RBOLES DE EVENTOS

ANLISIS CAUSAL
INCIDENTES
Antonio Avendao G.

INDUCIR la ESTRATEGIA en la
ORGANIZACIN exige: TASAR,
ANALIZAR y TRATAR los RIESGOS
asociados a los PROCESOS de
NEGOCIO

N.O.S.A.
PROSPER - DNV
OHSAS 18001
ISO 9000 2000
ISO 14001
Otras.

Estrategia
de Negocios
de la Empresa

LA ESTRATEGIA

POLTICA

Gestin Integral del

Riesgo Operacional

DIRECTRICES

Del Gerente General

Principios Rectores
Hitos del Itinerario

PLAN ESTRATGICO
Premisas para la Accin
Objetivos Estratgicos
Motor de Arranque
Estndares de Desempeo

Procesos Impulsores del Desarrollo la Estrategia

proteger
exige
proteger personas
personas exige:
...ir
que se
se conocen
...ir ms
ms all
alldedeloslos eventos
eventosque
conocenoodenuncian
denuncian
DERROCHE

LESIONES PERSONALES
DESECHOS
DAOS MATERIALES

DEVOLUCIONES

MERMAS
CONTAMINACIN

RECLAMOS

DERROCHE

CAUSAS
BSICAS?

ROTACIN
DE PERSONAL

DESPACHOS
MERMAS

FACTURACIN
ERRNEA

CAPACIDAD
OCIOSA

TIEMPO CON
CLIENTES NO
SATISFECHOS

CONTAMINACIN
RETRASOS

EXCESO DE
INVENTARIO

PERSONAL
CLAVE
FLETES

LESIONES
PERSONALES
SOBRETIEMPO
REPROCESOS

DEMANDAS
JUDICIALES

DESECHOS

MANTENCIN
CORRECTIVA

DETENCIONES
DE PROCESO

RDENES DE
COMPRA

DAOS A LA
PROPIEDAD

QUEJAS DE LA
COMUNIDAD

Perfil de las Causas Bsicas agrupadas segn Categoras

de Debilidades Organizacionales Genricas (DOG)
52% de todas
las Causas
Bsicas

>

Modelo causal para anlisis

evidencia

Ejemplo causas inmediatas

Ejemplo de causas bsicas

Ejemplo de anlisis causal

Clasificacin de Causas

Medidas de control

rbol de Eventos

Tcnica

Representacin grfica de las relaciones entre los

eventos que se presumen causales de la ocurrencia
de un incidente.
Tcnica de representacin que permite construir un rbol
lgico de las secuencias de eventos que dan origen a una
prdida.
Utiliza smbolos convencionales de representacin para
cumplir el propsito enunciado.

rbol de Eventos

Tcnica

Permite identificar rpidamente qu relacin existe

entre los eventos en la secuencia causal del
incidente, facilitando as la validacin correspondiente.
Obliga a corregir errores de secuencia al determinar
el orden en que se produjeron los eventos.
Sugiere cmo llenar los vacos de informacin en la
investigacin.
Inhibe el vicio de la omisin del anlisis.

rbol de Eventos
Simbologa bsica y su significado
Un crculo representa un evento bsico, tal como una falla de un
componente elemental para el cual existe suficiente informacin
de probabilidad de falla, y no se requiere desarrollo posterior.
Un rombo significa un evento no desarrollado o incompleto que
no se desarrollar posteriormente por falta de tiempo o inters, o
porque no se dispone de ms informacin.
Un rectngulo significa un evento - puerta de salida, o evento
resultante de combinacin de eventos anteriores que alcanzan tal
puerta. El evento superior o top, es tambin un evento resultante
en s mismo.
Un hexgono significa un evento que ya ha sido analizado. Es
una rama repetida la cual no es necesaria que se represente en el
rbol.
Un smbolo con forma de casa o pentgono, indica un evento
externo, un evento sobre cuya condicin no podemos ejercer
efecto sino que slo considerarlo como una de las variables que
intervienen para la ocurrencia del evento precedente. Por ejemplo,
la lluvia.

rbol de Eventos
Simbologa bsica y su significado
Puerta Y
Representa la
operacin lgica que
requiere la presencia
de todos los sucesos
de entrada A y B para
producir el suceso de
salida C.

Puerta O
Representa la operacin lgica
que requiere la ocurrencia de uno
o ms de los sucesos de entrada
para producir el suceso de salida,
es decir se produce C si ocurre A,
si ocurre B o si ocurren ambos.

rbol de Eventos

Caso de Estudio

Arbol de eventos

rbol de Eventos

rbol de Eventos

Descripcin del
accidente.

El da 16 de Octubre de 2006, el Sr. Juan Rojo,

se encontraba en el 7 piso, trabajando al
interior de un edificio en construccin.
Aproximadamente a las 16:30 hrs., y
mientras efectuaba el apriete de las agujas
de moldajes sin su arns de seguridad, este
pierde el equilibrio al efectuar un mal
movimiento de torsin, cayendo al vaco
hasta la plataforma del andamio del 3 piso,
que lo retuvo de seguir en cada libre. Esta
cada le ocasion lesiones mltiples.

Cada distinto nivel

de carpintero desde
cornisa 7piso de
edificio

Superficie (cornisa)
no apta como
plataforma de
trabajo

Perdi el equilibrio

Sobreesfuerzo al
realizar maniobra
para sacar moldaje

Exceso de
confianza al
realizar su
trabajo en
altura

No reconoce el
riesgo de realizar
esta accin

Insuficiente
capacitacin en
riesgos de
altura

Trabajador sufre
mareo

Trabajador
presenta
problemasde salud
(hipertensin)

No se contaba
con andamio
bajo normativa
vigente

Carpintero no utiliz
arns de seguridad

No reconoce el
riesgo de realizar
esta accin

Insuficiente
supervisin

Implementacin Plan de
Accin