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de Medicina y Ciruga
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
Estadstica y epidemiologa
Planificacin y gestin
Grupo CTO
CTO Editorial
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
01.
Parmetros de uso
1.1.
1.2.
05.
Estudio de un test.
1.3.
1.4.
1.5.
Estudio de un test
Relacin entre prevalencia
y valores predictivos
Aceptabilidad de un mtodo diagnstico
Screening
Coeficiente Kappa
02.
Conceptos y uso
de la epidemiologa
2.1.
2.2.
Concepto de epidemiologa
Indicadores de riesgo.
03.
Medidas de frecuencia
Causas de enfermedad
01
5.1.
03
03
03
04
5.2.
05
05
de la enfermedad
07
3.1.
07
3.2.
07
04.
Medidas de asociacin
4.1.
4.2.
4.3.
o del efecto
01
05
09
09
10
10
Medidas de impacto
5.3.
5.4.
5.5.
06.
Diferencia de incidencias
oRiesgoAtribuible(RA)
Fraccin Atribuible en Expuestos (FAE)
Tipos de estudios
epidemiolgicos
11
11
11
12
12
12
13
6.1.
Estudios descriptivos
13
6.2.
Estudios analticos
14
07.
Validez y fiabilidad
de los estudios
epidemiolgicos
7.1.
Tipos de error
7.2.
7.3.
Validez y fiabilidad
Validez de un test diagnstico
08.
Ensayo clnico
8.1.
8.2.
Introduccin
Etapas en la realizacin
8.3.
8.4.
8.5.
de un ensayo clnico
Tipos de ensayos clnicos
Estudios de bioequivalencia
Ensayo clnico de tamao nico
17
17
19
19
20
20
21
23
24
24
09.
Niveles de calidad
de la evidencia cientfica
9.1.
9.2.
Metaanlisis
Factores determinantes
de la calidad de la evidencia cientfica
Escalas de gradacin
9.3.
de la evidencia cientfica
10.
Estadstica. Generalidades
10.1.
10.2.
10.3.
Tipos de estadstica
Poblacin y muestra
11.
Estadstica descriptiva
11.1.
11.2.
Representacin grfica
Sntesis de los datos
12.
Probabilidad
12.1.
12.2.
12.3.
12.4.
Probabilidad
Probabilidad condicionada
Regla de la multiplicacin
13.
Principales leyes
de distribucin
de variables aleatorias
13.1.
13.2.
13.3.
13.4.
Variables
Regla de la suma
26
26
26
14.
Estimacin de parmetros.
Estadstica inferencial
14.1.
14.2.
14.3.
Estimacin de medias
Estimacin de un porcentaje
Estimacin de medidas de asociacin
15.
Contraste de hiptesis
15.1.
37
37
38
38
26
28
28
28
29
30
30
31
33
33
34
34
34
39
39
40
40
16.
Anlisis de correlacin
y de regresin
43
16.1.
17.
Tamao muestral
17.1.
Tamao muestral
15.2.
15.3.
Bibl iografa
43
45
45
46
35
35
35
35
36
Vil
Estadstica y epidemiologa
01
ESTUDIO DE UN TEST.
PARMETROS DE USO
r
Aspectos esenciales
MIR
Este es un tema importante y
sencillo. Hay que conocer los
diferentes conceptos, as como
resolver tablas que incluyan
los conceptos anteriores.
|"T"]
La sensibilidad y la especificidad se refieren respectivamente a la capacidad del test para detectar correctamente a los individuos enfermos y a los sanos. La sensibilidad y la especificidad no dependen de la prevalencia.
rj~J
Los valores predictivos dependen de la prevalencia. El positivo se refiere a la probabilidad de ser enfermo
cuando el test es positivo y el VPN, a la probabilidad de estar sano cuando el test ha sido negativo.
[~3~)
Los test sensibles sirven para descartar enfermedad. Los especficos, para confirmar enfermedad.
[~4~]
Las curvas COR representan la relacin recproca entre sensibilidad y especificidad. Cuanto mayor es el rea
bajo la curva COR, mejor ser el test.
[~5~|
La prevalencia va a determinar el tipo de test ms til en una comunidad. Si la prevalencia es alta, se realizar
un test sensible. Si es baja, uno especfico.
Preguntas
POSITIVO
NEGATIVO
ENFERMO
SANO
VPa
FPb
Total de positivos
a+ b
FNc
VNd
Total de negativos
c+ d
Total d e enfermos
Total de sanos
Total de individuos
a +c
b + d
a -i-b + c + d
Verdaderos positivos: resultados positivos en sujetos enfermos. Verdaderos negativos: resultados negativos en sujetos sanos
Falsos positivos: resultados positivos en sujetos sanos. Falsos negativos: resultados negativos en sujetos enfermos
S =
I n d i v i d u o s e n f e r m o s c o n test (+)
VP
Total e n f e r m o s
VP+
VPP =
FN
VP
VP+
a + b
FP
VN
Total sanos
V N + FP
b + d
VN
c + d
V N + FN
TFN
VCT =
FN
Total e n f e r m o s
V P + FN
a + c
TFP:
FP
Total sanos
V N + FP
b + d
VP
a + d
+VN
VP + V N + FP + FN
Total
RECUERDA
La sensibilidad y la especificidad clasifican a los sujetos en funcin
del estatus de enfermedad. Los valores predictivos lo hacen en f u n cin del resultado del test.
RP (+) =
VP/enfermos
FP/sanos
p o c o especfica; si s e l e c c i o n a m o s
1 4 0 , ser p o c o sensible y
muy
especfica).
S
RP+ :
1 -E
Para determinar el p u n t o de corte se p u e d e n utilizar las curvas de Caractersticas Operativas para el Receptor (COR). Se seleccionan varios puntos
un p a c i e n t e e n f e r m o presente un resultado n e g a t i v o c o n la p r o b a b i -
l i d a d de q u e el resultado n e g a t i v o se d en u n i n d i v i d u o sano.
RP i
FN/enfermos
VN/sanos
1 -S
RP (-) =
(o
1-E
100
Estadstica y epidemiologa
Si l o q u e interesa es d e t e c t a r el m a y o r nmero p o s i b l e d e e n f e r m o s ,
i n f e r i o r i z q u i e r d o al ngulo s u p e r i o r d e r e c h o (cada i n c r e m e n t o d e
pocos
e n f e r m o s , a u n q u e c o n u n c o s t e d e obtencin d e bastantes
"falsos
pecificidad).
D e esta f o r m a , la s e n s i b i l i d a d y la e s p e c i f i c i d a d s o n v a l o r e s inter-
La e n f e r m e d a d sea tratable.
d e p e n d i e n t e s , d e m a n e r a q u e si a u m e n t a la s e n s i b i l i d a d , d i s m i n u -
y e la e s p e c i f i c i d a d y v i c e v e r s a . Si se a d o p t a n c r i t e r i o s d e d i a g n s -
t i c o m u y e s t r i c t o s , d e c r e c e la s e n s i b i l i d a d ( h a y m e n o s
q u e c u m p l e n estos c r i t e r i o s ) , y p a r a l e l a m e n t e
enfermos
se i n c r e m e n t a la
RECUERDA
Como un test sensible da muchos falsos positivos, la rentabilidad del
mismo es que su resultado sean negativo.
0 8 , 2 1 7; M I R 0 1 - 0 2 , 2 0 6 ; M I R 9 9 - 0 0 F , 2 1 7 ; M I R 9 9 - 0 0 F , 2 0 3 ; M I R
98-99F, 2 0 9 ) .
colgico para el i n d i v i d u o e x a m i n a d o .
lencia d e la e n f e r m e d a d en la poblacin. La s e n s i b i l i d a d y la e s p e c i f i c i -
cuencias (MIR 0 2 - 0 3 , 4 9 ; M I R 0 1 - 0 2 , 2 0 3 ; M I R 0 0 - 0 1 , 2 1 0 ) .
en la p r e v a l e n c i a (MIR 09-10, 1 9 5 ) .
Si la p r e v a l e n c i a d e la e n f e r m e d a d a u m e n t a , se i n c r e m e n t a el v a l o r
p r e d i c t i v o p o s i t i v o , mientras q u e d i s m i n u y e el v a l o r p r e d i c t i v o negat i v o (MIR 99-00F, 2 0 3 ; M I R 97-98, 6 3 ; M I R 97-98, 8 7 ) . Esto es fcil
de entender, p o r e j e m p l o , e n el caso d e l VPP, si e n una poblacin la
1.4. Screening
p r e v a l e n c i a d e u n a e n f e r m e d a d es elevada, tendr m a y o r p r o b a b i l i d a d
de hacer test a i n d i v i d u o s r e a l m e n t e e n f e r m o s , lo q u e disminuir la tasa
El screening
Por el c o n t r a r i o , si la p r e v a l e n c i a d e u n a e n f e r m e d a d es m u y pequea,
es u n a estrategia d e deteccin p r e c o z d e la e n f e r m e d a d .
los casos p o s i b l e s d e e n f e r m e d a d ; p o r t a n t o se o b t i e n e n m u c h o s FP
se p u e d e tener u n a alta p r o b a b i l i d a d d e realizar test q u e d e n resulta-
o b t i e n e n m u y p o c o s FP).
En la puesta e n m a r c h a d e u n p r o g r a m a d e screening
e n c u e n t a los c r i t e r i o s d e p e n d i e n t e s d e la e n f e r m e d a d , d e l test y d e
la poblacin d i a n a q u e se d e t a l l a n a c o n t i n u a c i n .
d e b e n tenerse
VPP y V P N .
Por el c o n t r a r i o , si la p r e v a l e n c i a d e la e n f e r m e d a d decrece,
aumenta
el v a l o r p r e d i c t i v o n e g a t i v o y se r e d u c e el v a l o r p r e d i c t i v o p o s i t i v o (
(MIR 0 5 - 0 6 , 2 1 5 ; M I R 03-04, 1 4 8 ) .
RECUERDA
t PREVALENCIA: f VPP Y i
| PREVALENCIA: | VPP Y | VP
La e n f e r m e d a d d e b e ser c o m n y grave.
Ha d e c o n o c e r s e la historia natural d e la e n f e r m e d a d .
El t r a t a m i e n t o , e n el estado presintomtico, t i e n e q u e r e d u c i r la
m o r b i m o r t a l i d a d e n m a y o r m e d i d a q u e el t r a t a m i e n t o despus d e la
aparicin d e los sntomas.
Coste r a z o n a b l e d e n t r o d e l presupuesto d e s a l u d .
I n o c u o para la poblacin.
C o n t a b i l i d a d o c a p a c i d a d d e repeticin.
3
e s p e c i f i c i d a d y v a l o r p r e d i c t i v o ; ya se han m e n c i o n a d o p r e v i a m e n t e
los c o n c e p t o s de v a l i d e z interna y externa.
El coeficiente Kappa es la m e d i d a del g r a d o de c o n c o r d a n c i a n o alea-
Criterios dependientes
de la poblacin diana
k = + 1 . Concordancia completa.
desea m e d i r el g r a d o d e c o i n c i d e n c i a , c o n c o r d a n c i a e n t r e los d o s
nidad.
observadores.
La c o m u n i d a d ha de sentir la necesidad de p r o g r a m a s de salud p b l i c a (MIR 06-07, 1 9 6 ; MIR 98-99F, 2 1 3 ; MIR 97-98, 66).
3)
4)
5)
Estadstica y epidemiologa
02.
CONCEPTOS Y USO
DE LA EPIDEMIOLOGA
Aspectos esenciales
Orientacin
MIR
[~~|
["2]
p u e b l o , logos:
tratado).
(TJ
Preguntas
Conceptos
t r o l a b l e , q u e p r e c e d e al c o m i e n z o de la e n f e r m e d a d y q u e est aso-
c i a d a a un i n c r e m e n t o de la p r o b a b i l i d a d de aparicin de la m i s m a ,
y a la q u e se p u e d e a t r i b u i r " r e s p o n s a b i l i d a d " en la e n f e r m e d a d
M a r c a d o r de riesgo: v a r i a b l e no c o n t r o l a b l e , endgena al i n d i v i d u o
( c o n s t i t u c i o n a l ) , y c u y a presencia a n u n c i a a los i n d i v i d u o s p a r t i -
f a c t o r de riesgo.
c u l a r m e n t e v u l n e r a b l e s (p. e j . : sexo f e m e n i n o c o m o m a r c a d o r de
Demostracin experimental:
riesgo de cncer de m a m a ) .
es la p r u e b a causal p o r e x c e l e n c i a ,
Modelos causales
Criterios epidemiolgicos
de causalidad
Determinista o unicausal: este m o d e l o d i c e q u e siempre q u e se p r e sente la causa (causa suficiente) y slo c u a n d o se presente la causa
(causa necesaria), o c u r r e el efecto. H a y e s p e c i f i c i d a d d e causa (el
F u e r z a de asociacin: es un c r i t e r i o m u y i m p o r t a n t e , consistente
efectos.
m e n t e la de la e n f e r m e d a d .
Ausencia de distorsiones
sesgos.
C a u s a suficiente:
es a q u e l l a q u e i n e v i t a b l e m e n t e p r o d u c e el
efecto c u a n d o se presenta.
-
M u l t i c a u s a l : p o s t u l a q u e h a y p l u r a l i d a d d e causas y m u l t i p l i c i d a d
d e efectos, f o r m a n d o redes causales, de f o r m a q u e d i f e r e n t e s c a u -
d u c e u n nico efecto).
metodolgicas en el estudio: d e b i d a s a
Estadstica y epidemiologa
03.
MEDIDAS DE FRECUENCIA
DE LA ENFERMEDAD
r
Aspectos esenciales
Orientacin
MIR
k.
[TI
La incidencia es sinnimo de riesgo, porque se refiere a los nuevos casos debidos a una enfermedad.
pj"|
'
Como incidencia es riesgo, todos los parmetros que incluyen el trmino riesgo (RR, RAE, RRR, RAR) se
calculan utilizando incidencias.
cji
'
La prevalencia o probabilidad pretest se refiere a la cantidad de enfermos en una poblacin, no slo a los
casos nuevos.
[~4~|
Frmula: R = a/b
Frmula: P = a/a+b
Ejemplo: proporcin d e a p r o b a d o s e n u n e x a m e n .
Frmula: T = a / persona x t i e m p o .
Prevalencia: es el nmero total d e casos entre el total d e la poblacin. N o hace distincin entre casos a n t i guos y nuevos y nos describe la situacin e n u n m o m e n t o d e t e r m i n a d o d e l t i e m p o . Su v a l o r es ms alto a
m a y o r i n c i d e n c i a y duracin d e la e n f e r m e d a d (MIR 0 6 - 0 7 , 2 0 3 ; M I R 98-99F, 2 1 7 ) .
Pv:
N. total d e casos d e e n f e r m e d a d
Poblacin e n ese m o m e n t o
Ejemplo:
de una e n f e r m e d a d q u e se p r o d u c e n en un p e r i o d o de t i e m p o . Es la
p r o b a b i l i d a d de q u e u n i n d i v i d u o desarrolle la e n f e r m e d a d en ese
p e r i o d o (MIR 0 1 - 0 2 , 1 9 5 ; MIR 00-01 F, 2 3 4 ; MIR 98-99F, 2 1 2 ) .
N. casos nuevos en u n p e r i o d o de t i e m p o
Poblacin en riesgo al i n i c i o de ese p e r i o d o
La i n c i d e n c i a a c u m u l a d a se p u e d e r e l a c i o n a r c o n la p r e v a l e n c i a
1 ao
4 aos
5 aos
2 aos
8 aos
<aos>
T O T A L : 2 0 aos
2 casos
Pv<10%:
DI =
Pv = I x duracin m e d i a d e la e n f e r m e d a d
2 0 personas-ao
0,1 personas-ano
c o r r e s p o n d e al s u m a t o r i o d e los p e r i o d o s i n d i v i d u a l e s d e r i e s g o .
Pv>10%:
Es d e c i r , q u e si se lee q u e la d e n s i d a d d e i n c i d e n c i a es d e 2 p o r
Pv=
I x D
p o r c a d a 1 . 0 0 0 i n d i v i d u o s en u n ao d e e x p o s i c i n , s u m a n d o los
1 + (I x D)
t i e m p o s de exposicin d e t o d o s los i n d i v i d u o s d e la c o h o r t e
(MIR
09-10, 194).
Densidad de incidencia: se d e f i n e c o m o el nmero de casos nuevos
de la e n f e r m e d a d q u e se p r o d u c e n en un p e r i o d o de t i e m p o , t e n i e n -
bilidad.
cada u n o de los i n d i v i d u o s .
DI
N. casos nuevos
Persona x t i e m p o
RECUERDA
Hay que observar que en las preguntas en las que a partir de datos se pide
calcular incidencias, en el denominador habr que restar los enfermos al
inicio del periodo, mientras que no habr que restarlos si lo que se pregunta
es la prevalencia.
LENCIA
INCIDENCIA
ACUMULADA
DENSIDAD
DE INCIDENCIA
Casos existentes
Poblacin total
Estadstica y epidemiologa
04.
MEDIDAS
DE ASOCIACIN
r
Aspectos esenciales
Orientacin
MIR
L.
Es importante conocer los valores posibles, as como el significado de RR menor, igual o mayor de 1.
fjj
Cuando en una pregunta, adems del RR, se proporcione un intervalo de confianza, hay que fijarse en este
ltimo. Si el intervalo incluye el 1, entonces se dice que el RR no ha sido significativo.
j~4~j
RR =
(TJ
Preguntas
I n c i d e n c i a en expuestos
I n c i d e n c i a en n o expuestos
I n c i d e n c i a en expuestos: l = a/a + b
c
I n c i d e n c i a en no expuestos: l = c/c + d
o
a/a + b
c/c + d
ENFERMOS
SANOS
TOTAL
a+b
c+d
a+c
b+d
a+b+c+d
No FR
CASOS
(ENFERMOS)
CONTROLES
(SANOS)
TOTAL
a+b
No FR
<
c+d
TOTAL
a+c
b+d
a+b+c+d
Tabla 3.
Tabla 4.
OR:
a/c
a x d
b/d
b x c
b l e v a l o r a r la i n c i d e n c i a de la e n f e r m e d a d . Para q u e la O R sea un b u e n
OR :
O d d s de exposicin
en los casos
O d d s de exposicin
en los controles
R.
Pv:
Enfermos expuestos
Enfermos no expuestos
Casos expuestos
Casos no expuestos
Controles expuestos
Controles no expuestos
5)
3)
4)
5}
10
Estadstica y epidemiologa
05.
MEDIDAS DE IMPACTO
O DEL EFECTO
Aspectos esenciales
MIR
Dentro de este tema, los
conceptos ms importantes
son el NNT, la RAR y la
RRR. Lo fundamentalmente
es darse cuenta de cmo se
hacen las preguntas que se
responden con cada uno de
los parmetros.
pj~[
El NNT siempre se pregunta de la misma forma: "a cuntos pacientes se debera tratar para conseguir un
evento?"
|"2~)
j~3~)
La RRR y la RAR sirven para cuantificar la relevancia clnica de una medida teraputica. Su clculo se realiza
mediante una resta de incidencias.
j"4~j
RA = l - l
e
LlJ
Preguntas
FAE
RECUERDA
Mientras que el riesgo atribuible mide cuntos casos se deben exclusivamente a un factor de riesgo, la fraccin atribuible hace referencia la porcentaje de enfermedad atribuible directamente a dicho factor.
11
RRR
NNT :
100
D e n u e v o se e m p l e a para c a l c u l a r el b e n e f i c i o de u n a m e d i d a p r e v e n t i va. En este caso, se expresa c o m o porcentaje de casos evitados por haber
sido expuestos a d i c h o factor protector (MIR 08-09, 2 0 8 ; MIR 05-06,
2 5 9 ; M I R 98-99, 1 9 3 ) :
En un ensayo clnico controlado, aleatorizado y enmascarado a doble ciego en pacientes con hipertensin arterial, se compar el riesgo de aparicin de accidente
vascular cerebral (AVC) en un grupo tratado con clortalidona y en otro tratado con
placebo. A los cinco aos, en el grupo tratado con clortalidona, al compararlo con
el grupo placebo, se constat una reduccin del riesgo de AVC del 6% al 4 % , una
reduccin relativa del riesgo del 34% y un riesgo relativo de 0,66. Suponiendo que
estos datos se pudieran extrapolar a la prctica habitual, a cuntos pacientes y durante cunto tiempo deberamos tratar con clortalidona para evitar un AVC?
12
1)
2)
3)
4)
5)
A
A
A
A
A
Estadstica y epidemiologa
06.
TIPOS DE ESTUDIOS
EPIDEMIOLGICOS
r
Aspectos esenciales
Orientacin
MIR
Los estudios experimentales son aquellos en los que el investigador forma parte "activa" del estudio al asignar
el factor de estudio. La aleatorizacin de la muestra es otra condicin indispensable.
j~2"|
Los estudios observacionales son aquellos en los que el investigador se limita a "observar" a los sujetos enfermos-sanos (estudio de casos y controles), a sujetos expuestos-no expuestos (cohortes) o a observar cuntos
sujetos estn enfermos en una comunidad (transversal).
Los estudios de cohortes son prospectivos porque se empieza a partir del factor de riesgo (FR hacia enfermedad).
Es decir, que a tiempo 0, nadie presenta el evento final de estudio. Son los mejores estudios de entre los observacionales para verificar causalidad. La medida de asociacin es el RR.
QTJ
Los estudios de casos-controles son retrospectivos porque la seleccin de pacientes se hace en funcin de si estn
enfermos o no (enfermedad hacia FR). En este estudio a tiempo 0, ya hay sujetos portadores del evento final de
estudio. Son los mejores para enfermedades raras y su principal limitacin es la relativa validez por la facilidad para
cometer sesgos. La medida de asociacin es la OR.
j~5~|
Los estudios transversales o de prevalencia se caracterizan por la ausencia de seguimiento. En estos estudios
slo "se ve" a los sujetos una nica vez. La medida de frecuencia de enfermedad es la prevalencia.
Preguntas
(T)
^~? ^^ '
9
2 0 5
209, 2 1 6 , 2 1 9
'
U e d e
S e r
Casual.
'
. . . . . .
,. . ,
- M I R 01-02,196,197,198,
'98
s n tiles c u a n d o n o se p u e d e n hacer m e d i c i o n e s de exposicin i n d i v i d u a l e s (contaminacin del aire, r u i c o n g l o m e r a d o , n o c o n s i d e r a n d o la variacin i n d i v i d u a l de cada m i e m b r o del m i s m o . Igual sucede c o n la
dos, etc.). En este t i p o de estudios es comn asignar la m i s m a exposicin (exposicin p r o m e d i o ) a t o d o el
i n
del e v e n t o ; d a d o q u e slo se c u e n t a c o n el nmero de eventos registrados para el c o n g l o m e r a d o ,
M I R 02-03, 27, 36
- M I R oo-oi, 194,195,197,
M I R 05-06,195,196,197,
200, 206
^
208, 218
n
e
0
e
' i n t e r i o r del c o n g l o m e r a d o .
2 0 2
U e r
2 0 7 ,
M I R 07-08,198,199, 200,
137 *
, ..
..
. .
'
,.
! 11 H '
?
2 0 3
- M I R 98-99, 259
- M I R 97-98, 62, 78
Ventajas
m e d i d a s a p r o x i m a d a s d e exposicin (impuestos p o r a l c o h o l ,
ventas d e cajetillas d e cigarrillos,...) y d e e n f e r m e d a d ( m o r t a l i -
Posibilitan el e m p l e o d e tcnicas d e e n m a s c a r a m i e n t o .
Es el m e j o r para d e m o s t r a r c a u s a l i d a d y la e f i c a c i a d e u n a a c t u a -
( a m p l i a r estudio e n el T e m a 8).
0 0 - 0 1 , 1 9 5 ; M I R 00-01 F, 2 4 0 ) .
-
RECUERDA
No siempre que se evalan dos tratamientos se est ante un ensayo clnico. Si los pacientes no fueron asignados por el investigador y ste no introdujo el factor de estudio, nos encontramos ante un estudio de cohortes.
caractersticas se m i d e n simultneamente.
-
Ensayo de c a m p o : es u n e s t u d i o q u e v a l o r a la e f i c a c i a d e u n a m e -
yos d e c a m p o (MIR 0 0 - 0 1 , 1 9 4 ) :
Se trabaja c o n i n d i v i d u o s sanos.
V a l o r a la e f i c a c i a d e m e d i d a s preventivas.
N o se a p l i c a aleatorizacin i n d i v i d u a l .
Por e j e m p l o , u n a campaa sanitaria d e agua f l u o r a d a en u n a c o -
m u n i d a d y d e agua c l o r a d a e n la otra, c o m p a r a n d o la f r e c u e n c i a d e
caries en los dos g r u p o s .
Se d i c e q u e u n e s t u d i o es e x p e r i m e n t a l c u a n d o c u m p l e las dos c o n d i -
ciones siguientes:
critos al azar a u n o u o t r o g r u p o d e e s t u d i o .
difciles de interpretar.
Limitaciones
de a d m i n i s t r a r el t r a t a m i e n t o .
14
Estadstica y epidemiologa
Enfermos
Sanos
Sanos
Inicio -
Estudios de cohortes
Partiendo de un g r u p o de i n d i v i d u o s expuestos al factor de riesgo (cohorte expuesta), y de o t r o c o n j u n t o c o m p a r a b l e en t o d o pero cuyos i n d i v i d u o s n o estn expuestos al FR (cohorte no expuesta), se estudia la
Son estudios l o n g i t u d i n a l e s , de s e g u i m i e n t o .
Es p r o s p e c t i v o (excepto en los estudios de cohortes histricas)
(MIR 0 6 - 0 7 , 199).
Estudio de casos-controles
Ventajas:
-
experimental.
0 9 - 1 0 , 1 8 6 ; MIR 0 8 - 0 9 , 1 9 6 ; M I R 0 8 - 0 9 , 2 1 9 ; MIR 0 7 - 0 8 , 1 9 9 ; M I R
La p o s i b i l i d a d de sesgos es baja.
0 6 , 1 9 7 ; M I R 0 4 - 0 5 , 1 9 3 ; M I R 0 4 - 0 5 , 2 0 6 ; MIR 0 3 - 0 4 , 1 2 9 ; MIR 0 3 - 0 4 ,
1 3 7 ; M I R 0 2 - 0 3 , 3 6 ; MIR 01 -02, 1 9 6 ; M I R 0 0 - 0 1 , 197).
Inconvenientes:
N o es bueno para el estudio de enfermedades raras (MIR 01 -02,198).
Caractersticas:
d o de incubacin.
Es un estudio l o n g i t u d i n a l .
Es r e t r o s p e c t i v o .
El coste es a l t o .
Ventajas:
-
Es d e corta duracin.
Es el m e j o r para el e s t u d i o de e n f e r m e d a d e s de largo p e r i o d o de
didas q u e se o b t i e n e n son:
induccin.
El coste es b a j o .
Es el ms a d e c u a d o para el estudio de la m u l t i c a u s a l i d a d de la
enfermedad).
-
RECUERDA
Es necesario darse cuenta de que cmo en un estudio de coh
sujetos estn sanos en el momento inicial, los enfermos que vayan apareciendo sern nuevos; es decir, incidentes. Por ello, la medida de frecuencia es la incidencia y la de asociacin, el riesgo relativo (MIR 07-08, 199).
Inconvenientes:
-
CARACTERISTICAS
COHORTES
CASOS-CONTROLES
Poblacin en riesgo
Definida
Indefinida
c o se t i e n e informacin a c e r c a d e la p r e v a l e n c i a , ya q u e el nmero
Clculo de la Incidencia
No
d e e n f e r m o s slo d e p e n d e de los q u e se e l i j a n . D e b i d o a e l l o , la
N de efectos medibles
Varios
Uno
N de exposiciones posibles
a estudiar
Una
Varias
Enfermedades raras
Poco til
Muy til
Exposiciones raras
Muy til
Poco til
Sesgos posibles
Pocos
Muchos
N. de sujetos en estudio
Muchos
Pocos
Coste
Elevado
Bajo
Duracin
Larga
Corta
Evidencia causal
Regular
Mala
e n f e r m e d a d , ya q u e se p a r t e d e u n a poblacin s e l e c c i o n a d a . T a m p o -
f u e r z a d e la asociacin n o se p u e d e c a l c u l a r d i r e c t a m e n t e , c o m o en
el e s t u d i o de c o h o r t e s , s i n o d e f o r m a i n d i r e c t a m e d i a n t e la o d d s r a t i o
(MIR 0 8 - 0 9 , 2 1 ; M I R 9 9 - 0 0 , 2 3 4 ) .
Enfermos
(casos)
Sanos
(controles)
1)
2)
3)
4)
5)
1)
2)
3)
4)
5)
Casos y controles.
Estudio de cohortes.
Ensayo clnico aleatorizado.
Estudio ecolgico.
Ensayo clnico cruzado.
16
Ensayo clnico.
Estudio de cohortes.
Estudio de prevalencia.
Estudio de casos y controles.
Estudio cuasi-experimental.
Estadstica y epidemiologa
07.
VALIDEZ Y FIABILIDAD
DE LOS ESTUDIOS EPIDEMIOLGICOS
r
Aspectos esenciales
Orientacin
MIR
J~j~]
Los errores aleatorios son errores producidos por el azar. Son una falta de precisin, no afectan a la validez
interna y se corrigen aumentando el tamao de la muestra.
[2"]
Los errores sistemticos o sesgos no se deben al azar, afectan a la validez de los estudios y no se corrigen aumentando
el tamao de la muestra.
rj"|
Los sesgos de seleccin se deben al hecho de elegir mal la muestra del estudio, bien por escoger controles
hospitalarios (Berkson), por disponer de pocos casos enfermos al estudiar enfermedades de rpida mortalidad
(Neyman), o por seleccionar voluntarios.
[4]
Los errores de clasificacin se deben a un error al incluir a los pacientes en los diferentes grupos de estudio, ya sea
porque los sanos (controles) no recuerdan el antecedente de la exposicin (sesgo de memoria), o porque varan su
comportamiento al sentirse observados.
["5"]
En los ensayos clnicos, se pueden controlar los sesgos de clasificacin mediante las tcnicas de ciego o
enmascaramiento; y los de seleccin, por medio de la aleatorizacin.
["5"]
El sesgo de confusin se debe a la existencia de un factor de confusin, que es esencialmente un factor que
est desigualmente distribuido entre los dos grupos de pacientes del estudio y que se relaciona etiolgicamente con la enfermedad final.
Los sesgos de confusin se controlan mediante asignacin aleatoria, apareamiento, restriccin, anlisis multivariante y anlisis estratificado.
RECUERDA
La mayora de los sesgos acontecen habitualmente en los estudios de casos-controles (retrospectivos
17
Sesgo de seleccin
Por e j e m p l o : se q u i e r e estudiar el efecto del t a b a c o sobre la a p a r i Se p r o d u c e c u a n d o se asignan sujetos al g r u p o c o n t r o l q u e difieren sig-
y a o t r o d e n o f u m a d o r e s . Existe la p o s i b i l i d a d d e q u e los f u m a d o r e s
CARACTERSTICAS
Simtrico
Incorregible
Impredecible
Estimable por
estadstica
AFECTA
A LA VALIDEZ
INTERNA
NO
t tamao muestral
SI
Sesgo de seleccin
Aleatorizacin
Sesgo de clasificacin
Enmascaramiento
Factor de confusin
Aleatorizacin
Apareamiento
Restriccin
Estratificacin
Anlisis multivariante
laboral c o m p r o m e t e la v a l i d e z del e s t u d i o .
F a l a c i a de N e y m a n : se p r o d u c e en los e s t u d i o s d e casos-controles
al s e l e c c i o n a r casos p r e v a l e n t e s (ya existentes) en v e z d e casos i n c i d e n t e s (casos n u e v o s ) . Esto c o n l l e v a q u e e n los casos sea m e n o s
f r e c u e n t e la exposicin a a q u e l l o s FR q u e d i s m i n u y e n la s u p e r v i -
Asimtrico
Corregible
Predecible
Prevencin
y control
por epidemiologa
SOLUCIN
OCONTROL
sta.
Por e j e m p l o : se q u i e r e estudiar si la a c t i v i d a d fsica t i e n e algn efecto sobre la f r e c u e n c i a d e la i n s u f i c i e n c i a c o r o n a r i a . Se c o m p a r a a
personas c o n a c t i v i d a d y a personas sedentarias. U n sesgo d e seleccin sera c u a n d o la i n a c t i v i d a d d e los sedentarios fuese a conse-
Factor de confusin
(confounding)
c u e n c i a de padecer la e n f e r m e d a d cardaca.
Sesgo de informacin
01 -02, 2 0 0 ; M I R 00-01 F, 2 3 6 ; M I R 0 0 - 0 1 , 2 0 8 ) :
Estar a s o c i a d o c o n la exposicin.
na v a r i a b l e c l a v e d e l e s t u d i o . La clasificacin i n c o r r e c t a p u e d e o n o
MIR 0 0 - 0 1 , 2 0 1 ) .
Clasificacin incorrecta
diferencial:
la p r o b a b i l i d a d d e c l a s i f i c a -
Fase de diseo: aleatorizacin (estudios experimentales), a p a r e a m i e n to y restriccin (MIR 07-08, 1 9 8 ; MIR 0 0 - 0 1 , 2 1 9 ; MIR 99-OOF, 2 0 6 ) .
214).
f a c t o r d e exposicin en la e n f e r m e d a d . D e n t r o d e este g r u p o c a b e
destacar:
pulmn. La O R c r u d a es d e 2,4.
d e exposicin
(MIR 08-09, 2 0 3 ) .
-
18
O R c r u d a : 2,4.
e s t u d i o p u e d e n m o d i f i c a r su c o m p o r t a m i e n t o si saben q u e estn
O R en f u m a d o r e s : 1,5.
s i e n d o observados.
O R en n o f u m a d o r e s : 1,5.
Estadstica y epidemiologa
Se d e f i n e n los siguientes c o n c e p t o s :
212).
Validez: el e s t u d i o c u a n t i f i c a lo q u e r e a l m e n t e se p r o p o n e m e d i r . Es
00-01,
Fiabilidad: es el g r a d o d e r e p r o d u c t i b i l i d a d de un e s t u d i o , es decir,
el g r a d o de s i m i l i t u d q u e presentaran los resultados si se repitiese el
e s t u d i o en c o n d i c i o n e s similares. Es decir, es el g r a d o de ausencia
de error a l e a t o r i o .
Para c o n o c e r si una p r u e b a diagnstica es til, se c o m p a r a n sus resultados c o n los de otra p r u e b a q u e acta c o m o patrn de referencia
(gold
standard).
El g r a d o en el q u e las m e d i d a s de la p r u e b a e v a l u a d a
Precisin o fiabilidad:
Grado de ausencia de error aleatorio
Aumenta al crecer n
se c o r r e l a c i o n a n c o n las de referencia se d e n o m i n a v a l i d e z de c r i t e r i o .
La prueba de referencia d e b e haber sido aceptada c o m o tal por la c o m u n i d a d cientfica, se ha de a p l i c a r a t o d a la serie de casos estudiados y
n o p u e d e i n c o r p o r a r informacin p r o c e d e n t e de la prueba q u e evala.
En un estudio de casos y controles se encontr una asociacin entre la ingesta de alcohol y el desarrollo de cncer esofgico. Dado que el consumo de tabaco se encontr asociado tanto a la ingesta de alcohol como al desarrollo de cncer de esfago, el
consumo de tabaco en este estudio debe considerarse como:
1)
2)
3}
4)
5)
Un
Un
Un
Un
Un
Sesgo de informacin.
Sesgo por factor de confusin.
Un error aleatorio.
Sesgo de observacin.
Sesgo de seleccin.
4)
5)
1Q
Estadstica y epidemiologa
08.
ENSAYO CLNICO
Orientacin
MIR
Aspectos esenciales
Como ya se ha comentado
anteriormente, uno de los
temas ms importantes del
M I R es el ensayo clnico.
Nos preguntan todo tipo
de aspectos, si bien lo ms
habitual es que o bien
pregunten conceptos tericos,
o bien pongan un ensayo
clnico y nos pregunten de qu
tipo de ensayo se trata.
El objetivo de la fase I del ensayo clnico es determinar las propiedades farmacodinmicas del frmaco, as
como la dosis txica del mismo.
|~2~1
LD
Preguntas
(T)
20
8.1. Introduccin
U n ensayo clnico es un e x p e r i m e n t o c u i d a d o s a y ticamente diseado c o n el f i n d e dar respuesta a preguntas
q u e t i e n e n q u e ver c o n la u t i l i d a d de p r o c e d i m i e n t o s diagnsticos, teraputicos y profilcticos en el ser h u m a n o .
Los ensayos clnicos son estudios prospectivos y experimentales en los que, una vez seleccionada la muestra, se d i v i de aleatoriamente en dos grupos de pronstico c o m p a r a b l e que idealmente slo se diferencian en la intervencin teraputica que van a recibir (MIR 09-10, 1 8 4 ; MIR 0 9 - 1 0 , 1 8 9 ; MIR 08-09, 2 0 0 ; MIR 08-09, 2 0 1 ; MIR 08-09, 2 2 0 ; MIR
07-08, 2 0 5 ; MIR 07-08, 2 0 8 ; MIR 07-08, 2 1 2 ; MIR 05-06, 1 9 9 ; MIR 04-05, 2 0 7 ; MIR 99-00F, 2 1 6 ; MIR 98-99, 258).
T e n i e n d o en c u e n t a los o b j e t i v o s p e r s e g u i d o s e n el d e s a r r o l l o d e u n m e d i c a m e n t o , se d i s t i n g u e n c u a t r o
fases ( M I R 0 8 - 0 9 , 1 9 5 ) :
Ensayo en fase I: es la primera vez q u e un frmaco se administra a humanos. Generalmente, se realiza con
voluntarios sanos (n = 20-80) y sin g r u p o c o n t r o l . Suelen ser EC abiertos, no aleatorizados y, muchas veces, no
comparativos. El principal objetivo es evaluar la t o x i c i d a d y conocer la dosis nica aceptable no txica. Se limitan
al terrero experimental y/o a sus efectos farmacocinticos y farmacodinmicos (MIR 06-07, 2 1 6 ; MIR 05-06, 205).
Estadstica y epidemiologa
E n s a y o e n fase II: el p r i n c i p a l o b j e t i v o es a p o r t a r i n f o r m a c i n
s o b r e la relacin d o s i s / r e s p u e s t a ,
macin p r e l i m i n a r acerca
p r o p o r c i o n a n d o una infor-
d e la e f i c a c i a . Se l l e v a a c a b o
en
este t i p o d e EC es
c o n t r o l a d o y c o n asignacin a l e a t o r i a d e l t r a t a m i e n t o . A l g u n a s
c l a s i f i c a c i o n e s d i s t i n g u e n a su v e z u n a fase l i a ( e s t u d i o s p i l o t o
ensayo clnico en fase III c o n dos grupos de intervencin (MIR 08-09, 220).
r e a l i z a d o s e n p o c o s p a c i e n t e s c o n c r i t e r i o s d e inclusin/exclusin ms e s t r i c t o s ) y u n a fase l l b ( q u e e v a l a la e f i c a c i a y la
s e g u r i d a d en u n m a y o r n m e r o d e p a c i e n t e s y r e p r e s e n t a u n a
demostracin ms r i g u r o s a d e la e f i c a c i a d e l n u e v o c o m p u e s t o )
(MIR 09-10, 1 8 7 ; MIR 04-05, 2 1 6 ) .
Es la investigacin clnica ms e x t e n s a y r i g u r o s a s o b r e u n t r a -
t a m i e n t o m d i c o . Sirve para e s t a b l e c e r la e f i c a c i a d e u n n u e v o
frmaco y la e x i s t e n c i a d e e f e c t o s adversos f r e c u e n t e s . U n p a -
c i e n t e d e b e c o n o c e r q u e p r o b a b l e m e n t e ha r e c i b i d o p l a c e b o ,
p e r o n o si l o ha r e c i b i d o c o n c e r t e z a o n o ( M I R 0 6 - 0 7 , 2 5 9 ;
M I R 0 6 - 0 7 ; 2 0 5 ; M I R 0 5 - 0 6 , 2 0 2 ) . Lo ideal es c o m p a r a r f r e n t e al
m e j o r t r a t a m i e n t o , a la m e j o r a l t e r n a t i v a e x i s t e n t e . Se r e a l i z a en
u n g r u p o m a y o r d e p a c i e n t e s (varias d e c e n a s d e m i l e s ) , s e l e c c i o -
c o m p l i c a d o su e s t u d i o (MIR 0 1 - 0 2 , 2 1 1 ) .
n a d o s c o n u n o s c r i t e r i o s d e inclusin/exclusin ms l a x o s , q u e
n o r m a l m e n t e se e n c u e n t r a n p o l i m e d i c a d o s y q u e p e r m i t a n hacer
grandes g r u p o s :
La p r i m e r a i n c l u y e EC q u e se l l e v a n a c a b o u n a v e z d e t e r m i n a d a
des R e g u l a d o r a s la s o l i c i t u d d e a p l i c a c i n d e l n u e v o c o m p u e s -
t o , y c o n s t i t u y e n la e v i d e n c i a d e e f e c t i v i d a d teraputica q u e se
e x i g e para la tramitacin d e l e x p e d i e n t e d e l n u e v o c o m p u e s t o .
C o n f r e c u e n c i a son c o n s i d e r a d o s c o m o pivotal
06-07; 219).
triis ( M I R 0 9 - 1 0 ,
1 9 2 ) . La s e g u n d a c o m p r e n d e e s t u d i o s q u e se r e a l i z a n u n a v e z
a c e p t a d a la tramitacin y antes d e la a p r o b a c i n y c o m e r c i a l i z a
c o n s i s t e en el s e g u i m i e n t o , p o s t e r i o r a la c o m e r c i a l i z a c i n del
frmaco, d e u n nmero m u y e l e v a d o d e p a c i e n t e s c o n el f i n d e
m e n t o s y s u g e r i r n u e v a s i n d i c a c i o n e s d e frmacos ya a c e p t a d o s
para o t r o f i n .
As, la f a r m a c o v i g i l a n c i a es la r e c o g i d a d e datos s o b r e s e g u r i d a d d e
frmacos u n a v e z q u e se a u t o r i z a su c o m e r c i a l i z a c i n . Su o b j e t i v o
es d e t e c t a r r e a c c i o n e s
adversas p o c o f r e c u e n t e s q u e n o h a n s i d o
i d e n t i f i c a d a s d u r a n t e el d e s a r r o l l o d e l e n s a y o , d a d o q u e ste se ha
r e a l i z a d o en u n a p o b l a c i n l i m i t a d a ( g e n e r a l m e n t e n < 2 . 0 0 0 ) .
El Sistema Espaol d e F a r m a c o v i g i l a n c i a r e c i b e informacin d e d i f e rentes f u e n t e s , e n t r e ellas, y p r i n c i p a l m e n t e , d e la Notificacin
Es-
pontnea d e r e a c c i o n e s adversas ( M I R 0 5 - 0 6 , 2 1 4 ; M I R 0 4 - 0 5 , 2 0 9 ) .
han a c e p t a d o p a r t i c i p a r en el e s t u d i o ( c o n s e n t i m i e n t o i n f o r m a d o ) , c o n
los siguientes propsitos:
raras y a q u e l l a s d e frmacos d e c o m e r c i a l i z a c i n r e c i e n t e
(menos
e s p e c i a l m e n t e a mdicos, a u n q u e i n c l u y e a o t r o s p r o f e s i o n a l e s sa-
g r u p o s de e s t u d i o .
Aleatorizacin
Aplicacin de la intervencin
m o d o q u e , si el tamao muestral es s u f i c i e n t e m e n t e g r a n d e , se c o n s i -
m o t i v o , se u t i l i z a el e n m a s c a r a m i e n t o . Los tipos de e n m a s c a r a m i e n t o
MIR 0 2 - 0 3 , 4 2 ) :
Simple ciego: el p a c i e n t e d e s c o n o c e el g r u p o de t r a t a m i e n t o al q u e
est asignado.
D o b l e ciego: paciente, personal sanitario y e v a l u a d o r de la v a r i a b l e
resultado lo d e s c o n o c e n .
reciba el t r a t a m i e n t o e x p e r i m e n t a l y la otra m i t a d , el c o n t r o l . C o n
Aleatorizacin estratificada:
PACIENTES TOTALES
No obesos
Tratamiento
Tratamiento
B
Tratamiento
A
Tratamiento
B
problemas,
especialmente
f o r m a d e s c o n o c i d a e i m p r e d e c i b l e , t i e n e q u e ser u n proceso r e p r o d u -
(MIR 0 4 - 0 5 , 1 9 8 ; M I R 00-01F, 2 4 2 ) .
la aleatorizacin d e s c o n o z c a n
la secuencia
de aleatorizacin hasta
p r o t o c o l o y/o han f i n a l i z a d o el e s t u d i o
22
Estadstica y epidemiologa
Los anlisis intermedios se realizan durante las fases III y IV del estu-
dio. Estn justificados para evitar que los pacientes del grupo control no
p u e d e expresar d e varias f o r m a s :
00-01 F, 2 4 0 ) .
Participantes
tratamiento).
-
ASIGNACIN ALEATORIA
Grupo 2
el m i s m o p o r c e n t a j e en el g r u p o e x p e r i m e n t a l , d i v i d i d o por el
p o r c e n t a j e de eventos en el g r u p o c o n t r o l .
-
Intervencin B
Pragmticos
Explicativos
Cruzado
Paralelo
De tamao
predeterminado
Secuenciales
De superioridad
De no inferioridad
Enmascarados
Abiertos
Participantes
Asignacin aleatoria
Grupo 1
1
PERIODO DE BLANQUEO
Intervencin B
Intervencin A
Comparacin
Figura 6. Ensayo clnico cruzado
a la vez q u e el g r u p o e x p e r i m e n t a l c o n el f i n de c o n t r o l a r el efecto
MIR 0 2 - 0 3 , 2 2 ; M I R 00-01 F, 2 4 1 ) .
MIR 0 4 - 0 5 , 2 0 1 ) .
i n t e r v e n c i o n e s p u e d e hacerse m e d i a n t e un diseo de t i p o p a r a l e l o .
23
c o m b i n a c i o n e s d e las i n t e r v e n c i o n e s .
d e p e n d i e n d o el tamao de la muestra d e la v a r i a b i l i d a d i n t e r i n d i v i d u a l
estudios p i l o t o p r e v i o s .
0 7 , 1 9 8 ; MIR 0 5 - 0 6 , 2 0 4 ) .
PLACEBO
PLACEBO
PLACEBO
Se d e n o m i n a e q u i v a l e n t e teraputico a u n frmaco d i f e r e n t e en su
t a m i e n t o d e u n a e n f e r m e d a d d e u n p a c i e n t e a l o largo d e u n a serie
d e t e r m i n a d a d e p e r i o d o s d e t i e m p o . El f i n del e s t u d i o es c o n f i r m a r la
m i n i s t r a a u n p a c i e n t e (MIR 0 9 - 1 0 ; 1 8 8 ) .
La equivalencia teraputica se define a partir de los estudios d e no-infe-
p o el t r a t a m i e n t o A y luego el B. Es d e c i r , en u n e n s a y o n: 1 , la u n i d a d
c a d a t i p o d e frmaco a n a l i z a d o . H a b i t u a i m e n t e se c o n s i d e r a u n
e x p e r i m e n t a l es el p e r i o d o d e t r a t a m i e n t o y n o el p a c i e n t e . Se c o m p a r a
d a d previos.
139).
m i e n t o c o n dicumarnicos.
la artrosis, f i b r o m i a l g i a , . . .
Es necesario q u e la condicin estudiada sea crnica, c o n sntomas r e petidos p e r o reversibles y c o n respuesta al t r a t a m i e n t o e v a l u a b l e p o r el
o b j e t i v o es la demostracin d e la s i m i l i t u d en b i o d i s p o n i b i l i d a d d e dos
sintomtico y n o c u r a t i v o .
f o r m u l a c i o n e s d e u n m i s m o p r i n c i p i o a c t i v o a partir d e la comparacin
de sus caractersticas farmacocinticas. En la mayora d e los casos, el
m e d a d o sntoma (MIR 0 9 - 1 0 , 1 9 3 ) .
24
Estadstica y epidemiologa
Suponga que, en la lectura de un ensayo clnico en el cual se han incluido 50 pacientes por grupo, observa usted que los resultados se refieren a 47 pacientes en un
grupo y 42 en el otro. Con respecto a los pacientes que faltan, el autor comunica que
fueron retirados por no seguir el tratamiento y que no hay diferencias estadsticamente significativas entre grupos en cuanto al porcentaje de prdidas de pacientes.
Cmo cree que podra afectar este hecho a los resultados del ensayo?
1)
2)
3)
4)
5)
2)
50-60.
60-70.
70-80.
80-90.
90-100.
1)
3)
4)
5)
Estadstica y epidemiologa
09
NIVELES DE CALIDAD
D E L A EVIDENCIA CIENTFICA
Aspectos esenciales
Orientacin
MIR
Este es un tema importante y
sencillo. Hay que conocer los
diferentes conceptos, as como
resolver tablas que incluyan
los conceptos anteriores.
[~~|
El metaanlisis es un estudio en el que se realiza una combinacin estadstica de los resultados de ensayos
previos similares.
[2)
fp
Una limitacin importante se debe a que slo se publican resultados favorables (sesgo de publicacin).
9.1. Metaanlisis
El metaanlisis es u n anlisis estadstico q u e c o m b i n a o integra los resultados d e v a r i o s ensayos clnicos i n d e p e n d i e n t e s q u e el analista c o n s i d e r a q u e se p u e d e n c o m b i n a r . A a d e a la m e r a revisin de los datos, u n
anlisis estadstico d e los m i s m o s para dar u n r e s u l t a d o c o n j u n t o d e t o d o s los e s t u d i o s revisados. Es u n e s t u d i o o b s e r v a c i o n a l (de ensayos clnicos), lo q u e i m p l i c a q u e est s o m e t i d o a los m i s m o s sesgos d e los c i t a d o s
estudios.
N o p u e d e tener m a y o r f o r t a l e z a metodolgica q u e los estudios p r i m a r i o s . Si a n a l i z a ensayos clnicos (EC) d e
b u e n a c a l i d a d , obtendr resultados fiables y viceversa (MIR 08-09, 1 9 7 ; MIR 0 7 - 0 8 , 2 1 4 ) .
Preguntas
26
Todas las escalas d e gradacin son m u y similares entre s y presentan al metaanlisis de EC c o n t r o l a d o s y aleatorizados c o m o el estudio ms riguroso y q u e aporta m a y o r e v i d e n c i a causal (MIR 08-09, 2 0 1 ; M I R 06-07, 1 9 7 ; M I R
02-03, 21). La m e d i c i n a basada en la e v i d e n c i a persigue la integracin d e la maestra clnica i n d i v i d u a l c o n las
mejores e v i d e n c i a s cientficas d i s p o n i b l e s (MIR 0 9 - 1 0 , 1 3 1 ) .
Estadstica y epidemiologa
".I
FUERZA DE LA RECOMENDACIN
A
1,11-1
11-1,11-2
III
11-1,11-2
1,11-1
NIVELES DE EVIDENCIA
Grado 1
Evidencia obtenida a partir de al menos un ensayo clnico randomizado y controlado bien diseado
Grado 11-1
Grado II - 2
Grado II - 3
Evidencia obtenida a partir de mltiples series comparadas en el tiempo, con o sin grupo control. Incluye resultados "dramticos" producidos por
experimentos no controlados (p. ej.: penicilina en los aos 40)
Grado III
27
Estadstica y epidemiologa
10.
ESTADSTICA. GENERALIDADES
Aspectos esenciales
Orientacin
MIR
En este tema slo hay que
saber dos cuestiones, que son
los tipos de muestreo y los
tipos de variables.
|~~]
La obtencin de una muestra a partir de la poblacin puede hacerse de forma probabilstica (mediada por el
azar) y no probabilstica.
[2~J
Los tipos de muestreo probabilstico son el muestreo aleatorio simple, el estratificado, el sistemtico y por
conglomerados. El estratificado debe realizarse cuando haya en la muestra una hipottica variable pronostica
que pudiera influir en el desarrollo de la enfermedad.
(~3~J
Las variables son caractersticas observables. Pueden ser cuantitativas o cualitativas, en funcin de que la
variable analizada pueda cuantificarse o expresarse en funcin de una caracterstica.
T)
Preguntas
28
Mustreos probabilsticos: e n ellos se c o n o c e la p r o b a b i l i d a d d e q u e u n i n d i v i d u o sea e l e g i d o para la m u e s tra. Son interesantes para usar estadstica matemtica c o n ellos. La eleccin d e la muestra se hace a l e a t o r i a m e n t e . La estadstica inferencial e x i g e este t i p o d e muestreo.
Estadstica y epidemiologa
10.3. Variables
o conglomerados.
f o r m a r parte de la muestra.
03-04, 1 4 6 ) .
VARIABLE
SUBTIPO
EJEMPLO
CUALITATIVA
Nominal dicotmlca
Nominal no dicotmica
Ordinal
Sexo
Raza
Nivel socioeconmico
CUANTITATIVA
Discreta
Continua
N. episodios de asma/sem.
Uricemia
za f u n d a m e n t a l m e n t e c o n el o b j e t i v o de reducir costes, u t i l i z a n d o
c o m o base del muestreo al g r u p o de sujetos.
Por ltimo, individuo ser cada u n o de los c o m p o n e n t e s de la p o b l a cin y de la muestra. A l nmero de i n d i v i d u o s q u e f o r m a n la muestra
se le l l a m a tamao muestral (n) (MIR 0 6 - 0 7 , 1 9 4 ) .
29
Estadstica y epidemiologa
11.
ESTADSTICA DESCRIPTIVA
Aspectos esenciales
Orientacin
MIR
Lo ms importante de este
tema es conocer la definicin
de los parmetros de
tendencia central y de los de
dispersin.
La forma de representacin grfica va a depender del tipo de variable. Para las cualitativas y las cuantitativas
discretas, se emplea el diagrama sectorial y el diagrama de barras. Para las se utiliza continuas, se utiliza el
histograma y el polgono de frecuencias.
[~2~|
Para definir correctamente una variable en una muestra necesitaremos un parmetro que sirva para aglutinar
todos los valores de dicha muestra (parmetro de tendencia central) y otro que sirva para informarnos de lo
agregados o no que estn los valores (parmetro de dispersin).
[~3~|
["4"!
En distribuciones asimtricas, se emplea la mediana como parmetro de tendencia central y el rango como
parmetro de dispersin.
[5]
QTJ
El coeficiente de variacin es el parmetro que se emplea para decir si una distribucin es homognea o
dispersa. Adems, informa de cul de entre dos distribuciones tiene una mayor variabilidad (dispersin).
Variables cualitativas
Se e m p l e a n :
D i a g r a m a d e barras.
D i a g r a m a sectorial (pastel).
En a m b o s casos, se debe c u m p l i r el
p r i n c i p i o de p r o p o r c i o n a l i d a d de las
reas a las frecuencias absolutas. En
los diagramas d e sectores, el ngulo
central es p r o p o r c i o n a l a la f r e c u e n c i a
absoluta c o r r e s p o n d i e n t e , p o r lo q u e
Preguntas
- M I R 09-10, 178
- M I R 04-05, 256
- M I R 98-99, 211
- M I R 97-98, 77
30
Estadstica y epidemiologa
Oceana
M e d i a aritmtica: es la m e d i d a d e centralizacin ms c o m n . Se
c a l c u l a s u m a n d o los valores numricos d e todas las observaciones
y d i v i d i e n d o el total por el nmero d e o b s e r v a c i o n e s .
x =
Ix
n
La m e d i a aritmtica v e r i f i c a la p r o p i e d a d de e q u i l i b r a r las desviaciones positivas y negativas d e los datos respecto a su v a l o r , es d e cir, X (x - x) = 0. Acta, p o r t a n t o , c o m o c e n t r o geomtrico o c e n t r o
D i a g r a m a de barras: en u n d i a g r a m a , sobre el v a l o r q u e p u e d e t o -
Histograma: es u n grfico q u e est f o r m a d o p o r rectngulos a d y a centes q u e t i e n e n p o r base cada u n o d e los intervalos y p o r altura,
Q 2 = D 5 = Pc50 = mediana
o percentil 5 0 .
grama.
Por e j e m p l o : ttulos d e a n t i c u e r p o s .
19,5
29,5
39,5
49,5
59,5
69,5
79,5
En c o n s e c u e n c i a , es s i e m p r e r e c o m e n d a b l e c a l c u l a r la m e d i a y la
m e d i a n a , p u e s t o q u e a m b a s m e d i d a s diferirn m u c h o c u a n d o la d i s -
s=
Moda
I(x-x)
La desviacin tpica es u n a m e d i d a c o m p l e m e n t a r i a d e la m e d i a
Media
Mediana
asimtricos.
C o e f i c i e n t e de v a r i a c i n ( C V ) : es u n a m e d i d a d e dispersin a d i m e n s i o n a l . Se d e f i n e c o m o el p o r c e n t a j e q u e representa la des-
CV =
x 100
c e n t r a n a l r e d e d o r d e la m e d i d a d e centralizacin) (MIR 0 9 - 1 0 , 1 7 8 ) .
Rango o recorrido: d i f e r e n c i a entre el v a l o r mximo y el mnimo
o b s e r v a d o en u n a serie.
MEDIDA
DE CENTRALIZACIN
R = Max. - Mn.
Dm=
MEDIDA DE DISPERSIN
Distribucin
homognea
Media
Desviacin tpica
o estndar
Distribucin
asimtrica
Mediana
Rango intercuartlico
Ilxi-xl
X(x-x)
no se m o d i f i c a .
Si a t o d o s los valores d e una distribucin se les m u l t i p l i c a p o r u n a
constante, su m e d i a y su desviacin tpica q u e d a n m u l t i p l i c a d a s
p o r la constante, mientras q u e su v a r i a n z a q u e d a m u l t i p l i c a d a p o r
el c u a d r a d o d e esa constante.
Un nio de 5 aos pesa 20 kg. Segn las tablas de Tanner-Whitehouse, este valor
corresponde aproximadamente al percentil 75 de la distribucin del peso en nios
de dicha edad. Qu significa esta expresin?
1)
2)
3)
4)
5)
RC: 3
RC: 1
32
Estadstica y epidemiologa
12.
PROBABILIDAD
Aspectos esenciales
Orientacin
MIR
La frmula de la suma se debe aplicar cuando se pregunta cul es la probabilidad de que ocurra un evento u
otro (por ejemplo, probabilidad de que un sujeto tenga cncer de pulmn o de laringe).
[~2~|
La multiplicacin se aplica cuando se pregunta por la probabilidad de que ocurra un evento y el otro (probabilidad de que un sujeto tenga cncer de pulmn y de laringe).
12.1. Probabilidad
Se s u p o n e una poblacin f i n i t a c o n N e l e m e n t o s , k d e los cuales t i e n e n la caracterstica A. Se c o n o c e c o m o
p r o b a b i l i d a d d e la caracterstica A en la poblacin a: P (A) = k/N. La p r o b a b i l i d a d se d e f i n e , desde u n p u n t o d e
vista ptimo, en trminos d e f r e c u e n c i a relativa.
Nmero de veces q u e o c u r r e A
P (A) =
^
Nmero d e veces q u e p u e d e o c u r r i r A
D e esta f o r m a :
Casos favorables
P(A)
Casos posibles
Propiedades
< 1.
= 1 - P(A).
P(A n 6) = P(A y B) = 0
UJ
Preguntas
M I R 98-99, 210
33
P(A nB)
= P(A)x
P(B)
(MIR 9 8 - 9 9 , 2 1 0 )
P(AIB)
P(A n B)
P(A)
P(B/A)
P(B)
P(B)
P(A u B) = P(A)
+ P(B)
- P(A n B)
Es la p r o b a b i l i d a d de q u e sucedan A y B.
Si dos sucesos son m u t u a m e n t e e x c l u y e n t e s (o b i e n se da A o b i e n
o c u r r e B), e n t o n c e s :
P(A nB)
= P(AIB)
P(B)
P(AyjB)
= P(A)
+ P(B)
Regla
de la suma
Regla
de la multiplicacin
AHB (A y B)
AUB (A o B)
34
Estadstica y epidemiologa
13.
PRINCIPALES LEYES DE DISTRIBUCIN
DE VARIABLES ALEATORIAS
r
Aspectos esenciales
Orientacin
MIR
k.
[~~|
La distribucin normal o de Causs es una curva de probabilidad continua con forma de campana.
[~2"|
Los tres parmetros de tendencia central: media, mediana y moda, coinciden en el mismo valor.
(31
[~JJ
Siempre se cumple que en el intervalo media +/- 1,96 s est incluido el 9 5 % de la muestra.
Distribucin b i n o m i a l ( d i s t r i b u c i o n e s discretas).
Distribucin n o r m a l o d e Gauss ( d i s t r i b u c i o n e s c o n t i n u a s ) .
Preguntas
M I R 98-99, 2 0 7
M I R 98-99F, 2 1 9
Este t i p o de distribucin es seguida por una inmensa c a n t i d a d de v a r i a bles biolgicas cuyas m e d i d a s se a g r u p a n a l r e d e d o r de un v a l o r c e n tral, y q u e presentan una f r e c u e n c i a cada vez m e n o r a m e d i d a q u e se
alejan de d i c h o valor.
Caractersticas
Las caractersticas de la distribucin n o r m a l o de Gauss son las s i g u i e n tes:
C o r r e s p o n d e a variables c u a n t i t a t i v a s c o n t i n u a s .
Es u n i m o d a l .
Es simtrica a l r e d e d o r de la m e d i a . Por t a n t o , m e d i a , m e d i a n a y
moda coinciden.
T i e n e f o r m a a c a m p a n a d a , sin un p i c o excesivo.
V a desde -ooa + co (asinttica al eje de abscisas).
El rea bajo la c u r v a t i e n e u n v a l o r igual a 1.
El 5 0 % d e las observaciones se e n c u e n t r a n p o r d e b a j o de la m e d i a
aritmtica y el 5 0 % por e n c i m a . El 6 8 % de las mismas estn d e n t r o del
3s
i n t e r v a l o x s; el 9 5 % d e n t r o del i n t e r v a l o x 1,96s y el 9 9 % d e n t r o
del i n t e r v a l o x 2 , 5 7 s (MIR 98-99, 2 0 7 ; M I R 98-99F, 2 1 9 ) .
2s
ls
1s
2s
3s
95%
99,7%
Tipificacin
Figura 12. Distribucin normal
La distribucin n o r m a l v i e n e d e f i n i d a por la m e d i a y por la desviacin
tpica; p u e d e n existir, por t a n t o , infinitas curvas de este t i p o , tantas
c o m o valores p u e d a n t o m a r la m e d i a y la desviacin tpica. La distribu-
En una muestra aleatoria extrada de poblacin sana se encuentra que una variable bioqumica tiene como media 90 y como desviacin tpica 10. La afirmacin:
"aproximadamente el 95% de los individuos sanos tiene un valor de esa variable
comprendido entre 70 y 110" es correcta:
4)
1)
2)
3)
4)
Siempre.
Nunca.
Slo si la variable tiene distribucin normal.
Slo si la muestra es suficientemente grande.
RC: 4
5)
V
36
5)
Aproximadamente, el 9 5 % de las mujeres estudiadas tienen valores de IMC situados entre 19 y 35.
Aproximadamente, el 9 5 % de las mujeres estudiadas tienen valores de IMC situados entre 23 y 3 1 .
Un estudio realizado sobre una muestra de 200 sujetos informa de que su edad
media es de 45 aos, con una desviacin estndar de 8 aos. Cul de las siguientes
afirmaciones es correcta?
1)
2)
3)
4)
5)
RC: 2
Estadstica y epidemiologa
14.
ESTIMACIN DE PARMETROS.
ESTADSTICA INFERENCIAL
r
Aspectos esenciales
Orientacin
MIR
k.
Q~j
La estadstica inferencial o analtica se encarga de, a partir de la muestra, extrapolar datos a la poblacin.
[Y]
El parmetro de dispersin que se emplea para el clculo de los intervalos de confianza de medias es el error
estndar de la media.
La curva de probabilidades de los intervalos de confianza sigue otra curva de Gauss, por lo que se puede decir que, en el intervalo media +/- 2 eem, estar incluida la media poblacional con una probabilidad del 9 5 % .
[~3~|
[~4~|
j~5~)
El 5 % restante es la probabilidad de que el intervalo est mal estimado. A este error se le llama alfa.
Preguntas
Este t i p o de distribucin es seguida p o r una i n m e n s a c a n t i d a d de v a r i a bles biolgicas cuyas m e d i d a s se a g r u p a n a l r e d e d o r de un v a l o r c e n tral, y q u e presentan una f r e c u e n c i a cada vez m e n o r a m e d i d a q u e se
alejan de d i c h o valor.
Caractersticas
Las caractersticas de la distribucin n o r m a l o de Causs son las s i g u i e n tes:
C o r r e s p o n d e a variables cuantitativas c o n t i n u a s .
Es u n i m o d a l .
Es simtrica a l r e d e d o r de la m e d i a . Por t a n t o , m e d i a , m e d i a n a y
moda coinciden.
T i e n e f o r m a a c a m p a n a d a , sin un p i c o excesivo.
3s
i n t e r v a l o x s; el 9 5 % d e n t r o del i n t e r v a l o x 1,96s y el 9 9 % d e n t r o
del i n t e r v a l o x 2 , 5 7 s (MIR 98-99, 2 0 7 ; MIR 98-99F, 2 1 9 ) .
2s
is
is
2s
3$
95%
99,7%
Tipificacin
Figura 12. Distribucin normal
La distribucin n o r m a l v i e n e d e f i n i d a por la m e d i a y por la desviacin
tpica; p u e d e n existir, por t a n t o , infinitas curvas de este t i p o , tantas
c o m o valores p u e d a n t o m a r la m e d i a y la desviacin tpica. La distribu-
En una muestra aleatoria extrada de poblacin sana se encuentra que una variable bioqumica tiene como media 90 y como desviacin tpica 10. La afirmacin:
"aproximadamente el 95% de los individuos sanos tiene un valor de esa variable
comprendido entre 70 y 110" es correcta:
1)
2)
3)
4)
Siempre.
Nunca.
Slo si la variable tiene distribucin normal.
Slo si la muestra es suficientemente grande.
5)
V
36
4)
5)
Aproximadamente, el 9 5 % de las mujeres estudiadas tienen valores de IMC situados entre 19 y 35.
Aproximadamente, el 9 5 % de las mujeres estudiadas tienen valores de IMC situados entre 23 y 3 1 .
RC: 4
Un estudio realizado sobre una muestra de 200 sujetos informa de que su edad
media es de 45 aos, con una desviacin estndar de 8 aos. Cul de las siguientes
afirmaciones es correcta?
1)
2)
3)
4)
5)
RC: 2
Estadstica y epidemiologa
14.
ESTIMACIN DE PARMETROS.
ESTADSTICA INFERENCIAL
r
Aspectos esenciales
Orientacin
MIR
k.
La estadstica inferencial o analtica se encarga de, a partir de la muestra, extrapolar datos a la poblacin.
|~2~)
El parmetro de dispersin que se emplea para el clculo de los intervalos de confianza de medias es el error
estndar de la media.
fJ~J
La curva de probabilidades de los intervalos de confianza sigue otra curva de Gauss, por lo que se puede decir que, en el intervalo media +/- 2 eem, estar incluida la media poblacional con una probabilidad del 9 5 % .
[~4"|
fJTj
El 5% restante es la probabilidad de que el intervalo est mal estimado. A este error se le llama alfa.
Preguntas
RECUERDA
No tiene nada que ver la desviacin tpica de los valores de la variable
de la muestra o en la poblacin con el error estndar de las medias
mustrales alrededor de la media poblacional.
eem =
n -1
a = desviacin tpica p o b l a c i o n a l
Si se c o n s t r u y e u n i n t e r v a l o d e c o n f i a n z a del 9 5 % , se c o n c l u y e q u e en
el 9 5 % d e las ocasiones la m e d i a p o b l a c i o n a l estar entre:
de t o l e r a n c i a ( i n t e r v a l o d e c o n f i a n z a ) .
c e m o s el nivel d e c o n f i a n z a en el 9 9 % , la m e d i a p o b l a c i o n a l se situar
en u n 9 9 % de las ocasiones entre:
2,57x
n -1
distribucin b i n o m i a l se p u e d e a p r o x i m a r a la distribucin n o r m a l y la
estimacin del p o r c e n t a j e p o b l a c i o n a l sera (MIR 9 8 - 9 9 , 2 0 4 ) :
p 2 , 5 7 x eep, p < 0 , 0 1 ,
se calcularan s i g u i e n d o :
donde:
x +tx
n -1
D o n d e el valor t c o r r e s p o n d e a los valores t a b u l a d o s d e la distribucin
eep
P(1-P)
Estadstica y epidemiologa
15.
CONTRASTE DE HIPTESIS
Aspectos esenciales
Orientacin
MIR
Lo que hay que tener ciaro de
este tema es el significado de
los errores alfa y beta, y del
poder de un test estadstico.
Tambin es muy frecuente que
nos pregunten sobre cmo
se modifican los parmetros
anteriores en funcin del
tamao de la muestra.
|~T~]
El contraste de hiptesis se basa en intentar rechazar H (no hay diferencias) para as aceptar H, (s existen
diferencias).
J"2~]
Cualquier resultado observado en un estudio puede atribuirse al azar. El valor de p o nivel de significacin
se refiere a la probabilidad de que el azar explique un resultado obtenido.
rjj
Si la p < 0,05, se admite poca probabilidad de azar, y entonces se habla de que hay diferencias estadsticamente significativas.
["4]
Si la p > 0,05, la probabilidad de azar es demasiado grande como para que se afirme que hay diferencias
significativas en los resultados obtenidos.
[5"]
La probabilidad que existe de que yo afirme que hay diferencias, cuando en realidad no las hay, equivale a
la probabilidad p y se llama error alfa o tipo I.
f~]
["7"]
Ambos errores alfa y beta son dos formas diferentes de errores aleatorios, por lo que se podrn reducir si se
aumenta el tamao de la muestra.
QTJ
Si verdaderamente hay diferencias reales en los resultados obtenidos y estas diferencias son detectadas por el
test, entonces se est en la situacin de acierto que se conoce como poder o potencia del test.
["9"]
Los test estadsticos que se van a emplear dependern del tipo de variable que se haya utilizado:
Cuali + cuali: Chi cuadrado.
Cuanti + cuali dicotmica: t de Student (equivalente no paramtrico: Wilcoxon, U de Mann-Whitney).
Cuanti + cuali no dicotmica: A N O V A (equivalente no paramtrico: Kruskall-Wallis, Friedman).
Cuanti + cuanti : correlacin de Pearson (equivalente no paramtrico: Spearman).
|IQ|
Los test paramtricos son mejores, pero slo pueden realizarse cuando la distribucin de estudio sea la
normal.
Preguntas
M I R 09-10
176 177
'
179
e s
MIR08-09,194,204
M I R 07-08, 193, 195, 196,
197,209,210
M I R 06-07,220
M I R 05-06, 193, 194, 208,
M I R 04-05,210,212,213
M I R 03-04, 145, 153
M I R 02-03,35
M I R 01-02
201
210
99 oo 230
- M I R 99-00F,
208, 212
"
'
2 0 8
'
209
'
2 0 9
, .
2 0 3
213
214
M I R 00-01,202,206
" | m 213"
(N)
Rechazar FH aceptar
m
k
i_i
rechazar H
H.
A
i_i
no p o d e r aceptar H .
1
Previamente al ensayo de una hiptesis, se fija la p r o b a b i l i d a d mxima de q u e los resultados diferentes observados entre los dos grupos p u e d a n ser d e b i d o s s i m p l e m e n t e al azar (H
10, 1 7 9 ; M I R 0 1 - 0 2 , 2 1 0 ; M I R 9 8 - 9 9 , 2 0 9 ) .
XISTE
ERENCIA
NO EXISTE
DIFERENCIA
D e tal f o r m a , s i :
1 HAY DIFERENCIAS
1 SIGNIFICATIVAS
El resultado es estadsticamente s i g n i f i c a t i v o .
Rechazo de H .
Q
azar, c o n u n a p r o b a b i l i d a d m a y o r al nivel d e e x i g e n c i a . N o se r e -
1
1
1
1
c h a z a H (MIR 0 7 - 0 8 , 2 0 9 ; M I R 0 7 - 0 8 , 2 1 0 ; M I R 0 5 - 0 6 , 2 0 8 ; M I R
1 No rechazo H
p > 0,05 > n o existe s u f i c i e n t e e v i d e n c i a c o m o para d e c i r q u e a m bos t r a t a m i e n t o s son distintos. Las diferencias p u e d e n deberse al
0 5 - 0 6 , 1 9 4 ; M I R 0 3 - 0 4 , 1 5 3 ; M I R 99-00F, 2 1 2 ; M I R 9 8 - 9 9 , 2 0 8 ;
Rechazo H
NO HAY
DIFERENCIAS
SIGNIFICATIVAS
1-P
Poder estadstico
o potencia del test
Error tipo 1
o error alfa
Error tipo II o
error beta
1 -a
s i g n i f i c a t i v o a l g o q u e n o lo es. Se d e n o m i n a a a la p r o b a b i l i d a d d e
c o m e t e r el error t i p o I. El v a l o r de p c o i n c i d e c o n la p r o b a b i l i d a d d e
c o m e t e r el error t i p o I ( M I R 0 9 - 1 0 ,
1 76; M I R 08-09, 2 0 4 ; M I R 07-08,
2 0 1 ; MIR 00-01, 2 0 2 ; MIR 99-00,
DICOTMICAS
(sexo (V/H,
enfermo,
si/no,...)
230).
C u a n d o entre los distintos grupos
CUALITATIVA
d e e s t u d i o se c o m p a r a ms d e una
d e resultados
Chi cuadrado
> 2 CATEGORAS
(raza, nivel
socioeconmico)
v a r i a b l e de resultado, a u m e n t a la
posibilidad
N>30
falsa-
m e n t e p o s i t i v o s . Para e v i t a r l o , se
No dependen de la
DISTRIBUCIN
No necesitan de la
normalidad de la poblacin
Se toma slo su RANGO
Ms EXIGENTES, menos
POTENTES
i n c r e m e n t a la e x i g e n c i a d e l nivel
de significacin c o m o sigue (MIR
05-06, 2 1 2 ; M I R 04-05, 2 1 2 ; M I R
97-98, 68):
VARIABLES
INDEPENDIENTES
W Wilcoxon
CUALITATIVA
+
CUANTITATIVA
Medidas en
grupos diferentes
0,05
U de MannWhitney
Kruskal-Wallis
n d e c o m p a r a c i o n e s
Correlaci
CUANTITATIVA
(talla, peso,
glucemia,...)
Rho Spearman
Regresin
VARIABLES
INDEPENDIENTES
Medidas en los
MISMOS
sujetos en momentos
diferentes
CUALITATIVA +
CUALITATIVA
Test
de McNemar
CUALITATIVA +
CUANTITATIVA
tdeStudent
se repite
medida
ANOVA
apareados
Estadstica y epidemiologa
a p l i c a c u a n d o se i n t e n t a e s t a b l e c e r la asociacin estadstica e n -
a c o n t e c i m i e n t o relevante.
tre dos v a r i a b l e s , p e r o c o n t r o l a n d o el e f e c t o d e t e r c e r o s f a c t o r e s
m u l t i v a r i a n t e f r e c u e n t e m e n t e e m p l e a d o es el test d e regresin l o -
gstica.
0 8 , 1 9 3 ; M I R 07-08, 1 9 7 ) .
de h e r i d a quirrgica y el t i p o d e ciruga, c o n t r o l a n d o q u e la p r o f i -
para medidas repetidas (MIR 06-07, 2 2 0 ; MIR 03-04, 145; MIR 99-
02, 214).
Anlisis de supervivencia: en ocasiones, para saber si por e j e m p l o un
si no el t i e m p o en el q u e se p r o d u c e en evento.
c u a n d o la v a r i a b l e represente nicamente u n a m e d i d a a p r o x i m a d a
(MIR 08-09, 1 9 4 ; M I R 0 5 - 0 6 , 1 9 3 ) .
logrank.
Chi-cuadrado
(si datos apareados,
test de McNemar)
! categoras
(variables dicotmicas)
U de Mann-Whitney
TestdeWilcoxon
(tanto para datos apareados
como no apareados)
Ms de 2 categoras
Test de Kruskal-Wallis
Test de Friedman
(si datos apareados)
2 categoras
(variables dicotmicas)
Ms de 2 categoras
ANOVA [anlisis de la
varianza] (si datos
apareados ANOVA
para datos apareados)
RhodeSpearman
Tau de Kendall
Coeficiente de
rrelacln de Pearson
41
Un investigador est interesado en determinar si existe una asociacin entre las cifras de tensin arterial diastlica (medida en mm de Hg) y los niveles de colesterol
(medidos en mg/ml). Para ello, ha realizado estas mediciones a 230 voluntarios.
Qu prueba estadstica es la ms apropiada para examinar dicha asociacin?
1)
2)
42
Regresin logstica.
Prueba de la t.
0 4 - 0 5 , 2 1 0 ; RC:
Estadstica y epidemiologa
16.
ANLISIS DE CORRELACIN
Y DE REGRESIN
r
Aspectos esenciales
Orientacin
MIR
Los aspectos ms importantes
de este tema son la
interpretacin correcta del
coeficiente r y de los valores a
y P de la regresin lineal.
[~~|
Los test de correlacin y de regresin sirven para establecer asociacin entre dos variables cuantitativas.
fJ~J
El anlisis del test de correlacin se basa en la interpretacin del coeficiente r. El valor de r est comprendido
entre -1 y + 1 . Un valor positivo significa que si la variable "n" aumenta, la variable "m" lo har tambin.
El valor absoluto de la r establece lo fuerte o dbil de la correlacin, considerndose fuerte cuando sta es
mayor de 0,7.
QTJ
Una r de 1 o de -1 implica una correlacin cuya nube de dispersin se aproxima a la lnea recta.
[~4~j
Cuando la correlacin es fuerte, podr entonces hacerse el test de regresin lineal, cuya frmula es y = a +
Px, donde p es la pendiente de la recta y a el punto de corte de sta en el eje de ordenadas.
y = a + p x,
d o n d e a y p son los coeficientes d e regresin.
El c o e f i c i e n t e a representa el p u n t o en el q u e la
y = a + px
T a m b i n es ms e f i c a z c u a n d o la p r e d i c c i n se
o b t i e n e a p a r t i r d e v a l o r e s d e x prximos a la m e dia.
Anlisis de correlacin: estudia tambin la relacin entre dos variables cuantitativas, a u n q u e aqu n o se h a b l a d e v a r i a b l e d e p e n d i e n t e ni i n d e p e n d i e n t e . El c o e f i c i e n t e d e correlacin d e Pearson m i d e la i n t e n s i d a d d e
LTJ
Preguntas
MIR 07-08, 1 9 4
M I R 98-99F, 2 2 2
MIR 98-99, 2 0 6
la relacin lineal entre las dos variables cuantitativas. Las caractersticas del c o e f i c i e n t e d e correlacin son
las siguientes:
-
Para r = 1 , hay u n a relacin perfecta e n t r e x e y, es d e c i r , t o d o s los p u n t o s (x,y) estn en una lnea recta.
43
.1
I
(a)
(b)
_ I*
'
I:
' T
t
Relacin lineal
r.
Falta de
relacin
.1
positiva
i
i
_ i _
Relacin lineal
negativa
i
i
'*.
; t - ;
'.'.i
lineal
* 'i * '
' i;
Relacin no
A- V
'.'*".
(c)
1
T
1
1
1
i
i
- -.
(d)
1
1
U n v a l o r p o s i t i v o d e r i n d i c a q u e a m e d i d a q u e a u m e n t a u n a va-
44
3)
4)
5)
Estadstica y epidemiologa
17.
TAMAO MUESTRAL
Aspectos esenciales
Orientacin
MIR
Tema relativamente complejo.
Muy preguntado. Aqu suelen
dar un estudio tipo con cinco
posibilidades, de las cuales
una no influye en el tamao
de la muestra.
[~~]
Lo primero que se debe hacer cuando nos pregunten sobre tamao muestral es conocer si se trata de una
estimacin de parmetros o de un contraste de hiptesis, para as saber qu es lo que se necesita en nuestro
estudio.
|^2~]
Si se trata de un intervalo de confianza, entonces se debe conocer si se trata de una variable cualitativa
(proporcin) o de una cuantitativa (media). En ambos casos es preciso saber el nivel de confianza y la precisin con la que se desea el estudio. Evidentemente, en el caso de la proporcin, necesitaremos conocer la
proporcin esperable y en el de las medias, la varianza esperable.
[~3~|
En los casos de contraste de hiptesis, los aspectos ms importantes a tener en cuenta son los errores alfa y
beta del estudio, la magnitud de la diferencia a detectar clnicamente relevante, la proporcin de pacientes
en los distintos grupos que respondern a cada tratamiento y la proporcin de prdidas.
CO
Preguntas
El nivel d e c o n f i a n z a o seguridad (1 -a). Para u n a seguridad del 9 5 % = 2; para u n a seguridad del 9 9 % = 2,6.
(4 x 0,1 x 0,9)/0,05 = 1 4 4 d o n d e
2
45
2 ya q u e la seguridad es del 9 5 % .
los siguientes:
-
medias.
U n a idea d e la v a r i a n z a d e la v a r i a b l e c u a n t i t a t i v a q u e se s u p o n e
existe en la poblacin.
La v a r i a b i l i d a d de la v a r i a b l e p r i n c i p a l .
error 0: 0 , 1 - 0 , 2 ) .
bibliogrfica d e q u e la v a r i a n z a es d e 3 0 0 mg/dl:
r a cada t r a t a m i e n t o .
-
n: ( 2 x 3 0 0 ) / 4 = 75
2
RECUERDA
La precisin est en el denominador y al cuadrado, io que significa que
si queremos un estudio muy preciso, el tamao muestral requerido ser
grande.
>
RECUERDA
En la estimacin de parmetros, N O se necesita conocer el error (3 para
estimar el tamao muestral.
97-98, 75).
BIBLIOGRAFA
Estadstica y epidemiologa
D a w s o n / T r a p p . Bioestadstica
Hernndez A g u a d o . Manual
C r e e n b e r g . Epidemiologa
Manual
Ruiz M o r i l l o . Epidemiologa
46
mdica.
de Epidemiologa
y Salud
Pblica.
mdica. 4 edicin. M a n u a l M o d e r n o , 2 0 0 5 .
a
CTO de Epidemiologa
y Estadstica.
6 edicin. 2 0 0 6 .
a
Manual CTO
de Medicina y Ciruga
8.
edicin
Planificacin y gestin
Autor
Revisin tcnica
Grupo CTO
CTO Editorial
01.
Sistemas de salud
1.1.
C o m p o n e n t e s de u n sistema de salud
01
1.2.
01
1.3.
Principios esenciales
de u n sistema sanitario
02
1.4.
El s i s t e m a s a n i t a r i o e s p a o l
02
02.
Conceptos generales
en planificacin sanitaria
04
2.1.
Introduccin
2.2.
Caractersticas
d e la p l a n i f i c a c i n s a n i t a r i a
05
2.3.
Tipos de planificacin
05
03.
Diagnstico y anlisis
de situacin: identificacin
de necesidades y problemas
3.1.
3.2.
04
07
04.
Establecimiento
de prioridades.
Criterios de priorizacin
07
P l a n t e a m i e n t o s e n el diagnstico
d e situacin
07
09
4.1.
Criterios d e priorizacin
09
4.2.
Tcnicas d e priorizacin
09
05.
Formulacin de objetivos
5.1.
Caractersticas d e los o b j e t i v o s
10
5.2.
Poblacin diana
11
06.
Determinacin
de actividades y recursos
6.1.
Determinacin de recursos
12
6.2.
M o d e l o s d e utilizacin d e recursos
12
6.3.
Determinacin de actividades
13
6.4.
13
07.
Concepto de problema
y de necesidad de salud
IV
01
10
12
14
08.
15
I n d i c a d o r e s y c r i t e r i o s p a r a la e v a l u a c i n .
11.
Demografa sanitaria
22
11.1.
Introduccin
22
C o n c e p t o d e estndar
15
11.2.
D e m o g r a f a esttica
22
8.2.
E v a l u a c i n n o r m a t i v a y estratgica
16
11.3.
Demografa dinmica
23
8.3.
E v a l u a c i n tctica
16
11.4.
A j u s t e o estandarizacin d e tasas
25
8.4.
Definicin d e trminos u t i l i z a d o s
12.
La gestin de la calidad
26
12.1.
Gestin de c a l i d a d
26
12.2.
La e x c e l e n c i a
27
8.1.
e n la e v a l u a c i n t c t i c a
8.5.
c o n t i n u a d e la c a l i d a d
09.
16
Programa de evaluacin
17
Evaluacin de la eficiencia:
anlisis de costes
18
10.
Atencin especializada
20
10.1.
Estancia m e d i a h o s p i t a l a r i a
20
10.2.
Datos de actividades
20
10.3.
Indicadores
21
Bibliografa
27
\/
Planificacin y gestin
-^ta
01.
SISTEMAS DE SALUD
Aspectos esenciales
MIR
Esta asignatura cae muy poco
en el MIR.
Q~J
fj]
fj]
Los principios esenciales del sistema sanitario espaol son: universalidad, equidad, efectividad, eficiencia,
atencin integral, pertinencia, funcionalidad, participacin y legitimidad.
Procesos de
conversin
OUTPUT
U s u a r i o : es el p a c i e n t e q u e d e m a n d a atencin sanitaria.
Proveedores de atencin sanitaria: profesionales sanitarios, o r g a n i z a c i o n e s e i n s t i t u c i o n e s q u e p r o d u c e n los
servicios sanitarios.
(T)
Preguntas
ADMINISTRACIN
Impuestos Generales
Cajas de S.S.
Personal /Seguros
Caridad
PROVEEDORES
PACIENTE
PACIENTE
Financiacin
Existen varios m o d e l o s de financiacin q u e se e x p o n e n a continuacin:
Pago personal: adquisicin p r i v a d a de servicios.
presarios y trabajadores.
A t e n c i n integral.
Efectividad. O b t e n e r la mxima mejora en salud por la m e j o r a t e n cin sanitaria. Es la m e j o r a en el estado de salud de la poblacin
q u e se o b t i e n e c o n la implantacin del p r o g r a m a en c o n d i c i o n e s
reales de actuacin.
Se d i s t i n g u e n c u a t r o tipos d e formas de p a g o :
v i c i o prestado p o r el p r o v e e d o r .
Pago directo del usuario con seguro. El p a c i e n t e c o n t r a t a a u n a
P a r t i c i p a c i n . E s t a b l e c i m i e n t o de c a u c e s p a r a la participacin
real d e la p o b l a c i n en la planificacin y gestin del sistema s a n i -
tario.
El p a c i e n t e r e a l i z a u n c o n t r a t o c o n u n a e m p r e s a a s e g u r a d o r a y
a s e g u r a d o r se o c u p a d e c o n t r a t a r a d e t e r m i n a d o s p r o v e e d o r e s
detectarlas.
Funcionalidad.
q u e p r o c u r a r n la a t e n c i n s o l i c i t a d a p o r la e m p r e s a a s e g u r a dora.
(modelos integrados).
El p a c i e n -
te c o n t r a t a c o n una e m p r e s a a s e g u r a d o r a q u e es p r o p i e t a r i a d e
h o s p i t a l e s y c o n t r a t a l a b o r a l m e n t e a los p r o v e e d o r e s , f o r m a n d o
estos p a r t e d e su p l a n t i l l a . El m o d e l o se l l a m a i n t e g r a d o p o r q u e
la m i s m a e n t i d a d f a c i l i t a a s e g u r a m i e n t o y provisin d e s e r v i c i o s
(Figura 2).
RECUERDA
Las iscronas son las distancias mximas de las agrupaciones de poblacin ms alejadas de los servicios.
Marco legal
La Constitucin Espaola de 1 9 7 8 , en el artculo 4 3 , recoge el d e r e c h o
a la proteccin d e la salud y la obligacin de los poderes pblicos a
o r g a n i z a r y tutelar la salud pblica.
Planificacin y gestin
tros d e salud.
HOSPITAL
DEL REA
Organizacin
Centros
de salud
De 200.000
a 250.000 habitantes
Administracin central. M i n i s t e r i o d e S a n i d a d y C o n s u m o .
Consejeras de salud. O r g a n i s m o s responsables d e la gestin e n sal u d e n cada c o m u n i d a d autnoma.
en
O
-Q
ra
c
>alu
a>
~o
-Q
_Q
_Q
NI
INI
NI
ra
ra
c
T3
<u
"O
ra
u
lo
-Q
"O
ra
u
d e : alu
fu
u
T3
alu
ra
ra ra
-o
alu
T3
d e : alu
de:
rea de salud. Es la estructura bsica d e l sistema sanitario. El t e r r i t o rio se d i v i d e e n reas de salud segn criterios geogrficos, demogr-
de:
/i>
ra
c
ra
i/
ra
c
Cada rea d e salud se d i v i d e e n zonas bsicas d e salud ( m a r c o t e r r i t o rial de la organizacin d e la atencin p r i m a r i a d e salud):
La demarcacin, c o m p e t e n c i a de las c o m u n i d a d e s autnomas, se
hace en funcin d e la distancia, concentracin d e la poblacin, e p i demiologa de la z o n a , instalaciones y recursos sanitarios disponibles.
Planificacin y gestin
02.
CONCEPTOS GENERALES
EN PLANIFICACIN SANITARIA
r
Aspectos esenciales
Orientacin
MIR
El nivel de salud de una comunidad est determinado por cuatro variables: biologa humana, medio ambiente, hbitos de vida y sistema de asistencia sanitaria.
[~2~]
|~3~|
2.1. Introduccin
La O M S d e f i n e la salud c o m o el estado
medad.
un estado
completo
de enfer-
de funcionar
y no slo la ausencia
de
enfermedad.
Biologa humana
27%
Sistemas de cuidados
11%
Hbitos de vida
43%
(T)
Preguntas
1,6%
Sistemas Hbitos
Medio
de cuidados de vida ambiente
Figura 4. Factores determinantes en el nivel de salud
Biologa
humana
Planificacin y gestin
RECUERDA
Hernn San Martn y Vicente Pastor afiman que la salud va a depender
en su mayor proporcin de ios determinantes asociados a los estilos de
vida y a los riesgos ambientales.
2.2. Caractersticas
de la planificacin sanitaria
La planificacin sanitaria t i e n e c o m o p r i n c i p a l e s caractersticas:
Es u n proceso q u e elige entre varias o p c i o n e s .
T i e n e carcter prospectivo.
Se r e l a c i o n a c o n el m a r c o social, e c o n m i c o y poltico.
Es longitudinal: se realiza d e m o d o c o n t i n u a d o en el t i e m p o .
TIPO DE PLANIFICACIN
ETAPAS
Normativa o poltica
Duracin: casi permanente
Fin: objetivos polticos, ideales
o de valores
Actividades: orientaciones generales
y prioridades en el mbito del Estado
o de la Unin Europea
Formalizacin: poltica de salud
Estratgica
Duracin: 5-10 aos
Fin: identificar las necesidades
y problemas de salud, grandes fines
estratgicos y orientaciones
Actividades: anlisis de las
decisiones reales que se van a tomar
en la planificacin
Formalizacin: plan de salud
Tctica o estructural
Duracin: 3-5 aos
Fin: disposicin de recursos
Actividades: disposicin de recursos
y actividades
Formalizacin: diseo de los
programas de salud
Operativa
Fin: utilizacin de recursos
Actividades: desarrollo de actividades
en tiempo y espacio
U n e j e m p l o de o b j e t i v o de u n a planificacin estratgica es d i s m i n u i r
las c o m p l i c a c i o n e s p o r diabetes.
3. Planificacin tctica o estructural
Disea los p r o g r a m a s de s a l u d . U n p r o g r a m a d e s a l u d es u n c o n -
j u n t o d e a c t i v i d a d e s o r g a n i z a d a s para u n a poblacin d e f i n i d a ,
c o n u n o s recursos necesarios y c o n la f i n a l i d a d d e c o n s e g u i r u n
salud.
r e s u l t a d o c o n c r e t o d e e l i m i n a c i n o reduccin d e n e c e s i d a d e s d e
ben seguir las actuaciones en salud q u e se hagan en el mbito del Estado
o de la U n i n Europea, siendo el t i p o d e sistema sanitario u n o d e los
3. Diseo d e las a c t i v i d a d e s .
seguido los o b j e t i v o s p l a n t e a d o s .
Su p r o d u c t o f i n a l es el plan de salud.
Educacin sanitaria
PLANIFICACIN
NORMATIVA
Y ESTRATGICA
La O M S en 1 9 8 3 d e f i n e la educacin para la
Priorizacin
salud c o m o cualquier
combinacin
de
dades
y educacin
que
de informacin
Fijacin de nes
a nivel
para mantener
do lo
Determinacin de actividades
individual
la salud
es-
haga lo que
colectivamente
ayuda
cuan-
y buscar
la educacin sanitaria
desde
un p u n t o d e vista p a r t i c i p a t i v o y a d a p t a d o a
las necesidades,
PLANIFICACION
OPERATIVA
la salud,
lleve
desee
necesite.
Si se e n f o c a
Movilizacin de recursos
alcanzar
activi-
la poblacin adquirir u n a
r e s p o n s a b i l i d a d en su a p r e n d i z a j e y ste n o
Organizacin de trabajo y ejecucin del programa-
EVALUACIN
capacidades
RECUERDA
La determinacin de las actividades de un programa de salud forma
parte de la planificacin estructural.
de la salud c o m o el proceso
control
de su salud
que permite
para mejorarla
a las personas
(MIR 03-04, 1 3 0 ) .
incrementar
el
Planificacin y gestin
03
DIAGNSTICO Y ANLISIS DE SITUACIN:
IDENTIFICACIN DE NECESIDADES Y PROBLEMAS
r
Aspectos esenciales
Orientacin
MIR
De este tema apenas caen
preguntas en el MIR. Las
preguntas que han salido
estn relacionadas con los
indicadores de utilizacin de
servicios y recursos sanitarios,
especificados en el Tema 10.
Es conveniente repasar la
Tabla 2.
"j~j
FJ")
Necesidad
El c o n c e p t o d e necesidad es la d i f e r e n c i a entre u n p r o b l e m a d e salud y la situacin d e salud deseada; es l o q u e
hace falta en el estado d e salud o b s e r v a d o para q u e se c o n v i e r t a en el estado d e salud deseado.
Tambin se p u e d e d e f i n i r c o m o la d i f e r e n c i a e n t r e l o real y l o deseable.
En ocasiones, la necesidad existe, a u n q u e todava n o haya a p a r e c i d o el p r o b l e m a c o m o , p o r e j e m p l o , la n e c e sidad d e prevencin d e la e n f e r m e d a d o promocin d e la s a l u d . Las necesidades d e salud p u e d e n ser d e c u a t r o
clases:
Preguntas
Anlisis o b j e t i v o m e d i a n t e i n d i c a d o r e s .
Anlisis m e d i a n t e encuesta d e s a l u d .
Anlisis s u b j e t i v o .
Es u n p r o c e d i m i e n t o m i x t o o b j e t i v o - s u b j e t i v o , q u e m e z c l a t a n t o i n d i -
de e s t u d i o .
cadores c u a n t i t a t i v o s c o m o caractersticas d e t i p o c u a l i t a t i v o .
Es la m e j o r f u e n t e para c o n o c e r la m o r b i l i d a d p e r c i b i d a p o r la p o -
Medibles y cuantificables.
Vlidos (que m i d a n lo q u e p r e t e n d e n m e d i r ) .
Reproducibles.
Sensibles.
Recoge informacin sobre caractersticas sociodemogrficas, u t i l i zacin d e servicios sanitarios y situacin d e salud del e n c u e s t a d o .
Comprensibles.
Fciles de recoger.
6. I n d i c a d o r e s m e d i o a m b i e n t a l e s . Estos p u e d e n ser:
D e naturaleza p s i c o s o c i a l y s o c i o c u l t u r a l : d e p e n d e n c i a s , v i o l e n -
c i a , d e l i n c u e n c i a , etc.
RECUERDA
Estancia media = n. de das de hospitalizacin al ao/n. de ingresos
o altas al ao.
Tcnica de g r u p o n o m i n a l .
Tcnica d e
brainwriting.
Foro.
Entrevista c o n i n f o r m a d o r e s clave.
Tcnica de brainstorming
(tormenta d e ideas).
Dramatizacin o
Observacin p a r t i c i p a t i v a .
consideran equivalentes.
Impresiones d e la c o m u n i d a d .
TIPO DE INDICADOR
role-playing.
SERVICIOS (S)
R E C U R S O S (R)
Capacidad de recurso
Utilizacin de recursos
04.
ESTABLECIMIENTO DE PRIORIDADES.
CRITERIOS DE PRIORIZACIN
r
Aspectos esenciales
Orientacin
MIR
[~~|
Lo ms importante son los criterios de priorizacin: 1) importancia y gravedad del problema, y 2) eficacia
y factibiIidad de la intervencin.
Mtodo H a n l o n .
Mtodo CEN
DES.
Parrilla d e anlisis.
Mtodo DARE.
Mtodo
simplex.
RECUERDA
La importancia del problema viene determinada por la prevalencia y la incidencia.
GD
Preguntas
Son diferentes modelos matemticos que buscan cuantificar la i m portancia de cada problema. Sin embargo, siempre tienen un c o m ponente subjetivo, ya q u e hay que asignar una puntuacin (de un
m o d o subjetivo) a cada problema para poder aplicar las frmulas.
Planificacin y gestin
05.
F O R M U L A C I N DE OBJETIVOS
Aspectos esenciales
Orientacin
i
Q~J
["J]
La cobertura del programa es el nmero de personas que constituyen la poblacin diana y nmero de personas sobre las que se realiza el control.
Fines
PLAN DE SALUD
Planificacin estratgica
Objetivos
PROGRAMA DE SALUD
Planificacin estructural
Preguntas
10
Planificacin y gestin
PERSPECTIVA
FORMALIZACIN
DE LA ACCIN
TIPO
DE PLANIFICACIN
MISIN
POLTICA
PLAN DIRECTOR
EST
ESTRATGICA
Objetivos generales
Objetivos especficos
Proyecto
Objetivos operativos
Operaciones
11
Planificacin y gestin
06
DETERMINACIN
DE ACTIVIDADES Y RECURSOS
Aspectos esenciales
MIR
Es conveniente repasar la
determinacin de recursos.
Hay que realizar un empleo adecuado de los recursos porque son caros y limitados.
|"2~]
|~3~]
Con los rboles de decisin se escoge la alternativa que maximiza el recurso, es decir, la ms til
C o m o d i d a d d e uso.
A c c e s i b i l i d a d econmica.
A c c e s i b i l i d a d geogrfica.
El c l c u l o d e los recursos necesarios para satisfacer la d e m a n d a e x i s t e n t e se p u e d e hacer c o n d i s t i n t o s m t o d o s basados e n las necesidades d e s a l u d , en los o b j e t i v o s e s t a b l e c i d o s o en la utilizacin d e los s e r v i c i o s
sanitarios.
M o d e l o integrador. Integrar todas las a c t i v i d a d e s en u n a m i s m a c o n s u l t a . Los recursos estn ms r a c i o n a l i zados, la e f i c i e n c i a es m a y o r y resulta ms cmodo para el paciente.
T)
Preguntas
12
M o d e l o d e d i s p e n s a r i z a c i n . E s t a b l e c e u n a c o n s u l t a p a r a c a d a p r o g r a m a q u e se d e s a r r o l l a ( c o n s u l t a
d e hipertensin, d e o b e s i d a d , e t c . ) . C r e a e s t r u c t u r a s d e r e c u r s o s n u e v a s . Existe m a y o r p r o b a b i l i d a d d e
saturacin d e los r e c u r s o s y r e s u l t a ms i n c m o d o p a r a el p a c i e n t e q u e f o r m a p a r t e d e v a r i o s p r o g r a mas.
Planificacin y gestin
RECUERDA
Los recursos son limitados
y escasos.
Las n o r m a s de r e n d i m i e n t o se
refieren al t i e m p o q u e se c a l c u la q u e va a ser necesario para
desarrollar una a c t i v i d a d .
representa la se-
r e a l i z a n e v a l u a c i o n e s p u n t u a l e s del p r o c e s o .
13
Planificacin y gestin
07.
EJECUCIN DEL PROGRAMA
Orientacin
MIR
Momento de formulacin
Al definir el protocolo
(JJ
Preguntas
14
OBJETIVOS OPERACIONALES
Planificacin y gestin
08.
EVALUACIN DEL PROGRAMA
Aspectos esenciales
MIR
El tema es importante y han
cado varas preguntas del
mismo en los ltimos 1 0 aos.
[~~|
Indicadores de proceso: valoran el grado de cumplimiento de las actividades previstas. La evaluacin en este
punto se lleva a cabo mediante auditoras.
fJJ
["3"]
tu
EJTJ
Un programa de garanta de calidad es un conjunto de actividades que permiten evaluar los dficit y realizar
propuestas de medidas correctoras.
RECUERDA
Eficacia: resultados obtenidos en condiciones IDEALES.
Preguntas
Estndar (norma)
Estndar es el n i v e l ptimo d e las variables d e l p r o g r a m a q u e se desea evaluar (nivel q u e d e b e o b t e n e r u n c r i terio).
Ejemplo de estndar: t o d o s los p a c i e n t e s c o n hipertensin a r t e r i a l y t o d o s los c r i t e r i o s ( 1 0 0 % d e c u m p l i miento).
15
A l estudiar la pertinencia d e u n p r o g r a m a , l o q u e se e x a m i n a es la
p o n e r l e f i n . El p r o g r a m a t i e n e u n a base slida s i :
-
del t i e m p o .
Si el p r o b l e m a d e salud se ha d e f i n i d o c o n c l a r i d a d .
Si el p r o g r a m a se ha f o r m u l a d o d e b i d a m e n t e .
Evaluacin de resultados
Es la m e d i d a del g r a d o de obtencin d e los o b j e t i v o s d e salud, e i n c l u -
Evaluacin de objetivos
Evaluacin de resultados
Evaluacin de actividades
RECUERDA
Efectividad = eficacia real.
Figura 11. Evaluacin tctica
vlida q u e la d e l resultado.
Evaluar el proceso es e s p e c i a l m e n t e til si el resultado es a largo
plazo.
m a n o s , fsicos y f i n a n c i e r o s . S u p o n e el t i p o d e evaluacin ms u t i l i z a -
V a l o r a el g r a d o d e c u m p l i m i e n t o de las a c t i v i d a d e s q u e h a n sido p r e -
Tambin se d e n o m i n a eficacia
vistas y c m o se h a n r e a l i z a d o dichas a c t i v i d a d e s .
16
potencial.
Planificacin y gestin
Bases del P G C
d i d a se c o r r e s p o n d e c o n el riesgo a t r i b u i b l e c a l c u l a d o en el e s t u d i o .
Efectividad. Son los resultados o b t e n i d o s en las circunstancias c o n cretas y reales. Tambin se llama " e f i c a c i a r e a l " . La e f e c t i v i d a d d e -
aplicacin del p r o g r a m a .
Se d e b e considerar c o m o u n a h e r r a m i e n t a para m e j o r a r la c a l i d a d .
O t r a f o r m a d e d e f i n i r l a es la produccin
de los bienes y servicios q u e la s o c i e d a d
valora ms, al m e n o r coste p o s i b l e .
GARANTA DE CALIDAD
RECUERDA
Identificacin de problemas
8.5. Programa
de evaluacin continua
de la calidad
U n programa de garanta de calidad (PGC) es
un c o n j u n t o de actividades organizadas q u e
Priorizacin de problemas
Evaluacin
Definicin de criterios
y estndares
17
Planificacin y gestin
09.
EVALUACIN DE LA EFICIENCIA:
ANLISIS DE COSTES
r
Aspectos esenciales
Orientacin
MIR
En relacin a esta asignatura,
ste es el tema ms importante
en el MIR de los ltimos aos.
Conviene repasar la Tabla 4.
JJ
Anlisis de costes o minimizacin de costes: se valora la eficiencia del programa y se compara con otras
alternativas; es decir, la alternativa ms barata.
Qfj
("3"!
[~4~j
Anlisis coste-utilidad: coste por ao de vida ganado ajustado por calidad (AVAC).
fjf]
La evaluacin de la eficiencia es el estudio de los resultados obtenidos en relacin al coste de los recursos empleados.
La eficiencia es el mejor indicador del resultado de u n programa sanitario, porque n o slo indica si se han conseguido
los objetivos, sino adems si el aprovechamiento de los recursos ha sido adecuado (MIR 02-03, 3 0 ; MIR 00-01F, 248).
C o n el anlisis d e costes se v a l o r a la e f i c i e n c i a d e l p r o g r a m a y se c o m p a r a c o n la d e otras posibles alternativas
o i n t e r v e n c i o n e s (MIR 06-07, 2 1 3 ; M I R 04-05, 2 1 5 ; M I R 0 1 - 0 2 , 2 1 9 ) (Tabla 4 ) .
SE EXAMINAN COSTES Y CONSECUENCIAS?
Slo consecuencias
Se comparan
dos o ms
opciones?
NO
Slo costes
Estudio de consecuencias
Estudio de costes
Descripcin de costes
y consecuencias
Evaluacin de eficacia
o efectividad
Anlisis de costes
1) A. de minimizacin de costes
2) A. de coste-efectividad
3) A. coste-utilidad
4) A. coste-beneficio
Preguntas
18
Planificacin y gestin
RECUERDA
Coste / efectividad = coste / aos de vida ganados.
la c a l i d a d d e v i d a c o n q u e q u e d a el p a c i e n t e . La u n i d a d d e m e d i d a de
los efectos es el a o de vida ganado ajustado por calidad ( A V A C ) (MIR
06-07, 2 1 1 ) .
Es el nico t i p o d e anlisis e n el q u e el d i n e r o es la u n i d a d d e m e d i d a ,
no s o l a m e n t e d e los costes sino tambin d e los efectos. El p r o b l e m a d e
este t i p o d e anlisis es q u e es difcil v a l o r a r en d i n e r o los efectos d e
RECUERDA
Coste / utilidad = coste / aos de vida ganados ajustados por calidad.
s i b i l i d a d d e n o h a c e r nada ( M I R 0 4 - 0 5 , 2 1 4 ; M I R 0 1 - 0 2 , 2 2 0 ; M I R
0 0 - 0 1 , 2 1 5 ; M I R 0 0 - 0 1 , 2 1 6 ; M I R 00-01 F, 2 4 6 ; M I R 99-00F, 2 4 6 ;
p o s i b l e y 0 el f a l l e c i m i e n t o (MIR 0 8 - 0 9 , 1 9 3 ; M I R 0 3 - 0 4 , 1 4 2 ; M I R 02-
M I R 99-OOF, 2 4 7 ) .
0 3 , 3 3 ; M I R 00-01 F, 2 4 7 ) .
DESCRIPCIN DEL PROCESO
Minimizacin de costes
Identificar y cuantificar
los costes de procedimientos
alternativos para alcanzar
un objetivo cuyas
consecuencias se suponen
similares
COSTES
CONSECUENCIAS
FORMA
Poblacin atendida
Diagnsticos realizados
Tratamientos aplicados
Medida: unidades naturales
o fsicas
Coste / efectividad
Identificar y cuantificar
los costes de procedimientos
alternativos para alcanzar
un objetivo cuyos resultados
vienen expresados por unidad
de efecto o efectos por unidad
de coste
Coste / efectividad
o efectividad / coste
Coste / utilidad
AVACoQALY
Coste / beneficio
Proceso de valoracin
de las ventajas (beneficios)
e inconvenientes (costes),
consecuencia de la asignacin
de recursos a un objetivo
determinado
Euros
Coste / utilidad
Beneficios / costes
19
Planificacin y gestin
1 0 .
ATENCIN ESPECIALIZADA
Aspectos esenciales
Orientacin
MIR
En los ltimos seis aos han
cado tres preguntas de este
tema. Es conveniente repasar
los indicadores.
[~~|
ndice de rotacin (rotacin paciente / cama) = n. ingresos del periodo / n. camas disponibles del periodo.
["2")
|~3~)
[4"]
A u n q u e la atencin primaria atiende a u n mayor nmero d e personas, la parte ms i m p o r t a n t e del gasto sanitario e n
nuestro pas se o r i g i n a en la atencin especializada, siendo el captulo ms i m p o r t a n t e de este gasto el de personal.
RECUERDA
Tasa de ocupacin = n. medio de camas ocupadas
al ao / n. de camas disponibles.
RECUERDA
El gasto sanitario ms importante es el captulo de
pago al personal sanitario de atencin especializada.
Los d e p a r t a m e n t o s son ms e s p e c i a l i z a d o s .
Razones d o c e n t e s e investigadoras.
H a y u n a m e n o r especializacin.
Preguntas
20
Planificacin y gestin
m o hospital o de o t r o d i s t i n t o .
teraputica q u e r e q u i e r e n la e x i s t e n c i a de tcnicas o p r o c e d i m i e n -
tos especficos.
d u r a n t e un p e r i o d o .
Estancia. C o n j u n t o d e p e r n o c t a y el t i e m p o q u e c o r r e s p o n d e al su-
03-04,
128).
10.3. Indicadores
Estancia media
Porcentaje de ocupacin
Indice de rotacin
(rotacin enfermo/
cama)
Intervalo de sustitucin
Promedio diario
de urgencias
Rendimiento
de quirfano
La c o n s u l t a es el a c t o mdico r e a l i z a d o de f o r m a a m b u l a t o r i a para el
Tabla 6. Frmulas
diagnstico, t r a t a m i e n t o o s e g u i m i e n t o de u n p a c i e n t e .
RECUERDA
Frecuentacin hospitalaria = n. de pacientes ingresados por ao
y 1.000 habitantes.
21
Planificacin y gestin
1 1 .
DEMOGRAFA SANITARIA
Aspectos esenciales
Orientacin
MIR
fTT
Tasa de bruta de mortalidad general = total de defunciones en un ao / poblacin total media de ese ao
x 1.000.
[~2~)
Tasa de mortalidad infantil = n. RN vivos durante el primer ao de vida / total RN vivos durante un ao
x 1.000.
[J]
Tasa de mortalidad neonatal = n. RN vivos fallecidos con < 28 das / total RN vivos durante un ao x 1.000.
FJ/j
Tasa de mortalidad neonatal precoz = n. RN vivos fallecidos con < 7 das / total RN vivos durante un ao
x 1.000.
Qfj
Tasa de mortalidad neonatal tarda = n. RN vivos fallecidos entre 7 y 28 das / total RN vivos durante un
ao x 1.000.
11.1. Introduccin
Concepto
La demografa se d e f i n e c o m o la c i e n c i a q u e t i e n e p o r o b j e t o el e s t u d i o del v o l u m e n , estructura y d e s a r r o l l o d e
las p o b l a c i o n e s h u m a n a s desde un p u n t o d e vista p r i n c i p a l m e n t e c u a n t i t a t i v o .
Clasificacin
1.
JJ
Preguntas
MIR 00-01F, 229, 233, 260
MIR 99-00, 233, 238
MIR 98-99, 196
22
Concepto
Es el c o n o c i m i e n t o d e la estructura, dimensin y distribucin geogrfica d e la poblacin en u n m o m e n t o determ i n a d o : cuntos, quines, qu son y dnde v i v e n los habitantes d e la poblacin c o n s i d e r a d a .
Planificacin y gestin
Fuentes de datos
c i p a l e s s o n : es u n d o c u m e n t o u n i v e r s a l (toda la poblacin), o b l i -
baja n a t a l i d a d .
RECUERDA
Pagoda
Figura 14.Tipos de pirmides de poblacin
Concepto
Grupos de edad
N. RN vivos en un ao
Poblacin total media
1 %
Tasa de paro
N. de parados
Poblacin activa total de 16 aos o ms
N. de inmigrantes - N. de emigrantes
Tasa de suicidio
Tasa de homicidio
N. de homicidios durante un ao
Poblacin a la mitad del ao
Indicadores sanitarios
T a s a de c r e c i m i e n t o demogrfico
Total de defunciones en un ao
Relacin de d e p e n d e n c i a
Es u n i n d i c a d o r d e la i n t e n s i d a d d e la prdida d e poblacin q u e se
p r o d u c e en u n a c o m u n i d a d p o r causa d e muertes. N o p e r m i t e la
Poblacin de 15 a 64 aos
RECUERDA
Las tasas brutas, de mortalidad y de natalidad, no permiten la comparacin entre poblaciones
Relacin de d e p e n d e n c i a de los a n c i a n o s
Poblacin de 65 aos o ms
Poblacin de 15 a 64 aos
Indicadores socioeconmicos
RECUERDA
La tasa de mortalidad infantil es el mejor marcador del nivel sanitario
de un pas.
Tasa de pobreza:
T a s a de actividad
24
Planificacin y gestin
los das 7 y 2 8 .
t a l i d a d c r u d a q u e ms se r e d u c e c o n el a u m e n t o del nivel de v i d a .
potencial que se pierde por cada una de las causas (MIR 98-99, 196).
En el n u m e r a d o r se i n c l u y e n t o d o s
Total de fallecimientos
de nios q u e m u e r e n d u r a n t e el parto.
RECUERDA
El denominador de la tasa de mortalidad perinatal son los recin nacidos vivos y muertos (total de nacimientos).
RECUERDA
La mortalidad perinatal se refiere a los servicios a la mujer y al nio
(Gineco-Obstetricia y Neonatologa).
RECUERDA
La estandarizacin de tasas sirve para poder compararlas entre poblaciones, ya que elimina la influencia de la edad.
25
Planificacin y gestin
12.
LA GESTIN D E L A CALIDAD
Orientacin
MIR
Tema de inters creciente.
Hasta la ltima convocatoria
(09-10) nunca antes haban
cado preguntas de esta
materia.
ms adecuados
del paciente
para conseguir
y del servicio
y la mxima satisfaccin
una asistencia
del paciente
con el
reciba
el conjunto
ptima, teniendo
resultado
en cuenta
de servicios
todos
diagns-
los factores
de
efectos
proceso.
El c o n c e p t o d e c a l i d a d a p l i c a d o a la atencin mdica se refiere a la c a p a c i d a d q u e p u e d e tener u n a o r g a n i z a cin o u n acto c o n c r e t o d e asistencia sanitaria para satisfacer las necesidades d e los c o n s u m i d o r e s d e servicios
de s a l u d .
Las d i m e n s i o n e s integradas en el c o n c e p t o d e c a l i d a d d e la atencin mdica seran: e f e c t i v i d a d , e f i c i e n c i a ,
s e g u r i d a d , adecuacin d e la c o m p e t e n c i a p r o f e s i o n a l , c a l i d a d cientificotcnica, a c e p t a b i l i d a d , d i s p o n i b i l i d a d y
a c c e s i b i l i d a d , satisfaccin del p r o f e s i o n a l y c o n t i n u i d a d .
La gestin de la calidad es el o t r o s i g n i f i c a d o d e la p a l a b r a c a l i d a d : es la funcin d i r e c t i v a q u e d e t e r m i n a y a p l i c a
la poltica d e c a l i d a d expresada f o r m a l m e n t e p o r la direccin.
Gestionar es c o o r d i n a r los recursos d i s p o n i b l e s para conseguir unos o b j e t i v o s . El f i n de la c a l i d a d n o es o t r o q u e
satisfacer al c l i e n t e y al p r o v e e d o r c o n el mnimo coste c o m b i n a d o .
La gestin d e la c a l i d a d c o m p r e n d e tres procesos:
planificacin, organizacin y control; o m e j o r , c o m o desarrolla Juran, seran planificacin, control y mejora.
Para lograr estos retos se p u e d e n desglosar las a c t i v i d a d e s d e gestin d e la c a l i d a d c o m o : planificacin de la
c a l i d a d , la organizacin para la c a l i d a d , el c o n t r o l de c a l i d a d y, c o m o ltimo eslabn, la m e j o r a d e la c a l i d a d ,
diferencindose del c o n t r o l en q u e ste intenta evitar los picos espordicos d e m a l a c a l i d a d y el de m e j o r a , c u y o
o b j e t i v o es pasar del n i v e l o r d i n a r i o d e ejecucin a u n n i v e l superior, pues el desempeo h a b i t u a l s i e m p r e es
susceptible d e m e j o r a r .
La c a l i d a d se gestiona en t o d o s los niveles d e la organizacin sanitaria: direccin, servicios mdicos, unidades
de enfermera, t a n t o los g r u p o s c o m o los i n d i v i d u o s .
Preguntas
- MIR 09-10, 199
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Planificacin y gestin
Responsabilidad c o l e c t i v a f r e n t e a r e s p o n s a b i l i d a d p r o f e s i o n a l .
Participacin frente a a u t o r i d a d a d m i n i s t r a t i v a .
M e j o r a c o n t i n u a frente a c o n t r o l d e c a l i d a d .
A c t u a l m e n t e , y en parte, d e b i d o a la necesidad d e reducir el dficit p b l i c o , la opinin pblica se hace e c o d e las numerosas medidas para
principios de los aos noventa por las grandes empresas europeas para
profesin sanitaria:
de
otra ndole.
12.2. La excelencia
laciones, p r o c e d i m i e n t o s y t r a t a m i e n t o s .
Organizations
on Acreditation
of
(JCAHO).
El m o d e l o d e c a l i d a d total o E F Q M .
al p a c i e n t e l o q u e espera y necesita: c a l i d a d en el s e r v i c i o .
El m o d e l o E F Q M es u n m a r c o d e referencia y u n i n s t r u m e n t o prctico
q u e a y u d a a la organizacin a establecer en qu p u n t o se e n c u e n t r a
p u n t o y los o b j e t i v o s y e s t i m u l a la bsqueda de s o l u c i o n e s .
Office
of
Standards,
nizacin logra).
Facilitadores
(lo q u e la o r g a -
sanitaria c o m o las relaciones interpersonales, la tica d e los p r o f e sionales o los derechos del p a c i e n t e . En la m e d i d a q u e a y u d a n a
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
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27