SOLICITUD DE ACCESO A LA

INFORMACIN PBLICA
(Texto nico Ordenado de la Ley N 27806, Ley de Transparencia y
Acceso a la Informacin Pblica, aprobado por Decreto Supremo N
043-2003-PCM, y su Reglamento, aprobado por Decreto Supremo N
072-2003-PCM)

FORMULARIO F-01

N de Registro

I. FUNCIONARIO RESPONSABLE DE ENTREGAR LA INFORMACIN:

II. DATOS DEL SOLICITANTE:

APELLIDOS Y NOMBRES / RAZN SOCIAL

DOCUMENTOS DE IDENTIDAD D.N.I. / C.E. / OTRO

DOMICILIO
AV. / CALLE / JR. PSJ.

N / DPTO. / INT.

DISTRITO

URBANIZACIN

PROVINCIA

DEPARTAMENTO

CORREO ELECTRNICO

TELFONO

III. INFORMACIN SOLICITADA:

IV. DEPENDENCIA DE LA CUAL SE REQUIERE LA INFORMACIN:

V. FORMA DE ENTREGA DE LA INFORMACIN (MARCAR CON UNA "X")

COPIA SIMPLE

COPIA CERTIFICADA
CD

Papel:

A4

A3

A1

A0

A4APELLIDOS Y NOMBRES:
____________________________________________________________
DNI:

DVD

CORREO
ELECTRNICO
FECHA Y HORA DE RECEPCIN

OTRO

________________________________
FIRMA

LA ENTREGA DE LA INFORMACIN SOLICITADA SE HAR A LA PERSONA O REPRESENTANTE DE LA EMPRESA QUE SOLICIT

LA INFORMACIN, DE NO PODER CONCURRIR STE, LA MISMA PODR SER ENTREGADA A UN TERCERO QUE DEBER
CONTAR CON CARTA PODER SIMPLE
OBSERVACIONES