UNIVERSIDAD CATLICA DE SANTIAGO DE GUAYAQUIL

FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS

CARRERAS DE TERAPIA FISICA

HISTORIA CLINICA PEDIATRICA DE FISIOTERAPIA

DATOS DE IDENTIDAD:
Nombre: S.M
Domicilio: Azogues
Edad. 4 AOS 3 Meses
Sexo FEMENINO
Telfono
Lugar de nacimiento
Ocupacin

FECHA DE INGRESO:
MOTIVO DE LA CONSULTA:
PACIENTE REFERIDO DEL AREA DE QUEMADOS POR PRESENTAR
LESIONES EN LA PIEL PRODUCTO DE QUEMADURAS DE 3ER GRADO
EN EL 90% DEL CUERRPO POR UN ACCIDENTE CASERO CON AGUA
CALIENTE
HISTORIA DEL PROBLEMA FUNCIONAL:
Primeros sntomas y fechas:
DOLOR Y PERDIDA DE SENSIBILIDAD EN A RAIZ NERVIOSO C7, D
1,D2
Evolucin cronolgica de los sntomas:
REFIERE DOLOR HACE UN MES
DURANTE LA NOCHE EL DOLOR AUMENTO
DOLOR PROGRESIVO, FRIALDAD Y PERDIDA DE FUERZA MUSCULAR
DEL MIEMBRO SUPERIOR
ETC
DIAGNSTICO MDICO:

DOLOR MUSCULO-ESQUELETICO
HOMBRO DOLOROSO
HOMBRO CONGELADO
ETC.
INFORMACIN FAMILIAR
PADRE: VICENTE REYES JARA
EDAD: 50 AOS
MADRE: LUCIA ZAMBRANO PEREZ
EDAD: 46 AOS
HERMANO: CARLOS REYES ZAMBRANO
EDAD: 22 AOS
UBICACIN EN EL SENO FAMILIAR: 2do. HIJO

ANTECEDENTES FAMILIARES:

Enfermedades hereditarias:

PADRE Y MADRE POR LINEA MATERNA DIABETICOS

PADRE Y MADRE POR LINEA PATERNA HIPERTENSO

ANAMNESIS POR APARATOS:

Sistema nervioso:
NORMAL
Aparato circulatorio:
NORMAL
Aparato respiratorio:
NORMAL
Aparato gento-urinario:
NORMAL
Aparato locomotor: FLACIDEZ MUSCULAR
MIENBRO SUPERIOR DERECHO

DOLOR

EN

EL

EXPLORACION FISICA
APARATO LOCOMOTOR:
1. Inspeccin:

Esqueleto(seo): ASIMETRIA EN HOMBROS

Alineacin: DESVIACION A LA DERECHA
Simetras: NORMAL
Tamaos: NORMAL
Deformidades: NINGUNA

Msculos:
Tamao y forma: NORMAL
Simetra: NORMAL
2. Palpacin:

sea: NORMAL
Articular: NORMAL
Muscular: DOLOR A LA PALPACION

3. Rango de movilidad Articular:

DOLOR A LA HIPEREXTENSION DEL BRAZO DERECHO CON
FLACIDEZ MUSCULAR DEL MISMO

4. VALORACION MUSCULAR: 2 /5

CONTRACCION DEBIL CON LIGERO DESPLAZAMIENTO SOBRE LA

CAMA INCAPAZ DE LEVANTAR EL MIEMBRO AFECTADO.
5. Aspecto cuantitativo del Dolor:
Intensidad: 10 ALTO
Dato subjetivo:
Escala de la intensidad: 0 - 10

EXPLORACIN NEUROLGICA: FRIALDAD, DOLOR Y DISMINUCION DE

CONTRACTIBILIDAD.
REFLEJOS:

DISMINUIDO EN EL MSD

CONTROL DE ESFNTERES:
COORDINACIN:

NORMAL

NORMAL

EQUILIBRIO EN SEDESTACIN:
DERECHO
BIPEDESTACIN:

NO, LIGERA INCLINACION HACIA EL LADO

NORMAL

MARCHA: NORMAL

PLAN DE TRATAMIENTO FISIOTERAPEUTICO:

A corto, Mediano y Largo pazo

ELECTROANALGESIA, COMPRESAS QUIMICA CALIENTE

EJERCICIOS PENDULARES DE HOMBRO
EJERCICIOS FORTALECMIENTO MUSCULAR M.SUP
ETC.

FIRMA DEL ESTUDIANTE

UNIVERSIDAD CATLICA DE SANTIAGO DE GUAYAQUIL

FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS
CARRERAS DE TERAPIA FISICA

FECHA:

INFORME DE FISIOTERAPIA

Ejemplo

Paciente escolar de 8 aos de edad, que presenta fractura en fmur

consolidad en 8 semana productos de una cada de caballo.

derecho,

Paciente que no camina hace 8 semanas, con limitacin de movilidad de cadera

derecha, limitacin de rodilla flexin 15 extensin 0, atrfica muscular,
hipersensibilidad a nivel de cicatriz, dolor en cadera rodilla y tobillo izquierdo

Ejemplo:

Paciente de 27 aos de edad, con dolor cervicobranquil y sensacin de

acorchamiento del 4 y 5 dedo de la mano derecha.
Durante la exploracin fsica, dolor y sensibilidad en la palpacin de la articulacin,
contactura de trapecio superior bilateral, deltoides anterior derecho y esplenio de
cabeza, movilidad reducida hacia la extensin y rotacin derecha