B Jenson, Richard E Behrman,

Bonita F Stanton. Nelson Textbook of Pediatrics. Edisi

18. Amerika Serikat: Saunder Elsevier, 2007.
Sudaryat
Suraatmaja,
editor.
Kapita
Selekta
Gastroenterologi Anak. Jakarta: Sagung Seto, 2007.
L Katthleen Mahan, Sylvia Escott-Stump. Krauses Food
& Nutrition Therapy. Edisi 12. Kanada: Saunders Elvesier,
2008.
Arthur C Guyton, John E Hall. Buku Ajar Fisiologi
Kedokteran. Edisi 11. Jakarta: EGC, 2007.