FORMULARIO PARA LA DECLARACIN PATRIMONIAL JURADA

1. IDENTIFICACIN DE LA DECLARACIN
1.1 TIPO DE DECLARACIN

Inicio de Gestin X

Peridica

Fin de Gestin

2. IDENTIFICACIN DEL DECLARANTE

2.1 Nmero de Cdula / Pasaporte 0916652266
2.4 Estado Civil

2.2 Apellidos y Nombres Completos

GARCIA ROBALINO JOHN CRISTOBAL 2.3 Nacionalidad ECUATORIANO

SOLTERO

3. DATOS DEL DOMICILIO DEL DECLARANTE

3.1 Ciudad

GUAYAQUIL

3.2 Direccin Domiciliaria

CIUDADELA
GARZOTA MZ
71

3.3 Telfono del Domicilio

C:04-2655657 M: T:-

3.4 Correo Electrnico (opcional)

V6

Calle Principal

FRENTE A
COLEGIO GAUSS

Calle Secundaria Nm. Casa

Lugar de Referencia

jgarciarobalino@hotmail.com

4. IDENTIFICACIN CONYUGE O CONVIVIENTE

4.1 Nmero de Cdula / Pasaporte

4.2 Apellidos y Nombres completos del (o la) Cnyuge o Conviviente

4.3 Actividad Econmica

SI

NO

4.4 Cargo y Lugar de Trabajo

4.5 Separacin de Bienes

SI

NO

4.6 Liquidacin de Sociedad Conyugal

SI

NO

5. DATOS INSTITUCIONALES
NOMBRE INSTITUCIN

CARGO / FUNCIN

PERODO
DESDE

BANCO ECUATORIANO DE LA
VIVIENDA, DIRECCION
REGIONAL GUAYAQUIL

ENCARGADO DE
OPERACIONES

PROVINCIA

CIUDAD

HASTA

2015-11-04

EN
FUNCIONES

GUAYAS

GUAYAQUIL

6. INFORMACIN PATRIMONIAL
6.1 ACTIVOS
6.1.1 BIENES INMUEBLES
TIPO DE BIEN

UBICACIN
PAS

PROVINCIA

FECHA

CIUDAD

DIRECCIN

ADQUISICIN

N DE PREDIO

INSCRIPCIN
EN REGISTRO
DE LA
PROPIEDAD
SUBTOTAL USD

6.1.2 BIENES MUEBLES

6.1.2.1 VEHCULOS
TIPO

6.1.2.2 OTROS BIENES MUEBLES

IDENTIFICACIN DEL VEHCULO

NMERO DE
PLACA
O MATRCULA

MODELO
(Ao de
fabricacin)

TIPO DE BIEN

VALOR DEL
BIEN USD

MARCA

SUBTOTAL USD

EQUIPO DE OFICINA

1200.00

MENAJE DE CASA

8000.00
Total

6.1.3 DINERO EN EFECTIVO, EN

BANCOS Y EN OTROS

9200.00

PAS DONDE SE LOCALIZA

EL EFECTIVO

TIPO DE CUENTA
(ahorros / corriente)

N. CUENTA

INSTITUCIN DEL SISTEMA FINANCIERO

y/o DEL SECTOR FINANCIERO POPULAR
Y SOLIDARIO

SALDO A LA FECHA DE
LA DECLARACIN
USD

ECUADOR

CORRIENTE

3346101104

BANCO PICHINCHA

0.00

ECUADOR

AHORROS

1040753379

BANCO DEL PACIFICO

0.00

ECUADOR

AHORROS

530101184592

COOP. LA DOLOROSA

2.00
SUBTOTAL USD

2.00

6.1.4 INVERSIONES
PAS DONDE SE LOCALIZA LA
INVERSIN

TIPO DE INVERSIN

INSTITUCIN DONDE SE REALIZA LA INVERSIN

FECHA DE INVERSIN

MONTO DE
INVERSIN
USD

SUBTOTAL USD

6.1.5 CRDITOS POR COBRAR

N DE CDULA,
PASAPORTE
O DEL RUC DEL DEUDOR

NOMBRE O RAZN SOCIAL

GARANTA

SUBTOTAL USD
6.1.6 TOTAL ACTIVOS

USD

9202.00

6.2 PASIVOS
6.2.1 DESGLOSE DE DEUDAS
CONTRADAS
TIPO DE CRDITO

PAS DONDE SE LOCALIZA

EL CRDITO

NOMBRE DEL ACREEDOR

VALOR ADEUDADO
USD

PRESTAMO
QUIROGRAFARIO

ECUADOR

IESS

2800.00

OTROS (CREDITO
ALMACEN)

ECUADOR

CREDITOS ECONOMICOS

600.00
SUBTOTAL USD
USD

3400.00

3400.00

7. PATRIMONIO
TOTAL DE ACTIVOS
USD

9202.00

TOTAL DE PASIVOS
USD

3400.00

TOTAL DE PATRIMONIO
USD

5802.00

8. DETALLE DE TARJETAS DE CRDITO

EMISOR

NMERO DE LA TARJETA

FECHA DE EXPEDICIN

OBSERVACIONES:

MI LTIMA DECLARACIN DEL IMPUESTO A LA RENTA LA REALIC POR EL AO:

2012

De acuerdo al Art. 231 de la Constitucin de la Repblica del Ecuador y en concordancia con el Art. 5 de la Ley Orgnica del Servicio Pblico autorizo y
declaro:

CUPO DE CRDITO
OTORGADO

AUTORIZO SE LEVANTE EL SIGILO DE MIS CUENTAS BANCARIAS

DECLARO NO ADEUDAR MS DE DOS PENSIONES ALIMENTICIAS; Y
DECLARO NO ENCONTRARME INCURSO EN NEPOTISMO, PLURIEMPLEO E INHABILIDADES O PROHIBICIONES PREVISTAS
EN LA CONSTITUCIN DE LA REPBLICA Y EL ORDENAMIENTO JURDICO VIGENTE.

FIRMA DEL DECLARANTE

FECHA: 07/11/2015

La informacin consignada en la presente declaracin patrimonial jurada es verdadera y podr ser verificada por la Contralora General del Estado. En caso de falsedad u ocultamiento de
informacin me someto a las penas que por esos hechos prevn las leyes de la Repblica.