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Introduccin
La neumona es comnmente encontrada por servicio de urgencias y los
mdicos de atencin primaria. Neumona infantil sigue siendo una causa
importante de morbilidad y mortalidad en los pases en desarrollo, mientras
que las tasas de mortalidad en el mundo desarrollado han disminuido
secundaria a nuevas vacunas, antimicrobianos, y los avances en las tcnicas
de diagnstico y seguimiento. (1) Esta revisin se centra en la neumona en los
nios: sus causas en distintos grupos de edad, manifestaciones clnicas,
indicaciones para la hospitalizacin, y los desafos que enfrentan los mdicos
en la toma de un diagnstico preciso a pesar de las nuevas y emergentes
pruebas diagnsticas.
Epidemiologa
La incidencia de la neumona vara por grupos de edad y entre los pases en
desarrollo y desarrollados. A nivel mundial, la incidencia anual global de
neumona en nios menores de 5 aos es 150.000.000-156.000.000 casos, (2)
(3) que lleva a un estimado de 2 millones de muertes al ao, la mayora de los
cuales se producen en pases en desarrollo. (4) El cuarenta por ciento de los
casos requiere hospitalizacin. (5) En los pases desarrollados, la incidencia
anual de neumona se estima en 33 por 10.000 en nios menores de 5 aos y
14,5 por 10.000 en nios de 0 a 16 aos.
En los Estados Unidos, la neumona se estima que ocurre en 2,6% de los nios
menores de 17 aos. Afortunadamente, la tasa de mortalidad en los pases
desarrollados es de menos de 1 por 1.000 por ao. (3)
Definiciones
Antes de seguir la discusin de este tema, es importante discutir las
definiciones de los diversos trminos relacionados con la neumona.
Neumona
La neumona sigue siendo una condicin que es un reto para diagnosticar con
precisin. Por lo tanto, hay una nica definicin de que describe con precisin
la neumona infantil existe en la actualidad. La neumona se define como una
infeccin del tracto respiratorio inferior (IRAB) por lo general asociada con
fiebre, sntomas respiratorios, y la evidencia de la participacin del parnquima
por cualquiera examen fsico o la presencia de infiltrados en la radiografa de
trax. Patolgicamente, representa un proceso inflamatorio de los pulmones,
incluyendo las vas respiratorias, los alvolos, tejido conectivo, pleura visceral y
estructuras vasculares. Radiolgicamente, la neumona se define como un
infiltrado en la radiografa de trax en un nio con sntomas de una
enfermedad respiratoria aguda. (1) (7)
Neumona errante
Neumona errante es un trmino utilizado habitualmente en los nios en edad
escolar y adultos jvenes con evidencia clnica y radiogrfica de neumona,
pero con sntomas leves en la que los sntomas respiratorios no interfieren con
la actividad normal.
Tpicamente, Mycoplasma pneumoniae ha sido implicado como el organismo
presumiblemente responsables de la neumona atpica.
Manifestaciones clnicas
La neumona en los nios es un diagnstico difcil debido a que los signos y
sntomas son inespecficos, pueden ser sutiles (sobre todo en los lactantes y
nios pequeos), y varan, dependiendo de la edad del paciente, el patgeno
responsable, y la gravedad de la infeccin. (1) (4) (7) (13) En todos los los
grupos de edad, fiebre y la tos son el sello distintivo de la neumona. (4) Otros
hallazgos, tales como taquipnea, aumento de la obra de para respirar (por
ejemplo, aleteo nasal en los lactantes), y la hipoxia, pueden preceder a la tos.
La OMS utiliza taquipnea y tiraje de diagnosticar eficazmente la neumona en
nios menores de 5 aos, pero taquipnea se vuelve menos sensible especfica
a medida que aumenta la edad (en nios> 5 aos). (4) La mayora de los
signos y sntomas clnicos tienen una baja sensibilidad y especificidad a
excepcin de la tos, crepitaciones (estertores), retracciones, roncus y aleteo
nasal (en nios pequeos), que son muy especficos, pero no sensible, lo que
significa que su ausencia podra ayudar a descartar la enfermedad. (1) La tasa
de neumona diagnosticada en pacientes con fiebre, pero sin tos o taquipnea
es 0,28%.
Neumonas lbulo superior pueden presentar un cuadro clnico sugestivo de la
meningitis debido a que irradia dolor de cuello.
Las neumonas del lbulo inferiores pueden para presentaros como vaga dolor
abdominal la apendicitis imitando.
En los recin nacidos, la neumona puede ocurrir tan temprano o tarde. (1) la
neumona de aparicin temprana se presenta tpicamente en los primeros 3
das de vida. La infeccin se adquiere de la madre, ya sea por va hematgena
a travs de la placenta o por medio de la aspiracin de lquido amnitico
infectado en el tero o durante o despus del nacimiento. Comnmente se
presenta con dificultad respiratoria que comienza en o poco despus del
nacimiento. Los recin nacidos tambin pueden presentar sntomas
inespecficos, como letargia, apnea, taquicardia y mala perfusin, de vez en
cuando que progresan a un shock sptico o hipertensin pulmonar.
Otros signos incluyen inestabilidad de la temperatura, la acidosis metablica, y
distensin abdominal. (2) la neumona de aparicin tarda ocurre despus del
nacimiento durante la hospitalizacin o tras el alta y est bien nosocomial
adquirida o debido a la colonizacin o equipos contaminados. Neumona de
aparicin tarda se presenta tpicamente con inespecficos signos de apnea,
taquipnea, mala alimentacin, distensin abdominal, ictericia, vmitos,
dificultad respiratoria y colapso circulatorio. Infantes dependientes del
ventilador pueden haber aumentado las necesidades de oxgeno y ventilacin y
/ o secreciones traqueales purulentas. Es prcticamente imposible diferenciar
clnicamente bacteriana de la neumona viral, excepto que la neumona
bacteriana puede tener un inicio ms brusco y severo despus de das de
sntomas de una infeccin del tracto respiratorio superior.
El paciente puede estar enfermo que aparece y, a veces experimentar efectos
txicos, con moderada a severa dificultad respiratoria y dolor torcico
localizado. Por ltimo, las complicaciones son ms probable que ocurra en la
neumona bacteriana. (13)
Enfoque general
Historia y examen fsico El acercamiento al nio con sospecha de neumona
comienza con una historia clnica detallada y un examen fsico cuidadoso.
La historia es ms probable que revelar fiebre, con sntomas respiratorios
asociados, incluyendo tos y taquipnea. En el examen fsico, el mdico debe
prestar especial atencin al aspecto general del paciente y evaluar la hipoxia y
cianosis. Los nios pequeos pueden presentar letargo, falta de apetito, o
irritabilidad. Aunque la presencia de fiebre no es especfico para la neumona,
puede ser el nico signo de neumona oculto. En una revisin sistemtica,
taquipnea fue dos veces ms frecuente en los nios con vs sin neumona
Laboratorio de Ensayo
Las pruebas de laboratorio de rutina no est indicado para diagnosticar la
neumona, especialmente en los nios que son estables, no son hipxica, y han
sospechado NAC y son candidatos para el tratamiento ambulatorio. Los
pacientes con hipoxemia, dificultad respiratoria grave, posible neumona
complicada, o comorbilidades asociadas pueden necesitar ms estudio
diagnstico.
Pruebas de sangre
Pruebas Rpidas
Muestra de hisopado nasofarngeo para la prueba rpida por PCR o inmuno
fluorescencia pueden ser tiles. (8) Un resultado de la prueba rpida positiva
para virus en pacientes hospitalizados y ambulatorios podra disminuir la
necesidad de realizar ms pruebas o para el inicio de la terapia con
antibiticos; sino que tambin puede dar la oportunidad de iniciar la terapia
antiviral temprana. Existen (16) Las pruebas rpidas para los siguientes
microorganismos:
RSV
En los virus gripal
Los virus gripales Parain
Adenovirus
Mycoplasma pneumoniae
neumona Chlamydophila
Los coronavirus
Bordetella pertussis
picornavirus (rinovirus y enterovirus)
hMPV (slo puede ser identi fi cado por PCR)
No se recomiendan debido a su sensibilidad y especificidad en nios no se ha
establecido de manera concluyente Las pruebas de PCR para el neumococo en
el esputo y sangre.
La deteccin de antgenos y pruebas serolgicas
Pruebas de deteccin de antgeno urinario tienen una baja sensibilidad y altas
tasas de falsos positivos. (8 (16) Por lo tanto, no se recomiendan para el
diagnstico de la neumona neumoccica en los nios. (16)
Deteccin de antgeno lquido pleural: En los nios con derrame
paraneumnico o empiema pleural cuya fl uido cultura se obtuvo despus de la
terapia con antibiticos, un antgeno de neumococo positivo en el lquido
pleural puede ser til para con fi rmar la causa. Pruebas serolgicas de rutina
para c patgenos espec fi (por ejemplo, S pneumoniae, M. pneumoniae, C.
pneumoniae) no est indicado porque los resultados no suelen influir en la
gestin
cin. Pruebas serolgicas viral no es prctico porque se necesitan muestras
agudas y de convalecencia. Las pruebas serolgicas para las especies de
Chlamydophila no est fcilmente disponible.
Mycoplasma pneumoniae, cuando se sospecha de un nio mayor, se trata a
menudo empirically.However, serolgicos y las pruebas de PCR pueden ser
tiles en la evaluacin del nio ms pequeo o para establecer el diagnstico
en pacientes con (sistema nervioso central) particularmente manifestaciones
extrapulmonares. La prueba de serodiagnstico ms ampliamente utilizado es
ligado a enzima ensayo inmunoenzimtico (ELISA); Sin embargo, la prueba de
fijacin del complemento tiene mejor especificidad. Mide temprana IgM
(predominantemente) y los anticuerpos IgG (en menor medida) a M
pneumoniae. Un resultado positivo se define de la siguiente manera:
Un aumento de 4 veces o ms del ttulo en sueros pareados O
Un nico ttulo mayor de o igual a 1:32
Los ttulos de anticuerpos se levantan 7 a 9 das despus de la infeccin y el
pico a los 3 a 4 semanas. Una disminucin de 4 veces en el ttulo tambin es
diagnstico si se obtienen las muestras finales. La presencia de anticuerpos, ya
sea por inmunoensayo enzimtico o fi jacin del complemento es altamente
sensible para la deteccin de la infeccin por M pneumoniae. Una de las
principales desventajas de estas pruebas es sus resultados falsos positivos, en
particular durante las reacciones inflamatorias, tales como los sndromes
neurolgicos, bacterialmeningitis y pancreatitis aguda.
Estudios invasoras
Estudios invasivos para establecer la causa de la neumona en los nios se
reservan para el nio crticamente enfermo o al nio con comorbilidad
Diagnstico Diferencial
Cuando el mdico se enfrenta a un nio con fiebre, taquipnea, tos, dificultad
respiratoria y infiltrados en la radiografa de trax, el diagnstico de la
neumona es altamente probable. (7) Otros diagnsticos, sin embargo, deben
ser considerados.
En un recin nacido con dificultad respiratoria, anomalas congnitas
cardiopulmonares anatmicas deben descartar, como fstula traqueoesofgica
fi, cardiopata congnita, y la sepsis. En los lactantes y nios pequeos,
aspiracin de cuerpo extrao (incluso si no hay historia de cualquier aspiracin
testigo), bronquiolitis, insuficiencia cardaca, sepsis, andmetabolic acidosismay
todas las causas taquipnea. En estos casos, una historia cuidadosa y un
examen fsico y un estudio de imagen de apoyo pueden diferenciar la
neumona de otras condiciones.
En los adolescentes y adultos jvenes, el sndrome de Lemierre (yugular
venosa tromboflebitis supurada) debe ser considerado. Sndrome de Lemierre
es generalmente causada por especies de Fusobacterium que infectan la vaina
carotdea y se extendi a los pulmones y mediastino.
Los nios que se presentan con dificultad respiratoria y sibilancias puede tener
la PAC; sin embargo, fi sibilancias del asma con o sin bronquiolitis primera vez
puede ser el verdadero diagnstico. Un paciente con asma o bronquiolitis
puede tener una imagen radiogrfica que es normal o tiene infiltrados que
podran ser causa de atelectasia.
Otras entidades que pueden imitar la neumona en el examen clnico o en las
radiografas en nios se enumeran en la Tabla 6
Tratamiento
El tratamiento de la neumona vara entre los pacientes hospitalizados y
ambulatorios. En cualquier entorno, la atencin de apoyo incluye el uso de
antipirticos, la aspiracin y la hidratacin cuando sea necesario. Mucolticos y
supresores de la tos no tienen ningn papel en el tratamiento de la neumona.
(21) (22) Los suplementos de zinc se ha estudiado y ha demostrado ser un
complemento eficaz para disminuir la incidencia y prevalencia de la neumona
en nios de 2 a 59 meses. (23) (24) En la mayora de los casos de la PAC, las
posibilidades de tener un cetiologicdiagnosis fi camente son bajos, lo que lleva
al clnico para tratar empricamente.
La figura da destacados del rbol de decisin de la aproximacin al nio con
sospecha de neumona.
Gestin de Pacientes Ambulatorios
EMPRICA TERAPIA.
La terapia antimicrobiana no se recomienda de forma rutinaria en los nios en
edad preescolar con neumona (virus son ms comunes). (21) Dado que S
pneumoniae sigue siendo el patgeno ms comnmente implicados,
amoxicilina o amoxicilina-clavulnico sigue siendo el agente antimicrobiano de
primera lnea ms apropiado utilizar empricamente para la PAC en totalmente
inmunizados, sanos, jvenes nios preescolares con sntomas leves a
moderados. (25) Clavulanato aade el bene fi cio de la accin contra los
organismos b-lactamasa (fl uenza Hin y Moraxella catarrhalis). S pneumoniae
resistencia a la penicilina se debe a una protena penicillinbinding (PBP2x) que
ha disminuido afinidad a b-lactmicos. El aumento de la dosis de amoxicilina
(90 a 100 mg / kg al da) puede superar este mecanismo de resistencia y debe
ser prescrito si el mdico sospecha que la resistencia (por ejemplo, los nios en
la guardera o hermanos en la guardera, antecedentes de infecciones
frecuentes). La amoxicilina-clavulnico se dispensa en 2 ratios de clavulanato
de amoxicilina diferentes: 7: 1 y 14: 1. El 14: 1 proporcin se debe utilizar
cuando se requiere altas dosis de amoxicilina para reducir la posibilidad de la
diarrea asociada a antibiticos.
En los nios en edad escolar y adolescentes con un cuadro clnico compatible
con NAC atpico, se debe considerar la cobertura usando un macrlido
(azitromicina o claritromicina). Una revisin sistemtica de los estudios en los
pases en desarrollo no encontr ninguna diferencia significativa en los fracasos
Complicaciones y secuelas
Los nios con neumona pueden sufrir varias complicaciones. (7) (13) Las
complicaciones son ms probable debido a las neumonas bacterianas que
neumonas atpicas o virales. La tasa de complicaciones en nios hospitalizados
con neumona neumoccica se estima en 40% a 50%.
Los pacientes con enfermedades crnicas o condiciones comrbidas estn ms
sujetos a las complicaciones que resultan en una mayor duracin de la
estancia. Fiebre prolongada o persistente o empeoramiento de los sntomas a
pesar de la cobertura antibitica adecuada en un nio es sospechoso de tener
complicaciones. Tabla 9 enumera las complicaciones de las neumonas
Neumona necrotizante se sospecha cuando una lesin translcida se ve en la
radiografa de trax en un nio con fiebre prolongada o apariencia sptica. El
diagnstico se con fi rma con la tomografa computarizada con contraste.
La mayora pneumoniae necrotizante en pediatra son causados por S aureus y
neumococos. Neumatoceles se encuentran con frecuencia, y la curacin
radiolgica va a la zaga la curacin clnica.
Absceso pulmonar se presenta con signos fsicos clnicos no especficos y
sntomas similares a los de la neumona. Tiene un curso indolente y con
frecuencia se asocia con un derrame parapneumonico. Abscesos pulmonares
pueden ocurrir en nios sanos o pueden ser secundaria a un defecto congnito
(malformacin qustica) o adquirida (fibrosis qustica, inmunodeficiencia)
anomala pulmonar. (25) Hasta el 90% de los casos puede ser tratada
adecuadamente con un curso prolongado de antibiticos por va intravenosa.
Derrame paraneumnico puede ser en forma de derrame pleural o empiema. El
anlisis de fluido pleural permite diferenciar una de la otra (Tabla 5). El
empiema es un derrame pleural que se ha convertido purulento o
semipurulento.
Absceso de pulmn
Hasta el 90% de los pacientes con un absceso pulmonar puede tratarse
adecuadamente con antibiticos intravenosos solos o con combinacin de
antibiticos por va intravenosa en transicin a los antibiticos orales sin
necesidad de drenaje del absceso. (2)
Criterios de alta
Los nios hospitalizados con neumona son elegibles para la descarga cuando
demuestran cualquiera de los siguientes (Tabla 10) (15):
Seguimiento
Los nios hospitalizados con neumona deben seguir con su mdico de
atencin primaria antes del alta para asegurar la mejora continua y el
cumplimiento con el rgimen antibitico prescrito. Es importante hablar con los
cuidadores que la tos puede persistir durante varias semanas a 4 meses
despus de un CAP y de 3 a 4 meses despus de la neumona viral o la tos
ferina. Recuperacin de los nios pueden continuar teniendo disnea de
esfuerzo moderado durante 2 a 3 meses.
Consideraciones especiales
Inmunodeficiencia
Los nios y adultos jvenes que estn inmunocomprometidos secundaria a
deficiencia congnita o adquirida inmunode fi requieren consideraciones
especiales en su rgimen de tratamiento, adems de la cobertura de los
patgenos tpicos discutidos en el husped normal (2):
bacilos gramnegativos (incluyendo Pseudomonas aeruginosa) y S aureus son
causas comunes en pacientes con neutropenia o en pacientes con defectos de
glbulos blancos.
Antecedentes de exposicin a un reservorio acutico de Legionella
pneumophila, como un ro, lago, torre de aire acondicionado o el sistema de
distribucin de agua, coloca al paciente en riesgo de legionelosis.
hongos oportunistas, tales como Aspergillus y Candida, son los hongos
patgenos ms comunes en pacientes inmunocomprometidos. Aspergillus
afecta a los pulmones por inhalacin de esporas.
Hin influenzae.
Otras consideraciones especiales para el tratamiento incluyen lo siguiente:
Residencia o viajar a ciertas zonas geogrficas que son endmicas de
patgenos espec fi cos, como la tuberculosis (Asia, frica, Amrica Latina y
Europa del Este), o exposicin a personas con alto riesgo de tuberculosis,
incluyendo sin hogar, personas encarceladas, y el VIH pacientes infectados.
A. pertussis Bordetella.
A. La amoxicilina.
B. La amoxicilina-clavulnico.
C. La azitromicina.
D. Cefalexina.
E. La penicilina.