CODIGO DE FICHA: DP00055879

RESUMEN:
- Macro Regin:
- Regin:
- UGEL:
- Fecha de Reg:
- Categora:
- Gnero:
- Disciplina:
- Nm. Part. Registrados:
- Delegado:
- Pre-seleccionados:
- Fecha de actualizacin:

N 03
Ayacucho
UGEL Huamanga
05-06-2016
CATEGORIA C
VARONES
FUTBOL
13
JOSE LUIS RODRIGUEZ SULCA
16
2016-06-06

JDEN 2016 FICHA DE INSCRIPCION DE LA INSTITUCIN EDUCATIVA - ETAPA UGEL

I: DATOS GENERALES DE LA INSTITUCIN EDUCATIVA:
Cdigo Modular del nivel:

0670935

Nivel Educativo:

Secundaria

Institucin Educativa:

SANTA ISABEL

Gestin IE:

Pblica - Sector Educacin

DRE:

DRE Ayacucho

UGEL:

UGEL Huamanga

Provincia:

Huamanga

Distrito:

Ocros

rea geogrfica:

Rural

Direccin:

villamaria chumbes

N Telfono Fijo/Celular:

966864420 / 066527512

Cdigo Modular del nivel:

0670935

Nivel Educativo:

SECUNDARIA

Institucin Educativa:

SANTA ISABEL

Gestin IE:

Pblica - Sector Educacin

DRE:

DRE Ayacucho

UGEL:

UGEL Huamanga

Provincia:

Huamanga

Distrito:

Ocros

rea geogrfica:

Rural

Direccin:

VILLAMARIA MZ F LOTE 5

Telfono IE:

066527512 /

DATOS DEL DIRECTOR

Apellidos y Nombres

SAAVEDRA QUISPE LUIS ENRIQUE

Correo electrnico:

LUENSA06@GMAIL.COM

Nacionalidad:

PERUANA

N Telfono Fijo:

066527512

DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjera:

28237901

N Celular:

973991102

II: REGISTRO DE DELEGACIN DEPRTIVA

Categora:

Disciplina deportiva

FUTBOL

Gnero:

VARONES

Fecha de inscripcin:

05-06-2016

Nmero de estudiantes pre seleccionados para pertenecer a la seleccion de la IE:

III: DATOS DEL DELEGADO

Apellido paterno:

RODRIGUEZ

Apellido materno:

SULCA

Nombres:

JOSE LUIS

Nacionalidad:

PERUANA

DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria:

28294175

Nivel Educativo:

Secundaria

Perfil:

DOCENTE

Condicin laboral:

NOMBRADO

Genero:

MASCULINO

N Telfono Fijo:

066527512

N Celular

966864420

Correo Electrnico:

jolros2012@hotmail.com

Regin/Provincia/Distrito:

Ayacucho / Huamanga / Ocros

IV: DATOS DEL ENTRENADOR

16

CODIGO DE FICHA: DP00055879

Apellido paterno:

MEJIA

Apellido materno:

UCHUYA

Nombres:

EDGARD ALEXANDER

Nacionalidad:

PERUANA

DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria:

80231652

Nivel Educativo:

Secundaria

Cargo:

DOCENTE

Condicin laboral:

NOMBRADO

Genero:

MASCULINO

N Telfono Fijo:

066527512

N Celular:

966606606

Correo Electrnico:

muea24@hotmail.com

Regin/Provincia/Distrito:

Ayacucho / Huamanga / Ayacucho

V: DATOS DE LOS ESTUDIANTES

PARTICIPANTE N 1
Apellido paterno:

HUARHUACHI

Apellido materno:

LLALLAHUI

Nombres:

SAUL QUEMBER

Nacionalidad:

PERUANA

DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria:

71548592

Fecha de nacimiento:
Gnero:

1999-05-31
MASCULINO

Nivel Educativo:

SECUNDARIA

Grado:

TERCERO

Seccin:

Direccin:

CP CHUMBES

Regin/Provincia/Distrito

Ayacucho / Huamanga / Ocros

Apellidos y Nombres del padre:

FERMIN HUARHUACHI PEREZ

Apellidos y Nombres de la madre:

ERNESTINA LLALLAHUI RIOS

N Telfono fijo:
N Celular:

066527512
966864420

Tipo Participante:

TITULAR

PARTICIPANTE N 2
Apellido paterno:

RAMOS

Apellido materno:

GARCIA

Nombres:

REYDER CHAIN

Nacionalidad:

PERUANA

DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria:

71938771

Fecha de nacimiento:
Gnero:

1999-06-30
MASCULINO

Nivel Educativo:

SECUNDARIA

Grado:

TERCERO

Seccin:

Direccin:

VILLAMARIA

Regin/Provincia/Distrito

Ayacucho / Huamanga / Ocros

Apellidos y Nombres del padre:

ANDRES RAMOS HUAMAN

Apellidos y Nombres de la madre:

FLORA GARCIA DEL PINO

N Telfono fijo:
N Celular:

066527512
966864420

Tipo Participante:

TITULAR

CODIGO DE FICHA: DP00055879

PARTICIPANTE N 3
Apellido paterno:

SALVADOR

Apellido materno:

ALARCON

Nombres:

EGMER

Nacionalidad:

PERUANA

DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria:

71392802

Fecha de nacimiento:
Gnero:

1999-04-14
MASCULINO

Nivel Educativo:

SECUNDARIA

Grado:

CUARTO

Seccin:

Direccin:

CHUMBES

Regin/Provincia/Distrito

Ayacucho / Huamanga / Ocros

Apellidos y Nombres del padre:

CARMEN HILARIO SALVADOR PACHECO

Apellidos y Nombres de la madre:

RICARDINA ALARCON SULCA

N Telfono fijo:
N Celular:

066527512
966864420

Tipo Participante:

TITULAR

PARTICIPANTE N 4
Apellido paterno:

CORTERREAL

Apellido materno:

CHUCHON

Nombres:

FEDERICO PAVEL

Nacionalidad:

PERUANA

DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria:

71392739

Fecha de nacimiento:
Gnero:

2000-08-06
MASCULINO

Nivel Educativo:

SECUNDARIA

Grado:

CUARTO

Seccin:

Direccin:

CHUMBES

Regin/Provincia/Distrito

Ayacucho / Huamanga / Ocros

Apellidos y Nombres del padre:

FEDERICO CORTERREAL PERALTA

Apellidos y Nombres de la madre:

NELLY CHUCHON MENDOZA

N Telfono fijo:
N Celular:

066527512
966864420

Tipo Participante:

TITULAR

CODIGO DE FICHA: DP00055879

PARTICIPANTE N 5
Apellido paterno:

CISNEROS

Apellido materno:

ROMERO

Nombres:

ROY LUIS

Nacionalidad:

PERUANA

DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria:

71392761

Fecha de nacimiento:
Gnero:

2000-12-21
MASCULINO

Nivel Educativo:

SECUNDARIA

Grado:

CUARTO

Seccin:

Direccin:

CHUMBES SN

Regin/Provincia/Distrito

Ayacucho / Huamanga / Ocros

Apellidos y Nombres del padre:

ADRIAN CISNEROS CANCHARI

Apellidos y Nombres de la madre:

PORFIRIA ROMERO ACOSTA

N Telfono fijo:
N Celular:

066527512
966864420

Tipo Participante:

TITULAR

PARTICIPANTE N 6
Apellido paterno:

QUISPE

Apellido materno:

ROMERO

Nombres:

SAUL

Nacionalidad:

PERUANA

DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria:

71953531

Fecha de nacimiento:
Gnero:

2000-04-01
MASCULINO

Nivel Educativo:

SECUNDARIA

Grado:

CUARTO

Seccin:

Direccin:

VILLA MARIA

Regin/Provincia/Distrito

Ayacucho / Huamanga / Ocros

Apellidos y Nombres del padre:

JORGE QUISPE RAMOS

Apellidos y Nombres de la madre:

HILDA ROMERO SALVATIERRA

N Telfono fijo:
N Celular:

066527512
966864420

Tipo Participante:

TITULAR

CODIGO DE FICHA: DP00055879

PARTICIPANTE N 7
Apellido paterno:

ROMERO

Apellido materno:

SULCA

Nombres:

JHOSEP

Nacionalidad:

PERUANA

DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria:

71410280

Fecha de nacimiento:
Gnero:

2000-09-16
MASCULINO

Nivel Educativo:

SECUNDARIA

Grado:

CUARTO

Seccin:

Direccin:

CHUMBES S/N

Regin/Provincia/Distrito

Ayacucho / Huamanga / Ocros

Apellidos y Nombres del padre:

ROMAN ROMERO VILLA

Apellidos y Nombres de la madre:

ROSIO SULCA QUISPE

N Telfono fijo:
N Celular:

066527512
966864420

Tipo Participante:

TITULAR

PARTICIPANTE N 8
Apellido paterno:

MANYAVILCA

Apellido materno:

LOAYZA

Nombres:

LUIS ANGEL

Nacionalidad:

PERUANA

DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria:

76839255

Fecha de nacimiento:
Gnero:

2000-12-19
MASCULINO

Nivel Educativo:

SECUNDARIA

Grado:

CUARTO

Seccin:

Direccin:

JUAN VALER SANDOVAL MZ. K LT. 14

Regin/Provincia/Distrito

Junin / Chanchamayo / Pichanaqui

Apellidos y Nombres del padre:

CARLOS HERNAN MANYAVILCA AYME

Apellidos y Nombres de la madre:

AYDEE LOAYZA DAMIANO

N Telfono fijo:
N Celular:

066527512
966864420

Tipo Participante:

TITULAR

CODIGO DE FICHA: DP00055879

PARTICIPANTE N 9
Apellido paterno:

POZO

Apellido materno:

DIAZ

Nombres:

DAVID

Nacionalidad:

PERUANA

DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria:

71390611

Fecha de nacimiento:
Gnero:

2000-04-05
MASCULINO

Nivel Educativo:

SECUNDARIA

Grado:

CUARTO

Seccin:

Direccin:

CHUMBES

Regin/Provincia/Distrito

Ayacucho / Huamanga / Ocros

Apellidos y Nombres del padre:

DAVID POZO CISNEROS

Apellidos y Nombres de la madre:

YOLANDA DIAZ AQUISE

N Telfono fijo:
N Celular:

066527512
966606606

Tipo Participante:

TITULAR

PARTICIPANTE N 10
Apellido paterno:

PRADO

Apellido materno:

GARAYAR

Nombres:

GIOVANY

Nacionalidad:

PERUANA

DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria:

70374609

Fecha de nacimiento:
Gnero:

2001-03-02
MASCULINO

Nivel Educativo:

SECUNDARIA

Grado:

CUARTO

Seccin:

Direccin:

ANEXO HUARACAYOCC S/N

Regin/Provincia/Distrito

Ayacucho / Vilcas Huaman / Concepcion

Apellidos y Nombres del padre:

ALBERTO PRADO SALVATIERRA

Apellidos y Nombres de la madre:

NATIVIDAD GARAYAR PAQUIYAURI

N Telfono fijo:
N Celular:

066527512
966864420

Tipo Participante:

TITULAR

CODIGO DE FICHA: DP00055879

PARTICIPANTE N 11
Apellido paterno:

GARCIA

Apellido materno:

PRADO

Nombres:

LUIS ENRIQUE

Nacionalidad:

PERUANA

DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria:

71401354

Fecha de nacimiento:
Gnero:

2000-03-06
MASCULINO

Nivel Educativo:

SECUNDARIA

Grado:

CUARTO

Seccin:

Direccin:

CHUMBES

Regin/Provincia/Distrito

Ayacucho / Huamanga / Ocros

Apellidos y Nombres del padre:

EDGAR RAFAEL GARCIA DONAYRE

Apellidos y Nombres de la madre:

CLOTILDE PRADO CANCHARI

N Telfono fijo:
N Celular:

066527512
966606606

Tipo Participante:

TITULAR

PARTICIPANTE N 12
Apellido paterno:

SULCA

Apellido materno:

PRADO

Nombres:

JHEAN MAR

Nacionalidad:

PERUANA

DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria:

71450068

Fecha de nacimiento:
Gnero:

2000-07-06
MASCULINO

Nivel Educativo:

SECUNDARIA

Grado:

CUARTO

Seccin:

Direccin:

CHUMBES

Regin/Provincia/Distrito

Ayacucho / Huamanga / Ocros

Apellidos y Nombres del padre:

TEODOSIO SULCA MEDINA

Apellidos y Nombres de la madre:

HILDA PRADO ROMERO

N Telfono fijo:
N Celular:

066527512
966606606

Tipo Participante:

TITULAR

CODIGO DE FICHA: DP00055879

PARTICIPANTE N 13
Apellido paterno:

LUJAN

Apellido materno:

PRADO

Nombres:

URBANO

Nacionalidad:

PERUANA

DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria:

71391747

Fecha de nacimiento:
Gnero:

2000-01-28
MASCULINO

Nivel Educativo:

SECUNDARIA

Grado:

QUINTO

Seccin:

Direccin:

SAN JOSE LA COLPA

Regin/Provincia/Distrito

Ayacucho / Huamanga / Ocros

Apellidos y Nombres del padre:

URBANO LUJAN FLORES

Apellidos y Nombres de la madre:

GREGORIA PRADO TITO

N Telfono fijo:
N Celular:

066527512
966864420

Tipo Participante:

TITULAR

Total de participantes:

FIRMA Y SELLO DEL DIRECTOR DE LA I.E

SAAVEDRA QUISPE LUIS ENRIQUE

FIRMA Y SELLO DEL DELEGADO

RODRIGUEZ SULCA JOSE LUIS

I.E.SANTA ISABEL

I.E.SANTA ISABEL

DNI 28237901

DNI 28294175

13