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teraputica
!
POLLIE PRICE
Objetivos de aprendizaje
Despus de leer este captulo, ser capaz de:
la relacin teraputica y las etapas del
proceso teraputico.
2. Describir estrategias para establecer una relacin teraputica
con los clientes.
3. Describir estrategias para dirigir un proceso teraputico hacia
los resultados deseados.
tipo con las personas que buscan servicios. En algunos campos de servicios,
la relacin es secundaria, superficial y se basa en el intercambio de informacin. Sin embargo, los profesionales de Terapia Ocupacional a menudo se
renen con personas en puntos de transicin importantes, que requieren
intercambios ms ntimos. Los profesionales pueden reunirse con los padres
cuando se les dice por primera vez que su hijo tiene autismo, cuando se despierta en la unidad de cuidados intensivos para descubrir que ha sufrido un
accidente cerebrovascular y est paralizado de un lado del cuerpo, cuando
una mujer llega a un albergue con sus dos hijos pequeos para refugiarse de
un esposo abusivo o cuando un adulto joven tiene una experiencia confusa y
atemorizadora de esquizofrenia. Los terapeutas ocupacionales que entran en
las vidas de esos individuos en esos momentos son llamados a crear rpidamente relaciones teraputicas que transmitan empata y una voluntad constante tanto de "estar all" como de "hacer con los" clientes a travs de un
proceso que los clientes no esperaban y no podran superar solos (Lawlor,
2003; Peloquin, 1995).
En terapia ocupacional, las relaciones teraputicas no son slo un subproducto del trabajo con seres humanos. Ms bien, la relacin teraputica es el
aspecto central del proceso teraputico y un catalizador del cambio
(Devereaux, 1984; Peloquin, 1990; Price,2OO3; Schwartzberg, 1993; Yerxa,
1967). Los terapeutas ocupacionales comprenden que para que los clientes
realicen acciones en favor de ellos, necesitan esperanza y gua profesional
(Fleming, 1994). El proceso de recuperacin y adaptacin de un individuo
requiere experiencia profesional pero tambin un asociado emptico que
desee sentir el miedo, la incertidumbre o la desesperacin de un individuo y
328
Fr-?tp?t
cLt\ite:
cl e s e r n p
lJl
Ftcilicti
el
ejerlglo
Cr-tnclusi-srt
y el conocimiento profesional
Gahnstrm-Strandqvist y cols., 2000). Estas habilidades
'rteractivas, interpersonales y de comunicacin no pueden
.:r' aprendidas ni aplicadas en la prctica como una lista de
-.rmpetencia profesional
:r'ocedimientos y tcnicas; ms bien, las relaciones teraputi,as surgen de la atencin real, de las interacciones dinmicas
. de respuesta, y del razonamiento tcito y explcito a medija que el terapeuta y el cliente trabajan juntos hacia un resul:do deseado comn. Por lo tanto, entender y cuidar verdajelamente a los clientes y sus experiencias, esperanzas y sueros, son esenciales para este aspecto emocional de la prcti-a. y requieren un compromiso personal con la autoconcien-ia. la reflexin y el desarrollo de habilidades interactivas,
:nterpersonales y de comunicacin.
Por distintas razones, los terapeutas ocupacionales suelen
.luedar "pegados" en su trabajo con los clientes, por 1o que el
:roceso teraputico queda estancado. En estos puntos de
:stancamiento, los terapeutas deben reflexionar sobre sus
:r-rfoques y determinar cmo mejorarlos para dirigir el proce.o de la terapia hacia adelante o trabajar ms eficazmente
(Spencer, Davidson
jan juntos en un
y White,
996). En consecuencia, es probable que los terapeutas expe:irnentados que han reflexionado sobre sus procesos tengan
rabilidades interactivas ms altamente desarrolladas que los
1
;":ffiTiJ"JJL'o1,ff:'i:1'J,J,,:'"Til:;:ff],]:,ff:
fesionales recientes que se enfoquen en desarrollar sus habilidades interactivas, interpersonales y de comunicacin tanto
como se enfocaran en desarrollar sus habilidades de examen
muscular manual (Neistadt, 1995).
La relacin teraputica brinda el fundamento para que se
desarrollen asociaciones cooperativas entre los clientes. Dos
elementos importantes de prediccin de los resultados de la
rehabilitacin son el respeto y la colaboracin que se desarrollan entre los clientes y sus terapeutas (Law, 1998). El establecimiento en colaboracin de los objetivos conduce a estadas ms cortas de internacin, a un mejor alcance de los
objetivos y a una mayor satisfaccin de los clientes (Neistadt,
1995). Los terapeutas ocupacionales se sienten ms competentes cuando ellos y sus clientes estn satisfechos con los
resultados de la terapia que logran (Gahnstrm-Strandqvist
y cols., 2000). Al unir competencia profesional y emptica,
los terapeutas pueden ayudar a los clientes a imaginar un
curso de accin que sea alcanzable y por el que valga la pena
luchar (Gahnstrm-Strandqvist y cols., 2000; Mattingly,
1 994; Peloquin, 1 990). Al entender que no es suficiente son
presentar a los clientes un conjunto de procedimientos y tcnicas que optimicen los resultados fsicos, cmocionales o
mdicos, los terapeutas ocupacionales se embal'can en ur
viaje espiritual o existencial con los clientes al colaborar y
ayudar a crear posibilidades.
Se ha utilizado de manera intercambiable la cooperacin y
la relacin cooperativa en la literatura, y se relacionan estrechamente en cuanto al significado con la "prctica centrada
en el cliente" (Law, Baptiste y Mills, 1995). La terapia ocupacional centrada en el cliente ha sido descrita como una
329
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rrry\
33O
CUADRO
33.I
Fases de desarrollo
de la relacin
Fase
l:
Desarrollar la
relacin
Estrateg ias
a
a
a
Fase 2:
Establecer
confianza
teraputico:
Etapa l:
Estar all y
comprender
al cliente
Desarrollar
una asociacin
cooperativa
a
a
a
a
Etapa 2:
Comprometer al cliente en la
terapia
Etapa 3:
Trabajar
juntos
a
a
a
a
a
a
Fase 4:
Mantener
una relacin
teraputica
Etapa 4:
Facilitar el
desempeo
ocupacional
perdura
a
a
a
Etapa 5:
Resultados
a
a
a
a
ocupaciones.
Los resultados de la terapia son satisfactorios
pia.
cliente es "tenido en
mente" (Paddy y cols.,
2002); "siempre estarn
all para usted" (Mitchell,
El
ma.
Fase 5:
La relacin
necesidad de afiliacin y
la necesidad de autono-
Estrategias
*:
Fase
coopefativa
332
Iinritaciones
soluciones potenciales,
todo rnientras
vos de la tcrapia
teraputica
Unavez que
er.]
linmicos, entretejidos
e interdependientes mientras
influ-
cols., 2000;
Guidetti y Tham, 2002; Price, 2003; Rosa y Hasselkus,
1996). A medida que el terapeuta y el cliente profundizan
su entendimiento de lo que es importante para el cliente y
ios recursos y habilidades adaptativas en las que debe
basarse el cliente, el terapeuta ajusta e individualiza la
El proceso teraputico incluye todas las mltiples acciones, interacciones, actividades y estrategias que ocurren
entre terapeuta, cliente y familia, que ayudan al cliente y la
familia a avanza hacia los resultados deseados. En los
estudios de las prcticas de los terapeutas experimentados,
los terapeutas trabajan a partir del conocimiento tcito que
han desarrollado a travs de la experiencia prctica, improvisando, creando, negociando y dirigiendo las condiciones
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telaputica 333
por los terapeutas ocupacionales para llevar a cabo un entrenamiento en autocuidados en rnbitos de rehabilitacin,
Guidetti y Tham (2002) arribaron a la conclusin de que los
terapeutas utilizaban distintas estrategias para permitir a los
clientes lograr independencia y adaptacin para manejarse
en un "nuevo cuerpo en un nuevo mundo cotidiano" (p.
273). A travs del proceso de entrenamiento en autocuidados, los terapeutas avudaron a los clientes a confrontar sus
discapacidades, reconocer y desarrollar sus capacidades
para la resolucin de problemas y la adaptacin, 1o que finalmente los ayud a recuperar un sentido de control, autonoma e independencia en sus vidas, Cuando los clientes pasan
de una posicin ms o menos dependiente y dirigida por el
terapeuta a una posicin rns independiente y autodirigida,
la relacin teraputica cambia y refleja el proceso teraputico a medida que evoluciona. Las estrategias que utiliza un
terapeuta tambin van cambiando al tiempo que el cliente se
torna ms competente y autodirigido.
334
emociones y los pensamientos, y ayudarlo con eso, los terapeutas utilizan un tono similar que refleja su entendimien-
to de lo que el cliente
un dilogo con el cliente sobre las prioridades ocupacionales. Despus de una entrevista formal, los terapeuts podran fbrmular preguntas ms formales como: "eu disfruta
de su ocupacin?", que brindar a los clientes la oportunidad de expresar lo que les importa. Para ayudarloi a imaginar los resultados potenciales, los terapeutas se preguntan acerca de los recursos y los apoyos del cliente en la
comunidad (McAndrew y cols., 19gg).
EI deseo de colaborar de los clientes puede variar
(Cipriani y cols., 1999). Algunos clientes desean participar
en todas las decisiones de su atencin, mientras que otros
desean que los "expertos" les digan qu hacer. Un cliente
podra tener limitaciones cognitivas que le dificulten procesar la infbrrnacin y tomar decisiones. En este caso, consultar con una pelsona prxima al cliente ayuda a entender
sus necesidades y deseos. Finalmente, el objetivo es apoyar
al cliente a participar en la determinacin de los planei y
objetivos; sin embargo, podra no ser factible con todos los
clientes (Cipriani y cols., 1999).
Sobre la base de un entendimiento de la vida del cliente,
sus recursos, prioridades y preocupaciones, los terapeutas
evalan la capacidad del cliente para realizat tareas y ocupaciones significativas en el contexto ms natural posible
dentro de los parrnetros del contexto (Price, 2005). Los
terapeutas comparten los resultados y las implicancias de
la evaluacin, y brindan opciones de intervencin que son
informadas por la evidencia y tratan los objetivos, ls prio-
ridades
(Spencer,
tenidas por
1994,
l99j;
Tickle-Degnen, 2002).
:r
las cuales el cliente y el terapeuta invierten y se comproreten por igual en el proceso teraputico, cada uno llevan:o su propia experiencia. Los terapeutas llevan su conoci-
teraputica 335
2002). Estas estrategias destacan que el cliente realice ocupaciones para que perciba las limitaciones y las capacidades. Los terapeutas gradan la dificultad de las actividades, cambian las demandas fsicas y sociales en el entorno,
y proporcionan ms o menos soporte segn las necesidades
del cliente. A menudo, los terapeutas ayudan a los clientes
a generar adaptaciones o les ensean a resolver problemas
y generar sus propias soluciones.
ensayo
\rf,IF*
ilYga
336
ofrecen soluciones.
comienza a experimentar xito en la resolucin de los problemas del desempeo ocupacional, los terapeutas adoptan
-"r la intervencin. Mediante la prestacin del grado correc- de dificultad y soporte, los clientes experimentan el xito,
- que aumenta la fiabilidad y la confianza que clientes y
:-rapeutas tienen entre s. La relacin fortalecida mantiene y
::tuerza el proceso teraputico hacia resultados mutuamen-
::
:.ada la terapia.
LIN EJEMPLO DE
entrevistas
Price, 2003) muestran las numerosas estrategias y negocia--iones que utilizl un terapeuta para desarrollar una relacin
reraputica. El ejemplo muestra que la relacin teraputica
:st introducida en el proceso teraputico y lo impulsa'
Los datos provienen de una observacin llevada a cabo con
la terapeuta Nancy, quien trabaj con Hannah para lograr su
objetivo de ir a la escuela y ser una amiga. Los datos demuesrran que Nancy utilizl muchas estrategias personales con
Hannah, como relatos y estimular a Hannah para que siguie-
objetivo
una relacin teraputica que permiti el desempeo ocupacional. Nancy mantena la relacin encontrando el equilibrio entre apoyar y empujar a Hannah a mejorar su desempeo y su competencia en un repertorio de juego ms
expansivo y convertirse en miembro de un grupo social. El
Cuadro 33.2 proporciona una resea de la observacin y
las interpretaciones de las fases y las etapas de la relacin
teraputica y el proceso para ilustrar las estrategias que
utilizl Nancy para hacer avanzar el proceso. El ejemplo
ilustra la fusin de competencias profesional y emptica
LA PRCTICA
teraputica 337
Hannah
carse en una transformacin que ella y su madre no podran haber logrado solas (Lawlor,2003). Susan, la madre de
y
en
el
que
basada
relacin
teraputica,
la
Hannah muestra
respeto y la confianza mutuos, est introducida en el proceso teraputico y que este proceso es una fusin de competencias emptica y profesional (Gahnstrm-Strandqvist
y cols., 2000; Peloquin, 1990).
CONCLUSIN
Los terapeutas ocupacionales suelen entrar en las vidas de
los clientes cuando enfrentan dificultades vitales importantes
que les impiden participar en la "vida como es habitual". Los
terapeutas se ven obligados a crear rpidamente relaciones
teraputicas que transmiten respeto, empata y una voluntad
de "estar all" y "hacer con"; estas acciones y actitudes gene'
ran confianza y establecen una relacin. Como el logro de
resultados que sean alcanzables y convenientes puede ser un
proceso complejo y difcil, los clientes necesitan que los terapeutas sean competentes desde el punto de vista profesional
y emptico (Gahnstrm-Strandqst y cols., 2000; Peloquin,
1990, 2003). El grado en el cual los terapeutas desean y pueden entrar en los mundos vitales de los clientes y escuchar
profundamente, y experimentar sus esperanzas y temores
338
CUADRO 33.2 ANLISIS DEL PROCESO TERAPUTICO Y LA RELACIN TERAPUTICA DE HANNAH Y NANCY
Fases
se volvieron ms grandes.
Nancy (gesto de crecimiento con sus manos a medida
que se para): Oh, mi Dios, eres ms grande! Crees que
estars lista para la escuela muy pronto?
Hannah: Um hm (s, mi escuela no est abierta an.
Nancy: T sabes, muchos chicos estn esperando tambin para ir a la escuela.
Hannah: Hm.
Nancy: Y sos podran ser buenos amigos,
eh?
ocu pacional
Estrategias:
I
i
Hannah Hm.
Hannah: Um hm
Estrategias:
(no).
Nancy: Qu son?
Hannah: Plastilina.
Nancy: Bien, tenemos que suponer. Qu es esto? No
puedo comer plastilina.
Hannah: Hm hm
(no).
Nancy: Qu es?
Hannah: Es una suposicin.
Nancy: Qu debo suponer que es?
Hannah: Hm. Es para masticar.
Nancy: Es masticable. Esto.,. es un trozo de pan?
Hannah: Hm hm (s). (Hannah coloca trozos de plastilina
sobre el "plato".)
Hannah: Aqu est la comida.
Nancy: Ests lista para comer?
Hannah: Hm.
Nancy: S?
Hannah: Ahora est blanca.
Nancy: Espera. Quiero comer primero... primero mira si
me gusta. Quieres una mordida?
Hannah: Um hm (no).
Nancy: Mira. Es un supuesto (levanta Ia plastilina hacia
la boca de Hannah). Mira mis labios. No tenes que
comerlo realmente. (Nancy sube la plastilina hasta su
boca y se relame los labios). Slo pretende que lo haces
y haz un ruido.
Estrategias:
I
I
I
l
teraputica 339
ry
CUADRO 33.2 ANLISIS DEL PROCESO TERAPUTICO Y LA RELACIN TERAPUTICA DE HANNAH Y NANCY
Continuacin
Datos de la observacin y la entrevista
Fases
Estrategias:
objetivo
Estrategias:
cocinera!
i
I
sta?
Hannah: No me gusta.
Nancy: No te gusta (murmurando). Pero sabes qu?
Hannah: Hm?
Nancy: A veces si ests en la escuela tienes quejugar
I
a
Hannah: Ok.
Nancy: Sabes qu? As, aunque no te guste.
Hannah: Puedo tener blanca? (Nancy intent que
Hannah simulara comer algo de espaguetis y Hannah
I
se
resisti mucho.)
Hannah:
probar).
'-icillrF"
Hannah al pedirle que vuelva a particpar; Hannah transmite confianza a Nancy al volver a participar
Estrategia:
Un cambio; Hannah demuestra que ella puede simular, incluso cuando no le gusta; momento altamente narrativo
(Mattingly, 1998) que simboliza la capacidad de Hannah
para participar en el juego que la ayudara a hacer y mante-
ner amigos
r0{t-
34O
PRECUNTAS DE RAZONAMIENTO
l.
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