Concepto y alcances de

la ciruga invasiva mnima

Dr. Mariano
E. Gimnez Marcio Juarez Mu
Doctor
Derlin
Docente Autorizado, Universidad de Buenos Aires.
Mdico de Planta de la Divisin Ciruga Gastroenterolgica,
Hospital de Clnicas Jos de San Martn.

Lic. Claudia Lzaro

Diseo didctico

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu

Introduccin
En la Medicina de maana, qu va a ser de la ciruga? Dos utopas
se alzan ante la mirada del mdico:
Un progreso en la medicina preventiva y la farmacoterapia
capaz de impedir que las enfermedades surjan o que en su
curso entren en la etapa quirrgica.

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu

Un afinamiento en la tcnica operatoria que no slo la
haga apta para curar la enfermedad o crear un orden funcional ms favorable que el morboso, sino tambin para
mejorar las posibilidades de la salud.
La desaparicin o la transfiguracin de la ciruga?
Entre una y otra utopa, entre la desaparicin y la transfiguracin,
est el camino ms probable: la transformacin profunda que supondr el paso de una ciruga, bsicamente exertica y mutilante, a otra
restauradora del orden fisiolgico, creadora de un orden funcional
nuevo, ms sano y ms bello; en definitiva, ms humano.

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Objetivos

Delimitar el concepto y alcance de la ciruga invasiva

Doctor Derlin
Marcio Juarez Mu
mnima.
Identificar el impacto de esta estrategia quirrgica.
Conceptualizar la ciruga percutnea.
Reflexionar sobre su utilizacin.

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PROACI / Actualizacin de la informacin cientfica

Red conceptual
Ciruga invasiva mnima

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Evolucin

Definicin
Impacto
En los centros mdicos
En los cirujanos

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En los pacientes

Ciruga percutnea
Definicin
Alcances
Evaluacin del impacto

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Surgimiento de la ciruga invasiva mnima
Actividad 1

Partamos de sus conocimientos actuales:

a. A qu
se denomina ciruga Marcio
invasiva mnima?
Doctor
Derlin
Juarez Mu
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b. En qu casos se utiliza?

Doctor
Derlin Marcio Juarez Mu
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Conceptos y alcances de la ciruga invasiva mnima

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c. Cules son sus ventajas?

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Doctor
Derlin
d. Cules
sus desventajas? Marcio Juarez Mu
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De estos interrogantes surge el concepto de ciruga invasiva mnima, que involucra a diferentes especialidades mdicas. La clave de
esta innovacin fue el tratamiento endoscpico, al que se agregaron
a fines de la dcada de los sesenta:

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los procedimientos endovasculares como alternativa a la
ciruga abierta,
el advenimiento de la ecografa y la tomografa computarizada que posibilit el drenaje de colecciones con agujas y
catteres sin necesidad de ciruga.

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La ciruga laparoscpica, cuyos inicios se encuentran en la ginecologa, ha tenido una gran aceptacin en el tratamiento de la patologa biliar. De esta manera, desde su comienzo en Francia en 1987,
ha cambiado la va de acceso no slo a la patologa de la va biliar,
sino a muchas otras afecciones en el abdomen y en el trax.
Queda constituida as la ciruga invasiva mnima que involucra:

Ciruga endoscpica.
Doctor Derlin
Marcio Juarez Mu
Ciruga laparoscpica.
Ciruga percutnea.
La introduccin de nuevas alternativas teraputicas para el tratamiento de las afecciones quirrgicas ha sido una constante en los ltimos aos compitiendo con la ciruga convencional, que ha reducido sus indicaciones en un buen nmero de enfermedades.
Dichas alternativas han surgido, fundamentalmente, debido al desarrollo de los mtodos de diagnstico por imgenes y el avance de
la endoscopia y de la videolaparoscopia. As, se practican tratamientos impensados pocos aos atrs, como el del cncer temprano del
estmago mediante mucosectomas endoscpicas.

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PROACI / Actualizacin de la informacin cientfica

En trminos generales, el resultado de este cambio puede considerarse positivo, ya que si se comparan los estudios de morbimortalidad en algunas enfermedades, se observa que sta ha disminuido y
ese es, por cierto, el objetivo de la prctica mdica.
El desarrollo de la ciruga invasiva mnima produjo importantes
impactos, tanto en los centros hospitalarios como en los cirujanos
y en los pacientes.
Analizaremos brevemente cada uno de ellos.

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Actividad 2
Podra sealar, de acuerdo con su experiencia, cul ha sido el impacto de la utilizacin de la ciruga invasiva mnima?

Doctor
Marcio Juarez Mu
En los Derlin
hospitales:
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En los cirujanos:

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En los pacientes:
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Impacto en los hospitales

Debido a las posibles complicaciones y al perodo de convalecencia posoperatorio, la ciruga fue asociada con la hospitalizacin durante ms de cien aos. El 50% de las internaciones en Occidente
estaban ligadas a ella.

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El arribo de las tcnicas miniinvasivas, con tratamientos ambulatorios o de corta internacin, y el seguimiento domiciliario por
equipos de enfermera entrenados, disminuyeron drsticamente estas cifras. Se produce, como efecto, una disminucin, por un lado,
de los costos por internacin, y por otro, de las infecciones intrahospitalarias.
La reduccin de la internacin y el aumento del seguimiento ambulatorio de los pacientes requieren, sin duda, un importante cambio en la organizacin de los servicios de ciruga, siendo necesario
adems modificar la estructura de los quirfanos para un rpido recambio de los pacientes.

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Impacto en los cirujanos

Doctor
Derlin
Marcio
Juarez
Mu
La llegada
de la ciruga invasiva
mnima impone a los
cirujanos la
adquisicin de nuevas destrezas. Estas tcnicas van:
desde la ejecucin de las maniobras sencillas, como la
puncin diagnstica o el drenaje de colecciones,
hasta grandes operaciones por va laparoscpica.
En algunas oportunidades, su realizacin implica, adems de la
formacin bsica en ciruga, el entrenamiento en:

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ecografa,
radiologa intervencionista,
endoscopia.
La incorporacin de estos conocimientos en la formacin del cirujano es cada vez ms importante (ecografa intraoperatoria, asociacin de mtodos percutneos y laparoscpicos, etc.).
Algunos procedimientos de ejecucin ms sencilla deben formar
parte de los conocimientos de un cirujano prctico; otros, seguramente, sern patrimonio de los centros especializados. Pero es indispensable que el mdico conozca cada uno de ellos, los instrumente o
no, ya que ser l quien deber decidir el camino por seguir.

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Impacto en los pacientes

La ciruga invasiva mnima permite:
una rpida insercin laboral,

menos complicaciones parietales,

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menos dolor posoperatorio,
la posibilidad de evitar en muchas oportunidades la
anestesia general.
En algunos casos, faltan an estudios aleatorios que permitan evaluar la ventaja real de estas tcnicas.

Doctor
Derlin
Ciruga
percutnea Marcio Juarez Mu
Dentro de las tres ramas que constituyen la ciruga invasiva mnima, la ciruga percutnea es la menos conocida por los cirujanos,
por lo que consideramos interesante definirla y delimitar sus alcances.
El intervencionismo guiado por imgenes puede llamarse tambin
radiologa intervencionista o ciruga percutnea y se define:

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Procedimientos diagnsticos y teraputicos, a travs de incisiones mnimas, realizados con catteres, guas, balones y stents,
controlados y guiados por radioscopia, ecografa, tomografa
computarizada o resonancia magntica.
Ya en 1967, Margulis agregaba: la interpretacin de la radiografa
es slo secundaria, siendo el principal factor la intervencin, y destacaba la importancia del trabajo conjunto de radilogos, cirujanos y
gastroenterlogos.
Realizando una ajustada sntesis de la historia del intervencionismo, podemos observar que desde la primera inyeccin intravenosa
aplicada en un ser humano por Mayor, en 1667, el trabajo de muchos pioneros posibilit desarrollar la ciruga percutnea. Tal es el
caso de Nlaton, quien a fines del siglo pasado invent un drenaje de
goma vulcanizada resistente a la corrosin de la orina.
Sin embargo, hubo que esperar muchos aos para que Seldinger
describiera el principio de la radiologa intervencionista mediante la
utilizacin de la aguja, el alambre gua y el catter.

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En 1964, dos pioneros del intervencionismo, Dotter y Judkins, informaron la dilatacin de una arteria femoral superficial estentica
con dilatadores coaxiales de tefln.
La angioplastia transluminal percutnea no tuvo aceptacin amplia hasta 1974, cuando Gruntzig desarroll y demostr la eficacia
del uso de balones de alta presin para dilatar las estenosis arteriales.
En 1968, Otho y Tsuchiya, en la Universidad de Chiba, idearon
una aguja metlica de gran flexibilidad y pequeo calibre que tuvo
gran difusin luego de los trabajos y publicaciones de Okuda en
1974, y que permite la opacificacin de la va biliar con mnimo
riesgo.
Un dato interesante es el origen del trmino stent. Las prtesis son
llamadas stent por Charles Stent, dentista britnico del siglo pasado que dise moldes para dientes postizos. Desde entonces, su apellido se generaliz y se utiliza para denominar estructuras de sostn,
como, precisamente, las prtesis.
Merecen destacarse las figuras de Cesare Gianturco, mdico italiano que desarroll sus actividades en la Mayo Clinic y el Anderson
Hospital, que entre otros aportes, a los 80 aos de edad describi la
prtesis que lleva su nombre, y de Sidney Wallace quien, adems de
otros procedimientos, introdujo el drenaje transheptico de la va biliar, la embolizacin de la arteria heptica para el tratamiento de los
tumores y el drenaje de los abscesos hepticos.
En nuestro pas, Mirizzi y Royer fueron verdaderos precursores en
este campo con la introduccin de la colangiografa operatoria y de
la colecistocolangiografa laparoscpica. Ms tarde, desde Buenos Aires, Mazzariello, con la tcnica iniciada por Mondet, difunde el intervencionismo biliar a nivel mundial, y ltimamente, Palmaz y Parodi
aportan nuevos modelos de prtesis de gran aplicabilidad y an en
desarrollo.
En este contexto, el cirujano general ha visto disminuir su accionar a expensas de otros especialistas, como los gastroenterlogos o
radilogos que ahora participan en el tratamiento de muchas afecciones quirrgicas. Como ya se seal, el resultado de este cambio
es positivo, ya que los estudios comparativos indican una disminucin de la morbimortalidad.
Un ejemplo de esta situacin es lo acontecido con el drenaje de
los abscesos hepticos o la realizacin de gastrostomas percutneas. Sin embargo, en otras circunstancias los resultados no han
sido superiores a los de la ciruga convencional (como en el drenaje de la necrosis pancretica infectada), o, al menos, no son concluyentes.

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El desarrollo de nuevas tcnicas requiere el anlisis cientfico para

valorar el impacto real de su uso. Esta condicin no ha sido una
constante y existen algunas dificultades que pueden sintetizarse as:
1. Pocos estudios aleatorios.
2. Implementacin de nuevas tcnicas en enfermedades cuya historia natural hace difcil evaluar los resultados
(p.ej., puncin percutnea en los seudoquistes del pncreas en etapas tempranas, cuya reabsorcin espontnea
ocurre en cerca del 80% de los casos).
3. Tratamiento de afecciones por especialistas que sectorizan el nuevo porcedimiento y lo aslan del resto de las alternativas ya existentes (drenajes de colecciones abdominales sin valorar si la afeccin que le dio origen es de resolucin quirrgica).
4. Insuficiencia de un anlisis costo-beneficio cuando los resultados obtenidos son similares a otros menos costosos
(drenaje biliar paliativo endoscpico o percutneo versus
anastomosis biliodigestiva quirrgica).

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Sin duda, la tarea multidisciplinaria constituye el camino ideal para la solucin de gran parte de estas dificultades, y debe incluir un
dilogo fluido que permita el intercambio de experiencias. La modalidad de trabajo en los distintos sectores de la atencin mdica ha
hecho que en la eleccin de un procedimiento intervengan algunos
factores que distorsionan el verdadero papel que cada uno de ellos
tiene en su implementacin. As, pacientes con las mismas afecciones pueden ser tratados de distinta manera segn sus mdicos sean
endoscopistas, intervencionistas o cirujanos.
Esta situacin se ve facilitada porque en muchos casos no est an
definido claramente cul es el mejor mtodo.
En esta seleccin, el cirujano sigue teniendo un papel preponderante, por cuanto en su formacin adquiri los conocimientos de las
distintas afecciones quirrgicas, de su fisiopatologa y la respuesta a
los cambios originados al instrumentar algunos procedimientos, para
compararlos con el tratamiento estndar hasta ese momento.
En definitiva, la eleccin de un mtodo debe exceder los conocimientos parcializados, ya que lo ms importante es el conocimiento
integral de la enfermedad. En ese sentido, consideramos que el cirujano moderno no puede desconocer los alcances de cada procedimiento, los instrumente o no, ya que es l quien deber decidir el
camino por seguir.
Este concepto trasciende al mero hecho de quin debe efectuar el
procedimiento, porque lo ms importante es determinar el mejor procedimiento y que los resultados sean comparables con los niveles
existentes para cada uno de ellos.

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Conceptos y alcances de la ciruga invasiva mnima

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Actividad 3
Cul es su reflexin sobre la utilizacin de la ciruga percutnea?
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En su mbito de trabajo se utiliza esta tcnica? Cul es su evaluacin sobre su aplicacin?
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Lecturas sugeridas
Haidewen DJ. Percutaneous injury analysis: consistent categorization, effective reduction methods, and future strategies. Infect Control Hosp
Epidemiol 1955 Oct.

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