Evaluacin de la deglucin

Deglucin: proceso neuromuscular complejo donde se entiende que el

alimento va pasando por diferentes tractos, en la medida que los alimentos
van siendo ingeridos en la boca y van pasando por diferentes conductos
(cavidad oral a faringe, de faringe a esfago y finalmente hacia el estomago).
No solamente participan estructuras perifricas si no que tienen un control
central que es bastante predominante en el minuto de hacer que los msculos
de los OFAS se coordinen de tal manera que este proceso sea exitoso.
Implica no solo conocer la deglucin sino tambin su fisiopatologa, por lo
tanto tenemos que entender que en las etapas ocurren hitos importantes y
por defecto cuando exista alguna alteracin estas etapas pueden alterarse.
Como consecuencia se genera el trastorno de la deglucin llamada disfagia, su
causa puede ser por: neurolgica, sicgena o funcional y por dao estructural
(neurolgica y por dao estructural son daos orgnicos).
*orgnico: tiene una causa demostrable
Esta es una de las clasificaciones grandes de disfagia, existen diferentes
disfagias con diferentes patologas, disfagias agudas, no progresivas,
progresivas dependiente de la enfermedad de base, disfagias producto de un
accidente u traumatismo encfalo craneano, disfagias por alteraciones maxilo
faciales, disfagias por quemaduras (por inhalacin de sustancias qumicas)
*las estructuras que participan en la disartria son prcticamente las mismas
que participan en la deglucin, por lo tanto estas patologas tienen mucha
relacin y coexisten. El tener disartria representa un factor de riesgo para la
deglucin, ya sabemos de base que ese paciente tiene un defecto
neuromuscular en los OFAS.
Disfagia: alteracin en cualquiera de las etapas de la deglucin con
cualquiera alimento. Es un concepto muy amplio y bajo este concepto hasta
una alteracin dentaria podra ser causa de un trastorno disfgico. Es por esto
que se debe acotar el concepto.
Apraxia de la deglucin: incapacidad para deglutir en las primeras etapas
por una alteracin en la programacin de los movimientos necesarios para
realizar una deglucin afectiva.

Objetivos
1) Determinar la presencia de Disfagia
2) Determinar el mecanismo de alteracin: qu etapa de la deglucin
est afectada tras el sntoma que nosotros observamos que es la

disfagia. Y dentro de esta etapa uno debe identificar mecanismo, es

decir, si por ejemplo estoy pensando en una etapa oral afectada debo
preguntarme si es un problema de movilidad lingual, o de sensibilidad
oral en donde el paciente no logra saber dnde est no logra desplazarlo
o lo desplaza ms, o un problema en la tensin bucal que hace que no
se genere una presin intraoral correcta y al final el bolo termina
desplazando a cualquier lugar y no llegando hacia la parte posterior. Si
hay alteraciones en la etapa farngea se debe cuestionar si estn
fallando los cierres larngeos, el reflejo farngeo no se est
desencadenando en el tiempo , no hay una buena elevacin del
complejo hiolaringeo, el esfnter cricofaringeo no se est dilatando, etc.
Se deben tener claros los hitos de cada etapa para poder identificar
cules de estos mecanismos estn alterados. Esto lo vamos a ir
haciendo mediante la evaluacin.
3) Establecer el grado de compromiso: al igual que en una disartria
son patologas que no tiene pautas tan rgidas de severidad. Es muy
difcil establecer que va hacer leve, moderado o severo. Generalmente
con la experiencia se van generando los patrones. Se cuantifica en
funcin del mecanismo alterado si se est viendo la estructura y funcin
o de las limitaciones que existan en las distintas consistencias.
4) Identificar riesgos para el paciente: si este paciente cumple con
criterios de una alimentacin segura como para tener una alimentacin
en forma oral o si los riesgos superan este nivel de seguridad y voy a
tener que sugerir un sistema alternativo de alimentacin. Por lo tanto
voy
a tener que conocer de sondas, gastrostomas, tiempos de
utilizacin de cada una.
5) Establecer un Manejo Teraputico: establecer un plan teraputico
para esta patologa. Si identifique bien el mecanismo voy a seleccionar
estrategias. Dentro de las estrategias hay acciones que estn
destinadas a la compensacin y otras que estn destinadas a la
reactivacin.
6) Proyectar evolucin: Aqu es donde se van a tener los mayores
desafos por parte del equipo mdico, el equipo mdico en un futuro es
quien nos va a consultar en cuanto tiempo se cree que va a mejorar el
paciente, cuanto tiene estimado el paciente va a estar con la sonda, etc.
Se espera que la intervencin sea lo ms precoz posible, estamos
hablando de algo que compromete la vitalidad del paciente tanto desde
el punto de vista del riesgo si el paciente tiene una disfagia como
tambin la nutricin (un paciente que no se alimenta es un paciente que
se inmunodeprime, un paciente inmunodeprimido es un paciente que se
enferma).
*Las evaluaciones deben ser rpidas, dentro de las primeras 24 hrs. Los
fonoaudilogos deben ser entrenados para este tipo de abordajes,
incluso se pueden entrenar a personas que no sean fonoaudilogos el
tamizaje.

*en el primer punto que es determinar si el paciente tiene disfagia la

evidencia internacional dice que no necesariamente tiene que ser un
fonoaudilogo quien lo haga, puede ser cualquier profesional de salud
entrenado.
Se recomienda que una persona pueda estar sin comer por boca entre 5 a 7
das, generalmente se piensa en las alimentaciones que son sistemas
parenterales (se mantiene a los paciente hidratados e hidroliticamente ms
estables pero no estn ingiriendo protenas, carbohidratos o alguna otra
molcula que sea esencial para tener la energa a nivel celular y la vitalidad).
Posterior a estos das el paciente requiere de un sistema de alimentacin.
Hoy en da no se espera ni siquiera los 5 das, se cuenta con la evaluacin
dentro de las primeras 24 horas, se espera que ya se decida si el paciente se
puede alimentar por boca o no. Si se alimenta por boca se va a dar
indicaciones de cmo lo va hacer, de las consistencias dependiendo del nivel
de rendimiento que mostr en el examen clnico. Pero si el paciente no es
candidato a la alimentacin por boca hay que pensar en un sistema enteral de
alimentacin, que le permita no solamente en trminos alimentaciones,
nutricionales si no tambin desde el punto de vista hdrico (es muy extrao
que un paciente se deshidrate, pero si pueden llegar adultos mayores sper
desnutrido).
Sistemas enterales: nasales, naso gstricos (son ms rpidos de instalar),
nasoyeyunal (se necesita de una radiografa para poder ver que la instalacin
sea correcta, en el gstrico uno solamente puede ajustar y ver si est bien
posicionado, no se necesita de rayos) y si no una intervencin quirrgica que
es la gastrostoma.
La gastrostoma no es un sistema de alimentacin definitivo, todos estos
sistemas estn diseados para suplir la alimentacin del paciente pero
idealmente siempre pensado en poder retirrselo. Despus se va a ver el
tratamiento que es nuestro norte para la rehabilitacin para restablecer la
alimentacin oral o al menos mantenerla hasta que sea lo ms seguro posible
(enfermedades degenerativas) y si no intentar mediante otras alternativas.

CIF

Estructura y funcin: anatoma y fisiopatologas de las etapas de la

deglucin.
Actividad: limitaciones en el proceso que no es slo deglucin si no que ya
van en un foco de alimentacin. Ejemplos de limitaciones en la actividad
relacionada con la deglucin son:
Consistencias: paciente est limitado para ingerir consistencias liquidas,
semilquidas, solida, etc.
Volmenes: en volmenes pequeos de 3, 5 o 10 ml.
Limitaciones en la independencia de alimentarse: paciente es
independiente o necesita de asistencia para poder alimentarse. Cuando
se requiere de asistencia puede ser por diversos motivos, puede ser que
el paciente no est en condiciones cognitivas para alimentarse solo o
por alguna dificultad fsica que le limite, puede ser incluso por niveles
conductuales de impulsividad en donde el paciente empieza a comer
tan rpido que eso al final termina complicndolo ms de lo que es su
patologa de base.
*La forma y velocidad tambin influyen. Un paciente no puede estar en
funcin de la comida una hora. No se puede comer en un periodo muy

prolongado ni tampoco teniendo una alteracin neurolgica en un tiempo muy

reducido porque eso va a ser muy acelerado y tal vez su fisiologa no logra ser
tan precisa para poder seguir ese ritmo.
Participacin: restricciones que se generan por las limitaciones en los
distintos roles.
Por ejemplo a nivel familiar puede que no sea un problema, el paciente incluso
aunque se le caiga la comida lo logra compensar con las maniobras. La familia
est acostumbrada a esta dinmica y en las comidas familiares se incorpora
sin problemas. Pero si el paciente no come, no se puede sentar est
restringido en un actividad tan social como es el comer.
El deglutir no pasa slo por un acto motor, tambin hay que tener
intencin, deseo de alimentarse, reconocer el alimento (paciente con
Alzheimer, con apraxia de la deglucin tiene agnosias de la alimentacin. Si se
les coloca una cuchara en frente no saben qu hacer con eso y no comen). Lo
mejor para implementar la rehabilitacin es que le paciente diga que tiene
hambre o tiene sed porque eso significa que va haber una disposicin distinta.
Tambin poner un alimento que llame la atencin del paciente (con buen
sabor) va a ser favorable.
Cuando se vaya a evaluar deglucin tambin se van a emitir juicios a
nivel cognitivo. Al menos se debe indicar en el protocolo si el paciente esta
lcido o no porque en deglucin es una condicin importante para evaluar que
el paciente este vigil o si esta somnoliento que al menos atienda al estimulo
verbal y mantenga la atencin por algunos segundos porque si no cualquier
cosa que se pueda reportar a la ingesta de alimentos puede constituir un
riesgo mayor. Si el paciente no cumple los requisitos uno puede decidir como
clnico solo observar, palpar y emitir un juicio en relacin a la observacin
pasiva de este paciente pero llevar a cabo un examen clnico requiere
que el paciente cumpla requisitos, estos requisitos son: al menos
vigilia, que se por lo menos por segundos o minutos persistente en la
atencin y al menos pueda seguir algunas instrucciones sencillas (sino
por ultimo apoyarse en lo no verbal), que sea cooperador (hay
paciente que no se les puede realizar nada porque no quieren, porque
estn agitados por algn grado de agitacin sicomotora)
*hay paciente con reflejos deglutorias y mecnicas deglutorias muy buenas
pero que voluntariamente tiene dificultades y se les debe colocar una
gastrostoma. Se hace muy difcil la alimentacin oral con una dificultad que
sea cognitiva o incluso conductual.
Por lo tanto la toma de decisiones en deglucin no depende de uno o dos
factores, son muchos los factores que influyen y que se van a tener que valorar
(costo, beneficio, riesgo) para poder finalmente aconsejar si la alimentacin
debe ser oral en estas condiciones o definitivamente no oral y se va a tener
que trabajar con este paciente para restablecer esta alimentacin.
Criterios de instalacin de una gastrostoma

 Cuando un paciente en ACV cumple ms de 28 das de alimentacin no

oral, se instala la gastrostoma. Las sondas va nasal tienen una duracin
til de 1 mes.

Examen clnico

1. Recopilacin de informacin
Utilizo fichas mdicas, exmenes o reportes de otros profesionales (otorrino,
neurlogo, gastroenterlogo, kinesilogo, broncopulmonar, incluso el fisiatra
que es el mdico de cabecera en la rehabilitacin. Entrevistas al familiar.

Antecedentes mrbidos: antecedentes de enfermedad idealmente que

guarden relacin con reas respiratorias, digestivas, deglutorias. Si el paciente
est bajo algn tratamiento farmacolgico, ya que los frmacos tambin traen
cambios a la fisiologa no solo del punto de vista motor sino tambin de punto
de vista cognitivo (hay que consignar los frmacos que los pacientes ingieren).
Otros antecedentes relevantes: de uso previo, si el paciente en algn
minuto de su hospitalizacin utilizo algn tipo de sonda (en caso de que el
paciente haya llegado directo a la consulta), que tipo de sonda uso, cunto
tiempo la uso (generalmente en la Hepicrisis aparece si se instalo, cuando se
instalo y si se instalo si se le logro retirar, tambin aparece la fecha de retiro).
Vas de alimentacin. Antecedentes de traqueotoma (la entubacin fue solo
por boca o fue una traqueotoma hecha, si la traqueotoma se resolvi durante
la hospitalizacin o no), informes de otros profesionales, cambios previos en la
dieta.
*nunca se debe olvidar preguntarle al paciente si no hay dientes, si se
alimentaba con la denticin que tiene o si utilizaba prtesis dental, muchas
veces los pacientes hospitalizados no tiene sus dientes y no necesariamente
hacen uso de prtesis dental. Existe gente antigua que no tiene denticin y
come cosas solidas con pura enca y este era su sistema de alimentacin, por
lo tanto si el paciente coma as de manera previa con este evento que es
agudo ese es el molde al que quiero llegar. Si el paciente antes del accidente
ya coma papillas por lo tanto yo voy a querer aspirar a esto como
rehabilitacin. Si eventualmente hay otras razones que me permitan seguir
mejorando este aspecto lo voy hacer pero a lo mejor va haber una patologa de
base que no me lo permita, por lo tanto siempre tengo que saber qu es lo que
coma antes el paciente.
2. Observacin clnica

Estado de conciencia: requisito principal para recin poder pensar que el

paciente es un candidato a evaluar.
*obnubilado: todava se encuentra un poco somnoliento, es manejable.
*sopor superficial: paciente responde al estmulo verbal, hay pacientes que si
se les molesta responden y se activan.
Va y forma de alimentacin: en condiciones actualmente el paciente se
alimenta. Si es usuario de algn sistema enteral o parenteral de alimentacin.
Si lo utiliza de qu forma (independiente o independiente), si requiere de
asistencia o supervisacin (la supervisacin la realiza la enfermera o alguna
tcnico, generalmente esto se hace cuando el paciente esta cognitivamente
inestable)
Estado nutricional: debo emitir un juicio, si la persona est eutrofia, es decir,
tiene un peso normal para la condicin fsica que se ve, slo lo que impresiona.
O si se encuentra con bajo peso, sobrepeso, etc. Esto tambin nos da
informacin acerca de los patrones de alimentacin del paciente. No se puede
asumir que por el hecho que el paciente tenga sobrepeso va a tener una
dificultad para deglutir o va a deglutir en grandes cantidades.
Status cognitivo: valorar o al menos emitir un juicio (la sugerencia es pasar
un mini mental o algn
Screening cognitivo para objetivar si no se puede realizar un Screening
cognitivo en donde se evalu la atencin, grado de impulsividad, si sigue
instrucciones, cuanto comprende)
*se evala la cognicin en el amplio sentido, se debe evaluar si el paciente
presenta algn trastorno del lenguaje, habla, etc. Se mide el contexto global

Control postural: influye significativamente en los procesos de alimentacin

y puede ser un factor positivo o negativo. Si tenemos un paciente que ni
siquiera logra el control cervical, es un paciente que va a ser ms complejo de
manejar y tiene mayor riesgo de hacer complicaciones a la deglucin como
eventos aspirativos. Por lo tanto paciente debe tener un control cervical
mnimo y control de tronco. Una de las medidas ms elementales y bsicas
para favorecer la alimentacin y evitar fenmenos aspirativos es que los
pacientes estn bien sentados, la recomendacin es que se debe comer
sentado el 90, si el paciente se encuentra en un catre clnico, este se levanta.
Si el paciente no logra el control de control hay que alinearlo (se puede estar
hasta con el kinesilogo como parte del equipo multidisciplinario para que lo
vaya alineando mientras lo estamos evaluando.
En pacientes postrados si no se tiene el control cervical incluso se le colocan
cuellos ortopdicos, la nica complicacin que tienen es que el paciente es que
se va a cubrir la zona cervical anterior esta se requiere palpar en la evaluacin.
Es muy relevante la posicin de la cabeza al momento de deglutir, incluso
existen compensaciones posturales y se ha comprobado que con ciertas
posiciones de cabeza puedo facilitar el paso del alimento por un seno piriforme
en vez de otro.

Examen oral

Estructuras anatmicas: valoracin de las estructuras anatmicas, OFAS,

presencia o ausencia. Lo ms habitual en paciente neurolgicos es la prdida
de piezas dentarias, en pacientes poli traumatizados van haber
alteraciones maxilofaciales, paciente con trastornos neurolgicos en la
esfera cognitiva con mucha alteracin frontal en donde los pacientes no logran
generar apertura bucal (alteracin ms funcional).

Sensibilidad oral: se aconseja evaluar desde los ms externo hacia lo

intraoral. Primero evaluar sensibilidad oral de la cara, mejillas, labios y luego
hacia la cavidad intraoral lengua.
Funcin larngea: es importante evaluarla la funcin larngea antes de dar de
comer a un paciente ya que nos entrega informacin de cmo est el
funcionamiento cordal. Un signo relevante de los pacientes que aspiran es
la voz hmeda por lo tanto me interesa escuchar si la voz del paciente es
crepitosa, gorgoreante de tal manera que sea un voz hmeda que me est
dando cuenta de que el paciente est acumulando secreciones a nivel gltico
(restos de comida que quedan a nivel de CC.VV). Se observa que antes de
que ingiera el alimento y despus ingiera si hay u cambio en la calidad
vocal.
Reflejos relacionados con la deglucin: se asocian a la funcionalidad de
los pares craneales y de la deglucin.
Reflejo nauseoso: el reflejo nauseoso tambin es un reflejo que se puede dar
por va glosofarngea principalmente por va vago, por lo tanto es un reflejo
que eventualmente puede tener relacin con el reflejo farngeo, sin
embargo son reflejos distintos y se ha visto que se pueden disociar en
rendimiento, es decir, se puede tener pacientes con reflejos nauseosos buenos
con reflejos farngeos malos y viceversa. Lo que es importante entender es que
si bien pueden tener ciertos sistemas e inervaciones que comparten la
evidencia demuestra que se disocian. Se evala tocando la parte posterior
y se debe tocar base de lengua izquierda y derecha y esto debe dar una
reaccin similar, generalmente cuando se disocian esto puede ser indicador de
algo ms patolgico (existen personas normales con este tipo de disociacin),
como sintomatologa independiente slo puede estar en el mbito de los
hallazgos, sumado con otros reflejos alterados puede ser indicador de algo ms
sindromtico.
Reflejo velo farngeo: se puede evaluar con temperaturas fras, permite ver
funcionamiento velo farngeo y de los pares craneales.
Reflejo tusgeno: muy importante evaluarlo ya que la tos es un mecanismo de
defensa. Si un paciente tose mientras deglute es un signo clnico de que el
alimento est penetrando la CC.VV. la tos permite movilizar residuos. El
reflejo tusigeno se disocia, toser en forma voluntaria no es lo mismo
que toser en forma involuntaria. Hay paciente que no pueden toser
voluntariamente sin embargo dentro del examen de evaluacin aparece tos
refleja por lo tanto hay que valorarla en su aparicin dentro del examen
clnico como algo reflejo o como una tos voluntaria antes de evaluar.
Toser tambin va a contribuir con informacin de la funcin larngea
ya que para que la tos sea sonora las cuerdas vocales estar haciendo
contacto. No basta que la tos est presente, se requiere que esta sea
efectiva, si la tos es dbil el paciente va a estar mucho rato tratando de
eliminar lo que le molesta esto no es una tos efectiva. La tos efectiva el
paciente tose, limpia y mejora su calidad vocal. Si el paciente tiene una tos
efectiva significa que el paciente no solo va a tener una buena sensibilidad a
nivel larngeo y farngeo si no que tambin es un paciente que va a permitir
contar con una herramienta de proteccin adicional.

Examen del proceso de la deglucin

Se recomienda utilizar elementos que puedan graduar el volumen

de alimento.
Se da la instruccin al paciente informndole que se le va a dar un
determinado alimento lquido que va a introducir en su boca. Se le
indica al paciente que trague cuando nosotros le indiquemos.
Se aconseja que si el paciente est en condiciones y lo puede
lograr, la primera deglucin se realice con saliva: deglucin en
seco
Para palpar:
1. Poner dedo ndice en el piso de la boca (milohioideo), este dedo
es el que comienza a percibir si empieza el movimiento oral en
la boca. Movimiento se percibe desde que le paciente comienza
a elaborar el bolo cohesivo hasta que lo desplaza.

2. Dedo medio se coloca a la altura del hiodes (no se palpa fcil,

se debe enterrar un poco el dedo, 1 o 2 cm luego del piso de la
boca)
3. Dedo anular en la escotadura del tiroides
4. Dedo menique un cm ms abajo en el cricoides
*que la laringe sube y se anteriorice es un signo de que el reflejo farngeo se
gatill.
*todo el proceso debe ocurrir en un segundo.
*para los pacientes neurolgicos la consistencia ms benigna son los
semislidos
Prueba de vaso de agua: prueba de tamizaje. La desventaja es que slo
considera la tos como signo, no los cambios de calidad. Lo que se debera
evaluar ya que hay trastornos de la deglucin que son silenciosos.
Cuando ya se detecte una alteracin en alguna etapa la recomendacin es
hasta ah llegar y suspender.
*Si se detecta problema en algn continuo, lo mejor es suspender, no se
somete a la ingesta total.
Ejemplo: si con 1 ml se atora, se prueba nuevamente con un ml ya que puede
ser una condicin elaborada. Si con la segunda o tercera oportunidad sigue
con problemas, se suspende.

Examen de la deglucin
-

Complementario al examen clnico: Ex. Instrumentales

Son exmenes con mayor objetividad. Exmenes realizados mediante la
percepcin del clnico tienden ms al error.
Cuando se quiere aclarar algn elemento que haya quedado en duda en
la evaluacin subjetiva se recomienda corroborarlo con este tipo de
exmenes.

*Para que la videofluroscopia sea cubierta por la isapre debe ser derivada por
el mdico, lo mismo que cualquier prestacin fonoadiolgica.
Exmenes del proceso de la Deglucin:

The 3-oz water Test (DePippo y cols. 1992)

WST (Nathadwarawala y cols., 1992)
Blue Dye Test (Cameron y cols., 1973)
Mtodo de degluciones consecutivas de Mckaig
Protocolo de Evaluacin de la Deglucin (Gnzalez y toledo, 2000)

Exmenes Funcionales de la Deglucin:

 FOIS
FOAMS
DOSS
Examen instrumental

Videofluoroscopia: examen glod standar de la deglucin (es el

examen ms completo). Ocupa los principios de la radiografa en funcin
mvil. Se observa desde la cavidad oral hasta el esfago incluso el
estomago. El nico efecto secundario que puede provocar este examen
es un poco de constipacin.

Nasofibroscopia: FEES y FEESST

*FEESST: la diferencia est en que esta incluye un test de sensorialidad.
Nasofibroscopio tiene en su punta flexible un pulsador de aire que permite
hacer test de sensibilidad a nivel larngeo.
Auscultacin cervical: se ocupa un fonendo. Existen dos tipos:
1) Objetiva: donde se ocupan electrodos en la zona cervical anterior.
2) Subjetiva: se escuchan los ruidos a travs del fonendo.
La auscultacin cervical parte del principio que la deglucin es un sistema de
vlvulas al igual que el corazn, con este examen se puede escuchar ruidos
que se relacionan con el funcionamiento de las estructuras. Se han detectado
3 ruidos, de los cuales dos almenos son audibles. Estos ruidos coinciden con
ciertos hitos de la deglucin.
- El primero ruido que se escucha es el que se produce por la elevacin de
la laringe
- Segundo ruido corresponde a la dilatacin del esfnter cricofaringeo.
*este examen en los pacientes traqueostomizados es de mucha utilidad.

Oximetra de pulso: se coloca en el dedo y mide la concentracin de

oxigeno en la sangre. Se ha establecido nivel de saturacin cercana a
100 % sobre todo en gente joven y un 90% en los adultos mayores. Se
ha visto que en la deglucin se tiende a desaturar oxigeno mientras
aspira. Se puede realizar un examen de alimentacin en donde el
paciente que aspira generalmente su saturacin decaen alrededor de un
2% o ms bajo la saturacin normal.
*se debe tener consideracin con las personas que fuman ya que estas
saturan de una manera distinta.
*este examen se utiliza ms en paciente en unidad de pacientes
crticos.tambien es bastante til en taqueostomizados ya que adems de la
deglucin en ellos se trabaja con respiracin.
Este es un examen complementario. Por si solo no tiene un valor
diagnstico.

Manometra Farngea: examen ms esofgico (no es de tanta

valoracin del fonoaudilogo). Generalmente es el gastroenterlogo es
quien realiza el examen ya que son mediciones de presiones de

esfnteres. Se pueden medir presiones de esfnter farngeo ,

criocofaringeo u otros esofgicos que puedan ser relevantes.
*se debe tener en consideracin porque se pueden encontrar con pacientes
con disfunciones a nivel cricofaringeo.

Ultrasonido: prcticamente ya no se usa, es muy antiguo.

Exmenes no dinmicos (Radiografas, TAC, RM): utilizacin de
tecnologa radiogrfica esttica. Si posterio a la videofluroscopia se
observa que el paciente aspira mucho se puede pedir una radiografia de
torax para poder ver si hay alimento en esa zona.
*el TAC es ms preciso que una resonancia magntico pero esta es ms
costosa.

Electrodiagnstico: se utilizan los mismos principios que en la terapia

de electroestimulacin. Equipos generan ciertos parmetros donde se
crean coeficientes de denervacin. Se evalan la capacidad de sentir en
msculos relacionados con la deglucin y la capacidad de contraccin
frente a cierto estimulo elctrico. Resultado arroja grados de
denervacin.

Videoendoscopia

FEES: Fiberoptic Endoscopic Evaluation of Swallowing.

FEESST: Fiberoptic Endoscopic Evaluation of Swallowing with sensory
testing.
Con anestesia local, ingresa una fibra va nasal, baja por va oral y llega hasta
que se ve la epiglotis, repliegues aritenoepligolitos, espacio epligotico, senos
piriforme
Al momento de tragar, la epiglotis baja y la imagen se torna oscura.
Desventajas: No observo la etapa oral. Puedo visualizar si el paciente aspira, si
traga y al soltar puedo ver si hay residuos a nivel de los senos piriformes,
farngeo y gltico. Pero todos estos procesos son vistos post deglucin
Ventajas: No se expone a radiacin.
Cuando es anormal se va a observar

NFC normal

VFC
-

No es invasivo, no requiere anestesia

Se observa en condiciones ms naturales la ingesta de alimento

 Visin lateral y antero posterior

-

Visin lateral: Aporta mayor informacin sobre la fisiologa deglutoria.

Visin antero posterior: entrega informacin sobre la simetra de flujo
en la alimentacin. La deglucin no se realiza por un solo tubo, se
separa en los senos pirifomes y luego vuelve a unirse hacia faringe y
esfago. Interesa saber que la musculatura de ambos lados de los senos
est funcionando bien.

Ejemplo: puede pasar que mi paciente tenga una paresia farnge o parlisis y
se observa que pasa ms alimento por un lado que por otro. Esto es importe
saberlo por las maniobras para compensar esas estructuras.
*se estima que si el paciente aspira ms de un 10% del alimento no es un
candidato a alimentacin oral. Este es un criterio por VFC.

Evaluacin de la deglucin paciente critico

Traqueostomia: elemento diseado para dar soporte respiratorio a los
pacientes. No tiene una finalidad para la deglucin.
Si el paciente tiene un ACV tan severo con compromiso de conciencia en donde
no es capaz de mantener funciones vitales como la respiracin de forma
autnoma, probablemente los mdicos lo primero que realizan es una
entubacin que generalmente son endotraqueales en las cuales se tiene un
tubo conectado por la boca y se respira por medio de respiracin mecnica. En
la medida que los medicos vean que yo voy podiendo respirar en forma
autnoma se realiza un proceso que se llama winni el cual consiste en trata de
hacer que el paciente pueda respirar por sus propios medios y no mediante
este sistema de respiracin. En estas estapas que todavia no implican el
proceso de deglucin ya se requiere la participacion de fonoaudiologos para
tratar de asegurar el proceso respiratorio.
Cuando no se
traqueostomia

entuba

por

via

endotraqueal,

se

entuba

por

Traqueostomia esta compuesta por una cnula externa que se le llama estoma
y hacia dentro tiene una cnula interna. Aparte de la canula interna esto
conecta directamente con la trquea, vamos a ver que por sobre esto a la

altura de las cuerdas vocales se ubica una estructura que es un globo plstico
que se llama KAF.
KAF: se infla y que permite en relacin de presin establecer el nivel de tal
manera que este globo permita ocupar practicamente todo el espacio gltico.
Por lo tanto actua como una especie de barrera .
*Nunca se debe hacer fonar al paciente
con el KAF inflado.
Cuando el paciente esta con traqueostomia
est conectado a respirador mecnico.
Cuando se desconecta del respirador
mecnico ya logra respirar por el solo pero
sigue con la traqueostomia. Paciente sigue
con la traqueostomia porque sigue con la
prehensin de saber como est su
deglucn.
Por lo tanto para poder retirar una
traqueostomia se requieren cierto criterios.
Cuando se suguiere retirar el KAF es cuando tanto las funciones respiratorias
como deglutorias son adecuadas, es decir, si tengo un paciente que traga bien
pero no est realizando buenas ventilaciones no puedo retirar la traqueo.
Cuando la respiracin est bien slo si la deglucin de saliva est bien se
puede retirar. Se requiere solo deglutir saliva porque el alimento se puede dar
por sonda. Pero la saliva si no la deglute si va ir directo a la via area y va
hacer una neumnia por aspiracin.
Evaluacin contempla:

Nivel de conciencia
Evaluacin cognitivacomunicativa
Pruebas Ventilatorias: probar si el paciente es capaz de soportar su
respiracin si se ocluye la cnula. Paciente que llevan un tiempo con
este sistema pierden la costumbre de respirar por la va normal.
Examen oral: en el mejor de los casos es un paciente con
traqueostomia sin dficit neurolgico relevante y solo presenta
polineuropata del paciente critico en donde el paciente est ms dbil
solo porque han estado un tiempo importante con atrofia muscular.
Examen deglutorio (Blue dye test): algunos parten evaluando con el
KAF inflado y cuando ven que el paciente logra elevar un poco la laringe
(no se puede elevar tanto ya que est anclada a la traqueostomia) ah
recin uno se atreve a desinflar el KAF
El KAF se desinfla, si hay secreciones sobre el KAF el paciente va a empezar
toser de manera reiterada, si la tos es efectiva, sino va estar aspirando y ese
exudado va a salir por la traqueo.

Se puede estar con kinesilogo o enfermera y se puede estar con un aspirador

mecnico. Se recomienda no utilizarlo porque son muy abrasivos, solo se
utiliza en casos particulares.
Se ocupan test de deglucin con tincin (azul de metileno). Esto es lo ms
objetivo de todo ya que si el paciente aspira el alimento debe salir por la
traqueo.
Objetivos: asegurar respiracin , ventilacin y deglucin.
*si el paciente logra tragar su propia saliva, no requiere de traqueostomia.
*mientras el paciente pase ms tiempo con la traqueo ms complicaciones de
recuperacin va a presentar. La recomendacin es ser precoz en la
rehabilitacin.