F.LA. - FICHA INDIVIDUAL DEL ALUMNO 4, DATOS PERSONALES Y FAMILIARES Nombre y Apellido:.. Domicilio Real:. Fecha de Nacimiento:... Madre essen Antecedentes: lenges Edad:..... Convive: SI/ NO Gpo.: Madre....... Antecedentes: ate Bdad:.... Convive: S1/NO ——Gpo. Hermanos N°: Antecedentes: Ouros: 2. ANTECEDENTES PERSONALES. Embarazo: N/A Parto: N/A Lactancia materna: SI / NO Desarrollo psicomotriz. adecuado: SI / NO Antecedentes patoldgicos. Enfermedad actual: SI/NO Cual?.. Medicacidn: $1 / NO (eral ittsratererctaes 3. EXAMEN FISICO Pesce Kgs. Percentillo:.. Talla cm. Percentillo: Rea FR. Piel y mucosas: Aparato Respiratorio: Aparato Circulatorio:... Aparato Abdominal/ Hernias: Aparato Genital:....... Alteraciones neurol6gicas;.... Aparato Locomotor: Eden de columna vertebra Examen Auditivo. Exéunen Oftalmolégico :.. Enfermos N*:. acetates Factor:... Trabaja: S1/NO Factor: ‘Trabaja: SI {NO Peso de nacimiento:. ers. Alimentacién adecuada: $1 4 NO Vacunas completas: SI /NO Desnutrido: SI / NO.Examen Odontolégico: ae Oo eS ieee Oe HME ba $7 6 5 4 3 2 1/1 2 3 4 5 6 7 8B BA ABCD E st st D CBAABC DE Floor... Frecuencia del cepillado:..... ee Riesgo: Alto: Mediano Bajo: Necesita tratamiento odontologico? SI / NO. 4, LABORATORIO HTO: Ex. Orina Ex. Parasitologico:..... a practicar actividades de educacion Certifico que el eximen médico realizado SI/NO habilita al n fisica intra e inter escolar que respeten su edad, sexo y contextura fisica. OBSERVACIONES:..... INDICACIONES: MEGICO ssn Oéonidlogo: ORL Oftalmlogo:...ACTA VOLANTE DE EXAMENES Examenes de Alumnos: Espacio Curricular: ao in] Turno] f Diviston| Tu Libro de Actas _Folio Nes, [Ne det ‘LIN ICACIONES, INS UNIDADES, | permiso Det xe pra. Presidente ‘Apellido y Nombres Vocal ‘Apelidoy Nomres Vocal TpalldoyNombess SC Fina Firma