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PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA PACIENTE CON

INFARTO MASIVO DE ARTERIA CEREBRAL MEDIA + INSUFICIENCIA


VENTILATORIA + HTA + HIPERTENSION INTRACRANEANA + POP
CRANEOTOMIA DESCOMPRESIVA + DRENAJE DE HEMATOMA
SUBDURAL FRONTAL DERECHO.

CONTRERAS PEREZ ANYELID M.


Estudiante

RODRIGUEZ YISELLA
Docente

UNIVERSIDAD POPULAR DEL CESAR


FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD
PROGRAMA: ENFERMERIA
ROTACION II: UCI
VALLEDUPAR CESAR
2016

INTRODUCCIN
El proceso de atencin de enfermera es el centro de las acciones de
enfermera, en cualquiera de sus mbitos ya que constituye un mtodo eficaz
de organizacin de los procesos mentales destinados a tomar una decisin clnica
y resolver cualquier problema.
Para utilizar este proceso, la enfermera debe mostrar habilidades bsicas,
conocimientos, creatividad, adaptacin, compromiso, confianza e iniciativa.
Adems son importantes la inteligencia y destreza tcnica e interpersonal. Debido
a que la toma de decisiones resulta crucial, en cada fase del proceso la enfermera
debe tener en cuenta las siguientes cosas primordiales
El paciente es un ser humano que posee dignidad.
existen unas necesidades bsicas humanas que deben cubrirse, cuando
esto no es posible, y mientras el individuo no puede asumir su
responsabilidad, aparecen problemas que requieren la intervencin de otras
personas.
Los pacientes tienen derecho a una salud de calidad y a un cuidado de
enfermera realizado con inters, completo, con competencia, y con un
enfoque hacia el bienestar y la prevencin.
La relacin teraputica de enfermera es importante para este proceso.
El proceso de atencin de enfermera es muy importante, ya que de l depende,
otorgar una buena atencin con calidad, y con una metodologa, que ofrece a cada
paciente una atencin en forma individualizada, que ayudaran a mltiples
problemas de salud, o, a su prevencin y minimizacin, permitiendo a si un mejor
trabajo como profesionales de la salud. En este caso se trata de un paciente
cursante de varias patologas como: INFARTO MASIVO DE ARTERIA CEREBRAL
MEDIA + INSUFICIENCIA VENTILATORIA + HTA + HIPERTENSION
INTRACRANEANA + POP CRANEOTOMIA DESCOMPRESIVA + DRENAJE DE
HEMATOMA SUBDURAL FRONTAL DERECHO.

OBJETIVOS
GENERAL:
Ejecutar los oportunos cuidados orientados al bienestar de la paciente que
presenta una CON INFARTO MASIVO DE ARTERIA CEREBRAL MEDIA +
INSUFICIENCIA VENTILATORIA + HTA + HIPERTENSION INTRACRANEANA +
POP CRANEOTOMIA DESCOMPRESIVA + DRENAJE DE HEMATOMA
SUBDURAL FRONTAL DERECHO, a travs de las actividades correspondientes
as como una atencin de calidad al paciente critico en el servicio de observacin
para contribuir a su pronta recuperacin.
ESPECFICOS:
Realizar valoracin del estado de salud por medio de la anamnesis.
Brindar cuidados oportunos y adecuados de acuerdo a las alteraciones que
la paciente presente.
Disear un plan de cuidados de acuerdo a las necesidades que se
encuentren alteradas.
Brindar los cuidados especficos para evitar posibles complicaciones de la
paciente.
Evaluar patologa.
Proporcionar bienestar y confort personal.

VALORACION DEL ESTADO DE SALUD DEL PACIENTE


ANAMNESIS
DATOS DE IDENTIFICACIN
NOMBRE: BERZAIDE LOPEZ GARCIA.
Edad: 53 AOS
SEXO: Femenino.
FECHA DE NACIMIENTO: 19-09-1963
ORIGEN: VALLEDUPAR - CESAR
RESIDENCIA: VALLEDUPAR - CESAR
PROCEDENCIA: VALLEDUPAR - CESAR
DIRECCION:
NUMERO DE HISTORIA CLNICA: 49.686.919
ESCOLARIDAD. Primaria incompleta
INSTITUCIN DONDE SE ENCUENTRA: CLNICA LAURA DANIELA LTDA
SERVICIO: UCI adulto
FECHA DE INGRESO: 26/05/2016
FUENTE DE INFORMACIN: secundaria (Historia clnica Y familiar).
CONFIABILIDAD: 75%
FECHA DE RECOLECCION DE LA INFORMACION: 26-05- 2016
MOTIVO DE CONSULTA: se desmay
ENFERMEDAD ACTUAL: Paciente femenina de 53 aos de edad, quien ingresa al
servicio de urgencias el dia 25 de mayo porque su hija con la cual vive la encontr
con alteracin de la conciencia y hemiparesia izquierda.
ANTECEDENTES PERSONALES:
INMUNOLOGICOS: familiar refiere que las tiene completas
PATOLGICOS: infarto masivo de arteria cerebral media + insuficiencia ventilatoria +
hta + hipertensin intracraneana + pop craneotoma descompresiva + drenaje de
hematoma subdural frontal derecho.
QUIRRGICOS: familiar niega
TRAUMTICOS: familiar niega
ALRGICOS: Familiar Niega
TXICOS: familiar niega
ANTECEDENTES FAMILIARES: familiar manifiesta que la madre de la paciente
sufri de HTA.

HISTORIA PERSONAL Y SOCIAL


HIGIENICOS: familiar refiere que antes de la enfermedad la paciente sola
cepillarse los dientes 2 veces al dia y baarse 1 vez al da, limpiarse los
odos cada semana, lavarse el cabello 3 veces en la semana.
DESCANSO/SUEO: familiar refiere que antes de la enfermedad la paciente sola
dormir alrededor de 7 horas por las noches
EJERCICIO/DEPORTE: familiar refiere que antes de la enfermedad la paciente
sola no practicar ninguna actividad fsica.
NUTRICIONALES: Desayuno (papas, queso, yuca, pescado, sndwich, huevos
revueltos, patacones etc.) Almuerzo (sopa, arroz, carne, pollo, ensaladas, tajadas
jugos) Cena (sndwich, jugos, galletas, deditos de queso).
NOCIVOS: familiar niega
GRUPOSOCIAL A QUE PERTENECE: familiar niega
RELACIONES INTERPERSONALES: manifiesta llevarse muy bien con sus hijos,
nietos y yerno, pero con su pareja pelea constantemente.

REVISION POR SISTEMAS


ESTADO GENERAL: somnolienta, cabello corto, piel morena, contextura gruesa,
sin lenguaje verbal.
PIEL Y ANEXOS: Piel morena, leve palidez, uas limpias y cortas.
CABEZA: sin pediculosis, seborrea, alopecia, enfermedades del cuero cabelludo,
cabello corto.
OIDOS: sin trastornos auditivos, escucha y responde a las rdenes, sin presencia
de secreciones ni dolor.
OJOS: apertura ocular a las rdenes, pupilas normorreactivas a la luz
NARIZ: sin obstrucciones en la nariz, secreciones o sangrado.
OROFARINGE: sin inflamacin de las encas, mal aliento, problemas para
masticar, presencia de TOT y sonda orogastrica.
CUELLO: realiza movimientos sin complicacin y sin dolor.
RESPIRATORIO: sin dificultad al respirar conectada a ventilador mecnico
mediante TOT.
CARDIOVASCULAR: sin presencia de dolor en el pecho, calambres o
palpitaciones.
GASTROINTESTINAL: alimentacin enteral con ensure a 40cc/h por bomba de
infusin, hace popo sin problemas.
GENITOURINARIO: presencia de sonda vesical conectada a cistoflo.
MUSCULOESQUELETICO: hemiparesia izquierda.
NEUROLOGICO: no manifiesta lenguaje verbal, somnolienta, obedece rdenes,
responde a estmulos dolorosos.

EXAMEN FSICO
SIGNOS VITALES
TA: 136/90 mmHg
PAM: 105
PULSO: 95X.
FR: 18X
TEMPERATURA: 37C
SAT: 99%
MEDIDAS ANTROPOMETRICAS
PESO: 60 kg
TALLA: 1.57 m
IMC: 24.34 NORMAL, pero se encuentra en los lmites, tendencia al sobrepeso.
< 18..5
Bajo peso
Entre 18.5 y 24. 9 Normal
Entre 25 y 29.9
Pre-obesidad
Entre 30 y 40
obesidad
PIEL: a la inspeccin se observa integra, hidratada, delgada, arrugada.
CABEZA: A la inspeccin adecuada implantacin del cabello regular limpio, color
del cabello negro, apsitos con fixomul en parte frontal sin salida de secreciones.
CARA: se observa simtrica, ausencia de cicatrices, a la palpacin sensible e
indolora.
OJOS: Se inspecciona cejas y pestaas bien implantadas, oclusin palpebral
presente, aparato lacrimal integro permeable, iris color marrn, pupilas: se
observan isocoricas de aproximadamente 2 cm, normorreactivas.
OIDOS: Pabellones auriculares simtricos de consistencia cartilaginosa, sin
presencia de adenopatas en zona pre y post auricular, se observan limpios.
NARIZ: Se inspecciona una nariz simtrica grande proporcional al rostro, de
tabique alineado, Mucosa nasal integra. Durante el turno se le coloc una SNG
para nutricin enteral, permeable y fijada.
BOCA: Labios gruesos, simtricos, mucosa integra, se observa mucosa oral y
labios ntegros.
CUELLO: Se observa simtrico, integro, sensible al tacto, cuello mvil, a la
palpacin cadena ganglionar integra, trquea centrada.
TORAX: se observa con muy poco desarrollo muscular y adiposo, cateterismo
venoso central trilumen insertado con ubicacin subclavia con presencia de
mltiples llaves, permeable se observa equipo de PVC conectado, resultado =1.
Electrodos para monitoreo continuo. Simtrico, expansible, respiracin rtmica.
CORAZON: sin explorar.
MAMAS: Simtricas, integras, tipo III.
ABDOMEN: plano, blando, depresible, indoloro, sin masas.
GENITALES: se observa sondaje vesical conectado a cistoflo permeable,
genitales no explorados.

MUSCULO - ESQUELTICO: Posicin semifowler, hemiparesia


izquierda, con medidas de sujecin fsica.
SISTEMA NERVIOSO: Esfera mental: estado somnolienta, orientacin
autopsquica, sin respuesta verbal, responde a estmulos del medio.
VALORACION FISIOLOGICA SEGN LA TEORIA DE CALIXTA ROYS
VALORACION DE NECESIDADES FISIOLOGICA
EJERCICIO Y REPOSO: En posicin decbito semifowler para mejorar el patrn
respiratorio, Presenta movilidad regular, nivel de actividad disminuida, Ejercicio /
Deporte: ninguna
ALIMENTACION: Tiene ordenada nutricin enteral con ensure 40cc/h.
ELIMINACIN: Presenta sonda vesical conectada a cistofl con poca orina
durante el turno.
LIQUIDOS Y ELECTROLITOS: Actualmente se encuentra con solucin al % a
60cc/h, SSN 4% a 2cc/h.
OXIGENO Y CIRCULACION: Se monitorizan sus signos vitales se observa que la
frecuencia, el ritmo y amplitud de las respiraciones se encuentran dentro de los
parmetros normales TA: 136/90mmHg P: 95x, R: 18x SPO2: 99%.
REGULACION DE LA TEMPERATURA: Piel triguea, temperatura dentro de los
parmetros normales (37c)
AUTOIMAGEN: sin expresin.
INTERDEPENDENCIA: Conductas dependientes: depende de la ayuda del
personal de enfermera para satisfacer sus necesidades.
TEORA GENERAL DEL AUTOCUIDADO DE DOROTHEA OREM
En la que explica el concepto de autocuidado como una contribucin constante del
individuo a su propia existencia: "El autocuidado es una actividad aprendida por
los individuos, orientada hacia un objetivo. Es una conducta que existe en
situaciones concretas de la vida, dirigida por las personas sobre s mismas, hacia
los dems o hacia el entorno, para regular los factores que afectan a su propio
desarrollo y funcionamiento en beneficio de su vida, salud o bienestar".
Define adems tres requisitos de autocuidado, entendiendo por tales los objetivos
o resultados que se quieren alcanzar con el autocuidado, indican una actividad
que un individuo debe realizar para cuidar de s mismo:
Requisitos de autocuidado universal.
Requisitos de autocuidado del desarrollo.
Requisitos de autocuidado de desviacin de la salud.
Se Tom esta teora para la paciente asignada debido a que esta tiene alteracin
en su sistema neurolgico lo cual le impide satisfacer hasta sus necesidades ms
bsicas ante lo cual es el personal de enfermera el encargado de suplirlas en su
totalidad mediante la realizacin de las actividades requeridas por la paciente.

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