AUDITORA MDICA

Indice:
Introduccin
Desarrollo:
Objetivos:
Funciones
Estructura orgnica
Tipos de auditoria mdica
Elaboracin de normas
Calidad en los servicios de salud
Encuesta de satisfaccin del usuario
Conclusiones
Resumen
Bibliografa

pag. 1
pag. 2
pag 3
pag 3
pag 5
pag 13
pag 14
pag 15
pag 16
pag 17
pag 18

Introduccin:
Es un concepto moderno el hecho de que el acto mdico es un suceso pasible de control
y revisin. An ms reciente es la idea de que la atencin de la salud debe satisfacer al
usuario sin por esto perder la objetividad, precisin y eficiencia.
Ya desde los inicios del siglo XX ha habido intentos de normatizar y fiscalizar esta
actividad, pero es en 1961 cuando el Dr. Avedis Donabedin escribe Los siete pilares
de la calidad e inaugura un nuevo concepto: la calidad mdica.
Esta calidad deber ser verificada permanentemente y se modificar junto con el
contexto, por lo que requiere instrumentos de control.
La Auditoria Mdica se constituye entonces como elemento indispensable de la medicina
moderna. Sus corolarios, la educacin mdica continua y la satisfaccin del usuario, sern
a la vez resultados y fuente de valiosa informacin para reiniciar el proceso y asegurar el
mejoramiento constante del sistema.
Desarrollaremos estos temas a continuacin.

AUDITORIA MEDICA
La auditoria es el mtodo por excelencia de control del acto mdico, y el instrumento
principal para evaluar su calidad.
Su objetivo es monitorear los resultados de las intervenciones sanitarias buscando la
mayor calidad posible en la situacin dada
Estas caractersticas hacen a la auditoria un integrante bsico del proceso de la
atencin de la salud de la poblacin.
De este modo, podemos definir la misin de la auditoria mdica en relacin a sus dos
actores principales:

Para el receptor de los servicios: Busca la eficiencia optima durante el

proceso de la atencin, obteniendo de este modo la mejor calidad de atencin
medica posible.
Para la entidad auditada: Asesora y propone soluciones en temas de gestin,
calidad y eficiencia operativa.

Para que el proceso de evaluacin pueda llevarse a cabo de manera estandarizada y

objetiva, es necesaria la confeccin de una norma que sea adecuada a los procesos y
que se base en la calidad de atencin buscada.
Esta norma servir como parmetro de comparacin para lo observado.
La creacin de esta norma y su uso correcto en la prctica de la auditoria requerir un
conocimiento profundo del saber mdico, es por esto que est implcito en el concepto de
auditoria que la misma sea realizada por un profesional mdico.
Asimismo, el proceso de auditoria no puede terminar en la simple observacin o
correccin de los errores cometidos. Los datos obtenidos deben ser alimento de la
actividad docente, que lograr el mejoramiento permanente del organismo auditado
mediante la educacin mdica continua.
Objetivos de la auditoria mdica:
1) Mejorar la calidad global del proceso de la atencin medica y acrecentar su
rendimiento.
2) Evaluar la calidad del trabajo medico.
3) Disminuir el costo de la atencin, manteniendo el nivel de calidad de la misma.
4) Analizar los resultados de la prestacin en trminos de salud.
5) Contribuir al uso racional de los recursos sanitarios disponibles.
6) Verificar las facturas para determinar si las mismas son correctas o presentan
errores en su confeccin o en aspectos legales e impositivos.
7) Elaborar estndares de atencin a fin de contar con ndices de utilizacin que
permitan realizar las evaluaciones necesarias.

Funciones de la auditoria mdica:

a) Especficas:
Normalizar la cobertura de las prestaciones (Confeccin del men prestacional.
Normalizar la utilizacin de servicios (Uso de credencial, valores de coseguro,
autorizacin de prestaciones)
Normalizar los procedimientos que regulen la relacin de la Entidad con los prestadores:
confeccin de un manual de Procedimientos para el Prestador donde se describa la
accesibilidad a los servicios de atencin, su oportunidad y accesibilidad, los formularios
cumplimentar relacionados con la atencin medica, las condiciones en que debe ser
enviada la facturacin, auditorias compartidas.
b) generales:
Anlisis de las tasas de utilizacin en relacin a la demanda y el gasto generado.
Acreditacin y Categorizacin de Prestadores.
Actualizacin permanente, en lo que a Resoluciones Oficiales concierne, as como su
difusin a los diferentes sectores a cargo.
Elaboracin de normas para interpretacin de los Nomencladores Vigentes, en aquellos
casos en los que los mismos no fueran lo suficientemente explcitos.
Estudiar la eficacia de nuevas practicas de diagnostico y tratamiento, medicamentos
elementos protsicos, y en base a lo observado elaborar pautas para su autorizacin.
Controlar cualitativamente y cuantitativamente las facturaciones correspondientes a
prestaciones mdicas.
Favorecer la educacin continua de l personal a cargo.
Disear un PLAN DE TAREAS para las Auditorias Locales y/o Regionales (auditores de
diferentes provincias o regiones), con las cuales es fundamental mantener permanente
comunicacin. Dichas auditorias deben generar informes semanales o mensuales.
Entender en todos aquellos aspectos adicionales generados por el proceso de atencin
medica. Se detallan algunos de ellos:
1) reintegros
2) Reclamos de beneficiarios y prestadores.
3) Derivacin de beneficiarios (evaluacin de la necesidad de
derivacin)
4) Seguimiento de todos los trmites ingresados por subsidios ante la
superintendencia de servicio de salud, efectuadas por los agentes naturales (O.
SOCIALES) de la Seguridad Social.
5) Conocimiento del grado de satisfaccin del usuario.
6) Efectuar cambios oportunos en las normas de trabajo.
Estructura orgnica:
De acuerdo a las dimensiones de la Entidad, su jurisdiccin, mapa poblacional y las
posibilidades (recursos en general) de la misma, puede ser necesario contar con un
NIVEL CENTRAL y un NIVEL REGIONAL, ambos en permanente comunicacin.

Nivel central:
Es el nivel mximo de auditoria, que debe coordinar las tareas, implementar los
programas, elaborar y publicar las normas. Se requerir para esto tener a este nivel un
JEFE DE AUDITORIA MDICA o bien un profesional que responda a la Direccin Mdica
de la institucin

Nivel regional:
Depende del NIVEL CENTRAL y le cabe la responsabilidad de verificar, inspeccionar,
evaluar y fiscalizar las actividades mdicas y los servicios profesionales contratados en
una localidad, provincia o regin, como as tambin el control y fiscalizacin de las
facturaciones por ellos generadas. La comunicacin con el NIVEL CENTRAL debe ser
permanente y fluida.
Esta rea estar a cargo de un Medico Auditor Regional
Semanalmente har un reporte de las intervenciones producidas, diagnsticos, das
de estada, fechas de ingreso y egreso y el rea o sector donde se produjo la internacin.
(Piso, U.T.I., U.C.O., etc.)
Por cada paciente internado completara y archivara el informe de Auditoria en Terreno.
Dicho informe estar a disposicin de la Auditoria Central para cuando esta lo requiera.
Realizara una auditoria previa a la facturacin antes de remitirla al NIVEL CENTRAL,
indicando las observaciones generales, si las hubiera.
Completara la planilla de estadstica que ser remitida en forma mensual al NIVEL
CENTRAL.
Actividades del Medico Auditor Regional

Atender, orientar y resolver las consultas realizadas por afiliados.

Autorizar prestaciones segn la normativa vigente.

Autorizar prorrogas de internacin.

Evaluar la solicitud de prtesis y ortesis.

Evaluar a los prestadores que brindan servicios en su rea de influencia.

Efectuar el seguimiento de los prestadores observados.

Control in situ de los pacientes internados.

Mantener un registro actualizado de los establecimientos asistenciales que

hayan convenido servicios con la entidad prestataria/ financiadota. Dicho registro
deber contener informacin sobre la incorporacin d e tecnologa, camas
especialidades, precios, etc...

Revisar la facturacin de los prestadores y emitir un dictamen sobre las

mismas.

Participar en auditorias compartidas

Tipos de auditoria mdica

1) Segn la etapa de la evaluacin de la calidad de la atencin brindada:
a) Auditoria de estructura: Anlisis organizacional
del sistema
Prestacional.
b) Auditoria de proceso: Anlisis de las prestaciones ofertadas en su relacin
con la demanda. Nos dar el perfil de ambas.
c) Auditoria de resultado: Acta con los indicadores que darn cuenta de la
eficiencia, eficacia y accesibilidad del sistema prestacional en su conjunto, de la cobertura
de su plan, del funcionamiento modular, etc.
2) Segn el mbito de desenvolvimiento de la auditoria:
a) Auditoria interna.
b) Auditoria externa
3) Desde el punto de vista de la actividad del auditor medico:
a) auditoria programada o inducida.
b) auditoria de procedimientos, normas y sistemas
c) auditoria operativa (facturacin, relaciones contractuales). es la bsqueda de
errores o desvos.
Tambin si nos referimos al tiempo en que se realiza la auditoria medica, podemos
interpretarla como un monitoreo prospectivo, concurrente o retrospectivo del acto medico,
o lo que es lo mismo antes, durante y despus del mismo acto. Esta ultima se interpreta
como la auditoria clsica o la de revisin (de facturas, de casos, de estadsticas, etc.)
Auditoria de facturacin:
Su tarea se enfoca en la revisin de las facturas provenientes de los prestadores
asistenciales, haciendo hincapi en el aspecto medico de las mismas, y apoyndose en el
informe efectuado por el auditor de terreno.
Debe contar con el apoyo de las liquidadoras
Comprende las siguientes actividades:
a) Anlisis de la facturacin, teniendo como base la historia clnica y los valores
pactados entre las partes.
b) Realizacin de auditorias compartidas.
c) Cumplimentar lo requerido por la normativa emanada por organismos oficiales.
d) Evaluacin del costo prestacional y deteccin de desvos.
e) Anlisis de los resultados.

Recursos fsicos del rea

En el diseo del rea de auditoria medica, debe tenerse especialmente en cuenta el
espacio fsico y la distribucin de los puestos de trabajo. En l trabajaran mdicos
auditores, simultneamente con personal tcnico administrativo, durante doce horas
diarias como mnimo.
Es importante tener en cuenta que esta rea trabaja con gran cantidad de
documentacin y requiere de un lugar para archivos transitorios. Luego de su
procesamiento dicha documentacin es enviada a un archivo definitivo. Este archivo
puede hallarse en la institucin o fuera del rea del rea de la misma.
Recursos humanos del rea
La cantidad de personal para cumplir las funciones que se estima le compete a un
rea de control, esta en relacin directa con la poblacin beneficiaria, los modelos
contractuales, las regiones del pas que abarca, la existencia de auditorias
descentralizadas, los montos facturados mensualmente, as como los plazos para el pago
de las prestaciones contratadas.
Metodologa para el anlisis de la prestacin
Es necesario contar con la documentacin a controlar.
La documentacin presentada por los prestadores sigue los siguientes pasos:
a) La documentacin presentada por los prestadores puede ingresar
indistintamente a travs de una MESA DE
ENTRADA GENERAL o
directamente desde el prestador al auditor medico.
a) Recibida la documentacin se verifica en el sistema informtico (si se
cuenta con L) que dicha informacin coincida con la cargada en el sistema de
entrada. De no ser as, se controla contra un listado confeccionado por el
receptor de la documentacin.
b) A continuacin se constata si el prestador es contratado o no, si los montos
0estn de acuerdo a la factura adjunta, as como si la misma ha sido
confeccionada en forma legal.
c) El sistema brinda un numero de control con el cual el prestador deber
solicitar el pago. Es necesario cerciorarse que dicho numero de control
corresponda al prestador de referencia y al monto facturado.
d) Este numero de control, debe ser impreso en la hoja de control que se
confecciona por duplicado. Un ejemplar queda con la documentacin y el otro
se le entrega al prestador
Ejemplo de hoja de control
N
control
023456

de

Prestador

Localidad

Sanatorio
ricas

Quilmes

Mes
de
N
prestacin
factura
Oct. 2004

00200671

de

Monto
facturado
$ 13456

e) Si el procedimiento descrito de lleva a cabo en MESA DE ENTRADA

GENERAL, se saca fotocopia de la factura y se enva el original a Contadura.
La fotocopia se adjunta a la documentacin y se remite al rea de AUDITORIA
MEDICA donde se ordena la documentacin para su posterior control.
f) Si la documentacin entra directamente en AUDITORIA MEDICA se
procede de igual forma que MESA DE ENTRADA GENERAL, luego se la
ordena y asigna a un medico auditor para su verificacin y control.
h) Finalizada la intervencin del MEDICO Auditor, Este entregara la
documentacin a la liquidadora correspondiente, junto con la planilla de ajuste
de facturacin
La documentacin auditada es ahora tratada por las liquidadoras. La tarea de este
sector comprende:
1) Aplicar los de ajuste facturacin.
1) Llevar a cabo los dbitos realizados por los mdicos auditores en la planilla
de ajuste de facturacin.
2) Sellar con la leyenda AUDITORIA VISTO, cada una de las hojas que
comprende la facturacin controlada, como prueba de su paso por auditoria
medica
3) Realizar los ajustes correspondientes en planillas manuscritas de contar
con sistema. En caso de poseer esta facilidad, lo volcaran al mismo
imprimiendo tres ejemplares: Un ejemplar se archivara en auditoria mdica
junto al resumen general; el segundo ejemplar se remitir al prestador para que
tenga conocimiento del proceso de auditoria practicado a su factura; el tercer
ejemplar se mandara a CONTADURIA para el correspondiente pago.
Una vez finalizada la etapa de control anteriormente descripta, las liquidadoras debern.
1) Achivar la documentacin controlada.
2) Realizar el desglose de los dbitos y enviar los mismos por correo, junto
con la planilla de ajuste de facturacin, al prestador
Medico auditor de terreno (M.A.T)
A este auditor le corresponde efectuar el control de los pacientes internados.
Evala la oportunidad y resultados de los procedimientos de diagnostico y
tratamiento empleados, los tiempos de internacin, los consumos, la confeccin de la
historia clnica, etc.
Tambin al recoger la opinin del receptor de la prestacin, puede aportar la
informacin necesaria para la confeccin de una ENCUESTA DE SATISFACCION DEL
USUARIO.
As desde diferentes ngulos, logra percibir la calidad de la prestacin brindada.
En lneas generales, pueden decirse que existen prioridades para su accionar. Las
mismas se describen a continuacin:
a) Pacientes con internaciones prolongadas.
a) Pacientes en reas de cuidados crticos.
b) Pacientes sometidos a prestaciones de Alta Complejidad.
c) Pacientes sometidos a tratamientos no convencionales o de alto costo.
d) Reinternaciones.
Desde el rea de autorizaciones de la organizacin y ya sea por fax, e-mail o vas
telefnica, se proporcionara al MAT el listado de pacientes internados.
Dicho listado se denominara PARTE DIARIO DE INTERNACIONES.

Ejemplo de parte diario de internacin:

PARTE DIARIO DE INTERNACION
Prestador ------------------Medico auditor-------------

Fecha de
ingreso

Benef.
No.

Nombre
y apellido

Entidad

Fecha de la auditoria-------------Ao-------------------Da Mes

Diagnstico
de ingreso

Fecha
egreso

Sector

Diagnstico
de egreso

Total
das
estada

Motivo
de
la
prorroga

Cond.
al alta

Normativa para el llenado del parte diario de internacin

La Entidad a confeccionado una planilla para la recoleccin de datos, cuya finalidad es
conocer, cantidad de das de internaciones diarias, diagnostico, das de estada y cantidad
de egresos.
1) Se confeccionara una planilla por efector.
2) La misma se enviara a la Entidad al finalizar la auditoria, teniendo en cuenta que
hay un limite horario para su envi. El envi se efectuara va fax o por correo electrnico.
3) Entregar los originales de dicha planilla a la JEFATURA DE AUDITORIA MEDICA.
4) En la ltima semana del mes, la entrega se efectuara el ltimo da hbil,
incorporando los siguientes datos:
Cantidad de ingresos mensuales: se tomaran aquellos pacientes ingresados
durante el mes en estudio.
Cantidad de egresos mensuales: se tomaran todos los pacientes egresados
durante el mes en estudio.
Das de estada durante el mes en estudio: es numero de das de permanencia
en el prestador medico asistencial de un paciente egresado, comprendido entre la fecha
de ingreso y la fecha de egreso. A los pacientes ingresados y egresados en el mismo da
se les computara un da de estada.
Promedio de das de estada o permanencia: Es el numero promedio de das
que estuvieron internados los pacientes que egresaron durante un periodos indica e indica
el valor medio de la duracin de la estada.
PDE = Total de das de estada de todos los egresados de un periodo
Total de egresados durante ese periodo
A continuacin se detalla la informacin a incorporar en cada columna
Prestador: se colocara el nombre del prestador visitado.
AO: corresponde al ao en curso.
Medico Auditor: se consignara el nombre y apellido del medico auditor.
Tabla. En el sector superior derecho se ha confeccionado una tabla donde se
colocara el da y el mes de la auditoria.
Da de ingreso: corresponde al da en que ingreso el paciente.
Entidad. Es a la cual pertenece el beneficiario.

Numero de beneficiario. Es fundamental consignarlo.

Apellido y nombre: corresponde al del beneficiario internado.
Diagnostico de ingreso. Es el diagnostico con que ingreso el beneficiario al efector.
Das de estada: se han confeccionado cuatro casilleros, y esto es debido a que para
nuestra poblacin y de acuerdo a la patologa mas frecuente, el promedio de das de
estada no excede los cuatro das.
Motivo de prorroga. Dado lo pequeo de este casillero, en caso que el paciente
este internado mas de cuatro das, es necesario confeccionar una historia clnica y en
dicho casillero se colocara la frase ver historia clnica.
Fecha de egreso: registrar la fecha de alta del paciente.
Condicin al alta: es importante conocer si el paciente contina con interaccin
domiciliaria, o si ha sido derivado a otro establecimiento por falta de complejidad donde es
encontraba internado.
Auditoria medica compartida:
Definicin, condiciones y metodologa
Es el acto en el cual, el medico auditor de la Entidad prestataria/financiadota se rene
con el medico auditor del Prestador a fin de analizar las diferencias surgidas del proceso
de auditoria de facturacin.
Condiciones
Debe existir un pedido formal efectuado por el prestador.
En dicho pedido debe figurar el mes de la prestacin objeto de la auditoria
compartida, as como el monto a discutir.
De ser posible, la comunicacin a la entidad prestataria/financiadora deber
efectuarse con la suficiente antelacin, a fin de obtener la documentacin
correspondiente del rea de archivo.
Se fijara da y fecha de la misma de comn acuerdo entre las partes.
Siempre deber ser efectuada por mdicos auditores, independientemente
de las caractersticas de los dbitos. De ser necesario se convocara al personal
tcnico administrativo correspondiente.
Cada debito aceptado o rechazado ser consignado en la planilla de ajuste
de facturacin. En dicha planilla debe figurar que se trata de una refacturacin
de dbitos por medio de auditoria compartida, como as tambin consignar si se
devuelve o no, documentacin alguna al prestador.
Al finalizar la misma, se confeccionara el ACTA DE AUDITORIA MEDICA
COMPARTIDA.
La documentacin resultante seguir el circuito administrativo
correspondiente, teniendo en cuenta que por tratarse de una auditoria
compartida, ser procesado en un plazo no mayor de 72 horas.

Acta de auditoria medica compartida

Lugar-------------------------------------------Fecha----------------------Se encuentran reunidos en representacin del rea de AUDITORIA MEDICA
de---------------------------------------el
Dr./a----------------------------------y
el
Dr./a--------------------------------------en representacin del prestador-----------------con el objeto de realizar la AUDITORIA MEDICA COMPARTIDA sobre las
observaciones
i
dbitos
efectuados
por
la
ENTIDAD---------------------------------------------------a la facturacin presentada por
------------------------------------------correspondiente al mes de------------------los
cuales asciende a la suma de------------------------.
Luego del anlisis de cada una de las observaciones efectuadas se concluye
que sobre la facturacin objeto de la presente auditoria compartida, deber
hacerse efectivo un debito de pesos------------------------------Se suscribe el presente documento en conformidad y sin observaciones por
parte de los intervinientes.
Firma y sello del Medico auditor
Prestataria

Firma y sello del Medico auditor

Prestador

Auditoria medica en tiempo real:

Quienes cumplan esta esta funcin, deben desarrollar sus tareas en el local de la
entidad financiadora/prestataria y especficamente en el rea de Autorizaciones,
teniendo en cuenta que esta es la puerta de entrada al sistema prestacional.
Recursos fsicos del rea
Para realizar sus funciones el medico auditor debe contar con una infraestructura
aceptable en cuanto a superficie, buena iluminacin y una ubicacin alejada de otras ares
operativas y de alto transito.
Recursos humanos del rea
La cantidad de puesto de trabajo depende del tamao de la Entidad.
Funciones
Autorizacin de ordenes de practicas de diagnostico tratamiento tanto en
ambulatorio como en interaccin (son aquellas que de acuerdo al manual de
procedimiento as lo requieren).
A orientativo, el siguiente cuadro resume las distintas posibilidades:

Prestacin
Practica ambulatoria o en
interaccin
Internacin

Derivacin y traslado

Concepto
Autorizacin
Baja complejidad----------Sin autorizacin
Mediana
o
alta
complejidad-----------------Con autorizacin previa
Programada----------------Con autorizacin previa
Urgencia---------------------Autorizacin posterior al
Prorroga
de hecho
internacin---Con autorizacin previa
--------------------------------Con autorizacin previa

Autorizacin de presupuesto para la realizacin de prestaciones de alta

complejidad, en efectores no adheridos al sistema prestacional.
Autorizacin para la previsin de
Medicamentos oncolgicos
Eritropoyetina
Interfern
Insulinas
Tuberculostaticos
Inmunoestimuladores
Inmunosupresores
Medicacin de alto costo y baja incidencia
Toda aquella que la entidad Financiadora desea incorporar a la cobertura.
Autorizacin y tramitacin para la provisin de prtesis, ortesis y marcapasos.
Autorizacin de servicios de emergencia.
Derivacin de pacientes desde o hacia un centro asistencial.
Autorizacin de traslados de pacientes desde del interior del pas, cuando el caso
as lo justifique.
Orientar a todos los beneficiarios del sistema que as lo soliciten, sobre la
cobertura asistencial, los prestadores contratados incluidos en cartilla y los
diferentes trmites a seguir segn la situacin planteada.
Efectuar la reserva de turnos para la realizacin de practicas diagnosticas y/o
teraputicas en aquellos casos que el afiliado lo solicite. Esta situacin puede
obedecer a la imposibilidad de efectuarla por si mismo, o bien por tratarse de un
paciente residente en zona muy distante del centro asistencial.
Normas de procedimiento para el rea de autorizaciones

Descripcin general
Este procedimiento define las acciones a seguir para procesar las solicitudes de
Autorizacin que los Prestadores cursan a la entidad (prestataria/financiadora).
Dicho procedimiento debe estar claramente explicitado en el MANUAL OPERATIVO
DEL PRESTADOR, que debe ser provisto por la prestataria a todos los prestadores.
La solicitud de Autorizacin de Prestacin puede provenir de mltiples y diferentes
efectores:
Medico de Atencin Primaria.

Medico Especialista de un efector asistencial privado.

Medico de guardia de un efector asistencial privado.
Efector publico
Medico particular
Boca de atencin al pblico de la entidad financiadora.
Las autorizaciones pueden ser aprobadas o denegadas. L determinacin asumida
estar sustentada por las normativas de la ENTIDAD.
La autorizacin ser otorgada en las siguientes circunstancias:
1) Urgencia.
2) Criterio mdico adoptado por el Medico Auditor a cargo del rea de
autorizaciones, Medico Auditor de Terreno o cualquier otro profesional de la
ENTIDAD.
3) Por la va de excepcin: Reservada para aquellos casos en que los datos
aportados no son suficientes para autorizar una prestacin o bien cuando la
condicin afiliadora no esta lo suficientemente respaldada, pero el estado del
paciente impide cumplimentar a la brevedad con los procesos administrativos.
La autorizacin ser denegada ante las siguientes situaciones:
1) Cuando no se puede corroborar de forma alguna la condicin
afiliadora del paciente.
1) Ante la falta de pedido medico.
2) Cuando los datos aportados por el profesional actuante son
insuficientes o confusos.
3) Cuando la practica a sido realizada por un prestador que no integra
la Red de Prestadores contratados por la Entidad.
4) Cuando la prestacin no esta cubierta por la Entidad.
5) Cuando se trata de tratamiento no convencionales o practicas
experimentales.
6) Prestaciones en el exterior del pas (segn normativa de la entidad.
Las autorizaciones pueden ser anuladas:
1)
En caso de no efectuarse la practica por cualquier motivo.
1)
En caso que el paciente no pueda acreditar la condicin de afiliado
al sistema.
La autorizacin de orden de prestacin acta como una ficha de consumo de
prestaciones por beneficiario, que puede ser consultada en el rea de autorizaciones,
constituyendo una base de datos.
Cuando la facturacin ingresa a la Entidad, el rea de Auditoria podr corroborar si las
prcticas facturadas han sido debidamente autorizadas.
Si durante el ingreso de una Autorizacin al sistema, este detecta que la prestacin no
puede ser brindada por el Prestador o recibida por el beneficiario, se deben realizar las
siguientes acciones:
1) Verificar la habilitacin del prestador para brindar servicios a la entidad.
2) Si no esta habilitado y la situacin lo requiere, tramitar su habilitacin
exclusivamente para esa prestacin.
3) Si el beneficiario no se encuentra en la base de datos, se debe solicitar apoyo de
documentacin, que pueda brindar la prestacin (ultimo recibo de haberes,
certificacin de cuotas abonadas, etc.).

Elaboracin de normas:
Podramos definir a la norma como la gua de la auditoria mdica. Tener una norma
adecuada con la institucin a auditar, clara y sencilla de seguir nos permitir obtener de
nuestra auditoria datos objetivos, y nos otorgar elementos para determinar la correccin
de errores.
Constituye adems una herramienta fundamental para asegurar el mejoramiento de la
calidad de la atencin mdica.
Es necesario plantear las siguientes definiciones:
Norma: Regla a seguir o directiva de conducta.
Normativa: Sistema o conjunto ordenado de normas y reglas tericas o de aplicacin
prctica de un arte o ciencia. Serie de normas que se deben seguir.
Procedimiento: Es el conjunto de acciones ordenadas, orientadas a alcanzar objetivos
predeterminados.
Casi todas las normas se acompaan de procedimientos que facilitan su
implementacin.
La elaboracin de normas corresponde al Nivel Central.
Cuanto ms claras y aceptadas sean las definiciones que tengan quienes intervienen en
el rea de auditoria mdica, tanto ms simple resultar la programacin de las actividades
y su posterior evaluacin y control.
Secuencia de etapas para la confeccin de una norma:
1)
1)
2)
3)
4)

Elaboracin
Difusin
Adecuacin
Evaluacin
Actualizacin

1) Elaboracin:

Denominacin de la norma: debe hacerse de manera sinttica y mediante

un ttulo

Fundamentacin: explicar el porqu de la implementacin de la norma.

Objetivos y propsitos: que

resultados se espera obtener con la
implementacin de la norma.

A quin va dirigida la norma: deber especificarse quienes recibirn los

beneficios de su confeccin e implementacin.

Definicin de recursos: definir los recursos humanos y fsicos necesarios

para cumplir con dicha norma.

Responsabilidad en la ejecucin de la norma, su actualizacin y anlisis de

los resultados: esta tarea corresponde a un mdico auditor y si es posible intentar
comparar con datos previos a la implementacin de la norma.


Actividades y tareas: enumerar las mismas, organizarlas y secuenciarlas.
Definir los cursos de accin.
Contenidos de la norma:
Descripcin del proceso: Recordar que un proceso es el conjunto de
recursos y actividades relacionadas entre s que transforman elementos
entrantes en elementos salientes.
Confeccin del diagrama de flujo: Da una idea de la secuencia de los
hechos
Formularios de soporte:
2) Difusin:
Es importante que una vez aprobada la norma por el correspondiente nivel de decisin
de la entidad, la misma sea enviada a todas las reas de la organizacin.
3) Adecuacin:
En lneas generales, se puede establecer que una norma es difcil de implementar en
todo el territorio nacional por diferentes razones. Es por esto que es importante que las
normas y los procedimientos se adecuen a la realidad existente, siempre y cuando esto
no implique desdibujar los objetivos de la misma, siendo preferible no ponerla en prctica.
4) Evaluacin:
Es de buena prctica definir un plazo de aplicacin, luego del cual se debe realizar una
evaluacin preliminar. El fin es obtener datos que permitan tener una idea de la evolucin
de la normativa, de las dificultades que se han presentado en su implementacin, as
como de los beneficios que se supone, se han obtenido. Esto servir de soporte para las
modificaciones a realizar, sin esperar que el uso y la costumbre hagan lo propio
desvirtuando el sentido para lo que fue creada.
Es necesario fijar previamente las pautas a ser tomadas en cuenta para la evaluacin y
por supuesto, esto va a surgir de los fundamentos y objetivos que motivaron la creacin
de la norma.
5) Actualizacin:
Una vez tomada la decisin de elaborar una determinada norma, tanto la evaluacin
como la actualizacin deben hacerse de manera sistemtica y rigurosa. De no ser as, se
corre el riesgo de que la misma caiga en desuso, perdindose el esfuerzo realizado.
Calidad en los servicios de salud:
Hemos hablado anteriormente de la calidad como el objetivo y al a vez el parmetro de
control y de normatizacin de la Auditoria. Procederemos ahora a definirla:
Si bien la calidad es un concepto subjetivo, variable en cada contexto, podramos
aproximar una definicin al decir que la calidad engloba las caractersticas de un producto
o servicio que le permiten satisfacer necesidades implcitas o implcitas de usuario al que
est destinado.

Es el usuario, y no la calidad terica el protagonista de esta definicin: el nivel de

mxima calidad, ser entonces el que tenga en cuenta la tecnologa disponible, los costos
razonables, la minimizacin de riesgos y fundamentalmente, la idiosincrasia del paciente.
Se puede considerar que la Calidad de la Atencin Medica, es conjunto de
caractersticas tcnico cientficas, materiales y humanas que debe tener la atencin de la
salud que se provee a la poblacin, para alcanzar los efectos posibles, con las que se
obtenga el mayor numero de aos saludables y a un costo que sea viable para el sistema
y sus beneficiarios.
Encuesta de satisfaccin del usuario:
La satisfaccin del usuario es un buen indicador del nivel de calidad en el que opera una
institucin. Hacer encuestas al respecto es un mtodo sencillo de evaluar constantemente
diversas reas y de detectar problemas especficos que podran no visualizase en otro
tipo de documentacin.
El diseo del cuestionario debe obedecer a las reas especficas a relevar, al nivel
tcnico de la institucin, a los recursos humanos disponibles, y sobre todo a las
particularidades de los usuarios del servicio. El cuestionario debe ser sencillo, breve y
especfico, para facilitar su completud y obtener datos fidedignos.
Podremos elegir los datos a recolectar, teniendo en cuenta que para que el relevamiento
tenga utilidad, estos debern servir para introducir modificaciones en los circuitos,
procesos y actividades o servicios que se brindan cotidianamente.
Este mtodo nos dar un ngulo diferente de observacin y conocimiento del
funcionamiento del sistema prestacional de la entidad.
Para su implementacin, y a modo de introduccin de la encuesta, es necesario hacer
una breve referencia de los objetivos de la entidad, para que el beneficiario comprenda la
importancia de su opinin en los temas por los cuales es consultado.
Algunas de las reas a ser relevadas son:

Internacin

Servicios ambulatorios

Servicios de urgencia domiciliaria

Servicios de ambulancia

Servicios de odontologa

Prestaciones farmacuticas

Servicio de internacin domiciliaria.

Otros servicios caractersticos de la institucin

Recordamos que en estas reas se evaluar la totalidad del personal (mdicos,
enfermeras, personal administrativo, etc) as como los recursos fsicos, la prontitud y trato
en la atencin.

Conclusiones:
Hemos indicado por qu la auditoria mdica se vuelve indispensable a la hora de pensar
la medicina moderna: sin ella el proceso se vuelve sesgado e insatisfactorio.
Para asegurar su validez, la auditoria debe estar a cargo de un Profesional Idneo, e
involucrar a todas las partes interesadas. Asimismo, deber basarse en una norma
unvoca, adecuada, previamente conocida y aplicable.
La claridad en el relevamiento de los datos nos facilitar su interpretacin y la obtencin
de conclusiones.
Estas conclusiones debern reingresar al sistema como datos, permitiendo el
mejoramiento continuo.
El usuario debe considerarse en este caso una de las partes interesadas: es la calidad
de la atencin de su propia salud la que est en juego. Es por esto que la Encuesta de
satisfaccin del usuario debe ser a la vez el fin y el comienzo de toda auditoria.
Siguiendo estos sencillos pasos aseguraremos los ms altos estndares en la atencin
mdica, objetivo comn a todos los profesionales del rea.

Resumen:
La Auditoria Mdica es la forma ms eficiente de garantizar la calidad de la atencin de
la salud.
La evaluacin del acto mdico, la recopilacin de datos, la colaboracin a fin de lograr
e la mxima eficiencia en el trabajo y la normatizacin de la actividad sern sus objetivos.
Varios tipos de auditoria mdica correspondern a distintos mbitos de evaluacin,
tiempo de verificacin de la actividad y elementos a auditar.
La elaboracin de normas siguiendo pasos especficos nos asegura la pertinencia de las
mismas.
La Encuesta de Satisfaccin del Usuario se constituye en una herramienta de gran
utilidad a la hora de relevar informacin que de otro modo podra perderse.

Bibliografa:
Bibliografa del de la cursada de Salud Pblica II del
Escuela de Salud Pblica, 1er cuatrimestre, 2010.
Dra Aracama Zorraqun, S.
Editorial Dunken 2001.

Prof. Dr. Vincente Fioravanti,

Dr. Ardig, R.E. Auditoria Mdica clsica y moderna